3. Nov 17 TKRS New (1).pdf

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yang efektif.

6 September 2017

Governing board/ representasi pemilik

Direktur/Direksi RS

Kepala Bidang/Divisi

Kepala Departemen/Unit/Instalasi

10 mei 2017

Governing Board/ Representasi pemilik

Direktur/ Direksi RS

Kepala Bidang/ Divisi

Peran, tugas, tanggung jawab dan wewenang harus jelas

Komunikasi dan integrasi kegiatan meningkat

Pelayanan prima di RS 6 September 2017

Kepala Bidang/ Divisi

PEMILIK (Pemerintah/Swasta) DIREKTUR/DIREKSI RS KEPALA BI DANG/DIVISI Medis , K eperawatan, penunjang medis , adminis tras i dan lainny a KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI PELAYANAN Budaya Keselamatan & Etika 6 September 2017

Pemilik : - Pemerintah pusat, daerah, TNI-POLRI - Swasta

PT, Yayasan

Pemilik

Representasi pemilik : - Dewan pengawas/ - Direktur PT/ - Pengurus Yayasan 6 September 2017

Antara lain : TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA

1) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan RS dalam meme-nuhi visi dan misi serta rencana strategis RS; dan 2) menunjuk atau menetap kan

PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK

direksi RS, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-2 individu direksi dng menggunakan proses dan kriteria yang dah2017baku 6su September

TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA

Antara lain : 3) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tang gung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali. 4)M enetapkan struktur

PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK

organisasi Rumah Sakit 5) Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya nu2017 sia Rumah Sakit. 6ma September

6)

Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan akan Rumah Sakit

7)

Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview

TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK

secara Sakit 8)

berkala

misi

Rumah

Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;

6 September 2017

9) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui

WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK

strategi

Rumah Sakit

TANGGUNG JAWAB DAN

rencana

10)

Tanggung

kewenangan membina

jawab

dan

mengawasi

dan

pelaksanaan

rencana

strategis; 11)

Tanggung

jawab

dan

kewenangan

menyetujui

diselenggarakan

pendidikan

profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.; 6 September 2017

TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK

12) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima. 13 )Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; 14 )Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit; 6 September 2017

Direktur RS

Menjalankan RS

6 September 2017

Mematuhi Peraturan perundangan

Tangg ung jawab : •

Mengidentifikasi & merencanakan jenis pelayanan klinis sesuai dengan kebutuhan pasien

KEPALA BIDANG/DIVISI Medis , K eperawatan, penunjang medis , adminis tras i dan lainnya

•

Menjamin komunikasi yang efe ktif di seluruh area RS

•

Menjamin program rekruitmen, retensi, pengembangan & edukasi berkelanjutan untuk staf

Pe ran :

•

Peningkatan mutu & kese lamatan pasien

•

Manajemen kontrak

•

Manajemen sumber daya

6 September 2017

•

KEPALA UNIT/DEPARTEME N/INSTALASI PELAYANAN

Kepala unit/departemen/instalasi sesuai ketentuan

•

Menyediakan pelayanan di unit nya dan melakukan integrasi dan koordinasi dng unit lain nya

•

Melaksanakan PMKP di unit nya

6 September 2017

Sistematika penulisan TKRS Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS : •

PEMILIK 

Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik



Pemilik

pemerintah, swasta,



Representasi yang mewakili pemilik

Pengurus Yayasan,

Direktur PT, Dewan Pengawas •

DIREKTUR /DIREKSI

•

KEPALA BIDANG /DIVISI 

•

Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur

KEPALA UNIT PELAYANAN6 September 2017

1.

PE MILIK :Or g anis as i ,wewe nang pemilik ,ta ng g ung jawab dan res pos ibility pem ilik dan reperes entasi pemilik, PMK P.(menyetuju,m enerima da n meninda k lanjuti laporan )(TK R S 1,1.1,1.2,1.3 .)

2.

DIRE K S I :K ualifikasi da n U T W.(TKR S 2).

3.

K E PALA B IDANG /DIVIS I:Ide ntifika s i dan perencanaan jenis pelayanan, kualifik as i,informas i dan data pelayanan utk mas y,kom uniks i efektif (TK R S 3 ,3.1 ,3.2,) 6 September 2017

4.

MA NA J E ME N S UMB E R DAYA MA NUS IA :r ekrut men .retens i,peng embang an ,dikla t (TK R S 3.3 )

5.

MA NA J E ME N P MK P:R eg ulasi ,prog ram,laporan,prioritas peng uk uran (TK R S 4,4.1,5 )

6.

MA NA J E ME N K ON TR A K

6 September 2017

7.

MANAJEMEN SUMBER DAYA ,Pengadaan,penggunaan.Informasi rantai distribusi (TKRS 7,7.1)

8.

ORGA NI SAS I DAN T ANGG UNG J AWAB STAF K LINIS :org anis as i ,R S ,Unit Pe layanan , s taf klinis medis ,keperawatan, (TK R S 8 )

9.

UNIT PE LAYA NA N :P edoman peng org anis asian,identifikasi dan koordinas i pelayanan,prog ram PMK P,data dan informas i untuk E valuas i k inerja unit d an individu,(TK R S 9,10,11,11.1.11.2) 6 September 2017

10

MA NA J E ME N E TIS :R eg ulas i,K erangka kerj a, Penang anan dilema etis klin is /non klinis /s is tem pelaporan (TK R S 12,12.1,12.2 ),

B UDAY A K ES ELA MATAN:

11

Regulasi,pelaksanaan,monitoring,t indakan memperbaik i budaya kes elamatan (TK R S 13,13.1 )

6 September 2017

6 September 2017

Standar TKRS 1

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS

Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1 Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk : a.

menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan

b.

menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku

c.

menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.

d.

Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit

e.

Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit.

f. g.

Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit

h.

Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;

i.

Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit

j.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;

k.

Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;

l.

Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.

m. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; n.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;

o.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;

p.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur: a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas, c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur Organisasi Rumah Sakit

Elemen penilaian TKRS 1

Telusur

1. Pemilik menetapkan regulasi yang R mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud berbentuk peraturan

dan

tujuan,

yang

corporate internal

atau

dapat

Skor

Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa

10 0

TL TT

Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik

10 T L 0 T T

by-laws, dokumen

lainnya yang serupa (R) 2. Ada penetapan struktur organisasi

R

pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

25

Elemen penilaian TKRS 1

Telusur

3. Ada penetapan struktur organisasi R RS

sesuai

peraturan

Skor

Struktur o rganisasi RS y ang d itetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik

10 0

TL TT

Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik,

10 0

TL TT

perundang-

undangan (R)

4. Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

R

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

26

Standar TKRS 1.1 •

Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan

Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1

Elemenpenilaian TKRS1.1

Telusur

1. Ada persetujuan dan ketersediaan D anggaran/ budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana

1) Bukti te rsedianya anggaran 10 /investasi dan operasional dalam 5 RKA/ RBA/DPA/DIPA dan dokumen 0 lain serupa 2) 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi pemilik

strategis Rumah Sakit. (D,W)

W

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Direktur/Bagian Keuangan RS

2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja

D

Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik

W

Pemilik dan representasi pemilik

dari representasi pemilik, sekurangkurangnya setahun sekali (D,W)

Skor

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

10 T L 0 T T 28

Elemenpenilaian TKRS1.1

Telusur

3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja D

Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS

dari direktur Rumah Sakit sekurangkurangnya setahun sekali. (D,W)

W

Skor 10 0

• Representasi pemilik • Direktur

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

29

TL TT

Standar TKRS 1.2 •

RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik

Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1

Elemenpenilaian TKRS1.2 1.

Ad a

bukti

berkala dan

persetujuan,

Telusur review D

publikasi/ sosialisasi ke

masyarakat tentang misi Rumah Sakit

W

• Pemilik /representasi pemilik • Direktur RS

D

1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik 2) Bukti Rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik

sesuai dengan regulasi. (D,W)

2. Ada persetujuan rencana strategis,

Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/ sosialisasi misi RS

rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)

Skor 10 5 0

10 T 5 L 0

T S T T

W • Pemilik/ representasi pemilik • Direktur RS STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

31

Elemenpenilaian TKRS1.2

Telusur

3. Ada persetujuan atas strategi dan D program pendidikan dan penelitian staf klinis dan

pengawasan mutu

Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui.

Skor 10 5 0

program pendidikan tersebut. (Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan) (D,W )

W

• Pemilik/ representasi pemilik, • Direktur RS, • Bidang Diklat/ Diklit RS , • komkordik (komite koordinator pendididkan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

32

TL TS TT

Standar TKRS 1.3 •

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan

Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : lihat SNARS 1

Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi : a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA)

Elemenpenilaian TKRS1.3

Telusur

1. Program peningkatan mutu dan D keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui

oleh

pemilik

atau

D

1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 2) Bukti laporan PMKP su dah diterima;

10 T 5 L

3) Bukti laporan tepat waktu

0

peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a)

.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)

TL TS TT

• Pemilik atau representasi pemilik, • Direktur RS • Komite Medik

telah menerima laporan program

s/d c) yang ada di maksud dan tujuan

Bukti tentang program PMKP yang 10 telah disetujui pemilik atau representasi 5 pemilik 0

W

representasi pemilik. (D,W)

2. Pemilik atau representasi pemilik

Skor

W

T S T T

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

35

Elemenpenilaian TKRS1.3 3.

Representasi

pemilik

Telusur

menindak D

lanjuti laporan dari RS. (D,W)

W

Skor

Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP 10 antara lain berupa disposisi, melakukan 5 rapat pembahasan rencana perbaikan, 0 penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas. • Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

36

TL TS TT

Direktur RS menyusun Program PMKP

Representasi pemilik mengkaji program PMKP

10 mei 2017

Representasi pemilik menyetujui program PMKP

Direktur RS melaporkan kegiatan PMKP

Representasi pemilik menerima laporan PMKP

10 mei 2017

Representasi pemilik menindaklan juti lap PMKP

DIREKTUR /DIREKSI RS

6 September 2017

Standar TKRS 2

Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan TKRS 2

Direktur/Direksi Rumah Sakitmempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi: a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama. f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.

Elemen penilaian TKRS 2 kualifikasi R

1. Ada regulasi tentang Direktur tanggung

RS

dan

jawab

Telusur

uraian dan

tugas,

w ewenang,

Skor

Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)

10 0

Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan , dalam file kepegawaian, meliputi : 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 2) S2 perumahsakitan dan 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

10 T 5 L

TL TT

sebagaimana tercantum pada a) s/d g) di maksud dan tujuan.(R) 2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan. (D,W)

W

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Bagian kepegawaian

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

0

T S T T

42

Elemen penilaian TKRS 2

Telusur

3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap R peraturan perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)

4. Direktur Rumah Sakit telah

1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku

10 5 0

TL TS TT

O

Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS

W

• Direktur RS • Para Pemimpin RS

D

1)

Bukti kumpulan notulen rapat di RS

10 T

2) 3)

yang RS,. pimpinan rapatnya oleh Direktur Bukti kumpulan surat disposisi. Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya

5 0

mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)

Skor

W

L T S T T

• Direktur RS, • Para pemimpin RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

43

Elemen penilaian TKRS 2

Telusur

5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah

D

menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi. (lihat juga TKRS 1,

W

TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).(D,W) 6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah

D

memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit

1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran . 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik)

W

10 5 0

TL TS TT

• Direktur RS, • Bagian perencanaan RS. • Bagian Keuangan

1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2) Hasil pen gawasan pel aksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll

yang sudah ditetapkan. (D,W)

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

• Direktur RS, • Para Pemimpin RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

44

Elemen penilaian TKRS 2 7.

Direktur/Direksi

Rumah

Telusur Sakit D

menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau

badan

ekternal

lainnya

yang

mempunyai kewenangan melakukan

Skor

1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 dari pemerintah atau badan 5 eksternal lainnya. 0 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)

pemeriksaan rumah sakit. (D,W) W

• Direktur RS, • Para Pemimpin di RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

45

TL TS TT

Kepala bidang/divisi

6 September 2017

Standar TKRS 3 Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I

Elemen penilaian TKRS 3 1. Rumah Sakit telah persyaratan

jabatan,

Telusur

menetapkan R

uraian

tugas,

tanggung jawab dan wewenang dari Kepala

bidang/divisi

Rumah

Skor

Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit

10 5 0

TL TS TT

Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan ,dalam file kepegawaian ,meliputi: 1) Keputusan pengangkatan, 2) Ijazah 3) Sertifikasi

10 T 5 L

Sakit

secara tertulis. (R)

D

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)

• Pemilik / representasi pemilik • Direktur RS • Kepala HRD STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 • Para Kepala Bidang/Divisi

0

T S T T

W

48

Elemen penilaian TKRS 3 3. Ada bukti koordinasi antar kepala D

Telusur

Skor

Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS

10 5 0

bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

W

Para Kepala Bidang/Divisi

4. Ada bukti peran serta secara

D

Bukti rapat tentang penyusunan

10 T

berbagai regulasi RS yang dilaksanakan 5 secara kolaboratif oleh para kepala 0 bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )

kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)

W

L T S T T

Para Kepala Bidang/Divisi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

49

Elemen penilaian TKRS 3 5.

Ad a

bukti

Telusur

pelaksanaan D

pengaw asan oleh para kepala bidang/divisi

untuk menjamin

kepatuhan

staf

pelaksanaan

regulasi

terhadap W

1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis, 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi

Skor 10 5 0

• Para kepala bidang/divisi dan • SPI / asesor internal

Rumah

Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

50

TL TS TT

Standar TKRS 3.1 •

Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

Elemenpenilaian TKRS3.1

Telusur

1. Ada penetapan jenis pelayanan R

Skor

Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS

10 0

Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator)

10 T L

yang diberikan di RS sesuai dengan

TL TT

misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1, EP 1) (R)

2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitative. (R)

R

0

T T

Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

53

Elemenpenilaian TKRS3.1 3. Kepala bidang/divisi

Telusur

RS bersama D

dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun

cakupan

dan

jenis

pelayanan yang disediakan di masingmasing unit sesuai

W

kebutuhan pasien yang dilayani di RS. (Lihat juga ARK.1, EP 1)

1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit

Skor 10 5 0

• Para kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Staf terkait

(D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

54

TL TS TT

Elemenpenilaian TKRS3.1

Telusur

4. Rumah sakit memberikan informasi

D

Notulen rapat (UMAN ) dengan : 1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah ) 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit diabet,stoke dll. ) 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas, posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )

W

Bagian Tata Usaha /marketing

tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor 10 5 0

55

TL TS TT

Elemenpenilaian TKRS3.1 5. Direktur RS memberikan data dan

Telusur

Skor

D

Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll)

10 5 0

W

• Direktur RS • Para kepala bidang, • Bagian marketing

informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

56

TL TS TT

Standar TKRS 3.2 •

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit

Maksud dan Tujuan TKRS.3.2 ,lihat SNARS I

Elemenpenilaian TKRS3.2 1.

Ada

regulasi

yang

mengatur R

Telusur

Skor

Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

10 0

pertemuan di setiap dan antar tingkat Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS

di rumah sakit. (R)

R

2. Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)

TL TT

Regulasi tentang komunikasi efektif di 10 RS terdiri dari: 5 1) Komunikasi e fektif RS de ngan masyarakarat lingkungan 0 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga 3) 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

58

T L T S T T

Elemen penilaian TKRS 3.2 3. Ada bukti terselenggaranya

Telusur D

1) Bukti rapat di setiap unit (undangan,materi,absen,notulen =UMAN ) 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan

W

• Direksi • Para kepala bidang • Kepala unit

D

1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi

pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)

4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)

2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen

W • PPA • Komite medis • Komite keperawatan • Para kepala unit/instalasi/departemen STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 pelayanan

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 T 5 L 0 T S T T 59

Elemenpenilaian TKRS3.2

Telusur

5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D,

Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi.(Bisa berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)

Skor 10 5 0

TL TS TT

W) W

• •

•

6. Direktur/direksi dan para kepala

D

bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang

Para kepala bidang Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan Staf pelaksana

Bukti rapat penyampaian informasi

10 T

tentang capaian program dan capaian RENSTRA (undangan, meteri, absensi, notulen =UMAN ). Bisa juga melalui buletin dan kegiatan diklat .

5 0

L T S T T

capaian program sesuai visi, misi dan • Direktur • Kepala bidang • Kepala unit STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4)(D,W )

W

60

Standar TKRS 3.3 •

RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.

Maksud dan Tujuan TKRS.3.3Lihat SNARS I

Elemenpenilaian TKRS3.3 1.

RS

memiliki

perencanaan

regulasi

dan

Telusur proses R

pelaksanaan

rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang

/divisi

dan

kepala

unit

Skor

1) Regulasi tentang re krutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi 2) Program tentang rekrutmen 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf

10 5 0

TL TS TT

Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi,

10 T 5 L 0 T S T T

pelayanan. (R) 2. Ada bukti proses perencanaan dan

D

pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi dan

pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit

kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)

W

• Para kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Staf pelaksana

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

62

Elemenpenilaian TKRS3.3 3. Ada bukti Rumah Sakit melaksanakan

proses

Telusur telah D

kompensasi

untuk retensi staf (D,W)

4. Ada bukti pengembangan diri setiap

10 5 0

W

Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait

D

Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 program pengembangan dan 5 pendidikan staf yang melibatkan kepala

staf dan pendidikan melibatkan kepala

0

bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)

Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk retensi staf

Skor

bidang/divisi dan unit

W

Para kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

63

TL TS TT

T L T S T T

6 September 2017

Standar TKRS 4 •

Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan TKRS 4 Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti: a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.

d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi

Elemen penilaian TKRS 4

Telusur

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi R berupa

pedoman

peningkatan

mutu

dan

keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta

programnya

serta

penetapan

Skor

1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik 3) Regulasi t entang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien

10 5 0

TL TS TT

1)

Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan

10 T

program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang Bukti pelaksanaan program PMKP

5 0

indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para

D

kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)

2)

W

L T S T T

• Direktur • Para Kepala Bidang • Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

68

Elemen penilaian TKRS 4

Telusur

3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS D dan para kepala bidang /divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan

perbaikan

dan

mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan menyediakan program

pasien staf

serta

terlatih

peningkatan

keselamatan pasien.

mutu

untuk dan

(lihat PMKP 1,

Skor

1) Bukti ra pat te ntang pe milihan 10 indikator mutu kunci tingkat RS dan 5 rencana tindak lanjut untuk 0 perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit . 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi

PMKP 3, PMKP 4) (D,W) W

• Direktur • Ketua Komite PMKP • Para Kepala Bidang/divisi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

69

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 4 4.

Direktur

Rumah

Telusur

Sakit

telah D

menyediakan teknologi informasi (IT) untuk

sistem

manajemen

1) 2) 3)

Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT Bukti daftar peralatan SIMRS Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik

1. 2.

Lihat hardware dan software SIMRS Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk

data

indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan

program

O

peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W)

3.

W

Skor 10 5 0

paper maupun elektronik Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK d ll)

• Komite PMKP • PIC pengumpul data

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

70

TL TS TT

Standar TKRS 4.1 •

Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan TKRS 4.1 Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut : 1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien. 2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup: jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya; •

•

apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;

•

•

tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut; apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.

3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari. Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.

Elemen penilaian TKRS 4.1

1. Direktur RS tel ah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W)

Telusur

D

1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut (RTL) 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 3) Bukti im plementasi RTL

Skor 10 5 0

O Lihat hardware dan software SIMRS W • Direktur • Para Kepala Bidang • Para Kepala Unit Pelayanan • Komite Mutu/PMKP STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

74

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 4.1

2. Direktur RS melaporkan

Telusur

D

pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau

Skor

Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)

representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada

W

•

•

10 T 5 L 0 T S T T

Pemilik/representasi pemilik/Direktur Ketua komite mutu dan keselamatan pasien.

di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

75

Elemenpenilaian TKRS4.1

Telusur

3. Informasi tentang program PMKP

D

1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman (berupa kumpulan dari undangan,materi,absensi ,notulen /UMAN) 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalahdinding atau pada saat kegiatan diklat

W

Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Para kepala bidang dan unit

pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran

Keselamatan

Pasien (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor 10 5 0

76

TL TS TT

a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA) 10 mei 2017

Standar TKRS 5 •

Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Maksud dan Tujuan TKRS 5 Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan : a) Misi Rumah Sakit b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.

d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan. Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)

Elemen penilaian TKRS 5

Telusur

1. Rumah Sakit mempunyai program R peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di

maksud dan tujuan

(lihat juga PMKP

Std 4 EP 1 (R)

1) Program peningkatan mutu prioritas 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor 10 5 0

81

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 5

Telusur

2. Ada bukti peran Direktur Rumah

D

a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas tentang : penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas. monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas rencana perbaikan mutu

Sakit dan para Kepala Bi dang/Divisi

•

dalam proses penyusunan program

•

peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

•

perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)

b) Bukti tenta ng penetapan indikato rindikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan d) Bukti rencana perbaikan

W

• •

Direktur/Para Kepala Bidang Komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

82

Elemen penilaian TKRS 5

Telusur

3. Ada bukti riset klinik dan program D pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)

4. Ada pengukuran pelaksanaan

1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 2) Bukti te ntang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data

10 5 0

TL TS TT

W

Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian

D

Bukti hasil pengumpulan dan analisis

10 T

data 6 indikator SKP

5 0

Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program peningkatan

Skor

W

L T S T T

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

83

Elemen penilaian TKRS 5

Telusur

5. Ada bukti kajian dampak perbaikan

D

di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan

Skor

Bukti tentang laporan analisis data 10 PMKP serta dampak perbaikan terhadap 5 peningkatan mutu dan efisiensi biaya 0 yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen

departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber

daya yang

digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

W

Komite Mutu Keselamatan pasien /Kepala unit Pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

84

T L T S T T

Indikator area klinis

Indikator area manajemen

(IAK)

(IAM) Pengukuran mutu PRIORITAS

5 Pa Pradi ktik Klindu nis an yang evaluasi

Indikator penerapan SKP (ISKP)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

DATA

ANALISIS DATA DAMPAK TERHADAP EFISIENSI & EFEKTIFIT AS YAN (kendali mu t u & biaya)

85

MANAJEMEN KONTRAK

6 September 2017

Standar TKRS 6 •

Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial

Maksud dan Tujuan TKRS 6 Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi : a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait. c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya. d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e) Monitoring Mutu Kontrak f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak. g) Review kontrak untuk perpanjangan

Elemen penilaian TKRS 6

Telusur

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R

Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen.

tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a. RS d engan individu s taf kl inis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS

Skor 10 5 0

Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat ) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

89

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 6

Telusur

2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R)

3. Rumah Sakit mempunyai dokumen

D

kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W)

W

Skor

1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)

10 5 0

Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak

10 T 5 L 0

T S T T

kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

90

Elemen penilaian TKRS 6

Telusur

4. Setiap dokter yang memberikan D pelayanan di Rumah menandatangani

perjanjian

regulasi rumah sakit. KKS 9 EP 2

Sakit, sudah sesuai

(D,W) Lihat W

1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu

Skor 10 5 0

• Staf medis • Kepala /kepala SDM

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

91

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 6 5.

Ad a

bukti

Kepala

pelayanan

klinis

pelayanan

telah

dan

Telusur

bidang/divisi D Kepala

unit

berpartisipasi

dan

bertanggung

jawab

terhadap

peninjauan,

pemilihan,

dan

pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah

dilaksanakan.

(Lihat

juga

AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) W

Skor

a.

Bukti Daf tar ko ntrak pe layanan 10 klinis di RS 5 b. Bukti dokumen kontrak klinis 0 c. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: 1. pemilihan vendor 2. penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis 3. hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) • Kepala bidang/divisi /unit pelayanan • Komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

92

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 6 6.

Ad a

bukti

manajemen

Kepala

dan

Telusur

bidang/divisi D

Kepala

unit

berpartisasi dan bertanggung

kerja jawab

terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,W)

W

a.

Bukti daftar kontrak manajemen di RS b. Bukti dokumen kontrak manajemen c. Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja terkait: 1) pemilihan vendor 2) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen 3) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)

Skor 10 5 0

• Kepala bidang/divisi/unit kerja • Komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

93

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 6 7.

Ada

bukti

apabila

Telusur kontrak D

dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah

Sakit

kontinuitas

tetap dari

menjaga pelayanan

pasien.(D,O,W)

Skor

1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2) Bukti daftar vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)

O

Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti

W

Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

10 5 0

94

TL TS TT

Standar TKRS 6.1 •

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat SNARS 1

Elemenpenilaian TKRS6.1 1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak

indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)

Skor

Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan

10 0

W

• Ketua/staf Komite/Tim PMKP • Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

R

1) Regulasi t entang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

atau perjanjian lainnya (R)

2. Semua kontrak mem punyai

Telusur

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TT

10 T 5 L 0

T S T T

96

Elemenpenilaian TKRS6.1

Telusur

3. Komite/Tim PMKP telah melakukan D

1)

analisis data dan feedback data dan

2)

laporan (D,W)

3)

4. Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis

Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi

W

• Komite/Tim PMKP • Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan

D

Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi

W

• Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan terkait

informasi mutu pelayanan yang yang

Skor 10 5 0

10 T 5 L 0 T S T T

dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

97

Standar TKRS 6.2 Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1

Elemenpenilaian TKRS6.2

Telusur

1. Direktur Rumah Sakit menentukan R pelayanan yang akan diberikan oleh dokter

praktik

mandiri

dari

Skor

Regulasi t entang p enetapan p elayanan 10 yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS 0

luar

Rumah Sakit.(R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

99

TL TT

Elemenpenilaian TKRS9.2

Telusur

2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah D sakit

yan g

diagnostik,

memberikan konsultasi,

pelayanan

d an

Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS

W

• •

j ar ak

jauh

10 5 0

layanan

perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran

Skor

(telemedicine),

radiologi jarak jauh (teleradiology), dan

•

Sub komite kredensial komite medik Kepala bidang/divisi pelayanan/medik Kepala unit pelayanan terkait.

interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,

seperti

elektrokardiogram

(EKG),

elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial

d an

pemberian

kewenangan

klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

100

TL TS TT

Elemenpenilaian TKRS6.2 3. Mutu

pelayanan yang diberikan D

oleh dokter praktik mandiri tersebut pada EP sebagai

Telusur

bagian

seperti

2 telah

dipantau

dari

program

peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

W

Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri

Skor 10 5 0

• Komite /Tim PMKP • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

101

TL TS TT

MANAJEMEN SUMBER DAYA

6 September 2017

Standar TKRS 7 •

Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan

Maksud dan Tujuan TKRS 7 Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan : a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat.

Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut : 1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut. 2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar. 3. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent)

Elemen penilaian TKRS 7 1.

Rumah

pemilihan

sakit teknologi

mempunyai medik

d an

Telusur regulasi R obat

sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud

d an

tujuan

serta

regulasi

Skor

1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat . 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial)

10 5 0

TL TS TT

1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan\ 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b)

10 T 5 L 0 T S 106 T

penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R) 2. Tim penapisan teknologi bidang

D

kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik

serta obat sesuai dengan regulasi rumah STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 W

Tim Penapisan Teknologi

Elemen penilaian TKRS 7

Telusur

3. Tim penapisan teknologi bidang D kesehatan

telah

menggunakan

rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah nasional

dan

atau

organisasi internasional

Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat

Skor 10 5 0

TL TS TT

profesi dalam W

Tim Penapisan Teknologi

pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W)

D

Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi

W

Direktur

4. Direktur Rumah Sakit tel ah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

10 T 5 L 0 T S T T 107

Elemen penilaian TKRS 7 5.

Kepala

bidang/divisi

melakukan

evaluasi

keselamatan

pasien

dari

pengadaan

teknologi

medik

menggunakan

mutu terhadap

dan

Telusur telah D dan hasil

penggunaan serta

indikator

mutu

obat W dan

laporan insiden keselamatan pasien.

1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien.

Skor 10 5 0

• Kepala bidang/divisi • Kepala unit terkait • Ketua Komite/Tim PMKP

(D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

108

TL TS TT

Standar TKRS 7.1 •

Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.

Maksud dan Tujuan TKRS 7.1 Regulasi pembelian alat kesehatan, bahan medis habis pakaidan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi : 1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP) 3. NPWP 4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK) 5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS 6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7. Alamat dan denah kantor PBF 8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)

Elemenpenilaian TKRS7.1

Telusur

1. RS mempunyai regulasi tentang R pengelolaan

pengadaan

alat

kesehatan, bahan medis habis pakai dan

obat

yang

berisiko

distribusi

sesuai

Regulasi tentang manajemen rantai 10 distribusi (supply chain management) 5 untuk pembelian/pengadaan alat 0 kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin

termasuk

vaksin dengan memperhatikan alur rantai

Skor

W

Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi Farmasi

peraturan

perundang-undangan. (R) (Lihat juga PKPO.2)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

111

TL TS TT

Elemenpenilaian TKRS7.1

Telusur

2. RS telah melakukan identifikasi D

1)

risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan

obat

yang

berisiko

termasuk 2)

vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

3)

Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak Bukti ta ta k elola un tuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktuwaktu ke seluruh area rantai distribusi Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam

Skor 10 5 0

maksud dan tujuan

W

• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia Pengadaan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

112

TL TS TT

Elemenpenilaian TKRS7.1

Telusur

3. RS telah melakukan evaluasi

D

1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 2) Bukti ha sil evaluasi te rhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi.

W

• Direktur/kepala bidang terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia Farmasi Terapi

D

Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan ,

tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

4. Direktur RS menelu suri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 T 5 L bahan medis habis pakai dan obat yang 0 T berisiko termasuk vaksin dari aspek 1 S s/d 8 seperti tercantum pada maksud T dan tujuan. T

• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia Pengadaan STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

W

113

ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA

6 September 2017

Standar TKRS 8 •

Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.

Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS I

Elemen penilaian TKRS 8

Telusur

1. Ada penetapan struktur organisasi R rumah

sakit

sampai

dengan

unit

pelayanan. (R)

2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

R

Skor

1) Struktur organisasi rumah sakit 10 2) Struktur organisasi masing-masing 5 unit dan tata hubungan dengan unit 0 lainnya

1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

10 T 5 L 0

T S T T

116

Elemen penilaian TKRS 8 3. Struktur orga nisasi dapat

Telusur R

1) Regulasi t entang p enetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS

10 5 0

R

Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis

10 T L 0 T T

mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar profesi. (R)

4. Struktur orga nisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan

Skor

regulasi pelayanan. (R) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

117

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 8

Telusur

5. Struktur orga nisasi dapat

R

Regulasi t entnag p enetapan k omite e tik 10 atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan 0 disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.

TL TT

R

Komite/Tim PMKP atau organisasi 10 lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu 0 pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja

T L

mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

6. Struktur orga nisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)

Skor

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

118

T T

UNIT PELAYANAN

6 September 2017

Standar TKRS 9 •

Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan perundang-undangan

Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SNARS I

Elemen penilaian TKRS 9 1.

Ada

regulasi

tentang

Telusur

persyaratan R

Pedoman pengorganisasian di masingmasing unit/departemen pelayanan

10 0

D

Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen

W

Kepala unit pelayanan

10 T 5 L 0 T S T 121 T

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

untuk

pelayanan

dan

koordinator

setiap

kepala

unit

bila

ad a

termasuk

pelayanan,

yang

Skor TL TT

tertuang

didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1) (R).

2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Elemen penilaian TKRS 9

Telusur

3. Setiap kepala unit pelayanan telah

D

1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulanusulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan

W

Para Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan

melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah mempunyai proses yang dapat

Skor 10 5 0

diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

122

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 9

Telusur D

1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian) 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan

1 dan EP 2)

W

• Kepala bidang/divisi • HRD

5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua

D

Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi

W

Kepala bidang/divisi

4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-

Skor 10 5 0

TL TS TT

undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP

staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W)

(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

10 T 5 L 0 T S T T 123

Elemen penilaian TKRS 9

Telusur

6. Dalam orientasi, diberikan materi

D

Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR

W

• Para Kepala Unit Pelayanan • Pimpinan SDM/diklat

tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Skor 10 5 0

(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

124

TL TS TT

Standar TKRS 10 •

Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain

Maksud dan Tujuan TKRS 10 : Lihat SNARS I

Elemenpenilaian TKRS 10

Telusur D

1. Setiap unit pela yanan telah

R

mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat

1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan.

Skor 10 5 0

ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang

W

Para kepala unit pelayanan

direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

126

TL TS TT

Elemenpenilaian TKRS 10

Telusur

2. Rumah sakit mempunyai regulasi

Skor

R

Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam

10 T L 0 T T

R

Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan

10 T L 0 -

untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan

T T

pelayanan di unit pelayanan. (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

127

Elemenpenilaian TKRS 10

Telusur

4. Kepala unit pelay anan tela h

D

Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain

O

Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

W

Kepala unit pelayanan

D

Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan

menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)

5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

10 T 5 L tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook 0 T pengaduan/laporan kejadian dan lainS lain T Para kepala unit pelayanan T

W STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

128

Elemenpenilaian TKRS 10

Telusur

Skor

D

Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai

dengan regulasi. (D,W)

W

Kepala unit pelayanan

10 T 5 L 0 T S T T

7. Pelayanan yang disediakan di unit

D

Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet

10 T 5 L

6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai

pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

O

Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium

• Kepala unit pelayanan • Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ STANDAR NASIONAL RUMAH SAKIT edisi 1 W AKREDITASI keperawatan dan penunjang medis

0

T S T T

129

Elemenpenilaian TKRS 10

Telusur D

8. Ada koordinasi dan integrasi

1)

pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

2)

3)

4)

5)

W

bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing. bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien bukti pelaksanaan per gantian shift

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi bukti p elaksanaan kom unikasi efe ktif (TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.

Kepala unit pelayanan dan PPA dan staf klinis tentang koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan antar unit.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

130

Standar TKRS 11 •

Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.

Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS I Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut : a.

Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.

b.

Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut

c.

Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PP A). Sebagai contoh : Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.

Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).

Elemenpenilaian TKRS 11

Telusur

1. RS mempunyai regulasi tentang

R

Regulasi t entang kriteria pemilihan indikator mutu unit

10 T L 0 T T

D

Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan

10 T 5 L 0 T

kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)

2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan

Kepala unit pelayanan dan Komite

sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat

Skor

W

S T T

PMKP/bentuk organisasi lain tentang proses pengusulan indikator

juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

133

Elemenpenilaian TKRS 11

Telusur

3. Kepala unit telah mel akukan

D

1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel

W

Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik tentang proses pengumpulan data dan pelaporan secara berkala

pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

134

Standar TKRS 11.1 •

Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 11.1 : Lihat SNARS I

Elemenpenilaian TKRS11.1

Telusur

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data D yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit

W

(lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut Kepala unit pelayanan Kepala bidang pelayanan medik/ keperawatan/penunjang medik dan komite medik

10 T 5 L 0 T S T T

Bukti tentang data indikator mutu di

10 T

unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut

5 0

• •

EP 1(D,W)

2. Kepala unit pelayanan menyediakan

Skor

D

data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat,

L T S T T

sesuai regulasi rumah sakit (periksa Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan keperawatan STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 dan komite

juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP

W

• •

1. (D,W)

136

Elemenpenilaian TKRS11.1

Telusur

3. Kepala unit pelayanan menyediakan

D

data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut

lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP

W

• •

4.1).4.EP 1.(D,W)

Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan penunjang medik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

137

Standar TKRS 11.2 •

Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.

Maksud dan Tujuan TKRS 11.2 Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria : a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas. c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f.

Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways

g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses

Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis. Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb: 1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya. 2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.

Elemenpenilaian TKRS11.2

Telusur

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa

Skor

R

Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK

10 T L 0 T T

D

Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol

10 T

W

• Kepala bidang/divisi medis • Komite medis • Kepala unit pelayanan

setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

5 0

L T S T T 141

Elemenpenilaian TKRS11.2

Telusur

3. Ada bukti bahwa panduan praktik

D

Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP 1)

W

PPA terkait

klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah D melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga

1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 2) Bukti te ntang ke patuhan DPJ P terhadap PPK

Skor

10 T 5 L 0 T S T T 10 T 5 L 0

T S T T

W

berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)

• Komite medik • Komite PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

142

Elemenpenilaian TKRS11.1

Telusur

3. Kepala unit pelayanan menyediakan

D

data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut

lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP

W

• •

4.1).4.EP 1.(D,W)

Kepala unit pelayanan kepala bidang pelayanan penunjang medik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

143

ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

6 September 2017

Standar TKRS 12 RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2 Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur: 1.

Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai

2.

Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit.

3.

Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya.

4.

Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RSdengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.

5.

Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

Elemenpenilaian TKRS 12

Telusur R

1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah

Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 1. pedoman manajemen etik RS 2. penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) 3. penetapan kode e tik profesi dan kode etik pegawai

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

sakit. (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

147

Elemenpenilaian TKRS 12

Telusur

2. Direktur rumah sakit memastikan

D

asuhan pasien tidak melanggar normanorma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)

Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan 2) Tidak ada ua ng m uka un tuk pa sien gawat darurat 3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak sehat 4) • •

W

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani Kepala unit IGD SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

148

Elemenpenilaian TKRS 12

Telusur

3. Direktur rumah sakit memastikan

D

1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender

W

• Direktur/Kepala bidang/divisi • Staf • Pasien

praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

149

Elemenpenilaian TKRS 12

Telusur

4.Direktur rumah sakit memastikan

D

kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

W

1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai Direktur/Kepala bidang/divisi Staf

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

150

Standar TKRS 12.1 Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.

Elemenpenilaian TKRS12.1

Telusur D

1. Rumah sakit mengungkapkan

1)

kepemilikannya serta mencegah 2)

konflik kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).

O

Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website RS

W

• Kepala bidang pelayanan medik • Kepala unit pelayanan

D

Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent)

O

Pasien pada waktu admisi rawat inap

W

• PIC admisi • Kepala bidang keperawatan • Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat

(D,O,W )

2. Rumah Sakit se cara jujur

Bukti pen gungkapkan k epemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet Bukti ru jukan ti dak te rdapat ko nflik kepentingan

menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

10 T 5 0

L T S T T 152

Elemenpenilaian TKRS12.1

Telusur

3. Rumah sak it memb uat

D

Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang

W

• Bagian keuangan/kasir • Pasien/keluarga

tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

mempengaruhi asuhan pasien. (D, W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

153

Standar TKRS 12.2 Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.

Elemenpenilaian TKRS12.2

Telusur

1. Rumah sakit mempunyai sistem

R

Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis

10 T L 0 T T

D

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik

10 T 5 L 0 T

pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis (R)

2. Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan

Skor

W

•

•

Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan Komite etik

S T T

(D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

155

Elemenpenilaian TKRS12.2

Telusur

3. Regulasi untuk manajemen etis

D

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi

W

• Kepala bidang keuangan/kasir • SPI

D

Skor 10 5 0

TL TS TT

Bukti pelaporan dilema asuhan klinis

10

TL

dan dilema non klinis.

5 0

TS TT

yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W)

4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah

W

Kepala bidang pelayanan dan keuangan

dilaksanakan (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

156

BUDAYA KESELAMATAN

6 September 2017

Standar TKRS 13 Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1

Elemenpenilaian TKRS 13

Telusur

1. Direktur rumah sakit mendukung

Skor

W

• Direktur RS tentang “open disclosure” 10 • Kepala unit pelayanan • Kepala bidang/divisi 0

TL TT

D

1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

TL TS TT

O

PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

W

• Kepala unit pelayanan • kepala bidang pelayanan • Pasien/keluarga

terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W)

2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

10 5 0

159

Elemenpenilaian TKRS 13

Telusur

3. Direktur rumah sakit

D

1) Bukti pela ksanaan pelatihan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan

O

Perpustakaan rumah sakit

W

• Direktur RS • Kepala bidang pelayanan • Kepala unit pelayanan

W

Direktu RrS

menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W ) 4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya

Skor

10

10 5 0

TL TS TT

0

TL TT

keselamatan dalam R umah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

160

Elemenpenilaian TKRS 13

Telusur

5. Direktur rumah sakit menyediakan

Skor

D

RS menyediakan sumber daya yang 10 meliputi: 5 1) Bukti st af t elah t erlatih da lam 0 budaya keselamatan 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan 3) Bukti te rsedia a nggaran da lam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan

O

Lihat sumber daya yag disediakan

W

• Direktur • Staf terkait

sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

161

TL TS TT

Standar TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit

Maksud dan Tujuan TKRS 13.1 Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai2, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah2 pencegahan”. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.

Direktur RS menunjukkan komitmennyatentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt : •

•

•

•

Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh ygmerendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki. perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat. perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender pelecehan seksual.

Hal-hal penting menuju budaya keselamatan : Staf rumah sakit mengetahui bahwakegiatan operasional RS berisiko tinggi danbertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten

Elemenpenilaian TKRS13.1

Telusur

1. Direktur rumah sakit menetapkan

R

Skor

Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit

10 0

TL TT

Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia

10 5 0

TL TS TT

regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R) 2. Sistem yang rahasia, sederhana dan D mudah diakses oleh fihak yang W

mempunyai kewenangan untuk

• Direktur RS • Para kepala bidang/divisi

melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

telah disediakan (O, W)

165

Elemenpenilaian TKRS13.1

Telusur

Skor

3. Semua laporan terkait budaya D

Bukti laporan dan investigasi

keselamatan rumah sakit telah

W

• Direktur RS • Staf terkait

10 T 5 L 0 T S T T

D

1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan

10 T 5 L

pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

0

di investigasi secara tepat waktu. (D,W)

4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan

W

T S T T

melakukan perilaku yang berbahaya. telah dilaksanakan. (D, W)

• Direktur RS • Staf terkait

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

166

Elemenpenilaian TKRS13.1

Telusur 1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2)Bukti evaluasi 3)Bukti perbaikan Direktur RS Komite PMKP.

10 T 5 L 0 T S T T

D

Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait

10 T

O

Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait

D

5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor mutu

Skor

W

untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W) 6.Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang

5 0

L T S T T

melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)

W

Direktur RS Komite PMKP. Staf RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

167

TERIMA KASIH