3. Asesmen Awal Keperawatan Rm 003 Hal 1-4

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RSIA MURNI ASIH

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Tanggal Lahir No.RM

: : :

Ruang Rawat Tanggal Asesmen

: :

Pukul :

A. INFORMASI UMUM TB : _______ cm BB : _______ kg Tekanan darah : _______ mmHg ; Nadi : _______ x / mnt ; Suhu : _______ oC ; Pernafasan: ______ x/menit Kondisi saat masuk :  Mandiri  Dipapah  Tempat tidur  _______________ Alergi :  Tidak  Ya, jenis _______________, sebutkan _________________________ Kebutuhan khusus :  Tidak ada  Alat bantu dengar  Kaca mata  Tongkat  Gigi palsu ________ 

B. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL Bicara :  Jelas  Tidak dapat dimengerti  ___________________ Komunikasi :  Verbal  Non verbal  Apatis Status emosional :  Stabil/tenang  Cemas/Takut  Marah Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :  Tidak  Ya, kapan ________________ Riwayat Trauma :  Tidak Ada  Aniaya fisik / psikologis/ KDRT  Aniaya Seksual/Perkosaan  Tindakan Kriminal, _____________________  ________________________ Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :  Tidak  Ada, __________________ Skor Sad Person :_____ Kategori :  Ringan  Sedang  Berat Status mental Alam perasaan :  Sesuai  Sedih  Putus asa  Ketakutan  Gembira berlebihan Afek :  Sesuai  Datar  Tumpul  Tidak sesuai Interaksi selama wawancara :  Kooperatif  Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung  Kontak mata kurang  ________________________ Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :  Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama  Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya  ________________________________________________________

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. SIRKULASI Ekstremitas Pengisian kapiler Diaforesis Konjungtiva Edema Asites Perdarahan

: : : : : : : 













Hangat ≤3dtk Ada Pink Tidak Tidak Tidak 













Dingin  Sianosis  __________________ >3 dtk Tidak ada Pucat Ya, di____________________ Ya Ya, di__________________ cc

2. RESPIRASI Jalan Nafas: Bebas Tidak bebas, disebabkan oleh : Pangkallidahjatuh Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing Suara nafas :  Vesikuler  Whezing  Stridor  Ronchi Pola nafas :  Apneu  Dyspneu  Bradipneu  Takipneu  Orthopneu Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur Penggunaan otot bantu nafas :  Retraksi dada  Cuping hidung Jenis pernafasan :  Pernafasan dada  Pernafasan perut Lain-lain ............................................. 3. NEUROSENSORI Keluhan : Tidak ada  Pusing  Kesemutan Kejang  Kelemahan, lokasi : ____________ Mata : Normal  Gangguan, sebutkan ___________________ Telinga : Normal Gangguan, sebutkan ___________________ Hidung : Normal Gangguan, sebutkan ___________________ Tingkat Kesadaran : Dewasa : E____ M_____ V____ Balita ≤ 5 Tahun : A __ V__ P___ U_

RSIA MURNI ASIH

4. ASESMEN NYERI  Numeric Rating Scale

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RM 003 (RM 03 Revisi) Hal 2-9

 Comfort Scale di RM 014A

Lokasi nyeri : __________________________________ Intensitas (skala1-10): skala ____________ Frekuensi nyeri:  Terus menerus  Intermitten/kadang-kadang  Jarang Penjalaran : __________________________________ Ekspresi wajah :  Tenang  Meringis  Menangis  Menjerit-jerit Integritas Kulit : Tidak  ada luka  Ada Luka, Jelaskan _______________________ (Jika ada luka, sertakan Form Pengkajian Keperawatan Luka) Dekubitus :  Tidak Ya, di ________________________ Derajad  l  ll  lll  lV Resiko Luka Dekubitus (Skor Braden) :  Resiko Rendah (Skor 20 – 23)  Resiko Sedang (Skor 15 – 19)  Resiko Tinggi (Skor 11 – 14)  Resiko Sangat Tinggi (Skor 6 – 10) Massa/tonus otot: 5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT Rentang Gerak : ROM aktif ROM pasif Deformitas :  Tidak ada Ada, regio ______________ Gangguan Tidur : Tidak Ya, ____________________ SKRINING TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN (SKALA DOUGLAS):

 Kategori I : Perawatan Minimal (self care), memerlukan waktu 1 – 2 jam / 24 jam  Kategori II : Kriteria Perawatan Partial (Intermediate Care), memerlukan waktu 3 – 4 jam / 24 jam  Kategori III : Kriteria Perawatan Maksimal ( Total Care / Intensif Care), memerlukan waktu 5 – 6 jam / 24 jam ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA MORSE” (PADA DEWASA USIA ≥ 18 TAHUN ATAU SUDAH MENIKAH)

Dilakukan, Total Skor _________Tidak Dilakukan Kategori Tingkatan Resiko Jatuh (berdasarkan nilai total skor): Resiko Rendah / RR ( 0 – 24 ) Resiko Sedang / RS ( 25 – 44 )

Resiko Tinggi / RT ( ≥ 45)

ASSESMEN RESIKO JATUH “SKALA HUMPTY DUMPTY” (PADA ANAK-ANAK < 18 TAHUN)

 Dilakukan, Total Skor ________ Tidak Dilakukan Tingkatan risiko jatuh pasien :  Risiko Jatuh Rendah (skor 7 – 11)  Risiko Jatuh Tinggi (skor ≥ 12) ***Total skor minimal = 7, dan Total skor maksimal = 23 6. NUTRISI DAN CAIRAN Jenis diet :  Nasi biasa  Puasa  _______________ Porsi : __________________ Tube feeding :  Tidak  Ada, _________________ Keluhan : Tidak ada Nafsu makan Mual Muntah Gangguan mengunyah Gangguan menelan Turgor:Elastis Tidak elastis SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)

Parameter

Skor A

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?  Tidak  Tidak yakin (ada tanda : baju/celana menjadi lebih longgar)  Ya, ada penurunan berat badan sebanyak: o 1 – 5 kg o 6 – 10 kg o 11 – 15 kg o > 15 kg o Tidak tahu berapa kg penurunannya 2.

Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima Makanan ?  Tidak  Ya

0 2 1 2 3 4 2

0 1

TOTAL SKOR

.........

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP SKRINING GIZI AWAL ( KHUSUS IBU HAMIL )

Parameter

Skor A

1. Apakah pasien tampak kurus ? a. Tidak b. Ya 2. Ada gangguan metabolisme (DM,gangguan fungsi tiroid,infeksi kronis seperti : HIV/AIDS,TB,Lupus,lain-lain sebutkan ............................................ ) a. Tidak b. Ya 3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan :

0 1

0 1

a. Tidak b. Ya 4. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30% : a. Tidak b. Ya

0 1

TOTAL SKOR :

..............

0 1

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi 7. ELIMINASI Frekuensi BAB : __________ x/hrBising Usus : ___________ x/mnt Keluhan BAB : Tidak ada  Perdarahan HemorroidKonstipasiDiare Karakteristikfeces : Padat  Lunak  CairWarna feces: _______________ Frekuensi BAK : ± _________ cc/jam Warna Urin : __________________________

D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KHUSUS ( ANAK – LANJUT USIA – PSIKIATRI ) ( coret yang tidak dibutuhkan ) 1.

ASESMEN KHUSUS ANAK (USIA 0 – 18 TAHUN)

Berapa kali pernah dirawat:  1 kali  2 kali  3 kali >  dari 3 kali Siapa orang terdekat dgn anak :  Ayah  Ibu  Kakak  Adik  _______________ Apakah anak merasa terpisah saat dirawat :  Ya  tidak Reaksi anak saat dirawat:  Menangis Menyendiri   __________________ Pengasuh :  Orang tua Ayah   Ibu  Nenek  Saudara  _____________ Pembawaan umum :  Periang Penyendiri   Pemalu  Pemberani  _______________ Kebiasaan perilaku unik : Ada   Tidak, __________________________ Riwayat tumbuh Kembang:  ASI s.d umur ____ tahun  MPASI _____ bulan  Tengkurap _____ bulan  Merangkak _____ bulan  Berdiri ____ bulan  Berjalan ______ bulan Riwayat Imunisasi : BCG  DPT  1 2 3 Polio  1 2 3 Hepatitis  Campak  Lain-lain  ....................... 2.

ASESMEN KHUSUS LANSIA (USIA > 55 TAHUN)

Kondisi fisik dan mental

a. Pernah Jatuh :  Tidak b. Kontraktur/ Nyeri gerak :  Tidak

Ya  , ___________________  bulan  tahun yang lalu  Ya, di__________________________________

c. d. e. f.

Menggunakan alat Bantu :  Tidak  Tongkat  Kursi roda  ________________________ Skala Depresi :  Tidak depresi (1 – 4)  Risiko depresi (5 – 9)  Depresi (> 9) Memori :  Baik  Sering lupa  Tidak ingat Status Minimental :  Baik (0 – 2)  Gangguan intelek ringan (3 – 4)  Gangguan intelek sedang (5 – 7)  Gangguan intelek berat (8 – 10)

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RM 003 (RM 03 RevisHal 4-

9 3. ASESMEN KHUSUS PSIKIATRI

Faktor Predisposisi Persepsi (halusinasi) : Tidak ada  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan  Pengecapan  Penciuman Proses pikir :  Sesuai Blocking  Pengulangan pembicaraan  Berputar-putar  _______________ Isi Pikir : Sesuai Obsesi  Fobia  Pikiran magis _______________ Waham :  Tidak ada  Agama  Curiga  Kebesaran  __________________ Tingkat kognitif :  Koheren  Bingung  Stupor/ mematung  Disorientasi (waktu,tempat,orang) Memori / daya ingat :  Baik  Tidak baik Tingkat konsentrasi dan berhitung :  Baik Tidak baik Mengingkari penyakit yang diderita :  Tidak  Ya, _____________________ **Jika salah satu dari poin diatas bermakna ada gangguan psikiatri, dilakukan skor Assesmen Resiko Jatuh Skala Edmonson, Total skor : ________ Kategori : Tidak beresiko jatuh(Skor < 90)  Beresiko jatuh(Skor ≥ 90)

E. KEBUTUHAN EDUKASI 1. 2. 3.

F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. 2. 3.

Perawat yang mengkaji,

( ........................................ ) Nama jelas dan Tanda tangan