2.Gangguan Kepribadian Dan Perilaku Akibat Penyakit, Kerusakan, Dan Disfungsi Otak, Skizofrenia

GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU AKIBAT PENYAKIT, KERUSAKAN, DAN DISFUNGSI OTAK

A. Pedoman Diagnostik 1. Gangguan kepribadian organik Pedoman diagnostik • Riwayat yang jelas atau hasil pemeriksaan yang mantap menunjukkan adanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak, • Disertai dua atau lebih gambaran berikut a. Penurunan yang konsisten dalam kemampuan untuk mempertahankan aktivitas yang bertujuan (goal directed activities), terutama yang memakan waktu yang lebih lama dan penundaan kepuasan. b. Perubahan perilaku emosional, ditandai oleh labilitas emosional, kegembiraan yang dangkal dan tidak beralasan (eforia, kejenakaan yang tidak sepadan), mudah berubah menjadi iritabilitas atau cetusan amarah dan agresi yang sejenak; pada beberapa keadaan, apati dapat merupakan gambaran yang menonjol. c. Pengungkapan kebutuhan dan keinginan tanpa mempertimbangkan konsekuensi atau kelaziman sosial (pasien mungkin terlibat dalam tindakan dissosial seperti mencuri, bertindak melampaui batas kesopanan seksual, makan secara lahap atau tidak sopan, kurang memperhatikan kebersihan dirinya. d. Gangguan proses piker dalam bentuk curiga atau pikiran paranoid, dan atau prokupasi berlebihan pada satu tema yang biasanya abstrak (seperti soal agama “benar” atau “salah”.). e. Kecepatan atau arus pembicaraan berubah dengan nyata, dengan gambaran seperti sirkustansialitas, bicara banyak (over-inclusivesness), alot (viscosity) dan hipergrafia. f. Perilaku seksual yang berubah (hiposeksual atyau perubahan selera seksual) 2. Sindrom pasca Ensefalitis Pedoman diagnostik • Sindrom ini mencakup perubahan perilaku sisa (residual) setelah kesembuhan dari ensefalitis virus atau bacterial. • Gejala tak khas dan berbeda dari satu orang ke orang lain, dari satu penyebab infeksi ke penyebab infeksi yang lainnya, dan yang pasti berkaitan dengan usia pasien pada saat kena infeksi Perbedaan mendasar dengan gangguan kepribadian organik bahwa kasus ini sering reversible 3. Sindrom pasca kontusio Pedoman diagnostik • Sindrom ini terjadi sesudah trauma kepala (biasanya cukup hebat sampai berakibat hilangnya kesadaran) dan termasuk beberapa gejala yang beragam seperti nyeri kepala, pusing (tidak seperti gambaran vertigo yang asli), kelelahan, iritabilitas, sulit berkonsentrasi dan melakukan suatu tugas mental, hendaya daya ingat, insomnia, menurunnya toleransi terhadap stress, gejolak emosional atau terlibat alcohol. Gejala ini dapat disertai oleh rasa depresi dan cemas akibat hilangnya harga diri dan takut terhadap kerusakan otak yang menetap. • Sedikitnya terdapat tiga gambaran yang disebutkan diatas untuk memastikan diagnosis. B. Pemeriksaan penunjang • Pemeriksaan laboratorium • EEG, CT scanning otak C. Konsultasi : spesialis yang terkait

D. Perawatan RS : Bila ada gawat darurat psikiatri E. Terapi : 1. Hal-hal yang dapat ditolonh berdasarkan patologi yang dijumpai, perlu segera dilakukan, dan sering kali dapat memperbaiki kondisi pasien : • Dehidrasi : keseimbangan elektrolit, komplikasi-komplikasi lain ditanggulangi sesuai keadaan. • Anti psikosis yang rendah • Hindari medikasi yang berat karena dapat menambah kekacauan pikirannya. 2. Beberapa reaksi emosional yang timbul segera diatasi : misalnya depresi, ansietas, marah, curiga, dan sebagainya Pengobatan tetap dengan dosis rendah F. Informed Consent : bila dirawat GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF Batasan dan uraian umum Intoksikasi Intoksikasi akut merupakan kondisi peralihan yang timbul akibat menggunakan zat psikoaktif sehingga terjadi gangguan kesadaran, fungsi kognitif, persepsi, afek atau perilaku atau fungsi dan respos psikofisiologis lainnya. Intoksikasi akut sering dikaitkan dengan tingkat dosis yang digunakan (dose-depandent), individu dengan kondisi organik tertentu yang mendasarinya (misalnya insufisiensi ginjal atau hati) yang dalam dosis kecil dapat menyebabkan efek intoksikasi berat yang tak profesional. Intensitas intoksikasi berkurang dengan berlalunya waktu dan pada akhirnya efeknya menghilang, bila tidak menggunakan zat lagi. Dengan demikian individu tersebut akan kembali ke kondisi semula, kecuali jika ada jaringan yang rusak atau terjadi komplikasi yang lainnya. Sindrom ketergantungan Sindrom ketergantungan adalah kesulitan dalam mengendalikan perilaku menggunakan zat, termasuk sejak dimulainya, usaha penghentian, atau pada tingkat sedang menggunakan. Adanya keinginan yang kuat atau dorongan yang memaksa (kompulsi) yang menggunakan zat psikoaktif. Keadaan putus zat secara fisiologis ketika penghentian penggunaan zat atau pengurangan, terbukti dengan adanya gejala putus zat yang khas. Orang tersebut menggunakan zat/golongan zat sejenis, yang bertujuan untuk menghilangkan atau menghindari terjadinya gejala putus zat. Terbukti adanya toleransi, berupa peningkatan dosis zat psikoaktif yang diperlukan guna memperoleh efek yang sama yang sebelumnya diperoleh dengan dosis yang lebih rendah. Secara progresif mengabaikan menikmati kesenangan atau minat lain yang disebabkan penggunaan zat psikoaktif, meningkatkan jumlah waktu untuk mendapatkan dan menggunakan zat, atau juga untuk pulih dari akibatnya. Tetap menggunakan zat meskipun dia menyadari adanya akibat yang merugikan kesehatannya, seperti gangguan fungsi hati karenan minum alkohol berlebihan, keadaan depresi sebagai akibat dari suatu periode penggunaan zat yang berat, atau hendaya fungsi kognitif berkaitan dengan penggunaan zat, upaya perlu diadakan untuk memastikan bahwa penggunaan zat sungguh-sungguh atau dapat diandalkan, sadar akan hakekat dan besarnya bahaya. Keadaan putus zat Keadaan putus zat merupakan sekelompok gejala dengan aneka bentuk dan keparahannya yang terjadi pada penghentian penggunaan zat secara absolut atau tiba-tiba, atau sesudah penggunaan zat secara terus menerus dan dalam jangka panjang. Keadaan putus zat merupakan salah satu indikator dari sindrom ketergantungan dan diagnosis sindrom ketergantungan zat harus turut dipertimbangkan. Keadaan putus zat hendaknya dicatat sebagai diagnosis utama, bila hal ini merupakan alasan rujukan dan cukup parah, sampai memerlukan perhatian medis secara khusus

Yang khas adalah pasien akan melaporkan bahwa gejala putus zat akan mereda dengan meneruskan penggunaan zat. Keadaan putus zat dengan delirium Keadaan putus zat dengan delirium adalah suatu keadaan putus zat desertai komplikasi delirium Termasuk : Delirium tremens, yang merupakan akibat dari putus alkohol secara absolut atau relatif pada pengguna yang ketergantungan berat dengan riwayat penggunaan yang lama. Onset biasanya terjadi sesudah putusalkohol. Keadaan gaduh gelisah toksik (toxic confusional state) yang berlangsung singkat. Terapi ada kalanya dapat membahayakan jiwa, yang disertai gangguan somatik. Biasanya ditemukan waham, agitasi, insomnia atau siklus tidur yang terbalik, dan aktivitas otonimik berlebihan. Gangguan psikotik Gangguan psikotik yang terjadi selama atau segera sesudah penggunaan zat psikoaktif (biasanya dalam waktu 48 jam), bukan merupakan manifestasi dari keadaan putus zat dengan delirium atau suatu onset lambat (dengan onset lebih dari 2 minggu setelah penggunaan zat). Gangguan psikotik yang disebabkan oleh zat psikoaktif dapat tampil dengan pola gejala yang bervariasi. Variasi ini akan dipengaruhi oleh jenis zat yang digunakan dan kepribadian pengguna zat. Pada penggunaan obat stimulan, seperti kokain atau amphetamine, gangguan psikotik yang diinduksi oleh obat yang umumnya berhubungan erat dengan tingginya dosis dan atau penggunaan zat yang berkepanjangan Diagnosis gangguan psikotik jangan hanya ditegakkan berdasarkan distorsi persepsi atau pengalaman halusinasi, bila zat yang digunakan adalah halusinogenika primer misalnya (LSD, meskalin, kanabis dosis tinggi). Perlu dipertimbangkan kemungkinan diagnosis intoksikasi akut. Manifestasi Klinis Umum • Adanya keinginan atau dorongan yang kuat dan memaksa (kompulsif) untuk terus menerus menyalahgunakan zat. Pasien sulit mengendalikan perilakunya tersebut dan usaha penghentian selalu gagal. Ketika penghentian atau pengurangan pemakaian zat, akan timbul gejala putus zat. • Terdapat efek toleransi, yang berakibat frekuensi pemakaian yang semakin sering untuk menyalahgunakan zat, sehingga waktu sehari-hari habis untuk pemakaian obat tersebut. Terus menyalahgunakan zat, meskipun ia menyadari efek buruknya (tidak ada tilikan/insight) • Periksa tanda-tanda vital • Anamnesis : zat apa yang disalahgunakan, tunggal atau multiple • Gejala intoksikasi: Depresi nafas, pupil miosis/midriasis, hipotensi/hipertensi, takikardia/bradikardia, hipotermia, edema paru, bising usus menurun, hiporefleksi, kesadaran menurun • Gejala putus zat : Sangat bervariasi, antara lain : Pilek, batuk, menguap, lakrimasi, suhu tubuh naik, pupil dilatasi, mual, muntah, diare, vasodilatasi umum (rasa panas-dingin, keringat banyak, piloereksi), takikardia, tensi meningkat, frekuensi nafas meningkat, insomnia. Gejala putus zat dengan delirium : Gejala prodomal khas berupa : insomnia, gemetar dan ketakutan. Onset dapat didahului oleh kejang setelah putus zat. Trias yang klasik dari gejala putus obat dengan delirium : − Kesadaran berkabut dan kebingungan − Halusinasi dan ilusi yang hidup (vivid) yang mengenai salah satu panca indera (sensory modality) dan − Tremor berat • Gejala yang dapat mengancam jiwa : koma, kejang, henti nafas, henti jantung. Kriteria Diagnosis

•

•

•

Terdapat pola penggunaan zat yang patologik dan mengakibatkan hendaya fungsi sosial dan pekerjaan Catatan : pola penggunaan zat patologik yaitu setiap hari individu perlu menggunakan zat itu agar dapat berfungsi secara adekuat. Adanya toleransi dan sindroma putus zat. Catatan : − Toleransi berarti dibutuhkan secara menonjol jumlah zat itu agar didapat efek yang dikehendaki, atau dengan penggunaan dosis yang sama dari zat itu terjadi secara jelas pengurangan efek zat itu. − Sindroma putus obat berarti terjadinya sindroma zat yang spesifik menyusul penghentian atau pengurangan zat yang sebelumnya digunakan secara teratur oleh individu agar tercapai keadaan intoksikasi fisiologik. Terdapat tanda-tanda intoksikasi Intoksikasi akut merupakan kondisi peralihan yang timbul akibat menggunakan zat psikoaktif sehingga terjadi gangguan kesadaran, fungsi kognitifm persepsi, afek atau perilaku atau fungsi dan respons psikologis lainnya.

Diagnosis banding • Gangguan mental organik • Gangguan psikotik • Gangguan afektif Pemeriksaan penunjang • Pemeriksaan laboratorim : laboratorium darah, urine • Foto rontgen thoraks • Foto rontgen kepala • Elektrokardiografi • Bila perlu, ekhokardiografi • CT scan otak • Evaluasi psikologik Konsultasi Spesialis yang terkait Perawatan Rumah Sakit Rawat inap segera pada keadaan intoksikasi dan perawatan khusus untuk mengatasi sindrom putus obat Terapi : • Neuroleptik • Psikoterapi • Bila terjadi intoksikasi rujuk ke ICU Penyulit : tetanus, hepatitis, AIDS, dan kematian Lama perawatan : minimal 2 minggu Lama pemulihan : minimal 2 minggu Luaran : sembuh total Pencegahan • Dengan melakukan penyuluhan kesehatan ke sekolah, karang taruna, puskesmas • Memberikan informasi gejala-gejala awal penyalahgunaan/ketergantungan melalui berbagai media • Memberikan penyuluhan dalam rangka memperkuat komunikasi dan kesehatan keluarga.

INTOKSIKASI Intoksikasi alkohol • Terdapat pemakaian alkohol • Terdapat perilaku maladaptif, seperti perilaku agresif, emosi labil, perilaku seksual yang terganggu, persepsi fikiran terganggu, sosialisasi terganggu. • Terdapat satu gejala atau lebih : − Bicara kacau − Gelisah, pengendalian diri kurang − Jalan sempoyongan − Nystagmus − Gangguan perhatian atau daya ingat − Stupor atau koma Pada beberapa orang walaupun tidak minum dalam jumlah yang banyak, dapat timbul gejalagejala: − Mudah tersinggung − Cepat marah − Suka berkelahi − Eksplosif dan destruktif Keadaan yang terakhir ini disebut pathological intoxication. Kadang-kadang timbul stupor untuk waktu yang pendek yang disebut stupor alcoholic. Dapat pula terjadi koma, suatu keadaan yang berbahaya. • Terapi : 1. Terapi umum Diutamakan keselamatannya, pernafasan : bebaskan jalan nafas, kendorkan baju dan ikat pinggang, bila perlu pernafasan buatan dan oksigen. 2. Terapi spesifik Kompres panas dan dingin berganti-ganti, diberi minum kopi, diikat, diberi banyak aktivitas. − Bila keadaan gawat darurat, tindakan medis spesialistik perlu diberikan; 5 mg diazepam iv, jika perlu dapat diulangi sampai 2 kali dalam 30 menit pertama. Diazepam iv harus diberikan pelan-pelan agar tidak terjadi apnea dalam jangka waktu 2-3 menit setelah pemberian. Kemudian berikan 1-20 mg diazepam pelanpelan setiap 6 jam dengan dosis pemeliharaan 1-5 mg per jam melalui infuse. Pasien dirawat di ruang khusus. Sesudah 24 jam dapat diganti dosis oral 10-20 mg diazepam setiap 6 jam dan diturunkan sampai selesai dalam 3-5 hari. − Perhatian perlu diberikan secara khusus pada kondisi : penyakit hati kronis, gangguan pernafasan kronik. − Neuroleptik diberikan sebagai pembantu diazepam dalam mengontrol halusinasi, ide paranoid dan agitasi berat. Diberikan haloperidol pada symptom yang berat 2,5-5 mg po ulangi 1 jam kemudian jika perlu. Untuk gangguan ringan 1-5 mg setiap 6 jam. Jika perlu berikan dalam suntikan im atau iv. Diperlukan dosis 0,5-2 mg. Untuk yang sangat terganggu diberikan 5-10 mg, ulangi setelah 1 jam, kemudian 15 mg setiap 6-8 jam, sesuai indikasi.. − Pada agitasi, berikan khlordiazepoksid parenteral/oral, 25 – 100 mg/4-6 jam − Delirium tremens, berikan lorazepam parenteral/oral, 2-10 mg/4-6 jam Intoksikasi Opioida • Terdapat pemakaian opioid • Terdapat perilaku maladaptive, mula-mula eforia kemudian berganti apati, disforik, agitasi atau retardasi psikomotor, persepsi pikiran terganggu, sosialisasi terganggu. • Gejala : − Miosis (pinpoint pupil), atau terjadi midriasis pada keadaan anoksia atau overdosis berat.

−

•

Kemudian diikuti satu gejala atau lebih berikut : • Mengantuk atau koma • Bicara kacau • Gangguan pemusatan perhatian atau daya ingat.

Tatalaksana − Prosedur • Pemeriksaan vital sign • Perhatikan tanda-tanda intoksikasi • Pertimbangkan kemungkinan polisubstance abuse • Evaluasi dan atasi kondisi medis pasien − Terapi umum • Bila ada cardiac arrest diberi adrenalin 0,3 cc intracardial • Massage eksternal jantung • Bila ada hipotensi diberi infus NaCl • Rujuk ke ICU bila intoksikasi berat • Rawat inap, bila perlu − Terapi spesifik Berikan antagonis opioid, sesuai dengan naloxone challenge test: • Berikan naloxone 0,8 mg iv, tunggu 15 menit • Berikan naloxone 1,6 mg iv, tunggu 15 menit • Berikan naloxone 3,2 mg iv, tunggu 15 menit • Bila sampai total pemberian 10 mg tidak ada respons, kaji ulang diagnosis

Intoksikasi Kanabinoida • • •

•

Terdapat pemakaian cannabis Terdapat perilaku maladaptif, seperti gangguan koordinasi motorik, eforia, cemas, sensasi perlambatan waktu, persepsi pikiran terganggu, menyendiri. Gejala : terdapat 2 gejala atau lebih setelah 2 jam pemakaian − Konjungtiva merah − Nafsu makan meningkat − Mulut kering − Takikardi Tatalaksana − Terapi umum • Bila ada koma, bersihkan mata dan mulut secara teratur • Dijaga agar mata tetap basah • Diberi infus glucose 5% • Koreksi keseimbangan elektrolit dan asidosis • Bila perlu diberi sodium bikarbonat perinfus − Terapi khusus Ciptakan suasana tenang bersikap penuh pengertian, ajak bicara apa yang sedang dialaminya. Jelaskan bahwa semua yang dialaminya hanya bersifat sementara. Bila diperlukan dapat diberi diazepam 10-30 mg perenteral atau peroral.

Intoksikasi sedativa atau hipnotika • Gejala : − Gejala psikis • Agresif • Impulsive • Afek yang labil

•

• Gangguan fungsi penglihatan • Gangguan perhatian − Gejala fisik • Pembicaraan yang kasar • Inkoordinasi • Unsteady gait Tatalaksana − Terapi umum Bila kejang diberikan diazepam 20 mg iv Untuk dieresis dipakai furosemid − Terapi khusus Ajak bicara terus-menerus dan berikan rangsangan fisik (ditepuk-tepuk atau dicubit) supaya pasien tetap sadar sambil menunggu pengurangan kadar obat dalam darah.

Intoksikasi kokain • Gejala : − Gejala psikis • Efori • Melawan • Perasaan melambung • Waspada berlebihan • Agitasi psikomotor • Gangguan fungsi pertimbangan • Halusinasi raba dan penglihatan − Gejala fisik • Mual dan muntah • Berkeringat berlebihan • Kedinginan • Kenaikan tekanan darah • Takikardi • Dilatasi pupil • Tatalaksana − Terapi umum Kuras lambung dapat dilakukan bila pasien menggunakan zat tidak lebih dari 90 menit kecuali keracunan setelah mengkonsumsi kokain tidak lebih dari 6 jam − Terapi spesifik Diberikan diazepam 10-30 mg peroral atau perenteral atau chlordiazepoxide 10-25 mg oral, diulang ½ - 1 jam. Intoksikasi stimulansia ( amfetamin) • Terdapat pemakaian amfetamin • Terdapat perilaku maladaptive, seperti eforia, sangat sensitive, perubahan sosialisasi, curiga, cemas, mudah marah, persepsi pikiran buruk. • Gejala Terdapat 2 atau lebih dari gejala-gejala berikut : − Takikardi atau bradikardi − Dilatasi pupil − Tensi meningkat atau menurun − Berkeringat atau kedinginan − Mual dan muntah − Agitasi psikomotor atau retardasi − Kelelahan otot, depresi pernafasan, nyeri dada atau aritmia kordis

•

− Bingung, kejang, distonia atau koma Tatalaksana − Tindakan suportif • Usahakan pernafasan berjalan lancar • Usahakan peredaran darah berfungsi baik • Pasang infus kecepatan rendah, sampai ada indikasi untuk mengatasi dehidrasi • Bila pasien koma perhatikan keseimbangan elektrolit dan cairan, perawatan mata, dekubitus, tenggorokan/mulut. − Tindakan medik Bila perlu dapat diberikan diazepam 10-30 mg peroral atau perenteral, dapat diulangi sesudah 30-60 menit. − Tindakan evaluatif • Evaluasi terhadap apakah ada perdarahan atau trauma yang membahayakan • Observasi timbulnya kejang • Ambil darah 40 cc untuk pemeriksaan toksikologi, urine untuk urine analisis • Monitoring terus menerus vital sign, mula-mula tiap 15 menit selama 4 jam, setelah itu tiap 2-4 jam selama 24-48 jam −

Tindakan korektif • Antagonis diberikan bila sudah diketahui zat apa yang digunakan pasien • Kuras lambung jangan dilakukan bila pasien dengan perilaku psikotik atau menelat bahan yang korosif.

Intoksikasi halosinogenika •

Gejala psikis − Cemas/depresi − Idea of reference − Ketakutan akan kesepian − Ide paranoid − Gangguan fungsi pertimbangan − Depersonalisasi − Derealisasi − Ilusi − Delusi − Synesthesia

•

Gejala fisik − Dilatasi pupil − Takikardia − Berkeringat − Gemetar − Mata kabur − Tremor − Inkoordinasi motorik Tatalaksana − Terapi umum Pada keadaan panic/cemas ajak pasien bicara dengan tenang bila perlu diberi diazepam 10-30 mg oral Pada kondisi psikotik: haldol 3x 1-5 mg atau chlorpromazine 3x 10 mg atau thioridazinr 3x 50-100 mg − Terapi spesifik

•

Diazepam 10-30 mg peroral atau perenteral, atau chlordiazepoxide 10-25 mg oral diulang setelah 30-60 menit. Intoksikasi pelarut yang mudah menguap • Gejala psikis : − Kecenderungan berkelahi − Mudah menyerang − Apati − Eforia − Gangguan fungsi pertimbangan • Gejala fisik − Dizziness − Nystagmus − Inkoordinasi motorik − Bicara kasar − Menurunnya reflek-reflek − Tremor − Kelemahan otot secara umum − Mata kabur atau diplopia − Retardasi psikomotor − Stupor/koma • Terapi bersifat simtomatik, secara khusus tidak ada. • Informed consent : bila dirawat PUTUS ZAT Gejala putus zat opioid • Terjadi karena pengurangan/penghentian pemakaian opioid, atau karena pemakaian antagonis opioid • Gejala Terjadi 3 gejala atau lebih dari gejala-gejala berikut : − Disforik − Nausea atau muntah − Nyeri otot, tulang dan sendi − Lakrimasi atau rhinorhea − Dilatasi pupil, piloereksi atau berkeringat − Banyak menguap − Diare − Demam − Insomnia • Tata laksana − Terapi simtomatik (dengan pemberian analgetik,ansiolitik, hipnotik, antiemetik, antiagitasi, dll) − Terapi substitusi (dengan pemberian metadon, buprenorfin, atau klonidin) − Terapi DOCA (pemberian antagonis opiate dengan bantuan anestesi) − Rawat inap kalau perlu. Gejala putus zat amfetamin • Terjadi karena pengurangan/penghentian pemakaian amfetamin • Gejala : − Mood disforik Dan diikuti 2 gejala atau lebih :

•

− Lelah − Mimpi buruk − Insomnia dan hipersomnia − Nafsu makan meningkat − Agitasi atau retardasi psikomotor − Tata laksana − Agitasi diredakan dengan haloperidol tablet 2-5 mg, atau injeksi 2-5 mg IM/IV − Kegelisahan dapat diatasi dengan ansiolitik (mis. Tablet klobazam 2x10 mg, lorazepam 1 mg malam) − Rawat inap kalau perlu

Gejala putus zat cannabis • Gejala sangat ringan • Tatalaksana Tak ada terapi khusus, bahkan seringkali tanpa tindakan apa-apa Gejala putus zat alkohol • Terjadi karena pengurangan/penghentian pemakaian alkohol • Gejala : terdapat 2 gejala atau lebih, setelah bberapa jam atau beberapa hari penghentian/penurunan alkohol • Tata laksana − Berikan benzodiazepine (diazepam, khlordiazepoksid, lorazepam) : untuk meredakan • Kejang • Delirium • Kecemasan/kegelisahan • Takikardia • Hipertensi • Diaphoresis • Tremor, yang dihubungkan dengan putus zat alkohol • Pilihan psikofarmaka : − Khlordiazepoksid 50-100 mg setiap 2-4 jam, atau − Lorazepam 2-10 mg setiap 4-6 jam SKIZOFRENIA (F20) Batasan dan uraian umum Gangguan jiwa berat yang ditandai dengan gangguan penelitian realita. Ada beberapa subtype yaitu : 1. Skizofrenia paranoid 2. Skizofrenia disorganisasi 3. Skizofrenia katatonik 4. Skizofreniatak terinci 5. Depresi pasca Skizofrenia 6. Skizofrenia residual 7. Skizofrenia simpleks 8. Skizofrenia lainnya 9. Skizofrenia yang tak tergolongkan Manifestasi klinis Anamnesis Adanya perubahan perilaku misalnya menjadi menarik diri, agresif, marah-marah, mempunyai ide dan kepercayaan yang aneh atau pikiran yang tidak dapat dimengerti oleh orang lain atau tidak logis. Pemeriksaan

• • • • • • •

Asosiasi longgar : ide pasien sering tidak nyambung. Pemasukan berlebihan : arus pikir pasien secara terus menerus mengalami gangguan karena pikirannya sering dimasuki informasi yang tidak relevan. Neologisme : pasien menciptakan kata-kata baru Terhambat : pembicaraan tiba-tiba berhenti (sering pada pertengahan kalimat) dan disambung kembali beberapa saat (atau beberapa menit) kemudian, biasanya dengan topic yang lain. Klang asosiasi : pasien memilih kata-kata berikut mereka berdasarkan bunyi kata-kata yang baru saja diucapkan dan bukan isi pikirannya. Ekolalia : pasien mengulang kata-kata atau kalimat-kalimat yang baru saja diucapkan oleh seseorang. Alogia :pasien berbicara sangat sedikit (tetapi bukan resisten yang disengaja, miskin pembicaraan) atau dapat berbicara dalam jumlah normal tetapi sangat sedikit yang dikatakan (miskin isi pembicaraan).

Gangguan isi pikir Waham adalah suatu kepercayaan salah yang menetap yang tak sesuai dengan fakta dan tidak bisa dikoreksi. Jenis-jenis waham antara lain : • Waham kejar • Waham kebesaran • Waham rujukan • Waham penyiaran pikiran • Waham penyisipan pikiran Berbagai perilaku tak sesuai atau anej dapat terlihat seperti gerakan tubuh yang aneh dan menyeringai, perilaku ritual, sangat ketolol-tololan, dan agresif serta perilaku seksual yang tak pantas. Gangguan persepsi Halusinasi paling sering ditemui, biasanya berbentuk pendengaran tetapi bisa juga berbentuk penglihatan, penciuman, dan perabaan. Pasien juga dapat mengalami ilusi dan depersonalisasi Gangguan emosi Pasien skizofrenia dapat memperlihatkan berbagai emosi. Ada tiga efek dasar yang sering (tetapi tidak patognomonik): • Afek tumpul atau datar • Afek tak serasi • Afek labil Gangguan perilaku Berbagai perilaku tak sesuai atau aneh dapat terlihat seperti gerakan tubuh yang aneh dan menyeringai, perilaku ritual, sangat ketolol-tololan, dan agresif serta perilaku seksual yang tak pantas. Kriteria diagnosis •

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (biasanya dua gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) : a. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangnya, walaupun isinya sama namun kualitasnya berbedabeda, atau Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil oleh sesuatu dari dirinya (withdrawal), dan, Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya

b.

c.

d.

•

•

•

Delusional of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu kekuatan tertentu dari luar, atau Delusional of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh sesuatu kekuatan tertentu dari luar Delusional of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar, (tentang “dirinya” = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh anggota gerak atau pikiran, tindakan atau penginderaan khusus) Persepsi delusion = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat. Halusinasi auditorik : − Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal perilaku pasien, diantaranya mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara) atau − Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain)

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada cara jelas: a. Halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang/melayang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun ole hide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus. b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolasi) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. c. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), sikap tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas serea (waxy flexibility), negativisms, mutisme, dan stupor d. Gejala-gejala negatif seperti bersikap masa bodoh (apatis), pembicaraan yang terhenti, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunkan kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptik. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat , hidup tidak bertujuan, tak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude) dan penarikan diri secara sosial. Apabila didapati kondisi yang memenuhi kriteria gejala diatas tetapi baru dialami kurang dari satu bulan, makan harus dibuat diagnosis gangguan psikotik lir skizofrenia akut. Apabila gejalagejala berlanjut lebih dari satu bulan dapat dilakukan klasifikasi ulang.

Diagnosis banding Diagnosis-diagnosis yang juga memiliki gejala psikosis aktif diantaranya: • Gangguan kondisi medis umum misalnya epilepsy lobus temporalis, tumor lobus temporalis atau frontalis, stadium awal sklerosis multiple dan sindrom lupus eritematosus. • Penyalahgunaan alkohol dan psikoaktif • Gangguan skizoafektif • Gangguan afektif berat • Gangguan waham • Gangguan perkembangan pervasive • Gangguan kepribadian skizotipal • Gangguan kepribadian schizoid • Gangguan kepribadian paranoid Pemeriksaan penunjang • Evaluasi kepribadian/masalah psikososial dan lingkungan

• •

Brain mapping Pemeriksaan lain sesuai kebutuhan diagnostic

Tata laksana • Kriteria indikasi rawat inap: Memenuhi kompnrn gaduh gelisah PANSS dengan skor 25-35 • Pengendalian impuls yang buruk : 6-7 • Ketegangan : 4-7 • Permusuhan : 4-7 • Ketidakkooperatifan : 4-7 • Gaduh gelisah : 6-7

•

•

Kriteria rawat jalan/pulang : − Pengendalian impuls yang buruk : − Ketegangan : − Permusuhan : − Ketidakkooperatifan : − Gaduh gelisah :

1-4 1-3 1-3 1-3 1-4

Terapi : A. Kondisi akut 1. Bila diperlukan pengobatan a. Haloperidol, 5-20 mg iv/im, dapat diulang tiap 2 jam sampai mencapai dosis 100 mg/hari, atau : b. Chlorpromazine, 50-100 mg im, hati-hati terhadap efek hipotensinya, dapat diulang tiap sesudah 1 jam. Apabila diperlukan sedasi yang cepat dapat dipakai diazepam 5-10 mg iv, dapat diulang tiap 15 menit. 2. Bila pengobatan peroral memungkinkan dan diperlukan sedasi, dapat diberikan : a. Chlorpromazine : 100-200 mg 3x4x/hari b. Thloridazine : 100-200 mg 3x4x/hari 3. Bila pengobatan peroral memungkinkan dan tidak perlu sedasi, dapat diberikan : a. Haloperidol : 10-30 mg, 2x/hari, seterusnya dilanjutkan dengan 1x20-60 mg malam hari b. Trifluoperazine : dimulai dari 10-30 mg 2x/hari, selanjutnya 20-80 mg malam. c. Sulpiride :200-800 mg/hari d. Risperidone, 2x1-3 mg 4. ECT (Electro Convulsive therapy) : dilakukan dengan premedikasi anestesi, 3x/minggu, 3-12x sambil dievaluasi. Apabila terbukti tidak ada kemajuan, ECT dihentikan, ECT terutama untuk kasus-kasus kurang responsif terhadap neuroleptik seperti katatonik. Yang dimaksud dengan “akut” : − Disertai gejala-gejala positif : waham, halusinasi, pikiran dan tingkah laku kacau. − Dapat merupakan episode yang pertama atau kekambuhan B. Kondisi Kronik Pengobatan jangka panjang untuk mencegah relaps 1. Bila pasien patuh minum obat, dapat diberikan : a. Trifluoperazine 100-400 mg 1x malam hari b. Haloperidol 5-40 mg 1x malam hari c. Thioriridazine 100-400 mg 1x malam hari d. Perfenazine 8-80 mg 1x malam hari e. Pimozid 1-4 mg 1x malam hari f. Risperidone 1-3 mg 2x/hari

2.

Bila pasien kurang patuh minum obat : diberikan injeksi flupenazine dekanoat 12,5-100 mg tiap 2-6 minggu. Efek samping neuroleptik yang paling sering dijumpai yaitu : a. Ekstrapiramidal (distonia, parkinsonism, akatisa) dapat diberikan: − Trihexyphenidyl 2-5 mg, 3x/hari − Sulfas atropin inj 0,25-0,5 mg subkutan/im, 2x/hari, tabletnya 3x 5-10 mg/hari. − Dipenhidramine peroral 25-50 mg, 3-4x/hari im b. Hipotensi ortostatik : dengan inj noradrenalin subkutan Gangguan Skizotipal

Batasan dan uraian umum Gangguan ini ditandai dengan adanya perilaku eksentrik dan anomaly-anomali dalam berfikir dan dalam afek. Tidak terdapat anomali skizofrenia yang khas dan nyata. Riwayat skizofrenia pada salah seorang anggota keluarga terdekat memberikan bobot tambahan untuk diagnosis ini. Manifestasi klinis Anamnesis Hubungan sosial yang buruk dengan orang lain Adanya kepecayaan-kepercayaan aneh,curiga, pikiran obsesif dan persepsi pancaindra yang luar biasa. Pemeriksaan • Afek tak wajar atau terbatas • Perilaku aneh, eksentrik atau ganjil • Pemikiran samar-samar,sirkumstansial, metaforis, stereotipik Kriteria diagnosis Terdapat 3 atau empat gejala khas berikut ini, secara terus menerus atau secara episodik, sedikitnya 2 tahun lamanya : • Afek yang tidak wajar atau menyempit/constricted (individu tampak tampak dingin dan acuh dan tak acuh) • Perilaku atau penamplan yang aneh, eksentrik/ganjil • Hubungan sosial yang buruk dengan orang lain dan tendensi menarik diri dari pergaulan sosial • Kepercayaan yang aneh atau pikiran bersifat magik • Kecurigaan atau ide-ide paranoid • Pikiran obsesif berulang-ulang yang tak terkendali, sering dengan isi yang bersifat “dysmorphophobic” (keyakinan tentang bentuk tubuh yang tidak normal/buruk dan tidak terlihat secara objektif oleh orang lain), seksual atau agresif • Persepsi-persepsi pancaindera yang tidak lazim termasuk mengenai tubuh (somatosensory) atau ilusi-ilusi lain, depersonalisasi atau derealisasi. • Pikiran yang bersifat samar-samar (vague), berputar-putar (circumtansial), penuh kiasan (methaporical), sangat terinci dan ruwet (overrelaborate), atau stereotipik, yang bermanifestasi dalam pembicaraan yang aneh atau cara lain, tanpa inkoherensi yang jelas atau nyata. • Sewaktu-waktu ada episode menyerupai keadaan psikotik yang bersifat sementara dengan ilusi, halusinasi auditorik, atau lainnya yang bertubi-tubi, dan gagasan mirip waham, biasanyaterjadi tanpa provokasi dari luar. − Individu harus tidak pernah memenuhi kriteria skizofrenia dalam stadium manapun − Suatu Riwayat skizofrenia pada salah seorang anggota keluarga terdekat memberikan bobot tambahan untuk diagnosis ini. Tetapi bukan merupakan suatu prasyarat. Tata laksana Jarang mencari terapi kecuali bila ada perilaku maladaptive yang mengganggu perkawinan keluarga atau karir.