3 Expedient Es Digital Es

 

 Alumno: Laura Laura López López Samaniego. Samaniego. Matrícula: 149584. Grupo: AS80. Materia: Innovación Tecnológica en Instituciones de Salud. Profesor: Dr. Marco Tulio Cerón López. Semana 3. Actividad de Aprendizaje 3 Expedientes Digitales

Ciudad de México a 21 de octubre del 2021

 

Introducción: El expediente clínico electrónico es una fuente de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público o privado, que amplía el dictamen dictamen médico de un experto, confor conformándose mándose por por una una descr descrip ipció ción n de la prope propedé déut utica ica médica médica au auna nado do a do docum cumen entos tos,, imáge imágene nes, s, procedim proc edimient ientos, os, pruebas pruebas diversas diversas,, análisis análisis e informac información ión de estudio estudios s practica practicados dos al paciente. Se puede brindar información más completa a los médicos y personal personal de salud, así como habilitar la comunicación al instante entre las diferentes unidades médicas.  Además utiliza mensajería mensajería conforme los estándares estándares internacionales internacionales para interactuar interactuar con sistemas como el de Laboratorio, Banco de Sangre, Imagenología y Hemodiálisis, entre otros. La Norma oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010. Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de sistemas de expediente clínico electr ele ctrón ónico ico para para

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confidenciabilidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. Objetivo: Realizar el registro de información para los pacientes de un hospital, por medio de un software Historias Clínicas para expedientes expedientes digitales, con la finalidad de tener al alcance del personal médico, la información de los pacientes. Instrucciones: 1. Realiza el registro de información información para para 5 pacientes pacientes utilizando utilizando el software: software: Historias Historias Clínicas, el cual podrá descargarse del presente enlace. 2. Una vez descarg descargado ado e instala instalado do el software, software, realiza realiza la captura captura de la informa información ción pa para ra lo los s paci pacien ente tes; s; pued puedes es apoy apoyar arte te en el sigu siguie ient nte e pa para ra re regi gist stra rarr dich dicha a información:

 

La información capturada será la siguiente:   

Datos personales de los pacientes.  Antecedentes  Anteced entes familiares. familiares.



Consulta del paciente. Exámenes clínicos.



Exámenes físicos.



Medicamentos del paciente.

3. Una vez vez hecho el registro registro de la inform informació ación n de los paciente pacientes, s, realiza realiza un reporte reporte en Microsoft Office Word, el cuál incluirá la captura de pantalla y una descripción textual para cada uno de los puntos mencionados anteriormente.

Registro de la información de los pacientes.

Con este software se puede llevar un registro de los pacientes, que se atienden en la consulta, ya sean pacientes e primera vez o subsecuentes, obteniendo sus datos personales y lo relevante que se realiza en cada consulta médica.

 

Datos personales del paciente.

Todo expediente clínico, deberá tener datos generales del paciente, como una ficha fich a de present presentació ación, n, con esta esta aplicación aplicación se recolect recolectan an datos

general generales es del

pacient pac iente e como lo son: un número número de historia historia clínica, clínica, número número de expediente expediente,, nombre del paciente, su domicilio particular, así como su número telefónico, telefónico, fecha de nacimien nacimiento, to, segurid seguridad ad social social y grupo grupo sanguín sanguíneo, eo, estos datos datos son de gran gran importancia, para la localización de un paciente.

Antecedentes familiares.

Se plasma plasma en este este apart apartad ado o los los antec anteced eden ente tes s fa famil miliar iares es de impor importan tancia cia de dell paciente como lo podrían ser antecedentes oncológicos y enfermedades crónicas degenerativas, de cualquier línea familiar o cualquier enfermedad hereditaria que puedan afectar con el padecimiento actual.

 

Consulta del paciente.

En la consulta del del paciente, se realiza la anotación anotación del motivo de la consulta y del pade padecim cimie iento nto actua actual, l, media mediante nte este este softwa software re se pu pued eden en al almac macen enar ar no notas tas anteriores, desde la más antigua, hasta la más reciente, por cada vez que acuda el paciente a la consulta médica.

Exámenes clínicos.

En el examen clínico, otro de los apartados que debe de integrarse son servicios auxil auxilia iares res de diag diagnó nósti stico, co, en este este ca caso so los exáme exámene nes s clínic clínicos os son to todo dos s los los anál análisi isis s clí clínic nicos os que que se realiz realiza a el pacie paciente nte y se an anota otan n los res result ultad ados os más más relevantes en este apartado por cada consulta.

 

Exámenes físicos. físicos.

El examen físico es la exploración física, que se le realiza a los pacientes donde se realiza por aparatos y sistemas, donde quedaran almacenadas y se realizaran cambio en caso necesario.

Medicamentos del paciente.

En es esta ta part parte e de medi medica came ment ntos os de dell pa paci cien ente te se ha hace ce el re regi gist stro ro de los los medi me dica came ment ntos os rece receta tado dos s al pa paci cien ente te,, algo algo muy muy im impo port rtan ante te,, es qu que e en el expediente clínico debe quedar una copia de la receta que se le da al paciente ya

 

que es un documento legal. La receta debe incluir nombre completo del paciente, número de seguridad social, diagnóstico, nombre del medicamento, dosis, vía y horar horario io de admin administ istrac ración ión,,

y por por cu cuán ánto to tie tiempo mpo se tomar tomara a el medica medicamen mento. to.

Nombre del médico y cédula profesional y sello de la institución.

Referencias bibliográficas: Consultado en internet el 19 de octubre del 2021.http://wwwdgls.salud.gob.mx 2021. http://wwwdgls.salud.gob.mx Cons Co nsult ultad ado o den den intern internet et el 19 de octub octubre re de dell 20 2021 21.Ma .Manu nual al de exped expedien iente te https://www.who.int electrónico.https://www.who.int electrónico. Sofware para Historias Clínicas. Descargado de internet el día 19 de octubre 2021.