34. Algoneurodistrofia2

Algoneurodistrofia Südeck, 1900: „atrofia osoasă inflamatorie acută", ca o sechelă posttraumatică in care procesul inflamator joaca un rol esential. Leriche, denumind-o „osteoporoza algică posttraumatica", a interpretat-o ca o dereglare locală a sistemului neuro-vegetativ . Anglo-saxonii o denumesc “distrofia simpatică reflexă" pt. ca considerau ca SNV- simpaticul joacă rolul principal S-a demonstrat ca AND poate apărea si independent de traumatisme, in urmat. cazuri: infecţii ale ţesutului conjunctiv, infarct miocardic, neoplasm pulmonar, hemiplegie, sechele de poliomielită, diabet, după unele medicamente ca hidrazida, fenobarbitalul. Simptomatologia algoneurodistrofiei a fost stadializată de Drucker şi colaboratorii în 3 stadii clinico-evolutive: Stadiul 1 se evidenţiază, imediat sau uneori la cîtetva săptămani de la traumatism. Se constată : durere severă ce se accentuează la miscari, hiperemia pielii care este mai caldă si umedă, hipotonia musculară, edem al tegumentului tesutului conjunctiv si musculaturii, osteoporoza incipienta. Stadiul 2 se dezvoltă în următoarele 3 luni. Durerile se menţjn, pielea este cianotică, rece, umedă, părul din zonă se rupe sau cade. Edemele persista, se instalează redoare articulară, iar radiografic osteoporoza patata caracteristică semneaza diagnosticul. Stadiul 3, considerat în general ca ireversibil, este caracterizat prin procesele atrofice ale pielii, muşchilor, cu retracţie aponevrotică şi tendinoasa, osteoporoza marcata (uneori adevarata resorbtie osoasa), impotenta functionala articulara. In acest stadiu, durerea scade in intenitate, dar se întinde in suprafaţa spre rădăcina membrului. Reduse sînt si fenomenele circulatorii, pielea devenind uscata si rece. Sediul algoneurodistrofiei posttraumatice este in primul rind la extremităţi (picior si mina), dar poate interesa si genunchiul, şoldul, umărul. Cauze: Fracturile, luxaţiile, entorsele sau simple contuzii pot declanşa sindromul. Imobilizarea segmentului în aparat gipsat nu este un factor favorizant. Este mai mult decit probabil ca osteoporoza, redoarea articulară şi unele tulburări trofice determinate de imobilizarea gipsata să fie greşit interpretate ca algoneurodistrofie, motiv pentru care unii au considerat fracturile drept prima cauză a algoneurodistrofiei posttraumatice. Patogenia sindromului nu este bine precizată. Ipoteza lui Leriche, care a considerat că traumatismul (sau altă cauză declanşatoare) determină, în anumite condiţii (terenul „distonic"), un reflex vegetativ cu scăparea controlului vasomotricităţii locale, respectiv cu instalarea unei vasoconstricţii urmată imediat de o hiperemie pasivă, proces fundamental care stă la baza modificărilor ulterioare ale tuturor ţesuturilor din zonă (mai puţin cartilajul nu este afectat in algoneurodistrofie). Hiperemia poate explica, într-adevăr, osteoporoza, edemul ţesuturilor moi (cu tot ce-i determină organizarea colagenică), dar nu poate explica suficient durerea şi nici atrofia şi scleroza din stadiul al treilea. Ipoteza lui Drucker : Durerea in AND e persistenta deoarece are un caracter autointretinut; durerea este condusă prin fibrele nervoase somatice cu diametru mare şi prin 1

fibrele C nemielinizate subţiri prin care se declanşează o creştere a activităţii neuronilor intercalari din maduva. Aceşti neuroni sînt releu (sinapsă) pentru fibrele simpatice preganglionare, ceea ce va determina si o creştere a fluxului simpatic eferent. Fibrele postganglionare simpatice fiind şi ele fibre de tip C, nemielinizate, merg alături de fibrele C somatice în nervii somatici. Descarcarile primelor, influentand fibrele subtiri somatice nemielinizate, vor aferecta, din nou neuronii intercalari inchizind circuitul (vezi fig. 10). Deci, durerea este persistentă in algoneurodistrofie deoarece ar avea un caracter autointreţinut. In aceiaşi timp, excitaţia continuă a fibrelor postganglionäre simpatice explică tulburările vasomotorii - hiperemia prin blocarea tonusului simpatic vasoconstrictor. Deci nu vasodilataţia determină durerea. Blocada simpaticului regional (ganglion stelat sau lombar) cu novocaina ameliorează durerea, fapt ce reprezintă o dovadă a teoriei de mai sus, deoarece dispar impulsurile dureroase produse reflex în fibrele C somatice de către excitaţia fibrelor postganglionare simpatice adiacente. In acest mod, aferentaţia patologică spre neuronii intercalari este întreruptă (sau redusă), ceea ce reduce starea de activitate a acestor neuroni. Dar blocada novocainica nu suspenda complet durerea, căci impulsurile dureroase continua sa fie declanşate din zona de hiperemie din articulaţiile afectate, şi sînt conduse prin fibrele groase somatice obişnuite spre tractul spinotalamic. Teoria „arcului reflex vegetativ" are şi corespondente terapeutice. Teoria „inflamaţiei" a lui Sudeck ramane valabila pt. ca in în algoneurodistrofie există un proces inflamator local cu evoluţie trenantă, care antrenează tulb. metabolice severe, ce determină distrofia finală a sindromului. Tocmai acest proces inflamator cu tendinţă fibrozantă justifică şi explică utilizarea cu bune rezultate a corticoterapiei în cură prelungită.

Neuroni intercalări

Tratamentul AND – medicamentos 1. Corticoterapia : indicata in std. I si partial in II - per os 30 mg prednison (doza de atac) cu scaderea la 10 mg in 3-4 saptamani. 2

- infiltratii intraarticulare, mai ales in AND genunchi si picior 2. AINS: - asociate corticoterapiei (indometacin, fenilbutazona, ibuprofen) 3. Beta-blocante: - propranolol 80-120 mg in 4 prize, 2-4 luni; a.i. AV > 60/min (deci ifd ritmul cardiac) - mai ales in std I si II - simpaticolitice adrenolitice = medicatie adjuvanta 4. Calcitonina: in std I: 200-300 U MRC/zi pana la 3000 U MRC 5. Calciterapia – terapie adjuvanta 6. Anabolice de sinteza: std II si mai ales in std III (Decanofort 25-50 mg) 7. Medicatia psihotropa: Clordelazina 3 cp/zi, tranchilizante (Hidroxizin 1 cp/zi); Rezerpina 8. Psihoterapie. Chirurgical: 1. Atela gipsata 2. Simpatectomia chirurgicala !!! 3. Chirurgia reparatorie functionala in std. III FKT: obiective: - controlul durerii si al fenomenelor asociate (inflamatie, edem, tulb. trofice locale) - prevenirea instalarii redorilor articulare si atrofiilor musculare - ameliorarea mobilitatii articulare - ameliorarea fortei musculare (combaterea hipotoniilor) - mentinerea functionalitatii membrelor afectate - ameliorarea statusului psiho-emotional Std. I 1. repaus total al membrului afectat: - MS in esarfa - MI: nu calca pe el (incarcarea va fi progresiva in timp; carje) - noaptea MS/MI va fi sprijinit pe o perna, ridicat la 20-30 0 - KT: mobilizari analitice (fara durere) precoce. 2. Fizioterapie + masaj (bland + drenaj de apel la radacina + pozitii antideclive) - bai cu vartejuri de apa (Whirlpool) pt. extremitati 10-15’, de 2-3 ori/zi - Comprese reci resorbtive cu MgSO4 cu durata de 15-20’ repetate la 2-3 ore. 3. Diapulse: - pe zona interesata, imbracata/ dezbracata; contact intim max 2-3 cm; sedinte repetate de 3-4 ori/zi - alaturi de arsurile severe, AND e cea de-a II-a indicatie de aplicare a Diapulse repetat in aceeasi zi pt. efectul asupra durerii si a tulb. metabolice celulare. - zona interesata (mana); frecventa 500-600/s (treapta de penetratie 3-5), 10-15’, de 2-3 ori/zi in primele 2 zile, apoi 1/zi. - precedata de o aplicatie de 5-10’ pe ficat (frecventa 200-300 si penetratie 2-3) sau 3

lombar drept (frecventa 400, penetratie 4) 4. CIF = antialgic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv 5. CDD / Trabert pe zona cu AND 6. US aplicate reflex 7. MDF Std. II 1. Kt are rol principal - Scop: evitarea instalarii redorii articulare si atrofia musculara sa favoriz. demineraliz. osoasa - Mijloace: - posturari ale segm afectat in pozitii antideclive - mobilizari pasive, pasivo-active, activo-pasive si active blande, la punctul de maxima intindere (durerea va fi factorul de limitare) in toate planurile de miscare - ex. active cu rezistenta pt. tonifierea musculaturii hipotone (durata 1015’ repetat de 2-4 ori/zi) - tehnici de facilitare IZA si SR pt. ameliorarea stabilitatii segm. respectiv - antrenarea prehensiunii si a mersului (cadru – carje – baston) - HKT: KT cu miscari pasive, pasivo-active, active si active cu rezistenta; TO (10-15’, de 2-4 ori/zi) - mers cu carje / cadru/ baston pe distante care cresc treptat. 2. Masaj : - sedativ al MI cu MI in pozitie decliva (efleuraj, rulare) - tehnici de drenaj limfatic; masaj de apel al radacinii, continuind cu masaj al zonei lezate (dinspre proximal spre distal, maxim 5’) 3. HKT: - efect facilitator al mobilizarilor articulare prin descarcarea de greutate - efect analgetic, miorelaxant al factorului termic - ef. psihostimulant - efect de ameliorare a perceptiei proprioceptive a segmentului afectat - ef. de ameliorare a circulatiei (faciliteaza circulatia de intoarcere a mb. inf) - in bazine individuale cu imersie partiala pt. recuperarea extremitatilor; sau imersie completa (trefla) - sunt exercitii de tip activ facilitate de forta hidrostatica a apei si franate de rezistenta hidrodinamica - exercitiile conserva si refac mobilitatea articulara si exerseaza musculatura deficitara si in functie de datele bilantului articular si muscular HKT permite un program de incarcare prograsiva favorizat de F. arhimede (ifd nivelul imersiei) - mobilizarea pasiva in apa se realizeaza beneficiind de : - ef. miorelaxant - ef. antialgic al factorului termic (caldura blanda 36 grd) - efect facilitator pe circulatia de intoarcere - efect de ameliorare a perceptiei proprioceptive a segm. afectat dat. efectului stimulator exercitat de presiunea hidrostatica - ef. psihic favorabil dat de imersia in apa (de comfort si incredere) 4

4. ET: - HT: bai ascendente Hauffe ale extremitatilor pt. ef. decontracturant, vasculotrofic, resorbtiv; bai cu vartejuri (Whirlpool); bai alternante (18-38 grd); dus subacval / cu bule - bai galvanice: combina ef. analgetic al CG cu ef. termic al apei; intensit. sub prag, 10 min - CDD - Diapulse pt. ameliorarea tulb. metab. locale; combaterea durerii; (frecventa 500600/s, penetratie 5-6, 10’); dupa aplicare pe ficat/lombar 400/s, penetratie 4, 10’ - US aplicate reflex: paralombar pt. mb. inf; cervical superior pt. mb. sup; 0,2 /cm; 4’ + 4’ - MDF pt. mana: ef. simpatolitic de eglare vegetativa. - CIF – ef. analgetic, vasculotrofic, resorbtiv, hiperemiant (M = 34 Hz, 5’; S = 0-100 Hz, 10’) 5. Ergoterapie (TO): pt. reeducarea prehensiunii si a mersului; antrenand pacientul in diferite activitati obtinem o solicitare fizicala dar si psihica favorabila; recuperare functionala durabila prin intretinerea mobilitatii active a segmentului afectat; antrenarea pompelor musculare cu scaderea tulb. trofice; iar solicitarea mecanica stimuland procesul de mineralizare. Atelierul ergoterapic permite antrenarea activa a intregului lant kinetic al mb. afectat cu refacerea imaginii motorii si senzitive prin activitati cotidiene. Std. III: sechelar: mana rigida / picior rigid cu atrofie, retracturi, redori articulare (e un std cu handicap sever) 1. Termoterapie: masaj, namol cald 2. Masaj: ulei masline, masaj Cyriax 3. KT: toate formele 4. ET: +/- BG, US, CIF Evolutia e lunga de aaprox. 5 ani, dar in medie intre 1 an si 2 ani 5. Ergoterapie

5