3.1. Formulir Keluhan Dan Saran Pasien

FORMULIR KELUHAN DAN SARAN PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN Kepada Yth. Direktur Sibolga

RS

Metta

Medika

Di tempat Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap* : ............................................................................................................ Alamat ............................ Telepon* ..................

: ................................................................................ : ..........................................................................................

Waktu terjadi keluhan* : ............................................................................................................ Hubungan dengan : ......................................................................................................

pasien*

Nama Pasien* : ............................................................................................................ Tanggal masuk RS* : jam* ...............................................

..................................................

Dengan ini saya ingin menyampaikan komplain/saran antara lain:*

*Harus diisi NB: Apabila formulir tidak diisi dengan lengkap maka tidak akan ditanggapi

Sibolga, ............................................. Tanda Tangan

(.............................................)

Nama Jelas