380429297-MAKALAH-5-R-IGD

FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN Pelanggan Yth,

RAWAT JALAN

ntuk memastikan kualitas $elayanan yang di%erikan oleh fasilitas $elayanan kesehatan P)S Kesehatan, maka kami sangat %erterima kasih %ila a$ak/4%u/Sdr/i %erkenan untuk mengisi 5ormulir 5ormulir Penilaian ini 1

Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2

Nama Pasien : ………………………………… …………………………………

3  "

Rumah Sakit yang saya nilai adalah : No! Kartu : No! #el$ : Lingkari jawaban Anda

No

Pertanyaan

Jawaban

1

Pend Pendaf afta tara ran n di Rum Rumah ah Sak Sakit it tan tan$a $a mem mem%a %a&a &a foto fotoko ko$i $i %er %erka kass 'kar 'kartu tu/ / KK/ KK/ K#P K#P((

1! #id #idak ak Per Perna nah h 2! )ar )aran ang g 3! Kad Kadan ang* g*Ka Kada dang ng ! Ser Serin ing g "! Sel Selal alu u

2

Rumah sa sakit me mem%erikan $e $elayanan ya yang sa sama un untuk se semua $a $asien

1! #i #idak Pe Pernah 2! )a )arang 3! Ka Kadang*Kadang ! Se Sering "! Se Selalu

3

+okter s$esialis datang sesuai ad&al $oli

1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu



-nda -nda menda$ menda$atk atkan an seluru seluruh h o%at*o o%at*o%at %atan an sesuai sesuai yang yang direse direse$ka $kan n oleh oleh dokter dokter

1! #idak #idak Pernah Pernah 2! )arang )arang 3! Kadang Kadang*Ka *Kadan dang g ! Sering Sering "! Selalu Selalu

"

Pelayanan di Rumah Sakit tan$a %iaya tam%ahan 'ke6uali $oli eksekutif atau atas 1! #idak Pernah 2! 2 ! )arang 3! Kadang*Kadang !  ! Sering "! Selalu $ermintaan sendiri(

.

7aktu tunggu antrian $endaftaran ra&at alan di Rumah Sakit ini kurang atau selama satu am '7aktu yang di$erlukan mulai dari $asien mendaftar antrian di 1! #idak Pernah 2! 2 ! )arang 3! Kadang*Kadang !  ! Sering "! Selalu Petugas checker   eligi%ilitas untuk menda$at nomor eligi%ilitas 'S8P( sam$ai dilayani oleh +okter S$esialis(



Petugas Rumah Sakit '$etugas administrasi, dokter dan $era&at( %ersika$ ramah 1! #idak Pernah 2! 2 ! )arang 3! Kadang*Kadang !  ! Sering "! Selalu dalam melayani -nda

0

Petugas Rumah Sakit mem%erikan informasi dan menangani keluhan -nda 1! #idak Pernah 2! 2 ! )arang 3! Kadang*Kadang !  ! Sering "! Selalu dengan %aik 



+okt +okter er mem% mem%er erik ikan an $ene $enela lasa san/ n/ info inform rmas asii den denga gan n %ai %aik k ter terka kait it $eny $enyak akit it -nda -nda

1! #ida #idak k Per Perna nah h 2! )ara )arang ng 3! Kada Kadang ng*K *Kad adan ang g ! Seri Sering ng "! Sela Selalu lu

19 -nda $uas dengan $elayanan di Rumah Sakit ini

1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu

FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN Pelanggan Yth,

RAWAT INAP

ntuk memastikan kualitas $elayanan yang di%erikan oleh fasilitas $elayanan kesehatan P)S Kesehatan, maka kami sangat %erterima kasih %ila a$ak/4%u/Sdr/i %erkenan untuk mengisi 5ormulir Penilaian ini 1

Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2

Nama Pasien : …………………………………

3  "

Rumah Sakit yang saya nilai adalah : No! Kartu : No! #el$ :

No

Pertanyaan

Lingkari jawaban Anda

Jawaban

1

Rumah sakit mem%erikan $elayanan yang sama untuk semua $asien

1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu

2

+okter mengunungi -nda 'isite( setia$ hari saat di ra&at ina$

1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu

3

-nda menda$atkan seluruh o%at*o%atan sesuai yang direse$kan oleh 1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu dokter



Pelayanan di Rumah Sakit tan$a %iaya tam%ahan 'ke6uali ika -nda naik 1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu kelas atas $ermintaan sendiri(

"

Rumah Sakit memiliki $etunuk yang elas tentang informasi ketersediaan 1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu kamar ra&at ina$

.

-nda mudah menda$atkan kamar ra&at ina$ di Rumah Sakit



Petugas Rumah Sakit '$etugas administrasi, dokter dan $era&at( %ersika$ 1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu ramah dalam melayani -nda

0

Petugas Rumah Sakit mem%erikan informasi dan menangani keluhan -nda 1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu dengan %aik 



+okter mem%erikan $enelasan/ informasi dengan %aik terkait $enyakit 1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu -nda

19 -nda $uas dengan $elayanan di Rumah Sakit ini

1! #idak Pernah 2! ) arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu

1! #idak Pernah 2! )arang 3! Kadang*Kadang ! Sering "! Selalu