313873895 SPK RKK Radiografer

Perihal

Lampiran

√

Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan klinik.

:

: 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth, Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain Di tempat.

Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik sebagai Radiografer rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

(Arief Rahman Efendi, Amd. Rad.)

Berkas yang diperlukan : 1. Foto copy STR 2. Foto copy Ijazah 3. Curiculume Vitae 4. Foto copy KTP 5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr) 6. Sertifikat pelatihan 7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan 8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rincian Kewenangan klinik untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Umum Mitra Sehat diajukan dalam rangka  peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan  bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:  Nama Kualifikasi

: Arief Rahman Efendi, Amd. Rad. : Radiografer

Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: NO 1

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

MELAKSANAKAN PENGELOLAAN PEMBEKALAN RADIOLOGI a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik



untuk instalasi radiologi  b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi



untuk instalasi radiologi MELAKSANAKAN

2

a

PELAYANAN

RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak atas ( Ext. Superior )  b Melaksanakan pelayanan

pemeriksaan

alat

 

gerak bawah ( Ext. Inferior ) c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut



( Abdomen) d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada



(Thorax) e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala



( schedel/cranium) f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang



DISETUJUI M DS

KET

 belakang (columna vertebralis) g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang



wajah (facial bone) h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang



 panggul ( pelvis) i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone



Survey  j Melaksanakan

pelayanan

pemeriksaan

gigi

geligi ( panoramic) k Melaksanakan

 belum pelayanan

pemeriksaan

 perkencingan (tractus urinarius) l Melaksanakan

Fasilitas

pelayanan

mendukung Fasilitas  belum

pemeriksaan

 pencernaan (tractus digestivus)

mendukung Fasilitas  belum mendukung

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi n Melaksanakan implementasi QA/QC

Fasilitas  belum mendukung

3

MELAKSANAKAN

KEGIATAN

PELAPORAN a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan

harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :

M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai ba han  pertimbangan dalam melakukan proses kredensial

Pemohon

( Arief Rahman Efendi, Amd. Rad. )

 Nomor

:

Lampiran

: 1( satu) berkas

Perihal

: Rekomendasi Surat Penugasan klinik Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth. Direktur RSU Mitra Sehat

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf radiologi di RSU Mitra Sehat, setelah melalui  proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinik atas;  Nama

: Arief Rahman Efendi, Amd. Rad.

Keahlian

: Radiografer

Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat in i. Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami, Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain RSU MITRA SEHAT,

 Novi Kurnianingsih, S. Farm., Apt

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Radiologi dalam menjalankan  prosedur tindakan rsdiologi di RSU Mitra Sehat diberikan dalam rangka  peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan  bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika radiologi serta moral yang baik kepada pasien, sej awat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:  Nama

: Arief Rahman Efendi, Amd. Rad

Kualifikasi : Radiografer Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk  prosedur tindakan sebagai berikut; NO 1

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI M DS

KET

MELAKSANAKAN PENGELOLAAN PEMBEKALAN RADIOLOGI a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik



untuk instalasi radiologi  b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi



untuk nstalasi radiologi MELAKSANAKAN

2

a

PELAYANAN



RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak atas ( Ext. Superior )  b Melaksanakan pelayanan

pemeriksaan

alat

gerak bawah ( Ext. Inferior ) c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut



( Abdomen) d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada



(Thorax) e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala



( schedel/cranium) f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang  belakang (columna vertebralis) g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang wajah (facial bone) h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang



 panggul ( pelvis) i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone



Survey  j Melaksanakan

pelayanan

geligi ( panoramic)

pemeriksaan

gigi

Fasilitas  belum mendukung

k Melaksanakan

pelayanan

pemeriksaan

Fasilitas

 perkencingan (tractus urinarius) l Melaksanakan

pelayanan

 belum mendukung Fasilitas

pemeriksaan

 pencernaan (tractus digestivus)

 belum mendukung



m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi n Melaksanakan implementasi QA/QC

Fasilitas  belum mendukung

3

MELAKSANAKAN

KEGIATAN

PELAPORAN a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan

harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :

M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Yogyakarta, Mengetahui Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain

Ketua Sub Komite Kredensial

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU MITRA SEHAT NOMOR :.

TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

DIREKTUR RSU MITRA SEHAT

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan radiologi yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat

:1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun Tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Republik Indonesian No. 44 Tahun Tentang Rumah Sakit 3. Keputusan

Menteri

Kesehatan

375/MENKES/SK/III/2007

Republik

Tentang

Indonesia

Standar

No.

Profesi

Radiografer

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA

: Nama : Arief Rahman Efendi, Amd. Rad. Kualifikasi : Radiografer mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RSU Mitra Sehat

KEDUA

: Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RSU Mitra Sehat sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)

KETIGA

: Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT

: Surat Penugasan Klinis radiografer berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI YOGYAKARTA Pada tanggal : ..........................

DIREKTUR RSU MITRA SEHAT

dr. Sitti Aisyah S. Salam, S. U

Lampiran SK Direktur NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk Radiografer dalam menjalankan prosedur tindakan radiologi di RSU Mitra Sehat diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara  bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika radiografer serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:

 Nama

: Arief Rahman Efendi, Amd. Rad.

Kualifikasi : Radiografer Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan radiologi dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk  prosedur tindakan sebagai berikut; NO 1

PROSEDUR TINDAKAN

DIMINTA

DISETUJUI M DS

KET

MELAKSANAKAN PENGELOLAAN PEMBEKALAN RADIOLOGI a Melaksanakan permitaan pembekalan logistik

untuk instalasi radiologi  b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi untuk nstalasi radiologi MELAKSANAKAN

2

a

PELAYANAN

RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat

gerak atas ( Ext. Superior )  b Melaksanakan pelayanan

pemeriksaan

alat



gerak bawah ( Ext. Inferior ) c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut ( Abdomen) d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada (Thorax) e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala



( schedel/cranium) f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang



 belakang (columna vertebralis) g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang



wajah (facial bone) h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang



 panggul ( pelvis) i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone Survey  j Melaksanakan

pelayanan

geligi ( panoramic)

pemeriksaan

gigi

Fasilitas  belum

k Melaksanakan

pelayanan

mendukung Fasilitas

 pemeriksaan

 perkencingan (tractus urinarius) l Melaksanakan

pelayanan

 belum mendukung Fasilitas

 pemeriksaan

 pencernaan (tractus digestivus)

 belum mendukung

m Meelaksanakan upaya proteksi radiasi



n Melaksanakan implementasi QA/QC

Fasilitas  belum mendukung

3

MELAKSANAKAN

KEGIATAN

PELAPORAN a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan



harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :

M : Mandiri DS : Dibawah Supervisi Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR RSU MITRA SEHAT

dr. Sitti Aisyah S. Salam, S. U