3131533714 an a Tomie 1

~Thieme

Endspurt - die Skripten fürs Physikum

Anatomie 1

111 Abbildungen 19 Tabellen

Die Inhalte dieses Werkes basieren überwiegend auf dem Kurzlehrbuch Anatomie und Embryologie von Ulrike Bommas, Philipp Teubner, Rainer Voß, 2. Auflage, Thieme 2006 und auf dem Kurzlehrbuch Embryologie von Norbert Ulfig, 2. Auflage, Thieme 2009

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

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Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin stä ndigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erwe itern unsere Erke nntnisse, insbeso ndere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk ei ne Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertraue n, dass Autoren, Herausgeber und Ve rlag gro ße Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfa ltige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfa lls nach Konsultation eines Spezialisten fe stzustelle n, ob die dort gegebene Empfe hlung für Dosierungen oder di e Beachtung von Kontraindikationen gege nüber der Anga be in diesem Buch abweicht. Ei ne so leile Prüfung ist besonders wichtig be i selten verwendeten Präparaten oder solchen. die ne u auf de n Markt gebracht worden si nd. jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appelli ere n an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Unge nauigke iten dem Verlag mitzuteilen.

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© 20 11 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 D-70469 Stuttgart Un sere Homepage: http: {jwww.thi e me.d e Sat z: medionet Publishing Services Ltd., Berlin Dru ck: Stürtz GmbH, Würzburg Um sc hlaggestaltung: Thi eme Verlagsgruppe Umschlagabbildungen: fotolia .co m Grafiken: Ad rian Cornford, Reinheim-Ze ilha rdt; Karin Bau m, Paphos, Zypern ISBN 978-3- 13-1 5337 1-5 Auch erhältlich als E-Book: eiS BN (PD F) 978-3- 13- 16666 1-1

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111

Vorwort Wenn Sie dieses Heft in Händen halten. dann hat für Sie wahrscheinlich der Endspurt begonnen - der End spurt zum Physikum . Dieses Skript wird Ihnen dabei helfen , sich in möglich st kurzer Ze il so effizient wie möglich auf den schriftlichen Teil der 1. ÄP vorzubereite n.

Modulares Lernen- Schritt für Schritt! Die End spurt-Reihe besteht au s 14 Skripten. Zu den .. kleinen" Fächern ( Biolog ie , Chemie . Hi stologie. Psych/Soz. Physik) g ibt es jeweils ein Sk ript. Die .,großen" Fächer (Biochemie, Physiologie und Anatomie) umfassen jeweils 3 Skripte. Zur besseren Unterscheidba rkei t hatjedes Fach seine ei gen e Ke nnfarbe , damit da s Chaos a uf Ih rem Schreibtisch nicht zu g roß wird . jedes Skript ist wiederum unterteilt in 3 bis 4 handliche und g ut zu bewältigende Lernpakete.

jederzeit einsteigen! Beim Lernen mit der End spurt-Reihe spielt es keine Rolle, wie g roß Ihr Vorwi ssen ist, Sie können zu jeder Zeit mit de m Lernen beginnen: • We n n Sie sich das g rundlegende Wis sen e rst erarbeiten mü sse n, empfiehlt e s sich. die Skripten als Leitfaden zu verwenden und zusätzli ch ausführlichere Lehrbücher hel·anzuzieh e n, um etwas ti efer in die Materi e ein zusteigen . • Können Sie bereits auf ein Wiss ensfundament zu rückg reife n. reicht e s aus. wenn Sie sich die Zusammenhänge rund um da s prüfungsrelevante Wissen au sschli eßlich mit den End spurt-Skripten e rarbeiten. Alle Inhalte, die in den Examina von Frühjahr 2003 bis Herbst 2010 gefragt wurden, sind gelb markiert. Sie erkennen also auf den ersten Blick was wichtig ist, um da s schriftliche Physikum zu bestehen. • Rückt der Prüfungstermin näher und sind Sie schon gut vorbereitet, sollten Sie sich vor allem au f jene Tex tpassagen konzentrieren, d ie besonders viele gelbe Hervorhebungen enthalten. • Als Repetitorium zum schne llen Wiederholen bis unmi ttelba r vor der Prü fun g sind die FAZIT-Kästen hervor ragend geeignet. Die Inhal te der Lernpakete sind darauf au sgerich tet, das s Sie etwa 70 Tage vor der Prüfung beginnen können, sich ein Lernpaket pro Tag zu e rarbeiten . Im Endspurt, also de n le tz ten zwei

Wochen vor der Prüfung, haben Sie dann noch e inmal einen Tag pro Skript Zeit zum Wiede rholen.

Wir helfen Ihnen beim Lernen! Um Ihne n das Lernen so angenehm wie mög lich zu gestalte n , bieten die Endspurt-Skripten Ihnen einige tolle Features an. mit denen Sie spielend durch die Prüfungs inha lte komm en werden: • Gelbe Hinterlegungen im Text markieren passgenau das Prüfungswissen. das in den letzten Jahren gefragt wurde. • Lerntipps gehen ganz gez ielt darau f ein, wie da s IM PP seine Fragen s tellt, was für Fall stricke Ihnen mögli cherwe ise gestellt werden und wie Sie sich bestimmte Prüfungsinhalte besser merken können. • "Apropos"-Abschnitte enthalten interess an tes Zu satzwi ssen, d as Spaß ma cht, abe r nicht prüfun gs re levant ist- wenn Sie in Eil e sind. können Sie diese Texte getrost überspringen . • Rechenbeispiele ze igen Ihnen Schritt für Schritt, wie man mathematische Aufgaben in der Prüfung löst und welche Forme ln man hi erzu benötigt. • Die FAZIT-Kästen ermöglichen Ihnen da s rasche. stichpunktartige Wiederholen der Prüfungsinhalte. • Za hlreich e farbige Abbildungen illus tri e ren den Lern stoff und m achen ihn anschaulich.

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IV

ENDSPURT- ANATOMIE 1 Der erste Band der Anatomie-Skripten führt Sie zu Beginn

wird- sofern prüfungsrelevant - bei den jeweiligen

kurz in die allgemeine Anatomie mit der Bestimmung

makroskopischen Strukturen besprochen. Der zweite Teil

der Körperebenen und -achsen ein. Es folgt ein Kapitel

des ersten Anatomie-Skripts widmet sich den Extremitäten

zur allgemeinen Embryologie. Hier geht es vor allem

und der Leibeswand.

um die sehr frühe Embryonalentwicklung sowie um die

Für alle Anatomie-Skripten gilt: Alle prüfungsrelevanten

Ausbildung von Pla zenta, Nabelschnur und Eihäuten.

Inhalte zur Histologie werden in einem eigenen Skript

Die spezielle Embryologie der einzelnen Organsysteme

behandelt.

Alle Skripten in der Übersicht

Anatomie 1 Allg. Anatomie, allg. Embryologie, Extremitäten, leibeswand Anatomie 2 Brust-, Bauch- und Beckeneingeweide Anatomie 3 Kopf, Hals, ZNS, Sinnesorgane

Physiologie 1 Zellphysiologie, Blut. Immunsystem, Herz-KreislaufSystem, Atmung Physiologie 2 Verdauung, Energieha ushalt, Niere, Wasser, Elektrolyte, Hormone Physiologie 3 Muskulatur, Nervensystem, Motorik, Sensorik

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-

Chemie

Biologie

Histologie

Biochemie 1 Koh lenhydrate, Lipide, Aminosäuren, Peptide, Proteine Biochemie 2 Enzyme, Ernährung, Hormone, Organstoffwechsel Biochemie 3 Blut, Immunsystem, Molekularbiologie, Zellbiologie

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PsychSoz

Physik

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Inhaltsverzeichnis LERNPAI-

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--';-:i.-- - - M. teres minor

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APROPOS Periphere und zentrale Venenpunktion: Die periphere Venenpunktion bei der Blutentnahme erfolgt im Regelfall in der Ellenbogen beuge, hier ist besonders di e V. mediana cubiti gut zu punktieren (s.o.). Bei Patienten, di e intensivmedizinisch behandelt werden müssen, wird häuf1g ein zentraler Venenkatheter (ZVK) gelegt. Punktionsorte sind zum einen di e V. jugularis interna oder externasowie die V. subclavia (unterhalb der Klavikula). Nach erfolg te r Punktion wird der Katheter so weit im venösen Gefäßverlauf vorgeschoben, bis sich seine Spitze in der V. cava superi oralso oberhalb der Einmü ndun g in den rechte n Vorhof - befindet.

~

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M. teres m ·

laterale Achsellücke: ~ A. und V. circumflexa " humeri posterior, N. axillaris ~ ~ tr.litrT't--- Caput longum des « M. triceps brachii ~ mediale Achsellücke: ;;; A. und V. circumflexa scapulae ~

Abb. 3.20 Achsellücken der rechten Schulter.

FAZIT- DAS MÜSSEN SIE WISSEN ~

~

Die V. cephalica zieht von der Dorsalseite des Daumens radial gelegen über die Ellenbeuge hinweg und verläuft am Oberarm im Sulcus bicipitalis lateralis und weiter im Sulcus deltoideopectoralis. Bei einer fehlerhaften/zu tiefen Punktion der V. cubiti mediana sind u.a. di e Vv. brachiales, die A. brachii, die Aponeurose des M. biceps brachii, und der N. medianus verletzungsgefährdet, nicht aber der N. ulnaris, welcher dorsal um den Epicondylus medialis läuft.

Lymphknoten und Lymphgefäße LERNTIPP

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ln der schriftlichen Prüfung spielen die Lymphgefäße typischerweise keine Rolle, aber weil die axillären Lymphknoten beim Mammakarzinom häufig mit entfernt werden (was zum Lymphstau im Arm führen kann), könnte im Mündlichen danach gefragt werden. Oberflächliche und tiefe Lymphgefäße verlaufen am Arm wie die epifaszialen und tiefen Venen . Im Bereich des Ellenbogens münden sie in die Nodi lymphoidei cubitales. Von dort aus gelangt die Lymphflüssigkeit weiter in die Nodi lymphoidei axillares der Achselhöhle. Es gibt ca. 30 Nodi Iymphoidei axillares Superficiales und profundi. Der Abfluss der Lymphe erfolgt schließlich von dort über den Truncus subclavius weiter in Richtung Rumpfwand. Hier münden die Zuflüsse aus den Nodi Iymphoidei pectorales, die an und zwischen den Mm. peerorales liegen, und den Nodi Iymphoidei subscapulares, die entlang der A. subscapularis aufgereiht sind . Schließlich fließt die Lym phe rechtsseitig in den Ductus lymphaticus dexter und linksseitig in den Ductus thoracicus (s. Skript 2).

3.5 Topografie ~ LERNTIPP

Viel gefragt werd en Angaben zu den Achsellücken und zum Karpalkanal. Nützlich für Frag en am Präparat sind auch das Wissen aus Tab. 3.6 und Kenntni s der einzeln en Sehnenscheiden.

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3.5.1

Fossa axillaris (Spatium axillare)

Durch den pyramidenförmigen Raum der Achselhöhle verlaufen Nerven und Gefäße. die vom Rumpf zur oberen Extremität ziehen. Eingebettet sind sie in einen schützenden Bindegewebskörper. Begrenzt wird die Axilla durch verschiedene Muskeln: • ventral: Mm. pectoralis major et minor • dorsal: M. subscapularis, M. teres major, M. latissimus dorsi • medial: M. serratus anterior • lateral: Humerus, M. coracobrachialis, Caput breve m. bicipitis brachii. Die vordere und hintere Muskelbegrenzung der Achselhöhle bilden die beiden sog. Achselfalten - die Plicae axillares- aus. ~ Mediale und laterale Achsellücke. Man unterscheidet eine mediale, dreieckige Achsellücke und eine laterale, viereckige Achsellücke. Sie bilden eine Verbindung zwischen der Achselhöhle und dem Raum unter dem Schulterblatt (Verbindung zum Spatium subdeltoideum). Begrenzt werden die Durchtrittsstellen kranial durch den M. teres minor und kaudal durch den M. teres major (Abb. 3.20). Das Dreieck der medialen Achsellücke wird dann durch das Caput longum des M. triceps brachii vervollständigt. In der medialen Achsellücke verlaufen A. und V. circumflexa scapulae. Die A. circumflexa scapulae verlässt die Achsellücke medial des langen Tricepskopfes durch die dorsale Wand . Das Viereck der lateralen Achsellücke wird medial durch das Caput Iongum des M. triceps brachii und lateral durch den Humerus gebildet. In der lateralen Achsellücke verlaufen die A. und V. circumflexa humeri posteriorund der N. axillaris in das Spatium subdeltoideum.

3.5.2 Sulcus bicipitalis brachii Der Sulcus bicipitalis brachii medialis (an der medialen Oberarmseite) enthält den Gefäß-Nerven-Strang des Armes. Ganz innen gelegen sind der N. musculocutaneus und die A. brachialis, oberflächlicher die V. brachialis und darüber der N. medianus, N. cutaneus antebrachii medialis und der N. ulnaris. Oberhalb der Faszie findet man schließlich die V. basilica medial gelegen. Etwas lateral des Sulcus bicipitalis liegt oberflächlich der N. cutaneus brachii medialis. Um den Humerus liegt der N. radialis, den er spi1·alig umkreist, im Sulcus n. radiali s. Er zieht al so nicht im Muskel -Fett-

42

3 Obere Extremität

Bindegewebs-Strang, sondern tiefer gelegen entlang des Oberarmknochens. Der Sulcus bicipitalis brachii lateralis ist die laterale Begrenzung zwische n ventraler und dorsaler Extensoren Ioge. Di e Begrenzung erfolgt lediglich über einen Faserstrang, das Septum intermusculare latera le.

tens 2 ~).Schmer ze n (v. a. nachts) und Paresen der vom N. medianus versorgten Muskeln im Handbereich (M. abductor pollicis brevis; M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale; M . Iumbireales 1-11 und M. opponens pollicis) mit Muskelatrophie der Thenarmuskulatur (=des Daumenballens). Die Therapie besteht in der operativen Spaltung des Retinaculum flexorum .

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,, lERNTIPP

3.5.3 Fossa cubitalis Bei der Ansicht von ventral findet sich am Übergang vom Oberarm zu m Unterarm di e Ellenbeuge (Fossa cubitalis) in der die Gefäß- Nerven-Straßen (s.S. 43) weiter nach distal ziehen. Begre nzt wird die nach distal offene Ellenbeuge durch: • proximal: M. biceps brachii • medial : M. pronator teres • late ral: M. brachioradialis • Boden: M. brachialis und M. supinator • Dach : Aponeurose des M. biceps brachii . Hier teilt sich die A. brachialis in die A. radialis und die A. ulnaris auf (s. Abb. 3.18). Die gleichnamigen Begleitvenen vereinigen sich in der Ellenbeuge zu den tiefen Vv. brach iales. Der N. radialis verläuft auf Höhe der Fossa cubitalis zwischen M. brachioradialis und M. brachialis. Der N. medianus verläuft zwischen Caput ulnare und Caput humeraledes M. pronator teres. Der N. ulnaris zieht dorsal des Septum intermusculare mediale zur Ellenboge nbeuge.

Der M. adductor pollicis und auch das Caput profund um des M. flexor pollicis brevis werden vom N. ulnaris (R. profundus n. ulnaris) innerviert. ~ Palmaraponeurose. Die Palmaraponeurose (Aponeurosis palmaris) ist ei ne sehn ige Bindegewebsplatte auf der Handinnenseite. die am Retinaculum fle xorum ansetzt und an den Köpfen der 2.-5. Ossa metacarpalia befestigt ist. Zwischen den Fingern bilden transversal verlaufende Fasern di e bindegewebige Grundlage der .. Schwimmhäute" in den Fingerzwischenräumen . Der M. palmaris longus und der M. palmaris brevis zie hen in die Palmaraponeurose ein und spannen sie bei Kontraktion. Da die Haut der Hand mit der Aponeurosis palmaris fest verbund en ist, wird diese dann mitges pannt. APROPOS

Dupuytren·Kontraktur: Kli nisch releva nt wird die Palmarapon eurose bei einer krankhaften Schrumpfun g der bindegewebigen Fasern. die zu einer Beugekontraktur der Fi nger fü hrt (Oupuytren·Kon traktur).

3.5.5 Sehnenscheiden der Flexoren 3.5.4 Karpalkanal Die Hand w urzelknochen bilden nach vo la r(= palmar) ge richtet eine konkave Wölbung aus, de n Sulcus carpi, der vom sog. Retinaculum flexorum überspannt wird . Das Retinaculum flexorum ist ein kräftiges. breites Band, das ventral di e ei nzelnen Seh nenfächer der Muskelsehnen in diesem Bereich überspann t. Befest igt ist es an zwei knöchernen Erhebunge n. die radial vom Tuberculum ossis scaphoidei und Tuberculum ossis trapezii bzw. ulnar vom Hamulus ossis hamati und Os pisiforme gebildet werden. Dadurch entsteht der Canalis carpi (Karpaltunnel, Karpa lkana l) (Abb. 3.21 ). Im Karpaltunnel verlaufen : • Sehne des M. flexor pollicislongus (eine Sehnenscheide) • Seh nen des M. flexor digitorum superficialis und profundus (gemeinsame Sehnenscheide) • Sehne des M. flexor carpi radialis (eine Sehnenscheide); in einem eigenen osteofibrösen Kanal • N. medianus. LERNTIPP

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Die Sehne des M. flexo r carpi ulnaris zieht ni cht durch den Karpaltunnel, sondern setzt am Os pisiforme an. Eine Sehn en· scheide ist hier nicht ausgebi ldet. Über das Retinaculum flexorumhinweg ziehen A. und N. ulnaris mit den begleitenden Venen kleinfingerse itig in der Guyonloge (syn . Canalis ulnaris). außerdem die Sehne des M. palmaris longus und der R. palmaris des N. medianus und des N. ulnaris. Karpaltunnelsyndrom: Bei Einengungen im Karpalkanal (z. B. durch Ödeme. Frakturen) kommt es zu ak uten und chronischen Druckschäden des N. medianus (Karpaltunnelsyndrom ). Symptome sind u.a. Sensibilitätsausfälle der ersten 3V2 Finger palmar und der dazuge hörige n Fingerkupp en dorsa l (mindes-

Die Sehnen der Flexoren liegen im Bereich von Hand und Handwurzel in Sehnenscheiden: • Sehnenscheide für M . flexor pollicis longus : kontinuierliche Beugerse hnenscheide • Sehnenscheide für M. flexor digitorum superficialis und M. flexor digitorum profundus: Die Sehnensche iden des 2.-5. Fi ngers sind in der Regel nicht durchgehend, im Bereich der Mittelhand fehlt die Sehnenscheide für di e Muskelsehnen. Vom Grundglied bis zum Endglied des 2.- 5. Finge rs sind di e Mu skel sehnen dann wieder von einer Sehne nscheide um geben. Die Kl ein fingerbeugersehnen werden vielfach komplett von einer Sehnensc heide umhüllt • Sehnenscheide für M. flexor carpi radialis: durch ge hende Beugerse hnenscheide für die Muskelsehne, die zum Os meta carpale II zieht. Retinaculum flexorum (Lig. ca rpi transversum) flexor digitorum -----, M. palmaris longus superficialis \ N. medi anus N./A. ulnaris M. flexor carpi radia lis Os pisiforme ~-Then a rm u s ke ln Hypothena rM. abd uctor muskeln pollicis brevis M. flexor - Os trapezium dig itorum --l:c41~~~l::ji;;.J;il'".. - - - A. radia lis profundus Os scaphoideum M. flexor- - -+-.:ci:o· M. extensor carpi pollicis longus radia lis longus M.

I

M. extensor ca rpi ulnaris Os triquetrum M. extensor

---- M. extensor

carpi radialis brevis ' - - - - M. extensor pollicis longus

digiti m inimi

Abb. 3.21 Transversalschnitt proximaler Carpus rechts. Ansicht vo n proximal. blau: Ca nalis carpi. grün: Guyon-Loge.

3.5 Topografie

APROPOS V-Phlegmone: Ein entzündlicher Prozess in der Daumensehnenscheide (M . flexor pollicis longus) kann über di e dünnen Wände der drei Beugersehnenscheiden im Handwurzelbereich auf die Sehnenscheide des Kleinfingerbeugers übergreifen. Die unterbrochenen Sehnenscheiden des 2.- 4. Finge rs werden dabei ausgespart. Der Name V-Phlegmone kommt daher, dass sich beim Zeichnen einer Linie vom Kleinfinger zu den Handwurze lknochen und

einerweiteren Linie vom Daumen zu den Handwurzelknochen der Buchstabe Vergibt.

3.5.6 Handrücken (Dorsum manus) Auf der dorsalen Seite der Handwurzelknochen befinden sich die 6 Sehnenfächer für die Streckermuskeln der Hand und der Finger. Überzogen werden sie vom Retinaculum extensorum. Folgende Muskelsehnen ziehen darunter hindurch (Aufzählung von radial nacl1 ulnar): • 1. Fach: M. extensor pollicis brevis und M. abductor pollicis longus • 2. Fach: M. extensor carpi radialis longus und M. extensor carpi radialis brevis • 3. Fach: M. extensor pollicis longus • 4. Fach: M. extensor digitorum und M. extensor indicis • 5. Fach: M. extensor digiti minimi • 6. Fach: M. extensor carpi ulnaris. Zwischen den Sehnen des M- extensor pollicis longus sowie des M. extensor pollicis brevis und M. abductor pollicis longus fin det sich bei Streckung und Abduktion des Daumens eine kleine radial gelegene Grube, die Tabatiere (frz. Schnupftabakdose, lat. Foveola radialis). Der M. extensor pollicis brevis begrenzt die Tabatiere radialseitig. ... Dorsalaponeurose. Die Dorsalaponeurose umhüllt die Seitenenden der proximalen Phalangen. ln die bindegewebigen Anteile der Aponeurose am Handrücken strahlen die Muskelfasern der Mm. lumbricales sowie der Mm. interossei palmares und Mm. interossei dorsales ein. FAZIT- DAS MÜSSEN SIE WISSEN ~

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Tab. 3.6 Gefäß-Nerven-Straßen am Arm Inhalt

Sulcus bicipitalis medialis: M. coracobrachialis M. biceps brach ii N. medianus A. brachialis, Begleitvenen V. basilica, N. cut Calcaneus. Der Calcaneus (Fersenbein) ist der dominierende und größte Fußknochen. Sein prominenter hinterer Anteil ist das Tuber calcanei, an ihm setzt die Achillessehne an. Seine kranialen Gelenkflächen artikulieren mit dem Talus (unteres Sprunggelenk), nach ventral besteht eine Gelenkverbindung mit dem Os cuboideum. Im hinteren Fußbereich ist der Calcaneus der für den aufrechten Stand und Gang entscheidende Druckpunkt. An d er Medialseite des Ca lca ne us befindet sich das Sustentaculum tali, ein Fortsatz, der am Gelenk zum Talus beteiligt ist und um den die Sehne des M. flexor hallucis longus herumzieht.

~> Os naviculare. Das Os naviculare (Kahnbein) sc hiebt sich zwi-

sehen Talus und die drei Ossa cuneiformia, mit de nen es jeweil s ge lenkig in Verbindung steht.

Abb. 4.4 Fußskelett von dorsa l.

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Auf der Abb. 4.4 sollten Sie die Fußknochen sicher zuordnen können!

Mittelfußknochen (Ossa metatarsi) Die fünf Mittelfußknochen (Ossa metatarsi) sind Röhrenknochen und werden mit den Ziffern 1-V von medial nach lateral bezeichnet. Die Basis des Os meratarsi 1-111 artikuliert mit den Ossa cuneiformia, die Basis des Os metatarsi IV und V mit dem Os cuboideum. Die Köpfe der Ossa metatarsi artikulieren mit den Zehenknochen. Im Bereich des Großzehengrundgelenks sind zwei konstante Sesambeine (Ossa sesamoidea) zu finden, die in die Sehnen der Großzehe und den Kapsel-Band -Apparat des Gelenks eingelagert sind . Am medialen Sesambein inseriert der M. abductor hallucis und das Caput mediale des M. flexor hallucis brevis. Am lateralen Sesambein inserieren der M. adductor hallucis und das Caput laterale des M. flexor hallucis brevis. Zehenknochen (Ossa digitorum pedis) Die fünf Zehenknochen (Ossa digitorum pedis) bestehen aus einer Phalanx proximalis, Phalanx media und Phalanx distalis (Au snahme : 1. Zehe mit 2 Phalangen). jede Phalanx besteht wiederum aus einer Basis, einem Corpus und einem Caput. FAZIT - DAS MÜSSEN SIE WISSEN

~> Ossa

cuneiformia. Oie drei Keilbeine (Os cuneiforme mediale, intermedium, laterale) sind entscheidend für die Struktur der Fußquerwölbung. Sie bilden mit den Metatarsalknochen 1-111 nach ventral jeweils eine Gelenkverbindung. Außerdem artikulieren sie seitlich miteinander sowie mit dem Os naviculare. Das Os cuneiforme laterale steht zudem mit dem Os cuboideum in Verbindung.

... Der kleinste sag it ta le Durchmesser des Beckens reic ht von der Hinterfläche der Symphy se bis zu m Promontorium und he ißt Conjugata vera (obstetrica). ... Der Beckeneingang der Frau ist querovaL ... Das Sustentaculum tali befindet sich an der Medialseite des Calcaneus.

4.2 Gelenke

4.2 Gelenke : L~RNTIPP Besonders viele Fragen finden sich zum Kniegelenk und den Sprunggelenken. Richten Sie Ihr Augenmerk auf Bänd er, Menisken und typische Verletzungsmuster.

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4.2.1 Gelenke und Bänder des Beckenrings Die beiden Seiten des Os coxae sind über die Symphysis pubica und das Os saCI·um zu einem in sich geschlossenen Knochenring verbunden. Über das Os ilium ist das Os coxae mit dem Os sacrum verbunden, es handelt sich hier um ein echtes, aber kaum bewegliches Gelenk (Amphiarthrose), die Articulatio sacroiliaca. Die Articulatio sacroiliaca wird durch die Ligg. sacroiliaca anterius, posterius und interossea stabilisiert. Weitere wichtige Bänder sind das Lig. sacro-tuberale (vom Kreuzbein zum Tuber ischiadicum, bildet den Unterrand des Foramen ischiadicum minus) und das Lig. sacro-spinale (vom Kreuzbein zur Spina ischiadica, bildet die Grenze zwischen Foramen ischiadi cum majus und dem darunterliegenden Foramen ischiadicum minus) (s. Abb. 4.5). Die Symphyse ist kein echtes Gelenie Sie hat einen Discus interpubicus und wird oben vom Lig. pubicum superius und unten vom Lig. pubicum inferiusfarcuatum pubis gehalten. Os ischii und Os pubis umgeben das Foramen obturatum, das von der Membrana obturatoria bis auf den Canalis obtura torius (s.S. 70) verschlossen wird.

4.2.2 Hüftgelenk Das Hüftgelenk (Articulatio coxae, Abb. 4.5) ist ein Kugelgelenk/ Nussglenk mit 3 Freiheitsgraden und vermittelt die Bewegung zwischen Rumpf und unterer Extremität. Es verbindet das Capur femoris (Gelenkkopf) mit dem Acetabulum (Gelenkpfanne). Zusätzlich zum Acetabulum wird das Caput ossis femoris noch durch das aus knorpeligen Fasern bestehende Labrum acetabulare umschlossen. Dabei werden zwei Drittel des Gelenkkopfes eingefasst; der Gelenkkopf ist also nicht nur eingebettet, sondern wird regelrecht .. umfasst". Dies schränktjedoch die Bewegungsfreiheit im Hüftgelenk ein.

Das Labrum acetabulare und die Epiphysenfuge befinden sich intrakapsulär.

Verschiedene Bänder stabilisieren das Hüftgelenk (Abb. 4.5). Sie haben einen gewundenen Verlauf: bei Streckung im Hüftgelenk liegen die Bänder eng an und hemmen damit eine Überstreckung bzw. ein Rückwärtskippen des Rumpfs. Bei gebeugtem Hüftgelenk liegen die Bänder weniger dicht an und erlauben dem Gelenk etwas Spielraum. Bei einer Coxitis versucht der Patient reflektorisch, die Gelenkkapsel des Hüftgelenks zu entlasten. Dazu wird das Bein leicht gebeugt. abduziert und außenrotiert. • Das Lig. iliofemorale ist das stärkste Band des menschlichen Körpers . Es zieht von der Spina iliaca anterior inferior breit zum Trochantermajor und zur Linea intertrochanterica. Auf diese Weise bildet es die ventrale Begrenzung der Gelenkkapsel. Bei Streckung im Hüftgelenk hemmt es die Übers treckung des Beins bzw. ein Rückwärtskippen des Rumpfes. Am Standbein hemmt das Band das Abl Auf dem Fußrücken geht die A. tibialis anterior in die A. dorsalis pedis über. Diese verläuft zunächst lateral der Sehnen des M. extensor hallucis longus. 1> Die A. plantaris lateralis verläuft zwischen dem M. quadratus plantae und dem M. fle xo r digitorum brevis nach lateral und versorgt den lateralen Fußrand.

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Venöser Blutabfluss (Abb. 4.20)

Beachten Sie hier v. a., wo oberflächliche Venen von Nerven begleitet werden (Leitstrukturen). Die Venen der unteren Extremität lassen sich - vergleichbar mit denen der oberen Extremität - in oberflächliche und tiefe Venen unterteilen. Unabhängig davon tragen alle Beinvenen Venenklappen. Die oberflächlichen Venen verlaufen epifaszial. unmittelbar unter der Haut und ohne korrespondierende Arterien. Die tiefen Venen verlaufen gemeinsam mit den gleichnamigen Arterien . Oberflächliche und tiefe Venen sind über so genannte Vv. perforantes miteinander verbunden (Abb. 4.20) . ... Oberflächliche Venen. Die dominierende oberflächliche Vene der unteren Extremität ist die V. saphena magna. Sie beginnt am medialen Rand des Fußrückens aus dem Rete venosum dorsale und dem Arcus venosus dorsalis pedis. Die V. saphena magna verläuft epifaszial kranial vor dem medialen Knöchel und

V. circu mflexa ilium superficialis V.

V.

epigastrica superficialis

femora l i s --~ 1

V. sa phena accessoria - - --h--A-L..J-- Illl--1\

V. poplitea V. saphena parva Vv. tibiales Vv. tib iales posleriores

X

anteriores

-Vv. fibulares

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Zwischen der A. obturatoria aus der A. iliaca interna und der A. epigastrica inferior aus der A. iliaca externa ist bei Operationen in der Leistengegend mit einer großkalibrigen Anastomose (Corona mortis) zu rechnen . ... Aufgrund ihrer oberflächlichen Lage kann die A. femoralis gut getastet , punktiert oder manuell abgekl emmt werden, und zwar unterhalb des Leistenbandes in der Lacu na vasorum. ... Die A. femoralis verläuft. vom M. sartorius bedeckt, nach dista l zum AdduktorenkanaL ~> Die A. circumflexa femoris medialis verso rgt di e ischiakruralen Muskeln. Sie entspringt der A. profunda femoris. ~> Der Femurkopf wird versorgt durch di e A. circumflexa femoris lateralis und A. circumflexa femoris medialis.

. sa phena parva b

Vv. tibiales anteriores Vv. fibul ares - -

- Vv. tibiales posteriores

Abb. 4.20 Venöser Abfluss an der rechten unteren Extremität. a Oberschenkel vo n ventral; bUntersc henkelvo n dorsa l.

4.5 Topografie

wird auf der Medialseite des Unterschenkel s bi s zum Knie vom N. saphenus begleitet. Dann verläuft sie hinter dem Epikondylus medialis femoris zum Hiatus sa phenus an der Vorderseite de s Oberschenkels und dann weiter subfa sz iaL Sie nimmt dort den Venenstern auf und mündet in d e r Fossa iliopectinea in die V. femoralis . Hier mündet sie in die V. femoralis. Die V. saphena magna nimmt im Bereich des Fußes das venöse Blut durch den Arcus venosus dorsalis pedi s und das Rete venosum dorsale pedis auf und in ihrem Verlauf nach kranial zahlreiche kleine, unbenannte oberflächliche Venen.

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Kurz vor der Mündung in die V. femoralis im Be reich des Hiatus saphenus nimmt sie die Venen des sog. Venensterns auf: • V. pudenda externa von Skrotum bzw. Labien • V. epigastrica superficiaUs vom Hautbereich kranial des Lig. inguinale • V. circumflexa ilium superficiaUs aus dem Bereich der Crista iliaca anterior superior • variabel ausgebildete V. saphena accessoria medialis von der medialen Oberschenkelseite (s ie kann e ine Anastomose mit der V. sa phena parva bilden) und V. sap hena accessoria lateralis von der lateralen Oberschenkelseite. Die V. saphena parva entsteht am lateralen Fußrand aus dem Rete venosum dorsale pedis und dem Arcus venosus dorsalis pedis. Sie verläuft hinter dem Mallealu s lateralis auf die Rückseite des Unterschenl