3 Expedientes Digitales

 

NOMBRE DEL ALUMNO: OROZCO LEAL INGRID ESTEPHANIA

MATRICULA: 139716

GRUPO: AS70

MATERIA: INNOVACIÓN TECNOLÓGICA EN INSTITUCIONES DE SALUD

DOCENTE ASESOR: MAESTRA PATRICIA ERENDIRA BENAVIDES MURATALLA

NÚMERO Y TEMA DE LA ACTIVIDAD: 3 EXPEDIENTES DIGITALES

IXTAPALUCA, ESTADO DE MEXICO A 24 DE ENERO DEL 2021

 

INTRODUCCIÓN La Historia Clínica es un docum documento ento obligat obligatorio, orio, médico-l médico-legal egal y neces necesario ario en el desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica. La historia clínica, clínica, defin definida ida como el conjunto de docum documentos entos derivad derivados os de la relación médico/ paciente, pacie nte, que a parti partirr de la segun segunda da mitad del siglo XX se convi convirtió rtió en el vínc vínculo ulo directo entre los usuarios y el hospital. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a cont conten ener er una una simp simple le narr narrac ació ión n o ex expo posi sici ción ón de he hech chos os,, sino sino qu que e in incl cluy uye e ju juic icio ios, s, documentac docum entaciones iones,, proce procedimie dimientos, ntos, infor informacio maciones nes y conse consentimi ntimiento ento de la perso persona na enferm enferma, a, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones.

HISTORÍA CLÍNICA ELECTRÓNICA La historia informatizada le va a permitir ver la información de los pacientes de una forma clara, rápida e igual para todos. Le será fácil localizar los antecedentes personales o familiares, crear  episodios o añadir apuntes a esos episodios, consultar los resultados de las analíticas…etc. La his histor toria ia clínic clínica a ele electr ctróni ónica ca sup supone one inc incorp orpora orarr las Tec Tecnol nologí ogías as de la Inform Informaci ación ón y la Comunicación (TIC (TIC)) en el núcleo de la actividad sanitaria. Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información generada en la relación entre un paciente y paciente y un profesional o un centro sanitario, para formar parte de un sistema integrado de información clínica. La historia clínica electrónica es el registro registro unificado  unificado y personal, multimedia multimedia,, en el que se archiva en soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa asistencia clínica (urgencias, atención primaria primaria,, especialidades, ingresos hospitalarios hospitalarios y  y demás). Debe integrarse toda la información información multimedia  multimedia que se utiliza en la práctica clínica. Almacenar  adecua ade cuadam dament ente e est esta a inf inform ormaci ación, ón, hac hacerl erla a ami amigab gablem lement ente e accesi accesible ble,, dif difund undirl irla a de forma forma adecuada

a

los

posibles

usos

y

con

las

garantías

debidas

 

(consentimiento, confidencialidad confidencialidad,, seguridad y seguridad y demás requisitos), y recibirla y reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia

PARTES DE UNA HISTORÍA CLÍNICA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE HISTORÍA CLÍNICA 1

En un entorno donde se busca una práctica segura tanto para el paciente como para el profes pro fesion ional al res respon ponsab sable le de su cui cuidad dado, o, es ind indisp ispens ensabl able e la cor correc recta ta identi identific ficaci ación ón de los pacientes, como medida que favorezca la disminución de la probabilidad de errores médicos durante el proceso de atención a la salud. La adopción del sistema de identificación estandarizado en las instituciones de salud, evita exponer a los pacientes a riesgos innecesarios o a procedimientos no programados, que tienen consec con secuen uencia ciass par para a el pac pacien iente, te, que van des desde de inc incide idente ntess menores menores has hasta ta aquell aquellos os con secuelas permanentes o incluso la muerte.

 

Ficha de identificación: Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable. Tipo de interrogatorio que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la historia clínica.

ANTECEDENTES DEL PACIENTE -

Antecedent Antec edentes es hered heredofami ofamiliare liares: s:  En este este ap apart artad ado o pu pued ede e desc descri ribi birs rse e cu cual alqu quie ier  r  padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos. Neoplasia, enfermedades endocrino metabólicas, enfermedades enferm edades cróni crónico co degene degenerativ rativas as como Hiper Hipertensi tensión ón arteri arterial, al, Diabe Diabetes tes melli mellitus, tus, tuberculosis, VIH, cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.

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orden n cronol cronológi ógico co Enfermedad Infecta Antecedentes Personales Patológicos:  por orde

contagiosa:  Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, exantema súbito súb ito,, enf enferm ermeda edad d man mano o pie boc boca, a, Parasitarias:  amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis, taenia sis, uncinar uncinarias ias etc. Enfermedad Crónica degenerativa: Ejemplos comunes de esta estass son son ob obes esid idad ad,, Diab Diabet etes es me mellllititus us,, Hi Hipe pert rten ensi sión ón ar arte teri rial al.. Traumatológicos:  Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser: articulares como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo, cara cara o colu colum mna. na. Alérgicos: Med Medica icamen mentos tos,, alimen alimentos tos,, etc. etc. Quirúrgicos:   Ti Tipo po de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados. -

Antecedentes personales no patológicos:   Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero de dormitorios y cuantas personas habitan) Hábitos

higiénico - dietéticos Higiene : baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que situaciones). Dieta: Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteínas, fibra. Zoonosis: convivencia con pitacidos, pitacidos, caninos caninos,, feli felinos nos y/o animales de granja. granja. Alcoholismo, tabaquismo u

otras otr as tox toxico icoman manías ías (en caso de nunca haberlos consumido se escribirán en este apartado como interrogados y negativo). Es importante enfatizar, que a pesar de no presentar alguno de los padecimientos deberá sustentar por escrito que se interrogó y fue negativo.

 

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Antecedentes Andrológicos y gineco-obstericos.  Generales: Inicio de vida sexual, método de planificación familiar, orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto alt o riesgo riesgo,, altera alteracio ciones nes de la libido libido,, si ha pad padeci ecido do enferm enfermeda edades des de transm transmisi isión ón sexual,

generalizando

ambos

sexos.

Andrológ Andr ológicos icos

espec específicos íficos::  priapismo,

alte altera raci cion ones es de la ere erecc cció ión n y/ y/o o eyac eyacul ulac ació ión, n, se secr crec eció ión n ur uret etra ral,l, dolo dolorr te test stic icul ular ar,, alteracio altera ciones nes esc escrot rotale ales, s, enf enferm ermeda edades des de tra transm nsmisi isión ón sexual sexual.. Ginecoobstetricos Menarc rca, a, Te Tela larc rca, a, Pu Puba barc rca, a, Ge Gest stas as,, Pa Part rtos os Ce Cesá sárea reas, s, Ab Abor orto tos, s, específicos:  Mena Dismenorreas. -

Plan o Terapéutica empleada y estudios de laboratorio y gabinete.  Se debe reportar  el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se realiza la historia clínica, especificando el tiempo que permaneció bajo ese tratamiento y la respuesta al mismo.  Además, es necesario registrar los estudios de laboratorio y de gabinete que se le han realizado al paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios. Exploración física. Signos vitales - Somatometria - Exploración por aparatos y sistemas.

 

En el caso del programa que se pidió usar, creo que falto los antecedentes Ginecológicos y Obstétricos. -

Padecimiento actual. El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparto o sistema afectado y la evolutiva del padecimiento.

 

HISTORIA CLINICA 2

 

HISTORIA CLINICA 3

 

 

 

 

HISTORIA CLINICA 4

 

 

 

 

HISTORIA CLINICA 5

 

CONCLUSIONES La Historia Clínica Electrónica genera un gran impacto a nivel del profesional de salud. Debe ponerse especial atención en la fase de empalme entre la implementación de una historia clínica electrónica y la historia normal puesto que es en esta fase en la que se presentan la mayoría de los problemas en las Instituciones. La implantación de la historia clínica electrónica es costosa en un principio (construcción de la infraestructura, equipos, entrenamiento, etc.) pero una vez lograda esta etapa su manejo es más económico y eficiente. Las potenciales desventajas de la historia electrónica han venido siendo objeto de estudio y mejoría a lo largo de su desarrollo. Muchas de las des ventajas que fueron expuestas en este artículo quizá ya han sido revisadas y resueltas o mejoradas para hacer de este instrumento uno más confiable y eficaz.

 

BIBLIOGRAFÍA

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Pastorr Sánch Pasto Sánchez ez R, López Miras A, Gérvas J. Historia clínic clínica a infor informatiz matizada. ada. Med Clin (Barc). 1994;103:304-9.



Past Pa stor or Sá Sánc nche hezz R, Ló Lópe pezz Mira Mirass A, Gé Gérv rvas as J. Ev Eval alua uaci ción ón de hi hist stor oria iass clín clínic icas as informatizadas. Med Clin (Med). 1996;107:250-4.

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De la historia clínica a la historia de salud electrónica. V Informe de la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS). 2003