3.3 Model de Prezentare de Caz de Terapie Intensiva (1)

Despre prezentarea unui caz de terapie intensivă chirurgicală Mădălina Duțu Clinica ATI Spitalul Universitar de Urgență “Elias”

Obiective 

Evaluarea utilității prezentării de caz la examene



Propunerea unui model de prezentare de caz de terapie intensivă chirurgicală

Ce reprezintă? 



Definiție Wikipedia: o comunicare formală între profesioniști în îngrijire medicală privind informații clinice despre pacient Presupune 1. un cadru / schemă de prezentare 2. limbaj standardizat

Ce reprezintă?  

Probă de examen de medic specialist/primar Opinii pro/contra

Ce reprezintă? 

O artă care necesită efort concentrat și practică repetate bazată pe raționament clinic Steve McGee, Oral Case Presentation Guidelines, UK

School of Medicine, 2008 

O parte esențială a medicinii clinice necesitând ore prevăzute în curricula ATI Jeff Wiese, MD: Improving oral presentation skills with a clinical reasoning curriculum: a prospective controlled study,The American Journal of Medicine,February 2002

Perspectiva internațională 



  

2007 - studiu despre educație și instruire al World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine 45 țări - Europa, America de Sud, Asia, Africa, Orientul Mijlociu, America de Nord, Australasia. 43/45 - programe de instruire Absența curriculei Nu există metodă ideală de evaluare

Perspectiva internațională Australasia  probă scrisă - 2 probe x 150 min  probă clinică - 2 cazuri ICU x 20 min - 2 cazuri non-ICU x 10min  cross-table viva section – 10 x 10 min  objective structured clinical examination (investigații, echipamente, monitorizare, comunicare, cazuri nonICU, manevre - 10 x 10 min)

Perspectiva internațională Europa EDIC: European Diploma in Intensive Care Partea I: 100 MCQ - 3 ore Partea II: clinică 60-90 min - caz dificil 30 min - 2 cazuri scurte x15 min orală 30-40 min SUA, Canada - doar probă scrisă

Scopuri: 1. 2. 3.

4.

Istoric Examen fizic Date paraclinice Integrarea și înțelegerea datelor = judecata clinică

Structură de bază: 1. Informații de identificare și simptomatologia dominantă 2. Istoricul afecțiunii actuale 3. Alte probleme medicale active, medicație, alergii 4. Examenul fizic 5. Date paraclinice (furnizate de comisia de examinatori) 6. Diagnosticare, evaluare și tratament (Assessment &Plan)

Reguli de bază  



Încadrarea în timp (20 min) Din memorie (“eye contact”), sunt admise notițe, referințe intermitente Diferența prezentare scrisă/orală: scrisă - conține toate informațiile, nu e condiționată de timp orală - reține numai faptele relevante pentru problema curentă.

Reguli de bază Atenția examinatorilor:

Steve MGee, Oral Case Presentation Guidelines, UW School of Medicine, 2008

Structura prezentării 

Începutul - o singură frază ce conține: vârsta, sexul, problemele medicale de fond (active), motivul suferinței actuale. Pacientul XY, de sex..., în vârstă de..., cunoscut cu..., diagnosticat cu..., pentru care s-a intervenit chirurgical, intraoperator formulându-se diagnosticul...și practicându-se (tipul intervenției)...sub anestezie...cu durata de...fără/cu următoarele incidente/accidente intraoperatorii. Pacientul se află în ziua...postoperator.

Examenul fizic  

 



Începe cu impresia generală a stării pacientului Include numai datele patologice Dintre datele normale sunt menționate numai cele necesare susținerii diagnosticului diferențial Inspecția pacientului: culoare tegumente, stare de hidratare, plaga operatorie, tuburi de dren (topografie și ce se exteriorizează, sondă de aspirație gastrică, stomii, cateter vezical, linii venoase). BMI

Examenul fizic Informația organizată pe sisteme și organe  Modelul american cu două abordări: - “top to bottom”- neurologic, cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal, nutriție, renal/ electrolitic/fluidic, hematologic, imunitar. - “ending on a high note” - se încheie cu cel mai activ organ. 

Examenul fizic 



Sistematizarea datelor: - Formula SEEMS (Subjective, Events in the past 24 h, Examination, Medication, Studies) - Urmată de A&P (Assessment & Plan) pentru fiecare sistem și organ. Altă modalitate: prezentare examen fizic pe sisteme și organe urmată de enumerarea la final a tuturor datelor paraclinice anormale.

Examenul fizic 

Nu trebuie uitate: - evoluția valorilor temperaturii pe 24 ore - evoluția parametrilor hemodinamici - balanța fluidelor administrate și a celor pierdute.

Sfaturi 





Evitarea termenilor: în ceea ce privește funcția...sau din punct de vedere renal... Trecerea de la un sistem la altul se face prezentând informațiile într-o manieră precisă, rapidă și concisă, chiar dacă există discontinuitate. Datele paraclinice nu se repetă.

Concluzie 

Din istoricul afecțiunii, examenul clinic, datele de paraclinice se pot formula următoarele diagnostice: 1.diagnosticul postoperator 2.tipul de operație 3.ziua...postoperator 4.diagnosticele medicale cunoscute anterior.

Disfuncții 





Caracteristice pacienților de terapie intensivă sunt diagnosticele funcționale (funcționarea anormală în general a mai multor sisteme) Identificarea disfuncțiilor - componentă foarte importantă a prezentării Integrarea tuturor datelor raportate până în acest punct al prezentării și formularea raționamentului clinic

Pornind de la boala de fond, în legătură cu tipul intervenției chirurgicale, cu patologia asociată, în funcție de complicațiile apărute, la acest caz identific următoarele disfuncții de sisteme...

Disfuncții 







Nu există o ordine prestabilită de prezentare a disfuncțiilor Sugestie: ordinea descrescătoare a severității Diagnosticele funcționale argumentate clinic și paraclinic Posibilele mecanisme fiziopatologice implicate prezentate succint.

Sugestii 







În prezența unei complicații postoperatorii severe de tipul AVC, IMA, IRA, sepsis sever, este de preferat să se prezinte respectiva complicație ca fiind prioritară. În cazul unui curs postoperator necomplicat de chirurgie abdominală este de preferat să se înceapă cu disfuncția digestivă urmată de cea nutritivmetabolică strâns legată de prima. Caracterizarea disfuncției celei mai severe e de preferat să ocupe cea mai mare parte a timpului alocat acestei părți a prezentării. Nu trebuie omisă disfuncția fluidocoagulantă și încadrarea în clasele de risc ale trombembolismului.

Evaluare și tratament 





Respectă ordinea și problemele ridicate la prezentarea diagnosticelor funcționale. Presupune conceperea unui plan detaliat de evaluare a severității disfuncțiilor enunțate, de tratament și de monitorizare a evoluției. Date concrete, nu principii de tratament

Sugestii           

monitorizare invazivă/noninvazivă moduri de ventilație, parametri necesar caloric în funcție de nivelul de stress necesar hidroelectrolitic nutriție - modalități de administrare, monitorizare plan de reluare a alimentației orale combaterea ileus-ului modalitățile de analgezie tromboprofilaxie (metode și doze propuse) antibioterapie (profilactică / curativă) plan de recuperare postoperatorie

Evoluție și prognostic





Posibile complicații legate de boala de fond, de intervenția chirurgicală, de agravarea disfuncțiilor de sisteme identificate, de patologia asociată preexistentă. Prognostic: imediat și la distanță.

Particularitatea cazului  





Statement Capacitatea de extragere din datele prezentate a esenței cazului clinic Măsura abilității de a raționa clinic și de a înțelege complexitatea unui caz. Mesaj al întregii demonstrații clinice efectuate timp de 20 de minute.

Mesajul meu de final Deși extrem de formal, modelul de prezentare este un exercițiu util și necesar pentru abordarea și sistematizarea unui caz în contextul unei probe clinice contra cronometru.