3. PENGKAJIAN UGD

Jl. KH. Noer Alie Kav. 17-18, Kalimalang - Bekasi 17144 Phone : (+62-21) 886 8888 (Hunting) Fax : (+62-21) 888 55 210 Email :[email protected] Website: http://bekasi.awalbros.com

SERTIFIKAT Akreditasi Depkes RI Penuh Tingkat Lengkap Ke 1 No. YM.01.10/III/4680/09

PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Stiker identitas pasien

Nama Perawat :

Nama Dokter :

DIISI OLEH PERAWAT Pasien masuk UGD, Pukul :

Tanggal :

1

2

3

Merah

Orange

Kuning

0 menit

15 menit

30 menit

Emergency Severity Index : Triage level *

:

Batas Waktu tunggu Anamnesis

:

Riwayat penyakit dahulu

:

STATUS ALERGI :

TIDAK

YA, Jelaskan :

- Tekanan darah

:

mmHg

- Nadi

:

x/menit

- Temperatur

: Axillar,

O2 Saturasi

:

4

5

Hijau

Biru

120 menit 240 menit

Tanda Vital : - Capillary Refill :

2detik

- Frekuensi Pernafasan/RR: oC,

oC, Rectal

Auricular

%

- Berat Badan

x/menit oC

Kg, -Tinggi Badan :

Tingkat kesadaran : - Glasgow Coma Scale :

E.............. V............... M..............

- Dapat Mengikuti perintah sederhana :

A.............V...........P.......... U..........

Ya /

Tidak

Pengkajian Nyeri :

Luka

:

Resiko Dekubitus

:

Tidak

Ya, Lokasi..................................

Tidak Ya, lakukan pengkajian dekubitus, merujuk pada formulir Pengkajian Resiko Dekubitus

Nama Perawat

:

Tanda Tangan

Keterangan : * Beri tanda X sesuai pilihan 1

:

cm

TINDAKAN KEPERAWATAN Waktu

Nama & Paraf Perawat

Tindakan Keperawatan

PEMBERIAN OBAT DAN CAIRAN OBAT-OBATAN Waktu

Dosis/ Tetesan

Nama Obat / Jenis cairan

Nama Jelas Perawat 1 Perawat 2

Rute

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK USG

:

lembar

Laboratorium

:

Radiologi

:

lembar

Lain-lain

:

lembar

ALAT YANG TERPASANG DI PASIEN Jenis IV Line CVC Lain-lain

Lokasi

Keterangan

Meninggal, pukul :

WIB

Jenis Kateter NGT ETT

Ukuran

Keterangan

HASIL AKHIR Dipulangkan

Dirawat, di ruang : Dirujuk untuk tindakan : Kamar Bersalin di ruang Angiografi / Endoskopi Dirujuk ke Rumah Sakit / Klinik : Tekanan Darah : mmHg Pernafasan : x / menit Lain-lain :

Doa, pukul Hemodialisa Kemoterapi

Nadi : Suhu :

WIB Kamar Operasi ESWL

x / menit o C

DIISI SAAT PERPINDAHAN ATAU PEMULANGAN PASIEN Tanggal : Tanda tangan Dokter UGD

Tanda tangan Perawat/Petugas Pengantar

Nama :

Nama :

Tanda tangan Perawat/Petugas Penerima

Nama :

4

Form 001/FP/RSABBks Rev. 03