3 Historia Clínica Cirugia Dr. Molina Hernia

 

HISTORIA CLÍNICA QUIRÚRGICA I.ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN: Cama  Nombre Edad

: 413-E : Brígida -------------------------------: 68 años

Sexo Raza Religión Idioma Estado civil Fecha de Nacimiento Lugar de nacimiento Residencia anterior Domicilio actual Ocupación actual Grado de instrucción Fecha de ingreso Fecha de elaboración

: femenino : mestiza : católica : castellano : soltera : 8 /10/1951 : Arequipa : Arequipa : Sector 3 Mz.-----------Mz.--------------------: comerciante : 6to de primaria : 23/10/17 : 27/10/17

Informante Elaborado por

: paciente :

2.- ENFERMEDAD ACTUAL TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 días SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Tumoración abdominal, dolor abdominal, náuseas y vómitos FORMA DE INICIO: brusco

CURSO: progresivo

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Paciente con el antecedente de hernia umbilical. Paciente refiere que 2 días antes de su ingreso sufrió un golpe por una motocar en rodillas,  presentando dolor que paulatinamente iba desapareciendo, 1 día después presenta dolor moderado en hemiabdomen inferior, tipo retortijón, notando aumento de volumen en dicha zona (aprox. 2 L), concomitantemente, náuseas y vómitos (no refiere cantidad ni frecuencia), motivo  por el cual acude al centro de salud de su localidad donde es atendida, refiere que se le administra 3 ampollas, siente leve mejoría y es dada de alta. 12 horas antes de su ingreso, el dolor en hemiabdomen inferior se vuelve severo, motivo por el cual acude al Hospital Regional de Majes, siendo diagnosticada de hernia complicada, complicada, de inmediato es referida a emerg emergencia encia del HRHDE llegando 4 horas después, donde es atendida y 8 horas después se decide su hospitalización al servicio servicio de cirugía. Al día ssiguiente iguiente es op operada erada por hernia abdominal complicada. A los 3 días del posopteratorio, paciente refiere ya no sentir dolor abdominal severo, y se encuentra en fase de recuperación. FUNCIONES BIOLÓGICAS

 

Apetito: Conservado Sed: Conservado Sueño: Conservado Orina: Normal Heces: Normal, hábito defecatorio 2 veces/ día.

3. ANTECEDENTES:  FISIOLÓGICOS Grupo sanguíneo: niega, nacida por parto eutócico de atención domiciliaria. Menarquia, ciclo, régimen catamenial, FUM y uso de MAC: no refiere Lactancia materna exclusiva: 1 ½ año de edad Gestaciones: 6, nacidos a término: 6, prematuros: 0, abortos: 6, hijos vivos: 6. Inmunizaciones: aparentemente completas Desarrollo psicomotriz: conservado.

SOCIOECONÓMICOS Vivienda: propia, luz (+), agua (+) y desagüe (+); recojo de basura: 2v/semana, crianza de animales: 1 perro, patos y 1 chancha. Económicamente: independiente.

PATOLÓGICOS  Enfermedades eruptivas: no refiere. Enfermedades crónicas: DM (-) TBC (-) Asma (-) HTA (diagnosticada desde tratamiento, Losartan-captopril)? Hospitalizaciones anteriores: Cirugías: Hernia umbilical (hace 10 años) Cirugia de columna L3(hace 52 años) Transfusiones sanguíneas: 2 veces Accidentes: golpe por motocar, ya descrita. Alergias y otros: no refiere.

ANTECEDENTES FAMILIARES

hace

3

años,

con

 

PADRE: fallecido a los 100 años, antecedente de HTA. MADRE: fallecida a los 76 años, por NM de estómago. Hermanos: 5, aparentemente sanos. Esposo: niega. Hijos: 6, aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO:  Signos vitales FC: 80 latidos/minuto

FR: 18 resp.

/min

PA: 120/60mmHg Sat. O2: 92% T°: °C

1. Paciente de REG, BEH, BEN, LOTEP, constitución macroesplácnica, en posición de decúbito dorsal pasivo, facie incaracterística, marcha no evaluable, colabora con el interrogatorio. 2. Piel: trigueña, tibia, turgor y elasticidad conservada para la edad, signo de pliegue (+) TCSC en abundante cantidad, uñas cortas, en rregular egular estado de conservación e higiene, cabello entrecano y largo en buen estado de conservac conservación ión e higiene, de adecuada distribución e implantación. Herida horizontal, cruenta en hemiabdomen hemiabdomen inferior con presenta de cierre quirúrg quirúrgico, ico, exudado, de aprox.20 centímetros 3. Cabeza: normocéfala, mesaticéfala, no se palpan tumoraciones ni endostosis. 4. Ojos: negros, simétricos y móviles, conjuntivas bulbares transparentes y palpebrales rosadas. Pestañas y cejas conservadas, arco senil (-) en ambos ojos. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación: conservado. Agudeza visual: disminuida. 5. Nariz: normorrinea, pirámide nasal de adecuada implantación, tabique desviado hacia la izquierda, fosas nasales permeables. 6. Oídos: Pabellones auriculares de adecuada conformación e implantación, CAE permeable, signo de trago (-) y región mastoidea: no dolorosa. 7. Boca: simétrica, móvil, y labios húmedos, lengua central, móvil y poco hidratada, piezas dentales incompletas en regular estado de conservación e higiene. 8. Faringe: no congestiva, no descarga posterior. 9. Cuello: cilíndrico, simétrico y móvil. IY(-) RHY(-) sin adenopatías 10. Tórax: Inspección: simétrico, móvil con la respiración Palpación: amplexación y elasticidad disminuida , VV pasan bien por ACP. Percusión: sonoridad en ACP. Auscultación: murmullo vesicular pasa por ACP, no ruidos agregados.

 

11. Cardiovascular: Inspección: no se evidencia choque de punta Palpación: no se palpa choque de punta, pulsos periféricos parvus en extremidades superiores. Percusión: matidez cardiaca presente.  presente.  Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y normofonéticos. 12. Abdomen:  globuloso, simétrico ynomóvil simétrico con la respiración, sin circulación colateral, Inspección: Palpación:  blando y depresible, se palpan visceromegalias, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Murphy (-), Mc Burney (-). Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes en intensidad y frecuencia conservadas. 13. Urogenital: diferido. 14. Rectal: diferido. 15. Extremidades y columna: simétrica tono, muscular y trofismo disminuido. No crepitantes. Columna vertebral: Dandy (-), movilidad disminuida. 16. Linfáticos: no adenopatías 17. Neurológico: Neurológico: paciente despierta, LOTEP, reflejos os osteotendinosos teotendinosos presentes, norm normales, ales, no se aprecia signos meníngeos ni de focalización, sensibilidad y motilidad conservada

III. IMPRESION DIAGNÓSTICA:  Posoperatorio de hernia abdominal complicada.  

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