335008185-Lp-Dan-Askep-Persalinan-Normal.docx

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL

A. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dahulu) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lain, dengan  bantuan atau tanpa bantuan atau dengan kekuatan sendiri (Manuaba, 2001). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup kedunia luar,dari lahir atau at au dengan jalan lain (Mochtar.R,MPH,2001). Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan  presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik  pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001). Persalinan normal adalah  pervaginam tanpa bantuan apapun tidak kurang dari 18 jam, tanpa adanya gangguan jalannya persalinan.

2. Etiologi

a. Penurunan kadar progesteron Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan

kerentangan

otot

rahim.

Selama

kehamilan

terdapat

keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tetapi  paada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga menimbulkan HIS.  b. Teori oxytosin Pada akhir kehamilan keadaan okxytocin bertambah, sehingga menimbulkan kontraksi otot-otot rahim c. Keregangan otot Dengan majunya kehamilan menyebabkan makin teregangnya otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.

d. Pengaruh janin Hipofise dan kelenjar suprarenal janin memegang peranan oleh karena pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. e. Teori prostaglandin Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan.

3. Faktor- faktor yang mempengeruhi persalinan

Ada 5 faktor yang penting dalam persalinan yaitu; a. Power Tenaga, his, kontraksi otot dinding uterus, kontraksi diafragma pelvis / kekuatan mengejan, ketegangan / kontraksi ligamentum rotundum.  b. Passanger Faktor yang berasal dari janin dan plasenta. c. Passage Faktor yang berasal dari jalan lahir lunak ataupun jalan la hir keras. d. Persiapan penolong e. Psikis Apabila ke 5 faktor di atas berjalan dengan baik tanpa adanya alasan intervensi maka persalinan tersebut berjalan normal, tetapi apabila terjadi  penyimpangan pada kelima faktor diatas sehingga memerlukan bantuan dari luar.

4. Tanda- tanda persalinan normal:

a. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya sebagai  berikut :

  Nyeri melingkar dari punggung punggung memancar ke perut bagian depan.  Teratur  Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya.  Kalau di bawa berjalan bertambah kuat.  Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.  b. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show).

 Dengan pendataran dan pebukaan, lendir dari canalis cervikalis keluar disertai dngan sedikit darah.

 Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin  pada bagian bawah segmen bawah rahim hingga beberapa kapilar terputus. c. Keluarnya cairan banyak dengan dari jalan lahir Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu  biasanya pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali (Sarwono Prawiro, 2002).

5. Patofisiologis

Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan  pengeluaran. a. Engangement 1) Diameter biparietal melewati PAP 2)  Nulipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan 3) Multipara terjadi permulaan persalinan 4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP flexi ringan.  b. Decent, turunnya kepala janin ke PAP Turunya presentasi pada in let, disebabkan oleh 4 hal, yaitu: 1) Tekanan cairan ketuban 2) Tekanan langsung dari fundus uteri 3) Kontraksi diagfragma dan otot perut (Kala I) 4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus c. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala  janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan lahir.

d. Internal rotation Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala  janin dengan bentuk jalan lahir e. Extention Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu f. External rotation Putaran kepala mengikuti putaran bahu g. Expultion Pengeluaran bahu dan badan janin

6. Tahap- tahap persalinan

Terdapat empat tahap persalinan a. Kala I Dimulai dari permulaan persalinan sampai dilatasi serviks secara lengkap. Proses membukanya servik sebagai akibat his di bagi dalam 2 fas e, yaitu: 1) Fase laten: kurang lebih selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm 2) Fase aktif: dibagi dalam 3 fase lagi yaitu: a) Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm  b) Fase

dilatasi

maksimal:

dalam

waktu

2

jam

pembukaan

 berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm c) Fase deselarisasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, fase deselarisasi terjadi lebih pendek. Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri

internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala 1 selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala 1 berlangsung kira-kira 13 jam , sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

 b. Kala II Dari dilatasi serviks lengkap sampai kelahiran bayi. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena  biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar pangggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih  berelaksasi kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota  bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.

c. Kala III Dari kelahiran bayi sampai kelahiran plasenta. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran  plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

d. Kala IV Dari kelahiran plasenta sampai stabilisasi keadaan pasie biasanya  pada sekitar 1 jam masa nifas Seperti diterangkan di atas, kala ini dianggap  perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum.

7. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan darah lengkap 1) Hb 2) Golongan darah 3) Faktor Rh +/4) Waktu pembekuan  b. Protein urine c. Urine reduksi

8. Komplikasi

a. Perdarahan  b. Pre-eklamsi c. Infeksi

9. Penatalaksanaan kasus

Faktor yang dinilai dan dicatat dalam persalinan: a. Waktu terjadinya kontraksi uterus pertama kali frekuensi kontraksi uterus, keadaan selaput ketuban, riwayat perdarahan dan atau gangguan pada gerakan janin.  b. Riwayat alergi, medikasi, saat makan terakhir. c. Vital sign ibu, protein urine, glukosa dan pola kontraks uterus. d. Denyut jantung janin, presentasi dan tafsiran berat badan janin e. Keadaan selaput ketuban, dilatasi dan pendataran serviks serta derajat  penurunan bagian terendah janin melalui pemeriksaan dalam (vaginal touches) kecuali bila terdapat kontraindikasi melakukan Vt, misalnya  perdarahan ante partum.

B. Fokus pengkajian (riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik, dan test diagnostik)

1. PENGKAJIAN a. Pengkajian kala I 1) Fase laten a. Integritas ego : senang atau cemas  b.  Nyeri atau ketidaknyamanan

 Kontraksi reguler  Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30 detik. c. Keamanan irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus d. Seksualitas

 Membrane mungkin tidak pecah  Serviks dilatasi 0-4 cm, bayi mungkin pada 0 (primigravida) atau dari 0-2 (multigravida).

 Rubas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari plak lendir.

2) Fase aktif 1. Aktivitas / istirahat : dapat menunjukkan kelelahan 2. Integritas ego:

 Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.  Ketakutan akan pengendalian pernapasan/tehnik relaksasi 3.  Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang setiap 3,5-5 menit berakhir 30-40 menit. 4. Keamanan

 Irama jantung janin terdeteksi agak kebawah pusat pada posisi vertex

 DJJ bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respon terhadap kontraksi palpasi abdominal dan gerakan janin. 5. Seksualitas

 Dilatasi serviks kira-kira 4-8 cm  Perdarahan dalam jumlah sedang   janin turun ± 1-2 cm di bawah tulang iskial  b. Pengkajian kala II 1) Aktivitas Istirahat a) Kelelahan  b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi c) Latargi d) Lingkaran hitam di bawah mata 2)

Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi

3)

Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol

4)

Eliminasi a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus  b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya mendorong

5)  Nyeri/ketidaknyamanan a) Merintih/meringis selama kontraksi  b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat c) Rasa terbakar/meregang di perineum d) Kaki gemetar selama upaya mendrong 6)

Pernapasan : frekuensi napas meningkat

7)

Keamanan a) Diaporesis  b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi

8)

Seksualitas a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%  b) Peningkatan perdarahan pervaginam c) Penonjolan rektum dengan turunya janin

d) Membran dapat ruptur jika masih utuh e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

c. Pengkajian kala III 1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan 2) Sirkulasi a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan cepat  b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan 3) Makanan/cairan: kehilangan darah 4)  Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil 5) Keamanan a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau laserasi  b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir 6) Seksualitas a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir  b) Tali pusat memanjang

d. Pengkajian kala IV 1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu  berenergi. 2) Sirkulasi a)  Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal  b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml. 3) Integritas ego

a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa  b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4) Eliminasi a) Hemoroid sering ada dan menonjol  b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine. 5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual 6)  Neurosensasi a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal  b) hiperfleksi 7)  Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi 8) Keamanan a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)  b) Perbaikan epiostomi utuh 9) Seksualitas a) Fundus keras terkontraksi  b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan  bekuan kecil c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara e) Payudara lunak, puting tegang

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Kala I 1)  Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus 2) Risiko

tinggi

hiperkapnea

cidera

berhubungan

dengan

hipoksia

jaringan,

3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal 4) Risiko

tinggi

kerusakan

pertukaran

gas

berhubungan

dengan

 perubahan suplai darah 5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah  b. Kala II 1)  Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan 2) Kekurangan

volume

cairan

berhubungan

dengan

penurunan

 pemasukan, perdarahan c. Kala III 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis 2)  Nyeri

berhubungan dengan trauma jaringan,

respon

fisiologis

melahirkan d. Kala IV 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis 2)  Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan 3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi 4) Perubahan

proses

keluarga

berhubungan

dengan

transisi

atau

 peningkatan perkembangan anggota keluarga

3. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL a. Kala I 1)  Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: nyeri berkurang Kriteria evaluasi : a. Pasien melaporkan nyeri berkurang  b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi

Intervensi

Rasional

1. Kaji derajat nyeri secara verbal 1. Mengetahui skala nyeri pasien

dan non verbal.

sehingga

dapat

ditentukan

intervensi yang tepat 2. Anjurkan

berkemih

1-2

jam,

2. Mempertahankan kandung kemih

 palpitasi di atas simpisis pubis.

 bebas

distensi

yang

dapat

menyebabkan ketidaknyamanan. 3. Ajarkan pasien untuk mengedan

3. Mengejan

yang

efektif

yang efektif dan relaksasi saat

meminimalkan nyeri dan tenaga

tidak ada his.

yang dikeluarkan sehingga pasien tidak kelelahan.

4. Berikan

analgetik/alfafrodin 4. Membantu meringankan rasa nyeri

hidroklorida

atau

meperidin

hidroklorida per IV/IM diantara kontraksi.

2) Risiko

tinggi

cidera

berhubungan

dengan

hipoksia

jaringan,

hiperkapnea Tujuan: tidak terjadi cerera janin Kriteria evaluasi: 1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) 2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya

Intervensi 1. Pantau DJJ

Rasional 1. DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata  percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerak janin dan kontraksi uterus

2. Catat kemajuan persalinan

2. Persalinan  perpanjangan

lama fase

dengan laten

dapat

menimbulkan masalah kelelahan ibu,

stres

berat,

infeksi

dan

hemorargi

karena

ruptur

uteri

menempatkan janin pada resiko tinggi

terhadap

hipoksia

dan

cedera 3. Lakukan pemeriksaan leophod

3. Abnormalitas wajah,

seperti

presentasi

dan

posterior

dagu

memerlukan

intervensi

khusus

untuk mencegah persalinan lama. 4. Posisikan janin miring

4. Meningkatkan mencegah

perfusi

sindrome

plasenta, hipotensi

terlentang. 5. Kolaborasi dalam pemberian O2

5. Menambah O2  ibu untuk ambilan fekal

3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam persalinan Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat 2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih

Intervensi

Rasional

1. Catat dan bandingkan masukan

1. Keseimbangan intake dan output

dan haluaran urine

cairan

sehingga

tidak

terjadi

dehidrasi 2. Anjurkan untuk sering berkemih 1-2 jam

2. Tekanan dari bagian presentasi dari

kandung

menurunkan mengganggu

kemih

sering

sensasi

dan

pengosongan

komplit. 3. Palpasi di atas simpisis pubis

3. Mendeteksi adanya urine dalam kandung

kemih

dan

derajat

kepenuhan. 4. Kolaborasi

dalam

melakukan 4. Distensi kandung kemih dapat

kateterisasi

menyebabkan atoni, menghalangi turunnya

janin,

menimbulkan

trauma pada presentasi janin.

4) Risiko

tinggi

kerusakan

pertukaran

gas

berhubungan

dengan

 perubahan suplai darah Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas Kriteria evaluasi: 1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit) 2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)

Intervensi 1. Kaji

Rasional

adanya

faktor 1. Situasi

maternal/kondisi

yang

menurunkan uteroplasenta.

resiko

mempengaruhi

tinggi sirkulasi,

kemungkinan

dimanifestasikan

dengan hipoksia. 2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit

2. Bradikardi

atau

takikardi

merupakan

indikasi

kemungkinan

penurunan

dari yang

memerlukan intervensi khusus. 3. Periksa

DJJ

segera

setelah 3. Mendeteksi distres janin karena

ketuban pecah (periksa setiap 15

 prolaps tali pusat.

menit). 4. Pertahankan  jumlah

dan

amnion

catat saat

warna, 4. Pada presentasi vertex, hipoksia ketuban

 pecah.

lama menyebabkan cairan amnion  berwarna mekonium karena vagal yang merilekskan spingter anal.

5. Anjurkan pasien miring kiri.

5. Menurunkan resiko hipoksia pada  janin dan resiko prolaps plasenta.

6. Ajarkan pasien menarik napas 6.  Napas dalam merilekskan otot-otot

dalam.

sehingga tidak terjadi kelelahan.

5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung Kriteria evaluasi: 1. TTV dalam batas normal -

TD

: 100-120/60-80 mmHg

-

RR

: 16-20x/menit

-

 N

: 60-80x/menit

-

S

: 36,5-37,4oC

2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)

Intervensi

Rasional

1. Kaji TTV diantara kontraksi.

1. Selama kontraksi TD biasanya meningkat

5-10mmHg,

kecuali

selama fase transisi. Peningkatan tahanan curah jantung dapat terjadi  bila ada hipertensi intrapartal yang selanjutnya meningkatkan tekanan darah. 2. Pantau

adanya

edema

dan

luasnya, pantau DJJ.

2. Kelebihan

retensi

cairan

menempatkan klien pada resiko terhadap

perubahan

sirkulasi,

dengan kemungkinan insufisiensi uteroplasenta

dimanifestasikan

sebagai deselerasi lanjut. 3. Catat masukan parenteral dan oral 3. Tirah baring meningkatkan curah dan haluaran secara akurat. Ukur

 jantung dan haluaran urine dengan

 berat jenin bila fungsi ginjal

 penurunan

menurun.

Peningkatan berat jenis dan/atau reduksi

berat

dalam

jenis

haluaran

urine.

urine

menandakan

dehidrasi

kemungkinan

atau

terjadinya

hipertensi. 4. Tes urin terhadap albumin

4. Menandakan spasme glomerulus, yang

menurunkan

reabsorpsi

albumin. Kadar lebih dari +2 menandakan kadar

+1

gangguan atau

mungkin

lebih

terjadi

ginjal, rendah karena

katabolisme otot yang terjadi pada latihan

atau

metabolisme

peningkatan pada

periode

intrapartal.

 b. Kala II 1)  Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien tidak mengeluh nyeri lagi 2. Pasien tampak relaks 3. Pasien dapat menggunakan tehnik relaksasi napas dalam untuk mengontrol nyeri.

Intervensi

Rasional

1. Kaji skala nyeri.

1. Mengetahui

skala

nyeri,

mengklarifikasi kebutuhan untuk intervensi lanjutan. 2. Kaji dan catat aktivitas uterus setiap kontraksi.

2. Memberi kemajuan

informasi kontinue,

tentang membantu

mengidentifikasi pola kontraksi abnormal. 3. Bantu

pasien

memilih

posisi

3. Posisi yang tepat memberikan

optimal untuk meneran.

tingkat kenyaman optimal pada ibu sehingga ibu relaks dan upaya mengejan optimal, memudahkan kemajuan persalinan.

4. Anjurkan

pasien

istirahat

dan

4. Mencegah

minum jika his tiada

2) Kekurangan

kelelahan

dan

dehidrasi.

volume

cairan

berhubungan

dengan

penurunan

 pemasukan, perdarahan Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi: 1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 2. Haluaran urine adekuat 3. Mukosa bibir lembab

Intervensi

Rasional

1. Pantau TTV, terutama suhu.

1. Peningkatan

suhu

menandakan

dehidrasi 2. Pantau DJJ.

2. Pada

awalnya

DJJ

meningkat

karena dehidrasi dan kehilangan cairan. 3. Ukur

masukan

cairan

haluaran urine.

dan

3. Mengetahui

adanya

dehidrasi

sehingga dapat segega dilakukan intervensi yang tepat.

4. Berikan

masukan

cairan 4. Mengganti kehilangan cairan.

 peroral/parenteral

c. Kala III 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi:

1. TTV dalam batas normal

 TD : 100-120/60-80 mmHg  RR : 16-20x/menit   N : 60-80x/menit  S : 36,5-37,4oC 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi

Rasional

1. Pantau TTV dan DJJ.

1.

Monitor TTV dilakukan karena efek samping okxytocin yang sering terjadi adalah hipertensi dan peningkatan DJJ menandakan dehidrasi.

2. 2. Pantau tanda-tanda dehidrasi.

Segera beri minum melalui oral  jika

ditemukan

tanda-tanda

dehidrasi. 3. 3. Catat

waktu

dan

mekanisme

Pelepasan harus terjadi dalam waktu 5menit setelah kelahiran,

 pelepasan plasenta.

lebih

banyak

waktu

yang

diperlukan plasenta untuk lepas makan lebih banyak darah hilang. 4.

Membantu memenuhi kebutuhan cairan.

4. Kolaborasi

dalam

pemberian

cairan perenteral

2)  Nyeri

berhubungan dengan trauma jaringan,

melahirkan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks

respon

fisiologis

3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi

Rasional

1. Kaji skala nyeri pasien.

1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi.

2. Beri pasien posisi yang nyaman.

2. Posisi

yang

nyaman

membuat

 pasien relaks sehingga nyeri dapat  berkurang. 3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi 3. Relaksasi napas dalam membantu napas dalam.

mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.

4. Lakukan massage pada daerah 4. Massage membantu merelakskan fundus untuk menurunkan nyeri

otot-otot

dan

dan resiko perdarahan

 perdarahan.

mencegah

d. Kala IV 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis. Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi: 1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 2. Haluaran urine adekuat 3. Mukosa bibir lembab

Intervensi

Rasional

1. Pantau TTV, terutama suhu.

1. Peningkatan

suhu

menandakan

dehidrasi 2. Pantau DJJ.

2. Pada

awalnya

DJJ

meningkat

karena dehidrasi dan kehilangan cairan. 3. Ukur

masukan

haluaran urine.

cairan

dan

3. Mengetahui

adanya

dehidrasi

sehingga dapat segega dilakukan

intervensi yang tepat. 4. Berikan

masukan

cairan

4. Mengganti kehilangan cairan.

 peroral/parenteral

2)  Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi: 1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks 3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi 1. Kaji skala nyeri pasien.

Rasional 1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi.

2. Beri pasien posisi yang nyaman.

2. Posisi yang nyaman membuat  pasien relaks sehingga nyeri dapat  berkurang.

3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi

3. Relaksasi napas dalam membantu

napas dalam.

mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.

4. Lakukan massage pada daerah

4. Massage membantu merelakskan

fundus untuk menurunkan nyeri

otot-otot

dan resiko perdarahan

 perdarahan.

dan

mencegah

3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi. Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi: 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. TTV dalam batas normal terutama suhu

Intervensi

Rasional

1. Observasi TTV terutama suhu.

1. Perubahan

suhu

menandakan

terjadinya infeksi. 2. Kaji tanda-tanda infeksi.

2. Adanya tanda-tanda seperti kalor, dolor,

rubor,

tumor

fungsiolaesia

dan

menandakan

terjadinya infeksi segera berikan intervensi yang tepat. 3. Pertahankan tehnik aseptik.

3. Tehnik aseptik menurunkan resiko terjadinya infeksi kepada pasien ataupun perawat.

4. Kolaborasi

dalam

pemberian

antibiotik dan kaji efek samping

4. Antibiotik

sesuai

membantu

indikasi menghambat

mekanisme

terjadinya

infeksi

sehingga pasien tidak mengalami efek

samping

yang

tidak

diinginkan.

4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau  peningkatan perkembangan anggota keluarga. Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya Kriteria evaluasi: 1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi. 2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta 3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.

Intervensi

Rasional

1. Observasi interaksi ibu dan bayi

1. Kontak mata, posisi menghadap

serta keluarganya.

wajah menandakan penerimaan yang baik atas kehadiran bayinya. 2. Perilaku

2. Catat adanya pengungkapan atau

secara

atau

pengunggkapan

verbal

mengenai

 perilaku

yang

menunjukkan

kekecewaan terhadap kelahiran,

kekecewaan.

 berikan KIE tentang keadaan bayi dan penanganan yang tepat.

3. Berikan ibu menyusui bayinya.

3. Menyusui secara dini memberikan kesempatan kepada bayi lebih dekat

dengan

ibu

dan

mendapatkan nutrisi penting dari ASI. 4. Anjurkan pasien dan keluarga

4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga

menggendong bayinya

memberikan  bayi

kehangatan

sehingga

bayi

pada

menjadi

tenang.

4. IMPLEMENTASI Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..

5. EVALUASI a. Kala I 1)  Nyeri berkurang dan terkontrol 2) Tidak terjadi cedera janin 3) Perubahan eliminasi urine teratasi 4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas 5) Tidak terjadi penurunan curah jantung  b. Kala II 1)  Nyeri berkurang atau terkontrol 2) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat 3) Penerimaan anggota baru dalam keluarga c. Kala III 1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat

2)  Nyeri berkurang atau terkontrol d.

Kala IV 1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat. 2)  Nyeri berkurang atau terkontrol 3) Tidak terjadi infeksi.

WOC

Progesteron ↓ Estrogen ↑

oksitosin ↑ pd akhir kehamilan

Kerentanan otot rahim ↑ 

kontraksi otot rahim

oto-otot rahim meregang

pengaruh janin

Kala I

Laten

aktif

estrogen dan  progesteron

rahim besar dan meregang

napas mulut

kontraksi ↑

oksitosin ↑

iskemia alat rahim

sirkulasi O2 maternal

dilatasi uterus 4-8 cm

kadar  prostaglandin↑

sirkulasi uretroplasenta terganggu

hipoksia jaringan janin

tekanan pada jaringan

prostaglandin

kontraksi uterus nyeri

hipoksia jaringan

Resti cedera  pd janin

Resti kerusakan  pertukaran gas

Resti kerusakan  pertukaran gas

Transisi metabolisme ↑

kepala bayi turun

kadar aliran darah ↓

menekan janin

aliran balik vena ↓

Resti penurunan curah jantung

Hipoksia jaringan

Kala II

Kala III

Pembukaan serviks 10 cm Meneran infolunter

Bayi lahir

Pengeluaran darah Lebih banyak Resti kekurangan volume cairan

plasenta lahir

kontraksi uterus kehilangan darah

menekan saraf atau penegangan  jaringan  Nyeri

Resti kekurangan volume cairan

terjadi laserasi trauma jaringan  Nyeri

Kala IV

Plasenta lahir

kontraksi uterus sirkulasi uteroplasenta  berlanjut

 perdarahan Resti kekurangan volume cairan

kelahiran bayi

pemulihan sistem tubuh

pertambahan anggota keluarga

tremor otot

Perubahan proses keluarga

trauma mekanis atau edema otot  Nyeri

robekan pada  jalan lahir trauma jaringan (perineum) episiotomi Resti infeksi

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M. 1996. Rencana Asuhan Perawatan Maternal Bayi. Jakarta: EGC Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan  Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan  Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta Mochtar, R, 1998. Sinopsis Obstetric, jilid I. Jakarta: EGC Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta: Bina Pustaka FKUI Taber, M.D. 1994. Kedaruratan Obstetric dan Ginekologi. Jakarta: EGC