363264990-Surat-Pernyataan-Kecelakaan-Tunggal.doc

SURAT PRNYATAAN KECELAKAAN LALU LINTAS TUNGGAL

Yang bertandatangan di bawah ini :  Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

 No. Telp./HP Telp./HP

:

Hubungan Keluarga

:

Dengan Dengan ini menat menata!an a!an dengan dengan sesungg sesungguhn uhnaa bahwa bahwa saa saa telah telah member memberi!a i!an n !ronol !ronologi ogiss !e"ela!aan terhadap diri saa sendiri/istri/suami/ana!/aah/ibu/saudara saa.  Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

 No. Telp./HP Telp./HP

:

 No. Kartu #PJ$ Kesehatan :  No. %egister

:

 No. Polisi

:

 Nama Polisi

:

Kronologis Ke"ela!aan

:

Apabil Apabilaa pernat pernataan aan terseb tersebut ut tida! tida! sesuai sesuai dengan dengan !e&adi !e&adian an di atas' atas' saa saa sanggu sanggup p membaa membaar  r  seluruh biaa perawatan dan pengobatan pasien tersebut. Demi!ian pernataan tersebut saa buat dengan penuh !esadaran tanpa adana pa!saan dari  piha! manapun.

Kediri')))))). $a!si

Yang membuat pernataan

 ((((((((((((((((((( 

 (((((((((((((((((((  *engetahui'

Petugas #PJ$ K+$+HATAN

 (((((((((((((((((((