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La ansiedad Un enemigo sin rostro

Serie: Salud

JAVIER SCHLATTER NAVARRO

LA ANSIEDAD Un enemigo sin rostro

EDICIONES UNIVERSIDAD DE NAVARRA, S.A. PAMPLONA

Primera edición: Octubre 2003 © 2003. Javier Schlatter Navarro Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA) Plaza de los Sauces, 1 y 2. 31010 Barañáin (Navarra) - España Teléfono: +34 948 25 68 50 - Fax: +34 948 25 68 54 e-mail: [email protected] ISBN: 84-313-2126-1 Depósito legal: NA 2.796-2003

Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación, total o parcial, de esta obra sin contar con autorización escrita de los titulares del Copyright. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Artículos 270 y ss. del Código Penal).

Ilustración cubierta: Stock Photos Tratamiento: PRETEXTO. Estafeta, 60. 31001 Pamplona Imprime: GRÁFICAS ALZATE, S.L. Pol. Ipertegui II. Orcoyen (Navarra) Printed in Spain - Impreso en España

Índice

¿QUÉ ES LA ANSIEDAD? ...........................................................

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1. Ansiedad psíquica y ansiedad física (o somática) ................. 2. ¿Es lo mismo la ansiedad que la angustia? ............................ 3. Ansiedad exógena (de origen externo) y endógena (de origen interno) ............................................................................ 4. ¿Qué relación existe entre la ansiedad y el estrés? ................ 5. ¿Cuándo pierde la ansiedad su eficacia? ............................... 6. Miedo y ansiedad ................................................................... 7. ¿Es fácil distinguir la ansiedad de la depresión? ................... 8. ¿Cómo se relaciona la ansiedad con otras enfermedades? .... 9. Otras repercusiones de la ansiedad ........................................

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¿CÓMO SE PRODUCE LA ANSIEDAD? ...................................

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1. ¿Cuáles son las bases biológicas de la ansiedad? .................. 1.1. ¿La ansiedad se hereda? ............................................... 1.2. ¿Hay alguna zona del cerebro encargada de producir la ansiedad? ....................................................................... 1.3. ¿Cuáles son las bases bioquímicas de la ansiedad? ..... 2. Teorías psicológicas de la ansiedad ....................................... 2.1. Modelo del psicoanálisis de Freud: ansiedad y neurosis 2.2. Modelos cognitivo–conductuales .................................. 2.3. Aspectos psicológicos de mayor interés en el origen de la ansiedad .....................................................................

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a) La influencia del entorno familiar ............................ b) Los acontecimientos vitales ..................................... c) El tipo de personalidad ............................................. d) Los estilos de afrontamiento .................................... e) Los aspectos cognitivos en la ansiedad .................... 2.4. ¿Es la ansiedad una enfermedad de la sociedad actual? .

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¿QUÉ ES UN TRASTORNO DE ANSIEDAD? ...........................

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1. El trastorno de ansiedad generalizada ................................... 2. Las fobias ............................................................................... I. La agorafobia ........................................................... II. La fobia social ......................................................... III. Las fobias específicas .............................................. 3. El trastorno de pánico (o de angustia) ................................... 4. El trastorno obsesivo–compulsivo ......................................... 5. La reacción a estrés agudo ..................................................... 6. El trastorno por estrés postraumático .................................... 7. El trastorno de adaptación .....................................................

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¿CÓMO PODEMOS COMBATIR LA ANSIEDAD? ................... 141 1. Tratamiento de la ansiedad habitual o fisiológica ................. a) El ejercicio físico ...................................................... b) La apertura a los demás ............................................ c) El enriquecimiento personal ..................................... d) El sentido del humor ................................................. e) El sentido trascendente de la vida ............................ f) Las aficiones ............................................................. g) Los tratamientos naturales ........................................ 2. Tratamiento de la ansiedad patológica .................................. 2.1. ¿Qué medicamentos disminuyen la ansiedad? ............. a) Los ansiolíticos ......................................................... b) Los antidepresivos .................................................... c) Otros fármacos contra la ansiedad ........................... 2.2. ¿Son eficaces las terapias psicológicas contra la ansiedad? ........................................................................... 2.2.1. Psicoeducación .........................................

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Índice

2.2.2. Terapias de conductas .............................. a) Técnicas para controlar la activación propia de la ansiedad .......................... • Técnicas de relajación muscular .... • Técnicas de respiración controlada .. b) Técnicas de exposición ....................... • Exposición progresiva e inundación • Desensibilización sistemática ........ c) Control del tiempo y programación de actividades .......................................... 2.2.3. Terapias cognitivas ................................... a) Autoinstrucciones ............................... b) Parada del pensamiento ...................... c) Distracción cognitiva .......................... d) Reestructuración cognitiva ................. e) Entrenamiento en resolución de problemas ................................................. f) Inoculación del estrés .........................

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GLOSARIO ........................................................................................ 187

¿Qué es la ansiedad?

La ansiedad es una sensación subjetiva que presentamos ante situaciones que valoramos como amenaza o riesgo, ya sea por su carácter novedoso o imprevisto, o por la intensidad del estímulo. Esta situación pone en alerta al cerebro, que es el encargado de promover la respuesta adecuada. Algunas de estas respuestas se encuentran «programadas» y son por tanto automáticas, mientras que otras se realizarán de manera consciente. En último caso, la parte consciente debería estar capacitada para moderar, dirigir y poner punto final a las distintas reacciones desencadenadas por la situación desencadenante. Como puede verse, se trata de un fenómeno tan antiguo como la vida misma, cuya finalidad es utilizar al máximo nuestros recursos ya sea para enfrentarse al «agresor» o para huir, pero teniendo siempre como objetivo de fondo el instinto de supervivencia. La ansiedad normal habrá que distinguirla —como veremos en su momento— de la ansiedad patológica, en la que la respuesta de alerta es desproporcionada para la situación existente, se prolonga excesivamente en el tiempo o se presenta sin un motivo aparente. Aunque la ansiedad se pueda presentar y valorar como un síntoma aislado, lo normal es que se presente dentro de un grupo de síntomas, o síndrome ansioso, que incluirá otras manifestaciones como son:

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La ansiedad

a) Síntomas motores: ocasionados por el aumento de la tensión muscular, como la dificultad o incapacidad para relajarse, la inquietud, el temblor, los dolores de cabeza y el cansancio; b) Síntomas fisiológicos: debidos a la mayor actividad del sistema nervioso autónomo (o vegetativo) y al aumento de adrenalina y cortisol en la sangre, como las palpitaciones, sudoración, mareos, sequedad de boca, diarreas, etc. c) Síntomas psicológicos: en relación con un estado de hipervigilancia o de alerta, como insomnio inicial o de conciliación, preocupación, temores, irritabilidad, distraibilidad o aprensividad. Así pues, ante una situación determinada, primero el cerebro la califica como amenazante. Posteriormente pone en activación algunos circuitos cerebrales específicos, y éstos desencadenan una respuesta fisiológica, a través de determinadas hormonas y del sistema nervioso periférico, ordenada a defendernos del supuesto agresor. Puede volver a servirnos el tradicional ejemplo de la reacción que tenemos cuando nos encontramos ante un animal peligroso. Las alternativas habituales son: salir huyendo o enfrentarnos a él. En ambos casos, y sin tiempo para plantearnos nada, se produce una reacción en nuestro organismo dirigida a ponernos en las mejores condiciones para huir o pelear. El corazón va más rápido para aportar más sangre a los músculos; las pupilas se dilatan para intentar estar más atentos; la respiración también se acelera para aportar más oxígeno; la sangre se desplaza de los vasos de la piel a los del interior, por lo que nos ponemos pálidos y con escalofríos, etc. Todas estas operaciones las realiza el ya mencionado sistema nervioso autónomo, más en concreto una parte de este sistema denominado sistema nervioso simpático. Frecuentemente, este agresor es manifiesto (el animal peligroso), pero en otras ocasiones —y esto se podría entender como una ansiedad más genuina— no existe tal agresor, y la ansiedad se presenta incluso en situaciones de relax aparente. En estos casos,

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¿Qué es la ansiedad?

FIGURA 1 Esquema de la reacción estímulo-respuesta Estímulo

Sistema nervioso central (cerebro)

Sistema nervioso autónomo o vegetativo

Reacción psicológica de alerta

Respuesta motora y corporal • Síntomas motores • Síntomas cardiorrespiratorios • Síntomas grastrointestinales, etc.

Respuesta fisiológica • Aumento de cortisol • Aumento de adrenalina, etc.

el desconcierto por la situación de alerta creada y su malestar acompañante pueden actuar cerrando el circuito, y aumentando por tanto la ansiedad inicial. Se trataría en este caso de lo que algunos han calificado miedo al miedo o como miedo a un «enemigo sin rostro». La ansiedad normal suele acompañar al proceso de crecimiento individual, a cambios y nuevas experiencias que van sucediéndose a lo largo de su vida, y al propio descubrimiento por parte del individuo de su identidad y del sentido de la vida. De ahí que determinadas fases del crecimiento infantil, la adolescencia, el inicio de la universidad o del primer trabajo, los comienzos al formar una familia, los inicios de la menopausia, la jubilación, una enfermedad terminal, el desempleo, etc., se encuentren estrechamente relacionados con esta ansiedad normal.

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La ansiedad

TABLA 1 Efectos del sistema nervioso autónomo en la ansiedad Efectos

Objetivos

Aumento de la frecuencia y de la fuerza de contracción cardíacas.

Mayor riego sanguíneo (oxígeno y glucosa) a los músculos.

Aumento del tamaño de los vasos sanguíneos de los músculos.

Mayor riego sanguíneo (oxígeno y glucosa) a los músculos.

Aumento de la frecuencia y profundidad respiratorias, y del diámetro de los bronquios.

Mayor aporte de oxígeno a la sangre.

Aumento del tamaño de las pupilas.

Mayor campo de visión.

Disminución del tamaño de los vasos de la piel (palidez), digestivos, etc.

Mayor aporte sanguíneo a los músculos y órganos fundamentales.

Aumento de la producción de sudor.

Mayor disipación del calor producido por el esfuerzo muscular.

Aumento de la conversión de glucosa almacenada (glucógeno) en glucosa disponible.

Mayor glucosa disponible en los músculos.

1. ANSIEDAD PSÍQUICA Y ANSIEDAD FÍSICA (O SOMÁTICA) La distinción entre ansiedad psíquica y ansiedad somática es más que nada teórica, ya que en el fondo se trata de las dos caras de un mismo fenómeno. La ansiedad psíquica se refiere fundamentalmente al componente de preocupación, obsesividad, miedo, necesidad de búsqueda de ayuda, percepción de pérdida del control, etc. La ansiedad disminuye la concentración y por tanto dificulta el aprendizaje; distorsiona las percepciones; reduce la memoria, sobre todo por afectarse la capacidad de retención de nuevos datos; además de alterar la capacidad de asociar o relacionar conceptos. La ansiedad somática, en cambio, se refiere a las manifestaciones corporales: palpitaciones o aceleración del ritmo cardíaco, temblor, escalofríos, hormigueos, sequedad de boca, sudoración, dificultad para respirar o para tragar, sensación de inestabilidad, etc.

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¿Qué es la ansiedad?

FIGURA 2 Manifestaciones somáticas de ansiedad Sensación de falta de aire Mayor frecuencia respiratoria Diarrea Nauseas Aerofagia Digestión pesada

ANSIEDAD

Aumento de los reflejos periféricos Hormigueos en extremidades Sensación de inestabilidad

Hipertensión arterial

Sudoración aumentada

Temblores

Taquicardias

Aumento de la frecuencia

Tensión muscular

Dolor precordial

Urgencia urinaria

Inquietud psicomotriz

Desvanecimiento

Bostezos Sequedad de boca

Cefaleas Cervicalgias

Esta relación tan estrecha entre ambos tipos de ansiedad se manifiesta en el hecho de que cualquier idea, imagen o recuerdo que genere ansiedad psíquica, automáticamente se manifestará por algunos o todos los síntomas somáticos mencionados. En el sentido contrario, la percepción de los síntomas somáticos (temblor de las manos, voz quebrada, rubor de la cara, etc.) desencadenará la aparición de ansiedad psíquica, al ser más consciente la persona de la sensación de peligro, o por vergüenza ante la imagen que pueda estar dando hacia el exterior. 2. ¿ES LO MISMO LA ANSIEDAD QUE LA ANGUSTIA? Son dos términos que tienden a usarse indistintamente, pero que merece la pena comentar, pues la mayoría de las personas creen poder distinguir ambos síntomas. La angustia es un tipo de

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ansiedad, en la mayoría de los casos de tipo patológico, que se vive con sensación de gravedad. En nuestro entorno, suele utilizarse como una sensación de profundo temor o indefensión, que los pacientes localizan como opresión en el centro del pecho o como una especie de «nudo en el estómago», que ocasionalmente se calma rompiendo a llorar, y que de no conseguirlo se puede volver insoportable. La angustia tiene un componente más visceral que la ansiedad, que es más psicológica. La ansiedad tiende a acelerar o activar a la persona, mientras que la angustia suele ser paralizante. La angustia se refiere sobre todo al temor a algo futuro, mientras la ansiedad hace más referencia a algo presente. TABLA 2 Diferencias entre la ansiedad y la angustia Ansiedad

Angustia

• Más psíquica

• Más visceral

• Aceleración vital

• Paralización vital

• Actividad inquieta

• Actividad sobrecogida e inhibida

• Temor indefinido a algo presente

• Temor indefinido a algo futuro

• Sensación de falta de aire

• Opresión en la «boca» del estómago

De forma más específica se habla de crisis de angustia (o de pánico) para los episodios de ansiedad en los que además de la ansiedad psíquica y somática habitual existe un miedo secundario a morirse, a perder el control o a volverse loco, que suele asociarse a la necesidad de escapar de ese lugar o situación. 3. ANSIEDAD EXÓGENA (DE ORIGEN EXTERNO) Y ENDÓGENA (DE ORIGEN INTERNO) La diferencia entre estos dos tipos de ansiedad hace referencia al origen del desencadenante de la ansiedad. Hablamos de an-

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siedad exógena cuando el origen se encuentra en un estímulo exterior al sujeto, como una situación estresante en sí misma o el efecto de alguna sustancia, por ejemplo los psicoestimulantes (como una dosis mayor a la habitual de café). La ansiedad endógena estaría originada por el propio sujeto, ya sea dentro de un trastorno de ansiedad o por una disfunción fisiológica (cambios hormonales en torno a la menstruación, hipertiroidismo, etc). En la Tabla 3 hemos recogido algunas de las enfermedades no psiquiátricas que cursan con ansiedad, como exponentes de ansiedad endógena. TABLA 3 Enfermedades no psiquiátricas y fármacos que generan ansiedad Sistema cardio-respiratorio

Arritmias, asma, hipertensión arterial, infarto de miocardio, embolia pulmonar

Sistema nervioso

Epilepsias, esclerosis múltiple, accidentes vasculares cerebrales, demencias, migraña

Sistema endocrino

Hipoglucemias, hipertiroidismo, menopausia, síndrome premenstrual

Alteraciones sistémicas e inflamatorias

Artritis reumatoide, lupus eritematoso

Fármacos (intoxicación o abstinencia)

Broncodilatadores, antihistamínicos, hormonas esteroideas, ansiolíticos, hipnóticos, antihipertensivos, teofilina, cannabis, anfetamina, cocaína, nicotina, cafeína, opiáceos

La ansiedad endógena es predominantemente somática, mientras que la exógena es más psíquica y suele tener un mayor componente familiar y aparecer a edades más tempranas. La ansiedad exógena dependerá más en su evolución de que permanezca o no el estímulo desencadenante sin que vuelva en principio a reaparecer, mientras que la endógena es más fácil que perdure o que haya recaídas futuras.

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Por último, en los casos de ansiedad endógena existen algunas sustancias que cuando se administran a estas personas desencadenan la ansiedad, como el ácido láctico, cosa que ocurre con menor frecuencia en las personas con ansiedad exógena. TABLA 4 Diferencias entre la ansiedad exógena y endógena Ansiedad exógena Origen

Ansiedad endógena

Externo. Desencadenado Interno. Espontáneo

Antecedentes familiares Ausentes

Presentes

Tipo de ansiedad

Predominio psíquico

Predominio somático

Curso

Contínuo y fluctuante

Crisis

Evolución

Depende del estímulo

Independiente del estímulo

Presentación

Todas las edades

En jóvenes

Conciencia de enfermedad

No: Lo atribuye al ambiente

Sí: lo atribuye a enfermedad

Marcadores

No

Sí (por ejemplo, lactato)

Pronóstico

Remite al ceder el estrés Recidivante

Pérdida del control

Menor

Respuesta a psicoterapia Buena

Mayor Mala

4. ¿QUÉ RELACIÓN EXISTE ENTRE LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS? Son dos conceptos estrechamente relacionados, de manera que muchas personas lo usan de manera indistinta. Se denomina estrés a aquella situación en la cual los mecanismos adaptativos del organismo se ven superados ante estímulos intensos, repetitivos o duraderos. El estrés supone un cambio, una respuesta dirigida a recuperar la normalidad. Que un suceso sea percibido como estresante depende de la naturaleza del suceso y de los recursos, de las defensas psicológicas y de la forma de afrontar los problemas de la persona. El estrés puede ser agudo o crónico.

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El estrés agudo se produce ante una situación marcadamente intensa o traumática que pone en peligro objetiva o subjetivamente la integridad psíquica o física del sujeto de manera puntual. Sería el caso de un accidente de tráfico o un asalto a mano armada. Estos estímulos suelen generar una activación en determinadas zonas (núcleos) del cerebro, como la amígdala, a la vez que se produce un aprendizaje, de manera que en el futuro la persona asociará cualquier estímulo que le recuerde el acontecimiento inicial (por ejemplo pasar en coche por el sitio del accidente) con su cuadro de ansiedad, y tenderá a la evitación del hipotético daño. En definitiva, se trata de un mecanismo de defensa muy básico y algo grosero, pues funciona de manera casi automática, y sin tiempo para plantearse posibles consecuencias o soluciones alternativas. En último lugar, cumplirá en mayor o menor medida con su objetivo de contribuir a la supervivencia del individuo. Habitualmente, las personas utilizamos otras partes del cerebro (sobre todo la corteza cerebral) para defendernos de una manera más racional y consciente de los posibles peligros que nos amenazan. El estrés crónico aparece cuando un estímulo intenso se mantiene en el tiempo hasta agotar los mecanismos de defensa adaptativos (es el caso del estrés de los llamados cuidadores, o personas que atienden a enfermos crónicos o muy limitados). En estos casos, algunos cambios hormonales como los referidos al cortisol parecen tener un papel especialmente importante. En contraste con el estrés agudo, en el que se podría decir que el organismo se encuentra en situación de alerta para obtener una mayor eficacia de los recursos, en el estrés crónico los datos son más de agotamiento de los recursos, como si se hubiera «quemado el sistema». Esto se manifiesta de formas tan distintas como son la disminución de las defensas del organismo, anemia, carencias vitamínicas, etc. Esta situación de estrés crónico también podría darse sin la presencia de un determinado acontecimiento desencadenante mantenido en el tiempo, sino como la manifestación frecuente en una persona del desajuste existente entre su mundo externo (ritmo o

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La ansiedad

estilo de vida) y su mundo interno (rasgos de personalidad, defensas psicológicas, principios vitales, etc.). En estas ocasiones, la persona no es consciente de su situación de estrés mantenido hasta que no aparecen las primeras molestias corporales, típicamente con mala respuesta a los tratamientos habituales (insomnio resistente, frecuentes malas digestiones, cefaleas que no responden a los analgésicos habituales, etc.). 5. ¿CUÁNDO PIERDE LA ANSIEDAD SU EFICACIA? La ansiedad es eficaz cuando permite a la persona obtener un mayor rendimiento de sus capacidades, lo cual es necesario para solventar las situaciones que se salen de lo ordinario. Se diría que es como el recurso a utilizar el acelerador para ir más rápido o cambiar la marcha del automóvil para disponer de más potencia y subir una cuesta empinada. Esta ansiedad no es dañina salvo que se mantenga excesivo tiempo, y en cualquier caso suele precisar un periodo de relajación de diversa intensidad para recuperar la situación originaria y estabilizarse. Antes de un examen o si queremos levantarnos temprano y realizar una serie de tareas antes de llegar al avión, es buena una cantidad de ansiedad que nos hace de hecho rendir a un buen nivel reteniendo más datos o realizando las tareas con mayor rapidez. Esa ansiedad, a partir de un cierto nivel, empieza a ser ineficaz y muy posiblemente más dañina, haciendo que no retengamos lo estudiado o nos confundamos de capítulo del temario, o que se haga realidad el famoso refrán de «vísteme despacio que tengo prisa». La ineficacia es una de las características de la ansiedad patológica. Esta ineficacia se deriva entre otras cosas de que la ansiedad patológica focaliza su atención en la propia respuesta del individuo ante la amenaza, y no tanto en la amenaza en sí, por lo que no resolverá la situación tan fácil y adecuadamente.

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FIGURA 3 Curva de Yerkes-Dodson (ansiedad/rendimiento) NIVEL MÁXIMO DE ANSIEDAD EFICAZ

Rendimiento intelectual

Nivel de ansiedad

6. MIEDO Y ANSIEDAD Se trata de nuevo de dos términos que coloquialmente se tiende a confundir y que en realidad son fenómenos análogos, es decir, son en parte coincidentes y en parte distintos. Ambos son señales de alerta ante un peligro inminente, que incitan a tomar medidas para defenderse. Sin embargo, el miedo suele ser una respuesta a una amenaza conocida, externa y definida; mientras que la ansiedad es una respuesta a una amenaza desconocida, interior y vaga. Además, la respuesta del miedo tiende a ser más aguda que la de la ansiedad. Así, la emoción causada por un vehículo que vemos que se acerca a toda velocidad y puede atropellarnos es miedo, mientras que la situación de las fechas previas a la celebración de la boda es ansiedad. La persona del primer ejemplo tiene miedo al hecho concreto de ser atropellado y sufrir daño o perder la vida. La persona que se va a casar sufre una emoción más difusa, de expecta-

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tiva, de progresiva proximidad al momento de «abrir el telón», y de mayor o menor necesidad de controlar o estar alerta ante los imprevistos propios de estas ocasiones. 7. ¿ES FÁCIL DISTINGUIR LA ANSIEDAD DE LA DEPRESIÓN? Es indudable que pese a tratarse de dos síntomas o trastornos que se pueden distinguir claramente entre sí desde el punto de visto conceptual, guardan algunos puntos en común y suelen darse juntos con mucha frecuencia. De hecho, algunos síntomas pueden ser comunes a ambos tipos de trastornos, mientras que otros podrían ayudar a distinguirlos entre sí. FIGURA 4 Relación entre los síntomas de ansiedad y de depresión DEPRESIÓN

COMUNES

ANSIEDAD

Miedo Aprensión

Tristeza Pérdida del disfrute y del placer (anhedonia)

Quejas gastrointestinales

Hipervigilancia

Cambios de peso

Preocupación excesiva

Agorafobia

Pérdida de interés (apatía)

Agitación

Conductas obsesivas

Dolores crónicos

Dificultad para concentrarse

Ideas de suicidio

Alteraciones del sueño

Sentimientos de culpa

Cansancio y debilidad

Se podrían distinguir dos grandes enfoques sobre este asunto. El primero es el de aquellos autores que opinan que la ansiedad y la depresión son dos extremos de un mismo fenómeno. Es decir, que todo el mundo que tuviera depresión tendría ansiedad y vice-

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versa, de manera que se puede tener desde una depresión intensa con muy poca ansiedad a un trastorno de ansiedad grave con muy poca depresión. Esta idea coincide con el modelo de la moneda con dos caras: estaríamos ante una sola enfermedad con dos manifestaciones que se devían en cada caso en mayor o menor medida: la ansiedad y la depresión. En este sentido es verdad que personas que acuden a consulta pidiendo ayuda o se quejan de sufrir ansiedad o estrés, tienen en el fondo una depresión. En ocasiones, cuando la persona que sufre ansiedad toma ansiolíticos o intenta descansar para relajarse aparece con más fuerza el ánimo bajo o la apatía propias de la depresión. Coincide con este enfoque el hecho cada vez más contrastado de que los tratamientos vayan coincidiendo y que en muchos casos se recomiende un antidepresivo —posiblemente en dosis más bajas— en los trastornos de ansiedad. Biológicamente se sabe que ambos trastornos guardan relación con cambios en los mismos transmisores del cerebro (especialmente la serotonina y la noradrenalina), lo que refuerza este modelo. Otros autores sostienen que se trata de dos trastornos absolutamente diferenciables y que sencillamente, al ser muy frecuentes los dos, en muchas ocasiones se dan a la vez. Los mismos autores estiman que aunque se tomen antidepresivos en ambos casos, sin embargo, actúan en sitios distintos o funcionan de manera diversa (y ponen como ejemplo la administración de Aspirina no para el dolor sino para disminuir el riesgo de enfermedades del corazón y circulatorias). Muy probablemente, y desde un punto de vista fundamentalmente práctico, se trata de dos fenómenos que aunque distintos se encuentran muy relacionados, de manera que parece lógico que una persona con depresión tenga una disminución de sus defensas anímicas y aumente la sensibilidad ante situaciones que puedan resultar estresantes o causantes de ansiedad. Los sentimientos de incapacidad y de mayor inseguridad tan propios de la depresión potenciarían esta circunstancia. A su vez, una situación de tensión mantenida que no acaba de resolverse y que va minando las resis-

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La ansiedad

tencias es muy lógico que acabe ocasionando un cuadro de depresión con el tiempo, como la cuerda tensa que termina por romperse. En cualquier caso, se dan en la vida real pacientes que padecen un cuadro depresivo puro sin síntomas de ansiedad destacables, y pacientes con un trastorno de ansiedad sin aparente sintomatología depresiva. 8. ¿CÓMO SE RELACIONA LA ANSIEDAD CON OTRAS ENFERMEDADES? Además de la ya mencionada y frecuente asociación de la ansiedad con la depresión, tiene interés comentar algo acerca de un grupo de cuadros orgánicos que pueden entenderse como manifestaciones orgánicas o somatizaciones de la ansiedad. En estos casos, además de tratar las alteraciones somáticas que existan, será imprescindible el tratamiento de la ansiedad. Es bastante frecuente que las personas ansiosas sufran molestias físicas difusas y tengan una personalidad aprensiva o hipocondríaca. La capacidad de focalizar la atención y destacar lo que no va, hace que perciban con frecuencia diversas sensaciones corporales. Es fácil que hagan una primera valoración negativa dándole una importancia excesiva (enfermedad grave) a la molestia. A esta valoración puede seguirle otra, que interpretará esa «enfermedad grave» como incurable y ante la que hay que hacer algo, lo que le producirá gran ansiedad. Esta ansiedad activará el sistema nervioso autónomo, lo que conlleva un auténtico malestar real (taquicardias, sudores, dolores por tensión muscular, etc.), que «certificará» la realidad de su enfermedad. A la vez, para calmar o controlar la ansiedad, la persona aprensiva buscará la ayuda de los servicios médicos, le dará vueltas en su cabeza para intentar encontrar una respuesta a sus males, y se hará constantes autochequeos (tocarse, hacer movimientos diversos, etc.) para cerciorarse de si siguen ahí o han desaparecido los sintomas. La ausencia de un diagnóstico orgánico por parte de los médicos y

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de tratamiento para esa «enfermedad grave» aumentará la valoración catastrófica de enfermedad incurable y nos hará focalizar aún más la atención en esas molestias. FIGURA 5 Modelo psicológico de la hipocondriasis Percepción de molestia Interpretación errónea de molestia como enfermedad Valoración catastrófica de enfermedad grave

No diagnóstico definitivo No remiten las molestias

Conductas de búsqueda de seguridad-tranquilidad: Servicios médicos

ANSIEDAD

Rumiación de ideas Autochequeos

Activación del sistema nervioso autónomo

MALESTAR OBJETIVO

Hay algunos rasgos o criterios que pueden guiarnos para descubrir estas somatizaciones de la ansiedad: a) Conducta de búsqueda de ayuda médica: el paciente no se queja inicialmente de ansiedad sino que cuando pide ayuda lo hace por las molestias físicas que padece. b) Atribución somática: cuando el paciente consulta al médico, considera que esas molestias orgánicas responden a una enfermedad orgánica. Si habla de síntomas de ansiedad lo justifica como consecuencia lógica de la preocupación por no resolverse los síntomas orgánicos, o por el malestar que padece.

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c) Trastorno de ansiedad: el paciente reúne, a criterio del médico, los suficientes indicios de ansiedad como para ser diagnosticado de trastorno de ansiedad. d) Respuesta al tratamiento: en opinión del especialista, el tratamiento de los síntomas de ansiedad de base mejorará los síntomas somáticos. Este dato puede apoyarse en las circunstancias que hacen fluctuar los síntomas somáticos y en la mejoría ante pautas sencillas farmacológicas o psicológicas contra la ansiedad, como aumentar el descanso o disminuir temporalmente alguna circunstancia estresante. Uno de los cuadros orgánicos que más se asocian a la ansiedad es el síndrome del intestino irritable. Este síndrome, también conocido como colon irritable, se caracteriza por la presencia de dolor en el abdomen acompañado de cambios en el ritmo intestinal, tanto en forma de diarrea como de estreñimiento. Se calcula que se da hasta en el 25% de la población adulta, aunque menos de la mitad busquen ayuda médica. Tiende a permanecer de por vida, ya sea de manera continua o por temporadas. Habitualmente se tratará de temporadas con mayor estrés o ansiedad acumulada. Algunos autores dicen que no siempre su causa es la ansiedad, y que más que la causa, la ansiedad determinaría el modo de vivir esta enfermedad. En cualquier caso, es evidente la influencia de la ansiedad y el estrés sobre la evolución del colón irritable. Se han probado muchos tratamientos que incluyen fármacos, dietas y diversos tipos de psicoterapia con relativa eficacia. La relación entre la úlcera gástrica o duodenal y la ansiedad sigue siendo contradictoria. Aunque no parece que las personalidades más ansiosas se asocien más a estas enfermedades, sí puede afirmarse que la ansiedad mantenida puede agravar una enfermedad ulcerosa, y sobre todo la percepción e importancia con que se viven estas molestias. El vértigo, la sensación de inestabilidad y los pitidos en los oídos se presentan muchas veces asociados a cuadros de ansiedad. Aunque se pueda encontrar una clara asociación entre las

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circunstancias estresantes y estos síntomas, no siempre la respuesta al tratamiento es buena, y pueden llegar a ser enfermedades muy incapacitantes. Los cuadros de tetania en los que la persona puede sufrir contracturas de pies y manos, así como hormigueos e incluso crisis convulsivas, se encuentran asociados con el aumento del ritmo respiratorio propio de la ansiedad. Ésta causa que la respiración se haga entrecortada y más rápida, con lo que el intercambio de oxígeno y carbónico es peor. Esto producirá unos cambios fisiológicos en la sangre que provocarán la tetania y convulsiones, que podrían confundir con una auténtica crisis epiléptica. Otro cuadro que relaciona la ansiedad con el sistema respiratorio es el asma. Se sabe que la proporción de pacientes asmáticos es mayor entre las personas con ansiedad, y que las situaciones de mayor estrés pueden desencadenar episodios de asma. Para complicar un poco más las cosas, es posible que algunos de los fármacos que se inhalan como tratamiento para el asma puedan por sí mismos producir síntomas de ansiedad. Algunos tipos de arritmias se pueden desencadenar por episodios de ansiedad. Lo más habitual es que se trate de personas con una predisposición, en las que el aumento de la frecuencia cardíaca propio de la ansiedad les desencadene un episodio de alteración del ritmo cardíaco más mantenido, o que no sólo suponga un aumento, sino también cambios en el ritmo cardíaco. La urticaria crónica también se asocia con frecuencia a cuadros de ansiedad, y suele darse más en el sexo femenino. Es muy típico observar las coincidencias de un aumento del estrés con la reaparición de las lesiones de urticaria. En general, esta asociación también se da en mayor o menor medida en muchas enfermedades de la piel. El mecanismo de esta asociación parece ser la alteración de la inmunidad que producen la ansiedad y el estrés. Por último, y sin ánimo de ser exahustivos, mencionar que la estrecha relación existente entre el sistema hormonal y la esfera psíquica hace que los episodios de ansiedad y de estrés alteren la estabilidad hormonal de una persona que padece una diabetes o

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una enfermedad del tiroides, o que pueda alterar el ritmo menstrual habitual de una mujer.

9. OTRAS REPERCUSIONES DE LA ANSIEDAD La evolución a veces crónica de los cuadros de ansiedad origina que, además del sufrimiento propio por la sintomatología ansiosa, existan una serie de repercusiones añadidas en el terreno familiar, laboral, social, etc. Desde el punto de vista personal, el paciente suele ver limitada en mayor o menor medida su capacidad de actuación. Su inseguridad, la tendencia a evitar aquello que le genera ansiedad y sus diferentes mecanismos de defensa pueden tender a que se aísle y aísle a su grupo de apoyo, lo que conllevaría déficits laborales, sociales, etc. En el ámbito familiar las repercusiones suelen ser inmediatas. Los pacientes evitadores arrastrarán a la familia a esas mismas conductas o pueden generar en ellos sentimientos de culpa por funcionar independientemente de ese miembro de la familia para determinados planes que, en muchos casos, serían de descanso o distracción. Los pacientes obsesivos pueden tender a incluir a familiares en sus conductas obsesivas. Si es así el paciente se queda más tranquilo, pero retrasa su curación, además de suponer una mayor carga familiar; y si no lo es pueden generar tensiones entre el paciente y la familia. Además, lo irracional de la ansiedad en muchas ocasiones puede producir un mayor malestar e incomprensión familiar. Estas repercusiones familiares son mayores cuando el paciente es el ama de casa, o la persona que debería sustentar económicamente a la familia, pues, habitualmente, se altera su rendimiento laboral. El aislamiento social es una de las repercusiones más frecuentes entre los pacientes ansiosos por motivos muy diferentes, aunque se hace especialmente llamativa en los pacientes con fobia social y con agorafobia.

¿Qué es la ansiedad?

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Otro aspecto importante, que puede terminar en la ruina personal y familiar es la repercusión que puede tener sobre el rendimiento laboral. En algunos casos, además de frecuentes bajas laborales, la situación deriva hacia una incapacidad total para llevar adelante un trabajo profesional. Esto a su vez generará problemas en el nivel económico y social de la persona y su familia. Desde el punto de vista sanitario, se trata de personas que suelen requerir e incluso demandar frecuente ayuda de los recursos sanitarios. Baste recordar las frecuentes visitas a los servicios de urgencias de las personas con crisis de angustia que creen estar sufriendo un infarto de miocardio, o las frecuentes somatizaciones de los pacientes ansiosos que generan exhaustivas pruebas o exploraciones así como voluminosas historias clínicas.

¿Cómo se produce la ansiedad?

1. ¿CUÁLES SON LAS BASES BIOLÓGICAS DE LA ANSIEDAD? Como ya hemos apuntado, la ansiedad puede estudiarse desde su vertiente biológica o psicológica. En principio, el estudio biológico parece más sencillo por la posibilidad de objetivar y medir los resultados. Lo cierto es que, ya sea por la complejidad que entraña la ansiedad, ya sea por las limitaciones de estudiar manifestaciones o síntomas originados en el cerebro, todavía quedan muchas lagunas. El estudio biológico abarca en primer lugar los estudios de genética. Aunque parece que algunos de los trastornos de ansiedad tienen un mayor carácter hereditario, la opinión más general es que se hereda una vulnerabilidad general a los trastornos de ansiedad. Menos datos hay sobre la posible carga genética de las personas que son ansiosas, pero no padecen un trastorno de ansiedad. Las últimas técnicas de neuroimagen cerebral superan las posibilidades del tradicional escáner y de la resonancia magnética, pues muestran el grado de función o actividad de las células del cerebro (neuronas). Esto ha permitido localizar mejor las zonas del cerebro relacionadas con los trastornos de ansiedad, aunque las múltiples conexiones existentes entre las distintas partes del

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cerebro no han permitido aún obtener datos absolutamente concluyentes. El cerebro es, junto con las glándulas hormonales, la parte del cuerpo que produce casi todas las sustancias químicas necesarias para la vida. Algunas de estas sustancias químicas son las conocidas como neurotransmisores, pues sirven para transmitir información entre las neuronas del cerebro. Los neurotransmisores más relacionados con la ansiedad son la serotonina y la noradrenalina. El avance en su conocimiento ha permitido la fabricación de nuevos fármacos, más eficaces. Pese a todos los avances realizados en estos campos, de los que vamos a resumir los de mayor interés, siguen planteadas muchas dudas acerca de los mecanismos básicos que ponen en marcha la ansiedad, así como de la íntima conexión existente entre la ansiedad como emoción o fenómeno psíquico y sus bases biológicas. 1.1. ¿La ansiedad se hereda? En principio, nadie dudaría que puede existir un componente hereditario en las personas ansiosas. Todos conocemos personas que lo son más, y que al comentarlo nos aclaran que «lógicamente» han salido a su padre o a su madre, o a los dos. Estamos hablando de una persona ansiosa, que no llega a tener un trastorno de ansiedad. Estas personas pueden tener de manera habitual un nivel de ansiedad superior al normal, o sencillamente reaccionar de una manera especialmente ansiosa ante los estímulos. Son personas que tienden a los dolores de cabeza de tipo «tensional», o a padecer contracturas musculares, o que tienen una especial dificultad para relajarse y disfrutar de actividades más relajadas. Este parecido con uno o ambos padres podría guardar relación con una cuestión puramente genética debido al temperamento heredado, o a poseer una mayor sensibilidad en su sistema nervioso central y periférico que le hace responder de manera desproporcionada ante un estímulo que interpreta como peligroso. Pero también es verdad que la persona ha podido aprender de

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su padre o madre una serie de razonamientos, conductas o actitudes que generan ansiedad. Este aprendizaje puede ser transmitido a través de mensajes concretos tanto por el contenido como por la forma de decirlos («mira lo que le pasó a tu primo por acercarse a un perro», «di siempre la verdad porque se coge antes a un mentiroso que a un cojo», etc.). También puede aprenderse sin una transmisión directa; la persona ve cómo razonan o se comportan sus padres y aprende de esa manera (por ejemplo la madre o padre que renuncia a subirse en un avión por miedo y que razona que no hace falta viajar en avión para ser feliz). De todos los trastornos de ansiedad, los que han demostrado un mayor componente hereditario son los llamados trastornos de pánico o de angustia, que veremos más adelante. En estos casos, se sabe que alrededor de un 30% de los familiares en primer grado (hermanos, hijos) de los pacientes que lo sufren tendrán también esta enfermedad. En cambio, sólo un 2-4% de los familiares en primer grado de una persona sana padecerán este trastorno. Esta asociación familiar también se ha comprobado cuando se estudian hermanos gemelos. La agorafobia (resumidamente, la ansiedad ante situaciones o lugares en los que la persona tiene temor a sufrir una crisis, y no poder escapar a un lugar seguro), también parece tener un mayor componente hereditario, y de hecho se asocia con frecuencia a los trastornos de angustia. Existen menos datos sobre otros trastornos de ansiedad como las fobias o los trastornos obsesivo-compulsivos. Curiosamente, el trastorno de ansiedad en el que lo característico es el estado habitual de ansiedad (el trastorno de ansiedad generalizada), es el que parece tener un menor componente hereditario. 1.2. ¿Hay alguna zona del cerebro encargada de producir la ansiedad? No resulta fácil hacer un planteamiento científicamente riguroso y a la vez divulgativo de cómo se produce la ansiedad en el cerebro. Algunos de los motivos de esta dificultad son:

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a) La gran complejidad de estructuras del cerebro, con un papel de mayor o menor rango, lo que nos llevará a mencionar tan sólo las estructuras que se sabe tienen un papel fundamental en la ansiedad. b) Las múltiples comunicaciones o conexiones que existen entre estas estructuras. El recurso pedagógico de simplificar los sistemas de conexiones dentro del cerebro a relaciones en una sola dirección (A actúa sobre B, y B actúa sobre C, etc.) no debería hacernos olvidar que también se producen conexiones múltiples e incluso se da el caso de dos estructuras que se estimulan o frenan mutuamente. c) Las funciones que desarrolla cada estructura del cerebro son múltiples, de forma que una lesión en una zona del cerebro puede producir muy variadas alteraciones en funciones que podría pensarse que no se encuentran relacionadas entre sí. d) Para que una función cerebral u operación mental se lleve a cabo se necesita que estén en perfectas condiciones muchas estructuras cerebrales, y esto vale tanto para operaciones intelectualmente muy sencillas (la marcha o el equilibrio), como para aquellas tan complicadas como atender una llamada telefónica mientras estamos escribiendo en el ordenador un texto sobre la ansiedad. e) Aunque seamos capaces de conocer muchas o todas las estructuras que participan en una función psíquica, y conozcamos la mayoría de las conexiones que se están llevando a cabo para desarrollar esa función, parece lógico pensar que detrás de las funciones superiores haya un Yo personal que aúne y rija dichas funciones, y que no puede ubicarse en una zona concreta del cerebro. Para poder explicar los mecanismos neuroanatómicos de la ansiedad hemos seleccionado los dos circuitos del cerebro que más se relacionan con este fenómeno. Se trata de dos circuitos que están encargados de desencadenar una respuesta de alarma o

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alerta ante un estímulo hipotéticamente amenazante. Lógicamente, y a eso podrían deberse algunos trastornos de ansiedad, este mecanismo también podría ponerse en funcionamiento sin existir ningún estímulo, o ante un estímulo de baja intensidad en proporción con el nivel de intensidad previsto para ponerse en marcha en condiciones normales. FIGURA 6 Núcleos del cerebro implicados en la ansiedad Corteza cerebral

Tálamo

Hipocampo Hipotálamo

Amígdala

I. El primero de estos circuitos tiene como pieza clave a la amígdala (en griego «almendra», por su parecido). Este núcleo interviene en organizar las respuestas de conducta y orgánicas ante múltiples situaciones, como aquellas que generan miedo, ira o repugnancia. En concreto, ante un estímulo como el de ver que se nos acerca un animal peligroso a toda velocidad, la amígdala organizará una respuesta conductual (chillar o salir corriendo), una respuesta del sistema nervioso autónomo (sudor frío, temblor, palidez, etc.) y una respuesta hormonal (aumento del cortisol, entre otras). La amígdala haría las veces de un interruptor que se dispararía por diferentes vías. Según el tipo de estímulos, existen tres tipos de mecanismos distintos para encender dicho «interruptor».

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1.a) Uno de estos mecanismos es considerado el más primitivo y posiblemente más antiguo en la evolución del hombre. Se trata de un mecanismo más bien sencillo y burdo, poco específico, que se pondría en marcha ante un estímulo sencillo, como un ruido de grandes dimensiones inesperado o la sensación repentina de estar suspendido en el aire. Parece que estos estímulos son recibidos por una estructura del cerebro denominada tálamo, que haría de intermediario antes de la llegada a la amígdala. Este mecanismo sería también el responsable de los estímulos que generan ansiedad de una manera aprendida. Es decir, por ejemplo el que haría que cuando una persona ha sido agredida físicamente con anterioridad, ante el estímulo de ver que alguien le levanta la mano, tienda a cubrirse o retirarse. Sería casi automático y no tendría como protagonista a la corteza cerebral. 1.b) Un segundo mecanismo estaría encargado de procesar estímulos más complejos. En este caso serían algunas zonas de la corteza cerebral, conocidas como corteza de asociación sensorial, las cuales ponen en relación varios estímulos entre sí. Sería el caso de la reacción de ansiedad que puede producir el ver que se acerca corriendo por la misma acera un perro ladrando. Lógicamente, para que tenga lugar esta reacción, primero tenemos que ver y oír al perro. Estas informaciones de zonas de la corteza relacionadas con los distintos sentidos externos (la vista, el oído, etc.) irán a parar a la amígdala, que pondrá en marcha la respuesta de alerta. 1.c) Por último, el tercer mecanismo que podría activar la amígdala es el que se utiliza para los estímulos más complejos. Estos estímulos suelen implicar a otras personas, y se refieren fundamentalmente a situaciones sociales. Analizar y hacerse cargo de una

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situación social implica no sólo analizar la información de los sentidos externos, sino también las experiencias anteriores y recuerdos, juicios de valor, etc. Incluiría algunas de las operaciones más complejas que realiza el cerebro humano, y aunque tienda a darse una mayor importancia a alguna zona determinada de la corteza cerebral, no se ubica en ninguna región de la corteza en concreto. Un ejemplo de estímulo para este mecanismo sería el de una persona que entra en una reunión social: primero analiza la información de los sentidos de quiénes están y cómo; y a eso asocia el ruido y tono de la voz, los recuerdos de reuniones anteriores, la experiencia de cómo se ha relacionado hasta ahora con esas personas, etc.; y la conclusión podría ser de alerta al pensar que puede haber metido la pata apareciendo ahí o al hacerlo con retraso. FIGURA 7 Papel de la amígdala en la ansiedad Estímulos instintivos

Estímulos aprendidos

TÁLAMO

Estímulos sensoriales combinados

CORTEZA CEREBRAL DE ASOCIACIÓN

Estímulos sociales

CORTEZA CEREBRAL

AMÍGDALA Memoria Planificación de respuesta HIPOTÁLAMO

LOCUS COERULEUS Sistema Nervioso Autónomo

Cortisol

Adrenalina

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Sea cual sea el mecanismo generador de ansiedad que pone en marcha a la amígdala, ésta se encarga con posterioridad de organizar una serie de respuestas que serán comunes. Por un lado, gracias a su conexión con otra zona del cerebro llamada hipotálamo, se produce una liberación de hormonas entre las que destaca el cortisol, causante a su vez del aumento de la tensión arterial, la disminución de la respuesta inflamatoria y de las defensas inmunitarias, de la capacidad fértil, etc. De otra parte, la amígdala, a través del denominado locus coeruleus y de nuevo del hipotálamo, activa una parte del sistema nervioso periférico denominado sistema nervioso vegetativo o autónomo, llamado así porque su control no es voluntario. Este sistema utiliza la adrenalina, que produce síntomas como temblor, sudor, aumento de la frecuencia cardíaca, sequedad de boca, mayor necesidad de orinar, etc. Igualmente, la amígdala, al conectar con algunas zonas de la corteza cerebral, pone en marcha la planificación de conductas que irán dirigidas a la neutralización del estímulo que ha producido la ansiedad. Por último, también se llevan a cabo operaciones más complicadas como el almacenamiento de la experiencia vivida. II. El segundo modelo neuroanatómico que explicaría la producción de la ansiedad es conocido también como el «sistema de evaluación del riesgo», y tiene como protagonista al hipocampo. Se trata de un sistema que evalúa los estímulos que recibimos y los compara con los que esperábamos recibir. En este circuito intervienen algunas de las estructuras más complejas del cerebro. Ante un estímulo ambiental, especialmente si se trata de un estímulo novedoso, o que genera rechazo, o incluso innato, se podría activar este sistema, que generaría distintas conductas: una inhibición de la conducta o bloqueo que puede llegar

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hasta la parálisis; un aumento del análisis del medio en que se ha recibido el estímulo, para lo cual se ponen los sentidos en alerta y se dirige la atención de manera preferencial a determinados puntos; y un aumento de la conducta de defensa que podría conllevar una actitud de huida o de ataque. El hipocampo sería el encargado de comparar los estímulos recibidos con los esperados y pondría en marcha las respuestas fisiológicas de la ansiedad. El hipocampo está conectado con una parte de la corteza cerebral, que será la encargada de elaborar un plan de respuesta. FIGURA 8 Papel del hipocampo en la ansiedad, o sistema de evaluación del riesgo Estímulos percibidos

Estímulos esperados

HIPOCAMPO

HIPOTÁLAMO

CORTEZA CEREBRAL

LOCUS COERULEUS Sistema Nervioso Autónomo

Cortisol

Adrenalina Planificación de conductas

Memoria

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1.3. ¿Cuáles son las bases bioquímicas de la ansiedad? Existen distintas teorías o modelos que tomados en su conjunto nos ayudan a tener una idea más cabal de las bases biológicas de la ansiedad, pero que en ningún caso pretenden explicar todos los procesos relacionados con ella. Uno de los modelos más conocidos es el del lactato o «teoría metabólica». Se sabe que a la mayoría de las personas que padecen de manera espontánea crisis de angustia se les puede inducir una nueva crisis inyectándoles lactato por vía intravenosa. Sólo unos pocos de los que padecen otros cuadros de ansiedad o de las personas sanas sufrirán una crisis tras el lactato. Las críticas a este modelo son que las personas padecen los síntomas somáticos propios de las crisis de angustia pero no tanto los síntomas psíquicos. Además, el que a una persona propensa a sufrir crisis de angustia se le someta a una inyección que sabe que le puede producir una crisis de esas que tanto teme, se podría entender como un estímulo estresante en sí mismo, que se solaparía con el efecto del lactato. En todo caso, se trataría de un modelo válido para algunos casos de personas con ansiedad. Otro modelo es el de la «teoría de la falsa alarma», que se apoya en que hay una mayor sensibilidad en el cerebro al anhídrido carbónico (CO2), y se percibe una situación de asfixia donde no la hay. En las personas sanas hay un dispositivo que detecta cuándo puede estar produciéndose una asfixia (p.ej. que aumente el anhídrido carbónico en la sangre). Este mecanismo estaría mal regulado en estas personas, de manera que con un ligero aumento del anhídrido carbónico se dispara automáticamente una respuesta de aumentar el ritmo de ventilación, acompañado de una sensación de dificultad respiratoria. Sería lo equivalente a un mecanismo de defensa contra incendios que estuviera regulado tan a la baja que saltara con el humo de un cigarrillo, sin que realmente exista un incendio. Esta hiperventilación y sensación de dificultad respiratoria serían las causantes del aumento de la ansiedad y no al revés. Hay autores que han llegado a decir que algunas personas ansiosas tienen de ma-

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nera habitual una cierta hiperventilación por esta mayor sensibilidad, aunque no se ha llegado a demostrar. La noradrenalina es un neurotransmisor que actúa como mensajero tanto en el torrente circulatorio como en el sistema nervioso. En el sistema nervioso central hay un núcleo denominado locus coeruleus que contiene gran cantidad de noradrenalina, y que es considerado como uno de los responsables de las reacciones de alerta del organismo. De hecho, si se estimula eléctricamente esa zona en un animal, se produce una respuesta fisiológica similar a cuando se trata de un peligro real. Por el contrario, si extirpamos esa zona desaparece la capacidad del animal para responder a dichos estímulos. Además, hay sustancias que estimulan o bloquean la noradrenalina, y se sabe que repercuten en ambos sentidos sobre los síntomas de ansiedad. Por último, permanece aún la controversia de si este aumento de la noradrenalina es causa o consecuencia de la reacción del organismo ante la ansiedad. Una teoría que ha cobrado especial interés recientemente es la que sitúa a otro neurotransmisor, la serotonina, como el principal mediador de la ansiedad. El interés aumentó hace pocos años, cuando se comprobó que los antidepresivos que actuaban sobre la serotonina tenían un efecto terapéutico contra la ansiedad. Estos datos iniciales se han ido confirmando posteriormente, de manera que actualmente estos antidepresivos se han convertido en el tratamiento de elección para algunos casos de trastornos de ansiedad. Como ya hemos señalado en el caso de la noradrenalina, también hay sustancias que estimulan o bloquean la acción de la serotonina, y que vendrían a confirmar su importancia en la génesis de la ansiedad. En este sentido, interesa comentar que sustancias que actúan aumentando la acción de la serotonina, como algunos psicoestimulantes que se consumen como sustancias tóxicas (por ejemplo el LSD o algunas drogas de síntesis tan extendidas entre la juventud) están relacionadas con el desarrollo de trastornos de ansiedad entre sus consumidores.

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TABLA 5 Sustancias implicadas en las bases neuroquímicas de la ansiedad • Serotonina • Noradrenalina • Anhídrido Carbónico (CO2) • Ácido láctico

2. TEORÍAS PSICOLÓGICAS DE LA ANSIEDAD 2.1. Modelo del psicoanálisis de Freud: ansiedad y neurosis El concepto de ansiedad tiene un papel central en la teoría psicoanalítica de Freud y en su modo de entender las neurosis. Este autor sitúa a la ansiedad como el componente central de las neurosis. En contraposición con autores anteriores como Cullen, que es quien emplea por primera vez este término, Freud sostiene que la neurosis tiene un origen psicógeno. Para llegar a esa conclusión llegó a elaborar hasta tres teorías a lo largo de su vida. Su primera teoría, denominada «hipótesis de la transformación», defiende que la ansiedad se produce por la transformación de una energía en otra. Dice que cuando no se descarga la energía de la libido se acaba transformando en otra manifestación somática, que es la ansiedad. Al reprimir la libido, aparece la ansiedad. Llegó a matizar que la ansiedad era proporcional a la libido reprimida. Posteriormente reformuló su teoría, pues no explicaba suficientemente el aspecto psicológico de la ansiedad. De este modo, propuso como punto fundamental en la génesis de la ansiedad el modo en que la persona se enfrentó a la primera experiencia traumática de su vida. El resultado de este —digamos— combate marcará el grado de ansiedad de cada uno. Aparece ya la idea de la ansiedad como una reacción ante un peligro externo, y considera la ansiedad del adulto como un reflejo de experiencias afectivas desagradables en la infancia.

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Por último, realiza una última formulación para poder adecuarla a su teoría estructural del aparato psíquico del hombre, dividido en: Ello, Yo y Super-Yo. Llamó a esta hipótesis la «ansiedad señal», y en ella distingue una ansiedad «automática» que aparece cuando una persona se enfrenta a un peligro extremo, y una ansiedad «señal», que aparece cuando el individuo anticipa una posible amenaza futura, y que le sirve como señal para ponerse en guardia. En ocasiones, el peligro es un deseo que la persona tiene reprimido, por lo que empleará unos mecanismos de defensa para controlar esos deseos. Según esta nueva formulación, la ansiedad provocaría una represión, y no al revés, como proponía en su primera hipótesis. Desde este punto de vista, el tratamiento de la ansiedad se dirigiría a estudiar los conflictos internos que dan lugar a la ansiedad, su significado inconsciente para la persona, y los mecanismos de defensa que ha desarrollado el sujeto para controlarla. FIGURA 9 Origen psicológico de la ansiedad según la teoría psicoanalítica Percepción de la amenaza

Conflicto

ANSIEDAD

Psicoterapia

Represión

Mecanismos de defensa

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2.2. Modelos cognitivo–conductuales La mayoría de los modelos que se emplean actualmente se encuentran dentro de este apartado. Son modelos más operativos que el psicoanalítico y apoyan sus hipótesis en trabajos experimentales. De todas formas, la mayoría de estos estudios experimentales se han realizado en animales de laboratorio, para después extrapolar los resultados al hombre. Lógicamente, aunque se intenta buscar modelos de funcionamiento animal que se parezcan lo más posible al humano, se trata de funciones sencillas, con diferente capacidad de extrapolación, y sin contar con el componente intelectual. En este sentido, no sorprende que pese a haber arrojado alguna luz sobre el comportamiento humano —en este caso, sobre la ansiedad—, no pasen de ser modelos, y no se encuentran exentos de críticas. El supuesto principal de la mayoría de estas teorías es que la ansiedad es una respuesta aprendida. Por la complejidad de algunos de estos modelos vamos tan sólo a describir de manera sintética los más conocidos. a) Una de las primeras teorías explicativas de la génesis de la ansiedad fue la planteada por el psicólogo norteamericano James y el fisiólogo danés Lange. Según estos autores, las situaciones que generan emociones provocan un conjunto de respuestas fisiológicas, tales como temblor, sudor y aumento de la frecuencia cardíaca. A la vez, estas situaciones también producen algunas conductas como la de apretar los puños o la mandíbula, o lanzarse a la lucha. Así, el cerebro captaría estas manifestaciones fisiológicas y conductuales, y serían éstas las que desencadenarían la ansiedad: por eso cuando vemos que temblamos y nos sentimos mal, experimentamos miedo. Esta teoría puede chocarnos de entrada, y parecernos contradictoria con nuestra experiencia. Tendemos a pensar que las emociones nacen siempre directamente del interior, y que las manifestaciones externas no son sino acontecimientos secundarios. Esta teoría podría venir apoyada por experiencias como la de ponernos colorados ante el comentario de otra persona sin que hayamos apreciado una sensación de vergüenza. Sería en todo caso

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discutible que no haya existido un pensamiento intercalado que haya generado esa emoción y esas manifestaciones externas. También podrían apoyar esta hipótesis las emociones simuladas. Es decir, cuando una persona simula una emoción (como los actores), esto puede generar cambios en las manifestaciones periféricas y acabar sintiendo realmente esa emoción. Por último, el hecho de que las emociones sean «contagiosas» —como la risa que produce el ver a otra persona reírse— podría tener que ver con ese proceso digamos inverso, de que sea lo externo lo que genera las emociones internas. De todas formas, aunque la percepción de las manifestaciones de esa reacción fisiológica alimente y perpetúe la propia ansiedad, no puede deducirse de ahí que ese sea su único origen. FIGURA 10 Teoría de James y Lange sobre el origen psicológico de la ansiedad

SITUACIÓN ANSIÓGENA

MANIFESTACIONES FISIOLÓGICAS

MANIFESTACIONES MOTORAS

ANSIEDAD

b) Unos años más tarde, a inicios del siglo XX, Watson y Rayner intuyeron, al observar un caso de fobia en un niño, que la ansiedad podría ser una respuesta emocional aprendida (condicionada de tipo negativo). En el famoso experimento de Paulov

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con perros, después de asociar durante varios días el sonido de una campanilla a la comida, se observó que cuando se tocaba la campanilla, automáticamente el perro segregaba el jugo gástrico. Siguiendo estos principios conductistas, estos autores concluyeron que cuando una persona asocia un hecho en principio neutro con una experiencia desagradable como la ansiedad, y esto se repite, acabará padeciendo ansiedad ante la aparición del estímulo neutro. De todas formas, esta teoría no explica la mayoría de las ansiedades y miedos de las personas, pues no siempre existe una asociación de este tipo o, si la hay, puede tratarse de un suceso aislado, como por ejemplo el miedo al ascensor después de que un día nos quedáramos bloqueados y lo pasáramos mal. Si esto no se repite, según esta teoría, el miedo o la ansiedad deberían ir desapareciendo, y no siempre ocurre así. FIGURA 11 Teoría de Watson y Rayner sobre el origen psicológico de la ansiedad ESTÍMULO NEUTRO

ANSIEDAD

ESTÍMULO NEUTRO

ANSIEDAD

ESTÍMULO NEUTRO

ANSIEDAD

ESTÍMULO

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c) Posteriormente, Eysenck sostuvo que la ansiedad o el miedo se pueden incubar ante estímulos muy intensos de corta duración, pues lo que refuerza la ansiedad es asociar el final del estímulo con la desaparición de la ansiedad. Dicho de otro modo,

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asociamos el bienestar a la finalización del estímulo (por ejemplo, a la llegada del ascensor a la planta y abrirse las puertas), por lo que valoraremos como positiva la desaparición del estímulo o su evitación. Además, existen unos rasgos de la personalidad que facilitarían en la persona este aprendizaje y que tenemos todos, aunque cada uno en mayor o menor cantidad. Según este autor, para curarse la persona tendría que exponerse durante mucho tiempo al estímulo. d) Otros autores sostienen que hay unos estímulos determinados que se pueden asociar a la ansiedad mejor que otros. Habría un aprendizaje evolutivo en la especie, la cual, para adaptarse, tiende a evitar o temer esos estímulos potencialmente peligrosos, que pasarían a ser instintivos. Sería como el hecho de que un niño, aunque nadie le hubiera agredido nunca ni lo hubiera visto, sufriera miedo ante alguien que le levanta la mano. Su carácter instintivo haría que se aprendieran fácilmente, fueran irracionales y costara mucho vencerlos. Como puede observarse, todas estas teorías anteriores dan muy poca o ninguna importancia al papel de los factores cognitivos en la génesis de la ansiedad, más allá del aprendizaje. Más recientemente han surgido teorías que intentan relacionar procesos psicológicos cognitivos con otros biológicos (genéticos, fisiológicos, etc.). Estaríamos hablando de un aprendizaje en personas que tienen una predisposición. Una de estas teorías es la de Ohman, que se basa en el procesamiento de la información, aplicada inicialmente a las fobias. Según este autor, tenemos dos formas de procesar los estímulos: un procesamiento automático que actuará de manera rápida e inespecífica, y otro procesamiento que denomina controlado y requiere una atención consciente y voluntaria, y que será más lento, creativo y concreto. En principio, un estímulo importante dispara el procesamiento automático con urgencia, lo que conlleva una respuesta fisiológica y unas conductas muy parecidas entre sí. Otros estímulos serán procesados de manera controlada, siguiendo dos pasos consecutivos: primero evaluamos las características del estímulo, y posteriormente va-

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loramos nuestra capacidad para hacer frente a esa situación. Para esta segunda evaluación podemos contar con experiencias vividas u oídas, así como con los modos más o menos arraigados en que hemos afrontado con anterioridad situaciones similares. Como resultado de estas dos evaluaciones, la persona seleccionará una respuesta. Posiblemente, en los cuadros de ansiedad más resistentes, el procesamiento automático puede con el controlado. FIGURA 12 Teoría de Ohman sobre el procesamiento de la información y la ansiedad

Estímulo intenso

Procesamiento automático

Estímulo no intenso

Procesamiento controlado

1.ª evaluación del estímulo Respuesta fisiológica y conductual inespecífica

2.ª evaluación del estímulo

Memoria de experiencias anteriores Estilos de afrontamiento

Respuesta específica

e) Por último, resumiremos la teoría de la expectación del miedo y ansiedad de Reiss y McNolly, planteada en la década de 1980. Esta teoría se apoya en que la mayoría estamos motivados a eliminar estímulos que provocan expectativas de peligro, y vamos aprendiendo los estímulos ambientales que nos ponen ansiosos. La ansiedad total será la suma de la motivación que sintamos

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hacia la evitación del peligro más la que sintamos hacia la evitación de la ansiedad (teniendo en cuenta que cada persona tiene distinta «sensibilidad a la ansiedad»). Como puede verse en este abreviado recorrido histórico por las diferentes teorías psicológicas sobre la génesis de la ansiedad, existe una cierta polarización hacia las fobias, posiblemente por la mayor facilidad para realizar estudios experimentales. Ninguna de estas teorías explica la totalidad del fenómeno de la ansiedad; cada una explica de una manera mejor, aunque no absoluta, una parte del complejo fenómeno de la ansiedad. 2.3. Aspectos psicológicos de mayor interés en el origen de la ansiedad Para facilitar el acercamiento más actual a las bases psicológicas de la ansiedad, queremos destacar algunos aspectos de especial relevancia, en nuestra opinión, que haría las veces de un resumen desde una perspectiva actual. Para ello hablaremos del papel de la educación centrada en la familia, de la importancia de los acontecimientos vitales y el modo de afrontarlos, y de algunos aspectos cognitivos de especial relevancia. a) La influencia del entorno familiar sobre el desarrollo de la personalidad de los hijos es obvia. Evidentemente, esa influencia no determina la personalidad, pero es fundamental. Como estamos hablando de los factores psicológicos, no entraremos al aspecto genético del temperamento que heredamos de nuestros padres, y que hace que un hijo pueda parecerse a uno de sus progenitores en los rasgos ansiosos, incluso sin haberlo conocido. Nos centraremos por tanto en dos aspectos que aunque no tendrían por qué ser propiamente de la familia, sí guardan una mayor relación con ella: la ansiedad de separación y el aprendizaje vicario de la ansiedad. La ansiedad de separación es una conducta hasta cierto punto normal en algunas etapas del desarrollo, especialmente entre los

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6 meses y los 2 años de edad. Se trata de una reacción emocional ante el hecho real o imaginario de la separación de una persona con la que el niño está relacionado emocionalmente; típicamente, la madre. Se puede ver como un mecanismo de defensa unido al instinto de supervivencia, de evitar quedar desamparado. Tiene dos fases: una primera fase en la que el niño realiza conductas dirigidas a buscar ayuda (fase de protesta), y una segunda en la que se abandona (fase de conductas pasivas). Además de este fenómeno de la infancia, algunos autores han querido ver una asociación entre la ansiedad de separación de la infancia y los cuadros de ansiedad en el adulto. En concreto, sugieren que estas dos fases explican por qué algunas personas reaccionan ante acontecimientos vitales negativos emocionalmente con cuadros de ansiedad (como si se quedara en la actitud de protesta) mientras que otras sufrirían alteraciones del estado de ánimo (con conductas pasivas propias de la desesperanza). Algunos estudios no corroborados muestran que personas que han padecido ansiedad de separación en la infancia sufrían con más frecuencia trastornos de ansiedad de adultos. Por último, el mismo mecanismo que produce la ansiedad de separación en el niño podría estar relacionado con la ansiedad que le genera a una persona dependiente emocionalmente, o con una personalidad emocionalmente inestable, la separación real o posible de aquellas personas o situaciones con las que se encuentre especialmente vinculada. El segundo aspecto que creemos interesante comentar es el aprendizaje vicario. Según esta teoría, para adquirir una habilidad o conocimiento no es necesario que la persona realice esa actividad personalmente, sino que puede aprenderla simplemente observando como la realiza otra persona. En nuestro caso, un hijo puede aprender un comportamiento ansioso y con tendencia a la evitación, o unas manifestaciones de ansiedad somática, viendo a alguno de sus padres comportarse de ese modo. Es el caso del hijo que ve que su padre o madre no se quiere subir sistemáticamente en atracciones como la montaña rusa por un miedo más o menos manifestado, o que ve en alguno de sus padres conductas

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repetidas de asegurarse de que está cerrado el gas, o que siempre mira los cambios porque «nunca se sabe cuándo te engañan» o «basta que te confíes para que se aprovechen de ti», etc. b) Otro factor importante es el papel de los acontecimientos vitales, tanto como desencadenantes del cuadro de ansiedad, como en su mantenimiento en el tiempo. Vimos con anterioridad que no tiene por qué existir un acontecimiento previo a la ansiedad, como si fuera una relación causa-efecto. Es más, un dato que puede ayudarnos a distinguir la ansiedad del miedo es, precisamente, cuando no hay un factor desencadenante. Puede decirse que la ausencia de un factor causal es más genuino de la ansiedad frente al miedo. De todas formas, es bastante frecuente que la ansiedad se produzca tras un acontecimiento vital puntual o, todavía más frecuente, durante una situación mantenida en el tiempo. Algunos autores han definido los acontecimientos vitales como experiencias objetivas que alteran o amenazan con alterar las actividades usuales del individuo, causando un reajuste sustancial en su conducta. Evidentemente, esa experiencia será objetiva en cuanto forma parte de la realidad, pero su percepción puede ser muy distinta según la persona. En cualquier caso, esos acontecimientos vitales exigen un cambio en la conducta del individuo, y se puede concluir que cuanto mayor sea el cambio exigido, mayor es el potencial de tensión o ansiedad que puede generarse. Del mismo modo que cuanto mayor sea la diferencia de altura del agua que cae en las centrales hidroeléctricas, mayor cantidad de energía o tensión producirá. A veces son acontecimientos vitales que podríamos calificar como mayores, capaces de generar por sí solos un cuadro de ansiedad que puede perpetuarse en el tiempo. Este tipo de situaciones —lo veremos— pueden llegar a producir enfermedades o trastornos de ansiedad como la reacción a estrés agudo, o el tan conocido (por el cine comercial), trastorno por estrés postraumático. En general, son situaciones traumáticas desde el punto de vista físico o psíquico (accidentes, pérdida de algún ser querido, sufrir o presenciar conductas violentas, etc.).

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Con más frecuencia son situaciones o acontecimientos de menor intensidad pero mantenidos en el tiempo los que provocan un estado de ansiedad. Puede ser problemas de tipo práctico, fastidiosos y que no se pueden resolver (por ejemplo, el tráfico), sucesos fortuitos incontrolables (como las inclemencias del tiempo), o contrariedades en las relaciones interpersonales (discusiones, etc.). Aunque en muchos casos sea indiscutible el papel de los acontecimientos vitales, suele ser más importante el modo en que los percibimos y nos enfrentamos a ellos. Como dice el refrán «todo depende del color del cristal con que se mira». En este caso, el «cristal» utilizado es en sentido amplio el tipo de personalidad, y en sentido más estricto los estilos de afrontamiento que tenga una persona. c) Por lo que respecta a los tipos de personalidad, hay algunos que parecen estar más asociados con los cuadros de ansiedad. De entre todos ellos destacaremos tres, que en algunas clasificaciones, como la de la Asociación Americana de Psiquiatría, se encuentran agrupados según se trate de personas temerosas y ansiosas. El primero de estos tipos de personalidad es la denominada Personalidad ansiosa o evitativa. Estas personas se caracterizan por tener frecuentes sentimientos de temor o tensión. Presentan una preocupación excesiva por ser criticados o ante el miedo a fracasar, lo que les lleva a tener un estilo de vida muy restrictivo, sin «riesgos». Esto les dificulta, entre otras cosas, entablar nuevas relaciones interpersonales por la inseguridad de saber si serán aceptados o no. Son personas que no buscan lo novedoso, y que ante la duda tenderán sistemáticamente a la evitación. Exteriormente pueden dar una imagen de adecuación, en cuanto parecen personas prudentes y sensatas, que se conforman con poco. Esto puede valerles más de un halago por parte de otras personas, pero en el fondo, se comportan así no porque hayan valorado de manera libre y madura sus conductas, sino porque se ven impulsados a actuar así de acuerdo a su forma de ser.

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Un segundo tipo de personalidad implicado es la Personalidad dependiente. En este caso, la persona tiende a permitir o fomentar que otros asuman responsabilidades importantes en su vida, y a necesitar el consejo o la confirmación de otras personas para tomar decisiones. Estas personas se sienten mal, con sensación de abandono, cuando se encuentran solos; o temen, sin motivo aparente, que las personas de las que dependen les abandonen, por lo que pueden adoptar conductas de sumisión para evitar a toda costa esa posibilidad. Una forma de dependencia más frecuente y sibilina es la que podemos tener de la imagen que damos al exterior; cuando nos influye decisivamente lo que pensamos que se espera de nosotros, frecuentemente, las expectativas de los padres o de otra persona querida. Estas personas soportan muy mal pensar que han podido herir a otra, que se ha podido malinterpretar algo que han dicho o hecho, y se sienten obligadas a poner remedio cuanto antes a esa situación. La dependencia como tal conlleva una cierta falta de libertad, lo cual permitirá distinguirla de aquellas conductas fruto del amor o el respeto a padres, cónyuge, etc. Por último, la Personalidad anancástica, cuyo nombre proviene del griego y significa obligado, forzado. Son personas tensas, con dificultad para decidir y preocupaciones excesivas motivadas por su inseguridad. Esta misma inseguridad les lleva a darle muchas vueltas a las cosas —a rumiarlas— antes, durante y después de llevarlas a cabo. Como si tuvieran la impresión de que por darle más vueltas van a acertar, cuando todos sabemos que a partir de un número determinado de vueltas ya no se avanza sino que se retrocede en la seguridad. Suelen ser personas controladoras, a quienes les gusta prevenir los posibles riesgos y alternativas, lo que hace que estén excesivamente en los detalles y que tiendan a ampliar, comprobar y confirmar la información que necesitan. También por esta tendencia les tranquiliza hacer listas y repasar mentalmente las tareas, para no olvidarse de nada. Son personas perfeccionistas en su modo de hacer las cosas. El perfeccionismo no es el deseo de hacer bien las cosas, sino una desproporción desde varios puntos de vista. Por un lado hay despro-

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porción entre el esfuerzo aplicado y el resultado pretendido, como el alumno que repite los apuntes por haberse confundido al señalar con colores o separar un párrafo de otro. Desproporción también en que, aunque hagamos algo lo mejor que cabe, lo valoraremos no como diez sino como cinco. Este perfeccionismo está potenciado por la tendencia demasiado frecuente en estas personas a hacer valoraciones. El anancástico tiende a dar una mayor importancia a cuestiones morales, o de justicia, que las personas de su entorno; a la vez que le resulta difícil hacer alguna trampa o cometer infracciones. El perfeccionismo les lleva a tener una preocupación excesiva por el rendimiento de sus actividades, dando una importancia desproporcionada a los resultados frente al esfuerzo y la intención con la que realizaron esa tarea. La inseguridad les llevará a ser rígidos y obstinados, y no tanto porque estén seguros de que son los mejores o de que llevan la razón, sino porque ese es el modo en que «hay que» hacer las cosas, o como se han hecho siempre. Por último, tienen una cierta dificultad para expresar las emociones, quizá por su necesidad de dar una imagen de adecuación y de que sus emociones no le dejen en ningún momento «fuera de control». En definitiva, se trata de una personalidad fantástica para el buen funcionamiento del trabajo, la casa, la sociedad, etc., pero a costa de un precio muy alto: el bienestar de la persona. Como puede verse, hay algunos rasgos de personalidad que son comunes a varios tipos de personalidad, y otros que resultan más específicos de un tipo determinado. Desde este punto de vista, querríamos ahora resaltar aquellos rasgos de personalidad más relacionados con la tendencia a padecer ansiedad: • La inseguridad. Una persona insegura carece de firmeza en sus opiniones, conductas y actitudes; resulta fácilmente influenciable y tiende a ceder ante las presiones exteriores. La inseguridad se asocia directamente al miedo a cometer errores o al fracaso. Tanto la propia situación de duda

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como la posibilidad de cometer ese error son causas muy frecuentes de ansiedad. El inseguro realmente busca la certeza, no la verdad. Para encontrar esa certeza rebusca en el pasado, en experiencias anteriores o datos acumulados, e intenta atar cabos para conseguir una seguridad en el futuro; y cuando se da cuenta que los cabos son tan pequeños que no le permiten hacer el «nudo» y dar por zanjado el asunto, se pone tenso. No se da cuenta de que la verdad se busca hacia delante, arriesgándose al error, a la aventura, renunciando de algún modo a las seguridades. • La baja autoestima puede contribuir al componente ansioso de la personalidad. Además se asocia muchas veces a la inseguridad. La persona con baja autoestima tiende a pensar en lo que se espera de ella más que en lo que realmente quiere hacer. La baja autoestima hace ver más dificultosa la consecución de sus objetivos y tiene que dar el máximo de sí para poder «estar a la altura». Podrá, equivocadamente, intentar apoyar su autoestima en la consecución de determinadas metas o resultados, lo que le mantendrá en una tensión frecuente para obtener nuevos logros y conservar los que ya tiene. • La introversión también puede tener un papel importante. No hay que confundir introversión–extroversión con el número de palabras por minuto. La introversión es la tendencia a replegarse sobre uno mismo, una desproporción entre la mirada y vida hacia dentro y hacia fuera. La persona tiene dificultad para comunicar y expresar sus emociones, y se vuelve más analítica. Como si tuviera su propio «laboratorio» interior donde pretende resolver las situaciones o conflictos, y para eso utiliza como materia prima su rico mundo interior de pensamientos, recuerdos y experiencias. La introversión dificulta el necesario contacto exterior para poder valorar las cosas de manera proporcionada y más realista. Además, la menor expresión de sentimientos puede facilitar que aparezcan tensiones interiores que no pueda o sepa resolver, o sencillamente vaciar. Como

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bien decía santa Teresa de Jesús, todas las personas necesitamos nuestros «desaguaderos». • Otro rasgo de personalidad interesante es la dependencia emocional. Este rasgo representa la necesidad afectiva que puede tener una persona de otra. No estamos hablando por tanto de una necesidad de dos personas que se quieren y se necesitan de una manera libre. Realmente no siempre es fácil detectar esta diferencia, pero al menos sí podemos decir que, en el caso de la dependencia, se pierde la proporcionalidad y la libertad. Las personas con mayor dependencia emocional, cuando tienen cerca a la persona de la que dependen, temen que se pueda producir la separación y viven con la tensión de no hacer nada que pueda provocar que la otra persona le deje; y cuando se encuentran separadas es como la tensión que se percibe cuando se separa un imán del metal al que estaba pegado. • Por último, hablaremos de la tendencia a la evitación, aunque nos detendremos algo más cuando hablemos de los estilos de afrontamiento. No en vano, como vimos con anterioridad, hay un tipo de personalidad denominada ansiosa o por evitación. Lógicamente, la persona que tiende a evitar como modo de solucionar las cosas que teme nunca se acostumbrará a ellas, y, lo que es peor, nunca sabrá si realmente le resultará negativa esa experiencia, o si es fruto de su imaginación y necesidad de controlar la situación. El niño que evita dormir con la luz apagada por miedo a que aparezca el «coco» y no lo pueda ver, nunca podrá comprobar que realmente no existe tal «coco», y seguirá durmiendo con la luz encendida; o el adulto que evita actuar en un karaoke por el miedo al ridículo nunca llegará a saber lo divertido que puede ser. Por lo demás, son muy pocos los problemas que se solucionan evitándolos, y si no que se lo pregunten a las avestruces.

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TABLA 6 Importancia de la personalidad en el origen de la ansiedad Tipo de personalidad

Rasgos de personalidad

• Personalidad ansiosa o evitativa

• Inseguridad

• Personalidad anancástica

• Baja autoestima

• Personalidad dependiente

• Introversión • Dependencia emocional • Tendencia a la evitación

Como dijimos con anterioridad, el estudio del tipo de personalidad puede ser orientativo, pero tiende quizá a encasillar a las personas y resulta menos específico. En cambio, puede resultar de mayor interés repasar los rasgos de personalidad, como ya hemos hecho, y los distintos modos de afrontar las situaciones problemáticas. En algunos casos, el modo de afrontar puede ser la causa de la ansiedad, tanto por no conseguir resolver la situación como por ser un modo de hacerlo que aumente la tensión, o ambas cosas a la vez. El término «afrontamiento» se utiliza habitualmente para referirse al estrés, pero por analogía lo podemos utilizar también para referirnos a la ansiedad. Se puede definir como el esfuerzo cognitivo y conductual que hace el individuo para manejar las situaciones internas y externas que generan ansiedad, así como la propia ansiedad generada. d) Existen varias teorías que intentan explicar los diferentes estilos de afrontamiento. Una de las primeras nos habla de un componente denominado represor–sensibilizador. Estos dos términos serían los extremos opuestos, de manera que se puede ser desde muy represor y nada sensibilizador, hasta muy sensibilizador y nada represor, pasando por todas las posibilidades intermedias. Cuanto más represor es un individuo, más tiende a evitar o negar el problema. Aparentemente es bueno porque genera de entrada menos ansiedad, pero estas personas son las que tienen más alteraciones fisiológicas de ansiedad. La «procesión va por den-

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tro». Es como la persona que ingiere un alimento que no consigue digerir, y aunque no sea todavía consciente de que le ha sentado mal por no haber dado la cara, habría determinaciones fisiológicas de la mala digestión. Es más, a medio plazo puede ocasionar mayor malestar haberlo «reprimido» que resolverlo de manera directa. En el otro extremo están los muy sensibilizadores y poco represores. Estos, por el contrario, tienden a manifestar abiertamente el problema y de hecho manifiestan una ansiedad mayor que lo que se registra fisiológicamente. Son personas vigilantes, controladoras, que anticipan mentalmente el modo en que van a hacer frente al problema. Esta anticipación les añade inicialmente mayor ansiedad por la incertidumbre. Una segunda teoría sobre las diferentes respuestas de afrontamiento habla de tres dimensiones diferentes: i) El método empleado: activo o evitativo, según la tendencia sea ponerse a resolver el problema o alejarse del mismo. ii) La naturaleza del medio: si se trata de un enfoque cognitivo o conductual, según se quiera resolver en la esfera mental o mediante conductas. iii) La focalización: podemos centrarnos en formas de resolver el problema planteado o la situación emocional creada. Estas tres dimensiones pueden combinarse entre sí. De manera que, por ejemplo, un método activo, cognitivo y focalizado en el problema sería replantearse los términos de éste para intentar buscar una alternativa. Esto lo hacen las personas más racionales y analizadoras. O, por ejemplo, un método evitativo, conductual y focalizado en la emoción, como la persona que después de la pérdida de un ser querido evita a toda costa hablar de esa persona e intenta sacar temas siempre distantes para evitar el dolor del recuerdo. Tal y como hicimos con los tipos de personalidad, también aquí podríamos plantearnos si más que hablar de tipos o estilos de afrontamiento, sería más real hablar de dimensiones que esta-

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rán presentes en todos los casos, y que cada persona utilizará con distinta intensidad. Algunos autores como Folkman y Lazarus clasificaron estas dimensiones o factores en ocho: I. Confrontación: realizar acciones directas dirigidas hacia la situación creada, como protestar ante la persona causante del problema. «Coger el toro por los cuernos». II. Distanciamiento: intentar olvidarse del problema mediante la distracción, negarse a tomarlo en serio, funcionar como si nada de eso hubiera sucedido, etc. «Ojos que no ven, corazón que no siente». III. Autocontrol: tratar de controlar la situación, cuidando de no precipitarse en las decisiones; o quedarse con los problemas dentro sin que se note desde fuera, dando la impresión de adecuación. «Aguantar el tirón». IV. Búsqueda del apoyo social: va desde contar el problema a una persona cercana, hasta pedir ayuda de un modo concreto a alguien que pensamos puede ayudarnos a resolverlo, pasando por la petición de consejo. V. Aceptación de la responsabilidad: es la tendencia a disculparse, criticarse a uno a sí mismo, reconocerse responsable de lo sucedido, etc. Se entiende que esto es independiente de si realmente se es culpable o no. VI. Escape-evitación: evitar el contacto con otras personas, tomar alcohol o una cantidad de medicación suficiente para «desconectar», o sencillamente encamarse. «Poner tierra por medio». VII. Planificación de solución de problemas: establecer una estrategia y ceñirse a los pasos previstos. VIII. Reevaluación positiva: verlo como una experiencia con la que hemos aprendido, que pese a lo ocurrido no siempre es así o que no todo el mundo es así, o que de hecho se madura más con las cosas dificultosas o que no van como uno quisiera.

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TABLA 7 Importancia del afrontamiento en el origen de la ansiedad Estilos de afrontamiento 1. Represión-sensibilización

Factores o dimensiones del afrontamiento 1. Confrontación 2. Distanciamiento

2. Dimensiones del método de afrontamiento • Activo–evitativo • Cognitivo–conductual • Focalizado en el problema/en la emoción

3. Autocontrol 4. Búsqueda de apoyo social 5. Aceptación de la responsabilidad 6. Escape-evitación 7. Planificación de solución de problemas 8. Reevaluación positiva

Lógicamente, cada persona utiliza unos mecanismos más que otros, tanto por su personalidad como por las características del problema y, por supuesto, por su decisión libre de actuar de un modo u otro. En el terreno «ideal», existe una proporcionalidad en el uso de estos mecanismos a la que habría que tender. De manera que un exceso de planificación puede conducir a la obsesividad y a la rigidez en el modo de hacer las cosas, o un exceso de búsqueda de apoyo social llevaría a debilitarse y crear o potenciar relaciones de dependencia. También puede ocurrir que ante una misma situación problemática convenga actuar de manera distinta en el tiempo. Por ejemplo, para una persona ingresada por un cáncer incurable, durante el ingreso para el tratamiento inicial puede ser bueno el distanciamiento y hasta la negación, pero una vez sea dada de alta podría llegar a ser perjudicial. e) Después de ver el papel de la familia, de los acontecimientos vitales y de la personalidad y estilos de afrontamiento,

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veamos por último los aspectos cognitivos en la ansiedad. Según las teorías cognitivas hay determinados estilos de pensamiento defectuosos o distorsionados que acompañan o preceden a los trastornos ansiosos. Por culpa de estas distorsiones cognitivas, los pacientes tenderán a sobreestimar la capacidad amenazante de los estímulos y a infravalorar sus capacidades de afrontamiento. La importancia de las distorsiones cognitivas está en la hipótesis de que las emociones o las conductas no surgen porque sí. Cuando experimentamos un suceso, fabricamos uno o más pensamientos en relación con ese suceso. Cada pensamiento lleva a un sentimiento o emoción, que provocará a su vez una conducta. Un ejemplo clásico, sacado del personaje de Daniel Defoe Robinson Crusoe, nos muestra las distintas emociones que pudo sentir Robinson según cuál fuera su modo de pensar y plantearse la situación en que se encontraba. En un extremo, tenemos al Robinson «positivo» que piensa: «Al menos no me he ahogado como los demás», «hay comida de sobra y toda para mí», «hace buena temperatura», «no existen animales peligrosos ni rivales». En cambio, un Robinson «negativo» pensaría: «estoy perdido en una isla desierta», «no tengo ropa», «no tengo armas para defenderme». Los sentimientos serán lógicamente bien distintos en un caso y en otro, y, lo más interesante, las conductas del Robinson «positivo» no sólo generan más bienestar, sino que mejorarán sus disposiciones y capacidades de poner remedio a su situación. Como en el capítulo dedicado a los tratamientos psicológicos de la ansiedad detallaremos las distorsiones cognitivas más relacionadas con la ansiedad, vamos aquí a hacer un resumen del conjunto de las distorsiones originariamente recogidas por su autor, A. Beck. Con idea de hacerlas más comprensibles hemos añadido algunos ejemplos derivados de una sencilla historia: una madre con jaqueca recibe a comer por primera vez a la novia de su hijo, y decide cocinar una tortilla francesa por lo bien que le salen según éste, y porque la cocina no funciona bien desde esa mañana.

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1. Focalización: centrar la atención en un aspecto concreto por su matiz negativo. «Aunque todos han dicho que estaba riquísima la tortilla, mi hijo no ha repetido, y eso es mala señal». 2. Abstracción selectiva: seleccionar del pasado y del presente sólo la información congruente con su visión, despreciando la que es contraria o no la apoya. «Siempre que tengo invitados me pasa lo mismo. No quiero ni acordarme de la vergüenza que pasé cuando vinieron los vecinos a cenar y se quemó el postre. ¡Ya me decía mi madre que no sabía a quién había salido!» 3. Inferencia arbitraria: sacar conclusiones negativas sin evidencias suficientes. «No ha dicho nada sobre la tortilla. Seguro que no le ha gustado. Pues la próxima vez que la haga ella». 4. Pensamiento catastrófico: valorar la posibilidad más negativa entre las posibles o darle una probabilidad del 100%: «Seguro que me va a salir mal la tortilla precisamente hoy que viene la novia de mi hijo a comer. Siempre tiene que pasar algo». 5. Pensamiento dicotómico: ver las cosas en términos absolutos, en los extremos: blanco o negro. «Si hago una tortilla y no está perfecta es que está fatal». 6. Sobregeneralización: tender a ver un hecho aislado como una regla general, pudiendo incluso aplicarlo a cuestiones no relacionadas: «Nunca conseguiré hacer una tortilla en condiciones. Vaya desastre de ama de casa». 7. Minimización y maximización: quitar importancia o relevancia a lo positivo y sobrevalorar lo negativo. «Aunque esté con una jaqueca insoportable es imperdonable que no sepa hacer ni una mísera tortilla». 8. Personalización: culparse de algo que no es de su responsabilidad en su totalidad. «Este hornillo funciona como le da la gana, y encima con esta jaqueca... Pensarán que la he hecho sin interés o que no sé ni hacer tortillas».

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TABLA 8 Distorsiones cognitivas en el origen de la ansiedad • Focalización de la atención • Pensamiento catastrófico • Abstracción selectiva • Pensamiento dicotómico

2.4. ¿Es la ansiedad una enfermedad de la sociedad actual? Los diferentes estudios de ámbito internacional sobre la frecuencia de los trastornos mentales muestran que como grupo de enfermedades, los trastornos de ansiedad son los más frecuentes, por delante de los trastornos depresivos y aquellos causados por abuso de sustancias. Esta alta frecuencia apoya, aunque no confirma, que sea el estilo de vida de la sociedad actual una de las causas de esta abundancia de trastornos de ansiedad. Vamos a repasar a continuación algunos de los posibles factores que estarían haciendo de nuestra sociedad una fuente de ansiedad. Mayor flujo de información Aunque pueda sonar un poco a tópico, no cabe duda que la denominación de «era de las comunicaciones» para referirse a estas últimas décadas es una gran verdad. Es indudable que los modos y medios para transmitir información se han multiplicado de forma exponencial. Este aumento de la cantidad y rapidez de información se encuadra dentro de lo que se podría entender actualmente como globalización de la información. A los medios de comunicación tradicionales se han sumado con especial fuerza la telefonía móvil e internet. Una de las claves para entender cómo el aumento de información puede aumentar nuestra ansiedad es valorar que la información no es sólo transmisión de conocimientos, sino que tiene tam-

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bién una dimensión práctica o pragmática. Cuando nos dan una información, la otra persona busca o pretende que actuemos de una forma concreta o, sencillamente, que genere en nosotros una respuesta o actitud ante lo transmitido. Viene al caso aquella escena de un número cómico en el que uno de los actores, al recibir una amenaza sin escapatoria del otro actor, le responde con un sencillo « Y, ¿qué hago?, ¿me preocupo? o ¿no me preocupo?». Esta componente pragmática de la información supone que el aumento de los mensajes que recibimos y, secundariamente, de la cantidad de información recibida, nos hace estar más tiempo en actividad de alerta y de respuesta a toda esa información. Por otra parte, se trata de información que, al llegar más rápido, es más actual, lo que hace que sea más susceptible de activarnos emocionalmente y de que nos sintamos más empujados a responder. En definitiva son como pequeños impulsos que mantienen la «rueda» de la alerta en movimiento o que incluso la aceleran, y esto de manera continua.

Aumento del tiempo útil Gadamer, en una de sus obras más conocidas, trata sobre el fenómeno de la fiesta, explica la distinción entre lo que podemos llamar el «tiempo útil» o «tiempo-para-algo», y el «tiempo cero». Este autor pone como modelo de «tiempo-para-algo» el empleado durante el trabajo. Este tiempo de trabajo supone la disgregación de la familia y su grupo social para sumar su tiempo al de otros en aras de la producción. En el polo opuesto está la fiesta, donde impera el «tiempo-cero», donde las personas se ponen de acuerdo para emplear el tiempo en reunirse sin el objeto de producir algo. Sólo para disfrutar juntos. Otros prefieren hablar de tiempo «útil» y tiempo «para mí». En nuestra sociedad actual se encuentra multiplicado este «tiempo útil» y no sólo por desarrollar una serie de horas de tra-

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bajo. El empleo del ordenador portátil, la posibilidad de derivar llamadas a donde puedan localizarnos con seguridad, el poder realizar cada vez mas gestiones vía internet sin tener que desplazarnos al lugar habitual, etc., son medios que si los empleamos para tener más «tiempo para mí» y los míos, sería fantástico, pero que si sólo nos sirven para acelerar la rueda de la producción, posiblemente no sólo no aumentemos el tiempo para mí, sino que esa aceleración acabará haciendo que atropellemos el tiempo reservado para nuestras cosas. Por otro lado, lo lógico sería que si estamos trabajando más, también descansáramos más. Mientras no consigamos que el día tenga más horas, cosa nada fácil de conseguir aunque algunos se empeñen o se lamenten, esta sencilla regla de tres no funcionará. Cuando trabajamos más le robamos tiempo al parón del mediodía, a las cosas «superfluas» como el deporte o ir al cine o de excursión, o incluso al descanso, de manera que cuanto más trabajamos menos descansamos, o sea, «el mundo al revés». Esta situación mantenida en el tiempo podrá acabar fácilmente en la quiebra física y psíquica de la persona, y no pocas veces en la de la familia y el proyecto profesional. Competitividad Otro de los aspectos de nuestra sociedad que ejerce un efecto ansiógeno sobre nosotros es el aumento de la competitividad. La influencia del libre mercado en lo social, y la mentalidad de ciertos sectores anglosajones en lo personal, ha disparado el sentido de competitividad. Tendemos a identificar la excelencia de la persona o del trabajo con el éxito que alcanza, con los resultados, ya sean traducidos en la cantidad de euros que gana, en la posición social obtenida, o en el grado de seguridad que ha conseguido para sus futuros ingresos. Como señalaba recientemente Alejandro Llano, muchas de las tensiones de la sociedad actual nacen de plantear los valores en términos comparativos. «No se trata de ser competente sino de

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ser competitivo. No basta con ser rico: tengo que serlo más que mi cuñado (...). Hay pocas maneras más eficaces de amargarse la vida que la de adoptar como lema el más alto, más rápido, más fuerte». Esto supone una lucha sin tregua por estar entre los mejores sólo por el hecho de estar ahí, focalizando el esfuerzo y nuestra capacidad de preocupación primero en conseguirlo y después —y siempre— en no perderlo, lo cual nos impide pararnos. Algo recuerda al famoso mito griego de Sísifo y el peñasco, en el que el protagonista es condenado por los dioses a subir una piedra redonda a una cima, y en cuanto llegaba caía por el otro lado, y vuelta a subir, y así indefinidamente. En este caso, lo interminable sería el esfuerzo por mantener a toda costa la piedra en la cima. Indirectamente, esto hace que cada vez tengamos menos vacaciones y, cuando las tenemos, no podemos irnos los días suficientes para desconectar, de manera que buscamos que sean descansos muy «intensos» (deportes de riesgo, excitantes), viajes rápidos a sitios exóticos, etc., con intención de descansar el máximo en el mínimo de tiempo. Una auténtica bicoca que suele saber a poco y que se acompaña muchas veces de una gran carga emocional, que aunque sea un modo de descansar, no siempre es suficiente. Despersonalización Como sugería intuitivamente hace casi dos siglos el Cardenal Newman, uno de los efectos perniciosos que iba teniendo la industrialización salvaje, dejada a su curso, era el de la enajenación de la persona, al derretirse el valor de la persona en el magma del valor del trabajo realizado. Lo importante según la mentalidad actual es que el individuo trabaje bien, que sea eficaz, sin entrar tanto a valorar cómo es el trabajo de la persona, su calidad de vida en él y fuera de él, la seguridad en el trabajo, la comunicación entre los trabajadores, etc. Se tiende a entender el papel de los trabajadores como simples recursos humanos para mejorar la producción, y no como el auténtico capital y riqueza de la empresa.

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Podría encajar aquí el conocido paradigma de la producción y la operación. La producción está fuera de nosotros, es una acción en el tiempo que concluye cuando la acción llega a su término. Por ejemplo, cuando fabrico una mesa todavía no la he hecho; y cuando la he hecho, dejo de hacerla. Por medio de la fabricación de la mesa no pretendo realizarme a mí mismo, sino realizar una cosa. En cambio, la operación nace y termina en nosotros. No hago nada, sino que me hago a mí mismo: si digo la verdad, soy sincero. La operación nos deja algo, nos enriquece y en esa medida nos deja satisfechos. Lo que deja la producción queda fuera de nosotros y nos satisface en la medida en que producimos más, y vuelta a empezar. La tendencia de la sociedad actual es a producir, a conseguir más resultados, dejando en segundo lugar la realización de las personas. Menor interioridad y contemplación Por último, y no por eso menos importante, la falta de contemplación, actividad necesaria para todas las personas. En esto cabe también una proporción atendiendo a las distintas formas de ser de las personas y a la educación recibida, pero ojo, porque es fácil llegar a conclusiones erróneas. A veces nos encontramos con personas muy activas, que no paran, que hacen el deporte en el que hay que invertir menos tiempo —como el squash—, y como se dice «no paran quietas». Curiosamente, cuando se habla con estas personas, aunque de entrada dicen que son así y que les va ese ritmo, al preguntarles reconocen en muchos casos lo bien que les viene un rato o una mañana realizando actividades de contemplación de la naturaleza (excursiones al campo, sentarse a contemplar cómo llueve o nieva, ver una hoguera o los movimientos del mar, etc.), de lo artístico (música clásica, pintura, etc.), o contemplación interior. Cuántas veces nos hemos sorprendido al ver o enterarnos de que una persona habitualmente ansiosa e hiperactiva disfruta con una afición que exige una paciencia increíble, o que se va de pesca o de excursión con una frecuencia germánica

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porque lo necesita casi de manera vehemente. Aunque sugiera un nuevo «irse al extremo opuesto» tan propio de estas personas, se trata de una necesidad universal que se hace indispensable para ellos cuando quieren reducir los niveles de tensión. Una consecuencia indudable del «aceleramiento» personal y social que vivimos es la disminución del tiempo para pensar. Son pocos los espacios que encontramos para ello, y muy poca la costumbre que tenemos de parar y plantearnos las cosas. Esta menor dedicación a pensar supone a su vez una fuente de mayor ansiedad, con lo que se cierra un círculo vicioso. Además de repercutir en la menor contemplación, pensar menos tiene otras consecuencias, como la falta de autoconocimiento. Esta falta de autoconocimiento dificulta la autoafirmación y nos hace más vulnerables a las presiones externas, a la vez que nos dificulta actuar o resolver problemas de acuerdo con unos principios que hacen de pilares de nuestra personalidad. Es uno de los peligros de la persona que tiende a preguntarse para qué hace o para qué le sirven las cosas, en vez de plantearse por qué las hace o si realmente quiere hacerlas. El conocimiento personal forma parte de la maduración de la persona y contribuye a la serenidad y a la estabilidad emocional, al permitir un buen engarce entre esas dos «piezas» tan difíciles de aunar como son la cabeza y el corazón. El tiempo para hablar es otro déficit de la sociedad actual que puede estar repercutiendo en el aumento de los cuadros de ansiedad. En estrecha relación con el tiempo para pensar, cuando hablamos y expresamos nuestros pensamientos, preocupaciones, ilusiones, sentimientos, etc., no sólo damos salida a las cargas emocionales que llevan tantas cosas de la vida. Al compartir estas emociones con los demás aprendemos otros modos de afrontar las distintas situaciones estresantes y nos resulta más fácil relativizar los acontecimientos a la luz de las interpretaciones de los demás. Todos conocemos personas con las que da gusto hablar, grandes conversadores, y no sólo porque nos atienden o nos entienden —que también—, sino porque notamos un beneficio directo de esas conversaciones.

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Otras actividades que tendemos a reducir casi sin darnos cuenta son las aficiones, o aquellas actividades que nos enriquecen personalmente, como leer, oír música, etc. Muchas personas —y no sólo las ansiosas— las viven como auténticos tesoros intocables. Qué duda cabe que al realizar una tarea que nos produce disfrute, que nos divierte, estamos automáticamente abriendo una gran válvula por la que se escapa la ansiedad a toda presión. Menor sentido de la trascendencia Para terminar, la disminución o empobrecimiento de los valores y el menor sentido de la trascendencia están colaborando también a que estemos en una sociedad más ansiógena. Cuando se vive sistemáticamente al día y en lo inmediato, es fácil que se valoren excesivamente los resultados, que se afronten peor las cosas que no van como uno desearía, o que incluso en cuanto termine una actividad placentera o que valoramos como positiva estemos ya en tensión de espera ante la próxima. Dice Leonardo Polo que «aunque un individuo haga proyectos y así encare el futuro, el primado del cuidado hace que en realidad su vida esté sumida en ocupaciones apremiantes, para las que debe mirar constantemente su reloj. Tiene así que estar corriendo de una parte a otra, con una vida en presente, agotada en la inmediatez de las horas que una tras otra va gastando». Algunas virtudes o actitudes ante la vida como la paciencia, la tolerancia, el estar por encima de la imagen que uno pueda dar o del éxito-fracaso, crecen con más facilidad y naturalidad cuando se posee un sentido trascendente de la vida. En conclusión, existen algunas características de la sociedad actual como las ya vistas que, o bien contribuyen a aumentar la ansiedad, o dificultan que podamos disminuirla o quemarla. Lógicamente, cada persona tendrá que valorar a la hora de ir desvelando o descubriendo cuál es el «guión de su película», cómo no dejarse quemar por la ansiedad. Acertar con un guión apropiado y con el presupuesto adecuado para llevarlo a cabo es tarea de cada uno.

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TABLA 9 Factores ansiógenos de la sociedad actual • Mayor flujo de información • Aumento del «tiempo útil» • Competitividad • Despersonalización • Menor interioridad y contemplación

¿Qué es un trastorno de ansiedad?

Como ya señalamos al inicio de este texto, la ansiedad es una emoción que en muchos casos viene bien. Nos permite estar alerta, sensibles al ambiente, y con un mínimo de motivación necesario para poder afrontar las distintas situaciones que se planteen. Ante situaciones realmente amenazantes o que requieren un esfuerzo máximo o suplementario, la ansiedad es útil y hasta necesaria para su resolución. El problema aparece cuando con frecuencia se alcanzan niveles desproporcionadamente elevados de ansiedad, o durante tiempos prolongados, o ante situaciones que no son realmente amenazantes (falsas alarmas). En estos casos, la ansiedad no solo no es útil o necesaria, sino que es desadaptativa, fuente de malestar en sí misma, y puede entorpecer o incluso llegar a ser incapacitante. Se entiende por trastornos de ansiedad aquellos cuadros en los que predominan los síntomas de ansiedad, presentándose de manera irracional y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona (en lo personal, en sus relaciones interpersonales, en su rendimiento profesional, etc.). Estos trastornos de ansiedad se encuadrarán en distintos diagnósticos o categorías según los síntomas que predominen. Dividir los trastornos de ansiedad en un número concreto de enfermedades es una forma muy útil de podernos comunicar y transmitir conocimientos, así como una manera más asequible para la práctica

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TABLA 10 Diferencias entre la ansiedad normal y la patológica Ansiedad normal

Ansiedad patológica

SÍ

NO

Intensidad

Ligera (activa la conducta)

Elevada (inhibe la conducta)

Duración

Normal

Excesiva

Adaptación al medio

Buena

Mala

SÍ

NO

NO

SÍ

Proporción al estímulo

Eficacia para supervivencia Incapacitación

clínica diaria y para llevar a cabo tareas de investigación. Lógicamente, al tratarse de una clasificación consensuada, existen muchos puntos de unión y solapamiento entre los distintos trastornos de ansiedad, y con las fronteras no claramente definidas aún. En este sentido hay dos clasificaciones de enfermedades mentales de alcance internacional: la conocida como DSM (del inglés, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) que se encuentra en su cuarta edición revisada (DSM-IV TR), realizada por la Asociación Americana de Psiquiatría; y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) en su décima revisión, realizada por la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). Cualquiera de estas dos clasificaciones podría servirnos para adentrarnos en los distintos trastornos de ansiedad. Básicamente coinciden, aunque existen algunos puntos de divergencia que escapan al objetivo de este libro. Por proximidad, vamos a utilizar la clasificación elaborada por la OMS, la CIE-10. Aunque podrían incluirse algunos trastornos más de los que vamos a presentar, hemos preferido centrarnos en los más destacados: el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de angustia, la reacción a estrés agudo, el trastorno por estrés postraumático y los trastornos de adaptación.

¿Qué es un trastorno de ansiedad?

1. EL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Caso clínico de trastorno de ansiedad generalizada Tomás es bancario desde hace 15 años. Reconoce que siempre ha sido muy nervioso, pero que lo de los últimos años es demasiado. Ya de pequeño tardó varios años en acostumbrarse a dormir con la luz apagada. Durante los años de estudiante lo pasaba muy mal con los exámenes, llegando a no presentarse en alguna ocasión. Era muy responsable, no faltaba nunca a clase y se sacrificaba lo que hiciera falta para entregar las tareas en su día. A los 25 años empezó a trabajar en la misma oficina bancaria en que trabaja actualmente, donde es muy considerado por compañeros y clientes. Al poco tiempo de casarse se agudizaron los problemas que siempre había tenido de malas digestiones y diarreas. El médico de la empresa le dijo que tenía el colon irritable y que le convenía hacer más deporte y tomarse las cosas menos en serio. Hace dos años, a raíz de un accidente que sufrió el autobús en el que viajaba su hija —aunque ésta no tuvo ni un rasguño— se encuentra más nervioso. Según cuenta su mujer, hace frecuentes comentarios pesimistas sobre cuestiones económicas del futuro, los estudios de la hija, las amistades del hijo pequeño, etc. Por la noche, cuando se tumba en la cama tarda en dormirse dándole vueltas a cosas del día. Reconoce que incluso llega a inventarse situaciones que pueden ocurrir sin ningún fundamento, pero es incapaz de quitárselas de la cabeza. Con frecuencia se queja de palpitaciones y de que le sudan mucho las manos. El médico de la empresa le ha dicho que es todo de lo mismo, y que haga deporte y se relaje. Pero Tomás dice que no tiene tiempo para hacer deporte y que no consigue estar relajado ni viendo la televisión. En alguna ocasión ha manifestado que es muy fácil decir que no se preocupe, y que él había aprendido de su padre que «hombre precavido vale por dos». Ha notado que cuando toma un par de cervezas o una copa de licor se tranquiliza algo durante un rato, pero afirma que no tiene problemas con el alcohol. Probó la cocaína varias veces durante la carrera, pero no le gustó la experiencia porque le causaba tensión y desasosiego. Por fin, acude a un especialista por recomendación del médico de la empresa, que le diagnostica un trastorno de ansiedad generalizada. Inicia tratamiento farmacológico con un antidepresivo, y unas sesiones de psicoterapia cognitiva que según dice le están ayudando a ver las cosas de otra manera.

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Esta enfermedad ha despertado especial interés últimamente por distintos motivos, aunque aparece en los textos como tal en el siglo XIX. Históricamente, destacan las aportaciones de S. Freud y J.J. López-Ibor. El primero la incluía dentro de las neurosis de ansiedad, que ya explicamos al repasar los factores psicológicos como causa de la ansiedad. El psiquiatra español Juan José López-Ibor (1906-1991), con su concepto de «angustia vital» como realidad psicológica y somática a la vez, contribuyó al mejor conocimiento de esta enfermedad. Podríamos decir que se trata del trastorno de ansiedad más auténtico, en cuanto a que destaca por la presencia de ansiedad de manera habitual y crónica, de forma que no se limita a circunstancias o momentos concretos. En estos pacientes, la ansiedad es una respuesta habitual ante múltiples —reales o no— y mínimas señales externas o internas que la persona interpreta como amenazantes. Realmente se podría decir que conforma un estilo de vida o un talante ansioso. El malestar, la intensidad de la ansiedad, podrá variar en el tiempo según las diferentes circunstancias, pero siempre estará presente. Algunos autores han llegado a decir que más que un tipo de trastorno es un tipo de personalidad. Nosotros mantendremos la opinión actual de la OMS, que la clasifica como un trastorno de ansiedad independiente. Según la mayoría de los autores, el síntoma fundamental de este trastorno es la preocupación. Una preocupación crónica, bastante inespecífica, que estaría relacionada con muy diferentes circunstancias de la vida, y que en gran medida no sería controlable. Como veremos en los demás trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes son muy variables. De todas formas, destacan especialmente las quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y molestias digestivas. Son frecuentes también los temores a que uno mismo o una persona allegada vaya a caer enfermo o pueda sufrir un accidente u otro tipo de desgracia, además de otros tipos de preocupaciones y presentimientos.

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¿Qué es un trastorno de ansiedad?

FIGURA 13 Síntomas del trastorno de ansiedad generalizada Insomnio Terrores nocturnos Depresión

Cefaleas Ruidos en oídos Mareos

PSICOLÓGICOS: Preocupaciones excesivas Miedos anticipatorios

Obsesiones Despersonalización

Sensibilidad al ruido Falta de concentración

Sequedad de boca Dificultad para tragar

Irritabilidad Inquietud

Aumento de ritmo respiratorio

Palpitaciones

Sensación de ahogo

Molestias precordiales Taquicardia

Molestias gástricas Aerofagia

Mayor frecuencia urinaria

Diarreas

Urgencia urinaria

Digestiones pesadas

Disfunción sexual

Temblor Hormigueos Dolores musculares

Por otra parte, es muy frecuente que este trastorno se solape o coincida con otras enfermedades mentales, especialmente con las fobias y con depresiones. Algunos pacientes consumen alcohol u otras sustancias tóxicas con intención de calmar la ansiedad o «desconectar» de su tendencia a las preocupaciones, y acaban desarrollando un alcoholismo o una enfermedad por abuso de sustancias tóxicas. Para algunos autores sólo entre el 10 y el 25% de los pacientes con esta enfermedad la padecen sin ninguna otra enfermedad mental coincidente. Además, es también muy frecuente que estas personas padezcan otras enfermedades orgánicas, o del entorno de lo que se denomina medicina psicosomática, como el colon irritable o el síndrome de fatiga crónica. Según los estudios realizados a escala internacional, este trastorno lo padecen a lo largo de su vida entre el 8 y el 10% de la

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población, siendo estos valores superiores en las zonas más desarrolladas económicamente. La edad de inicio más frecuente es la década de los 20 a los 30 años. También apuntan estos estudios a que es más frecuente entre las mujeres, y suele estar relacionada con algún tipo de estrés ambiental crónico. En parte por este motivo, su curso tiende a ser crónico, aunque la intensidad es variable en los distintos momentos de la vida. Ninguno de los estudios publicados hasta ahora ha demostrado con claridad que este trastorno se transmita genéticamente, por lo que parece que el mayor peso corresponde a los factores ambientales y psicológicos. Así pues, este trastorno se caracteriza por la persistencia durante más de seis meses de síntomas agrupables en tres categorías distintas: a) Aprensión, entendida como preocupaciones sobre calamidades venideras (tendencia a «ponerse en lo peor»), dificultades de concentración y pérdidas de memoria, sentimientos de encontrarse al límite, sensación de falta de realidad, etc. b) Tensión muscular. La persona se encuentra inquieta y le cuesta mucho relajarse aunque quiera, con frecuentes cefaleas tensionales, temblores, necesidad de andar o de mover constantemente las piernas o jugar con algo en la mano, sensación de nudo en la garganta, etc. c) Síntomas del sistema nervioso autónomo o vegetativo aumentados. Este sistema nervioso, como ya comentamos al inicio del texto, funciona de manera autónoma —no voluntaria—, y en este caso se trata de la respuesta fisiológica propia ante una situación de peligro o amenazante. Es una respuesta inespecífica, o es decir, da igual el peligro, incluso si es real o estamos anticipando algo en sí muy improbable, la respuesta es la misma. Estos síntomas se «dispararían» por la aprensión ya mencionada, aunque pueden seguir después un curso independiente, e incluso pueden suponer un nuevo motivo de preocupación para la

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persona. Los síntomas vegetativos más frecuentes son: taquicardia, mareos, sensación de inestabilidad, pitidos en el oído, sudoración, sequedad de boca, respiración entrecortada o más rápida, diarreas, mayor necesidad de orinar, etc. Lógicamente, estos síntomas y molestias no deberían producirse como causa directa de una enfermedad orgánica. Por ejemplo, es relativamente frecuente encontrar situaciones de origen orgánico que produzcan ansiedad de manera habitual durante mucho tiempo, como el aumento de función del tiroides (hipertiroidismo). También hay enfermedades neurológicas (como las demencias) que pueden originar una ansiedad habitual. Si el cuadro de ansiedad dura unos dias o semanas, la posibilidad de que se deba a una enfermedad orgánica es mayor. De ahí, la importancia de que esté presente la ansiedad de manera constante durante más de seis meses sin que aparezcan otros síntomas indicativos de una enfermedad orgánica como la causa. Habitualmente, una visita al médico de cabecera puede bastar para descartar una posible causa orgánica, mediante una historia clínica adecuada, una exploración física, una analítica general y un electrocardiograma. También existen algunos tratamientos farmacológicos que podemos tomar de manera habitual en otras enfermedades, y que pueden producir ansiedad como efecto indeseable. Este sería el caso de algunos tratamientos para el asma, los corticoides, hormonas tiroideas, anticonceptivos orales, algunos antiinflamatorios, etc. Lógicamente existen sustancias tóxicas, fundamentalmente estimulantes, que pueden causar ansiedad mientras dure el consumo, y que pueden desencadenar también esta enfermedad, que seguirá su curso independientemente de que cese el consumo. Entre estas sustancias destacan especialmente la cocaína, las anfetaminas, los alucinógenos y las drogas de síntesis. En menor medida, el cannabis, la cafeína y el alcohol. Es frecuente atender pacientes que refieren padecer un cuadro de ansiedad crónica des-

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de un día en que consumieron alguna de estas sustancias tóxicas, ya sea justo después del consumo, o despertarse con una crisis de ansiedad la noche siguiente. Cuando se da en los niños, este trastorno se manifiesta de manera algo distinta, predominando una necesidad constante de seguridad manifestada en miedos y en la necesidad de estar acompañado, así como recurrentes quejas somáticas, en su mayoría referidas al abdomen. Aunque más adelante entraremos a fondo sobre los distintos tratamientos disponibles para los trastornos de ansiedad, vamos a comentar lo que puede resultar más específico de este trastorno. Antes que nada conviene recordar que estamos ante una situación de ansiedad patológica (desmesurada, que no ayuda sino que hace sufrir) constante y duradera. Lógicamente ya se entiende que no bastarán las típicas medidas para reducir los niveles habituales de la ansiedad normal. Al tratarse de una enfermedad, o ante esa posibilidad, habría que acudir al médico de cabecera. Este se encargará de descartar las posibles causas orgánicas, y de iniciar el tratamiento de esta enfermedad en caso de confirmar el diagnóstico. Si viera que se trata de un caso complicado por el motivo que sea, o que ofrece una mayor resistencia al tratamiento, o entendiera necesario el tratamiento psicológico (psicoterapia), le derivará al especialista en psiquiatría o al psicólogo. El tratamiento psicofarmacológico utilizado ha variado en las últimas décadas. En un inicio se utilizaban sólo ansiolíticos (vulgarmente, tranquilizantes). El motivo era obvio: era el modo más directo de que desapareciera sobre la marcha la ansiedad. De todas formas, se fue viendo que este enfoque tenía algunos problemas: a) No se trata el origen del problema, el «motor» de la ansiedad, de manera que al suspender los ansiolíticos la ansiedad tiende a reaparecer. b) El tiempo que permanecen los ansiolíticos en la sangre es limitado, y luego desaparece, por lo que al tener ansiedad

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de manera habitual hay que tomar varias veces al día los ansiolíticos para tener siempre cantidades suficientes del fármaco en la sangre. c) Al ser una ansiedad crónica, el tratamiento con ansiolíticos también lo sería. El problema es que el cuerpo se acostumbra a estos fármacos, por lo que cada vez hay que aumentar más la dosis (tolerancia). De hecho, la Agencia Española de Medicamento limita a un tiempo determinado el uso de los tranquilizantes. d) Otra consecuencia de que el cuerpo se habitúe a los ansiolíticos es que se crea una dependencia, y cuando dejan de tomarse de golpe se produce un «efecto rebote», es decir, aparece una ansiedad que suele ser mayor incluso que la que padeceríamos sólo por el trastorno de ansiedad. e) Por último, cuando sólo se toman ansiolíticos es frecuente que, al menos en algunos momentos del día, se note somnolencia, o que haya que restringir o evitar el uso de máquinas o la conducción, así como el consumo de alcohol. En fin, una serie de circunstancias que limitan de manera considerable la calidad de vida de la persona. TABLA 11 Ventajas y desventajas de las benzodiacepinas en el tratamiento de la ansiedad Ventajas

Desventajas

Inicio de acción rápido

Dependencia–abstinencia

Bien toleradas

Sedación

Genéricos disponibles

Interacción con el alcohol

Pocas interacciones con otros fármacos Deterioro de la coordinación motora Mínima alteración cardiovascular

Deterioro de la memoria a corto plazo

Todos estos motivos impulsaron la búsqueda de otras alternativas al tratamiento con ansiolíticos. De hecho, desde hace unos años la mayoría de autores coinciden en que el tratamiento far-

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macológico fundamental son los antidepresivos. Al tratarse de personas con una alta vigilancia también para los posibles efectos secundarios, con una especial sensibilidad, que además tienden a anticipar los posibles problemas secundarios a la medicación, y en general, aprensivos, se ha generalizado el uso de los antidepresivos de más reciente aparición, que poseen menos efectos secundarios. Los más utilizados en la actualidad son los antidepresivos denominados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). En este momento en España sólo tienen la indicación oficial para este trastorno la paroxetina (un ISRS) y la venlafaxina (el único IRSN en el mercado). Es muy probable que en próximas fechas se amplíe esta indicación, pues la experiencia clínica con otros fármacos parecidos es igualmente positiva. Los motivos de utilizar un antidepresivo —habitualmente en dosis bajas— para este trastorno son: a) Son más eficaces que los ansiolíticos para los aspectos psíquicos de la ansiedad, que forman parte del núcleo de este trastorno (preocupación, obsesividad, etc.). b) Menos problemas derivados de su uso crónico, pues no causan dependencia y producen menos tolerancia. c) Sirven también para tratar las depresiones que concurran, tan frecuentes entre estos pacientes. d) Habitualmente, poseen un mejor perfil de efectos secundarios. Es de interés destacar que como el efecto con el antidepresivo suele tardar en aparecer de 2 a 4 semanas, interesa que mientras tanto el paciente tome algún ansiolítico, que posteriormente se retirará gradualmente. Por otro lado, a veces los antidepresivos pueden producir una cierta reacción de ansiedad al inicio que, como el resto de efectos secundarios irá desapareciendo con el paso de los días. En cualquier caso, la toma de ansiolíticos al inicio y el comenzar el tratamiento con una dosis mínima de antide-

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presivos disminuye la posibilidad de tener que abandonar el tratamiento por estas molestias. Una vez se ha controlado la ansiedad con los antidepresivos, la pregunta es si conviene seguir tomándolos para evitar una recaída. La respuesta es que sí. Aunque no se sabe cuánto tiempo sería necesario, sí se sabe que en los primeros meses, tras la desaparición de los síntomas, las personas que toman un placebo tienen un riesgo de recaída cinco veces mayor que las que continúan tomando el antidepresivo. Por lo que se refiere al tratamiento psicológico, se compone fundamentalmente de: a) Tratamiento psicoeducativo, que consiste entre otras cosas en describir al paciente qué es la ansiedad y las distintas formas de manifestarse, explicarle el contenido del tratamiento y motivarlo para la terapia en su totalidad. b) Técnicas de relajación y de control de la respiración, que han sido los tratamientos psicológicos más utilizados en este trastorno. c) Técnicas cognitivas, destinadas a intentar cambiar los enfoques de pensamiento (que hacen por ejemplo que la persona tienda a generar ansiedad por interpretar algunos estímulos como peligro o amenaza, cuando no lo son), a mejorar su autoestima, disminuir su inseguridad, etc. d) Entrenamiento en solución de problemas, como una forma de mejorar los estilos de afrontamiento del estrés que ya vimos al explicar los mecanismos psicológicos de la ansiedad. Algunas de estas técnicas podrán llevarse a cabo en terapias de grupo, que han demostrado una gran eficacia en la mayoría de los cuadros de ansiedad.

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FIGURA 14 Tratamiento psicológico del trastorno de ansiedad generalizada Estímulos ansiógenos Tratamiento psicoeducativo

Reestructuración cognitiva Pocos recursos de afrontamiento Percepción de incontrolabilidad Entrenamiento en la solución de problemas

Técnicas de relajación y control de respiración

Preocupaciones excesivas

2. LAS FOBIAS Como una primera aproximación, la fobia puede definirse como el temor angustioso, desproporcionado y obsesivo, por lo general de naturaleza patológica, ante una situación, persona, animal u objeto que actúa como estímulo desencadenante específico. Las fobias son conocidas desde muy antiguo. El término fobia parece que fue acuñado por Celso, en la Grecia clásica, que lo empezó a utilizar para referirse a la hidrofobia, en relación con el miedo intenso y desproporcionado al contacto con el agua, que llevaba a algunas personas a evitar la cercanía o el contacto con los ríos o el mar. Históricamente se ha mantenido la palabra fobia añadida a los innumerables estímulos susceptibles de desencadenar una situación parecida.

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Caso clínico de fobia social Martina es una mujer soltera de 36 años, la menor de seis hermanas, que vive con su madre viuda. Siempre ha sido tímida. Desde que estaba en el colegio le ha costado relacionarse con los demás, por lo que se pegaba mucho a su hermana mayor. Pasaba mucha vergüenza cuando tenía que hablar en clase, y de hecho los compañeros se metían mucho con ella por este motivo. Cuando le hacían salir a la pizarra le temblaba la mano y notaba que su voz no era la misma; se ponía colorada y hasta tartamudeaba. Hizo bien la carrera de Derecho y está trabajando en el bufete que tenía su padre, aunque no le gusta tratar con los clientes y nunca acude a las vistas en el juzgado porque se considera incapaz, realizando un papel más propio de administrativa. Dice que es muy «casera», pero la verdad es que se le hace muy difícil quedar para salir. Lo pasa mal cuando va a las tiendas y tiene que dirigirse a los dependientes, por eso acaba siempre comprando en las grandes superficies, o deja que sea su madre quien haga las compras, con la excusa de que está ocupada y que a su madre le viene bien salir. Viste de una manera muy convencional y afirma que teme mucho hacer el ridículo o llegar a sentirse incómoda en las relaciones con otras personas o determinadas situaciones sociales. Hasta el punto de decir que ha renunciado a muchas cosas y que prefiere vivir tranquila, que es feliz así; aunque en el fondo le gustaría acabar de vencer esos miedos. Hubo un compañero de trabajo que intentó quedar con ella varias veces y de hecho salieron en dos ocasiones, pero ella lo pasó muy mal y decidió dejarlo. No sabía de qué hablar y se sentía torpe. Tiene una amiga íntima a la que conoce desde hace muchos años, con la que hace todos los planes y a la que describe como muy parecida a ella. Le cuesta hablar por teléfono, sobre todo delante de otros y especialmente si es con desconocidos. Por eso, se ha conseguido un teléfono móvil y cierra la puerta cuando tiene que hablar con alguien. Ha comenzado a acudir junto con su amiga a una terapia de grupo. Se ha dado cuenta de que tiene una enfermedad, y que hay más personas con sus mismas dificultades. Le han dicho que se llama Fobia Social y que tiene tratamiento. Ha comenzado a salir sola y está enfrentándose con situaciones con las que hasta ahora no se atrevía.

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Aunque la lista de estos estímulos y por tanto de los distintos tipos de fobia sería interminable, existen algunos tipos de fobia que se han hecho más conocidos en la sociedad por el cine o la literatura, como la aracnofobia (a las arañas), la claustrofobia (a los espacios cerrados, típicamente los ascensores o el avión), o fobia social (a las actuaciones sociales o en público). De tal modo que, hasta hace poco tiempo, las fobias se clasificaban según el estímulo que la desencadenaba. En la segunda mitad del siglo XX se dio un avance importante tanto en la comprensión y definición de las fobias en general, como en la realización de clasificaciones que además del estímulo tuvieran también en cuenta otras características de estos trastornos. Posiblemente, la persona que más ha contribuido en este aspecto es el psiquiatra Isaac Marks. Este autor sugiere algunas características que distinguen el miedo normal hacia algo de las fobias. Para que exista un trastorno de tipo fóbico tienen que darse, según él, las siguientes características: a) El miedo debe ser desproporcionado a la situación que lo desencadena. Es distinto tener cierto miedo a los perros o que una persona no se sienta cómoda acariciando a uno, que tener fobia a los perros. Sentir miedo cuando se nota que tiembla la tierra en un terremoto o ante una fiera salvaje es proporcionado, pero no lo será si se trata de un perro diminuto que difícilmente nos haría daño, o que está enjaulado, o incluso el temor ante el hecho de ver la foto de un perro o sencillamente oír un ladrido. b) Se trata de un miedo que no puede ser explicado o razonado por el sujeto. La propia persona es consciente de que no es un miedo razonable. Esto no quita para que encuentre una justificación en su inicio, es decir, que reconozca que desde que le mordió un perro cuando era pequeño ha adquirido ese miedo fóbico a los perros. Esta experiencia anterior no justifica que oír ladrar a un perro le produzca automáticamente un sentimiento de terror, el impulso de huir, etc.

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c) Por otra parte, para ser fóbico este miedo debe encontrarse fuera del control voluntario del individuo. Es decir, se trata de un miedo que surge de manera automática siempre que se expone al estímulo, e invencible. d) Por último, el miedo fóbico acaba provocando una evitación de las situaciones u objetos que lo desencadenan. Otra posibilidad es que no se pueda evitar el estímulo fóbico, pero que cada vez que se exponga a ese estímulo consiga aguantar, si bien a costa de experimentar mucho malestar. Tampoco es extraño que una persona tenga fobia a un estímulo tan infrecuente que es como si no padeciera dicha fobia. Por ejemplo, una persona que tenga fobia a las serpientes pero que vive en una ciudad y pasa los periodos de vacaciones en otra ciudad es muy difícil que vea serpientes, y por tanto no ejercitará la evitación ni le ocasionará sufrimientos ni limitaciones en su calidad de vida. Este mismo autor ha propuesto una clasificación de las fobias que no responde sólo a los diferentes estímulos que la causan. En este sentido, divide las fobias en dos grandes grupos según estén motivadas por estímulos externos o internos. Las Fobias a estímulos externos se pueden subdividir en fobias a animales, agorafobia (ver más adelante), fobia social y un grupo de otras fobias a estímulos concretos. Las Fobias a estímulos internos se subdividen en nosofobia (temor obsesivo de tener una enfermedad grave, inexistente realmente, aunque no exista ningún síntoma detectable, y que induce a la persona a tomar excesivas precauciones tanto para prevenirla como para evitarla o curarla), y fobias obsesivas. Esta clasificación tiene la virtud de que no es sólo teórica, sino que diversos estudios sobre los síntomas, la evolución o el tratamiento empleado han concluido que realmente se puede tratar de subtipos distintos de fobias. Los cuadros de fobia suelen iniciarse en edades tempranas, antes de los 25 años, aunque aparezcan a veces en personas mayores, muchas veces después de sufrir una experiencia especialmente dura o aterradora. Otras veces, aparecen de pronto sin un

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TABLA 12 Clasificación de las fobias

Fobias a estímulos externos

• • • •

Fobias a animales Fobias a otros estímulos concretos Agorafobia Fobia social

Fobias a estímulos internos

• Nosofobias • Fobias obsesivas

acontecimiento desencadenante aparente. Además de estos posibles desencadenantes, parece claro que hay dos aspectos que pueden predisponer a determinadas personas a padecer fobias: algunos rasgos de personalidad (la timidez, la introversión, la importancia que uno da a la imagen exterior, la dependencia emocional de otras personas, la inseguridad y la inestabilidad emocional); y los antecedentes de sobreprotección materna y de temores en la infancia. TABLA 13 Factores que pueden predisponer a padecer un cuadro de fobia Rasgos de personalidad

Antecedentes

• Timidez

• Sobreprotección materna

• Introversión

• Temores en la infancia

• Importancia de la imagen exterior • Dependencia emocional • Inseguridad • Inestabilidad emocional • Tendencia a la evitación

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I. La agorafobia se puede definir como el temor patológico a padecer una crisis de angustia o síntomas relacionados con ella (mareos, pérdida del conocimiento, etc.) en situaciones en las que parece difícil escapar o puede resultar embarazoso, o en las que no se puede disponer de ayuda. Como algunos autores han sugerido, el componente básico de la agorafobia podría ser el «miedo al miedo». Existen algunas situaciones concretas que son las que producen agorafobia con más frecuencia, como quedarse solo en casa o salir solo a la calle, mezclarse entre la gente (especialmente en una multitud), viajar en medios de transporte colectivos o conducir el coche sin acompañante, permanecer en lugares cerrados y públicos (por ejemplo el cine o teatro, grandes almacenes, ascensores, etc.), atravesar un puente o un túnel, o sencillamente alejarse del hogar o de un sitio donde haya un hospital cerca. TABLA 14 Situaciones que producen agorafobia con más frecuencia • Ascensor

• Grandes almacenes

• Cines y teatros

• Autobuses

• Cima de un monte y espacios abiertos • Bares y cafeterías • Aviones

• Aparatos de resonancia magnética

• Túneles y puentes

• Trenes y metros

Aunque se haga referencia a sitios característicos, no es propiamente un tipo determinado de sitios, ni siquiera el hecho concreto de encontrarse solo materialmente lo que provoca esa sensación de indefensión irremediable, sino que es más bien la percepción que tiene la persona de poder padecer la crisis de angustia la que le genera el miedo. Habitualmente, una persona con agorafobia siente temor ante varias situaciones, en mayor o menor medida. En algunos casos, la intensidad de la fobia llega a ser tal que limita el espacio vital y la calidad de vida, a la vez que genera una situación muy negativa en el entorno familiar. Así, se dan casos

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de personas que sólo pueden vivir o pasar las vacaciones cerca de un hospital para poder acudir al servicio de Urgencias «en caso de...». Como ya hemos mencionado, lo propio de los miedos fóbicos es que la persona vea como única solución (o como la más segura) el evitar exponerse al estímulo fóbico. En muchas ocasiones la evitación no es tan clara como dejar de ir o de entrar en un sitio. También puede ser, por ejemplo, sentarse en el cine o teatro en el primer asiento de la fila para poder salir corriendo «en caso de...», conducir con la ventanilla bajada o sin cerrar del todo, etc. Otra cuestión es que la persona, para defenderse de los sentimientos negativos que puede producirle ver que no es capaz de enfrentarse a estas situaciones, se «invente» razones, «racionalice» estas evitaciones. Así en algunas ocasiones expresiones como «no voy porque no me gustan las masas» o «no me gusta conducir en carretera» pueden encubrir algunas ansiedades de tipo agorafóbico. Una complicación añadida a la agorafobia es la frecuente dependencia que pueden crear en su entorno. Así por ejemplo, es posible que la persona que teme quedarse sola en casa presione o incluso obligue a otros miembros de su familia a permanecer a su lado, o a acompañarle cuando viaje en coche, o que los paseos o planes de distracción no les alejen de la casa o del hospital más cercano. En algunos casos no llega a ser necesaria la presencia de otra persona, pero sí la de un animal de compañía o algún objeto material, como el teléfono móvil. En este sentido de dependencia, también puede entenderse la necesidad que pueden sentir de llevar encima alguna medicación ansiolítica o tranquilizante para «en caso de...». No hay que olvidar que muchas veces las personas que padecen agorafobia tienen en su personalidad un rasgo más acentuado de inseguridad, que ha podido contribuir a convertirle en una persona ansiosa y a la tendencia a evitar o anticipar situaciones de incertidumbre. Esta inseguridad por si sola también puede acentuar esa dependencia.

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Con bastante frecuencia, la agorafobia se padece después de una primera crisis de angustia. Un caso típico es el de la persona que sufre una primera crisis de angustia a mitad de película en un cine. No sabe qué le está pasando pero sufre un gran temor, con todo el cortejo de síntomas de ansiedad (taquicardias, sudores fríos, temblores, etc.). Puede llegar a creer que le está dando un infarto o que se va a morir; también puede pensar que va a perder el conocimiento y va a montar un «numerito» en mitad del cine, o que va a «perder los papeles», chillar o descontrolarse. Además, puede que haya ido solo o que no se atreva a decirlo a quienes le acompañen, entre otras cosas porque no sabe qué le está pasando realmente. En definitiva, una situación angustiosa, que no ve cómo controlar y que vive como una tragedia con gran dramatismo y sufrimiento. Esa persona, que habitualmente acaba saliéndose del cine, podrá desarrollar una agorafobia y no solamente a volver a un cine, sino que puede ser ampliable a otras situaciones que guarden una cierta relación. Si la persona tiende a evitar esas situaciones y/o fomenta las conductas de dependencia puede conseguir a corto plazo quedarse tranquila, pero en el fondo está alimentando la situación de «calma-tensa», y la posibilidad de que se repitan las crisis más adelante. En otras ocasiones, la agorafobia antecede a las crisis de angustia, o sencillamente se puede tener agorafobia sin crisis de angustia. Por último, y esto es válido para cualquier tipo de fobias, estas personas suelen tener un componente de aprensividad en su personalidad, tienen un cierto nivel de ansiedad elevada durante gran parte del día y pueden presentar en distinto grado lo que se conoce como ansiedad anticipatoria. Es decir, anticipan en su mente la posibilidad de encontrarse en una situación que les podría desencadenar el malestar, y eso les hace incrementar su ansiedad antes incluso de exponerse al estímulo, lo que puede aumentar las posibilidades de que se produzca la temida crisis de angustia. Por lo que se refiere al tratamiento, se ha mostrado muy útil la psicoterapia cognitivo–conductual mediante la cual se enseña a la persona a responder de manera diferente a las sensaciones

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FIGURA 15 Modelo de aparición y mantenimiento de la agorafobia Crisis de angustia

Ansiedad anticipatoria (miedo a nueva crisis)

AGORAFOBIA

Evitación de las situaciones temidas

Dependencia de personas, tranquilizantes, objetos, etc.

corporales desencadenadas por la ansiedad y a manejarse de forma distinta frente a situaciones estresantes (por ejemplo utilizando técnicas de reestructuración cognitiva, o técnicas de exposición con prevención de respuesta, autoinstrucciones, parada del pensamiento, etc.). En el capítulo dedicado al tratamiento psicológico de la ansiedad haremos una descripción de estas técnicas, algunas de las cuales podrán abordarse dentro de terapias de grupo. La mayoría de los autores recomiendan actualmente asociar un fármaco de tipo antidepresivo, y sólo puntualmente algún ansiolítico. II. La fobia social ha despertado un creciente interés en los últimos años. Podría definirse como el miedo intenso y persistente a situaciones sociales o actuaciones en público, en las que el sujeto está expuesto a ser juzgado por parte de otras personas. Las características esenciales de este trastorno son por tanto:

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1) Temor a ser juzgado o criticado por otras personas en situaciones sociales. 2) Un marcado y persistente temor a las situaciones de actuación en público, en las que puede producirse alguna humillación o sentir vergüenza. 3) Reconocer que el miedo es excesivo e irracional, pero que no puede controlarlo. 4) Evitar las situaciones temidas. Hemos recogido en la siguiente tabla las situaciones que con más frecuencia desencadenan los síntomas de fobia social. TABLA 15 Situaciones que con más frecuencia producen síntomas de fobia social • Hablar o escribir en público • Ser presentado por otra persona • Comer o beber en presencia de otra persona • Saludar a personas con alguna autoridad • Hablar por teléfono • Ser observado mientras se hace algo • Recibir visitas • Ser objeto de un comentario chistoso • Utilizar un lavabo público

Cuando la persona queda expuesta a una de estas situaciones sociales temidas, lo habitual es que presente una preocupación constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil, loco o estúpido. Piensa que los demás van a notar que tiembla, o que le cuesta articular palabras, o que se está poniendo «colorado», etc. Esto le produce un cuadro de ansiedad que tiene manifestaciones corporales como sudoración, tensión muscular, sensaciones de

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frío o calor, temblor, palpitaciones o taquicardia, sequedad de garganta, sensación de ahogo, cefalea, visión borrosa, sensación de desvanecimiento o de vacío en el estómago, etc. Otras personas se quejan menos de estos síntomas, pero sí experimentan gran timidez, temor, aprensión, se ruborizan, apartan la mirada, etc. Algunos estudios han sugerido que llegan a padecer esta enfermedad a lo largo de su vida entre un 10 y un 15% de la población en los países occidentales. Se cree que su frecuencia ha aumentado en los países de mayor nivel de desarrollo económico, y dentro de estos en las poblaciones urbanas y con mayor nivel cultural, lo que hace pensar que se relacione con circunstancias socioambientales. Esta fobia se puede sufrir en todo tipo de situaciones sociales, o sólo en algunas. Podría sorprender, pero hay personas que son capaces de hablar en televisión o ante grandes multitudes, y en cambio lo pasan mal en grupos reducidos. Recordemos que en la definición hemos hablado del miedo a ser juzgado por los demás; sería coherente que una persona tema más los grupos reducidos por la cercanía de los asistentes y por la mayor conciencia que puede tener el sujeto de estar siendo contemplado por los demás. Un planteamiento más de moda actualmente es partir de que todos tenemos una mayor o menor ansiedad social. Entendemos por ello la que se produce ante situaciones sociales o actuaciones en público. Las personas que padecen una mayor ansiedad social serían las «candidatas» a evitar esas situaciones, pudiendo hablar entonces más propiamente de fobia social. Así, hay muchas personas que pese a lo mal que lo pasan, consiguen afrontar esas situaciones sociales. En todo caso, se trata de una discusión más dirigida a expertos. Una pregunta que podemos plantearnos es qué diferencia hay entre la fobia social y la timidez. Al igual que hemos hecho con la ansiedad social, viéndola como un componente que todos tenemos en mayor o menor medida, también puede hablarse de la timidez como un rasgo de personalidad que en grados extremos llevaría a la fobia social. Esta timidez extrema se puede confun-

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dir con ese tipo de fobia social que se da en todas las situaciones sociales (llamada «generalizada»), y no en aquella que se da sólo ante determinados estímulos (llamada «específica»). Además, la timidez debería poder vencerse y no suele generar una gran incapacidad ni interfiere de manera importante en la calidad de vida de la persona. Sobre el origen de esta enfermedad se discute acerca de diferentes teorías que abarcan la genética, la psicología, y los factores ambientales. Parece ser que el hecho de que uno o ambos padres padezcan esta enfermedad aumenta las posibilidades de que los hijos la tengan. Lo que no está tan claro es si se debe a un factor puramente hereditario, o si es mayor la influencia del aprendizaje que se puede experimentar en el hogar familiar. Lógicamente, ver y oír que alguno de los padres o hermanos mayores presentan este tipo de conductas y los mensajes que pueden lanzar en referencia a estas manifestaciones puede influir en el desarrollo de la persona. En pocas palabras: el miedo puede aprenderse, por lo que la pregunta de si se nace o se hace, en este trastorno —una vez más— no tiene aún respuesta. En cuanto a los factores ambientales, cabe destacar la importancia que se ha dado a los acontecimientos vitales, al observar que muchas personas son capaces de recordar que este trastorno pudo desarrollarse a raíz de una experiencia social en la que sintieron una especial vergüenza. El hecho de que este trastorno suela iniciarse en la adolescencia —etapa en la que hay una especial vulnerabilidad ante la humillación social— apoya el papel de estos acontecimientos en el origen de la fobia social. Por último están los factores psicológicos, que pensamos son los de mayor interés, y que recientemente han cobrado mayor relevancia. En el plano conductual las manifestaciones más importantes son las conductas de escape y evitación y el aislamiento social, mientras que en el plano cognitivo destacan el miedo desproporcionado a la evaluación negativa y a la desaprobación. Parecen existir también unos rasgos de personalidad que con frecuencia se asocian a la fobia social, como la susceptibilidad a la crítica y a la valoración negativa de los demás (lo que aumenta-

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ría el temor a ser juzgado o valorado en una situación social), la dificultad para autoafirmarse (que hará que uno tienda a compararse y tener una actitud tensa o de alerta también previamente a la exposición), el temor al rechazo (que hace ver como más negativa la posibilidad de ser criticado por el posible rechazo posterior) y la baja autoestima (que tiñe de negativo las expectativas de ser juzgado y aumenta los sentimientos de vergüenza o humillación). TABLA 16 Rasgos de personalidad más relacionados con la fobia social • Timidez • Susceptibilidad a la crítica • Dificultades en la autoafirmación • Dependencia emocional y temor al rechazo • Baja autoestima • Inseguridad • Tendencia a la evitación

Estos pacientes realizan un procesamiento de la información que reciben que les hace memorizar de una forma particular, focalizar la atención de manera selectiva, e interpretar a su modo los distintos acontecimientos. En concreto, los pacientes tienden a: — Interpretar de forma negativa los acontecimientos sociales. Consideran negativos acontecimientos sociales ambiguos (por ejemplo, si al llegar a una reunión algunos no responden al saludo, piensa que no es bien recibido), y valoran como catastróficos sucesos sociales ligeramente negativos para la mayoría (por ejemplo si otra persona nos da una respuesta negativa cuando le invitamos a ir al cine, concluyen que nunca querrá porque «debe pensar que soy un pelma»).

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— Aumentar la atención focalizada hacia uno mismo y disminuir la entrada de información social externa. Si uno no está mínimamente atento al efecto que su conducta produce en los demás, no podrá darse cuenta de que la repercusión de su conducta no es tan negativa y no aprenderá a exponerse a esas situaciones sin miedo. — Dar más importancia a las señales sociales negativas que a las positivas. Estos sujetos detectan perfectamente cuándo entre el público asistente a su conferencia alguien ha bostezado o está mirando hacia otro lado, como si no le interesara, y no se fija tanto en el interés de todos los demás. — Obtener involuntariamente el efecto interpersonal negativo que se deseaba evitar. Como ocurre cuando uno evita ir a algún tipo de reuniones sociales para que no se le note que se pone nervioso o tenso, con objeto de que «no piensen que soy raro», y de hecho la imagen que acaba dando es poco atractiva, de persona que no se relaciona y que no actúa como los demás. — Seleccionar de forma anticipatoria y negativa la información antes de enfrentarse a la situación socialmente temida. Estas personas tienden a planificar de manera anticipada cómo escaparán de esa situación, una buena excusa; o bien se imaginan los juicios negativos de la otra persona y piensan el modo de rebatirles. Podría ser el caso del chiste de aquél al que se le avería el coche en una noche cerrada y se va acercando a una cabaña con luz, imaginando las cosas negativas que le pueden ocurrir cuando le abran la puerta (y si es una persona malvada, y si se ríe de mí, y si me hace daño, etc.) hasta que llega el momento de llamar a la puerta de la cabaña, y antes de que el dueño abra la boca, le dice de malas maneras que no necesita su ayuda para nada. — Procesamiento negativo de la información después del suceso. Es frecuente que vengan a la cabeza de manera repetida y sin uno desearlo recuerdos o pensamientos desagradables que nos dificultan la concentración para las ta-

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reas que estemos realizando. Esto dificultará que queramos volver a exponernos en un futuro a estas situaciones. Averiguar si estos procesos selectivos de información se dan en una persona puede ser muy útil de cara al tratamiento psicológico para disminuir la respuesta ansiosa. Existen algunos aspectos que tienen una especial importancia en la fobia social: a) El hecho de que se inicie habitualmente durante la adolescencia suele interferir en el desarrollo normal de las relaciones sociales e interpersonales, y disminuir las capacidades futuras en el terreno social, laboral y familiar. b) Algunas personas pueden utilizar medios químicos para, de una manera artificial, vencer la evitación o superar las molestias que le generan estas situaciones. Así es frecuente que se automediquen con tranquilizantes, o que consuman algo de alcohol o algún otro tipo de sustancia tóxica para conseguir una cierta desinhibición. De este modo lo que era un problema —difícil y molesto, pero un solo problema—, se convierte en dos problemas: la fobia social y un cuadro de adicción al alcohol, a otra sustancia tóxica (fundamentalmente de tipo estimulante, como la cocaína o drogas de diseño) o a psicofármacos. Se calcula que, entre las personas con fobia social, el 20% abusan del alcohol, y un 15% de otras sustancias tóxicas. En este sentido parece que el motivo de que acudan al médico más mujeres que hombres por esta enfermedad es reflejo de que los hombres tienden a encubrirlo con más facilidad con este consumo de sustancias tóxicas, por la mayor permisividad social. c) Un tercer punto de interés es la frecuencia con que este trastorno se acompaña de episodios depresivos, debido fundamentalmente a las limitaciones que suele acarrear en la calidad de vida, y que podrían acabar por deprimir a la persona.

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Con respecto al tratamiento, interesa destacar la importancia del tratamiento precoz, durante la adolescencia, para que repercuta lo menos posible en las futuras relaciones personales, laborales y sociales. El tratamiento psicológico en estos casos consiste fundamentalmente en mejorar las relaciones interpersonales, la autoafirmación y la autoestima, además de exponer progresivamente al paciente a los estímulos sociales temidos. Pueden resultar de especial interés las terapias de grupo. Habitualmente, se recomienda una combinación de técnicas conductuales (como la exposición progresiva para desensibilizarse o los ensayos simulados de situaciones sociales en la consulta, las autoinstrucciones, etc.) y técnicas cognitivas (como la reestructuración cognitiva, la intención paradójica, etc.), además del entrenamiento en habilidades sociales. En el capítulo dedicado al tratamiento psicológico de la ansiedad se puede encontrar una explicación más detallada de estos procedimientos. Recogemos en la siguiente tabla algunos consejos relativamente específicos para la familia del paciente con fobia social, especialmente si está recibiendo una psicoterapia de tipo cognitivo–conductual, que es la más frecuente en la actualidad. III. Las fobias específicas se pueden ver como el modelo más genuino de fobia. En este caso el miedo se debe a objetos o situaciones muy concretos y determinados. Como ya hemos comentado en los casos anteriores, esta exposición provoca un cuadro de ansiedad que puede llegar hasta la crisis de angustia, y que lleva al sujeto a evitar esos estímulos en un futuro. Estas fobias pueden desarrollarse espontáneamente, o bien iniciarse tras una experiencia de tipo traumático o tras presentar una crisis de angustia espontánea en una situación concreta. En estos casos, a diferencia de la agorafobia, el miedo no es a tener una nueva crisis de angustia y perder el control, sino al mordisco del perro, al accidente del avión, a la picadura de la araña o serpiente, o a los efectos trágicos de un rayo en una tormenta. Los tipos más frecuentes de fobias específicas son:

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a) Fobias a los animales: las más habituales son a los perros, arañas, serpientes, pájaros, etc. b) Fobias a fenómenos naturales, como los truenos o relámpagos, el agua, etc. c) Fobias a la sangre y las heridas e inyecciones. Este tipo de fobias tienen dos características que las diferencian: parecen tener un mayor componente familiar que las demás fobias, y, curiosamente, tienden a mostrar una respuesta orgánica en parte distinta, pues produce una bajada de la tensión que puede desencadenar un desvanecimiento con posible pérdida de la conciencia. TABLA 17 Consejos para la familia del paciente con fobia social • Aunque haya una cierta vulnerabilidad que puede reflejarse en los rasgos previos de su personalidad, el paciente no tiene la culpa de la enfermedad que padece, y no ha sido consecuencia de su carácter débil o de su falta de voluntad. • Su familiar no está loco. Él es el primer interesado en vencer la conducta evitativa y poder realizar una vida normal, pero hasta ahora el malestar ocasionado por la ansiedad y los efectos negativos experimentados le han impedido enfrentarse a los estímulos fóbicos. • Felicítele y anímele cuando consiga realizar las exposiciones graduales acordadas con su terapeuta, y no evite las situaciones sociales que le desencadenan ansiedad. • Los síntomas derivados de la ansiedad ante la exposición no desaparecen de manera brusca sino progresivamente. No incida en comentarle la evolución de estos síntomas: lo importante es la exposición continua y gradual, que le hará romper el círculo vicioso establecido de la evitación. • Si nota que su familiar está evitando la exposición, y que usa argumentos donde se ve que está engañándose para no llevar a cabo esa tarea, o por ejemplo, le pide que le acompañe para vencer más fácilmente la ansiedad, hágale ver que eso supondría reforzar la enfermedad, y anímele a exponerse a esa situación, manteniendo una actitud comprensiva si definitivamente no consigue afrontarla. • Si no es de acuerdo con el terapeuta, evite plantear a su familiar tareas de exposición que podrían ser demasiado dificultosas, y que de no poder afrontarlas podrían suponer un reforzamiento de la conducta evitativa futura.

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d) Fobias situacionales. Referidas a transportes públicos, a los túneles o puentes, a los ascensores, etc. Son las más frecuentes y podrían representar una forma menor de la agorafobia ya comentada. e) Fobias a otros estímulos. Como el miedo a atragantarse o a contraer alguna enfermedad (aunque clásicamente solía ser el cáncer, más recientemente se ha incorporado a este listado el SIDA). Por lo que se refiere al tratamiento de los trastornos fóbicos en su conjunto, los más empleados son el tratamiento farmacológico y el psicológico (psicoterapia). Aunque algunos casos responden bien a uno solo de estos tratamientos, la recomendación general es el uso de ambos. De esta manera parece que aumenta el número de éxitos y la mejoría es más global. En cuanto al tratamiento psicofarmacológico, la tendencia actual en general es al uso de un antidepresivo, a dosis bajas habitualmente, con el apoyo de un ansiolítico o tranquilizante. Este ansiolítico se suele usar más el primer mes, mientras empieza a notarse el efecto del antidepresivo, y de manera puntual a lo largo de la evolución. No estaría indicado por tanto el tratamiento exclusivo con ansiolíticos, como se hacía antes, por su menor eficacia a medio y largo plazo, y por la complicación de ser cada vez menos eficaces (tolerancia) y su tendencia a «enganchar» (dependencia). Aunque los antidepresivos clásicos han demostrado su eficacia en muchos casos, se prefiere utilizar los de última generación debido a sus menores efectos secundarios, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Por lo que se refiere a la psicoterapia, aunque en un inicio tuvo mucha importancia la terapia psicoanalítica ha descendido progresivamente su uso, al menos como terapia única y en su globalidad. De manera que actualmente el principal mérito de esta teoría es que ayuda a entender algunos aspectos importantes de esta enfermedad.

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Posteriormente se ha dado mayor importancia a la terapia conductual. Esta teoría se basa en que el miedo fóbico es el resultado de un aprendizaje. La persona asocia la reacción de miedo a una situación, objeto, etc., que por sí mismo no tendría que producirlo. La persona tiende a evitar estos estímulos, y eso, aunque en ese momento le libere del malestar, hace que se refuerce su tendencia a evitarlo. Las terapias conductistas suponen fundamentalmente que la persona se exponga de manera progresiva a los estímulos temidos, y frenar la respuesta de ansiedad y la tendencia a evitar el contacto con el estímulo mediante otras técnicas como las de relajación. Recientemente, las técnicas más utilizadas combinan algunos aspectos de la terapia conductual con terapias de tipo cognitivo. Según la teoría cognitiva estos miedos son el resultado de pensamientos o representaciones mentales alteradas debido a la tendencia de la persona a sobreestimar el grado del peligro. También en este tipo de fobias, las terapias de grupo han demostrado su eficacia, especialmente en la agorafobia y en la fobia social. 3. EL TRASTORNO DE PÁNICO (O DE ANGUSTIA) El trastorno de angustia o de pánico consiste en la repetición de crisis de angustia, típicamente de forma espontánea, aunque pueden darse también desencadenadas por determinados estímulos. Se denomina crisis de angustia al hecho de padecer de manera repentina (suele alcanzar su máximo en unos minutos) una sensación de malestar intenso —aprensión, miedo o terror— que suele asociarse al presentimiento de una catástrofe inminente (sensación de pérdida del control, de estar volviéndose loco o de muerte inminente). A su vez, la persona siente una necesidad urgente de huir o escapar de esa situación. La historia más «genuina» de una crisis de angustia es la de una persona que quizá haya sido siempre algo tensa, o que puede encontrarse en una situación de mayor estrés, y que mientras ve tranquilamente la televisión, o andando por la calle, o en mitad

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de la noche, presenta una primera crisis de angustia con todo su cortejo de síntomas corporales. Estas molestias se acompañan de un pensamiento de tipo catastrófico como los ya mencionados, añadido al hecho de desconocer lo que le está pasando y cómo resolverlo. TABLA 18 Síntomas más frecuentemente asociados a las crisis de angustia • Palpitaciones, sacudidas del corazón • Taquicardia • Sudoración • Temblores o sacudidas musculares • Sensación de ahogo o falta de aire • Sensación de atragantamiento o asfixia • Opresión o malestar torácico • Boca seca

• Náuseas o molestias abdominales • Inestabilidad, mareos o desmayos • Sensaciones de falta de realidad o extrañeza • Miedo a perder el control o a volverse loco • Miedo a morir • Sensaciones extrañas en la piel (parestesias) • Escalofríos o sofocos

Las crisis de angustia pueden originarse de tres formas: a) Crisis de angustia espontáneas, como la ya referida. b) Crisis de angustia secundaria a determinados estímulos, y que suelen repetirse ante ellos. Son más propias de las fobias, y tienden a ceder cuando la persona evita el estímulo que la desencadena. c) Crisis de origen químico. Con frecuencia, el consumo de sustancias estimulantes, desde la cafeína a la cocaína o anfetaminas y drogas de diseño, así como el cannabis, pueden desencadenar automáticamente o con cierta demora crisis de angustia. En los trastornos de angustia deben presentarse una serie de crisis de angustia de forma recurrente durante un periodo de

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Caso clínico de trastorno de angustia Amelia es licenciada en Farmacia y trabaja en una oficina de farmacia situada frente al centro de salud mental de su barrio. Siempre ha sido una persona responsable, le gusta llevar con orden su trabajo y ha alcanzado la total confianza de su jefe, quien le permite tomar la mayoría de las decisiones del negocio. Una mañana de verano, con poco trabajo, se encontraba ordenando unos papeles cuando de pronto empezó a sentirse mal. No sabía qué le estaba pasando pero empezó a notar escalofríos acompañados de un sentimiento de terror. El corazón se le aceleró, le temblaban las manos y le costaba respirar. No podía estarse quieta. Se sentía acalorada, como atrapada, desorientada, y empezó a pensar que le podía estar dando un infarto y que podría morirse en segundos. Pensó en llamar al teléfono de urgencias o en cerrar la farmacia momentáneamente y acudir al centro de salud. Intentó tranquilizarse, bebió un poco de agua pero le temblaban las manos y le costaba tragar. Estuvo unos minutos abanicándose y paseando por la farmacia, pero no mejoraba. Apareció un cliente, que le preguntó si le pasaba algo, y lo despachó en cuanto pudo. Con la pregunta del cliente se angustió más, y decidió llamar a su marido, que le recomendó que fuera al centro de salud. El médico que la atendió le dijo después de explorarla que no tenía ningún problema cardíaco, que sería una crisis de ansiedad. Le dio un ansiolítico y le dijo que procurara descansar. Se marchó a casa más tranquila, pero esa misma tarde, mientras estaba en el cine con su marido volvió a sentir las mismas molestias, y tuvo que salir del cine. Habló con su jefe y se tomó unos días libres para descansar. En las siguientes dos semanas continuó teniendo crisis cada varios días, y comenzó a tener miedo a salir sola o a quedarse sola en casa, aunque hacía el esfuerzo para no complicarle la vida a su marido y hermanas. Después de un mes sin conseguir una mejoría se decidió a ir a un especialista que le recomendó una amiga, quien le diagnosticó un trastorno de angustia. Quedaron para iniciar una psicoterapia y comenzó a recibir tratamiento psicofarmacológico. Al inicio del tratamiento notó más inquietud, se preocupó y llamó al especialista. Éste le recomendó esperar unos días pues esas molestias suelen ir desapareciendo en poco tiempo, como así fue.

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tiempo. Aunque lo más llamativo sean las manifestaciones de las crisis, estas personas suelen presentar también algunos pensamientos en relación con las crisis que pueden resumirse en: — miedo a una desgracia física, como tener una enfermedad grave o morirse durante la crisis, habitualmente por un infarto; de hecho, son pacientes habituales de los servicios de urgencias; — miedo a perder el control y volverse loco; — temor social a que otros puedan presenciar su crisis, o miedo a algunas de las consecuencias temidas de la crisis. Como acabamos de comentar, es frecuente que en las primeras crisis la persona acuda a un servicio de urgencias buscando el remedio, o sencillamente una explicación a sus molestias, que él atribuye a un infarto, hemorragia cerebral u otra patología grave. El hecho de oír repetidas veces que no tiene nada patológico y que ha debido ser fruto de la ansiedad debería tranquilizar al paciente. Sin embargo, no es raro que el paciente piense que no es diagnosticado por error médico, o que si el médico que le ha atendido le ha visto ansioso no ha tomado en serio sus molestias por dar por sentado que será «de los nervios», o que debe ser «tan grave lo suyo que no se ve fácilmente» y hay que ir a un especialista mejor. Por último, la persona acepta —habitualmente con cierta prevención— acudir a un especialista para ver si se trata de un trastorno de angustia y ponerse a tratamiento. Además de las crisis de angustia, es frecuente que estas personas presenten síntomas de ansiedad de manera habitual o independientemente de las crisis, o que desarrollen preocupaciones en referencia con la salud o integridad física propia o de su familia. También parece que estas personas muestran una especial sensibilidad a los fármacos, y no sólo porque se quejen de que les producen algún tipo de molestia sino que, a veces de manera sorprendente, realmente presentan manifestaciones de intolerancia a bastantes fármacos en comparación con la población general.

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Como ya explicamos al hablar de la agorafobia, estas personas suelen desarrollar también conductas de evitación de las situaciones que les recuerdan crisis anteriores o sencillamente de situaciones en las que pueda ser más difícil recibir atención médica en caso de presentarse la crisis (como realizar viajes, alejarse algo de casa o conducir solos). Otra consecuencia de estos trastornos es la progresiva desmoralización que puede producir en los sujetos, sobre todo hasta que reciben ayuda médica, que origina cuadros depresivos en cerca de la mitad de estos pacientes en algún momento de la evolución. Un pensamiento que suele desmoralizar es creer que lo que le ocurre es un signo de debilidad de carácter, con los consiguientes sentimientos de incapacidad personal. Por último, las crisis de angustia pueden presentarse aisladas o repetirse en alguna otra ocasión a lo largo de la vida, sin que ello constituya un trastorno, y también pueden aparecer en el curso de otro trastorno psiquiátrico (preferentemente de tipo ansioso o depresivo), sin que ello signifique necesariamente que se tengan dos enfermedades a la vez. Uno de los modelos más empleados para entender este trastorno es el modelo del «miedo al miedo», según el cual las crisis se producen por una interpretación errónea catastrófica de las sensaciones corporales. Este miedo-al-miedo produciría un círculo vicioso entre los síntomas corporales y la angustia. Si interpreto catastróficamente una sensación corporal («este pinchazo en el costado es el inicio de un infarto»), me pondré nervioso. Esta ansiedad me puede producir nuevos síntomas corporales (por ejemplo una aceleración de la respiración) que puedo interpretar a su vez como confirmación de que algo grave me está ocurriendo, en este caso «el infarto ya me está produciendo asfixia». De todas formas, este sencillo modelo no explica entre otras cosas cómo se produce la primera crisis de angustia, máxime cuando se da en una situación de aparente relajación. Para valorar la gravedad de este trastorno deberíamos tener en cuenta la frecuencia de las crisis, su intensidad y duración, la ansiedad anticipatoria (miedo a padecer una nueva crisis), las con-

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FIGURA 16 Modelo psicológico del trastorno de angustia Primera crisis de angustia

Ansiedad anticipatoria (miedo a nueva crisis)

Evitación de las situaciones temidas

Nuevas crisis de angustia

Dependencia de personas, tranquilizantes, objetos, etc.

Aumento de la aprensión

ductas de evitación ante determinadas situaciones (agorafobia), la sensibilidad y miedo ante las sensaciones corporales, y las alteraciones en el rendimiento laboral y en las relaciones sociales e interpersonales. Por lo que se refiere al tratamiento, una vez más lo aconsejable en general es la asociación de un tratamiento farmacológico y otro de tipo psicológico. El tratamiento psicofarmacológico más recomendado combina un antidepresivo y un ansiolítico. Se trata de conseguir que no se repitan las crisis de angustia, y que desaparezca la ansiedad que puede existir de manera habitual, y sobre todo la denominada ansiedad anticipatoria o miedo a que se puedan repetir las crisis. En algunos casos, y esta tarea será fundamentalmente de psicoterapia, también habrá que vencer la agorafobia, o las conductas evitativas que la persona adopta para

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defenderse del miedo a una nueva crisis, y que tanto limitan la calidad de vida. El tratamiento antidepresivo se realizará sobre todo con un fármaco que actúe sobre la serotonina, pues se ha comprobado su mayor eficacia en estos trastornos. El objetivo fundamental del antidepresivo es evitar que se produzca una nueva crisis de angustia. Como corresponde a su mecanismo de acción habitual, pasarán entre 2 y 4 semanas antes de que empecemos a notar su efecto. Los ansiolíticos suelen recomendarse desde el inicio y cumplirán tres funciones distintas: a) Eliminar la ansiedad habitual que suelen tener estas personas en los periodos entre crisis. b) Eliminar la ansiedad anticipatoria de poder tener una crisis de angustia. No hay que olvidar que tanto la ansiedad habitual como la anticipatoria, por sí mismas, pueden desencadenar una nueva crisis en una persona predispuesta. c) Controlar una crisis de angustia que está iniciándose o en curso. Para los dos primeros tipos de ansiedad, al tratarse de un tratamiento preventivo de las crisis, se prefieren ansiolíticos que duren más tiempo en la sangre, para que realmente puedan prevenir el mayor tiempo posible. Este tipo de ansiolíticos tienen menos capacidad de crear adicción, por lo que son los recomendados desde el inicio. En cambio, para controlar una crisis que se está iniciando se recomiendan otros de acción más rápida y una vida más corta en la sangre, para que una vez realizada su función desaparezcan y no notemos la sedación durante el resto del día. Es frecuente aprovechar el inicio del efecto del antidepresivo para empezar a disminuir la dosis de ansiolíticos, de manera que, de forma ideal, el paciente permanezca con el antidepresivo y un solo ansiolítico para cuando parezca que se está iniciando una crisis de angustia. De nuevo, la psicoterapia más extendida para tratar este trastorno es la de tipo cognitivo-conductual. Esta psicoterapia tendrá

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como fines que se produzcan los cambios precisos en la forma de ser del paciente para que genere menos ansiedad ante las distintas circunstancias de la vida; ayudarle a descubrir modos de disminuir la ansiedad que vaya acumulando; enseñarle en qué consiste una crisis de angustia y cuáles son los mecanismos biológicos y psicológicos que la desencadenan y hacen que se repitan; y aportarle algunas herramientas para enfrentarse a las situaciones en las que parece que la crisis de angustia es inminente. TABLA 19 Consejos psicoeducativos ante las crisis de angustia • Las sensaciones son reacciones corporales fisiológicas, normales • No son perjudiciales • Describa lo que está sucediéndole • Espere a que pase el miedo y observe cómo va desapareciendo • Céntrese en lo que está haciendo y en lo que va a hacer después • No añada pensamientos negativos o catastróficos • Valórelo como una nueva oportunidad de avanzar frente a la ansiedad • Comience entonces lentamente

La descripción de los rasgos de personalidad que pueden generar mayor ansiedad y las técnicas para manejarla aparecen recogidos en otros capítulos de este texto. Aquí nos vamos a centrar en lo más específico del trastorno de angustia. Por lo que respecta al modo de pensar, es interesante valorar el modo peculiar de procesar la información que tienen estas personas. Lógicamente, estos modos de procesar la información predisponen pero no determinan que vayan a padecer este trastorno. Por otro lado, conseguir cambiar estos modos de procesar la información será sin ninguna duda el mejor modo de prevenir una futura recaída. Estas alteraciones en el procesamiento de la información fueron descritas entre otros por Aaron Beck, y entre ellas, destacaremos:

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a) La focalización de la atención. Es la tendencia que podemos tener a centrar y focalizar la atención en los conceptos relacionados con peligros y amenazas. Una experiencia que apoya esta tendencia es cuando nos muestran una lista de palabras escritas con distintos colores. Dentro de la lista hay palabras que orientan a peligro o amenaza y otras que no. Se ha comprobado que la persona ansiosa tiende a recordar antes y mejor los colores de las palabras que expresan peligro y amenaza. Esto hace que entre las innumerables sensaciones corporales que tenemos mientras hacemos una tarea, sólo la interrumpamos ante una molestia que nos genere más tensión por su posible significado de peligro, como un pinchazo en el pecho. b) Los pensamientos catastróficos. Sería una exageración del famoso ejemplo de la botella medio vacía, pues este modo de pensar nos lleva a quedarnos con el pensamiento más negativo entre los posibles, y a aumentar la probabilidad de que algo negativo pueda ocurrir. De este modo, podemos espontáneamente sugestionarnos con padecer una crisis, o bien ponernos en lo peor ante los primeros indicios de ansiedad: como la muerte fulminante por un infarto de miocardio, o la posibilidad de hacer un ridículo espantoso ante los que presencian nuestra crisis de angustia que no podremos resistir y nunca olvidaremos. Lógicamente esta tendencia a lo catastrófico, lo irremediable, multiplica los niveles de ansiedad con gran rapidez. c) La abstracción selectiva. Cuando tenemos este modo de pensar tendemos a centrarnos en la información del pasado o del presente que sea congruente y refuerce nuestras creencias y modos de pensar ansiosos, dejando de lado los que puedan contradecirlo. Así, cuando sentimos un pinchazo en el costado izquierdo, en vez de recordar y considerar las innumerables veces que lo hemos tenido antes sin ninguna trascendencia posterior, tendemos a abstraer el recuerdo de un primo que falleció de un infar-

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to y el hecho de que tengamos más de 50 años, que, según vimos en una revista, es de la edad de mayor riesgo de infarto, y que en el último chequeo médico el médico de la empresa nos dijo que teníamos un poco alto el colesterol y que deberíamos cuidarnos, etc. d) El pensamiento dicotómico. Es la tendencia que podemos tener ante una situación de peligro a hacer una valoración con dos polos opuestos, blanco o negro. Siguiendo con el ejemplo del pinchazo en el costado, pensaremos que o tenemos un infarto mortal y fulminante, o no tenemos nada. El gran peligro es que cualquier dato, sensación o pensamiento, por pequeño que sea, si no es blanco, será negro, o al menos aumentará la duda de que lo sea, y la sola duda ya supone ansiedad. TABLA 20 Alteraciones en el procesamiento de la información de las personas con trastorno de angustia • Focalización de la atención • Pensamientos catastróficos • Abstracción selectiva • Pensamiento dicotómico

La psicoterapia cognitiva irá dirigida por tanto a modificar estos procesos cognitivos del paciente de manera que le generen una menor ansiedad. Otros aspectos interesantes en la psicoterapia, de tipo más psicoeducativo, son: — Que el paciente valore que sí tiene una enfermedad, y que los síntomas principales son la ansiedad y sus distintas manifestaciones. No se lo está inventando ni, como puede oír cuando le hacen un electrocardiograma de urgencia, «no tiene nada». Tiene algo, ansiedad, y eso es frecuente y tiene tratamiento.

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— Que la ansiedad de la crisis de angustia es pasajera: podrá durar más o menos, ser de mayor o menor intensidad, pero es pasajera. — Que tendrá que poner los medios necesarios para que no reaparezcan las crisis o sobrellevarlas, pero que no se trata de evitar las crisis «a toda costa». No pasa nada nuevo si hay una nueva crisis, ni eso quiere decir que esté peor o pase a ser irremediable. No utilizar «el lenguaje» de la ansiedad de evitar por todos los medios la crisis o de «control total». Del mismo modo que el excursionista que tropieza por el campo con un perro que ladra y aspecto temible pero sujeto con una cadena tiene dos opciones: acercarse al perro y «ganárselo» para que desaparezca el miedo al asegurar que no le hará daño, o sencillamente —y no sin cierto esfuerzo— seguir su camino, y comprobar que, aunque no inmediatamente —como querría la ansiedad—, los ladridos y el temor van desapareciendo poco a poco. — Que la ansiedad no es grave, ya que aunque puede causar mucho sufrimiento, no mata. Curiosamente, en el sentido amplio, puede producirnos un sufrimiento mayor el miedo a las crisis y las limitaciones que nos impongamos para defendernos, que las propias crisis en sí, aunque sólo sea por la duración del malestar. La parte más conductual de la psicoterapia consistirá en irnos exponiendo de manera progresiva a las situaciones temidas, que asociamos con la posibilidad de poder sufrir una nueva crisis, como ya vimos en la parte dedicada a la agorafobia.

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4. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Esta enfermedad es conocida desde la antigüedad. Baste recordar el conocido personaje de Shakespeare, Lady Macbeth, quien para deshacerse de sus pensamientos obsesivos de culpa, se lavaba y limpiaba las cosas hasta la extenuación. Este trastorno lo sufre alrededor del 2% de la población a lo largo de su vida, y en bastantes casos se hace crónico, aunque con fluctuaciones. Gracias a los avances en el conocimiento de esta enfermedad su pronóstico ha mejorado mucho en las últimas décadas. Aunque se desconocen los factores concretos que pueden desencadenar un nuevo episodio o un agravamiento de los síntomas durante la vida del paciente, existe bastante acuerdo en considerar el estrés como un factor a controlar en su prevención. Es una enfermedad que afecta por igual a hombres y mujeres, y aunque algunos estudios han demostrado que se da con más frecuencia en hijos de personas con este trastorno, lo cierto es que influyen muchos aspectos relacionados con la convivencia, el aprendizaje, etc., que hacen difícil valorar hasta qué punto es una enfermedad hereditaria. La enfermedad consiste en la presencia repetida y molesta de obsesiones (pensamientos, imágenes, etc.) y de compulsiones (conductas, a veces verdaderos rituales), que el paciente quiere en mayor o menor medida eliminar por el sufrimiento que le producen, aunque son muy resistentes. Se incluye dentro de los trastornos de ansiedad por la que nota el paciente cuando se resiste a las obsesiones y compulsiones, y por cómo desaparece la ansiedad cuando ha pasado la compulsión. Lo más frecuente es que la persona tenga tanto obsesiones como compulsiones, aunque en algunos casos presenta casi todo obsesiones y en otros casos casi todo compulsiones. Las obsesiones se definen como imágenes, pensamientos o impulsos que se repiten sistemáticamente pese a los esfuerzos de la persona por eliminarlos, que se ven como inapropiados o irracionales y que por sí mismos producen rechazo o malestar en la persona. El que una persona esté, como se dice vulgarmente, ob-

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Caso clínico de trastorno obsesivo-compulsivo Fernando es un carpintero de 30 años que acude al médico de cabecera porque ya no aguanta más. Viene acompañado de sus padres, con los que convive, que aseguran que se ha hecho imposible vivir con él y «sus manías». Trabaja en el taller de su padre, pero cada vez va menos a trabajar. Hace diez años los padres empezaron a encontrarle más nervioso y comenzó con algunas manías como no utilizar el cuchillo para comer y no querer entrar en la cocina diciendo que «eso era para mujeres», cuando antes nunca había actuado así. Hasta que un día, después de una discusión y de echarse a llorar reconoció que tenía la obsesión de querer clavarle un cuchillo a su madre. Que le venía el impulso cada vez que veía un cuchillo o cuando se acordaba, y que lo pasaba muy mal. Intentaba quitárselo de la cabeza pero no podía. Se sentía muy mal, quería mucho a su madre, y no se atrevía a decirlo por lo que pudieran pensar de él. Pensó que estaba volviéndose loco y que acabaría matando a su madre, y eso le hacía sufrir mucho. Los padres le quitaron importancia, le dijeron que no se agobiara, y que le iban a ayudar. Desde ese día no comían en casa con cuchillos. Su madre se esforzaba por preparar la comida de manera que se pudiera comer sin cuchillo, y escondió los de la cocina bajo llave. Hace tres meses, después de ver una serie de médicos en la televisión, se despertó esa noche con un fuerte dolor de cabeza y se fue convenciendo de que podría ser meningitis. Sus padres al día siguiente le tranquilizaron y de hecho pudo comprobar que no tenía fiebre, pero desde ese momento exigió a su madre que lavara su ropa con lejía y separada de la de ellos. Les obligó a limpiar las rejillas del aire acondicionado, sólo bebía agua mineral y empezó a salir a la calle con mascarilla. Como no quería ir al médico porque «son sitios donde te puedes contagiar con todo», un especialista amigo de la familia accedió a atenderle en casa. Fernando reconoció que sufría mucho pensando que podía contagiarse de una meningitis y que era una enfermedad muy grave de la que la mayoría se mueren en horas. Aunque entendía que algunas de sus demandas y actitudes eran absurdas lo estaba pasando muy mal, y pensaba que si no lo hacía lo pasaría peor. Accedió a tomar una medicación específica para los trastornos obsesivo–compulsivos, y ahora está también asistiendo a la consulta para realizar una psicoterapia individual.

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sesionado con su futura moto o con el recuerdo de una persona recientemente fallecida no podría por tanto incluirse aquí. Sí se incluiría a quien le viene a la cabeza de manera repetida el impulso de hacer daño a alguien muy querido, o la idea de decir una blasfemia si es una persona creyente, y que eso les venga de forma involuntaria y les produzca un malestar, sin que puedan evitar que se repita. Se entiende que no se refieren a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real, como pensar frecuentemente en unas oposiciones que se avecinan, sino que típicamente tiene un tinte de absurdo por falta de coherencia con la vida real como el ejemplo de la madre que tiene el impulso repetido de hacer daño a su hijo. Lógicamente la persona intenta combatirlos con otros pensamientos o conductas, con suerte diversa. Los contenidos más frecuentes de las obsesiones son: — Temor exagerado a contaminarse por gérmenes al tocar cosas o personas. — Pensamientos que van contra los principios morales de la persona. — Imágenes o impulsos de agresiones hacia otras personas, habitualmente con personas apreciadas. — Dudas sobre conductas realizadas, como si se ha cerrado el coche, se ha apagado el gas o cerrado el grifo. — Pensamientos de padecer una enfermedad, habitualmente grave (cáncer, SIDA, etc.). Las compulsiones son comportamientos o actos mentales (contar, repetir mentalmente palabras, etc.) de carácter repetitivo, que la persona se ve obligada a realizar para que desaparezcan la obsesión y la ansiedad que la acompaña. Vulgarmente pueden ser denominadas por quien las ve como «manías», aunque con mucha frecuencia no se ven, porque la persona, consciente de lo absurdo de su conducta, las esconde. Aprovechamos este comentario para aclarar que todos tenemos nuestros pequeños rituales o «manías» (cómo tenemos la mesa de trabajo, la secuencia del

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aseo personal, el orden de los libros de la biblioteca, etc.) más o menos razonados, pero eso no significa que tengamos síntomas de este trastorno. Estos rituales no nos generan una especial ansiedad si no podemos realizarlos, ni sentimos una extraña necesidad de realizar las cosas exactamente de una manera concreta, y por supuesto, no nos produce alteraciones en nuestra calidad de vida ni en nuestro funcionamiento ordinario. El paciente, en distinta medida, ve también lo absurdo de tener que realizar esa conducta, y de hecho le resulta molesto en sí tener que realizarlo, pero lo cierto es que le calma la ansiedad y puede acabar cediendo ante esa necesidad impuesta. La irracionalidad puede venir de que no haya conexión lógica entre el pensamiento obsesivo y el ritual (por ejemplo, contar hasta 10 para que no le pase algo malo a mis padres) o por la desproporción (por ejemplo, lavarme las manos por haber tocado el pomo de la puerta). A veces son tan sencillos como tener que dar tres golpes en algún sitio, pero otras veces suponen una gran complejidad, como tener que vaciar todos los armarios para volver a poner la ropa «bien ordenada» una y otra vez, y esto sólo por el presentimiento de que algo de la ropa se ha debido cambiar, y ya no está como antes. Se entiende también que las compulsiones pueden ser no sólo realizar una conducta (lavarse las manos) sino también evitar algún comportamiento (evitar dar la mano a nadie o utilizar guantes todo el día). En general, suponen un enlentecimiento para las actividades cotidianas que puede causarnos serios problemas y hacer perder la paciencia a familiares y amigos. Las compulsiones más frecuentes son: — Lavado repetido de las manos para evitar una contaminación. — Realizar algunos actos cotidianos de manera ritual a conciencia, como si para cepillarnos los dientes tenemos que coger el bote de pasta siempre con los mismos dedos, poner la pasta en el cepillo sin tocar con la boca del bote el cepillo, llenar sólo la mitad del cepillo, etc.

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— Comprobaciones repetidas de que efectivamente se ha cerrado la puerta o el gas (se entiende que se trata de más de una comprobación y de algo habitual). — Tener que realizar un acto sencillo como tocarse la oreja, pues de esa forma desaparecerá un pensamiento molesto, o no sucederá una desgracia que uno cree que va a ocurrir en su defecto. Como hemos visto, en estos ejemplos hay algunas características propias de estas obsesiones y compulsiones que sin ser lo esencial son muy propias de este trastorno. En concreto: a) Existe un cierto tinte mágico en la conexión entre la obsesión y la necesidad y eficacia de las compulsiones. No es razonable que por contar hasta tres desaparezca un pensamiento obsceno, o no vaya a ocurrir una desgracia. b) Catastrofismo. No es proporcional el planteamiento de las obsesiones, de manera que la persona piensa no sólo que por tocar un picaporte se va a contaminar, sino que además eso generará una enfermedad infecciosa, que se vive como algo catastrófico que le llevaría irremisiblemente a la tumba. c) El contenido de las obsesiones o el tipo de compulsiones pueden ir cambiando de intensidad con el tiempo o ser sustituidos por otros. Cuando padecemos esta enfermedad, es fácil que pensemos que es culpa nuestra, por darle demasiadas vueltas a las cosas, o por nuestra falta de voluntad a la hora de cortar con las obsesiones o con las compulsiones. También suele ocurrir que la familia, especialmente los padres, se culpabilicen pensando que han educado mal al hijo, o que culpen al paciente por creer que no hace nada por «corregirse» o que no quiere hacer caso a lo que se le dice, o incluso que lo consideren como «un loco que tiene sus manías». Sabemos que el trastorno obsesivo-compulsivo tiene una base biológica relacionada especialmente con una sustancia que sirve para la comunicación entre las neuronas del cerebro (neurotransmisor) denominada serotonina, y que existen algunos cambios en

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la función de las neuronas de algunas zonas del cerebro. Esto último puede comprobarse comparando las imágenes obtenidas del cerebro de una persona sana con el de una persona con esta enfermedad mientras está teniendo los síntomas propios de la enfermedad, mediante técnicas que miden la función cerebral, como la tomografía por emisión de positrones (PET). El hecho de que exista un probable componente hereditario también apoya la teoría de que haya una base biológica. Las bases psicológicas de esta enfermedad incluyen la teoría del aprendizaje y aspectos cognitivos o del modo de pensar. Ninguna de estas teorías daría una explicación global satisfactoria por sí sola. La teoría del aprendizaje habla sobre cómo la persona puede llegar a asociar el miedo o ansiedad típico de una situación amenazante a unos estímulos que son neutros o no tan temibles. Si la persona tiende a no enfrentarse con ese malestar, ya sea evitándolo o haciendo algo para poder controlarlo, reforzará el temor a que vuelva a aparecer. Los aspectos cognitivos hacen referencia a unos procesos de pensamiento más propios de estos pacientes así como a creencias más o menos consolidadas. Los medicamentos que más beneficio producen son los antidepresivos que generan cambios en la serotonina cerebral. Habitualmente las dosis que se necesitan son mayores para este trastorno que para las depresiones. La necesidad de usar altas dosis, entre otras cosas, es lo que lleva a aconsejar como primera elección el uso de los modernos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). De todas formas, y pese a la buena respuesta a estos fármacos, no suele ser suficiente este tipo de tratamiento para que desaparezcan todas las manifestaciones de la enfermedad. Por eso se aconseja de manera habitual la psicoterapia individual y el apoyo familiar. La psicoterapia que ha demostrado una mayor eficacia es la técnica de «exposición y prevención de respuesta». En esta técnica, el terapeuta es como el entrenador que explica al paciente el modo de realizar las tareas. La exposición conlleva enfrentarse a los objetos, acciones o pensamientos que teme (como tocar el pi-

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caporte de la puerta o pasar por una puerta en la que tendería a tocar el quicio tres veces). La prevención de respuesta es el proceso para bloquear las compulsiones y/o disminuir al mínimo la ansiedad y los comportamientos evitativos que resultan de la exposición (en el caso del paciente obsesivo que se ha tocado el picaporte la respuesta que hay que prevenir es no tener necesidad de lavarse las manos varias veces; en el de pasar por la puerta será no tocar de hecho el quicio un número determinado de ocasiones). En esta técnica el paciente, de acuerdo con el «entrenador», decide qué tareas de exposición va a realizar y por cuál va a empezar. Para eso, realiza un listado de tareas que le provoquen ansiedad y las puntúa según el malestar o ansiedad que le produzcan. Es lo que algunos llaman «el termómetro de la ansiedad». Se tratará de empezar por alguna tarea que ocupe una zona de la zona baja del termómetro, que el paciente vea que le cuesta algo, pero que piensa que podrá vencer. Es importante no empezar por tareas difíciles pues, si fracasara, llevaría al paciente a aumentar la ansiedad además de perder confianza en la eficacia de esta técnica. Progresivamente, irá disminuyendo la ansiedad que le producen las distintas tareas y los rituales. A la hora de ayudar en la prevención de respuesta suele ser muy útil aprender alguna técnica de manejo de la ansiedad como las conocidas de relajación. Cuando luchamos por no lavarnos las manos después de tocar el picaporte, si aparece ansiedad la controlamos con la relajación, de manera que ya no asociamos el tocar el picaporte o el no lavarnos a una mayor ansiedad, y vamos sintiéndonos con capacidad para tareas cada vez más difíciles. Esta técnica se complementa con otros recursos o técnicas de psicoterapia que aumentarán el porcentaje de éxito. Entre otros aspectos, ya hemos mencionado la importancia del apoyo familiar centrado sobre todo en no culpabilizar al paciente de su enfermedad sabiendo distinguir también lo que es enfermedad de problemas de conducta o de cuestiones de educación o carácter, estimularle en los progresos que vaya haciendo, estar pendiente de que no deje el tratamiento, y ponerle en alerta de posibles indicios de una recaída.

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TABLA 21 Consejos para los familiares de un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo • Es una enfermedad no deseada. No culpe a su familiar. Él no pretende alterar la vida familiar, y es el primero que está deseando acabar con el TOC. • Intente tener un comportamiento lo más normal posible con su familiar, para que de esa forma disminuya el impacto de las conductas propias de la enfermedad en la vida diaria. • Procure leer e informarse sobre esta enfermedad para poder entender mejor a su familiar y ayudarle de una manera adecuada. • Evite envolverse en las obsesiones y rituales compulsivos del paciente, ya que de esa manera está alimentando la enfermedad. Explíquele que le apreciamos, pero no queremos la enfermedad, y por eso «no le hacemos caso a las obsesiones». Mantener en la medida de lo posible la habitual rutina familiar. • Estimule los éxitos de su familiar frente a la enfermedad, y evite las críticas o los comentarios negativos, pues empeoran la enfermedad. • Busque momentos oportunos para charlar con sentido del humor sobre algunos aspectos del TOC, pues contribuye a distanciarse emocionalmente, e indirectamente es terapéutico. Quizá no sea lo más oportuno en los momentos de mayor intensidad. • Fije de acuerdo con el terapeuta, unos límites de conducta que sean aceptados por el paciente en la consulta. Esos límites deberán ser flexibles atendiendo al curso de la enfermedad y al estado de ánimo de ese día del paciente. • No compare las conductas del paciente con las de otros miembros de la familia. Cada persona progresa a su ritmo y a estos pacientes no les beneficia el estrés. • No haga comparaciones de un día frente a otros, especialmente en los periodos con más síntomas. La evolución debe valorarse con más margen de tiempo. No contribuya a la visión dicotómica y pesimista típica del TOC, tan desanimante para el paciente. • Esté pendiente de detectar los inicios de una posible recaída con la información que tiene sobre la enfermedad, pues puede detectarla antes incluso que el propio paciente. • Esta alerta es compatible con saber distinguir un mal día o unos días de mayor tensión, en que podremos hasta conocer las causas, de una auténtica recaída. Esto supone ser flexibles con el paciente y cambiar las expectativas en los momentos de aparente retroceso, sin desalentarnos.

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FIGURA 17 Disminución de la ansiedad tras la exposición repetida y prevención de respuesta

Prevención respuesta

6ª exp Exposición

1ª exp

TIEMPO

5. LA REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO Vamos a entrar ahora en el primero de los tres trastornos de ansiedad relacionados con las respuestas que puede adoptar una persona ante circunstancias estresantes. Como se recoge en la Tabla 22, tanto la respuesta emocional como la corporal son distintas si se trata de una situación de amenaza o de pérdida. Los mecanismos psicológicos para combatir o asimilar esa situación serán de tipo consciente (estrategias de afrontamiento) o inconsciente (mecanismos de defensa). El éxito dependerá de lo adecuados que sean estos mecanismos, y de la intensidad del acontecimiento estresante. Este trastorno, desgraciadamente, se va haciendo cada vez más famoso en la medida en que gracias a la cobertura que hacen los medios de comunicación somos más conscientes de los innumerables hechos violentos que suceden a diario. Lógicamente, el que

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Caso clínico de la reacción a estrés agudo Alejandra es una mujer casada de 52 años, madre de 5 hijos. De pequeña no pudo realizar casi estudios, para poder ayudar a su madre a atender la casa y a sus hermanos. Vive en el campo con su marido, agricultor. Hace un mes, viajaban en tren de vuelta de pasar unos días en la ciudad cuando el tren descarriló a mitad de la noche. Al poco de descarrilar hubo una gran explosión y el tren se incendió casi al completo. Ella pudo salir gracias a la ayuda de su marido, aunque sufrió un fuerte golpe en la cabeza. Se oían gritos y personas llorando y pidiendo ayuda. Al salir del tren su marido quiso atenderla pero ella se quedó como ensimismada con una medio sonrisa en la cara. Su marido, al ver que no estaba del todo mal, se volvió para atender a otras personas, y cuando regresó, Alejandra no estaba. Otra persona le dijo que se había metido en el sembrado. Fue tras ella y efectivamente la encontró sentada en el suelo, sangrando todavía por la cabeza. Cuando le preguntó qué le pasaba ella le dijo que había perdido el tren y que llegarían tarde. Al volver al lugar del accidente ya habían llegado las primeras ambulancias. Una enfermera se llevó a Alejandra y la trasladaron a un hospital cercano. A la semana siguiente fue dada de alta tras recibir ayuda psicológica y farmacológica, con la indicación expresa de acudir a su especialista en psiquiatría lo antes posible para que hiciera un seguimiento cercano de su evolución. En el momento del alta aún no recordaba bien los momentos siguientes al accidente, que le sorprendió mientras dormía, pero poco a poco iba acordándose de cosas, especialmente a la vez que hablaba del mismo con su marido y los familiares. Aunque le da un poco de miedo, ha dicho que no va a dejar de usar el tren pues nunca hasta ahora le había pasado nada y no tiene por qué volver a pasar.

antes no se difundieran tanto no significa que no ocurrieran. También es evidente que se han multiplicado todos los acontecimientos traumáticos referentes a accidentes en medios de transporte, hasta el punto de crear una cierta insensibilidad en la población, que tampoco disminuye el hecho de sufrir una reacción de este tipo cuando es uno mismo o alguien cercano quien lo padece. Cualquier acontecimiento adverso nos hace adoptar una actitud de respuesta, que debería ir comandada por el entendimiento,

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TABLA 22 Diferencias entre la respuesta a una amenaza y a una pérdida Respuestas emocionales al estrés: • A la amenaza: temor • A la pérdida: depresión Respuestas somáticas al estrés: • A la amenaza: mayor actividad del sistema nervioso autónomo • A la pérdida: reducción de la actividad física y cansancio

a la hora de valorar el hecho en sí y las posibles repercusiones. Estos pensamientos, más o menos razonados o conscientes, desencadenarán unos sentimientos, con una respuesta inicialmente emocional, que puede incluir ansiedad, tensión, irritabilidad, pena, etc. Después, realizaremos de ordinario un juicio sobre la situación, abstrayendo todos los elementos que concluyen, y tomando una decisión sobre el modo de adaptarnos o de intentar resolverla. En el caso del estrés agudo, se trata de un suceso tan violento y habitualmente inesperado que la respuesta es totalmente emocional. No hay tiempo o capacidad para desarrollar los mecanismos de adaptación ni para procesar la información. La carga emocional es tan importante y brusca que la principal respuesta emocional, definitoria de este trastorno, es el embotamiento emocional. Nada más producirse el suceso violento o trágico, lo primero que aparece es este embotamiento emocional, en el que la persona se muestra como «ida», desorientada, sin una respuesta adecuada a los estímulos, como si tuviera la atención concentrada en un punto fijo, en el «infinito». Es una escena que podemos decir que nos resulta familiar por haberla visto en múltiples películas, pero que se hace trágicamente real e impactante cuando se observa en la vida real: ver a una persona deambular sin saber dónde va, o sonriendo justo después de un accidente violento, o sencillamente sin capacidad de respuesta cuando se le pregunta cómo se llama o qué ha pasado. Es una auténtica situación de shock emocional.

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Aunque no es lo más habitual, fruto de esta situación y de la desorientación añadida puede presentarse un cuadro de hiperactividad motora (correr, andar de un lado a otro, etc.), con un estado emocional cambiante de la risa superficial al llanto inconsolable, o a una irritabilidad importante incluso con cierta agresividad física. También son frecuentes los síntomas propios de una crisis de angustia, con sudoración, temblores, taquicardia, etc. En principio, se entiende que el suceso desencadenante debería ser de una gravedad importante, un estrés psicológico o físico excepcional. Se trata de una experiencia traumática devastadora, que supone un riesgo para la seguridad o integridad física propia o de una persona querida, como puede ser un robo con violencia, un accidente, una explosión cercana, una violación, etc. También puede darse en situaciones en que se producen cambios bruscos y amenazadores del entorno social o familiar, como el fallecimiento de un familiar, una quiebra económica, un incendio en el domicilio, etc. En general, pueden clasificarse en catástrofes: a) b) c) d)

Naturales: terremotos, tifones, etc. Tecnológicas: accidentes de diversa índole. Bélicas: bombardeos, campos de concentración, etc. Sociales: terrorismo, secuestros, violaciones, robos, etc.

Lógicamente, lo que importa es la desproporción metafórica entre el «recipiente» y el «volumen del contenido» que queremos introducir. En este sentido, aunque por definición se trata de un hecho violento como los ya mencionados, es posible que sucesos menores puedan causar una reacción a estrés agudo en determinadas personas, como aquellas que tienen una estructura de la personalidad que dificulta la adaptación al estrés. Es el caso de un individuo muy dependiente emocionalmente que ante la separación temporal de una persona querida sufre un episodio de este tipo. También son más vulnerables las personas con un cociente intelectual más bajo y que, por tanto, tienen una mayor dificultad para procesar la información, abstraerla y buscar una salida adecuada al problema.

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Un aspecto de indudable interés es el carácter impredecible y brusco que suelen tener estos sucesos. Se podría decir que cuanto más impredecible y más brusco sea, mayor es la dificultad de asimilación y por tanto más fácil que se produzca una reacción a estrés agudo. De todas formas, tampoco es extraño que el fallecimiento de una persona allegada después de una larga enfermedad pueda producir esta reacción, si tenemos en cuenta que esa persona ha podido vivir la enfermedad de su familiar de una manera evitativa, no queriendo aceptar en el fondo lo irremediable del curso de esa enfermedad, y que por tanto la realidad del fallecimiento sea en ese momento como un despertar a la realidad, como un mazazo. Será una vez más una desproporción entre las dificultades de asimilación que presenta el suceso y la capacidad para asimilar que tiene la persona. Aunque en la mayoría de las ocasiones parece que no hay tiempo material para poner a prueba la capacidad de adaptación de la persona al suceso violento, como si fuera prácticamente automático, el hecho de que unas personas reaccionen así y otras no cuando presencian un mismo suceso hace pensar que sí influyen los mecanismos de defensa que pueda tener una persona a la hora de padecer este trastorno (tendencia a la negación o evitación, facilidad o dificultad para expresar las emociones, recursos intelectuales, sentido trascendente de la vida, etc.). En este sentido, se entiende que los ancianos y los niños son una población especialmente vulnerable para padecer este tipo de trastornos. Otro aspecto que podría influir de manera importante es la experiencia de anteriores sucesos traumáticos. Es posible que personas que ya han sufrido anteriormente un acontecimiento muy estresante tengan mayor susceptibilidad para presentar este tipo de reacciones. Es como si tuvieran la «piel más fina» y por eso desencadenarán una respuesta que, aunque pretenda ser adecuadamente defensiva, es en sí misma una mala adaptación. Se sabe también que si la persona padece en el momento de presentarse el suceso una disminución física, por agotamiento, por ejemplo, o por un estrés crónico de otra naturaleza, es más fácil que se produzca una reacción a estrés agudo. Por eso las situa-

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ciones de guerra son un estímulo trágicamente «idóneo» para estas patologías. Como su propio nombre indica, la reacción a estrés agudo es una respuesta, que tiende por sí misma a autolimitarse en el tiempo, y por tanto que durará habitualmente horas o días. Lo más habitual es que la persona se recupere totalmente en ese breve plazo de tiempo en lo más fundamental, y que queden algunas molestias (algo de insomnio, ansiedad, etc.) que vayan desapareciendo con el paso de los días. Ocasionalmente, la persona puede presentar una amnesia total o parcial del suceso estresante, de manera que puede no recordar nada o casi nada de lo sucedido en el momento del acontecimiento y en los momentos de embotamiento emocional. Es interesante distinguir la reacción a estrés agudo de una reacción de duelo cuando estamos ante la pérdida de un ser querido. Estas reacciones de duelo se dan en 4 fases: 1) Fase de shock. Al principio es frecuente que tengamos sentimientos de incredulidad, de negación de lo ocurrido y embotamiento afectivo. Podemos pronunciar frases como «¡Por qué me ha tenido que ocurrir esto! ¡No puede ser verdad!». Es la reacción normal de una persona que intenta poner una barrera ante el inmenso dolor que le produce la pérdida. Se habla en esta fase de una especie de anestesia emocional. 2) Fase de rabia o cólera. Tras el bloqueo inicial, nos pueden venir sentimientos de rabia, de impotencia, de culpa, hacia uno mismo o hacia el fallecido, con mucha ansiedad, fantasías sobre la vuelta del ser querido, etc. 3) Fase de desesperación. Nos vamos convenciendo de que no hay marcha atrás y vemos la imposibilidad de recuperar la pérdida, con marcado abatimiento y tristeza, cambios en el sueño y apetito, sentimientos profundos de soledad y de que nadie podrá ayudarnos, etc.

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4) Fase de recuperación. Empezamos a aceptar la realidad. Los recuerdos no nos bloquean o descompensan y podemos reintegrarnos a la vida. Al tratarse de una situación aguda el tratamiento preventivo de la reacción a estrés agudo tiene dos perspectivas: a) En caso de ser algo predecible —que es lo menos frecuente— es bueno que conversemos sobre el más que probable trágico desenlace, que tengamos recursos tanto en el plano intelectual como emocional (con la contribución importante de nuestro entorno). Estos elementos pueden bastar para prevenir el estrés agudo. Una técnica adicional que puede ayudarnos son las autoinstrucciones; son mensajes que nos damos en nuestro lenguaje interno. Se realizaría en tres momentos: 1) Antes de que suceda el acontecimiento podremos plantearnos cuál será el problema, qué tengo que hacer, planeando cómo ejecutarlo y reviviéndolo en la mente a la vez que nos lanzamos mensajes optimistas, de forma que cuando llegue el momento lo ejecutemos con seguridad. Es parecido a lo que hacen los tenistas cuando están sentados en los descansos del partido y piensan —visualizan— cómo restar si el contrario hace una jugada concreta, o el jugador de baloncesto que se imagina —e incluso inicia el gesto— de encestar un tiro libre antes de lanzar. 2) Mientras sucede la acción: repetirnos que podemos hacerlo bien, que podemos controlar la situación, respirar de manera más pausada, etc. 3) Después de que ha sucedido: lo he hecho bien o lo mejor que he podido, la próxima vez lo haré aún mejor, soy genial, etc. b) De todas formas, lo más habitual es la prevención cuando ya ha sucedido el hecho traumático. En líneas generales, debemos tener una actitud de escucha cercana —empática— con la persona que ha sufrido el acontecimiento estresante, facilitarle que recuerde lo sucedido para que libere sus emociones y lo acepte mejor, sugerirle estrategias

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para afrontar lo ocurrido, y atender los problemas colaterales o residuales que ha podido generar el suceso. Al final del texto hemos recogido de manera abreviada algunas técnicas, tanto cognitivas como conductuales, para el manejo de la ansiedad que, aunque sean propias de especialistas, pueden ser de interés para algunos lectores. Las dudas que podemos plantearnos sobre cómo ayudar a una persona que acaba de experimentar un acontecimiento de esta naturaleza son: 1. ¿Conviene hablar con la persona que ha experimentado un trauma agudo? En primer lugar hay que tener en cuenta que la respuesta no es única, y que por tanto, tenemos que ser prudentes a la hora de tomar una determinación, y no funcionar con una idea preconcebida. Es importante ver cuál es la actitud del individuo en un primer momento. Hay personas que comienzan desde el principio a contar a todo el que les pregunta cómo ocurrió y cómo se sienten. Estas personas pueden estar liberando así de una manera adecuada su carga tensional y emocional, con lo que nuestra actitud desde fuera será facilitar esa tarea, creando o respetando los espacios oportunos, y empatizando con lo que nos transmite. Otras veces, la persona se manifiesta más bien callada o da respuestas generales, poco precisas. Esto suele ocurrir más cuando el suceso se acompaña de una situación especialmente humillante o vejatoria. Serán las personas más próximas las que deberán realizar un primer acercamiento para facilitar la descarga emocional. El extremo sería la amnesia de tipo psíquica. En estos casos es especialmente importante la actuación de un profesional que pueda ayudarle de una manera paulatina a ir tomando conciencia de lo ocurrido y poder asimilarlo del modo más adecuado. 2. ¿Es adecuado el consejo típico de familiares o allegados de «dejar de pensar» o de «no darle más vueltas»

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o «intenta olvidarlo»? Este consejo, cuando el paciente está capacitado, puede ayudar, aunque generalmente es una tarea obvia que el propio sujeto ya está intentando llevar a cabo. En muchos casos se trata de una labor muy difícil o imposible en ese momento. Hay lesiones físicas que si no se tocan o se aíslan con un vendaje o férula se van resolviendo solas. No es exactamente así en el daño psicológico, aunque el tiempo también tenga un papel terapéutico. En estas «lesiones» debe darse un proceso de elaboración y asimilación del acontecimiento. Por último, puede que la ansiedad o angustia de las personas allegadas ejerza una influencia negativa, que habrá que intentar evitar. 3. Entonces ¿cuál es el papel exacto de la familia y de los amigos en estas circunstancias? Lo más importante, sin ninguna duda, es que la persona perciba nuestro afecto, la cercanía en ese momento tan difícil, la comprensión ante las distintas reacciones o emociones que va a presentar en su proceso de asimilación, y la seguridad moral de que vamos a acompañarlo en su proceso de recuperación psíquica o física. 4. ¿Se trata de una reacción normal o anormal? ¿Existe el peligro de que esa persona pierda el juicio o de que «se vuelva loca»? Ya hemos dicho que por definición, estos trastornos son autolimitados en el tiempo —horas o días—, y por tanto que se recupera la normalidad que se tenía antes. Por otra parte, sufrir esta reacción no es signo de debilidad, ni siquiera de una vulnerabilidad tal que ante un futuro suceso de otro tipo se vaya a producir de nuevo. Sí parece que hay algunos rasgos de personalidad que pueden predisponer, y que las experiencias traumáticas del pasado también pueden facilitar que se produzcan en el futuro, pero en ningún caso lo determinan.

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TABLA 23 Cómo actuar ante los síntomas de ansiedad en una situación de crisis • La persona que intente ayudar a otra en esta situación debe en todo momento guardar la calma, para poderla transmitir. La calma se transmite. • Permitirle que cuente su historia. • Hacer sentir a la persona que es escuchado, aceptado y apoyado. El simple contacto físico puede reforzar estos sentimientos. • Ayudarle a diferenciar entre los factores que son modificables de los que no lo son en la situación estresante. • Facilitarle que participe en su autocontrol. • Evitar las actitudes de culpabilidad. No podemos cambiar el pasado. • Elogiar las cosas que haga bien. • Procurar no reforzar las conductas de evitación. • Mostrarnos razonadores, coherentes y consecuentes, sin tampoco atosigar con múltiples argumentos. Más bien argumentos directos y sencillos que culturalmente pueda entender la persona. • Si hemos de decirle algo que puede avergonzarle, lo haremos en privado.

Además de la intervención psicológica, de la que hemos comentado algunos aspectos importantes, también puede utilizarse como apoyo un tratamiento farmacológico que ayude en la resolución de este cuadro agudo. Si las manifestaciones que destacan son las de agitación y la ansiedad, el paciente se podría beneficiar del tratamiento con ansiolíticos u otros fármacos más sedativos, mientras que si domina el aturdimiento y la amnesia, aunque pueda ayudarle un ansiolítico a dosis bajas, lo fundamental será el tratamiento psicológico. En todos los casos interesará que un especialista siga la evolución. El hecho de ser un cuadro agudo (habitualmente inferior a un mes de duración) y el peligro de que pueda complicarse posteriormente con un trastorno por estrés postraumático —que ahora veremos— recomiendan esta atención posterior tan cercana.

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6. EL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Caso clínico de trastorno por estrés postraumático Íñigo trabaja desde hace quince años como conductor de ambulancias. Goza de gran prestigio entre sus compañeros por ser muy servicial y cumplidor. Hace dos meses sufrió un accidente al saltarse un semáforo en rojo, cuando intentaba llegar al hospital antes de que falleciera el enfermo que trasladaban. Él salvó su vida gracias al cinturón de seguridad, pero tanto el paciente como uno de los enfermeros fallecieron. Estuvo ingresado varios días para observación y tratamiento de una fractura doble en una pierna. Durante el ingreso llevó de una manera ejemplar, con mucha entereza, la noticia del fallecimiento de las otras dos personas, aunque no se atrevió a dar el pésame a los familiares de los fallecidos. Tres semanas después del alta acude a consulta para revisión de la fractura. No tiene problemas en la pierna, pero ha empezado a encontrarse más nervioso e irritable con su mujer, con la que nunca antes se había enfadado. La mujer dice que grita entre sueños. Está menos cariñoso y como en su mundo. A su hermano le acaban de diagnosticar un cáncer, y aunque pensaban no decirle nada para no preocuparlo, parece que no le ha afectado, como si no se hiciera cargo de la situación. Está fumando mucho más que antes, y le ha dado por beber licores cuando antes ni los probaba. Dice que le tranquilizan, pero la verdad es que se pone de peor genio cuando bebe. Tiene dolores de cabeza casi a diario, y no se le acaba de ir la contractura muscular del cuello. En algunos momentos ha tenido la sensación de estar reviviendo el accidente, recordaba el ruido del impacto y un extraño olor que no identifica, y se angustia pensando que si hubiera ido más despacio no habría ocurrido nada. En varias ocasiones se ha echado a llorar, diciendo que tenía que haber ido más despacio, y que por su culpa ha destrozado dos familias. Aún no ha querido pasar por el sitio del accidente ni ha vuelto a coger el volante, pese a la insistencia de su familia y amigos para que pierda el miedo. El traumatólogo que le está atendiendo lo remite a un psiquiatra que lo diagnostica trastorno por estrés postraumático y concreta con él un tratamiento farmacológico además de una psicoterapia individual.

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Este trastorno psiquiátrico incluido dentro de los trastornos de ansiedad consiste, en sentido amplio, en las manifestaciones psicológicas y fisiológicas que pueden aparecer con el tiempo en personas que han sufrido un acontecimiento estresante. Este cuadro aparece después de un tiempo de haber sufrido el traumatismo, y se mantiene algún tiempo. Por tanto, aunque se encuentra muy relacionado y es consecuencia de ese acontecimiento estresante, existe un periodo intermedio en el que aparentemente no hay patología. Decimos aparentemente porque, como ya veremos, sí pueden aparecer signos de alerta antes de que aparezca. El trastorno por estrés postraumático se hizo más conocido entre la población a raíz de la gran sensibilización que se produjo en Estados Unidos, al comprobar sus efectos en los excombatientes de la Guerra de Vietnam. Baste recordar algunos términos utilizados con anterioridad como el de «neurosis de guerra» o «trauma del bombardeo» para saber que no se trataba de un fenómeno nuevo. Lógicamente, este trastorno podría darse tras un acontecimiento no necesariamente bélico. El caso es que se estima que la cuarta parte de los veteranos que lucharon en Vietnam —unos 700.000 soldados entre 1964 y 1973—, sufrieron tras ser repatriados trastornos mentales graves, y que de estos, muchos padecían lo que ahora se conoce como trastorno por estrés postraumático. Estos casos de veteranos del Vietnam han aparecido en muchas películas, en las que el actor, meses o años después de aquella guerra, tiene pesadillas angustiosas que le hacen despertarse empapado en sudor, frecuentes cefaleas, imágenes muy vivas que le vienen a la cabeza de manera repetida durante el día con contenido angustioso, miedos fóbicos a realizar algunas actividades que le recuerdan los momentos angustiosos de las pesadillas y recuerdos, y todo esto acompañado de un cambio en el carácter. Con mucha frecuencia el personaje de la película ha roto su matrimonio, se encuentra socialmente aislado, o al menos con serios problemas de comunicación o en auténtica marginación, y con hábitos de abuso de alcohol, drogas o psicofármacos que, en algunos casos acaban con su vida. Y todo esto, aunque hubiera conse-

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guido volver con vida o con alguna condecoración o pensión vitalicia. Ciertamente, estos casos se tratan en las películas con cierta dramatización, como corresponde al género, pero no pocas veces la realidad supera la ficción. Salvando las distancias, en un estudio realizado en nuestro país se encontró que el 80% de los policías supervivientes a un atentado terrorista desarrollaron esta enfermedad, mientras que esta cifra descendía al 23% si estaban involucrados en tiroteos con delincuentes comunes, y al 10% entre los que sufrieron algún tipo de agresión física mientras ejercían sus funciones. Otra circunstancia que desencadena frecuentemente un trastorno por estrés postraumático son las violaciones. En este caso las cifras de los estudios oscilan mucho, entre un 30 y un 70%. Cuando decimos que aparece como consecuencia de un acontecimiento estresante estamos hablando de sucesos que serían catastróficos para cualquier persona, como ya se comentó en el caso de la reacción a estrés agudo (terremoto, accidente de circulación grave, presenciar un asesinato, violación, situación de guerra o tortura, etc.). De todas formas, las últimas definiciones de este trastorno se centran sobre todo en la reacción de la persona que sufrió la experiencia, y no tanto en la cualidad o intensidad del acontecimiento traumático. Hay algunas características de la personalidad, del modo de sucederse el acontecimiento violento y de la situación previa de la persona, que pueden influir en la aparición de este trastorno, aunque ninguna de ellas determine su aparición por sí sola. Las personas con una mayor sensibilidad emocional, con una mayor tendencia a la evitación de los peligros, o muy obsesivas, pueden encontrarse especialmente predispuestas. La imprevisión del suceso, el pensamiento de haber podido hacer algo para evitarlo, el tener en ese momento un mayor sentimiento de indefensión, o percibir en el agresor una especial agresividad o desprecio, también pueden contribuir. Por último, si se trata de una persona que se encuentra debilitada físicamente, o previamente estresada de manera crónica, o con antecedentes de enfermedades psiquiátricas, podría padecer más fácilmente este trastorno.

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TABLA 24 Factores que predisponen y facilitan un trastorno por estrés postraumático Rasgos de personalidad del sujeto • Hipersensibilidad emocional • Tendencia a la evitación • Obsesividad Características del suceso • Imprevisibilidad • Sentimiento de haber podido hacer algo para evitarlo • Sentimiento de indefensión • Percepción de hostilidad o desprecio en el agresor Circunstancias del sujeto • Debilidad física • Estrés crónico previo • Antecedentes de enfermedad psiquiátrica

Las características clínicas más típicas de este trastorno son: — episodios repetidos en los que se revive el suceso violento de una manera muy real (flash-back), con gran angustia, acompañado de cierto estupor o confusión; desde fuera se ve cómo la persona está metida en su mundo, abstraída de la realidad; — pesadillas repetidas sobre esas mismas imágenes, acompañadas de los síntomas propios de una crisis de angustia: sudores, temblores, taquicardia, etc.; — menor capacidad de respuesta ante los estímulos externos y de disfrute de las cosas que siempre le han gustado o agradado; — evitación de los sitios, las conversaciones, las fotos, todo aquello que le recuerde de algún modo, aunque sea lejano, el acontecimiento violento. En algunas ocasiones, el contacto con alguno de estos estímulos podría desencadenar un estallido de agresividad o de pánico;

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— desapego emocional de personas o cuestiones que con anterioridad eran queridas, y dificultad para establecer nuevas relaciones afectivas, como si estuviera embotado, sin capacidad de sintonizar emocionalmente con las cosas de los demás; — problemas de insomnio, en parte por estar todo el día en un estado como de alerta con ansiedad habitual, y en parte por miedo a que se repitan las pesadillas; — de manera añadida, puede acompañarse de verdaderos cuadros depresivos o de otros cuadros de ansiedad, además del abuso de sustancias tóxicas o de psicofármacos. En ocasiones, estas circunstancias añadidas pasan a ser las que más alteran la vida de la persona; — por último, también pueden aparecer síntomas disociativos. Se entiende por disociativo el mecanismo por el que una actividad psicológica se hace independiente en su funcionamiento del resto de la personalidad de la persona, de una manera involuntaria. Como si formara parte de un compartimento estanco al que no hay acceso de manera consciente. Así, puede darse una amnesia de parte o de todo el suceso, o presentar una dificultad motora o una parálisis, por ejemplo, que no se explicarían por una lesión sufrida con el traumatismo. El hecho de que pasen algunas semanas o varios meses entre el suceso violento y la aparición de este cuadro puede sorprender o despistar en cuanto al diagnóstico. En algunos casos ha podido hacer sospechar sobre el posible aprovechamiento que la persona está haciendo de un suceso «pasado». Lo cierto es que este retraso en aparecer es lo propio de este trastorno, y de manera habitual la tendencia es a recuperarse, aunque pueda haber fases de mayor o menor intensidad del malestar antes de la recuperación total. Los factores de protección que se han planteado en los diferentes estudios vienen a coincidir fundamentalmente en tener una personalidad previa adecuadamente estructurada, una bue-

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na red socio-familiar previa, así como el apoyo social y familiar posterior. Ultimamente ha despertado especial interés entre los investigadores la base biológica de este trastorno. La respuesta biológica propia del estrés parece estar mediada por algunas estructuras del cerebro y del organismo en general, y algunas sustancias entre las que destacaría el cortisol. Estos autores se plantean si este trastorno se produce por mecanismos de retroalimentación —lo que vulgarmente se podrían llamar círculos viciosos— que hacen que no se resuelva una situación estresante, sino que se perpetúe en el tiempo. También se da por supuesto que tanto el factor hereditario como las experiencias traumáticas previas —habitualmente durante la infancia— predisponen a padecer estos trastornos. Sin caer en el determinismo de que cualquier factor de éstos, o la suma de ambos, sean suficientes para ello, se piensa que podría existir una especial sensibilidad en algunas personas para que se produzca la respuesta biológica propia del estrés. Serviría para entender esta predisposición el ejemplo del que ha sufrido una herida y la cicatriz no sólo no ha cerrado del todo sino que además presenta una mayor sensibilidad al contacto, de manera que ante un nuevo roce o traumatismo, y quizá con una facilidad mayor a la que cabría esperar, desencadena una reacción de estrés que podría dificultar aún más la «cicatrización». Con respecto al tratamiento, será de nuevo la combinación de psicofármacos y de tratamiento psicológico lo más recomendado. El tratamiento farmacológico más utilizado son los antidepresivos, sobre todo cuando es más intensa la repetición de pensamientos o imágenes del suceso. Además de esto, habrá que tener un especial cuidado en el uso de ansiolíticos o tranquilizantes, por el alto riesgo de adicción que tienen estas personas. La parte más interesante del tratamiento corresponde a la psicoterapia, sobre todo cuando se trata de vencer conductas de evitación, o de resolver la situación de embotamiento que suelen padecer. La técnica de psicoterapia más utilizada es la exposición a los pensamientos, imágenes, objetos y situaciones que le generan ese

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miedo intenso o que la persona tiende a evitar, porque le recuerdan de algún modo el suceso traumático. Esta exposición se hará de manera progresiva, para que la persona pueda ir superándolas poco a poco, sin que sufra una reacción de rechazo que aumentaría más el miedo a volverse a exponer. Otra técnica menos empleada es la exposición por inundación o inmersión, consistente en exponer a la persona a un estímulo desproporcionadamente intenso. Sería el caso de una persona que padece un trastorno por estrés postraumático tras sufrir el ataque de un perro especialmente agresivo, y que desde entonces evita cualquier contacto con un perro: la inundación consistiría en ponerlo en un sitio rodeado de perros; o lanzar al agua a una persona con hidrofobia tras un accidente en barco en el que estuvo a punto de morir ahogado. Otras técnicas empleadas son la reestructuración cognitiva y los distintos modos de manejo de la ansiedad como la relajación muscular progresiva, la respiración controlada, la parada o suspensión del pensamiento, que hemos recogido en el capítulo del tratamiento psicológico de la ansiedad, para aquellos que tengan un especial interés en esta materia. Por último, recordar que en este trastorno tiene especial interés la terapia de grupo, sobre todo en aquellos casos en los que hay más personas afectadas por el suceso violento. 7. EL TRASTORNO DE ADAPTACIÓN Como su propio nombre indica, se trata de un estado de malestar subjetivo que se acompaña de alteraciones emocionales, y suele interferir con las actividades sociales y de relación de la persona. Por definición, aparece de manera consecutiva a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. Este acontecimiento puede afectar sólo a esa persona o a un colectivo, y puede ser tan variado como el cambio del estado civil o de domicilio, la pérdida de un ser querido, un cambio en el ámbito laboral, etc. Aunque el acontecimiento o cambio tiene que ser

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Caso clínico del trastorno de adaptación Alfonso tiene una pequeña empresa textil. A sus 60 años ha conseguido con mucho esfuerzo sacar un negocio adelante, del que ha vivido su familia y del que espera puedan vivir sus cuatro hijos. Siempre ha destacado por su honradez y capacidad de sacrificio. Aprendió de su padre a no arriesgar en los negocios y no pretender enriquecerse rápidamente, sino con esfuerzo y tiempo, y le ha ido bien. Hace un mes se dio cuenta de que estaba arruinado. Su socio de mayor confianza se había ido llevando dinero sin que él se diera cuenta, y tenía que pedir un crédito importante o cerrar el negocio. Justamente ahora que estaba a pocos años de jubilarse, y con el trabajo que le había costado sacar el negocio desde cero. Y además, una persona a la que él había ayudado desde el inicio y en la que tanto había confiado. Desde entonces se encuentra tenso, le cuesta conciliar el sueño. Le da muchas vueltas a cómo no se ha dado cuenta antes, y cómo es posible que haya personas así en el mundo. Durante el día está inquieto y le cuesta hasta leer la prensa. La mujer e hijos le dicen que salga y se airee pero no consigue relajarse. Se irrita fácilmente y no tolera a los nietos, cuando antes disfrutaba pensando en verles cada tarde. Le duele mucho la cabeza, y no se le va tomando paracetamol, que siempre le ha ido muy bien. El otro día vomitó un poco de sangre, por lo que lo llevaron a urgencias; le dijeron que tenía una pequeña úlcera en el duodeno y le pusieron un tratamiento. Además está más metido en su mundo, se le ve con frecuencia callado pensando, y en alguna ocasión su mujer le ha sorprendido llorando. Dice estar desesperanzado y se siente incapaz de volver a comenzar y de meterse en juicios. El médico de cabecera le ha dicho que tiene una reacción de ansiedad y depresión (trastorno de adaptación), y que debería iniciar tratamiento con un antidepresivo a dosis bajas, además de un hipnótico durante dos semanas para recuperar el sueño. Le ha dicho que, en caso de que la respuesta no sea buena lo remitirá al especialista.

mínimamente estresante, parece tener una mayor importancia la predisposición o vulnerabilidad personal. Las manifestaciones son muy variadas e incluyen cuadros depresivos, de ansiedad o de preocupación, o una mezcla de todos

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ellos; sentimientos de incapacidad de poder llevar adelante la vida después del acontecimiento estresante o del cambio experimentado, etc. En nuestro caso, nos interesa el trastorno de adaptación conocido como reacción mixta de ansiedad y depresión. Como puede verse, los síntomas de ansiedad se acompañarán siempre, en esta enfermedad, de síntomas depresivos. Esta situación suele acompañarse de un deterioro en la funcionalidad o en la calidad de la vida de la persona. Estos trastornos de adaptación son por definición autolimitados en el tiempo. Se trata de una situación dinámica, en evolución, teóricamente en fase de recuperación aunque con manifestaciones de dificultades en la adaptación a esa nueva situación. De ahí que se use el término reacción. Esa limitación en el tiempo también supone que cuando se hace crónico ya no se podrá hablar de un trastorno de adaptación, sino de un cuadro propiamente depresivo, de ansiedad o del tipo que sea, desencadenado por un acontecimiento estresante. Ya hemos adelantado que en estos trastornos tiene mayor peso lo que corresponde al sujeto que lo referente al acontecimiento en concreto. En este sentido, y como ya hemos hecho referencia en los dos capítulos anteriores a las características de la persona que pueden hacerla más vulnerable, baste recordar que los factores más importantes a tener en cuenta son: 1) Rasgos de personalidad del sujeto, modo de afrontar las dificultades, el sentido del humor, etc. 2) Apoyo social: familia, ambiente de trabajo, amistades, etc. 3) Experiencias anteriores. 4) Formación y nivel intelectual. 5) Valores y sentido trascendente de la vida. 6) Situación orgánica y mental previa al acontecimiento (cansancio, estrés crónico, embarazo, menopausia, vejez, etc.). El modo de tratar estos cuadros será muy diverso, atendiendo a los factores que hayan podido predisponer y desencadenar el

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cuadro (tanto personales como externos a la persona), a la gravedad de los síntomas y de las alteraciones que se estén produciendo en el plano familiar, social, etc. El tratamiento farmacológico suele tener una función de apoyo, aunque en algunos casos sea necesario. Según el caso, el médico valorará la oportunidad de indicar una medicación antidepresiva o ansiolítica, teniendo en cuenta que habitualmente es un tratamiento a tiempo limitado y fundamentalmente de apoyo. Queda a criterio del médico el tiempo que ha de mantenerse el tratamiento después de la recuperación, sobre todo los antidepresivos, con objeto de evitar una posible recaída, así como el modo paulatino de ir retirando la medicación. La parte central del tratamiento, al margen de los aspectos farmacológicos ya mencionados, puede resumirse en los siguientes puntos: a) Medidas de apoyo general. Convendrá que mientras nos estemos recuperando tomemos las medidas propias de una situación de convalecencia que faciliten una pronta y total recuperación. Puede interesar que estemos durante un tiempo de baja laboral cuando, como suele ocurrir, tengamos disminuidas nuestras capacidades tanto para el rendimiento laboral como para las relaciones interpersonales. También interesa que tengamos cubiertas nuestras necesidades básicas de alimentación y descanso. Tendremos que valorar la oportunidad de un cambio ambiental para facilitar la recuperación, frente al peligro de que desarrollemos un miedo y rechazo a regresar al lugar de residencia o al trabajo en que se produjo el acontecimiento estresante. Otras medidas de higiene mental como el ejercicio físico, la lectura o la práctica de aficiones colaborarán igualmente a una mejor y más pronta recuperación. b) Algunas técnicas más específicas de estos trastornos (ver capítulo sobre tratamientos psicológicos de la ansiedad): b.1. Técnicas de control de la respiración. Son los diferentes procedimientos que nos permiten a través del

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control de la respiración romper el círculo vicioso que se establece entre los componentes psíquicos, fisiológicos y motores de la ansiedad. Si consigo respirar de manera pausada y regular, disminuirá mi ansiedad. Técnicas de relajación muscular. El objetivo es parecido a las técnicas de respiración controlada, pero mediante la contracción y relajación muscular consecutivas de diferentes grupos musculares. Resolución de problemas. Esta técnica nos ayudará a clarificar y plantear de una manera eficaz las posibles soluciones a los diferentes problemas. Psicoterapia interpersonal. Esta psicoterapia, aunque especialmente indicada para los trastornos depresivos, podría ayudarnos a resolver las dificultades desencadenadas por no adaptarnos bien a los cambios experimentados. Se trata de una psicoterapia breve que se apoya en favorecer el cambio en el modo de relacionarse la persona con los demás y el entorno, para conseguir una buena adaptación. Técnicas de inoculación del estrés. Estas técnicas nos enseñan a afrontar y a relajarnos ante experiencias estresantes, e incluye entre otras cosas las técnicas de relajación ya referidas, afrontamiento de situaciones predeterminadas, autoinstrucciones, etc.

¿Cómo podemos combatir la ansiedad?

Aunque ya hemos hecho algunos comentarios a lo largo del texto sobre los tratamientos más indicados o específicos para cada uno de los trastornos de ansiedad, hemos dejado para este apartado los aspectos más generales, así como una explicación algo más precisa de los tratamientos farmacológicos y psicológicos más utilizados. Empezaremos por comentar algunos aspectos del manejo de la ansiedad habitual o fisiológica, para más tarde entrar a los fundamentos del tratamiento de la ansiedad patológica.

1. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD HABITUAL O FISIOLÓGICA Como vimos al inicio, todos experimentamos ansiedad, y somos capaces de distinguir las situaciones que más ansiedad nos producen, o las épocas de la vida en que la tuvimos en mayor grado, etc. En mayor o menor medida, convivimos con la ansiedad. Esto se debe a que la ansiedad es una «herramienta» de la que disponemos para nuestro funcionamiento diario. Por un lado nos mantiene alerta ante situaciones que van a exigir un esfuerzo o una respuesta especial, y por otro nos ayuda a dar una respuesta lo suficientemente eficaz como para resolver la situación a la que nos enfrentamos.

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Como puede verse, la ansiedad en sí misma no es mala. Otra cuestión es la dificultad de conseguir que se limite a las situaciones concretas que la hicieron necesaria. Así, es lógico que una persona que eleva sus niveles de ansiedad en las horas de trabajo no pueda «desconectar» esos niveles al salir del trabajo, y que esto le haga no estar relajado al llegar a casa, con posibles dificultades de relación o menor disfrute de las actividades habitualmente placenteras. También puede ocurrir que nos sometamos con tanta frecuencia a situaciones de ansiedad que se convierta en algo crónico, en un estilo de vida, propio de los que van «acelerados» por la vida. Desde otro punto de vista, que notemos la ansiedad es muy bueno y necesario, precisamente para que podamos poner los medios necesarios con vistas a relajarnos. Actuaría como el habitual piloto rojo o dispositivo de alarma que nos avisa de que estamos en una situación de «alta tensión» o que podemos estar «en zona de reserva». En este sentido es muy importante conocer el «lenguaje» de nuestro cuerpo y hacerle caso. Todos deberíamos saber cuáles son los mensajes que utilizan nuestro cuerpo y mente para avisarnos: sueño interrumpido, dolores de cabeza, pérdida del apetito, aguantar menos a los hijos o nietos, dejar de ir al cine o al fútbol, pensar que no tengo tiempo para ir de tiendas, etc. Estamos en este apartado hablando de una ansiedad que, aunque no alcance los niveles de intensidad ni las alteraciones propias de la patológica, sí conviene controlar para que no disminuya la calidad de vida, ni sea la antesala de un trastorno de ansiedad o de alguna de las enfermedades orgánicas que se conocen como enfermedades psicosomáticas y que se encuentran tan relacionadas con la ansiedad, como las cefaleas tensionales, vértigos o pitidos en los oídos, síndrome del colon irritable, etc. Vamos, entonces a recoger —sin orden de importancia—, algunas de estas medidas que bien podrían incluirse dentro de un apartado de salud e higiene mental, y que por tanto forman parte de una medicina fundamentalmente preventiva:

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a) El ejercicio físico: los beneficios del ejercicio sobre la ansiedad son múltiples. Ya sabemos que la ansiedad tiene tres componentes: psicológico, fisiológico y motor. El ejercicio físico actúa sobre los tres. Quizá lo más importante es el efecto continuado de contracción y relajación, tan similar a las conocidas técnicas de relajación muscular. De esta manera eliminamos —«quemamos»— la tensión acumulada, que es la manifestación motora de la ansiedad. Durante el ejercicio «descargamos los depósitos» de adrenalina, de manera que también controlamos o mejoramos la parte fisiológica de la ansiedad. En este sentido, suele ser mejor el ejercicio en el que se rompe a sudar, que sería la diferencia entre salir a correr y salir a pasear. Por último, el componente psicológico de la ansiedad también se beneficia del ejercicio. En los casos de deportes en los que intervenga el juego, la propia diversión hace que diversifiquemos nuestra atención y la centremos en algo relativo, con azar, ilusionante, que descarga emocionalmente la tendencia tan propia de la ansiedad de focalizar la atención en el problema para obtener el máximo beneficio. También hay ejercicios que no comparten esta parte de juego, como correr o los ejercicios repetidos de gimnasio. En estos casos el beneficio psicológico nos viene por el sometimiento a un ritmo, a una cadencia mental, que rompe con el otro pensamiento constante o perseverante al que suele llevarnos la ansiedad. Hay otras ventajas añadidas a las ya mencionadas, aunque quizá de segunda categoría, como la ruptura con la rutina que nos tensiona, la apertura a los demás cuando el deporte es de equipo o con más personas, la mejor calidad del descanso posterior, el efecto tonificante y relajante de una ducha, baño o sauna posterior al rato de deporte, etc. b) La apertura a los demás: realmente se trata de una necesidad propia de la persona humana, pues como decía Kierkegaard «las puertas del espíritu se abren hacia fuera». No somos individuos aislados. En este caso actuamos directamente sobre el componente psicológico de la ansiedad, y de manera indirecta sobre

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los aspectos fisiológico y motor. La apertura a los demás nos facilita por un lado la expresión de los sentimientos, con lo que conlleva de descarga emocional, y por otro, el compartir el problema y las emociones con los demás. Además, el solo hecho de contarlo a otras personas es como afrontarlo personalmente una vez más, y eso ayuda siempre a obtener una respuesta más adaptada y adecuada al problema. Con frecuencia, a la vez que contamos la situación que nos pone tensos somos más conscientes de que ese asunto «no era para tanto». También contribuye a esto el esfuerzo que hacemos para matizar el problema, con idea de que las distintas personas con las que hablamos nos entiendan, ya que supone un esfuerzo de relativización que descarga emocionalmente el asunto, al quitarle rigidez. Otros aspectos positivos serán el comprobar, en el intercambio de información propio de esta apertura a los demás, que son situaciones más o menos parecidas a las que pueden soportar los demás, con el beneficio añadido de sentirse comprendido, y aprender el modo en que esas personas afrontan o han afrontado esos problemas. Por último, cabría mencionar dentro de esta apertura a los demás que al estar más volcado y pendiente de las personas que nos rodean, disminuye la carga emocional por nuestros asuntos, que suele ser la principal fuente de tensión, además del efecto de distracción de atender a las cosas que puedan surgir a esas personas de nuestro entorno. Necesito la ayuda de los demás para ser yo mismo, y tampoco seré yo mismo si no me empeño en ayudar a los demás. c) El enriquecimiento personal: actividades que nos supongan un beneficio personal, como la lectura, el cine, el teatro, etc., aportan muchos conocimientos sobre las personas y modos de comportamiento reflejados en los personajes, que ayudan a afrontar de una manera más adecuada las distintas situaciones. Sería una expresión menor de la protección que parece tener el poseer un nivel intelectual normal-superior para las tareas de afrontamiento. Indirectamente, son actividades relajantes o di-

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vertidas, que nos facilitan en muchos casos la apertura a los demás, romper con la rutina o con el ritmo del día, etc. Por último, estas actividades ejercitadas para un mayor enriquecimiento personal, dan mayor solidez a la estima personal, de manera que, siguiendo la conocida metáfora de la resistencia de los materiales, podemos asimilar mejor las tensiones sin que se produzca una «fatiga» del material o una fractura. d) El sentido del humor: además del sentido del humor que podemos tener, y que constituye un factor de protección para los trastornos mentales, cabe la posibilidad de que intentemos fomentarlo, de intentar no tomarnos las cosas tan «en serio» o tan «a pecho», o sencillamente, de ejercitar la risa. Esto último, es decir, la terapia a través de la risa, es lo que se conoce ahora como risoterapia. Y es que la risa es incompatible, en ese momento, con los sentimientos negativos, nos «desocupa» la mente, y realizamos un ejercicio de respiración y de contracción–relajación muscular que contribuye de forma motora al manejo de la ansiedad. Que la risa supone un ejercicio lo muestra el cansancio o incluso dolor que podemos notar tras un rato de risas continuadas. En este sentido, por ejemplo, todo lo dicho para las lecturas, cine, etc., siendo válido en sí, también podemos realizarlo si se trata de comedias. Este género usa tramas en las que se relativiza o ironiza con cosas «serias», además de que la risa por sí misma es muy relajante y nos hace «despegar» la atención del lugar en que la tiene focalizada la ansiedad. Hay personas que tienden a leer sólo cosas que ellos llaman «útiles», con idea de aprovechar el tiempo, o que tienden a leer tragedias porque «así es la vida». Aún sin negar lo que hay de verdad en estos comentarios, y pensando en concreto en la ansiedad, suele ser al menos de ayuda que lo alternemos con lecturas divertidas, cuentos o libros de aventuras en los que —como suele decirse— «ganan los buenos y pierden los malos», o acaban «comiendo perdices». Además, así también «es la vida». e) El sentido trascendente de la vida: cuando poseemos un sentido trascendente de la vida tenemos una mayor facilidad para

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relativizar las metas o los resultados a corto plazo; para disminuir la importancia del éxito o fracaso en las distintas tareas o retos; para no atender tanto a la imagen que uno pueda dar ante los demás; para valorar más la importancia de la persona que las cosas y problemas; así como la prioridad del ser–más sobre el tener–más, con la tensión insaciable que esto último suele conllevar, etc. A estos motivos habría que añadir que esta visión trascendente nos lleva, por sí misma, a una mayor apertura a los demás, con las ventajas que ya hemos comentado. f) Las aficiones: las aficiones reúnen varios de los factores ya mencionados. En primer lugar, las mantenemos porque nos suponen un disfrute, y todo disfrute conlleva un componente de relajación y eliminación de la tensión. En muchos casos contribuyen a nuestro enriquecimiento personal, y las realizamos con otras personas, de manera que facilitan nuestra apertura a los demás. Nos ocupan el tiempo libre y permiten cambiar la rutina habitual, que suele ser causa frecuente de tensiones. Por último, en muchos casos, estas actividades permiten expresar nuestros sentimientos, y nos sirven de cauce, especialmente si somos personas con una mayor sensibilidad, para liberarnos de algunas tensiones o cargas emocionales, y para comunicarnos con las personas de nuestro entorno. Habitualmente, conocer las aficiones de otra persona nos ayuda a conocerla mejor. g) Otros medios que pueden ayudar a controlar o disminuir la ansiedad fisiológica son algunos tratamientos naturales (como la valeriana, la melisa, la pasiflora y la tila), que habitualmente en forma de infusión consiguen un efecto relajante. Por el contrario las sustancias estimulantes como el café, las bebidas de cola, el té, etc., también pueden contribuir a elevar los niveles de ansiedad y tensión.

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TABLA 25 Medidas preventivas para disminuir los niveles de ansiedad • Ejercicio físico • Apertura a los demás • Enriquecimiento personal • Sentido del humor • Sentido trascendente de la vida • Aficiones • Tratamientos naturales

2. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD PATOLÓGICA En un sentido amplio, se puede entender como ansiedad patológica aquella que no nos es útil, ya sea porque disminuye nuestro rendimiento para una tarea, o porque reduce nuestra calidad de vida, aunque no cambie o incluso aumente el rendimiento. Este concepto de ansiedad patológica, nos habla sobre todo de situaciones muy concretas y pasajeras, que podemos resolver habitualmente con los remedios recogidos en el apartado anterior de la ansiedad fisiológica, aunque en ocasiones pueda ser preciso tomar algún ansiolítico, también de manera concreta, ante situaciones de mayor malestar o para facilitar el descanso reparador. Si entendemos por ansiedad patológica la que se manifiesta en los diferentes trastornos de ansiedad, muchos de los cuales hemos resumido en capítulos anteriores, entonces los tratamientos se hacen más específicos y complejos. En este apartado vamos a centrarnos en los tratamientos de la ansiedad patológica lo que nos permitirá descender a algunos detalles manteniendo en lo posible el objetivo que nos hemos marcado de divulgación de los contenidos y, por tanto, dejando de lado las cuestiones más propias del especialista.

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2.1. ¿Qué medicamentos disminuyen la ansiedad? Los fármacos más utilizados para el tratamiento de la ansiedad son los ansiolíticos y los antidepresivos. Aunque inicialmente se utilizaron de manera habitual y casi exclusiva los ansiolíticos, la verdad es que por diversos motivos esta proporción ha ido cambiando. Cada vez es más frecuente el uso de antidepresivos, mientras que aquéllos han pasado a un segundo plano o a ejercer una función más de apoyo. a) Los ansiolíticos. A comienzos del siglo XX aparecieron en el mercado los barbitúricos. Su uso se extendió porque se vio que servían para controlar la ansiedad y para mejorar el sueño. Estos fármacos presentaban dos problemas. El primero era que con muy poco aumento de dosis conseguían no sólo el efecto ansiolítico —disminuir la ansiedad— sino también el efecto sedante —disminución del nivel de conciencia—. Esto los hacía útiles para fines anestésicos o para dormir, pero no tanto para que disminuyera la ansiedad sin afectar a la calidad de vida. En segundo lugar, el efecto sedativo se multiplicaba lógicamente con el alcohol, lo que propició algunos tristemente famosos casos de suicidios mediante la combinación de alcohol con barbitúricos. En la década de los setenta, aparecieron las benzodiacepinas, que continúan siendo los principales ansiolíticos, y cuyas propiedades más importantes son: I. Ansiolisis, o disminución de la ansiedad, que lógicamente es la que más nos interesa y que detallaremos más adelante. II. Sedación, o disminución del nivel de conciencia, lo que hace que se utilice por ejemplo para controlar un episodio de agresividad. Este efecto se multiplica con el consumo de alcohol, por lo que está absolutamente contraindicada la combinación de ambos. III. Hipnosis. La mayoría de los fármacos utilizados para inducir o mejorar el sueño son de esta familia de medicamentos.

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IV. Relajación muscular. Es muy frecuente el empleo de alguna benzodiacepina para tratar contracturas musculares, tortícolis, etc. V. Amnesia anterógrada. Se conoce por este nombre un efecto indeseable de estos fármacos que hace que no recordemos lo que pasó justo antes de tomar la dosis de benzodiacepina. La memoria no graba instantáneamente los recuerdos, sino que sigue un proceso que dura un tiempo hasta que los recuerdos quedan fijados. Si tomamos una benzodiazepina, los recuerdos que estén en el proceso de quedar fijados se perderán, no son retenidos. Lógicamente, si tomamos estos fármacos de manera habitual habrá mucha información que se pierda. Este efecto contra la memoria se puede sumar a la dificultad de retener propias de la ansiedad. VI. Actividad anticonvulsionante. Este efecto permite que algunas benzodiacepinas, especialmente las que son más relajantes musculares, se usen como tratamiento para cortar las crisis epilépticas. Tradicionalmente las benzodiacepinas han sido el primer escalón en el tratamiento de los cuadros de ansiedad y de las situaciones de estrés. A esto ha contribuido el que consiguen una disminución rápida de la ansiedad, y habitualmente —aunque no siempre— con unas dosis lo suficientemente bajas como para no producir sedación o inducir sueño, que serían mal tolerados por el día y producirían una alteración importante de la calidad de vida. Aunque se podría establecer una clasificación de las benzodiacepinas atendiendo a las propiedades ya mencionadas, nos parece de mayor interés centrarnos en dos de estas propiedades: la ansiolisis y la relajación muscular. De manera que algunas son muy ansiolíticas y poco relajantes; otras tendrían ambos efectos por igual; y por último, otro grupo serían fundamentalmente relajantes musculares con menor componente ansiolítico. Cuando decimos «ansiolisis» nos estamos refiriendo a la parte más psico-

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lógica de la ansiedad, pues la relajación muscular mejora la parte motora o tensional, aunque disminuye la ansiedad psíquica de manera indirecta. De las benzodiacepinas utilizadas en los cuadros de ansiedad destacan entre las más ansiolíticas el loracepam y el alprazolam, y entre las más relajantes musculares el diacepam y el clonacepam. Otro dato de interés a la hora de valorar la oportunidad de tomar una benzodiacepina u otra es el tiempo que permanece en la sangre, o sea, lo que se conoce como vida media del fármaco. De manera que para episodios concretos de ansiedad o para solventar una situación específica que puede generar estrés (una actuación en público, el despegue del avión, etc.) se tenderá a tomar alguna benzodiacepina con vida media corta. En cambio, para mantener un nivel de ansiedad bajo durante el día, de manera habitual, interesará más que tenga una vida media larga. TABLA 26 Benzodiacepinas más utilizadas en los cuadros de ansiedad Acción fundamental Disminución de la ansiedad psíquica

Relajación muscular

Vida corta

Vida media intermedia

Bentazepam Alprazolam Bromazepam Ketazolam Lorazepam Clobazam Lorazepam

Vida media larga Clorazepato

Clonazepam Diazepam

En este sentido, también conviene considerar que los de vida media más corta aparecen y desaparecen rápidamente —en pocas horas— de la sangre, lo que facilita los síntomas de abstinencia, que suelen consistir en líneas generales en una acentuación de la ansiedad. Además, su acción tan rápida hace que la ansiedad desaparezca y reaparezca con rapidez, lo que suele ser mal tolerado. En resumen, las de vida media corta estarán especialmente in-

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dicadas en situaciones concretas y no se deben mantener en el tiempo, pues facilitarían la dependencia y los molestos síntomas de abstinencia, mientras que las de vida media larga se usarán sobre todo en situaciones de ansiedad más mantenida. A veces se empieza con una benzodiacepina de vida media corta porque frena mejor y más rápido la ansiedad, y posteriormente se cambia a una de vida media más larga para facilitar la retirada de la medicación sin que se presenten síntomas de abstinencia. En cualquier caso, se entiende que estos fármacos sólo se deben utilizar con indicación médica, y que el médico ayudará con la retirada progresiva tutelada a que no aparezcan estos síntomas de abstinencia. Realmente, con las medidas de prudencia necesarias entre las que destaca el seguimiento por parte del médico, los riesgos de dependencia disminuyen considerablemente. Un factor muy relacionado con el fenómeno de la dependencia es la tolerancia. Estos fármacos tienen un componente de tolerancia que hace que para conseguir el mismo efecto cada vez tenga que emplearse una dosis mayor. Esto incide todavía más en la importancia de usar las benzodiacepinas el mínimo tiempo necesario, y siempre bajo control médico. No tendría sentido no tomar medidas no-farmacológicas que podrían disminuir la ansiedad y pretender controlarla sólo con ansiolíticos. En algunos casos, sobre todo cuando la causa de tensión es el elevado ritmo de trabajo o de ocupación —como podría ser la atención de un familiar enfermo—, podría llegar el caso de que nos planteemos los ansiolíticos como un doping, es decir, algo que nos permite mantener un rendimiento óptimo, olvidándonos de la persona. La ansiedad nos está avisando de que estamos sometiéndonos a un ritmo que no podemos tolerar, y en cambio hacemos oídos sordos y nos «dopamos» para poder aguantar. Esta actitud, mantenida en el tiempo, nos puede llevar a una quiebra mayor, de forma que lo que queríamos evitar en un principio —como disminuir el ritmo de trabajo o que otra persona atienda al menos parcialmente al familiar— acaba siendo una necesidad en ocasiones absoluta: baja laboral o ingreso del familiar en una residencia por ser ya incapaces de atenderlo.

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En definitiva, está bastante clara la utilidad de las benzodiacepinas en situaciones concretas, ante situaciones previsibles de estrés u otras propiamente estresantes, pero no tanto para las más duraderas en el tiempo. Siempre deberán tomarse bajo prescripción médica y siguiendo sus indicaciones; actuando así, las posibilidades de que nos «enganchemos» —síndrome de dependencia— se reducen notablemente. Un fármaco distinto a las benzodiacepinas que también se suele utilizar como ansiolítico es la buspirona. La buspirona tiene la ventaja de que no produce dependencia física ni abstinencia, carece de efecto sedante y no produce amnesia. Por esto último no exige tanta precaución con el alcohol ni disminuye el rendimiento intelectual. La parte más negativa, que hace que se use mucho menos que las benzodiacepinas, es que tarda alrededor de dos semanas en notarse su efecto, por lo que tendría más sentido utilizarla en cuadros de ansiedad mantenida, como el trastorno de ansiedad generalizada. Tampoco parece ser eficaz cuando se utiliza para sustituir a las benzodiacepinas. En resumen, estaría indicada en personas con cierto grado de ansiedad permanente, no muy intensa, y sobre todo si hay riesgo de que se hagan dependientes, si queremos evitar la sedación o una disminución del rendimiento intelectual. b) Los antidepresivos. Empezaron a emplearse a partir de la década de 1980 como tratamiento alternativo en los cuadros de ansiedad. Puede sorprender de inicio que los antidepresivos sean los fármacos indicados para los trastornos de ansiedad, como si se tratara de dos trastornos iguales. En el apartado correspondiente a ansiedad y depresión ya hemos tratado extensamente este asunto. Baste recordar que las sustancias que parecen estar más relacionadas con el desarrollo de la depresión (la serotonina y la noradrenalina) también son las más implicadas en el desarrollo de los cuadros de ansiedad. Un caso similar, de un fármaco que nace como indicación de una enfermedad pero que con el tiempo se ve que es también beneficioso para otros trastornos, es el del ácido acetilsalicílico (aspirina). Este fármaco se usó inicialmente para los dolores y para bajar la fiebre, y actual-

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mente se usa también para disminuir el riesgo cardiovascular en personas mayores. Simplificando, se puede decir que tanto la serotonina como la noradrenalina mejoran el estado de ánimo y normalizan los niveles de ansiedad. Un comentario relacionado con estos niveles necesarios de serotonina es la apetencia por los dulces. Con frecuencia, las personas con depresión se quejan de tener una mayor apetencia por los dulces. Esta queja podría estar relacionada con el hecho de que éstos elevan los niveles de azúcar en la sangre, y que este azúcar en parte la usa el organismo para producir serotonina. Esto coincide con el famoso comentario de que los dulces son antidepresivos. También es frecuente oír la expresión «ansiedad de comer», y no deja de ser sorprendente que el hecho de comer, también con frecuencia dulces, calme la ansiedad. Podría estar relacionado con una normalización de niveles de serotonina; aunque se trata de planteamientos muy matizables y en algunos puntos hasta contradictorios, puede servirnos para entender mejor estos fenómenos. De los antidepresivos que se encuentran actualmente en el mercado podríamos establecer una sencilla clasificación entre los clásicos y los de nueva generación. Dentro de los que hemos denominado clásicos se incluirían los antidepresivos tricíclicos y los conocidos como IMAO (inhibidores de la enzima monoaminooxidasa). En general, todos los antidepresivos tienden a aumentar la cantidad de serotonina y noradrenalina en las conexiones que hay entre las neuronas del cerebro. Que sean clásicos, con más de 40 años en el mercado, nos habla de su eficacia, pues siguen siendo utilizados a pesar del tiempo pasado y de haber dado tiempo a que se realicen múltiples estudios sobre su eficacia. Sus efectos secundarios y demás aspectos negativos son de sobra conocidos, lo que permite un mejor manejo y hace más meritorio aún que continúen utilizándose. También nos dice que su precio es inferior, y sin entrar en criterios economicistas de grandes números ni en cuestiones de marketing de las empresas farmacéuticas, siempre es una ventaja adicional a tener en cuenta.

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TABLA 27 Grupos de antidepresivos más empleados en los cuadros de ansiedad Grupo de antidepresivo Antidepresivos clásicos – Inhibidores de la enzima monoaminooxidasa – Antidepresivos tricíclicos

Antidepresivos de última generación – Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

– Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN) – Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) – Antidepresivo noradrenérgico y selectivamente serotoninérgico (NaSSA)

Principio activo Moclobemida Amitriptilina Clomipramina Imipramina Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Reboxetina Venlafaxina Mirtazapina

Por otro lado son fármacos que se comercializaron cuando los conocimientos científicos eran menores, por lo que son menos selectivos, actúan sobre diferentes sitios y mecanismos. Esto les permite ser útiles en muy diferentes patologías, pero también multiplica los efectos secundarios, especialmente en el caso de los IMAO. Haciendo una generalización, diríamos que los principales efectos secundarios son la sequedad de boca, el estreñimiento, la inestabilidad y cambios de tensión arterial, la sudoración, el temblor, las molestias gástricas, la sensación de hinchazón, las alteraciones en la función sexual como descenso de la libido o dificultad en la erección y retraso en la eyaculación, etc. En el caso de los IMAO hay un riesgo añadido que es la incompatibilidad con algunos alimentos y fármacos, que podrían llegar a producir crisis de hipertensión con un hipotético riesgo vital; esto hace que haya que llevar un régimen de comidas y consultar con el farmacéutico o el médico antes de tomar otro fármaco del tipo que sea. Más recientemente han aparecido otros fármacos cuyos mecanismos de acción o formas de actuar son más selectivos. En

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concreto, y de una forma simplificada, podríamos distinguir tres grupos dentro de los nuevos antidepresivos: 1) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): son los más conocidos y su mecanismo de acción es solamente sobre la serotonina. 2) Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN): que actuaría exclusivamente sobre la noradrenalina. 3) Otros: como los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina) y la mirtazapina.

Trastorno de ansiedad generalizada

SI

Trastorno de angustia

SI

SI

SI

SI

SI

SI

Trastorno obsesivo-compulsivo

SI

SI

Venlafaxina

Citalopram

Sertralina

Paroxetina

Fluoxetina

Fluvoxamina

TABLA 28 Indicaciones aprobadas actualmente para los antidepresivos más recientes

SI

Fobia específica Fobia social

SI

SI

Trastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés agudo

La mayoría de las ventajas de estos nuevos fármacos se derivan de su mecanismo de acción más selectivo sobre determinadas zonas del cerebro y sobre determinadas sustancias, en concreto la serotonina y la noradrenalina. Las principales ventajas de estos antidepresivos más selectivos son:

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I. Menor número e intensidad de efectos secundarios, que hace que en muchos casos sean imperceptibles. Lógicamente es inevitable que existan los efectos secundarios, pero insistimos en que en muchos casos pueden pasar desapercibidos. Este aspecto beneficioso es todavía mayor si se tiene la prudencia de empezar a tomarlos con una dosis inferior a la mínima eficaz, de manera que el cuerpo pueda tolerarlos mejor. Lo habitual es que los efectos secundarios aparezcan primero y vayan disminuyendo, mientras que el efecto curativo del fármaco tarda unas semanas en empezar a notarse. II. Menos dificultad para poder combinarlos con otros fármacos y sin restricción en la dieta como pasaba con los IMAOs. Esta ventaja se agradece más en poblaciones especiales, como las personas mayores, que suelen necesitar de varios fármacos habitualmente para controlar la tensión arterial, el azúcar de la sangre, etc.; las mujeres embarazadas, donde se intenta evitar al máximo los efectos perjudiciales sobre el feto; o la población infantil. III. Más facilidad y menos efectos secundarios cuando es preciso combinar con otros fármacos también antidepresivos, para controlar mejor la ansiedad. De todas formas, y aunque sean mucho menores los efectos secundarios que en el caso de los antidepresivos clásicos, existen algunos que, pese a su bajo porcentaje, también están presentes en estos casos: cefaleas, alteraciones gastrointestinales y disfunciones sexuales. Los demás efectos secundarios son aún menos frecuentes y de menor entidad. c) Otros fármacos contra la ansiedad. Dentro del último grupo de fármacos que queríamos comentar vamos a referirnos por motivos diferentes a dos: los betabloqueantes y el Deanxit®. Los betabloqueantes, entre los que destacaríamos el propranolol (Sumial®) actúan bloqueando la parte fisiológica de la ansiedad, mediada por el llamado sistema nervioso autónomo. Tienen la gran

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ventaja de no sedar ni inducir al sueño, aunque al ser un fármaco que disminuye la tensión arterial podría disminuir un poco el tono vital, dependiendo también de la dosis. Es un fármaco especialmente indicado en los cuadros de fobia social, pues elimina los síntomas periféricos de ansiedad (taquicardia, temblor, voz quebrada, etc.), por lo que lo usan también los opositores para exámenes orales en que no quieren que se noten los nervios, los oradores, los políticos, o los músicos, para no perder destreza de paso que controlan la ansiedad. En general estaría más recomendado su empleo ante situaciones concretas de ansiedad social que de manera habitual. El otro fármaco que interesa comentar es el Deanxit®. Utilizamos el nombre comercial pues pese a haber sido muy utilizado son pocos los que saben cuáles son sus principios activos. Es un fármaco que asocia un antidepresivo con un antipsicótico y que además se dispensa en forma de gragea, con lo que no puede partirse por la mitad antes de retirarlo. Este fármaco marca toda una época de la medicina psicosomática en nuestro país, por la frecuencia con que se recetó y su eficacia. De hecho, se trata de un fármaco que quienes lo toman, lo hacen desde hace muchos años y no resulta fácil de sustituir. En algunos casos, y aún a sabiendas de que existen otros fármacos actuales que podrían producir menos efectos secundarios, se acaba manteniendo en no pocos casos, por las dificultades que aparecen al querer reemplazarlo por otro más actual. Existen otros fármacos como los antipsicóticos y los estabilizadores del ánimo que podrían tener alguna indicación en el tratamiento de la ansiedad. Entre los antipsicóticos se suelen usar aquellos que tienen mayor efecto sedante, y por tanto, es fácil que más que conseguir un efecto ansiolítico como sería de desear consigamos una sedación que dificultará las actividades de la vida ordinaria. De los estabilizadores del ánimo, el que ha alcanzado un mayor renombre como ansiolítico es la gabapentina. Este fármaco se utiliza con éxito para la ansiedad de la fobia social, y tiene la ventaja de presentar pocos efectos secundarios, así como la ausencia de tolerancia y de dependencia.

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2.2. ¿Son eficaces las terapias psicológicas contra la ansiedad? En un sentido amplio, la psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicológica que intenta conseguir cambios o modificaciones en el comportamiento, en la adaptación al entorno, en la salud física y psíquica, en la integridad de la identidad psicológica y, en definitiva, en el bienestar general de la persona. En un sentido más estricto, se trata de una relación interpersonal de ayuda ténico-profesional, dirigida al consuelo y a la curación, alivio y/o prevención de síntomas y trastornos biopsicosociales, mediante técnicas de comunicación, interacción y aprendizaje. Los trastornos de ansiedad fueron de los primeros que se beneficiaron de este tipo de tratamiento, especialmente a raíz de la irrupción de las teorias psicoanalíticas de Freud. Este papel preponderante del psicoanálisis fue dejando paso primero a las técnicas de tipo conductual, centradas en el comportamiento y en el aprendizaje, y más adelante, a las técnicas cognitivas dirigidas a cambiar los procesos del pensamiento como medio para conseguir la curación. En los últimos años, la tendencia general es a utilizar técnicas de ambos tipos, conductuales y cognitivas, haciendo especial hincapié en unas técnicas determinadas según el tipo de trastorno de ansiedad que haya que tratar. También dependerá de las técnicas con las que esté familiarizado el terapeuta (psicólogo o psiquiatra), pues salvo contadas excepciones o hay un consenso definitivo sobre cuál es más indicada en cada caso. Es interesante subrayar que dentro de las distintas psicoterapias las técnicas de grupo están especialmente indicadas en los trastornos de ansiedad, por sus ventajas adicionales. Vamos a dar una visión general sobre las diferentes técnicas de psicoterapia que se emplean actualmente para tratar la ansiedad y sus trastornos específicos, y para eso las hemos clasificado en técnicas de psicoeducación, conductuales y cognitivas.

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TABLA 29 Ventajas de las terapias de grupo en los trastornos de ansiedad • Comprobar que no son los únicos y dejar de verse raros socialmente. • Aprender de los demás: cómo reaccionan, interpretan, etc. (aprendizaje vicario). • Conseguir una mayor independencia del paciente respecto al terapeuta. • Adquirir un compromiso público del paciente ante el grupo para intentar cambiar. • Motivar al cambio al ver el de los demás, con mayor confianza en las técnicas. • Realizar actividades de experiencia con las personas del grupo. • Poder interrumpir un pensamiento, razonamiento o acción para analizarla.

TABLA 30 Tratamientos psicoterapéuticos de la ansiedad 1. Psicoeducación 2. Técnicas conductuales a) Técnicas para controlar la activación propia de la ansiedad • Relajación muscular • Respiración controlada b) Técnicas de exposición • Exposición (progresiva y por inundación) • Desensibilización sistemática c) Control del tiempo y programación de actividades 3. Técnicas cognitivas a) Autoinstrucciones b) Técnicas de parada del pensamiento c) Distracción cognitiva d) Reestructuración cognitiva e) Entrenamiento en solución de problemas f) Inoculación del estrés

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2.2.1. Psicoeducación Mediante la psicoeducación se pretende transmitir al paciente un conjunto de conocimientos que hacen referencia a la ansiedad (en qué consiste, cómo se nota, etc.), al tratamiento (tanto de prevención como curativo, fomentando una buena actitud del paciente, etc.), y a otros aspectos interesantes de la enfermedad. Los distintos asuntos generales que puede contemplar el tratamiento psicoeducativo de la ansiedad son: a) Explicar en qué consiste; la diferencia entre notar un síntoma de ansiedad y padecer una enfermedad de la ansiedad; cómo distinguir la ansiedad normal de la patológica; explicar los diversos componentes (cognitivos, emocionales, conductuales y fisiológicos); ayudar a valorar si se trata de una ansiedad adaptativa o le está creando problemas de adaptación, etc. b) Conseguir que el paciente se encuentre lo suficientemente motivado con el tratamiento, y se comprometa a asistir de manera regular a las sesiones. c) Describir de forma comprensible y detallada el contenido del tratamiento que se recomienda, dando la posibilidad al paciente de plantear sus dudas y dar su opinión ante posibles alternativas. d) Conocer las expectativas que tiene el paciente con el tratamiento, y en su caso, ayudarle a que sean lo más adecuadas y realistas posible. e) Dar las instrucciones para realizar los registros y las diferentes tareas que tendrá que llevar a cabo en los periodos entre sesiones, insistiendo en su importancia. Estas tareas de psicoeducación pueden facilitarse o completarse con material escrito que el paciente puede leer en casa. Aunque lentamente en comparación con los países de habla inglesa, van apareciendo también direcciones de internet de asociaciones de pacientes o familiares de pacientes con trastornos

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de ansiedad, que pueden ayudar también en esta labor de psicoeducación. En principio, no es malo que la persona adquiera y lea libros, o consulte en internet información sobre su cuadro de ansiedad o los tratamientos que le han recomendado. De todas formas, y en consonancia con el lema de que «no hay enfermedades sino enfermos», ninguna de estas fuentes de información —de ámbito general— puede sustituir la tarea del psiquiatra o psicólogo. En cambio, sí puede resultar de interés que el paciente contraste esas informaciones que va recibiendo y piensa que le pueden ser útiles, con su especialista, con objeto de ir en la misma dirección. 2.2.2. Terapias de conducta En este apartado incluimos los enfoques terapéuticos con los que se pretende efectuar cambios en la conducta del sujeto, aplicando fundamentalmente las teorías del aprendizaje, así como algunos principios de otras áreas de la psicología y ciencias afines. De todas las técnicas que pueden emplearse en los cuadros de ansiedad hemos querido destacar y resumir las de mayor interés: a) Técnicas para controlar la activación propia de la ansiedad • Técnicas de relajación muscular Nos enseñan a relajarnos utilizando el componente motor de la ansiedad, aunque indirectamente reduciremos los niveles de ansiedad en las otras vertientes: la activación del sistema nervioso autónomo, la cognitiva y la emocional. Todas las técnicas se han desarrollado a partir de la técnica de relajación progresiva de Jacobson, que consiste en ir tensando y relajando de manera secuencial, siguiendo un orden, los diferentes músculos del cuerpo, a la vez que identificamos el bienestar y las sensaciones corporales asociadas a la tensión y la relajación. Tendremos que apren-

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der a identificar las señales que provienen de los músculos cuando están en tensión y, una vez identificadas, poner en marcha las técnicas aprendidas para relajarnos. Posteriormente han surgido otras que en vez de contraer y relajar los músculos de uno en uno, lo hacen por grupos de músculos, disminuyendo la duración del proceso y facilitando su práctica. Una técnica de relajación algo distinta es la del «entrenamiento autógeno» de Schultz. Con esta técnica aprendemos a relajarnos asociando imágenes placenteras que nos inventamos con algunas sensaciones corporales como la pesadez, el calor, el ritmo cardiorrespiratorio, el calor abdominal o el frescor en la frente. También podemos intentar asociar la situación de relajación conseguida por cualquier técnica con una palabra, una imagen o un pensamiento concreto, de manera que al considerar ese pensamiento o recordar esa imagen se produzca una relajación automática. Es lo que también se conoce como técnicas de visualización. Vamos a describir como ejemplo un procedimiento de relajación que reúne varias técnicas (tensión–relajación, empleo de la imaginación, respiración controlada, etc.), que puede aprenderse en 10 sesiones, y que está tomado originalmente de Bernstein y Borkodeck (1973). Como se trata de aprender una técnica, tendremos que repetir el entrenamiento en casa, de manera que adquiramos facilidad y seamos capaces de realizarlo cada vez en menos tiempo. Haremos las sesiones con ropa cómoda, en un ambiente tranquilo y en posición de relax. Básicamente, consiste también en contraer y relajar primero músculos aislados y luego grupos musculares cada vez más amplios. Valoraremos y nos centraremos en las distintas sensaciones que se produce cuando el músculo está tenso y cuando está relajado. Cuando nos centremos en el tronco, cara y cuello, atenderemos también a la respiración. Al final de cada sesión de relajación física hacemos una relajación mental: imaginamos que estamos en un lugar, habitualmente en casa, y que nos aproximamos a una puerta; cuando la abrimos nos encontramos en un sitio que nos gusta y nos resul-

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ta relajante, como la playa, el monte, etc. Intentamos percibir con la imaginación todo lo que rodea la escena y lo vamos describiendo. Disfrutamos de la escena a la vez que somos conscientes del ritmo pausado de nuestra respiración. A continuación, resumimos las secuencias de músculos y grupos musculares que hemos de ir contrayendo y relajando, y el plan de trabajo de las 10 sesiones de esta técnica de relajación muscular. PROCEDIMIENTO BÁSICO 1. Pie dominante 2. Pantorrilla dominante 3. Muslo dominante: —parte inferior —parte superior 4. Pie no dominante 5. Pantorrilla no dominante 6. Muslo no dominante: —parte inferior —parte superior 7. Musculatura abdominal y parte inferior del tronco 8. Pecho, hombros y parte superior del tronco 9. Cuello (cervicales y garganta) 10. Parte superior de la cara (frente) 11. Parte central de la cara (mejillas y nariz) 12. Parte inferior de la cara (mandíbulas)

PROCEDIMIENTO PARA SIETE GRUPOS MUSCULARES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pierna dominante Pierna no dominante Brazo dominante Brazo no dominante Tronco (pecho, hombros, espalda y abdomen) Cuello (cervicales y garganta) Cara

PROCEDIMIENTO PARA CUATRO GRUPOS MUSCULARES 1. 2. 3. 4.

Músculos de las dos piernas Músculos de los dos brazos Tronco (músculos del pecho, hombros, espalda y abdomen) Músculos de la cara y el cuello

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GUÍA DE EJERCICIOS EN 10 SESIONES Procedimiento

Método

Sesión

Procedimiento básico

Tensión–Relajación

1, 2 y 3

Procedimiento para 7 grupos musculares

Tensión–Relajación

4y5

Procedimiento para 4 grupos musculares

Tensión–Relajación

6y7

Procedimiento para 4 grupos musculares

Recorrido mental sin ejercicios de tensión

8

Procedimiento para 4 grupos musculares

Recorrido mental y contar hacia atrás como técnica para lograr relajación rápida

9

Procedimiento para 4 grupos musculares

Contar hacia atrás

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• Técnicas de respiración controlada Las técnicas de control de la respiración aprovechan la estrecha relación existente entre el ritmo y profundidad de la respiración y el control del estado de alerta propio de la ansiedad. Por otra parte, mediante el control de la respiración también se mejora la circulación sanguínea. Además, al centrar la atención en la técnica se consigue un bienestar psicológico por distracción y por haber buscado un ambiente de silencio o relajante. Una primera aproximación a la respiración controlada consiste en realizarla de manera más pausada y profunda, marcando los cuatro momentos de la respiración. Es lo que algunos han denominado la «regla del cuadrado»: espiración, mantener los pulmones vacíos, inspiración y mantener el aire en los pulmones. De todas formas, de cara a la relajación es más importante el tiempo empleado en expulsar el aire (espiración) que la inspiración. En el sentido contrario puede verse como ante una situación de susto o sorpresa, que tensiona, la reacción del organismo es a una inspiración corta pero forzada que no está pensada para relajar. Al revés, el gesto propio de alivio y relajación es soltar aire vaciando los pulmones.

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Mantener los pulmones vacíos

Espiración 1

2

Mantener aire en los pulmones 4

FIGURA 18 Regla del cuadrado de la respiración

3 Inspiración

Las técnicas más específicas tienen en cuenta que la respiración completa, aunque parezca un solo movimiento, es la suma de tres tipos distintos de respiración: abdominal, torácica y clavicular, aunque otros la reducen a las dos primeras. Una buena respiración debería armonizar las tres. La respiración abdominal o diafragmática es la que realizamos empleando los músculos del abdomen. Los pulmones tienen forma parecida a una pirámide, de forma que la parte baja, más cercana al abdomen, es la que nos permite una mejor oxigenación, y la que más tenemos que cuidar. Para aprender a realizar bien esta respiración es conveniente que nos tumbemos boca arriba en una superficie plana, que preferiblemente no sea dura, y después de hacer una espiración máxima contrayendo el abdomen, aguantar unos segundos sin aire en los pulmones y dejar que espontáneamente baje el diafragma y se produzca la inspiración. Conviene sentir con la mano cómo se producen estos cambios en el abdomen. Se puede respirar sin mover las costillas. Para realizar esta respiración podemos también usar una estrategia que consiste en situar los brazos elevados y flexionados con las palmas de las manos en la nuca, parecido a una de las típicas

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FIGURA 19 Esquema de las partes de los pulmones para los tres tipos de respiración

Respiración clavicular

Respiración torácica

Respiración abdominal

situaciones de manos–arriba. La inspiración y espiración debemos hacerla por la nariz y sin producir ruidos. La respiración torácica o costal es la que realizamos al separar las costillas gracias a los músculos del tórax y hacer un efecto de vacío para que entre aire. Para realizarla es mejor la posición de sentados, en el suelo o en una silla. Mientras mantenemos contraído el abdomen se intenta inspirar. En principio, suele costar más esfuerzo para menos cantidad de aire que la abdominal. Para comprobar el éxito de la técnica podemos poner las manos en las costillas, como la postura de «brazos en jarra» pero más cerca de las axilas y comprobar que las costillas se desplazan. Por último, la respiración clavicular, que es la más costosa y la menos eficaz. La realizamos elevando las clavículas, no los hombros, y para ello basta mantener las manos en la posición que mencionamos en la respiración torácica pues de esa forma no podemos mover los hombros. Es interesante conocer que esta respiración domina en las personas con más ansiedad, con respiracio-

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nes más entrecortadas y con mayor resistencia. También parece ser más frecuente entre las mujeres. Una de las técnicas más conocidas que incluye estas tres respiraciones e intenta que la respiración sea lo más controlada y beneficiosa posible es la que se practica en el yoga. b) Técnicas de exposición • Exposición progresiva e inundación Todas las terapias de exposición suponen en algún momento tener que afrontar el estímulo que desencadena la ansiedad. La ansiedad en su componente de temor supone que haya una situación o algo que sea lo temido. Se puede aplicar prácticamente a todos los cuadros de ansiedad, pues siempre hay un estímulo que actúa como desencadenante o que cierra el círculo vicioso de la ansiedad. Así por ejemplo, en las fobias es evidente la evitación al estímulo que provoca ansiedad, como ver una araña en la aracnofobia. En el trastorno obsesivo–compulsivo el rechazo a la idea o situación que le llevaría a hacer un ritual compulsivo, como querer evitar tocar el pomo de la puerta por miedo a contaminarse. El miedo con la evitación a salir de casa de la persona que ha sufrido una crisis de angustia en la calle y no se atreve a salir por si se repite la crisis. O por último, la evitación de volver al lugar del accidente que desencadenó un trastorno por estrés postraumático. Por tanto, con diversos matices, las técnicas de exposición son habitualmente parte integrante de las terapias contra la ansiedad. Cabe plantearse si el beneficio de la exposición está relacionado con que, precisamente, en el origen del trastorno de ansiedad o de la formación de la personalidad de la persona ansiosa pudo faltar esta actitud necesaria de exponerse a dificultades, peligros o inseguridades habituales de la vida, y que haya que pasar por ahí en el proceso de curación. Si la persona no ha conseguido exponerse a esas situaciones por su cuenta, ya sea por su tendencia a controlar el éxito de la exposición, por su nivel de inseguridad o por haber descubierto la «tranquilidad que da» inicialmente la evitación, necesitará una ayuda exterior para dar estos pasos.

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FIGURA 20 Círculo vicioso ansiedad–exposición

Mayor temor a una futura exposición al estímulo

Mayor

Menor ansiedad en ausencia del estímulo

ANSIEDAD

Evitación del estímulo

El éxito de la exposición se apoya en dos fenómenos que son: — La habituación: si repetimos una situación acabamos acostumbrándonos a ella. Puede que la primera vez que utilizamos un cajero automático nos diera cierta ansiedad no saber si podríamos usarlo. Este miedo irá desapareciendo conforme vayamos utilizándolo con más frecuencia. — La extinción: consiste en impedir a la persona que lleve a cabo una conducta de escape. De esta manera rompemos el círculo vicioso por el eslabón de la evitación del estímulo. Siguiendo con el ejemplo anterior, nuestro miedo al cajero ha ido en aumento porque siempre que pensábamos utilizarlo acabábamos pidiéndoselo a otra persona o retrasando la compra. El día en que nos decidimos a usar el cajero empezamos a estar en condiciones de que la ansiedad pueda disminuir.

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FIGURA 21 Papel de la extinción en el círculo vicioso ansiedad-exposición Mayor temor a una futura exposición al estímulo

Menor ansiedad en ausencia del estímulo

Evitación del estímulo

Mayor ANSIEDAD

Exposición del estímulo

Menor ANSIEDAD (extinción)

Se podría pensar que sólo la exposición ya curaría, pero lo cierto es que en muchos casos es necesario dar un refuerzo cognitivo que ayude a poder exponerse al estímulo y que canalice la posible ansiedad resultante de la exposición, además de técnicas conductuales que hagan disminuir los niveles de ansiedad, como las ya mencionadas técnicas de relajación muscular o de respiración controlada. La exposición puede ser: progresiva o por inundación (o inmersión). La exposición progresiva persigue por un lado hacer más fácil el procedimiento, como un plano inclinado. La ansiedad resultante la controlaremos mejor cuando vamos poco a poco, y eso nos dará seguridad frente al miedo a la ansiedad. En la exposición progresiva, la persona que tiene fobia a las arañas puede progresivamente hablar de su miedo, imaginarse una araña, recordar alguna situación que vivió referente a arañas, ver una foto, ver imágenes de una araña moviéndose, ver una araña real, tocar un bote con una araña dentro, etc.

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Para esto, algunos emplean lo que se ha dado en llamar termómetro del miedo o de la ansiedad. Para realizar este termómetro hacemos primero un listado de las posibles tareas o situaciones a las que nos podemos exponer en relación con la causa de la ansiedad, para posteriormente puntuar de 0 a 100 la intensidad de ansiedad que creemos que nos produciría hacerlo, o el grado de dificultad para realizar esa tarea. En el caso mencionado del paciente que teme tocar el pomo de la puerta para no contaminarse, el termómetro podría registrar las siguientes puntuaciones: FIGURA 22 Termómetro de la ansiedad 100 Lamer con la lengua el pomo de la puerta 95 Agarrar el pomo de la puerta con las dos manos y luego chuparse los dedos 90 Agarrar el pomo con las dos manos y no lavarse 80 Tocar el pomo con la punta de los dedos y no lavarse 75 Tocar el pomo con la punta de un dedo y luego limpiarse en la ropa 40 Tocar el pomo con la piel del brazo 20 Tocar el pomo con alguna parte de la ropa

En la medida en que el paciente se va exponiendo a unas tareas, va disminuyendo también el miedo o el grado de dificultad que ve para todas las demás. Además de la exposición progresiva, que es la más frecuente y utilizada, también existe la exposición por inundación, que consiste en exponer a la persona al estímulo temido de una manera directa, más intensa o prolongada. Es el caso involuntario que aparece en la película En busca del arca perdida, cuando el protagonista que tiene fobia a las serpientes cae en una trampa donde hay miles. En una terapia más habitual, podría consistir en encerrar a una persona que tiene claustrofobia en un ascensor

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sin previo aviso, y dejarla dentro varias horas. Lógicamente, la persona deberá tener un soporte del terapeuta para ayudar a controlar la ansiedad, y evitar un efecto indeseable ante la exposición. Por último, es bueno matizar que cuando hablamos de exposición no sólo nos estamos refiriendo a exposición al estímulo que genera el miedo o la ansiedad (como ver o tocar a un perro), sino también a dejar de hacer algo, como no comprobar si se han quedado cerrados la puerta o el gas. Según los autores, la exposición progresiva y la inundación son igual de eficaces, aunque dependerá de la disposición del paciente, del tiempo de que se dispone para realizar la terapia y de la capacidad de cada uno para habituarse a los estímulos. • Desensibilización sistemática Para llevar a cabo esta técnica, tenemos que aprender antes alguna de las técnicas comentadas con anterioridad para controlar la ansiedad, como la relajación muscular o la respiración controlada. Una vez nos hemos relajado, el paso siguiente será exponernos a la situación que nos crea ansiedad, preferiblemente de forma progresiva, a la vez que mantenemos el estado de relajación. De esta forma acabamos asociando esa situación de relajación o placentera con los estímulos que nos generaban ansiedad. Es importante conseguir mantenerse relajado tras la exposición, pues de lo contrario es fácil que, en vez de disminuir el miedo a una nueva exposición, se haga mayor y que incluso aumenten los sentimientos de inseguridad e incapacidad de la persona, lo que retrasaría el progreso de la terapia. Sería el caso ya mencionado del que tiene miedo a usar el cajero automático y aunque hace intentos de exponerse, no llega a utilizarlo pues se arrepiente antes de llegar, lo que dificultará más el próximo intento. Del mismo modo, la persona con un cuadro obsesivo–compulsivo que se expone a tocar el pomo de la puerta pese al miedo que le da contaminarse, deberá evitar lavarse las manos en ese momento. Si no lavarse le produce ansiedad, hará un ejercicio de

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relajación para comprobar cómo es posible realizarlo y controlar la ansiedad que le genera. Esto le dará ánimos y más seguridad para la siguiente exposición. c) Control del tiempo y programación de actividades Estas técnicas van dirigidas a que acumulemos el mínimo de ansiedad o tensión en la realización de lo que serían nuestras tareas ordinarias o los quehaceres cotidianos. No van dirigidas a que saquemos el máximo provecho a las actividades, ni a realizarlas del modo más perfecto posible, aunque en ocasiones, y pese a lo sorprendente que pueda parecernos, se pueden acabar consiguiendo también esos fines. Son técnicas, pues, dirigidas a la persona. Se pretende que aprendamos a concretar, delimitar y llevar a la práctica nuestras tareas, dedicando el tiempo y esfuerzo de una manera proporcionada a la importancia del asunto. Cuando salimos a comprar una prenda de vestir, ciertamente podríamos invertir todo el tiempo del mundo con la idea de encontrar la compra más ventajosa posible, pero nuestro sentido de la proporción hace que nos centremos en un par de tiendas y resolvamos nuestras dudas entre pocas alternativas, en el caso de que debamos hacer otras gestiones ese día. De no hacerlo así, podemos acabar acelerados al final de la mañana, con la preocupación de que no llegamos y con sentimiento de culpa por resolver mal o no haber resuelto las cosas que teníamos pendientes. A esto podemos añadir que no supimos decir que no cuando esa mañana alguien nos preguntó si ya que íbamos a salir podíamos llevar un sobre a correos... Podemos distinguir distintos aspectos que se encuentran, no obstante, muy relacionados entre sí: — Convendrá que tengamos una programación básica de actividades (horario) al que interesará ceñirse. Salvando la rigidez extrema en el horario, lo cierto es que el orden nos descansa: «Si guardas el orden, el orden te guardará».

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— Dentro de este esquema previo, programaremos cada día las actividades, de manera que el esquema básico puede, y de hecho suele variar. Aquí interesa que hablemos de la importancia de saber priorizar, atendiendo a lo más importante y a las cosas que sólo pueden hacerse ese día o en ese momento. Realmente, para la persona ansiosa, controladora y algo obsesiva, saber esperar no es poca ciencia. Lo que le gustaría es ir resolviendo cosas y zanjando temas para no tenerlos más tiempo rondando en la cabeza, pero ese no es el primer fin de nuestro quehacer. — Interesará que concretemos qué tiempo queremos dedicar a cada cosa, huyendo del perfeccionismo, que nos dificulta obtener una buena proporción entre esfuerzo, expectativas y resultados. Hay asuntos que no se resuelven por el simple hecho de dedicarles más tiempo o esfuerzo, cada cosa necesita su tiempo: «No por mucho madrugar, amanece más temprano». Las prisas no ayudan ni a la tarea ni a nosotros. «Vísteme despacio que tengo prisa». Por otra parte, lo mismo que la persona ansiosa tiende a la hiperactividad, a hablar y comer rápido, etc., si conseguimos andar despacio, subir los escalones de uno en uno, etc., estaremos más relajados. — Otra regla dentro de la planificación de tareas y control del tiempo es que sigamos un orden consecutivo en las tareas. Cuando terminamos un asunto empezamos el siguiente, y si algo amenaza con entrometerse, tomamos nota y continuamos con la tarea que estábamos realizando. No perdernos en la forma (hacer las cosas, o más cosas) e ir al fondo (hacerlas lo mejor posible). Como dice Cervantes, «Despacito y buena letra, que el hacer las cosas bien conviene más que el hacerlas». Huir de las «multitareas», tan propias del ama de casa hacendosa, que aprovecha que va a la cocina para recoger la ropa sucia de una habitación, ordenar los cojines de la sala de estar, comprobar si tiene suelto en el monedero del bolso..., y cuando llega a la cocina se sorprende de que ha olvidado para qué iba.

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— Es importante que programemos y respetemos los descansos aunque no estemos cansados. No es bueno esperar a estar agotados para descansar. Cuando aparece el cansancio necesitamos aumentar la tensión para continuar rindiendo, lo que aumenta más el cansancio, nos tensa aún más y disminuimos para colmo el rendimiento. Aquí tienen más dificultad los ansiosos muy responsables, a los que les cuesta decir que no, porque tenderán a dejar para el final su descanso, sin darse cuenta de que ponen en peligro su salud y la de su familia. Además de por necesidad personal, descansamos para trabajar más y mejor. Así se entiende que si para mí es importante ir las tardes del martes y jueves al yoga o a la piscina, ya que eso me permite estar mejor y más relajado el resto de la semana, lo defendamos como oro en paño. — Hay quien dice que existe una especie de diablo o geniecillo suelto en algunos lugares de trabajo que se llama «el momentito», cuya única finalidad es aprovechar lo que de buena persona hay en los sujetos para arruinar su tarea. Su modo de actuar es muy sencillo: estamos trabajando y concentrados en una tarea, incluso con la puerta cerrada, y llaman a la puerta y alguien dice con una media–sonrisa: ¿Tienes un momentito? Si en vez de decir: «pues sí, dime dónde vas a estar y en cuanto termine este asunto te llamo», o sencillamente «pues ahora me viene fatal, si no te importa ¿podríamos hablar de eso mañana a primera hora?» dejamos paso al «momentito», nos puede dejar bloqueados el resto de la mañana, con la sensación —o la realidad— de no haber hecho nada de provecho. Curiosamente la mayoría de las veces a la otra persona no le suele importar esperar a después o mañana, y no quedamos mal por eso. Otras veces nos vendrán con un asunto «urgente», que es urgente sencillamente porque acaba de producirse, o alguien ha puesto un plazo que termina pronto, o sencillamente porque al otro así se lo parece. Lo mis-

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mo que el árbol puede impedirnos ver el bosque, lo urgente puede evitarnos ver o hacer lo importante. — Por último, y haciendo el papel de la salsa en un plato o postre, flexibilidad. Todos estos principios de planificación de las tareas y control del tiempo, vividos con la rigidez y obsesividad propias de algunas personas ansiosas, podrían ser contraproducentes si no se tuviera la flexibilidad necesaria, que en muchos casos supone proporción entre la persona y las cosas, el trabajo y el descanso, el tiempo para uno y el tiempo para los demás, etc. 2.2.3. Terapias cognitivas Las terapias cognitivas son muy diversas, y se basan en el supuesto de que los trastornos psíquicos —en este caso, la ansiedad— son el resultado de un patrón de pensamiento defectuoso y desadaptativo, y de actitudes distorsionadas hacia uno mismo y hacia los demás. A continuación, recogemos un resumen de las técnicas de uso más frecuente en la terapia de los trastornos de ansiedad: • Autoinstrucciones • Técnicas de parada del pensamiento • Distracción cognitiva • Reestructuración cognitiva • Entrenamiento en resolución de problemas • Inoculación del estrés a) Autoinstrucciones También se conoce con el nombre de autoverbalizaciones. Consiste en la sustitución de ideas negativas, que generan ansiedad, por afirmaciones, mensajes explícitos y concretos que la persona se dirige a sí misma. Debería saltar como un resorte después del periodo inicial de entrenamiento. Es aplicable a cualquier si-

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tuación o técnica de terapia que suponga exposición a «lo temido», a lo que nos genera ansiedad. Podría decirse que se trata de sustituir el lenguaje de la ansiedad —que nos hace dudar, ponernos en lo peor, pasar del blanco al negro, pensar que necesitamos asegurarnos, que podemos controlar o que no va a pasar nada malo, etc.—, por el lenguaje que nos interesa a nosotros para realizar la tarea que íbamos a realizar, de paso que nos supone un refuerzo conductual. Como puede verse, está especialmente dirigido al refuerzo de las terapias o actitudes de exposición, pero también se puede aplicar a otras situaciones. Por ejemplo, tenemos fobia a volar en avión y antes de iniciar un viaje vamos bien por el aeropuerto, nos sentamos en el avión y de pronto nos viene de manera brusca un golpe de ansiedad. Es el momento para, a la vez que nos vamos relajando, repetirnos por dentro: «voy a relajarme, respiraré despacio, conseguiré relajarme y dentro de una hora estaremos en el destino». Otro ejemplo es si pensamos que vamos a tener en cuestión de segundos una crisis de angustia y empezamos a mirar alrededor para controlar qué pasaría si nos diera ahora o si encontramos una salida para huir de esta situación. En ese momento, a la vez que intentamos relajarnos podemos decir «ya sé que esto es ansiedad y que si respiro despacio me relajaré. Es lo mismo que las otras veces, y se acabará yendo».

TABLA 31 Fases de las autoinstrucciones 1. Antes de que suceda la acción: ¿Cuál es el problema? ¿Qué tengo que hacer? Voy a hacer un plan de actuación, pensaré en la situación y planearé una forma correcta de actuar, repitiéndola hasta actuar con naturalidad. 2. Mientras está sucediendo: puedo hacerlo bien, puedo manejar la situación, voy a respirar lentamente, voy a intentar disminuir mi nivel de ansiedad un grado. 3. Después del suceso: lo he hecho bien, la próxima vez lo haré mejor, he controlado la situación, soy genial.

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b) Parada del pensamiento Este procedimiento nos permitirá parar en un momento dado un pensamiento que nos está generando ansiedad o la obsesividad propia de la persona que está ansiosa y no consigue «despegarse» de una palabra o una idea o una preocupación. Todos hemos experimentado en el día a día cómo podemos estar exponiendo un argumento o tema de interés y si de pronto ocurre algo de manera brusca que además hace mucho ruido o impresiona, podemos perder el hilo de la conversación. Se trata pues de que cuando estamos teniendo un pensamiento obsesivo o que genera ansiedad, tengamos un estímulo lo suficientemente fuerte que consiga romper lo que «nos une» a él. Para aprenderlo de una manera fácil y práctica, aprenderemos primero a asociar una palabra que sea como una orden de parar. Para eso, nos entrenamos en parar pensamientos neutros —que no nos importen— al repetirnos esta orden. Muchas personas usan palabras como «stop» o «basta» o «fuera». También podemos asociar esa palabra —que es como un tipo de las autoinstrucciones ya vistas— con un gesto que lo refuerza como estímulo en ese momento, como darse un pequeño golpe, estirar y soltar una goma que llevamos en la muñeca, etc. c) Distracción cognitiva Las distracciones, que habitualmente valoramos como algo negativo en la vida cotidiana, surgen de la capacidad que tenemos de cambiar un foco de atención por otro, en principio, de manera involuntaria. Aquí se pretende que de manera voluntaria, y ensayada previamente, seamos capaces de romper con un pensamiento que se ha hecho repetitivo y que no conseguimos quitarnos de encima, o con el pensamiento de que no vamos a ser capaces de exponernos a una situación de ansiedad social que nos tiene bloqueados, etc. Para ello aprendemos a cambiar esas ideas o pensamientos por una imagen o recuerdo que nos resulte especialmente agradable o placentera, para después pasar a una neutra. También podemos centrar directamente nuestra atención en

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alguna tarea neutra (oír música, leer algo, ponernos a cantar, etc.). De este modo no conseguimos solucionar ninguna cuestión de fondo; es una herramienta más que complementará otras técnicas cognitivas y conductuales. d) Reestructuración cognitiva Todas las técnicas de reestructuración cognitiva se basan en la importancia que los pensamientos, ideas y creencias tienen en los problemas emocionales —en nuestro caso, en la ansiedad—, y consiguientemente en el comportamiento —aquí la evitación de lo que nos produce ansiedad, las conductas de reaseguramiento ante las dudas, etc. A lo largo del proceso de la psicoterapia descubriremos las creencias o los pensamientos que tenemos «fijados» en la mente y que nos llevan a tener una visión particular de la realidad. En las personas ansiosas, son creencias o ideas que mantienen o aumentan la ansiedad. Algunos autores hablan de creencias no razonadas como «debo huir de las situaciones que me produzcan miedo o preocupación» o «no podría soportar la posibilidad de hacer el ridículo». Lógicamente, según sea el pensamiento que tengamos así serán los sentimientos que despierten en nosotros, como puede verse en el ejemplo recogido en la figura 23. Como las emociones van muy asociadas a los pensamientos, la clave del tratamiento estará en intentar cambiar el pensamiento que nos distorsiona por otro más beneficioso, como sería el último de los recogidos en la misma figura. Posiblemente la reestructuración cognitiva más conocida es la propuesta por A. Beck, que aunque inicialmente estaba dirigida a los trastornos depresivos, sirve también para los cuadros de ansiedad. Según este autor todos tenemos un modo de entender las cosas —una estructura cognitiva— que estará alterada en las personas ansiosas. Además, cuando esta estructura cognitiva está alterada suele ser especialmente rígida e inflexible. Es posible que la rigidez haya impedido hasta ahora que estas personas consiguieran cambiar pese a percibir que su forma de ver las cosas le

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FIGURA 23 Relación entre pensamientos y emociones SUCESO: Quedo con un amigo pero no viene

Pensamiento: Igual ha tenido un accidente Sentimiento: Miedo, ansiedad

Pensamiento: Siempre me hace esperar Sentimiento: Rabia, humillación

Pensamiento: El tráfico está fatal Sentimiento: Neutro

causaba problemas o sufrimiento. En el caso de la ansiedad, estas personas asumen y tienen creencias que hacen referencia a peligros hacia uno mismo y a su incapacidad para hacerles frente. Estas creencias podrían aprenderse o en parte heredarse; también podrían permanecer como en letargo hasta que una circunstancia o suceso estresante las pusiera en marcha o las activara. Una vez activadas nos llevan a cometer errores al procesar la información que recibimos, realizando interpretaciones distorsionadas. Los modos de distorsionar la realidad en los cuadros de ansiedad son fundamentalmente cuatro: 1. Focalización de la atención. La persona ansiosa tiende a focalizar la atención en datos o conceptos relacionados con peligro o amenaza. Esto es especialmente frecuente en algunos cuadros de ansiedad como la fobia social. Estos pacientes se dan cuenta rápidamente de cuánta gente les observa, cuál es la actitud del público, perciben cualquier alteración en la voz o indicio de ponerse colorado

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que pueda ser observado por los demás y por tanto valorado como torpeza o que se está poniendo nervioso. Las personas con crisis de angustia, o las que tienen rasgos aprensivos, tienen una capacidad de autovigilancia especial para centrar y focalizar su atención en el ritmo de su corazón, o alguna otra molestia o síntoma corporal. Como si se estuvieran «escaneando» permanentemente. 2. Pensamientos catastróficos. Estos pensamientos van dirigidos en dos direcciones: suponer una probabilidad extrema de que pueda ocurrir algo y, por otra parte, creer que va a suceder la peor de las posibilidades existentes. Lo curioso, y en eso se apoyará la terapia, es que se trata de un planteamiento puramente emocional, pues cuando se lleva a la persona al plano racional desaparecen, o al menos se suavizan esas catástrofes, lo que libera de la ansiedad. Por ejemplo, es típico que cuando le preguntamos a una persona sobre tareas a las que puede exponerse de manera progresiva, y le preguntamos por una que sea de dificultad máxima, nos diga una que luego tendrá que reconocer que no era para tanto. Así, el caso del joven ansioso que puntúa como dificultad máxima en un «termómetro de ansiedad» tomar la iniciativa de presentarse a una chica, y lo ve como imposible, «un 100 sobre 100». Si le decimos que cómo de difícil sería hacer eso mismo pero en el caso de que la chica esté rodeada de sus amigas, y si además el resto del bar o discoteca se han quedado callados pendientes de él, y si ve que le han mirado antes y cree que se han reído de él, etc., acabará concluyendo que la tarea a la que dio un 100 de dificultad ha sido superada por estas otras, y ya sólo le costaría 95 ó 90. Este simple ejercicio mental ayudará a relativizar el miedo o ansiedad anticipatoria y facilitará la exposición. El otro aspecto, aumentar las probabilidades de algo hasta verlo como irremediable, también tiene su interés. Podría servirnos el ejemplo de la chica ansiosa estudiante de medicina y algo aprensiva que, al notar un pinchazo en

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el costado izquierdo cree que le está dando un infarto y va a caer muerta de manera fulminante, pues «además estoy estresada por los exámenes, y con lo que fumo...». Le podrá ayudar el valorar el porcentaje de probabilidades que se le ocurren como causas de un pinchazo en el costado de una persona sana cualquiera. Puede acabar diciendo que por su experiencia y conocimientos, un porcentaje alto son «nervios sin más», otro «gases en el estómago o intestino», y en un porcentaje pequeño podrían ser infartos. Podrá después incluso reconocer que ese porcentaje de infartos en el caso de una chica de 20 años disminuye muchísimo, y especialmente en su caso, pues ya ha tenido esos pinchazos muchas otras veces y siempre causados por nervios o gases o lo que fuera, pero que nunca terminó siendo un infarto. 3. Abstracción selectiva. Mediante este procedimiento la persona se queda o selecciona tanto del pasado como del presente y futuro la información que es congruente con sus creencias o pensamientos distorsionados, y deja de lado los que son contrarios o no van en esa dirección. La madre ansiosa que tiene una preocupación desproporcionada porque a sus hijos les pueda pasar algo, puede tender sin querer a retener la información de otras amigas o de sucesos trágicos relacionados con gente joven, llegando incluso a recordar especialmente aquellos que ocurrieron pese a haber tomado unas medidas proporcionadas de prudencia. Se puede decir que comparte el mensaje del conocido refrán «Piensa mal y acertarás». Esta persona olvida los cientos de miles de planes de gente joven en los que no pasa nada, empezando por sus propios hijos, aunque en uno de esos miles de planes que han hecho desde que nacieron hubiera uno que terminara con un accidente y la pierna rota en un servicio de urgencias. Dicho de otra forma, se tiende a magnificar o radicalizar unas experiencias o información y a minimizar o relativizar otras.

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4. Pensamiento dicotómico. La persona ansiosa tiende a interpretar situaciones con cualquier indicio de peligro o alarma en términos dicotómicos, extremos, de blanco o negro. Además de la gran carga emocional que supone situarse ante un extremo como posibilidad real o cercana, esta carga se hace mayor cuando tan sólo nos planteamos una segunda y última posibilidad tan lejana como es el extremo opuesto. Por poco pesimista, o perfeccionista, o sencillamente observador que uno sea, percibirá que hay algo que no va, de incertidumbre, que al no poder formar parte del extremo «blanco» pasa automáticamente al extremo «negro». Con lo que, en la vida real, se moverá fundamentalmente en el extremo negativo, que en el caso de la ansiedad se traducirá en multiplicar las medidas para evitar o controlar las situaciones, de manera que no estemos en ese extremo negro tan temido. A estas personas, que suelen conocer el dicho de la botella medio llena o medio vacía, y reconocen que la ven medio vacía, no les vendría mal plantearse que, sencillamente, la botella está más o menos por la mitad. A lo largo del tratamiento, el terapeuta nos ayudará primero a descubrir este tipo de pensamientos distorsionados, y dejará que vayamos descubriendo estos modos alterados que tenemos de percibir la realidad. Para esta tarea de autoobservación podemos servirnos también de un registro en el que apuntemos, ante las reacciones de ansiedad, la situación que se planteó en ese momento y qué tipo de errores de distorsión cognitiva estábamos teniendo en ese momento, para después irlos corrigiendo poco a poco. e) Entrenamiento en resolución de problemas El objetivo de estas técnicas es aprender a definir los problemas, como requisito imprescindible para poder resolverlo. Un problema no es una situación imposible, sino algo a lo que no hemos encontrado aún una solución apropiada. El problema no es lo que

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ha ocurrido, sino no saber encontrar una respuesta eficaz. En concreto, el problema no es que me encuentre estresado últimamente, sino no saber aplicar una solución para salir del estrés; o bien, el problema no es haber olvidado un número de teléfono, sino no caer en la cuenta de mirar en la agenda. Esta técnica es especialmente útil para los casos en los que la ansiedad se debe a la inseguridad o incapacidad para tomar decisiones, y para aquellas personas que tienden a generalizar. Se desarrolla mediante varios pasos: — Hacer un listado de las áreas problemáticas (relaciones sociales, trabajo, familia, salud, etc.), valorando en una escala el grado de intensidad de la molestia. — Después de escoger un área de las que suelan ser más problemáticas (por ejemplo, relaciones sociales), seleccionamos una situación concreta especialmente molesta (por ejemplo, dificultades en quedar con alguien para salir). Hacemos un listado de las características de situación del problema (qué sucede, dónde, cuándo, por qué, etc.). Si me planteo que «soy incapaz de quedar con alguien», es posible que no pueda encontrar soluciones. En cambio, si me planteo concretar las preguntas ya mencionadas, tendré que reconocer que lo que me cuesta es quedar con personas con las que no tengo confianza, que eso me pasa para planes de diversión pero no para planes que se relacionan con el trabajo, que sobre todo ocurre cuando quiero quedar con una persona a solas y especialmente si es del otro sexo, etc. — Puede ser de utilidad combinar estas preguntas entre sí, y obtendremos algunas combinaciones incongruentes («El problema real no es que me cueste quedar con la gente, sino por qué lo intento»), y otras que sorprendentemente podrán descubrir algún matiz interesante («El problema real no es por qué me cuesta quedar con la gente, sino cómo me siento»), y ayudarán a definir mejor el problema.

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— El paso siguiente es concretar una serie de alternativas de carácter general para los objetivos seleccionados. Como se trata de plantear soluciones alternativas sin enjuiciarlas, puede ser de utilidad la conocida tormenta de ideas. Por ejemplo, ante el objetivo de no sentirme mal cuando alguien me diga que no a salir, hacemos una lista de alternativas: • Insultar a quien me diga que no; • No volver a preguntarle nunca más; • Amenazarle con pasar de él; • Decirle que otra vez será; • Intentarlo con otra persona distinta; • Ir a dar una vuelta sólo para asimilarlo; • Etc. — Posteriormente, seleccionamos las estrategias que aparentemente pueden resultar mejor, intentando combinarlas. Valorar las consecuencias que pueden tener cada una de las estrategias y decidir la mejor. Al hacer esta valoración debe prevalecer lo personal frente a lo social y que los resultados se obtengan lo antes posible. — Por último, evaluamos los resultados obtenidos y, si es preciso, nos replanteamos el problema con otro de los objetivos, siguiendo el mismo procedimiento. TABLA 32 Fases de la técnica de resolución de problemas 1. Orientación general hacia el problema 2. Definir el problema: concretar sus circunstancias 3. Determinar soluciones alternativas: tormenta de ideas 4. Tomar decisiones 5. Ejecutar y verificar los resultados

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f) Inoculación del estrés Se trata de un conjunto de técnicas dirigidas a conseguir que la persona sea capaz de enfrentarse a situaciones estresantes. El término «inoculación» es interesante porque explica lo que se pretende: en medicina las técnicas de inoculación hacen referencia al fenómeno de la inmunización. Para inmunizar a una persona se le expone al agente agresor en pequeñas dosis, y así se le facilita que fabrique sus propias defensas, de manera que cuando nos enfrentemos en la vida real al agresor con su intensidad propia tengamos unos anticuerpos para defendernos. Aquí, nos exponemos a situaciones estresantes experimentales para aprender a defendernos ante situaciones estresantes reales en un futuro. Para esto, primero hay una fase educativa, en la que averiguamos cuáles son las situaciones que nos estresan; esto nos ayuda a ver cómo se relacionan los aspectos psicológicos y fisiológicos de la ansiedad. Posteriormente aprenderemos las distintas técnicas a utilizar (relajación, autoinstrucciones, etc.), y terminaremos con la fase de aplicación de estas técnicas a situaciones que puedan resultar estresantes tanto reales como imaginarias, siempre de menor a mayor dificultad. En conjunto, es una de las técnicas más empleadas para el control del estrés.

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Acontecimiento vital: experiencia objetiva que excede lo ordinario y altera la actividad habitual de la persona, provocando un cambio y obligando a un reajuste biológico y de la conducta. Afrontamiento: esfuerzos de conducta y de pensamiento que realiza una persona para hacer frente a situaciones estresantes, así como para reducir el estado de malestar que producen. Agorafobia: síntoma o trastorno de ansiedad consistente en el miedo y tendencia a evitar situaciones donde resulta difícil escapar, o puede resultar embarazoso hacerlo, o donde sería difícil recibir ayuda en caso de sufrir una crisis de angustia. Suele acompañar al trastorno de angustia. Ansiedad: estado emocional consistente en reacciones de miedo o aprensión anticipatorias de peligro o amenaza, con tendencia a escapar o huir de esa situación. Se acompaña de la activación del sistema nervioso autónomo o vegetativo. Ansiolítico: que disminuye o calma la ansiedad. En la actualidad, los fármacos más utilizados como ansiolíticos son las benzodiacepinas. En lenguaje coloquial, tranquilizantes. Aprendizaje vicario: tipo de aprendizaje basado en la imitación y la observación en los demás de las consecuencias de sus conductas. Benzodiacepinas: grupo de fármacos caracterizados por sus efectos ansiolíticos, hipnóticos, anticonvulsionantes y relajantes musculares. Compulsión: impulso repetido, irresistible y molesto, a realizar un acto contrario al juicio o la voluntad del que lo realiza, para calmar la ansiedad. Cuando son más complejos se denominan rituales.

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Conflicto psíquico: existencia en el individuo de dos tendencias internas contrarias. El conflicto puede ser manifiesto o percibido a través de las manifestaciones del malestar que provoca. Dependencia emocional: rasgo de la personalidad que manifiesta una subordinación de su Yo a otra(s) persona(s) Dependencia física: necesidad fisiológica de una sustancia que, de no ser administrada, producirá un síndrome de abstinencia. Dependencia psíquica: necesidad psicológica de una sustancia que, de no ser administrada, aunque no produzca síndrome de abstinencia, sí conlleva conductas como la búsqueda y consumo de esa sustancia. Desensibilización sistemática: técnica de psicoterapia basada en la teoría del aprendizaje, gracias a la cual la persona deja de responder con ansiedad a determinados estímulos que le generaban ansiedad con anterioridad, al asociar la exposición a esos estímulos con estados de relajación. Embotamiento afectivo: alteración de la afectividad caracterizada por una disminución de la respuesta afectiva. Aparece en algunos trastornos psiquiátricos como los cuadros de estrés. Enfermedad psicosomática: término genérico que engloba los trastornos fisiológicos relacionados con respuestas emocionales, estados psíquicos, mecanismos psicológicos o conductas que alteran, directa o indirectamente, el funcionamiento normal del organismo. Fobia: reacción de miedo intenso a situaciones u objetos que no está justificada por una amenaza real de estos. Las respuestas a este miedo son desadaptativas, y el propio sujeto las considera irracionales. Suponen la tendencia a evitar el estímulo que provoca ese temor. Hipocondría: síndrome caracterizado por preocupación exagerada y sin fundamento sobre el estado de salud y exageración de los sufrimientos, reales o imaginarios. Idea obsesiva: representación o idea repetitiva, que la persona experimenta como molesta y ante la que se resiste con mayor o menor eficacia. Puede desencadenar la aparición de una compulsión. IMAO: inhibidor de la enzima monoaminooxidasa. Tipo de antidepresivo que actúa bloqueando una enzima encargada de destruir neurotransmisores, como la serotonina o la noradrenalina. ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina): tipo de antidepresivo que actúa aumentando la cantidad de serotonina en la comunicación entre neuronas

Glosario

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ISRN (Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina): tipo de antidepresivo que actúa aumentando la cantidad de noradrenalina en la comunicación entre neuronas IRSN (Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina): tipo de antidepresivo que actúa aumentando la cantidad de serotonina y noradrenalina en la comunicación entre neuronas Libido: deseo o impulso sexual. Según los psicoanalistas, la represión de la libido podría ser la causante de la ansiedad. Mecanismo de defensa: conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos relativamente involuntarios que aparecen en respuesta a la percepción de alguna amenaza psíquica. Su finalidad es contribuir a dar una respuesta adaptativa a esa posible amenaza. Se han descrito muchos mecanismos de defensa: negación, racionalización, proyección, etc. Neurosis: trastorno mental definido por el psicoanálisis como síntomas emocionales, cognitivos y corporales que hacen como de protectores de la ansiedad inconsciente. Neuroticismo: rasgo de personalidad muy relacionado con el aumento de la función del sistema nervioso autónomo. Se identifica con hipersensibilidad e inestabilidad emocional, y se ha sugerido que es el principal factor que predispone a los trastornos neuróticos. Neurotransmisor: se llaman neurotransmisores a aquellas sustancias químicas que sirven a las neuronas para comunicarse entre sí. Los más conocidos son la noradrenalina, la serotonina, la dopamina y la acetilcolina. Psicoanálisis: método de investigación de la vida psíquica y forma de psicoterapia ideado por Sigmund Freud. Se basa en la interpretación de los contenidos latentes (inconscientes) que se expresan a través de las palabras y comportamientos de un sujeto. La técnica psicoanalítica se desarrolla mediante la asociación libre, el análisis de los sueños, etc. Psicoterapia: en un sentido amplio, la psicoterapia es un tratamiento de naturaleza psicológica que intenta conseguir cambios o modificaciones en el comportamiento, en la adaptación al entorno, en la salud física y psíquica, en la integridad de la identidad psicológica y, en definitiva, en el bienestar general de la persona. Psicoterapia cognitiva: basada en la teoría cognitiva de las emociones. Persigue la modificación de creencias y modos de interpretar la realidad erróneos o irracionales.

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Psicoterapia conductual: tratamiento psicológico basado en el conductismo. Trata de eliminar los síntomas y modificar los hábitos maladaptativos del comportamiento, mediante procedimientos derivados del aprendizaje. Respuesta de estrés: conjunto de manifestaciones psicológicas y fisiológicas característicamente asociadas a un sobreesfuerzo añadido al funcionamiento normal de la persona. Se producen cuando la persona valora lo que se le pide como peligroso para su bienestar y como algo que excede sus capacidades. Sistema nervioso autónomo (vegetativo): parte del sistema nervioso que funciona de manera involuntaria. Se encarga de modular diversas funciones especialmente necesarias, como el ritmo cardíaco, el ritmo respiratorio, la digestión, etc. Se subdivide en sistema nervioso simpático y parasimpático. Sistema nervioso simpático: uno de los dos sistemas que componen el sistema nervioso autónomo (junto con el parasimpático). Encargado de llevar a cabo la respuesta de alarma ante situaciones percibidas como amenazantes. Terapia de grupo: modalidad de psicoterapia colectiva que puede estar inspirada en diferentes teoría psicológicas (psicoanálisis, teorías cognitivas, humanistas, etc.) y que ha dado lugar a variadas técnicas de aplicación (psicodrama, grupos de apoyo, etc.). Trastorno de angustia: repetición de situaciones (crisis de angustia) en las que la persona sufre un miedo intenso, aprensión o terror, que se inicia de manera brusca, y se acompaña de la activación del sistema nervioso autónomo. Se acompañan de la sensación de una catástrofe inminente y de la necesidad de huir o escapar de esa situación. Frecuentemente se asocia a la agorafobia. Trastorno de ansiedad generalizada: síndrome clínico en el que destaca la existencia permanente de ansiedad, manifestada también como preocupación constante, aprensión y tensión muscular. De forma característica no desaparece ni se acentúa en determinadas situaciones. Trastorno de pánico (ver trastorno de angustia). Trastorno por estrés postraumático: enfermedad mental consistente en la activación estresante secundaria a un traumatismo o una catástrofe, que deja en el sujeto un síndrome residual consistente en mayor actividad del sistema nervioso autónomo, estado de alerta permanente, reacciones de miedo, alteraciones del sueño, etc.

Astrolabio

SALUD Y MEDICINA Deporte para todos / Jörg Stäuble Conozca su diabetes (3.ª edición) / Emilio Moncada Lorenzo La enfermedad epiléptica / Francisco Abad Alegría Dormir mejor. Causas y tratamiento del insomnio / Luis María Gonzalo El buen hacer médico / David Mendel Comentarios al Código de Ética y Deontología Médica (2.ª edición) / Gonzalo Herranz Psicoterapia básica / Richard Parry Muerte cerebral. Biología y ética / Jesús Colomo Gómez SIDA: Aspectos ético-médicos / Juan Moya y Fernando Mora Reflexoterapia: Bases neurológicas / Luis María Gonzalo Homosexualidad y esperanza. Terapia y curación en la experiencia de un psicólogo (2.ª edición) / Gerard van den Aardweg Antropología del dolor. Sombras que son luz / Johannes Vilar i Planas de Farnés La verdad sobre los tranquilizantes / Rafael Montoya Sáenz El sueño, los sueños, un mundo misterioso. Los ritmos naturales de la vigilia y del descanso, los más frecuentes trastornos de la noche, las conquistas de la medicina del sueño / Elio Lugares y Luciana Omicini La hipertensión. ¿Qué se puede hacer, qué debe evitarse? / Michele Lombardo Deontología farmacéutica. Concepto y fundamento / José López Guzmán y Ángela Aparisi Miralles Cerebro y afectividad / María Gudín Romper el círculo vicioso. Salud intestinal mediante la dieta. Dietas para la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la diverticulitis, la enfermedad celíaca, la fibrosis quística y la diarrea crónica / Elaine Gottschall Teoría elemental de la gastronomía / Juan Cruz Cruz Intervención dietética en la obesidad / Giuseppe Russolillo, Icíar Astiasarán, J. Alfredo Martínez Consejos médicos para la tercera edad / Eduardo Alegría, Luis María Gonzalo, Juan Luis Guijarro, Jesús Ibáñez, Emilio Quintanilla, Jesús Repáraz, Ricardo Zapata Cefaleas / Pablo Irimia Sieira, Eduardo Martínez Vila La ansiedad. Un enemigo sin rostro / Javier Schlatter Navarro