3. Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP)

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

Dr. Luwiharsih,MSc luwi-tkp-edit 16 Agustus

dr Luwiharsih, MSc

luwi-tkp-edit 16 Agustus

JABATAN SEKARANG : Ka Bidang Diklat KARS Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015

PENDIDIKAN • SI Fakultas Kedokteran Unair • SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

luwi-tkp-edit 16 Agustus

PENGALAMAN KERJA o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang ) o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 ) o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed Kemkes ( 2005 – 2007 ) o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes ( 2001 – 2005 ) o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen Yanmed Kemkes (1995 – 2001) luwi-tkp-edit 16 Agustus

GAMBARAN UMUM Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yang efektif.

luwi-tkp-edit 16 Agustus

KEPEMIMPINAN DI RS Badan Pengelola/ Governing Board/ Badan yg Mewakili Pemilik Pimpinan RS (Direksi) dan Para Pimpinan di RS Pimpinan Departemen/ Unit/Instalasi

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Badan Pengelola/ Governing Board/ Badan yg Mewakili Pemilik

Pimpinan RS

Pimpinan

(Direksi) dan Para

Departemen/

Pimpinan di RS

Unit/Instalasi

Peran, tugas, tanggung jawab dan wewenang harus jelas

Komunikasi dan integrasi kegiatan meningkat

Pelayanan prima di RS luwi-tkp-edit 16 Agustus

Tata kelola 1.4; 1.5)

FOKU S AREA

(TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3;

Kepemimpinan RS

(TKP 2; 3; 3.1; 3.2; 3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4)

Pengarahan

(TKP 5; 5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5)

Etika organisasi

(TKP 5; 5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5) luwi-tkp-edit 16 Agustus

TATA KELOLA

luwi-tkp-edit 16 Agustus

TATA KELOLA

TATA KELOLA

Mengatur : Badan Pengelola/ Governing Board/ Badan yg Mewakili Pemilik

luwi-tkp-edit 16 Agustus

- Direksi PT - Pengurus Yayasan - Dewan Pengawas ? - Lainnya

PEMILIK RS

Badan pengelola

Direktur Utama RS luwi-tkp-edit 16 Agustus

TATA K E L O L A

RUMAH  

SAKI T

Standar TKP. 1 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP. 1 1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama 2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut 3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. 4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan   luwi-tkp-edit 16 Agustus

DOKUMEN TKP 1 EP EP 1

DOKUMEN Struktur organisasi Badan Pengelola/Governing Board/ Badan yg Mewakili Pemilik  Direksi PT/Pengurus yayasan/Dewan Pengawas/dll

EP 2

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola  HBL/AD-ART PT/AD-ART Yayasan/Ketentuan lainnya  ada penjelasan & akuntabilitas badan pengelola

EP 3

Ketentuan penilaian kinerja badan pengelola oleh pemilik RS  ketentuan penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus yayasan /Dewan Pengawas/dll

EP 4

Dokumen hasil penilaian kinerja Direksi PT/Pengurus yayasan/Dewan Pengawas/dll luwi-tkp-edit 16 Agustus

BAGAIMANA STRUKTUR ORGANISASI BADAN PENGELOLA RS ?

• Sesuai bentuk badan hukum kepemilikan RS  pemerintah/PT/Yayasan/Lainn ya • SK Struktur organisasi dari Pemilik luwi-tkp-edit 16 Agustus

Bagaimana tanggung jawab & akuntabilitas badan pengelola ?

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Lihat TKP 1 sampai dengan TKP 1.5 (tanggung jawab & akuntabilitas badan pengelola)

Bagaimana ketentuan penilaian kinerja badan pengelola ?

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Sesuai dengan ketentuan yg ada di pemilik RS

Standar TKP 1.1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat  

luwi-tkp-edit 16 Agustus

 Elemen Penilaian TKP 1.1. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi RS 2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala thd misi RS 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi luwi-tkp-edit 16 Agustus rumah sakit ke publik.

TANGGUNG JAWAB BADAN Tanggung PENGELOLA 1. Memberikan

jawab badan

persetujuan atas misi

pengelola dapat diatur

RS 2. Menjamin adanya

review berkala thd misi RS

di HBL/ADART PT/ADART Yayasan/Ke-

3. Mengumumkan misi RS

ke publik.

tentuan lainnya dari

luwi-tkp-edit 16 Agustus

pemilik

DOKUMEN TKP 1.1 EP EP 1 EP 2

EP 3

REGULASI

IMPLEMENTASI

Dokumen yang harus ada

Visi-Misi yang sudah

HBL/AD-ART PT/AD-ART

disetujui oleh pemilik

Yayasan/Ketentuan lainnya Bukti dokumen review visi misi yang dihadiri dari pemilik yang pemilik didalamnya ada ketentuan Bukti sosialisasi Visi –Misi tanggung jawab badan

oleh pemilik  bila

pengelola seperti yang

tanggung jawab ini

diminta di TKP 1.1 EP 1

dilakukan oleh Pimpinan

sampai dengan EP 3.

RS maka agar diatur di kebijakan pendelegasian kewenangan seperti yg

luwi-tkp-edit 16 Agustus

diminta di TKP 1.2 EP 2

Standar TKP 1.2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit   luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP 1.2. 1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen RS, maupun kebijakan & prosedur operasional 2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian luwi-tkp-edit 16 Agustus memberikan pengawasan terhadap mutu program.

TANGGUNG JAWAB BADAN PENGELOLA 4. Memberikan persetujuan renstra 5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS (RKA/RBA) 6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola termasuk pendelegasian kewenangan 7. Memberikan persetujuan strategi dan program pendidikan dan penelitian profesi kesehatan, termasuk pengawasan mutu program  TDD untuk yg bukan RS Pendidikan dan bukan sebagai lahan pendidikan luwi-tkp-edit 16 Agustus

DOKUMEN TKP 1.2 EP EP 1

DOKUMEN REGULASI • Dokumen yg hrs ada

-

disetujui badan

Yayasan/Ketentuan

pengelola -

RKA yg sudah

didalamnya ada

disetujui badan

tanggung jawab badan

pengelola

pengelola seperti yang

-

Contoh : pendelegasian

diminta di TKP 1.2 EP 1

kewenangan

sampai dengan EP 3. EP 3

Renstra yg sudah

HBL/ AD-ART PT/AD-ART lainnya yang

EP 2

DOKUMEN IMPLEMENTASI

• Kebijakan & prosedur

Program diklat yg sudah

tata kelola, termasuk

disetujui telah disetujui

pendele gasian

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP 1.3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP 1.3. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional RS 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk luwi-tkp-edit 16 Agustus mencapai misi RS

TANGGUNG JAWAB BADAN PENGELOLA

8. memberikan persetujuan atas anggaran modal (capital) dan anggaran operasional RS 9. mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi RS luwi-tkp-edit 16 Agustus

DOKUMEN TKP 1.3

EP

DOKUMEN REGULASI

EP 1 Dokumen yg hrs ada HBL/ AD-ART PT/ADART Yayasan/Ketentuan lainnya yang didalamnya ada tanggung jawab badan pengelola EP 2 seperti yang diminta di TKP 1.3 EP 1 sampai dengan EP 2.

DOKUMEN IMPLEMENTASI Rencana anggaran g disetujui

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP 1.4.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP 1.4. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior RS 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

luwi-tkp-edit 16 Agustus

TANGGUNG JAWAB BADAN PENGELOLA 10.Menetapkan manajer senior RS (Direktur RS) 11.Melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit (Direktur RS)

luwi-tkp-edit 16 Agustus

DOKUMEN TKP 1.4 EP EP 1

REGULASI Dokumen yg hrs ada

IMPLEMENTASI SK pengangkatan Direktur

10.Menetapkan manajer senior RS HBL/ AD-ART PT/AD-ART RS

EP 2

Yayasan/Ketentuan (Direktur RS lainnya yang

SK penetapan ketentuan penilaian kinerja Direktur

didalamnya ada 11.Melakukan evaluasi dari RS olehkinerja Badan Pengelola tanggung jawab badan

manajer senior rumah sakit pengelola seperti yang diminta di TKP 1.4 EP 1 sampai dengan EP 2. EP 3

-

Hasil penilian kinerja luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP 1.5. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP 1.5. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan) 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2) luwi-tkp-edit 16 Agustus

TANGGUNG JAWAB BADAN PENGELOLA 12. Memberikan persetujuan program PMKP 13. Menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program PMKP

luwi-tkp-edit 16 Agustus

DOKUMEN TKP 1.5 EP EP 1

DOKUMEN REGULASI Dokumen yg hrs ada HBL/ AD-ART PT/AD-

EP 2

ART Yayasan/Ketentuan

DOKUMEN IMPLEMENTASI Program PMKP dan persetujuannya Tanda terima laporan program.

lainnya yang didalamnya ada tanggung jawab badan pengelola seperti yang diminta di TKP 1.5 EP 1 sampai dengan EP 2. luwi-tkp-edit 16 Agustus

Kesimpulan • Struktur organisasi badan pengelola • Tanggung Jawab dan akuntabilitas Badan Pengelola • Penilaian kinerja

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Kesimpulan

Badan

Perlu Struktur Organisasi

Pengelola/ Governing Board/ Badan yg

Mempunyai Tanggung Jawab & Akuntabilitas

Mewakili Pemilik

Kinerja dinilai oleh pemilik luwi-tkp-edit 16 Agustus

Kinerja dinilai oleh pemilik Badan Pengelola/ Governing Board/ Badan yg Mewakili Pemilik

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Menilai kinerja Pimpinan RS

TANGGUNG JAWAB & AKUNTABILITAS BADAN PENGELOLA

1. Memberikan persetujuan atas misi RS 2. Menjamin adanya review berkala thd misi RS 3. Mengumumkan misi RS ke publik. luwi-tkp-edit 16 Agustus

TANGGUNG JAWAB & AKUNTABILITAS BADAN PENGELOLA 4. Memberikan persetujuan renstra 5. Memberikan persetujuan rencana manajemen RS (RKA/RBA) 6. Membuat kebijakan dan prosedur tata kelola termasuk pendelegasian kewenangan 7. Memberikan persetujuan strategi dan program pendidikan dan penelitian profesi kesehatan, termasuk pengawasan mutu program  TDD untuk yg bukan RS Pendidikan dan bukan sebagai lahan pendidikan luwi-tkp-edit 16 Agustus

TANGGUNG JAWAB & AKUNTABILITAS BADAN PENGELOLA 8. memberikan persetujuan atas anggaran modal (capital) dan anggaran operasional RS 9. mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi RS 10. Menetapkan manajer senior RS (Direktur RS) 11. Melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit (Direktur RS)

luwi-tkp-edit 16 Agustus

TANGGUNG JAWAB & AKUNTABILITAS BADAN PENGELOLA

12. Memberikan persetujuan program PMKP 13. Menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program PMKP

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Tanggung Jawab & Akuntabilitas Badan Pengelola

Regulasi ada di HBL/ADART PT/ADART Yayasan/Kete ntuan lainnya dari pemilik RS

luwi-tkp-edit 16 Agustus

CONTOH PENILAIAN KINERJA DIREKTUR RS

luwi-tkp-edit 16 Agustus

luwi-tkp-edit 16 Agustus

SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS

A. Sampul Depan B. Kata Pengantar C. Daftar Isi D. Bab I. Pendahuluan 1.1 Latar Belakang 1.2 Tujuan RSB 1.3 Dasar Hukum 1.4 Sistematikan Laporan E. Bab II. Gambaran Kinerja Saat Ini 2.1 Gambaran Kinerja Aspek Pelayanan 2.2 Gambaran Kinerja Aspek Keuangan luwi-tkp-edit 16 Agustus

CONTOH : SISTEMATIKA RENSTRA

luwi-tkp-edit 16 Agustus

SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS

F. Bab III. Arah dan Prioritas Strategis 3.1 Rumusan Pernyatan Visi, Misi, dan Tata Nilai 3.2 Aspirasi Stakeholders Inti 3.3 Tantangan Strategis 3.4 Benchmarking 3.5 Analisa SWOT 3.6 Diagram Kartesius Pilihan Prioritas Strategis 3.7 Analisa TOWS 3.8 Rancangan Peta Strategi Balanced Scorecard (BSC) luwi-tkp-edit 16 Agustus

SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS G. Bab IV. Indikator Kinerja Utama dan Program Kerja Strategis 4.1 Matriks IKU 4.2 Kamus IKU 4.3 Program Kerja Strategis H. Bab V. Analisa dan Mitigasi Risiko 5.1 Identifikasi Risiko 5.2 Penilaian Tingkat Risiko 5.3 Rencana Mitigasi Risiko I. Bab VI. Proyeksi Finansial 6.1 Estimasi Pendapatan 6.2 Rencana Kebutuhan Anggaran 6.3 Rencana Pendanaan luwi-tkp-edit 16 Agustus

SISTEMATIKA DOKUMEN RENCANA STRATEGIS BISNIS

BAB IV IMPLEMENTASI RENCANA STRATEGIS BISNIS BAB V PENUTUP

luwi-tkp-edit 16 Agustus

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP.2 Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab utk menjalankan RS & mematuhi

Undang-2 &

peraturan yang berlaku.

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP.2 1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan. 2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan. 3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola 4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui 5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2) 6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap 16 Agustus laporan dari lembagaluwi-tkp-edit pengawas dan regulator

Mengatur : - Kualifikasi

TKP 2

Direktur RS - Uraian Tugas Direktur RS

luwi-tkp-edit 16 Agustus

KUALIFIKASI PIMPINAN RS/DIREKTUR RS

Mengacu pada UU no 44 tahun 2009 tentang RS Pasal 34

luwi-tkp-edit 16 Agustus

UU 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 34 (1)

Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.

(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia. (3)

Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS. luwi-tkp-edit 16 Agustus

Bagaimana bila

KARS akan menunda

Direktur RS bukan

pelaksanaan

tenaga medis ?

akreditasi RS,

Apakah RS tersebut dapat lulus akreditasi ?

menunggu dengan sabar sampai Direktur RS diganti menjadi tenaga medis

luwi-tkp-edit 16 Agustus

TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS 1. Mengelola operasional RS sehari-hari. 2. Merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola 3. Menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui 4. Menjamin kepatuhan terhadap UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2) 5. Menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator

luwi-tkp-edit 16 Agustus

DOKUMEN TKP 2 EP

DOKUMEN REGULASI

DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1 HBL/Ketentuan

SK Pengangkatan Dir RS

persyaratan Dir RS

(tenaga Medis)

EP 2 Tanggung jawab & uraian Rapat para pimpinan RS tugas Direktur RS EP 3 Tanggung jawab & uraian Usulan -2 kepegawaian tugas Direktur RS

keuangan dll

EP 4 Tanggung jawab & uraian Contoh-contoh Hasil tugas Direktur RS SPO

audit  misalnya cuci

audit/ evaluasi

tangan & APD, larangan

kepatuhan thd SPO dan

merokok dll

kebijakan di RS luwi-tkp-edit 16 Agustus

DOKUMEN TKP 2 EP

DOKUMEN REGULASI

DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 5

EP 6

Tanggung jawab &

Daftar peraturan

uraian tugas Direktur

gunakan form lembar

RS

kerja dan peraturan

Tanggung jawab &

Rekapitulasi hasil

uraian tugas Direktur

pemeriksaan dari

RS

institusi diluar RS  gunakan form audit dari badan luar

luwi-tkp-edit 16 Agustus

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN   Nama stand ar

P.P yg berlaku   (Y/T)

Jika Ya Nama P.P

Ringkasan P.P  Bagaimana kaitannya dengan standar

Apakah isi P.P Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak )

Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P

  AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) APK.3.           5. APK.5             HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) HPK1          

P.P = peraturan perundangan

luwi-tkp-edit 16 Agustus

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY) Nama Instansi Pemerintah, Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukan Inspeksi/aud it setempat (on-site)        

 tgl Apak Audit ah Sete ada mReko Pat mend asi Ya/ Tidak

Jika ya, Departemen mana yang teridentifikasi dalam laporan (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar , Operasi, Laboratorium)

Berapa lama dibutuhkan mencapai standar (contoh, 9 hari, 6 bulan)

 Kapan standar dicapai ?

       

       

       

       

       

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Apakah auditor harus kembali untuk validasi data Ya/Tidak

       

Standar TKP.3 Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP.3 1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal

atau informal 2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab

untuk menentukan misi rumah sakit 3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk

menyusun & menetapkan berbagai kebijakan & prosedur yg diperlukan untuk menjalankan misi 4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi

rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. luwi-tkp-edit 16 Agustus

Mengatur uraian

TKP 3

tugas para pimpinan RS

luwi-tkp-edit 16 Agustus

• Pimpinan medis - Direktur Medis - Manajer/Ka bid Medis - Komite Medis • Pimpinan Keperawatan - Direktur Keperawatan - Manajer/Ka bid Keperawatan - Komite Keperawatan

PARA PIMPINAN

• Pimpinan Penunjang Medis - Direktur Penunjang Meds - Manajer/Ka bid Penunjang Meds • Pimpinan Umum & Keuangan - Direktur Umum & Keuangan - Manajer/Ka bag Umum & Keuangan •

Komite/Penanggung Jawab Mutu luwi-tkp-edit 16 Agustus RS

DOKUMEN TKP 3 EP

DOKUMEN REGULASI

DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1

SPO perkenalan pejabat Bukti perkenalan pejabat baru di RS (Para Pimpinan) baru di RS

EP 2

Tanggung jawab & uraian Bukti keikutsertaan rapat tugas para pimpinan penyusunan misi RS (bila ada)

EP 3

Tanggung jawab & uraian Bukti penyusunan tugas para pimpinan kebijakan dan prosedur sesuai lingkup tugasnya

EP 4

Tanggung jawab & uraian Bukti pelaksanaan audit tugas para pimpinan sesuai lingkup tugasnya

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP. 3.1. Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat. luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP. 3.1. 1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan & memperbaiki rencana stratejik & operasional guna menampung kebutuhan masyarakat 2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3) 3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional 4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit luwi-tkp-edit 16 Agustus

EP 1 sampai dengan 3

Masukan stake holder

Masukan Tokoh Masyarak at

Penyusun an & perbaikan Renstra

Masukan Pimp Yankes lain luwi-tkp-edit 16 Agustus

Masuka n individu

Promosi kesehatan dan pencegahan penyakit

Program PKRS

luwi-tkp-edit 16 Agustus

DOKUMEN TKP 3.1 EP

DOKUMEN

DOKUMEN IMPLEMENTASI

REGULASI EP 1

-

Notulen rapat dng tokoh masyarakat atau pengisian kuesioner oleh tokoh masyarakat

EP 2

-

Notulen rapat dng Pimpinan Yankes lainnya atau pengisian kuesioner oleh Pimp Yankes lainnya

EP 3

-

Notulen rapat dng stake holder dan individu atau pengisian kuesioner oleh individu & stake

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP.3.2. Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. .

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP.3.2. 1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan 2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2) 3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit 4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba.

luwi-tkp-edit 16 Agustus

DOKUMEN TKP 3.2 EP

DOKUMEN REGULASI

EP 1 Renstra

RS

DOKUMEN IMPLEMENTASI

(Penetapan

-

rencana pelayanan) EP 2

-

-

EP 3 Penetapan jenis asuhan Brosur profil RS dan pelayanan di RS EP 4 Kebijakan yan utk

Dokumen trial (bila ada)

prosedur, teknologi, peralatan, (sediaan) farmasi yang msh dlm proses trial (blm secara resmi diakui profesi atau pemerintah)

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Core Bussiness RS

Pelayanan RS

RENSTRA RS

Pengembangan Pelayanan RS

Rencana Pelayanan

Rencana pelayanan ada di Renstra

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP. 3.2.1. Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang. luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP.3.2.1. 1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1) 2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) 3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Alkes, perbekalan farmasi dan obat di RS

Perencanaa n

Pengadaan/ Pembelian

Rekomendasi Profesi atau sumber lain yg berwenang

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Penggunaan

FORMULARIUM NASIONAL

PEMERINTAH

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Komite OBA Farmasi T Terapi

Pertemuan OBA dng Kel. T Staf Medis

Usulan obat baru

luwi-tkp-edit 16 Agustus

OBA Formulari T um RS

Alke Manajem s en RS

Masu kan Alke staf s medis

Peren Alke canaan s alkes

Alke s habi Manajem s en RS paka i

Alke s Masu kan habi staf s profesi paka i

Alke s Peren habi canaan s alkes paka i

luwi-tkp-edit 16 Agustus

DOKUMEN TKP 3.2 EP

DOKUMEN REGULASI

DOKUMEN IMPLEMENTASI

EP 1

SPO perencanaan alkes Contoh dokumen obat, alkes habis pakai perencanaan

EP 2

SPO pengadaan/pembelian Contoh dokumen alkes obat, alkes habis pengadaan/pembelian pakai apakah sesuai dng yg direncanakan

EP 3

-

proses

Mutasi barang farmasi  apakah obat dan alkes habis pakai yg direncannakan digunakan Dokumen : Utilisasi alkes luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP.3.3. Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP.3.3. 1. Ada proses utk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; &PAB.2, EP 5) 2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak 3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien. (lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP.3.3. 4. Pim klinis berpartisipasi dalam seleksi dr kontrak klinis & bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5) 5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen 6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas luwi-tkp-edit 16 Agustus

pelayanan pasien.

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP.3.3.1. Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program PMKP RS.   luwi-tkp-edit 16 Agustus

 Elemen Penilaian TKP.3.3.1. 1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6) 2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) 3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan.

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian 3.3.2. 1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit  SK Dir  layanan rujukan ke dr praktik mandiri 2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan oleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine, teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG & sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)  3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrk bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberi kan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu RS. luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP.3.4. • Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP.3.4. 1. Pimpinan

medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu 2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) 3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)   luwi-tkp-edit 16 Agustus

Standar TKP.3.5. • Pimpinan RS menjamin tersedianya program yg sera- gam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengem bangan & pendidikan berkelanjutan bagi semua staf

luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP.3.5. 1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1); 2. Ada proses terencana untuk retensi staf; 3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8); 4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS  

luwi-tkp-edit 16 Agustus

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP.4 • Pimpinan

medis, keperawatan & pimp.

pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.

  luwi-tkp-edit 16 Agustus

Elemen Penilaian TKP.4. 1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis, keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka  struktur org 2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS 3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi 4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan kebijakan 5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi luwi-tkp-edit 16 Agustus

6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan

ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009 TTG RS)

Pasal 33 (1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel. (2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan. Pasal 34 (1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan. (2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia. (3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS. Pasal 35 Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

luwi-tkp-edit 16 Agustus

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN

luwi-tkp-edit 16 Agustus

DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar menyusun dokumen sbb : 1. Kebijakan Pelayanan 2. Pedoman pengorganisasian 3. Pedoman pelayanan 4. Panduan pelayanan/SPO 5. Program kerja/program PMKP luwi-tkp-edit 16 Agustus

PEDOMAN

PENGORGANISASIAN

I. Pendahuluan II. Gambaran umum RS III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS IV. Struktur organisasi RS V. Struktur organisasi unit kerja VI. Uraian jabatan VII.Tata hubungan kerja VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil IX. Kegiatan orientasi X. Pertemuan/rapat XI. Pelaporan luwi-tkp-edit 16 Agustus

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA I. Pendahuluan 1. Latar belakang 2. Tujuan Pedoman

III. Standar fasilitas 1. Denah ruangan 2. Standar fasilitas IV. Tata laksana

3. Ruang Lingkup

pelayanan

Pelayanan 4. Batasan Operasional

V. Logistik

5. Landasan hukum

VI. Keselamatan Pasien

II. Standar Ketenagaan 1. Kualifikasi SDM 2. Distribusi Ketenagaan

VII.Keselamatan Kerja VIII.Pengendalian Mutu IX. Penutup

luwi-tkp-edit 16 Agustus

PANDUAN PELAYANAN I. DEFINISI II. RUANG LINGKUP III. TATA LAKSANA IV DOKUMENTASI

luwi-tkp-edit 16 Agustus

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN

Standar TKP.5. •

Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di RS

Elemen Penilaian TKP.5. 1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)  kualifikasi Ka unit 2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masingmasing dijabarkan secara tertulis  uraian tugas luwi-tkp-edit 16 Agustus

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN

Standar TKP.5.1. • Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya. Elemen Penilaian TKP.5.1. 1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan 2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan 3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan 4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan luwi-tkp-edit 16 Agustus staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN

Standar TKP.5.1.1. •

Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain.

Elemen Penilaian TKP.5.1.1. 1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen 2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain.

luwi-tkp-edit 16 Agustus

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN

Standar TKP.5.2. • Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan Elemen Penilaian TKP.5.2. 1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5) 4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya. luwi-tkp-edit 16 Agustus

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN

Standar TKP.5.3. • Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut. Elemen Penilaian TKP.5.3. 1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemen  pola ketenagaan 2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut luwi-tkp-edit 16 Agustus pada waktu melakukan seleksi staf atau

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN

Standar TKP.5.4 • Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan. Elemen Penilaian TKP.5.4. 1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) 2. Semua staf di departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) luwi-tkp-edit 16 Agustus

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya. Elemen Penilaian TKP.5.5. 1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut  Program mutu Instalasi  lihat PMKP 1.1  penilaian kinerja unit 2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan 3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS. luwi-tkp-edit 16 Agustus

Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan dipengaruhi oleh : a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan; b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien; c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan; d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3) luwi-tkp-edit 16 Agustus

ETIKA ORGANISASI Standar TKP.6. • Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Elemen Penilaian TKP. 6. 1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)  lihat UU 44taun 2009 2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit 3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit  PERSI luwi-tkp-edit 16 Agustus

ETIKA ORGANISASI Standar TKP.6.1. Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien RI (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien. Elemen Penilaian TKP. 6.1. 1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)  Papan nama RS, brosur, web site 2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien  IC 3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4)  Kebijakan/SPO 4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya  SPO 5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien    manj komplain keuangan luwi-tkp-edit 16 Agustus

ETIKA ORGANISASI Standar TKP. 6.2. • Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis. Elemen Penilaian TKP. 6.2. 1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal2 yg dikonfrontasi/diharapkan pd dilema etis dlm asuhan pasien  Pedoman/Panduan/SPO 2. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yang dikonfrontasikan pd dilema etis dlm yan nonklinis 3. Dukungan ini siap tersedia  Pedoman/Panduan/SPO 4. Kerangka kerja RS memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis luwi-tkp-edit 16 Agustusdan hukum / legal 

TERIMA KASIH

luwi-tkp-edit 16 Agustus