372805734 Laporan Kasus Saya VL Docx

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN JUNIOR PUSKESMAS SIDOMULYO

 NAMA: Nadia Annisa Ratu  NIM: 14101034 14101034

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ABDURRAB PEKANBARU 2018

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

STATUS PASIEN

 Nama Mahasiswa : Nadia Annisa Ratu  NIM

: 14101034

Puskesmas

: Puskesmas Sidomulyo

Periode

: 2018

Tanda Tangan

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama

: Tn. K

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 34 tahun

Alamat

: Jl. Garuda No.21

Pekerjaan

: Pekerja Bangunan

Agama

: Islam

Anamnesis dilakukan pada tanggal : 23 April 2018 Pukul : 10:35 WIB

II. ANAMNESIS Autoanamnesis

Keluhan Utama

:Pasien mengeluhkan luka pada kaki kanan sejak sepuluh menit yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

:Pasien mengeluh luka pada kaki kanan sejak sepuluh menit yang lalu, belum diobati, hanya di balut dengan kain, cidera diakibatkan terkena pecahan keramik saat  bekerja. Pasien merasakan nyeri dan perdarahan pada  bagian yang terluka.

Riwayat Penyakit Dahulu

:Sebulan yang lalu mengalami kecelakaan lalu lintas  pada bagian lutut kiri, luka sembuh, tidak tampak  jaringan parut. Pasien tidak ada riwayat kencing manis,

tidak ada riwayat gangguan perdarahan serta tidak mempunyai tekanan riwayat darah tinggi.

Riwayat Penyakit Keluarga

:Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit diabetes , hipertensi, dan riwayat penyakit gangguan perdarahan

Kebiasaan

:Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, serta tidak ada konsumsi obat-obatan tertentu, dan nafsu makan seperti biasa

Resume anamnesis

Pasien datang ke UGD Puskesmas Sidomulyo pada hari senin, 23 april 2018 dengan keluhan mengalami luka terbuka pada punggung kaki kanan sejak 10 menit yang lalu. Pasien mengalami luka akibat pecahan keramik, saat bekerja memasang keramik, awalnya pasien mencoba menghentikan perdarahanya sendiri dengan cara membalut dengan kain, namun darah tidak berhenti dan merasakan nyeri. Pasien sebulan yang lalu juga mengalami luka pada kaki kiri akibat kecelakaan lalu lintas namun sudah sembuh. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi dan penyakit gangguan perdarahan. Pasien juga tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol serta mengkonsumsi obat-obatan tertentu, kebiasaan gizi pasien baik. Keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi dan penyakit gangguan perdarahan.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal

: 23 April 2018 pukul : 10:35 WIB

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Suhu tubuh

:

Frekuensi denyut nadi

: 80x/menit

Frekuensi nafas

: 20x/menit

36 ˚C

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

IV. A. Keadaan Umum Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 70 kg

Status gizi

: IMT = 24,56 (status gizi baik)

Skema manusia

Lokasi luka

Status Lokalis

Terdapat luka terbuka akibat benda tajam pada regio dorsum  pedis dextra,

dengan tepi rata, berukuran panjang ± 4

sentimeter, dengan dasar jaringan , luka bersih.

IV.B. Pemeriksaan Kepala Inspeksi

: Tidak ada kelainan

Mata

: Tidak ada kelainan

IV.C. Pemeriksaan Leher Inspeksi

: Tidak ada kelainan

Palpasi

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan trakea

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan kelenjar tiroid

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan tekanan vena sentral

: Tidak ada kelainan

IV.D. Pemeriksaan Thoraks Inspeksi

: Tidak ada kelainan

Palpasi

: Tidak ada kelainan

Perkusi

: Tidak ada kelainan

Auskultasi

: Tidak ada kelainan

IV.E. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi

: Tidak ada kelainan

Auskultasi

: Tidak ada kelainan

Perkusi

: Tidak ada kelainan

Palpasi

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan ginjal

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaaan hepar

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan lien

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan asites

: Tidak ada kelainan

IV.F. Pemeriksaan ekstremitas Ekstremitas superior dekstra

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas superior sinistra

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas inferior dekstra

: Terdapat luka terbuka akibat benda tajam  pada regio dorsum pedis dextra, dengan tepi rata, berukuran panjang ± 4 sentimeter, dengan dasar jaringan

Ekstremitas inferior sinistra

: Tidak terdapat bekas luka

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran komposmentis, keadaan umum tampak sakit sedang, tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi denyut nadi, dan  pernapasan dalam batas normal. Status gizi baik, pemeriksaan kepala, leher, abdomen dalam batas normal. Namun dalam pemeriksaan ekstremitas inferior dextra pada regio

dorsum pedis dextra terdapat vulnus laceratum, tepi rata dengan dasar jaringan, disertai nyeri, ukuran luka dengan panjang ±4sentimeter dan tidak terdapat luka ditempat lain

VI.

DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif : Pasien mengalami luka pada dorsum pedis dekstra sejak sepuluh menit yang lalu merasakan nyeri dan perdarahan VI.A. Masalah pasif : Pasien tidak mengalami masalah pasif

VII.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis

: Vulnus Laceratum

Diagnosis Banding : Vulnus Ekskoriasi

VIII. RENCANA

VII.A. Tindakan Terapi : 1. Dilakukan hecting sebanyak 6 jahitan 2. Pemberian analgetik (Asam Mefenamat 3x500mg/hari) 3. Pemberian antibiotik (Amoxicillin 3x500mg/hari) 4. Edukasi : Pasien diminta untuk menjaga lukanya tetap kering, meminum obat yang diberikan secara teratur, dan kontrol kembali luka tiga hari berikutnya

VII B. Tindakan Diagnostik /Pemeriksaan Penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

ANALISIS DAN PEMBAHASAN

1. Anamnesis : a. Pada RPS, seharusnya kain yang digunakan untuk membalut ditanyakan didapatkan dari

mana, untuk mengetahui bersih atau tidaknya kain yang

digunakan, karena kain yang tidak bersih dapat menggangu proses  penyebuhan luka. Ditanyakan tingkat nyeri, untuk mengetahui tingkat keparahan luka. Ditanyakan posisi awal bagaimana luka terjadi, posisi awal saat luka, untuk mengetahui kedalaman luka.  b. Pada RPD, seharusnya ditanyakan riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu, gangguan ada atau tidaknya gangguan sesasi atau gangguan gerak. Seharusnya ditanya lama penyebuhan luka pada lutut kirinya. Ditanyakan adanya keadaan yang dapat menurunkan sistem imun seperti kanker, terapi radiasi dan AIDS. c. Pada RPO, seharusnya ditanyakan penggunaan NSAID, kemoterapi, glukokortikoid karena dapat menghambat penyembuhan luka d. Pada riwayat kebiasaan, seharusnya ditanya ada keyakinan terhadap larangan mengkonsumsi makanan tertentu, karena nutrisi berpengaruh terhadap penyembuhan luka. Sedang menjalani pengobatan

2. Pemeriksaan fisik a. Pada inspeksi, seharusnya dinilai tidak hanya panjang luka tetapi lebar luka, dalam luka  b. Pada palpasi, seharusnya dinilai suhu disekitar luka, dinilai juga jaringan disekitar luka adakah gangguan neurologi seperti hilangnya sensasi di sekitar luka

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Anatomi

Kulit adalah organ yang terletak paling luar yang menutupi tubuh. Kulit merupakan organ yang mempunyai luar permukaan terlebar. Luas kulit orang dewasa 2 m²  dengan berat kira-kira 16% berat badan atau sekitar 4,5-5 kg. kulit berperan sebagai barrier memiliki beberapa lapisan mulai dari yang paling luar epidermis, dermis, dan subkutis (Tortora & Derrickson, 2012). a. Epidermis Epidermis merupakan lapisan terluar. Terdiri dari epitel gepeng (squamosa)  berlapis dengan beberapa la

pisan yang terlihat jelas dengan sel

utama disebut keratinosit. Keratinosit menghasilkan keratin dan sitokin sebagai respon terhadap luka. Epidermis dapat dibagi menjadi 4 lapisan, yaitu: 1. Stratum korneum Stratum korneum, tersusun atas 15-20 lapis sel gepeng  berkeratin tidak berinti. Sitoplasmanya padat akan keratin. Setelah keratinisasi, sel sel hanya terdiri atas protein amorf dan fibrillar serta membran plasma yang menebal dan diikat lapisan kaya lipid disebut zat tanduk. 2. Stratum lusidum Lapisan ini hanya tampak pada kulit tebal, berupa sel eosinofilik yang sangat gepeng. Sitoplasma tampak hanya  berisikan sitokeratin padat 3. Stratum granulosum Stratum granulosum terdiri atas sel poligonal dengan granula keratohialin basofilik kasar. Granula ini tidak tidak memiliki membran dan mengandung fillagrin dan protein lain yang diperlukan untuk keratinisasi. Lapisan ini juga memiliki granula lamelar yang dibentuk oleh lapisan ganda lipid. Struktur lonjong ini mengeluarkan materi kaya lipid ke ruang interseluler. Sehingga terbentuklah suatu membran protektif yang melindungi kulit agar tidak kehilangan banyak air dan tidak dimasuki patogen

4. Stratum spinosum Stratum spinosum masih berupa sel kuboid, walau terkadang  poligonal dan agak gepeng dengan inti di tengah dan sitoplasma terisi berkas sitokeratin. Berkas ini berkonvergen ke dalam  processus/juluran sel hingga berakhir pada desmosom di ujung  processus. Antar sel pada lapisan ini saling melekat melalui  processus berisikan filamen dan desmosom hingga tampak seperti corak berduri, kumpulan berkas filamen dan desmosom ini disebut tonofibril. Tonofibril berperan penting mempertahan kohesi sel terutama akibat abrasi/gesekan mekanis. Sehingga area kulit yang sering mengalami gesekan akan memiliki banyak tonofibril dan desmosom. Aktivitas mitotik kulit juga terjadi pada lapisan ini, namun hanya terbatas hingga stratum Malpighi 5. Stratum basale/germinativum Stratum basale disebut germinativum karena banyaknya aktivitas mitotik pada lapisan ini. Karena aktivitas mitotiknya, stratum basale berperan dalam regenerasi kulit setiap 15-30 hari. Epitel pada lapisan ini berupa kuboid selapis atau silindrik  basofilik diatas lamina basalis dan memisahkan dermis-epidermis. Sejumlah desmosom melekat pada sel lapisan ini di permukaan lateral dan atas. Hemidesmosom membantu melekatkan pada lamina basalis. Filamen intermediat khusus untuk kulit disebut sitokeratin karena kandungan keratinnya. Seiring dengan aktivitas mitotik sel ke permukaan, maka filamen ini juga ikut bertambah hingga stratum korneum

Kulit dan lapisanya  b. Dermis Merupakan jaringan ikat penunjang dan pengikat epidermis dengan subkutan. Permukaan dermis ireguler, terdapat tonjolan (papila dermis) yang  berikatan dengan epidermis (epidermal ridge). Papila dermis lebih banyak  pada kulit yang sering mengalami gesekan. Dermis terdiri atas lapisan  papilar dan retikular, lapisan papilar dan stratum basale epidermis dipisahkan membrana basalis. c. Jaringan subkutis Disebut juga hipodermis, merupakan jaringan ikat yang melekat longgar dengan dermis. Jaringan ini disebut juga fascia superficialis dan seringkali

mengandung

jaringan

lemak

subkutan/panikulus

adiposus

(Tortora & Derrickson, 2012). 2. Fungsi

Fungsi kulit adalah sebagai berikut: a. Protektif, barrier fisik terhadap paparan panas dan mekanik, patogen dan material lainnya. Kulit bahkan memiliki pigmen melanin sebagai proteksi terhadap sinar ultraviolet. Tak hanya itu, kulit juga merupakan barrier  permeabel yang dapat mencegah dehidrasi. Karena membran permeabel ini  pula, kulit juga dimungkinkan sebagai sarana farmakoterapi  b. Sensorik, kulit memiliki reseptor sensorik terhadap berbagai stimuli mekanis, suhu, nyeri, hingga sensasi getar.

c. Termoregulator, kulit ikut berperan serta mengatur suhu tubuh karena komponen subkutan dan rambut yang dapat menginsulasi panas, kelenjar keringat dan mikrovaskular yang dapat mempercepat pelepasan panas d. Metabolik, sintesis vitamin D terjadi di kulit dengan aktivasi prekursor vitamin D oleh sinar UV. Selain itu, kelebihan elektrolit dapat dikeluarkan lewat kelenjar keringat sedangkan lapisan subkutaneus berperan menyimpan energi dalam bentuk lemak e. Sexual signaling, pigmentasi dan rambut merupakan salah satu indikator visual ketertarikan antar lawan jenis. Kelenjar keringat apokrin dan kelenjar kulit lainnya memproduksi feromon seks yang juga berperan serta dalam hal ini (Tortora & Derrickson, 2012).

3. Fisiologi penyembuhan luka

Proses penyembuhan luka melibatkan proses berikut: 1. Hemostasis yang cepat 2. Proses peradangan 3. Diferensiasi, proliferasi dan migrasi sel mesenkimal ke daerah luka 4. Angiogenesis 5. Epitelisasi 6. Sintesis kolagen (Guo & Dipitiero, 2010)

Gambar proses pembentukan fibrin dalam penyembuhan luka

Tabel fase penyembuhan luka normal

(Guo & Dipitiero, 2010)

4. Faktor faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka diantaranya adalah: a. General factor: o

Terdapat

Penyakit

o

Obesitas

mendasari

o

Gangguan sensasi atau pergerakan

(DM, HT, keloid,

o

Status psikologis/stress

yang

 jaundice,

uremia

o

Terapi radiologis

 penyakit

gangguan

o

Alergi atau hipersensitivitas

o

Status

darah) o

Gangguan vaskular

o

Status gizi

o

Medikasi

(NSID,

imunitas

(kanker,

radiasi, AIDS) o

Hormon

o

Alkoholik & merokok

glukokortikoid, kemoterapi)  b. Local factor: o

Hidrasi

o

Benda asing

o

Manajemen luka

o

infeksi

o

Temperatur luka

o

Level nyeri

o

Oksigenasi

(Benbow,2016)

terapi

5. Defenisi

Vulnus laceratum adalah robekan pada kulit yang disebabkan oleh trauma tumpul, dapat berbentuk bergerigi atau rata (Worster

et al ,

2015). Mansjoer (2000)

 juga mendefinisikan vulnus laceratum merupakan luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.

6. Epidemiologi

Pada tahun 2006, 11 juta pasien luka akibat trauma tercatat sebagai keadaan emergensi berhasil di tangani di Amerika Serikat. Dialami oleh remaja muda dan kebanyakan terjadi karena laserasi sekitar 35% terjadi pada ektremitas superior dan 50% pada kepala dan leher. Lapisan yang paling sering terjadi laserasi adalah epidermis, dermis, jaringan subkutan dan fasia. ( Bret et al , 2010)

7. Klasifikasi luka dan manifestasi klinis

Berdasarkan penyebabnya luka dapat diklasifikasikan menjadi

8. Manajemen luka

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menangani luka meliputi:

9. Pemeriksaan Penunjang

dalam penatalaksanaan luka tidak selalu dilakukan pemeriksaan penunjang,  pemeriksaan dilakukan jika pasien dicurigai terdapat gangguan/ berisiko akan mengalmi perlambatan dalam penyembuhan luka. Pemeriksaan yang digunakan meliputi:

10. Penatalaksanaan

Manajemen luka yang perlu diperhatikan sama seperti pada trauma. Langkah awal dengan melakukan life saving: Airway, Breathing, Circulation, Disability setelah semua dipastikan aman lakukan Clean, Hemostasis, Covering.

Algoritma penatalaksanaan luka