38344566 Puntea Pe Implante

Puntea pe implante

Student : Romanciuc Florin Disciplina : Implantologie

4.2. SUPRASTRUCTURA în succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilanţul dentoparodontal al stâlpilor naturali restanţi şi vindecarea ţesuturilor din jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante s^nt designul, biostatica şi biodinamica refacerii protetice finale. Nici un dinte, oricât de sănătos ar fi şi nici un implant oricât de osteointegrat ar fi nu rezistă sub o refacere protetică concepută greşit. Implantele se insera pentru a fi ulterior încărcate. încărcarea lor se face prin intermediul pieselor protetice. Pe unul sau multe implante se pot confecţiona diferite categorii de proteze dentare: punţi cimentate, punţi mobilizabile, punţi demontabile, proteze mobile etc Toate aceste proteze se constituie în ceea ce se numeşte suprastructură (fig. 60). în cazul realizării unei suprastructuri mobilizabile, în special atunci când ancorarea se face prin intermediul barelor cu călăreţi, protezarea propriu-zisă a structurii se compune din două part mezo-structura care este fixată de infrastructură prin cimentare sau şuruburi şi suprastructura propriu-zisă ancorată de mezostructură prin călăreţi sau alte elemente speciale. Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructură deosebim o agregare exclusiv pe implante şi o agregare mixtă (pe implante şi pe dinţi naturali). Agregarea punţilor fixe se completează prin cimentare sau înşurubare. Cimentarea se poate face atât pe stâlpii naturali cât şi pe cei artificiali, în timp ce înşurubarea se practică aproape în exclusivitate pe stâlpii artificiali ai innplantelor. în protetica implantologică se confecţionează adeseori punţi mobilizabile şi demontabile. Agregarea lor la infrastructură se face de obicei prin mijloace speciale de tipul telescoapelor, magneţilor, culiselor etc.

în cadrul refacerilor protetice cu im-Dlante se pot vedea adeseori rezolvări ce pot fi comparate cu protezările compozite. Deosebirea între protezările compozite tradiţionale şi cele compozite pe implante (proteze hibride) este că pe ultimele, ambele componente sunt fixe (pe de o parte dinţi naturali sunt solidarizaţi într-o şină de proteze unidentare sau printr-o punte, iar pe de altă parte pe implante se confecţionează de obicei o altă punte), legătura dintre ele făcându-se prin mijloace speciale.

Fig, 60. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu călăreţi; b) proteze unidentare pe implante; c) punte dentară cu sprijin exclusiv pe împlânte în regiunea frontală; d) punte cu sprijin exclusive pe implante; e) proteză mobilă (supraprotezare).

Indiferent dacă sunt fixe, mobilizabile sau demontabile, punţile pe implante restabilesc parametrii optimi ai morfologiei şi funcţiei unui segment de arcadă sau unei arcade dentare întregi, integrându-se perfect în cadrul unui ADM la a cărui refacere participă. Supraprotezările şi în general refacerile protetice pe implante cu proteze mobile şi compozite nu fac obiectul prezentei lucrări. 4.2.1. PRINCIPII DE REALIZARE Odată cu pierderea dinţilor naturali, la nivelul crestei edentate apar procese ireversibile de atrofie şi resorbţie osoasă. Procesul de resorbţie debutează post-extracţional şi avansează ulterior constant. De remarcat că resorbţia verticală este de patru ori mai mare la mandibulă decât la maxilar. Chiar dacă resorbţia osoasă este minimă, întotdeauna înălţimea spaţiului protetic oferit de creasta alveolară va fi mai mare decât spaţiul protetic al aceleiaşi zone

populată anterior cu dinţi naturali. Aşadar, orice coroană clinică corespunzătoare elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va părea mai mare decât coroana clinică a dintelui natural. în (Confecţionarea suprastructurilor protetice trebuie să ţinem seama de: forţele pe care le dezvoltă muşchii ridicători ai mandibulei la cazul respectiv; diferenţele de mobilitate existente între dinţii naturali şi implante în cadrul agregărilor mixte; - cantitatea şi calitatea ofertei osoase. Toţi aceşti factori vor influenţa designul suprastructurii. Designul protetic al suprastructurii trebuie să fie câ mai apropiat de morfologia dinţilor naturali (când aceştia există) şi să respecte schema ocluzală în funcţie de conceptul gnatologic adoptat. Dimensiunea vestibulo-orală a suprafeței ocluzale va fi de regulă mai mică decât a dinţilor naturali sau a unei punţi pe dinţi naturali, dar reducerea suprafeţei ocluzale nu se va efectua niciodată în detrimentul stopurilor ocluzale (vezi cap. 10). în cazul unei restaurări conjuncte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi bine conturate din ratiuni de igienă buco-dentară. O atenţie deosebită se va acorda ambrazurilor limitrofe stâlpului implantului care se vor contura excesiv. Tehnicianul dentar va asigura (începând cu modelarea machetei) posibilităţile reale de integrare a suprastructurii în funcţionalitatea aparatului dento-maxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera în final un stres major la interfaţa osimplant. în confecţionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurări protetice pe implante trebuie respectate câteva principii şi reguli: a) pasivitatea suprastructurii Este absolut necesară obţinerea unei relaţii pasive între suprastructură şi infrastructură, ceea ce va permite distribuţia adecvată şi uniformă a forţelor ocluzale spre interfaţa os-implant. b) lăţimea suprafeţei ocluzale în sens vestibulo-oral S-a demonstrat că lăţimea mai mică a suprafeţei ocluzale a punţilor pe impiant determină creşterea eficienţei masticatorii la aceşti pacienţi. c) limita cervicală în majoritatea cazurilor se preferă o topografie supragingivală a marginiiior suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie să faciliteze, prin prezenţa ambra-zurilor, posibilitatea unei igienizări perfecte şi a unei bune stimulări gingivale. Pacienţii trebuie instruiţi asupra necesitat:^ imperioase de menţinere în perfectă s:are a igienei regiunii de joncţiune implant-ţesut..-moi. Unele dintre sistemele noi de imp anie lansate în vederea satisfacerii exiger:eC estetice, permit plasarea juxtagng va ă sa-chiar intratisulară a marginilor gir.g va e = e protezei. d) mărimea coroanelor Aşa cum s-a arătat la începjt. elementele de agregare şi componente e pului de punte vor apărea de c ne-s mai mari decât dinţii naturali preexis:e": datorită fenomenului de resorbţie osoasă adeseori cu implicaţii nefaste asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii.

în concluzie, puntea propriu-zisă mată din elementele de agregare ş de punte alcătuieşte suprastructura ca-e se agregă la infrastructură (implante dentare sau implante şi dinţi naturali). Ea restabileşte parametrii optimi ai morfologiei şi funcţionalităţii unui segment de arcadă sau a unei arcade dentare întregi, integrându-se perfect în cadr-aparat dentomaxilar. Puntea mobilizabilă şi supraproteze e sunt alte alternative utilizate frecvent în protezarea pe implante. 4.2.2. PUNTE TOTALA MOBILIZABILĂ SAU SUPRAPROTEZARE? Punţile pe implante pot fi atât construcţii protetice fixe cât şi mobilizabile. în reconstituirile protetice pe implante ale pacienţilor edentaţi total sau subtotal, practicianul este pus adeseori în situaţia de a opta pentru o suprastructură gen punte totală mobilizabilă sau pentru o supraprotezare, care transmite presiuni atât prin ntermediul implantelor cât şi muco-perio-stal. în alegerea uneia dintre soluţii trebuie să ţinem cont mai ales de doi factori: 1. opţiunile pacientului; 2. particularităţile topografice ale câmpului protetic la maxilar faţă de mandibulă; 1. Opţiunile pacientului Majoritatea pacienţilor solicită de obicei o suprastructură conjunctă. De multe ori, în practică, suprastructurile nu pot exclude o agregare mixtă, pe pilieri naturali şi artificiali (stâlpii implantelor). Problemele pe care le ridică agregarea mixtă fac obiectul unor dezbateri largi în literatura de special tata. Dacă în protetica tradiţională întreţinerea unei igiene buco-dentare este importantă, în protetica implantologică respectarea acesteia este decisivă în longevitatea funcţionalităţii restaurării. Fiind cjnoscute în general problemele de igienizarea ale unei punţi, în protetica implantologică îşi fac loc tot mai frecvent alte soluţii cum ar fi: punţile demontabile, punţile rnobilizabile şi supraprotezele. în cele ce urmează vom dezvolta atât cât ne permite spaţiul, opţiunea medic/ pacient asupra deciziei de'punte mobilizabilă sau supraprotezare, cu toate că aceasta din urmă nu face obiectul prezentei lucrări. Numeroase studii clinice au relevat preferinţa pacienţilor pentru protezele conjuncte. Planul terapeutic al medicului nu trebuie însă să fie influenţat total de opţiunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan individual de tratament adaptat condiţiilor clinice, psihologice şi nu în ultimul rând de condiţiile financiarie (tabelul 6). Restaurările protetice conjuncte pe implante necesită o orientare precisă şi paralelă a stâlpilor artificiali; în cazul unei infrastructuri mixte se impune paralelizarea stâlpilor între ei şi a acestora cu bonturile dinţilor naturali. Un avantaj major al oricărei supra-protezări este reprezentat de posibilitatea unei igienizări mult mai uşoare şi mai eficiente (fig. 61), comparativ cu o proteză fixă. Punţile totale pe implante necesită, adeseori, mijloace sofisticate de igienizare în vederea curăţirii adecvate a tuturor suprafeţelor mai ales interproximale şi a celor în relaţie directă cu creasta edentată. Igienizarea punţilor implică adeseori pe lângă existenţa unor truse speciale, şi o dexteritate deosebită a pacientului.

Tabelu Comparaţii între puntea totală mobilizabilă pe l 6 implante şi supraprotezare totală mobilizabilă pe implanteA SupraprotezareFactoriPunte doua opţiunepreferinţa pacientuluiprima opţiuneMai simpluplanul de tratamentmai dificilMai puţin implicatătehnica chirurgicalăimplicată mai multFacilăigienizareamai dificilăNupacienţi cu psihic labil sau debilitaţiDaMai scăzutpreţul de costridicat

Fig. 61. îndepărtarea supraprotezei permite un acces bun al mijloacelor de igienizare de tipul periuţelor (a) şi al firului de mătase (b).

O igienizare inadecvată sau deficitară poate determina inflamaţia ţesuturilor moi gingivale adiacente implan-telor, care se manifestă fie prin hiper-plazie tisulară fie prin apariţia pungilor gingivale şi gingivo-osoase. în cazul pacienţilor bătrâni şi debilitaţi sau cu anumite afecţiuni generale se recomandă supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenţia chirurgicală de inserare a unui număr redus de implante sub anestezie loco-regională reduce riscurile unei anestezii generale şi timpul operator îndelungat impus de inserarea infrastructurii unei punţi totale mobilizabile pe implante. Aspectul financiar influenţează adeseori planul de tratament, obligând (din nefericire) medicul la unele comprom sur Din acest punct de vedere supraprotezarea are câştig de cauză în foarte multe situaţii. 2. Particularităţile topografice de restaurare ale câmpului protetic la maxilar şi/sau mandibulă De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie şi resorbţie accentuate, suntem obligaţi să recurgem la grefă osoasă pentru obţinerea unei oferte osoase adecvate inserării implantelor, în cazul când intervenţiile chirurgicale de durată sunt contraindicate, practicianul mai are la îndemână doar o singură solu ție: SUPRA-

PROTEZAREA PE IMPLANTE. Această alternativă de tratament are avantajul că necesită un număr mai redus de implante comparativ cu o restaurare conjunctă pe implante, este mai ieftină şi se realizează mai uşor (tabelul 7). Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egală cu cea a diametrului unui implant în regiunea molară, şi cu o dimensiune corespunzătoare dublului diametrului unui implant în regiunea frontală, cu excepţia caninului, indiferent de ghidajul existent (fig. 64).

Fig. 62. Supraprotezare pe trei implante IMZ inserate în regiunea interforaminală în 1986. Radiografia (a) şi statusrf clinic (b) din imagine la nouă ani, cu ocazia unul control de rutină când au fost înlocuite şi elementele intramobie. Inserarea implantelor a fost însoţită de o adâncire a şanţului vestibular (procedeul EdianMejchar), săgeţile indicând cicatricea postoperatorie. Implantele sunt înconjurate de o mucoasă

Tabelu l7

Paralelă între puntea totală mobilizabilă şi supraprotezarea pe implante SupraprotezareFactoriPunte totală mobilizabilă pe implanteMai redusă datorită numărului mai redus de implanteoferta osoasă necesară infrastructuriimai crescută, datorită numărului ridicat de implanteBine reprezentatspaţiul interarcadic necesar restaurărilormai redusBunăfonaţiasatisfăcătoare-introducerea extensiilorlimitatăDaindicaţii în cazul unor malformaţii congenitale sau defecte cu lipsă de substanţăNu

cheratinlzată. Igiena practicată de pacient (74 ani) fiind excelentă.

în cazul restaurării unei arcade cu o o esă protetică de tip punte totală mobilizabilă pe implante la un caz clinic cu relaţii intermaxilare defavorabile, este de dorit restaurarea arcadei antagoniste cu acelaşi tip de restaurare pentru a nu accentua aceste relaţii care augmentează distribuţia inadecvată a stresului funcţional spre maxilarul mai atrofiat. O problemă aparte apare atunci când se pune problema unei extensii în cadrul punţilor totale mobilizabile pe implante.

Teoretic şi practic, Rangert şi colaboratorii (243) au stabilit că lungimea extensiei nu trebuie să depăşească dublul distanţei dintre implantele situate anterior de aceasta (fig. 63). Poziţia implantelor trebuie să asigure o recepţionare şi o amortizare optimă a forţelor laterale la interfaţa corp/stâlp implant. O punte toiailă mobilizabilă pe implante, chiar dacă este prevăzută cu extensii excesive pentru completarea şi stabilizarea contactelor ocluzale va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizează şi stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezintă un sprijin adiţional muco-osos. Restaurările mobilizabile necesită un spaţiu protetic mai redus comparativ cu cel necesar în cazul unor restaurări de tip supraprotezare (fig. 65). Fonaţia este bună în cazul suprapro-tezării dar destul de deficitară în cazul punţii totale mobilizabile, din cauza spaţiilor existente între piesa protetică şi oreasta edentată care favorizează refularea aerului şi modificarea sunetelor, în special a siflantelor.

Fig. 63. Lungimea extensiei nu trebuie să depăşească dublul distanţei dintre implantele situate anterior de aceasta.

Este exact invers ca în protetica tradiţională. Defectele tisulare congenitale sau dobândite impun de obicei restaurări de tip supraprotezare, deoarece aceste defecte necesită restaurări protetice uşor de îndepărtat în vederea igienizării şi/sau examinării unor eventuale inadvertenţe apărute. • Particularităţi ale restaurărilor protetice pe implante la maxilar: Densitatea scăzută a osului max iar impune inserarea unui număr mai cresc.! de implante care să asigure un sprij n a, suprastructurii echivalent cu cel obţinui prn plasarea unui număr mai redus de impian:e în osul mandibular (a cărui densitate este general mai crescută). în principiu, restaurările de tip sup-a-protezare la maxilar oferă numeroase avantaje, deloc de neglijat fiind fizionomia, fonaţia şi igienizarea mai facilă fig. 66

Fig. 64. Deviaţia spre vestibular sau spre oral a suprafetei ocluzale se poate extinde pe o distanţă egală cu diametrul în regiunea molară şi cu dublul diametrului stâlpului in regiunea incisivă.

Fig. 65 a) Forîțele laterale ocluzale vor concentra stre sul la interfața corp implant-stâlp implant; b) restaurările conjuncte (aria hașurată) se indică în situa țiile cu spațiu limitat atât interocluzal cât și vestibulo-oral.

Fig. 66. Supraprotezarea la maxilar conferă avantaje majore în fonaţie, estetică, igienizare.

în cazul pacienţilor cu reflex de vomă exagerat se vor prefera punţile totale mobilizabile, evitându-se pe cât posibil restaurările de tip supraprotezare datbrită volumului crescut al acestora. Design^ul acestor punţi totale mobilizabile pe implante prevede adeseori confecţionarea unor proteze gingivale detaşabile care îmbunătăţesc fonaţia şi estetica, conferind un suport labial adecvat. Confecţionarea acestora necesită însă un personal calificat de laborator. • Particularităţi ale restaurărilor protetice pe implante la mandibulă: Eckert şi Laney, în 1989, au emis ipoteza că restaurările protetice de tip supraprotezare pot cauza resorbţie osoasă accentuată în aria distală a ultimului stâlp, unde forţele compre-sive sunt transmise osului. Supraprotezarea mandibulară necesită un suport tisular ferm pentf-u a contracara parţial forţele de dizlocare generate de muşchii masticatori. în cazul în care situaţia clinică nu permite plasarea unui număr suficient de implante care să ofere un sprijin adecvat unei punţi totale mobilizabile, supraprotezarea constituie alternativa protetică potrivită. Supraprotezarea necesită însă dispensari-zarea pacienţilor în general şi în special atunci când se face pe implante. Cu timpul, datorită atrofiei crestelor alveolare acest gen de proteză se va sprijini aproape exclusiv pe implante. Neconcordanţa dintre cele două modalităţi de sprijin duce la basculări şi suprasolicitări la interfaţa implant/os cu consecinţe nefaste în timp. Reoptimizarea continuă şi dirijată a acestor proteze este o soluţie demnă de reţinut. în cazul unor creste mandibulare foarte înguste „în muchie de cuţit", se recomandă fie o punte totală mobilizabilă pe implante fie o grefă osoasă de adiţie, realizându-se astfel un câmp protetic favorabil supraprotezării. O altă opţiune în cazul crestelor mandibulare foarte înguste, constă într-o supraproteză căptuşită la anumite intervale cu materiale reziliente. Estetica este favorabilă atât în cazul unei supraprotezări pe implante cât şi în cazul unor punţi totale mobilizabile. în cele expuse anterior am căutat să aducem argumente pro şi contra punţii totale mobilizabile pe implante. în alegerea alternativei protetice, medicul trebuie să ţină însă cont de o serie de factori individuali a căror influenţă poate contribui liotărâtor la succesul sau eşecul restaurării, în cazul unui plan de tratament adecvat atât puntea totală

mobilizabilă pe implante cât şi supraprotezarea conferă rezultate funcţionale deosebite când sunt utilizate la momentul oportun şi la o situaţie clinică potrivită. Există însă situaţii când soluţiile compozite nu pot fi omise! Adeseori, doar spaţiul interforaminal permite inserarea a 4-6 implante pe care se poate construi o suprastructură fixă sau demontabilă. Aceasta la rândul ei este completată cu o proteză scheletizată, care rezolvă edentaţiile termi-no-terminale şi care se articulează cu precedenta prin diferite sisteme. în capitolul 14 prezentăm un caz cu o punte mobilizabilă (cazul nr. 8) şi un caz cu supraprotezare prin mezostructură şi suprastructură ancorată prin sisteme speciale (cazurile nr. 2 şi 3).

Fig. 67. a) Supraprotezare în repaus funcţional; b) supraprotezare mobilizată ca urmare a dinamicii muşchilor masticatori; c) punte totală mobilizabilă pe implante, care nu se opune mişcărilor ţesuturilor moi, încadrându-se periect în culoarul dentar (zona neutrală).

4.2.3. MATERIALE UTILIZATE LA CONFECŢIONAREA SUPRASTRUCTURII Cu excepţia punţilor tranzitorii (de pasaj) suprastructurile se confecţionează, de cele mai multe ori din două materiale (aliaje şi ceramică sau aliaje şi diferiţi polimeri), fiind aşadar de tip mixt. Alegerea lor este condiţionată de factori funcţionali şi estetici. Exigenţele estetice recomandă ca material de elecţie ceramica dentară. Aceasta se utilizează ca placaj al unor suprafeţe metalice (de obicei diferite alia.e care se folosesc şi în protetica tradiţională Există însă şi aliaje special elaborate pen:rj confecţionarea suprastructurilor pe implante din titan (tabelul 8). Aceste aliaje prezintă o biocorrca-tibilitate crescută şi o compatibilitate f z că cu structura implantului, fiind în acelasii timp uşor de manipulat. Foarte importan: este modulul de elasticitate crescut, care se situează în funcţie de aliaj între 18 000 000 - 20 500 000 psi, faţă de aliajele utilizate protetica tradiţională, care au un modul de elasticitate de aproximativ 13 000 000 – 18 000 000 psi. Placajele ceramice însă, datorită durităţii şi rigidităţii lor realizează un impact ocluzal deosebit de dur, generând un stres important la nivelul interfeţei implant/ţesut osos. Din acest punct de vedere, răşinile diacrilice compozite ar fi o soluţie mai acceptabilă, dar suprafeţele ocluzale din aceste materiale nu garantează menţinerea constantă a stopurilor ocluzale.

La ora actuală, în protetica implantologică călcâiul lui Achile îl reprezintă mate^ alele din care se confecţionează suprafeţele ocluzale, supuse în permanenţă stresului generat de contactele dentodentare din cursul masticaţiei (fig. 68). Stresul ocluzal se transmite direct ţesutului osos prin intermediul implantului, 'ără posibilitatea de amortizare a ţesuturilor parodontale. Există câteva tipuri de implante prevăzute cu sisteme de amortizare, asjpra eficienţei cărora proba timpului îşi va spune cuvântul. Ideal ar fi ca placajele ocluzale să se poată schimba la anumite nterx'ale sau să fie realizate dintr-un material care iniţial să sufere un proces de auto-modelare (prin abrazie), iarulterior să se durifice pentru a menţine stopurile ocluzale. Aşadar, pentru suprafeţele ocluzale materialul ideal ar trebui să fie bifazic şi să aibă capacitatea de a deveni dur progresiv şi pe cât posibil, dirijat. Cum orice condiţie ideală este greu de atins, deocamdată trebuie să ne mulţumim cu ceramica şi răşinile acrilice compozite, cu toate că recent câţiva autori au recomandat confecţionarea'unor punţi totale din răşini acrilice care trebuie schimbate la anumite intervale. Aceşti autori afirmă că răşinile acrilice amortizează cel mai bine şocurile ocluzale percepute la interfaţa implant/ţesut osos. Pe linia elaborării unui material ideal de placare a suprastructrurilor pe implante, la universitatea din Berlin s-a testat o răşină diacrilică compozită, Charisma (HeraeusKulzer). Rezultatele acestor cercetări au stat la baza elaborării de către firma HeraeusKulzer a unui sistem de placare complet nou, o sticlă polimerică - Artglass - care se leagă chimic de componenta metalică condiţionată prin metoda acrilării directe - Kevloc. Scopul elaborării Artglassului a fost crearea unei noi clase de materiale dentare care să atingă performanţele ceramicii dentare, dar care să nu prezinte rigiditatea şi duritatea „nefiziologică" a acesteia. Compoziţia răşinilor diacrilice compozite „clasice" a fost modificată şi îmbunătăţită, rezultând în final o sticlă polimerică - o polisticlă.

Fig. 68. Reprezentarea grafică a abraziunii unor materiale utilizate la confecţionarea suprastructurilor: A - răşină acrilică; G - aur; P - ceramică; E - smalţ dentar.

Modificările aduse au constat în:

- monomerii de bază utilizaţi permit o jieticuLar£ niaximă, având ca rezultat o structură mai densa, o contracţie mai mică şi o absorbţiejJej^ă rriaj rşdusă după polimerizare; - reactivitatea monomerilor şi a sistemului de iniţiere au fost astfel corelate, încât să se obţină o conversie crescută şi o stabilitate cromatică mai bună; - conţinutul în silice specială, reo-logică, a fost astfel calculat şi distribuit, încât să se obţină o densitate de împa-clnetare maximă şi o consistenţă optimă; -sticla bariu-alumino-silicatică fin măcinată asigură o estetică şi o rezistenţă superioară; - procedeul de silanizare a particulelor de umplutură anorganică a fost îmbunătăţit pentru a asigura o legătură puternică între particulele de sticlă şi silice şi matricea organică. IVIodificând astfel compoziţia şi structura compozitelor s-a obţinut un material polimeric cu proprietăţi de sticlă, care permite placarea suprafeţelor ocluzale şi a suprastructurilor pe implante. ~ Rezistenţa la rupere a Artglassului (120±10 MPa) este de trei ori mai mare decât cea a dentinei. Capacitatea de a absorbi prin deformare energia eliberată în cursul unei solicitări (care să nu depăşească rezistenţa la rupere) este mai mare decât a smalţului, dentinei, aliajelor sau ceramicii. Cu cât modulul de elasticitate a unui material este mai mic, cu atât mai mare este deformabilitatea sa. Modulul de elasticitate al Artglassului este de 10±2 GPa în comparaţie cu 50-85 GPa la smalţ. 1520 GPa la dentină, 90-120 GPa la aliae dentare şi 50-80 GPa la ceramica de placare şi sistemele integral ceramice. Modulul de elasticitate redus al Artglassului permite acestuia absorbţia ene--giei generate în cursul masticaţiei (sc -citare fiziologică de 150-350 N), în timp ce ceramica dentară, cu modul de elasticiia'.e crescut, transmite aproape în totalitate fora masticatorie la interÎFaţa implant/os (fig. 59 Legarea chimică, directă a polisticle a componenta metalică se asigură prin metoda acrilării directe, Kevloc, care are a bază formarea unui complex organo- re-talic prin termoactivarea unui copoi -^er acrilo-nitrilic impregnat cu o răşină ure-tanică. Proprietăţile acestui nou material pci -meric de placare sunt deosebite, în spec a elasticitatea pblisticlei polimerizate, care îi permite depăşirea limitelor impuse cc -merilor clasici de placare. Acest sistem esie la ora actuală o alternativă viabilă pentru ceramica de placare, reprezentând o speranţă pentru refacerea suprastructurilor pe implante (fig. 69). Istoria materialelor de placare se scrie în continuare, în viitorul apropiat fiind posibilă lansarea unor materiale şi mai performante.

Fig. 69. Reprezentarea schematică a implicaţiei clir valorii modului de elasticitate al materialului de placare.

5. MODALITĂŢI DE AGREGARE A PUNŢILOR LA INFRASTRUCTURĂ La ora actuală în implantologle, se descriu trei mari posibilităţi de agregare ale suprastructurii protetice la infrastructură: al agregarea prin cimentare; b) agregarea prin înşurubare; c agegarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare (MSMSS); Agregarea între suprastructura pro-tet că şi implantul proprlu-zis se face prin întermediul stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modalităţi: înşurubare, cimentare sau înşurubare şi cimentare Stâlpii implantelor la care suprastructura se agregă prin înşurubare sunt prevăzuţi cu un filet interior. Stâlpii adaptaţi pentru agregare prin cimentare au, de obi-ce . o formă tronconică şi sunt prevăzuţi cu Tiacroretenţii pentru a facilita această mo-ca^tate de agregare. Adeseori, în restaurările protetice pe rplante se apelează la agregări speciale, prin telescopare, culisare, magneţi etc. Aceste construcţii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de menţinere, sprijin ş stabilitate se folosesc frecvent în cazul protezărilor hibride. 5 . 1 . AGREGAREA PRIN CIMENTARE Fixarea unei punţi pe implante la infrastructură (la stâlpii implantelor) se poate iace prin cimentare sau înşurubare. De obicei, pacientul se prezintă cu o lucrare provizorie fixată cu un ciment temporar, sau implantul prevăzut cu şurubul de acoperire. Spre deosebire de fixările din protetica tradiţională, într-o primă fază trebuie fixaţi stâlpii artificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin unul din cele trei procedeej înşurubare, cimentare sau înşurubare şî cimentare (în funcţie de tipul sau sistemul de implante utilizat). Peste aceşti stâlpi artificiali, sau pe aceştia şi pe pilierii naturali (în situaţia agregărilor mixte), urmează etapa de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate şi ea desfăşura în două modalităţi: cimentare sau înşurubare. Cimentarea punţilor pe implante, ca procedeu de fixare^ se practică mai ales în situaţii cu stâlpi paraleli, când elementele de agregare prezintă delimitări clare ale terminaţiei în zona cervicală şi cu precădere în agregările pur implantare. în agregările de tip mixt există riscuri mai mari de descimentare decât în cele prin implantare datorjtă diferenţelor de mobilitate a stâlpilor. în fixarea punţilor pe implante se utilizează atât procedeul de cimentare cât şi cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusă), care asigură retenţia doar prin reducerea deplasării paralele a două suprafeţe învecinate. Premiza pentru obţinerea unei retenţii optime este existenţa unui anumit grad de rugozitate a suprafeţelor. Stâlpii artificiali ai implantelor prezintă de obicei pe suprafaţa lor diferite sisteme de macroretenţii, înainte de cimentare ei putând fi sablaţi. Fixarea unei punţi pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe bază de răşini precum şi cu cimenturi polielectrolitice de tip poli-carboxilat de zinc (PCZ) sau ionomer de sticlă (CIS), care realizează de fapt o lipire. în cazul cinnentării unei punţi pe implante trebuie să ţinem cont de faptul că cimenturile (cu precădere cele clasice) nu aderă la suprafaţa metalică a unui implant aşa

cum aderă la suprafaţa smalţului sau dentinei dinţilor naturali (datorită structurii chimice diferite). La ora actuală există tipuri de stâlpi de implante destinaţi cimentării, a căror caracteristică constă în existenţa unor şanţuri circulare şi/sau verticale cu adâncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor şanţuri este antirotaţional, împiedicând eventualele mişcări de rotaţie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenţie adiţională, în vederea îmbunătăţirii cimentării. Alte mijloace de retenţie adiţională sunt reprezentate de micro-retenţii obţinute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Fixările sunt recomandabil să se facă cu cimenturi policarboxialt de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticlă. O altă caracteristică a punţii cimentate pe implant constă în faptul că între stâlpul infrastructurii şi suprastructură există un spaţiu de aproximativ 40 |im, destinat cimentului şi care poate fi extins până la rharginea restaurării, deoarece în cazul implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorită acestui spaţiu, suprastructura protetică este pasivă, adică amortizează şi distribuie uniform spre ţesutul osos stresul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj considerabil pentru o punte cimentată pe implante, deoarece o distribuţie inadecvată a forţelor constituie cauza primară a resorbţiei osoase, fracturii şi mobilităţii implantului. Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel şi în protetica tradiţională, pot apare în timp complicaţii de tipul descimentărilor. Acestea sunt neplăcute, deoarece nu întotdeauna descimentarea interesează toţi stâlpii, uneori fiind necesară ablaţia punţii. Protocolul operaţiunii de cimentare se desfăşoară la fel ca şi în protetica tradiţională, prepararea cimenturilor şi manipularea lor efectuându-se conform indicaţiilor din prospectele acestor materiale dentare (în capitolul 14 sunt prezentate şi cazuri cu agregare prin cimentare - cazurile nr. 5, 6 şi 9). 5.2. AGREGAREA PRIN ÎNŞURUBARE Dacă din raţiuni estetice este necesară supraconturarea componentei fizio-nomice şi/sau asocierea cu o proteză gingivală atunci puntea pe implante va f întotdeauna demontabilă. Una din modalităţile de agregare a punţilor demontao e este aceea prin înşurubare. Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin înşurubare la infrastructură oferă o siguranţă în plus faţă de cimentare şi datorită faptului că permit oricând accesul la implant. Această modalitate de agregare permite şi efectuarea unor neoptimizări sa-repartiţii, precum şi unele extinderi ulterioa-e Dezavantajele lor sunt legate c e o tehnologie mai complicată de realizare ca şi de apariţia în timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor componente. Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor şuruburi de fixare a Suprastructurii la infrastructura protetică, Aces:e şuruburi se înfiletează în nişte orific sce-ciale situate pe faţa ocluzală a stâlc c implantelor (fig. 70). Deoarece ele sunt vizibile pe 'a:a ocluzală a suprastructurii, în cazul u^c cerinţe estetice deosebite, se pot accce-(placa) cu diferite materiale fizionomce. ae obicei cu răşini diacrilice compozite, Acoperirea (placarea) se va face în aşa fel încât să nu fie afectată ocluzia. Spaţiul care urmează a fi placat este cunoscut în literatura de specialitate angîc-saxonă sub denumirea de „trapă ocluzală ,

S-a demonstrat că existenţa unor for ț e de torsiune supraliminare la nivel ocluza poate produce deplasări ale şurubului de fixare ceea ce antrenează implicit resoror osoase, mobilizarea implantului sau/şi fracturarea lui. Deoarece stresul funcţional la nive _ suprafeţelor ocluzale ale suprastruct-' c este maxim, fracturile răşinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente. în cazul acestor fracturi, corecţia este dificilă, necesitând etape suplimentare ce laborator sau manopere clinice de detaliu.

Fig. 70. Punte pe implante agregată prin înşurubare (INTOSS Archer Implant System) (schemă).

în multe cazuri, pentru o redare cât mai fidelă a esteticii în regiunea anterioară, se impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri speciale, extrem de costisitoare care necesită de asemenea efort şi etape clinico-tehnice suplimentare. Se poate afirma, în urma unor studii experimentale şi cilinice, că, în cazul unor punţi parţiale agregate prin înşurubare, rata de longevitate a acestora este scăzută, fiind de aproximativ 20-51%. La aceasta contribuie adeseori şi indisciplina pacienţilor care nu respectă dispensarizarea. Eşecurile survin de obicei prin compromiterea şurubului de fixare (şi prin acesta implicit a implantului), fapt ce determină creşterea unor componente ale forţelor funcţionale (prin redistribuirea lor) pe implantele restante. O complicaţie majoră observată pe perioade lungi de timp la supraprotezele retenţionate prin şuruburi constă în „oboseala" componentele ale acestui mijloc de agregare. In tabelul 9 prezentăm caracteristicile punţilor pe implante agregate prin cimentare respectiv prin înşurubare (în capitolul 14 se pot urmări mai multe cazuri cu agregare prin înşurubare).

5.3. AGREGAREA PRIN MIJLOACE SPECIALE DE MENŢINERE, SPRIJIN Şl STABILIZARE utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură şi suprastructură s-a impus în protetica implantologică datorită faptului că permite o igienizare perfectă a regiunii joncţionale implant-ţesuturi moi şi totodată reduce şi amortizează o parte din forţele ocluzale. Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare (MSMSS), pot fi dezin-serate numai de către medicul stomatolog, pentru

efectuarea unei igienizări şi stimulări gingivale corecte în regiunea crestei alveolare din jurul implantelor. Principalele avantaje ale agregării prin MSMSS sunt: - realizează o bună menţinere şi stabilitate a punţilor pe implant; - asigură solidarizarea punţii la stâlpul implantului sau bontul dintelui natural, realizând o legătură stabilă şi inofensivă pentru ţesuturile parodontale şi osul de la interfaţa implantului; - amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea implant-ţesut osos; - asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare. 5.3.2. AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL MAGNEŢILOR Pentru realizarea unei agregări magnetice, este necesar ca în porţiunea endoosoasă a implantului să fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în intradosul suprastructurii să fie poziţionat magnetul, cu ajutorul unei răşini acrilice autopolimerizabile. Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigură o retenţie bună, această modalitate de agregare prezintă şi unele dezavantaje unul din acestea vizând în special rezistenţa scăzută la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apelează în special la cazurile unde se practică supraprotezarea. 5.3.1. AGREGAREA PRIN TELESCOPARE Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecţionată din metal, care se cimentează pe stâlpul implantului. Peste capă se aplică suprastructura restaurării protetice. Menţinerea şi stabilitatea punţii pe implante se realizează prin fricţiunea dintre capă şi suprastructură. Capa poate fi realizată manufacturier prin turnare în laboratorul de tehnică dentară dar există şi sisteme de telescoape prefabricate. Agregarea telescopată asigură: - sprijin la nivelul feţei ocluzale; -încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferinţa coronară; - menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii existente între capă şi suprastructura protetică; - distribuţia adecvată a forţelor masticatorii suportului parodontal (la dinţii naturali) şi suportului osos (la stâlpii implantelor). 5.3.3. AGREGAREA PRIN SISTEME SPECIALE DE TIP CULISĂ Sistemul culisă este un sistem alcătuit din două componente, gen matrice-patrice Una din cele două componente va fi fixată în elementul de agregare a suprastructuri (patricea), iar cealaltă va fi solidarizaiâ la corpul de punte (matricea). în protetica implantologică patricea este ataşată elementului de agregare, reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stâlpii implantelor, iar matricea este realizată sub forma unei cavităţi retentive în corpul de punte al suprastructurii. Stabilitatea restaurării protetice s e realizează prin fricţiunea care apare î'i:re cele două suprafeţe aflate în contact, Acest tip de agregare este recomandat cu precădere atunci când există o infrastructură mixtă (dinţi naturali şi implante).

De exemplu, absenţa primului s a celui de-al doilea molar mandibular sa., maxilar, când arcada antagonistă este reprezentată de dinţi naturali, poate fi rezo -vată protetic printr-o punte sprijinită c e două implante cu o lungime de cel puţin ' 2 mm. Când condiţiile clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-10 mm. ia^