3. Guía de manejo de las urgencias obstétricas

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Unidad IMSS-Oportunidades

Guía de Atención Médica de las Principales

Urgencias Obstétricas

Programa IMSS Oportunidades: GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS Primera edición: 2010 D.R © Programa IMSS Oportunidades Toledo 39 Colonia Juárez 06600 México D.F Hecho e impreso en México

Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Está prohibido el uso de este Programa con fnes políticos, electorales, de lucro y otros distin tos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la ley aplicable y ante la autoridad competente. competente.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Licenciado Daniel Karam Toumeh

Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social Licenciado Juan Moisés Calleja García

Secretario General del Instituto Mexicano del Seguro Social Doctor Santiago Echevarría Zuno

Director de Prestaciones Médicas IMSS-OPORTUNIDADES Licenciada Carolina Gómez Vinales

Titular de la Unidad IMSS-Oportunidades Doctor Mario Munguía Ramírez

Titular de la Coordinación de Atención Integral a la Salud Doctor Juan Carlos Ledezma Vázquez

 Jefe del Departamento de Salud Reproductiva Autores Técnicos

Doctor Carlos Mauricio Álvarez García Jefe de la Ocina de Salud Reproductiva

Doctor Edgar Alfonso Herrerías Alfaro Asesor de la Ocina de Salud Reproductiva Diseño Editorial: Nayelly Y. Maldonado Becerril

ÍÍ nn dd ii cc ee Introducción

7

Objetivos

9

Hemorragia obstétrica

Aborto Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Ruptura uterina Hemorragia postparto Atonía uterina Retención de placenta o restos placentarios Inversión uterina Acretismo placentario Laceraciones y desgarros en el tracto genital Choque hipovolémico

11

13 15 17 19 21 21 23 25 27 29 31

Enfermedad Hipertensiva Inducida por el Embarazo

Hipertensión gestacional Preeclampsia leve Preeclampsia severa Eclampsia Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada Hipertensión arterial crónica

35

37 39 41 45 47 49

Sepsis

51

Aborto séptico Infección puerperal

53 55

II nn tt rr oo dd uu cc cc ii óó nn Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año fallecen más de 500,000 mu jeres en el mundo por complicaciones complicaciones secundarias secundarias al embarazo, parto parto y/o puerperio, de las cuales el 99% ocurren en países y regiones r egiones en vías de desarrollo. En México, ocurren más de mil muertes maternas cada año en promedio. En el Programa IMSS-Oportunidades en los años 2008 y 2009, se reportaron 101 y 90 fallecimientos, respectivamente. De las muertes maternas ocurridas en el 2009, el 85% se debió a causas directas y el 15% restante a causas indirectas. De las causas directas, la hemorragia obstétrica (51%) continúa siendo la primera causa de muerte materna, seguida por la preclampsia-eclam preclampsia-eclampsia psia (36%) y la sepsis (7%). El análisis de los casos de defunciones maternas nos ha mostrado la existencia de tres problemas, principalmente: 1. Falta de protección anticonceptiva, para la prevención de embarazos de alto riesgo, principalmente en grupo de riesgo. 2. Inadecuada vigilancia vigilancia prenatal. 3. Utilización de criterios heterogéneos para el diagnóstico, tratamiento y referencia de los embarazos de alto riesgo y urgencias obstétricas. Después de una investigación, se ha determinado que alrededor del 80% de las muertes maternas pudieron ser prevenidas o evitadas, si la mujer hubiera tenido acceso a servicios de buena calidad, así como haberse implementado medidas efectivas y oportunas por parte de las unidades y el personal de salud. Dado que, en las unidades médicas rurales y en la mayoría de hospitales rurales la atención obstétrica es otorgada por el médico interno, el médico pasante, el médico general, el médico familiar, o en su caso, la partera, la auxiliar de área médica, es necesario la realización de medidas especícas y operativas destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad materna, siendo una de ellas la realización de la presente guía, que estandarizan los procedimientos de diagnóstico y manejo de las principales urgencias obstétricas.

O b j e t i v o s O b j e t i v o s La presente guía, tiene los siguientes objetivos: • Que el personal de salud identique oportunamente los factores de riesgo asociados a las principales urgencias obstétricas. • Estandarizar los criterios criterios técnico-médicos para el diagnóstico diagnóstico y la la atención de las principales urgencias obstétricas. • Homologar los criterios técnico-médicos para realizar una referencia oportuna y con calidad de las pacientes obstétricas graves. • Reforzar la competencia competencia técnica del personal médico, en torno a las principales complicaciones obstétricas.

Estos lineamientos constituyen un apoyo para brindar una atención obstétrica con calidad y calidez.

H e m o r r a g i Hemorragi O b s t é t r i c Obstétric Aborto Aborto Placenta Placenta previa previa Desprendimie Desprendimiento nto Desprendimiento Desprendimie nto prematuro prematuro de de placenta placenta normoinserta normoinserta Ruptura Ruptura uterina uterina Hemorragia Hemorragia postparto postparto Choque Choque hipovolémico hipovolémico

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GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Aborto Definición Es la interrupción del embarazo sin o con expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas de gestación o con un peso fetal menor de 500 gr.

Clasificación • Aborto completo, completo, es la expulsión expulsión total total de los productos productos de la concepción. • Aborto incompleto, incompleto, es la expulsión parcial de los produc tos de la concepción. • Aborto inevitable, inevitable, se se produce cuando hay ruptura de membranas, salida de líquido amniótico y cambios cervicales. • Aborto diferido, diferido, es la retención retención durante cierto tiempo tiempo de los productos de la concepción muertos dentro del útero.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados al aborto a borto son: • • • • • • • • • • •

Edad materna: materna: menor menor de 15 años o mayor de 35 años. Multiparidad. Antecedente de aborto previo. Patología uterina que compromete compromete su cavidad. cavidad. Embarazo no deseado. Enfermedades crónicas. Malas condicione condicioness socio-econó socio-económicas. micas. Desnutrición. Violencia familiar. Intoxicaciones Intoxicaci ones ambientale ambientales. s. Factores hereditarios.

Incidencia Del 15 al 20% de todos los embarazos terminan en aborto. Las complicaciones del aborto representan la tercera causa de mortalidad materna en nuestro país.

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GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Cuadro clínico El cuadro clínico se caracteriza por una paciente con un embarazo menor de 22 semanas, con dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuantía variable, con o sin cambios cervicales y con o sin expulsión de los productos de la concepción.

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Diagnóstico El diagnóstico se realiza en base al cuadro clínico y a los resultados de la exploración vaginal, realizada por medio de un tacto o con un espejo, la cual evidenciara presencia de restos en el canal cervical o en la vagina (aborto incompleto), presencia de líquido amniótico transcervical o en el fondo de saco posterior (aborto inevitable) y permitirá valorar los cambios cervicales y la cantidad de sangrado. Se complementa con ultrasonografía, la cual revela restos en la cavidad uterina, ausencia de vitalidad fetal (aborto diferido) y/o áreas de desprendimiento.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• • • • • •

Identicar cuadro clínico clínico compatible compatible con aborto y factores de riesgo asociados. asociados. Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal. Canalizar con catéter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solución siológica a 40 gotas gotas por minuto. minuto. Monitoreo cada 15 minutos de de los signos vitales. vitales. Estabilizarla,, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente Estabilizarla en decúbito dorsal, abrigada, acompañada por el médico. • Si la paciente paciente esta en estado de choque choque hipovolémico, hipovolémico, dar manejo manejo especíco. • • • • • •

2

do nivel de

atención

• • • • • • • • •

Atención multidiscipl multidisciplinaria. inaria. Realizar tacto vaginal y examen con espejo vaginal. Canalizar con catéter endovenoso #18. Administrar 1000 cc de solución siológica a 40 gotas gotas por minuto. minuto. Monitoreo cada 15 minutos de de los signos vitales. vitales. Solicitar biometría hemática, tiempos de coagulación, examen general de orina, grupo sanguíneo y factor Rh. Si es necesario, realizar ultrasonido. Solicitar sangre. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedi mientos a realizar y sus posibles complicaciones. complic aciones. Realizar legrado legrado o AMEU si si se trata de un aborto incompleto con sangrado abun dante. En caso de un aborto aborto inevitable inevitable o diferido, con cuello cerrado, cerrado, madurarlo madurarlo con 200 µg de misoprostol en el fondo de saco posterior cada 6 horas (máximo 4 dosis) y después realizar legrado uterino. Si hay sangrado sangrado vaginal abundante abundante y el cuello esta cerrado, cerrado, realizar realizar una dilatación dilatación instrumental seguida de legrado uterino. Si existen alteraciones alteraciones de las las pruebas de coagulación, coagulación, someter someter a legrado legrado uterino inmediatamente con transfusión simultánea de los componentes sanguíneos necesarios. Si la paciente llega llega en estado estado de choque, dar manejo especíco. especíco. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, es table y en compañía de un médico.

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Placenta Previa Incidencia

Definición Es la implantación anormal de la placenta, en la que generalmente se encuentra localizada sobre o muy cerca del oricio cervical interno.

Su incidencia varía de 0.26 a 0.55%.

Clasificación Se reconocen cuatro grados: • Total: la la placenta cubre completamente completamente el el oricio cervical interno. • Parcial: la cubre parcialment parcialmentee el oricio cervical interno. • Marginal: el borde de placenta placenta está en el borde del del oricio cervical cervical interno. interno. • Inserción baja: baja: el borde más más inferior de la placenta se encuentra encuentra entre 2 y 5 cm del oricio oricio cervical interno.

total

parcial

marginal

inserción baja

Factores de riesgo Los factores de riesgo para padecer placenta previa incluyen: cirugía uterina previa (cesáreas o miomectomías), antecedente de legrados, antecedente de endometritis, multiparidad, edad materna avanzada, tabaquismo y tumores uterinos.

  a    i   v   e   r    P   a    t   n   e   c   a    l    P 15

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GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Cuadro clínico

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El cuadro clínico de la placenta previa se caracteriza por la presencia de sangrado vaginal “rojo rutilante” en la segunda mitad del embarazo (aunque puede ser causa de abortos), indoloro, sin actividad uterina y que puede comprometer la vitalidad materna y fetal dependiendo del volumen de pérdida sanguínea.

Diagnóstico El diagnóstico debe sospecharse en toda paciente que presente sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo. Se debe realizar un ultrasonido abdominal para localizar la placenta; en los casos en que no se logre visualizar adecuadamente la inserción, se puede complementar con un ultrasonido transvaginal. Si la paciente tiene 28 semanas o más de gestación, al momento del estudio, el diagnóstico es denitivo.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro cuadro clínico compatible con placenta previa y factores factores de riesgo asociados. • Ante la sospecha diagnóstica: - NO realizar tacto vaginal. - Realizar especuloscopía, si las condiciones de la paciente lo permiten. - Estabilizarla, comunicarse comunicarse al Hospital de de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: • Canalizar con catéter endovenoso #18. • Administrar solución siológica siológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. • Colocar sonda Foley. • Trasladarla en decúbito lateral izquierdo. • Abrigada. • Vigilancia cada 15 minutos minutos de los los signos signos vitales. • Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente llega llega en estado de choque, dar dar manejo especíco. • • • • • • • • •

Atención multidisci multidisciplinaria. plinaria. Realizar las las medidas generales mencionadas mencionadas en el primer nivel de atención. Asegurar dos accesos venosos. Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal). Monitoreo materno-fetal estricto cada 15 minutos. Solicitar biometría biometría hemática, hemática, tiempos tiempos de coagulación, coagulación, grupo grupo sanguíneo y factor Rh. Estabilizarla según la gravedad. Solicitar sangre. Realizar consentimiento consentimiento informado informado a la paciente y/o familiares familiares de los procedimientos procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • De acuerdo a la gravedad hospitalizarla hospitalizarla o intervenirla intervenirla quirúrgicamente:

2

do nivel de

atención

• Hemorragia leve sin cambios hemodinámicas - Manejo conservador, dependiendo de la madurez pulmonar fetal - Feto menor de 34 semanas • Maduración pulmonar pulmonar fetal con betametasona betametasona 12 mg mg intramuscular intramuscular cada 24 horas (2 dosis) o dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 hr (4 dosis). • Interrumpir el embarazo a las 36 semanas. - Feto mayor de 34 semanas • Vigilancia. • Interrumpir el embarazo a las 36 semanas. • Hemorragia severa con compromiso de la vitalidad materna y fetal - Cesárea. - Transfusión de paquetes globulares. - Si no se logra hemostasia correcta, realizar histerectomía. • Si la paciente llega llega en estado de choque, dar dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad capacidad resolutiva resolutiva del Hospital, Hospital, trasladar trasladar a la paciente, estable estable y en compañía de un médico.

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Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Incidencia

Definición Es la separación de la placenta de su sitio de implantación antes de que se produzca el parto fetal.

Su incidencia varía de 0.5 a 1% y ocasiona una mortalidad perinatal del 20 al 25%.

Clasificación Clínicamente se clasica en: • Grado I, no se se reconoce clínicament clínicamente. e. • Grado II, con con signos signos clásicos clásicos y producto producto vivo. vivo. • Grado III, III, cuadro cuadro cínico cínico severo, con producto producto muerto. muerto. - IIIa, sin coagulopatía. - IIIb, con coagulopatía

Desprendimiento Prematuro de la Placenta

Factores de riesgo Los factores de riesgo para presentar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta son: • • • • • • • • • • • •

Enfermedades hipertensivas del embarazo. Ruptura de membranas antes del término. Edad materna avanzada. Multiparidad. Tabaquismo. Abuso de sustancias (cocaína y alcohol). Trombolias. Traumatismoo abdominal. Traumatism Leiomioma uterino en el sitio de implantac implantación. ión. Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramni polihidramnios). os). Desprendimientoo de placenta previo. Desprendimient Iatrogéno (uso indebido de oxitocina, misoprostol misoprostol,, versión externa).

  a    t   n   e   c   a    l    P   e    d   o   r   u    t   a   m   e   r    P   o    t   n   e    i   m    i    d   n   e   r   p   s   e    D 17

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  a    t   n   e   c   a    l    P   e    d   o   r   u    t   a   m   e   r    P   o    t   n   e    i   m    i    d   n   e   r   p   s   e    D

Cuadro clínico El cuadro clínico varía considerablemente, dependiendo del grado de desprendimiento y de si la hemorragia es oculta (20%) o externa (80%). El síntoma característico del desprendimiento es el dolor abdominal, el cual varía en intensidad. El sangrado puede manifestarse como hemorragia oscura externa, líquido sanguinolento o puede estar retenido como un hematoma retroplacentario (20%). Otros datos que se presentan son dolor de espalda, hipersensibilidad uterina, tono uterino aumentado, hipertonía, sufrimiento o muerte fetal y compromiso del estado hemodinámico de la madre, dependiendo del volumen de sangre pérdida.

El diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es clínico, siempre que una paciente embarazada se presente con dolor abdominal durante la segunda mitad del embarazo, debe evaluarse para descartar la probabilidad de desprendimiento. Si la vitalidad fetal y materna, no están comprometidas, se puede realizar un ultrasonido para evaluar la localización y la presentación de la placenta.

Tratamiento

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Diagnóstico

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico clínico compatible compatible con desprendimiento desprendimiento prematuro de placen ta normoinserta y factores de riesgo asociados. • Ante la sospecha diagnóstica: - NO realizar tacto vaginal. - Realizar especuloscopía, si las condiciones de la paciente lo permiten. permiten. - Estabilizarla, comunicarse al Hospital Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: • Canalizar con catéter endovenoso #18. • Administrar solución siológica siológica o Hartmann Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas gotas por minuto. minuto. • Colocar sonda Foley. • Trasladarl Trasladarlaa en decúbito lateral izquierdo. • Abrigada. • Vigilancia cada 15 minutos de los signos vitales. vitales. • Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente llega llega en estado estado de choque, dar manejo especíco. especíco. • • • • • •

2

do nivel de

atención

• • • • • • • •

Atención multidiscipl multidisciplinaria. inaria. Realizar las medidas medidas generales mencionadas en el primer primer nivel de atención. atención. Asegurar dos accesos venosos. Realizar examen clínico clínico obstétrico obstétrico (con ultrasonido ultrasonido abdominal). Monitoreo materno-feta materno-fetall estricto estricto cada 15 minutos. minutos. Solicitar biometría hemática, hemática, tiempos tiempos de coagulación, coagulación, grupo grupo sanguíneo y factor factor Rh. Estabilizarla Estabilizar la según la gravedad. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedi mientos a realizar y sus posibles complicaciones. complic aciones. Solicitar y transfundir transfundir paquetes globulares y unidades de plasma. Realizar cesárea si el feto está vivo, pero presenta presenta sufrimiento. sufrimiento. Si la paciente se presenta con trabajo de parto avanzado (≥8 cm de dilatación), realizar amniotomía e intentar el parto vaginal con soporte hemodinámico materno. Si el feto está muerto, se preere la vía vaginal, a menos que la hemorragia sea tan intensa, que no se pueda manejar, incluso con reemplazo sanguíneo. Si la paciente llega llega en estado estado de choque, dar manejo especíco. especíco. Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, es table y en compañía de un médico.

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Ruptura Uterina Definición Es la ruptura de las bras musculares del útero, cuando está sometido a un estiramiento excesivo que vence su capacidad de distensión.

Clasificación

Incidencia La ruptura uterina espontánea se presenta en el 0.03%0.08% de las pacientes y la ruptura entre las pacientes con cicatriz uterina previa es del 0.3-1.7%.

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• Completa, cuando hay comunicaci comunicación ón entre entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal. • Incompleta, cuando ambas cavidades quedan separadas por el peritoneo visceral.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a la ruptura uterina son: • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Cicatriz de cesárea previa (mayor riesgo si es clásica). Cirugía uterina previa (miomectomía, metroplastía metroplastía).). Gran multiparid multiparidad ad Antecedente de legrados. Antecedente de perforaciones uterinas. Antecedente de infección uterina. Uso inadecuado de oxitocina. Sobredistensiónn uterina Sobredistensió uterina (embarazo gemelar, polihidram polihidramnios). nios). Parto instrumenta instrumentado. do. Maniobra de Kristeller. Traumatismoo punzante o romo. Traumatism Anomalía congénita uterina. Instilación intraamnióti intraamniótica. ca. Versión externa. Anomalía fetal. Placenta increta o percreta. Neoplasia trofoblástic trofoblásticaa gestacional gestacional.. Adenomiosis.

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GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE LAS PRINCIPALES URGENCIAS OBSTÉTRICAS

Cuadro clínico

  a   n    i   r   e    t    U   a   r   u    t   p   u    R

En la ruptura uterina el hallazgo clínico más común son las desaceleraciones súbitas de la frecuencia cardiaca fetal. Además las pacientes pueden presentar dolor abdominal, hemorragia vaginal, pérdida de la presentación del producto, palpación de las partes fetales a través del abdomen materno y dolor referido al pecho (el hemiperitoneo irrita al diafragma). Aunque antes se enseñaba que cuando ocurría una ruptura uterina, la actividad uterina cesaba, estudios actuales han demostrado que después de una ruptura uterina no se pierde la presión intrauterina, no cesa el trabajo de parto o incluso se puede presentar hipertonía. Finalmente, la madre puede presentar cambios hemodinámicos dependiendo del volumen de sangre perdido.

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Diagnóstico El diagnóstico de una ruptura uterina es clínico, a través de la realización de un examen abdominal y vaginal en el que se corroboren los datos arriba descritos. Si el tiempo y el estado materno y fetal, lo permiten, se puede realizar una evaluación ultrasonográca. Se debe orientar a las pacientes con cicatriz uterina previa para que acudan oportunamente a valoración si presentan contracciones, dolor abdominal o sangrado vaginal.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

2

do nivel de

atención

• Identicar cuadro clínico clínico compatible compatible con ruptura uterina uterina y factores factores de riesgo riesgo aso ciados. • Estabilizarla Estabilizarla,, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico: - Canalizar con catéter endovenoso #18. - Administrar solución siológica o Hartmann de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. - Colocar sonda Foley. - Abrigada. - Vigilancia cada 15 minutos minutos de los los signos signos vitales. - Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente llega llega en estado estado de choque, dar manejo especíco. especíco. • Atención multidiscipl multidisciplinaria. inaria. • Realizar las medidas medidas generales mencionadas en el primer primer nivel de atención. atención. • Asegurar dos accesos venosos, venosos, con solución solución siológica siológica y Hartmann de de 1000 cc, a 40 gotas por minuto. • Realizar examen clínico obstétrico (con ultrasonido abdominal), si las condicio nes maternas lo permiten. • Solicitar biometría hemática, hemática, tiempos tiempos de coagulación, coagulación, grupo grupo sanguíneo y factor factor Rh. • Estabilizar Estabilizarla la según la gravedad. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedi mientos a realizar y sus posibles complicaciones. complic aciones. • Solicitar y transfundir transfundir paquetes globulares y unidades de plasma. • Realizar laparotomía exploradora urgente. • Según hallazgos, hallazgos, paridad de las las pacientes y estado estado general: reparar la ruptura ruptura o realizar histerectomía. • Si la paciente llega llega en estado estado de choque, dar manejo especíco. especíco. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, es table y en compañía de un médico.

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Hemorragia Posparto Atonía Uterina Incidencia

Definición Es el fracaso del útero para contraerse adecuadamente después del parto.

Es responsable del 50 al 70% de los casos de hemorragia postparto.

Factores de riesgo • • • • • • • • • • • • • • •

Multiparidad. Edad materna avanzada (mayor de 35 años). Producto macrosómic macrosómico. o. Polihidramnios. Embarazo múltiple. Desprendimientoo prematuro de placenta. Desprendimient Trabajo de parto prolongado. Trabajo de parto precipitado. Corioamnioitis. Miomatosis uterina. Obesidad. Mal uso de oxitocina. Uso de anestésicos generales. Uso de sulfato de magnesio. Uso de relajantes uterinos.

Cuadro clínico El cuadro clínico se caracteriza por sangrado vaginal abundante posterior a la expulsión de la placenta, útero ácido, aumentado de tamaño, que no se contrae. Si el sangrado vaginal es importante producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez.

  o    t   r   a   p    t   s   o    P   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H 21

  a   c    i   r    t    é    t   s    b    O   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y precisa ser rápido para establecer un tratamiento adecuado..

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Tratamiento

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1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro clínico compatible con atonía uterina y factores de riesgo aso ciados. • Realizar masaje uterino bimanual. • Canalizar con catéter catéter endovenoso #18 #18 y administrar administrar 1000 cc de solución solución sioló sioló gica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado sangrado es abundante, abundante, colocar segunda vía con con catéter endovenoso endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Aplicar ergonovina ergonovina 0.2 mg (1 ámpula) ámpula) intramuscular, intramuscular, con tensión arterial normal, sin preeclampsia. • Aplicar carbetocina carbetocina 100 µg (1 ámpula) intravenosa intravenosa lentamente (durante 1 minuto). • Monitoreo cada 15 minutos de de los signos vitales. vitales. • Colocar sonda Foley. • Estabilizarla Estabilizarla,, comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamente acompañada por el médico. • Si la paciente paciente está en estado de choque choque hipovolémico, hipovolémico, dar manejo manejo especíco.

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2

do nivel de

atención

• Atención multidiscipl multidisciplinaria. inaria. • Revisión man manual ual de la cavidad cavidad uterina uterina y con valvas valvas del canal canal del parto parto para iden ticar etiología. Si se trata de atonía uterina: • Realizar masaje uterino bimanual. • Canalizar con catéter catéter endovenoso #18 #18 y administrar administrar 1000 cc de solución solución sioló sioló gica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado sangrado es abundante, abundante, colocar segunda vía con con catéter endovenoso endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Aplicar ergonovina ergonovina 0.2 mg (1 ámpula) ámpula) intramuscular, intramuscular, con tensión arterial normal, sin preeclampsia. • Aplicar carbetocina carbetocina 100 µg (1 ámpula) intravenosa intravenosa lentamente (durante 1 minuto). • Monitoreo cada 15 minutos de de los signos vitales. vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría hemática, hemática, tiempos tiempos de coagulación, coagulación, grupo grupo sanguíneo y factor factor Rh. • Estabilizar Estabilizarla la según la gravedad. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de los procedi mientos a realizar y sus posibles complicaciones. complic aciones. • Si no hay hay respuesta al manejo manejo médico, pasar a quirófano y realizar: - Puntos de B. Lynch, si desea conservar la fertilidad. - Histerectomía total. • Si la paciente llega llega en estado estado de choque, dar manejo especíco. especíco. • Si el caso rebasa la capacidad resolutiva del Hospital, trasladar a la paciente, es table y en compañía de un médico.

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Hemorragia Posparto

Retención de Restos Placentarios Incidencia

Definición La retención de la placenta es el fracaso para expulsarla dentro de los 30 minutos siguientes al nacimiento del producto. Ocurre en el 3% de los partos vaginales y puede ser consecuencia de la encarcelación de la placenta desprendida que permanece en el útero o por adherencia patológica al útero y/o estructuras vecinas.

es causa del 5-10% de las hemorragias postparto.

La retención de restos placentarios es la conservación de tejido placentario y/o membranas después del alumbramiento. La hemorragia postparto inmediata, raramente es causada por pequeños fragmentos placentarios retenidos, pero sí una porción de la placenta que no haya salido es una causa común de hemorragia postparto tardía.

23

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a la retención de la placenta o de restos placentarios son: • Cicatriz uterina previa. • Múltiples legrados uterinos. • Miomatosis uterina. • Antecedente de retención de placenta. • Adherencia anormal de la placenta. • Malformacione Malformacioness uterinas. • Corioamnioitis. • Parto con producto pretérmino. • Mala conducción del parto. • Mal manejo del alumbramiento alumbramiento..

Cuadro clínico El cuadro clínico de la retención de la placenta se caracteriza porque la placenta permanece en el útero por más de 30 minutos en un alumbramiento espontáneo y por más de 15 minutos en un alumbramiento dirigido, acompañada de sangrado vaginal abundante. Si el sangrado vaginal es importante producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez. La retención de restos placentarios clínicamente se maniesta por una hemorragia, no muy abundante pero persistente que procede de la cavidad uterina con el útero contraído o no, pero que no responde a la la administración de oxitócicos.

  o    t   r   a   p    t   s   o    P   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

Diagnóstico El diagnóstico es clínico. Cuando se presentan signos de separación de la placenta y el útero se contrae, la placenta se encuentra atrapada, por otro lado, cuando no hay signos de separación, la placenta se encuentra adherida. Como rutina, debe realizarse la inspección de la placenta, después del alumbramiento, si una parte de la placenta no se encuentra, se debe revisar la cavidad uterina.

  a   c    i   r    t    é    t   s    b    O   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

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Tratamiento

  o    t   r   a   p    t   s   o    P   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

1

er

nivel de atención

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  a   c    i   r    t    é    t   s    b    O   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

• Identicar cuadro cuadro clínico compatible con con retención de la placenta placenta o restos placentarios y factores de riesgo asociados. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar administrar 1000 cc de solución solución siológica siológica con 10 UI (2 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado sangrado es abundante, abundante, colocar segunda vía con con catéter endovenoso endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Evaluación clínica clínica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar determinar la localización de la placenta. • Monitoreo cada 15 minutos de los los signos signos vitales. vitales. • Colocar sonda Foley. • Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando realizando elevación elevación del fondo uteri no con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la otra (maniobra de Brandt-Andrews). • Si el personal está capacitado capacitado y la paciente paciente presenta retención de placenta placenta con sangrado sangrado vaginal profuso y el Hospital de referencia se encuentra a más de 2 horas, proceder a extracción manual de la placenta. • Si se realizó el alumbramiento, alumbramiento, pero se se sospecha de retención de restos y se cuenta cuenta con el personal capacitado, realizar revisión manual de la cavidad uterina. • Si el personal no está capacitado capacitado para la extracción extracción manual de la placenta y para la revi sión manual de la cavidad uterina y si no hay signos de desprendimiento y la paciente no sangra, sospechar de acretismo placentario y: - Estabilizar a la paciente. - Comunicarse con el Hospital de referencia. - Trasladarla inmediatamente acompañada por el médico. - Abrigada. - Estimar la pérdida sanguínea. • Si la paciente está está en estado de choque hipovolémico, hipovolémico, dar manejo especíco.

2

do nivel de

atención

• Atención multidisci multidisciplinaria. plinaria. • Canalizar con catéter endovenoso #18 y administrar administrar 1000 cc de solución solución siológica siológica con 10 UI (2 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado sangrado es abundante, abundante, colocar segunda vía con con catéter endovenoso endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Evaluación clínica clínica de la paciente: examen abdominal, realizar tacto vaginal y determinar determinar la localización de la placenta. • Monitoreo cada 15 minutos de los los signos signos vitales. vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría biometría hemática, hemática, tiempos tiempos de coagulación, coagulación, grupo grupo sanguíneo y factor Rh. • Estabilizarla según la gravedad. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento consentimiento informado informado a la paciente y/o familiares familiares de los procedimientos procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando realizando elevación elevación del fondo uteri no con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la otra (maniobra de Brandt-Andrews). • Si la paciente paciente presenta retención de placenta con sangrado vaginal profuso, realizar realizar la extracción manual de la placenta: o Administre 2 gr IV de ampicilina ampicilina proláctica. o Realice asepsia asepsia y antisepsia de la región vulvo vulvo perineal. o Coloque campos estériles. o Deslice la mano derecha por el cordón cordón umbilical hasta llegar al borde placentario. placentario. o Deslice los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del útero. Separar y extraer delicadamente la placenta y las membranas. • Dar masaje uterino bimanual. • Completar a 20 UI de oxitocina la solución siológica siológica y pasar a 60 gotas por minuto. • Examinar la placenta, en caso de no no estar completa, completa, realizar realizar legrado uterino uterino instrumenta instrumenta do. • Si persiste la retención de la placenta, placenta, considerar considerar la posibilidad posibilidad de acretismo placentario placentario y realizar tratamiento quirúrgico. • Si la paciente llega llega en estado de choque, dar dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad capacidad resolutiva resolutiva del Hospital, Hospital, trasladar trasladar a la paciente, estable estable y en compañía de un médico.

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Hemorragia Posparto Inversión Uterina Definición Es la invaginación del útero dentro de su propia cavidad. El fondo uterino se invagina en la cavidad y puede descender arrastrando sus paredes, atravesar el cuello y asomarse por la vulva.

Clasificación

  o    t   r   a   p    t   s   o    P   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

Según su severidad, se clasica en:

25

• Primer grado grado o incompleta, incompleta, el fondo uterino llega al oricio cervical, cervical, pero pero no lo sobrepasa. sobrepasa. • Segundo grado, el fondo uterino uterino sobrepasa el oricio cervical y llega llega a la vagina. • Tercer gra grado, do, el fondo fondo uterino sobrepasa el el plano de la vulva. vulva.

  a   c    i   r    t    é    t   s    b    O   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

utero

prolapso uterino

Es una causa rara de hemorragia postparto, aunque potencialmente muy grave.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a la inversión uterina son: • • • • • • •

Implantación fúndica de la placenta. Acretismo placentario. Atonía uterina. Maniobra de Credé. Tracción excesiva del cordón umbilical. Inversión uterina previa. Debilidad congénita del útero.

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Cuadro clínico

  o    t   r   a   p    t   s   o    P   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H 26

  a   c    i   r    t    é    t   s    b    O   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

El cuadro clínico se caracteriza por dolor hipogástrico agudo, útero no palpable a nivel abdominal, tumoración azul grisácea palpable en la vagina o que protruye a través de la misma y sangrado vaginal abundante que producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez. Casi en el 50% de los casos, la placenta aún estará retenida.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y debe ser precoz, pues su demora puede hacer que el tratamiento sea más difícil y que la paciente tenga una evolución fatal.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

2

do nivel de

atención

• Identicar cuadro cuadro clínico compatible con inversión uterina y factores factores de riesgo riesgo asociados. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución siológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Si el útero recién se invirtió invirtió y la placenta placenta no está adherida, adherida, restituirlo restituirlo inmediatament inmediatamente, e, empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la dirección del eje longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos. • Realizar compresión bimanual. • Agregar 20UI de oxitocina a la solución solución siológica siológica y administrarla a razón de 40 gotas por minuto. • Monitoreo cada 15 minutos de los los signos signos vitales. vitales. • Colocar sonda Foley. • Vigilancia estrecha de la paciente para diagnosticar diagnosticar alguna alguna inversión posterior. • Comunicarse al Hospital de referencia y trasladarla inmediatamen inmediatamente te acompañada por el médico: - Si se logró la reposición de la inversión uterina uterina inmediata, para valorar la necesidad necesidad de transfusión. - Si los intentos iniciales por por reponer el útero útero han han fracasado. - Si se ha desarrollado desarrollado un un anillo de contracción contracción cervical cervical que imposibilita su su reposición. reposición. - Si la placenta aún está adherida adherida al útero (y no intentar quitarla). • Si la paciente está está en estado de choque hipovolémico, hipovolémico, dar manejo especíco. • Atención multidisci multidisciplinaria. plinaria. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso endovenoso #18 y en una administrar 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución siológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Solicitar biometría biometría hemática, hemática, tiempos tiempos de coagulación, coagulación, grupo grupo sanguíneo y factor Rh. • Monitoreo cada 15 minutos de los los signos signos vitales. vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento consentimiento informado informado a la paciente y/o familiares familiares de los procedimientos procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Si el útero recién se invirtió invirtió y la placenta placenta no está adherida, adherida, restituirlo restituirlo inmediatament inmediatamente, e, empujando el fondo uterino hacia arriba con la palma de la mano en la dirección del eje longitudinal de la vagina y mantener la mano durante 5 minutos. • Realizar compresión bimanual. • Agregar 20UI de oxitocina a la solución solución siológica siológica y administrarla a razón de 40 gotas por minuto. • Si se ha formado un anillo de contracción cervical, aplicar aplicar sulfato de magnesio, terbutalina o anestesia general, para relajar el útero y realizar la reposición manual. Una vez restituido el útero, suspender la administración del relajante y administrar oxitocina. • Si la placenta placenta aún está unida al útero invertido, realizar realizar la reposición reposición del útero y separarla separarla después. • De no lograr reponer el útero, realizar histerectomía histerectomía total abdominal. abdominal. • Si la paciente llega llega en estado de choque, dar dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad capacidad resolutiva resolutiva del Hospital, Hospital, trasladar trasladar a la paciente, estable estable y en compañía de un médico.

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Hemorragia Posparto Acretismo Placentario Definición Es la adherencia anormal de la placenta al miometrio y órganos circundantes, especialmente la pared vesical, debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal y al desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch.

Incidencia Se estima que su incidencia varía en 1 en 540 y 1 en 93,000 partos. Se ha reportado una mortalidad materna de 7 a 20% y perinatal de 9%.

Clasificación Según el grado de invasión se clasica como: • Acreta, jación jación supercial supercial de las vellosidades vellosidades al al miometrio miometrio (78%). • Increta, invasión profunda profunda de las vellosidades vellosidades en el miometrio miometrio (15%). • Percreta, invasión vellositaria del miometrio, con perforación de la serosa (5%).

decidua normal

increta 17 %

acreta 78 %

percreta 5 %

Según el número de cotiledones involucrados, se clasica en: • Total, cuando afecta a todos todos los cotiledones. • Parcial, cuando involucra a varios varios cotiledones. • Focal, cuando involucra un solo solo cotiledón. cotiledón.

Factores de riesgo • • • • • • • • • •

Placenta previa. Cesárea anterior o cirugías uterinas. Legrado uterinos previos. Abortos previos. Edad materna mayor de 35 años. Multiparidad. Aumento de β-hGC. Antecedente de endometritis endometritis.. Ablación endometrial endometrial.. Radiación uterina.

  o    t   r   a   p    t   s   o    P   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H 27

  a   c    i   r    t    é    t   s    b    O   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

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Cuadro clínico

Diagnóstico

Gran parte de los casos se presenta en forma asintomática y debe sospecharse siempre que existan factores de riesgo. La sintomatología depende del grado de invasión y sus complicaciones. La principal manifestación es la hemorragia que puede ser anteparto, durante el parto o postparto. En los casos de placenta percreta, puede haber hematuria macroscópica (20%), siendo más común la microhematuria. Además puede presentarse como retención placentaria en el parto y con complicaciones como choque y coagulopatía por consumo.

La mitad de los casos se sospecha y diagnóstica anteparto. La ultrasonografía con Doppler es el mejor examen diagnóstico, los criterios ecográcos incluyen adelgazamiento o ausencia de la zona hipoecogénica normal endometrial en el segmento inferior, espacios lacunares vasculares placentarios (queso suizo), adelgazamiento, irregularidad o disrupción de la interfase vésicouterina y extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina. La otra mitad de los casos se diagnostica en el momento del parto.

Tratamiento

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1

er

nivel de atención

2

do nivel de

atención

• Identicar cuadro clínico clínico compatible compatible con acretismo placentario placentario y factores de riesgo asocia asocia dos. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar administrar 1000 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución siológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Monitoreo cada 15 15 minutos minutos de los los signos signos vitales. vitales. • Colocar sonda Foley. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital Hospital de referencia referencia y trasladarla trasladarla inmediatamente inmediatamente acompa ñada por el médico. • Si la paciente está está en estado de choque hipovolémico, hipovolémico, dar manejo especíco. • Atención multidisci multidisciplinaria. plinaria. • Canalizar dos vías con catéter endovenoso #18 y en una administrar administrar 1000 1000 cc de solución Hartmann y en la otra administrar 1000 cc de solución siológica a razón de 40 a 60 gotas por minuto cada solución. • Monitoreo cada 15 15 minutos minutos de los los signos signos vitales. vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría biometría hemática, hemática, tiempos tiempos de coagulación, coagulación, grupo grupo sanguíneo y factor Rh. • Estabilizarla según la gravedad. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento consentimiento informado informado a la paciente y/o familiares familiares de los procedimientos procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Colocar catéter central. • Realizar cesárea-histerectom cesárea-histerectomía ía obstétrica urgente: - Realizar incisión en piel media infraumbilical (no dudar en ampliarla). - Realizar histerotomía corporal alta o fúndica. - NO remover la placenta. - Realizar histerorrafía en un plano. - Los pedículos deben ser ligados doblemente. - NO realizar incisión directa sobre la vejiga, por la hiperneovasularización. - De acuerdo a la edad, paridad y condiciones locales, decidir si se conservan los anexos. • Vigilancia estricta del posoperatorio (sangrado, complicación complicación ureteral, lesión lesión vesical y/o rectal, infecciones). • Si la paciente paciente necesita cuidados en terapia intensiva, intensiva, trasladarla trasladarla estable y en compañía de un médico. • Si la paciente llega llega en estado de choque, dar dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad capacidad resolutiva resolutiva del Hospital, Hospital, trasladar trasladar a la paciente, estable estable y en compañía de un médico.

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Hemorragia Posparto

Laceraciones y Desgarros del Tracto Genital Incidencia

Definición Son las lesiones vaginales, cervicales, perineales y anales que resultan del trauma ocurrido durante el parto.

Ocasionan el 20% de los casos de hemorragia postparto.

Clasificación Los desgarros del canal del parto se clasican como: • • • •

1º grado, afectan afectan la horquilla horquilla vulvar, vulvar, la piel perineal y la la mucosa vaginal. vaginal. 2º grado, afectan hasta hasta la fascia y el músculo músculo del cuerpo perineal. perineal. 3º grado, grado, afectan afectan hasta el esfínter esfínter anal. 4º grado, afectan hasta hasta la pared del recto y/o la uretra. uretra.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados a las laceraciones del tracto genital son: • • • • • • • • •

Primigesta. Producto macrosómic macrosómico. o. Parto precipitado. Expulsivo prolongado. Parto instrumenta instrumentado. do. Parto pélvico. Periné corto y broso. Varices vulgares y vaginales. Mala técnica de atención atención del expulsivo. expulsivo.

  o    t   r   a   p    t   s   o    P   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H 29

  a   c    i   r    t    é    t   s    b    O   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

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Cuadro clínico

Diagnóstico

El cuadro clínico se caracteriza por sangrado vaginal, constante, de menor cuantía, que inicia luego de la expulsión del producto y antes del alumbramiento y continúa aún con el útero contraído. Si el sangrado vaginal es importante producirá cambios hemodinámicos maternos: taquicardia, hipotensión, taquipnea, palidez.

Las laceraciones y los desgarros se identican cuando se revisa el canal del parto con valvas.

Tratamiento

1

er

nivel de atención

• Identicar cuadro cuadro clínico compatible con laceración y/o desgarro del tracto genital genital y facto facto res de riesgo asociados. • Revisión del canal del parto con valvas. • Canalizar con catéter endovenoso endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución siológica siológica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado sangrado es abundante, abundante, colocar segunda vía con con catéter endovenoso endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Monitoreo cada 15 15 minutos minutos de los los signos signos vitales. vitales. • Colocar sonda Foley. • Suturar los desgarros de primer y segundo grado con catgut crómico 2-0. 2-0. • Estabilizarla, comunicarse al Hospital Hospital de referencia referencia y trasladarla trasladarla inmediatamente inmediatamente acompa ñada por el médico:

-

Si tiene desgarros de tercer y cuarto grado, con compresión vaginal continua con gasas. Si hay imposibili imposibilidad dad para suturar o para identicar identicar el sitio sitio del sangrado. Si tiene desgarro cervical, pero pinzar el ángulo sangrante con con pinza Foerster.

• Si la paciente está está en estado de choque hipovolémico, hipovolémico, dar manejo especíco.

2

do nivel de

atención

• Atención multidisci multidisciplinaria. plinaria. • Revisión con valvas del canal del parto. • Canalizar con catéter endovenoso endovenoso #18 y administrar 1000 cc de solución siológica siológica con 20 UI (4 ámpulas) de oxitocina a razón de 40 a 60 gotas por minuto. • Si el sangrado sangrado es abundante, abundante, colocar segunda vía con con catéter endovenoso endovenoso #18 y 1000 cc de solución siológica y pasar 500 cc a chorro y los restantes 500 cc a razón de 30 gotas por minuto. • Monitoreo cada 15 15 minutos minutos de los los signos signos vitales. vitales. • Colocar sonda Foley. • Solicitar biometría biometría hemática, hemática, tiempos tiempos de coagulación, coagulación, grupo grupo sanguíneo y factor Rh. • Solicitar sangre. • Realizar consentimiento consentimiento informado informado a la paciente y/o familiares familiares de los procedimientos procedimientos a realizar y sus posibles complicaciones. • Suturar desgarros de primer a cuarto grado con catgut crómico crómico 2-0. • En un desgarro cervical, cervical, pinzar los bordes con pinzas de anillos anillos y suturarlo suturarlo con catgut crómico 2-0. • En desgarros de cuarto grado, grado, administrar administrar ampicilina ampicilina 1 gr intravenoso cada 6 horas horas y un ablandador de heces. • Si la paciente llega llega en estado de choque, dar dar manejo especíco. • Si el caso rebasa la capacidad capacidad resolutiva resolutiva del Hospital, Hospital, trasladar trasladar a la paciente, estable estable y en compañía de un médico.

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Choque Hipovolémico Definición Síndrome clínico agudo caracterizado por hipoperfusión tisular que se produce cuando existe una disminución crítica del ujo sanguíneo ecaz.

Incidencia El choque hipovolémico se presenta en uno de cada 100 partos.

Clasificación En obstetricia el choque hipovolémico puede ser: • Hemorrágico, el más frecuente.

-

Hemorragia interna, por embarazo ectópico roto. Hemorragia externa, por aborto, enfermedad trofoblástica gestacional, gestacional, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina, atonía uterina, retención de placenta o restos placentarios y desgarros del canal del parto.

• No hemorrágico.

- Pérdidas intestinales, por vómito o diarrea. - Pérdidas extraintestinales, por uso de diuréticos. - Acumulación en el tercer tercer espacio, por ascitis, polihidramnios u obstrucción intestinal.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados al choque c hoque hipovolémico son: • Anemia. • Desnutrición. • Identicac Identicación ión tardía tardía de de la hemorragia postparto.

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Cuadro clínico

  o    t   r   a   p    t   s   o    P   a    i   g   a   r   r   o   m   e    H

El cuadro clínico se caracteriza por las manifestaciones propias de las hemorragias anteparto y postparto más taquicardia (>100 latidos por minuto), alteraciones de la conciencia, hipotensión arterial (30

20-30

15-20