329926832-ASKEP-ICCU-Ny-D-Dengan-Dignosa-Hipertensi-Heart-Disease.docx

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

AKADEMI KEPERAWATAN JL. BELIANG NO. 110 TELP. 0536-3227707 0536 -3227707 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH  Nama Mahasiswa

: Maria Fransiska Delia Kewuta

 Nim

: 2012. C.04a.0312 C.04a.0312

Ruang Praktek

: ICCU

Tanggal Praktek

: Senin 10 Oktober 2016

Tanggal dan Jam Pengkajian : Tanggal 13 Oktober 2016 2016 pukul 15.30 WIB WIB

I.

PENGKAJIAN A.

IDENTITAS PASIEN

 Nama

: Ny. D

Umur

: 62 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

nyeri sedang (4-6) di IGD klien diberikan terapi infus Nacl 0,9% dan diresepkan Lavemir (1x14 IU), Novorapid (3x10IU) acarbose (1x1), Allupurinol (1x1), Ketocid (1x1), Ambroxol (3x1), Valsartan (1x1), Furosemide (1x ½ ), spinorolakton (1x1), propittiurasil (obat untuk tiroid)(2x1), Micardis 1x1, tyrozol t yrozol (1x1), pemeriksaan EKG (early repolarisasi), Rontgen Thoraks, CTR >50%, cek laboratorium: GDS dan Ureum Creatinin 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi ) Klien mengatakan pernah masuk RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya pada bulan juni 2016 + 1 minggu di ruangan ICCU dengan Hipertensi dan jantung 1. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan ibunya menderita Diabetes Melitus C. GENOGRAM KELUARGA

i. Halusinasi

: --=-Dengan / Akustik

Lihat / Visua

Lainnya...........................  j. Proses Berfikir

:

Blocking

Cricumstansial

Flight oh ideas k. Insight

:

Baik

Lainnya ....................... .......................

Mengingkari

Menyalahkan Orang lain m. Mekanisme Pertahanan Diri n. Keluhan Lainnya 3.

Adaftip

Mal Adaftip

: tidak ada

Tanda-tanda Vital :

a. Suhu/T

: 36,7 °C

 b. Nadi /HR

: 95 x/mt

c. Pernapasan/RR

: 24 x/mt

Axilla

c. Tekanan Darah/BP : 150/70 mm Hg 4. PERNAPASAN (BREATHING)

Bentuk Dada

:simetris kanan dan kiri

Rektal

Oral

Pusing/sinkop

Clubing finger

Sianosis

Sakit Kepala

Palpitasi

Pingsan

Capillary refill

> 2 menit

< 2 menit

Oedema :

Wajah

Ekstrimitas atas

Anasarka

Ekstrimitas bawah

Asites, lingkar perut .- .Cm Ictus Cordis Vena Jugularis Suara Jantung

Terlihat

Tidak Melihat

Tidak Meningkat

Meningkat

Normal, Lup Dup S1 dan S2 tunggal Ada kelainan

Keluhan Lainnya

: klien mengeluh nyeri bagian punggung

Masalah

: .Nyeri akut

6. PERSYARAFAN (BRAIN)

 Nilai GCS :

E

: 4 ( membuka mata secara spontan)

V

: 5 (berbicara dan orientasi baik)

M

: 6 (dapat bergerak mengikuti perintah)

 Nervus Kranial IX

: Pasien dapat membedakan rasa pahit, manis.

 Nervus Kranial X

: Pasien dapat berbicara dengan jelas.

 Nervus Kranial XI

: . Pasien dapat mengangkat bahunya. bahunya.

 Nervus Kranial XII

: Pasien dapat mengatur posisi lidahnya ke atas dan ke bawah. bawah.

Uji Koordinasi : Ekstremitas Atas :

Ekstremitas Bawah : Uji Kestabilan Tubuh :

Jari Ke Jari

Positif

Negatif

Jari Ke Hidung

Positif

Negatif

Tumit Ke Jempol Kaki Positif

Positif

Negatif

Refleks : Bisep

:

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala...............

Trisep

:

Kanan +/-

Kiri +/- Skala................

Brakioradialis

Kanan +/-

Kiri +/- Skala................

Patella

Kanan +/-

Kiri +/- Skala................

Akhiles

Kanan +/-

Kiri +/- Skala................

Refleks Babinski

Kanan +/-

Kiri +/-

Negatif

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL)

:

Mulut dan Faring

Bibir

: kering

Gigi

: sudah tanggal dan ada karies gigi

Gusi

: agak pucat

Lidah

: kurang bersih

Mukosa : kering Tonsil

: baik

Rectum : BAB

: - x/hr

Warna

:-

Konsistensi : Tidak ada masalah

Diare

Konstipasi

Kembung

Feaces berdarah

Melena

Obat pencahar

Lavement

Bising usus : .20 x/menit  Nyeri tekan, lokasi : perut sekitar ulu hati

Deformitas tulang, lokasi tidak ada Peradangan, lokasi tidak ada Perlukaan, lokasi tidak ada Patah tulang, lokasi tidak ada Tulang Belakang

Normal

Skoliosis

Kifosis

Lordosis

10. KULIT  –  RAMBUT  RAMBUT - KUKU

Riwayat Alergi

Obat tidak ada alergi Makanan tidak ada alergi Kosametik tidak ada alergi

Suhu Kulit

Hangat

Panas

Dingin

Warna kulit

Normal

Sianosis/biru

Ikterik/kuning

Putih/pucat

Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor

Baik

Cukup

Tekstur

Halus

Kasar

Lesi :

Macula, lokasi tidak ada

Kurang

Konjunctiva

Merah muda

Pucat/anemic

Kornea

Bening

Keruh

Alat Bantu

Kacamata

Lensa kontak

 Nyeri

Lainnya ………….

:

Keluhan Lain : klien mengatakan kurang jelas melihat orang yang agak jauh Masalah

gangguan persepsi sensori: penglihatan

 b. Telinga/Pendengaran : Fungsi Pendengaran :

Berkurang

Berdengung

Tuli

c. Hidung/Penciuman Bentuk :

Simetris

Asimetris

Lesi Patensi Obstruksi  Nyeri tekan sinus Transluminasi Cavum Nasal

Warna ………………….. 

Integritas ………………..

Hernia ……………………………………............................ Kelainan ……………………………………………………. Keluhan lain ……………………………………………….. b. Reproduksi Wanita

Kemerahan, lokasi …………………………….................... Gatal-gatal, lokasi ……………………………......................

Perdarahan ……………………………………..................... Flour Albus …………………………………........................ Clitoris ………………………………………....................... Labia …………………………………………...................... Uretra ………………………………………........................ Kebersihan

:

Kehamilan

: - minggu

HPM

: -

Taksiran Partus : Lainnya

:-

Baik

Cukup

Kurang

Diet Khusus : Rendah Garam

Rendah Kalori

TKTP

Rendah Lemak

Rendah Purin

DM Nefro 1500 kal DJ

Mual

Muntah - kali/hari

Kesukaran menelan

Ya

Tidak

Lainnya : .................... ……………………………………………………………………

Pola Makan Sehari-hari

Sesudah Sakit

Sebelum Sakit

Frekeunsi/hari

3 x sehari

3 x sehari

Porsi

1 porsi dihabiskan

1 porsi dihabiskan

 Nafsu makan

Baik

baik

Jenis Makanan

Nasi lunak, ikan,sayur, buah

Nasi biasa, ikan,sayur, buah

Jenis Minuman

Air putih dan teh

Air putih dan teh

Jumlah minuman/cc/24 jam

490 cc/24 jam

1000 cc/24 jam

Kebiasaan Makan

Pagi, siang dan malam

Pagi, siang dan malam

Keluhan/masalah

Tidak ada masalah

Tidak ada masalah

6. Aktivitas Sehari-hari : Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti orang pada umumnya, namun setelah sakit  pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan. 7. Koping-Toleransi terhadap Stress Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada keluarga. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan. 8. Nilai-Pola Keyakinan Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut. Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan. E. SOSIAL  –  SPIRITUAL.  SPIRITUAL.

1. Kemampuan berkomunikasi : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik 2. Bahasa sehari-hari : Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak dan Indonesia. 3. Hubungan dengan Keluarga

: Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh

FT4

10,35

Euthyroid : 9-20  Negatif TV0,4-),5 Positif : TV >0,5

.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS Oral : - Thyrozol 5 mg 1-0-0 (obat untuk hipertiroid) Injeksi : - Lavemir 14 unit (Untuk pengobatan diabetes mellitus) -  Novorapid 3 x 4 unit unit (Insulin yang bereaksi cepat untuk mengatasi dengan segera gula gula dalam darah)

Infus : -  NACL 0,9% 500 500 ml, 10 Tpm Indikasi : Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang (Pengganti cairan yang hilang). Penatalaksanaan medis pada Ny. D pada tanggal 13 Oktober 2016 di Ruang ICCU RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

II. ANALISIS DATA NO

DATA SUBYEKTIB DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

Ds : klien mengeluhkan sesak ketika sedikit saja bergerak Do: - sesak nafas saat aktivitas dan saat istirahat - tipe pernafasan dada perut - irama pernafasan tidak teratur  - suara nafas bronchial - clubbing fingger (pembesaran jari) -  posisi berbaring klien semi fowler  - oksigen nasal kanul 2 liter/menit

Hipertensi heart disease

Pola nafas tidak efektif

Hipertrophy ventrikel kiri jantung (LVH) Volume sekuncup menurun Volume residu meningkat Tekanan atrium kiri meningkat Transudasi cairan interstiil paru Cairan masuk alveoli Oedem paru Sesak Pola nafas tidak efektif

Ds: Klien mengatakan kurang tidur selama sakit klien tidur siang dan malam hanya 10 –  15  15 menit saja. Do: tampak mata klien  bengkak dan berair klien tampak kesulitan mencari posisi tidur mata klien tampak merah

Hipertensi Kerusakan vaskuler pembuluh darah Perubahan struktur Penyumbatan pembuluh darah



Vasokontriksi



Gangguan sirkulasi



Otak Retensi pembuluh darah otak meningkat Gangguan pola tidur

Gangguan pola tidur

III. PRIORITAS MASALAH 1.  pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dengan Hipertropi ventrikel kiri jantung (LVH) 2. nyeri akut berhubungan kerja miokard meningkat 3. gangguan pola tidur berhubungan gangguan sirkulasi

RENCANA KEPERAWATAN  Nama Pasien Pasien : Ny. D Ruang Rawat : ICCU Diagnosa Keperawatan  pola nafas tidak efektif efektif  berhubungan dengan Hipertropi ventrikel kiri  jantung (LVH)

 Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan kerja miokard meningkat

Tujuan ( Kriteria Hasil ) Intervensi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital keperawatan 1x 7 jam pola 2. Observasi pola pernafasan dan nafas klien kembali efektif auskultasi pola pernafasan Dengan criteria hasil : 3. Atur posisi klien semi fowler 1. RR dalam batas normal 4. Ajarkan klien teknik relaksasi (16-24 x/menit) 5. Kolaborasi pemberian oksigen 2. Klien mampu bernafas tanpa O2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 7 jam nyeri berkurang /hilang Dengan criteria hasil : 1. Melaporkan nyeri  berkurang/terkontro l 2. Menunjukkan tubuh rileks 3. Skala nyeri ringan sampai tidak ada

1. Observasi keluhan nyeri  perhatikan lokasi atau atau karakteristik dan intensitas nyeri (0-4) 2. Observasi tanda-tanda nyeri 3. Ajarkan terknik relaksasi nafas dalam 4. Kolaborasi pemberian analgetik : sesuai indikasi

gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan  berhubungan gangguan keperawatan 1x 7 jam klien sirkulasi tidak mengalami gangguan  pola tidur Dengan criteria hasil : 1. Klien mengatakan

1. Observasi pola tidur klien 2. Minimalkan suasana lingkungan 3. Anjurkan klien minum air hangat sebelum tidur 4. Ajarkan klien relaksasi sebelum

Rasional 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien 2. Untuk mengurangi ekspansi  paru sehingga meminimalkan meminimalkan sesak 3. Untuk membantu klien mengatur pola pernafas klien 4. Untuk memperbaiki pola  pernafasan 5. Untuk membantu mencukupi kebutuhan oksigen kliem 1) Dapat mengidentifikasi karakteristik nyeri dan terjanya komplikasi untuk intervensi selnjutnya 2) Menentukan derajat nyeri 3) Membantu klien untuk mengurangi persepsi nyeri atau mengalihkan perhtian klien dari nyeri 4) Membantu mengurangi nyeri

1) Untuk mengetahui bagaimana  pola tidur klien 2) Lingkungan yang tenang dapat membantu klien beristirahat 3) Minum air hangat dapat membantu klien lebih relaksasi

tidurnya cukup 2. Klien mengatakan tidurnya nyenyak 3. Klien tidur siang 12 jam 4. Klien tidur malam 7-8 jam 5. Mata klien tidak tampak bengkak

tidur 5. Kolaborasi pemberian obat a) Lavemir 14 unit  b)  Novorapid 3 x 4 unit c) Thyrozol 5 mg 1 x 1

2

dan lebih nyaman 4) Membantu klien untuk mengurangi persepsi nyeri yang meghambat tidur klien 5) Obat a) Untuk pengobatan diabetes mellitus  b) Insulin yang bereaksi cepat untuk mengatasi dengan segera gula dalam darah c) Obat untuk hipertiroid

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari / Tanggal / Jam Kamis 13 oktober 2016  pukul 14.0021.00 WIB

Implementasi 1. Mengobservasi tanda-tanda vital 2. Mengobservasi pola pernafasan dan auskultasi pola pernafasan 3. Mengatur posisi klien semi fowler 4. Mengajarkan klien teknik relaksasi( latihan pernapasan/ breathing exercise) 5. Berkolaborasi pemberian oksigen ( 3L/menit)

1. Mengobservasi keluhan nyeri  perhatikan lokasi atau atau karakteristik dan intensitas nyeri (0-4) 2. Mengobservasi tanda-tanda nyeri 3. Mengajarkan terknik relaksasi nafas dalam 4. Berkolaborasi pemberian analgetik : sesuai indikasi

Evaluasi ( SOAP ) S: Klien mengatakan masih sesak O: - Tanda-tanda vital klien TD : 170/80  Hr : 90 x.menit  Rr : 22 x/menit  S : 37,10C  - Posis klien semi fowler(+) - Pola nafas klien masih kurang teratur - Suara nafas bronchial (bernada tinggi dengan fase ekspirasi lebih lama dari inspirasi dan terputus-putus) - Klien mengikuti teknik relaksasi yang diajarkan - Oksigen 3/menit - Balance cairan /24 jam adalah  –  250  250 cc A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi a. Observasi tanda-tanda vital  b. Mengatur posisi semi fowler c. Bila masih sesak kolaborasi pemberian oksigen dan bila klien mampu bernafas sendiri ajarkan klien cara latihan  pernafasan untuk mengurangi mengurangi sesak S: Klien mengatakan masih nyeri P: nyeri pada bagian perut hingga punggung Q: seperti ditusuk-tusuk R: pada area punggung S: nyeri sedang (skala 3) T : terus menerus tapi sudah agak berkurang

3

TTD dan Nama Perawat

1. Mengobservasi pola tidur klien 2. Meminimalkan suasana lingkungan 3. Menganjurkan klien minum air hangat sebelum tidur 4. Mengajarkan klien relaksasi sebelum tidur 5. Berkolaborasi pemberian obat a) Lavemir 14 unit  b)  Novorapid 3 x 4 unit c) Thyrozol 5 mg 1 x 1

O: - Klien menunjukkan lokasi nyeri pada bagian punggung - Skala nyeri 3 - Tanda-tanda nyeri Klien susah tidur  Selalu merubah posisi tidur  Sering duduk  Menarik nafas dan mengehembuskan nafas  Meringis  Gelisah  - Klien mengikuti teknik relaksasi nafas dalam - Analgetik (-) A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Observasi lokasi dan dan intensitas nyeri - Observasi tanda-tanda nyeri - Bantu klien untuk latihan teknik nafas dalam bila nyeri datang S: klien mengatakan masih belum bisa tidur nyenyak O: - Mata klien tampak bengkak dan berair(+) - Mata klien merah (+) - Klien dapat tidur hanya 10-15 menit saja kemudian terbangun - keluarga yang menunggu klien hanya 1 orang untuk membuat suasana lingkungan klien nyaman dan tidak  berisik - klien mengatakan akan minum air hangat sebelum tidur - injeksi lavermir 14 unit 1 x 1

4

A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - observasi pola tidur klien -  buat lingkungan yang yang nyaman - lanjutkan injeksi novorapid 4 unit dan thyrozol 5 mg

5