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Manual Clínico dos

Transtornos Psicológicos

David H. Barlow

Organizador

Organizador

David H. Barlow

Transtornos Psicológicos

Com foco na prática baseada em evidências, esta é uma obra de referência para profissionais e estudantes da área da saúde mental interessados em saber “como se faz”. Guia de excelência para o diagnóstico e o tratamento dos transtornos psicológicos mais frequentes em adultos, este livro chega à sua quinta edição amplamente revisado, contemplando os avanços provenientes da pesquisa e da clínica e as mudanças nos critérios diagnósticos do DSM-5. Além de novos capítulos que apresentam protocolos de tratamento para a insônia e para o transtorno de ansiedade generalizada, aborda também a combinação de tratamentos para casos de depressão e abuso de substâncias.

David H. Barlow

Esta obra tem a colaboração dos maiores nomes mundiais em terapia cognitivo-comportamental, como Lizabeth Roemer, Jeffrey E. Young, Aaron T. Beck, John C. Markowitz, Marsha M. Linehan, Andrew Christensen e Stephen T. Higgins.

Organizador

5ª Edição A Artmed Editora é um dos selos editoriais do Grupo A Educação, empresa que oferece soluções em conteúdo, tecnologia e serviços para a educação acadêmica e profissional. Conheça todas as soluções: www.grupoa.com.br / 0800 703 3444

PSICOLOGIA

Manual Clínico dos

5ª Edição

Transtornos Psicológicos

Manual Clínico dos

> Tratamento passo a passo <

> Conheça também ABREU & Cols. – Psicoterapias cognitiva e construtivista: novas fronteiras da prática clínica

Manual Clínico dos

Transtornos Psicológicos > Tratamento passo a passo <

David H. Barlow Organizador

5ª Edição

5ª Edição

ABREU & Cols. – Síndromes psiquiátricas: diagnóstico e entrevista para profissionais de saúde mental AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION – DSM-5: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais ASSUMPÇÃO JR., F. – Psicopatologia evolutiva BECK, J. – Terapia cognitivo-comportamental CID-10 – Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas CORDIOLI, A. V. – Psicoterapias: abordagens atuais DALGALARRONDO, P. – Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais DUMAS, J. E. – Psicopatologia da infância e da adolescência HOFMANN, S. G. – Introdução à terapia cognitivo-comportamental contemporânea LEAHY & Cols. – Terapia cognitiva contemporânea: teoria, pesquisa e prática MORRISON, J. – Entrevista inicial em saúde mental RANGÉ & Cols. – Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria WHITBOURNE & HALGIN – Psicopatologia: perspectivas clínicas dos transtornos psicológicos

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M294

Manual clínico dos transtornos psicológicos : tratamento passo a passo [recurso eletrônico] / Organizador, David H. Barlow ; tradução: Roberto Cataldo Costa ; revisão técnica: Antonio Carlos Scherer Marques da Rosa, Elisabeth Meyer da Silva. – 5. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2016.

Editado como livro impresso em 2016. ISBN 978-85-8271-345-7 1. Psiquiatria – Manual. 2. Terapia comportamental. 3. Transtornos psicológicos. I. Barlow, David H. CDU 616.89(035)

Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094

Tradução Roberto Cataldo Costa

Revisão técnica Antonio Carlos Scherer Marques da Rosa Psiquiatra. Professor e supervisor convidado do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)

Elisabeth Meyer Psicóloga. Mestre e Doutora em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da UFRGS. Terapeuta cognitivo-comportamental com treinamento avançado no Beck Institute, Filadélfia

Versão impressa desta obra: 2016

2016

Obra originalmente publicada sob o título Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual, 5th Edition ISBN 9781462513260 Copyright © 2013 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc.

Gerente editorial – Biociências: Letícia Bispo de Lima Colaboraram nesta edição: Editora: Priscila Zigunovas Assistente editorial: Paola Araújo de Oliveira Capa: Maurício Pamplona Imagem de capa: @shutterstock.com/Eugene Sergeev Leitura final: André Luis Lima Editoração: Techbooks

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 – Santana 90040-340 – Porto Alegre – RS Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070 Unidade São Paulo Rua Doutor Cesário Mota Jr., 63 – Vila Buarque 01221-020 – São Paulo – SP Fone: (11) 3221-9033 SAC 0800 703-3444 – www.grupoa.com.br É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

O organizador

O Dr. David H. Barlow é professor de psicologia e psiquiatria, fundador e diretor emérito do Center for Anxiety and Related Disorders, da Boston University. Publicou mais de 500 artigos e capítulos, e mais de 60 livros e manuais clínicos – alguns traduzidos para mais de 20 idiomas, entre eles, árabe, chinês, hindi e russo – sendo a maioria na área de transtornos emocionais e metodologia de pesquisa clínica. Os livros do Dr. Barlow incluem Handbook of Evaluation and Treatment Planning for Psychological Disorders, segunda edição, e Anxiety and Its Disorders, segunda edição. Recebeu muitos prêmios ao longo de sua carreira, entre eles, mais recentemente, o Career/Lifetime Achievement Award, da Association for Behavioral and Cognitive Therapies. Foi presidente da Society of Clinical Psychology e da Association for Behavioral and Cognitive Therapies, e editor das revistas Clinical Psychology: Science and Practice e Behavior Therapy. Suas pesquisas têm sido financiadas, há mais de 40 anos, pelos National Institutes of Health.

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Colaboradores

Aaron T. Beck, MD, Department of Psychiatry, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Bala Cynwyd, Pennsylvania Allison G. Harvey, PhD, Department of Psychology, University of California, Berkeley, California Andrada D. Neacsiu, PhD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina Andrew Christensen, PhD, Department of Psychology, University of California, Los Angeles, California Arthur D. Weinberger, PhD (aposentado), Cognitive Therapy Center of New York, New York, New York Barbara S. McCrady, PhD, Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions, and Department of Psychology, University of New Mexico, Albuquerque, New Mexico Brian D. Doss, PhD, Department of Psychology, University of Miami, Coral Gables, Florida Candice M. Monson, PhD, Department of Psychology, Ryerson University, Toronto, Ontario, Canada Christopher G. Fairburn, DM, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford, United Kingdom Christopher P. Fairholme, PhD, Center for Anxiety and Related Disorders, Boston University, Boston, Massachusetts Christopher R. Martell, PhD, Martell Behavior Activation Research Consulting, e Department of Psychology, University of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin David J. Miklowitz, PhD, Department of Psychiatry, Semel Institute for Neuroscience and Human Behavior, David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California Edna B. Foa, PhD, Department of Psychiatry and Center for the Treatment and Study of Anxiety, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Jayne L. Rygh, PhD, consultório particular, New York, New York Jeffrey E. Young, PhD, Department of Psychiatry, Columbia University, and Schema Therapy Institute of New York, New York, New York Jennifer G. Wheeler, PhD, consultório privado, Seattle, Washington John C. Markowitz, MD, Department of Psychiatry, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Department of Psychiatry, New York State Psychiatric Institute; Department of Psychiatry, Weill Medical College, Cornell University, New York, New York John C. Norcross, PhD, ABPP, consultório particular, Department of Psychology, University of Scranton, Scranton, Pennsylvania

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Colaboradores

Katherine A. Kaplan, PhD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, California Kathryn L. Bleiberg, PhD, Department of Psychiatry, Weill Cornell Medical College, Cornell University, New York, New York Kristen K. Ellard, PhD, Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts Larry E. Beutler, PhD, ABPP, Department of Clinical Psychology, Palo Alto University, Palo Alto, California Laura A. Payne, PhD, Department of Pediatrics, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, California Leanne Magee, PhD, Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Department of Child and Adolescent Psychiatry and Behavioral Sciences, The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania Lizabeth Roemer, PhD, Department of Psychology, University of Massachusetts, Boston, Massachusetts Marsha M. Linehan, PhD, Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington Martin E. Franklin, PhD, Department of Psychiatry, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Michelle G. Craske, PhD, Department of Psychology, University of California, Los Angeles, California Neil S. Jacobson, PhD (falecido), Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington Nicholas Tarrier, PhD, Institute of Psychiatry, King’s College London, London, United Kingdom Patricia A. Resick, PhD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina Richard G. Heimberg, PhD, Adult Anxiety Clinic and Department of Psychology, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania Rumina Taylor, DClinPsy, Institute of Psychiatry, King’s College London, and South London and Maudsley NHS Foundation Trust, London, United Kingdom Ruth Herman-Dunn, PhD, consultório particular, Department of Psychology, University of Washington, Seattle, Washington Samuel Hubley, MA, Department of Psychology and Neuroscience, University of Colorado, Boulder, Colorado Sarah H. Heil, PhD, Vermont Center on Behavior and Health, Departments of Psychiatry and Psychology, University of Vermont, Burlington, Vermont Shireen L. Rizvi, PhD, Graduate School of Applied and Professional Psychology, Rutgers, The State University of New Jersey, Piscataway, New Jersey Sona Dimidjian, PhD, Department of Psychology and Neuroscience, University of Colorado, Boulder, Colorado Stacey C. Sigmon, PhD, Vermont Center on Behavior and Health, Departments of Psychiatry and Psychology, University of Vermont, Burlington, Vermont

Colaboradores

Stephen T. Higgins, PhD, Vermont Center on Behavior and Health, Departments of Psychiatry and Psychology, University of Vermont, Burlington, Vermont Susan M. Orsillo, PhD, Department of Psychology, Suffolk University, Boston, Massachusetts Todd J. Farchione, PhD, Center for Anxiety and Related Disorders and Department of Psychology, Boston University, Boston, Massachusetts Zafra Cooper, DPhil, Department of Psychiatry, University of Oxford, Oxford, United Kingdom

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A Beverly, pelo amor, lealdade e dedicação.

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Prefácio

A prática baseada em evidências (PBE) é uma dessas ideias que aparecem ocasionalmente e tomam o mundo de assalto. Embora alguns de seus preceitos estejam presentes há décadas (como este manual), apenas nos últimos 15 anos ela foi formalmente identificada como um método sistemático para prestar serviços clínicos (Institute of Medicine, 2001; Sackett, Strauss, Richardson, Rosenberg e Haynes, 2000). Desde aquela época, ocorreu claramente uma “virada” (Gladwell, 2000) da PBE, e os formuladores de políticas de saúde e os governos, assim como as sociedades profissionais em todo o mundo, decidiram coletivamente que a prestação de serviços de saúde, incluindo os de saúde comportamental, deveria ser baseada em evidências (APA Task Force on Evidence-Based Practice, 2006). Cumprir essa determinação é o objetivo da PBE, e também foi o objetivo deste livro desde a primeira edição, publicada em 1985. A quinta edição continua a representar um caminho distinto de uma série de livros semelhantes que examinam os avanços no tratamento dos transtornos psicológicos a partir da perspectiva da PBE. Nas duas últimas décadas, desenvolvemos uma tecnologia de mudanças de comportamento que difere necessariamente de um transtorno para outro. Essa tecnologia consiste em uma série de técnicas ou procedimentos com eficácia comprovada em maior ou menor grau para determinado transtorno (e, cada vez mais, para categorias de transtornos). Naturalmente, temos mais evidências da eficácia desses tratamentos para alguns transtornos do que para outros. Também ficou mais claro, desde as primeiras edições, que são necessárias habilidades clínicas consideráveis para aplicar essa tecnologia de modo mais eficaz. Portanto, em sua quinta edição, este livro não é mais uma revisão de procedimentos terapêuticos para determinado problema, com recomendações para pesquisas futuras. Mais do que isso: é uma descrição detalhada de protocolos reais de tratamento nos quais profissionais clínicos experientes implementam a tecnologia de mudança de comportamento no contexto dos transtornos encontrados com mais frequência.

Nesta edição, os formuladores originais de alguns dos mais conhecidos protocolos de tratamento revisaram e atualizaram as descrições de suas intervenções para refletir as evoluções mais recentes em uma gama cada vez mais poderosa de tratamentos psicológicos. Entre essas revisões de capítulos já existentes, várias merecem comentários. Monson, Resick e Rizvi (Cap. 2) atualizaram seu capítulo sobre o transtorno de estresse pós-traumático, descrevendo o trágico caso de um soldado recém-chegado dos campos de batalha do Iraque. O uso de drogas continua sendo um flagelo que destrói a vida das pessoas, o funcionamento da família e o próprio tecido social. Higgins, Sigmon e Heil (Cap. 14) apresentam as mais recentes interações de sua abordagem, aplicável a todas as drogas pesadas. Capítulos sobre esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, transtorno da personalidade borderline, transtorno bipolar e uma série de transtornos de ansiedade, bem como depressão, quase todos escritos pelos criadores desses importantes protocolos, foram atualizados consideravelmente para refletir as últimas evidências da maioria das abordagens eficazes a esses problemas comuns, mas debilitantes. Além disso, três protocolos de tratamento originais aparecem pela primeira vez nesta edição. Tratamentos psicológicos breves para a insônia representam uma das histórias de sucesso da PBE, bastante superior a conhecidos medicamentos para dormir, embora muitos profissionais que frequentemente se deparam com pacientes com graves problemas e transtornos do sono não conheçam essas estratégias. Por causa do sucesso dessas abordagens de tratamento, a American Academy of Sleep Medicine recomenda esses protocolos como tratamento de primeira linha para pessoas com todas as formas de insônia, incluindo as que atualmente usam drogas hipnóticas. O protocolo descrito por Kaplan e Harvey (Cap. 16) representa uma abordagem avançada e bem-sucedida ao problema. Roemer e Orsillo (Cap. 5) descrevem um novo tratamento à base de aceitação para o transtorno de ansiedade generalizada, que reflete de forma inteli-

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Prefácio

gente e criativa muitos dos princípios defendidos pela chamada abordagem da terceira onda para transtornos psicológicos. Os resultados iniciais desse protocolo são muito bons. Norcross e Beutler (Cap. 15), terapeutas experientes e conhecidos, apresentam sua abordagem estratégica de combinação de tratamentos no caso de uma jovem mulher que sofre de abuso de polissubstâncias e depressão. Embora as abordagens cognitivo-comportamental e sistêmica convencionais sejam reconhecíveis nessa descrição de tratamento, os autores destacam de forma explícita os fatores transdiagnósticos ligados ao terapeuta e à relação terapêutica, mas empiricamente embasados, que claramente merecem ser descritos neste livro. Por fim, há um consenso cada vez maior de que o futuro da PBE será formular princípios de mudança eficaz que atravessem as condições de diagnóstico, tornando-os aplicáveis de forma mais ampla. Dois desses protocolos unificados ou transdiagnósticos aparecem nesta quinta edição. Apresentamos no Capítulo 6 (Payne, Ellard, Farchione, Fairholme e Barlow) nossa própria abordagem transdiagnóstica unificada aos transtornos emocionais, e Fairburn e Cooper (Cap. 17) descrevem uma abordagem transdiagnóstica a transtornos alimentares criada por sua equipe. Em todos os capítulos, enfatizam-se os aspectos práticos da aplicação clínica. Como nas edições anteriores, este livro foi motivado por inúmeros estudantes de pós-graduação em psicologia clínica, residentes de psiquiatria e outros profissionais de saúde mental, seja na formação ou na prática, que se perguntavam: “Mas como é que eu faço isso?”. Percebendo que não há fonte única onde encontrar os protocolos de tratamento detalhados a ser usados como guia para a prática, este livro tenta preencher a lacuna. Para alcançar esse propósito, há uma série de temas específicos comuns à maioria dos capítulos. Cada capítulo começa com uma breve revisão de nosso conhecimento do transtorno específico (ou categoria de transtornos), seguida por uma descrição do modelo ou por uma miniteoria específica que orienta a tecnologia usada com o transtorno em questão. Esse modelo, ou miniteoria, normalmente responde à seguinte pergunta: Quais facetas específicas da doença devem ser avaliadas e tratadas? Embora a aplicação clínica sempre dilua os modelos teóricos, os profissionais irão reconhecer as abordagens cognitivo-comportamentais e sistêmicas, com algumas contribuições psicodinâmicas, como o contexto teórico predominante.

Esse modelo é seguido por uma descrição do setting típico no qual o tratamento é desenvolvido, que varia de um transtorno para outro, indo desde o mais comum, de consultório, até o ambiente doméstico do paciente. Os autores oferecem descrições também detalhadas do contexto social do tratamento (p. ex., a importância do envolvimento de familiares ou amigos), assim como de variáveis relacionadas ao terapeuta e ao paciente que sejam relevantes no contexto do problema específico. São descritas, por exemplo, as variáveis do terapeuta que possam ser importantes na implementação de técnicas para tratamento de agorafobia ou de problemas conjugais. Mais além, os autores discutem as implicações para o tratamento das variáveis relacionadas ao paciente, como a dependência e a falta de assertividade em pessoas com transtorno de pânico com agorafobia. Segue uma descrição detalhada, passo a passo, do processo concreto de avaliação e tratamento, matizada de forma livre em muitos capítulos com transcrições de sessões de terapia. Entre os componentes importantes desse processo estão as especificidades da fundamentação apresentada ao paciente antes do tratamento, bem como problemas típicos que surgem durante a implementação da tecnologia. Onde existem dados, os autores apresentam informações sobre indicadores clínicos de sucesso ou fracasso. Para atingir os objetivos bastante ambiciosos apresentados aqui, tive a sorte, na organização deste livro e em edições anteriores, de que terapeutas e pesquisadores de ponta documentassem em algum detalhe a forma como realmente tratam os pacientes. Mais uma vez, essas autoridades informaram que a quantidade de detalhes que tiveram de incluir para transmitir como aplicavam concretamente seus programas de tratamento foi muito além do que esperavam. Minha esperança é que profissionais e estudantes da atividade clínica em qualquer lugar se beneficiem ao conhecer esses detalhes. Para encerrar, gostaria de expressar minha profunda gratidão a Amantia Ametaj, minha assistente de pesquisa e administrativa durante a organização deste livro. Ela trabalhou comigo e com os autores em cada passo do caminho. Tenho certeza de que estas informações lhe serão úteis, dado que ela agora faz seu doutorado em psicologia clínica.

David H. Barlow, Ph.D.

Prefácio

REFERÊNCIAS

APA Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271-285. Gladwell, M. (2000). The tipping point: How little things can make a big difference. Boston: Little, Brown.

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Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academies Press. Sackett, D. L., Strauss, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W., & Haynes, R. B. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.). London: Churchill Livingstone.

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Sumário

Capítulo 1 Transtorno de pânico e agorafobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Michelle G. Craske e David H. Barlow

Capítulo 2 Transtorno de estresse pós-traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Candice M. Monson, Patricia A. Resick e Shireen L. Rizvi

Capítulo 3 Transtorno de ansiedade social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Richard G. Heimberg e Leanne Magee

Capítulo 4 Transtorno obsessivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Martin E. Franklin e Edna B. Foa

Capítulo 5 Uma terapia comportamental baseada em aceitação para o transtorno de ansiedade generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Lizabeth Roemer e Susan M. Orsillo

Capítulo 6 Transtornos emocionais: um protocolo unificado transdiagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Laura A. Payne, Kristen K. Ellard, Todd J. Farchione, Christopher P. Fairholme e David H. Barlow

Capítulo 7 Terapia cognitiva para depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Jeffrey E. Young, Jayne L. Rygh, Arthur D. Weinberger e Aaron T. Beck

Capítulo 8 Psicoterapia interpessoal para depressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Kathryn L. Bleiberg e John C. Markowitz

Capítulo 9 Ativação comportamental para depressão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 Sona Dimidjian, Christopher R. Martell, Ruth Herman-Dunn e Samuel Hubley

Capítulo 10 Transtorno da personalidade borderline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Andrada D. Neacsiu e Marsha M. Linehan

Capítulo 11 Transtorno bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 David J. Miklowitz

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Sumário

Capítulo 12 Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Nicholas Tarrier e Rumina Taylor

Capítulo 13 Transtornos por uso de álcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 Barbara S. McCrady

Capítulo 14 Transtornos por uso de drogas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584 Stephen T. Higgins, Stacey C. Sigmon e Sarah H. Heil

Capítulo 15 Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão e ao abuso de substâncias . . . . . . . . . . . . . . 613 John C. Norcross e Larry E. Beutler

Capítulo 16 Tratamento de transtornos do sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 Katherine A. Kaplan e Allison G. Harvey

Capítulo 17 Transtornos alimentares: um protocolo transdiagnóstico . . . . . . . . . 665 Christopher G. Fairburn e Zafra Cooper

Capítulo 18 Problemas do casal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697 Andrew Christensen, Jennifer G. Wheeler, Brian D. Doss e Neil S. Jacobson

Índice onomástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745

Capítulo 1

Transtorno de pânico e agorafobia Michelle G. Craske David H. Barlow

O protocolo de tratamento descrito neste capítulo representa uma das histórias de sucesso no desenvolvimento de tratamentos psicológicos baseados em evidências. Resultados de vários estudos indicam que essa abordagem oferece vantagens importantes sobre o placebo ou enfoques psicossociais alternativos contendo fatores “comuns”, como expectativas positivas e alianças terapêuticas úteis. Além disso, essa forma de tratamento é parte importante de todas as diretrizes de prática clínica, na saúde pública ou em outras fontes em vários países do mundo, descrevendo tratamentos eficazes para transtorno de pânico e agorafobia. Os resultados de vários estudos que avaliam o protocolo de tratamento, isoladamente ou combinado com importantes abordagens farmacológicas, sugerem que esse enfoque é tão eficaz quanto as melhores abordagens farmacológicas no curto prazo e mais durável no longo prazo. Contudo, o protocolo de tratamento não ficou parado. Por exemplo, aprendemos muito nos últimos anos sobre os mecanismos neurobiológicos para a redução do medo e os melhores métodos psicológicos para efetuar essas mudanças, e procedimentos baseados em aceitação, recém desenvolvidos, apresentaram eficácia. Neste capítulo, apresentamos a mais recente versão desse protocolo, incorporando essas mudanças e incrementos, como ilustrado em uma descrição abrangente do tratamento de “Julie”. — D. H. B.

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desenvolvimento de modelos biopsicossociais e tratamentos cognitivo-comportamentais para transtorno de pânico e agorafobia continua avançando. A conceituação do transtorno de pânico como um medo adquirido de algumas sensações corporais relacionadas e da agorafobia como uma resposta comportamental à previsão dessas sensações ou sua evolução para um ataque de pânico completo continua a encontrar sustentação na pesquisa experimental, clínica e longitudinal. Mais além, a eficácia dos tratamentos cognitivo-comportamentais que visam ao medo de sensações corporais e situações agorafóbicas associadas está bem-estabelecido. Além de apresentar uma revisão atualizada dos dados sobre resultados de tratamentos, este capítulo trata de desdobramentos teóricos e empíricos recentes com referência a fatores etiológicos, ao papel dos diagnósticos comórbidos no tratamento, a formas de otimizar a aprendizagem durante a terapia de exposição e ao efeito da medi-

cação nos tratamentos cognitivo-comportamentais. O capítulo conclui com uma descrição detalhada, sessão por sessão, do tratamento cognitivo-comportamental para transtorno de pânico com agorafobia (TPA). Este protocolo foi desenvolvido em nossas clínicas e o protocolo completo é detalhado em manuais de tratamento disponíveis (Barlow e Craske, 2006; Craske e Barlow, 2006). A NATUREZA DO PÂNICO E DA AGORAFOBIA Ataques de pânico

Os “ataques de pânico” são episódios distintos de temor ou medo intenso, acompanhados por sintomas físicos e cognitivos apresentados na checklist sobre ataque de pânico do DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Esses ataques são distintos em função de seu início inesperado ou súbito e de sua curta duração, ao contrário do surgimento gradual da ansiedade. Os ataques no contexto do transtorno de

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

pânico muitas vezes são inesperados, ou seja, da perspectiva do paciente, eles parecem acontecer sem um fator desencadeante visível ou em momentos em que não se esperam. Na verdade, o diagnóstico de transtorno de pânico é dado em caso de ataques de pânico “inesperados” recorrentes, seguidos de, pelo menos, um mês de preocupação persistente com a recorrência e suas consequências ou por uma mudança significativa de comportamento, como resultado dos ataques (American Psychiatric Association, 2013). Assim como acontece com todas as emoções básicas (Izard, 1992), os ataques de pânico estão associados a fortes tendências à ação. Com mais frequência, são necessidades de fugir e, com menos, de lutar. Essas tendências a lutar ou fugir geralmente implicam elevada excitação do sistema nervoso autônomo para sustentar a reatividade luta-fuga. Além disso, esse tipo de reatividade geralmente é acompanhado por percepções de perigo ou ameaça iminentes, como morte, perda de controle ou ridicularização pública. Entretanto, as características de necessidade urgente de fuga, excitação autonômica e percepção da ameaça não estão presentes em todas as ocorrências de pânico autoavaliadas. Por exemplo, apesar das evidências de elevação da frequência cardíaca ou outros indicadores de ativação do sistema nervoso simpático durante ataques de pânico (p. ex., Wilkinson et al., 1998), Margraf, Taylor, Ehlers, Roth e Agras (1987) concluíram que 40% dos ataques de pânico autoreferidos não estavam associados à aceleração dos batimentos cardíacos. Em geral, os pacientes com transtorno de pânico têm mais probabilidades do que os controles não ansiosos de sentir arritmia cardíaca na ausência de arritmias reais (Barsky, Clearly, Sarnie e Ruskin, 1994). A ansiedade elevada com relação a sinais de excitação autonômica pode levar os pacientes a perceber eventos cardíacos onde eles não existem (Barlow, Brown e Craske, 1994; Craske e Tsao, 1999). Acredita-se que o pânico autoreferido na ausência de aceleração cardíaca ou outros indicadores de ativação autonômica reflete a ansiedade antecipatória e não o pânico real (Barlow et al., 1994), especialmente porque ataques de pânico mais graves estão mais associados à aceleração cardíaca (Margraf et al., 1987). Às vezes, os indivíduos relatam medo intenso e súbito na ausência de percepções de ameaça ou perigo. Isso foi denominado pânico “não cognitivo” (Rachman, Lopatka e Levitt, 1988; ver Kircanski, Craske, Epstein e Wittchen, 2009). Por fim, a urgência de escapar é reduzida, às vezes, por demandas da situação que exigem aproximação e tolerância continuadas, como expectativas de apresentações públicas ou demandas

profissionais, criando discrepâncias entre respostas comportamentais, por um lado, e respostas verbais ou fisiológicas, por outro. Um subconjunto de indivíduos com transtorno de pânico tem ataques noturnos. O pânico noturno significa acordar em estado de pânico com sintomas muito semelhantes aos dos ataques de pânico em estados de vigília (Craske e Barlow, 1989; Uhde, 1994). O pânico noturno não é acordar e entrar em pânico depois de algum tempo em vigília, nem excitações durante a noite causadas por pesadelos ou estímulos do ambiente (p. ex., ruídos inesperados), mas despertar abruptamente em estado de pânico, sem um fator desencadeante claro. Os ataques noturnos de pânico acontecem com mais frequência entre 1 e 3 horas após o início do sono, e só ocasionalmente há mais de um por noite (Craske e Barlow, 1989). As pesquisas com grupos clínicos específicos sugerem que o pânico noturno é relativamente comum entre indivíduos com transtorno de pânico: 44 a 71% deles informam ter experimentado pânico noturno pelo menos uma vez e de 30% a 45% informaram pânicos noturnos repetidos (Craske e Barlow, 1989; Krystal, Woods, Hill e Charney, 1991; Mellman e Uhde, 1989; Roy-Byrne, Mellman e Uhde, 1988; Uhde, 1994). Indivíduos que sofrem de pânico noturno frequente muitas vezes passam a ter medo de dormir e tentam postergar o início do sono. Evitar dormir pode resultar em privação crônica do sono, o que, por sua vez, precipita mais episódios de pânico noturno (Uhde, 1994). Os ataques de pânico “não clínicos” acontecem ocasionalmente com cerca de 3 a 5% das pessoas da população geral, que, em outros aspectos, não cumprem os critérios do transtorno (Norton, Cox e Malan, 1992). Os ataques também ocorrem em uma gama de transtornos de ansiedade e de humor (Barlow et al., 1985), bem como uso de substâncias, transtornos da personalidade e psicoses (Craske et al., 2010), e não estão restritos ao transtorno de pânico. Na verdade, a ubiquidade dos ataques de pânico foi enfatizada no DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), onde esses ataques são apontados como fator definidor em potencial de qualquer transtorno do DSM. Como dito anteriormente, a característica definidora do transtorno não é a presença de ataques de pânico em si, mas a ansiedade adicional com relação à ocorrência de pânico e suas consequências ou uma alteração significativa de comportamento decorrente dos ataques. A ansiedade adicional em relação ao pânico, combinada a cognições catastróficas diante dele, é o que diferencia a pessoa com transtorno de pânico da-

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia

quela que sente pânico ocasional, não clínico (p. ex., Telch, Lucas e Nelson, 1989) ou da que tem outros transtornos de ansiedade e também entra em pânico. O cenário a seguir é um exemplo desse argumento. PACIENTE: Às vezes, eu fico acordado à noite, pensando em mil coisas diferentes. Eu penso no que vai acontecer com a minha filha se eu ficar doente. Quem vai cuidar dela, e o que aconteceria comigo se meu marido morresse e eu não tivesse dinheiro suficiente para dar uma boa educação para ela? Aí eu penso sobre onde nós iríamos morar e como daríamos conta da situação. Às vezes, me agito tanto que o meu coração começa a disparar, as minhas mãos suam e eu me sinto tonta e assustada. Então eu tenho que parar de pensar nessas coisas todas. Geralmente, me levanto da cama e ligo a televisão, qualquer coisa para fazer minha cabeça parar de se preocupar com essas coisas. TERAPEUTA: Você se preocupa com voltar a sentir o coração acelerado, suar e ficar tonta? PACIENTE: Não. Essas coisas são desagradáveis, mas são as últimas coisas com que me preocupo. Eu me preocupo mais com o meu futuro e o da minha filha. Esse cenário ilustra a experiência do pânico que não é o foco central da ansiedade da pessoa. É mais provável que essa mulher tenha transtorno de ansiedade generalizada e que sua preocupação incontrolável a faça sentir pânico de vez em quando. O exemplo a seguir é de alguém com transtorno de ansiedade social, que fica muito preocupado com entrar em pânico em situações sociais, por que a possibilidade de um ataque de pânico aumenta suas preocupações de ser julgada negativamente por outras pessoas. PACIENTE: Fico apavorada com a possibilidade de ter um ataque de pânico em reuniões no meu trabalho. Morro de medo de os outros notarem o quanto eu estou ansiosa. Acho que eles conseguem ver minhas mãos tremendo, o suor na minha testa e, pior de tudo, minha cara ficando vermelha. TERAPEUTA: O que lhe preocupa mais na possibilidade de que os outros notem seus sintomas físicos? PACIENTE: Que eles pensem que eu sou esquisita ou estranha. TERAPEUTA: Você ficaria ansiosa nas reuniões se os ataques de pânico acabassem?

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PACIENTE: Eu ainda ficaria preocupada com dizer ou fazer a coisa errada. Não são só os ataques de pânico que me preocupam. TERAPEUTA: Você se preocupa com ataques de pânico em outras situações? PACIENTE: Em eventos sociais formais e, às vezes, quando eu conheço uma pessoa nova. Nesse caso, mesmo que o paciente tenha ataques de pânico, a preocupação real está em ser julgado negativamente por outras pessoas como resultado dos ataques, os quais não acontecem em situações que não sejam as sociais. Sendo assim, esse caso é mais bem descrito como ansiedade social. Agorafobia

A agorafobia é a evitação ou a persistente apreensão a respeito de situações das quais pode ser difícil escapar ou em que não há ajuda disponível em caso de ataque de sintomas semelhantes ao pânico (incluindo ataques de pânico, mas não se limitando a eles), ou outros sintomas que poderiam incapacitar, como perda de controle intestinal ou vômito, desorientação (principalmente em crianças) ou sensação de queda (principalmente em adultos de mais idade (American Psychiatric Association, 2013). As situações agorafóbicas típicas incluem shopping centers, esperar em filas, cinemas, viajar de carro ou ônibus, restaurantes cheios e estar só. A agorafobia leve pode ser exemplificada pela pessoa que hesita em dirigir sozinha por longas distâncias, mas consegue ir e voltar de carro para o trabalho, que prefere se sentar no corredor nos cinemas, mas segue indo ao cinema, e que evita lugares lotados. A agorafobia moderada é exemplificada pela pessoa que só dirige em um raio de 15 km de casa e somente se estiver acompanhada, que compra em horário fora do pico e evita grandes supermercados, e que evita aviões ou trens. A agorafobia grave está relacionada à mobilidade muito limitada, às vezes, a ponto de não sair de casa. Relação entre pânico e agorafobia

A relação entre pânico e agorafobia é complexa. Por um lado, nem todas as pessoas que entram em pânico desenvolvem agorafobia, e esse transtorno pode surgir em graus muito variados (Craske e Barlow, 1988). Vários fatores já foram investigados como indicadores potenciais de agorafobia. Embora a agorafobia tenda a aumentar junto com o histórico de pânico, uma proporção significativa de pessoas tem pânico por muitos anos sem desenvolver limitações agorafóbicas. A agorafobia também não está relacionada à idade de início ou à frequência do pânico (Cox, Endler e Swinson, 1995; Craske e

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Barlow, 1988; Kikuchi et al., 2005; Rapee e Murrell, 1988). Alguns estudos relatam sintomas físicos mais intensos durante ataques de pânico quando há mais agorafobia (p. ex., de Jong e Bouman, 1995; Goisman et al., 1994; Noyes, Clancy, Garvey e Anderson, 1987; Telch, Brouillard, Telch, Agras e Taylor, 1989). Outros não encontram essas diferenças (p. ex., Cox et al., 1995; Craske, Miller, Rotunda e Barlow, 1990). Por um lado, os medos de morrer, enlouquecer e perder o controle não estão relacionados ao nível de agorafobia (Cox et al., 1995; Craske, Rapee e Barlow, 1988). Por outro, as preocupações com as consequências sociais de entrar em pânico podem ser mais fortes quando há mais agorafobia (Amering et al., 1997; de Jong e Bouman, 1995; Rapee e Murrell, 1988; Telch, Brouillard et al., 1989). Além disso, Kikuchi e colaboradores (2005) concluíram que indivíduos que desenvolvem agorafobia dentro de seis meses a partir do início do transtorno de pânico tiveram prevalência mais alta de transtorno de ansiedade generalizada, mas não de depressão maior. Contudo, ainda se tem que determinar se as preocupações com avaliação social ou comorbidade são fatores precursores ou secundários em relação à agorafobia. A situação ocupacional também indica a agorafobia, respondendo por 18% da variância em um estudo (de Jong e Bouman, 1995). Talvez o indicador mais forte da agorafobia seja o sexo; a razão entre homens e mulheres se desloca muito em direção à predominância feminina à medida que o nível de agorafobia piora (p. ex., Thyer, Himle, Curtis, Cameron e Nesse, 1985). Por outro lado, nem todas as pessoas com agorafobia têm histórico de ataques de pânico ou mesmo de sintomas semelhantes ao pânico, apesar de esse tipo de histórico ser muito mais comum em amostras de indivíduos com agorafobia que estejam buscando tratamento do que em amostras epidemiológicas (Wittchen, Gloster, Beesdo-Baum, Fava e Craske, 2010). No entanto, a prevalência de agorafobia sem histórico de transtorno de pânico, ataques de pânico ou sintomas semelhantes ao pânico foi relatada como, pelo menos, tão elevada quanto os índices combinados de transtorno de pânico com e sem agorafobia em todos os estudos epidemiológicos (Wittchen et al., 2010). Aproximadamente 50% dos indivíduos de amostras de comunidades que confirmam agorafobia não confirmam ataques de pânico. Além disso, agorafobia sem características semelhantes ao pânico parece ser tão prejudicial quanto transtorno de pânico sem agorafobia, embora a combinação geralmente seja associada a ainda mais prejuízo. Além disso, existem algumas diferenças entre eles em termos de incidência, comorbidade e resposta ao

tratamento (Wittchen et al., 2010). Por essas razões, transtorno de pânico e agorafobia são reconhecidos atualmente como dois transtornos distintos, ainda que altamente comórbidos, no DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). CARACTERÍSTICAS DA APRESENTAÇÃO

A partir do mais recente estudo epidemiológico, o National Comorbidity Survey Replication (NCS-R; Kessler, Berglund, Demler, Jin e Walters, 2005; Kessler, Chiu, Demler e Walters, 2005) as estimativas de prevalência em 12 meses para o transtorno de pânico são de aproximadamente 2% (12 meses) em adultos e em adolescentes. Estimativas mais baixas já foram relatadas para alguns países da Ásia, da África e da América Latina, entre 0,1 e 0,8% (Lewis-Fernandez et al., 2010). Os índices de 12 meses para agorafobia são de cerca de 1,7%, e o risco de morbidade pela vida toda é de 3,7% (Kessler et al., 2012). A idade modal para início do transtorno de pânico é o fim da adolescência e o início da idade adulta (Kessler, Berglund et al., 2005). Na verdade, embora esse transtorno seja raro antes dos 14 anos, uma quantidade relevante de adolescentes informa ter ataques de pânico (p. ex., Hayward et al., 1992), e o transtorno de pânico em crianças e adolescentes tende a ser crônico e comórbido com outros transtornos de ansiedade, humor e disruptivos (Biederman, Faraone, Marrs e Moore, 1997). O tratamento costuma ser procurado bem mais tarde, em torno dos 34 anos de idade (p. ex., Noyes et al., 1986). Da mesma forma, a agorafobia pode ocorrer na infância, mas a incidência tem seu pico no fim da adolescência e no início da idade adulta (Beesdo, Knappe e Pine, 2007; Bittner et al., 2007); a média de idade para início é de 17 anos (Kessler et al., 2012), e acima disso na ausência de histórico de transtorno de pânico ou ataques de pânico. Os índices de transtorno de pânico decaem em adultos mais velhos, possivelmente a níveis subclínicos (Wolitzky-Taylor, Castriotti, Lenze, Stanley e Craske, 2010). Da mesma forma, os índices de prevalência em 12 meses para agorafobia se reduzem a 0,4% em indivíduos com idade superior a 65 anos (Kessler et al., 2006). A relação global entre mulheres e homens é de aproximadamente 2:1 (Kessler et al., 2006) e, como já mencionado, a proporção muda muito em direção à predominância feminina à medida que o nível de agorafobia piora (p. ex., Thyer et al., 1985). O diagnóstico de transtorno de pânico e agorafobia raramente ocorre isolado. Entre as condições do Eixo I que ocorrem comumente estão fobias específicas, fobia social, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno depressivo maior e abuso de subs-

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia

tâncias (p. ex., Brown, Campbell, Lehman, Grishman e Mancill, 2001; Goisman, Goldenberg, Vasile e Keller, 1995; Kessler, Chiu et al., 2005). Além disso, de 25 a 60% das pessoas com transtorno de pânico também cumprem os critérios para um transtorno da personalidade, principalmente transtornos da personalidade evitativa e dependente (p. ex., Chambless e Renneberg, 1988). Entretanto, a natureza do relacionamento com os transtornos da personalidade permanece obscura. Por exemplo, as taxas de comorbidade dependem muito do método usado para estabelecer o diagnóstico de Eixo II, bem como a coocorrência de humor depressivo (Alneas e Torgersen, 1990; Chambless e Renneberg, 1988). Além disso, o fato de os traços anormais da personalidade melhorarem e alguns transtornos da personalidade até mesmo sofrerem remissão depois do tratamento bem-sucedido de transtorno de pânico (Black, Monahan, Wesner, Gabel e Bowers, 1996; Mavissakalian e Hamman, 1987; Noyes, Reich, Suelzer e Christiansen, 1991) sugere dúvidas sobre a validade dos diagnósticos de Eixo II. A comorbidade com os transtornos da personalidade e seus efeitos sobre o tratamento para transtorno de pânico e agorafobia é descrita em detalhes em uma seção posterior. Por fim, transtorno de pânico e agorafobia tendem a ser condições crônicas, com altos custos financeiros e interpessoais (Wittchen et al., 2010). Apenas uma minoria de indivíduos não tratados entram em remissão sem posterior recaída dentro de alguns anos, se não tratados (Emmelkamp e Wittchen, 2009; Katschnig e Amering, 1998; Roy-Byrne e Cowley, 1995). Além disso, indivíduos com transtorno de pânico usam recursos médicos demais em comparação com o público em geral e com indivíduos com outros transtornos “psiquiátricos” (p. ex., Katon et al., 1990; Roy-Byrne et al., 1999). HISTÓRICO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO PARA TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

Somente depois da publicação do DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), o transtorno de pânico, com ou sem agorafobia, foi reconhecido como um problema de ansiedade específico. Até então, os ataques de pânico eram considerados basicamente uma forma de ansiedade livre-flutuante. Consequentemente, as abordagens de tratamento psicológico eram relativamente genéricas, incluindo relaxamento e reestruturação cognitiva para eventos estressantes da vida em geral (p. ex., Barlow, O’Brien e Last, 1984). Muitos supunham que era necessária farmacoterapia para controlar o pânico. Em contraste, o tratamento de

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agorafobia já era bastante específico desde os anos de 1970, com enfoques baseados em exposição primária para lidar com o medo e a evitação de situações específicas. Entretanto, pouco se consideraram os ataques de pânico seja na conceituação, seja no tratamento da agorafobia. O desenvolvimento de tratamentos específicos para controle do pânico entre meados e fim da década de 1980 afastou o interesse na agorafobia. Esse interesse foi renovado mais tarde, especificamente se os tratamentos para controle do pânico seriam suficientes para a administração da agorafobia e se sua combinação com tratamentos que visam diretamente à agorafobia seria superior em termos gerais. Trataremos dessas questões mais detalhadamente depois de descrever a conceituação que embasa as abordagens cognitivo-comportamentais ao tratamento de pânico e de agorafobia. CONCEITUAÇÃO DOS FATORES ETIOLÓGICOS E DE MANUTENÇÃO DO TRANSTORNO DE PÂNICO E DA AGORAFOBIA

Várias linhas independentes de pesquisa (Barlow, 1988; Clark, 1986; Ehlers e Margraf, 1989) convergiram nos anos de 1980 para a mesma conceituação do transtorno de pânico como um medo adquirido de sensações corporais, especialmente aquelas associadas à excitação autonômica. Acredita-se que as predisposições psicologias e biológicas aumentem a vulnerabilidade à aquisição desse medo. Essas vulnerabilidades que interagem foram organizadas sem uma concepção etiológica de transtornos de ansiedade em geral, chamada de teoria tripla da vulnerabilidade (Barlow, 1988, 2002; Suárez, Bennett, Goldstein e Barlow, 2008). Em primeiro lugar, as contribuições genéticas ao desenvolvimento da ansiedade e do afeto negativo constituem uma vulnerabilidade biológica generalizável (herdável); em segundo, as evidências sustentam uma vulnerabilidade psicológica generalizada a sentir ansiedade e estados afetivos negativos, caracterizada por uma sensação reduzida de controle decorrente de experiências precoces no desenvolvimento. Embora a lamentável coocorrência de vulnerabilidades biológicas e psicológicas generalizadas possa ser suficiente para produzir ansiedade e estados relacionados, especialmente o transtorno de ansiedade generalizada e a depressão, parece ser necessária uma terceira vulnerabilidade para explicar o desenvolvimento de, pelo menos, alguns transtornos de ansiedade específicos, incluindo o transtorno de pânico. Ou seja, em alguns casos, as primeiras experiências de aprendizagem parecem direcionar a ansiedade para algumas áreas de preocupação. No transtorno de pânico, a experiência de determinadas sensações somáticas está associada

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a uma sensação elevada de ameaça e perigo. Essa vulnerabilidade psicológica específica, quando associada às vulnerabilidades biológicas e psicológicas mencionadas anteriormente, parece contribuir para o desenvolvimento do transtorno de pânico. Acredita-se que os vieses de condicionamento do medo, resposta evitativa e processamento de informação perpetuem esse medo. A abordagem de tratamento cognitivo-comportamental é dirigida aos fatores de perpetuação. O que segue é uma revisão muito breve de alguns fatores que têm relevância prática como contribuição ao transtorno de pânico. Fatores de vulnerabilidade Genética e temperamento

O temperamento mais associado aos transtornos de ansiedade, incluindo o transtorno de pânico, é o neuroticismo (Eysenck, 1967; Gray, 1982), ou seja, a propensão a sentir emoções negativas diante de fatores de estresse. Um construto bastante próximo a esse, a afetividade negativa, é a tendência a sentir várias emoções negativas em uma série de situações, mesmo na ausência de fatores de estresse objetivos (Watson e Clark, 1984). As análises estruturais confirmam que o afeto negativo é um fator de ordem superior que distingue os indivíduos com cada transtorno de ansiedade (e depressão) dos controles sem qualquer transtorno mental. Isto é, os fatores de ordem inferior discriminam transtornos de ansiedade, com o “medo do medo” sendo o fator que diferencia o transtorno de pânico de outros transtornos de ansiedade (Brown, Chorpita e Barlow, 1998; Prenoveau et al., 2010; Zinbarg e Barlow, 1996). Os transtornos de ansiedade têm cargas diferentes de afetividade negativa, sendo que os transtornos de ansiedade mais difusos, como o transtorno de ansiedade generalizada, têm uma carga maior, o transtorno de pânico fica em um nível intermediário e o transtorno de ansiedade social com o nível mais bai1 xo (Brown et al., 1998). No entanto, essas conclusões são derivadas de dados de estudos transversais. As evidências longitudinais prospectivas do papel do neuroticismo como indicador do início de transtorno de pânico são relativamente limitadas. Especificamente, o neuroticismo indicou o início de ataques de pânico em adolescentes (Hayward, Killen, Kraemer e Taylor, 2000; Schmidt, Lerew e Jackson, 1997, 1999) e a reatividade emocional aos 3 anos foi uma variável significativa na classificação do transtorno de pânico em homens entre 18 e 21 anos (Craske, Poulton, Tsao e Plotkin, 2001). Estudos em andamento, como o Northwestern/UCLA Youth Emotion Project, estão avaliando de forma abrangente o papel do neuroticismo como preditor de transtorno de pânico subsequente.

Diversas análises genéticas multivariadas de amostras de gêmeos humanos coincidem em atribuir cerca de 30 a 50% de variância em neuroticismo a fatores genéticos cumulativos (Eley, 2001; Lake, Eaves, Maes, Heath e Martin, 2000). Além disso, a ansiedade e a depressão parecem ser expressões variáveis da tendência herdável em direção ao neuroticismo (Kendler, Heath, Martin e Eaves, 1987). Os sintomas de pânico (como falta de fôlego, palpitações cardíacas fortes/ aceleradas) podem ser explicados ainda por uma fonte única de variância genética que é diferenciada dos sintomas de depressão, ansiedade (Kendler et al., 1987) e neuroticismo (Martin, Jardine, Andrews e Heath, 1988). As análises de marcadores genéticos específicos ainda são preliminares e inconsistentes. Por exemplo, o transtorno de pânico já foi relacionado a um lócus no cromossomo 13 (Hamilton et al., 2003; Schumacher et al., 2005) e no cromossomo 9 (Thorgeirsson et al., 2003), mas os genes exatos permanecem desconhecidos. As conclusões com relação aos marcadores para o gene receptor da colecistoquinina-B até agora são desiguais (cf. Hamilton et al. [2001] e van Megen, Westenberg, Den Boer e Kahn [1996]). Estudos de associação e ligação também implicam o gene receptor da adenosina no transtorno de pânico (Deckert et al., 1998; Hamilton et al., 2004). Um alelo do gene receptor do neuropeptídeo S no cromossomo 7 foi relacionado de uma maneira especificamente masculina ao transtorno de pânico e não à esquizofrenia ou ao transtorno de déficit de atenção (Okamura et al., 2011), ao passo que o mesmo gene foi relacionado de uma maneira especificamente feminina ao transtorno de pânico em comparação a controles saudáveis (Domschke et al., 2011). Assim, nessa fase, os resultados são bastante fragmentados e, por vezes inconsistentes, e não há evidências, neste momento, para uma relação específica entre marcadores genéticos e temperamento, por um lado, e distúrbio de pânico, por outro. Os fatores neurobiológicos parecem significar, isso sim, uma vulnerabilidade biológica não específica. Sensibilidade à ansiedade

Como foi descrito anteriormente, o neuroticismo é considerado um fator de ordem superior, característico de todos os transtornos de ansiedade, com o medo do medo sendo mais específico do transtorno de pânico. O construto do medo do medo coincide com o construto da sensibilidade à ansiedade, ou com a crença de que a ansiedade e os sintomas associados a ela podem ter consequências físicas, sociais e psicológicas prejudiciais para além de qualquer desconforto físico imediato durante um episódio de ansiedade ou pânico (Reiss, 1980). A sensibilidade à ansiedade é elevada em quase todos os transtornos de ansiedade,

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia

mas é particularmente alta no transtorno de pânico (p. ex., Taylor, Koch e McNally, 1992; Zinbarg e Barlow, 1996), especialmente a Physical Concerns Subscale da Anxiety Sensitivity Index (Zinbarg e Barlow, 1996; Zinbarg, Barlow e Brown, 1997). Portanto, as crenças de que os sintomas físicos de ansiedade são danosos parecem ser especialmente relevantes ao transtorno de pânico e podem significar uma vulnerabilidade psicológica específica. Supõe-se que a sensibilidade à ansiedade confira um fator de risco para o transtorno de pânico, porque reativa o medo das sensações corporais. Sustentando essa ideia, a sensibilidade à ansiedade é preditora de desconforto subjetivo e sintomatologia descrita pelo paciente, em resposta a procedimentos que induzam sensações físicas intensas, tais como inalação de CO2 (Forsyth, Palave e Duff, 1999), soprar balão (Messenger e Shean, 1998) e hiperventilação (Sturges, Goetsch, Ridley e Whittal, 1998) em amostras não clínicas, mesmos depois de os pesquisadores terem controlado os efeitos de traços de ansiedade (Rapee e Medoro, 1994). Além disso, vários estudos longitudinais indicam que escores altos no Anxiety Sensitivity Index são preditores do início de ataques de pânico em intervalos de um a quatro anos em adolescentes (Hayward et al., 2000), universitários (Mailer e Reiss, 1992) e amostras da comunidade, com fobias específicas ou sem transtornos de ansiedade (Ehlers, 1995). A relação preditiva se mantém após o controle para depressão prévia (Hayward et al., 2000). Os escores no Anxiety Sensitivity Index também indicaram ataques de pânico espontâneos e preocupações sobre o pânico (e ansiedade em termos mais gerais), durante um estressor militar agudo (cinco semanas de treinamento básico), mesmo depois de controlar para história de ataques de pânico e traços de ansiedade (Schmidt et al., 1997, 1999). Por fim, os próprios ataques de pânico elevam a sensibilidade à ansiedade em um período de cinco semanas em adultos (Schmidt et al., 1999) e em um período de um ano em adolescentes, muito embora em menor grau (Weems, Hayward, Killen e Taylor, 2002). Contudo, Bouton, Mineka e Barlow (2001) observaram que a relação entre sensibilidade à ansiedade e ataques de pânico nesses estudos é relativamente baixa, não exclusiva do pânico e mais fraca do que a relação entre pânico e neuroticismo. Esses estudos também avaliaram ataques de pânico e preocupações com o pânico, mas não a predição de transtorno de pânico diagnosticado, de forma que a importância da sensibilidade à ansiedade para o transtorno de pânico ainda precisa ser entendida em sua totalidade.

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Histórico de problemas de saúde e abuso

Outros estudos destacam a contribuição dos problemas de saúde a uma vulnerabilidade psicológica específica ao transtorno de pânico. Por exemplo, usando a base de dados do Dunedin Multidisciplinary Study, concluímos que a experiência com problemas respiratórios pessoais (e má saúde dos pais) na infância ou adolescência predizia o transtorno de pânico aos 18 ou 21 anos (Craske et al., 2001). Essa conclusão é coerente com relatos de mais problemas respiratórios em pacientes com transtorno de pânico em comparação a outros pacientes com transtornos de ansiedade (Verburg, Griez, Meijer e Pols, 1995). Além disso, parentes em primeiro grau de pacientes com transtorno de pânico tinham uma prevalência significativamente mais alta de doenças respiratórias obstrutivas crônicas, asma, em particular, do que os familiares em primeiro grau de pacientes com outros transtornos de ansiedade (van Beek, Schruers e Friez, 2005). Experiências de abuso sexual e físico na infância também podem desencadear o transtorno de pânico. Relatos retrospectivos desse tipo de abuso na infância foram associados ao início do transtorno de pânico entre os 16 e os 21 anos em um recente estudo longitudinal com neozelandeses desde o nascimento até os 21 anos (Goodwin, Fergusson e Horwood, 2005). Essa conclusão é congruente com vários estudos transversais em amostras clínicas e da comunidade (p. ex., Bandelow et al., 2002; Kendler et al., 2000; Kessler, Davis e Kendler, 1997; Moisan e Engels, 1995; Stein et al.,1996). A associação ao abuso na infância é mais forte para o transtorno de pânico do que para outros transtornos de ansiedade, como fobia social (Safren, Gershuny, Marzol, Otto e Pollack, 2002; Stein et al.,1996) e transtorno obsessivo-compulsivo (Stein et al., 1996). Além disso, alguns estudos apontaram associação entre o transtorno de pânico e a exposição à violência entre outros membros da família, geralmente entre os pais (p. exemplo, Bandelow et al., 2002; Moisan e Engels, 1995), ao passo que outro estudo não apontou esse fator (Goodwin et al., 2005). Entretanto, relatos retrospectivos de abuso na infância e violência na família em todos esses estudos limitam as conclusões. Consciência interoceptiva

Os pacientes com transtorno de pânico, bem como pessoas que sentem pânico não clínico, parecem ter consciência mais elevada ou capacidade de detectar sensações corporais de excitação (p. ex., Ehlers e Breuer, 1992, 1996; Ehlers, Breuer, Dohn e Feigenbaum, 1995; Zoellner e Craske, 1999). Existem conclusões discrepantes (p. ex., Antony et al., 1995; Rapee, 1994), mas elas foram atribuídas a causas me-

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todológicas (Ehlers e Breuer, 1996). A capacidade de perceber o batimento cardíaco, especificamente, parece ser uma diferença individual relativamente estável, já que não difere entre indivíduos tratados e não tratados com transtorno de pânico (Ehlers e Breuer, 1992) nem antes e depois de tratamento bem-sucedido (Antony, Meadows, Brown e Barlow, 1994; Ehlers et al., 1995). Dessa forma, a precisão interoceptiva pode ser um fator predisponente para o transtorno de pânico. Sendo assim, a interocepção pode aumentar a probabilidade de pânico ao elevar a probabilidade de se perceberem sensações que podem desencadear um ataque. Ainda é necessário determinar se a consciência interoceptiva é aprendida e representa outra vulnerabilidade psicológica específica ou está mais relacionada à disposição. Separada da interocepção está a propensão à ativação autonômica intensa. Como observado anteriormente, algumas evidências apontam para uma influência genética singular sobre a experiência relatada de perda do fôlego, palpitações cardíacas e sensação de terror (Kendler et al., 1987). É concebível que a reatividade cardiovascular represente uma predisposição fisiológica única para o transtorno de pânico. Sustentando essa hipótese, os sintomas cardíacos e a falta de ar indicam desenvolvimento posterior de ataques de pânico e transtorno de pânico (Keyl e Eaton, 1990). Infelizmente, esses dados derivam de relatos de sintomas, o que não é um bom indicador da situação real do sistema nervoso autônomo (Pennebaker e Roberts, 1992) e pode, em vez disso, refletir interocepção. O início dos ataques de pânico

Do ponto de vista evolutivo, o medo é uma resposta natural e adaptativa a estímulos ameaçadores. Contudo, o medo que se sente no primeiro ataque de pânico inesperado muitas vezes é injustificado devido à falta de um fator desencadeante ou antecedente identificável; assim, representa um “alarme falso” (Barlow, 1988, 2002). Na grande maioria, o início dos ataques de pânico é lembrado como tendo ocorrido fora de casa, enquanto a pessoa estava dirigindo, caminhando, no trabalho ou na escola (Craske et al., 1990), geralmente em público (Lelliott, Marks, McNamee e Tobena, 1989) e em um ônibus, avião, metrô ou em situações de avaliação social (Shulman, Cox, Swinson, Kuch e Reichman, 1994). Barlow (1988) e Craske e Rowe (1997b) acreditam que as situações que estabelecem o contexto propício para o início dos ataques de pânico são aquelas em que as sensações corporais são percebidas como as mais ameaçadoras, em função de prejuízos ao funcionamento (p. ex., dirigir), estar preso (viajar de avião, elevadores), avaliação social

negativa (emprego, eventos sociais formais) ou distância da segurança (p. ex., lugares desconhecidos). As preocupações com se sentir preso podem ser particularmente importantes para o desenvolvimento subsequente da agorafobia (Faravelli, Pallanti, Biondi, Paterniti e Scarpato, 1992). Fatores de manutenção

O medo do medo agudo (ou, mais precisamente, ansiedade concentrada em sensações somáticas) que se desenvolve após o início dos ataques de pânico em indivíduos vulneráveis se refere à ansiedade relacionada a certas sensações corporais associadas a ataques de pânico (p. ex., coração disparado, tontura, parestesias) (Barlow, 1988; Goldstein e Chambless, 1978) e se atribui a dois fatores. O primeiro deles é o condicionamento interoceptivo ou medo condicionado de sinais externos, tais como ritmos cardíacos elevados, em função de sua associação com o medo, a dor ou o desconforto intensos (Razran, 1961). Especificamente, o condicionamento interoceptivo está relacionado a sensações somáticas reduzidas de excitação ou ansiedade que se tornam estímulos condicionados, de forma que componentes somáticos iniciais da resposta de ansiedade venham a gerar surtos importantes de ansiedade ou pânico (Bouton et al., 2001). Há um amplo corpo de literatura experimental que atesta a consistência do condicionamento interoceptivo (p. ex., Dworkin e Dworkin, 1999), particularmente no que diz respeito aos primeiros sinais interoceptivos relacionados a drogas, que se tornam estímulos condicionados para efeitos maiores (p. ex., Sokolowska, Siegel e Kim, 2002). Além disso, as respostas condicionadas interoceptivas não dependem da consciência em relação a sinais desencadeantes (Razran, 1961), de forma que têm sido observadas em pacientes sob anestesia (p. ex., Block, Ghoneim, Fowles, Kumar e Pathak, 1987). Dentro desse modelo, então, mudanças leves em funções corporais relevantes que não sejam reconhecidas conscientemente podem gerar ansiedade, medo condicionado ou pânico, devido a associações anteriores com este (Barlow, 1988; Bouton et al., 2001); o resultado seria um ataque de pânico inesperado. Outro apoio a um modelo de condicionamento vem de evidências de que indivíduos com transtorno de pânico, bem como outros transtornos de ansiedade, apresentam elevado condicionamento para o medo e baixa extinção do medo em modelos de laboratório (Lissek et al., 2005), sugerindo que são mais propensos a desenvolver medo por meio de associações negativas e, uma vez adquirido, seu medo tem menos probabilidades de diminuir com o tempo. Esse padrão parece ser aumentado em indivíduos com transtorno de pânico que, além disso, apresentam aprendizagem

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia

de segurança prejudicada (Lissek et al., 2009) e maior generalização do medo (Lissek et al., 2010) em modelos de laboratório. Em outras palavras, uma vez que o medo de sensações físicas específicas é adquirido, indivíduos com transtorno de pânico podem ter dificuldade de perceber outras sensações como inofensivas e podem ser mais propensos a generalizar seu medo a vários estados corporais. O segundo fator, apresentado por Clark (1986) para explicar o medo agudo de sensações corporais relacionadas ao pânico é o das avaliações catastróficas das sensações corporais (interpretações equivocadas dessas sensações como sendo sinais de morte iminente, perda de controle, etc.). Questionamos o modelo puramente cognitivo de transtorno de pânico, afirmando que ele não consegue explicar os ataques de pânico desprovidos de avaliação cognitiva consciente sem recorrer a construtos como avaliações automáticas que se mostram não testáveis (Bouton et al., 2001). As avaliações catastróficas equivocadas podem acompanhar os ataques de pânico por serem parte natural do leque de respostas que o acompanham ou porque foram estimuladas e reforçadas, como comportamentos relativos ao papel de doente na infância. Além disso, esses pensamentos se tornaram estímulos condicionados que desencadeiam ansiedade e pânico, como demonstrado com a indução a este por meio da apresentação de pares de palavras envolvendo sensações e resultados catastróficos (Clark et al., 1988). Nesse caso, as cognições catastróficas podem muito bem ser suficientes para gerar ataques de pânico condicionados, sem ser necessárias. De base cognitiva ou não cognitiva, a ansiedade excessiva por causa de sensações corporais relacionadas ao pânico no transtorno de pânico tem boa sustentação. As pessoas com transtorno de pânico confirmam crenças fortes de que as sensações corporais associadas a ataques de pânico causam danos físicos ou mentais (p. ex., Chambless, Caputo, Bright e Gallagher; 1984; McNally e Lorenz, 1987). Elas têm mais probabilidades de interpretar sensações corporais de maneira catastrófica (Clark et al., 1988) e de alocar mais recursos de atenção a palavras que representem ameaças físicas, como “doença” e “fatalidade” (p. ex., Ehlers, Margraf, Davies e Roth, 1988; Hope, Rapee, Heimberg e Dombeck, 1990), a palavras relacionadas a catástrofe, como “morte” e “insano” (p. ex., Maidenberg, Chen, Craske, Bohn e Bystritsky, 1996; McNally, Riemann, Louro, Lukach e Kim, 1992) e a estímulos ao ritmo cardíaco (Kroeze e van den Hout, 2000), mas o viés de atenção nem sempre é encontrado (p. ex., DeCort, Hermans, Spruyt, Griez e Schruers, 2008). Os indivíduos com transtorno de pâ-

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nico também apresentam maiores potenciais cerebrais em resposta a palavras relacionadas ao pânico (Pauli, Amrhein, Muhlberger, Dengler e Wiedemann, 2005). Além disso, têm mais probabilidades de ficar ansiosos em procedimentos que gerem sensações corporais semelhantes às vivenciadas durante ataques de pânico, incluindo exercícios cardiovasculares, respiratórios e audiovestibulares benignos (Antony, Ledley, Liss e Swinson, 2006; Jacob, Furman, Clark e Durrant, 1992), bem como procedimentos mais invasivos, como inalações de CO2, em comparação a pacientes com outros transtornos de ansiedade (p. ex., Perna, Bertani, Arancio, Ronchi e Bellodi, 1995; Rapee, 1986; Rapee, Brown, Antony e Barlow, 1992) ou controles saudáveis (p. ex., Gorman et al., 1994). Entretanto, as conclusões não são completamente coerentes, porque pacientes com transtorno de pânico não diferem de pacientes com fobia social em resposta à administração de epinefrina (Veltman, van Zijderveld, Tilders e van Dyck, 1996). Não obstante, indivíduos com transtorno de pânico também temem sinais que reflitam ostensivamente uma maior excitação e resposta fisiológica falsa (Craske e Freed, 1995; Craske, Lang, et al., 2002; Ehlers, Margraf, Roth, Taylor e Birnbaumer, 1988). O desconforto em relação a sensações corporais provavelmente gerará desconforto constante por uma série de razões. Em primeiro lugar, no sentido imediato, a excitação autonômica causada pelo medo, por sua vez, intensifica as sensações temidas, criando um ciclo de reciprocidade entre medo e sensações, que se mantém até que a excitação autonômica se reduza ou o indivíduo sinta-se seguro. Em segundo, por não serem sempre imediatamente evidentes, as sensações corporais que desencadeiam ataques de pânico podem gerar a percepção de ataques inesperados, ou “do nada” (Barlow, 1988), que causam ainda mais desconforto (Craske, Glover e DeCola, 1995). Em terceiro lugar, a incontrolabilidade percebida ou a impossibilidade de escapar ou encerrar sensações corporais, mais uma vez, provavelmente, gerará mais ansiedade (Maier, Laudenslager e Ryan, 1985; Mineka, Cook e Miller, 1984). Dessa forma, a imprevisibilidade e a incontrolabilidade são consideradas fatores que aumentam os níveis de ansiedade em relação a “quando é que vai acontecer de novo?” e “o que eu faço quando isso acontecer”, contribuindo assim para altos níveis de preocupação ansiosa crônica (Barlow, 1988, 2002). Por sua vez, a preocupação ansiosa aumenta a probabilidade de pânico ao aumentar diretamente a disponibilidade de sensações que se tornaram sinais condicionados para o pânico e/ou vigilância atenta em relação a esses sinais corporais. Consequentemente, desenvolve-se e se mantém um ciclo de pânico e preocupação

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ansiosa. Também se acredita que comportamentos sutis de evitação mantenham as crenças negativas sobre sensações corporais temidas (Clark e Ehlers, 1993). Entre os exemplos, estão agarrar-se a objetos e pessoas por medo de desmaiar, sentar-se e permanecer imóvel por medo de ataque cardíaco e se movimentar lentamente ou buscar uma rota de fuga por medo de agir de forma tola (Salkovskis, Clark e Gelder, 1996). Essa evitação inclui evitação baseada em experiência ou não estar disposto a permanecer em contato com determinadas experiências privadas, nesse caso, sensações corporais e cognições catastróficas. Acredita-se que esse tipo de evitação contribua para desconforto global e disfunção em geral (Hayes et al., 1996) e ele parece estar correlacionado a preocupações com o pânico e a deficiência em indivíduos com transtorno de pânico (Kampfe et al., 2012). Outro apoio ao papel de evitação baseada na experiência vem de evidências de que as instruções para aceitar sintomas de pânico resultam em menos medo e evitação em pacientes com transtorno de pânico (Campbell-Sills, Barlow, Brown e Hofmann, 2006; Eifert e Heffner, 2003), incluindo experimentos de inalação de CO2 (Levitt, Brown, Orsillo e Barlow, 2004). Por fim, a ansiedade pode se desenvolver em função de contextos específicos em que a ocorrência de pânico seja particularmente preocupante, (i. e., situações associadas a dificuldades, aprisionamento, avaliação social negativa e distância em relação a segurança). Essas ansiedades podem contribuir para a agorafobia que, por sua vez, mantém o desconforto ao impedir a desconfirmação das avaliações catastróficas equivocadas e a extinção de respostas condicionadas. Esse modelo está claramente direcionado a transtorno de pânico e agorafobia e não é relevante à agorafobia na ausência de ataques de pânico ou sintomas semelhantes ao pânico. VARIÁVEIS DE TRATAMENTO Setting

Há vários settings diferentes para a terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia. O primeiro deles – o setting da clínica ou consultório para pacientes ambulatoriais – é adequado para psicoeducação, reestruturação cognitiva, atribuição e revisão de tarefas de casa e dramatizações. Além disso, certas exposições podem ser realizadas no consultório, como exposição interoceptiva a sensações corporais temidas, que descrevemos posteriormente. Recentemente, os settings de consultório foram ampliados dos ambientes de saúde mental aos de atenção primária (p. ex., Craske, RoyByrne et al., 2002; Craske et al., 2011; Roy-Byrne, Craske, et al., 2005; Roy-Byrne et al., 2010; Sharp, Power, Simpson, Swanson e Anstee, 1997). Essa extensão é parti-

cularmente importante por causa da alta prevalência de transtorno de pânico nesses ambientes de atenção primária (p. ex., Shear e Schulberg, 1995; Tiemens, Ormel e Simon, 1996). Entretanto, seja um consultório de saúde mental ou de atenção primária, os sinais de segurança inerentes a esse tipo de consultório podem limitar a capacidade de generalização da aprendizagem que acontece nesse setting. Por exemplo, aprender a ter menos medo na presença do terapeuta, ou em um consultório localizado próximo a um centro médico, pode não se generalizar necessariamente a condições nas quais o terapeuta não esteja presente, ou onde não haja a segurança percebida de um centro médico. Por isso, são particularmente importantes, as atribuições de tarefas de casa para a prática de habilidades cognitivo-comportamentais em uma variedade de ambientes diferentes. No segundo setting, o ambiente natural, a reestruturação cognitiva e outras habilidades de gerenciamento de ansiedade são colocadas em prática e o paciente se depara com as situações temidas. Esta última é chamada de exposição in vivo e pode ser realizada com a ajuda de um terapeuta ou por conta própria. A exposição orientada por terapeuta é particularmente útil para pacientes que não dispõem de uma rede social para dar suporte a tarefas de exposição in vivo, e é mais valiosa do que a exposição autodirigida, para pacientes com agorafobia mais grave (Holden, O’Brien, Barlow, Stetson e Infantino, 1983). Esse tipo de exposição é essencial para a exposição dirigida de controle, na qual o terapeuta dá feedback corretivo em relação à forma como o paciente enfrenta situações temidas para minimizar comportamentos defensivos desnecessários. Por exemplo, pacientes que são ensinados a dirigir em posição relaxada e a caminhar em uma ponte sem se agarrar ao corrimão. Por um lado, a exposição dirigida de controle mostrou-se mais eficaz do que a exposição a estímulos quando os pacientes tentam simplesmente suportar a situação até que o medo ceda, sem o beneficio de uma avaliação permanente do terapeuta (Williams e Zane, 1989). Por outro lado, a exposição autodirigida também é muito valiosa, especialmente no sentido de que encoraja a independência e a generalização das habilidades aprendidas no tratamento para condições nas quais o terapeuta não esteja presente. Sendo assim, a abordagem mais benéfica no ambiente natural é avançar da exposição dirigida pelo terapeuta à autodirigida. No tratamento orientado por telefone, uma variação interessante que combina o consultório e o ambiente natural, os terapeutas orientam os pacientes com agorafobia por telefone a conduzir exposição in vivo às situações temidas (McNamee, O’Sullivan, Lelliot e Marks, 1989; Swinson, Fergus, Cox e Wickwire, 1995)

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia

ou proporcionam instrução em habilidades de controle de pânico (Cote, Gauthier, Laberge, Cormier e Plamondon, 1994). Além disso, um pequeno estudo demonstrou que a terapia cognitivo-comportamental era eficaz tanto quando realizada por videoconferência quanto pessoalmente (Bouchard et al., 2004). Os tratamentos autodirigidos, com mínimo contato direto com o terapeuta, acontecem no ambiente natural e são benéficos para pacientes altamente motivados e com maior grau de instrução (p. ex., Ghosh e Marks, 1987; Gould e Clum, 1995; Gould, Clum e Shapiro, 1993; Lidren et al., 1994; Schneider, Mataix-Cols, Marks e Bachofen, 2005). Por outro lado, os tratamentos autodirigidos são menos eficazes para pacientes afetados com mais gravidade (Holden, O’Brien, Barlow, Stetson e Infantino, 1983) ou para os que têm mais comorbidade (Hecker, Losee, Roberson-Nay e Maki, 2004), menos motivação ou grau de instrução mais baixo, ou ainda para pacientes que são encaminhados, em contraste com os que são recrutados por meio de propaganda (Hecker, Losee, Fritzler e Fink, 1996). Os tratamentos autodirigidos se ampliaram para além dos cadernos de exercícios e manuais, para as versões computadorizadas e na internet (p. ex., Carlbring, Ekselius e Andersson, 2003; Richards, Klein e Austen, 2006; Richards, Klein e Carlbring, 2003). Em geral, esses tratamentos dão resultados muito positivos, com bom tamanho de efeito (Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy e Titov, 2010), e pelo menos dois estudos indicam que eles são tão eficazes quando a terapia cognitivo-comportamental com terapeuta para transtorno de pânico (Carlbring et al., 2005; Kiropoulos et al., 2008). Contudo, as taxas de abandono podem ser mais elevadas com os programas autodirigidos ou baseados em computadores/internet na ausência de qualquer contato com terapeuta (p. ex., Carlbring et al., 2003). O terceiro setting, a internação, é mais apropriado quando se está realizando a terapia cognitivo-comportamental muito intensiva (p. ex., contato diário com o terapeuta) ou tratando pessoas com problemas muito graves que não conseguem mais funcionar em casa. Além disso, determinadas complicações médicas ou medicamentosas podem demandar tratamento com o paciente internado. O maior problema do setting de internação é a baixa generalização para o ambiente domiciliar do paciente. Sessões de transição e de reforço posteriores à internação, em um consultório ou na própria casa do paciente, facilitam a generalização. Formato

A terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia pode ser realizada nos formatos

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individual ou de grupo. Vários estudos clínicos usaram tratamento de grupo (p. ex., Bohni, Spindler, Arendt, Hougaaard e Rosenberg, 2009; Craske, DeCola, Sachs e Pontillo, 2003; Craske et al., 2007; Evans, Holt e Oei, 1991; Feigenbaum, 1988; Hoffart, 1995; Telch et al., 1993). O fato de que seus resultados geralmente estão de acordo com testes estatísticos simples, obtidos de tratamentos em formato individual, sugere que o tratamento em grupo é tão eficaz quanto a terapia individual. Nas comparações diretas, observa-se uma leve vantagem para os formatos individuais. Especificamente, Neron, Lacroix e Chaput (1995) compararam a terapia cognitivo-comportamental individual ou em grupo (N = 20) com duração entre 12 e 14 sessões, embora a condição de grupo tenha recebido mais duas sessões individuais de uma hora. As duas condições foram igualmente eficazes para medidas de pânico e agorafobia no pós-tratamento e em seguimento de seis semanas, mas o formato individual teve mais êxito em termos de ansiedade generalizada e sintomas depressivos no seguimento. Além disso, os tratamentos individuais tiveram resultados clinicamente mais significativos do que os formatos de grupo em atenção primária (Sharp, Power e Swanson, 2004). Além disso, 95% dos indivíduos da lista de espera neste último estudo expressaram uma preferência clara pelo tratamento individual quando foi oferecida a opção no fim do tempo em lista de espera. A maioria dos estudos de terapia cognitivo-comportamental para pânico e agorafobia envolve de 10 a 20 sessões de tratamento semanais. Vários estudos mostram que tratamentos mais curtos também podem funcionar. Evans e colaboradores (1991) compararam um tratamento cognitivo-comportamental em grupo de dois dias com uma condição de lista de espera, embora sem atribuição aleatória. O programa de dois dias era formado por palestras (3 horas), ensinar habilidades, como respiração, relaxamento e desafio cognitivo (3 horas), exposição in vivo (9 horas) e discussão em grupo acrescida de um grupo de apoio de duas horas para pessoas significativas na vida do paciente. Dos pacientes tratados, 85% eliminaram os sintomas ou tiveram melhora, e esses resultados se mantiveram um ano depois. Em contraste, o grupo da lista de espera não apresentou mudanças significativas. Um estudo-piloto também indicou eficácia com terapia cognitivo-comportamental intensiva durante dois dias (Deacon e Abramowitz, 2006). Outros estudos avaliaram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental quando realizada com um número menor de sessões. Em um estudo randomizado, os pacientes com transtorno de pânico com agorafobia que aguardavam tratamento farmacológico foram alocados para quatro sessões semanais de terapia cognitivo-compor-

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tamental ou de terapia não diretiva de apoio (Craske, Maidenberg e Bystritsky, 1995). A terapia cognitivo-comportamental foi mais eficaz do que a terapia de apoio, particularmente para pacientes com problemas menos graves, embora os resultados não tenham sido tão positivos quanto aqueles com mais sessões. Também chegou-se à conclusão de que até seis sessões (média de três sessões) de terapia cognitivo-comportamental combinada com medicação geraram melhoras significativamente maiores em uma série de variáveis, incluindo qualidade de vida, em comparação ao tratamento tradicional para indivíduos com transtorno de pânico em settings de atenção primária (Roy-Byrne, Craske, et al., 2005). É de se observar, contudo, que os efeitos do tratamento aumentaram muito com mais sessões de terapia cognitivo-comportamental (até seis) e sessões de reforço por telefone como seguimento (até seis) (Craske et al., 2006). Em nosso estudo posterior sobre cuidados primários, uma média de sete sessões de terapia cognitivo-comportamental e/ou medicação foi superior ao cuidado usual e, nesse caso, o cuidado usual seguidamente envolveu vários elementos ativos de tratamento (Craske et al., 2011). Por fim, em uma comparação direta, os resultados foram igualmente eficazes independentemente de a terapia cognitivo-comportamental ser realizada ao longo de 12 sessões-padrão ou em cerca de seis sessões (Clark et al., 1999). Contexto interpessoal

As variáveis de contexto interpessoal foram pesquisadas em termos de desenvolvimento, manutenção e tratamento de agorafobia. A razão para esse interesse de pesquisa se vê nos seguintes exemplos: “O meu marido não consegue entender. Ele acha que tudo está na minha cabeça. Ele fica zangado comigo por não conseguir dar conta, diz que eu sou fraca e irresponsável. Fica chateado de ter de me levar de carro para lá e para cá e fazer coisas pelas crianças que eu costumava fazer. Nós discutimos muito, porque ele chega em casa cansado e frustrado do trabalho para se frustrar mais ainda com os problemas que eu estou tendo, mas não consigo fazer nada sem ele. Tenho muito medo de desabar sem ele, ficar destruída ou ficar sozinha para o resto da vida. Por mais que ele possa parecer cruel, me sinto segura perto dele porque ele sempre tem tudo sob controle. Ele sempre sabe o que fazer.” Esse exemplo ilustra a dependência de uma pessoa significativa para se sentir segura apesar de uma resposta não simpática que pode servir apenas para aumentar o estresse subjacente do paciente. O se-

gundo exemplo ilustra reforço inadvertido do medo e da evitação pela atenção de uma pessoa significativa. “O meu namorado realmente tenta me ajudar. Ele sempre toma cuidado com meus sentimentos e não me pressiona para fazer coisas que não sou capaz. Telefona do trabalho para ver como estou. Fica comigo e segura a minha mão quando me sinto muito assustada. Ele nunca hesita em sair do trabalho para me ajudar se estou tendo um momento ruim. Na semana passada, visitamos alguns amigos dele e tivemos de ir embora. Sinto-me culpada porque não fazemos as coisas que gostávamos de fazer juntos. Não vamos mais ao cinema. Nós adorávamos ir a jogos de futebol, mas agora é muita coisa para mim. Sou tão agradecida a ele. Nem sei o que faria sem ele.” Talvez algumas formas de agorafobia representem um conflito entre o desejo de autonomia e a dependência de uma relação interpessoal (Fry, 1962; Goldstein e Chambless, 1978). Em outras palavras, o pré-agorafóbico está preso em um relacionamento de dominação, sem as habilidades necessárias para ativar a mudança. Contudo, o conceito de um sistema conjugal diferente, que predisponha contra a agorafobia, carece de ensaios clínicos. Isso não quer dizer que os sistemas conjugais ou interpessoais não tenham importância para a agorafobia. Por exemplo, a discordância e a insatisfação podem representar um dos vários fatores de estresse que precipitam os ataques de pânico. Os relacionamentos interpessoais também podem sofrer um impacto negativo do desenvolvimento da agorafobia (Buglass, Clarke, Henderson e Presley, 1977) e, por sua vez, contribuir para sua manutenção. De forma semelhante a um dos exemplos anteriores, consideremos a mulher que desenvolve agorafobia e passa a depender do marido para fazer compras e outras tarefas. Essas novas demandas sobre o marido levam a ressentimentos e divergências conjugais. As dificuldades conjugais somam-se ao estresse do dia a dia, dificultando ainda mais o progresso e a recuperação do paciente. Independentemente de a desregulação interpessoal contribuir para o aparecimento ou a manutenção do transtorno de pânico e agorafobia, alguns estudos sugerem que relações conjugais de baixa qualidade têm impacto negativo nos tratamentos baseados em exposição (Bland e Hallam, 1981; Dewey e Hunsley, 1989; Milton e Hafner, 1979). Entretanto, outros estudos não mostram relação entre dificuldades conjugais e resultado da terapia cognitivo-comportamental (Arrindell e Emmelkamp, 1987; Emmelkamp, 1980; Himadi, Cerny, Barlow, Cohen e O’Brien, 1986). Outra linha de pesquisa sugere que o envolvimento de pes-

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia

soas significativas para o paciente em cada aspecto do tratamento pode superar impactos negativos potenciais das más relações conjugais sobre a melhoria das fobias (Barlow, O’Brien e Last, 1984; Cerny, Barlow, Craske e Himadi, 1987). Além disso, o envolvimento de pessoas significativas também gerou resultados melhores no longo prazo na terapia cognitivo-comportamental para agorafobia (Cerny et al., 1987). Da mesma forma, o treinamento para a comunicação com pessoas significativas, comparado ao treinamento de relaxamento depois de quatro semanas de terapia de exposição in vivo, resultou em reduções significativamente maiores em avaliações de agorafobia pós-tratamento (Arnow, Taylor, Agras e Telch, 1985), efeito que se manteve em um seguimento de oito meses. Juntos, esses estudos indicam a importância de se incluírem pessoas significativas no tratamento para agorafobia. Por outro lado, o tratamento voltado especificamente às relações interpessoais, por meio da terapia interpessoal, não foi tão eficaz quanto a terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia (Vos, Huibers, Diels e Arntz, 2012). Outra questão é até que ponto o tratamento para transtorno de pânico e agorafobia influencia as relações conjugais e interpessoais. Algumas pessoas já observaram que o tratamento bem-sucedido pode ter efeitos deletérios (Hafner, 1984; Hand e Lamontagne, 1976). Outros notam que não tem efeito ou efeito positivo no funcionamento conjugal (Barlow et al., 1984; Himadi et al., 1986) e no funcionamento interpessoal em geral (Hoffart, 1997). Sugere-se (Barlow et al., 1983) que quando ocorrem efeitos negativos, pode ser porque a terapia de exposição está sendo conduzida de forma intensiva, sem o envolvimento da pessoa significativa para o paciente, o que provoca grandes mudanças de papel que essa pessoa percebe como fora de seu controle. Isso, mais uma vez, indica o valor do envolvimento de uma pessoa significativa para o processo do tratamento. Variáveis relacionadas ao terapeuta

Poucos são os estudos que avaliaram variáveis relacionadas ao terapeuta em relação aos tratamentos cognitivo-comportamentais para transtorno de ansiedade e menos ainda os que trataram de transtorno de pânico ou agorafobia. Williams e Chambless (1990) concluíram que pacientes com agorafobia que classificaram seus terapeutas como atenciosos e envolvidos, e como modelos de autoconfiança, tiveram melhores resultados em testes de abordagem comportamental. Entretanto, um fator de confusão relevante nesse estudo é que as classificações dos pacientes sobre qualidades dos terapeutas podem ter dependido das respostas dos pacientes ao tratamento. Keijsers, Schaap, Hoogduin

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e Lammers (1995) revisaram achados relacionados a fatores de relacionamento com o terapeuta e resultados comportamentais e concluíram que a empatia, a cordialidade, a consideração positiva e a sinceridade avaliados em momentos iniciais do tratamento apontavam para resultados positivos. Os pacientes que consideravam seus terapeutas compreensivos e respeitosos melhoraram mais e as percepções acerca da especialização, autoconfiança e postura diretiva do terapeuta estavam positivamente relacionadas ao resultado, embora não houvesse constância nesse fator. Em seu próprio estudo com terapeutas iniciantes que ofereciam tratamento cognitivo-comportamental para transtorno de pânico com ou sem agorafobia, Keijsers e colaboradores (1995) concluíram que declarações e questionamentos empáticos aconteciam mais na primeira sessão do que em sessões posteriores. Na terceira sessão, os terapeutas se tornavam mais ativos e davam mais instruções e explicações. Na décima, empregavam mais interpretações e confrontações do que antes. Mais importante, declarações e explicações diretivas na primeira sessão eram indicadores de resultados piores. A escuta empática na primeira sessão estava relacionada a melhor resultado comportamental, ao passo que a escuta empática na terceira sessão indicava resultados inferiores. Sendo assim, os autores demonstraram as vantagens de distintos estilos de interação em diferentes momentos da terapia. A maioria dos clínicos parte do princípio de que a formação e a experiência do terapeuta melhoram as chances de bons resultados. Alguns acreditam que é o caso especialmente dos aspectos cognitivos da terapia cognitivo-comportamental (p. ex., Michelson et al., 1990) e há algumas evidências indiretas para essa suposição. Especificamente, a terapia cognitivo-comportamental conduzida por terapeutas novatos em um setting médico (Welkowitz et al., 1991) foi um pouco menos eficaz do que a mesma terapia realizada por terapeutas com pouca experiência, mas com muita formação, em um setting psicológico (Barlow, Craske, Czerny e Klosko, 1989) ou por terapeutas experientes e com muita formação em um setting comunitário de saúde mental (Wade, Treat e Stuart, 1998). Huppert e colaboradores (2001), que avaliaram diretamente o papel da experiência do terapeuta concluíram que, em geral, essa experiência estava relacionada positivamente ao resultado, aparentemente porque esses terapeutas eram mais flexíveis na administração do tratamento e mais capazes de adaptá-lo ao indivíduo que está sendo tratado. Obviamente, há necessidade de mais avaliação do papel da experiência e da formação do terapeuta na terapia cognitivo-comportamental. Em nosso trabalho de atenção primária, desenvolvemos um guia informatizado para auxiliar os

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clínicos novatos na implementação de um programa cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico (além de outros transtornos de ansiedade e depressão) (Craske et al., 2009), chamado de Calm Tools for Living (Ferramentas calmas para viver). Clínico e paciente se sentam lado a lado, ambos vendo o programa na tela. Durante todo o tempo, o programa pede que os clínicos se envolvam em tarefas específicas, como ajudar os pacientes a estabelecer uma hierarquia de medo, demonstrar habilidades de respiração, praticar habilidades cognitivas, realizar exposição interoceptiva ou elaborar tarefas de exposição in vivo. O programa também oferece ferramentas de aprendizagem para os pacientes, como informação didática, exercícios interativos, exemplos em vídeo e questionários. O objetivo do programa informatizado é melhorar a integridade da terapia cognitivo-comportamental nas mãos de clínicos novatos e relativamente sem formação. Variáveis relacionadas ao paciente

Tem havido um interesse recente nos efeitos da comorbidade sobre os resultados da terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia. Brown, Antony e Barlow (1995) concluíram que a comorbidade com outros transtornos de ansiedade não indicava a resposta à terapia cognitivo-comportamental em termos gerais, embora a fobia social estivesse inesperadamente associada a resultados superiores para transtorno de pânico e agorafobia. Em comparação, encontrou-se (Tsao, Lewin e Craske, 1998) uma tendência à comorbidade, incluindo quase todos os outros transtornos de ansiedade, associada a níveis um pouco mais baixos de sucesso em geral. Em estudo posterior, contudo, replicou-se a conclusão de Brown e colaboradores, que não encontraram qualquer relação entre comorbidade basal, comprometendo a maioria dos outros transtornos de ansiedade e resultados imediatos ou em seis meses para transtorno de pânico e agorafobia (Tsao, Mystkowski, Zucker e Craske, 2002). A pesquisa sobre como a depressão comórbida afeta o curso e o resultado do tratamento para transtorno de pânico tem produzido resultados contraditórios. Estudos sobre terapia cognitivo-comportamental para todos os transtornos de ansiedade e participação no tratamento concluíram que a comorbidade com a depressão está associada a índices maiores de recusa para entrar em tratamento (Issakidis e Andrews, 2004); no entanto, uma vez que os pacientes iniciam o tratamento, a comorbidade não tem efeito sobre os índices de abandono (Allen et al., 2010; Brown et al., 1995). A pesquisa preliminar que investigou os efeitos da comorbidade sobre o envolvimento com o tratamento revelou que a depressão comórbida não tem efeito sobre o cumprimento da tarefa de casa da

terapia cognitivo-comportamental (McLean, Woody, Taylor e Koch, 1998) ou o cumprimento do tratamento cognitivo-comportamental como um todo (Murphy, Michelson, Marchione, Marchione e Testa, 1998), embora aumente os níveis de desconforto associados ao tratamento (Murphy et al., 1998). Curiosamente, a depressão comórbida não tem efeito sobre a resposta à terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico no pós-tratamento ou no seguimento em settings de indicação e de atenção primária (Allen et al., 2010; McLean et al., 1998; Roy-Byrne, Craske, et al., 2005). Parece contraditório que a depressão comórbida tenha impacto significativo sobre a gravidade e a persistência do transtorno de pânico (Baldwin, 1998), mas não afete os resultados do tratamento desse transtorno. Isso pode ser produto de limitações da literatura atual sobre o tratamento. Por exemplo, estudos recrutaram pacientes para o tratamento do transtorno de pânico e, muitas vezes, excluíram aqueles que estavam extremamente deprimidos ou suicidas. Assim, a maioria dos pacientes é ligeiramente a moderadamente deprimida. Muitos desses estudos também excluem pacientes com transtorno bipolar e, por conseguinte, todo um grupo de indivíduos que tiveram episódios depressivos graves. No entanto, também pode ser o caso de que os efeitos da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico sejam suficientemente potentes para impactar os sintomas depressivos direta ou indiretamente. Existe uma coocorrência relativamente alta entre transtorno de pânico e agorafobia e transtornos da personalidade evitativa, dependente e histriônica (p. ex., Reich et al., 1994). Fora as questões de confiabilidade e validade de diagnóstico, os transtornos da personalidade comórbidos são associados, às vezes, a respostas inferiores ao normal à terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia (p. ex., Hoffart e Hedley, 1997; Marchand, Goyer, Dupuis e Mainguy, 1998). Entretanto, um exame mais detalhado revela que, embora os indivíduos com transtornos da personalidade comórbidos tenham maior gravidade de transtorno de pânico e agorafobia antes e depois da terapia cognitivo-comportamental, a taxa de redução nos sintomas de transtorno de pânico e agorafobia geralmente não é afetada pelo transtorno da personalidade comórbido. Portanto, Dreessen, Arntz, Luttels e Sallaerts (1994), e van den Hout, Brouwers e Oomen (2006) concluíram que os transtornos da personalidade comórbidos não afetaram a resposta à terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia. Mais além, Hofmann e colaboradores (1998) concluíram que os escores nas subescalas dos questionários que refletiam os transtornos da personalidade do Eixo II não prediziam

Capítulo 1 • Transtorno de pânico e agorafobia

a resposta do tratamento para transtorno de pânico para terapia cognitivo-comportamental ou para a medicação. Na verdade, alguns traços da personalidade podem ser associados positivamente aos resultados, como foi relatado por Rathus, Sanderson, Miller e Wetzler (1995) com respeito a características da personalidade compulsiva. Transtornos relacionados a substâncias também costumam coocorrer com o transtorno de pânico e agorafobia, mas muito poucos estudos de tratamento abordaram essa importante comorbidade. Em uma série de caso único (N = 3), Lehman, Brown e Barlow (1998) demonstraram controlar ataques de pânico em indivíduos que abusavam de álcool. Além disso, o tratamento para ansiedade acrescentado a um programa de prevenção à recaída para indivíduos abstinentes com diagnóstico primário de dependência de álcool e diagnóstico comórbido de transtorno de pânico ou fobia social diminuiu os sintomas de ansiedade em relação ao programa aplicado sem esse tratamento (Schade et al., 2005). Contudo, acrescentar o tratamento para ansiedade não afetou as taxas de recaída do álcool nesse estudo. Outra fonte de comorbidade são os problemas de saúde, como arritmias cardíacas ou asma, que podem reduzir as taxas de melhoria em função das complicações extras envolvidas ao se diferenciar ansiedade de sintomatologia da doença, aumentos no risco médico real e estresse por doenças físicas. Descobriu-se que pacientes doentes com transtorno de pânico, embora afetados mais gravemente do que os que não têm essas condições no início do estudo, responderam de forma igualmente favorável à terapia cognitivo-comportamental com recomendações de medicação psicotrópica (Roy-Byrne, Stein et al., 2005). Além disso, a terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico alivia os sintomas físicos relatados pelo paciente (Schmidt et al., 2003). Similarmente, encontrou-se que a terapia cognitivo-comportamental e/ou recomendações médicas psicotrópicas para transtorno de ansiedade (incluindo transtorno de pânico) melhoram significativamente as funções de saúde física (Niles et al., 2013). Outras variáveis relacionadas ao paciente são a situação socioeconômica e as condições gerais de vida. Foram avaliadas barreiras percebidas para receber tratamento de saúde mental em nosso estudo de atenção primária sobre o transtorno de pânico (Craske, Golinelli et al., 2005). Entre as barreiras comumente relatadas estão não saber onde buscar ajuda (43%), preocupações com custos (40%), falta de cobertura do plano de saúde (35%) e incapacidade de conseguir consulta com a brevidade necessária (35%). Além disso, em nosso estudo multicêntrico, o baixo grau de instrução,

15

dependente, por sua vez, da baixa renda, foi indicador de abandono do tratamento cognitivo-comportamental e/ou medicamentoso para o transtorno de pânico com agorafobia mínima (Grilo et al., 1998). Da mesma forma, o grau de instrução e a motivação foram associados a taxas de desistência em outra amostra, embora os efeitos tenham sido pequenos (Keijsers, Kampman e Hoogduin, 2001). Baixos níveis de instrução e de renda podem refletir menos tempo disponível para realizar atividades tais como tratamento semanal. Por exemplo, uma mulher com dois filhos, funcionária em tempo integral, cujo marido está de licença médica por causa de uma lesão nas costas, ou o estudante em tempo integral que ainda trabalha outras 25 horas extras por semana para pagar os estudos. Nessas condições, é muito menos provável que se façam os exercícios diários de exposição in vivo que tenham sido determinados. O resultado provável é a frustração com falta de progressos no tratamento. O sucesso terapêutico requer uma mudança de estilo de vida que permita que o tratamento cognitivo-comportamental se torne uma prioridade ou o encerramento da terapia até um momento posterior em que as circunstâncias da vida da pessoa sejam menos exigentes. Na verdade, esse tipo de questão relacionada às circunstâncias de vida pode explicar a tendência dos afro-americanos a apresentarem menos benefícios do tratamento em termos de mobilidade, ansiedade e ataques de pânico do que os euro-americanos (Friedman e Paradis, 1991; Williams e Chambless, 1994). Mesmo assim, em contraste com esses dois estudos, Friedman, Paradis e Hatch (1994) encontraram resultados equivalentes em dois grupos raciais, e os resultados de outro estudo de uma amostra de mulheres afro-americanas foram considerados similares aos resultados de amostras de mulheres euro-americanas (Carter, Sbrocco, Gore, Marin e Lewis, 2003). A influência das diferenças étnicas e culturais no resultado e aplicação de tratamentos claramente demanda mais avaliação. Por fim, o entendimento, por parte dos pacientes da natureza de seu problema pode ser importante para o sucesso dos tratamentos cognitivo-comportamentais. Dada a natureza somática do transtorno de pânico, muitos pacientes buscam assistência médica em primeiro lugar. Para além disso, contudo, as diferenças na forma como o problema é conceituado poderiam levar à percepção de que as abordagens de tratamento farmacológicas ou análise têm mais crédito do que as de tratamento cognitivo-comportamental. Por exemplo, os indivíduos que acreditam fortemente que sua condição se deve a “um desequilíbrio neuroquímico” podem ter maior probabilidade de buscar medicação e recusar tratamentos psicológicos. Igualmente, as pessoas que atribuem sua condição a “algo no [seu] passado – devem ser influências inconscien-

16

Manual clínico dos transtornos psicológicos

tes,” podem resistir a intervenções cognitivo-comportamentais. Grilo e colaboradores (1998) concluíram que pacientes com transtorno de pânico e agorafobia que atribuíam seu transtorno a fatores de estresse específicos na sua vida têm mais probabilidade de abandonar o tratamento cognitivo-comportamental ou com medicação, talvez por considerar o tratamento oferecido irrelevante. Tratamento farmacológico concomitante

Um número muito maior de pacientes recebe medicação em vez de terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pânico e agorafobia, em parte porque os médicos de atenção primária geralmente são a primeira linha do tratamento. Sendo assim, metade ou mais dos pacientes com transtorno de pânico que vão a clínicas de atendimento psicológico está tomando medicamentos ansiolíticos. As perguntas óbvias, portanto, são até que ponto a terapia cognitivo-comportamental e as medicações têm um efeito sinérgico e como estas influenciam a primeira. Resultados de estudos controlados de grande porte, incluindo nosso estudo multicêntrico (Barlow, Gorman, Shear e Woods, 2000), não sugerem qualquer vantagem durante ou imediatamente após o tratamento combinando as abordagens cognitivo-comportamental e farmacológica. Especificamente, o tratamento cognitivo-comportamental individual, um tratamento com drogas e um tratamento combinado foram eficazes imediatamente depois do tratamento. Mais além, depois da interrupção da medicação, sua combinação com a terapia cognitivo-comportamental teve resultado pior do que a terapia cognitivo-comportamental isolada, sugerindo a possibilidade de que essa aprendizagem dependente de estado (ou de contexto) na presença de medicação tenha atenuado a nova aprendizagem durante a terapia cognitivo-comportamental. Por outro lado, no setting de atenção primária, concluímos que acrescentar até mesmo um componente da terapia cognitivo-comportamental à medicação para transtorno de pânico resultou em melhoras estatística e clinicamente importantes no pós-tratamento e 12 meses depois (Craske, Golinelli et al., 2005). Mais recentemente, nossa equipe multicêntrica tem investigado estratégias de longo prazo no tratamento do transtorno de pânico. Examinamos estratégias de combinação sequencial para determinar se essa abordagem era mais vantajosa do que combinar tratamento simultaneamente. Na fase inicial, 256 pacientes com transtorno de pânico e todos os níveis de agorafobia completaram três meses de tratamento inicial com terapia cognitivo-comportamental (Aaronson et al., 2008; White et al., 2010). A seguir, os pacientes foram selecionados em dois ensaios clínicos.

Os respondentes foram distribuídos aletoriamente a nove meses de sessões de reforço mensais (N = 79) ou sem sessões de reforço (N = 78) e seguiram para mais 12 meses sem tratamento (White et al., 2013). As sessões de reforço produziram índices de recidiva significativamente mais baixos (5,2%) e menos dificuldades profissionais e sociais em relação à condição somente de avaliação, sem sessões de reforço (18,4%), em 21 meses de seguimento. Modelos de riscos proporcionais multivariados de Cox mostraram que os sintomas residuais de agorafobia no fim do tratamento da fase aguda foram independentemente preditivos em relação ao tempo de recidiva durante o seguimento de 21 meses (taxa de risco = 1,15, p TU para redução na depressão e ansiedade

Nenhum

Nenhum

TCD = TU em NSSI, hospitalizações ou tempo de permanência em hospital, qualidade de vida, deficiência

Nenhum

Nenhuma diferença sig- TCD-TH > controle na nificativa entre grupos redução da depressão entre sintomas de trauma

iTCD> TU em abstinência de NSSI (62% vs. 31%)

iTCD-TEPT > TU-LE em remissão de TEPT e avaliações de TEPT por entrevista e autoavaliação

TCD < TU em número de reincidências por delitos graves nos 12 meses após a alta

Variante de Resultados TCD oferecida gerais relatados

Resultados relatados sobre regulação das emoções

TABELA 10.1 Tabela de ensaios clínicos randomizados controlados e ensaios controlados para TCD

Critérios para exclusão do estudo

Mulher, TPB, 18-65 anos; múltiplos episódios de NSSI, pelo menos três no último ano

Abuso na infância autorrelatado, e trauma e depressão significativos

Mulher, TPB, tentativa de suicídio (TS) ou dois episódios de NSSI nos últimos 2 anos

Mulheres, 17-65 anos, encaminhadas por abuso sexual na infância

Não se encaixa/desmotivada, presença de deficiência orgânica, esquizofrenia, transtorno bipolar, depressão psicótica, comportamento antissocial exagerado, deficiência de desenvolvimento

Nenhum

Esquizofrenia ao longo da vida, retardo mental, bipolar I, abuso de substâncias atual

Esquizofrenia, retardo mental, exigindo outro tratamento imediato, tentativa de suicídio recente com risco de vida, condição médica contraindicando exposição

Adolescentes em Nenhum instituição de reabilitação juvenil

Critérios para inclusão no estudo

400 Manual clínico dos transtornos psicológicos

TCD vs. TFP vs. Tratamento de apoio (TA); avaliações em pré-tratamento, 4, 8, e 12 meses

ECR

ECR

Ensaio controlado

ECR

Clarkin, Levy, Lenzenweger e Kernberg (2007)

Courbasson, Nishikawa e Dixon (2012)

Evershed et al. (2003)

Feigenbaum et al. (2012)

TCD = 17 TFP = 23 TA = 22

ODP = 28 OMR = 27

TCD vs. TU; avaliações em pré-tratamento, 6 meses e um ano

rTCD vs. TU; avaliações em pré, meio e pós-tratamento, e em seguimento de 6 meses TCD = 26 TU = 16

rTCD = 8 TU = 9

TCD vs. TU; TU = 8 avaliações em pré- TCD = 13 -tratamento, 3, 6, 9, 12, 15 e 18 meses (dois últimos são momentos de seguimento)

Oficina dialética psicoeducacional (ODP) vs. Oficina de manejo da raiva (OMR); avaliações em pré e pós-tratamento

Cavanaugh, ECR Solomon e Gelles (2011)

TCD (padrão) – 1 ano

TCD residencial adaptada para amostra forense – 18 meses

TCD (padrão) – 1 ano

TCD (padrão) – 1 ano, adaptada para incluir manejo de medicação

TCD-TH modificada para violência interpessoal (ODP) – 8 semanas

TCD < TU em redução de comportamentos de risco autoavaliados TCD = TU em reduções de NSSI, uso de serviços

TCD> TU em gravidade de incidentes de violência

TCD < TU em abandono; TCD pós-tratamento > pré-tratamento em comportamentos alimentares e atitudes disfuncionais; gravidade uso de substâncias

TCD = TFP = TA na melhoraria do funcionamento global e adaptação social; TFP = TCD (sem TE) na redução de suicídio (análises só incluíram pessoas com ≥ 3 avaliações)

ODP > OMR (no pós-tratamento) em habilidades de enfrentamento adaptativo, habilidades de empatia e na redução do risco potencial de violência interpessoal

Mulheres ≥ 18 anos; qualquer transtorno alimentar e abuso/ dependência de substâncias; combinado não alterar medicação

TCD = TU em agressão, expressão de raiva, depressão, irritabilidade (redução significativa em ambos os grupos)

Faixa etária = 18-65, diagnosticado com transtorno da personalidade do grupo B

TCD> TU em autoava- Homens internados liação de hostilidade em hospital de alta raiva segurança, tendo características borderline

TCD pós-tratamento > pré-tratamento em capacidade de lidar e regular emoções negativas

(continua)

Longo histórico forense que sugere perigo imediato para outros; esquizofrenia, transtorno bipolar; transtorno primário de uso de substâncias, disfunção cognitiva grave

Nenhum

Síndrome cerebral orgânica; retardo mental; psicose; e tendências suicidas crônicas; em tratamento para transtorno alimentar ou uso de substâncias

Transtornos psicóticos comórbidos, transtorno bipolar I, transtorno delirante, delirium, demência, transtornos cognitivos amnésicos e outros; dependência de substâncias ativa

Homem, 18 anos ou Nenhum mais, nunca envolvido em violência em relação a parceiro íntimo, confirma impulsos violentos

TCD = TFP = TA na TPB, 18-50 anos melhoraria da depressão e ansiedade; TFP = TA (sem TCD) na redução da raiva e impulsividade; TFP isolada alterou significativamente comportamentos de irritabilidade e agressão

ODP> OMR (no pós-tratamento) em habilidades de manejo da raiva

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

401

ECR

ECR

Harley et al. (2008); Feldman et al. (2009)

Hill, Craighead e Safer (2011)

rTCD vs. TU unidade residencial; avaliações em pré e pós-tratamento e em seguimento de 1 ano

Katz et al. (2004)

Ensaio controlado

TCD-TH vs. grupo de discussão não estruturado rigidamente (controle)

Hirvikoski ECR et al. (2011)

TCD-FA vs. LE

TU + TCD-TH vs. TU + LE; avaliações no pré e pós-tratamento e em seguimento de 6 meses

Delineamento Metodologia

Citação

TABELA 10.1 Continuação

rTCD = 31 TU = 31

TCD-TH = 26 Controle = 25

TCD-FA = 18 LE = 14

TU + TCD-TH = 13 TU + LE = 11

N/grupo Ver próxima coluna

TU + TCD-TH > TU + LE na melhora da depressão da semana 0 à semana 16

rTCD –média permanência = 18 dias

TCD-TH adaptada para população sueca – 14 sessões

rTCD < TU em incidentes na ala hospitalar; rTCD = TU em atendimentos na unidade de emergência e hospitalizações após a alta; em NSSI, e em ideação suicida

TCD-TH = Controle na satisfação

rTCD = TU na redução da depressão e desesperança (redução significativa em ambos as condições)

Nenhum

TCD-TH – modifi- TCD-FA = LE na TCD-FA> LE na reducada para FA melhora do número de ção da depressão, desepisódios de compulsão regulação de emoções e purga

Intervenção em grupo de TCD-TH adaptada para depressão resistente ao tratamento – 16 semanas

Variante de Resultados TCD oferecida gerais relatados

Resultados relatados sobre regulação das emoções

Pacientes internados, 14-17, por tentativas de suicídio, ou ideação suicida

Cumpre critérios de diagnóstico de TDAH, adulto, dose estável de medicação

Comportamento de TCAP recente, vômitos como comportamento compensatório primário. Medicação psiquiátrica estável

Diagnóstico de depressão, 18-65 anos, sob medicação estável

Critérios para inclusão no estudo

Retardo mental, psicose, transtorno bipolar, dificuldade de aprendizagem grave

Abuso de substâncias; QI ≤ 70; lesão cerebral diagnosticada; transtorno do espectro autista; suicídio; sem teto; depressão grave, psicose, ou bipolar sem medicação estável

Homens, 18 anos ou mais, diagnóstico atual de anorexia nervosa, em psicoterapia, ideação suicida atual, dependência de substâncias, psicose presente

TPB, transtorno bipolar, transtornos do espectro psicótico, abuso/ dependência de substâncias ativos, retardo mental, transtorno do desenvolvimento generalizado, tendências suicidas ativas, condições médicas instáveis, exposição a TCC

Critérios para exclusão do estudo

402 Manual clínico dos transtornos psicológicos

TCD vs. TU; avaliações em pré-tratamento, 3 e 6 meses

TCD vs. TU; avaliações a cada 4 meses, inclusive durante seguimento de 1 ano

TCD vs. TU; avaliações a cada 4 meses; 4 meses seguimento

Koons et al. ECR (2006)

Linehan et ECR al. (1991, 1993, 1994)

ECR

ECR

Linehan et al. (1999)

Linehan et al. (2002)

TCD + CAL vs. Terapia de validação ampla com 12 passos (TVA-12s) + CAL; avaliações a cada 4 meses, incluindo uma avaliação de seguimento

TCD vs. TU

Koons et al. ECR (2001)

TCD = 11 TVA -12S = 12

TCD = 12 TU = 16

TCD = 22 TU = 22

TCD = 10 TU = 10

TCD = 10 TU = 10

TCD (padrão) – 1 ano

TCD (padrão) – 1 ano

TCD (padrão) – 1 ano

TCD (padrão) – 6 meses

TCD (padrão) – 6 meses

TCD = TU em resultados relativos a raiva (redução significativa em ambos)

TCD = TU na redução de depressão e desesperança (redução significativa em ambos os grupos)

TCD > TU na redução de depressão (autoavaliada) e desesperança; TCD = TU na redução de depressão (entrevista), ansiedade, supressão da raiva; TCD > TU na redução de expressão da raiva

TCD> TU para desesperança, depressão, supressão e expressão da raiva

Participantes da TCD Nenhum mantiveram reduções no consumo de opiáceos durante todos os 12 meses de tratamento; participantes da TVA-12S atingiram as mesmas reduções, mas aumentaram o uso de opiáceos nos últimos 4 meses; redução semelhantes em psicopatologia

TCD > TU para abuso de substâncias

TCD > TU na redução do risco de comportamento suicida e de uso dos serviços; TCD < TU na redução do abandono; TCD = TU na redução da ideação suicida

Tendência da TCD a reduzir mais os NSSI do que TU (P TU na redução de ideação suicida

TCD < TU em NSSI, internações, ideação suicida, e dissociação

Mulheres,18-45 anos, TPB, com dependência atual de opiáceos

TPB, mulher, dependência atual de drogas

TPB, mulheres, 18-45 anos, com comportamento suicida atual e passado (pelo menos um episódio nas últimas 8 semanas)

Veteranas de guerra, TPB

Veteranas de guerra, TPB

(continua)

Transtorno bipolar, psicose, transtorno convulsivo, retardo mental, gravidez, condição médica para a qual o uso de medicamento de substituição de opiáceos era contraindicada, indicações de coerção ao tratamento

Transtorno psicótico, transtorno bipolar, retardo mental

Transtorno psicótico ao longo da vida, transtorno bipolar ao longo da vida, retardo mental, transtorno convulsivo necessitando de medicação, ordem judicial para tratamento, necessidade de tratamento primário para uma condição debilitante

Esquizofrenia, transtorno bipolar, dependência de substâncias, transtorno da personalidade antissocial

Esquizofrenia, bipolar, dependência de substâncias e transtorno da personalidade antissocial

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

403

ECR

ECR

Linehan et al. (2006); Harned et al. (2008); Bedics, Atkins, Comtois e Linehan (2012)

Linehan et al. (2008)

TCD + placebo vs. TCD + olanzapina

TCD vs. Tratamento na comunidade por especialistas (TCE); avaliações a cada 4 meses e durante um seguimento de 1 ano

Delineamento Metodologia

Citação

TABELA 10.1 Continuação

TCD + placebo = 12 TCD + olanzapina = 12

TCD = 52 TCE = 49

N/grupo

TCD (padrão) – 6 meses

TCD (padrão) – 1 ano TCD = TCE na redução de depressão (redução significativa em ambos os grupos); TCD mostrou mudança significativa em autoafirmação, amor próprio, autoproteção, e menos autoataques durante o tratamento e seguimento; TCE mostrou significativa interação no tratamento para terapeuta afirmação/ proteção TPB, mulheres, 18-45 anos, com comportamento suicida atual e passado (pelo menos um episódio nas últimas 8 semanas)

Critérios para inclusão no estudo

Placebo > olanzapina na A olanzapina foi 18-60, TPB, desconredução de NSSI mais rápida do que o trole da raiva, escore placebo na redução de alto em irritabilidade irritabilidade e agressividade física

TCD < TCE para tentativas de suicídio, uso de serviços de crise, abandono; TCD levou a uma redução significativa nos transtornos de uso de substâncias; TCD = TCE na redução de ideação suicida, remissão de transtornos de depressão maior, de ansiedade e alimentares; TCD > TCE em aumento da introjeção por afiliação

Variante de Resultados TCD oferecida gerais relatados

Resultados relatados sobre regulação das emoções

Esquizofrenia, bipolar I, esquizoafetivo, transtorno psicótico, retardo mental, transtorno convulsivo, dependência de substâncias nos últimos 6 meses. NSSI nas 8 semanas antes da triagem, gravidez

Transtorno psicótico ao longo da vida, transtorno bipolar ao longo da vida, retardo mental, transtorno convulsivo necessitando de medicação, tratamento por ordem judicial, necessidade de tratamento primário para uma condição debilitante

Critérios para exclusão do estudo

404 Manual clínico dos transtornos psicológicos

TCD vs. manejo psiquiátrica geral (GPM); avaliações todos os 4 meses e durante seguimento de 1 mês

ECR

McMain et al. (2009) TCD = 90 GPM = 90

rTCD = 106 TU = 104

Antidepressivos MED = 15 (MED) vs. TCDTCD-TH + MED -TH + MED; = 16 avaliações em pré-tratamento, pós-tratamento e seguimento de 6 meses

rTCD vs. TU residencial (correspondências históricas)

ECR

Lynch et al. (2003)

8 semanas de ensaio TCD + com medicação MED = 21 seguidas por ECR MED = 14 para pacientes que não respondem: TCD padrão + medicação (TCD-MED) vs. medicação isolada (MED); avaliações em pré-tratamento, 2, 6, 9, e 15 meses

McDonell Ensaio controlado et al. (2010)

ECR

Lynch et al. (2007)

TCD (padrão) – 1 ano

rTCD (intensidade variada de TCD em setting residencial)

Adaptação da TCD-TH (habilidades e 30 minutos de coaching por telefone, por semana) – 7 meses

TCD (padrão) – 6 meses

TCD = GPM na redução de comportamento suicida, uso de serviços de crise (redução significativa em ambos os grupos)

Com TCD, significativamente menos episódios de NSSI durante um ano de tratamento do que com TU

Diferença da remissão da depressão (TCD > MED) ainda maior no seguimento; dependência e enfrentamento adaptativo melhorados em TCD isolada

TCD + MED atinge remissão do transtorno depressivo maior mais rapidamente do que MED isolada

TCD = GPM na redução de depressão, raiva, sintomas de aflição (redução significativa em ambos os grupos)

Nenhum

Depressão autorrelatada (TCD > MED)

Nenhum

TPB, idades entre 18-60, pelo menos dois episódios suicidas ou NSSI nos últimos 5 anos, pelo menos um dos quais 3 meses antes de se inscrever no programa

Jovens, 12-17

TDM Atual, 60 ou mais anos de idade; escores altos em duas medidas de depressão

Mais de 55 anos; preenche critérios para, pelo menos, um transtorno da personalidade; escore elevado em depressão

(continua)

Transtorno psicótico, Transtorno bipolar I, delirium, demência, retardo mental, dependência de substâncias no mês anterior, condição médica que impedia medicação psiquiátrica, condição médica grave, planeja ir embora nos próximos 2 anos

Internações para restauração da competência legal

Transtorno bipolar, sintomas psicóticos, sinais de prejuízo cognitivo, ECT atual

Transtorno bipolar, sintomas psicóticos, sinais de prejuízo cognitivo, ECT atual

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

405

ECR

Neacsiu, Eberle, Kramer, Weismann e Linehan (2013)

Ensaio controlado

Rathus e Miller (2002) rTCD = 29 TU = 82

rTCD vs. nenhum rTCD = 7 tratamento – 17 Controle = 8 semanas; avaliações em pré e pós-tratamento

Ensaio controlado

Rakfeldt (2005)

rTCD vs. TU (atribuição a TU de pacientes menos graves)

TCD vs. Supervisão TCD = 31 por especialistas TP = 32 em tratamento psicodinâmico (TP); avaliação a cada 3 meses e durante seguimento de 6 meses

TCD-TH = 22 GAA = 22

N/grupo

Pistorello et ECR al. (2012)

16 semanas de TCD-TH vs. 16 semanas de Grupo de Atividades de Apoio (GAA); avaliação a cada 2 meses incluindo seguimento de 2 meses

Delineamento Metodologia

Citação

TABELA 10.1 Continuação

rTCD adaptada – 12 semanas, duas vezes por semana

rTCD adaptada para incluir duas sessões de habilidades, de 1 hora/ semana

TCD (padrão) – 7 meses a 1 ano

TCD-TH condensada em 16 semanas

TCD > TU na redução de hospitalizações psiquiátricas TCD = TU em tentativas de suicídio (1 em TCD, 7 em TU)

rTCD = Controle em índice de funcionamento; rTCD > Controle em relacionamentos interpessoais, redes de relações sociais, intencionalidade e funcionamento global

TCD > TP na redução de NSSI, uso de medicação psicotrópica e tendências suicidas, e no aumento da qualidade de vida

TCD-TH = GAA na melhoria da gravidade da depressão; TCD-TH > GAA na melhoria da gravidade da ansiedade, aumento no uso de habilidades

Variante de Resultados TCD oferecida gerais relatados

Nenhum

Nenhum

TCD > TP na redução da depressão (autorrelatada)

TCD-TH > GAA na melhoria em dificuldades de regulação das emoções e controle de afeto TCD-TH = GAA na redução de alexitimia

Resultados relatados sobre regulação das emoções Transtorno psicótico atual, bipolar I, TPB, fez TCD antes, tratamento por ordem judicial, tendências suicidas graves, não disposto a interromper psicoterapia auxiliar

Critérios para exclusão do estudo

Adolescentes em TCD: tentativa de suicídio nas últimas 16 semanas, pelo menos três critérios de TPB

Morando no programa de serviços residenciais para adultos jovens; tem grave perturbação emocional

Nenhum

Nenhum

Idades entre 18-25, Psicose, fez TCD indiideação suicida vidual ou em grupo atual, histórico de, pelo menos, um NSSI ou uma tentativa de suicídio

Adultos, 18-65 anos, alta desregulação das emoções, cumprem critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR para transtorno depressivo ou de ansiedade

Critérios para inclusão no estudo

406 Manual clínico dos transtornos psicológicos

25 semanas de TCC TCC = 19 vs. 25 semanas de TCD-AN/BN = 16 TCD-AN/BN vs. 12 LE = 15 semanas de lista de espera

ECR

Salbach-Andrae et al. (2009)

TCD-TH TCAP = 50 ACGT = 51

(TCD-TH TCAP) vs. terapia de comparação ativa em grupo (ACGT) – 20 sessões semanais; avaliações em pré e pós-tratamento, e em seguimento de 3, 6, e 12 meses

Safer, RoECR binson, e Jo (2010); Safer e Joyce (2011)

TCD-TH = 14 LE = 15

iTCD vs. LE + TU; iTCD = 40 avaliações no préTU = 20 -tratamento e em 10 semanas

TCD-TH vs. LE

Ensaio controlado

Safer, Telch ECR e Agras (2001)

Roepke et al. (2011)

TCD adaptada para adolescentes com anorexia/bulimia nervosa

Treinamento em habilidades de TCD adaptada para TCAP (TCD-TH TCAP) – 20 semanas

TCD-TH-20 semanas

iTCD – 3 meses

Idades entre 18-65, pelo menos um episódio de comer compulsivo-purga por semana Homens e mulheres com mais de 18 anos; transtorno da compulsão alimentar; morando a distância que permita ir todos os dias ao estudo

Mulheres adolescentes AN ou BN (idades entre 12-21), QI > 85

Nenhuma diferença em medidas de regulação das emoções, depressão relacionada a alimentação, ansiedade ou raiva, depressão, ou autoestima

TCD-TH TCAP = ACGT em abstinência de comer compulsivo pós-tratamento (64% em TCD e 36% em ACGT); TCD < ACGT em dias de comer compulsivo pós-tratamento, mas não em seguimento; tamanho de efeito moderado favorecendo TCD para autorrelatos sobre preocupações com restrições e alimentação; TCD com mais probabilidade de produzir pacientes com resposta rápida com melhor desempenho no seguimento 57,9% na TCC, 62,5% Pequenos tamanhos de em TCD-AN/BN, e 0% efeito positivos em reem lista de espera engulação das emoções traram em remissão em critérios do DSM-IV-TR para transtornos alimentares; TCD-AN/BN = TCC > LE em evitação de calorias, frequência de refeições e desconforto psicológico

Com TCD, melhora Mulher, TPB significativa na depressão; com TU, nenhuma mudança na depressão

TCD > LE na redução significativa de índices de comer compulsivo-purga

TCD > TU no aumento da autoestima

(continua)

Incapaz de falar/ compreender alemão; transtorno psicótico

Índice de massa corporal < 17,5 kg / 2 m ; em psicoterapia; medicações instáveis; uso regular de comportamentos compensatórios; psicose; abuso ou dependência atual de álcool/drogas; depressão grave com tentativas de suicídio; uso de medicamentos que alteram o peso; condição médica grave; gestação ou aleitamento materno em curso; planejando grampeamento gástrico

Nenhum

Diagnóstico de esquizofrenia ao longo da vida, bipolar I ou II, abuso de substâncias nos últimos 6 meses, retardo mental

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

407

ECR

ECR

ECR

Ensaio controlado

Soler et al. (2005)

Soler et al. (2009)

Telch, Agras e Linehan (2001)

Trupin, Stewart, Beach e Boesky (2002)

TCD-TH + placebo = 30 TCD -TH + olanzapina = 30

N/grupo

rTCD vs. TU; avaliações em pré e pós-tratamento

TCD-TH vs. LE; avaliações em pré e pós-tratamento e em seguimento de 6 meses

rTCD = 45 TU = 45

TCD-TH = 22 LE = 22

TCD-TH vs. terapia TCD-TH = 29 de grupo padrão TGP = 30 (TGP) de orientação psicodinâmica; avaliações a cada 2 semanas

TCD-TH + placebo vs. TCD-TH + olanzapina

Delineamento Metodologia

Citação

TABELA 10.1 Continuação

rTCD – duração variável

Treinamento em habilidades de TCD adaptada para TCAP

TCD-TH adaptada – 3 meses

TCD-TH adaptada – 12 semanas, com treinamento telefônico adicionado

Problemas comportamentais diminuíram significativamente em abrigos de reabilitação de TCD, mas não em abrigos de reabilitação de TU

TCD = LE em todos os resultados

Ver próxima coluna

Olanzepina > placebo na redução de ganho de peso e níveis de colesterol; olanzepina = placebo em reduções de psicopatologia

Variante de Resultados TCD oferecida gerais relatados

Nenhum

Mulheres em TCD relataram menos desejo de comer quando estão com raiva

TCD> TGP em reduções de depressão, ansiedade, irritabilidade, raiva e instabilidade afetiva

Olanzapina < placebo em frequência de impulsividade e comportamento agressivo. Olanzapina > Placebo na redução de depressão e ansiedade

Resultados relatados sobre regulação das emoções

Adolescentes em Programa de Reabilitação Juvenil no estado de Washington, em três abrigos diferentes

Mulheres com idades entre 18-65, cumprem os critérios diagnósticos para TCAP

TPB, idades entre 18-45, escore de Impressão Clínica Global de Gravidade = 4, não em psicoterapia atualmente

TPB, idades entre 18-45, nenhum transtorno do Eixo I, alta gravidade clínica; não em psicoterapia

Critérios para inclusão no estudo

Nenhum

Psicoterapia atual, programa de perda de peso ou usando medicação psiquiátrica; transtorno de uso de substâncias atual, ideação suicida atual, psicose, gravidez

Esquizofrenia, psicose induzida por drogas, síndrome cerebral orgânica, dependência de substâncias, bipolar, retardo mental, depressão atual

Nenhum

Critérios para exclusão do estudo

408 Manual clínico dos transtornos psicológicos

Vídeo de habiliN = 30 dades em TCD vs. controle (vídeo informativo), ordem de visualização alternada

ECR

TCD-TH = 13 LE = 13

TCD = 27 TU = 31

Waltz et al. (2009)

TCD vs. TU; avaliações em pré-tratamento, em 11, 22, 33, 44, e 52 semanas, e em 18 meses de seguimento

TCD = 12 TU = 12

TCD-TH vs. LE

ECR

Van den Bosch et al. (2002); Verheul et al. (2003)

TCD vs. TU; avaliações em 6 e 12 meses

Van Dijk, ECR Jeffrey e Katz (2013)

ECR

Turner (2000)

Vídeo de TCD sobre “ação oposta”

TCD-TH adaptada para transtornos bipolares – 12 semanas

TCD (padrão) – 1 ano

TCD (padrão) – 1 ano, adaptada para reduzir tempo de terapia e incorporar técnicas psicodinâmicas TCD = TU na melhora do funcionamento emocional

Dos que participaram do seguimento, 80% tinham usado ação oposta pelo menos uma vez

TCD-TH = LE na redução da depressão, mindfulness (ambos melhoraram)

Espectadores do vídeo de TCD demonstraram redução significativa na intensidade emocional

TCD-TH = LE em melhorar controle do afeto (ambos melhoraram)

TCD < TU na redução TCD > TU na redução de tentativas de suicíde atos impulsivos dio (TCD = 2, TU = 8); NSSI diminuíram significativamente em TCD e aumentaram em TU; efeitos moderados pela gravidade do comportamento suicida; TCD = TU para uso de substâncias

TCD > TU em funcionamento de saúde mental; TCD > TU em quantidade de comportamento suicida, embora melhora significativa em ambos

18 anos ou mais, alfabetizado, TPB, QI > 90, conhecedor do diagnóstico, em tratamento

TPB, 18 anos ou mais

TPB, mulheres; idades entre 18-70

TPB, dispostos a ser randomizados

(continua)

Experiência formal anterior com TCD, ativamente psicótico

Atualmente em estado maníaco, atraso de desenvolvimento, comportamentos violentos ou agressivos em curso, incapaz de entender inglês

Transtorno psicótico, transtorno bipolar, retardo mental; não morar próximo

Esquizofrenia, esquizoafetivo, bipolar, transtornos mentais orgânicos e/ou retardo mental

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

409

Ensaio controlado

ECR

Wasser, Tyler, McIlhaney, Taplin e Henderson (2008)

Wolf et al. (2011) TCD-TH = 11 TCD-TH + THC = 13

Primária: rTCD = 7 MTP = 7 Secundário: rTCD = 12 MTP = 12

N/grupo

TCD-TH – 6 meses com ou sem programa auxiliar de autoajuda em CD-ROM

rTCD adaptado devido à falta de recursos (conduzido por não clínicos de TCD)

TCD-TH + THC > TCD-TH em melhora da aquisição de competências e conhecimento

MTP > rTCD para excitação psicomotora na alta; rTCD > MTP psicopatologia

Variante de Resultados TCD oferecida gerais relatados

Nenhum

TCD = MTP na redução da depressão (ambas reduziram significativamente)

Resultados relatados sobre regulação das emoções

TPB, em terapia

Adolescentes em KidsPeace

Critérios para inclusão no estudo

Esquizofrenia, dependência atual de substâncias, disfunção cognitiva grave

Nenhum

Critérios para exclusão do estudo

Nota: > indica significativamente maior do que; < indica significativamente menor do que; = indica não haver diferença significativa entre; FA, com foco no apetite; iTCD, TCD com internação; ECR, ensaio clínico randomizado controlado; TU, tratamento usual; TFP, psicoterapia focada na transferência; LE, lista de espera; NSSI, comportamento de autoagressão não suicida; CAL, cloridrato de acetato de levometadil; TEPT, transtorno de estresse pós-traumático; rTCD, residencial; ECT, eletroconvulsoterapia; TCD-TH, TCD-treinamento de habilidades; TCD-TH TCAP, TCD-TH para transtorno da compulsão alimentar periódica; TDAH, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; TPB, transtorno da personalidade borderline.

TCD-TH vs. TCD-TH + treinamento de habilidades em computador (THC)

rTCD vs. MTP (meio terapêutico padrão); correspondência primária (pareamento exato em idade, sexo, e com transtorno de Eixo I), pareamento secundária (pareamento similar em idade, sexo)

Delineamento Metodologia

Citação

TABELA 10.1 Continuação

410 Manual clínico dos transtornos psicológicos

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

pode ser uma intervenção importante para uma série de populações com dificuldades de regulação emocional. Além disso, o uso de habilidades de TCD (o produto do treinamento de habilidades) mostrou ser um mecanismo ativo de mudança para os resultados de regulação das emoções no tratamento para TPB (Neacsiu, Rizvi e Linehan, 2010). TCD: VISÃO GERAL DO TRATAMENTO Base filosófica: dialética

O termo dialética aplicado à terapia comportamental se refere tanto a uma natureza fundamental da realidade quanto a um método de diálogo e relacionamento persuasivos (ver Wells [1972, citado por Kegan, 1982] para documentação sobre abordagens dialéticas nas ciências nos últimos 150 anos; mais recentemente, Peng e Nisbett [1999] discutiram os pensamentos dialéticos ocidental e oriental). Como visão de mundo ou posição filosófica, a dialética orienta o clínico no desenvolvimento de hipóteses teóricas relevantes aos problemas do paciente e ao tratamento. Por sua vez, como diálogo e relacionamento, dialética se refere à abordagem de tratamento ou às estratégias usadas pelo terapeuta para gerar mudança. Sendo assim, há uma série de estratégias terapêuticas dialéticas centrais à TCD. A dialética como visão de mundo

A TCD se baseia em uma visão de mundo dialética que enfatiza a totalidade, a inter-relação e o processo (mudança) como características fundamentais da realidade. A primeira característica, o Princípio da Inter-relação e Totalidade, proporciona uma perspectiva em que se vê o sistema como um todo e a forma como os indivíduos se relacionam com ele, em lugar de vê-los como se existissem isoladamente. Assim como as teorias contextuais e de sistemas, uma visão dialética afirma que a análise das partes de qualquer sistema tem valor limitado, a menos que estabeleça uma relação clara com o todo. A segunda característica é o Princípio da Polaridade. Embora a dialética se concentre no todo, ela também enfatiza a complexidade de qualquer todo. Dessa forma, a dialética afirma que a realidade não é passível de redução, ou seja, dentro de cada coisa isolada ou sistema, não importa quão pequeno seja, há polaridade. Por exemplo, os físicos não conseguem reduzir nem mesmo as menores moléculas a uma coisa única. Onde há matéria há antimatéria, até mesmo cada átomo é feito de prótons e elétrons, ou seja, um oposto polar está sempre presente. As forças opostas são chamadas de tese e antítese, presentes em toda a existência. A dialética sugere que a tese e a antítese avançam em direção a uma síntese, e haverá um novo conjunto de forças opostas inerente a essa síntese. É a

411

partir dessas forças opostas que a terceira característica se desenvolve. Essa característica da perspectiva dialética diz respeito ao Princípio da Mudança Contínua. A mudança é produzida pela síntese constante da tese e da antítese, e como essas novas forças opostas estão presentes dentro da síntese, a mudança é contínua. Esses princípios dialéticos são inerentes a cada aspecto da TCD e permitem um movimento contínuo durante o processo terapêutico. Uma ideia dialética muito importante é que todas as proposições contêm suas próprias oposições. Ou, nas palavras de Goldberg (1980, p. 295-296), parto da premissa de que a verdade é paradoxal, que cada fragmento do conhecimento contém dentro de si suas próprias contradições, que as verdades estão situadas lado a lado. As verdades contraditórias não necessariamente se cancelam ou se dominam, e sim se situam lado a lado, convidando à participação e à experimentação. Uma forma com que paciente e terapeuta tratam disso na terapia é se fazendo repetidas vezes a pergunta: “O que está ficando de fora?” Essa pergunta simples pode ajudar a encontrar uma síntese e abandonar uma verdade absoluta, uma postura não dialética. Dialética como persuasão

Do ponto de vista do diálogo e do relacionamento, a dialética se refere à mudança por meio da persuasão e do uso de oposições inerentes ao relacionamento terapêutico em vez da lógica formal impessoal. Por meio da oposição terapêutica de posições contraditórias, paciente e terapeuta podem chegar a novos significados dentro de significados antigos, aproximando-se cada vez mais da essência do tema em questão. O espírito de uma visão dialética é nunca aceitar uma proposição como verdade definitiva ou fato incontestável. Dessa forma, a questão tratada por paciente e terapeuta é: “O que está ficando de fora de nossa compreensão?” A dialética como persuasão é representada nas estratégias dialéticas específicas descritas posteriormente neste capítulo. Como os leitores verão, quando discutimos as estratégias de manejo de casos, o diálogo dialético também é muito importante nas reuniões de supervisão ao terapeuta. Talvez mais importante do que qualquer outro fator, a atenção à dialética pode reduzir as chances daquilo que os terapeutas psicodinâmicos chamaram de dissociação da equipe, ou seja, o fenômeno frequente em que os terapeutas discordam e discutem (às vezes, de forma veemente) sobre como tratar e interagir com um paciente que tenha TPB. Essa dissociação entre membros da equipe muitas vezes se deve a que um ou mais grupos dentro da equipe decidem que eles (e, às vezes só eles) sabem a verdade sobre um determinado paciente ou problema clínico.

412

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Conceituação dialética do caso

Os pressupostos dialéticos influenciam a conceituação do caso na TCD em vários aspectos. Em primeiro lugar, a dialética sugere que um transtorno psicológico é mais bem conceituado como uma disfunção sistêmica caracterizada ao se: 1. definir o transtorno com relação ao funcionamento normal; 2. pressupor um continuum entre saúde e transtorno; 3. pressupor que o transtorno resulta de múltiplas causas e não de uma causa única (Hollands-Worth, 1990). Da mesma forma, a teoria biossocial de Linehan sobre o TPB pressupõe que ele representa um colapso do funcionamento normal e que o transtorno é mais bem conceituado como uma disfunção sistêmica do sistema regulador das emoções. Segundo a teoria, a patogênese do TPB resulta de diversos fatores: alguns são predisposições genético-biológicas que geram diferenças individuais na suscetibilidade à desregulação emocional, conhecida como vulnerabilidade emocional; outras resultam da interação do indivíduo com o ambiente, chamado de ambiente invalidante. Pressupor uma visão sistêmica impele o teórico a integrar o trabalho de uma série de campos e disciplinas. Um segundo pressuposto dialético que está na base da teoria biossocial de Linehan sobre o TPB é o de que a relação entre indivíduo e ambiente é uma transação entre a pessoa e o ambiente. Dentro da teoria da aprendizagem social, esse é o princípio do determinismo recíproco. Além de se concentrar na influência recíproca, a visão transacional também destaca o constante estado de fluxo e mudança do sistema indivíduo-ambiente. Dessa forma, o TPB pode acontecer em diversos ambientes e famílias, sejam caóticos, perfeitos ou mesmo comuns. Tanto o modelo transacional quanto o interativo, como o modelo diátese-estresse da psicopatologia, chamam a atenção para o papel dos ambientes disfuncionais como causa do transtorno em indivíduos vulneráveis. Um modelo transacional, contudo, destaca uma série de questões que passam facilmente despercebidas no modelo interativo diátese-estresse. Por exemplo, uma pessoa (a pessoa A) pode agir de maneira estressante em relação a um indivíduo (a pessoa B) simplesmente pelo estresse que a pessoa B está causando na pessoa A. Tomemos a criança que, em razão de um acidente, requer a maior parte do tempo livre dos pais somente para atender suas necessidades de sobrevivência. Ou consideremos o paciente que, em função da necessidade de constantes precauções

contra o suicídio, demanda grande parte dos recursos de enfermagem hospitalar. Esses dois ambientes são levados ao extremo em sua capacidade de bem responder a mais estresse, e ambos podem invalidar ou culpar temporariamente a vítima se for feita qualquer outra demanda ao sistema. Embora o sistema (p. ex., a família ou o meio terapêutico) possa estar predisposto a responder de forma disfuncional de qualquer maneira, essas respostas podem ter sido evitadas na ausência de exposição ao estresse daquele indivíduo específico. Uma descrição transacional ou dialética da psicopatologia pode possibilitar maior compaixão, porque é incompatível com a atribuição de culpa ao destacar a realidade da situação em lugar de julgamentos em relação a cada pessoa. Isso é especialmente relevante quando se trata de um rótulo tão estigmatizado entre os profissionais da saúde mental quanto borderline (para exemplos dos usos equivocados do diagnóstico, ver Reiser e Levenson, 1984). Um último pressuposto em nossa discussão está relacionado à definição de comportamento e às implicações de fazer essa definição de forma ampla. A teoria de Linehan, e dos behavioristas em geral, considera comportamento como qualquer coisa que um organismo faz envolvendo ação e resposta a estímulo (Merriam-Webster’s New Universal Unabridged Dictionary, 1983, p. 100). Como convenção, os behavioristas classificam o comportamento como motor, cognitivo/verbal e fisiológico, todos os quais podem ser públicos ou privados. Há várias questões a ser levantadas aqui. Em primeiro lugar, dividir o comportamento nessas três categorias é arbitrário e se faz mais em função da clareza conceitual do que em resposta à evidência de que esses modos de reação, na realidade, são sistemas funcionalmente separados. Isso é especialmente relevante para se entender a regulação emocional, já que a pesquisa básica sobre as emoções demonstra que esses sistemas de resposta são, algumas vezes, sobrepostos, um tanto independentes, mas certamente não são totalmente independentes, permanecendo assim consistentes com a visão dialética de mundo. Um ponto relacionado é que em contraste com as teorias biológicas e cognitivas sobre o TPB, a teoria biossocial sugere que não há razão a priori para privilegiar explicações que enfatizem um modo de comportamento como sendo intrinsecamente mais importante ou contundente do que outros. Em lugar disso, de uma perspectiva biossocial, as questões cruciais são sob que condições uma relação comportamento-comportamento ou uma relação de resposta do sistema-resposta do sistema se sustenta e sob quais condições esse tipo de relação entra em rotas causais para a etiologia e a manutenção do TPB.

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

TEORIA BIOSSOCIAL Desregulação emocional

A teoria biossocial de Linehan sugere que a TPB é principalmente uma disfunção do sistema regulador da emoção. Os padrões comportamentais na TPB estão funcionalmente relacionados ou são consequências inevitáveis dessa desregulação fundamental em várias emoções, talvez em todas, incluindo as negativas e as positivas. Do ponto de vista de Linehan, essa disfunção do sistema de desregulação emocional é a patologia fundamental, de forma que não é simplesmente sintomática ou definidora. A desregulação das emoções é um produto da combinação da vulnerabilidade emocional e das dificuldades de modular reações emocionais. A vulnerabilidade emocional é conceituada como uma alta sensibilidade aos estímulos emocionais, respostas emocionais intensas e um retorno lento ao nível emocional basal. Os déficits na regulação das emoções podem se dever a dificuldades de: 1. inibir comportamentos que dependam do humor; 2. organizar comportamentos a serviço de objetivos, independentemente do humor atual; 3. aumentar ou diminuir a excitação fisiológica quando necessário; 4. desviar a atenção de estímulos que evoquem emoções; 5. vivenciar as emoções sem se retrair imediatamente nem produzir uma emoção negativa secundária extrema (ver Crowell, Beauchaine e Linehan, para uma discussão mais profunda). Em termos conceituais, o déficit no sistema regulador da emoção leva não apenas a imenso sofrimento emocional, mas também a múltiplos problemas comportamentais em pessoas com TPB. Quando se examinam as classificações que os clínicos fazem das características associadas à psicopatologia, as tendências a ser cronicamente ansioso ou infeliz, deprimido ou desanimado são as que mais descrevem o TPB (Bradley, Zittel e Westen, 2005). A disfunção leva o indivíduo a tentar escapar de emoções aversivas, muitas vezes resultando em mais sofrimento. Por exemplo, uma paciente pode estar sentindo muita raiva após uma briga com o parceiro, e, em um esforço para escapar da raiva, inicia um comportamento de se cortar. Ela começa a sentir alívio da raiva por um curto período. Contudo, quando a raiva começa a diminuir, a vergonha começa a aumentar como reação aos cortes e o ciclo de comportamentos de fuga das emoções continua. Embora os mecanismos da desregulação inicial ainda não sejam claros, é provável que os fatores biológicos cumpram um papel central. Siever e Davis (1991) levantaram a hipótese de que os

413

déficits na regulação das emoções para pacientes com TPB estejam relacionados à instabilidade e à hiperresponsividade da função da catecolamina. A etiologia dessa desregulação pode ir desde influências genéticas a fatores pré-natais, chegando a eventos traumáticos na infância que afetem o desenvolvimento do cérebro e do sistema nervoso. Os estudos de adoção com gêmeos monozigóticos (MZ; Davison e Neale, 1994) também sugerem uma vulnerabilidade genética. Entretanto, os pesquisadores não afirmam que os fatores genéticos ou biológicos respondam por toda a patologia. Se ela fosse determinada unicamente pela genética, 100% dos gêmeos MZ supostamente teriam a mesma patologia. Como isso não acontece, podemos explicar as diferenças pelas transações entre a biologia, como descrito anteriormente, e o ambiente. Ambientes invalidantes

A maioria dos indivíduos com uma vulnerabilidade temperamental inicial à desregulação emocional não desenvolve TPB. Dessa forma, a teoria sugere ainda que são necessários determinados ambientes de desenvolvimento. A circunstância crucial na teoria de Linehan é a transação entre vulnerabilidade emocional e a presença do ambiente invalidante (Linehan, 1987, 1993a), que é definido por sua tendência a negar, punir e/ou responder de forma errática e inadequada a experiências privadas, independentemente da validade do comportamento em si. As experiências privadas, especialmente as experiências emocionais e as interpretações de eventos, não são aceitas como respostas válidas por outros, sendo punidas, banalizadas, rejeitadas ou desconsideradas e/ ou atribuídas a características socialmente inaceitáveis, como a hiper-reatividade, incapacidade de ver as coisas de forma realista, falta de motivação, motivação para prejudicar ou manipular, falta de disciplina ou não adoção de uma atitude positiva (ou, ao contrário, discriminante). O ambiente invalidante pode ser qualquer parte do ambiente social de uma pessoa, incluindo a família nuclear ou ampliada, escola, trabalho ou comunidade. Dentro de cada um desses ambientes, há idiossincrasias ainda mais específicas que podem ter impacto sobre o ambiente, como ordem de nascimento, diferença de idade entre irmãos, professores e colaboradores e/ou colegas de trabalho. É importante observar que o fato de duas crianças terem crescido na mesma casa não significa que elas foram criadas em ambientes idênticos. Além disso, os indivíduos geralmente não estão cientes de seus comportamentos invalidantes e não estão agindo com intenção prejudicial. Há três características básicas do ambiente invalidante. Em primeiro lugar, o ambiente rejeita indiscriminadamente a comunicação de experiências privadas e de comportamento autogerados. Por exemplo,

414

Manual clínico dos transtornos psicológicos

uma pessoa pode ouvir “você está com muita raiva, mas não admite” ou “você não pode estar com fome, recém acabou de comer”. Em segundo lugar, o ambiente invalidante pode punir demonstrações de emoção e reforçar de forma intermitente o crescimento da tensão emocional. Por exemplo, uma mulher rompe com seu parceiro e está se sentindo deprimida. Seus amigos e sua família começam a lhe dizer “supere isso”, ou “ele não valia tudo isso”, “não fique triste”. Na semana seguinte, ela fica mais deprimida e começa a se retrair de atividades cotidianas. Mais uma vez, seu ambiente responde de maneira invalidante. Por fim, depois de mais três dias de muita excitação emocional, ela tenta se suicidar. Naquele momento, o ambiente entra em cena e tenta dar apoio, cuidando dela. Infelizmente, esse tipo de padrão muitas vezes resulta em um reforço involuntário de comportamento extremamente disfuncional. Por último, o ambiente invalidante pode supersimplificar a facilidade de solução do problema e de atingir os objetivos de uma pessoa. A elevada incidência de abuso sexual na infância relatada entre indivíduos com TPB (p. ex., Herman, 1986; Herman, Perry e van der Kolk, 1989) sugere que o abuso sexual pode ser uma experiência invalidante prototípica para crianças. A relação de abuso sexual precoce com TPB, entretanto, é bastante controversa e está aberta a muitas interpretações. Por um lado, Silk, Lee, Hill e Lohr (1995) relataram que o número de comportamentos que eram critérios de TPB cumpridos teve correlação com a gravidade de abuso sexual em um grupo de pacientes com TPB. Por outro lado, uma revisão por parte de Fossati, Madeddu e Maffei (1999) sugeriu que o abuso sexual não é um importante fator de risco para TPB. Os resultados gerais desse padrão transacional entre o indivíduo emocionalmente vulnerável e o ambiente invalidante são os padrões de desregulação emocional e padrões comportamentais exibidos pelo adulto borderline. Esse indivíduo nunca aprendeu a dar nome e regular a excitação emocional, tolerar o desconforto emocional ou quando confiar em suas respostas emocionais como reflexos de interpretações válidas de eventos que resultam em autoinvalidação (Linehan, 1993a). Em ambientes ideais, a validação pública das experiências privadas e internas da pessoa resulta no desenvolvimento de uma identidade estável. Na família de uma pessoa com TPB, contudo, as experiências privadas podem receber respostas erráticas e insensíveis, de forma que o indivíduo aprende a desconfiar de seus estados internos e procura, no ambiente, sinais sobre como deve agir, pensar e sentir. Essa dependência geral dos outros faz com que a pessoa não desenvolva um sentido de self coerente. A disfunção emocional também dificulta o desenvolvimento e

a sustentação de relações interpessoais estáveis, que dependem de um sentido de self estável e da capacidade de autorregulação das emoções. A tendência que o ambiente invalidante tem de banalizar ou ignorar a expressão da emoção negativa também define um estilo expressivo visto mais tarde no adulto com TPB – um estilo que vacila entre a inibição e a supressão da experiência emocional e as demonstrações comportamentais extremas. Comportamentos como tomar superdoses, cortar-se e se queimar têm importantes propriedades autorreguladoras, além de ser bastante eficazes para gerar comportamentos de ajuda, em um ambiente que, fora isso, ignora esforços para aliviar a dor emocional intensa. Dessa perspectiva, os comportamentos disfuncionais característicos do TPB podem ser considerados como soluções mal-adaptativas a afeto negativo insuportável e muito doloroso. DILEMAS DIALÉTICOS

Linehan (1993a) descreve os dilemas dialéticos como padrões comportamentais do paciente que costumam prejudicar a terapia. Esses padrões de comportamento, também chamados de alvos secundários no tratamento (comparados com outros alvos que descrevemos depois) representam seis comportamentos que são dicotomizados em um conjunto de três dimensões de comportamento definidas por seus polos opostos (ver Fig. 10.1). Em um extremo de cada dimensão está o comportamento que teoricamente é mais biologicamente influenciado por meio de déficits na regulação das emoções. No outro extremo, está o comportamento que foi socialmente reforçado no ambiente invalidante. Esses alvos secundários são característicos de indivíduos com TPB que muitas vezes dificultam a mudança, prejudicando, assim, a terapia. Vulnerabilidade emocional Crise permanente

Passividade ativa

Competência aparente

Luto inibido

Autoinvalidação FIGURA 10.1

Dilemas dialéticos na TCD.

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

Vulnerabilidade emocional/autoinvalidação

Um dilema dialético é representado pela vulnerabilidade emocional influenciada biologicamente, por um lado (p. ex., a sensação de estar fora de controle ou de cair no abismo), e pela autoinvalidação influenciada socialmente, por outro (p. ex., ódio e desprezo dirigido ao self, desconsideração das próprias realizações). Com essa dimensão do comportamento, os pacientes com TPB muitas vezes oscilam entre a consciência aguda de seu próprio sofrimento emocional intenso, insuportável e incontrolável e a desconsideração, o julgamento e a invalidação de seu próprio sofrimento e desamparo. A vulnerabilidade emocional, nesse caso, refere-se à vivência aguda e à comunicação, por parte do paciente, da vulnerabilidade emocional e da dor emocional intensa. Vulnerabilidade, nesse caso quer dizer a experiência aguda da vulnerabilidade, e não a sensibilidade a sinais emocionais que define o termo quando se discute as dificuldades de desregulação de emoções do indivíduo com TPB. Três reações à vulnerabilidade emocional são comuns na TPB: 1. paralisia ou dissociação diante da emoção intensa; 2. raiva muitas vezes direcionada à sociedade em geral ou a indivíduos que são considerados invalidantes; 3. desespero intenso. Nessa situação, o suicídio pode funcionar para comunicar aos outros a profundidade do sofrimento da pessoa (“Eu vou mostrar para vocês”) e/ou como uma forma de escapar de uma vida insuportável. No outro lado dessa polaridade está a autoinvalidação. O que é invalidado, em essência, é a própria experiência emocional e suas respostas desreguladas. O padrão mais comum aqui é uma reação ao sofrimento emocional com autorrecriminação e ódio de si mesmo intensos. Esses indivíduos se identificam como perpetradores, o que resulta em níveis intensos de vergonha e desprezo para consigo mesmos. (“Não tem nada de errado comigo, eu só sou uma pessoa ruim”). Também é comum o perfeccionismo dependente do humor, em que o indivíduo reduz, ignora ou desconta a dificuldade de sua vida ou pode superestimar a facilidade de resolver problemas presentes. Infelizmente, isso pode desencadear um ciclo que termine em morte. O perfeccionismo extremo muitas vezes acaba levando ao fracasso, especialmente em pessoas que superestimam suas capacidades. O fracasso, por sua vez, resulta em ódio de si mesmo, que sinaliza os comportamentos suicidas nessa pessoa. Por fim, a autoinvalidação também pode se expressar por meio da supressão proposital, que quer

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dizer que o indivíduo nega ativamente a experiência de toda a emoção. Muitas vezes, os pacientes que vêm aos nossos consultórios simplesmente declaram “eu não funciono com emoções”. Assim como acontece com a vulnerabilidade emocional, a autoinvalidação precisa ser tratada ativa e diretamente, em função das consequências letais desses comportamentos. Passividade ativa/competência aparente

Uma segunda dimensão do comportamento é uma tendência à passividade ativa versus um comportamento socialmente mediado de competência aparente. Ambos os polos dessa dimensão podem levar à raiva, culpa ou vergonha por parte do paciente, e uma tendência do terapeuta de subestimar ou superestimar as capacidades do paciente. A passividade ativa pode ser definida como a passividade para resolver os próprios problemas ao mesmo tempo em que se envolvem outras pessoas na solução desses problemas. Também pode ser descrita como passividade que parece ser um processo ativo de se fechar diante de problemas que se espera no futuro. Em certo sentido, pessoas com TPB não parecem ter capacidade de se regular internamente, especialmente quando a regulação necessária passa por comportamentos que não dependem do humor. Pessoas diagnosticadas com TPB parecem ser seres relacionais em lugar de seres autônomos, ou seja, são mais reguladas por seu ambiente do que por seu diálogo interno, suas escolhas e suas decisões. Sua melhor forma de autorregulação é regular o ambiente, de forma que ele proporcione a regulação de que precisam. O problema aqui é que administrar o ambiente e receber o apoio de que se precisa requer uma grande dose de coerência e regulação emocional, características que geralmente são difíceis para indivíduos com TPB. Lorna Benjamin descreveu essa característica da seguinte forma: “Meu sofrimento é a sua ordem” (1996, p. 192). No lado oposto da polaridade está a competência aparente, ou seja, a tendência das outras pessoas a superestimar as capacidades do indivíduo com TPB. Dessa forma, essa característica é definida pelo comportamento do observador em vez do comportamento do indivíduo com TPB. Essa falha ao perceber com precisão dificuldades e “deficiências” tem efeitos sérios sobre as pessoas diagnosticadas com TPB. Elas não apenas deixam de receber a ajuda de que precisam, mas também seu sofrimento emocional e suas dificuldades podem ser facilmente invalidadas, levando a uma sensação de não ser compreendidas. Uma série de padrões comportamentais pode precipitar essa superestimação das competências da pessoa com TPB. Muitas vezes, uma discrepância significativa entre as apresentações verbal e não verbal da pessoa

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a faz pensar que transmitiu suficientemente seu nível de desconforto, quando, na verdade, o observador interpreta que ela está administrando uma situação difícil. Um exemplo seria uma mulher que fala de forma indiferente e sem emoção sobre o impulso de cometer suicídio que sentiu depois de uma briga com o marido. As pessoas com TPB também costumam ter dificuldades de generalizar comportamentos em diferentes situações, principalmente em relacionamentos. Por exemplo, a pessoa pode ser capaz de enfrentar bem na presença de uma pessoa, como o terapeuta, mas não quando está só ou com outra pessoa que não o terapeuta. O terapeuta, compreensivelmente, pode não prever a desregulação que acontece quando o paciente vai embora da sessão. Além disso, pode haver dificuldade de generalizar comportamentos de enfrentamento em diferentes humores. Em um humor, um problema é passível de solução, em outro, não. Isso pode não ser tão difícil de entender, se as mudanças de humor lhe forem visíveis, mas muitas vezes não é assim. Dessa forma, para estimar com precisão as competências da pessoa, é necessário que o observador, assim como o terapeuta, preveja constantemente as mudanças de humor que possam ocorrer para conseguir saber o que o paciente pode ou não fazer. É essa característica, mais do que qualquer outra, que leva com tanta frequência a que um paciente saia da sessão, com o terapeuta achando que tudo vai bem, para acabar em um pronto-socorro 2 horas depois, após uma tentativa de suicídio. Às vezes, os problemas do paciente não são mais do que as dificuldades do terapeuta (e do paciente, claro) de prever com precisão comportamentos futuros. Crise permanente/luto inibido

A terceira dimensão do comportamento é a tendência do paciente com TPB de sentir a vida como uma série de crises permanentes, em vez do comportamento de luto inibido (ou seja, uma incapacidade de sentir emoções associada a traumas ou perdas importantes). O paciente vivencia cada um desses extremos de uma forma que facilita o movimento em direção ao outro, por exemplo, a tentativa de inibir experiências emocionais relacionadas a crises atuais pode resultar em comportamentos problemáticos que as aumentam. Assim como acontece com todos esses dilemas dialéticos, a solução é que terapeuta e paciente trabalhem em prol de uma posição mais equilibrada que represente uma síntese dos polos opostos. Pessoas diagnosticadas com TPB que vivenciam crises permanentes têm vidas que muitas vezes são caracterizadas como caóticas e em crise. A “crise” se define como a ocorrência de problemas extremos, com muita pressão para que sejam resolvidos rapidamente.

A consequência da crise permanente é que o indivíduo com TPB, bem como os recursos ambientais, como família, amigos, colegas de trabalho e até mesmo o terapeuta, aos poucos, vão se desgastando. Há três cenários típicos que resultam em um padrão de crise permanente. Primeiro, as pessoas que têm impulsividade e desregulação emocional extremas têm comportamentos que resultam em uma situação de crise. A falta de capacidade de discernimento é um elemento fundamental a ser avaliado quando se analisam os comportamentos impulsivos de pessoas diagnosticadas com TPB. Em segundo lugar, situações que não começaram como crises podem se tornar críticas rapidamente pela indisponibilidade de recursos a muitas dessas pessoas. Isso pode se dever à situação socioeconômica ou à falta de apoio familiar ou de colaboradores e amigos. Por fim, a crise permanente pode decorrer simplesmente de destino ou má sorte em determinado momento, um fenômeno que está fora do controle da pessoa. Por exemplo, pode acontecer um desastre inesperado no apartamento do paciente porque o vizinho deixou a torneira aberta por muito tempo. O piso do apartamento do paciente pode ser destruído pela água e ele não ter os recursos financeiros para pagar um seguro ou para trocar o carpete. O apartamento agora está inabitável, mas o paciente não tem onde ficar. Esse problema está fora do controle da pessoa, mas ainda assim é sua responsabilidade resolver. No outro extremo, e muitas vezes precipitado por uma crise, está o fenômeno do luto inibido. Nesse contexto, luto significa o processo de elaborar a perda, incluindo vivenciar diversas emoções dolorosas associadas a ela, principalmente a perda traumática e não apenas a emoção de profunda tristeza ou luto. Pessoas com um diagnóstico de TPB podem não conseguir vivenciar ou processar o luto relacionado à perda da vida que esperavam para si, e geralmente não acreditam que vão se recuperar se realmente tentarem senti-lo ou enfrentá-lo por conta própria. Como nos disse um paciente, “Eu não funciono com a tristeza”. Outro disse, “Se eu ficar triste, eu morro”. Pessoas diagnosticadas com TPB podem não reconhecer sua própria evitação ou seu fechamento emocional e, portanto, é crucial que o terapeuta preste atenção à evitação emocional, especialmente da tristeza e do luto, e ajude os pacientes nesse processo. Entre as áreas que devem ser enfrentadas, elaboradas e, por fim, aceitas, estão uma infância extremamente sofrida, uma formação biológica que torna a vida mais difícil, incapacidade de se “encaixar” em muitos ambientes, falta de pessoas amorosas no ambiente atual ou perda de esperança em um determinado futuro que se havia esperado ardentemente. O que o terapeuta deve confrontar é o fato de que perdas importantes podem ser reais e o paciente pode ter razão. Ele realmente não

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consegue sair do abismo se cair nele. Independente da situação a ser elaborada, a evitação dessas situações pode levar a aumento da vergonha. A vergonha é resultado de acreditar que não se é amado, de estar só ou do medo de que não será capaz de enfrentar situações emocionais. Muitos de nossos pacientes acreditam que, se começarem a tratar alguma dessas áreas, não conseguirão funcionar em suas vidas, e muitas vezes isso é verdade. Eles não têm as habilidades ou recursos que os ajudem com o processo de vivência dessas emoções. Muitas vezes dizemos aos pacientes que a administração do luto ou o processamento das emoções requer ir ao cemitério e prestar homenagem ao que se perdeu, mas construir uma casa no cemitério e morar lá não é uma boa ideia. É um lugar para visitar, experimentar a tristeza da perda e ir embora. O uso dessa metáfora ajudou muitos de nossos pacientes a experimentar a emoção sem cair no abismo. ESTÁGIOS DA TERAPIA E OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Em teoria, o tratamento de todos os pacientes com TPB pode ser organizado e definido com base em seus níveis de transtorno, e se conceitua em estágios. O “nível de transtorno” é definido pelas atuais gravidade, generalização, complexidade, deficiência e ameaça iminente que o paciente apresenta. Os pacientes podem entrar em cinco estágios de tratamento com base em seu atual nível de transtorno. Inicialmente, um estágio de pré-tratamento prepara o paciente para a terapia e evoca um compromisso de trabalhar rumo aos vários objetivos do tratamento. A orientação para objetivos específicos e estratégias de tratamento e o compromisso de trabalhar por objetivos desse estágio provavelmente serão importantes em todas as etapas do tratamento. No primeiro estágio, o foco principal está na estabilização do paciente e em adquirir controle comportamental. Comportamentos fora de controle são os que se tumultuam em função da gravidade do transtorno (p. ex., como se vê em um paciente ativamente psicótico) ou devido à gravidade combinada com a complexidade de diagnósticos múltiplos (como em um paciente suicida que tem TPB com transtorno de pânico e depressão comórbidos). Em geral, os critérios para que um paciente passe pelo primeiro estágio se baseiam no nível de funcionamento atual e na incapacidade do paciente de trabalhar em outros objetivos antes que o comportamento e o funcionamento estejam sob controle. Como disse Mintz (1968) ao discutir o tratamento do paciente suicida, todas as formas de psicoterapia são ineficazes com um paciente morto. Nos estágios seguintes (2-4), os objetivos do tratamento são substituir o “desespero silencioso” pela experiência emocional não traumática (estágio 2),

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adquirir felicidade ou infelicidade “normal” e reduzir os atuais transtornos e problemas da vida (estágio 3), e resolver uma sensação de incompletude e adquirir liberdade (estágio 4). Em suma, a orientação do tratamento é inicialmente obter controle sobre a ação, depois ajudar o paciente a se sentir melhor, resolver problemas da vida e no transtorno residual e encontrar a liberdade (e, para alguns, um sentido de transcendência). A maior parte das pesquisas até hoje tem se concentrado na gravidade de pacientes com múltiplos transtornos que entram no tratamento no primeiro estágio. O construto dos estágios ajuda a planejar e conceituar o tratamento com o paciente e a identificar o nível de tratamento necessário. Pré-tratamento: orientação e compromisso

As tarefas de orientação específicas se dão em dois níveis. Primeiro, paciente e terapeuta devem chegar a uma decisão mutuamente informada de trabalhar juntos. Em geral, as primeiras quatro sessões são apresentadas ao paciente como oportunidades para que ambos explorem essa possibilidade. A entrevista diagnóstica, a coleta da história e análises comportamentais formais de comportamentos-alvo de alta prioridade podem ser mescladas em sessões iniciais de terapia ou ser realizadas separadamente. Em segundo lugar, paciente e terapeuta devem negociar um conjunto comum de expectativas para guiar os primeiros passos da terapia. Discutem e estabelecem acordos definindo especificamente o que paciente e terapeuta podem esperar um do outro. Quando for necessário, o terapeuta tenta modificar as crenças disfuncionais do paciente com relação ao processo terapêutico. Entre as questões tratadas, estão o ritmo e a magnitude da mudança que podem ser esperadas razoavelmente, os objetivos do tratamento e seus procedimentos gerais e vários mitos que o paciente pode ter em relação ao processo terapêutico em geral. A visão dialética/biossocial do TPB também é apresentada. A orientação trata de vários outros pontos. Primeiro, a TCD é apresentada como uma terapia de apoio que demanda uma forte relação de colaboração entre paciente e terapeuta. Ela não é um programa de prevenção ao suicídio, e sim um programa de melhora da vida, no qual paciente e terapeuta funcionam como equipe para criar uma vida que valha a pena. Em segundo lugar, é descrita como uma terapia cognitivo-comportamental com uma ênfase principal na análise de comportamentos problemáticos e sua substituição por comportamentos habilidosos, e na mudança de crenças ineficazes e padrões de pensamento rígidos. Terceiro, diz-se ao paciente que a TCD é uma terapia voltada a habilidades, com ênfase especial no desenvolvimento de habilidades comportamentais. As estratégias de compromisso e

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orientação, equilibradas com estratégias de validação descritas posteriormente, são as estratégias mais importantes durante essa fase do tratamento. O terapeuta faz um grande esforço para que o paciente se comprometa a não ter comportamentos NSSI ou suicidas por determinado período de tempo antes de permitir que o paciente saia da sessão. Pode ser por um ano, seis meses, até a sessão seguinte ou até o próximo dia. Estágio 1: Alcançando capacidades básicas

O foco principal do primeiro estágio da terapia é obter controle do comportamento para construir um padrão de vida que seja razoavelmente funcional e estável. Além disso, a TCD não se promove como um programa de prevenção ao suicídio, e sim se concentra em “construir uma vida que valha a pena”. Portanto, o objetivo fundamental do tratamento na TCD e no primeiro estágio é especificamente ajudar os pacientes a construir uma vida que eles vivenciem como algo que vale a pena ser vivido. O terapeuta atinge esse objetivo dirigindo o tratamento para metas comportamentais específicas de comum acordo entre terapeuta e paciente. Em ordem de importância, as metas específicas são reduzir comportamentos que ameacem a vida (p. ex., tentativas de suicídio, ideação suicida, comportamentos NSSI, ameaças e comportamentos homicidas), comportamentos que prejudiquem a terapia (p. ex., chegar atrasado à sessão, faltar a sessões, não cumprir o plano de tratamento, ser agressivo com o terapeuta) e comportamentos que interfiram na qualidade de vida (p. ex., abuso de substâncias, transtorno da alimentação, morar na rua, transtornos graves de Eixo I) e aumentar as habilidades comportamentais. Esses alvos são tratados de forma hierárquica e recorrentemente à medida que comportamentos de alta prioridade reaparecem em cada sessão. Contudo, isso não significa que esses comportamentos devam ser tratados nessa ordem específica durante uma sessão, e sim que, com base na hierarquia, todos os comportamentos relevantes devem ser tratados em algum momento dentro da sessão. Por exemplo, se um paciente chega 30 minutos atrasado para a sessão (comportamento que prejudica a terapia) e tentou o suicídio na última semana (comportamento que ameaça a vida), o terapeuta pode optar por tratar antes o comportamento prejudicial à terapia e depois avançar para os que ameaçam a vida. Com pacientes gravemente disfuncionais e suicidas, os avanços importantes em alvos do primeiro estágio podem levar um ano ou mais. Além dessas metas terapêuticas, o objetivo de aumentar o comportamento dialético é universal a todos os modos de tratamento. O pensamento dialético estimula os pacientes a ver a realidade como algo complexo e multifacetado, a ter

pensamentos contraditórios ao mesmo tempo e aprender a integrá-los e a estar confortável com a incoerência e as contradições. Para pessoas com TPB, que são extremas e dicotômicas em sua forma de pensar e se comportar, essa é uma tarefa difícil. A ênfase dialética também se aplica aos padrões de comportamento do paciente, pois se recomenda que ele integre e equilibre respostas emocionais e respostas comportamentais explícitas. Em particular, surgem tensões dialéticas nas áreas de aperfeiçoamento de habilidades versus autoaceitação, solução de problemas versus aceitação de problemas e regulação afetiva versus tolerância afetiva. Os extremos comportamentais, sejam eles respostas emocionais, cognitivas ou explícitas, são confrontados constantemente ao mesmo tempo em que se ensinam respostas mais equilibradas. Comportamentos que ameaçam a vida

Manter o paciente vivo deve ser, obviamente, a primeira prioridade de qualquer psicoterapia. Assim, reduzir os comportamentos de crise de caráter suicida (qualquer comportamento que coloque o paciente em risco elevado e iminente de suicídio ou ameacem fazê-lo, incluindo ameaças, planos, preparações de suicídio verossímeis, obtenção de meios letais e elevada intenção suicida) é a maior prioridade da TCD. A meta e sua prioridade são explicitadas na TCD durante a orientação e ao longo do tratamento, simplesmente porque o comportamento suicida e os riscos de suicídio são preocupações centrais aos pacientes com TPB. Da mesma forma, quaisquer comportamentos NSSI agudos e intencionais compartilham de prioridade máxima. Nesse caso, a prioridade se deve ao fato de ambos, o risco de comportamento suicida e de comportamento NSSI, serem o melhor preditor isolado de suicídio subsequente. Igualmente, a TCD também visa à ideação suicida e às expectativas do paciente em relação ao valor e às consequências de longo prazo do comportamento suicida, embora esses comportamentos possam não ser necessariamente tratados de forma direta. Comportamentos que interferem na terapia

Manter pacientes e terapeutas trabalhando conjuntamente é a segunda prioridade explícita da TCD. A natureza crônica da maioria dos problemas entre pacientes com TPB, incluindo a tendência elevada a encerrar prematuramente a terapia e a probabilidade de que um colapso e comportamentos iatrogênicos por parte do terapeuta que trata TPB demandam uma atenção explícita. Os comportamentos de paciente e terapeuta que ameaçam a relação ou o avanço da terapia são abordados direta, imediata, consistente e constantemente, e, mais importante, antes que o paciente ou o terapeuta não queiram mais continuar, e não depois. Os com-

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portamentos que possam prejudicar, incluindo os que dificultem concretamente o aproveitamento da terapia (p. ex., atraso para as sessões, faltar às sessões, falta de transporte para vir à sessão, dissociar nas sessões) ou que outros pacientes aproveitem a terapia (em grupo ou ambiente hospitalar; p. ex., vender drogas a outros pacientes no programa), e os que entram em colapso ou ultrapassam os limites pessoais do terapeuta (p. ex., telefonemas repetidos em crise às três da manhã, ataques verbais repetidos ao terapeuta) são tratados nas sessões de terapia. Os comportamentos do terapeuta incluem qualquer comportamento que seja iatrogênico (p. ex., reforçar involuntariamente comportamentos disfuncionais), assim como qualquer um que cause aflição desnecessária ao paciente ou dificulte o avanço (p. ex., o terapeuta chegar tarde à sessão, faltar a sessões, não retornar telefonemas dentro de um tempo razoável). Esses comportamentos são abordados nas sessões se forem levantados pelo paciente ou pelo terapeuta e também são discutidos durante a reunião de consultoria/ supervisão. Comportamentos que interferem na qualidade de vida

O terceiro alvo do estágio 1 aborda todos os outros comportamentos que dificultam que o paciente tenha uma qualidade de vida razoável. Entre os comportamentos típicos dessa categoria estão abuso grave de substâncias, episódios importantes de depressão maior, transtornos graves da alimentação, comportamentos sexuais de alto risco e fora de controle, dificuldades financeiras extremas (gastar ou jogar descontroladamente, incapacidade de lidar com as finanças), comportamentos ilícitos que tenham probabilidade de levar à prisão, comportamentos disfuncionais relacionados a estudos ou trabalho (um padrão de abandono prematuro de trabalhos ou cursos, ser demitido ou reprovado na escola, não realizar atividades produtivas), comportamentos disfuncionais relacionados à moradia (morar com pessoas abusivas, não encontrar moradia estável), padrões relacionados à saúde mental (hospitalizar-se frequentemente, deixar de tomar ou abusar de medicamentos) e problemas de saúde (deixar de tratar problemas de saúde graves). O objetivo, nesse caso, é que o paciente adquira um estilo de vida estável que cumpra padrões razoáveis de segurança e funcionamento adequado. Quando é necessário, a TCD incorpora intervenções comportamentais baseadas em evidências para tratar comportamentos específicos que interfiram na qualidade de vida. Por ser um tratamento baseado em princípios, a TCD permite uma integração perfeita de outros protocolos baseados em evidências, desde que eles sejam compatíveis com as premissas básicas e a

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filosofia da TCD. Por exemplo, acrescentamos recentemente à TCD um protocolo de exposição prolongada para tratar TEPT entre pacientes com TPB altamente suicidas (Harned, Korslund, Foa e Linehan, 2012). Seguindo Harned e colaboradores (2012) as diretrizes para a prontidão do paciente e implementação do protocolo dentro da TCD padrão, foi realizado um estudo-piloto com 13 mulheres com diagnóstico de TPB e TEPT comórbidos, e com alto risco de suicídio. Os resultados mostraram 70% deles com melhora confiável nos sintomas de TEPT e um índice de remissão de 60%, semelhantes aos de EP na literatura padrão sobre TEPT. Habilidades comportamentais

O quarto objetivo do estágio 1 é o paciente obter uma capacidade razoável de adquirir e aplicar comportamentos habilidosos às áreas de tolerância ao desconforto, regulação das emoções, eficácia interpessoal, automanejo e a capacidade de responder com consciência sem julgar (habilidade de mindfulness). Em nosso programa ambulatorial, a responsabilidade básica para o treinamento de habilidades está no grupo semanal de habilidades de TCD. O terapeuta no atendimento individual monitora a aquisição e o uso das habilidades com o passar do tempo, e ajuda o paciente em sua aplicação a situações problemáticas específicas em sua própria vida. Também é papel do terapeuta individual, e não do coordenador do grupo de habilidades, instruir o paciente sobre habilidades, segundo a necessidade, quando surgirem problemas. Estágio 2: Desespero silencioso

O estágio 1 da TCD aborda diretamente a administração do comportamento disfuncional da regulação de padrões emocionais. Embora a conexão entre comportamento atual e eventos traumáticos anteriores (incluindo os da infância) possa ser explorada e apontada, o foco do tratamento é outro: analisar a relação entre pensamentos, sentimentos e comportamentos atuais e aceitar e mudar os padrões atuais. A meta do estágio 2 da TCD é reduzir o desespero silencioso, que se pode definir como sofrimento emocional extremo na presença de controle da ação (Linehan et al., 1999). Uma ampla gama de dificuldades de vivenciar emoções (p. ex., evitação de emoções e seus sinais) é tratada neste estágio, com o objetivo de aumentar a capacidade de experiência emocional normal (ou seja, a capacidade de experimentar uma ampla gama de emoções sem intensificação emocional grave nem descontrole de comportamento). O estágio 2 aborda quatro objetivos: lembrar e aceitar os fatos de eventos traumáticos anteriores; reduzir a estigmatização e a autorrecriminação geralmente associadas a invalidação social traumática; reduzir as síndromes de negação oscilante e resposta

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intrusiva e esclarecer as tensões dialéticas que envolvem a culpa por dificuldades anteriores. Estágio 3: Resolvendo problemas da vida e aumentando o respeito próprio

No estágio 3, a TCD visa à infelicidade inaceitável do paciente e seus problemas para viver. Nesse estágio, o paciente com TPB já fez o trabalho necessário para resolver problemas nos dois estágios anteriores ou não estava com um transtorno tão grave para precisar disso. Embora os problemas nesse estágio ainda possam ser graves, o indivíduo funciona nos principais domínios da vida. O objetivo é que o paciente adquira um nível normal de felicidade e infelicidade, bem como um respeito próprio independente. Com esse objetivo, ele é ajudado a valorizar, acreditar, confiar e validar a si mesmo. As metas são habilidades de avaliar o próprio comportamento de forma não defensiva, confiar nas próprias respostas e sustentar as autoavaliações, independentemente das opiniões dos outros. No fim, o terapeuta deve recuar e reforçar de modo persistente as tentativas independentes do paciente de se validar, cuidar de si e resolver problemas. Embora o objetivo não seja que os pacientes se tornem independentes de todas as pessoas, é importante que eles adquiram autoconfiança suficiente para se relacionar com os outros e depender deles sem se anular. Estágio 4: Adquirindo a capacidade para a liberdade e a satisfação sustentada

O estágio final do tratamento com TCD visa resolver uma sensação de incompletude e desenvolver uma capacidade de satisfação sustentada. O foco na liberdade engloba o objetivo de se libertar de cumprir seus desejos ou mudar a vida ou as respostas comportamentais ou emocionais da pessoa. Os objetivos são a consciência ampliada, a realização espiritual e o movimento rumo a vivenciar o fluxo do que se está fazendo. Para pessoas que se encontrem no estágio 4, a psicoterapia de longo prazo voltada ao insight, à orientação ou às práticas espirituais ou outros tratamentos vivenciais organizados e/ou experiências de vida podem ser úteis. ESTRUTURANDO O TRATAMENTO: FUNÇÕES E MODOS Funções do tratamento

O tratamento padrão com TCD se estrutura em torno de cinco funções essenciais: 1. melhorar as capacidades comportamentais ao expandir o repertório de padrões comportamentais habilidosos; 2. melhorar a motivação para mudança ao reduzir o reforço aos comportamentos disfuncionais

e respostas de alta probabilidade (cognições, emoções, ações) que dificultam os comportamentos eficazes; 3. garantir que os novos comportamentos se generalizem do ambiente terapêutico ao ambiente natural; 4. melhorar a motivação e as capacidades do terapeuta de forma que se aplique tratamento eficaz; 5. estruturar o ambiente para reforçar comportamentos eficazes, em vez de disfuncionais. Modos de tratamento: quem faz o quê e quando

A responsabilidade por realizar funções e atingir as metas do tratamento na TCD padrão é distribuída entre vários modos de tratamento, com foco e atenção variando segundo o modo de terapia. O terapeuta no atendimento individual (que sempre é o principal terapeuta na TCD) cuida de uma ordem de metas e também é, junto com o paciente, responsável por organizar o tratamento de forma que todas as metas sejam atingidas. O treinamento de habilidades objetiva um conjunto diferente de metas, e durante telefonemas, uma outra hierarquia de metas tem precedência. O modo de consultoria/supervisão visa aos comportamentos dos terapeutas. Os terapeutas que fazem mais de um modo de terapia (p. ex., individual, em grupo e coaching por telefone) devem ter em mente as funções e a ordem das metas específicas de cada modo, e passar com suavidade de uma hierarquia a outra à medida que os modos de tratamento mudam. Terapia individual

A TCD parte do pressuposto de que o tratamento eficaz deve levar em conta as capacidades do paciente e seus déficits de habilidades comportamentais, bem como questões de desempenho comportamental e motivacional que prejudiquem o uso de respostas habilidosas (função 2). Embora haja muitas formas de colocar esses princípios em prática, na TCD o terapeuta no atendimento individual é responsável pela avaliação e pela solução dos déficits de habilidades e dos problemas motivacionais, e por organizar outras formas de tratar os problemas em cada área. As sessões de terapia individual com pacientes ambulatoriais são agendadas uma vez por semana, por 50 a 90 minutos, embora se possam fazer sessões duas vezes por semana durante períodos de crise ou no início da terapia. As prioridades dos objetivos específicos na terapia individual são as mesmas das prioridades gerais da TCD discutidas anteriormente. O foco terapêutico dentro das sessões de terapia individual é determinado pela meta de tratamento mais prioritária no momento. Essa ordem não muda no decorrer da terapia, mas a relevância de uma meta, sim. A relevância é determinada pelo comportamento cotidiano mais recente do paciente

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(desde a última sessão) ou pelo comportamento atual durante a sessão. Conseguindo progresso satisfatório em uma meta ou se o comportamento nunca foi um problema, ou ainda, se o comportamento não estiver evidente atualmente, o terapeuta muda a atenção para outra meta de tratamento segundo a hierarquia. A consequência dessa alocação de prioridades é que quando estiverem ocorrendo comportamentos suicidas de alto risco ou lesões a si mesmo, que interfiram na terapia, ou os que interfiram na qualidade de vida, pelo menos uma parte da sessão deve ser dedicada a esses tópicos. Se esses comportamentos não estiverem ocorrendo no momento, os tópicos a ser discutidos nos estágios 1, 3 e 4 são estabelecidos pelo paciente. O foco terapêutico (dentro de qualquer área temática discutida) depende do estágio do tratamento, das habilidades visadas para melhoria e de quaisquer metas secundárias. Durante o estágio 1, por exemplo, qualquer problema ou área temática pode ser conceituada em termos de questões interpessoais e habilidades necessárias, oportunidades para regulação de emoções e/ou uma necessidade de tolerância ao sofrimento. Durante o estágio 3, independentemente do tópico, o terapeuta se concentra em ajudar o paciente a reduzir os problemas para viver e adquirir respeito próprio, autovalidação e autoaceitação de forma independente na sessão e em sua vida cotidiana (evidentemente, essas são metas durante todo o tratamento, mas o terapeuta recua um pouco durante o estágio 3 e faz menos trabalho pelo paciente do que durante os estágios anteriores). Durante o estágio 2, o foco principal está na redução do desespero silencioso difuso, bem como em mudar as emoções extremas e os significados psicológicos associados aos sinais traumatizantes. No caso de pacientes altamente disfuncionais, é provável que o início do tratamento esteja necessariamente voltado à parte superior da hierarquia. Por exemplo, se comportamentos suicidas ou NSSI ocorreram na semana anterior, a atenção a ele assume precedência diante da atenção ao comportamento que interfere na terapia. Por sua vez, os comportamentos que interferem na terapia têm precedência em relação a trabalhar com comportamentos que interferem na qualidade de vida. Embora seja possível trabalhar em mais de uma meta em uma sessão (incluindo as geradas pelo paciente), as metas mais prioritárias sempre terão precedência, mas todas as metas relevantes devem ser tratadas de forma adequada na sessão. Mais uma vez, as metas não precisam ser tratadas em ordem sequencial, simplesmente devem ser abordadas durante a sessão. A determinação da relevância dos comportamentos-alvo tem como referência o uso de cartões-diário, que são preenchidos pelo paciente durante pelo menos nos dois primeiros estágios da terapia e são trazidos às sessões semanais. Deixar de preencher ou de trazer um

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cartão é considerado um comportamento que interfere na terapia e deve ser tratado abertamente como tal. Os cartões-diário registram exemplos cotidianos de comportamento NSSI ou com tendência suicida, premência de causar dano a si próprio ou de ter comportamentos suicidas (em uma escala de 0 a 5 pontos), sofrimento psíquico, uso de substâncias (lícitas e ilícitas) e uso de habilidades comportamentais. Outros comportamentos alvo (episódios bulímicos, atividades produtivas diárias, flashbacks, etc.) também podem ser registrados no espaço em branco do cartão. O terapeuta que faz TCD deve desenvolver um padrão de sempre revisar o cartão no início de cada sessão. O cartão funciona como mapa para cada sessão, portanto, a sessão não pode começar até que o cartão-diário tenha sido preenchido. Se o cartão indicar que ocorreu um comportamento que coloca em risco a vida, ele será anotado e discutido. Se forem identificadas premências elevadas de causar danos a si próprio ou de suicídio, ou um aumento importante (p. ex., um aumento de três pontos ou mais na escala de 0 a 5 de premências) durante a semana, elas são avaliadas para determinar se o paciente está correndo risco de suicídio. Se surgir um padrão de abuso ou dependência de substâncias, ele será tratado como um comportamento que interfere na qualidade de vida. O trabalho com comportamentos-alvo envolve um conjunto coordenado de estratégias de tratamento, descritas posteriormente neste capítulo. Essencialmente, cada sessão é um equilíbrio entre solução estruturada e não estruturada de problemas (inclusive atividades interpretativas simples por parte do terapeuta) e validação não estruturada. A quantidade de tempo do terapeuta alocada a cada uma delas – solução de problemas e validação – depende: 1. da urgência dos comportamentos que necessitam de mudança ou problemas a ser resolvidos; 2. da urgência das necessidades de validação, compreensão e aceitação por parte do paciente, sem que esteja implicada qualquer mudança. Entretanto, deve haver um equilíbrio geral na sessão entre estratégias de mudança (solução de problemas) e aceitação (validação). A atenção desequilibrada a um dos lados pode resultar em uma sessão não dialética, além de impedir o avanço do paciente. Treinamento de habilidades

A necessidade de intervenção nas crises e de atenção a outras metas básicas dificulta muito a aquisição de habilidades dentro da psicoterapia individual. Sendo assim, um componente específico do tratamento focaliza diretamente a aquisição de habilidades comportamentais (função 1). Na TCD, isso geralmente assume a forma de sessões semanais em grupo, para

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treinamento de habilidades, com duas horas ou duas horas e meia de duração, as quais os pacientes devem frequentar, geralmente por um mínimo de seis meses e, preferencialmente, um ano. O treinamento de habilidades também pode ser feito de forma individual, embora em geral seja mais difícil se manter concentrado no ensino de novas habilidades na terapia individual do que em grupo. Depois que o paciente tiver passado por todos os módulos de habilidades duas vezes (ou seja, por um ano), manter-se no treinamento de habilidades é uma questão de preferência pessoal e necessidade. Alguns programas de TCD desenvolveram grupos graduais para pessoas que adquiriram as habilidades, mas ainda necessitam de acompanhamento semanal para aplicá-las de forma eficaz a dificuldades cotidianas. É importante observar que até hoje não existe pesquisa sobre a eficácia dos grupos graduais. Nos programas para adolescentes, os familiares também são convidados. Alguns programas também incluem um grupo de treinamento de habilidades separado para amigos e familiares. Cada grupo geralmente tem um coordenador e um subcoordenador. Enquanto o papel principal do coordenador é ensinar as habilidades, o subcoordenador coordena o processo grupal, mantendo os membros concentrados e prestando atenção ao material que está sendo ensinado, bem como processando a informação (p. ex., certificando-se de que todo mundo esteja na página correta, observando quando a invalidação do coordenador fez com que um participante se fechasse, acordando alguém, sentando próximo a um participante que esteja chorando durante a reunião). Concluímos que é difícil manter o grupo focado e o coordenador seguindo a agenda para ensinar as habilidades se ele tentar conduzir ambas as tarefas por conta própria. Muitas vezes, o papel de subcoordenador é mais difícil de aprender. O treinamento de habilidades na TCD segue um formato psicoeducativo. Em contraste com a terapia individual, em que a agenda é determinada principalmente pelo problema a ser resolvido, no treinamento de habilidades a agenda é estabelecida pela habilidade a ser ensinada. Como mencionado anteriormente, o treinamento de habilidades também tem uma hierarquia de metas de tratamento que são usadas para manter o grupo no foco: 1. redução de comportamentos que destroem a terapia (p. ex., usar drogas no lugar onde se faz a terapia, o que poderia fazer com que a clínica fosse fechada; danos à propriedade; ameaça de suicídio iminente ou comportamento homicida em relação a um membro do grupo ou ao terapeuta);

2. aumento da aquisição e do fortalecimento de habilidades; 3. redução de comportamentos que interferem na terapia (p. ex., recusar-se a falar em grupo, caminhar inquieto durante as sessões, atacar o terapeuta e/ou a terapia). Contudo, os comportamentos que prejudicam a terapia não recebem a atenção no treinamento de habilidades que recebem no modo de psicoterapia individual. Se esses comportamentos fossem o foco principal, nunca haveria tempo para ensinar habilidades comportamentais. Em geral, os comportamentos que interferem na terapia são colocados em uma agenda de extinção, enquanto o paciente é “arrastado” ao longo do treinamento de habilidades e simultaneamente acalmado. Na TCD, todos os pacientes que estejam em treinamento de habilidades devem estar concomitantemente em psicoterapia individual. Por meio do treinamento de habilidades individual ou em grupo, cada paciente deve tratar os outros comportamentos problemáticos com seu terapeuta principal. Caso se desenvolva um grave risco de suicídio, o terapeuta do treinamento de habilidades encaminha o problema ao terapeuta principal. Embora todas as estratégias descritas a seguir sejam usadas na psicoterapia individual e no treinamento de habilidades, a combinação é definitivamente diferente. As estratégias de aquisição, fortalecimento e generalização de habilidades constituem as estratégias de mudança predominantes no treinamento de habilidades. Além disso, o treinamento de habilidades é altamente estruturado, muito mais do que o componente psicoterapêutico individual. Metade de cada sessão é dedicada à revisão da prática das habilidades, como o exercício de casa, das habilidades que estejam sendo ensinadas atualmente, e a outra metade sendo dedicada à apresentação e à prática de novas habilidades. Exceto quando problemas do processo interpessoal ameaçam seriamente o progresso, a pauta e os tópicos para discussão no treinamento de habilidades, de modo geral, costumam ser preestabelecidos. Quatro módulos de habilidades são ensinados de forma rotativa ao longo de seis meses. Na TCD padrão, as habilidades de mindfulness são ensinadas em duas semanas consecutivas no começo de cada um dos módulos subsequentes. Se um novo membro não estiver pronto para entrar depois desse momento, deverá esperar até o início do próximo módulo de mindfulness. As atividades de mindfulness são consideradas essenciais na TCD, de forma que são chamadas de habilidades fundamentais. Essas habilidades representam uma tradução comportamental da prática de meditação (incluindo o zen e a oração contemplativa) e incluem observar, descrever, participar de forma

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

espontânea, não julgar, focar na conscientização e na eficácia. Ao contrário das terapias comportamentais e cognitivas tradicionais, que geralmente se concentram em mudar emoções e eventos aflitivos, uma ênfase importante da TCD está em manejar com habilidade o sofrimento. As habilidades de mindfulness refletem a capacidade de vivenciar e observar os próprios pensamentos, emoções e comportamentos sem julgamento e sem tentar mudá-los ou controlá-los. As habilidades de tolerância à aflição são de dois tipos. Primeiro, as habilidades de sobrevivência em crises são usadas para regular o comportamento com vistas a administrar situações sofridas sem piorá-las (p. ex., sem ter comportamentos que coloquem a vida em risco) até que o problema possa ser resolvido. Em segundo lugar, as habilidades de aceitação da realidade são usadas para tolerar o sofrimento dos problemas que não podem ser resolvidos em um futuro próximo ou que ocorreram no passado, de forma que nunca poderão ser mudados. As habilidades de regulação das emoções visam à redução da aflição emocional e incluem identificar e nomear os afetos, uso de mindfulness nas emoções atuais (ou seja, vivenciar sem julgar), identificar os obstáculos à mudança das emoções, potencializar resiliência e agir no sentido oposto da emoção. As habilidades de eficácia interpessoal ensinam métodos eficazes para decidir sobre objetivos dentro de situações de conflito (seja pedindo alguma coisa ou dizendo não a uma solicitação) e estratégias que maximizam as chances de obter esses objetivos sem prejudicar o relacionamento ou sacrificar o respeito próprio. É importante destacar aqui uma habilidade que é essencial no módulo da TCD para regulação das emoções: a habilidade de ação oposta. Essa habilidade de regulação da emoção incentiva os pacientes a agir no sentido contrário de seu impulso emocional, para reduzir sua excitação emocional. A premissa teórica por trás da ação oposta é de que agir de acordo com o impulso de ação associado a uma emoção aumenta a probabilidade de que a emoção dispare de novo (Linehan, Bohus e Lynch, 2007). Ensina-se aos pacientes que a reversão de componentes expressivos (p. ex., expressão facial, postura, tom de voz) e de ação das respostas emocionais é comum a muitos tratamentos para transtornos emocionais e, em essência, pode ser um dos principais mecanismos de mudança na psicoterapia eficaz. Por exemplo, tratamentos eficazes para ansiedade são baseados em princípios de exposição e prevenção de resposta que incentivam a substituição ativa de um comportamento coerente com a emoção por um comportamento incoerente com a emoção (p. ex., Foa e Kozak, 1986). A habilidade da ação oposta amplia esse princípio para que ele seja aplicável a todas as emoções,

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e não apenas ao medo. Também fornece orientações específicas sobre como implementar, exatamente, ações opostas a cada emoção problemática. Portanto, se uma emoção não se justifica na situação ou não é eficaz, a ação oposta envolve (1) expor-se aos estímulos ou sinais que evocam a emoção, (2) bloquear o comportamento desencadeado pelo impulso de ação da emoção e (3) agir de forma que seja oposta ou incoerente com a resposta emocional (Linehan, 1993b). Por exemplo, o impulso de ação relacionado ao medo é evitar; portanto, a ação oposta é enfrentar integralmente a situação. Para a raiva, o impulso de ação é atacar física ou emocionalmente, cerrar os punhos e avaliar a situação. A ação oposta à raiva, portanto, envolve retirar-se suavemente da situação, descerrar os punhos e abrir as palmas das mãos, relaxando os ombros, fazendo declarações empáticas e trabalhando ativamente para gerar empatia para com a pessoa ou situação por quem se está sentindo raiva (Linehan, 1993b, 2013). A habilidade de ação oposta é muito semelhante à recomendação de alterar as tendências de ação para mudar a ansiedade, proposta por Barlow em 1988. De acordo com Barlow e colaboradores (2004), as emoções negativas são um fator latente que subjaz aos transtornos de ansiedade e depressão; portanto, os autores propuseram um protocolo de tratamento unificado para transtornos do humor e de ansiedade. O protocolo unificado do Barlow e colaboradores sugere que as dificuldades com as emoções negativas podem ser tratadas mudando as reavaliações cognitivas antecedentes (ou seja, a probabilidade de um evento acontecer e a probabilidade de um resultado catastrófico), prevenindo a evitação emocional e facilitando tendências de ação que não sejam associadas à emoção. Para esta estratégia, destacam que um passo crucial é impedir tendências de ação associadas à emoção e facilitar tendências de ação diferentes, incentivando o enfrentamento quando as emoções apontarem à evitação. Os exemplos dados são semelhantes à ação oposta (p. ex., pedir a um indivíduo diagnosticado com TAG que tenha comportamento imperfeito, incentivar alguém com um problema de raiva a agir de forma distanciada e passiva, pedir a alguém com diagnóstico de depressão que aja de forma ativa e não se feche). As habilidades de automanejo são ensinadas em conjunto com outras habilidades comportamentais, mas não há um módulo específico dedicado a essas habilidades, pois os princípios comportamentais são inerentes a toda a TCD. As habilidades de automanejo incluem o conhecimento dos princípios fundamentais da aprendizagem e da mudança de comportamento, e a capacidade de estabelecer objetivos realistas, realizar a própria análise comportamental e implementar planos de administração de contingência.

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Consulta por telefone

Os telefonemas entre as sessões (ou outro contato extraterapêutico quando a TCD for realizada em outros settings, como as unidades hospitalares) constituem uma parte integral da TCD. As consultas por telefone também seguem uma hierarquia de metas: 1. proporcionar intervenção emergencial nas crises e, ao mesmo tempo, romper o vínculo entre comportamentos suicidas e atenção do terapeuta; 2. proporcionar coaching em habilidades e promover sua generalização; 3. fornecer um contexto oportuno para restaurar a relação terapêutica, sem exigir que o paciente espere até a próxima sessão. Com relação a telefonemas para coaching em habilidades, o foco varia muito dependendo da complexidade e da gravidade do problema a ser resolvido, bem como da quantidade de tempo que o terapeuta está disposto a dispender ao telefone. É importante observar que essas ligações não são consideradas sessões de terapia e não devem ser usadas como tal. Com situações fáceis e já claras, nas quais seja razoavelmente fácil determinar o que o paciente pode ou deve fazer na situação, o foco está em ajudá-lo a usar habilidades comportamentais (em vez de comportamentos disfuncionais) para tratar do problema. No caso de situações complexas ou problemas graves demais para que o paciente resolva em pouco tempo, o foco está em aliviar ou tolerar a aflição, e em inibir os comportamentos disfuncionais para a solução de problemas até a próxima sessão. Neste último caso, resolver o problema que desencadeou a crise não é o objetivo do coaching por telefone. Com exceção de tomar as providências necessárias para proteger a vida do paciente quando há ameaça de suicídio, todas as ligações pedindo ajuda são manejadas de modo tão similar quanto possível, para romper a contingência entre comportamentos suicidas e NSSI, e o aumento dos contatos telefônicos. Para fazer isso, o terapeuta tem duas opções: recusar-se a aceitar telefonemas (incluindo os referentes a crises de suicídio) ou fazer questão de que o paciente que telefona durante as crises suicidas também o faça durante outras crises e situações problemáticas. Como observa Linehan (1993b), os especialistas em comportamentos suicidas dizem unanimemente que, no caso de pacientes suicidas, é necessária disponibilidade do terapeuta. Desse modo, a TCD opta pelo segundo caminho e encoraja (e, às vezes, insiste nisso) os telefonemas durante períodos de crise não suicidas. Telefonar para o terapeuta com muita frequência, bem como muito raramente, é considerado um comportamento que interfere na terapia. Por meio do coaching

por telefone durante o pré-tratamento, o paciente aprende o que esperar durante as ligações. Por exemplo, o terapeuta pode comunicar na sessão aquilo que irá perguntar ao telefone: “Qual é o problema? Que habilidades você usou? Onde está o seu caderno de habilidades? Vá pegá-lo, e vamos ver quais outras habilidades você pode usar para atravessar essa situação”. É importante destacar que pacientes e terapeutas podem cair com facilidade na armadilha de considerar como habilidade o ato de telefonar para consultar o terapeuta. Embora pedir ajuda possa ser uma meta atual do tratamento, ela não é considerada uma habilidade a ser usada quando o paciente está aflito. Os terapeutas devem reforçar o paciente por conseguir pedir ajuda, mas não por não usar habilidades concretas para administrar o problema em questão antes de ligar. O terapeuta também estará equilibrando as estratégias de mudança com a validação pelo telefone. É importante que o terapeuta esteja ciente dos princípios de administração de contingências que podem estar ocorrendo durante os telefonemas para não reforçar inadvertidamente comportamentos de crise e aumentar o contato entre sessões. Os terapeutas de habilidades usam a chamada telefônica apenas para manter o paciente na terapia (incluindo, é claro, quando for necessário, mantê-lo vivo). Todos os outros problemas, incluindo as crises suicidas, são transferidos ao terapeuta principal assim que for possível. Aprendemos que essa pode ser uma das distinções mais difíceis de manter para coordenadores de grupo. Os pacientes podem telefonar por várias razões, e é papel do coordenador do grupo lhe dizer que ligue para o terapeuta principal. A prioridade final dos telefonemas aos terapeutas individuais é restaurar a relação terapêutica. Os pacientes com TPB costumam ter reações emocionais retardadas em resposta a interações que ocorreram durante as sessões. Da perspectiva da TCD, não é razoável pedir que os pacientes esperem toda uma semana antes de lidar com essas emoções, e está correto que eles telefonem para ter uma conversa curta, de caráter íntimo. Nessas situações, o papel do terapeuta é confortar e ressegurar. As análises profundas devem esperar até a sessão seguinte. Equipe de consultoria

A TCD assume que o tratamento eficaz do TPB deve dar tanta atenção ao comportamento e à experiência do terapeuta quanto à do paciente. Tratar os pacientes com TPB é muito estressante e permanecer dentro da estrutura terapêutica da TCD (função 4) pode ser extraordinariamente difícil. Assim, uma parte integrante da terapia é o tratamento do terapeuta. Cada terapeuta deve estar em uma equipe de consultoria com outra

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

pessoa ou com um grupo. As reuniões de consultoria da TCD são semanais e participam delas os terapeutas que estejam atendendo pacientes com TCD. Às vezes, o setting clínico pode demandar que a equipe participe de uma reunião administrativa em função de limitações de tempo e espaço. Quando isso acontece, é importante definir uma agenda específica e limites de tempo de cada parte da reunião (administração, TCD) para garantir que as questões de consultoria dos terapeutas sejam tratadas. As funções da consultoria são manter o terapeuta dentro da estrutura terapêutica e abordar problemas que surjam no curso do tratamento. Assim, a meta fundamental é aumentar a adesão dos princípios da TCD em cada membro do grupo de consultoria. A equipe é considerada um componente integral da TCD, ou seja, uma terapia de grupo entre colegas para os terapeutas, na qual cada membro é ao mesmo tempo terapeuta em relação aos outros e ao paciente. O foco está na aplicação de estratégias de TCD para aumentar a adesão aos comportamentos de TCD e diminuir os comportamentos não TCD. Há três funções básicas para a consultoria ao terapeuta de TCD. Em primeiro lugar, uma equipe de consultoria ajuda a manter cada terapeuta no relacionamento terapêutico. Nesse caso, a função é incentivar e apoiar o terapeuta. Em segundo lugar, a equipe de supervisão ou consultoria equilibra o terapeuta em suas interações com o paciente. Ao proporcionar equilíbrio, os consultores podem se aproximar do terapeuta, ajudando-o a manter uma posição forte, ou podem se afastar dele, demandando que se aproxime do paciente para manter o equilíbrio. Em terceiro, dentro das aplicações programáticas da TCD, a equipe proporciona o contexto para o tratamento. Ingressando na equipe de consultoria

Cada equipe é integrada por terapeutas que estejam tratando um paciente com TCD ou disponíveis para tal. A equipe de consultoria é uma comunidade de terapeutas que trata uma comunidade de pacientes. Antes de entrar para a equipe, é importante que o terapeuta esteja completamente ciente de seu compromisso. Assim como os pacientes durante a fase de pré-tratamento de TCD, os terapeutas devem estabelecer um compromisso com a equipe (ver Tab. 10.2). O membro da equipe que realiza a sessão de compromisso usa as mesmas estratégias e técnicas usadas em uma primeira sessão com um paciente de TCD (p. ex., advogado do diabo, prós e contras, solução de problemas). Terapeutas novos devem se comprometer a realizar os comportamentos relacionados na Tabela 10.2, trabalhar ativamente para aumentar sua própria eficácia e sua adesão ao aplicar princípios da TCD e ser responsáveis pelo tratamento e os resultados de to-

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TABELA 10.2 Sessão de comprometimento da equipe com a consultoria de TCD 1. Manter os acordos da equipe, principalmente o de se manter solidário, com mindfulness e dialético. 2. Estar disponível para atender um paciente na função para a qual se entrou para o grupo (p. ex., terapeuta individual, terapeuta de habilidades em grupo, supervisor clínico, farmacoterapeuta). 3. Funcionar como terapeuta no grupo (para o grupo) e não ser apenas um observador silencioso ou uma pessoa que só fala de seus próprios problemas. 4. Tratar as reuniões da equipe da mesma forma com que se trata qualquer outra sessão de terapia de grupo (ou seja, participar dos encontros semanais [sem marcar outros eventos ou pacientes no mesmo horário], pontualmente, até o fim, deixando o celular ou pager longe ou, se necessário, deixá-lo por perto em modo silencioso). 5. Vir preparado aos encontros da equipe. 6. Estar especialmente disposto a dar orientação clínica a pessoas com mais experiência (principalmente quando é difícil imaginar você como alguém capaz de oferecer algo de útil). 7. Ter a humildade de admitir seus erros ou dificuldades e a disposição de deixar que o grupo o ajude a solucioná-los. 8. Ter uma postura não julgadora e tolerante em relação aos seus colegas e pacientes. “Tocar a campainha” da postura não julgadora para lembrar-se de não ser crítico ou desprovido de mindfulness, mas não tocá-la como um empecilho a criticar alguém. A “campainha” é um lembrete, não um censor. 9. Avaliar corretamente o problema antes de dar soluções (faça aos outros como gostaria que eles fizessem a você com mais frequência). 10. Gritar “Elefante na sala!” quando os outros estiverem ignorando ou não vendo alguma coisa evidente. 11. Estar disposto a se submeter a uma análise em cadeia mesmo que você esteja só 31 segundos atrasado e teria chegado na hora se não fosse por aquele semáforo que sempre leva horas para mudar. 12. Participar da equipe compartilhando os papéis de Coordenador, Observador, Secretário ou outras tarefas fundamentais para o funcionamento do grupo. 13. Se você acha que a equipe de consultoria não está sendo útil ou não o agrada a forma como está sendo conduzida, diga algo em vez de ficar sentindo a frustração silenciosamente. 14. Explicar à equipe de alguma forma quando faltar a reuniões, porque o grupo tem a força de seu elo mais frágil. Assim, a ausência de qualquer membro da equipe é sentida. 15. Seguir adiante, mesmo quando estiver se sentindo esgotado, frustrado, irritado, com excesso de trabalho, subvalorizado, sem esperanças, ineficaz (mais fácil dizer do que fazer, claro).

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dos os pacientes atendidos pela equipe. Por exemplo, se um paciente que esteja sendo tratado por qualquer membro da equipe cometer suicídio, todos os membros dirão sim quando perguntados se algum paciente seu já cometeu suicídio. Formato da reunião de consultoria

Há muitas formas de conduzir uma reunião de equipe de TCD. A forma seguinte é como nós conduzimos nossas reuniões na University of Washington (embora seja importante observar que mesmo esse formato poderia mudar segundo as necessidades dos integrantes). Cada uma de nossas equipes de TCD tem um coordenador identificado, geralmente o terapeuta mais experiente, e seu papel é expressar os princípios da TCD quando isso for necessário para supervisionar a fidelidade do tratamento. A equipe também pode ter um observador que dá o alarme sempre que um membro fizer comentários marcados por uma postura de julgamento (seja no conteúdo, seja no tom) em relação a si mesmo, a outro membro ou a um paciente; fica polarizado, sem buscar uma síntese, distancia-se da mindfulness, fazendo duas coisas ao mesmo tempo; ou se apressa em resolver um problema antes de avaliá-lo. A razão dessas observações não é apontar culpados, e sim concentrar a atenção do grupo no comportamento e superá-lo. Uma equipe pode começar por uma prática de mindfulness. Há várias funções para mindfulness em uma equipe. Em primeiro lugar, ela ajuda a transição dos membros da equipe pela participação plena e pelo foco exclusivo em uma única coisa a cada momento, usando a mentalidade própria da TCD. Em segundo, também pode proporcionar uma oportunidade dos membros da equipe melhorarem suas habilidades de liderança e oferecer um feedback da prática com outros membros. Os acordos dentro da equipe de consultoria (ver Tab. 10.3) foram desenvolvidos para facilitar uma estrutura de TCD e ajudar a criar um ambiente que dê apoio ao manejo das dificuldades entre paciente e terapeuta, e entre terapeutas. Desse modo, a equipe pode escolher ler um ou todos os acordos em uma sessão. É importante, também, estabelecer uma agenda para a equipe a partir da hierarquia de metas da TCD, com foco específico nas necessidades do terapeuta em vez de nos problemas dos pacientes. Nossa agenda usa o formato a seguir, mas os itens podem ter diferentes prioridades dependendo das necessidades de cada equipe: 1. a necessidade do terapeuta de consultoria em relação às crises suicidas e outros comportamentos que coloquem em risco a vida dos pacientes;

TABELA 10.3 Acordos da equipe de consultoria em TCD 1. Acordo dialético: Concordamos em aceitar uma filosofia dialética: não existe verdade absoluta. Entre duas opiniões contraditórias, concordamos em procurar a verdade em ambas e buscar uma síntese, fazendo perguntas como “O que está ficando de fora?” 2. Acordo de consultoria ao paciente: Concordamos em que o objetivo principal deste grupo é melhorar nossas próprias habilidades como terapeutas de TCD e não servir como intermediários entre os pacientes. Concordamos em não tratar os pacientes ou uns aos outros como frágeis. Concordamos em tratar outros membros do grupo com a visão de que eles podem falar por si. 3. Acordo de coerência: Como a mudança é uma ocorrência natural da vida, concordamos em aceitar a diversidade e a mudança quando elas se apresentarem naturalmente. Isso quer dizer que não é necessário que concordemos uns com os outros em relação a como responder a pacientes específicos, nem temos de adequar nosso próprio comportamento para que seja coerente com o das outras pessoas. 4. Acordo de respeito aos limites: Concordamos em respeitar nossos próprios limites. Como terapeutas e membros do grupo, concordamos em não julgar nem criticar outros membros por ter limites diferentes dos nossos (p. ex., amplos demais, estreitos demais, “simplesmente corretos”). 5. Acordo da empatia fenomenológica: Como regra geral, concordamos em buscar interpretações não pejorativas ou fenomenologicamente empáticas dos comportamentos de nossos pacientes, nosso próprio e dos outros membros. Concordamos em partir do pressuposto de que nós e nossos pacientes estamos tentando fazer o melhor que podemos, e que queremos melhorar. Concordamos em lutar para ver o mundo pelos olhos de nossos pacientes e uns dos outros. Concordamos em exercitar uma postura de não julgamento, com os pacientes e uns com os outros. 6. Acordo de falibilidade: Concordamos, a priori, em que todos somos falíveis e cometemos erros. Concordamos que provavelmente fizemos as coisas problemáticas de que somos acusados, ou parte delas, para que possamos deixar de assumir uma postura defensiva para provar nossa virtude ou nossa competência. Por sermos falíveis, concorda-se que provavelmente vamos romper todos esses acordos, e quando isso acontecer, contaremos uns com os outros para apontar a polaridade e prosseguir em direção a uma síntese.

2. os comportamentos que interferem na terapia (incluindo faltas e desistências por partes dos pacientes, assim como os comportamentos que interferem na terapia por parte dos terapeutas); 3. os comportamentos e o esgotamento dos terapeutas que interferem na equipe;

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4. os comportamentos que interferem na qualidade de vida, em nível elevado ou que esteja aumentando; 5. as boas notícias ou os comportamentos eficazes dos terapeutas; 6. o resumo dos trabalhos no grupo de habilidades anteriores e do grupo avançado por seus coordenadores; 7. a discussão de questões administrativas (solicitações para faltar à reunião ou se ausentar da cidade, contato com novos pacientes, mudanças de terapeutas de habilidades ou horários de reunião, formato do grupo de consultoria, etc.). Essa agenda cobre a reunião de uma hora. Embora a agenda possa parecer longa demais para ser viável, os terapeutas geralmente usam o tempo sendo explícitos em relação à sua necessidade de ajuda e consultoria da equipe. Cuidados auxiliares

Quando problemas no ambiente do paciente prejudicam seu funcionamento ou seus avanços, o terapeuta passa às estratégias de manejo do caso. Há três estratégias de manejo dos casos: a estratégia consultor-paciente, a intervenção ambiental e a reunião da equipe de consultoria/supervisão (descrita anteriormente). Como a TCD se baseia na dialética e evita se tornar rígida, o terapeuta intervém no ambiente do paciente somente quando em condições muito específicas: 1. o paciente não consegue agir por si só, e o resultado é extremamente importante; 2. o ambiente só dialoga com alguém que esteja em uma posição de poder mais elevada (p. ex., o terapeuta em lugar do paciente); 3. há risco iminente à vida do paciente ou de outras pessoas; 4. é a coisa humana a fazer e não causará danos; 5. o paciente for menor de idade. Estratégia de consultoria ao paciente

A estratégia de consultoria ao paciente foi desenvolvida tendo em mente três objetivos. Em primeiro lugar, os pacientes devem aprender a administrar suas próprias vidas e cuidar de si mesmos interagindo de forma eficaz com outros indivíduos no ambiente, incluindo os profissionais da saúde. Essa estratégia destaca as possibilidades dos pacientes e tem como meta suas capacidades de se cuidar. Em segundo lugar, a estratégia foi delineada para reduzir os casos de dissociação entre terapeutas de TCD e outros indivíduos que estejam interagindo com os pacientes. A dissociação ocorre quando diferentes prestadores de serviços na rede de um paciente têm opiniões dis-

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tintas sobre como tratá-lo. Um preceito fundamental dessa estratégia é que os terapeutas não digam aos outros, incluindo os profissionais da saúde, como tratar o paciente. O terapeuta pode sugerir, mas não exigir. O que isso significa na prática é que o terapeuta não está vinculado ao fato de que outros tratem o paciente de determinada maneira. Mantendo-se no papel de consultor em relação ao paciente, o terapeuta fica fora desse tipo de discussão. Por fim, a estratégia de consultoria ao paciente promove o respeito por eles ao transmitir a mensagem de que se pode acreditar neles e de que eles são capazes de realizar intervenções por si próprios. Como mencionado anteriormente, é responsabilidade do terapeuta de TCD individual coordenar e organizar os cuidados oferecidos pelos provedores de tratamentos auxiliares (função 5, p. ex., administradores de caso, farmacoterapeutas). A estratégia de consultoria ao paciente equilibra a estratégia de consultoria ao terapeuta descrita antes, principalmente ao proporcionar consultoria direta ao paciente sobre como interagir com outros profissionais da saúde, em vez de orientar o ambiente sobre como interagir com o paciente. Com exceção das circunstâncias especiais listadas anteriormente, os terapeutas de TCD não discutem os casos com profissionais de serviços auxiliares nem com outras pessoas no ambiente do paciente, sem a presença deste. O terapeuta trabalha com o paciente para resolver dificuldades que ele tenha com seu trabalho, deixando que ele mesmo aja como intermediário entre o terapeuta e outros profissionais. Intervenção ambiental

A TCD tem inclinação a ensinar o paciente a interagir de forma eficaz com seu ambiente. Portanto, a estratégia de consultoria ao paciente é a principal técnica de manejo do caso e é usada sempre que possível. Há vezes, contudo, em que é necessária a intervenção do terapeuta. Em geral, a estratégia de intervenção ambiental é usada em detrimento de uma estratégia de consultoria ao paciente quando pode haver danos importantes a ele se o terapeuta não intervier. A regra geral para a intervenção ambiental é que quando os pacientes carecem de capacidades de que precisam para aprender ou são impossíveis de obter, ou ainda não é razoável ou necessário, o terapeuta deve intervir. Variáveis do paciente

A TCD foi desenvolvida para pacientes com multidiagnósticos, difíceis de tratar. Assim, há uma série de requisitos que são necessários aos pacientes para o estágio 1 da TCD. Entre esses, são fundamentais a participação voluntária e o compromisso com um período de tempo especificado (p. ex., 16 semanas,

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seis meses a um ano). A aplicação eficaz da TCD requer uma forte relação interpessoal entre terapeuta e paciente. O terapeuta deve primeiro trabalhar para se tornar um importante reforçador na vida do paciente e, depois, usar a relação para promover a mudança. A continuação do relacionamento só pode ser usada como uma contingência positiva quando o paciente quiser se tratar, de forma que o manejo de contingências fica seriamente comprometido com pacientes involuntários. O tratamento determinado judicialmente é aceitável, se os pacientes concordarem em permanecer no tratamento mesmo que a ordem judicial seja revogada. Uma característica de pacientes que é necessária para a terapia de grupo é a capacidade de controlar o comportamento francamente hostil em relação aos outros. A TCD foi desenvolvida e avaliada, talvez, com a parcela mais transtornada da população com TPB: todos os pacientes aceitos em tratamento tinham uma história de múltiplos comportamentos suicidas e NSSI. Todavia, o tratamento foi planejado de forma flexível e provavelmente seja eficaz com pessoas menos gravemente perturbadas. Variáveis do terapeuta

Em comparação com outros aspectos da terapia, as características do terapeuta que facilitam a TCD receberam relativamente pouca atenção. Entretanto, há evidências que apoiam a suposição de que a terapia eficaz para pacientes com TPB exige um equilíbrio competente de aceitação e de estratégias de mudança (Shearin e Linehan, 1992). Essa pesquisa também concluiu que as percepções não pejorativas dos terapeutas acerca dos pacientes também estavam associadas a um comportamento menos suicida. Linehan (1993b) descreve as características indispensáveis dos terapeutas em termos de três dimensões bipolares que devem ser equilibradas na conduta terapêutica. A primeira dimensão representa o equilíbrio de uma orientação de aceitação versus uma orientação de mudança. O terapeuta deve ser capaz de inibir atitudes de julgamento (muitas vezes em circunstâncias muito difíceis) e de praticar a aceitação do paciente, de si próprio e da relação e do processo terapêutico exatamente como eles estão no momento. Não obstante, o terapeuta não perde de vista que a terapia implica necessidade de mudar e assume a responsabilidade pela orientação da influência terapêutica. Em segundo, o terapeuta deve equilibrar a postura centrada inabalável com uma flexibilidade compassiva. Essa postura centrada inabalável é a qualidade de acreditar em si mesmo, na terapia e no paciente. A flexibilidade compassiva é a capacidade de assimilar informações relevantes sobre o paciente

e modificar a própria posição, abrindo mão de posições anteriores. Ao equilibrar essas duas dimensões, o terapeuta deve conseguir observar seus próprios limites sem se tornar rígido demais. Por fim, o terapeuta de TCD deve ser capaz de combinar um alto grau de cuidado com uma exigência benevolente. O cuidado, nesse caso, significa ensinar, treinar, ajudar e fortalecer o paciente, ao passo que a exigência benevolente requer que o terapeuta reconheça as aptidões existentes, reforce o comportamento adaptativo e se recuse a “fazer” pelo paciente quando este pode “fazer” por si próprio. Acima de tudo, a capacidade para exigir requer disposição de acreditar na capacidade de mudança do paciente. ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

As estratégias terapêuticas da TCD estão relacionadas tanto ao papel e ao foco do terapeuta, como a um conjunto coordenado de procedimentos que atuam para alcançar objetivos terapêuticos específicos. Embora as estratégias da TCD geralmente consistam de muitos passos, o uso de uma estratégia não requer necessariamente a aplicação de todos os seus passos. É consideravelmente mais importante que o terapeuta adapte a intenção da estratégia, em vez de conduzir de modo inflexível o paciente por uma série de manobras prescritas. A TCD emprega cinco conjuntos de estratégias terapêuticas para alcançar às metas comportamentais descritas anteriormente: 1. 2. 3. 4.

estratégias dialéticas; estratégias centrais; estratégias estilísticas; estratégias de manejo de caso (discutidas antes); 5. estratégias integradas.

As estratégias da TCD estão ilustradas na Figura 10.2. Dentro de uma sessão individual e com um determinado paciente, certas estratégias podem ser mais usadas do que outras, e nem todas as estratégias podem ser necessárias ou adequadas. Segue uma discussão resumida dos primeiros três tipos de estratégias de tratamento em TCD. Estratégias dialéticas

As estratégias dialéticas permeiam toda a terapia, e seu uso proporciona um fundamento lógico para acrescentar-se o termo dialético ao título da terapia. Há três tipos de estratégias dialéticas: as que estão relacionadas à forma como o terapeuta estrutura as interações, as pertinentes a como ele define e ensina comportamentos habilidosos e certas estratégias específicas usadas durante a realização do tratamento.

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

DIALÉTICA ESTILÍSTICA

Irreverência

Reciprocidade

Solução de problemas

Validação

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mento terapêutico: movimento, velocidade e fluxo. O movimento significa o terapeuta agir com certeza, força e compromisso total. Se ele agir com pouca convicção, o paciente fará o mesmo. A velocidade é essencial e implica manter a terapia em movimento, para que ela não se torne rígida ou fique trancada. Por fim, o fluxo é estar atento ao desdobramento de uma sessão a cada momento, e responder a ela de forma tranquila e, aparentemente, sem ter que fazer esforço. Ensinando padrões de comportamento dialéticos

Central Consulta ao paciente

Intervenção ambiental GESTÃO DE CASO Supervisão de terapeuta/ Consulta à equipe

FIGURA 10.2 Estratégias de tratamento em TCD. De Linehan (1993b). Direitos autorais de The Guilford Press. Reimpressa com permissão. Dialética do relacionamento: equilibrando estratégias de tratamento

As estratégias dialéticas, no sentido mais geral do termo, relacionam-se com a forma como o terapeuta equilibra as tensões dialéticas dentro da relação terapêutica. Conforme observado, a dialética fundamental em qualquer psicoterapia, inclusive a com pacientes com TPB, é a que se dá entre aceitar o que se é e os esforços para mudar o que se é. Uma posição terapêutica dialética se caracteriza por atenção constante à combinação entre aceitação com mudança, flexibilidade com estabilidade, apoio com desafio, além de um foco nas capacidades, nas limitações e nos déficits. Os objetivos são trazer à tona os opostos, tanto na terapia como na vida do paciente, e proporcionar as condições para síntese. O pressuposto é que a mudança pode ser facilitada pela ênfase na aceitação e esta, pela ênfase na mudança. A ênfase em opostos acontece, às vezes, com o tempo (ou seja, no decorrer da interação como um todo), em vez de simultaneamente ou em cada parte de uma interação. Embora muitas psicoterapias, se não todas, incluindo os tratamentos cognitivos e comportamentais, prestarem atenção às questões de equilíbrio, situar o conceito de equilíbrio no centro do tratamento assegura que o terapeuta permaneça atento à sua importância. Três características básicas são necessárias para se manter uma postura dialética no relaciona-

O pensamento dialético é enfatizado durante todo o tratamento. Não apenas o terapeuta mantém uma postura dialética no tratamento do paciente como também se concentra em ensinar e modelar o pensamento dialético. O terapeuta ajuda o paciente a passar de uma posição “ou-ou” para uma posição “ambos-e”, sem invalidar a primeira ideia ou sua polaridade ao afirmar a segunda. Os extremos comportamentais e a rigidez, sejam eles cognitivos, emocionais ou explicitamente comportamentais, são sinais de que não se chegou a uma síntese. Sendo assim, eles podem ser considerados não dialéticos. Em vez disso, defende-se e aponta-se um “caminho do meio” semelhante ao defendido no budismo. O importante em se seguir o caminho à Iluminação é evitar ser pego e emaranhado em qualquer extremo, e sempre seguir o Caminho do Meio (Kyokai, 1966). Essa ênfase no equilíbrio se assemelha à abordagem defendida nos modelos de prevenção à recaída (p. ex., Marlatt e Gordon, 1985) para tratar comportamento aditivos. Estratégias dialéticas específicas

Existem oito estratégias dialéticas específicas de tratamento: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

introduzir o paradoxo e usá-lo; usar a metáfora; fazer o papel de advogado do diabo; ampliar; ativar o “juízo sábio” do paciente; fazer do limão uma limonada (transformar elementos negativos em positivos); 7. permitir as mudanças naturais (e as inconsistências, mesmo dentro do ambiente terapêutico); 8. avaliar dialeticamente ao perguntar sempre: “O que está ficando de fora aqui?”.

Em virtude de limitações de espaço, uma seleção dessas estratégias é incluída nas sessões a seguir. Para uma revisão completa, o leitor interessado pode recorrer ao manual de tratamento da TCD (Linehan, 1993a).

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Introduzindo o paradoxo

A introdução do paradoxo é uma técnica poderosa porque contém o elemento da surpresa. O terapeuta apresenta o paradoxo sem explicá-lo e destaca as contradições paradoxais dentro do comportamento, do processo terapêutico e da realidade como um todo. A essência da estratégia é a recusa do terapeuta a apresentar uma explicação racional. As tentativas do paciente de usar a lógica são respondidas com silêncio, com uma pergunta ou com uma história destinada a iluminar um pouco o quebra-cabeças a ser resolvido. O paciente é levado a adquirir entendimento, a avançar rumo a uma síntese das polaridades e a resolver, ele próprio, o dilema. Linehan (1993b) apontou uma série de paradoxos típicos e suas tensões dialéticas correspondentes encontradas no transcurso da terapia. Os pacientes ficam livres para escolher seu próprio comportamento, mas não podem continuar em terapia se não trabalharem para mudar seu comportamento. Eles são ensinados a adquirir maior independência ao desenvolver maior habilidade para pedir ajuda a outras pessoas. Eles têm direito de se matar, mas, se conseguirem convencer o terapeuta de que o suicídio é iminente, podem ser internados. Os pacientes não são responsáveis por ser como são, mas são responsáveis por aquilo que se tornam. Ao destacar essas realidades paradoxais, paciente e terapeuta lutam para confrontar e abrir mão de padrões rígidos de pensamento, emoção e comportamento, para que possam surgir outros, mais espontâneos e flexíveis. Usando a metáfora: parábola, mito, analogia e narração de histórias

O uso de metáforas, histórias, parábolas e mito é extremamente importante na TCD e proporciona uma forma alternativa de ensinar o pensamento dialético. As histórias geralmente são mais interessantes e mais fáceis de ser lembradas, e estimulam a busca de outros sentidos para os eventos que estão sendo analisados. As metáforas permitem que os pacientes se distanciem do problema em discussão. Em geral, a ideia da metáfora é usar algo que o paciente entende como analogia para algo que ele não entenda. As metáforas e as histórias também podem ser desenvolvidas em conjunto ao longo do tratamento. Quando terapeuta e paciente se relacionam com uma metáfora, ela pode ser uma ferramenta útil para se usar no tratamento, lembrando o paciente daquilo em que ele está trabalhando. Por exemplo, mudar o comportamento aprendendo novas habilidades pode ser comparado a abrir uma nova trilha para caminhadas em uma floresta. No início, a trilha atual está definida e é fácil de seguir, mas sempre leva a um lugar sem saída (o velho comportamento disfuncional). Para construir uma nova

trilha (comportamentos habilidosos), a pessoa deve passar repetidas vezes por uma área nova e indefinida até que ela fique marcada. Isso leva tempo e se avança lenta e deliberadamente, cortando os arbustos. Além disso, quando o novo caminho está se desenvolvendo, o antigo vai aos poucos sendo coberto pela mata. O terapeuta pode voltar a essa história cada vez que o paciente começar a ter dificuldades com experimentar novas habilidades e retornar ao comportamento antigo e disfuncional. Fazendo o papel de advogado do diabo

A técnica do advogado do diabo se assemelha muito à abordagem argumentativa usada nas terapias de reestruturação racional-emotiva e cognitiva. Com essa estratégia, o terapeuta faz uma declaração proposicional que é uma versão extrema de uma das crenças disfuncionais do próprio paciente, e depois faz o papel de advogado do diabo para combater as tentativas deste de refutar a declaração ou regra extrema. Por exemplo, um paciente pode dizer: “Com o excesso de peso que eu tenho, seria melhor se estivesse morto”. O terapeuta defende a crença disfuncional, talvez sugerindo que, como isso é verdade para o paciente, também deve sê-lo para os outros. Portanto, todas as pessoas com excesso de peso estariam melhores mortas. O terapeuta pode continuar na seguinte linha: “E como a definição de excesso de peso varia muito de pessoa para pessoa, deve haver muita gente que seria considerada com excesso de peso por alguém. Isso deve significar que todas elas estariam melhores mortas!” Ou: “Puxa, eu estou uns 2 quilos acima do peso, então acho que isso quer dizer que eu também estaria melhor morto”. Qualquer reserva que o paciente tenha pode ser questionada com mais exagero, até que a natureza autoderrotista da crença em questão fique visível. A técnica do advogado do diabo muitas vezes é usada nas primeiras sessões para evocar um forte compromisso do paciente e em sessões de compromisso quando novos terapeutas entram na equipe de TCD. O terapeuta afirma ao paciente que, dado que a terapia será sofrida e difícil, está claro que pode ser bom estabelecer esse compromisso (e, assim, ser aceito no tratamento). Isso geralmente faz o paciente assumir a posição oposta em favor da mudança terapêutica. Para empregar essa técnica com êxito, é importante que o argumento do terapeuta pareça razoável o suficiente para atrair um contra-argumento por parte do paciente, e que seja verossímil, apresentado de forma ingênua, mas afirmativa. Ampliação

O termo ampliação foi tomado emprestado do aikido, uma forma de autodefesa japonesa. Naquele contexto, ampliação acontece quando o aprendiz de aikido

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

espera que os movimentos do desafiante atinjam sua forma natural, e depois amplia o ponto final de um movimento mais além do que ocorreria naturalmente, deixando o desafiante vulnerável e fora de equilíbrio. Na TCD, a ampliação acontece quando o terapeuta toma a seriedade ou gravidade do que o paciente está comunicando mais a sério do que o paciente pretende. Essa estratégia é o equivalente emocional da estratégia do advogado do diabo. Ela é especialmente eficaz quando o paciente está ameaçando consequências terríveis de um evento ou problema que vão induzir mudanças no ambiente. Vejamos a interação com o paciente a seguir, que ameaça suicídio se não for marcada uma consulta extra para o dia seguinte. O diálogo a seguir ocorreu depois de fracassarem as tentativas de encontrar uma hora que seja aceitável aos dois. PACIENTE: Eu tenho que ver você amanhã, tenho certeza de que vou acabar me matando. Simplesmente não consigo segurar mais sozinho. TERAPEUTA: Humm... eu não tinha entendido que você estava tão incomodado! Temos que fazer alguma coisa imediatamente se você está tão mal que pode até se matar. O que você acha de uma hospitalização? Talvez seja necessário. PACIENTE: Eu não vou para o hospital! Por que você não quer marcar uma consulta para mim? TERAPEUTA: Como nós vamos poder discutir uma coisa tão banal como marcar uma hora quando a sua vida está em perigo? Como você está planejando se matar? PACIENTE: Você sabe como. Por que você não cancela alguém ou muda o horário de uma consulta? Você poderia adiar uma hora com um dos seus alunos para outro momento. Eu não aguento mais! TERAPEUTA: Estou realmente preocupado com você. Você acha que devo chamar uma ambulância? O aspecto da comunicação que o terapeuta leva a sério (suicídio como possível consequência de não ter uma consulta) não é aquele (precisar de uma consulta para o dia seguinte) que o paciente quer que seja levado a sério. O terapeuta leva a sério as consequências e as amplia ainda mais. O paciente quer que o problema seja levado a sério, e está ampliando sua gravidade. Fazer do limão uma limonada

Fazer de um limão uma limonada é semelhante à noção da terapia psicodinâmica, de usar as resistências do paciente. Os problemas terapêuticos são considerados como oportunidades para o terapeuta ajudar o paciente. A estratégia envolve tomar algo que seja

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aparentemente problemático e transformar em uma vantagem: os problemas se tornam oportunidades para a prática de habilidades; o sofrimento permite que outros expressem empatia; os pontos fracos transformam-se em pontos fortes. Para ser eficaz, essa estratégia demanda uma forte relação terapêutica. O paciente tem que acreditar que o terapeuta sente profunda consideração por seu sofrimento. O risco de usar essa estratégia é que ela é facilmente confundida com o discurso de invalidação ouvido repetidamente pelos pacientes com TPB. O terapeuta deve evitar a tendência para supersimplificar os problemas do paciente, e não sugerir que os “limões” na vida deles na verdade são uma “limonada”. Embora reconheça que a nuvem é realmente negra, o terapeuta ajuda o paciente a encontrar as características positivas de uma situação, e assim, um raio de esperança. Estratégias centrais Validação

As estratégias de validação e solução de problemas, com as estratégias dialéticas, compõem a essência da TCD e formam o núcleo do tratamento. As estratégias de validação são as estratégias mais óbvias de aceitação, ao passo que as de solução de problemas são as estratégias mais óbvias de mudança. Ambas são usadas na interação cotidiana com o paciente, embora a frequência relativa de cada uma delas dependa de cada paciente, da situação atual de suas vulnerabilidades. Entretanto, durante a sessão inteira, deve haver um equilíbrio geral entre os dois tipos de estratégias. Muitos impasses nos tratamentos se devem a um desequilíbrio em um tipo de estratégia em relação ao outro. Discutimos estratégias de validação nesta seção e estratégias de solução de problemas na próxima. Os pacientes com TPB se apresentam clinicamente como indivíduos em extremo sofrimento emocional. Eles suplicam e, às vezes, exigem, que seus terapeutas façam algo para mudar esse estado de coisas. É muito tentador direcionar a energia da terapia para a mudança do paciente por meio da modificação dos pensamentos, suposições ou esquemas irracionais, criticando os comportamentos interpessoais ou motivações que contribuam para problemas interpessoais, fornecendo medicação para alterar a biologia anormal, reduzindo a hiper-reatividade e a intensidade emocional e assim por diante. Em muitos aspectos, esse direcionamento recapitula o ambiente invalidante ao confirmar os piores temores do paciente, ou seja, de que ele próprio é o problema e realmente não pode confiar em suas próprias reações aos acontecimentos. A desconfiança e a invalidação de como a pessoa reage aos acontecimentos, contudo, são extremamen-

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te aversivas e podem gerar uma grande quantidade de medo, raiva e vergonha, ou uma combinação dos três. Assim, todo o foco da terapia baseada na mudança pode ser aversivo, já que o foco por necessidade contribui para a autoinvalidação e a evoca. Entretanto, todo um foco da teoria baseada na aceitação também pode ser invalidante quando parece ao paciente que o terapeuta não leva os problemas dele a sério. Desse modo, mais uma vez, uma postura dialética se concentra em um equilíbrio entre os dois polos. Validação (Validation, segundo o Oxford English Dictionary; Simpson e Weiner, 1989) se refere a identificar a validade de um objeto ou tornar algo válido. Também inclui atividades como corroborar, substanciar, confirmar e autenticar. O ato de validar inclui proporcionar sustentação, a partir de uma fonte autorizada, à veracidade ou à validade de algo (Merriam-Webster, Inc., 2006). Transmitir que algo é válido implica apresentar evidências objetivas e sustentação em fontes autorizadas ou justificar a resposta (Simpson e Weiner, 1989). Esses são exatamente os sentidos associados ao termo quando usado no contexto da psicoterapia em TCD: A essência da validação é a seguinte: o terapeuta transmite ao paciente a ideia de que suas [sic] respostas têm sentido e são compreensíveis dentro de seu [sic] contexto ou situação de vida atual. O terapeuta aceita ativamente o paciente e lhe transmite essa aceitação. Ele leva a sério as respostas do paciente e não as reduz ou banaliza. As estratégias de validação requerem que o terapeuta procure, reconheça e reflita ao paciente a validade inerente à sua [sic] resposta aos eventos. Com filhos indisciplinados, os pais devem pegá-los quando estão bons para reforçar seu comportamento. Da mesma forma, o terapeuta tem de revelar a validade dentro da resposta do paciente, por vezes a amplificando e depois reforçando (Linehan, 1993b, p. 222-223, ênfase no original). Dois aspectos devem ser apontados aqui. Em primeiro lugar, validação significa o reconhecimento do que é válido, e não tornar válido, nem validar o que é inválido. O terapeuta observa, vivencia e afirma, mas não cria validade. Em segundo lugar, válido e científico não são sinônimos. A ciência pode ser uma forma de determinar o que é válido, lógico, sólido em termos de princípios e/ou aceito de forma geral como autoridade e conhecimento normativo. Entretanto, uma autêntica vivência ou apreensão de eventos privados (pelo menos quando são semelhantes às mesmas experiências de outros ou quando estão de acordo com outros eventos, mais observáveis) também é uma

base para afirmar a validade. A validade pode ser considerada em seis níveis diferentes, cada um deles mais completo do que o anterior e cada um dependendo de um ou mais dos anteriores. Eles são definidores da TCD e são necessários em todas as interações com o paciente. Esses níveis são descritos mais integralmente em Linehan (1997), de onde se derivam as seguintes definições. Escutar e observar (V1)

A validação de Nível 1 exige a escuta e a observação daquilo que o paciente está dizendo, sentindo e fazendo, bem como um esforço ativo correspondente no sentido de entender o que está sendo dito e observado. A essência desse passo é que o terapeuta se mantém desperto e interessado no que o paciente diz e faz no momento. O terapeuta observa as nuanças de resposta na interação. A validação de Nível 1 comunica que o paciente, em si, bem como sua presença, suas palavras e suas respostas na sessão têm “força tal que provoca a atenção e [geralmente] aceitação”. (Ver definições de validação; p. 360-361.) Reflexão precisa (V2)

O segundo Nível de validação é a reflexão precisa devolvida ao paciente em relação a seus próprios sentimentos, pensamentos, pressupostos e comportamentos. O terapeuta transmite uma compreensão do paciente escutando o que este tem para dizer e observando o que ele faz e como responde. A validação de Nível 2 confirma, fortalece e autentica que o indivíduo é quem ele é de verdade (p. 362). Articulando o não verbalizado (V3)

No Nível 3 da validação, o terapeuta transmite compreensão de aspectos da vivência e da resposta do paciente a eventos que não lhe foram comunicados diretamente. O terapeuta “lê” os pensamentos do paciente para saber qual a razão de seu comportamento e descobre como ele se sente e o que está desejando, pensando ou fazendo, simplesmente sabendo o que aconteceu com ele. O terapeuta pode estabelecer uma ligação entre evento precipitante e comportamento sem dar qualquer informação em relação ao comportamento em si. O terapeuta também pode formular as emoções e os sentidos que o paciente não expressou (p. 364). Validando em termos da aprendizagem anterior ou de disfunção biológica (V4)

No Nível 4, o comportamento é validado em termos de suas causas. Nesse caso, a validação se baseia na noção de que todo o comportamento é causado por eventos que ocorrem no tempo, de forma que, em princípio, é compreensível. O terapeuta justifica o comportamento do paciente mostrando que ele é causado por eventos passados. Ainda que possa não haver informações dis-

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poníveis para determinar todas as causas relevantes, os sentimentos, pensamentos e ações do paciente fazem todo o sentido no contexto de sua experiência atual, sua fisiologia e sua vida até o momento. No mínimo, o que é sempre poderá ser justificado em termos de causas suficientes, ou seja, o que é deveria ser, no sentido de que o que quer que tenha sido necessário para que isso ocorresse teve de acontecer (p. 367). Validação em termos de contexto atual ou funcionamento normativo (V5)

No Nível 5, o terapeuta comunica que o comportamento é justificável, razoável, tem base, sentido e/ou é eficaz em termos de eventos atuais, funcionamento biológico normal e/ou dos objetivos maiores do paciente em sua vida. O terapeuta busca e reflete a sabedoria ou a validade da resposta do paciente e transmite que ela é compreensível. O terapeuta encontra os fatos relevantes no ambiente atual que sustentem o comportamento do paciente. Ele não é cegado pela disfuncionalidade de alguns dos padrões de resposta do paciente aos aspectos de um padrão de resposta que podem ser razoáveis ou adequados ao contexto. Assim, o terapeuta busca nas respostas do paciente seu caráter razoável (assim como comenta a disfuncionalidade de grande parte da resposta, se necessário) (p. 370-371). Autenticidade radical (V6)

No Nível 6, a tarefa é reconhecer a pessoa como ela é, vendo as qualidades e as capacidades do paciente e a elas respondendo, ao mesmo tempo em que se mantém uma compreensão empática firme de suas dificuldades e incapacidades reais. O terapeuta acredita no paciente e em sua capacidade de mudar ou de avançar rumo a objetivos de vida maiores da mesma forma como acredita em um amigo ou familiar. Responde ao paciente como a uma pessoa de igual status, a quem se deve igual respeito. A validação no nível mais alto é a validação do indivíduo como é. O terapeuta vê mais do que o papel, mais do que um paciente ou um transtorno. A validação de Nível 6 é o oposto de tratar o paciente de forma condescendente ou como se ele fosse exageradamente frágil. É reagir ao indivíduo como alguém capaz de ter comportamento eficaz e razoável em vez de partir do pressuposto de que ele é inválido. Enquanto os níveis 1 a 5 representam passos sequenciais na validação de um determinado tipo, o Nível 6 representa mudanças tanto em nível quanto em tipo (p. 377). As estratégias de incentivo constituem outra forma de validação e são as principais estratégias para combater a passividade ativa e as tendências à desesperança em pacientes com TPB. Ao incentivar, os terapeutas transmitem a convicção de que os pacientes estão fazendo o melhor que podem e validam sua capacidade

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de acabar superando suas dificuldades (um tipo de validação que, caso não seja tratada com cuidado, pode ao mesmo tempo invalidar as percepções do paciente acerca de seu desamparo). Além disso, os terapeutas expressam a crença na relação terapêutica, oferecem reasseguramento e destacam quaisquer evidências de melhora. Dentro da TCD, o incentivo é usado em todas as interações terapêuticas. Embora o incentivo ativo por parte dos terapeutas deva ser reduzido à medida que os pacientes aprendem a confiar e a validar a si próprios, essa estratégia continua sendo sempre um ingrediente essencial de uma forte aliança terapêutica. Por fim, a validação funcional, outra forma usada regularmente na TCD, é uma forma de validação não verbal ou comportamental que pode ser mais eficaz do que a verbal. Por exemplo, o terapeuta deixar cair um bloco de 25 ou 30 quilos no pé do paciente. Seria considerado invalidante o terapeuta simplesmente responder verbalmente, dizendo “Ai, eu vi que machucou muito! Você deve estar sentindo muita dor”. A validação funcional implicaria que o terapeuta removesse o bloco do pé do paciente. Solução de problemas

Discutimos, anteriormente, como os pacientes com TPB geralmente vivenciam as terapias com um foco principal na mudança como invalidantes, mas as terapias que se concentram unicamente na validação podem se mostrar igualmente problemáticas. A exortação para aceitar a atual situação de vida de uma pessoa proporciona pouco alívio ao indivíduo que experimenta a vida como dolorosamente insuportável. Dentro da TCD, as estratégias de solução de problemas constituem as estratégias centrais da mudança, elaboradas para estimular um estilo ativo de solução de problemas. Para pacientes com TPB, contudo, a aplicação dessas estratégias é carregada de dificuldades. O terapeuta deve ter em mente que, no caso de pacientes com TPB, o processo será mais difícil do que com muitas outras populações de pacientes. Ao trabalhar com esses pacientes, a necessidade de um entendimento empático e de intervenções voltadas a melhorar o humor positivo atual pode ser extremamente importante. As estratégias de validação recém-descritas, bem como a estratégia de comunicação irreverente descrita posteriormente, podem ser muito úteis nessa situação. Com a TCD, a solução de problemas é um processo de dois estágios que se concentra inicialmente em entender e aceitar um problema selecionado e, depois, em gerar soluções alternativas. O primeiro estágio envolve: 1. análise comportamental; 2. insight quanto aos padrões recorrentes do contexto comportamental;

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3. fornecer ao paciente informações didáticas sobre os princípios de comportamentos, normas e assim por diante. O segundo estágio visa especificamente a mudança por meio de: 4. análise das possíveis soluções dos problemas; 5. orientação ao paciente em relação aos procedimentos terapêuticos que provavelmente gerem as mudanças desejadas; 6. seleção de estratégias voltadas a evocar e reforçar o comprometimento com esses procedimentos. As sessões a seguir descrevem mais detalhadamente alguns desses procedimentos. Análise comportamental

A análise comportamental é uma das mais importantes estratégias na TCD e também a mais difícil. O propósito de uma análise comportamental é, inicialmente, selecionar um problema e determinar de modo empírico, o que o está causando, o que está impedindo a sua resolução e quais são os recursos disponíveis para solucioná-lo. A análise comportamental aborda quatro questões principais: 1. Os comportamentos ineficazes estão sendo reforçados, os comportamentos eficazes são seguidos de resultados aversivos ou os resultados gratificantes estão sendo postergados? 2. O paciente tem as habilidades comportamentais indispensáveis para regular suas emoções, responder habilidosamente ao conflito e manejar seu próprio comportamento? 3. Há padrões de evitação ou os comportamentos eficazes são inibidos por temores ou culpa injustificada? 4. O paciente não percebe as contingências que atuam em seu ambiente ou os comportamentos eficazes são inibidos por crenças ou suposições errôneas? As respostas a essas perguntas orientam o terapeuta na escolha dos procedimentos terapêuticos apropriados, como o manejo de contingências, o treinamento de habilidades comportamentais, exposição ou modificação cognitiva. Assim, o valor de uma análise reside em ajudar o terapeuta a avaliar e a entender integralmente um problema de forma a orientar uma resposta terapêutica eficaz. O primeiro passo para se realizar uma análise comportamental é ajudar o paciente a identificar o problema a ser analisado e a descrever em termos comportamentais. Identificar o problema pode ser a tarefa mais difícil para o terapeuta, e se não

for feita de forma precisa e específica, pode levar o terapeuta e o paciente a perder o rumo. A definição do problema geralmente evolui a partir de uma discussão dos eventos da semana anterior, muitas vezes no contexto da revisão dos cartões-diário. Talvez a suposição de fatos que não estão evidentes seja o equívoco mais comum nesse momento. Um problema identificado é avaliado mais profundamente com uma análise em cadeia – uma descrição exaustiva, em detalhe, da cadeia de eventos que levou ao comportamento e que se seguiu a ele. Em uma análise em cadeia, o terapeuta constrói um mapa geral de como o paciente chegou a respostas disfuncionais, incluindo onde o percurso realmente começa (destaca fatores de vulnerabilidade e eventos predisponentes) e observa possíveis caminhos adaptativos alternativos ou ramificações ao longo do caminho. O objetivo adicional, é identificar eventos que evoquem automaticamente comportamentos mal-adaptativos, os déficits comportamentais que operem na manutenção de respostas problemáticas e os eventos ambientais e comportamentais que possam estar interferindo em comportamentos mais adequados. O objetivo geral é determinar a função do comportamento (ou seja, resolver para qual problema o comportamento era útil). A análise em cadeia sempre começa com um evento específico no ambiente. Pode ser difícil identificar esse evento, pois os pacientes muitas vezes não conseguem identificar qualquer coisa no ambiente que tenha desencadeado uma resposta problemática. Não obstante, é importante obter uma descrição dos eventos concomitantes ao início do problema. Assim, o terapeuta tenta identificar tanto os eventos ambientais quanto os comportamentais para cada elo subsequente na cadeia. O terapeuta deve cumprir o papel de um observador astuto, pensando em termos de parcelas muito pequenas de comportamento, e identificando repetidamente o que o paciente estava pensando, sentindo, fazendo e o que estava acontecendo no ambiente de momento a momento. O terapeuta pergunta ao paciente: “E o que aconteceu depois disso?” ou “Como você foi de um ponto a outro?”. Embora, do ponto de vista do paciente, essas relações possam ser evidentes por si só, o terapeuta deve tomar cuidado para não fazer suposições. Por exemplo, uma paciente que já tentou se suicidar diz que decidiu se matar porque sua vida era sofrida demais para continuar vivendo. Do ponto de vista da paciente, essa era uma explicação adequada de sua tentativa de suicídio, mas para o terapeuta, acabar com a própria vida porque se está sofrendo demais é só uma solução. Pode-se decidir que a vida era dolorosa demais e então decidir mudá-la. Pode-se acreditar que a morte pode ser ainda mais sofrida e decidir tolerar a vida apesar do sofrimento. Nesse caso, um questionamento minucioso revelou que a paciente

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supunha que seria mais feliz morta do que viva. Questionar esse pressuposto se torna uma chave para pôr fim a suas persistentes tentativas de suicídio. É igualmente importante identificar exatamente quais consequências estão sustentando a resposta problemática, e o terapeuta também deve procurar as consequências que sirvam para enfraquecer o comportamento problemático. Assim como com os eventos antecedentes, o terapeuta busca consequências ambientais e comportamentais, obtendo descrições detalhadas das emoções do paciente, suas sensações somáticas, ações, pensamentos e suposições. É fundamental ter um conhecimento rudimentar das regras de aprendizagem e dos princípios de reforço. O passo final na análise comportamental é construir e testar hipóteses sobre eventos que sejam relevantes para gerar e manter o comportamento problemático. A teoria biossocial da TPB sugere vários fatores de importância fundamental. Por exemplo, a TCD se concentra mais em estados emocionais intensos ou aversivos, e sempre se suspeita que o alívio do afeto negativo esteja entre as principais variáveis motivacionais primárias no comportamento disfuncional no TPB. A teoria também sugere que os padrões de comportamento típicos, como o déficit de pensamento dialético ou habilidades comportamentais, provavelmente contribuem para produzir e manter as respostas problemáticas. Análise de soluções

Uma vez identificado e analisado o problema, sua resolução prossegue por meio de uma tentativa ativa de encontrar e identificar soluções alternativas. A TCD postula que existam cinco respostas para qualquer problema: 1. 2. 3. 4. 5.

resolver o problema; modificar a reação emocional ao problema; tolerar o problema; continuar sofrendo; piorar as coisas.

Essas cinco opções são apresentadas segundo a necessidade, antes da solução de problemas, para garantir que terapeuta e paciente estejam trabalhando de forma coerente, com o mesmo objetivo. Às vezes, as soluções serão sugeridas durante a análise comportamental, e chamar a atenção para essas soluções alternativas, em vez de esperar até que a análise comportamental seja finalizada. O terapeuta pode perguntar: “O que você acha que poderia ter feito de diferente?”. Durante o processo, o terapeuta ativamente modela a solução eficaz de problemas e a geração de qualquer solução, com maior ênfase na modelagem e na orientação do paciente no início do tratamento.

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Outras vezes, é necessária uma análise de solução mais completa. Nesse caso, a tarefa é fazer brainstorm, ou seja, gerar o maior número possível de soluções. As soluções deveriam, então, ser avaliadas em termos dos vários resultados esperados. O passo final da análise de soluções é escolher aquela que de alguma forma será eficaz. Durante a avaliação, o terapeuta guia o paciente na escolha de uma determinada solução comportamental. Nesse caso, é preferível que o terapeuta preste atenção especial ao ganho de longo prazo em detrimento do imediato, e que as soluções escolhidas gerem o maior benefício ao paciente em vez de beneficiar a outras pessoas. Procedimento de solução de problemas

A TCD emprega quatro procedimentos de solução de problemas obtidos diretamente da literatura sobre tratamento cognitivo e comportamental. Esses quatro procedimentos – treinamento de habilidades, procedimentos de contingência, exposição e modificação cognitiva – são consideradas veículos fundamentais da mudança durante a TCD, já que influenciam a direção que as mudanças do paciente tomam de uma sessão para a outra. Embora sejam discutidos como procedimentos distintos por Linehan (1993b), não está claro que possam realmente ser diferenciados em todos os casos na prática clínica. A mesma sequência terapêutica pode ser eficaz porque ensina aos pacientes novas habilidades (treinamento de habilidades), proporciona uma consequência que influencia a probabilidade de que comportamentos anteriores dos pacientes ocorram de novo (procedimentos de contingência), proporciona exposição não reforçada aos sinais associados anteriormente, mas não atualmente, com ameaça (procedimentos de exposição) ou muda os pressupostos disfuncionais do paciente ou seu processamento esquemático quanto aos eventos (modificação cognitiva). Em contraste com muitos programas cognitivos e comportamentais de tratamento que constam da literatura, esses procedimentos (com algumas exceções apontadas a seguir) são empregados de maneira não estruturada, entremeados em todo o diálogo terapêutico. Dessa forma, o terapeuta deve estar bem ciente dos princípios que governam a eficácia de cada procedimento para usá-lo estrategicamente. As exceções estão no treinamento de habilidades, onde predominam os procedimentos dessa natureza. Treinamento de habilidades

A ênfase na construção de habilidades é generalizada na TCD. Tanto na terapia de grupo quanto na individual, o terapeuta insiste, sempre que pode, em que o paciente esteja ativamente envolvido na aquisição e na prática de habilidades comportamentais. O termo

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habilidades é usado como sinônimo de capacidade e inclui, em seu sentido mais amplo, tanto as habilidades cognitivas, emocionais e explicitamente comportamentais, quanto sua integração, que é necessária para um desempenho eficaz. O treinamento de habilidades é requerido quando uma solução exige habilidades que não estejam no repertório comportamental da pessoa, ou quando ele dispõe desses componentes, mas não consegue integrá-los e usá-los com eficácia. O treinamento de habilidades na TCD incorpora três tipos de procedimentos: 1. a aquisição de habilidades (modelagem, instrução, orientação); 2. fortalecimento de habilidades (estímulo à prática in vivo e em sessão, dramatização, feedback); 3. generalização de habilidades (telefonemas para continuar a aplicação das habilidades; gravação das sessões terapêuticas para ouvir entre sessões, exercícios de casa). Procedimentos de contingência

Todas as respostas dentro de uma interação interpessoal são, potencialmente, um reforço, uma punição ou uma contenção ou supressão do reforço. O manejo das contingências requer que os terapeutas organizem seus próprios comportamentos estrategicamente para que se reforcem os comportamentos dos pacientes que representem avanços, ao passo que comportamentos pouco habilidosos ou mal-adaptativos sejam extintos ou punidos. As consequências naturais, sempre que possível, devem ser usadas em detrimento de consequências arbitrárias. Uma importante contingência na TCD é o comportamento interpessoal do terapeuta com o paciente, que é contingente à aliança. O manejo de contingências eficaz requer que o terapeuta oriente o paciente em relação aos princípios da aprendizagem. O terapeuta deve prestar atenção aos comportamentos dos pacientes e usar os princípios da modelagem para reforçar esses comportamentos que representam progressos em direção às metas da TCD. Também é importante que o terapeuta tenha cuidado para não reforçar comportamentos que estejam sendo visados para extinção. Na teoria isso pode parecer óbvio, mas, na prática, pode ser bem difícil. Os comportamentos problemáticos dos pacientes com TPB costumam ser bastante eficazes para obter resultados que os reforcem ou para interromper eventos dolorosos. Na verdade, os próprios comportamentos-alvo cuja extinção se busca foram reforçados de forma intermitente por profissionais da saúde mental, familiares e amigos. O manejo da contingência, às vezes, requer o uso de consequências aversivas, seme-

lhante a “estabelecer limites” em outras modalidades terapêuticas. Três diretrizes são importantes quando se usam consequências aversivas. Em primeiro lugar, a pena deve ser “adequada ao crime” e o paciente deve ter alguma maneira de interromper sua utilização. Por exemplo, na TCD, uma análise comportamental detalhada segue um ato suicida ou de NSSI. Essa análise é um procedimento aversivo para a maioria dos pacientes. Uma vez completada, contudo, a capacidade do paciente de buscar outros tópicos é restabelecida. Em segundo lugar, é fundamental que os terapeutas usem a punição com muito cuidado, em doses baixas e por muito pouco tempo, e que se recupere uma atmosfera interpessoal positiva imediatamente a alguma melhora do paciente. Em terceiro, a punição deve ser forte apenas o suficiente para funcionar. Embora a punição máxima seja o término da terapia, uma estratégia alternativa preferível é dar aos pacientes “férias da terapia”. Essa abordagem é considerada quando todas as outras contingências falharam ou quando uma situação é tão grave que os limites terapêuticos ou pessoais do terapeuta foram ultrapassados. Ao usar essa estratégia, o terapeuta identifica claramente quais comportamentos devem ser mudados e esclarece que, uma vez que as condições tenham sido cumpridas, o paciente pode voltar. O terapeuta mantém contato intermitente por telefone ou por carta, e indica alguém para substituí-lo quando o paciente estiver de férias (em termos coloquiais, o terapeuta manda o paciente embora e depois deseja seu retorno). Observar limites constitui um caso especial de manejo de contingências envolvendo a aplicação de estratégias de solução de problemas aos comportamentos dos pacientes que ameacem ou ultrapassem os limites pessoais do terapeuta. Esses comportamentos interferem na capacidade ou na disposição do terapeuta de conduzir a terapia. Os terapeutas devem assumir a responsabilidade por monitorar seus próprios limites pessoais e os comunicar claramente aos pacientes. Os terapeutas que não fazem isso acabam sobrecarregando sua saúde, encerram a terapia ou prejudicam de outra maneira seus pacientes. A TCD privilegia os limites naturais em detrimento dos arbitrários, de forma que os limites variam entre os terapeutas e com o mesmo terapeuta ao longo do tempo e em diferentes circunstâncias. Os limites também devem ser apresentados pelo bem do terapeuta, e não do paciente. O que o paciente diz que é do seu interesse pode não ser bom para o terapeuta. Modificação cognitiva

A mensagem fundamental que se dá aos pacientes na TCD é que as distorções cognitivas têm a mesma probabilidade de ser causadas pela excitação emocional

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

quanto ser a causa que a desencadeia. A mensagem geral é que grande parte da aflição está nos eventos extremamente estressantes de sua vida, em vez de uma distorção de eventos benignos. Os procedimentos de reestruturação cognitiva, como os que são defendidos por Beck, Brown, Berchick, Stewart e Steer (1990) e Ellis (1973), são usados e ensinados na TCD, embora não ocupem lugar de destaque. As estratégias de clarificação de contingências descritas anteriormente são usadas sem trégua, destacando relações contingentes que operem no aqui e agora. Exposição

Todos os procedimentos de mudança na TCD podem ser reconceituados como estratégias de exposição. Os princípios de exposição usados na TCD foram desenvolvidos para transtornos de ansiedade (ver Foa e Kozak, 1986) e ampliados na TCD para tratar de todas as emoções problemáticas. Essas estratégias funcionam recondicionando associações disfuncionais que se desenvolvem entre estímulos (p. ex., um estímulo aversivo, a hospitalização, pode se associar a um estímulo positivo, ser cuidado; um paciente pode, mais tarde, trabalhar para ser hospitalizado) ou entre uma resposta e um estímulo (p. ex., uma resposta adaptativa, a expressão saudável das emoções, tem uma consequência aversiva, a rejeição por um ente querido; a seguir, o paciente pode tentar suprimir as emoções). Como observado antes, o terapeuta da TCD realiza uma análise em cadeia do sinal evocador do comportamento problemático (incluindo as emoções) e das consequências do comportamento. Trabalhando dentro de uma estrutura de terapia comportamental, o terapeuta opera segundo três diretrizes para exposição na TCD: 1. não se deve reforçar a exposição ao sinal que precede o comportamento problemático (p. ex., se o paciente tiver receio de que discutir suicídio fará com que seja rejeitado, o terapeuta não deve reforçar a vergonha do paciente colocando-o no ostracismo); 2. as respostas disfuncionais são bloqueadas na ordem das metas primária e secundária do tratamento (p. ex., comportamento suicida ou NSSI relacionado à vergonha é bloqueado através da cooperação do paciente para jogar fora medicações acumuladas); 3. reforçam-se as ações opostas ao comportamento disfuncional (p. ex., o terapeuta reforça o paciente por falar de comportamento suicida doloroso e que ele sente como vergonhoso). Procedimentos de exposição formais e informais envolvem primeiramente orientar o paciente em relação às técnicas e ao fato de que a exposição aos

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sinais muitas vezes é sentida como sofrida ou assustadora. Dessa forma, o terapeuta não remove o sinal que indica a excitação emocional e, ao mesmo tempo, bloqueia as tendências à ação (incluindo as respostas de fuga) e as tendências expressivas associadas à emoção problemática. Além disso, um passo fundamental nos procedimentos de exposição é ensinar ao paciente algumas maneiras de dosar ou finalizar a exposição quando as emoções se tornarem insuportáveis. Terapeuta e paciente devem colaborar para desenvolver meios positivos e adaptativos para o paciente finalizar voluntariamente a exposição, de preferência depois de alguma redução na emoção problemática. Estratégias estilísticas

A TCD oscila entre dois estilos bastante diferentes de comunicação que dizem respeito a como o terapeuta executa outras estratégias de tratamento. O primeiro, a comunicação recíproca, é semelhante ao estilo de comunicação preconizado pela terapia centrada no paciente. O segundo, a comunicação irreverente, é muito semelhante ao estilo defendido por Whitaker (1975) em seus trabalhos sobre terapia estratégica. As estratégias de comunicação recíproca buscam reduzir uma diferença de poder percebida ao tornar o terapeuta mais vulnerável em relação ao paciente. Além disso, servem como modelo de interações apropriadas, mas iguais, dentro de um relacionamento interpessoal importante. A comunicação irreverente costuma ser mais arriscada do que a reciprocidade, mas pode facilitar a solução de problemas ou gerar uma ruptura de barreiras depois de longos períodos em que parece não haver progresso. Para ser usada com eficácia, a comunicação irreverente deve equilibrar comunicação recíproca, e as duas devem ser entrelaçadas em um único tecido estilístico. Sem esse equilíbrio, nenhuma das estratégias representa a TCD. Comunicação recíproca

Ser responsivo, franco, cordial, entusiasticamente comprometido e autêntico são as orientações básicas da comunicação recíproca. A responsividade requer que se preste ao paciente uma atenção plena (cuidadosa) e que se leve a sério sua pauta e seus desejos. Entretanto, isso não significa que o terapeuta dê prioridade à pauta em detrimento da hierarquia do tratamento, e sim que o terapeuta valide abertamente a importância da pauta do paciente. É um estilo amigável e afetivo que reflete simpatia e vínculo na interação terapêutica. A autoexposição que objetiva o envolvimento é a reação imediata e pessoal do terapeuta ao paciente e ao seu comportamento. Essa estratégia é usada com frequência na TCD. Por exemplo, um terapeuta cujo paciente reclamou de sua frieza disse:

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“quando você exige afeto de mim, isso me afasta e torna mais difícil ser afetuoso”. Da mesma forma, quando um paciente deixa várias vezes de preencher cartões-diário, mas ainda assim pede que o terapeuta o ajude, este responde: “Você fica me pedindo que ajude, mas não faz as coisas que acho que vão ajudá-lo. Sinto-me frustrado, pois quero ajudá-lo, mas parece que você não me deixa”. Essas declarações servem tanto para validar quanto para desafiar. Elas são ilustrativas tanto do manejo de contingências, pois as declarações do terapeuta sobre o paciente geralmente são recebidas como reforço ou punição, quanto da clarificação de contingências, porque a atenção do paciente é direcionada às consequências de seu comportamento interpessoal. A autoexposição de informações profissionais ou pessoais é usada para validar e modelar as respostas normativas e de enfrentamento. A questão fundamental aqui é que um terapeuta só deve usar exemplos pessoais nos quais conseguiu dominar o problema em questão. Isso pode parecer óbvio, mas é muito fácil cair nesse buraco ao se tentar validar o dilema do paciente. Por exemplo, quando se trabalha com um paciente cujo objetivo é acordar cedo de manhã para fazer exercícios, mas está tendo dificuldades para sair da cama, o terapeuta pode tentar validar o comportamento como normal, dizendo: “É, eu também tenho dificuldades de me levantar de manhã, mesmo que todas as noites eu diga a mim mesmo que vou fazer exercícios de manhã”. Entretanto, essa autoexposição só vai ser útil ao paciente se o terapeuta for adiante e declarar que habilidade usa para se levantar todas as manhãs e conseguir fazer exercícios. Comunicação irreverente

A comunicação irreverente é usada para forçar o paciente a sair do equilíbrio, chamar sua atenção, apresentar um ponto de vista alternativo ou mudar a resposta afetiva. É uma estratégia muito útil quando o paciente está impassível ou quando terapeuta e paciente estão empacados. A comunicação irreverente tem um tempero inovador e usa a lógica para tecer uma teia da qual o paciente não consiga escapar. Embora tenha uma postura de resposta ao paciente, a comunicação irreverente quase nunca é a resposta que o paciente espera. Para que seja eficaz, a irreverência deve ser autêntica (sem sarcasmo e julgamentos) e vir de uma posição de compaixão e simpatia em relação ao paciente. Caso contrário, o paciente pode se tornar ainda mais rígido. Ao usar a irreverência, o terapeuta destaca algum aspecto involuntário da comunicação do paciente ou o reenquadra de maneira não ortodoxa. Por exemplo, se o paciente diz “eu vou me matar”, o terapeuta pode dizer: “eu achei que você tinha con-

cordado em não abandonar a terapia”. A comunicação irreverente tem um estilo direto, quase inexpressivo, claramente distinto da resposta afetuosa da comunicação recíproca. O humor, um pouco de ingenuidade e inocência também são características desse estilo. O tom de confronto também é irreverente, chamando as respostas que não sejam a adaptativa visada de “conversa fiada”. Por exemplo, o terapeuta pode dizer “Você perdeu o juízo?” ou “Você não acreditou nem por um minuto que eu realmente acharia isso uma boa ideia, não é?”. O terapeuta irreverente também desmascara o paciente. Para o paciente que diz “Vou parar com a terapia”, o terapeuta pode responder: “Gostaria de um encaminhamento?”. O truque, nesse caso, é cronometrar cuidadosamente seu blefe, oferecendo, ao mesmo tempo, uma rede de segurança. É importante deixar uma saída para o paciente. ESTUDO DE CASO Antecedentes

Na primeira consulta, “Cindy”, 30 anos, branca, casada e sem filhos, morava em um bairro de classe média com o marido. Ela fazia faculdade e já tinha cursado quase dois anos de medicina. Foi encaminhada a um de nós (M. M. L.) pelo psiquiatra com quem consultava há um ano e meio, que só lhe administrava farmacoterapia depois de uma hospitalização por tentativa de suicídio quase letal. Nos dois anos que antecederam o encaminhamento, Cindy tinha sido hospitalizada pelo menos 10 vezes (uma delas, durante seis meses) para tratamento psiquiátrico por ideação suicida; tinha tido vários casos de comportamento NSSI e tentativas de suicídio, incluindo no mínimo 10 ocasiões em que ingeriu água sanitária, vários cortes profundos e queimaduras, e tinha tido três tentativas de suicídio graves ou quase fatais, incluindo cortar uma artéria no pescoço. Na época, ela cumpria os critérios do DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) assim como os de Gunderson (1984) para TPB. Ela também estava tomando várias medicações psiquiátricas. Até seus 27 anos, Cindy conseguiu funcionar bem em ambientes de estudo e trabalho, e seu casamento era razoavelmente satisfatório para ela e o marido, embora ele reclamasse de sua exagerada irritação. Quando Cindy estava no segundo ano da faculdade, uma colega que ela conhecia superficialmente cometeu suicídio. Cindy relatou que, ao ficar sabendo do fato, imediatamente decidiu também se matar, mas tinha muito pouco insight a respeito do quê, naquela situação, realmente gerava sua inclinação para isso. Dentro de poucas semanas, abandonou a faculdade e entrou em depressão grave, com suicidalidade ativa. Embora se apresentasse como uma pessoa com poucos problemas psicológicos antes do suicídio da co-

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

lega, um questionamento mais profundo revelou uma história de anorexia nervosa grave, bulimia nervosa e abuso de álcool e de medicações sob prescrição desde os 14 anos. Na verdade, ela havia conhecido seu marido em uma reunião de Alcoólicos Anônimos (AA) nos primeiros anos de faculdade. Não obstante, até o suicídio da colega de medicina, tinha conseguido manter uma aparência geral de relativa competência. Tratamento

Na primeira consulta, Cindy veio em companhia do marido, que disse que ele e a família dela a consideravam com uma suicidalidade demasiadamente grave para estar fora de um ambiente hospitalar. Consequentemente, ele e a família dela estavam cogitando seriamente a viabilidade de encontrar um tratamento ambulatorial de longo prazo. Mas Cindy afirmava ter forte preferência por tratamento de internação, embora nenhum terapeuta na localidade, além de M. M. L., parecesse estar disposto a aceitá-la para tratamento ambulatorial. A terapeuta concordou em aceitar Cindy em terapia, a depender do compromisso assumido pela paciente de trabalhar em prol da mudança comportamental e permanecer em tratamento por, pelo menos, um ano. (Mais tarde, foi salientado repetidas vezes que isso também significava que a paciente concordava em não cometer suicídio.) Dessa forma, a terapeuta deu o crucial primeiro passo de estabelecer uma aliança terapêutica forte ao concordar em aceitar a paciente apesar de que ninguém mais estava disposto a fazê-lo, mas destacou que essa aceitação tinha seu custo. A terapeuta comunicou que a aceitava exatamente como ela estava no momento, ao mesmo tempo em que deixava claro que o compromisso de Cindy em relação à mudança era o alicerce da aliança terapêutica. Na quarta sessão, Cindy disse que achava que não conseguiria mais se manter viva. Ao ser lembrada de seu compromisso anterior de permanecer viva durante um ano da terapia, replicou que as coisas haviam mudado e ela não conseguiria. Depois dessa sessão, quase todas as sessões nos seis meses seguintes giraram em torno do tópico de se (e como) permanecer viva versus cometer suicídio. Cindy começou a vir às sessões com óculos espelhados, e afundava em sua poltrona ou pedia para se sentar no chão. As perguntas da terapeuta muitas vezes recebiam como resposta um comentário mínimo ou longos silêncios. Em resposta às suas tentativas de discutir comportamentos anteriores em que feriu a si própria, Cindy se irritava e se retraía (reduzindo em muito o ritmo da terapia). A paciente também apresentava reações dissociativas profundas, que costumavam ocorrer nas sessões. Durante essas reações, ela parecia incapaz de se concentrar ou escutar muito do que estava sendo

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dito. Quando questionada pela terapeuta, descrevia sua experiência como uma sensação de estar aérea e distante. Disse que não se sentia mais capaz de realizar várias atividades, como dirigir, trabalhar ou ir às aulas. Em termos gerais, considerava-se incompetente em todas as áreas. O uso de cartões-diários, que ela preenchia semanalmente (ou no início da sessão, caso se esquecesse), ajudava a terapeuta a acompanhar cuidadosamente as experiências diárias de Cindy em relação a ideação suicida, sofrimento e premências de se machucar, bem como comportamentos suicidas e NSSI concretos. As análises comportamentais que tentaram identificar a sequência de eventos que levavam às tentativas de suicídio de Cindy, e vinham depois delas, em seguida se tornaram um importante foco da terapia. Em todos os momentos, a terapeuta mostrava o comportamento autoagressivo como algo a ser esperado, dada a força da premência de fazer isso (mas considerava que esse comportamento poderia ser vencido) e indicava repetidas vezes que, se a paciente cometesse suicídio, a terapia acabaria, então era preciso trabalhar muito agora enquanto Cindy estava viva. Durante vários meses, as análises comportamentais começaram a identificar um padrão comportamental que precedia os comportamentos suicidas. Para Cindy, a cadeia de eventos muitas vezes começava com uma interação interpessoal (quase sempre com seu marido) que fazia ela se sentir ameaçada, criticada ou não amada. Esses sentimentos costumavam ser seguidos de premências de se mutilar ou se matar, dependendo um pouco dos níveis covariantes de desesperança, raiva e tristeza. As decisões de se mutilar e/ou tentar o suicídio muitas vezes vinham acompanhadas do pensamento do tipo “vocês vão ver só uma coisa”. Outras vezes, pareciam predominar a desesperança e um desejo de dar um fim permanente ao sofrimento. Ambos são exemplos de vulnerabilidade emocional. Seguindo a decisão consciente de se mutilar ou cometer suicídio, Cindy imediatamente dissociava e acabava se cortando ou se queimando, geralmente enquanto estava em estado de “piloto automático”. Consequentemente, ela muitas vezes tinha dificuldade de se lembrar de detalhes dos atos concretos. Uma vez, queimou tanto sua perna (depois introduziu sujeira nela para convencer o médico de que deveria dar a ela mais atenção) que foi necessária cirurgia de reconstrução. As análises comportamentais também revelaram que a dissociação durante as sessões geralmente ocorreria após ela perceber desaprovação ou invalidação por parte da terapeuta, especialmente quando esta parecia sugerir que era possível haver mudança. A terapeuta tomou como meta traba-

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lhar a dissociação dentro da sessão, tratando-a imediatamente após seu surgimento. Depois de vários meses de terapia, verificou-se um padrão aparentemente antigo de comportamentos suicidas levando a internação. Cindy informava ter ideação suicida intensa, expressava dúvidas sobre conseguir resistir à premência de se matar e pedia para ser internada em seu hospital preferido; ou, sem avisar, cortava-se ou se queimava gravemente e tinha de ser internada para tratamento. As tentativas de fazer Cindy ficar fora do hospital ou sair dele antes de estar pronta geralmente resultavam em um aumento da tendência suicida, seguida pela insistência de seu farmacoterapeuta (um psiquiatra) em sua internação ou na concordância por parte do hospital em prolongar sua internação. A observação desse padrão comportamental levou a terapeuta a levantar a hipótese de que a hospitalização em si estivesse reforçando o comportamento suicida. Consequentemente, tentou mudar as contingências dos comportamentos suicidas. Usando estratégias didáticas e de esclarecimento das contingências, a terapeuta tentou ajudar Cindy a entender como a hospitalização poderia estar fortalecendo o próprio comportamento que elas estavam trabalhando para eliminar. Essa questão se tornou um ponto de divergência dentro da terapia, com Cindy considerando a posição da terapeuta como não solidária e carecendo de compreensão em relação à experiência que ela viveu. Em sua opinião, a intensidade de seu sofrimento emocional tornava tão alta a probabilidade de suicídio que a hospitalização era necessária para garantir sua segurança. Ela sustentava sua posição citando com frequência suas dificuldades com as reações dissociativas, que ela descrevia como extremamente aversivas e que, em sua opinião, impediam que ela funcionasse bem em grande parte do tempo. Da perspectiva da terapeuta, o risco deletério de suicídio no longo prazo gerado pela hospitalização repetida em resposta ao comportamento suicida era mais alto do que o risco de curto prazo de suicídio caso as hospitalizações fossem reduzidas. Essas diferenças de opinião levavam a discordâncias frequentes nas sessões. Aos poucos, foi ficando claro que Cindy considerava qualquer explicação de seu comportamento como influenciada pelo reforço como um ataque direto. Ela sugeria que a hospitalização estava reforçando seu comportamento suicida, de forma que a terapeuta teve de acreditar que o propósito de sua tendência suicida era ser internada no hospital. Obviamente, não era esse o caso (pelo menos em parte do tempo), mas todas as tentativas de explicar a teoria do reforço em quaisquer outros termos fracassaram. A terapeuta compensava um pouco o fato de estar insistindo na possibilidade de que estivesse correta fazendo três coisas. Em primei-

ro lugar, validava repetidamente o sofrimento quase insuportável que a paciente sentia. Em segundo, certificava-se de abordar repetidas vezes o comportamento dissociativo da paciente, explicando-o como reação automática a afeto muito doloroso (ou a ameaça disso). Em terceiro, tratava com frequência da qualidade do relacionamento dela com Cindy para fortalecê-lo e mantê-la em terapia, mesmo que isso fosse uma fonte de mais sofrimento emocional. No quinto mês, a terapeuta passou a se preocupar com a possibilidade de o atual regime de tratamento ter a consequência indesejada de matar a paciente (por meio de suicídio). Nesse momento, foram ultrapassados os limites da terapeuta para um tratamento eficaz e ela decidiu usar a estratégia de consultoria ao paciente para abordar as hospitalizações de Cindy. A estratégia de primeira escolha seria fazer Cindy negociar um novo plano de tratamento com o hospital e o psiquiatra de sua preferência para internação, mas ela se recusava a aceitar isso porque discordava da ideia de mudar seu atual acesso ilimitado à unidade de internação. A terapeuta conseguiu fazê-la concordar com uma reunião de consultoria com todos os profissionais que a tratavam e, com um pouco de tenacidade, conseguiu que Cindy desse todos os telefonemas para marcar a reunião (incluindo convidar a pessoa encarregada de seu plano de saúde, que estava coordenando o pagamento de seu tratamento). Na reunião para discutir o caso, a terapeuta apresentou sua hipótese de que a hospitalização contingente estava reforçando o comportamento suicida de Cindy, e também a ajudou a defender a ideia de que ela (a terapeuta) estava errada. Usando comunicação recíproca e manejo de contingências, a terapeuta declarou que simplesmente não podia conduzir uma terapia que ela achava que poderia matar a paciente (e tinha de seguir o que considerava melhor, mesmo que estivesse errada – “fazer outra coisa seria antiético”), e solicitou que se combinasse um novo sistema de contingências para romper a relação funcional entre o comportamento suicida de Cindy e a hospitalização. Portanto, desenvolveu-se um plano em que a paciente não precisava estar com suicidalidade para ser internada. Nesse novo conjunto de contingências, Cindy poderia escolher, segundo sua vontade, entrar no hospital para uma estada de até três dias, no fim dos quais sempre teria alta. Se ela convencesse as pessoas de que estava demasiado inclinada ao suicídio para ter alta, seria transferida ao hospital de sua menor preferência, por segurança. Os comportamentos suicidas e NSSI não seriam mais razão para internação, exceto em uma unidade médica, quando fosse necessário. Embora houvesse alguma discordância sobre o relacionamento funcional

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entre comportamento suicida e hospitalização, houve acordo sobre esse sistema. Depois dessa reunião, o marido de Cindy anunciou que não mais conseguia conviver ou tolerar o comportamento suicida de sua mulher e que a ameaça constante de encontrá-la morta o havia feito decidir pedir o divórcio. A seguir, o foco da terapia foi redirecionado a ajudar Cindy a elaborar o luto desse evento e encontrar uma situação de vida adequada. Ela alternava entre a fúria com o marido por abandoná-la em um momento de necessidade (ou “doença”, como ela dizia) e o desespero de que nunca seria capaz de enfrentar sozinha. Ela decidiu que “colocar para fora seus sentimentos” era a única terapia útil. Isso levou a muitas sessões em lágrimas, com a terapeuta simultaneamente validando o sofrimento, concentrando-se na vivência do afeto no momento por parte de Cindy, sem aumentá-lo nem bloqueá-lo, e estimulando a capacidade da paciente de se manejar sem voltar ao hospital. Devido ao alto nível de disfuncionalidade de Cindy, ela e a terapeuta decidiram que ela seria internada em um estabelecimento terapêutico residencial para um tratamento de três meses. O estabelecimento estava voltado a habilidades de enfrentamento e oferecia terapia em grupo, mas não individual. Cindy se encontrava com sua terapeuta uma vez por semana e falava com ela várias vezes por semana durante esse período. Com um pouco de orientação, procurou e encontrou alguém que morasse com ela, e voltou para casa depois de três meses (o nono mês da terapia). No decorrer do tratamento, a terapeuta usou uma série de estratégias para tratar os comportamentos suicidas, NSSI e os que interferiam na terapia. A profunda análise da cadeia comportamental e de sua solução ajudaram a terapeuta (e, às vezes, a paciente) a entender os fatores que influenciam o comportamento suicida atual. Para Cindy, como para maioria dos pacientes, era bastante difícil fazer essas análises porque o processo costuma gerar sentimentos intensos de vergonha, culpa e raiva. Assim, a análise comportamental também funcionava como estratégia de exposição, estimulando a paciente a observar e a vivenciar o afeto doloroso. Além disso, servia como estratégia cognitiva para ajudar a mudar as expectativas dela em relação às vantagens e desvantagens do comportamento suicida, especialmente à medida que a terapeuta fazia repetidamente declarações como: “Como você se sentiria se eu me irritasse com você e ameaçasse me suicidar se você não mudasse?”. Por fim, a análise comportamental servia como manejo de contingências, no sentido de que a capacidade da paciente de buscar tópicos de interesse nas sessões ficava contingente à realização com êxito da análise em cadeia e de soluções.

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Cindy se apresentou inicialmente na terapia com percepções exageradas em relação a seus desejos e necessidades, e com uma disposição concomitante de ter comportamento suicida extremamente letal. Como dito anteriormente, vários desses atos foram tentativas sérias de dar fim à sua vida, ao passo que outros funcionaram como tentativas de ganhar atenção e cuidado das pessoas que lhe eram significativas. Essa paciente também se apresentou com uma extrema sensibilidade a quaisquer tentativas de realizar procedimentos óbvios de mudança, que geralmente eram interpretados por ela como a comunicação de uma mensagem em relação à sua incompetência e desvalia. Embora Cindy tenha se comprometido inicialmente a participar de treinamento semanal de habilidades em grupo no primeiro ano de terapia, sua presença nas reuniões do grupo era bastante inconstante, e ela tendia a faltar a sessões inteiras (mas nunca mais de três seguidas) ou a ir embora no intervalo. Respondia à tentativa da terapeuta de tratar essa questão dizendo que não podia dirigir à noite, pois tinha cegueira noturna. Embora fosse considerado um comportamento que interfere na terapia e abordado com frequência no decorrer dela, faltar ao treinamento de habilidades não era um foco importante no tratamento, devido à existência continuada de comportamentos suicidas de maior prioridade. Os esforços da terapeuta para envolver a paciente na aquisição ativa de habilidades durante as sessões individuais também eram um pouco limitados e sempre foram precedidas pelo compromisso verbal de Cindy em relação à solução de problemas. A estratégia estilística da comunicação irreverente foi importante para o processo terapêutico. A irreverência da terapeuta muitas vezes serviu para dar uma “sacudida” na paciente, resultando em um afrouxamento do raciocínio dicotômico e das cognições mal-adaptativas. O resultado disso foi uma disposição cada vez maior de Cindy para explorar soluções comportamentais novas e adaptativas. Por fim, as estratégias de relacionamento foram muito empregadas como ferramentas para fortalecer a aliança terapêutica e mantê-la não contingente em relação a comportamentos suicidas e/ou dissociativos. Isso incluía telefonemas entre sessões, por iniciativa da terapeuta, para ver como a situação estava, o fornecimento por parte da terapeuta de números de telefone, de modo regular, de quando viajava e o envio de cartões-postais à paciente quando estivesse fora da cidade. No 12o mês da terapia, o comportamento suicida e de automutilação de Cindy recuou, bem como as premências de ter esse tipo de comportamento. Além disso, suas hospitalizações foram reduzidas em muito, sem nenhuma ocorrência depois do oitavo mês. Dividindo a casa com uma colega, Cindy foi readmitida

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na faculdade de medicina. Parte da razão para voltar à faculdade foi dar uma reviravolta em sua vida, para que pudesse tentar reconquistar o amor e a atenção de seu marido, ou, pelo menos, sua amizade. À medida que a terapia continuava concentrada em mudar as contingências do comportamento suicida, reduzir o sofrimento emocional e a inibição e tolerar a aflição, acrescentou-se mais um foco: manter a sobriedade e uma ingestão alimentar razoável. Nos primeiros meses em que morou em sua casa sem o marido, Cindy teve vários episódios de compulsão alcoólica e sua ingestão alimentar diminuiu abruptamente. Tratar desses comportamentos passou imediatamente a ser uma meta. A forte atenção da terapeuta a esses comportamentos também comunicava a Cindy que a terapeuta levaria a sério seus problemas mesmo que ela não estivesse com tendências suicidas. A terapia também se voltou a ampliar sua rede social. Assim como aconteceu com os comportamentos suicidas, a atenção a essas metas serviu como caminho para tratar problemas associados. À medida que diminuía a frequência das situações de crise, prestava mais atenção à análise de padrões familiares, incluindo experiências de negligência e invalidação que podem ter levado aos problemas que Cindy teve mais tarde em sua vida. Ela não informou ter uma história de abuso sexual ou físico, de forma que o objetivo explícito do Estágio 2 era entender a história de Cindy e sua relação com os problemas atuais. Em outros casos, principalmente quando houve abuso sexual e/ou físico na infância, a passagem para o Estágio 2 antes de alcançar as metas do Estágio 1 provavelmente resultaria em retrocesso a comportamentos problemáticos anteriores. Por exemplo, Terry, outra paciente tratada pela mesma terapeuta (M. M. L.) tinha sofrido abusos físicos bastante sérios por parte da mãe ao longo da infância e abusos sexuais do pai, a partir dos cinco anos de idade. As investidas sexuais não eram violentas no início, mas se tornaram fisicamente abusivas por volta dos 12 anos. Antes da terapia, Terry não contara as ocorrências de abuso a quem quer que fosse. Após a negociação bem-sucedida das metas do Estágio 1, a terapeuta passou a expor Terry a sinais relacionados ao trauma, simplesmente fazendo-a expor detalhes do abuso sofrido. Essas sessões de exposição foram intercaladas com o trabalho sobre os problemas atuais em sua vida. Depois de uma sessão de exposição voltada ao abuso sexual, Terry voltou a alguns de seus antigos comportamentos problemáticos, evidenciados por retraimento e silêncio nas sessões, ideação suicida e não adesão à medicação. O aparecimento desse comportamento marcou a necessidade de interromper as discussões do Estágio 2

sobre abuso sexual para tratar novamente de metas do Estágio 1. Três sessões foram dedicadas a uma análise dos comportamentos suicidas atuais de Terry e dos que interferissem na terapia ou na qualidade de vida. Eles acabaram se mostrando relacionados a temores de como a terapeuta consideraria suas respostas emocionais ao seu pai na infância e às visitas que Terry lhe fazia nos feriados, que precipitaram conflitos sobre como Terry deveria se sentir em relação a ele no presente. Essa abordagem de dois passos à frente e um atrás é comum na terapia para pacientes com TPB, e, particularmente, pode marcar a transição entre os Estágios 1 e 2. Como mencionamos anteriormente, o Estágio 3 objetiva o autorrespeito, independentemente das opiniões de outros. Betty, que estava em tratamento com a mesma terapeuta (M. M. L.), tinha transposto com êxito os Estágios 1 e 2 e havia se tornado uma enfermeira muito competente, com responsabilidades nas áreas de formação e supervisão. A partir daí, a terapia de Betty se concentrou na manutenção de sua autoestima diante de pessoas com muito poder que estavam presentes em sua vida (p. ex., seu supervisor) e a invalidavam constantemente. O tratamento incluía componentes como a terapeuta observar e destacar para Betty sua tendência a modificar sua opinião acerca de si mesma em função da dos outros, tentativas persistentes de extrair dela autovalidação e autoconforto, e exercícios com imagens mentais, nos quais a paciente imaginava e verbalizava a si própria enfrentando outras pessoas em posição de poder. Grande parte do foco da terapia estava no comportamento interpessoal de Betty na sessão, estabelecendo-se a relação desse comportamento com suas interações com outras pessoas significativas. Dessa forma, o tratamento, naquele momento, foi muito semelhante ao regime psicoterápico funcional-analítico desenvolvido por Kohlenberg e Tsai (1991). Em termos gerais, este terceiro estágio da terapia envolvia a passagem a um relacionamento mais igualitário entre paciente e terapeuta, no qual se dava ênfase à paciente defender suas próprias opiniões e ações. Essa abordagem requeria que a terapeuta reforçasse as afirmações da paciente e recuasse, deixando de validá-la e cuidá-la da forma característica dos Estágios 1 e 2. Além disso, as sessões foram reduzidas a uma frequência quinzenal e se discutiam periodicamente questões sobre seu encerramento. O Estágio 4 da TCD tem como alvo a sensação de incompletude que pode impedir a vivência de alegria e liberdade. Sally começou o Estágio 1 do tratamento com a mesma terapeuta (M. M. L.) há quinze anos. O Estágio 1 durou dois anos, seguido por um intervalo de um ano, depois do qual o tratamento foi

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

retomado por vários anos de sessões quinzenais, que levaram a sessões mensais, atualmente consistindo em quatro ou cinco sessões por ano. Sally, casada há 30 anos com um marido que tem empregos irregulares, e que, embora seja dedicado e leal, invalida-a muito. Embora aparentemente brilhante, ele quase sempre é demitido dos empregos em função de sua insensibilidade interpessoal. Ela está empregada em tempo integral no mesmo lugar há anos, trabalhando com crianças. O filho do qual ela se sentia mais próxima morreu em um acidente de avião há dois anos, a mãe dela morreu no ano passado e o pai está muito doente. Apesar de ter um casamento estável, um emprego estável no qual se sente bastante realizada, tendo criado dois filhos bem ajustados e ainda ser atlética, a vida parece sem sentido para Sally. No passado, ela teve bastante atividade espiritual. Depois de retiros de meditação ou longos períodos de meditação diária, ela relatava se sentir contente e alegre. Desde que seu filho morreu, Sally abandonou suas atividades espirituais. Depois de dois anos com o foco no luto, ela está pronta para o Estágio 4. O planejamento do tratamento se concentrava em praticar ativamente e acompanhar o progresso de uma aceitação radical (ou “abrir mão do ego”, na terminologia zen), seja por conta própria ou com apoio de um grupo. TRANSCRITOS

Os seguintes transcritos (compósitos) representam exemplos reais do processo de terapia que ocorreram em várias sessões com diferentes pacientes. Esses diálogos específicos entre terapeuta e paciente foram escolhidos para dar ao leitor exemplos abrangentes da aplicação de uma ampla gama de estratégias de tratamento na TCD. As metas das sessões nos transcritos a seguir eram a orientação e o comprometimento. Foram usadas as estratégias de validação, solução de problemas (insight, orientação e comprometimento), dialética (advogado do diabo) e integrada (melhoria dos relacionamentos). Obter o compromisso do paciente é um primeiro passo que é crucial para se começar a terapia com pacientes que têm TPB. Como se ilustra no transcrito a seguir, a técnica dialética do advogado do diabo pode ser muito eficaz quando usada como estratégia de comprometimento. Nesta primeira sessão, o objetivo maior da terapeuta era obter o compromisso do paciente com a terapia, bem como com a eliminação do comportamento suicida. Ela começou orientando a paciente em relação ao propósito dessa sessão inicial. TERAPEUTA: Você está um pouco nervosa por minha causa?

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PACIENTE: Acho que estou. TERAPEUTA: Bom, isso é compreensível. Nos próximos 50 minutos, mais ou menos, temos esta oportunidade de nos conhecermos e ver se queremos trabalhar juntas. Então, o que eu gostaria de conversar um pouco é sobre o programa e como você chegou aqui. Conte o que você quer da terapia e o que você está fazendo aqui. PACIENTE: Eu quero melhorar. TERAPEUTA: Ah, qual é o seu problema? PACIENTE: Estou uma confusão. (Ri.) TERAPEUTA: Como? PACIENTE: Humm..., não sei. Simplesmente não consigo dar conta do dia a dia atualmente. Nem consigo... Estou simplesmente uma confusão. Não sei como lidar com nada. TERAPEUTA: O que isso quer dizer, exatamente? PACIENTE: Humm..., tudo o que eu tento ultimamente parece uma sobrecarga. Não consigo dar conta do meu trabalho e agora estou de licença médica. E todo mundo está cheio de mim por eu estar tanto tempo no hospital. E acho que meu psiquiatra quer me mandar embora por que eu mesma me machuco. TERAPEUTA: Com que frequência você faz isso? PACIENTE: Talvez uma ou duas vezes por mês. Eu uso meu isqueiro ou cigarros, às vezes uma lâmina de barbear. TERAPEUTA: Você tem cicatrizes por todo o corpo? PACIENTE: (Faz que sim com a cabeça.) TERAPEUTA: O seu psiquiatra diz que você também tomou água sanitária. Por que você não falou disso? PACIENTE: Acho que simplesmente não registrei isso. TERAPEUTA: Você simplesmente deixa de registrar as coisas com muita frequência? PACIENTE: Não sei, realmente. Pode ser. TERAPEUTA: Então pode ser que com você eu tenha de ser uma boa adivinhadora. PACIENTE: Humm... TERAPEUTA: Mas, infelizmente, eu não sou uma adivinhadora muito boa. Então teremos que ensinar você a registrar as coisas. O que você quer, exatamente, da terapia comigo? Deixar de se fazer mal, de tentar se matar, ou ambos? PACIENTE: Ambos, eu estou cheia disso. TERAPEUTA: E tem alguma outra coisa com a qual você queira ajuda? PACIENTE: Humm... bom, eu não sei lidar com dinheiro e com relacionamentos. Eu não tenho amigos, eles não se conectam muito comigo.

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Eu sou ex-alcoolista e anoréxica e bulímica em recuperação. Ainda tenho uma tendência a isso. TERAPEUTA: Você acha que talvez parte do que está acontecendo com é que você substituiu seus comportamentos alcoolistas e anoréxicos por se machucar? PACIENTE: Não sei, não pensei nisso dessa maneira. Só acho que não sei como dar conta de mim mesma e... sabe como é... trabalhar as coisas, e acho que isso está realmente me afetando, porque se não estivesse eu não estaria tentando me matar. TERAPEUTA: Então, da sua perspectiva, um problema é que você não sabe fazer as coisas. Muitas coisas. PACIENTE: É, e muita eu sei, mas acabo não fazendo. TERAPEUTA: Humm… PACIENTE: Sabe, por exemplo, como eu preciso economizar dinheiro, e sei que preciso controlar os meus gastos, e faço isso todos os meses, mas todos os meses fico no vermelho. Mas... Humm... é difícil para mim. É como se às vezes eu soubesse que não deveria comer alguma coisa e como igual. TERAPEUTA: Então, parece que parte do problema é que você sabe fazer as coisas, só não sabe fazer com que você faça as coisas que sabe fazer. PACIENTE: Exatamente. TERAPEUTA: Seria como se suas emoções estivessem no controle, que você é uma pessoa que faz as coisas quando está com humor para isso? PACIENTE: É, tudo é feito de acordo com o humor. TERAPEUTA: Então você é uma pessoa de humores. PACIENTE: É. Eu deixo de limpar a casa por dois meses, e aí entro no clima, estou com humor para limpar. Aí eu limpo e mantenho impecavelmente assim por três semanas, quer dizer, impecavelmente limpa, e então quando muda o meu humor, eu volto a deixar uma bagunça. TERAPEUTA: Então, uma das tarefas para você e eu seria encontrar uma maneira de fazer seu comportamento e o que você faz serem menos dependentes de como você se sente? PACIENTE: É isso. A terapeuta usou o insight para destacar à paciente a relação que observou entre suas emoções e seu comportamento. A seguir, começou o processo de moldar um comprometimento por meio da estratégia dialética de advogado do diabo. TERAPEUTA: Isso, é claro, vai ser difícil de fazer, você não acha? Por que você iria querer fazer isso? Parece muito sofrido.

PACIENTE: Bom, eu quero fazer, porque a coisa é tão incoerente. É pior, porque quando eu estou... eu sei que, quando eu estou controlando o dinheiro ou o que seja, sei que preciso fazer, e então quando não faço isso, me deixa ainda mais incomodada. TERAPEUTA: Por que você ia querer fazer alguma coisa que não está com humor para fazer? PACIENTE: Porque eu preciso. Porque não consigo sobreviver se eu não fizer. TERAPEUTA: Parece uma vida bem fácil. PACIENTE: É, mas eu não consigo viver se simplesmente gastar meu dinheiro em coisas bobas e fúteis que eu... TERAPEUTA: Bom, acho que talvez você devesse ter alguns limites e não ficar tão solta, mas em geral, quer dizer, por que limpar a casa se não se sente com vontade de fazer isso? PACIENTE: Porque me incomoda quando está uma bagunça. E eu não consigo encontrar as coisas, já perdi contas e acabo não pagando. E agora tenho escritórios de cobrança atrás de mim. Não consigo lidar com tudo isso, acabo me machucando e indo parar no hospital. E aí eu só quero dar um fim a tudo isso. Mas parece que não importa, porque se eu não estiver no clima para limpar, não limpo. TERAPEUTA: Então o fato de que isso faz com que aconteçam coisas horríveis em sua vida até hoje não foi suficiente como motivação para fazer coisas que estejam contra o seu humor, não é? PACIENTE: Bom, obviamente não (ri), porque não está acontecendo. TERAPEUTA: Mas isso não foi o suficiente, então? Isso vai ser um grande problema, você não acha? Não vai ser uma coisa simples, você não vai entrar aqui e eu vou dizer “abracadabra”, e de repente você vai querer fazer as coisas que não está com humor para fazer. PACIENTE: É. TERAPEUTA: É, então me parece que se você não estiver com humor para as coisas, se você meio que depende do humor, isso é uma coisa muito difícil de romper. Na realidade, acho que é um dos problemas mais difíceis de lidar. PACIENTE: Ah, que maravilha… TERAPEUTA: Acho que podemos lidar com isso, mas vai ser um inferno. A questão é se você está disposta a atravessar esse inferno para chegar onde quer ou não. Acho que essa é a questão. PACIENTE: Bom, se vai me deixar mais feliz, claro.

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

TERAPEUTA: Você tem certeza? PACIENTE: Tenho, desde os 11 anos eu passo por isso, e estou de saco cheio dessa merda. Desculpa minha maneira de falar, mas estou, mesmo, e estou contra a parede. Ou faço isso ou tenho mais é que morrer. Essas são as duas opções que tenho. TERAPEUTA: Bom, por que não morrer? PACIENTE: Ah, se chegar nisso, é o que eu vou fazer. TERAPEUTA: Humm... mas por que não agora? PACIENTE: Porque esta é a minha última esperança. Porque eu tenho uma última esperança, por que não aproveitá-la? TERAPEUTA: Então, em outras palavras, em princípio, você prefere viver do que morrer, se conseguir resolver isso. PACIENTE: Se conseguir, sim. TERAPEUTA: Certo, muito bem, isso vai ser a sua força. Vamos trabalhar com isso. Você vai ter de se lembrar disso quando a coisa ficar difícil, mas agora quero lhe contar sobre este programa e sobre como me sinto com relação a você se machucar, e aí vamos ver se você ainda quer fazer isso. Como ilustrado pelo segmento anterior, o uso incansável que a terapeuta faz da estratégia do advogado do diabo conseguiu colocar um “pé na porta” e obteve um comprometimento inicial por parte da paciente. A seguir, a terapeuta “subiu a aposta” com uma breve explicação do programa e de seus objetivos. TERAPEUTA: Agora, o aspecto mais importante para compreender é que não somos um programa de prevenção ao suicídio, esse não é o nosso trabalho. Mas somos um programa de melhoramento da vida. Da forma como a vemos, não tem por que ter uma vida de sofrimento. Se decidirmos trabalhar juntas, vou ajudá-la a tentar melhorar sua vida, para que seja boa o suficiente para você não querer morrer ou se machucar. Você também deve saber que eu considero o comportamento suicida, inclusive beber água sanitária, como um comportamento de solução de problemas. Vejo o alcoolismo da mesma forma. A única diferença é que se cortar, se queimar, infelizmente, funciona. Se não funcionasse, ninguém faria isso mais de uma vez. Mas só funciona em curto prazo, não em longo. Então, deixar de se cortar, de tentar se ferir, vai ser exatamente como abandonar o álcool. Você acha que isso vai ser difícil? PACIENTE: Parar de beber álcool não foi tão difícil.

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TERAPEUTA: Bom, na minha experiência, abandonar um comportamento automutilante geralmente é muito difícil. Vai requerer que nós duas trabalhemos, mas você vai ter de se esforçar mais. E, como lhe disse quando conversamos rapidamente, se você se comprometer com isso, é para uma terapia individual comigo uma vez por semana, por um ano, e treinamento de habilidade em grupo uma vez por semana. Então, a questão é: você está disposta a se comprometer por um ano? PACIENTE: Eu disse que estou cheia dessa coisa. É por isso que eu estou aqui. TERAPEUTA: Então você está concordando em não parar com a terapia por um ano, certo? PACIENTE: Certo. TERAPEUTA: E você se dá conta de que se realmente não parar por um ano, se você pensar bem, isso realmente afasta a possibilidade de suicídio por um ano? PACIENTE: Em termos lógicos, sim. TERAPEUTA: Então precisamos ter isso absolutamente claro, porque esta terapia não vai funcionar se você se eliminar. O objetivo mais fundamental relacionado ao humor que temos de trabalhar é esse, não importa como seja o seu humor, você não vai se matar nem vai tentar. PACIENTE: Está bem. TERAPEUTA: Então essa é a prioridade número 1 que vejo, não a única, mas a primeira, em que vamos trabalhar. Fazer com que você concorde, a sério, claro, e cumpra a ideia de ficar viva e não se machucar e não tentar o suicídio, não importando qual seja o seu humor. Agora a questão é se você aceita isso. PACIENTE: Certo, eu aceito. A terapeuta, tendo obtido o comprometimento da paciente de trabalhar no comportamento suicida, mais uma vez empregou a estratégia do advogado do diabo, para reforçar o compromisso. TERAPEUTA: Por que você concordaria com isso? PACIENTE: Não sei. (Ri.) TERAPEUTA: Quer dizer, você não preferiria estar em uma terapia em que, se quisesse se matar, poderia? PACIENTE: Não sei, quer dizer, nunca pensei nisso desse jeito. TERAPEUTA: Humm... PACIENTE: Eu não quero... eu quero ser capaz de chegar ao ponto em que possa achar que não estou sendo forçada a viver.

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TERAPEUTA: Então você está concordando comigo porque acha que está sendo forçado a concordar? PACIENTE: Você fica me fazendo todas essas perguntas... TERAPEUTA: O que você acha? PACIENTE: Eu não sei o que eu acho neste momento, sinceramente. Uma habilidade necessária e importante para o terapeuta de TCD é a capacidade de sentir quando o paciente chegou ao seu limite, bem como a habilidade concomitante de estar disposto e ser capaz de recuar e, pelo menos temporariamente, suspender a pressão sobre o paciente. Nessas situações, a pressão continuada por parte do terapeuta provavelmente vai voltar como um bumerangue e ter o efeito oposto que ele pretende. No caso a seguir, a terapeuta notou a confusão da paciente e sentiu que pressionar mais provavelmente a faria reduzir a intensidade de seu comprometimento. Consequentemente, a terapeuta recuou e entrou com a validação. TERAPEUTA: Então você está se sentindo um pouco colocada contra a parede por mim? PACIENTE: Na verdade, não. (Começa a chorar.) TERAPEUTA: O que aconteceu agora? PACIENTE: (Pausa.) Não sei, quer dizer, eu não acho que queria me matar de verdade. É só que eu acho que devo. Nem acho que seja uma coisa de humor. Eu só acho que é quando sinto que não tem outra saída. Eu simplesmente digo: “Bom, você sabe que não tem outra opção, então faça”. Sabe como é... Então, agora, eu não vejo nenhum raio de esperança. Vou para a terapia, que acho que é bom, ou seja, eu sei que é bom, mas não vejo nada melhor do que no dia em que eu tentei me matar. TERAPEUTA: Bom, provavelmente é verdade. Talvez não seja nem um pouco melhor. Quer dizer, tentar se matar geralmente não resolve problemas, ainda que tenha ajudado em uma coisa. PACIENTE: Fez com que eu viesse fazer terapia. TERAPEUTA: É. Então o fato de eu fazer todas essas perguntas a faz chorar. Você parece estar se sentindo muito mal. PACIENTE: Só sufocada, acho que é essa a palavra. TERAPEUTA: Isso é parte da razão pela qual estamos tendo esta conversa, para tentar estruturar nosso relacionamento de forma que ele fique muito claro para ambas. E, dessa forma, pelo menos, vamos tentar reduzir o quanto você se sente sufocada por não saber o que acontece comigo. Certo?

PACIENTE: Sim. TERAPEUTA: Então eu só quero deixar claro qual é o nosso objetivo número 1, e como isso é difícil, porque se você quiser recuar, a hora é agora. Porque vou levar a sério se você disser “Sim, eu quero fazer isso”. PACIENTE: Eu não quero recuar. TERAPEUTA: Ótimo, eu só quero dizer que parece uma boa ideia. Você está em uma espécie de humor energizado hoje, começando um programa novo. Mas dentro de 5 horas, pode não parecer uma ideia tão boa. É como quando é fácil se comprometer com uma dieta depois de uma grande refeição, mas muito mais difícil quando você está com fome. Mas vamos trabalhar em como fazer com que continue parecendo uma boa ideia. Vai ser um inferno, mas eu acredito. Acho que podemos conseguir trabalhando juntas. Agora, observe como a terapeuta termina a sessão preparando a paciente para as dificuldades que ela provavelmente vai encontrar para manter seu comprometimento e trabalhar na terapia. O entusiasmo e o fortalecimento do relacionamento estabeleceram o alicerce para uma boa aliança terapêutica. A sessão seguinte ocorreu cerca de quatro meses depois do início da terapia. O alvo da sessão era o comportamento suicida. A terapeuta usou estratégias de validação, solução de problemas (esclarecimento de contingências, informações didáticas, análise comportamental e análise de soluções), estilísticas (comunicação irreverente), dialéticas (metáfora, fazer do limão uma limonada) e treinamento de habilidades (tolerância à aflição). A terapeuta revisou o cartão-diário da paciente e observou um machucado intencional recente, no qual a paciente abriu uma lesão autoinfligida anteriormente depois que seu médico se recusou a dar medicação para a dor. A terapeuta começou com uma análise comportamental. TERAPEUTA: Certo, você estava aqui na semana passada dizendo que nunca mais iria se machucar de novo, porque isso era tão ridículo, que você não aguentava, não conseguia mais se machucar. Então vamos ver como isso começou no domingo, para podermos aprender alguma coisa com isso, certo? Quando você começou a ter premência de se machucar? PACIENTE: O meu pé começou a doer na quarta-feira. Comecei a sentir muita dor. TERAPEUTA: Não tinha doído antes? PACIENTE: Não.

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TERAPEUTA: Então os nervos estavam mortos antes disso, ou o quê? Você começou a sentir muita dor. Quando você começou a ter dor e quando sentiu a premência de se machucar? PACIENTE: Na mesma hora. TERAPEUTA: Chegaram exatamente no mesmo momento? PACIENTE: Mais ou menos no mesmo momento. A especificação de um primeiro evento desencadeante é sempre o primeiro passo para realizar uma análise comportamental em cadeia. Nesse caso, a terapeuta começou interrogando diretamente quando começaram as premências ao suicídio e NSSI. Observe, também, o uso que a terapeuta faz da comunicação irreverente no início da sessão. TERAPEUTA: Mas como é que a dor dá início a uma premência de se automutilar? Você sabe como isso acontece? Como passa de um para o outro? PACIENTE: Não sei. Talvez só tenha começado na quinta, mas eu perguntei à minha enfermeira. Eu falei: “Escute, eu estou com muita dor, estou vomitando a minha comida porque a dor é muito forte”. E a enfermeira tentou. Ela chamou o médico e disse para ele que eu estava com muita dor, e perguntou se ele podia me dar uns analgésicos. Mas não! Então eu continuei perguntando, e a resposta continuava sendo não, e fui ficando cada vez mais enlouquecida e furiosa. Então achei que tinha de mostrar a alguém que doía, porque eles não acreditavam em mim. TERAPEUTA: Vamos entender isso. Você está pressupondo que se alguém acreditasse que dói tanto quanto dói, eles dariam os analgésicos? PACIENTE: Sim. TERAPEUTA: Certo. É aí que está o raciocínio equivocado. Esse é o problema. Entende? É totalmente possível que as pessoas saibam o quanto a dor é forte, mas mesmo assim não lhe deem a medicação. PACIENTE: Eu acredito piamente, e até escrevi no meu diário, que se eu tivesse recebido remédio para a dor quando precisava, não teria pensado em me machucar. A terapeuta continua obtendo uma descrição de eventos concomitantes com o início do problema. Não estava completamente claro o quê, com relação a não conseguir medicação para a dor, desencadeava a autoflagelação. No segmento seguinte, a terapeuta usou a estratégia dialética da metáfora para analisar quais fatores podem ter sido importantes. Observe

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que o exemplo é apresentado como um experimento no qual diferentes cenários são apresentados e respostas, induzidas. TERAPEUTA: Quero lhe fazer uma pergunta, você vai ter de imaginar, certo? Vamos imaginar que você e eu estejamos em um bote no meio do oceano. Nosso barco afundou e estamos no bote. E quando o barco afundou, você se cortou feio na perna. E, juntas, nós enfaixamos o melhor possível. Mas não temos remédio para a dor, e estamos nesse bote, sua perna dói muito e você me pede remédio para a dor e eu digo não. Você acha que nessa situação teria a premência de se machucar e piorar a coisa? PACIENTE: Não, seria uma situação diferente. TERAPEUTA: É verdade, mas e se eu tivesse o remédio e dissesse que não porque tínhamos de economizá-lo, o que você acha? PACIENTE: Se isso fosse lógico para mim, eu aceitaria e não me machucaria. TERAPEUTA: E se eu dissesse que não porque não quero que você seja viciada em drogas? PACIENTE: Eu ia querer me machucar. TERAPEUTA: Certo, então já sabemos isso. A dor não é o que está desencadeando o desejo de se machucar. É o fato de que alguém não lhe dê alguma coisa para ajudar, quando você acha que a pessoa poderia, se quisesse. PACIENTE: É. A terapeuta usou esclarecimento de contingências para apontar os efeitos das respostas dos outros sobre o comportamento da própria paciente. No segmento a seguir, a terapeuta volta a empregar esclarecimento de contingências em um esforço continuado para destacar para a paciente a função de comunicação do NSSI. TERAPEUTA: Então, em outras palavras, machucar-se significa um comportamento de comunicação, não é? Então, o que temos de fazer é encontrar uma maneira para que o comportamento de comunicação pare de funcionar. PACIENTE: Por quê? TERAPEUTA: Porque você não vai parar de fazer isso enquanto funcionar. É como tentar falar com alguém, se não tem ninguém na sala, você acaba parando de tentar falar. É como quando um telefone fica mudo, você deixa de falar. PACIENTE: Eu tentei, três noites seguidas, de forma perfeitamente assertiva e disse claramente que estava com muita dor.

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TERAPEUTA: Sabe de uma coisa? Acho que vou trocar de cadeira com você. Você não está ouvindo o que estou dizendo. PACIENTE: E eles ficavam dizendo: “Não”, e aí uma luzinha acendia na minha cabeça. TERAPEUTA: Estou pensando em trocar de cadeira com você. PACIENTE: E foi, tipo: “Dá para você dizer que está doendo muito?” TERAPEUTA: Estou pensando em trocar de cadeira com você. PACIENTE: Por quê? TERAPEUTA: Porque se estivesse sentada aqui, você veria que, não importa o quanto a dor seja forte, se machucar para receber remédio para a dor não é uma reação razoável. Os funcionários do hospital podem também não ter sido razoáveis. Mas não precisamos dizer que eles estavam errados para dizer que se machucar não é a reação adequada. PACIENTE: Não, eu não acho que era a reação adequada. TERAPEUTA: Ótimo, então o que temos de fazer é encontrar uma maneira de que essa reação não venha, mesmo que você não receba o remédio para a dor. Até aqui, ela funcionou bastante bem como comunicação. E a única forma de fazer parar é fazer com que não funcione mais. E, é claro, seria bom fazer outras coisas funcionarem. O que você está afirmando é: “Bom, está certo, se não vou conseguir assim, eu deveria conseguir de outra forma”. PACIENTE: Eu tentei, dessa vez! TERAPEUTA: Certo, eu sei que você tentou, eu sei. PACIENTE: Uma senhora que estava perto de mim estava recebendo tratamento para diabetes e ficou muito mal, e eles deram remédio para a dor. TERAPEUTA: Olha, não estamos na mesma frequência nesta conversa. PACIENTE: Estamos, sim. Em que frequência você está? TERAPEUTA: Estou na frequência de que talvez fosse razoável que você recebesse remédio para a dor, e com certeza entendo que você quisesse. Mas também estou dizendo que não importa o que esteja acontecendo, não queremos que você se machuque. Você está funcionando como se, caso eu concordasse em que você deveria receber o remédio, eu acharia que isso está bem. PACIENTE: Humm? TERAPEUTA: Você está falando sobre se eles deveriam ter dado o remédio ou não. Eu não estou falan-

do disso. Mesmo que eles devessem, temos de descobrir como você poderia ter feito isso sem se machucar. Como ilustrado pela interação, um paciente com TPB muitas vezes quer se manter concentrado na crise em questão, o que representa um enorme desafio ao terapeuta, que deve ficar envolvido em uma dança de ida e vinda, entre validar a dor do paciente e pressionar por mudança de comportamento. Este segmento também ilustra como a validação não necessariamente implica concordância. Embora a terapeuta tenha validado a percepção da paciente de que a recusa da enfermeira em lhe dar a medicação para dor pode não ter sido razoável, ela sustentou com firmeza a inadequação da resposta. PACIENTE: Eu experimentei uma dessas coisas de tolerância à aflição e não funcionou. TERAPEUTA: Está bem, não se preocupe, vamos encontrar um jeito. Quero saber tudo que você tentou. Mas antes quero ter certeza de que entendo bem a situação. As premências começaram a aumentar depois de quarta-feira e pioraram com o tempo? PACIENTE: Sim, começaram a crescer com a dor. TERAPEUTA: Com a dor. Certo, mas também aumentaram com a recusa contínua deles em dar a medicação para a dor. Então você estava pensando que, caso se machucasse, eles dariam remédio para dor? PACIENTE: É, porque se eles não me dessem bola, eu ia mostrar uma coisa para eles! TERAPEUTA: Então, você estava pensando: “Se eles não me escutarem, eu mostro para eles”. E quando essa ideia veio pela primeira vez? Foi na quarta? PACIENTE: Foi. TERAPEUTA: Certo, temos de encontrar uma maneira de você tolerar coisas ruins sem se machucar. Vamos ver tudo o que você já tentou, e depois temos de encontrar outras coisas, porque essas não funcionaram. Qual foi a primeira coisa que você tentou? Nesse momento, a análise comportamental permanecia incompleta, e normalmente teria sido prematuro avançar ao estágio da análise de soluções. Contudo, na avaliação da terapeuta, a essas alturas era mais importante reforçar as tentativas da paciente de tolerar a aflição respondendo à comunicação dela de que já tinha tentado usar as habilidades comportamentais.

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PACIENTE: Eu acho que se simplesmente continuasse a ser assertiva sobre o assunto, eles tomariam as medidas adequadas. TERAPEUTA: Certo, mas isso não funcionou. Então por que você não se machucou naquele momento? PACIENTE: Eu não queria. TERAPEUTA: E por que não queria? PACIENTE: Não queria piorar as coisas. TERAPEUTA: Então você estava pensando nos prós e nos contras, que se piorasse as coisas ia se sentir pior? PACIENTE: É. Um aspecto do treinamento em habilidades da TCD enfatiza a utilidade de se avaliarem os prós e os contras de tolerar a aflição como estratégia de sobrevivência a crises. Nesse caso, a terapeuta empregou a estratégia dialética de fazer do limão uma limonada, destacando à paciente como ela, na verdade, usou as habilidades comportamentais. Observe, na resposta a seguir, como a terapeuta imediatamente reforçou as iniciativas da paciente com elogios. TERAPEUTA: Esse foi um bom raciocínio. É quando você está pensando nas vantagens e desvantagens de fazer isso. Naquele momento, as vantagens de piorar a coisa superavam as desvantagens. Então você se manteve na luta. E que mais você tentou? PACIENTE: Eu tentei falar disso com outros pacientes. TERAPEUTA: E o que eles tinham para dizer? PACIENTE: Eles disseram que eu deveria receber o remédio para a dor. TERAPEUTA: Certo, mas eles disseram que você deveria se cortar ou se machucar se não conseguisse isso? PACIENTE: Não. E eu tentei afastar a minha cabeça da dor, ouvindo música e usando mindfulness. Tentei ler e fazer palavras cruzadas. TERAPEUTA: Sim. Você alguma vez experimentou a aceitação radical? PACIENTE: O que é isso? TERAPEUTA: É quando você meio que abre mão e aceita o fato de que não vai receber a medicação para a dor. E simplesmente se entrega a essa situação. Você simplesmente aceita que não vai acontecer, que vai ter de enfrentar isso de alguma outra forma. PACIENTE: Que foi o que eu fiz ontem. Eu precisaria de um pouco de lorazepam para conseguir isso, mas consegui sem.

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TERAPEUTA: Ontem? PACIENTE: É, dormi um pouco. Quando acordei, eu só disse: “Olha, eles não vão mudar, então você vai ter de lidar com isso da melhor maneira que conseguir”. TERAPEUTA: E a aceitação ajudou em alguma coisa? PACIENTE: Eu ainda estou com muita raiva do que acredito ser discriminação contra as personalidades borderline. Ainda estou muito brava com isso. TERAPEUTA: Certo, não tem problema. Mas ajudou aceitar? PACIENTE: Sim. TERAPEUTA: Que bom, isso é excelente. Essa é uma habilidade ótima, uma coisa ótima de se praticar. Quando a coisa aperta, quando você está realmente no limite, quando é o pior que poderia ficar, a aceitação radical é a habilidade a ser praticada. PACIENTE: Isso é do AA. Durante uma análise de soluções, muitas vezes é necessário que o terapeuta facilite o processo ajudando o paciente a fazer um brainstorm ou dando sugestões diretas de como lidar com crises futuras. Aqui, a terapeuta sugeriu uma solução que também é ensinada no módulo sobre tolerância à aflição do treinamento de habilidades em TCD. A noção da aceitação radical enfatiza a ideia de que a aceitação da própria dor é um pré-requisito necessário para dar fim ao sofrimento emocional. TERAPEUTA: Voltemos agora a como você cedeu à premência. Por que você conseguiu lutar até aquele ponto, não é? Geralmente, com você, pode-se pressupor que alguma outra coisa aconteceu. Então vamos entender o domingo e ver se não houve alguma outra situação interpessoal naquele dia na qual você tenha se sentido criticada, não amada, ou não digna de aceitação. PACIENTE: Bom, no sábado eu estava muito incomodada e fui a uma reunião do AA. E isso colocou na minha cabeça como o álcool iria acabar com a minha dor. Fui procurar em todo o bairro um lugar aberto. Eu queria me embebedar. A dor tinha me influenciado tanto assim, mas não encontrei nenhum lugar aberto, então voltei para o hospital. TERAPEUTA: Você teve a ideia de conseguir álcool para curar o que sentia, e não conseguiu encontrar, então voltou ao hospital. Você estava com muita dor, e então, o que aconteceu?

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PACIENTE: Eu falei para a enfermeira: “Eu estou sóbria há quase 10 anos e é a primeira vez que eu sinto premência em beber; imagina o quanto dói”. E não me escutaram. TERAPEUTA: Então você achava que isso deveria ter bastado? PACIENTE: Sim. TERAPEUTA: Sim. Porque essa é uma comunicação de alto nível, isso é como uma ameaça de suicídio. Muito bom. Quero que você saiba que isso é melhor do que uma ameaça de suicídio, porque isso quer dizer que você reduziu a gravidade de suas ameaças. A resposta anterior foi muito irreverente, no sentido de que a maioria dos pacientes não esperaria que seus terapeutas considerassem uma ameaça como um sinal de avanço terapêutico. A utilidade terapêutica da irreverência está em seu valor “chocante” que pode relaxar temporariamente as crenças e os pressupostos mal-adaptativos de um paciente, e abri-lo para a possibilidade de outras soluções como resposta. PACIENTE: E eu simplesmente falei para ela como estava me sentindo, e achei que isso chegaria. E o médico, ainda assim, não mudou de posição. TERAPEUTA: E o que ela fez? Ela disse que ligaria? PACIENTE: Ela ligou. TERAPEUTA: Certo, e aí, o que aconteceu? PACIENTE: Ela voltou. Ela foi muito atenciosa e simplesmente disse: “Eu lamento muito, mas o doutor disse que não”. TERAPEUTA: E você sentiu raiva? PACIENTE: Não sei se foi raiva o que eu senti, mas fiquei magoada. TERAPEUTA: Ah, sim? Isso é muito interessante. Então, você estava magoada... PACIENTE: Porque acabei abraçada no meu urso de pelúcia e só chorando por um tempo. TERAPEUTA: Antes ou depois de decidir se machucar? PACIENTE: Antes. TERAPEUTA: Certo, então você não decidiu se machucar imediatamente. Você estava pensando nisso, mas quando decidiu? PACIENTE: Mais tarde, no sábado. TERAPEUTA: Quando? PACIENTE: Depois que me cansei de chorar. TERAPEUTA: Você deitou na cama e chorou, sentindo-se não cuidada e magoada, provavelmente abandonada e indigna de ser amada, como se não valesse a pena ajudá-la? PACIENTE: Sim.

TERAPEUTA: Essa é uma resposta bastante adaptativa. É o que eu vou tentar lhe ensinar. Só que você já fez isso sem que eu lhe ensinasse. Então, como você passou de chorar, de se sentir não amada e não cuidada e de chorar e soluçar – como você passou daí a decidir se machucar, em lugar de, por exemplo, dormir? PACIENTE: Porque eu fiquei com raiva, e disse: “Foda-se, ele vai ver só uma coisa”. TERAPEUTA: Você parou de chorar antes de ficar com raiva, ou a raiva fez você parar de chorar? PACIENTE: Acho que ficar com raiva me fez parar de chorar. TERAPEUTA: Então você meio que ficou com mais energia. Então você deve ter ficado ruminando enquanto estava deitada, pensando. No que você estava pensando? PACIENTE: Por um bom tempo eu só estava querendo que alguém se preocupasse comigo. TERAPEUTA: Sim. Sentimentos muito razoáveis. Faz total sentido. Talvez você pudesse ter feito alguma coisa diferente. O que teria acontecido se você tivesse pedido à enfermeira para entrar e conversar com você, pegar na sua mão? Um objetivo amplo da análise comportamental é a construção de um mapa geral de como a paciente chega a respostas disfuncionais, com a anotação de possíveis vias alternativas. Aqui, a terapeuta estava buscando conexões no mapa em que houvesse respostas possíveis disponíveis para a paciente. PACIENTE: Elas não têm tempo para fazer isso. TERAPEUTA: Não têm? Você acha que isso teria ajudado? PACIENTE: Não sei, ela não tinha como me ajudar. TERAPEUTA: Ela poderia ter feito você se sentir amparada. Teria sido um gesto solícito. PACIENTE: É, mas não acho que teria ajudado. TERAPEUTA: O que teria ajudado? PACIENTE: Receber medicação para a dor. TERAPEUTA: Eu achei que você diria isso. Você está com um raciocínio único. Escute, temos de encontrar alguma outra coisa para ajudá-la, porque não pode ser que nada mais ajude. Esse pode ser o jeito que o mundo funciona para você. Tem de haver mais de uma maneira de chegar a qualquer lugar, porque todos nós nos deparamos com pedras no caminho. A vida é como caminhar em uma via, sabe como é, todos encontram pedras. Tem de haver outros caminhos para os lugares. E para você, realmente não é a dor no seu tornozelo que é o problema,

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e sim o sentimento de não ser cuidada. E provavelmente um sentimento que tem alguma coisa relacionada à raiva, ou um sentimento de que outras pessoas não respeitam você – um sentimento de invalidação. PACIENTE: É. TERAPEUTA: Então eu acho que não é exatamente a dor em seu tornozelo que é o problema. Porque se você estivesse no bote comigo, você conseguiria dar conta da dor se não tivéssemos remédios, não é? Então não é realmente a dor, é a sensação de ser invalidada e de não ser cuidada. Esse é o meu palpite. Você acha que está correto? PACIENTE: Acho que está. TERAPEUTA: Veja bem, a questão é: tem alguma outra maneira de você se sentir validada e cuidada, além de eles darem a medicação para você? PACIENTE: Não. TERAPEUTA: Isso é algo definitivo, como: “Eu não vou deixar existir nenhum outro caminho”, ou é mais aberto, tipo: “Não consigo imaginar outro caminho, mas estou aberta para a possibilidade?” PACIENTE: Eu não penso que exista outro caminho. TERAPEUTA: Isso significa que você nem mesmo está aberta para aprender outro caminho? PACIENTE: Como o quê? TERAPEUTA: Não sei, temos de descobrir. O que eu acho que está acontecendo é que quando você está com muita dor e não se sente cuidada nem levada a sério, você se sente invalidada, é isso que a leva a se ferir e também a querer morrer. O problema que temos de resolver é como estar em uma situação que você considera injusta sem ter que se ferir para resolvê-la. Você está aberta para isso? PACIENTE: Estou. Como ilustrado, a análise comportamental muitas vezes é um processo doloroso e trabalhoso tanto para a paciente quanto para a terapeuta. Os terapeutas, muitas vezes, sentem-se desmoralizados e tentados a abandonar o esforço, que pode ser comparado a tentar encontrar um par de pegadas escondidas debaixo de uma camada de folhas caídas: elas estão lá, mas pode ser necessário muito ancinho e recolher muita folha antes que elas apareçam. Com análises repetidas, entretanto, o paciente aprende que o terapeuta não vai recuar. Essa persistência por parte do terapeuta acaba por extinguir finalmente a recusa do paciente a tentar novos comportamentos adaptativos para a solução de

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problemas. À medida que os pacientes adquirem mais e mais novas habilidades comportamentais, começam a aparecer tentativas mais adaptativas de solução de problemas. Na sessão a seguir (aproximadamente 10 meses de terapia), a paciente chegou usando óculos espelhados (novamente) e estava com raiva porque os escritórios de cobrança estavam pressionando para que pagasse as contas em atraso. Além disso, sua terapeuta havia estado fora da cidade por uma semana. As metas da sessão foram a regulação de emoções e a eficácia interpessoal. As estratégias usadas foram dialética (metáfora), validação (uso do entusiasmo), solução de problemas (esclarecimento de contingências, manejar contingências), estilística (comunicação recíproca, comunicação irreverente) e integrada (reforço dos relacionamentos). No primeiro segmento, a terapeuta utilizou o entusiasmo, o esclarecimento da contingência e o manejo de contingências como estratégias de modelagem para fazer com que a paciente retirasse os óculos e trabalhasse para expressar sua raiva. TERAPEUTA: Não é uma catástrofe que o cobrador tenha feito isso com você, e não é uma catástrofe estar com raiva dele. Isso tornou a sua vida bem mais difícil, mas você pode lidar com isso, pode enfrentá-la. Não é mais do que você pode enfrentar. Você realmente é uma mulher muito forte, você tem de pôr isso dentro de você. Mas tem de fazê-lo, tem de usá-lo. Eu estou disposta a ajudá-la, mas não consigo fazer isso sozinha, você deve trabalhar comigo. PACIENTE: Como? TERAPEUTA: Para começar, tirando os óculos. A terapeuta começou a interação tentando normalizar a questão (“Não é uma catástrofe”), validando a paciente (“Isso tornou sua vida bem mais difícil”) e estimulando (“Você consegue dar conta disso. Você pode enfrentar... Você realmente é uma mulher muito forte”). A seguir, a terapeuta passou para o esclarecimento da contingência mostrando que a sua ajuda é contingente à disposição da paciente de trabalhar, e imediatamente prosseguiu solicitando uma resposta que está bem dentro do repertório comportamental da paciente. PACIENTE: Eu sabia que você ia dizer isso. TERAPEUTA: E eu sabia que você sabia que eu diria isso. PACIENTE: Os óculos escuros são o que mais a incomodam, acho. TERAPEUTA: Bom, como você se sentiria olhando para você mesma falando com outra pessoa? (Pausa longa.) Eles dificultam as coisas para mim.

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E eu acho que eles dificultam ainda mais para você. Acho que você se sai melhor quando não está usando esses óculos escuros. É como um passo, você sempre se sai melhor quando anda para frente. E quando você faz isso, se sente melhor. Já notei isso. (Pausa longa.) Então é isso que você deveria fazer, deveria tirar seus óculos escuros e depois deveríamos trabalhar na solução de problemas sobre como dar conta quando você não pode sentir raiva. Não tem nada de esquisito nisso, alguma coisa aconteceu na sua vida que fez você ter receio de sentir raiva, e simplesmente temos de lidar com isso, você e eu. É somente um problema a ser resolvido, não é uma catástrofe, não é a pior coisa que alguém jamais fez. É apenas um problema que você tem, e é isso que você e eu fazemos, resolvemos problemas, somos uma equipe de solução de problemas. (Pausa.) PACIENTE: (Retira os óculos.) Está bem. TERAPEUTA: Obrigada. Esse é um grande passo, eu sei, para você. O uso que a terapeuta faz da comunicação recíproca informa a paciente de seus sentimentos em relação aos óculos escuros. Observemos a atitude concreta assumida pela terapeuta e sua contínua tentativa de normalizar a questão (“Não há nada de esquisito nisso... Não é a pior coisa que alguém jamais fez”). Observemos, também, o enquadramento da questão como sendo um problema a resolver, bem como o uso que a terapeuta faz da estratégia de relacionamento para melhorar a aliança terapêutica. A terapeuta também afirmou a validação da paciente dizendo-lhe que sabia que isso era difícil. TERAPEUTA: Convenhamos, quero que encontre esse sentimento dentro de você. Sei que você pode, sei que consegue. Você não pode desistir, não pode deixar seu pé falsear, siga em frente, simplesmente expresse diretamente para mim como se sente. Que está com raiva de si mesma, que está com raiva do escritório de cobrança, e que está com muita raiva de mim. (Longa pausa.) PACIENTE: (Quase inaudível.) Estou com raiva de você, de mim, do escritório de cobrança. A terapeuta continuou a motivar e elogiar, à medida que dava continuidade ao processo de moldagem, em uma tentativa de fazer com que a paciente expressasse sua raiva diretamente. TERAPEUTA: Bom, isso matou você? (Longa pausa.) Que ótimo, foi tão difícil assim? (Longa pausa.) Não foi, não é? Agora diga com um pou-

co mais vigor. Você consegue dizer com mais energia? PACIENTE: (Diz que não com a cabeça.) TERAPEUTA: É claro que consegue, sei que você tem isso dentro de você. Tenho uma boa sensação de suas capacidades. Não sei como encontrei essa sensação boa, mas sinto isso. E eu sei que você pode fazer isso e que precisa fazer e tem de dizer com um pouco mais de energia. Expresse toda a raiva que sente. Você não precisa gritar, berrar ou jogar coisas. Apenas diga isso em voz alta: “Estou com raiva!” (Longa pausa.) Você pode gritar, claro, se quiser, você pode dizer, “Estou com raiva!” PACIENTE: Isso é tudo. Isso é tudo o que eu consigo fazer. TERAPEUTA: Escute, você tem de correr o risco. Você não vai conseguir ignorar isso ou deixar passar. Tem de assumir o risco. Você é como uma pessoa que está escalando uma montanha e chegamos a essa fenda, e é muito profunda, mas não se pode voltar porque tem uma avalanche, e a única maneira de ir adiante é pular a fenda. Você tem de fazer isso. Conte toda a sua raiva, de forma que eu consiga entender o que você sente. PACIENTE: (Longa pausa.) Eu não tenho condições de nada disso. TERAPEUTA: Papo furado. PACIENTE: Você está querendo que eu me irrite com você, não é? TERAPEUTA: Eu não me importo se você se irritar comigo, acho que você já está irritada. Só quero que você expresse. Não vou lhe pedir que faça nada mais hoje, a propósito. Acho que a única coisa que você tem de fazer hoje é dizer “Estou com raiva”, com uma voz de raiva e acho que você é capaz de fazer isso. Eu posso me irritar se você não fizer isso. Não acho que vai acontecer, mas pode ser que sim. Isso está bem. Eu posso sentir raiva, você pode sentir raiva, nós podemos sentir raiva às vezes, e isso não vai matar nenhuma de nós. O uso do entusiasmo e da metáfora não conseguiram mobilizar a paciente a expressar sua raiva com mais intensidade. Consequentemente, a terapeuta mudou para a comunicação irreverente em uma tentativa de fazer com que ela “mudasse de faixa”. Observe, também, como a terapeuta comunicou à paciente as potenciais consequências negativas de sua continuada recusa em expressar sua raiva (i. e., “... eu posso me irritar... ”). Dessa forma, a terapeuta usou a relação

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como uma contingência para promover a mudança na paciente. TERAPEUTA: Certo, então com quanta raiva você está? Em uma escala de 1 a 100, quanto diria que está? Em 100, você está pronta para matar. Você está com tanta raiva que partiria para a guerra se pudesse. PACIENTE: (Quase inaudível.) Talvez 100. TERAPEUTA: Mesmo? PACIENTE: Eles conhecem a minha situação. TERAPEUTA: Ahãm. PACIENTE: Eles são persistentes. TERAPEUTA: Ahãm. (Pausa.) De quem é mais seguro ter raiva? De você mesma, de mim, ou do escritório de cobrança? PACIENTE: Do escritório de cobrança. TERAPEUTA: Certo, então, me diga com quanta raiva está. Você não tem de fazer parecer 100. Tente fazer com que pareça uns 50. PACIENTE: Eles realmente me deixaram louca! (Dito aos gritos, com raiva.) TERAPEUTA: Bom, você tem razão, eles me deixam louca, também. Como é ilustrado na interação anterior, uma dificuldade básica no trabalho com pacientes com TPB é sua tendência comum em recusar a se empenhar no trabalho comportamental. Portanto, é absolutamente necessário que o terapeuta mantenha a persistência e não desista diante dos “não posso” do paciente. Nessas situações, o uso de comunicação irreverente muitas vezes acaba produzindo uma ruptura e obtendo a adesão do paciente. PÓS-INTERVENÇÃO, POR LINEHAN

Depois de completar a redação da história do caso de Cindy para publicação neste manual, com 14 meses de terapia, ela morreu de uma overdose de medicações de prescrição associadas ao álcool. Eu (M. M. L.) cheguei a cogitar abandonar a história e substituí-la por um caso mais bem-sucedido, mas em homenagem a Cindy e por acharmos que se pode aprender tanto com as terapias fracassadas quanto com as bem-sucedidas, decidimos manter o caso. O fator imediato que precipitou a overdose de Cindy foi uma ligação para seu ex-marido na qual ela descobriu que havia outra mulher morando com ele. Como ela me disse por telefone na manhã seguinte, sua esperança não verbalizada de que eles poderiam reatar um dia, ou ao menos ser bons amigos, tinha sido destruída. Ela telefonou de novo naquela noite, em lágrimas, dizendo que acabara de beber meio litro de bebida destila-

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da. Esses incidentes com a bebida tinham acontecido muitas vezes antes, e o telefonema foi usado para “devolver a moral” a Cindy, oferecer-lhe esperança, aplicar a solução de problemas de como ela poderia viver sem o marido e usar técnicas de intervenção em crises para passar a noite, até sua consulta no dia seguinte. A pessoa que morava com Cindy estava em casa e concordou em conversar com ela, assistir a um filme com ela na televisão e ir para a cama (planos que essa pessoa seguiu). Cindy declarou que, embora sentisse suicidalidade, pararia de beber e não faria nada autodestrutivo antes da consulta. Ela foi instruída a me telefonar mais tarde, naquela mesma noite, se quisesse conversar de novo. No dia seguinte, quando ela não veio para a consulta, eu telefonei para sua casa, exatamente quando sua colega acabara de encontrá-la morta, ainda na cama desde a noite anterior. Nesse momento, eu estava diante de diversas tarefas. Liguei para informar aos outros terapeutas que estavam tratando a paciente, e falei com um advogado para saber os limites da confidencialidade quando um paciente morre. Quando a família (os pais de Cindy e seu ex-marido) foram avisados, eu liguei para cada um deles para dar minhas condolências. No dia seguinte, eu (que era a terapeuta principal e supervisora da equipe de tratamento) convoquei uma reunião da equipe para discutir e processar o suicídio. Era especialmente importante notificar os terapeutas individuais dos outros três membros do grupo de treinamento de habilidades de Cindy. Os membros do grupo foram notificados do suicídio por seus terapeutas individuais. Minutos depois do começo da sessão seguinte do grupo, contudo, dois membros passaram a ter suicidalidades graves, e um deles necessitou de uma internação breve. (Entretanto, três semanas depois do suicídio ambos haviam recuperado seu impulso para seguir adiante.) Um terceiro membro do grupo aproveitou essa ocasião para abandonar a TCD e mudar para outra terapia, dizendo que isso provava que o tratamento não funciona. Nos dias e semanas seguintes ao suicídio, eu fui ao enterro e me reuni com a colega de apartamento de Cindy e com seus pais. O que se pode aprender desse suicídio? Em primeiro lugar, é importante observar que mesmo quando se segue quase ao pé da letra um protocolo de tratamento, pode-se não salvar o paciente. Mesmo um tratamento eficaz pode fracassar no fim. Nesse caso, a TCD fracassou. Isso não quer dizer que o progresso que se fez não tenha sido importante ou real. Se essa “pedra solta à beira do abismo” tivesse sido negociada com segurança, talvez a paciente tivesse conseguido desenvolver, por fim, uma vida de qualidade, mas o risco não é eliminado só porque uma pessoa faz um

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progresso substancial. Nesse caso, eu não acreditava, durante a última ligação, que a paciente estivesse em risco, mais do que o normal, de suicídio iminente. Diferentemente de muitos outros telefonemas anteriores e de sessões em que a paciente tinha dito que poderia não conseguir aguentar, durante esse último telefonema ela fez planos para a noite, concordando em parar de beber e não fazer nada suicida ou autodestrutivo e me pareceu (e à colega de apartamento), estar em melhor estado depois do telefonema. Sua colega estava em casa e disponível. Assim, eu não tomei medidas extraordinárias naquela noite para prevenir o suicídio, na verdade, o comportamento problemático de que se tratou durante a ligação foi a bebida. Eu mencionei o tema do suicídio durante a avaliação de risco. Em segundo lugar, eu teria como saber? Somente (talvez) se tivesse prestado mais atenção ao precipitante e menos ao afeto expressado no fim da ligação. Ao revisar anotações sobre a paciente, vi que todas tentativas não letais anteriores eram resultado de raiva intensa em relação ao marido. E as tentativas quase letais que haviam acontecido antes eram resultado de acreditar que o relacionamento com seu marido acabara definitivamente. Embora a paciente conseguisse tolerar a perda do marido, ela não conseguia tolerar a perda de toda a esperança de reconciliação algum dia, mesmo anos depois. Se tivesse associado essas duas ideias (perda completa da esperança e tentativa de suicídio), eu poderia ter conseguido elaborar um plano melhor com a paciente para o ressurgimento da crise mais tarde, naquela noite. Eu certamente teria lidado com a situação de outra forma. “Ah, essa mulher é obviamente uma vadia, vamos achar um jeito de pegá-lo de volta! Tenho certeza”, eu teria dito. Este caso destaca o valor de realizar avaliações comportamentais minuciosas e organizar em um padrão coerente. Nesse sentido, eu apliquei a TCD quase que ao pé da letra, mas não até o fim. Em terceiro, no fim das contas, um indivíduo com TPB deve ser capaz e estar disposto a tolerar a dor quase inimaginável de sua vida até que a terapia tenha chance de fazer alguma diferença permanente. Em última análise, o terapeuta não tem como salvar o paciente; somente ele próprio pode fazer isso. Mesmo quando erros são cometidos, o paciente deve perseverar. Neste caso, o protocolo da TCD que diz “nada de drogas letais para pessoas letais” foi descumprido, mesmo que a paciente tivesse uma história de overdoses quase letal. Por que o protocolo não foi aplicado? Por duas razões básicas. Primeiro, a paciente veio à terapia com uma forte crença de que o regime de medicamentos que tomava era essencial para sua sobrevivência. Qualquer tentativa minha de manejar sua

medicação teria enfrentado forte resistência. Embora os medicamentos tivessem sendo receitados em doses muito pequenas, a única alternativa segura teria sido que uma pessoa que morasse com ela (inicialmente o marido, depois a colega) administrasse a medicação, ao que ela também resistia. Além disso, alguns profissionais de saúde mental criticam constantemente o protocolo “sem drogas letais” da TCD por acreditar que a medicação psicoativa é um tratamento preferencial para pessoas com suicidalidade. Diante da resistência dos profissionais e da paciente, eu cedi. A segunda razão era que as análises comportamentais indicavam que o comportamento letal preferido da paciente era se cortar, de modo que eu me permiti ter um falso sentido de segurança ao pensar que não era provável que ela usasse medicamentos para cometer suicídio. Quarto, o suicídio de um membro do grupo é extremamente estressante para pacientes com TPB que estejam em terapia de grupo. Embora seja fácil acreditar que as alianças não serão fortes em um grupo psicoeducativo de habilidades comportamentais, essa não tem sido nossa experiência geral. O suicídio de um membro é um evento catastrófico e pode gerar comportamentos suicidas e NSSI contagiosos, e abandonos da terapia. Sendo assim, é preciso tomar muito cuidado na conduta de reuniões do grupo por algum tempo depois de um suicídio. Também é necessário tomar cuidado com a equipe de tratamento, onde o fio de esperança que mantém os terapeutas diante de uma tarefa assustadora também é submetido a pressões. É importante que as reações pessoais dos terapeutas, bem como um período de luto e elaboração, sejam compartilhadas e aceitas. Os receios de responsabilidades jurídicas, que nunca estão longe de surgir, devem ser tratados diretamente, buscando-se consultoria jurídica se for necessário e, quando for a hora, deve-se realizar uma revisão cuidadosa do caso e da terapia, mesmo que seja somente para melhorar o tratamento no futuro. AGRADECIMENTOS

A elaboração deste capítulo teve o apoio da verba número MH34486 do National Institute of Mental Health para Marsha M. Linehan. Partes do capítulo são de Linehan (1993b), Linehan e Koerner (1992), Koerner e Linehan (1992), e Linehan (1997). As citações de Linehan (1997) na sessão sobre validação são reimpressas com permissão da American Psychological Association. Por fim, o capítulo é uma revisão do mesmo capítulo e da edição anterior deste livro, com contribuições dos autores anteriores Bryan M. Cochran, Constance A. Kehrer e Liz Dexter Mazza.

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REFERÊNCIAS

Adler, G. (1981). The borderline-narcissistic personality disorder continuum. American Journal of Psychiatry, 138, 46-50. Adler, G. (1993). The psychotherapy of core borderline psychopathology. American Journal of Psychotherapy, 47, 194-206. Adler, G., & Buie, D. H. (1979). Aloneness and borderline psychopathology: The possible relevance of child development issues. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 60, 83-96. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., text rev.).Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author. Aviram, R. B., Brodsky, B. S., & Stanley, B. (2006). Borderline personality disorder, stigma, and treatment implications. Harvard Review of Psychiatry, 14, 249-256. Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press. Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavior Therapy, 35, 205-230. Barnoski, R. (2002). Preliminary findings for the Juvenile Rehabilitation Administration’s Dialectic Behavior Therapy Program (Document No. 02-07-1203). Olympia: Washington State Institute for Public Policy. Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: A randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563-1569. Bateman, A., & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, 36-42. Bateman, A. W., & Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD. Journal of Personality Disorders, 18, 36-51. Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). Eight-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165(5), 631-638. Bateman, A., & Fonagy, P (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166(12), 1355-1364. Beck, A. T., Brown, G., Berchick, R. J., Stewart, B. L., & Steer, R. A. (1990). Relationship between hopelessness and ultimate suicide: A replication with psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 147, 190-195. Beck, A. T., & Freeman, A. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press. Be-

455

dics, J. D., Atkins, D. C., Comtois, K. A., & Linehan, M. M. (2012). Treatment differences in the therapeutic relationship and introject during a 2-year randomized controlled trial of dialectical behavior therapy versus nonbehavioral psychotherapy experts for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(1), 66-77. Benjamin, L. S. (1996). Interpersonal diagnosis and treatment of personality disorders (2nd ed.). New York: Guilford Press. Blum, N., Pfohl, B., St. John, D., Monahan, P., & Black, D. W. (2002). STEPPS: A cognitive-behavioral systems-based group treatment for outpatients with borderline personality disorder –a preliminary report. Comprehensive Psychiatry, 43, 301-310. Blum, N., John, D. S., Pfohl, B., Stuart, S., McCormick, B., Allen, J., et al. (2008). Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial and 1-year follow-up. American Journal of Psychiatry, 165(4), 468-478. Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Limberger, M. F., Schmahl, C., Unckel, C., et al. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 42, 487-499. Bohus, M., Limberger, M. F., Chapman, A. L., Kuhler, T., Stieglitz, R., & Frank, U. (2007). Psychometric properties of the Borderline Symptom List (BSL). Psychopathology, 40, 126-132. Bohus, M., Limberger, M. F., Frank, U., Sender, I., Gratwohl, T., & Stieglitz, R. D. (2001). Development of the borderline symptom list. Psychotherapies, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 51, 201-211. Bohus, M., Dyer, A. S., Priebe, K., Krüger, A., Kleindienst, N., Schmahl, C., et al. (2013). Dialectical behaviour therapy for post-traumatic stress disorder after childhood sexual abuse in patients with and without borderline personality disorder: a randomised controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 82(4), 221-233. Bos, E. H., van Wel, E. B., Appelo, M. T., & Verbraak, M. J. (2010). A randomized controlled trial of a Dutch version of systems training for emotional predictability and problem solving for borderline personality disorder. Journal of Nervous and Mental Disorders, 198(4), 299-304. Bos, E. H., van Wel, E. B., Appelo, M. T., & Verbraak, M. J. (2011). Effectiveness of Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for borderline personality problems in a “real-world” sample: Moderation by diagnosis or severity? Psychotherapy and Psychosomatics, 80, 173-181. Bradley, R. G., & Follingstad, D. (2003).Group therapy for incarcerated women who experienced interpersonal violence: A pilot study. Journal of Traumatic Stress, 16(4), 337-340. Bradley, R., Zittel, C. C., & Westen, D. (2005). The borderlinepersonality diagnosis in adolescents: Gender differences and subtypes. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 1006-1019.

456

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Brent, D. A., Johnson, B. A., Perper, J., Connolly, J., Bridge, J., Bartle, S., et al. (1994). Personality disorder, personality traits, impulsive violence, and completed suicide in adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 1080-1086. Brown, G. K., Newman, C. F., Charlesworth, S. E., Crits-Christoph, P., & Beck, A. T. (2004). An open clinical trial of cognitive therapy for borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18, 257-271. Buie, D. H., & Adler, G. (1982). Definitive treatment of the borderline personality. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy, 9, 51-87. Carter, G. L., Willcox, C. H., Lewin, T. J., Conrad, A. M., & Bendit, N. (2010). Hunter DBT project: A randomized controlled trial of dialectical behaviour therapy in women with borderline personality disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44, 162-173. Cavanaugh, M. M., Solomon, P. L., & Gelles, R. J. (2011). The dialectical psychoeducational workshop (DPEW) for males at risk for intimate partner violence: A pilot randomized controlled trial. Journal of Experimental Criminology, 7(3), 275-291. Chesin, M. S., Jeglic, E. L., & Stanley, B. (2010). Pathways to high-lethality suicide attempts in individuals with borderline personality disorder. Archives of Suicide Research, 14, 342-362. Cisler, J. M., Olatunji, B. O., Feldner, M. T., & Forsyth, J. P. (2010). Emotion regulation and the anxiety disorders: An integrative review. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 32, 68-82. Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 922-928. Conklin, C. Z., & Westen, D. (2005). Borderline personality disorder in clinical practice. American Journal of Psychiatry, 162(5), 867-875. Cottraux, J., Note, I. D., Milliery, M., Genouihlac, V., Yao, S. N., Note, B., et al. (2009). Cognitive therapy versus Rogerian supportive therapy in borderline personality disorder. Psychotheray and Psychosomatics, 78, 307-316. Courbasson, C., Nishikawa, Y., & Dixon, L. (2012). Outcome of dialectical behaviour therapy for concurrent eating and substance use disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy, 19(5), 434-449. Crowell, S. E., Beauchaine, T. P., & Linehan, M. M. (2009). A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending Linehan’s theory. Psychological Bulletin, 135, 495-510. Davison, G. C., & Neale, J. M. (1994). Abnormal psychology (6th ed.). New York: Wiley. Dimeff, L. A., McDavid, J., & Linehan, M. M. (1999). Pharmacotherapy for borderline personality disorder: A review of the literature and recommendations for treatment. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 6, 113-138. Doering, S., Horz, S, Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C., Buchheim, A., et al. (2010). Transference-focused psychotherapy v. treatment by community

psychotherapists for borderline personality disorder: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 196, 389-395. Ellis, A. (1973). Humanistic psychotherapy: The rational-emotive approach. New York: Julian Press. Etkin, A., & Wager, T. D. (2007). Functional neuroimaging of anxiety: A meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder, and specific phobia. American Journal of Psychiatry, 164, 1476-1488. Evershed, S., Tennant, A., Boomer, D., Rees, A., Barkham, M., & Watson, A. (2003). Practice-based outcomes of dialectical behaviour therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients: A pragmatic and non-contemporaneous comparison. Criminal Behaviour and Mental Health, 13(3), 198-213. Farrell, J. M., Shaw, I. A., & Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317-328. Feigenbaum, J. D., Fonagy, P., Pilling, S., Jones, A., Wildgoose, A., & Bebbington, P. E. (2012). A real-world study of the effectiveness of DBT in the UK National Health Service. British Journal of Clinical Psychology, 51(2), 121-141. Feldman, G., Harley, R., Kerrigan, M., Jacobo, M., & Fava, M. (2009). Change in emotional processing during a dialectical behavior therapy-based skills group for major depressive disorder. Behaviour Research and Therapy, 47 (4), 316-321. Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35. Fossati, A., Madeddu, F., & Maffei, C. (1999). Borderline personality disorder and childhood sexual abuse: A meta-analytic study. Journal of Personality Disorders, 13, 268-280. Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649-658. Goldberg, C. (1980). The utilization and limitations of paradoxical intervention in group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 30, 287-297. Gunderson, J. G. (1984). Borderline personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press. Harley, R., Sprich, S., Safren, S., Jacobo, M., & Fava, M. (2008). Adaptation of dialectical behavior therapy skills training group for treatment-resistant depression. Journal of Nervous and Mental Disease, 196(2), 136-143. Harned, M. S., Chapman, A. L., Dexter-Mazza, E. T., Murray, A., Comtois, K. A., & Linehan, M. M. (2008). Treating co-occurring Axis I disorders in recurrently suicidal women with borderline personality disorder: A 2-year randomized trial of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6), 1068-1075.

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

Harned, M. S., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2010). Impact of co-occurring posttraumatic stress disorder on suicidal women with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 167(10), 1210-1217. Harned, M. S., Korslund, K. E., Foa, E. B., & Linehan, M. M. (2012). Treating PTSD in suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder: Development and preliminary evaluation of a dialectical behavior therapy prolonged exposure protocol. Behaviour Research and Therapy, 50, 381-386. Herman, J. L. (1986). Histories of violence in an outpatient population: An exploratory study. American Journal of Orthopsychiatry, 56, 137-141. Herman, J. L., Perry, J. C., & van der Kolk, B. A. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 490-495. Hill, D. M., Craighead, L. W., & Safer, D. L. (2011). Appetite-focused dialectical behavior therapy for the treatment of binge eating with purging: A preliminary trial. International Journal of Eating Disorders, 44(3), 249-261. Hirvikoski, T., Waaler, E., Alfredsson, J., Pihlgren, C., Holmström, A., Johnson, A., et al. (2011). Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after structured skills training group: Results from a randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 49(3), 175-185. Hollandsworth, J. G. (1990). The physiology of psychological disorders. New York: Plenum Press. Isometsa, E. T., Henriksson, M. M., Aro, H. M., Heikkinen, M. E., Kuoppasalmi, K. I., & Lonnqvist, J. K. (1994). Suicide in major depression. American Journal of Psychiatry, 151, 530-536. Katz, L. Y., Cox, B. J., Gunasekara, S., & Miller, A. L. (2004) Feasibility of dialectical behavior therapy for suicidal adolescent inpatients. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 276-282. Kegan, R. (1982). The evolving self: Problem and process in human development. Cambridge, MA: Harvard University Press. Kellogg, S. H., & Young, J. E. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology, 62, 445-458. Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press. Kernberg, O. F., Selzer, M. A., Koenigsberg, H. W., Carr, A. C., & Appelbaum, A. H. (1989). Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. New York: Basic Books. Keuthen, N. J., Rothbaum, B. O, Fama, J., Altenburger, E., Falkenstein, M. J., Sprich, S. E., et al. (2012). DBT-enhanced cognitive-behavioral treatment for trichotillomania: A randomized controlled trial. Journal of Behavioral Addictions, 1(3), 106-114. Kleindienst, N., Krumm, B., & Bohus M. (2011). Is transference-focused psychotherapy really efficacious for borderline personality disorder? British Journal of Psychiatry, 98(2), 156-157. Koerner, K., & Linehan, M. M. (1992). Integrative therapy for borderline personality disorder: Dialectical behavior therapy. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.),

457

Handbook of psychotherapy integration (pp. 433-459). New York: Basic Books. Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functioned analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum Press. Koons, C. R., Chapman, A. L., Betts, B. B., O’Rourke, B., Morse, N., & Robins, C. J. (2006). Dialectical behavior therapy adapted for the vocational rehabilitation of significantly disabled mentally ill adults. Cognitive and Behavioral Practice, 13, 146-156. Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse, J. Q., et al. (2001). Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior Therapy, 32, 371-390. Kring, A. M., & Bachorowski, J. A. (1999). Emotions and psychopathology. Cognition and Emotion, 13, 575-599. Kring, A. M. & Sloan, D. M. (2010). Emotion regulation and psychopathology: A transdiagnostic approach to etiology and treatment. New York: Guilford Press. Kring, A. M. & Werner, K. H. (2004). Emotion regulation and psychopathology. In P. Philippot & R. S. Feldman (Eds.), The regulation of emotion (pp. 359-408). Mahwah, NJ: Erlbaum. Kyokai, B. D. (1966). The teachings of Buddha. Japan: Bukkyo Dendo Kyokai. Lequesne, E. R., & Hersh, R. G. (2004). Disclosure of a diagnosis of borderline personality disorder. Journal of Psychiatric Practice, 10, 170-176. Levy, K. N., & Scala, J. W. (2012). Transference, transference interpretations, and transference-focused psychotherapies. Psychotherapy, 49(3), 391-403. Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., Timmer, A., & Stoffers, J. M. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane Systematic Review of randomised trials. British Journal of Psychiatry, 196, 4-12. Lieb, K., Zanarini, M., Linehan, M. M., & Bohus, M. (2004). Seminar section: Borderline personality disorder. Lancet, 364, 453-461. Linehan, M. M. (1987). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theory and method. Bulletin of the Menninger Clinic, 51, 261-276. Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Linehan, M. M. (1993b). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Linehan, M. M. (1997). Validation and psychotherapy. In A. Bohank & L. Greenberg (Eds.), Empathy reconsidered: New directions in psychotherapy (pp. 353-392). Washington, DC: American Psychological Association. Linehan, M. M. (in press). Skills training manual for treating borderline personality disorder (2nd ed.). New York: Guilford Press. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064.

458

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Linehan, M. M., Bohus, M., & Lynch, T. R. (2007). Dialectical behavior therapy for pervasive emotion dysregulation: Theoretical and practical underpinnings. In J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp. 581605). New York: Guilford Press. Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., et al. (2006). Two-year randomized trial + follow-up of dialectical behavior therapy vs. therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 63, 757-766. Linehan, M. M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., Comtois, K., Shaw-Welch, S., Heagerty, P., et al. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67, 13-26. Linehan, M. M., & Heard, H. L. (1993). Impact of treatment accessibility on clinical course of parasuicidal patients: In reply to R. E. Hoffman [Letter to the editor]. Archives of General Psychiatry, 50, 157-158. Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1993). Borderline Personality Disorder 459 Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971-974. Linehan, M. M., & Koerner, K. (1992). A behavioral theory of borderline personality disorder. In J. Paris (Ed.), Borderline personality disorder: Etiology and treatment (pp. 103-121). Washington, DC: American Psychiatric Association. Linehan, M. M., McDavid, J. D., Brown, M. Z., Sayrs, J. H., & Gallop, R. J. (2008). Olanzapine plus dialectical behavior therapy for women with high irritability who meet criteria for borderline personality disorder: A double-blind, placebo-controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 69(6), 999-1005. Linehan, M. M., Rizvi, S. L., Shaw-Welch, S., & Page, B. (2000). Psychiatric aspects of suicidal behaviour: Personality disorders. In K. Hawton & K. van Heeringen (Eds.), International handbook of suicide and attempted suicide (147-178). Sussex, UK: Wiley. Linehan, M. M., Schmidt, H., III, Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal of Addiction, 8, 279-292. Linehan, M. M., Tutek, D. A., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1994). Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. American Journal of Psychiatry, 151, 1771-1776. Livesley, J. W., Jang, K. L., & Vernon, P. A. (1998). Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Archives of General Psychiatry, 55, 941-948. Loranger, A. W. (1995). International Personality Disorder Examination (IPDE) manual. White Plains, NY: Cornell Medical Center. Lynch, T. R., Cheavens, J. S., Cukrowicz, K. C., Thorp, S. R., Bronner, L., & Beyer, J. (2007). Treatment of older adults

with co-morbid personality disorder and depression: A dialectical behavior therapy approach. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 131-143. Lynch, T. R., Morse, J. Q., Mendelson, T., & Robins, C. J. (2003). Dialectical behavior therapy for depressed older adults: A randomized pilot study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 11, 33-45. Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press. McDonell, M. G., Tarantino, J., Dubose, A. P., Matestic, P., Steinmetz, K., Galbreath, H., et al. (2010). A pilot evaluation of dialectical behavioural therapy in adolescent long-term inpatient care. Child and Adolescent Mental Health, 15(4),193-196. McMain, S., Korman, L. M., & Dimeff, L. A. (2001). Dialectical behavior therapy and the treatment of emotion dysregulation. Journal of Clinical Psychology, 57(2), 183-196. McMain, S. F., Links, P. S., Gnam, W. H., Guimond, T., Cardish, R. J., Korman, L., et al. (2009). A randomized clinical trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1365-1374. Mennin, D. S. (2004). Emotion regulation therapy for generalized anxiety disorder. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 17-29. Mennin, D. S., Heimberg, R. G., Turk, C. L., & Fresco, D. M. (2005). Preliminary evidence for an emotion dysregulation model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1281-1310. Merriam-Webster, Inc. (2006). Merriam-Webster online dictionary. Available online at www.m-w.com. Merriam-Webster’s New Universal Unabridged Dictionary. (1983). Cleveland, OH: Dorset & Baber. Mintz, R. S. (1968). Psychotherapy of the suicidal patient. In H. L. P. Resnick (Ed.), Suicidal behaviors: Diagnoses and management (pp. 271-296). Boston: Little, Brown. Nadort, M., Arntz, A., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., van Asselt, T., et al. (2009). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized trial. Behaviour Research and Therapy, 47, 961-973. Neacsiu, A. D., Eberle, J. E., Kramer, R., Weismann, T., & Linehan, M. M. (2013). A treatment mechanism for emotion dysregulation across mood and anxiety disorders: A randomized controlled trial. Manuscript under review. Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2010). Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 48(9), 832-839. Nisenbaum, R., Links, P. S., Eynan, R., & Heisel, M. J. (2010). Variability and predictors of negative mood intensity in patients with borderline personality disorder and recurrent suicidal behavior: Multilevel analyses applied to experience sampling methodology. Journal of Abnormal Psychology, 119(2), 433-439.

Capítulo 10 • Transtorno da personalidade borderline

Nose, M., Cipriani, A., Biancosino, B., Grassi, L., & Barbui, C. (2006). Efficacy of pharmacotherapy against core traits of borderline personality disorder: Meta-analysis of randomized controlled trials. International Clinical Psychopharmacology, 21, 345-353. Paris, J. (2005). Borderline personality disorder. Canadian Medical Association Journal, 172, 1579-1583. Peng, K., & Nisbett, R. E. (1999). Culture, dialectics, and reasoning about contradiction. American Psychologist, 54, 741-754. Pistorello, J., Fruzzetti, A. E., MacLane, C., Gallop, R., & Iverson, K. M. (2012). Dialectical behavior therapy (DBT) applied to college students: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(6), 982-984. Pretzer, J. (1990). Borderline personality disorder. In A. Freeman, L. Pretzer, B. Fleming, & K. M. Simon (Eds.), Clinical applications of cognitive therapy (pp. 181-202). New York: Plenum Press. Rakfeldt, J. (2005). Dialectical behavior therapy with transitional youth: Preliminary findings. Best Practices in Mental Health, 1(2), 61-76. Rathus, J. H., & Miller, A. L. (2002). Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior, 32, 146-157. Reiser, D. E., & Levenson, H. (1984). Abuses of the borderline diagnosis: A clinical problem with teaching opportunities. American Journal of Psychiatry, 141, 1528-1532. Roepke, S., Schröder-Abé, M., Schütz, A., Jacob, G., Dams, A., Vater, A., et al. (2011). Dialectic behavioural therapy has an impact on self-concept clarity and facets of self-esteem in women with borderline personality disorder. Clinical Psychology and Psychotherapy, 18(2), 148-158. Safer, D., Robinson, A., & Jo, B. (2010). Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: Comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behavior Therapy, 41, 106-120. Safer, D. L., & Joyce, E. E. (2011). Does rapid response to two group psychotherapies for binge eating disorder predict abstinence? Behaviour Research and Therapy,49(5), 339-345. Safer, D. L., Telch, C. F., & Agras, W. S. (2001). Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 158, 632-634. Salbach-Andrae, H., Bohnekamp, I., Bierbaum, T., Schneider, N., Thurn, C., Stiglmayr, C., et al. (2009). Dialektisch behaviorale therapie (DBT) und kognitiv behaviorale therapie (CBT) für Jugendliche mit Anorexia und Bulimia nervosa im Vergleich [Dialectical behavior therapy and cognitive behavior therapy for anorexia and bulimia nervosa among adolescents: A randomized, controlled trial with a waiting control group]. Kindheit und Entwicklung [Childhood and Development], 18(3), 180-190. Shearin, E. N., & Linehan, M. M. (1992). Patient-therapist ratings and relationship to progress in dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Behavior Therapy, 23, 730-741.

459

Siever, L. J., & Davis, K. L. (1991). A psychobiological perspective on the personality disorders. American Journal of Psychiatry, 148, 1647-1658. Silk, K. R., Lee, S., Hill, E. M., & Lohr, N. E. (1995). Borderline personality disorder symptoms and severity of sexual abuse. American Journal of Psychiatry, 152, 1059-1064. Simpson, J. A., & Weiner, E. S. (1989). Oxford English Dictionary (2nd ed.) [Online]. Retrieved December 17, 2000, from www.oed.com. Soler, J., Pascual, J. C., Campins, J., Barrachina, J., Puigdemont, D., Alvarez, E., et al. (2005). Double-blind, placebo-controlled study of dialectical behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 162(6), 1221-1224. Erratum in American Journal of Psychiatry, 165(6), 777. Soler, J., Pascual, J. C., Tiana, T., Cebria, A., Barrachina, J., Campins, M. J., et al. (2009). Dialectical behaviour therapy skills training compared to standard group therapy in borderline personality disorder: A 3-month randomized controlled clinical trial. Behaviour Research and Therapy, 47, 353-358. Soloff, P. H., & Chiapetta, L. (2012). Subtyping borderline personality disorder by suicidal behavior. Journal of Personality Disorders, 26(3), 468-480. Soloff, P. H., Lis, J. A., Kelly, T., Cornelius, J., & Ulrich, R. (1994). Risk factors for suicidal behavior in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 151, 1316-1323. Stein, D. J., Simeon, D., Frenkel, M., Islam, M. N., & Hollander, E. (1995). An open trial of valproate in borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 56, 506-510. Telch, C. F., Agras, W. S., & Linehan, M. M. (2001). Dialectical behavior therapy for binge eating disorder: A promising new treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 1061-1065. Thorberg, F. A., & Lyvers, M. (2006). Negative mood regulation (NMR) expectancies, mood, and affect intensity among clients in substance disorder treatment facilities. Addictive Behaviors, 31(5), 811-820. Trupin, E. W., Stewart, D. G., Beach, B., & Boesky, L. (2002). Effectiveness of a dialectical behaviour therapy program for incarcerated female juvenile offenders. Child and Adolescent Mental Health, 7(3), 121-127. Turner, R. M. (2000). Naturalistic evaluation of dialectical behavioral therapy-oriented treatment for borderline personality disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 413-419. van Asselt, D. I., Dirksen, C. D., Giesen-Bloo, J. H., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., et al. (2008). Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: Cost-effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 192, 450-457. Van den Bosch, L., Verheul, R., Schippers, G. M., & van den Brink, W. (2002). Dialectical behavior therapy of borderline patients with and without substance use problems:

460

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Implementation and long-term effects. Addictive Behaviors, 2, 911-923. Van Dijk, S., Jeffrey, J., & Katz, M. R. (2013). A randomized, controlled, pilot study of dialectical behavior therapy skills in a psychoeducational group for individuals with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 145(3), 386-393. Verheul, R., van den Bosch, L. M. C., Koeter, M. W. J., de Ridder, M. A. J., Stijnen, T., & van den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140. Waltz, J., Dimeff, L. A., Koerner, K., Linehan, M. M., Taylor, L., & Miller, C. (2009). Feasibility of using video to teach a dialectical behavior therapy skill to clients with borderline personality disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 16(2), 214-222. Wasser, T., Tyler, R., McIlhaney, K., Taplin, R., & Henderson, L. (2008). Effectiveness of dialectical behavior therapy (DBT) versus standard therapeutic milieu (STM) in a cohort of adolescents receiving residential treatment. Best Practices in Mental Health, 4(2), 114-125. Weinberg, I., Gunderson, J. G., Hennen, J., & Cutter, C. J., Jr. (2006). Manual assisted cognitive treatment for deliberate self-harm in borderline personality disorder patients. Journal of Personality Disorders, 20, 482-492. Wells, H. (1972). Alienation and dialectical logic. Kansas Journal of Sociology, 3, 7-32. Whitaker, C. A. (1975).

Psychotherapy of the absurd: With a special emphasis on the psychotherapy of aggression. Family Process, 14, 1-16. Wolf, M., Ebner-Priemer, U., Schramm, E., Domsalla, M., Hautzinger, M., & Bohus, M. (2011). Maximizing skills acquisition in dialectical behavioral therapy with a CDROM-based self-help program: Results from a pilot study. Psychopathology, 44(2), 133-135. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press. Zanarini, M. C. (2003). Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BPD): A continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology. Journal of Personality Disorders, 17, 233-242. Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., & Parachini, E. A. (2004). A preliminary, randomized trial of fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine-fluoxetine combination in women with borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 903-907. Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Sickel, A. E., & Yong, L. (1996). The Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders. Belmont, MA: McLean Hospital, Laboratory for the Study of Adult Development. Zanarini, M. C., Vujanovic, A., Parachini, E., Boulanger, J., Frankenburg, F., & Hennen, J. (2003). A screening measure for BPD: The McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 17, 568-573.

Capítulo 11

Transtorno bipolar David J. Miklowitz

Nosso objetivo é apresentar tratamentos psicológicos criativos e relevantes, que tenham sustentação empírica. Este capítulo sobre transtorno bipolar, de autoria de David J. Miklowitz, apresenta a inovadora abordagem do autor, chamada de tratamento voltado à família (FFT), cuja eficácia é sustentada por evidências substanciais. Com base em anos de pesquisa sistemática sobre fatores psicológicos que contribuem para o início e a manutenção do transtorno bipolar, esta sofisticada abordagem de terapia de família está dirigida aos mais importantes fatores psicossociais ligados ao transtorno e associados a resultados desfavoráveis (p. ex., psicoeducação adequada, treinamento para a melhoria da comunicação e treinamento em habilidades de solução de problemas). Este capítulo, e especialmente o estudo de caso, muito útil, também ilustra um vínculo essencial entre abordagens psicológicas e farmacológicas no tratamento bem sucedido dessa forma muito grave de psicopatologia. — D. H. B.

O

transtorno bipolar é um dos transtornos psiquiátricos cujo reconhecimento é mais antigo e seguro. Nosso pensamento sobre esse transtorno evoluiu no decorrer dos últimos 100 anos, mas as descrições originais (Kraepelin, 1921) da “insanidade maníaco-depressiva” lembram em muito nossas conceituações atuais. Este capítulo começa com uma revisão da informação básica sobre o transtorno, seu diagnóstico, seu curso longitudinal e o tratamento medicamentoso. Essas informações sobre a doença são interessantes em si, mas também proporcionam a fundamentação para usar o tratamento psicossocial associado à farmacoterapia. A maior parte do capítulo descreve um tratamento psicossocial ambulatorial, de tempo limitado, focado – tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT) que compreende três módulos inter-relacionados: psicoeducação, treinamento para a melhoria da comunicação (communication-enhancement training, CET) e treinamento de habilidades para solução de problemas (Miklowitz, 2008b; Miklowitz e Goldstein, 1997). O tratamento é estruturado para pacientes que tiveram um episódio recente de mania ou depressão. O DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO BIPOLAR Os critérios do DSM-5

A principal característica do transtorno bipolar é a desregulação extrema do afeto ou estados de humor

que oscila entre o extremamente baixo (depressão) ao extremamente alto (mania). Os pacientes em um episódio maníaco têm humor eufórico e elevado ou humor irritável, ativação comportamental (p. ex., aumento da atividade dirigida a objetivos, excesso de atividades de alto risco, redução da necessidade de sono, maior loquacidade ou pressão por falar) e funcionamento cognitivo alterado (delírios de grandiosidade ou autoestima inflada, fuga de ideias e pensamentos acelerados, distratibilidade) geralmente por mais de uma semana. Para diagnosticar um episódio maníaco, deve haver evidências de que o funcionamento psicossocial da pessoa (conjugal, profissional ou social) foi prejudicado, que é necessária hospitalização ou que as características psicóticas (p. ex., delírios de grandiosidade) estejam presentes (Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais [DSM-5; American Psychiatric Association, 2013]). Um paciente em um episódio hipomaníaco apresenta muitos dos mesmos sintomas, mas a duração geralmente é mais curta (quatro dias ou mais). Os sintomas hipomaníacos tampouco geram graves prejuízos ao funcionamento social ou ocupacional e não são associados à necessidade de hospitalização ou à psicose. Entretanto, os sintomas devem refletir uma mudança real no comportamento corriqueiro da pessoa, que seja observável por outras. A distinção entre mania e hipomania, que, na verdade, deve-se

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mais ao grau do que ao tipo de transtorno, é difícil de fazer com segurança. Muitas vezes, o paciente subestima o quanto a ativação comportamental afeta seu funcionamento e nada vê de problemático em seu comportamento. Um tema deste capítulo é o valor de incluir as pessoas significativas (pais, cônjuges/ parceiros, irmãos, etc.) na avaliação e no tratamento dos pacientes. Em edições anteriores do DSM, os pacientes podiam ser diagnosticados com transtorno bipolar I, com base em um único episódio “misto”, no qual fossem cumpridos os critérios para um episódio depressivo maior e um episódio maníaco, quase todos os dias, durante uma ou mais semanas. Essa definição tem causado confusão entre os profissionais, que podem ignorar a exigência de que episódios de ambos os polos sejam sindrômicos, e usar a designação mista para descrever pacientes com uma variedade de sintomas depressivos e hipomaníacos ou maníacos subsindrômicos concomitantes (Frank, 2011). Um grande estudo populacional constatou que a “hipomania mista” é particularmente comum entre mulheres com transtorno bipolar I ou II (Suppes et al., 2005). Essas considerações são relevantes para o prognóstico, bem como para o diagnóstico. Pacientes com transtorno depressivo maior (TDM) que têm dois ou mais sintomas maníacos concomitantes têm mais semelhança com pacientes com depressão bipolar do que com pacientes com TDM sem sintomas maníacos, em características como idade de início, histórico familiar de transtorno bipolar, comprometimento funcional, tentativas de suicídio e conversão ao transtorno bipolar I no longo prazo (p. ex., Sato, Bottlender, Schröter e Möller, 2003; Fiedorowicz et al., 2011). No DSM-5, os critérios dos episódios mistos são um especificador de curso muito mais amplo em episódios maníacos, depressivos ou hipomaníacos. O especificador com características mistas é aplicado quando três ou mais sintomas subliminares do polo oposto ocorrem durante um episódio de humor. No entanto, existem perguntas não respondidas sobre as implicações desta presente definição para o tratamento, tais como se a depressão com sintomas mistos subliminares deve ser tratada com estabilizadores de humor em conjunto com antidepressivos (First, 2010). O DSM-5 faz o diagnóstico de transtorno bipolar de forma um pouco diferente dos sistemas anteriores do DSM. Em primeiro lugar, quem faz o diagnóstico determina se o paciente cumpre os critérios transversais para um episódio maníaco ou misto. Se o paciente preenche esses critérios, aplica-se o diagnóstico de transtorno bipolar I. Se o paciente cumpre naquele momento os critérios do DSM-5 para um episódio depressivo maior, somente será diagnos-

ticado com transtorno bipolar se houver uma história pregressa de episódios maníacos, mistos ou hipomaníacos, caso contrário, é provável que o diagnóstico seja TDM ou outro transtorno de humor, como transtorno depressivo persistente. Se o paciente se apresentar em remissão, deve haver evidências de episódios maníacos ou mistos anteriores. Uma explicação desse conjunto de regras de diagnóstico um tanto complicadas é que um único episódio maníaco (e, no DSM-IV, um único episódio misto), mesmo na ausência de depressão documentável, é suficiente para assegurar o diagnóstico de transtorno bipolar I. A palavra-chave é documentável, porque os pacientes muitas vezes sub-relatam a descrição de sua história de depressão e só a revelam mediante um cuidadoso questionamento. Em que mudou o diagnóstico de transtorno bipolar?

Cada versão do DSM trouxe mudanças na forma como pensamos sobre o transtorno bipolar, e é provável que continue havendo modificações, à medida que se publicam novas edições. Uma área de constante controvérsia tem sido a proposta de usar critérios diferentes para a doença bipolar com início na infância e na adolescência. Os episódios de mania e hipomania entre crianças parecem ser mais curtos do que em adultos, com mais alterações de polaridade e mais estados mistos subliminares (Birmaher et al., 2009). Anteriormente, o DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) usou os mesmos critérios para o diagnóstico de mania em adultos e crianças, apesar das claras diferenças de desenvolvimento na apresentação (Leibenluft, Charney, Towbin, Bhangoo e Pine, 2003). No entanto, o DSM-5 inclui uma nova categoria, o transtorno disruptivo da desregulação do humor, para caracterizar crianças com surtos temperamentais frequentes e explosivos, e irritabilidade persistente. Os pesquisadores que propuseram essa categoria acreditam que ela vai reduzir os diagnósticos falso-positivos de transtorno bipolar em crianças (p. ex., Leibenluft, 2011), embora nem todos tenham concordado com esse novo transtorno (p. ex., Axelson, Birmaher, Findling, et al., 2011). O DSM-5 faz distinção entre os transtornos bipolares I e II. No primeiro, os pacientes têm episódios maníacos ou mistos sindrômicos completos, mas, no transtorno bipolar II, os pacientes devem ter tido ao menos um episódio depressivo maior e um episódio hipomaníaco. (Neste capítulo, o termo transtorno bipolar se refere ao transtorno bipolar I ou II, em sua definição no DSM-5, a menos que seja especificado de outra forma.) O DSM-5 também inclui um descritor de curso, ciclagem rápida, que parece caracterizar entre 13 a 20% dos pacientes (Calabrese, Fatemi,

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Kujawa e Woyshville, 1996). A ciclagem rápida se aplica quando os pacientes têm quatro ou mais episódios de depressão maior, maníacos, mistos ou hipomaníacos distintos em um mesmo ano. A confusão ao se aplicar esse descritor de curso reside no fato de que é difícil saber quando um episódio terminou e quando começa outro. Se um paciente passa rapidamente da mania à depressão em um período de 48 horas (o que alguns chamam de ciclagem ultrarrápida), é realmente um novo episódio ou uma apresentação diferente do mesmo (talvez com características mistas)? A ciclagem rápida parece ser um estado temporário do transtorno e não um fenômeno que dure a vida toda (Coryell et al., 1992). Por fim, o DSM-5 lida com o problema espinhoso de pacientes com depressão que desenvolvem episódios maníacos ou hipomaníacos desencadeados por antidepressivos ou outras drogas ativadoras. Em função dos efeitos dos antidepressivos sobre os sistemas da serotonina, da noradrenalina e da dopamina, há um potencial para que essas drogas induzam ativação, particularmente em um paciente que já seja biologicamente vulnerável às oscilações de humor. Se o paciente nunca teve um episódio maníaco, mas o desenvolve após tomar um antidepressivo, o diagnóstico provável é um transtorno do humor induzido por substância. O diagnóstico de transtorno bipolar só é cogitado se os sintomas de mania precederem o antidepressivo (uma distinção difícil no histórico) ou se os sintomas maníacos continuarem por, pelo menos, um mês após a suspensão da medicação. Considerações semelhantes em termos de diagnóstico se aplicam a pacientes com abuso de drogas (p. ex., cocaína, anfetamina) que sejam psicomiméticas e possam induzir estados semelhantes ao maníaco. Epidemiologia, comorbidade e diagnóstico diferencial

Em diferentes estudos, culturas e faixas etárias, os transtornos bipolar I e bipolar II afetam pelo menos 2% da população. O National Comorbidity Survey Replication (NCSR), um estudo epidemiológico com 9.282 adultos norte-americanos que usou uma entrevista diagnóstica estruturada com administrador leigo, apresentou taxas de prevalência ao longo da vida de 1,0% para o transtorno bipolar I, 1,1% para o transtorno bipolar II e 2,4% para transtorno bipolar subliminar (p. ex., transtorno bipolar sem outra especificação ou transtorno ciclotímico; Merikangas et al., 2007). Na iniciativa internacional World Mental Health Survey, da Organização Mundial da Saúde, um estudo com 61.392 adultos em 11 países que usou o mesmo instrumento diagnóstico, foram encontradas taxas de prevalência ao longo da vida mais baixas:

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0,6% para transtorno bipolar I, 0,4% para transtorno bipolar II e 1,4 % para transtorno bipolar subliminar (Merikangas et al., 2011). Em uma amostra comunitária de adolescentes (13 a 18 anos), 2,5% cumpriram os critérios do DSM-IV para transtornos bipolares I ou II ao longo da vida, com a prevalência aumentando com a idade (Merikangas et al., 2012). Curiosamente, 1,7% dos adolescentes cumpriu os critérios do DSM-IV para um episódio maníaco sem depressão. Por fim, em uma metanálise com 12 estudos em todo o mundo, envolvendo um total de 16.222 jovens entre 7 e 21 anos, a taxa de transtorno bipolar foi de 1,8% e não diferiu entre países (Van Meter, Moreira e Youngstrom, 2011). O transtorno bipolar quase sempre é concomitante com outras condições, algumas das quais se tornam foco de tratamento imediato. Os transtornos com os quais ele é comórbido têm como base comum a desregulação afetiva. Ao se considerarem as taxas de prevalência de um ano no NCS-R, observaram-se as maiores correlações entre mania/hipomania e transtornos de ansiedade (62,9%), seguidas por transtornos de comportamento (déficit de atenção/hiperatividade [TDAH] e transtorno de oposição desafiante; 44,8%) e transtornos relacionados ao uso de substâncias (36,8%) (Merikangas et al., 2007). Alguns estudos descobriram que pacientes com início pediátrico têm mais transtornos comórbidos do que pacientes com início adulto (Leverich et al., 2007). A comorbidade do transtorno bipolar e do TDAH em crianças fica entre 60 e 90%, mesmo quando não são considerados os sintomas que se sobrepõem (Kim e Miklowitz, 2002). O risco de transtornos por uso de substâncias é cinco vezes maior em adolescentes com transtorno bipolar do que em adolescentes saudáveis (Wilens et al., 2004). A comorbidade com transtornos de ansiedade é de aproximadamente 44% (Masi et al., 2012; Sala et al., 2010). Curiosamente, os transtornos de ansiedade costumam ser diagnosticados pela primeira vez em filhos de pais com transtorno bipolar e podem representar os primeiros sinais de doença de humor grave (Henin et al., 2005). A distinção entre transtorno bipolar e transtornos da personalidade é especialmente difícil. A marca do transtorno da personalidade borderline é a instabilidade afetiva. Akiskal (1996) afirmou que aquilo que os profissionais muitas vezes veem como patologia da personalidade é, na verdade, transtorno de humor subsindrômico mal tratado. Quando são realizados estudos da sobreposição do transtorno bipolar e dos transtornos de personalidade, as estimativas de comorbidade são bastante conservadoras. Por exemplo, estudos de George, Miklowitz, Richards, Simoneau e

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Taylor (2003) estimam que apenas 29% dos pacientes com transtorno bipolar cumprem os critérios diagnósticos de transtornos de personalidade quando os pacientes são avaliados durante um período de remissão. Além disso, o diagnóstico comórbido de transtorno da personalidade nem sempre é o de transtorno da personalidade borderline, muitas vezes sendo um transtorno do Agrupamento C (p. ex., transtorno da personalidade dependente ou esquiva). Os limites entre o transtorno bipolar e o unipolar costumam ser difíceis de estabelecer. A depressão pode ser muito semelhante nos dois transtornos, mas, em média, a depressão bipolar tem idade de início anterior, mais variabilidade de humor no curto prazo, e é mais resistente ao tratamento do que o TDM (Cuellar, Johnson e Winters, 2005). No National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (N = 13.048), os pacientes com depressão bipolar indicaram ideação suicida e distúrbios psicomotores mais frequentes do que os pacientes com depressão unipolar, e estes tiveram um pouco mais de probabilidades de indicar fadiga (Weinstock, Strong, Uebelacker e Miller, 2009). Portanto, as diferenças entre depressão bipolar e unipolar não são grandes, e antecedentes de mania ou hipomania (ou histórico familiar de mania em um paciente que não tenha tido um episódio maníaco) podem fornecer mais informações para o diagnóstico diferencial. Ainda mais complicada é a distinção entre depressão agitada do tipo unipolar e mania mista do tipo bipolar, ambas caracterizadas por tristeza e um estado altamente ansioso, inquieto e ativado. Goldberg e Kocsis (1999) recomendam aos profissionais que tentam fazer essas distinções que enfatizem atributos como motivação por objetivos e energia não reduzida (apesar da falta de sono), ambos os quais deslocam as escalas em direção ao transtorno bipolar em vez do unipolar. A distinção entre transtorno bipolar e esquizofrenia também pode ser um julgamento clínico surpreendentemente difícil de fazer. Em condições que antes eram consideradas etiologicamente distintas, cada vez mais estudos estão encontrando um grau significativo de sobreposição genética entre transtorno bipolar e esquizofrenia ou outras condições psicóticas (Berrettini, 2003). Por exemplo, um recente estudo de associação genômica constatou uma significativa sobreposição em variantes genéticas de pacientes com esquizofrenia e pacientes com transtorno bipolar que tinham características psicóticas incongruentes com o humor (p. ex., delírios ou alucinações sem conteúdo claro relacionado a tristeza ou euforia) (Goes et al., 2012).

O DSM-5 faz uma distinção entre transtorno esquizoafetivo e os transtornos do humor severos com características psicóticas. No transtorno esquizoafetivo, os delírios e as alucinações estão presentes por, pelo menos, duas semanas, na ausência de sintomas afetivos destacados. Nos transtornos do humor severos, os sintomas psicóticos ocorrem apenas durante períodos de perturbação significativa do humor. Um seguimento de 10 anos com pacientes com esquizofrenia, transtornos esquizoafetivos e transtornos afetivos maiores (tanto bipolar quanto unipolar) constatou que delírios e alucinações “incongruentes com o humor” (ou seja, aqueles cujo conteúdo não se refere a sentimentos de grandiosidade e euforia ou, ao contrário, sentimentos de inutilidade) são um mau sinal prognóstico em todos os diagnósticos (Harrow, Grossman, Herbener e Davies, 2000). Harrow e colaboradores (2000) defendem uma visão dimensional do transtorno esquizoafetivo, com alguns pacientes no extremo psicótico do espectro e outros, no extremo do humor. O DSM-5 também descreve uma condição subsindrômica ou subafetiva: o transtorno ciclotímico. Os pacientes com esse transtorno alternam períodos de sintoma hipomaníaco e breves períodos de depressão que não chegam a cumprir os critérios de depressão maior. Assim que a pessoa desenvolve um episódio maníaco, misto ou depressivo completo, o diagnóstico de transtorno bipolar I ou II é atribuído. Mais uma vez, essas distinções realmente estão relacionadas ao grau e à duração dos sintomas, e não à sua forma. Em minha experiência, os profissionais se inclinam a “pressionar” os pacientes com ciclotimia rumo à categoria bipolar II, principalmente se acharem que o relato do histórico por parte dos pacientes não é digno de confiança. Às vezes, é melhor observar a instabilidade do humor de um paciente com o passar do tempo do que tentar distinguir o transtorno ciclotímico e o transtorno bipolar de forma transversal. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO E O CURSO DO TRANSTORNO BIPOLAR Farmacoterapia padrão

O curso do transtorno bipolar (seu padrão de recaída e remissão no tempo) é melhor examinado com referência ao tratamento medicamentoso que ajuda a estabilizar os pacientes e possibilita que a maioria deles funcione na comunidade. Na era pré-farmacológica (i. e., antes de 1960), os pacientes eram hospitalizados por anos (Cutler e Post, 1982). Atualmente, a disponibilidade de estabilizadores de humor como o carbonato de lítio, os anticonvulsivantes (p. ex., valproato de sódio, lamotrigina e outros agentes) e os antipsicóticos atípicos (p. ex., olanzapina, quetiapina e risperidona,

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Ziprasidona ou aripiprazol muito fez para aliviar o curso do transtorno bipolar (Goldberg, 2004; Malhi, Adams e Berk, 2009). Alguns desses medicamentos não apenas controlam os episódios agudos da doença, mas também têm “valor profilático”, ou seja, ajudam a prevenir episódios futuros ou a minimizar a duração ou a gravidade dos episódios que ocorrerem. A maioria dos psiquiatras descreve três fases do tratamento com medicamentos: uma fase aguda, na qual o objetivo é controlar os sintomas mais graves do transtorno maníaco, misto ou depressivo; uma fase de estabilização, cujo objetivo é ajudar o paciente a se recuperar integralmente da fase aguda, que muitas vezes significa tratar sintomas residuais (p. ex., depressão leve) ou níveis de prejuízo sócio-ocupacional, e uma fase de manutenção, para prevenir recorrências e continuar tratando os sintomas residuais. Os medicamentos recomendados para o transtorno bipolar variam segundo a fase do tratamento. Nas fases aguda e de estabilização, uma medicação antipsicótica pode acompanhar um estabilizador de humor. Pode-se indicar um antidepressivo após um episódio maníaco ter sido estabilizado se o paciente tiver sintomas contínuos e residuais de depressão. As fases do tratamento também são relevantes no tratamento psicossocial-psicoterapêutico do transtorno bipolar, como discutido posteriormente. Resultado sintomático

Se o tratamento medicamentoso é tão eficaz, por que precisamos de tratamento psicossocial? O problema que surge com frequência no tratamento do transtorno bipolar são os episódios de recaída. No tratamento com lítio ou anticonvulsivantes, as porcentagens de recaída em um ano são de cerca de 37% (Gitlin, Swendsen, Heller e Hammen, 1995). Em 1.469 adultos com transtornos bipolar I e II, 49% tiveram recaídas em um ano; uma quantidade duas vezes maior dessas recaídas foi de episódios depressivos (e não maníacos ou hipomaníacos). Em um seguimento de 12,8 anos com 146 pacientes adultos com transtorno bipolar I, os pacientes tiveram sintomas depressivos sindrômicos ou subsindrômicos durante 32% das semanas de suas vidas, sintomas maníacos ou hipomaníacos em 9%, e estados de sintomas mistos ou de ciclagem em 6%; os pacientes estiveram em remissão apenas durante cerca da metade do tempo (Judd et al., 2002). Keck e colaboradores (1998) examinaram o curso do transtorno bipolar em 12 meses, entre 134 pacientes que começaram em um episódio agudo maníaco ou misto. A maioria (N = 104) foi tratada com estabilizadores do humor, com ou sem a associação de antipsicóticos ou antidepressivos. Os investigadores

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fizeram uma distinção de recuperação sindrômica, na qual os pacientes não mais cumpriam os critérios do DSM para um episódio maníaco, misto ou depressivo por, pelo menos, oito semanas; recuperação sintomática, um critério mais rígido segundo o qual os pacientes teriam de ter sintomas mínimos ou inexistentes de transtorno do humor por oito semanas, e recuperação funcional, que requeria que os pacientes voltassem a seu nível pré-mórbido (anterior à doença) de emprego, amizades, interesses e situação de vida independente. Entre os 106 pacientes que completaram o estudo, 51 (48%) atingiram a recuperação sindrômica no seguimento de 12 meses. Apenas 28 (26%) chegaram à recuperação sintomática e 25 (24%), à recuperação funcional no seguimento. Os preditores de maus resultados incluíam baixo status socioeconômico, não adesão à medicação e maior duração da doença. Funcionamento sócio-ocupacional

Os pacientes com transtorno bipolar vivenciam prejuízo significativo no funcionamento profissional, familiar e social, e suas possibilidades de recorrência precoce da doença aumentam muito quando eles têm sintomas depressivos subsindrômicos (Altshuler et al., 2006; Gitlin, Mintz, Sokolski, Hammen e Altshuler, 2011). Além disso, os pacientes com sintomas depressivos persistentes muitas vezes têm comprometimento cognitivo, o que afeta fortemente o funcionamento social e profissional (Altshuler, Bearden, Green, van Gorp e Mintz, 2008). Um estudo de 253 pacientes bipolares I e II revelou que apenas cerca de 33% deles trabalhavam em tempo integral, e apenas 9% trabalhavam em tempo parcial fora de casa; 57% relataram não conseguir trabalhar ou ser capazes de trabalhar apenas em ambientes protegidos (Suppes et al., 2001). A relação entre sintomas do humor e funcionamento parece ser bidirecional: os sintomas depressivos residuais são claramente associados a um pior funcionamento social e ocupacional (p. ex., Gitlin et al., 2011), mas outros estudos têm mostrado que um funcionamento social pior indica um prazo mais curto para a recaída dos transtornos de humor (p. ex., Weinstock e Miller, 2008) Não adesão à medicação

Parte da razão pela qual os pacientes com transtorno bipolar têm tantos episódios de recaída é a não adesão à medicação. Em uma revisão, Colom, Vieta, Tacchi, Sanchez-Moreno e Scott (2005) estimam que pelo menos 60% dos pacientes com transtorno bipolar interrompem a medicação em algum momento de suas vidas. Entre 40 e 60% estão parcial ou totalmente não aderidos no ano seguinte à primeira internação por um episódio maníaco ou misto (Strakowski et al., 1998).

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Um estudo feito por uma grande organização de saúde constatou que os pacientes tomaram lítio durante uma média de apenas 76 dias (Johnson e McFarland, 1996). A não adesão tem implicações consideráveis no curso do transtorno: ao parar de tomar a medicação de repente, os pacientes correm muito mais risco de recaída ou suicídio (Baldessarini, Tondo e Hennen, 2003). As razões pela quais os pacientes param de tomar estabilizadores de humor são variadas, e incluem efeitos colaterais, falta de conhecimento sobre a doença, idade mais reduzida, status socioeconômico inferior, falta de informação sobre medicamentos, sentimentos negativos em relação a ter seu humor controlado por uma medicação, sentir falta de períodos de excitação, internações recentes e pouco apoio familiar (Colom, Vieta, Tacchi et al., 2005). Algumas dessas questões são passíveis de modificação ajustando-se dosagens ou se substituindo um fármaco por outro. Outros problemas relacionados à não adesão podem ser abordados em psicoterapia auxiliar. Por que a psicoterapia?

Qual é o papel do tratamento psicossocial em um transtorno com uma base biológica e genética tão grande? Restam poucas dúvidas de que a medicação é a primeira opção de tratamento para o transtorno bipolar. As evidências de que o lítio, os anticonvulsivantes e os antipsicóticos atípicos reduzem as taxas de recaída e melhoram o funcionamento são substanciais. Mas, podemos ter resultados ainda melhores? Uma visão ideal e, talvez, exageradamente otimista dos resultados dos pacientes com transtorno bipolar incluiria ter sintomas estáveis por longos períodos, problemas mínimos no funcionamento social após os episódios e ter vida profissional e familiar consistente. Na verdade, esses resultados são altamente valorizados pelos pacientes, que muitas vezes concebem suas próprias estratégias de autogestão para lidar com a doença (Murray et al., 2011). Os papéis da psicoterapia auxiliar podem incluir o ensino de habilidades para o manejo de sintomas, aumentar o funcionamento em papéis sociais e ocupacionais, e manter os pacientes cumprindo seus regimes medicamentosos. Nesse objetivo, está implícito que a fisiologia e a psicologia dos principais transtornos psiquiátricos não são totalmente separáveis. Sabemos que ocorrem frequentemente mudanças na função neural (p. ex., como é revelado em exames de ressonância magnética funcional) entre pacientes que respondem à psicoterapia (p. ex., Kumari et al., 2011). É hora de pensar a psicoterapia e a medicação trabalhando em sinergia nos transtornos do humor graves.

O argumento mais forte para se incluir a psicoterapia em um programa de tratamento ambulatorial é ajudar os pacientes a lidar com os desencadeantes do estresse. Como se observa na próxima sessão, certas formas de eventos na vida e tensões em família são fatores de risco no curso do transtorno bipolar. A psicoterapia pode abordar esses fatores e ensinar aos pacientes mecanismos adaptativos de enfrentamento, que depois podem ser aplicados durante períodos de bem-estar para ajudar a reduzir as possibilidades de recaída futura. MODELO DE RECORRÊNCIAS BASEADO NA VULNERABILIDADE AO ESTRESSE

Na noção de que a psicoterapia ajudaria um paciente com transtorno bipolar está implícita a ideia de que o estresse ajuda a suscitar sintomas de transtornos do humor. Quais são as evidências dessa visão? Quais são os alvos da intervenção psicossocial? Eventos da vida e ritmos sociais

Os eventos de vida são constantemente associados a recaídas da depressão bipolar e, em alguns estudos, também de mania (Johnson, 2005a). Duas vias principais têm sido propostas para a associação de eventos de vida e recaídas de humor. A primeira delas, a hipótese da estabilidade do ritmo social (Ehlers, Kupfer, Frank e Monk, 1993), postula que grandes acontecimentos da vida perturbam os ritmos diários (ou seja, quando a pessoa acorda, come, faz exercícios, convive socialmente, trabalha e dorme) e gera transtornos de humor. Os eventos da vida podem funcionar como zeitstorers* que impedem ritmos sociais e circadianos estabelecidos (p. ex., a produção de substâncias neuroendócrinas em função da hora do dia). Por exemplo, um paciente que estava desempregado e consegue um emprego com um horário de trabalho que muda constantemente é forçado a adotar um novo padrão de rotinas diárias, que pode incluir alterações nos hábitos de sono e vigília. Eventos importantes também podem resultar na perda de zeitgebers** – pessoas ou eventos que ajudam a manter a estabilidade dos ritmos. Por exemplo, um cônjuge ou parceiro que ajuda a manter a pessoa em uma agenda social e de sono previsível. O fim do relacionamento amoroso, além de ser um evento emocional importante, resulta na perda desse controlador humano de tempo. Os pacientes com transtorno bipolar têm uma sensibilidade especial a mudanças, mesmo que pe-

* N. de R.T.: palavra alemã que designa os fatores sincronizadores. ** N. de R.T.: palavra alemã que designa os fatores que regulam a harmonia biotemporal.

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quenas, nos hábitos de sono e vigília. Estudos de Malkoff-Schwartz e colaboradores (1998, 2000) revelaram que os episódios maníacos eram precipitados, muitas vezes, por eventos da vida que mudavam esses hábitos (p. ex., alteração de fuso horário em função de viagens aéreas). Entretanto, os episódios depressivos não eram diferentes em sua associação com eventos da vida que perturbam esses ritmos. Uma das implicações clínicas dessas conclusões é que, ensinando aos pacientes a regularem seus ritmos sociais, especialmente diante de eventos de vida que normalmente perturbem esses ritmos, podem-se melhorar as consequências do transtorno bipolar. Assim, a variabilidade do ciclo de sono e vigília é um alvo do tratamento. Esse é um preceito fundamental da terapia interpessoal e dos ritmos sociais (IPSRT; Frank, 2005), como discutido a seguir. Eventos na vida, desregulação de objetivos e mania

Em mais de 12 estudos, pessoas com um histórico de mania e estudantes vulneráveis à mania se descreveram como mais propensos a reagir com fortes emoções à recompensa (Johnson, Edge, Holmes e Carver, 2012). Concluiu-se que a sensibilidade autorrelatada à recompensa indica um curso mais grave de mania entre pessoas com transtorno bipolar I (Meyer, Johnson e Winters, 2001; Salavert et al., 2007) e de conversão de transtorno do espectro bipolar em transtorno bipolar II ou I em estudantes universitários de alto risco (Alloy et al., 2012). Um construto relacionado – ambição elevada – está associado a um curso mais grave de mania entre pacientes com transtorno bipolar I (Johnson et al., 2012). Respostas impulsivas, em que as pessoas buscam recompensas sem a consciência das consequências negativas potenciais, tornam-se elevadas durante a escalada à mania (Swann, Dougherty, Pazzaglia, Pham e Moeller, 2004). Sheri Johnson e colaboradores (2000) levantam a hipótese de que o excesso de sensibilidade à recompensa pode aumentar a reatividade aos sucessos de tal forma que os sintomas maníacos seriam mais prováveis após eventos da vida que envolvessem a realização de objetivos (p. ex., conseguir uma promoção). A realização de objetivos pode aumentar a confiança, que, em seguida, alimenta um maior engajamento com os objetivos e acelera o desenvolvimento de sintomas maníacos (Johnson, 2005b). Em dois estudos longitudinais de pacientes com transtorno bipolar I, eventos de vida relacionados à realização de objetivos indicaram aumento de sintomas maníacos, mas não de sintomas depressivos, mesmo após a exclusão de eventos de vida que pudessem ter sido causados

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por sintomas maníacos (p. ex., perda de emprego; Johnson et al., 2000, 2008). Estresse familiar

Os conflitos familiares também podem se tornar um campo fértil para aumentar o ciclo do transtorno bipolar. Um método para avaliar o estresse em família é examinar o nível de emoção expressada (EE) de uma família. Nesse procedimento, o pesquisador administra a Entrevista Familiar de Camberwell (Camberwell Family Interview, Vaughn e Leff, 1976) a um familiar (pai ou mãe, cônjuge/parceiro ou irmão) por cerca de uma hora para avaliar as reações do familiar ao transtorno psiquiátrico do paciente, com ênfase específica em um episódio recente da doença. Mais tarde, um avaliador treinado analisa gravações dessas entrevistas em três dimensões básicas: comentários críticos (p. ex.: “Quando eu falo com ele, fico chateada porque ele simplesmente se fecha. É como se não tivesse ninguém ali!”), hostilidade ou crítica pessoal e generalizada ao paciente (p. ex.: “Eu não gosto de nada nele”) e superenvolvimento emocional, ou a tendência a estar exageradamente preocupado, proativo ou fazer sacrifícios exagerados pelo paciente (p. ex., “Eu nem convido gente para vir aqui em casa por que o Allen [filho] não gosta”). Os familiares que têm escores altos em uma ou mais dessas dimensões são chamados de “EE elevado”; os que não têm, de “EE baixo”. O EE é um preditor bem estabelecido do curso da esquizofrenia. Na metanálise que Butzlaff e Hooley (1998) fizeram de 28 estudos longitudinais de EE na esquizofrenia, 23 desses estudos replicaram os mesmos achados principais: os pacientes que retornam após um episódio do transtorno à famílias com EE elevado têm duas ou três vezes mais probabilidades de ter recaída em seguimentos prospectivos de 9 meses a um ano do que os que voltam à famílias com EE baixo. Vários estudos documentaram uma ligação entre o EE elevado em famílias e a recaída entre pacientes com transtorno bipolar acompanhados de forma prospectiva ou em retrospectiva (Honig, Hofman, Rozendaal e Dingemanns, 1997; Miklowitz et al., 1988; O’Connell, Mayo, Flatow, Cuthbertson e O’Brien, 1991; Priebe, Wildgrube e Muller-Oerlinghausen, 1989; Yan, Hammen, Cohen, Daley e Henry, 2004). Um estudo de dois anos de EE familiar e adolescentes bipolares em tratamento de família também replicou essa associação longitudinal (Miklowitz, Biuckians e Richards, 2006). Em um primeiro exame, seria possível concluir que os pacientes com transtorno bipolar são sensíveis ao estresse no meio familiar e que os níveis de EE geram uma vulnerabilidade biológica subjacente, mas a relação está longe de ser simples.

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Inicialmente, parece que os familiares com EE elevado dos pacientes com transtorno bipolar, unipolar ou esquizofrenia têm mais probabilidade do que os familiares com baixo EE de interpretar os comportamentos problemáticos negativos do paciente como se estivessem sob controle do paciente (ver, p. ex., Hooley e Licht, 1997; Weisman, Lopez, Karno e Jenkins, 1993; Wendel, Miklowitz, Richards e George, 2000). Em segundo lugar, familiares e pacientes que enfrentam o transtorno bipolar muitas vezes estão presos em ciclos de interação face a face negativos e verbalmente agressivos. Simoneau, Miklowitz e Saleem, 1998 concluíram que os familiares com EE elevado de pacientes com transtorno bipolar foram mais negativos do que os com baixo EE durante interações face a face para a solução de problemas. Os familiares dos pacientes em famílias com EE elevado também tinham mais probabilidade de se envolver em ciclos contraproducentes de “ataque e contra-ataque”. Com frequência, os pacientes foram os provocadores nessas interações, e não “vítimas” de familiares verbalmente agressivos ou punitivos (Miklowitz, Wendel e Simoneau, 1998; Simoneau et al., 1998). Claramente, um programa de tratamento psicossocial deve considerar como alvos de intervenção os aspectos do ambiente afetivo da família, como atitudes de EE elevado dos familiares ou os intercâmbios negativos que caracterizam a comunicação entre familiar e paciente. Mas devemos tentar mudar diretamente essas atitudes e padrões de interação ou devemos “desviar” delas? Os familiares que lidam com um cônjuge/parceiro, filho ou irmão que tenha transtorno bipolar são compreensivelmente irritados e faz pouco sentido dizer a eles que não deveriam ser. Outros acham que seu comportamento superprotetor é mais do que justificado pela situação. Ao desenvolver a FFT, meus colegas e eu concluímos que ao menos um componente ao lidar com essas atitudes e padrões de transação é o da psicoeducação, ou seja, informar pacientes e seus familiares sobre o transtorno e suas manifestações. Como discutido anteriormente, os familiares (pais, cônjuges ou irmãos) precisam entender que pelo menos parte dos comportamentos do paciente que geram aversão (p. ex., irritabilidade, agressividade, incapacidade de trabalhar ou baixa produtividade) pode ser atribuído a uma situação de enfermidade de base bioquímica. Isso pode parecer óbvio para nós, como profissionais, mas para os familiares que lidam com o paciente todos os dias, é fácil atribuir comportamentos que geram aversão a fatores da personalidade ou preguiça, ou acreditar que “Ele está fazendo isso para me magoar”. Paralelamente, os pacientes precisam estar

mais cientes de como provocam raiva e ressentimento nos familiares. As interações individuais negativas não podem ser erradicadas, mas podem ser tornadas mais produtivas por meio de técnicas de comunicação e treinamento de habilidades para a solução de problemas. Dessa forma, familiares ou amigos podem ser ensinados a se manter em um tópico do problema em vez de tentar resolver vários ao mesmo tempo, ou a usar habilidades de escuta para evitar ciclos de ataque e contra-ataque que são contraproducentes. Posteriormente, neste capítulo, esses métodos são explicados com referência a um caso difícil. ESTUDOS DE RESULTADOS DE TRATAMENTO

Os estudos controlados sobre resultados de psicoterapia são novos no campo do transtorno bipolar e certamente não acompanharam as pesquisas sobre tratamento farmacológico. Esta seção descreve vários estudos controlados randomizados (ECRs) de intervenções individuais ou de família/casal. Estão disponíveis revisões mais minuciosas dos estudos nessa área (Geddes e Miklowitz, 2013; Miklowitz e Scott, 2009). Terapia individual

Dois modelos de terapia individual merecem ênfase especial aqui. Os modelos cognitivo-comportamentais têm foco em fatores de risco para a recaída, incluindo não aderir à medicação, correr riscos excessivos (ou superestimar recompensas) antes da mania, e inatividade comportamental durante a depressão. Lam, Hayward, Watkins, Wright e Sham (2005; Lam et al., 2003) analisaram um modelo de terapia cognitivo-comportamental (TCC) de 6 meses, com 12 a 18 sessões e tratamento medicamentoso em comparação com tratamento medicamentoso isolado (N = 103). Os pacientes estavam em remissão por pelo menos seis meses, mas tinham tido pelo menos três episódios nos últimos cinco anos. Em um seguimento de um ano, 44% dos pacientes em TCC tiveram recaídas em comparação com 75% dos pacientes que receberam tratamento medicamentoso isolado. Entre 12 e 30 meses após o tratamento, a TCC não impediu a recaída em relação ao tratamento medicamentoso isolado, mas continuou a apresentar uma influência positiva sobre o humor e os dias passados em episódios. Os efeitos sobre a depressão foram mais importantes do que os efeitos sobre a mania. Um ensaio multicêntrico de eficácia da TCC no Reino Unido (N = 253) indicou que nem todas as subpopulações de pacientes com transtorno bipolar têm as mesmas probabilidades de se beneficiar da TCC (Scott et al., 2006). O estudo comparou 22 sessões de TCC mais farmacoterapia ao tratamento usual (TU)

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

mais farmacoterapia. Os pacientes estavam em uma série de estados sintomáticos antes de entrar no estudo. Não se encontrou qualquer efeito da TCC sobre o tempo de recorrência. Uma análise post hoc revelou que os pacientes com menos de 12 episódios anteriores tiveram menos recorrências em TCC do que em TU. No entanto, os pacientes com 12 ou mais episódios foram mais propensos a ter recorrências em TCC do que em TU. Os autores concluíram que a TCC é mais aplicável a pacientes em estágios iniciais de seus transtornos ou àqueles cujo curso é menos recorrente. No entanto, uma metarregressão de seis ECRs concluiu que não havia evidências de que as recaídas tivessem sido moderadas por número de episódios anteriores (Lam, Burbeck, Wright e Pilling, 2009). A reabilitação cognitiva, uma forma de tratamento comportamental que enfatiza estratégias de atenção, concentração e memória, pode ser um complemento útil à farmacoterapia para pacientes com transtorno bipolar que tenham comprometimento cognitivo. Em um ensaio aberto de 18 casos, Deckersbach e colaboradores (2010) concluíram que, após 14 sessões de tratamento, os pacientes tiveram melhora em sintomas depressivos, funcionamento ocupacional e funcionamento executivo em relação aos parâmetros de referência. Devem ser feitos ensaios randomizados de reabilitação cognitiva em pacientes com comprometimentos neuropsicológicos. Ellen Frank e colaboradores (2005) investigaram a eficácia da IPSRT – um tratamento que inclui não apenas os elementos centrais do modelo de psicoterapia interpessoal para a depressão de Klerman, Weissman, Rounsaville e Chevron (1984), mas também um componente em que os pacientes autorregulam suas rotinas diárias e seus ciclos de sono e vigília. Pacientes com um episódio de humor recente foram aleatoriamente designados a sessões de IPSRT de 45 minutos e medicamentos estabilizadores do humor ou a uma intervenção de manejo clínico ativo, também com medicamentos. A segunda incluiu sessões de 20 minutos com um psicoterapeuta que se concentrou nos efeitos colaterais das drogas e no manejo de sintomas. A randomização foi feita inicialmente durante uma fase aguda do tratamento, com sessões semanais, e mais uma vez no início de uma fase preventiva de manutenção, com sessões realizadas quinzenalmente ou mensalmente durante até dois anos. Os pacientes que receberam IPSRT na fase aguda tiveram intervalos mais longos antes da recorrência na fase de manutenção do que os que receberam manejo clínico na fase aguda. A IPSRT foi mais eficaz em retardar as recorrências na fase de manutenção entre pacientes que conseguiram estabilizar suas rotinas diárias e seus ciclos de sono e vigília durante a fase aguda (Frank et al., 2005).

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A IPSRT também teve um impacto positivo no funcionamento profissional (Frank et al., 2008). Assim, a constância de rotinas pode proteger contra um curso de agravamento da doença e melhorar o funcionamento. Psicoeducação em grupo

Os efeitos da psicoeducação em grupo têm sido documentados em vários ensaios clínicos randomizados de grande escala, incluindo um realizado na clínica de pacientes ambulatoriais da Veterans Administration (Bauer et al., 2006) e outro em uma organização de manutenção da saúde (Simon, Ludman, Bauer, Unutzer, & Operskalski, 2006). Em ambos os estudos, os grupos de psicoeducação foram incorporados a sistemas mais amplos de cuidados, incluindo o acompanhamento de pacientes por um gerente de cuidados de enfermagem e o monitoramento da adesão dos profissionais às diretrizes do tratamento. Esses modelos de cuidados sistemáticos mostraram-se altamente eficazes na melhoria do curso da doença e do funcionamento, em comparação ao tratamento usual para pacientes bipolares nesses settings. Um ECR focado na combinação de farmacoterapia e psicoeducação em grupo foi realizado na Universitat de Barcelona (Colom et al., 2003). Um total de 120 pacientes com transtorno bipolar em remissão e que recebiam tratamento farmacológico foram alocados para (1) 21 sessões de psicoeducação em grupo estruturado ou (2) 21 sessões de um grupo de apoio não estruturado, ambos conduzidos por psicólogos. As sessões de psicoeducação incluíram palestras, dramatização, discussões sobre crenças e atitudes, intervenções comportamentais e exercícios de casa entre as sessões. Ao longo de dois anos, os indivíduos que receberam psicoeducação em grupo tiveram uma probabilidade significativamente mais elevada de mostrar taxas mais baixas de recaídas e hospitalizações e níveis sanguíneos de lítio maiores e mais estáveis do que os indivíduos alocados ao grupo não estruturado (Colom et al., 2003; Colom, Vieta, SanchezMoreno, et al., 2005). Além disso, um seguimento de 5,5 anos dessa amostra revelou que os ganhos associados ao grupo de psicoeducação foram mantidos (Colom et al., 2009). Assim, a psicoeducação em grupo parece apresentar uma razão custo-eficácia favorável como adjuvante da farmacoterapia para pacientes bipolares que entram em remissão. Terapia de família

Atualmente, existem vários estudos de intervenções familiares como coadjuvantes à medicação para pacientes com transtorno bipolar. Aqui, eu me concentro em ensaios publicados depois de 2000; indicam-se ao leitor análises mais detalhadas (Miklowitz, 2008a;

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Miklowitz e Scott, 2009) para cobertura de estudos familiares e conjugais anteriores. Foram feitos cinco ensaios clínicos randomizados sobre a FFT. Dois deles foram realizados com adultos recrutados em ambientes hospitalares depois de um episódio agudo, um na University of California, em Los Angeles (UCLA; Rea et al., 2003) e outro na University of Colorado (Miklowitz, George, Richards, Simoneau e Suddath, 2003). Um estudo foi realizado no âmbito do Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD; Miklowitz et al., 2007b), que analisou três psicoterapias intensivas (FFT, IPSRT ou TCC) em comparação com uma condição de controle para pacientes com depressão bipolar. Dois ensaios clínicos randomizados foram realizados com pacientes com início pediátrico, um envolvendo adolescentes com transtorno bipolar (Miklowitz et al., 2008) e outro com crianças e adolescentes sintomáticos (9 a 17 anos) que estavam geneticamente em risco de transtorno bipolar (Miklowitz et al., 2013). Esses estudos são examinados detalhadamente a seguir. Estudos da UCLA e do Colorado

Os estudos examinaram uma intervenção de terapia de família de nove meses, com 21 sessões, que compreendeu psicoeducação, treinamento para a melhoria da comunicação e treinamento em solução de problemas. Os participantes eram pacientes e seus pais ou cônjuges. Eles foram recrutados durante um episódio importante de transtorno bipolar e mantidos com estabilizadores do humor, com ou sem antipsicóticos ou antidepressivos. Contudo, os estudos diferiam em um aspecto importante: no Colorado, o grupo de comparação de manejo de crise recebeu duas sessões de instrução em família e sessões individuais de crise, segundo a necessidade, no decorrer dos nove meses. No estudo da UCLA, os pacientes no grupo-controle receberam uma intervenção individual de manejo de caso e solução de problemas de intensidade semelhante (21 sessões) à intervenção de FFT. Apesar das diferenças de delineamento, os resultados que surgiram dos estudos na University of Colorado e na UCLA foram bastante semelhantes. No Colorado (Miklowitz et al., 2003), FFT e medicação levaram a menores frequências de recaída e a um maior intervalo antes da recaída em um período de dois anos do que o manejo da crise e medicação. A FFT também esteve associada a uma maior melhoria nos sintomas de depressão e mania – efeitos que não apareceram até seguimentos de nove e 12 meses, mas continuaram durante todos os 24 meses do seguimento. No estudo da UCLA (Rea et al., 2003) foram identificados efeitos da FFT sobre as taxas de hospi-

talização em um seguimento de dois anos. Os efeitos no tempo até a recaída não foram vistos no primeiro ano, mas apareceram no segundo. Chama a atenção que as taxas de re-hospitalização no período de um a dois anos após o tratamento de nove meses foram de 12% no grupo de FFT e 60% no grupo de terapia individual; para recaída, as taxas foram de 28 e 60%, respectivamente. Ambos os estudos sugeriram que pode haver um efeito retardado da FFT. Os pacientes e os familiares podem precisar “absorver” o tratamento e incorporar a educação e o treinamento de habilidades em suas vidas cotidianas antes que possa haver efeitos de melhoria sobre a doença. Este último ponto foi esclarecido por Simoneau, Miklowitz, Richards, Saleem e George (1999), que examinaram as transcrições de interações familiares obtidas no estudo do Colorado antes e depois da FFT ou tratamento para manejo de crises. As famílias (pacientes com seus pais e cônjuges) participaram de avaliações interativas que compreendiam discussões de 10 minutos para solução de problemas, que eram transcritas e codificadas por meio do Sistema de Categorias para a Codificação de Interações entre Parceiros (Category System for Coding Partner Interactions, Hahlweg et al., 1989). Quarenta e quatro famílias retornaram após um ano para a mesma avaliação, depois de ter sido feito o protocolo de tratamento de FFT ou de manejo de crises. Nas avaliações interacionais pós-tratamento (um ano) os pacientes em FFT e aqueles em manejo de crise não puderam ser distinguidos com base na frequência de comportamentos interativos negativos (p. ex., críticas), mas houve diferenças claras no pós-tratamento em comportamentos interativos positivos, principalmente na esfera não verbal. Após a FFT, pacientes e familiares tiveram mais probabilidade de sorrir entre si, confirmar com a cabeça, enquanto outros estavam falando e se inclinar na direção do outro ao falar. Além disso, o grau em que os pacientes melhoraram em seu comportamento de interação não verbal no decorrer do tratamento psicossocial teve correlação com seu grau de melhoria dos sintomas no ano de tratamento. A FFT parece ter aliviado certas tensões no ambiente familiar. Futuros estudos usando várias avaliações espaçadas sobre a interação familiar e sobre os sintomas dos pacientes ajudariam a desemaranhar o relacionamento direcional entre melhorias na comunicação da família e resultados nos pacientes em termos de sintomas. Estudo STEP-BD

O STEP-BD examinou a eficácia do tratamento com estabilizadores de humor combinados com tratamentos psicossociais em 15 locais participantes nos Esta-

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dos Unidos (Miklowitz et al., 2007b). Pacientes com transtorno bipolar em episódio depressivo (N = 293) foram distribuídos aleatoriamente a medicação estabilizadora do humor – com ou sem antidepressivo – e a 30 sessões de FFT, IPSRT, TCC ou cuidado colaborativo (CC), um tratamento psicoeducativo em três sessões. Os pacientes alocados em qualquer psicoterapia intensiva tiveram índices de recuperação mais altos em um ano e se recuperaram, em média, 110 dias mais rápido do que os pacientes em CC. Os pacientes em terapia intensiva também tiveram mais probabilidade de permanecer estáveis em termos de humor no estudo de um ano. Na FFT, 77% dos pacientes haviam se recuperado em um ano; na terapia interpessoal, 65%, e na TCC, 60%. Na condição de CC, 52% se recuperaram. As diferenças entre as modalidades intensivas não atingiram importância estatística. Deve-se observar que, no STEP-BD não houve qualquer evidência de que os pacientes designados aleatoriamente a estabilizadores do humor com antidepressivos associados tenham se recuperado mais rapidamente da depressão do que os pacientes designados a estabilizadores de humor com placebo associado (Sachs et al., 2007). O STEP-BD, um dos maiores estudos de tratamento randomizado para o transtorno bipolar, sugere que a psicoterapia é um componente essencial do esforço para estabilizar pacientes com transtorno bipolar em um episódio depressivo. Quando os profissionais estão tratando pacientes bipolares e deprimidos com estabilizadores do humor ou antipsicóticos atípicos, acrescentar uma terapia intensiva pode ser associado com uma recuperação mais rápida do que acrescentar um antidepressivo (Miklowitz et al., 2007a, 2007b). Os ingredientes comuns dos tratamentos intensivos – como ensinar estratégias para manejo do humor, identificar e intervir para resolver problemas interpessoais ou familiares – podem contribuir para a recuperação mais rápida. A FFT se revelou um tratamento particularmente potente nesse estudo, embora suas limitações também tenham ficado visíveis: somente 54% dos pacientes avaliados no estudo tinham famílias acessíveis e dispostas a participar do tratamento. Psicoeducação familiar no transtorno bipolar de início precoce

Aplicações mais recentes de psicoeducação familiar têm se concentrado em pacientes com transtorno bipolar de início juvenil, que mais frequentemente moram com as famílias de origem ou têm fortes conexões com elas. A FFT para adolescentes (FFT-A; Miklowitz et al., 2004) usa a mesma estrutura de 21 sessões adaptada às necessidades de desenvolvimento desse grupo etário (p. ex., a ocorrência de episódios mais frequentes e breves, geralmente com uma

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apresentação mista). Um ECR de dois anos, com 58 pacientes adolescentes com transtorno bipolar, revelou que, em comparação com pacientes que receberam três sessões de psicoeducação familiar (cuidados reforçados, ou CR), os pacientes em FFT-A se recuperaram mais rapidamente de seus sintomas depressivos basais, passaram menos tempo deprimidos no seguimento e tiveram mais melhoras nos sintomas depressivos em um seguimento de dois anos (Miklowitz et al., 2008). Além disso, os efeitos da FFT-A foram moderados pelo nível de EE em famílias durante o período de pré-tratamento. Adolescentes de famílias de alto EE apresentaram mais melhorias nos sintomas depressivos e nos maníacos em dois anos de FFT-A do que com CR; os efeitos da FFT-A em adolescentes de famílias de baixo EE não foram tão intensos (Miklowitz et al., 2009). Foi criada uma versão da FFT para crianças e adolescentes que estão em risco de desenvolver transtorno bipolar. Esses jovens têm (1) um parente em primeiro grau (geralmente um dos pais) com transtorno bipolar I ou II e (2) desregulação e comprometimento significativos do humor, sob a forma de depressão maior ou transtorno bipolar não especificado (TB-NE). Crianças com TB-NE têm períodos breves (1 a 3 dias) e recorrentes de mania ou hipomania que representam uma mudança em relação aos parâmetros basais. Um seguimento de crianças com TB-NE e um histórico familiar positivo de mania constatou que até metade delas foi “convertida” ao transtorno bipolar I ou II em cinco anos (Axelson, Birmaher, Strober et al., 2011). Em um ECR de um ano, 40 crianças de alto risco (9 a 17 anos) com TDM ou TB-NE foram designadas aleatoriamente a uma versão da FFT para alto risco (FFT-HR, ou high risk) ou a um controle educativo de uma a duas sessões (Miklowitz et al., 2013). Os participantes da FFT-HR tiveram uma recuperação mais rápida dos seus sintomas iniciais de humor, mais semanas em remissão de sintomas de humor e mais melhorias nos sintomas de hipomania em um ano do que os participantes do controle educativo. Assim como foi constatado na amostra adolescente, a magnitude do efeito do tratamento foi maior entre as crianças de alto risco em famílias de alta EE (em comparação com baixa EE). Outros modelos de intervenção familiar para o transtorno bipolar pediátrico têm se revelado promissores. Em um grande ensaio (N = 165) com lista de espera, Fristad, Verducci, Walters e Young (2009) descobriram que crianças com transtornos do humor que foram designadas a grupos multifamiliares apresentaram mais melhoria do humor em seis meses de estudo do que as crianças em uma lista de espera. Além disso, as crianças em lista de espera que partici-

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param dos grupos multifamiliares um ano mais tarde apresentaram a mesma quantidade de melhoria dentro de 12 a 18 meses. Por fim, um tratamento com TCC focada na família, desenvolvido para crianças em idade escolar com transtorno bipolar, incorpora psicoeducação, reestruturação cognitiva e intervenções de regulação afetiva (West e Weinstein, 2012). Esse tratamento de 12 sessões mostrou efeitos positivos em ensaios abertos, e os resultados de um ECR estão pendentes. Resumo

Acrescentar tratamento psicossocial – em família, grupo ou individual – à farmacoterapia leva a resultados mais positivos para o transtorno bipolar do que se podem atingir com farmacoterapia isoladamente. Ao tirar conclusões, devemos ter em mente as diferentes condições clínicas dos pacientes no início do tratamento. Por exemplo, os estudos de TCC e psicoeducação em grupo focaram em pacientes em remissão, ao passo que os de FFT e IPSRT focaram em pacientes sintomáticos e apenas parcialmente recuperados de um episódio agudo. O restante deste capítulo é dedicado aos aspectos específicos da aplicação da FFT. A quem ela se destina? Quais são seus procedimentos? Como as famílias são instruídas em relação ao transtorno bipolar e como aprendem novos estilos para se comunicar ou resolver problemas? Ao revisar esses métodos, o leitor pode refletir sobre os vários alvos da intervenção de família (ou seja, as atitudes ou expectativas, conflitos interpessoais, não adesão à medicação) e os vários domínios de resultados que se supõem que sejam influenciados pelas intervenções de família por meio do seu impacto sobre essas metas. CONTEXTO DA TERAPIA Objetivos e estrutura do tratamento

A FFT tem seis objetivos, todos relacionados a enfrentar um episódio de transtorno bipolar. Eles são resumidos na Tabela 11.1. Alguns deles dizem respeito a lidar com o episódio atual, outros são mais voltados a prever episódios futuros e os fatores de estresse que desencadeiam esses episódios. Faz-se uma forte defesa dos efeitos protetores da medicação e de um ambiente familiar estável e não estressante. Para os pacientes com transtorno bipolar sindrômico, a FFT geralmente é aplicada em 21 sessões sem internação, com duração de uma hora cada. As sessões são semanais durante três meses, quinzenais durante três meses e mensais durante três meses. Embora a versão descrita aqui seja de 21 sessões, foram desenvolvidas versões mais curtas para populações de alto risco: crianças em risco de transtorno bipolar (12 ses-

TABELA 11.1 Os seis objetivos do tratamento voltado à família Ajudar o paciente e seus familiares no seguinte: • integrar as experiências associadas a episódios de humor de transtorno bipolar; • reconhecer e aceitar a vulnerabilidade do paciente a episódios futuros; • aceitar a necessidade de medicação estabilizadora do humor para controle dos sintomas; • distinguir entre a personalidade do paciente e seu transtorno bipolar; • reconhecer e aprender a enfrentar os eventos estressantes que desencadeiam ocorrências de mania ou depressão; • restabelecer relacionamentos funcionais após um episódio de transtorno do humor.

sões ao longo de quatro meses) (Miklowitz et al., 2013) e adolescentes/adultos jovens em risco de psicose (18 sessões em seis meses) (Schlosser et al., 2012). Essa estrutura de nove meses e 21 sessões foi proposta originalmente por Falloon, Boyd e McGill (1984) para o tratamento comportamental de famílias de pacientes com esquizofrenia. O plano apresentado sessão por sessão é mais um guia para o profissional do que uma exigência, porque algumas famílias requerem menos contato intensivo no início, outras exigem contato posterior mais intenso, e outras, ainda, simplesmente não precisam de tanto tratamento. O tratamento foi concebido para ser paralelo às fases de recuperação de um episódio de humor. Durante a fase de estabilização, cerca de sete sessões são dedicadas à psicoeducação, nas quais os pacientes e seus familiares tomam conhecimento da natureza, do curso e do tratamento do transtorno bipolar. Nessa fase, os pacientes costumam ainda estar sintomáticos e geralmente funcionam em termos sociais ou ocupacionais em um nível inferior a suas capacidades anteriores ao episódio (Keck et al., 1998). A psicoeducação é uma tentativa de acelerar a estabilização clínica ao reduzir as tensões familiares que costumam acompanhar a fase de estabilização. Isso é feito ajudando o paciente e os membros de sua família a entender os diferentes eventos que precipitaram o episódio agudo, chegar a um entendimento comum sobre as causas e o tratamento da doença, desenvolver planos para como a família vai agir se houver sinais de recorrência e modular as expectativas sobre o funcionamento do paciente e da família no período de recuperação. Uma vez que a família tenha começado o módulo de formação e comunicação (de 7 a 10 sessões), o paciente costuma estar totalmente estabilizado em relação ao episódio agudo, embora ainda possa ter sintomas de humor residuais. Nesse momento, o pa-

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ciente geralmente é capaz de tolerar exercícios orientados à solução de conflitos familiares e promover a mudança de comportamento. Por exemplo, ele pode praticar a escuta enquanto outro membro da família fala, e membros da família podem fazer o mesmo por ele. Esses exercícios podem ser difíceis quando as emoções do paciente ainda estão desreguladas, mas a estrutura introduzida pelo treinamento para comunicação pode ajudar o paciente a modular a forma como expressa emoções. Durante a fase final, de treinamento para solução de problemas (4 a 5 sessões), o episódio de humor está, em grande parte, em remissão, e o paciente passou à fase de manutenção – a do tratamento medicamentoso. Nessa fase, e às vezes até antes, o paciente e a família estão motivados a identificar e resolver questões de qualidade de vida que foram prejudicadas pela doença (p. ex., como um paciente casado ou que coabita pode encontrar trabalho, como os pais podem ajudar filhos adultos jovens a se mudar de casa e, gradualmente, ser mais independentes). As últimas sessões de FFT, realizadas mensalmente, ajudam a consolidar os ganhos obtidos durante o tratamento de nove meses. Setting

A FFT tem sido aplicada em uma variedade de ambientes ambulatoriais, tais como o Child and Adolescent Mood Disorders Program (CHAMP), na faculdade de medicina da UCLA, o Didi Hirsch Community Mental Health Services, em Culver City, Califórnia, o Colorado Family Project, em Boulder, Colorado, o programa Pediatric Bipolar Disorders, da Stanford University, e o programa Child and Adolescent Bipolar Services, da Faculdade de Medicina da University of Pittsburgh. O UCLA-CHAMP é especializado no tratamento de adolescentes e crianças que estão no espectro bipolar (bipolar I, II ou TB-NE). A equipe é composta por professores de psicologia e psiquiatria, pesquisadores de psiquiatria e estagiários de psicologia, terapeutas conjugais e de família, e estudantes de pós-graduação em psicologia. A clínica, inaugurada em janeiro de 2010, avalia entre 10 e 12 novos pacientes e famílias por mês. Variáveis dos pacientes

A FFT é realizada com pacientes com transtornos bipolares (bipolar I, II ou TB-NE) que vivem com (ou muito próximo a) seus pais, irmãos ou, no caso de adultos, com cônjuges/parceiros. Os pacientes podem ser de qualquer idade. Os familiares participantes também podem incluir combinações de pais e cônjuges, ou pais divorciados da pessoa com transtorno bipolar. Neste último caso, podem-se realizar algumas

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das sessões com o paciente e um dos pais e outras com o paciente e o outro genitor. Os pacientes com transtorno bipolar podem se apresentar como maníacos, mistos, hipomaníacos, deprimidos ou de ciclagem rápida. A polaridade do episódio mais recente, contudo, é incerta – ela pode mudar antes da próxima sessão do paciente. Pacientes que são maníacos ou hipomaníacos, principalmente os que apresentam elação e grandiosidade, muitas vezes negam sua real condição de doentes e podem acreditar que o transtorno e seu tratamento são simplesmente formas de outras pessoas os controlarem. Pacientes deprimidos podem se sentir mais motivados para o tratamento psicossocial, mas podem ter dificuldades cognitivas de assimilar o conteúdo educativo das sessões. Pacientes com um episódio misto ou com transtorno bipolar de ciclagem rápida são candidatos a FFT. Qualquer dessas apresentações pode exigir intervenções de emergência, como mudanças na medicação ou hospitalização durante o tratamento. Embora não haja nenhuma contraindicação a se oferecer FFT a pacientes que tenham estado sintomaticamente recuperados por longos períodos, em nossa experiência, eles e seus familiares são menos motivados para o tratamento do que aqueles que tiveram um episódio de humor recente. Os pacientes com transtorno por uso de álcool ou outra substância como comorbidade representam problemas especiais, sendo geralmente resistentes a tratamento psicossocial e medicação. Também são difíceis de diagnosticar. Os efeitos das drogas e do álcool podem mimetizar o ciclo de um transtorno do humor. Como regra geral, os pacientes com transtornos ativos relacionados ao uso de substâncias são tratados com mais sucesso se estão abstinentes antes que a FFT comece. Caso contrário, geralmente é necessário suplementar a FFT com programas que tratem a dependência química (p. ex., grupos dos Alcoólicos Anônimos com diagnóstico duplo). Não obstante, foi desenvolvido um protocolo para tratar adolescentes com transtorno bipolar e abuso de substâncias (Goldstein, Goldstein e Miklowitz, 2008; Miklowitz, 2012). Tratamento medicamentoso concomitante

Exigimos que nossos pacientes sejam vistos simultaneamente por um psiquiatra, que acompanha sua medicação. O regime costuma incluir um estabilizador de humor de primeira linha, geralmente o carbonato de lítio ou valproato de sódio ou lamotrigina. A escolha desses estabilizadores do humor depende, pelo menos em parte, do paciente apresentar episódios claros de mania eufórica, caso em que o lítio geralmente é recomendado. A lamotrigina é cada vez mais usada para depressão bipolar. Cada vez mais, estamos atendendo

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pacientes tratados com antipsicóticos atípicos (p. ex., risperidona, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona ou olanzapina), sejam como agentes primários de estabilização do humor ou como coadjuvantes para estabilizadores do humor tradicionais. Há fortes evidências de que esses agentes são muito eficazes para controlar a mania (Scherk, Pajonk e Leucht, 2007) e alguns (mais precisamente, quetiapina) também têm propriedades antidepressivas (Malhi et al., 2009). Esses agentes são particularmente úteis se o paciente estiver muito agitado ou psicótico. Os antidepressivos (p. ex., paroxetina, venlafaxina, bupropiona) ainda são recomendados como auxiliares dos estabilizadores do humor ou antipsicóticos atípicos se a depressão do paciente não entrar em remissão, mas são administrados com cuidado, porque há riscos de passar da depressão a estados maníacos, mistos ou de ciclagem rápida (Altshuler et al., 1995) e, em crianças, preocupações com um leve aumento no risco de ideação ou comportamentos suicidas (Vitiello e Swedo, 2004). No entanto, há poucas evidências de que os antidepressivos causem mania em pacientes com depressão bipolar tratados simultaneamente com estabilizadores do humor ou antipsicóticos atípicos (Sachs et al., 2007). Um princípio central à FFT é que o terapeuta de família deve estar em contato regular com o psiquiatra do paciente, e esse contato é estabelecido no início do tratamento. A proximidade entre as equipes de tratamento psicossocial e farmacológico melhora a probabilidade de que o paciente permaneça aderido à medicação e também reduz a probabilidade de dissociação ou a tendência do paciente (ou mesmo dos familiares) de ter um “médico bom” e um “médico mau”. Por exemplo, os pacientes reclamam com frequência de seus médicos, dizendo a seus terapeutas de FFT: “Eu queria que você pudesse acompanhar a minha medicação”. Um terapeuta de FFT que tenha um diálogo regular com o médico do paciente pode evitar a armadilha que está sendo montada, recomendando que o paciente levante esses problemas diretamente com o médico. Alguns pacientes que recusam todos os medicamentos pressupõem que vir à terapia será um substituto para o tratamento medicamentoso. Esses pacientes muitas vezes já tiveram alguma experiência ruim com farmacoterapia e psiquiatras, e também podem acreditar que não estão doentes ou que a doença que eles têm pode ser tratada com “medicina alternativa”. Geralmente, assumimos uma postura rígida com esses pacientes e não os aceitamos na FFT a menos que se comprometam com a farmacoterapia padrão (geralmente, lítio, anticonvulsivantes e/ou antipsicóticos atípicos). Os pacientes com transtorno bipolar que ficam sem ser medicados têm maior probabilidade de ter recaída e não é bom para eles que o profissional

sugira que sua doença pode ser manejada somente com tratamento psicossocial. Variáveis do terapeuta

Em nossos estudos da UCLA e do Colorado, os terapeutas têm tido entre 23 e 55 anos e entre um e 30 anos de experiência. A maioria tem sido de estudantes de pós-graduação em psicologia clínica ou estagiários de psicologia, fellows em psiquiatria ou fellows em pós-doutorado em psicologia. Poucos tinham muita experiência na terapia de família antes de aprender a FFT. O programa STEP-BD, realizado em 15 centros, envolveu terapeutas com doutorado ou assistentes sociais cuja experiência em tratamento variava consideravelmente. Em outras palavras, não é necessário que um terapeuta de FFT tenha determinada quantidade de treinamento clínico no início. Embora não se tenham feito estudos sobre variáveis relacionadas aos terapeutas como preditoras do resultado da FFT, nossa experiência clínica diz que duas variáveis influenciam a reação a essa intervenção. A primeira é a capacidade de pensar em uma família ou um casal como um sistema em que os membros são interdependentes e influenciam os comportamentos uns dos outros. Os terapeutas que têm problemas com a FFT muitas vezes têm dificuldade de fazer a transição para essa forma de pensar sistêmica. Eles tendem, por exemplo, a realizar sessões em família como se fossem sessões individuais, com um paciente e vários observadores. Alguns desses mesmos problemas surgem quando se aprendem outras formas de terapia de família. O segundo preditor positivo é a disposição de pensar biopsicossocialmente – ou seja, de ver o transtorno bipolar como uma doença de base biológica que requer medicação, mesmo que seus sintomas sejam parcialmente evocados por fatores de estresse concomitantes. Portanto, o terapeuta deve defender com frequência a adesão à medicação pelo paciente, mesmo quando questões psicossociais são mais interessantes e parecem mais urgentes. Concluímos que os protocolos de treinamento a seguir funcionam bem para aprender a FFT. Em primeiro lugar, os terapeutas participam de uma oficina de FFT de um a dois dias. A seguir, começam a frequentar sessões de supervisão em grupo nas quais terapeutas com formação em FFT discutem seus casos, e nas quais podem observar sessões (ou ouvir gravações). Eles leem o manual de tratamento publicado (Miklowitz, 2008b) e, quando for o caso, os manuais adaptados para adolescentes com TB ou crianças com risco de TB. A seguir, trabalham como coterapeutas para os terapeutas com formação em FFT. Depois de tratar dois casos com supervisão intensiva, geralmen-

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

te estão prontos para atender a famílias ou casais de forma independente ou ter profissionais em formação sob sua orientação. O modelo da coterapia tem vantagens para o treinamento. Ele tem uma longa história na literatura da terapia de família (ver, p. ex., Napier e Whitaker, 1988). Os coterapeutas têm uma forma de manter seus colegas terapeutas na linha. Além disso, se uma pessoa parecer se sentir “atacada” por um terapeuta ou outro familiar, o outro terapeuta pode estabelecer essa conexão, aliando-se a essa pessoa. O diálogo entre os terapeutas dentro da sessão também pode oferecer modelos eficazes de habilidades de comunicação para uma família ou um casal. AVALIAÇÕES PRÉ-TRATAMENTO Avaliação diagnóstica

O transtorno bipolar está se tornando um diagnóstico cada vez mais comum em settings da comunidade, tanto ambulatoriais quanto de internação. Embora esse seja um desdobramento positivo, dada sua subidentificação no passado, também há elementos problemáticos nas modernas avaliações diagnósticas. Em nenhum lugar isso fica mais óbvio do que no diagnóstico de crianças e adolescentes, que atualmente são chamados de “bipolares” sem muita evidência que sustente isso (Carlson et al., 2009). A inadequação das avaliações diagnósticas na comunidade deriva em parte de reembolso inadequado por parte dos planos de saúde para as fases de avaliação do tratamento. Alguns dos pacientes indicados a nós foram diagnosticados mais corretamente como transtorno ciclotímico, transtorno da personalidade borderline ou, até mesmo, TDM. Muitos adolescentes são encaminhados com “ataques de raiva”. Nossos colegas em consultórios da comunidade muitas vezes observaram os mesmos problemas quando os pacientes que supostamente teriam transtorno bipolar são encaminhados a eles. Ao atender um paciente novo, muitas vezes é útil para o profissional determinar a confiabilidade do diagnóstico com uma avaliação formal usando toda ou parte de uma entrevista diagnóstica estruturada. Dentro de nossos protocolos de pesquisa, temos usado a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV – Versão do paciente (SCID; First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1995) como mecanismo de avaliação diagnóstica. O SCID é bem descrito em outros trabalhos (Spitzer, Williams, Gibbon e First, 1992). Quando o paciente tem menos de 18 anos, usamos a Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children – Present and Lifetime Version (K-SADS-PL), acompanhada pelas K-SADS Depression and Mania Rating Scales (Axelson et al.,

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2003; Chambers et al., 1985; Kaufman et al., 1997). O K-SADS-PL requer entrevistas separadas com a criança e pelo menos um dos pais, e depois, uma classificação consensual de cada sintoma. Esses instrumentos estão sendo atualizados para o DSM-5 para incluir mudanças como a adição do transtorno disruptivo da desregulação do humor ou a definição mais ampla dos transtornos do espectro autista. Alguns dos fatores que podem afetar a confiabilidade dos dados obtidos a partir do SCID ou K-SADS-PL são se o paciente está doente em termos agudos ou estável. Os pacientes agudamente doentes são menos confiáveis em suas descrições de sintomas. Em geral, os pacientes em estado maníaco minimizam seus sintomas, ao passo que os deprimidos podem fazer o contrário. Os pacientes com transtorno bipolar também têm problemas com relatos em retrospectiva: “Eu já tive mais de mil episódios” e “Eu sou maníaco-depressivo desde que eu era bebê” são respostas comuns a entrevistas diagnósticas. Quer se use a entrevista estruturada, quer se use a entrevista clínica aberta, costuma ser difícil determinar se as desregulações do humor de um paciente e as mudanças de atividades associadas a isso estão em nível subsindrômico ou sindrômico. Alguns pacientes relatam períodos breves de hipomania ou irritabilidade que se alternam com depressões mais graves. Esses períodos breves e ativos de hipomania nem sempre chegam à duração de limiar do DSM para hipomania (quatro dias ou mais), principalmente entre crianças e adolescentes. Em alguns casos, o paciente está “a um sintoma de distância”. Alguns desses pacientes são melhor diagnosticados com transtorno ciclotímico ou TDM. Para as crianças com sintomas maníacos que não cumprem os critérios de duração ou contagem de sintomas, costuma ser dado o diagnóstico de “transtorno bipolar não especificado”. Hagop Akiskal (1996) recomendou que os profissionais levem em conta um espectro bipolar mais amplo que inclua perturbações centrais de temperamento, incluindo hipertimia (exuberância, excesso de otimismo, grandiosidade, busca de estímulos, intromissão física com outros) ou “distimia sub-bipolar.” Na FFT, a ampliação do espectro bipolar para incluir esses pacientes introduz um dilema: o profissional atua com esses pacientes da mesma maneira que faz com pacientes com transtorno bipolar I ou II? Como ele educa o paciente e a família sobre os fatores que provocam episódios maníacos ou depressivos se não se podem identificar episódios específicos? Se um paciente nunca teve um episódio maníaco completo, o terapeuta deve atuar de acordo com o pressuposto de que ele acabará por desenvolver mania espontaneamente? As mesmas técnicas de autogestão se aplicam

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transtorno em relação a fatores de estresse e padrões de sono específicos informados pelo paciente. Nesse exemplo, o fator de estresse (a doença de um animal de estimação) é associada à alteração do sono e ao aparecimento de sintomas mistos de humor em nível subsindrômico.

(p. ex., usar a solução de problemas para minimizar conflitos familiares)? Nossa impressão geral foi de que os pacientes que não passam por ciclos claros de episódios de humor formam uma população diferente daqueles com transtorno bipolar verdadeiro. Portanto, antes de recomendarmos um tratamento com FFT, é necessário que haja evidências de um curso episódico da doença, mesmo que em nível subliminar. No entanto, as intervenções psicossociais quase certamente têm um papel a desempenhar na estabilização de pacientes com essas apresentações de amplo espectro, uma importante indicação para pesquisas futuras.

Avaliações familiares

A FFT geralmente começa com uma avaliação minuciosa das atitudes e dos comportamentos da família para identificar os alvos da intervenção. Os estudos na UCLA começaram com a Entrevista de Família de Camberwell, o instrumento para classificar EE discutido anteriormente. Essa entrevista, geralmente feita quando o paciente manifesta os sintomas de forma aguda, trata do período anterior de três meses, que costuma incluir as fases prodrômicas de surgimento dos sintomas. A entrevista proporciona respostas às seguintes perguntas: Qual é o nível atual de tensão na casa e no relacionamento entre os familiares e o paciente? Qual dos comportamentos do paciente está servindo de estímulo para discussões ou hostilidade na família? Os familiares entendem que o paciente tem transtorno bipolar ou provavelmente atribuirão os comportamentos negativos do paciente a fatores internos ou controláveis? Um problema dos métodos de EE/entrevista familiar de Camberwell é a dificuldade de exportá-los para os serviços de atendimento da comunidade. As entrevistas com ambos os pais podem totalizar 3 horas e a codificação das gravações pode acrescentar mais 6 horas por pessoa, por família. Se o propósito do terapeuta for planejar tratamento em vez de pesquisa, ele pode conseguir substituir por uma medida de autoavaliação, como a Escala de Crítica Percebida (Perceived Criticism Scale, Hooley e Teasdale, 1989).

Gráfico do humor

Para que se tenha clareza no diagnóstico, assim como para o progresso do paciente no tratamento, é bom pedir que ele mantenha um gráfico diário de humor. Um desses instrumentos, o Medidor do Ritmo Social (Social Rhythm Metric, Monk, Kupfer, Frank e Ritenour, 1991), pede que o paciente documente seu humor diário em uma escala de –5 (Deprimido) a +5 (Eufórico/ ativado), com rotinas sociais que possam influenciar esse humor (p. ex., tempo de sono e vigília, tempo de convivência social do paciente, intensidade dessa estimulação social, os hábitos de exercício do paciente e outros fatores). Leverich e Post (1998) desenvolveram o gráfico da vida, de autoavaliação, no qual o paciente deve controlar variações diárias no humor, medicação, fatores de estresse e sono. Os dados dos gráficos do humor/atividade ajudam o terapeuta e o paciente a avaliar em conjunto o tipo de ciclagem do paciente e até onde os fatores sociais de estresse contribuem para as flutuações do humor. A Figura 11.1 é um exemplo de gráfico do humor. Observe a ciclagem do

Alto

show, Foi ao té a u o ic f anhã 3 da m

5 4 3 2 1

Humor normal

0 –1 –2 –3

e to d Even o com ã iç reje orado nam

são cus ai Dis p com

–4

Baixo

FIGURA 11.1

Gato saiu do hospital

–5

1/27 1/28 1/29 1/30 1/31 2/1

Horas de sono

Gato ficou doente, foi ao hospital

7

6

8

6

6

6

2/2

2/3

2/4

2/5

2/6

2/7

2/8

7

10

3

5

6

5

6

Exemplo de um gráfico de autoavaliação do humor.

2/9 2/10 2/11 2/12

4

5

6

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

Essa medida simplesmente pede que o paciente classifique, em uma escala de 1 a 10, em que grau os familiares próximos manifestam comentários críticos em relação ao paciente e em que grau ele faz comentários críticos em relação aos familiares. Nós avaliamos a validade preditiva dessa escala em uma amostra de 360 adultos bipolares acompanhados durante um ano (Miklowitz, Wisniewski, Miyahara, Otto e Sachs, 2005). O grau em que os pacientes informaram estar incomodados ou desconfortáveis com as críticas dos familiares foi um forte preditor dos seus níveis de depressão em um período prospectivo de um ano. Curiosamente, a quantidade de crítica percebida por eles em relação aos familiares não foi significativa em termos de prognóstico. Em nossos protocolos de pesquisa, geralmente trazemos a família para uma avaliação de interação antes de iniciar o tratamento. Inicialmente, cada membro da família, incluindo o paciente, identifica um ou vários temas familiares problemáticos. Em seguida, a família discute um ou mais desses tópicos, enquanto o médico observa por meio de um espelho unidirecional. As transcrições das discussões de 10 minutos para a solução de problemas podem ser codificadas usando manuais, tais como o Category System for Coding Partner Interactions (Hahlweg et al., 1989) ou o Global Assessment of Relational Functioning (Dausch, Miklowitz e Richards, 1996). O terapeuta também pode se basear em simples observações do comportamento de comunicação e solução de problemas da família para informar os módulos de treinamento de habilidades da FFT. Para citar Yogi Berra, “pode-se observar muita coisa assistindo”. Em primeiro lugar, muitos familiares ou pacientes não conseguem se concentrar em um único problema e, em vez disso, começam a fazer “reclamações cruzadas” ou a acusar outros familiares como forma de se contrapor às acusações que lhes são feitas. Alguns desenvolvem ciclos de ataque e contra-ataque. Para cada família específica, o profissional deve identificar as formas que esses intercâmbios assumem, quais relacionamentos diádicos ou triádicos estão envolvidos, os temas que desencadeiam essas interações (p. ex., hábitos relacionados a tomar medicação, independência, limites interpessoais) e se os membros da família conseguem interromper os ciclos antes que eles saiam do controle. Quem critica quem, e com que frequência? Como a pessoa visada responde? O problema original consegue ser resolvido em algum momento? Até onde a fala de pacientes ou familiares é clara (ou desorganizada)?

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O PROCESSO DE TRATAMENTO Psicoeducação

A Tabela 11.2 resume os domínios temáticos tratados na FFT. A iniciação do módulo de psicoeducação da FFT demanda três condições. Em primeiro lugar, o paciente deve estar sendo atendido por um psiquiatra e ter começado medicação. Em segundo, deve ter sido feita uma avaliação diagnóstica. Terceiro, o paciente deve ser capaz de tolerar sessões em família. Não há requisito de que ele esteja em remissão ou em recuperação Nas sete ou mais sessões semanais que compõem o módulo de psicoeducação, os participantes (pacientes e seus familiares próximos) se familiarizam com os sintomas do transtorno bipolar, a forma como episódios se desenvolvem, os papéis da genética, da biologia e do estresse, tratamentos farmacológicos e o papel das estratégias de manejo de estresse. TABELA 11.2 Tratamento voltado à família: estrutura e tópicos I. Psicoeducação Os sintomas e o curso do transtorno bipolar • Os sinais e sintomas da (hipo)mania e depressão • O desenvolvimento do episódio de humor mais recente • O papel dos eventos na vida no episódio mais recente • O curso do transtorno ao longo do tempo A etiologia do transtorno bipolar • O modelo de vulnerabilidade-estresse • O papel do estresse • Predisposições genéticas e biológicas • Fatores de risco e de proteção no curso do transtorno Intervenções e automanejo • Manter um gráfico do humor • Tipos de medicamentos • Tipos de tratamentos psicossociais • Como a família pode ajudar • Automanejo do transtorno • Treino de prevenção da recaída II. Treinamento para a melhoria da comunicação • Expressar sentimentos positivos • Escuta ativa • Fazer solicitações positivas de mudanças • Expressar sentimentos negativos III. Treinamento em habilidades de solução de problemas • Definir problemas • Gerar soluções • Avaliar vantagens/desvantagens • Escolher uma solução ou uma combinação delas • Desenvolver um plano de desenvolvimento • Revisar a situação do problema

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

As primeiras sessões: apresentando uma fundamentação

Assim como acontece com a maioria das outras formas de terapia, os clínicos começam explicando a fundamentação do programa de FFT. Muitos participantes perguntam por que as sessões em família ou casal devem acompanhar a medicação para um paciente que esteja se ajustando a um episódio recente de transtorno bipolar. O modelo de reentrada é particularmente útil para orientar os participantes (Miklowitz, 2008b, p. 104): Um episódio de transtorno bipolar pode ser bastante traumático para todos os membros da família... No transtorno bipolar, quando uma pessoa volta para casa e começa a se recuperar, há um período para “se refamiliarizar”, no qual todo mundo tem de conhecer todo mundo de novo, e quando todos tentam entender o que aconteceu. Esse é um momento difícil para qualquer família, e parte de nosso propósito aqui é tornar esse ‘período de refamilizarização’ menos perturbador para todos vocês. Gostaríamos, ao longo deste ano, de fazer com que vocês, como família, voltem a ser o que eram antes que _____ ficasse doente. Queremos lhes dar algumas ferramentas para lidar com esse período de recuperação. Essa introdução tem dois propósitos. O primeiro é comunicar aos membros da família que suas reações emocionais à doença do paciente – mesmo que sejam bastante negativas – são normais e previsíveis. Segundo, sugere que a terapia vai incluir explorar e esclarecer as reações emocionais dos participantes às informações sobre o transtorno. Essa característica da terapia pode ser tornada ainda mais explícita: Se você tiver sentimentos ao discutir estes conteúdos, por favor, coloque-os em discussão. Estamos interessados em saber como essas questões se aplicam a você e às suas próprias experiências. Você pode concordar ou não com alguns dos conteúdos que apresentamos aqui. [...] O propósito de se concentrar neles é situar suas experiências em um contexto em que tenham sentido. (p. 110) A seguir, faz-se uma prévia do tratamento: Vamos trabalhar com vocês em dois níveis diferentes. Um é estimular o trabalho que _____ está fazendo atualmente com seu psiquiatra para que possa ser estabilizado(a) com a medicação. O segundo, é sobre como vocês, na condição de família, podem minimizar o estresse.[...] Achamos que há várias maneiras, como

fazer com que vocês conheçam mais sobre o transtorno bipolar e trabalharmos juntos a fim de que melhorem sua comunicação e a solução de problemas entre vocês mesmos. Essas estratégias devem aumentar as chances de ______ ter uma boa recuperação e ajudá-los, como família, a enfrentar o transtorno. O que acham? (p. 107) Os sintomas do transtorno bipolar

A FFT continua com uma série de textos que são usados como estímulos para gerar discussões em família ou em casal. Eles contêm uma lista de sintomas de episódios maníacos, hipomaníacos ou depressivos, com ilustrações. O propósito desses textos não é que os participantes memorizem os critérios diagnósticos, e sim um ponto de partida para desestigmatizar a doença e romper com tabus familiares em relação a falar dela. O paciente deve olhar a lista e descrever aos membros de sua família como se sente quando está eufórico, irritável, sem conseguir dormir ou ativado por pensamentos acelerados ou planos grandiosos. Da mesma forma, os familiares descrevem os comportamentos que observam quando o paciente tem ciclos de mania ou hipomania. Um diálogo semelhante se faz para os sintomas da depressão. Considere o seguinte diálogo entre um paciente, sua mãe, seu pai e o terapeuta. PACIENTE: A questão é que tem a fase maníaca e a hipomaníaca. Quando eu estou maníaca, tenho de ser mesmo hospitalizada. Eu controlo até o clima, sou famosa. Quando estou hipomaníaca, bom, eu posso ficar assim simplesmente por causa de muito estresse, muita cafeína, muita agitação... MÃE: Eu sei quando ela está agitada, porque começo a ficar realmente brava com ela. Ela me provoca. PAI: E ela fica com um olhar estranho. E diz que nós não estamos escutando o que ela diz... PACIENTE: Mas vocês não me escutam! É aí que vocês me tiram do sério com mais facilidade! TERAPEUTA: Vamos ficar com isso por enquanto, com a questão da escuta. É muito importante e com certeza é uma coisa que vamos tratar aos poucos, mas o que mais você nota quando fica maníaca ou hipomaníaca? [Redireciona o foco.] PACIENTE: Eu fico meio… reativa. Sinto tudo com muita intensidade, mas eles veem isso como sendo o que eu sou. Observe os temas que surgem nessa discussão de sintomas e como eles estão relacionados com os seis objetivos da FFT indicados na Tabela 11.1. A vul-

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

nerabilidade da paciente às recorrências é explicitada pela identificação, por parte da família, de sinais prodrômicos de seus episódios. A paciente aponta o papel dos problemas de comunicação na família, fazendo alusão a dúvidas sobre se alguns de seus sintomas são realmente traços da personalidade (intensidade e reatividade). Há um começo de discussão de fatores de estresse que talvez contribuam para desencadear seus episódios. O modelo de vulnerabilidade-estresse e o levantamento dos acontecimentos da vida

No início da psicoeducação, os terapeutas de família defendem veementemente as influências combinadas do estresse, dos desequilíbrios biológicos no cérebro e da vulnerabilidade genética no curso do transtorno bipolar. Distribui-se um texto ilustrando essas interações vulnerabilidade-estresse e se revisam vários fatores de risco e de proteção. Por exemplo, o paciente e os familiares são alertados do impacto dos “maus hábitos do sono” (ou seja, ter horários irregulares, ir dormir em horas imprevisíveis), uso de drogas e álcool, interações familiares estressantes e interações interpessoais provocadoras e superestimulantes. Eles são estimulados a fazer uso de fatores de proteção disponíveis (p. ex., apoios sociais) e manter a adesão à medicação. Apresentam-se os propósitos dos vários medicamentos e se revisa o papel do monitoramento dos níveis sanguíneos (quando for o caso). Na descrição dos fatores de proteção, há uma ênfase especial em manter o ambiente familiar com baixo nível de conflito e as expectativas de desempenho razoáveis em relação ao paciente no período de recuperação. No exemplo a seguir, o clínico relembra o paciente e sua mãe de que depressão não quer dizer falta de esforço e que se deve esperar um período de recuperação antes de se voltar a ter a situação ocupacional pré-mórbida. TERAPEUTA: (Dirigindo-se a Gary, o paciente.) Eu acho que você não deve esperar muito por enquanto. Você ainda está se recuperando do episódio, pode ser necessário algum tempo para retomar o rumo. MÃE: Quanto tempo? Já faz um tempo que ele está assim. TERAPEUTA: Eu não tenho dúvidas de que isso é frustrante, mas você tem de considerar isso como um período de convalescença. Quando alguém tem uma gripe forte, pode ser preciso ficar mais um ou dois dias na cama para se recuperar completamente. Para o transtorno bipolar, esse período pode ser, em média, de 3 a 6 meses. Mas, Gary, com a sua medicação e com as sessões em família, tenho toda a expectativa de

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que você vai se recuperar e estar bem para voltar a trabalhar. O terapeuta oferece esperanças, mas não pinta um quadro cor-de-rosa do futuro. Muitas vezes, a família já passou por esse tipo de episódio antes e o profissional que oferece uma visão excessivamente otimista do futuro será considerado fora da realidade. Descrever a biologia e a genética do transtorno é fundamental para justificar o papel da medicação, mas não é necessário que o terapeuta entre em detalhes sobre a neurofisiologia do transtorno. Em vez disso, ele começa pedindo que os participantes revisem a história psiquiátrica familiar e discutam quaisquer outras pessoas na família que tenham tido episódios de depressão ou mania. Ao revisar esse histórico, diz-se à família que a vulnerabilidade ao transtorno bipolar pode assumir muitas formas, incluindo depressão maior sem mania, alcoolismo, suicídio e distimia. A seguir, o clínico explica os fatores por trás da desregulação neural no transtorno bipolar: “Sabemos que pessoas com transtorno bipolar têm dificuldade para regular seus estados emocionais, sono, e excitação, que são regulados pelo sistema límbico, um circuito importante no seu cérebro. Na mania, nós consideramos que o sistema límbico se torna hiperativo, e o córtex frontal – o “executivo” no seu cérebro – deixa de conseguir fazer seu trabalho. É quase como ter o pé no pedal do acelerador quando os freios não estão funcionando. Quando uma pessoa fica deprimida, o sistema é desligado, e os circuitos ficam subativos. Essas mudanças na atividade cerebral não podem ser controladas por meio de seus esforços conscientes, mas os medicamentos que você toma podem ajudar muito a equilibrar a atividade no seu sistema nervoso.” Quando os familiares começam a atribuir os comportamentos do paciente que geram aversão a atitudes deliberadas (o “erro de atribuição fundamental”), o terapeuta pode lembrar-lhes dos desequilíbrios bioquímicos, mas também se deve recomendar que a família e o paciente não exagerem na ênfase à natureza biológica do transtorno a ponto de descuidar dos fatores de estresse como conflitos que há muito persistem dentro da família. Em outras palavras, o paciente não é totalmente redimido de suas responsabilidades, e sim estimulado a observar a si próprio para ver quando está entrando em discussões com familiares e a determinar se suas reações a esses conflitos são o reflexo de um estado sintomático mal resolvido ou o ressurgimento de conflitos que teriam sido problemáticos mesmo antes de adoecer.

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O esclarecimento do desenvolvimento e dos fatores desencadeantes do episódio mais recente é ajudado por um texto descrevendo as mudanças na vida que podem ter ocorrido quando o episódio estava se desenvolvendo. Algumas dessas mudanças são bastante graves e negativas (como a morte de um dos pais); outras são bastante leves, mas podem ter causado alterações nos ciclos de sono e vigília (p. ex., tirar férias). O terapeuta faz uma discussão com a família ou o casal sobre fatores desencadeantes que podem ter provocado o atual episódio, alertando para o fato de que fatores desencadeantes de mania e depressão podem ser muito diferentes. Não é fundamental que os participantes concordem em relação a uma causa única para o episódio mais recente, mas eles podem se beneficiar de saber que os episódios de humor são afetados por fatores ambientais bem como neurológicos. A revisão da recaída

Próximo ao fim da psicoeducação, a família e o paciente têm sua primeira exposição à solução de problemas. A tarefa é revisar os sinais prodrômicos de um episódio em desenvolvimento e dar os passos necessários para impedir uma recaída completa. Os participantes devem gerar linhas de ação alternativas caso o paciente tenha recaída à mania ou à depressão, o que pode incluir providenciar serviços psiquiátricos de emergência (p. ex., telefonar para o psiquiatra do paciente) ou introduzir exercícios de ativação comportamental (p. ex., ajudar o paciente deprimido a marcar mais atividades ao ar livre durante o dia). Cada membro da família deve cumprir uma função no plano de prevenção à recaída. Por exemplo, em algumas famílias, um dos pais pode estabelecer contato com o médico. Em outras, o paciente pode querer ser o primeiro a entrar em contato. Assim, recomenda-se que a família ou o casal deixe números de telefone de pessoas a ser contatadas em caso de emergência, incluindo os profissionais da saúde que atendem a família, em lugar de fácil acesso. Lidando com a resistência ao conceito de doença

Pacientes com transtorno bipolar têm reações fortes aos materiais psicoeducativos, assim como os familiares. Esses materiais requerem que os participantes reconheçam o transtorno bipolar como uma doença que terá recorrência mais cedo ou mais tarde. Os pacientes mais jovens têm mais probabilidade de rejeitar a noção de uma doença recorrente, especialmente se ainda estiverem hipomaníacos. Eles se sentem poderosos e no controle, e a ideia de ter uma doença lhes cai como grilhões. Além disso, estão mais sintonizados ao estigma associado ao transtorno bipolar ou

qualquer outro diagnóstico psiquiátrico, e temem que seu comportamento seja rotulado de louco. A resistência também pode ter origem nos membros da família. Os familiares de pacientes deprimidos tendem a ver o transtorno como algo causado propositalmente e não como o produto de um desequilíbrio bioquímico. A resistência por parte de um familiar muitas vezes se associa a intensos conflitos familiares. Aceitar um transtorno psiquiátrico é um processo doloroso para pacientes e familiares. Muitas vezes, os materiais psicoeducativos levantam questões como: “Por que eu? Por que agora? Que tipo de vida eu vou ter? As pessoas vão me tratar como doente mental daqui em diante? Eu vou voltar a ser normal?”. Os familiares se fazem perguntas igualmente dolorosas, como: “Eu vou ter de cuidar dele para o resto da vida? Os meus sonhos e esperanças para ele acabaram?”. Cônjuges/parceiros podem se perguntar: “Devo deixá-lo?”. Quando se fazem essas perguntas, alguns pacientes respondem com subidentificação ou a negação da realidade do transtorno, ou reconhecendo a doença superficialmente, mas vivendo suas vidas como se não fossem reais. Outros “superidentificam” e se limitam desnecessariamente (p. ex., uma mulher evitava relacionamentos amorosos, porque dizia: “Ninguém jamais vai conseguir se aproximar de mim por causa de minhas oscilações de humor”). Da mesma forma, os familiares podem negar a realidade do transtorno ou, ao contrário disso, vigiar demais a saúde do paciente e tentar limitar seu comportamento desnecessariamente. Os conflitos familiares atingem um máximo quando há uma falta de sintonia entre estilos de enfrentamento, como quando os pacientes subidentificam e os familiares superindentificam, ou o contrário. Os profissionais que trabalham com FFT trabalham com sensibilidade às questões emocionais dolorosas subjacentes às reações à doença. Um método para se lidar com essas reações é prever que vai ocorrer negação e ressignificá-la como sinal de saúde. Por exemplo, considere um jovem com hipomania que aceitou tomar medicação, mas nega estar doente, e cujos pais controlam e monitoram em demasia seu comportamento. Para esse jovem, o terapeuta pode dizer: “Embora eu aprecie o fato de você estar tomando a medicação e seguindo o plano de tratamento, imagino que você não vá querer fazer isso sempre. Você provavelmente tem dúvidas sobre se esse diagnóstico é correto para você ou se vai ter mais sintomas. Posso entender por que você teria esse tipo de pergunta. O proces-

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

so de aceitar o fato de se ter transtorno bipolar – ou qualquer doença – é muito sofrido e pode ser difícil de aceitar. Essa é uma resistência normal e saudável. Então, à medida que vamos repassando nosso material, você pode se surpreender reagindo a ele e achando que pode não ser relevante para você. Mas eu gostaria que você aceitasse que, se tiver essas reações, vai dizer para que possamos discuti-las.” Observe que essa intervenção tem um caráter paradoxal, mas que o terapeuta se detém antes de realmente estimular o paciente a permanecer ou a aumentar seu nível de discordância com o diagnóstico. Em vez disso, ele reformula essa negação como algo saudável e previsível e a reconecta com um luta emocional subjacente. Uma segunda maneira de intervir é “difundir a aflição”. Ser rotulado como doente mental pode colocar uma pessoa em uma posição de inferioridade diante de outros familiares, incluindo irmãos com os quais o paciente pode já se sentir competitivo. Um efeito colateral possível da psicoeducação é o exagero desses problemas familiares estruturais. O terapeuta pode evitar essa armadilha recomendando que outros membros da família discutam suas próprias experiências a respeito da depressão, da ansiedade ou outros problemas. Esse processo pode ajudar a normalizar problemas de humor e tirar o paciente da situação difícil. O exemplo a seguir envolve Josh, com 25 anos, e um episódio maníaco recente. Ele reagiu de forma intensa, pois achava que todos estavam lhe dizendo que estava maluco. Segundo Josh, ele só “fez festa demais”. Durante uma das sessões de psicoeducação, seu pai admitiu ter tido um episódio depressivo na faculdade. TERAPEUTA: Josh, parece que você está reagindo a alguma coisa que eu acabo de dizer sobre o transtorno bipolar. Você se ofendeu? JOSH: Não sei, não foi nada que você disse, é só que eu fico cansado de ser o único na família que tem problemas. TERAPEUTA: Isso é verdade? Alguém mais na sua família já teve problemas com a depressão? Ou o que eu chamei de mania? PAI: (Pausa.) Eu tive, e já contei ao Josh. Você se lembra do que eu lhe contei sobre a faculdade? JOSH: (Com ar chateado.) Não sei, por que você não nos conta? PAI: Eu tive aquele período longo em que não conseguia comer nem dormir e não conseguia estudar. Larguei a faculdade por um semestre.

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A seguir, a sessão tratou do pai e de sua história de depressão. O pai revelou uma história de psicose que envolvia pensamentos delirantes. Embora tenha ficado incomodado inicialmente, o paciente se tornou mais cooperativo nas discussões que seguiram e mais disposto a falar sobre como o rótulo da doença fez com que ele se sentisse estigmatizado. Um terceiro método para se lidar com a resistência é fazer analogias com transtornos médicos. A doença é menos estigmatizante ao paciente e sua família se eles conseguirem vê-la dentro do espectro de outros tipos de doença física crônica. O diabetes e a hipertensão costumam ser boas comparações, especialmente porque a influência do estresse também pode ser usada: “O transtorno bipolar envolve desequilíbrios biológicos, da mesma forma que a hipertensão, e é afetado pelo estresse de forma bem parecida. A maioria das pessoas têm mudanças na pressão sanguínea quando acontece alguma coisa estressante, mas as pessoas com hipertensão têm uma vulnerabilidade a essa mudança extrema na pressão. Da mesma maneira, a maioria das pessoas têm mudanças no humor quando alguma coisa importante acontece, mas as que têm transtorno bipolar funcionam em extremos maiores.” Ao fazer essas analogias, o profissional valida os sentimentos do paciente em relação ao estigma: “Embora haja algumas semelhanças com doenças como a hipertensão, pode ser mais difícil de conviver com o transtorno bipolar, por que as outras pessoas tendem a ter medo dele e não sabem o que significa. Elas podem achar que você está fazendo isso de propósito. Você tem de educar as outras pessoas com calma, especialmente as que são as mais importantes para você, e explicar isso de uma forma que elas não entrem em pânico.” Treinamento para a melhoria da comunicação

O segundo módulo da FFT, a CET, começa mais ou menos na oitava sessão e dura cerca de sete ou oito sessões (cincos sessões semanais, seguidas por duas ou três sessões quinzenais). A CET tem como referência dois pressupostos. Em primeiro lugar, uma comunicação em família aversiva é uma sequela comum para um episódio de doença psiquiátrica e, em grande medida, reflete o desconforto dentro da família ou do casal, nas tentativas de seus membros de lidar com o transtorno. Em segundo lugar, a frequência da comunicação aversiva pode ser reduzida com o treinamento de habilidades.

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A CET usa um formato de dramatização para ensinar aos pacientes e familiares quatro habilidades de comunicação: expressão de sentimentos positivos, escuta ativa, solicitações positivas de mudanças no comportamento do outro e feedback negativo. Essas habilidades são centrais à abordagem de manejo do comportamento familiar para a esquizofrenia, de Falloon e colaboradores (1984) e Liberman, Wallace, Falloon e Vaughn (1981). O nível em que cada uma dessas habilidades domina os exercícios de dramatização varia segundo as avaliações familiares realizadas anteriormente. O tratamento de uma família com muito conflito e atitude de EE elevado pode se concentrar em formas adaptativas com que os participantes podem pedir mudanças no comportamento dos outros. O tratamento de um casal desconectado emocionalmente pode centrar-se em feedback positivo e habilidades de escuta, para induzir os parceiros a experimentar um relacionamento mais interdependente. O módulo começa com uma explicação do método da CET para a família: Uma pessoa pode correr riscos de outra recaída do transtorno bipolar se o ambiente em casa estiver tenso. [...] A comunicação e a solução de problemas de boa qualidade podem estar entre esses ‘fatores de proteção’ contra o estresse dos quais falamos antes. Para um familiar próximo, aprender habilidades de comunicação eficazes pode ser uma forma de reduzir a tensão e melhorar as relações familiares. [...] Queremos ajudá-los a se comunicarem da forma mais clara e menos estressante possível. [...] pediremos que coloquem as cadeiras de frente uns para os outros e pratiquem novas formas de falar entre si. (Miklowitz, 2008b, p. 208). Observe que a CET está ligada a dois dos seis objetivos do programa de tratamento como um todo: ajudar os participantes a enfrentar fatores que desencadeiam o estresse e restaurar os relacionamentos familiares funcionais depois de um episódio da doença. As duas primeiras habilidades, o feedback positivo e a escuta ativa, geralmente estimulam uma sensação de colaboração entre o casal ou a família. Por outro lado, fazer solicitações positivas de mudança e dar feedback negativo estão mais voltadas ao conflito, e só são introduzidos quando os participantes estão acostumados ao formato de dramatização e ensaio comportamental. Para cada habilidade, o profissional dá aos participantes um texto que lista suas habilidades (p. ex., para escuta ativa: olhar nos olhos, fazer sinal afirmativo com a cabeça, fazer perguntas de esclarecimento, parafrasear/ conferir o que acaba de escutar).

A seguir, o profissional modela o comportamento para a família. Por exemplo, ele poderá elogiar um membro da família por sua colaboração com o tratamento ou modelar a escuta eficaz enquanto outro fala de um problema. Após a habilidade ser apresentada e modelada, pede-se que os participantes a pratiquem uns com os outros, com o terapeuta orientando. Geralmente, o terapeuta orienta um participante de cada vez em relação a formas adequadas de usar uma determinada habilidade. O feedback de outros familiares é solicitado ativamente. A seguir, pede-se que quem fala ou escuta experimente, de novo, usar a habilidade, até que tenha se aproximado razoavelmente de seu uso. Um exercício de casa, no qual os participantes fazem um registro escrito de suas tentativas de usar a habilidade entre as sessões, facilita a generalização do processo de aprendizagem para os ambientes doméstico e profissional. Muitas vezes, as habilidades são mais difíceis do que parecem. Examinemos o caso de Jessie, uma mulher de 38 anos com transtorno bipolar que teve vários episódios de mania psicótica e também tem um retardo mental fronteiriço. Ela trabalhava em regime de meio expediente como empacotadora em uma loja de departamentos. Jessie estava tentando morar sozinha e precisava de ajuda para encontrar onde alugar um furgão de mudanças. Foi instruída a aprender a fazer solicitações positivas para seu pai, com quem ela e sua irmã moravam. TERAPEUTA: Talvez esse seja um bom assunto para perguntar a seu pai. Você pode dar uma olhada neste texto sobre Solicitações Positivas e usar esses passos para pedir que seu pai a ajude na mudança? PAI: Não vai adiantar. Não vai ter nada para que eles possam mudar, porque ela não encaixotou nada ainda! (Ri.) JESSIE: Bom, então me arrume essas drogas dessas caixas, e eu encaixoto! TERAPEUTA: (Desviando essa interação.) Você acha que conseguiria pedir ao seu pai alguma coisa específica, como ajudar você a encontrar uma empresa de mudanças? JESSIE: (Olha para o pai com um sorriso tolo.) Pai, você me ajuda a encontrar uma empresa de mudança? (Dá risadinhas.) PAI: (Mais sério.) Você não... você não está lendo isso (indica o texto). Você tem que dizer “Você me faria a gentileza de... ?” JESSIE: (Dá de ombros.) Está bem, faça-me a gentileza! Consiga-me um número de telefone, por favor.

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

TERAPEUTA: (Depois de uma pausa.) Bom, você fez parte do processo dessa vez, Jessie. Pai, o que você gostou no que ela acaba de lhe dizer? PAI: (Sarcasticamente.) Ah, toda essa sinceridade. JESSIE: (Ri, nervosa.) TERAPEUTA: Bom, se isso não lhe agradou, como ela poderia lhe dizer? PAI: Que tal alguma coisa como “Por favor, faça a gentileza de me conseguir esses telefones, isso tornaria a minha mudança muito mais fácil.” TERAPEUTA: Muito bom, pai. Jessie, o que o seu pai fez que você gostou ou não gostou? JESSIE: Ele seguiu o papel, ele fez tudo o que você disse. TERAPEUTA: Certo, mas você não precisa dizer exatamente da maneira com que ele disse. Você pode falar as coisas do seu jeito. Você acha que conseguiria tentar mais uma vez? JESSIE: (Suspira e dá risadinhas.) TERAPEUTA: Sei que é difícil estar sentada aí, mas você está se saindo bem, continue tentando. JESSIE: Pai, você poderia me dar os telefones das empresas de mudança? Eu ficaria muito agradecida. Assim eu poderia... eu não teria que me preocupar com a mudança, e, bom, eu agradeceria sua ajuda. TERAPEUTA: Ótimo, Jessie. Pai, como lhe pareceu dessa vez? PAI: (Com cuidado.) Foi melhor, fez muito mais sentido. Esse tipo de habilidade é mais difícil de aprender se o paciente está com sintomas muitos intensos e/ou com prejuízo cognitivo, ou se o nível de conflito na família é tão grave que não pode haver conversas produtivas. Esta paciente estava moderadamente hipomaníaca e também tinha recursos intelectuais limitados. O treinamento de habilidades claramente a sobrecarregou e a deixou nervosa, mas, com paciência e prática, Jessie conseguiu adotar algumas das habilidades de comunicação e sua relação com seu pai foi melhorando aos poucos. O pai, que muitas vezes tinha uma postura bastante crítica, foi se convencendo cada vez mais de que seu funcionamento limitado era resultado de seu transtorno bipolar e não de falta de esforço, como ele pensava anteriormente. O manual de FFT (Miklowitz, 2008b) descreve famílias de “pavio curto”, que começam com discussões aparentemente inócuas, que rapidamente crescem para agressões raivosas e atos recíprocos de crítica ou hostilidade. Nossa pesquisa indica que, geralmente, são famílias ou casais de elevado EE, mas nem sem-

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pre (Simoneau et al., 1998). Temos nos surpreendido com familiares que, na superfície, parecem ser afáveis e apoiar o paciente, mas durante a EE/entrevista de família de Camberwell ficam bastante agressivos e confrontadores quando estão diante do paciente em uma interação individual. Não surpreendentemente, a probabilidade de que isso ocorra aumenta muito se o paciente está hipomaníaco e irritável. Famílias de pavio curto geralmente têm dificuldades com o treinamento de comunicação, porque as emoções dos participantes rapidamente saem de controle (ver o estudo apresentado mais adiante), mas se pode fazer muito modificando o treinamento de habilidades para os estilos naturais da família. Por exemplo, o terapeuta pode estimular os participantes a usar habilidades de escuta ativa durante suas discussões. Após uma interação negativa e recíproca de um casal, um terapeuta disse: “Eu acho que essa discussão é importante. Vocês são um casal que realmente gosta de que as coisas sejam explicitadas, mas eu receio que vocês estejam deixando escapar o ponto de vista um do outro. Então vamos ver se conseguimos tornar isso mais produtivo. Eu quero que cada um vocês parafraseie o que o outro tiver dito antes de apresentar o próximo argumento, como fizemos nos exercícios de escuta ativa. Além disso, por que vocês não viram as cadeiras de frente para que possam se olhar nos olhos com mais facilidade?” Observe, mais uma vez, o uso da reformulação. É melhor colocar a dinâmica atual de uma família ou um casal (a menos que seja claramente abusiva ou ameaçadora) em termos de uma forma adaptativa de enfrentamento que demanda modificação do que rotulá-la como “ruim” ou “disfuncional”. Uma família de pavio curto também pode fazer bom uso de exercícios de solicitações positivas para a mudança ou exercícios de feedback negativo, nos quais os parceiros fazem sugestões construtivas em relação a aspectos específicos do comportamento uns dos outros (p. ex., “Não gosto quando você fala mal de meus hábitos de higiene”) e oferece sugestões de como esses comportamentos podem ser melhorados (p. ex., “Você poderia observar mais seu tom de voz?”). Esses exercícios muitas vezes preparam o terreno para a solução de problemas, o módulo final da FFT. Treinamento de habilidades para a solução de problemas

Os familiares de pacientes com transtorno bipolar costumam ter dificuldades com a solução de problemas, especialmente se o paciente tiver estado doente

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recentemente (p. ex., Simoneau et al., 1998). Os problemas familiares para se ajustar às fases pós-episódio do transtorno bipolar parecem ser de quatro categorias diferentes: não adesão à medicação, dificuldade de retomar papéis profissionais e sociais anteriores, reparar os prejuízos financeiros e sociais gerados durante os episódios maníacos (“jogar fora a vida”) e conflitos em relações/situações de vida. Na FFT, os propósitos da solução de problemas são três: 1. abrir um diálogo entre familiares em relação a tópicos conflituosos; 2. possibilitar-lhes um contexto para compartilhar as reações emocionais a esses problemas; 3. ajudá-los a desenvolver uma estrutura para definir, gerar, avaliar e implementar soluções eficazes para os problemas. Esse módulo ocupa as quatro ou cinco últimas sessões de FFT e geralmente tem início lá pelo quarto ou quinto mês, quando as sessões passaram a ser quinzenais. A solução de problemas é situada no fim da FFT porque o paciente geralmente já está em remissão e em mais condições cognitivas e emocionais de experimentar novas formas de se comportar. Além disso, se a psicoeducação e a CET aconteceram a contento, os familiares têm mais condições de enxergar seu próprio papel na geração e na manutenção dos conflitos familiares e mais abertos a ouvir os pontos de vistas uns dos outros. Na solução de problemas, as famílias são ensinadas a desmembrar problemas amplos em unidades menores, que sejam mais passíveis de solução. Os familiares recebem uma planilha de solução de problemas na qual se pede que deem os seguintes passos: definir o problema (com a contribuição de cada participante); levantar todas as soluções imagináveis (brainstorm) sem as avaliar; refletir sobre cada solução individualmente, pesando suas vantagens e desvantagens; escolher a melhor solução ou combinação de soluções e planejar e implementar as soluções escolhidas. Quando tiverem tido uma experiência, pelo menos moderada, de resolver um problema relativamente menor, os participantes recebem um exercício de casa na qual tentam resolver um problema novo e, desta vez, maior. Às vezes, os exercícios são bastante modestas, algumas famílias simplesmente têm que definir um ou mais problemas para trabalhar na sessão seguinte. A fundamentação para a solução de problemas é a seguinte: Até agora, temos falado principalmente sobre como vocês se comunicam uns com os outros. Agora, gostaríamos de lidar com alguns dos

problemas concretos que vocês têm mencionado. Mas, em lugar de simplesmente darmos sugestões de como fazer isso, o que, de qualquer forma, provavelmente não funcionaria, gostaríamos de lhes ensinar uma forma de resolver os problemas cooperativamente, como uma família. (Miklowitz, 2008b, p. 259) Essa fundamentação é seguida de uma revisão dos passos para resolver problemas, familiarizando os membros da família ou o casal com a planilha de solução de problemas. O profissional também revisa alguns dos problemas que os familiares levantaram durante as fases anteriores do tratamento. Vejamos este exemplo clínico sobre o método de solução de problemas. Karla, 35 anos, mudou-se com o novo namorado, Taki, logo depois de se divorciar. Ela estava em má situação financeira e tinha uma tendência a “gastar para melhorar a minha autoestima”. Na verdade, grande parte de seus gastos ocorria durante períodos hipomaníacos, e Karla havia ficado hipomaníaca pouco depois de conhecer Taki, que tinha uma situação financeira bastante boa. Talvez em sua avidez por fazer com que a relação funcionasse, ele deu à Karla acesso aos seus cartões de crédito. Em seus primeiros meses juntos, suas contas aumentaram enormemente. A própria situação de emprego de Karla era inconstante, e ela tinha tido problemas por anos em manter um orçamento e uma conta bancária. Eles haviam começado a brigar muito em relação a esse problema. Karla afirmava que o dinheiro era a forma que ele tinha de controlar as mulheres e Taki sugeria que ela estava se aproveitando dele e não tendo consideração. Inicialmente, o terapeuta retornou aos exercícios de melhoria da comunicação, estimulando o casal a se aprofundar nessas questões amplas antes de visar o problema mais específico de gastar dinheiro. Karla expressou sua opinião sobre o que considerava ser o centro do problema enquanto Taki escutava. A seguir, ele descreveu sua visão dos problemas subjacentes, enquanto ela escutava e parafraseava. A estrutura imposta pela solução de problemas acabou ajudando-os a definir a questão mais especificamente: Karla gastava mais em roupas e em supérfluos do que ambos achavam que ela deveria, mas não seria realista que ela tentasse se sustentar dado o seu estado sintomático não resolvido. Foram examinadas várias opções: Taki fazer a maioria das compras, Karla ter sua própria conta com um limite máximo negociado a cada mês e os dois simplesmente separarem suas finanças. Cada uma dessas e de outras opções foram avaliadas em suas vantagens e desvantagens. Por fim, eles chegaram a um acordo sobre uma solução, um pouco complicada, mas inteligente: Karla deveria obter três car-

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tões de débito bancário para três contas. Cada cartão foi rotulado com um item de gastos (p. ex., “contas de saúde”) e tinha um limite de gastos. Eles deveriam conversar semanalmente para ver se a solução estava funcionando e praticar habilidades de escuta entre si quando começassem a discordar. Nesse exemplo, o problema foi, em certa medida, gerado pelos sintomas residuais da paciente. Havia também uma dinâmica subjacente ao relacionamento: Karla tendia a se tornar superdependente dos homens, e depois desvalorizá-los, e Taki tendia a resgatar mulheres e depois se irritar por estar no papel de resgatador. O terapeuta decidiu deixar que eles antes “ventilassem” essas questões mais amplas do relacionamento. Permitir uma certa quantidade de expressão emocional em relação a questões carregadas muitas vezes reduz a resistência de uma família ou casal a lidar com problemas mais específicos (nesse caso, discordâncias em relação a gastos). Ao conduzir famílias ou casais em seus primeiros exercícios de solução de problemas, os profissionais da FFT monitoram as reações dos participantes ao método. As reações podem variar de “Era exatamente isso que precisávamos” a “Ih, que coisa mais superficial!”. Os pacientes com transtorno bipolar e os seus familiares parecem ter uma sede de espontaneidade e gostar de interações aceleradas e imprevisíveis. Eles se aborreciam com facilidade. Os exercícios de comunicação e solução de problemas impõem uma estrutura que, embora estimule a família a manter o direcionamento a objetivos, às vezes gera uma resistência. A resistência pode tomar a forma de mudar de assunto, queixar-se um do outro ou não estar disposto a colaborar com os exercícios de casa. Ao abordar as resistências, o terapeuta reitera a fundamentação da solução de problemas (p. ex., “às vezes você tem que ganhar segurança resolvendo problemas menores antes de passar aos maiores”), mas muitas vezes tem de determinar se é realmente o método de solução de problemas que os familiares estão objetando ou se há alguns custos ou consequências dolorosos associados à tentativa de resolver um problema (p. ex., o medo que uma mãe tem de que seu filho com transtorno bipolar será incapaz de dar conta de tarefas estabelecidas, que demandam maior independência). Familiares que temem as consequências de resolver um problema muitas vezes se aproximam das soluções, depois rapidamente abandonam o processo de solução, afirmando que “a questão não é realmente esta”. O terapeuta tem várias opções à sua disposição. Uma delas é assumir as responsabilidades por um problema não resolvido. Por exemplo, ele pode dizer: “Talvez eu esteja errado em estimular que vocês resolvam esse problema. Talvez vocês tenham

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outras coisas com que queiram lidar antes. Vocês gostariam de adiar isso?”. Outra possibilidade é que o terapeuta proceda de forma mais paradoxal, atribuindo as dificuldades da família à evitação saudável: “Resolver um problema como uma família envolve pensar um pouco em termos de custo-benefício. Certamente existem alguns benefícios em resolver esse problema, mas também há muitos custos não explícitos. Eu acho que, se os custos de resolver esse problema superarem os benefícios, certamente é compreensível que vocês queiram evitar dar-lhe uma solução. É isso que está acontecendo nesse caso?” Essas duas intervenções dão “permissão” para que os familiares deixem o problema intocado. Mais tarde, quando a pressão for aliviada, pode ser que eles consigam voltar ao problema e ter mais êxito na segunda vez. Encerrando a FFT

A FFT geralmente é encerrada depois de nove meses. À medida que se aproxima o fim do tratamento, o terapeuta repassa com os familiares os seis objetivos do tratamento (discutidos anteriormente) e até onde eles foram cumpridos. A situação do transtorno bipolar do paciente é avaliada em relação ao início do tratamento. Em alguns casos, recomendam-se sessões de FFT para manutenção ou para “calibrar”. São discutidos encaminhamentos para tratamento subsequente, tanto para o paciente quanto para seus familiares. Por exemplo, alguns pacientes seguem a FFT com terapia individual ou grupos de apoio envolvendo outras pessoas com transtorno bipolar. Os familiares podem optar por participar de grupos de apoio da Depressive and Bipolar Support Alliance (www.dbsalliance.org) ou da National Alliance on Mental Illness (www.nami.org). Segundo nossa experiência, não é comum que as famílias solicitem mais terapia de família ou de casal depois da FFT, mas são feitos encaminhamentos quando solicitados. Os profissionais reiteram a importância de manter a medicação e da incorporação de habilidades de comunicação e solução de problemas à vida cotidiana da família. Por fim, realiza-se uma revisão da recaída (ver a seção anterior sobre “Psicoeducação”): os sinais prodrômicos do paciente são analisados, e se reforçam os passos que ele e a família podem dar para evitar uma recaída. ESTUDO DE CASO

Debra, uma euro-americana de 36 anos, morava com seu marido Barry, de 46, e sua filha Jill, de 8 anos. Debra havia feito dois anos de faculdade e trabalhava

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meio expediente como balconista em uma loja de malas. Ela tinha sido casada antes. Debra fora encaminhada à FFT por uma terapeuta da universidade, onde foi diagnosticada com transtorno bipolar II. O SCID inicial confirmou esse diagnóstico. Sua depressão era marcada por perda de interesse e por ficar sem fazer nada por semanas a fio. Ela também reclamava de falta de apetite, de acordar várias vezes por noite, de fadiga, de culpa e de perda da concentração. Ela negava que tivesse pensamentos suicidas, e descrevia sua atual depressão como “uma das grandes”, que já durava um ano inteiro, indo e vindo. Debra também dizia: “Eu tive toneladas de outras pequenas”. Ela identificou o início de sua depressão cerca de oito anos antes, depois do divórcio de seu primeiro marido. Debra também reconhecia ter tido um episódio hipomaníaco no mês anterior, incluindo ao redor de cinco dias de humor elevado e irritável. Ela explicava: “Meu nível de autoconfiança estava alto”. Ela admitia ter pensamentos acelerados, maior atividade e loquacidade, e se envolver em muitos projetos diferentes. Ela não conseguia datar o início e o fim desses períodos, e observava: “Eu sempre fui assim, a vida toda”. Admitia que Barry comentara essas fases de seu humor, reclamando: “Ele agora me diz que eu estou ficando maníaca cada vez que discutimos... É a mais nova arma contra mim”. Ela negava que tivesse delírios ou alucinações. Debra já tinha sido tratada com sertralina e bupropiona. Seu psiquiatra tinha começado recentemente a medicá-la com valproato de sódio, 1.500 mg por dia – uma medicação que ela afirmava ter ajudado a estabilizar seu humor. Barry, que era advogado, apresentava-se como o tipo de homem racional. Ele respondia aos profissionais da saúde como “homem de negócios” e insistia que não tinha problemas pessoais para discutir “com exceção dos que estão relacionados ao tratamento de Debra”. Ele negava ter qualquer antecedente psiquiátrico. Barry preferia falar da FFT como um curso educativo e se tornava defensivo se a esposa se referisse a isso como “terapia”. Os profissionais de FFT, uma equipe de coterapia formada por um homem e uma mulher, não o dissuadiram de dar esse nome ao tratamento, acreditando que precisariam trabalhar para estabelecer rapport com ele antes de abordar seu estilo defensivo. Avaliação da família

Com base na Entrevista Familiar de Camberwell, Barry cumpria os critérios para alto nível de EE. Ele expressou nove críticas durante sua hora de entrevista. Tendia a reclamar longamente da memória de Debra, de seus hábitos profissionais e sua desorganização

(p. ex., “Ela nunca se lembra das reuniões dos pais com os professores”, “Ela se esquece de entregar sua planilha de horas no trabalho – e isso me deixa louco”). Barry reconhecia que ainda a amava, mas a considerava muito frustrante e estava convencido de que ela tinha TDAH, bem como transtorno bipolar. Debra e Barry chegaram para a avaliação de interação familiar bem vestidos e sorridentes. Os terapeutas os entrevistaram individualmente e chegaram a um tópico importante para que eles discutissem: a afirmação de Barry de que Debra mentia para ele. A resposta dela foi pedir desculpas por coisas erradas feitas no passado e afirmar: “Eu não estou mentindo nem ocultando... Geralmente são coisas que eu esqueci ou não acho que sejam importantes”. Discutindo essa questão, a dinâmica do casal ficou visível, com Barry falando em tom acusador e debochado e Debra se desculpando e justificando seu comportamento. À medida que ele assumia uma postura mais acusatória, ela parecia mais e mais deprimida. BARRY: Mentir é um estilo de vida para você. Você distorce a verdade e diz que não se lembra das coisas. DEBRA: Mas eu realmente não lembro. Eu tenho tentado lhe contar tudo, às vezes eu simplesmente me esqueço. (Começa a balançar a cadeira.) BARRY: (Segurando a cadeira dela.) Por que você acha que não tem problema de mentir para mim? DEBRA: Eu não minto, eu estou sendo sincera com você. Talvez você queria acreditar que tem mais alguma coisa, mas não tem. BARRY: Eu acho que você sempre faz isso, é o seu jeito. O que você acharia se eu mentisse para você? Como isso faria você se sentir? Você ia querer continuar casada comigo? DEBRA: (Tristonha.) Não, provavelmente não, mas eu estou tentando ser aberta com os meus sentimentos, e é com você que eu pratico isso. (Sorri, sem jeito.) BARRY: Você está com aquele sorrisinho de novo, aquele que você faz quando está tentando fazer com que alguma coisa cole. DEBRA: (Defensiva.) Ah, dá um tempo! BARRY: É por que estamos falando de forma tão direta? Eu não sei se é sua personalidade ou se é a coisa bipolar que está agindo, mas você não tem nenhuma tolerância com nada ultimamente, principalmente com as pessoas. Os terapeutas que assistiam a essa avaliação ficaram impressionados com o nível de crítica de Barry,

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bem como com a tendência de Debra de assumir uma posição inferior. Eles também ficaram sabendo, durante a avaliação, que Barry administrava a medicação de Debra e marcava as consultas médicas, e também costumava ir com ela a essas consultas. Foi marcada uma primeira consulta inicial de FFT com dois psicólogos clínicos, um dos quais em treinamento. Psicoeducação (Sessões 1-7)

Durante a sessão inicial, os terapeutas (Terapeuta 1 e Terapeuta 2 nos diálogos a seguir) descreveram o programa de FFT a Barry e Debra, com ênfase especial no componente de psicoeducação. Eles apresentaram os módulos de melhoria da comunicação e de solução de problemas. O casal escutou educadamente, mas expressou ceticismo. BARRY: Nós temos entrado e saído de terapias por anos. Eu não fiquei muito entusiasmado. TERAPEUTA 1: Quando você diz “nós”, quer dizer como casal? BARRY: Como casal, e ela teve sua própria terapia. DEBRA: Eu achei que a Dra. Walker era boa. BARRY: Sim, mas você ainda não tinha tido o diagnóstico de transtorno bipolar. Ela só estava tratando para depressão. E ela entrou naquela coisa de “Você provavelmente sofreu abuso quando era criança e esqueceu”. TERAPEUTA 1: E como foi a terapia de casal? BARRY: Foi muita escavação nas nossas infâncias e muito contato com nossos sentimentos. TERAPEUTA 1: Debra? DEBRA: Não foi tão ruim, eu achei bem útil. TERAPEUTA 1: Bom, parece que vocês têm opiniões diferentes sobre o quanto essas coisas foram úteis. Deixem que eu explique como isto aqui vai ser diferente. Nosso tratamento será dirigido ao presente, e vamos trabalhar a maneira que vocês, como casal, estão enfrentando o transtorno bipolar. Barry, você vai ser afetado pela ciclagem do transtorno de humor de Debra, mas você, Debra, também vai ser afetada pela forma como Barry reage aos seus sintomas. Eu não estou dizendo que o passado de vocês vai ser irrelevante, mas simplesmente não será o nosso foco. BARRY: Eu preciso de ajuda para lidar com tudo isso. Quanto mais informações eu receber, melhor. TERAPEUTA 1: Tenho certeza disso, mas não vamos simplesmente jogar um monte de informações em você, queremos individualizá-las em relação à sua situação. Acho que vai ser muito mais fácil para vocês se chegarem a um entendimen-

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to comum acerca do transtorno e aprenderem a se comunicar em relação a ele. Nesse diálogo, o terapeuta fez uma distinção entre FFT e formas mais genéricas de terapia de casal. Nesse momento, os terapeutas já suspeitavam de que haveria resistência por parte de Barry, especialmente, em torno de tarefas nas quais ele deveria observar seu próprio comportamento e sua contribuição aos problemas de humor de Debra. A psicoeducação, em si, começou na segunda sessão e continuou até a sétima. A primeira tarefa era estimular o casal a chegar a uma definição comum do transtorno bipolar. Durante as avaliações, ambos haviam mencionado o termo ciclagem, mas, aparentemente, sem concordar sobre o que ele significava. TERAPEUTA 1: Quero ter certeza de que estamos todos dizendo a mesma coisa quando discutimos o sentido do termo bipolar. Debra, você acaba de explicar muito bem como é sentir depressão. Agora vamos falar do outro lado. (Entrega um texto que descreve os sintomas de mania/hipomania.) Barry, quais desses você já observou quando Debra fica hipomaníaca? BARRY: (Olhando o texto.) Bom, todos, menos problemas de apetite... Acho que se pode dizer que ela tem grandiosidade – ela acha que um dia vai ficar rica. (Ri.) TERAPEUTA 2: Quando foi a última vez que você acha que ela esteve assim? BARRY: Na última vez que eu estive trabalhando em um caso. Ela sempre fica assim quando trabalho em um caso. DEBRA: Concordo, mas acho que é porque eu tenho muito mais coisas para fazer quando ele está trabalhando todo o tempo.... Ele acha que é alguma coisa de “abandono”, mas eu acho que ele se esquece das realidades que eu enfrento quando ele não está. (Olha a lista.) Fico com mais energia, me sinto mais desconfortável com o meu corpo, eu saio do sério... provavelmente é um bom dia para fazer compras! (Dá risadinhas.) Eu provavelmente fico mais mal-humorada, não tenho muita tolerância com as pessoas em geral. BARRY: Principalmente comigo. (Sorri.) Esta era a primeira vez em que Debra se defendia, comentando como os problemas de relacionamento alimentavam suas oscilações de humor. Curiosamente, sua postura assertiva neutralizava um pouco a negatividade do marido. Os terapeutas não demoraram para ver que Barry e Debra careciam de

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um consenso sobre o que realmente constituía um episódio bipolar. Este é um ponto fundamental na FFT: os membros de um casal ou de uma família precisam chegar a uma percepção comum de quando o paciente está ficando doente, para poder estabelecer procedimentos destinados a evitar que os episódios entrem em uma espiral de crescimento (p. ex., consultas médicas, redução da carga de trabalho do paciente, aprender a reverter aumentos nas interações verbais negativas), mas ainda não estava claro se Debra tinha episódios específicos. TERAPEUTA 2: Você acha que alguma vez teve o que estamos chamando de “episódios”? Como alguns dias em que estava muito agitada? DEBRA: Pode haver, tipo uns dois ou três dias em que eu faço muito coisa, a minha memória fica melhor, e depois dois ou três dias em que nada vai funcionar. Eu posso.... BARRY: (Interrompe.) É uma coisa com tarefas domésticas. Ela começa a refazer o quarto da Jill várias vezes. Ela pinta de roxo com esponja e depois limpa tudo no mesmo dia, e coloca armários novos. DEBRA: Eu consigo direcionar toda a minha energia para a casa em vez de matar alguém. (Ambos riem, contidos.) TERAPEUTA 1: Acho que eu estou meio devagar hoje, mas estou tentando entender se vocês concordam sobre quando são esses períodos de alta e de baixa. Debra, você já fez um gráfico de humor? A seguir, o terapeuta redige uma tarefa em que Debra e Barry devem acompanhar, de forma independente e diária, as subidas e descidas dos estados de humor de Debra, para que se possam identificar as concordâncias e discordâncias sobre o que constitui os sintomas do transtorno (diferentemente de traços da personalidade). A dinâmica do casal ficou mais visível da terceira à quinta sessão. Debra não fez seu gráfico de humor com regularidade, e Barry sentia que sua dedicação em fazer o gráfico de humor de Debra não era gratificada. “Ela não se responsabiliza pela sua doença”, afirmou ele. Não obstante, Debra tinha uma boa memória de suas oscilações de humor, mesmo que não tivesse anotado. Os terapeutas elogiaram muito o casal por sua tentativa um tanto parcial de realizar essa tarefa. Curiosamente, Barry observou pequenas mudanças de humor que ele chamou de “jeito maníaco”, que Debra afirmava serem apenas suas reações a incômodos do cotidiano.

BARRY: Você estava supermaníaca no sábado de manhã. TERAPEUTA 2: O que você quer dizer com isso, Barry? BARRY: Eu fui dizer a ela que a Jill tinha de ir ao futebol, e ela quase arrancou minha cabeça! DEBRA: Porque você já tinha me dito oito vezes. Eu não estava maníaca, só estava ficando incomodada. Até a Jill comentou algo sobre o seu exagero. Isso passou a ser um tema presente durante todo o tratamento: Barry tendia a exagerar na identificação das oscilações de humor de Debra, a ponto de muitas vezes chamá-la de maníaca quando a questão real parecia ser sua irritabilidade passageira. Ele também a chamava de deprimida, enquanto ela sentia estar simplesmente “relaxando... entediada... tentando me desprender e ficar na minha por um tempo”. Os terapeutas tomavam cuidado para não atribuir culpa ou dizer a um deles que estava certo. Um dos terapeutas disse: “Eu acho que essa é uma distinção muito difícil de fazer. Bem que eu gostaria de dar a vocês uma regra simples para determinar quando Debra entra e sai de um episódio, mas, como vocês mesmos viram, não é tão simples assim. Eu geralmente sugiro que as pessoas voltem àquela lista de sintomas e perguntem: ‘Existe mais de um destes sintomas presente? A irritabilidade vem junto com mais perturbação do sono? Pensamentos acelerados?’. Estar incomodada não é suficiente para ser chamada de maníaca, a menos que seja contínuo, que atravesse diferentes situações ou venha junto com alguns desses outros sintomas e prejuízo para dar conta do dia”. Os terapeutas estabeleceram um modelo de vulnerabilidade/estresse para entender os episódios de Debra. Ela descreveu uma história de depressão de sua mãe e abuso de álcool de seu pai: “Minha mãe provavelmente era bipolar, mas não chamávamos assim naquela época”. Eles também discutiram fatores desencadeantes relacionados ao estresse, que podem ter contribuído às depressões anteriores de Debra. Barry se estressava muito ao descrever os fatores de risco dela: ele observava que lugares lotados (p. ex., shopping centers) a deixavam hipomaníaca e que o álcool, mesmo em pequenas quantidades, contribuía para a perturbação de seu sono, o que, por sua vez, contribuía para suas hipomanias. Os terapeutas ofereceram um texto que falava de fatores de risco (p. ex., abuso de substâncias, irregularidade de sono, rotinas

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

diárias imprevisíveis, conflitos familiares) e fatores de proteção (p. ex., medicação regular, boa comunicação familiar). A seguir, os terapeutas ajudaram Barry e Debra a produzir um plano de prevenção de recaída. TERAPEUTA 1: Nossos pacientes que melhor se saíram com esse problema conseguiram contar com seus cônjuges e outros familiares próximos em momentos de crise. Você tem de andar sobre uma linha tênue entre conseguir dizer “acho que eu estou ficando doente de novo” ao seu marido ou à sua mulher e aceitar alguns de seus conselhos sem renunciar completamente ao controle. Debra, quando seu humor tiver subidas ou recaídas, você vai querer mais controle. Barry, talvez você às vezes também ache que está pisando em uma linha tênue: você quer dizer: “É, você está ficando doente e eu queria lhe ajudar”, sem censura, conseguindo dar sugestões sem controlar. BARRY: Isso é uma coisa que temos em comum, os dois somos controladores, acho que os semelhantes se atraem. TERAPEUTA 1: Bom, talvez o fato de que vocês dois gostam de estar no controle de seus destinos foi parte do que os atraiu [reformulando]. Mas como muitas coisas que atraem as pessoas inicialmente, uma coisa como não querer abrir mão do controle pode se tornar, mais tarde, um problema na relação. O casal chegou a um acordo sobre como eram os sinais prodrômicos da hipomania de Debra (p. ex., maior interesse em exercícios de casa, levantar exageradamente cedo, irritabilidade que ocorria em múltiplas situações) e alguns de seus fatores de risco (p. ex., álcool). Eles desenvolveram conjuntamente um plano de prevenção de recaída que era deixar à mão os números de telefone de emergência, evitar álcool e evitar situações interpessoais que provocassem alto nível de estresse (p. ex., conflitos entre Debra e a mãe dela). Barry e Debra também discutiram como deveriam se comunicar se os sintomas dela começassem a aumentar. Barry admitiu que tinha de “aprender a não falar de forma agressiva” nesses momentos, e a não simplesmente “jogar para fora tudo o que eu penso”. Curiosamente, ambos demonstraram resistência à sugestão de que ela mantivesse um ciclo regular de sono e vigília, mesmo nos fins de semana, quando ela tinha suas piores oscilações de humor. Barry debochou: “Quem sabe a gente não entra para o exército”, e os dois deixaram claro que não estavam dispostos a abrir mão de seu gosto pela diversão tarde da noite.

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O módulo de psicoeducação terminou com uma discussão dos efeitos do rótulo doença na autoestima de Debra. Nas primeiras seis sessões, ela tinha mencionado seu desconforto com o diagnóstico de transtorno bipolar II. TERAPEUTA 1: Às vezes, quando repassamos nossa lista de sintomas e falamos sobre as causas do transtorno bipolar, as pessoas podem se sentir rotuladas ou acusadas. Debra, você alguma vez se sentiu assim aqui? DEBRA: Quando eu vim aqui pela primeira vez, me senti provocada. Parecia que era a “hora de culpar a Debbie” e agora havia uma razão biológica real para apontar nossos problemas. TERAPEUTA 1: Espero que você não ache que estamos dizendo que todos os problemas que vocês têm como casal são consequência de seu transtorno bipolar. DEBRA: Não, acho que vocês têm sido justos nisso. Foi difícil para mim falar disso, e, às vezes, acho que Barry está simplesmente se opondo a mim, como pessoa. TERAPEUTA 1: Em outras palavras, os limites entre sua personalidade e seu transtorno ficam confusos. DEBRA: É, e para mim, eles são muito diferentes. TERAPEUTA 1: Que bom que você está mencionando isso. Acho que é muito importante ser bem claro sobre quando estamos simplesmente falando de você, seu estilo de se relacionar com as pessoas... Nem tudo o que você faz tem de ser reduzido a essa doença. BARRY: E eu provavelmente menciono isso [a doença] demais. DEBRA: (Ativando-se.) É, e você fala disso na frente de outras pessoas... Isso me incomoda muito. Nós tínhamos umas conversas tão boas! Fico cansada de falar com você sobre meu transtorno o tempo todo. Parece que é só disso que você quer falar. BARRY: (Surpreso.) Por que você não me disse isso? DEBRA: Provavelmente eu tenho que lhe dizer... eu só quero um agradável meio termo entre falar disso e não falar. BARRY: O que você quer, então? DEBRA: (Com lágrimas nos olhos.) Não tenho certeza. TERAPEUTA 1: Acho que é compreensível que você não saiba... Você nem sempre sabe quanto precisa que Barry a ajude. Talvez esteja tentando encontrar um bom equilíbrio. Isso pode levar

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algum tempo. Espero que você não ache que só estamos interessados em seu transtorno, e não em você como pessoa [examina o que parece ser resistência ao conteúdo psicoeducativo]. DEBRA: Geralmente, eu não me sinto assim, só quando eu tento fazer aquele gráfico de humor [reconhece a dor emocional por trás da resistência às tarefas terapêuticas]. Eu só quero ter conversas com Barry como tenho com minhas amigas. Quero falar de outras coisas que não sejam minha doença e meus médicos. Treinamento para a melhoria da comunicação (Sessões 8-14)

Durante a oitava sessão, os terapeutas apresentaram a CET ao casal. Barry e Debra descreveram, ambos, um padrão de cobrança-retraimento em sua comunicação. Ele se tornava invasivo ao tentar entender o estado de humor de Debra, e ela se retraía e não cooperava. Debra admitia ter dificuldades de reconhecer estar deprimida e falar sobre isso, porque “simplesmente não se fazia isso na minha família”. Ela cresceu em uma família do Sul dos Estados Unidos, na qual “roupa suja se lavava em casa”. Barry, por sua vez, era de Los Angeles, onde “você pode expor suas vísceras a quem quer que esteja trancado no trânsito ao seu lado”. Os terapeutas começaram a explorar o padrão de cobrança-retraimento. TERAPEUTA 1: Essa é uma das dinâmicas que vimos em casais que enfrentam o transtorno bipolar. As pessoas que têm o transtorno podem ficar irritáveis em relação a seus cônjuges, estes reagem porque se sentem atacados e, quando reagem, as discussões podem realmente entrar em uma espiral. A pessoa com o transtorno acha que existe alguma coisa com a qual está legitimamente irritada, e o parceiro vê a irritação como uma evidência do transtorno bipolar. BARRY: Bom, o meu problema é que a Debra não está ciente de seus sintomas. DEBRA: Eu estou ciente deles, mas quero que me deixem em paz. Você termina as minhas frases... BARRY: E aí você sai da sala. Você não quer nada com comunicação normal. É exatamente como era com os seus pais. DEBRA: Quando eu estou assim [depressão], a última coisa que eu quero é ter uma conversa séria ou que alguém questione o que eu quero fazer ou por quê. TERAPEUTA 2: Vamos falar sobre o que acontece entre vocês dois [traz o casal de volta ao foco na rela-

ção]. Quando vocês tentam falar de alguma coisa, o que acontece? Um de vocês simplesmente não fala? Vocês falam, mas não funciona? BARRY: Ela deixa para depois, não enfrenta as coisas, então eu grito. Aí ela não fica perto de mim e se retrai e eu começo a pensar por quanto tempo consigo aguentar isso. TERAPEUTA 2: Debra, como você descreveria isso? DEBRA: Barry fica frustrado quando eu não lhe dou as respostas que ele está buscando, e aí eu me sinto mal por tê-lo frustrado, e ele se sente mal porque ficou chateado comigo; me sinto mal porque fiz ele se sentir mal por ficar chateado comigo. TERAPEUTA 2: Vocês gostariam de trabalhar isso – a comunicação como casal? BARRY: Sim, não há comunicação por causa do transtorno bipolar. Eu não sei se teríamos esses problemas se ela não fosse bipolar. Ela fica deprimida, não diz o que pensa, nem tenta... e isso me lembra do que eu ia perguntar: vocês acham que ela pode ter transtorno de déficit de atenção, além de ser bipolar? DEBRA: Ah, não, lá vamos nós... TERAPEUTA 1: Barry, ninguém pode saber com certeza, mas independente do que seja a causa, parece que vocês estão prontos para que comecemos a tratar mais da relação de vocês [redireciona a discussão, mas não questiona diretamente a definição de Barry do problema]. Pelo menos parte do que vocês estão descrevendo soa como os hábitos que vocês têm de se comunicar entre si como casal. Vamos ensinar umas habilidades bastante diretas para falar um com o outro, como elogiar coisas bem feitas, escutar e pedir mudanças no comportamento um do outro. Isso vai ajudá-los durante esses ciclos, sejam eles ciclos de humor verdadeiros sejam só períodos difíceis em sua relação [apresenta fundamentação para o modelo que virá, sobre comunicação]. DEBRA: É, eu tenho de aprender a discutir. Ele é advogado, sabe discutir muito melhor do que eu. BARRY: (Ainda irritado.) Mas, você vê como ninguém jamais disse nada na sua família, ninguém estava presente de verdade. Então é claro que você vai reagir a mim porque eu sou intenso, e aí, quando eu fico incomodado de verdade, você finalmente reconhece e escuta. É a única maneira com que eu consigo chegar até você. TERAPEUTA 1: Acho que temos muita coisa para trabalhar. Debra, eu queria tirar você desse “gancho

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

bipolar” por um tempo, vamos trabalhar em como vocês agem e reagem um com o outro. Não temos de trabalhar em sua comunicação usando só o transtorno bipolar, talvez também sobre como vocês falam sobre finanças, amigos... BARRY: Mas isso é tudo o que fazemos aqui [...] Como vocês vão saber como nos comunicamos em casa? TERAPEUTA 1: Vamos colocar microfones na casa de vocês (ambos riem). Vamos fazer uns exercícios aqui que envolvem dramatizar novas formas de conversar, mas vocês vão ter de praticar essas novas formas entre as sessões, em casa. Eu, pessoalmente, acho que isso vai ajudá-los muito se vocês tiverem tempo de fazer. [Expressa otimismo.] Os terapeutas tinham agora uma compreensão melhor dos padrões de comunicação do casal. O padrão de cobrança-retraimento derivava, em parte, de suas diferentes histórias familiares, mas também era verdade que Barry era recompensado por ser crítico, havia resultados, mesmo que viessem acompanhados pelo ressentimento de Debra. Eles discordavam em relação a até onde esses padrões de comunicação eram movidos pelo transtorno bipolar. Barry pressupunha que a maioria dos problemas que eles tinham poderia ser atribuída ao transtorno, mas Debra considerava essa suposição simplesmente uma tentativa de culpá-la por tudo. O enfoque dos terapeutas era que a dinâmica conjugal existia independentemente das oscilações de humor de Debra, mas eram aumentados por seus episódios hipomaníacos e depressivos. Durante os episódios hipomaníacos, ficava mais suscetível e reativa, e quando estava deprimida, ficava mais inclinada a se retrair. Na nona sessão, os terapeutas dão início ao treinamento de habilidades. A FFT começa com habilidades de comunicação positiva para aumentar a probabilidade de que membros de uma família ou casal venham a trabalhar conjuntamente com questões mais difíceis. O terapeuta começou entregando um texto chamado Expressando sentimentos positivos, no qual se orienta um dos parceiros simplesmente a elogiar o outro por algum comportamento que este tenha tido, e lhe dizer como esse comportamento o faz sentir. Inicialmente, os terapeutas modelaram a habilidade. Um deles elogiou Barry dizendo: “Agradeço que você tenha dirigido toda essa distância até aqui [à clínica] e adequado sua agenda para que isso fosse possível... me faz sentir que você valoriza o que estamos fazendo aqui”. Barry agradeceu o elogio. A seguir, o terapeuta pediu que Barry e Debra virassem suas cadeiras uma

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de frente para a outra e que cada um escolhesse um comportamento para elogiar no outro. Curiosamente, nenhum deles teve dificuldade de escolher o tema; o problema foi se manter nas emoções positivas e não deixar que as negativas entrassem. BARRY: Obrigado por levar a Jill ao futebol na quarta-feira, me faz sentir que você... que você se deu conta de que eu estava superatarefado naquele dia e, sabe como é, geralmente sou eu quem faço tudo com a nossa filha, enquanto você... TERAPEUTA 2: (Interrompendo.) Barry, eu queria que você parasse antes de entrar nisso. Debra, você pode me dizer o que você gostou até aqui, no que Barry disse? Ele seguiu as instruções dessa folha? DEBRA: Bom, como você disse, ele estava começando a entrar na coisa, mas eu gostei da primeira parte. Que bom que ele sente isso. BARRY: Você acha que eu lhe expresso opiniões positivas suficientes? DEBRA: (Pausa.) Você tem seus dias. TERAPEUTA 2: Barry, acho que você se saiu muito bem. Você poderia experimentar sem o fim? BARRY: (Ri.) Ih... você já está acabando com o meu barato. Está bem, Deb, obrigado, mais uma vez, por levar a Jill ao futebol. Faz com que eu sinta que você... que meus compromissos são importantes para você, e que você está pensando em mim. TERAPEUTA 2: Ótimo. Debra, o que você pensa? DEBRA: Muito melhor. BARRY: Às vezes eu acho que fui colocado neste mundo para aprender a ter tato. As sessões 10 e 11 de CET se concentraram nas habilidades de escuta ativa. Um membro do casal ouvia enquanto o outro falava, inicialmente sobre questões de fora do casamento (como relações profissionais) e depois sobre questões do casal. Barry e Debra precisavam que se reestruturassem suas habilidades de escuta. Especificamente, Debra tendia a “sair do ar” quando Barry falava e precisava de estímulos para se manter nos assuntos. Ela reconhecia sentir que, às vezes, achava que estava sendo testada por Barry quando ele falava com ela, para ver se ela conseguia dar respostas intuitivas e perspicazes. “Sair de sintonia” era uma maneira de dar conta da ansiedade que ela sentia quando o escutava. Previsivelmente, a dificuldade de Barry na escuta estava concentrada em refrear sua tendência natural a dar conselhos. Quando Debra começava a falar, ele ouvia de forma reflexiva por um ou dois minutos,

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mas depois começavam a fazer perguntas como “Bom, então, quando é que você vai telefonar para essa pessoa?” ou “Na última vez que conversamos você disse que ia terminar esse currículo. Por que não fez isso?”. Práticas repetidas dentro das sessões – suplementadas por exercícios de casa para praticar essas habilidades – levaram Barry a estar mais ciente do que estava fazendo. Em um momento especialmente intenso, ele admitiu: “Eu não gosto da forma como reajo a ela... Eu não gosto da pessoa que estou me tornando”. Quando a FFT passou dos três meses e a frequência mudou para quinzenal, os terapeutas introduziram formas potencialmente mais quentes de comunicação, como pedir mudanças no comportamento do outro e expressar sentimentos negativos (sessões 12-14). Nesse momento, Debra não estava tão deprimida quanto havia estado durante a fase de avaliação, embora Barry continuasse se queixando de seu funcionamento reduzido. Ele afirmava que ela tinha se tornado incapaz de dizer o que tinha e o que não tinha conseguido fazer durante o dia, e que muitas vezes fazia parecer que tinha feito coisas que, na verdade, não tinha. Ele chamava isso de problema de “falta de acompanhamento”. Em contraste, Debra assumia uma postura cada vez mais firme diante do microgerenciamento que ele fazia do comportamento dela. TERAPEUTA 1: Uma das coisas em que gostaríamos de trabalhar com vocês é como pedem um ao outro que mude em algum aspecto. Qual é a forma adequada de pedir que uma pessoa ajude você? (Dá a Barry e Debra o texto chamado “Fazendo uma Solicitação Positiva”.) Tentem olhar diretamente um para o outro, digam o que gostariam que o outro fizesse e como isso faria com que se sentissem. Debra, faz um minuto que você estava falando de como o Barry microgerencia você. Você poderia transformar isso em algo positivo, ou seja, pedir que ele faça como você gostaria? Formular de um modo que possa ajudá-lo? Como ele pode pedir que você acompanhe sem resmungar? DEBRA: Ah, Barry, eu ficaria realmente feliz se você... em situações em que há um dilema, que você me desse um pouco mais de liberdade. BARRY: Por exemplo? Você quer dizer que gostaria que a gente fizesse as coisas no seu ritmo? TERAPEUTA 1: Barry, deixe que venha dela. DEBRA: Humm... por exemplo, se tiver que fazer compras, me ajudaria se eu pudesse simplesmente dizer: “Certo, está na minha lista e eu vou fazer... se você puder esperar que eu faça no meu tempo”. Isso ajudaria a relaxar a tensão.

TERAPEUTA 2: Barry, como você se sente em relação ao que Debra acaba de lhe pedir? Ela seguiu o papel? BARRY: Acho que ela me pediu de forma tranquila, mas minha pergunta é: “Ela vai fazer as compras?”. DEBRA: Acho que realmente me ajudaria ter um plano, como o de combinar que se eu faço uma parte das compras, você faz a outra. Talvez isso me impedisse de dizer “Ele vai ver só uma coisa, ele não vai dirigir a minha vida, eu não vou fazer do jeito dele”. TERAPEUTA 1: Uma pessoa que se sente inferiorizada muitas vezes reage recusando-se a seguir o plano, mesmo que segui-lo possa ajudar a ambos pessoalmente. Debra, você entra nisso às vezes? Os terapeutas estavam estimulando a assertividade de Debra e, ao mesmo tempo, confrontando suavemente o que Barry chamara antes de atitude “passivo-agressiva” de Debra. A seguir, eles pediram a Barry que fizesse uma solicitação positiva a Debra. TERAPEUTA 2: Barry, tem alguma coisa que você poderia pedir a Debra, para que ela modificasse em seu comportamento? BARRY: (Olhando para os terapeutas.) Certo, Deb, para mim é muito importante... TERAPEUTA 2: Você poderia dizer isso a ela? BARRY: (Volta-se a Debra.) Certo, para mim é muito importante que você simplesmente não se afaste quando a gente tem alguma discussão, que você não se feche. Especialmente quando falamos de Jill e de nossas diferenças em relação a ela. Isso me irrita muito. Os terapeutas observam mais uma vez Debra se retraindo em reação ao comportamento “de alto EE” de Barry. Eles abordam esse aspecto comentando as reações dela. TERAPEUTA 1: Debra, o que está acontecendo agora? Você parece estar saindo de sintonia. DEBRA: (Volta à cena, sorri.) É, acho que estou. De que estávamos falando? BARRY: Vê? Acho que isso é parte de seu transtorno de déficit de atenção. Você acha que ela precisa de Ritalina [medicação para esse problema]? TERAPEUTA 1: Barry, nesse caso, acho que não. Acho que o que aconteceu, Debra, se posso falar por você por um instante, é que você se retraiu porque se sentiu atacada.

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DEBRA: Provavelmente é isso, ele começou com o “você faz isso, você faz aquilo”. BARRY: (Frustrado.) Bom, você acaba de me pedir para mudar alguma coisa! Eu vou ter que fazer tudo? TERAPEUTA 1: Barry, vou pedir que você tente de novo. Só que desta vez, eu gostaria que você prestasse mais atenção à forma como diz as coisas. Observe que você disse o que não queria que ela fizesse – se retrair quando você está falando com ela. Isso é bem importante, mas o que você gostaria que ela fizesse em vez disso? BARRY: Quero que ela interaja comigo! Que converse sobre o problema! TERAPEUTA 1: Você poderia tentar mais uma vez, só que desta vez dizendo o que quer que ela faça? BARRY: (Suspira.) Deb, quando falamos, eu realmente gostaria... eu gostaria muito que você ficasse e terminasse de conversar comigo, principalmente sobre a Jill. Isso faria com que eu sentisse, sei lá, que somos parceiros. TERAPEUTA 2: Barry, agora foi muito melhor. E garanto que foi melhor de ouvir. Debra? DEBRA: É, eu gostei... assim é mais fácil. Precisamos fazer mais isso. No decorrer da CET, deu-se mais ênfase aos exercícios de casa entre sessões. O casal foi encorajado a fazer reuniões semanais e registrar seus esforços para usar as habilidades. Ambos relatavam uma redução da tensão no relacionamento quando se iniciou a solução de problemas. Sessões de solução de problemas (Sessões 15-18)

As sessões de FFT eram realizadas com menos frequência (quinzenalmente) a partir do quarto, quinto e a sexto meses. Na 15 sessão, foi introduzida a solução de problemas. Depois de explicar a fundamentação, os terapeutas pediram que o casal identificasse vários problemas específicos para discussão e depois repassaram com eles a solução de problemas. A primeira questão que o casal escolheu parecia ser superficial à primeira vista. Eles tinham dois gatos: um pertencia a Debra (e tinha vindo com ela de um casamento anterior), e outro, que Barry havia comprado. Eles discordavam em relação à quantidade de comida a ser dada aos gatos. Debra queria que “o meu fosse gordo” e o alimentava com frequência, ao passo que Barry queria que o dele fosse magro. Como consequência, o gato de Barry os acordava no meio da noite, porque precisava ser alimentado. As mudanças

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resultantes no ciclo de sono e vigília de Debra faziam com que ela ficasse irritável, inquieta e, possivelmente, hipomaníaca. Apesar de uma busca cuidadosa na literatura, os terapeutas não conseguiram encontrar pesquisas sobre a influência da alimentação dos gatos no transtorno bipolar. O casal examinou várias alternativas: dar a mesma quantidade de comida aos dois gatos, deixar o gato de Barry na garagem, dá-lo para alguém e dar comida aos dois gatos antes que o casal fosse dormir. Acabaram escolhendo a última. O próprio problema gerou humor e brincadeiras entre eles, e eles tiveram alguma satisfação ao conseguir lidar com ele em conjunto. Uma segunda fonte de conflito, potencialmente mais grave, estava relacionada à vida noturna. Ambos gostavam de ir a festas, mas Barry gostava de ficar mais tempo do que Debra, cuja ciclagem do humor era aumentada pelas festas. Ela tendia a ser superestimulada pelas interações com muitas pessoas, sentindo-se, em seguida, fatigada. Eles examinaram as seguintes alternativas: ir às festas em carros separados; Barry concordar em ir embora mais cedo; Debra ir para o carro e dormir quando se sentisse cansada; Debra ir para casa de táxi. Eles acabaram decidindo conversar e combinar uma hora para ir embora antes de ir à festa. O casal conseguiu aplicar o método de solução de problemas com êxito a outras questões, como pagar contas e ajudar Jill a ir as suas atividades extracurriculares. Eles continuavam tendo dificuldades de desmembrar os problemas em partes menores e tendiam a fazer reclamações cruzadas ou mencionar problemas maiores enquanto tentavam solucionar os menores. Barry muitas vezes reclamava: “Não estamos lidando com a fonte desses problemas, que é o transtorno bipolar dela. Não teríamos esses problemas se ela não fosse bipolar”. Mais uma vez, os terapeutas não questionaram a definição que ele fazia do problema, mas continuaram a oferecer a mensagem de que, independentemente de a fonte do problema ser Debra, o casal ainda precisaria trabalhar em conjunto para gerar compromissos aceitáveis. Encerramento (Sessões 19-21)

Depois de sete meses, Debra, cuja depressão tinha entrado em remissão em grande parte, conseguira um emprego novo de vendedora em uma loja de roupas. Os terapeutas deram início à fase de encerramento do tratamento, que se concentrou em revisar o que o casal havia obtido dos módulos de psicoeducação, CET e habilidades de solução de problemas. Ambos disseram que seu relacionamento tinha melhorado, e que eles ocasionalmente usavam as habilidades de comunicação em casa. Os terapeutas comentaram como

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eles tinham ido longe e recomendaram que escolhessem uma hora na semana para continuar ensaiando uma ou mais das habilidades. Entretanto, Barry não estava totalmente convencido da melhora clínica de Debra. Em uma das sessões finais, ele voltou à questão dos sintomas de Debra e a sua “falta de disposição” de assumir tarefas como cozinhar, depositar seu pagamento, lavar as roupas de Jill e fazer outras tarefas que eles tinham concordado que ela deveria realizar. Seguiu-se a interação: BARRY: (Ri nervosamente.) Uma noite dessas eu sonhei que estava me casando, e eu sabia que estava me casando com Debra, mas não conseguia ver o rosto dela, não tinha certeza de que era mesmo ela. E não tinha certeza de que deveria estar ali. TERAPEUTA 1: E você também estava de pijama na frente de todo mundo. BARRY: (Ri.) É, e eu ia fazer a prova para a qual não tinha estudado. Mas, sério, às vezes me parece que ela não é a mesma pessoa, principalmente quando não cumpre coisas que nós combinamos. TERAPEUTA 1: Deixe-me falar um pouco disso para você. Acho que o dilema que muitos cônjuges enfrentam é: “Devo ficar com meu marido ou minha mulher, ou devo ir embora e cuidar da minha vida?”. Tem gente que faz isso, que vai embora, e há muitas outras pessoas que ficam e esperam que as coisas melhorem, o que muitas vezes realmente acontece. BARRY: E eu acho que as coisas melhoraram. DEBRA: Acho que sim, não sei por que você está sendo tão negativo. BARRY: Bom, se você... TERAPEUTA 1: (Interrompe.) Deixe eu terminar essa ideia. Barry, acho que é fundamental que você faça uma distinção em sua cabeça entre o que Debra consegue controlar e o que ela não consegue. Isso às vezes fica um pouco vago entre vocês dois. Quando você diz que ela não quer cumprir, isso certamente soa como um comportamento intencional, algo que ela está fazendo para magoá-lo ou incomodá-lo. Debra, os problemas de cumprir o combinado parecem alguma vez ser uma questão de concentração? Sua atenção ou sua memória? DEBRA: (Sinalizando positivamente com a cabeça, de modo enfático.) É claro que sim! Você poderia fazer com que ele entendesse isso, já seria um bom avanço.

BARRY: Esse negócio de memória, isso é o transtorno bipolar ou o transtorno de déficit de atenção dela? TERAPEUTA 1: Eu não tenho certeza se esse é bem o problema. Essa é só uma distinção diagnóstica, e eu não sei se responder uma coisa ou outra vai ajudar. Talvez o que você realmente esteja se perguntando é se esses problemas são controláveis por parte dela ou não. Se eu estivesse no seu lugar, as coisas que realmente me irritariam seriam as que eu achasse que ela está fazendo intencionalmente. BARRY: É, eu nem sempre penso nisso. TERAPEUTA 1: Se eu achasse que o que ela está fazendo se deve a uma desregulação biológica, eu poderia ser mais paciente, mais solidário – da mesma forma com alguém que tivesse quebrado uma perna e não conseguisse subir uma escada, eu poderia ser mais solidário do que se achasse que a pessoa está deliberadamente tentando me reter. Nesse segmento, o terapeuta estava tratando diretamente do que considerava como uma fonte importante das atitudes críticas de Barry em relação a Debra: a crença de que muitos dos comportamentos negativos dela eram controláveis e intencionais (Hooley e Licht, 1997; Miklowitz et al., 1998). Em alguns casos, Barry pode ter tido razão em relação às motivações dela, mas o ato de questionar a controlabilidade de seus sintomas o forçou a considerar um conjunto diferente de explicações causais para o comportamento. A distinção entre comportamento controlável e incontrolável é um ponto fundamental no tratamento psicoeducativo das famílias de pacientes com transtorno bipolar. Os progressos de Debra e Barry

Depois de completar a FFT, Debra continuou a ter períodos leves de depressão apesar da sua adesão à medicação. Suas depressões eram desagradáveis, mas não tão graves que ela não conseguisse manter seu emprego ou cumprir com suas obrigações de mãe. Seus breves períodos hipomaníacos às vezes geravam discussões entre ela e Barry, mas não chegavam a ser debilitantes. Barry e Debra estavam se comunicando melhor e ambos concordavam em que ele estava mais paciente e menos crítico em relação a ela. Mas ela frequentemente se via reagindo com a frase do já famoso filme: “E se melhor for impossível?”. Embora estivesse funcionando bem, ela se sentia decepcionada de não poder ter a vida que um dia sonhou – uma carreira de sucesso, um relacionamento mais íntimo com seu marido, mais amizades, uma relação mais fá-

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

cil com sua filha e mais sucesso financeiro. Ela tinha dificuldades de aceitar a realidade de seu transtorno e os efeitos psicossociais disso. Entretanto, Debra achava que a FFT tinha ajudado, assim como sua medicação, que ela não demonstrava estar inclinada a interromper. Os terapeutas ofereceram uma indicação para terapia individual ou de grupo, mas ela decidiu não fazer outros tratamentos psicossociais no futuro próximo. Foi dado a Barry o nome de um grupo local da DBSA (Depression and Bipolar Support Alliance) para cônjuges de pessoas com transtornos do humor. CONCLUSÃO

O tratamento psicoeducativo em família parece ser um útil coadjuvante à farmacoterapia. Entretanto, nem todos os pacientes com transtorno bipolar têm famílias e abordagens individuais ou de grupo são alternativas importantes que devem ser levadas em conta. A descoberta de que a medicação estabilizadora do humor é mais poderosa no alívio dos sintomas maníacos do que nos depressivos, enquanto o contrário parece ser o caso da psicoterapia, é um argumento em favor da combinação de abordagens farmacológicas e psicossociais na manutenção do transtorno bipolar sem internação. São limitadas as pesquisas sobre quais famílias são as melhores candidatas para FFT. Em vários de nossos ensaios, os pacientes em famílias de alta EE apresentaram reduções maiores nos escores de gravidade de humor ao longo de um a dois anos do que aqueles de famílias de baixa EE, mas foram observadas reduções na recaída em pacientes de famílias de baixa e alta EE tratados com FFT. Nossas observações clínicas sugerem que há subgrupos de pacientes que não respondem bem à FFT. Especificamente, pacientes que têm uma resistência incomum a aceitar o diagnóstico do transtorno bipolar muitas vezes não gostam do foco educativo da FFT. Esses pacientes geralmente veem origens externas para seus problemas (como ser maltratado por outros) e resistem a intervenções que demandam que eles assumam mais responsabilidade por seu comportamento. Esses pacientes também podem rejeitar a farmacoterapia. Infelizmente, temos visto muitas pessoas serem hospitalizadas várias vezes até que a realidade do transtorno fique clara. Um tipo diferente de resistência se origina em considerar o transtorno como sendo de base biológica. Alguns pacientes preferem limitar seus contatos de saúde mental a consultas ao psiquiatra para medicação, e consideram a psicoterapia irrelevante. Não vemos problema nessa posição, já que há um grupo de pacientes que realmente funciona bem apenas com medicação. Futuras pesquisas deverão determinar se

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esse grupo autosselecionado é realmente diferente dos pacientes que precisam de psicoterapia, em termos de variáveis sintomáticas, do curso da doença e familiares/genéticas. Igualmente importante, alguns pacientes com depressão bipolar II podem se recuperar com a mesma rapidez fazendo psicoterapia ou usando medicação (Swartz, Frank e Cheng, 2012). Os familiares podem ser uma importante fonte de resistência. Entre as razões, pode estar um desejo de se distanciar do paciente (a quem talvez tenham tentado ajudar durante anos, sem resultado), limitações de tempo ou distância ou o desconforto de falar de problemas de família ou casal na frente de um estranho. Mais sutil é o medo de ser responsabilizado pelo transtorno (Hatfield, Spaniol e Zipple, 1987). O movimento da terapia de família já percorreu um longo caminho, mas ainda tem raízes em uma cultura que culpava os pais pelas doenças mentais. O modelo teórico que está na base da FFT não relaciona, de forma alguma, problemas de criação por parte dos pais ao início do transtorno bipolar. Não obstante, um profissional muitas vezes precisa deixar claro já no início do tratamento, que não adere a essa posição antiquada. DIREÇÕES FUTURAS

Pesquisas importantes a ser realizadas no futuro que examinem o impacto clínico da psicoterapia da forma como é aplicada a pacientes em contextos do “mundo real” (geralmente em saúde mental comunitária), pelos profissionais que trabalham nesses contextos e nos limites de tempo em que trabalham. Como explicado anteriormente, a FFT foi considerada eficaz para estabilizar a depressão e manter o bem-estar no grande estudo STEP-BD de eficácia na comunidade, que incluiu terapeutas trabalhando em 15 centros de atendimento ambulatorial (Miklowitz et al., 2007b). Falta verificar se a FFT, com outros tratamentos cuja base de evidências inclui STEP-BD (terapia cognitivo-comportamental, terapia do ritmo social e interpessoal) vão ser assumidas por profissionais da saúde. Um problema relacionado a isso é determinar a estrutura adequada da FFT. Em muitos contextos comunitários, os planos de saúde só pagam 6 a 8 consultas. A FFT é bastante intensiva em termos de tempo, e é necessário realizar pesquisas para determinar quais dos seus componentes indicam a maior proporção de variância no resultado dos participantes e a qualidade de vida dos familiares. Por exemplo, é possível que algumas famílias se beneficiem apenas do módulo de psicoeducação ou do de comunicação. Talvez esses módulos possam ser direcionados sem uma grande perda da magnitude de efeito no tratamento. Em ter-

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mos ideais, as decisões para modificar os tratamentos da FFT serão baseadas em pesquisas sobre resultados clínicos em vez de somente no desejo de contenção de custos. Uma orientação final de pesquisa é a aplicabilidade da FFT e outros tratamentos psicoterápicos a crianças e adolescentes com transtorno bipolar, ou mesmo a crianças geneticamente vulneráveis e que apresentam sinais prodrômicos precoces. O fato de que o transtorno bipolar sequer existe em crianças em idade escolar ou no início da adolescência está sendo reconhecido atualmente e fatores que predizem o surgimento do transtorno completo – como a presença de um histórico familiar de mania – estão sendo identificados (Axelson, Birmaher, Strober et al., 2011; Birmaher et al., 2009). Nossa pesquisa atual está examinando se a FFT nos estágios iniciais do transtorno reduz o risco de se desenvolver a síndrome completa (Miklowitz et al., 2013). Possivelmente os resultados negativos, tanto psicossociais quanto sintomáticos, do transtorno bipolar em adultos possam ser mitigados por meio da detecção precoce e de intervenções preventivas cuidadosamente planejadas. AGRADECIMENTOS

A preparação deste capítulo contou com o apoio parcial das verbas do National Institute of Mental Health de números MH43931, MH55101, MH42556, MH62555, MH073871, MH077856, MH093676 e MH097007; recebendo o prêmio Distinguished Investigator da National Association for Research on Schizophrenia and Depression e uma Faculty Fellowship do Council on Research and Creative Work da University of Colorado. REFERÊNCIAS

Akiskal, H. S. (1996). The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: Beyond DSM-IV. Journal of Clinical Psychopharmacology, 16(Suppl. 1), 4-14. Alloy, L. B., Uroševi , S., Abramson, L. Y., Jager-Hyman, S., Nusslock, R., Whitehouse, W. G., et al. (2012). Progression along the bipolar spectrum: A longitudinal study of predictors of conversion from bipolar spectrum conditions to bipolar I and II disorders. Journal of Abnormal Psychology, 121(1), 16-27. Altshuler, L. L., Bearden, C., Green, M., van Gorp, W., & Mintz, J. (2008). A relationship between neurocognitive impairment and functional impairment: A pilot study. Psychiatry Research, 157, 289-293. Altshuler, L. L., Post, R. M., Black, D. O., Keck, P. E. J., Nolen, W. A., Frye, M. A., et al. (2006). Subsyndromal depressive symptoms are associated with functional impairment in patients with bipolar disorder: Results of a large, multisite study. Journal of Clinical Psychiatry, 67(10), 1551-1560.

Altshuler, L. L., Post, R. M., Leverich, G. S., Mikalauskas, K., Rosoff, A., & Ackerman, L. (1995). Antidepressantinduced mania and cycle acceleration: A controversy revisited. American Journal of Psychiatry, 152, 1130-1138. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author. Axelson, D., Birmaher, B. J., Brent, D., Wassick, S., Hoover, C., Bridge, J., et al. (2003). A preliminary study of the Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children mania rating scale for children and adolescents. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 13, 463-470. Axelson, D. A., Birmaher, B., Findling, R. L., Fristad, M. A., Kowatch, R. A., Youngstrom, E. A., et al. (2011). Concerns regarding the inclusion of temper dysregulation disorder with dysphoria in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Journal of Clinical Psychiatry, 72(9), 1257-1262. Axelson, D. A., Birmaher, B., Strober, M. A., Goldstein, B. I., Ha, W., Gill, M. K., et al. (2011). Course of subthreshold bipolar disorder in youth: Diagnostic progression from bipolar disorder not otherwise specified. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50(10), 1001-1016. Baldessarini, R. J., Tondo, L., & Hennen, J. (2003). Lithium treatment and suicide risk in major affective disorders: Update and new findings. Journal of Clinical Psychiatry, 64(Suppl. 5), 44-52. Bauer, M. S., McBride, L., Williford, W. O., Glick, H., Kinosian, B., Altshuler, L., et al. (2006). Collaborative care for bipolar disorder: Part II. Impact on clinical outcome, function, and costs Psychiatric Services, 57, 937-945. Berrettini, W. (2003). Evidence for shared susceptibility in bipolar disorder and schizophrenia. American Journal of Medical Genetics, Part C, 123, 59-64. Birmaher, B., Axelson, D., Goldstein, B., Strober, M., Gill, M. K., Hunt, J., et al. (2009). Four-year longitudinal course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders: The Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY) study. American Journal of Psychiatry, 166(7), 795-804. Butzlaff, R. L., & Hooley, J. M. (1998). Expressed emotion and psychiatric relapse: A meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 55, 547-552. Calabrese, J. R., Fatemi, S. H., Kujawa, M., & Woyshville, M. J. (1996). Predictors of response to mood stabilizers. Journal of Clinical Psychopharmacology, 16(Suppl. 1), 24-31. Carlson, G. A., Findling, R. L., Post, R. M., Birmaher, B., Blumberg, H. P., Correll, C., et al. (2009). AACAP 2006 Research Forum—Advancing research in early-onset bipolar disorder: Barriers and suggestions. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 19(1), 3-12. Chambers, W. J., Puig-Antich, J., Hirsch, M., Paez, P., Ambrosini, P. J., Tabrizi, M. A., et al. (1985). The assess-

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

ment of affective disorders in children and adolescents by semi-structured interview: Test-retest reliability. Archives of General Psychiatry, 42, 696-702. Colom, F., Vieta, E., Martinez-Aran, A., Reinares, M., Goikolea, J. M., Benabarre, A., et al. (2003). A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Archives of General Psychiatry, 60, 402-407. Colom, F., Vieta, E., Martinez-Aran, A., Reinares, M., Goikolea, A., Benabarre, A., et al. (2009). A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of bipolar disorder: A five year follow-up. British Journal of Psychiatry, 194(3), 260-265. Colom, F., Vieta, E., Sanchez-Moreno, J., Martinez-Aran, A., Reinares, M., Goikolea, J. M., et al. (2005). Stabilizing the stabilizer: Group psychoeducation enhances the stability of serum lithium levels. Bipolar Disorders, 7(Suppl. 5), 32-36. Colom, F., Vieta, E., Tacchi, M. J., Sanchez-Moreno, J., & Scott, J. (2005). Identifying and improving non-adherence in bipolar disorders. Bipolar Disorders, 7(5), 24-31. Coryell, W., Endicott, J., & Keller, M. (1992). Rapidly cycling affective disorder: Demographics, diagnosis, family history, and course. Archives of General Psychiatry, 49, 126-131. Cuellar, A. K., Johnson, S. L., & Winters, R. (2005). Distinctions between bipolar and unipolar depression. Clinical Psychology Review, 25(3), 307-339. Cutler, N. R., & Post, R. M. (1982). Life course of illness in untreated manic-depressive patients. Comprehensive Psychiatry, 23, 101-115. Dausch, B. M., Miklowitz, D. J., & Richards, J. A. (1996). A Scale for the Global Assessment of Relational Functioning, II: Reliability and validity in a sample of families of bipolar patients. Family Process, 35, 175-189. Deckersbach, T., Nierenberg, A. A., Kessler, R., Lund, H. G., Ametrano, R. M., Sachs, G., et al. (2010). Cognitive rehabilitation for bipolar disorder: An open trial for employed patients with residual depressive symptoms. CNS Neuroscience and Therapeutics, 16(5), 298-307. Ehlers, C. L., Kupfer, D. J., Frank, E., & Monk, T. H. (1993). Biological rhythms and depression: The role of zeitgebers and zeitstorers. Depression, 1, 285-293. Falloon, I. R. H., Boyd, J. L., & McGill, C. W. (1984). Family care of schizophrenia: A problem-solving approach to the treatment of mental illness. New York: Guilford Press. Fiedorowicz, J. G., Endicott, J., Leon, A. C., Solomon, D. A., Keller, M. B., & Coryell, W. H. (2011). Subthreshold hypomanic symptoms in progression from unipolar major depression to bipolar disorder. American Journal of Psychiatry, 168(1), 40-48. First, M. B. (2010). DSM-5 proposals for mood disorders: A cost-benefit analysis. Current Opinion in Psychiatry, 24(1), 1-9. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1995). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders. New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute.

497

Frank, E. (2005). Treating bipolar disorder: A clinician’s guide to interpersonal and social rhythm therapy. New York: Guilford Press. Frank, E. (2011). Proposed revisions to the concept of mixed episodes in DSM-5: The path traveled (abstract). Bipolar Disorders, 13(1), 14. Frank, E., Kupfer, D. J., Thase, M. E., Mallinger, A. G., Swartz, H. A., Fagiolini, A. M., et al. (2005). Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Archives of General Psychiatry, 62(9), 996-1004. Frank, E., Soreca, I., Swartz, H. A., Fagiolini, A. M., Mallinger, A. G., Thase, M. E., et al. (2008). The role of interpersonal and social rhythm therapy in improving occupational functioning in patients with bipolar I disorder. American Journal of Psychiatry, 165(12), 15591565. Fristad, M. A., Verducci, J. S., Walters, K., & Young, M. E. (2009). Impact of multifamily psychoeducational psychotherapy in treating children aged 8 to 12 years with mood disorders. Archives of General Psychiatry, 66(9), 1013-1021. Geddes, J. R. & Miklowitz, D. J. (2013). Treatment of bipolar disorder. Lancet, 381, 1672-1682. George, E. L., Miklowitz, D. J., Richards, J. A., Simoneau, T. L., & Taylor, D. O. (2003). The comorbidity of bipolar disorder and Axis II personality disorders: Prevalence and clinical correlates. Bipolar Disorders, 5, 115-122. Gitlin, M. J., Mintz, J., Sokolski, K., Hammen, C., & Altshuler, L. L. (2011). Subsyndromal depressive symptoms after symptomatic recovery from mania are associated with delayed functional recovery. Journal of Clinical Psychiatry, 72(5), 692-697. Gitlin, M. J., Swendsen, J., Heller, T. L., & Hammen, C. (1995). Relapse and impairment in bipolar disorder. American Journal of Psychiatry, 152(11), 1635-1640. Goes, F. S., Hamshere, M. L., Seifuddin, F., Pirooznia, M., Belmonte-Mahon, P., Breuer, R., et al. (2012). Genomewide association of mood-incongruent psychotic bipolar disorder. Translational Psychiatry, 2, e180. Goldberg, J. F. (2004). The changing landscape of psychopharmacology. In S. L. Johnson & R. L. Leahy (Eds.), Psychological treatment of bipolar disorder (pp. 109138). New York: Guilford Press. Goldberg, J. F., & Kocsis, J. H. (1999). Depression in the course of bipolar disorder. In J. F. Goldberg & M. Harrow (Eds.), Bipolar disorders: Clinical course and outcome (pp. 129-147). Washington, DC: American Psychiatric Press. Goldstein, B. I., Goldstein, T. R., & Miklowitz, D. J. (2008). Integrating a substance use disorder (SUD) perspective into family-focused therapy of adolescents with bipolar disorder (FFT-A). Pittsburgh, PA: Western Psychiatric Institute and Clinic. Hahlweg, K., Goldstein, M. J., Nuechterlein, K. H., Magana, A. B., Mintz, J., Doane, J. A., et al. (1989). Expressed emotion and patient-relative interaction in families of recent-onset schizophrenics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 11-18.

498

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Harrow, M., Grossman, L. S., Herbener, E. S., & Davies, E. W. (2000). Ten-year outcome: Patients with schizoaffective disorders, schizophrenia, affective disorders and mood-incongruent psychotic symptoms. British Journal of Psychiatry, 177, 421-426. Hatfield, A. B., Spaniol, L., & Zipple, A. M. (1987). Expressed emotion: A family perspective. Schizophrenia Bulletin, 13, 221-226. Henin, A., Biederman, J., Mick, E., Sachs, G. S., Hirshfeld-Becker, D. R., Siegel, R. S., et al. (2005). Psychopathology in the offspring of parents with bipolar disorder: A controlled study. Biological Psychiatry, 58(7), 554-561. Honig, A., Hofman, A., Rozendaal, N., & Dingemanns, P. (1997). Psychoeducation in bipolar disorder: Effect on expressed emotion. Psychiatry Research, 72, 17-22. Hooley, J. M., & Licht, D. M. (1997). Expressed emotion and causal attributions in the spouses of depressed patients. Journal of Abnormal Psychology, 106, 298-306. Hooley, J. M., & Teasdale, J. D. (1989). Predictors of relapse in unipolar depressives: Expressed emotion, marital distress, and pECReived criticism. Journal of Abnormal Psychology, 98, 229-235. Johnson, R. E., & McFarland, B. H. (1996). Lithium use and discontinuation in a health maintenance organization. American Journal of Psychiatry, 153, 993-1000. Johnson, S. L. (2005a). Life events in bipolar disorder: Towards more specific models. Clinical Psychology Review, 25(8), 1008-1027. Johnson, S. L. (2005b). Mania and dysregulation in goal pursuit. Clinical Psychology Review, 25, 241-262. Johnson, S. L., Cuellar, A., Ruggero, C., Perlman, C., Goodnick, P., White, R., et al. (2008). Life events as predictors of mania and depression in bipolar I disorder. Journal of Abnormal Psychology, 117, 268-277. Johnson, S. L., Edge, M. D., Holmes, M. K., & Carver, C. S. (2012). The behavioral activation system and mania. Annual Review of Clinical Psychology, 8, 143-167. Johnson, S. L., Sandrow, D., Meyer, B., Winters, R., Miller, I., Solomon, D., et al. (2000). Increases in manic symptoms following life events involving goal-attainment. Journal of Abnormal Psychology, 109, 721-727. Judd, L. L., Akiskal, H. S., Schettler, P. J., Endicott, J., Maser, J., Solomon, D. A., et al. (2002). The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Archives of General Psychiatry, 59, 530-537. Kaufman, J., Birmaher, B., Brent, D., Rao, U., Flynn, C., Moreci, P., et al. (1997). Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children –Present and Lifetime version (K-SADS-PL): Initial reliability and validity data. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 980-988. Keck, P. E., McElroy, S. L., Strakowski, S. M., West, S. A., Sax, K. W., Hawkins, J. M., et al. (1998). 12-month outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization for a manic or mixed episode. American Journal of Psychiatry, 155, 646-652. Kim, E. Y., & Miklowitz, D. J. (2002). Childhood mania, attention deficit hyperactivity disorder, and conduct di-

sorder: A critical review of diagnostic dilemmas. Bipolar Disorders, 4, 215-225. Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, R. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books. Kraepelin, É. (1921). Manic-depressive insanity and paranoia. Edinburgh, UK: Livingstone. Kumari, V., Fannon, D., Peters, E. R., Ffytche, D. H., Sumich, A. L., Premkumar, P., et al. (2011). Neural changes following cognitive behaviour therapy for psychosis: A longitudinal study. Brain, 134(8), 2396-2407. Lam, D. H., Burbeck, R., Wright, K., & Pilling, S. (2009). Psychological therapies in bipolar disorder: The effect of illness history on relapse prevention – a systematic review. Bipolar Disorders, 11(5), 474-482. Lam, D. H., Hayward, P., Watkins, E. R., Wright, K., & Sham, P. (2005). Relapse prevention in patients with bipolar disorder: Cognitive therapy outcome after 2 years. American Journal of Psychiatry, 162, 324-329. Lam, D. H., Watkins, E. R., Hayward, P., Bright, J., Wright, K., Kerr, N., et al. (2003). A randomized controlled study of cognitive therapy of relapse prevention for bipolar affective disorder: Outcome of the first year. Archives of General Psychiatry, 60, 145-152. Leibenluft, E. (2011). Severe mood dysregulation, irritability, and the diagnostic boundaries of bipolar disorder in youths. American Journal of Psychiatry, 168(2), 129142. Leibenluft, E., Charney, D. S., Towbin, K. E., Bhangoo, R. K., & Pine, D. S. (2003). Defining clinical phenotypes of juvenile mania. American Journal of Psychiatry, 160, 430-437. Leverich, G. S., & Post, R. M. (1998). Life charting of affective disorders. CNS Spectrums, 3, 21-37. Leverich, G. S., Post, R. M., Keck, P. E. J., Altshuler, L. L., Frye, M. A., Kupka, R. W., et al. (2007). The poor prognosis of childhood-onset bipolar disorder. Journal of Pediatrics, 150(5), 485-490. Liberman, R. P., Wallace, C. J., Falloon, I. R. H., & Vaughn, C. E. (1981). Interpersonal problem solving therapy for schizophrenics and their families. Comprehensive Psychiatry, 22, 627-629. Malhi, G. S., Adams, D., & Berk, M. (2009). Medicating mood with maintenance in mind: Bipolar depression pharmacotherapy. Bipolar Disorders, 11(Suppl. 2), 55-76. Malkoff-Schwartz, S., Frank, E., Anderson, B. P., Hlastala, S. A., Luther, J. F., Sherrill, J. T., et al. (2000). Social rhythm disruption and stressful life events in the onset of bipolar and unipolar episodes. Psychological Medicine, 30, 1005-1016. Malkoff-Schwartz, S., Frank, E., Anderson, B., Sherrill, J. T., Siegel, L., Patterson, D., et al. (1998). Stressful life events and social rhythm disruption in the onset of manic and depressive bipolar episodes: A preliminary investigation. Archives of General Psychiatry, 55, 702-707. Masi, G., Mucci, M., Pfanner, C., Berloffa, S., Magazù, A., & Perugi, G. (2012). Developmental pathways for different subtypes of early-onset bipolarity in youths. Journal of Clinical Psychiatry, 73(10), 1355-1341.

Capítulo 11 • Transtorno bipolar

Merikangas, K. R., Akiskal, H. S., Angst, J., Greenberg, P. E., Hirschfeld, R. M. A., Petukhova, M., et al. (2007). Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 64(5), 543-552. Merikangas, K. R., Cui, L., Kattan, G., Carlson, G. A., Youngstrom, E. A., & Angst, J. (2012). Mania with and without depression in a community sample of US adolescents. Archives of General Psychiatry, 69(9), 943-951. Merikangas, K. R., Jin, R., He, J. P., Kessler, R. C., Lee, S., Sampson, N. A., et al. (2011). Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Archives of General Psychiatry, 68(3), 241-251. Meyer, B., Johnson, S. L., & Winters, R. (2001). Responsiveness to threat and incentive in bipolar disorder: Relations of the BIS/BAS scales with symptoms. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 23, 133-143. Miklowitz, D. J. (2008a). Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: State of the evidence. American Journal of Psychiatry, 165(11), 1408-1419. Miklowitz, D. J. (2008b). Bipolar disorder: A family-focused treatment approach (2nd ed.). New York: Guilford Press. Miklowitz, D. J. (2012). A family intervention approach to bipolar disorder and substance abuse in late adolescence. Journal of Clinical Psychology: In Session, 68(5), 502-513. Miklowitz, D. J., Axelson, D. A., Birmaher, B., George, E. L., Taylor, D. O., Schneck, C. D., et al. (2008). Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder: Results of a 2-year randomized trial. Archives of General Psychiatry, 65(9), 1053-1061. Miklowitz, D. J., Axelson, D. A., George, E. L., Taylor, D. O., Schneck, C. D., Sullivan, A. E., et al. (2009). Expressed emotion moderates the effects of family-focused treatment for bipolar adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 48, 643651. Miklowitz, D. J., Biuckians, A., & Richards, J. A. (2006). Early-onset bipolar disorder: A family treatment perspective. Development and Psychopathology, 18, 1247-1265. Miklowitz, D. J., George, E. L., Axelson, D. A., Kim, E. Y., Birmaher, B., Schneck, C., et al. (2004). Family-focused treatment for adolescents with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 82(Suppl. 1), 113-128. Miklowitz, D. J., George, E. L., Richards, J. A., Simoneau, T. L., & Suddath, R. L. (2003). A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Archives of General Psychiatry, 60, 904-912. Miklowitz, D. J., & Goldstein, M. J. (1997). Bipolar disorder: A family-focused treatment approach. New York: Guilford Press. Miklowitz, D. J., Goldstein, M. J., Nuechterlein, K. H., Snyder, K. S., & Mintz, J. (1988). Family factors and the course of bipolar affective disorder. Archives of General Psychiatry, 45, 225-231. Miklowitz, D. J., Otto, M. W., Frank, E., Reilly-Harrington, N. A., Wisniewski, S. R., Kogan, J. N., et al. (2007a). Is

499

psychosocial management effective?: In reply to Saddichha and Kumar. Archives of General Psychiatry, 64, 1452-1453. Miklowitz, D. J., Otto, M. W., Frank, E., Reilly-Harrington, N. A., Wisniewski, S. R., Kogan, J. N., et al. (2007b). Psychosocial treatments for bipolar depression: A 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Archives of General Psychiatry, 64, 419-427. Miklowitz, D. J., Schneck, C. D., Singh, M. K., Taylor, D. O., George, E. L., Cosgrove, V. E., et al. (2013). Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder: A randomized trial of family-focused therapy. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52(2), 121-131. Miklowitz, D. J., & Scott, J. (2009). Psychosocial treatments for bipolar disorder: Cost-effectiveness, mediating mechanisms, and future directions. Bipolar Disorders, 11, 110-122. Miklowitz, D. J., Wendel, J. S., & Simoneau, T. L. (1998). Targeting dysfunctional family interactions and high expressed emotion in the psychosocial treatment of bipolar disorder. In Session: Psychotherapy in Practice, 4, 25-38. Miklowitz, D. J., Wisniewski, S. R., Miyahara, S., Otto, M. W., & Sachs, G. S. (2005). PECReived criticism from family members as a predictor of the 1-year course of bipolar disorder. Psychiatry Research, 136(2-3), 101-111. Monk, T. H., Kupfer, D. J., Frank, E., & Ritenour, A. M. (1991). The Social Rhythm Metric (SRM): Measuring daily social rhythms over 12 weeks. Psychiatry Research, 36, 195-207. Murray, G., Suto, M., Hole, R., Hale, S., Amari, E., & Michalak, E. E. (2011). Self-management strategies used by “high functioning” individuals with bipolar disorder: From research to clinical practice. Clinical Psychology and Psychotherapy, 18(2), 95-109. Napier, A. Y., & Whitaker, C. (1988). The family crucible: The intense experience of family therapy. New York: Harper & Row. O’Connell, R. A., Mayo, J. A., Flatow, L., Cuthbertson, B., & O’Brien, B. E. (1991). Outcome of bipolar disorder on long-term treatment with lithium. British Journal of Psychiatry, 159, 132-129. Priebe, S., Wildgrube, C., & Muller-Oerlinghausen, B. (1989). Lithium prophylaxis and expressed emotion. British Journal of Psychiatry, 154, 396-399. Rea, M. M., Tompson, M., Miklowitz, D. J., Goldstein, M. J., Hwang, S., & Mintz, J. (2003). Family focused treatment vs. individual treatment for bipolar disorder: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 482-492. Sachs, G. S., Nierenberg, A. A., Calabrese, J. R., Marangell, L. B., Wisniewski, S. R., Gyulai, L., et al. (2007). Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. New England Journal of Medicine, 356(17), 1711-1722. Sato, T., Bottlender, R., Schröter, A., & Möller, H. J. (2003). Frequency of manic symptoms during a depressive episo-

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

de and unipolar “depressive mixed state” as bipolar spectrum. Acta Psychiatrica Scandinavica, 107(4), 268-274. Sala, R., Axelson, D. A., Castro-Fornieles, J., Goldstein, T. R., Ha, W., Liao, F., et al. (2010). Comorbid anxiety in children and adolescents with bipolar spectrum disorders: prevalence and clinical correlates. Journal of Clinical Psychiatry, 71(10), 1344-1350. Salavert, J., Caseras, X., Torrubia, R., Furest, S., Arranz, B., Duenas, R., et al. (2007). The functioning of the Behavioral Activation and Inhibition Systems in bipolar I euthymic patients and its influence in subsequent episodes over an eighteen-month period. Personality and Individual Differences, 42(7), 1323-1331. Scherk, H., Pajonk, F. G., & Leucht, S. (2007). Second-generation antipsychotic agents in the treatment of acute mania: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of General Psychiatry, 64(4), 442-455. Schlosser, D. A., Miklowitz, D. J., O’Brien, M. P., De Silva, S., Zinberg, J. L., & Cannon, T. D. (2012). A randomized trial of family-focused treatment for adolescents and young adults at risk for psychosis: Study rationale, design, and methods. Early Intervention in Psychiatry, 6(3), 283-291. Scott, J., Paykel, E., Morriss, R., Bentall, R., Kinderman, P., Johnson, T., et al. (2006). Cognitive behaviour therapy for severe and recurrent bipolar disorders: A randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 188, 313-320. Simon, G. E., Ludman, E. J., Bauer, M. S., Unutzer, J., & Operskalski, B. (2006). Long-term effectiveness and cost of a systematic care program for bipolar disorder. Archives of General Psychiatry, 63(5), 500-508. Simoneau, T. L., Miklowitz, D. J., Richards, J. A., Saleem, R., & George, E. L. (1999). Bipolar disorder and family communication: Effects of a psychoeducational treatment program. Journal of Abnormal Psychology, 108, 588-597. Simoneau, T. L., Miklowitz, D. J., & Saleem, R. (1998). Expressed emotion and interactional patterns in the families of bipolar patients. Journal of Abnormal Psychology, 107, 497-507. Spitzer, R. L., Williams, J. B., Gibbon, M., & First, M. B. (1992). The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID): I. History, rationale, and description. Archives of General Psychiatry, 49(8), 624-629. Strakowski, S. M., Keck, P. E., McElroy, S. L., West, S. A., Sax, K. W., Hawkins, J. M., et al. (1998). Twelve-month outcome after a first hospitalization for affective psychosis. Archives of General Psychiatry, 55, 49-55. Suppes, T., Leverich, G. S., Keck, P. E., Nolen, W. A., Denicoff, K. D., Altshuler, L. L., et al. (2001). The Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network: II. Demographics and illness characteristics of the first 261 patients. Journal of Affective Disorders, 67, 45-59.

Suppes, T., Mintz, J., McElroy, S. L., Altshuler, L. L., Kupka, R. W., Frye, M. A., et al. (2005). Mixed hypomania in 908 patients with bipolar disorder evaluated prospectively in the Stanley Foundation Bipolar Treatment Network: A sex-specific phenomenon. Archives of General Psychiatry, 62(10), 1089-1096. Swann, A. C., Dougherty, D. M., Pazzaglia, P. J., Pham, M., & Moeller, F. G. (2004). Impulsivity: A link between bipolar disorder and substance abuse. Bipolar Disorders, 6, 204-212. Swartz, H. A., Frank, E., & Cheng, Y. (2012). A randomized pilot study of psychotherapy and quetiapine for the acute treatment of bipolar II depression. Bipolar Disorders, 14(2), 211-216. Van Meter, A. R., Moreira, A. L., & Youngstrom, E. A. (2011). Meta-analysis of epidemiologic studies of pediatric bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 72(9), 1250-1256. Vaughn, C. E., & Leff, J. P. (1976). The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness: A comparison of schizophrenia and depressed neurotic patients. British Journal of Psychiatry, 129, 125-137. Vitiello, B., & Swedo, S. (2004). Antidepressant medications in children. New England Journal of Medicine, 350, 1489-1491. Weinstock, L. M., & Miller, I. W. (2008). Functional impairment as a predictor of short-term symptom course in bipolar I disorder. Bipolar Disorders, 10(3), 437-442. Weinstock, L. M., Strong, D., Uebelacker, L. A., & Miller, I. W. (2009). Differential item functioning of DSM-IV depressive symptoms in individuals with a history of mania versus those without: An item response theory analysis. Bipolar Disorders, 11(3), 289-297. Weisman, A., Lopez, S. R., Karno, M., & Jenkins, J. (1993). An attributional analysis of expressed emotion in Mexican-American families with schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 102, 601-606. Wendel, J. S., Miklowitz, D. J., Richards, J. A., & George, E. L. (2000). Expressed emotion and attributions in the relatives of bipolar patients: An analysis of problem-solving interactions. Journal of Abnormal Psychology, 109, 792-796. West, A. E., & Weinstein, S. M. (2012). A family-based psychosocial treatment model. Israeli Journal of Psychiatry and Related Sciences, 49(2), 86-93. Wilens, T. E., Biederman, J., Kwon, A., Ditterline, J., Forkner, P., Moore, H., et al. (2004). Risk of substance use disorders in adolescents with bipolar disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(11), 1380-1386. Yan, L. J., Hammen, C., Cohen, A. N., Daley, S. E., & Henry, R. M. (2004). Expressed emotion versus relationship quality variables in the prediction of recurrence in bipolar patients. Journal of Affective Disorders, 83, 199-206.

Capítulo 12

Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos Nicholas Tarrier Rumina Taylor

Entre os avanços mais destacados na última década está o tratamento direto dos sintomas “positivos” da esquizofrenia com tratamentos psicológicos. Muitos desses avanços vêm originalmente do Reino Unido, onde um grupo de pesquisadores experientes, trabalhando no âmbito do National Health Service (NHS), desenvolveu e avaliou essas abordagens. Nick Tarrier esteve à frente do grupo durante esse período. No contexto do manejo de caso (case management) e da medicação antipsicótica, essa mescla tão criativa de componentes de tratamento se mostrou eficaz para pacientes crônicos que não responderam integralmente à medicação, bem como para pacientes em uma etapa aguda do transtorno. Já há evidências suficientes de que as diretrizes de tratamento patrocinadas pelo governo, tanto no Reino Unido quanto nos Estados Unidos, incorporaram essas abordagens a recomendações abrangentes de tratamento. Mais recentemente, estão surgindo evidências claras da possibilidade de prever o início do transtorno para as pessoas em risco. Os avanços e as dificuldades dessas técnicas são ilustrados no caso de “Jim”, que desenvolvera uma rede intrincada de delírios, lembrando o personagem de Russell Crowe em Uma mente brilhante, relacionados a esquemas complexos por parte de outras pessoas, inclusive familiares e amigos, para se aproveitar dele e roubar seu dinheiro e sua namorada. A habilidade do terapeuta para levar a cabo essas novas abordagens nunca foi mais bem ilustrada do que neste capítulo. Esses novos tratamentos psicológicos, sustentados clinicamente, representam a linha de frente de nosso trabalho terapêutico com esses pacientes gravemente perturbados, e conseguem trazer um pouco de alívio à tragédia que é a esquizofrenia. — D. H. B.

A

esquizofrenia é uma doença mental grave, caracterizada por sintomas positivos de alucinações, delírios e transtornos do pensamento. As alucinações costumam ser auditivas, na forma de vozes que se ouvem falando da pessoa e na terceira pessoa, embora essas alucinações possam acontecer em outros sentidos. Os delírios costumam ser bizarros, sentidos com uma forte convicção, muitas vezes envolvendo uma interpretação equivocada da percepção ou da vivência. O conteúdo dos delírios pode incluir uma série de temas, como ser controlado por outros, perseguição, ideias de referência, e ideias somáticas, religiosas ou grandiosas. Os transtornos do pensamento se inferem a partir do prejuízo e da desorganização da linguagem. As alucinações e os delírios, e, às vezes, os transtornos do pensamento, são chamados de sintomas positivos e refletem um excesso ou uma distor-

ção do funcionamento normal. Os sintomas negativos também costumam estar presentes e refletem uma redução ou perda do funcionamento normal, incluindo restrições na gama ou na intensidade das emoções, na fluência e na produtividade do pensamento e da linguagem e no desencadear do comportamento. As consequências desses sintomas podem ser a disfunção no funcionamento pessoal, social ocupacional e profissional. Os transtornos comórbidos, principalmente a depressão e a ansiedade, são frequentes e prejudicam ainda mais o funcionamento. O risco de suicídio é alto. Os aspectos de descrição, diagnóstico e classificação da esquizofrenia e dos transtornos psicóticos têm estimulado muito debate e controvérsia ao longo de décadas, podendo-se encontrar detalhes na maioria dos livros-texto de psiquiatria. Eles não nos interessam aqui, exceto para dizer que pode haver

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

variações consideráveis na apresentação clínica entre pacientes, e no mesmo paciente no decorrer do tempo. Além disso, a terapia cognitivo-comportamental para psicose (TCCp) nos últimos anos tem estado dirigida principalmente à redução dos sintomas positivos e da aflição associada, e essa é a principal preocupação da maior parte deste capítulo. Os tratamentos tradicionais para a esquizofrenia permanecem sendo a medicação antipsicótica e algum tipo de manejo de caso, e se supõe que a TCCp descrita aqui seja um acréscimo a isso. Na verdade, revisões feitas recentemente nas diretrizes do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009), do Reino Unido, e o Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (Dixon et al., 2010), nos Estados Unidos, sugeriram que TCCp seja oferecida juntamente com medicação a todas as pessoas com esquizofrenia. DESENVOLVIMENTO DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA ESQUIZOFRENIA

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) para esquizofrenia, embora siga um tema e um conjunto de princípios comuns, desenvolveu-se em vários centros, a maioria deles no Reino Unido, e foi baseada em uma série de perspectivas teóricas e conceituais diferentes. Nas décadas de 1980 e 1990, uma ampliação intensa do uso da TCC no tratamento de transtornos de ansiedade e transtornos afetivos influenciou os psicólogos clínicos trabalhando no campo da esquizofrenia, que estavam tentando entender e tratar a esquizofrenia a partir de uma perspectiva psicológica. Esse era o caso principalmente no Reino Unido, onde os psicólogos tratavam uma série de transtornos nos serviços de saúde mental de adultos e conseguiram transferir seu método de tratamento para outros grupos diagnósticos. A estrutura e o funcionamento de um sistema universal de saúde existente no Reino Unido, o National Health Service (NHS), facilitou essa transferência das habilidades e o trabalho multidisciplinar. Além disso, o financiamento da formação profissional dos trabalhadores de saúde, principalmente os psicólogos clínicos, contribuiu para o conhecimento e para a disseminação da TCC para pacientes em geral e para os psicóticos em particular. Entretanto, a disseminação dos tratamentos para o serviço de saúde e a disponibilidade universal da TCCp foram lentos e problemáticos (Brooker e Brabban, 2006; Tarrier, Barrowclough, Haddock e McGovern, 1999). EVIDÊNCIAS DE PESQUISA

Aspectos profissionais, éticos e econômicos levaram a prática clínica a ser orientada por uma base de evidências gerada a partir da avaliação nos tratamentos. As

evidências partem de estudos e projetos não controlados em pequena escala para estudos controlados, e depois para estudos controlados randomizados (ECRs) em grande escala sobre eficácia e efetividade. Apesar de críticas recentes à adequação dos ECRs na saúde mental (Richardson, Baker, Burns, Lilford e Muijen, 2000; Slade e Priebe, 2001), eles permanecem sendo o padrão-ouro pelo qual todos os tratamentos são julgados (Doll, 1998; Pocock, 1996; Salkovskis, 2002; Tarrier e Wykes, 2004). Tendo-se estabelecido um banco de dados de estudos controlados, a metanálise pode proporcionar uma medida do nível médio de efeito terapêutico para o tratamento em questão. Para a esquizofrenia, uma série de metanálises publicadas indica que a TCCp é efetiva para tratar sintomas psicóticos positivos em pacientes psicóticos (p. ex., Gould, Mueser, Bolton, Mays e Goff, 2001; Pilling et al., 2002; Rector e Beck, 2001; Tarrier e Wykes, 2004; Zimmermann, Favrod, Trieu e Pomini, 2005), embora haja resultados contraditórios (p. ex., Lynch, Laws e McKenna, 2010). De 20 estudos controlados de TCC para esquizofrenia identificados por Tarrier e Wykes (2004), houve dados disponíveis de 19 estudos sobre seus efeitos sobre os sintomas positivos. Esses estudos têm uma média de tamanho de efeito de 0,37 (DP = 0,39, mediana = 0,32), com uma amplitude entre – 0,49 e 0,99. Usando a convenção de Cohen (1988) para classificar tamanho de efeito, 14 (74%) estudos obtiveram pelo menos um tamanho de efeito pequeno, 6 (32%) obtiveram ao menos um tamanho de efeito moderado e 3 (16%), atingiram um tamanho de efeito grande. Em termos gerais, esses estudos indicam um tamanho de efeito modesto na melhoria dos sintomas positivos em comparação com o tratamento psiquiátrico padrão (tratamento usual, ou TU), o que provavelmente não é surpresa, dada a natureza e a gravidade do transtorno. Uma metanálise e uma revisão atualizadas indicaram que os tamanho de efeito foram de 0,476 para TCCp para sintomas positivos em 30 estudos, 0,474 para sintomas negativos em 14 estudos, 0,477 para o funcionamento social em 11 estudos e 0,424 para depressão em 11 estudos (Wykes, Everitt, Steele e Tarrier, 2008). Uma metanálise mais recente ampliou os resultados, examinando a eficácia da TCCp no seguimento (de 3 a 15 meses após o tratamento), em comparação com TU e outros tratamentos psicológicos (psicoeducação e intervenção familiar). Sarin, Wallin e Widerlöv (2011) incluíram 22 estudos e 2.469 participantes. Quando a TCCp foi comparada a outras intervenções psicológicas no seguimento, o resultado foi estatisticamente significativo e em favor de um pequeno efeito da TCCp sobre o tratamento de sintomas positivos, negativos e gerais. Quando a

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

TCCp foi comparada com TU no seguimento e outros tratamentos psicológicos imediatamente após o término, houve uma tendência em favor da TCCp, mas não estatisticamente significativa. Assim, pareceu haver um atraso nos efeitos da TCCp. Manejo de sintomas na esquizofrenia crônica

Apesar da medicação de manutenção, uma porcentagem considerável de pacientes com esquizofrenia continua a ter alucinações e delírios persistentes que não respondem à medicação. A maioria dos estudos sobre TCCp foi realizada com pacientes que têm doença crônica. Esses estudos, 16 dos quais têm dados disponíveis, têm uma média de tamanho de efeito de 0,4 (DP = 0,32, mediana = 0,33), com amplitude entre – 0,32 e 0,99 (Tarrier e Wykes, 2004). Outra estratégia tem sido a de adotar uma abordagem menos genérica e usar a TCCp para atingir um grupo mais definido de participantes ou sintomas específicos. Fowler e colaboradores (2009), por exemplo, recrutaram jovens com psicose precoce, além de mau funcionamento social e desemprego, e ofereceram uma intervenção cognitivo-comportamental projetada para melhorar a recuperação social. Em comparação com o grupo que recebeu TU isolado, quem tinha psicose não afetiva e problemas de recuperação social e recebeu TCC demonstrou aumentos significativos no número de horas semanais de atividades construtivas e estruturadas. Além disso, esse objetivo foi alcançado em associação com reduções clinicamente significativas e importantes nos sintomas e na desesperança. Da mesma forma, Grant, Huh, Perivoliotis, Stolar e Beck (2012) avaliaram um pacote de terapia cognitiva de 18 meses, com foco na recuperação, voltado a melhorar o funcionamento e os sintomas negativos em pessoas com esquizofrenia que tinham prejuízos neurocognitivos. Aquelas que receberam o tratamento apresentaram melhorias significativas no funcionamento global e nos sintomas positivos e negativos (motivação). Em um estudo anterior, Trower e colaboradores (2004) trataram a obediência a comandos que trazem risco em pacientes com alucinações de comando usando a terapia cognitiva. Em 12 meses de seguimento, mantiveram-se reduções significativas em favor do grupo de terapia cognitiva, que foram constatadas em percepção de poder e omnisciência de vozes, em comportamento de obediência associado, e na aflição e depressão. Esse estudo está sendo replicado em um grande ECR multicêntrico com seguimento mais longo, para permitir que os pesquisadores tirem conclusões mais definitivas sobre a eficácia e a durabilidade dessa intervenção (Birchwood et al., 2011). Recentemente, também houve abordagens mais bem-sucedidas, desenvolvidas para tratar cren-

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ças delirantes abordando preocupação, insônia e vieses de raciocínio, as quais se supõem que mantenham a persistência de delírios e a aflição relacionada (ver Freeman, 2011, para uma revisão de estudos). Recuperação dos sintomas na esquizofrenia aguda

Alguns estudos investigaram o uso da TCCp no tratamento de pacientes com enfermidade aguda, hospitalizados por causa de um episódio psicótico agudo. Como os participantes estão com enfermidade aguda e podem muito bem estar desconfiados, agitados e instáveis, a terapia costuma ser implementada como um envelope terapêutico, que consiste em uma faixa de duração da terapia que pode ser aplicada de maneira flexível. Dois estudos geraram tamanhos de efeito de –0.49 e 0.93 (Drury, Birchwood, Cochrane e Macmillan, 1996; Haddock, Tarrier, et al., 1999), indicando uma variância considerável nesse pequeno grupo de estudos. O Study of Cognitive Reality Alignment Therapy in Early Schizophrenia (SoCRATES) (Lewis et al., 2002), que é, de longe, o mais amplo e metodologicamente mais rigoroso, recrutou 309 pacientes com esquizofrenia de início precoce e gerou um tamanho de efeito de 0,12. Em um seguimento de 18 meses desse ensaio, tanto a TCCp quanto o aconselhamento de apoio continuaram a proporcionar benefícios clínicos em relação ao TU isolado, embora tenha havido uma tendência à significância em uma melhor resposta de alucinações auditivas à TCCp (Tarrier, Lewis, et al., 2004). Um ECR mais recente incluiu participantes na fase aguda do seu primeiro episódio de psicose que receberam TCCp ou contato pessoal (befriending). A TCCp melhorou significativamente o funcionamento quando comparada com contato pessoal na metade e no final do tratamento, com um tamanho de efeito de 0,39, mas não melhorou os sintomas (Jackson et al., 2008). A TCCp pareceu promover a recuperação precoce, de forma similar ao estudo SoCRATES (Lewis et al., 2002). No entanto, quaisquer diferenças entre a TCCp e os grupos de contato pessoal se perderam em um ano de seguimento. Além disso, a falta de um grupo de TU impediu que se considerasse qualquer tratamento adicional que os participantes estivessem recebendo como resultado de sua fase aguda (Jackson et al., 2008). Prevenção da recaída

Vários estudos investigaram a prevenção da recaída, ou a capacidade da TCCp de prevenir ou postergar futuros episódios agudos. A recaída é uma consequência importante por causa do prejuízo, da aflição e dos custos econômicos causados pela exacerbação de sintomas. Os estudos sobre intervenções de TCCp

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nos quais a prevenção da recaída foi simplesmente um entre vários componentes obtiveram pouco sucesso com quatro estudos, mostrando uma redução média na recaída de apenas 1,4% comparada com tratamentos-controle. Por sua vez, a TCCp concentrada e dedicada à prevenção da recaída teve algum sucesso, com dois estudos mostrando uma redução média de recaída de 21% (Tarrier e Wykes, 2004). A mais recente metanálise de Sarin e colaboradores (2011), a qual incluiu alguns estudos que examinam taxas de recaída comparando TCCp com TU e outras intervenções psicológicas, não mostrou qualquer evidência forte de que a TCCp tenha tido efeitos de tratamento na prevenção de recaída. A terapia cognitiva na fase aguda também não foi considerada bem sucedida na redução do número de internações e do número total de dias no hospital em um ano de seguimento (Jackson et al., 2008). Um ECR grande, multicêntrico e metodologicamente robusto investigou a eficácia da TCCp e da intervenção familiar especificamente concebidas para prevenção de recaídas e redução de sintomas em pacientes com psicose que tinham tido recaídas recentes (Garety et al., 2008). Nenhuma das intervenções teve efeitos na remissão ou na recaída em 12 ou 24 meses de seguimento, embora a TCCp tenha reduzido a depressão e os sintomas, e melhorado o funcionamento social, e o trabalho familiar tenha melhorado o sofrimento associado a delírios. No entanto, um estudo posterior do mesmo grupo de pesquisa usou uma nova metodologia estatística para reexaminar os dados (Dunn et al., 2012). A TCCp foi eficaz no aumento dos meses de remissão e na redução dos sintomas, mas apenas quando a terapia foi realizada em sua totalidade e incluiu uma série de estratégias cognitivas e comportamentais que visavam a prevenção de recaída e sintomas.

risco de doença mental grave e TU, esses resultados não foram replicados. Não houve diferenças entre os grupos em termos de transição para psicose em 12 a 24 meses, embora os autores discutam a possibilidade de seu estudo não conseguir detectar a diferença devido a taxas de conversão inesperadamente baixas no grupo-controle, e questionem o estado mental “em risco” de sua amostra, bem como o impacto de sua condição de controle, que foi de monitoramento ativo (Morrison, French, et al., 2012). A terapia proporcionou benefícios clinicamente significativos na frequência e na intensidade dos sintomas. Esse mesmo grupo de pesquisa também avaliou a eficácia da terapia cognitiva para pessoas que recebiam atendimento de intervenção precoce que interromperam a medicação antipsicótica (Morrison, Hutton et al., 2012). Todos os participantes receberam terapia, que foi associada a melhorias em sintomas e funcionamento positivos e negativos no final do tratamento e no seguimento, e a aumentos na recuperação autoavaliada no seguimento. Uma recente metanálise de ERCs de atendimentos de intervenção precoce, TCC e intervenções familiares para pacientes com psicose precoce (3 a 5 anos após o início da doença) confirmou os efeitos positivos da intervenção nesse período crucial. Os atendimentos de intervenção precoce, que incluíram TCCp, trabalho familiar e medicamentos como parte do pacote de cuidados, permitiram um melhor acesso e mais envolvimento com o tratamento, bem como menores taxas de recaída, internações e sintomas. A TCCp isolada melhorou a gravidade dos sintomas em dois anos de seguimento, enquanto a terapia de família melhorou taxas de recaída e internações hospitalares no fim do tratamento (Bird et al., 2010). Portanto, um plano de tratamento holístico proporcionado por serviços de intervenção precoce parece vantajoso durante os estágios iniciais da doença.

Intervenção precoce

Além do efeito em indivíduos com psicoses mais estabelecidas, tem havido um interesse crescente em desviar o curso da esquizofrenia em uma etapa inicial. Morrison e colaboradores (2004) informaram um estudo usando técnicas de TCC nesse grupo precoce para tentar evitar ou adiar o primeiro episódio agudo do transtorno ao intervir durante um período prodrômico. Sua técnica se concentrava não nos sintomas positivos francos, mas nas dificuldades de solução de problemas. Os resultados desse primeiro ECR parecem promissores. A TCCp se revelou mais benéfica do que o tratamento tradicional na prevenção da progressão para a psicose, evitando a prescrição da medicação antipsicótica e reduzindo sintomas. No entanto, em um ECR recente muito maior, multicêntrico, que comparou a terapia cognitiva oferecida a jovens em

Resumo das evidências

Há boas evidências de que a TCCp reduz os sintomas positivos em pacientes com esquizofrenia crônica, em remissão parcial; já as evidências de que ela acelera a recuperação em pacientes agudos, a ponto de atingir um benefício clínico significativo são mais duvidosas. As reduções nas taxas de recaída são atingidas quando a intervenção se concentra e se dedica à redução da recaída, mas são decepcionantes para a TCCp padrão. Há evidências de que a TCCp e a intervenção familiar podem beneficiar pacientes de serviços de intervenção precoce que estejam nos estágios iniciais da doença. A TCCp na fase prodrômica parece proporcionar poucos benefícios adicionais em termos de prevenção da psicose em indivíduos vulneráveis, embora os sintomas possam ser melhorados.

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

AVANÇOS TEÓRICOS

Tem havido um debate considerável em relação ao entendimento teórico da esquizofrenia, com uma predominância das explicações biológicas. Entretanto, tem-se demonstrado repetidas vezes que os fatores psicológicos e sociais influenciam o curso da esquizofrenia, sendo incorporados a modelos de vulnerabilidade ao estresse que enfatizaram a importância desses fatores psicossociais na precipitação e na manutenção dos episódios psicóticos (Nuechterlein, 1987). Foram desenvolvidos modelos cognitivos segundo avanços na TCC (Garety, Kuipers, Fowler, Freeman e Bebbington, 2001). Espera-se que, à medida que esses modelos cognitivos se desenvolvam e sejam submetidos a estudos clínicos, surjam mais refinamentos do tratamento com TCCp. Por exemplo, a TCCp parece ter pouco efeito para reduzir o risco de suicídio (Tarrier, Haddock et al., 2006), mas com um entendimento conceitual maior dos mecanismos psicológicos subjacentes ao risco, surgirão intervenções mais focadas em sua redução (Bolton, Gooding, Kapur, Barrowclough e Tarrier, 2007; Johnson, Gooding e Tarrier, 2008). PRINCÍPIOS CLÍNICOS BÁSICOS

Várias estratégias clínicas comuns estão por trás de todas as variantes de TCCp para esquizofrenia: vínculo e estabelecimento de um relacionamento terapêutico; avaliação baseada em formulação de caso individual que identifique a vivência psicótica (sintomas) e estabeleça associações entre as cognições, o comportamento e o afeto do paciente dentro de um contexto ambiental em resposta a essa vivência; e uma estratégia de intervenção baseada nessa formulação, que use métodos cognitivos e comportamentais para reduzir os sintomas psicóticos e a aflição emocional associada a eles. Os pacientes são ensinados a estar cientes de seus sintomas e a aprender métodos para controlá-los (p. ex., aprender a controlar alucinações auditivas desviando sua atenção delas ou pensando em explicações alternativas para as vivências). Os pacientes podem adquirir estratégias de enfrentamento que são desmembradas em elementos, aprendidos individualmente e depois agregados em uma estratégia geral. Para garantir que todas essas estratégias de enfrentamento possam ser implementadas fora da terapia, os pacientes as aprendem repetidamente na sessão de terapia. Aprender essas técnicas de controle possibilita que os pacientes questionem as crenças que possam ter tido em relação às vozes, como “as vozes são incontroláveis”, “as vozes são poderosas” e “eu tenho que obedecer às vozes”. Dessa forma, aprendendo a controlar processos psicológicos

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básicos como a atenção, por meio da distração e do desvio da atenção, os pacientes também aprendem a questionar suas crenças em relação a suas vivências e sintomas. Também se podem usar experimentos comportamentais e testes de realidade para refutar crenças delirantes e inadequadas. Presta-se atenção especial à identificação de comportamentos de evitação e segurança que reforcem essas crenças inadequadas. A mudança desses comportamentos é um método poderoso para alterar crenças e delírios. Os pacientes podem ser ajudados em suas tentativas de mudança de comportamento por meio da autoinstrução e de estratégias de enfrentamento que reduzam a excitação (p. ex., exercícios de respiração, relaxamento rápido, exercícios guiados com imagens mentais e estímulo ao diálogo interno voltado a tarefas). Em alguns casos refratários, os pacientes estão convencidos e firmes em sua crença de que os delírios são verdadeiros e não estão dispostos a examinar a veracidade dessa vivência subjetiva. Nesses casos, o profissional deve negociar objetivos de tratamento voltados a reduzir o estresse em vez dos sintomas em si. Deixar de fazer isso provavelmente levará o paciente a perder o envolvimento e rejeitar o tratamento. Muitas vezes, acontece de as crenças delirantes do paciente persistirem apesar das evidências que as contradizem, incluindo evidências que acontecem naturalmente e as que são produzidas pelo terapeuta por meio de experimentos comportamentais e teste de realidade. Para enfraquecer essas explicações delirantes, o terapeuta deve usar todas as oportunidades disponíveis, por meio da descoberta guiada e do questionamento socrático, para avaliar as evidências que sustentam a explicação que o paciente tem dos eventos, enfraquecendo assim os delírios. Recomenda-se apontar as evidências contraditórias com uma atitude interrogativa e curiosa, muitas vezes conhecida como a técnica de Columbo,* de forma que o paciente tenha que explicar as contradições e revisar sua explicação à luz dessa nova e contraditória evidência. Quando os delírios são fortemente mantidos, esse processo pode ser lento, mas pode ocorrer o enfraquecimento das crenças delirantes ou, como acontece em alguns casos, as interpretações delirantes permanecem ou retornam, mas sua importância e natureza aflitiva são reduzidas em muito. Por exemplo, uma paciente adulta mais velha tratada por um dos autores (N. T.) tinha alucinações auditivas de natureza blasfema e obscena. Ela acreditava que seu cérebro atuava como transmissor e difundia seus pensamentos, de forma que outras * N. de T.: uma referência à série de televisão norte-americana com esse nome.

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pessoas na vizinhança poderiam ouvir seus pensamentos blasfemos e obscenos. Seu principal contato social era com sua igreja local e o clube social ligado a ela. Um domingo, durante o culto religioso, ela ouviu as vozes e ficou convencida de que seus pensamentos estavam sendo transmitidos em voz alta para a congregação. Ela se sentiu tão mortificada e embaraçada que saiu da igreja e não conseguiu voltar nem ter qualquer contato com seus amigos. Ela estava convencida de que tinha sido esquecida pela congregação da igreja. Ao ser questionada sobre as evidências disso, respondeu que desde então havia encontrado outros membros da congregação na cidade e eles a ignoraram totalmente, o que reforçou sua sensação de exclusão, vergonha e autorreprovação. Depois de mais questionamento, ela revelou que tinha caminhado pela rua e visto amigos que passaram de carro, à distância. Há uma grande possibilidade de que eles não a tenham visto. Dessa forma, suas evidências de ter sido esquecida foram questionadas. Chegamos a um acordo sobre um objetivo de tratamento que testasse sua interpretação da situação. Se fosse real o medo de que a congregação a rejeitasse caso ela voltasse, ela deveria esperar uma reação negativa ao retornar à igreja. Se o medo fosse irracional, não haveria reação negativa, e os outros até deveriam ficar contentes por ver seu retorno. Ela sentiu uma ansiedade considerável com a ideia de voltar à igreja, mas conseguiu retornar usando métodos que ela havia aprendido para enfrentar a vivência de alucinações auditivas e ansiedade. Para sua surpresa, longe de ser rejeitada ou esquecida, ela foi recebida com carinho e interesse. Essa vivência enfraqueceu consideravelmente suas crenças de que outras pessoas poderiam ouvir seus pensamentos, e seus delírios foram classificados como mínimos. Ao ser questionada sobre os eventos alguns meses mais tarde, no seguimento, ela disse acreditar que outras pessoas podiam escutar seus pensamentos, mas como isso não parecia incomodá-las, ela também não estava mais preocupada! Nesse caso, sua explicação delirante dos eventos passados tinha voltado, mas não lhe causava mais desconforto nem prejudicava seu funcionamento social. Também se tem dado ênfase a aumentar a autoestima e os sentimentos de amor próprio dos pacientes. Essa adição mais recente ao tratamento foi considerada eficaz e foi bem recebida pelos pacientes (Hall e Tarrier, 2003). Neste capítulo, situamos esses métodos depois do tratamento dos sintomas, indicando um avanço, da redução de sintomas à maior autoestima. Entretanto, não há razão para que as melhorias em autoestima não possam ser iniciadas no começo do tratamento e, em alguns casos, isso pode ser desejável. O futuro pode reservar novas oportu-

nidades excitantes para usar novas tecnologias, como smartphones, para implementar avaliação e intervenções em tempo real e para individualizar os protocolos de tratamento (Kelly et al., 2012). CONTEXTO DA DOENÇA E FATORES ASSOCIADOS Fases do transtorno e sua relação com os objetivos do tratamento

A esquizofrenia, um transtorno complexo que pode durar a vida toda, passa por várias fases. Por exemplo, a fase prodrômica que ocorre antes de um episódio psicótico pleno é caracterizada por sintomas não específicos e sintomas de ansiedade, depressão, irritabilidade, insônia e vivências quase psicóticas (p. ex., pensamento mágico, sentimentos paranoides). A fase prodrômica evolui para um episódio psicótico durante o qual os sintomas psicóticos mais floridos estão presentes e prejudicam muito o funcionamento. Um episódio psicótico geralmente precisa ser controlado de forma aguda, muitas vezes incluindo hospitalização. A recuperação de um episódio psicótico agudo é seguida por um período de remissão ou remissão parcial, com doses de manutenção de medicação antipsicótica. Não é incomum que os sintomas residuais se mantenham durante a recuperação e a fase de remissão, e, em alguns casos, a recuperação é pequena. Os objetivos e estratégias de tratamento da TCCp variam de acordo com a fase em que o transtorno se encontra. Por exemplo, durante a fase prodrômica, o objetivo é impedir a transição a um episódio psicótico pleno. Na fase aguda, o objetivo é acelerar a recuperação. Durante a remissão parcial, é reduzir os sintomas residuais e impedir futuras recaídas. Na remissão total, o objetivo é manter o paciente bem. Os aspectos específicos da TCCp podem variar dependendo dos objetivos e da fase do transtorno em que são aplicados. Por exemplo, durante uma internação aguda por causa de um episódio psicótico, o paciente muitas vezes está perturbado, aflito e agitado, de forma que as sessões de terapia costumam ser breves e frequentes, ao passo que no caso de pacientes cronicamente enfermos que moram na comunidade, as sessões de terapia seguem o formato ambulatorial normal. Em todos os casos, a terapia é adaptada à tolerância do paciente. Exceto em casos muito excepcionais, a TCCp é usada como complemento à medicação antipsicótica adequada. As várias fases do transtorno e as estratégias de tratamento adequadas são descritas na Tabela 12.1. Características e deficiências associadas

É importante que o profissional preste atenção às características associadas e aos fatores complicadores, bem como aos sintomas do transtorno. Eles variam

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

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TABELA 12.1 Objetivos de tratamento e métodos nas diferentes fases da doença esquizofrênica Fase

Objetivo

Método de tratamento

Pródromos da doença

Impedir a transição à psicose plena

TCC para sinais precoces e prevenção de aumento dos sintomas

Episódio agudo

Rápida recuperação

TCC e treinamento para enfrentamento

Sintomas residuais em remissão parcial

Redução de sintomas

TCC, treinamento para enfrentamento e melhoria da autoestima

Remissão

Prevenção da recaída

TCC para permanecer bem e intervenção na família

Pródromos da recaída

Interromper a recaída

Identificação de sinais precoces e prevenção da recaída

desde efeitos do transtorno sobre processos psicológicos básicos, como a atenção, até questões clínicas, como risco de suicídio, chegando a questões sociais, como isolamento social e escassas oportunidades de emprego. Essas características associadas são descritas na Tabela 12.2. O ponto crucial é que o terapeuta esteja ciente de que esses problemas podem surgir. Alguns deles podem ser tratados mantendo-se a

mensagem curta e breve, mas com muita repetição (ou seja, ensinando insistentemente as estratégias de enfrentamento). Pode ser útil anotar pontos simples para o paciente, como auxílio à memória, assim como criar um pequeno “caderno de trabalho”, para que ele possa ter um registro contínuo desses pontos. Isso geralmente é mais eficaz do que dar textos que raramente são lidos e muitas vezes se perdem.

TABELA 12.2 Aspectos associados à esquizofrenia: aspectos que devem ser avaliados e considerados como dificuldades potenciais no tratamento psicológico da esquizofrenia Psicológicos • Processos de pensamento prejudicados ou lentos • Dificuldades de diferenciar sinal de ruído • Atenção restrita • Hipersensibilidade a interações sociais • Dificuldades de processar sinais sociais • Afeto plano e restrito • Excitação elevada e regulação disfuncional da excitação • Hipersensibilidade ao estresse e aos eventos da vida • Alto risco de depressão e desesperança • Efeitos do trauma • Estigmatização • Baixa autoestima e baixo valor pessoal • Alto risco de abuso de álcool e drogas • Alto risco de suicídio e de conduta autodestrutiva • Interferência no desenvolvimento da adolescência normal e do início da vida adulta decorrente do início da doença Psicossociais • Hipersensibilidade ao ambiente familiar e interpessoal (incluindo o gerado pela equipe profissional) • Risco de perpetrar ou ser vítima de violência Sociais • Condições de privação social • Moradia de má qualidade • Mudança social para pior • Desemprego e dificuldade de competir no mercado de trabalho • Rede social restrita • Trajetória psiquiátrica prejudicando a utilização de recursos sociais

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É importante equilibrar a natureza e a duração das sessões com relação ao nível de tolerância do paciente. Inicialmente, pode ser melhor manter as sessões breves e deixar que o paciente vá embora quando achar que já é suficiente. A natureza individual da terapia é altamente estressante, de forma que as primeiras sessões podem servir apenas para habituação ao estresse social de estar com o terapeuta. Ensinar ao paciente estratégias simples para lidar com a tensão e a ansiedade (p. ex., relaxamento breve) pode ajudar na habituação à situação terapêutica e também pode proporcionar uma tarefa concreta na qual concentrar a atenção. Tarefas simples de atenção concentrada, como se concentrar em algum item na sala por um breve período, podem ajudar na redução dos efeitos de estímulos irrelevantes na consciência do paciente. Também é importante reconhecer que alguém com esquizofrenia talvez não expresse os sinais verbais e não verbais que o terapeuta pode esperar que indiquem aflição grave, depressão ou suicidalidade. O afeto pode ser plano ou inapropriado, levando o terapeuta a não perceber sinais importantes de risco. Isso pode ser evitado, em parte, conhecendo a pessoa e como ela reage, nunca fazendo suposições sobre o estado mental e fazendo com que o paciente concorde desde o início que irá informar o terapeuta de mudanças importantes em sua vida ou humor. Infelizmente, muitas vezes o terapeuta não tem como mudar algumas questões, como condições sociais, mas elas podem muito bem influenciar o processo do tratamento. Contudo, não há nada de errado em prestar assistência ou ajudar os pacientes a se fortalecer, contribuindo com suas tentativas de melhorar suas próprias circunstâncias. Por fim, é importante que os terapeutas adotem um enfoque não crítico e aprendam a acomodar suas próprias frustrações se a terapia estiver avançando mais lentamente do que eles esperavam. Aspectos da esquizofrenia podem tornar difícil lidar com alguns pacientes, e o terapeuta deve estar ciente disso e desenvolver uma postura tolerante. Já se demonstrou que a falta de um relacionamento positivo entre profissionais e pacientes está associada a um mau diagnóstico (Tattan e Tarrier, 2000). O CONTEXTO DA TERAPIA

É muito provável que, quando se fizer uma indicação de TCC, o paciente esteja sob os cuidados de uma equipe de saúde multidisciplinar e recebendo medicação antipsicótica e algum tipo de manejo do caso. As pessoas que desenvolvem uma psicose geralmente são diagnosticadas por um clínico geral ou por uma equipe de atenção primária, ou em um serviço de emergência, e enviadas aos serviços de saúde

mental. Estes estão organizados de várias maneiras diferentes em diferentes países, dependendo das filosofias de saúde e das estruturas, mas o que se aplica em termos de conteúdo da terapia pode ser independente de como o serviço está organizado. Assim, os procedimentos terapêuticos descritos neste capítulo podem ser usados em vários tipos de estrutura e organização de serviços. Já fizemos TCCp com pacientes em serviços abertos e fechados, em hospitais e em centros de saúde ambulatoriais, em estruturas comunitárias e nas próprias casas dos pacientes. É provável que, quanto mais flexível for o sistema, maior chance terá o paciente de se envolver e participar. Com essa finalidade, muitas vezes utilizamos o atendimento domiciliar, que é um procedimento comum no Reino Unido. Evidências de pesquisa indicam que os tratamentos cognitivo-comportamentais duram cerca de 20 sessões. Eles podem ser intensivos, de três meses, ou menos intensivos, de nove meses ou mais. As impressões clínicas indicam que alguns pacientes se beneficiam do tratamento contínuo, ainda que menos intensivo, ao passo que outros se beneficiam de sessões de reforço. O terapeuta deve se guiar, sempre, pela necessidade clínica do paciente e assumir uma postura colaborativa em vez de aderir a um protocolo rígido, de “tamanho único”. Deve ser lembrado que a TCC não “cura” a esquizofrenia, mas ajuda o paciente a enfrentar uma doença crônica. A existência de possíveis fatores associados, como explicado anteriormente, significa que os pacientes podem apresentar uma série de dificuldades clínicas, além dos sintomas psicóticos. O profissional deve estar ciente de que pode ser esse o caso e estar preparado para lidar ou tratar esses problemas antes de passar a tratar os sintomas psicóticos. Pode ser necessário lidar com problemas clínicos, como alto nível de ansiedade, depressão, desesperança e comportamento que implique risco suicida não somente porque eles são prioridades clínicas, mas também porque pode haver interações relevantes entre esses outros transtornos e a psicose. O tratamento descrito aqui é para a TCCp individual. É possível aplicar o tratamento em formato grupal. Os grupos são bem recebidos por alguns pacientes e oferecem vantagens, pois os pacientes aprendem uns com os outros. Os resultados sugerem benefícios clínicos em termos de melhor autoestima, mas as reduções dos sintomas são modestas em comparação com as dos tratamentos individuais (p. ex., Barrowclough et al., 2006) e quaisquer melhorias parecem se perder no seguimento (Lecomte, Leclerc e Wykes, 2012).

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

Outros tratamentos psicológicos também podem estar disponíveis, como intervenções na família. Existe uma literatura considerável sobre essas intervenções, que mostraram reduzir as taxas de recaída em indivíduos em risco, para quem está nos estágios iniciais e na psicose posterior (Bird et al., 2010; Onwumere, Bebbington e Kuipers, 2011; Onwumere e Kuipers, 2011). Os detalhes das intervenções em família estão além do escopo deste capítulo (sobre a aplicação clínica de intervenções em família, ver Barrowclough e Tarrier, 1992; Kuipers, Onwumere e Bebbington, 2010; Mueser e Glynn, 1995; ver, também, Miklowitz, Capítulo 11 deste volume). Combinamos a TCC individual e a intervenção em família, com certo êxito, e sugerimos que os terapeutas avaliem se essa estratégia seria clinicamente benéfica. Outros já proporcionaram terapia familiar aos participantes com diagnósticos do espectro da esquizofrenia e uso de substâncias concomitantes, com alguns benefícios em sintomas e funcionamento para pacientes e familiares (Mueser et al., 2013). A intervenção em família concomitante pode reduzir ambientes domésticos estressantes e ajudar a manter os avanços. Muitos pacientes vivem sozinhos ou estão afastados de seus familiares, de forma que a intervenção em família pode não ser uma alternativa possível. Variáveis do paciente

Os pacientes com esquizofrenia representam um grupo heterogêneo, do qual 20% a 45% podem ser resistentes ao tratamento medicamentoso (Kane, 1999) e 5 a 10% não apresentam benefícios com a medicação antipsicótica (Pantelis e Barns, 1996). Embora haja confusão entre as expressões resistente ao tratamento, recuperação incompleta e intolerância ao tratamento, está claro que o tratamento convencional com medicação antipsicótica não tem efeito em uma quantidade significativa de pacientes, apesar dos bem conhecidos avanços nessa classe de medicação. Assim, ao se adaptarem e refinarem os tratamentos é importante entender quais fatores predizem boa resposta ao tratamento psicológico e, talvez, o contrário, quais pacientes não terão benefícios. Infelizmente, conhecem-se poucos detalhes a respeito de quais pacientes irão ou não se beneficiar dos tratamentos cognitivo-comportamentais (Tarrier e Wykes, 2004). Os fatores que foram associados a resultados insuficientes incluem sintomas negativos de embotamento afetivo e alogia (empobrecimento cognitivo) (Tarrier, 1996). Os fatores associados a melhores resultados compreendem uma duração mais curta da doença, idade mais jovem (Morrison, Turkington et al., 2012), maior capacidade de enfrentamento pré-terapia (Premkumar et al., 2011) e melhor visão clínica e cog-

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nitiva (Emmerson, Granholm, Link, McQuaid e Jeste, 2009; Perivoliotis et al., 2010), sintomas menos graves no pré-tratamento (Tarrier, Yusupoff, Kinney et al., 1998) e receptividade à contradição hipotética (Brabban, Tai e Turkington, 2009; Garety et al., 1997). Esses resultados sugerem que os pacientes mais jovens, com doença menos grave, menos déficits cognitivos graves e melhor funcionamento podem responder melhor, mas atualmente não há princípios rígidos sustentados por evidências. O abandono do tratamento é mais uma questão importante. Existem algumas evidências de que os pacientes que abandonam o tratamento tendem a ser homens, desempregados e sem habilidades, solteiros, com baixo nível de instrução e baixo QI pré-mórbido. Eles têm longa duração da doença, mas no momento da interrupção não estão necessariamente enfermos com gravidade e podem funcionar em nível razoável. Já se constatou que menos sintomas negativos, uso de maconha e outras drogas, e fatores como não ter um membro da família envolvido no tratamento predizem falta de envolvimento (Stowkowy, Addington, Liu, Hollowell e Addington, 2012). Os que abandonam apresentam alucinações e delírios, estão paranoides, embora não necessariamente desconfiem do profissional que conduz o tratamento, além de deprimidos e moderadamente desesperançados. A maioria não consegue ver qual a razão de tratamento psicológico ou acha que não vai se beneficiar dele (Tarrier, Yusupoff, McCarthy, Kinney e Wittkowski, 1998). Variáveis do terapeuta

As variáveis relacionadas ao terapeuta incluem uma série de fatores, como formação, experiência, competência, supervisão e estilo pessoal. Os planejadores dos serviços de saúde têm uma tendência a esperar, principalmente por razões econômicas, que essas terapias complexas sejam aplicadas por profissionais com qualificações mínimas. Isso pode ser um erro (Tarrier et al., 1999). O tratamento psicológico de uma pessoa com psicose é complexo, e, além de ter as habilidades e experiência para tratar o transtorno psicótico em si, como descrito neste capítulo, o profissional pode muito bem precisar ser capaz de tratar uma série de transtornos comórbidos, incluindo ansiedade, estresse pós-traumático, depressão e transtornos aditivos. Parece razoável que, para tratar com sucesso alguém com uma doença mental grave e, muito possivelmente, uma gama de transtornos comórbidos, o terapeuta deva ter experiência e formação suficiente em TCC para conseguir reagir a várias demandas clínicas e níveis de complexidade. Um estudo recente mostrou melhores resultados de TCCp associados a terapeutas que passam a maior parte de

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seu tempo clínico aplicando esta intervenção específica, e que recebem supervisão frequente (Steel, Tarrier, Stahl e Wykes, 2012). Em nossa opinião, o tratamento dos transtornos psicóticos não se adapta a um mero seguimento de um manual extremamente prescritivo. Como indicado na seção anterior sobre as características e deficiências associadas, o terapeuta precisa ser competente para reconhecer e priorizar uma série de problemas clínicos que se apresentam no tratamento. Ele também deve ter qualidades pessoais que facilitem o envolvimento do paciente (que pode ser de difícil manejo ou perturbado) e precisa ajustar o tratamento a esse indivíduo. Pesquisas anteriores sugerem que a ausência de uma relação positiva está associada a um resultado inferior (Tattan e Tarrier, 2000), de forma que o terapeuta necessita de experiência e paciência para desenvolver a relação e manter o envolvimento. Um estudo recente usou o método Delphi para examinar o que especialistas na área consideravam ingredientes importantes na TCCp. Elementos como uma avaliação detalhada, uso de modelo e formulação cognitivos, implementação de estratégias de mudança, e as atitudes que devem ser mantidas pelos terapeutas (p. ex., normalizar a fundamentação) foram considerados essenciais (Morrison e Barratt, 2010). O PROCEDIMENTO DA TCC: O MODELO DE MANCHESTER Um modelo clínico: o modelo enfrentamento-recuperação

O modelo desenvolvido e descrito por Tarrier guarda várias semelhanças com outros, e se beneficiou muito de contatos e discussões com outros pesquisadores nessa área. O princípio básico é o modelo de recuperação, no qual os pacientes estão enfrentando uma doença potencialmente persistente que pode mudar muitos aspectos de suas vidas, afetar suas esperanças e aspirações e estar associada a transtornos comórbidos como depressão e transtornos de ansiedade. O terapeuta ajuda o paciente ao facilitar, o máximo possível, o processo de recuperação. O modelo de enfrentamento se parece muito e usa muitos métodos de outras abordagens da TCC, mas enfatiza o enfrentamento dos sintomas em vez de sua cura, e intervém para modificar os processos cognitivos (p. ex., a atenção), bem como o conteúdo cognitivo e o comportamento. O modelo clínico que orienta o tratamento é apresentado na Figura 12.1 e pressupõe que a vivência dos sintomas psicóticos, alucinações e delírios é uma interação dinâmica entre fatores internos e externos. Os fatores internos podem ser biológicos ou

psicológicos e podem ser herdados ou adquiridos. Por exemplo, os fatores genéticos podem influenciar o funcionamento bioquímico do cérebro e a capacidade cognitiva. Por outro lado, a disfunção biológica e psicológica pode ser adquirida, por exemplo, em déficits de flexibilidade cognitiva e no desenvolvimento de atitudes mal-adaptativas. Esses fatores internos aumentam a vulnerabilidade dos indivíduos à psicose, e seu risco é aumentado ainda mais por meio da exposição ao estresse ambiental, como certos contextos interpessoais ou ambientes excessivamente exigentes. A interação entre fatores internos e externos é importante tanto nas origens do transtorno quanto na manutenção dos sintomas. Uma disfunção no processamento da informação, como o monitoramento da origem das alucinações (ou seja, uma crença sobre de onde vem a voz) e o raciocínio probabilístico nos delírios, combinados com disfunções no sistema de excitação e sua regulação, resultam em perturbações da percepção e do pensamento que são características da psicose. O indivíduo é reativo a essas vivências, e há um processo de avaliação primária e secundária no qual ele tenta interpretar essas vivências e dar sentido a elas, e depois reage às suas consequências. Muitas vezes, as avaliações dos pacientes acerca da vivência resultam em sentimentos de ameaça à sua integridade física ou situação social e em reações emocionais concomitantes, além de comportamento evitativo e de segurança. A reação imediata à vivência psicótica é multidimensional, incluindo elementos emocionais, comportamentais e cognitivos. Os efeitos secundários, como humor deprimido, ansiedade em situações sociais e o efeito do trauma podem complicar a situação. O aspecto importante do modelo é que a avaliação (incluindo as crenças sobre a vivência) e a reação à vivência psicótica fazem feedback por uma série de rotas possíveis e aumentam a probabilidade da manutenção ou da recorrência da vivência psicótica. Por exemplo, a reação emocional a escutar vozes ameaçadoras ou a ter fortes sentimentos paranoides pode ser ansiedade ou raiva. Essas emoções incluem níveis elevados de excitação autonômica que agem diretamente, por meio de níveis permanentemente aumentados de excitação ou indiretamente, por meio de mais prejuízo ao processamento da informação, para aumentar a probabilidade de sintomas psicóticos. Da mesma forma, as respostas comportamentais aos sintomas psicóticos podem aumentar a exposição ao estresse ambiental ou aumentar o risco de trauma (p. ex., de se envolver em violência ou favorecer o comportamento perigoso) que man-

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

FATORES INTERNOS

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FATORES EXTERNOS

Fatores biológicos constitucionais e adquiridos Estressores ambientais e contexto

Fatores psicológicos constitucionais e adquiridos (p. ex.: déficits cognitivos, atitudes mal-adaptativas)

Aumento da exposição aos estressores

ROTA DE MEDIAÇÃO

Excitação e disfunção da regulação da excitação

Disfunção do processamento de informações

Aumento da excitação emocional

Vieses na coleta e no processamento de dados EXPERIÊNCIA PSICÓTICA SINTOMAS PSICÓTICOS POSITIVOS Alucinações e delírios

Viés cognitivo e comportamento coerente com viés cognitivo

Avaliação primária e secundária da experiência e suas consequências

CONSEQUÊNCIAS DE CURTO PRAZO • emocionais • comportamentais • cognitivas • de enfrentamento

CONSEQUÊNCIAS DE LONGO PRAZO • retraimento social e isolamento • poucas oportunidades de reforço • deficiência • estigma

FIGURA 12.1

Modelo clínico das origens e da manutenção dos sintomas psicóticos.

tém ou agrava os sintomas psicóticos. Por exemplo, pensamentos paranoides podem resultar em conflitos interpessoais ou ainda em evitação e retraimento social. As duas situações podem aumentar a probabilidade de ocorrerem sintomas. O conflito interpessoal provavelmente será interpretado como evidência de perseguição, enquanto o retraimento e o isolamento provavelmente resultarão em ruminação confirmatória e ressentimento, com escassez de oportunidades para refutar essas crenças paranoides. A avaliação do conteúdo das vozes ou dos pensamentos delirantes como válido e verdadeiro pode resultar em comportamentos coerentes com essas crenças e em um viés que confirma a coleta e avaliação das evidências so-

bre as quais serão embasados os futuros julgamentos da realidade. As vivências psicóticas podem levar a crenças disfuncionais a partir das quais se age de forma que leva a sua confirmação ou ao fracasso em refutá-las. A isso se pode chamar de ciclo de vivência-crença-ação-confirmação, ou VCAC. Sugere-se que esses ciclos mantêm a vivência psicótica do paciente por meio do reforço de crenças ou comportamentos maladaptativos. O modelo genérico indicado na Figura 12.1 fornece um quadro abrangente de como os problemas do paciente surgem e são mantidos. Estão incluídos nesse modelo os microelementos de eventos específicos com conexão temporal, como o ciclo VCAC (ver Fig. 12.2).

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Vivência

Crença

Ação

Confirmação FIGURA 12.2 O ciclo de vivência-crença-ação-confirmação (VCAC). Avaliação

O terapeuta precisa ser capaz de avaliar e desenvolver uma formulação dos determinantes dos sintomas psicóticos do paciente. Os terapeutas podem considerar útil o uso de instrumentos de avaliação padronizados (há muitos, e eles avaliam várias funções; ver Barnes e Nelson, 1994, para uma revisão e descrição detalhadas das avaliações). Recomendamos a Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS; Haddock, McCarron, Tarrier e Faragher, 1999) como método eficaz de avaliar a natureza multidimensional dos sintomas psicóticos positivos. O terapeuta precisa entender a variação individual dos sintomas psicóticos, o que se pode conseguir usando uma entrevista semiestruturada (Antecedent and Coping Interview [ACI]; para mais detalhes, ver Tarrier, 2002, 2006) que cobre a natureza e a variação dos sintomas psicóticos positivos vivenciados pelo paciente, incluindo as crenças relacionadas a sintomas psicóticos, reações emocionais que acompanham cada sintoma, estímulos antecedentes e contexto em que cada sintoma ocorre, consequências dos sintomas e como o comportamento e as crenças do paciente são afetados, bem como os métodos que ele usa para enfrentar e administrar suas vivências. Isso permite que o terapeuta construa um quadro abrangente de como o paciente vivencia a psicose diariamente e como isso altera seu afeto, seu comportamento e suas crenças. O profissional deve ter cuidado para identificar comportamentos de evitação e segurança que ocorram em função dos sintomas psicóticos e exemplos em que o paciente não consegue refutar crenças irracionais ou delirantes. O terapeuta deve usar como guia os modelos clínicos mostrados nas Figuras 12.1 e 12.2.

Intervenção Estratégias de enfrentamento

Quando o terapeuta tiver construído um quadro abrangente da vivência psicótica do paciente, ele pode discuti-lo com ele e apresentar a fundamentação para a TCCp. Pode haver pacientes que estejam completamente convencidos de seus pensamentos delirantes e não aceitem qualquer visão alternativa, caso em que se deve colocar o enfrentamento dessa vivência aflitiva como objetivo. As características da TCCp e do treinamento para enfrentamento são as seguintes: • são baseadas em avaliação e formulação individualizadas; • enfatizam um processo normal e geral de lidar com a adversidade; • enfatizam que isso faz parte do processo de recuperação; • são realizadas sistematicamente, por meio de instrução intensiva, simulação e dramatização; • são aditivas, no sentido de que diferentes estratégias podem ser adicionadas em uma sequência que avança até a implementação in vivo; • são baseadas em oferecer um novo conjunto de respostas que será um método de enfrentamento de um problema permanente, em vez de ser curativo; • a aprendizagem das habilidades de enfrentamento cognitivo se dá por meio de um processo de verbalização externa que vai diminuindo lentamente até que o procedimento requerido seja internalizado como pensamento, sob controle interno; • potencializam a função executiva; • desenvolvem o aprendizado de habilidades cognitivas e comportamentais por meio de um processo de prática e ensaio graduais; • proporcionam oportunidades para reavaliação e reatribuições. Esses métodos de enfrentamento incluem mudanças nos processos cognitivos, no conteúdo cognitivo e em comportamentos como os que são apresentados a seguir. Redirecionamento da atenção

É um processo em que os pacientes mudam ativamente o foco de sua atenção de um tema ou vivência para outro. Isso envolve inibir uma resposta em andamento e dar início a uma resposta alternativa. Os pacientes são treinados dentro da sessão para redirecionar a atenção a estímulos externos (p. ex., um aspecto de seu ambiente, como descrever um quadro ou estar ciente do ruído do tráfego ao fundo) ou a estímulos internos, muitas vezes, um conjunto de imagens posi-

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

tivas. Por exemplo, um paciente a quem se pediu que apontasse uma cena positiva de que participou apontou um restaurante no balneário inglês de Blackpool, onde ele tinha feito uma refeição agradável. Ele foi treinado para conseguir evocar uma imagem visual do restaurante descrevendo a cena, os móveis, a decoração, e tudo muito detalhadamente. A seguir, pediu-se que se lembrasse da vivência da refeição com todos os seus sentidos: a memória visual da comida, seu cheiro e seu sabor, a sensação de segurar o garfo e a faca com as mãos, a vivência de comer e assim por diante. Ele repetiu continuamente a memória da refeição no restaurante até conseguir evocá-la quando quisesse. A seguir, redirecionou repetidamente sua atenção dos pensamentos delirantes para imagens dessa refeição. Ele foi ensinado a usar o início de um delírio como sinal para redirecionar a atenção (ver “Treinamento para a consciência”). Estreitamento da atenção

No estreitamento da atenção, um processo em que os pacientes restringem a amplitude e o conteúdo de sua atenção, muitos deles falam em “limpar” a mente e concentrar a atenção como método de enfrentamento. As evidências sugerem que um problema com que se deparam os pacientes de esquizofrenia é a incapacidade de filtrar adequadamente as informações que recebem, de distinguir sinais de ruídos. Treinar os pacientes para que concentrem sua atenção e melhorem o controle sobre ela pode ajudá-los a superar essa dificuldade ao estreitar e regular a atenção. Autodeclarações modificadas e diálogo interno

Há alguns anos se sabe que o uso que os pacientes fazem das declarações que formulam sobre si próprios pode ser incorporado com sucesso às intervenções. O uso dessas autodeclarações e do diálogo interno pode cumprir uma série de funções no controle das emoções, como ensinar os pacientes a superar emoções negativas associadas as suas vozes e sinalizar o comportamento voltado a objetivos e sinalizar e direcionar o teste de realidade. Em cada caso, são ensinadas ao paciente declarações que orientam a resposta adequada, como “eu não preciso ter medo”, “preciso seguir adiante e entrar no ônibus” ou “por que eu acho que aquele homem está me olhando se eu nunca o vi antes?” Na sessão, inicialmente se pede ao paciente que repita o conjunto de declarações ou perguntas em voz alta quando receber o sinal correspondente. As declarações vão sendo reduzidas em volume até ser internalizadas. A seguir, o paciente pratica essas situações simuladas dentro da sessão. Aprender essas declarações questionadoras é uma etapa útil para gerar e avaliar explicações alternativas para a vivência psicótica.

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Reatribuição

Os pacientes devem gerar uma explicação alternativa para uma vivência e praticar declarações de reatribuição quando essa vivência ocorrer. Inicialmente, quando começamos o treinamento de enfrentamento, usamos reatribuições relacionadas à doença, como “não é uma voz real, é a minha doença”. Desde então, abandonamos esse tipo de declaração por não ajudar, e hoje usamos outras explicações: “Pode parecer uma voz real, mas são só os meus próprios pensamentos” e “Pode parecer que as pessoas estão me olhando, mas elas têm que olhar para algum lugar”. Se os pacientes fizerem as mudanças que aumentam seu controle sobre os sintomas ou as circunstâncias, ou questionarem a onipotência ou a infalibilidade das vozes que escutam, essas mudanças podem servir de evidência para reatribuição com relação à natureza de seus sintomas ou à capacidade dos sintomas de exercer controle – por exemplo: “Como a voz pode ser poderosa se só diz bobagem?”, “Eu não tenho de acreditar se não for verdade”. Treinamento para a consciência

Os pacientes são ensinados a ter consciência de seus sintomas positivos e os monitorar, principalmente seu início. Eles não apenas se conscientizam de suas vivências, como também tentam aceitar essas vivências sem reagir a elas. Os pacientes têm consciência das vozes, mas não reagem a elas nem se deixam capturar por seu conteúdo. Uma função do treinamento para a consciência é que os pacientes estejam cientes da forma e das características de seus pensamentos e percepções, em vez de seu conteúdo. Por exemplo, monitorar o início físico de uma voz e depois usar o redirecionamento da atenção reduz o impacto emocional do conteúdo. O objetivo é duplo: ajudar os pacientes a se desvencilhar mentalmente de seus sintomas, especialmente o conteúdo, e usar os sintomas como sinal para ação alternativa. Técnicas de redução da excitação

Como altos níveis de excitação estão implicados na psicopatologia da esquizofrenia e ocorrem com frequência como antecedente e como resposta à vivência psicótica, é importante ensinar os pacientes a enfrentá-los. Essas estratégias de enfrentamento podem ser simples comportamentos passivos para evitar agitação, como sentar-se tranquilamente em lugar de andar pra lá e para cá, ou podem ser métodos mais ativos de controle de excitação, como exercícios respiratórios ou relaxamento rápido. Não temos usado muito treinamentos longos de relaxamento, como os exercícios de relaxamento progressivo tradicionais, porque são demorados e não atingem os objetivos neste momen-

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to. O que funciona bem, nesse caso, é uma habilidade rápida e utilizável. Maiores níveis de atividade

Muitos pacientes com esquizofrenia são vulneráveis ao pensamento delirante ou a alucinações durante períodos de inatividade, o que parece ser uma tendência especial dos pacientes esquizofrênicos. Muitos pacientes informam que encontrar alguma coisa para fazer ajuda. Dessa forma, simplesmente agendar atividades pode ser uma estratégia de enfrentamento poderosa, principalmente se implementada no início do sintoma, criando assim uma tarefa dupla que compete pelos recursos de atenção. Além de aumentar a atividade intencional, isso reduz a exposição a condições que agravam os sintomas. Engajamento e desengajamento sociais

Embora muitos pacientes tolerem mal as interações sociais, surpreendentemente, muitos também consideram o engajamento social como um método útil de enfrentamento. Isso possivelmente ocorre porque a interação social serve como dupla tarefa e como fonte de distração, além de ajudar os pacientes a racionalizar pensamentos mal-adaptativos. É benéfico dosar a quantidade de estímulo social envolvida em qualquer interação com o nível de tolerância de cada paciente e ensiná-lo que os níveis de desengajamento social podem ser usados para ajudar a desenvolver tolerância ao estímulo social. O retraimento e a evitação sociais são respostas comuns à vivência de superestimulação como resultado de interação social, mas os pacientes podem aprender métodos menos drásticos de desengajamento, como sair da sala por um tempo e depois voltar, afastar-se do grupo social temporariamente e praticar o desengajamento funcional ao não conversar por curtos períodos de tempo ou baixar o olhar. Usando esses métodos, os pacientes conseguem controlar e tolerar os estímulos sociais. Eles também podem iniciar a interação social de forma mais confiante como método para reduzir o impacto de seus sintomas, se acharem que têm um pouco de controle sobre a intensidade dessas interações. O simples treinamento em habilidades específicas para interação e as dramatizações podem facilitar isso. Modificação de crenças

Os pacientes podem aprender a examinar suas crenças e as questionar se elas forem inadequadas, examinando as evidências e gerando explicações alternativas. Muitos pacientes já fazem isso em algum grau, mas o nível de excitação vivenciado ou o nível de isolamento e evitação, podem fazer com que essas tentativas não tenham êxito. Esses métodos são muito semelhantes aos usados na terapia cognitiva tradicional,

exceto pelo fato de que o paciente pode precisar de mais estímulo e o objetivo é incorporar a habilidade de modificação de crenças em um processo de autorregulação. Os pacientes podem ser estimulados a questionar suas crenças à medida que elas ocorrem: “Por que alguém estaria me espionando, que esforço e que custo isso demandaria, que recursos e que organização seriam usados e qual o ganho que se obteria?”. Da mesma forma, os pacientes podem ser encorajados a procurar incoerências e a utilizá-las para desafiar suas crenças. Por exemplo, ao paciente que esteve envolvido em uma briga 15 anos atrás e ainda evita jovens porque acha que o mesmo grupo anda por aí buscando vingança, pode-se pedir que reflita sobre o fato de que, como os membros da gangue estão agora com 30 e poucos anos, ele tem estado preocupado com o grupo etário equivocado. Isso pode ser usado para questionar a ideia de que ele tem de estar vigilante para estar seguro. Na verdade, seus comportamentos de segurança não o protegeram da fonte de perigo. Os pacientes também podem aprender a examinar as evidências e questionar suas crenças em relação às vozes que ouvem. Quando os pacientes percebem essas vozes como onipotentes e verdadeiras, os profissionais podem investigar para ver se eles estavam equivocados. Por exemplo, o paciente cujas vozes lhe disseram que seria assassinado porque era espião concluiu que elas devem ser verdadeiras e que ele merece seu destino. Entretanto, as vozes também lhe disseram que ele se casaria em breve, e como ele não conseguiu encontrar qualquer evidência que sustentasse isso, decidiu que não era verdade, mas nunca pensou em questionar a veracidade das vozes com relação à ameaça de assassinato. Entender que era pouco provável que ele se casasse em um futuro próximo como tinham afirmado as vozes o ajudou a desafiar a ideia de que seria assassinado, duvidando da autenticidade das vozes e procurando evidências objetivas da trama de espionagem, o que não havia. Teste de realidade e experimentos comportamentais

Provavelmente, a forma mais consistente de testar crenças é submetê-las à realidade com algum tipo de ação. A mudança comportamental é, provavelmente, a melhor forma de produzir mudança cognitiva. Os pacientes às vezes fazem isso naturalmente, embora uma tendência à interpretação tendenciosa e à proteção de hipóteses possa levá-los a conclusões errôneas. Os pacientes podem aprender a identificar crenças específicas e a gerar previsões contraditórias que possam ser testadas. Não fazê-lo na vida real geralmente leva a padrões de evitação, que podem ser revertidos para questionar as crenças que embasam.

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

Melhorando as estratégias de enfrentamento

Os métodos de enfrentamento se desenvolvem com o tempo e variam em sua complexidade, passando de tentativas simples e diretas de controlar processos cognitivos – como a atenção, a métodos mais complexos, autodirigidos, que modificam o conteúdo cognitivo e a inferência. Com frequência, constroem-se combinações de diferentes estratégias de enfrentamento, por exemplo, o uso de técnicas de redirecionamento da atenção e redução da excitação ajuda a reduzir a força de um delírio, para que o teste de realidade possa ser implementado. Sem esses métodos iniciais de enfrentamento, o paciente não conseguiria passar pelo teste de realidade. Além disso, as estratégias iniciais de enfrentamento podem ser usadas para questionar a força do delírio de onipotência das vozes e proporcionar ou aumentar a autoeficácia. O terapeuta pode fazer perguntas como: “Você usou esses métodos de redirecionar a atenção para enfrentar suas vozes com eficácia. O que isso lhe diz sobre elas estarem totalmente no controle e você estar indefeso?”. O paciente pode fazer declarações que indiquem que se demonstrou que as vozes são falíveis e que ele tem algum controle da situação, que podem então ser usados como autodeclarações ou um diálogo interno modificado para melhorar a autoeficácia e o enfrentamento. Modificação de comportamento ou cognição

As mudanças no comportamento ou na cognição se complementam, e uma não é necessariamente melhor do que a outra. As mudanças no comportamento deveriam ser sempre usadas para examinar e potencialmente questionar pensamentos e crenças mal-adaptativas ou como experiências de aprendizagem. As mudanças de cognição também devem ser usadas como oportunidades de mudar e estabelecer novos comportamentos. O terapeuta deve sempre buscar oportunidades de estimular os pacientes a reavaliar suas crenças, o que pode ser feito como parte de experimentos comportamentais formais, mudanças que ocorrem naturalmente e reflexões frequentes sobre o que se atingiu no tratamento. Na avaliação e durante a formulação, o terapeuta deve sempre estar alerta a comportamentos de evitação ou de segurança por parte dos pacientes, ou quando não se comportam de forma que possa refutar seus medos, delírios ou cognições mal-adaptativas. Eles podem ser usados bem no início do tratamento, como experimentos comportamentais para testar as crenças dos pacientes ou para dar oportunidades para melhorias rápidas que questionem crenças desanimadoras ou de desesperança, como “Nada vale a pena se eu não conseguir mudar” ou “Eu não tenho controle da minha vida ou

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de minhas circunstâncias”. A crença sobre “não ter controle” costuma estar presente e pode ser refutada por meio de muitas mudanças comportamentais pequenas que podem ser repetidas e mencionadas com frequência. Por fim, muitas vezes é útil, no início do tratamento, obter algumas mudanças, de comportamento, ainda que pequenas, e aumentar a atividade que pode ter uma série de benefícios associados e dar oportunidade de reavaliação. Modificação do conteúdo cognitivo ou do processo cognitivo

Os terapeutas muitas vezes têm de optar entre tentar modificar o conteúdo das alucinações ou delírios ou mudar os processos de atenção que esses fenômenos capturaram. Tradicionalmente, o conteúdo da cognição é o foco principal na terapia cognitiva. Na intervenção do modelo de enfrentamento, isso se amplia para modificação dos processos cognitivos, porque modificar os processos cognitivos dá mais flexibilidade clínica e porque os déficits da regulação da atenção e da função executiva costumam estar presentes nos transtornos psicóticos. Na prática, essas táticas podem funcionar juntas. A modificação inicial dos processos de atenção por meio do redirecionamento da atenção, por exemplo, pode reduzir o impacto emocional da vivência psicótica. Um efeito semelhante pode se produzir tendo como referência as características físicas de uma alucinação em vez de o que a voz está dizendo realmente. Isso pode proporcionar não apenas uma abertura para questionar a veracidade do conteúdo das vozes ou de pensamentos delirantes, mas também uma sensação de controle sobre essas vivências. Por exemplo, um jovem ouvindo vozes que lhe acusam de ter cometido um assassinato, e que também dizem que ele é russo. Inicialmente, ele pode ser ensinado a afastar sua atenção das vozes de forma sistemática para reduzir o impacto emocional. Essa técnica pode ser usada para diminuir a força emocional da vivência, para evocar uma sensação de controle e para questionar a crença de que as vozes são poderosas. Com mais autoeficácia e uma sensação maior de poder, o paciente pode questionar, mais tarde, o conteúdo das vozes que o acusam de assassinato investigando a evidência objetiva de que um assassinato foi cometido. Além disso, a falsidade das vozes ao dizer que ele é russo pode ser usada para colocar em questão a veracidade da acusação de assassinato, ou seja, se as vozes estavam equivocadas em relação a uma questão, poderiam também estar erradas em relação à outra. A modificação dos processos e conteúdos cognitivos dá ao terapeuta duas rotas básicas para a intervenção e a flexibilidade de avançar de uma tática à outra.

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ESTUDO DE CASO

O caso a seguir dá algumas indicações de como funciona a TCCp. História

Jim, de 28 anos, desenvolveu um quadro psicótico quando tinha 22 anos. Durante o primeiro episódio, ele ficou cada vez mais paranoide e acusava as pessoas, inclusive seus amigos, de roubar seu dinheiro. Ele dizia que sentia as pessoas tirando o dinheiro de sua carteira em seu bolso quando estava em um bar local e também quando viajava de ônibus. A sensação de que “alguma coisa estava errada” o tinha acompanhado desde uns meses, e então ele começou a ouvir vozes que o alertavam que as pessoas estavam contra ele e tramando para “me derrubar”. Essas vozes falavam com Jim, alertando-o contra “os esquemas” e lhe dizendo quem estava envolvido, e que ele estivesse alerta. As vozes insistiam principalmente em que as pessoas mais próximas dele eram as que mais estavam contra ele, e eram as que tramavam os “piores esquemas”. As vozes também diziam a Jim que sua namorada era infiel, e ele tinha “visões”, enviadas pelas vozes, da namorada fazendo sexo com outros homens. Ele não acreditava realmente que sua namorada o traísse, mas ficava muito irritado com o fato de as vozes fazerem essas acusações. Em algumas ocasiões, ele chegou a perder o controle e acusou amigos de ter casos com sua namorada. Geralmente, aceitava as negativas dos amigos. Jim também ouvia vozes falando dele. Essas vozes diferentes geralmente estavam “tramando” e fazendo comentários insultuosos e acusatórios. Às vezes, as vozes riam dele porque sua namorada o estaria traindo, e falavam de como ele era ruim sexualmente, e a isso atribuíam a infidelidade dela. Os amigos e familiares de Jim observaram que ele começou a se retrair e foi ficando cada vez mais descuidado. Era visto com frequência murmurando sozinho ou fazendo comentários sarcásticos aos familiares, sobre como eles estariam “enriquecendo com o meu trabalho duro”. As vozes também lhe diziam que “procurasse sinais de que a trama estava chegando ao seu ápice”. Jim começou a escrever uma descrição de eventos cotidianos, como a hora que determinados ônibus chegavam perto de sua casa e o tipo de propaganda que havia neles. Os pais, que encontravam essas anotações pela casa com várias passagens sublinhadas com intensidade, preocupavam-se cada vez mais com ele e com o fato de que ele bebia cada vez mais. Seus amigos começaram a evitá-lo e ele ficou cada vez mais isolado; rompeu com a namorada, que não conseguia mais lidar com as acusações de infidelidade.

A situação se deteriorou rapidamente durante os meses de verão, até que, uma noite, Jim foi hospitalizado e detido com base na lei de saúde mental, o Mental Health Act. Ele tinha saído cedo e ido até o bar. Alguns de seus amigos estavam lá, mas Jim ficou longe deles, bebendo sozinho em um canto. De repente, ele se levantou de sua cadeira e começou a gritar com seus amigos, acusando-os de roubar seu dinheiro, prejudicar sua autoconfiança e espalhar boatos a seu respeito. Jim pegou umas moedas do bolso e jogou nos amigos, que tentaram ignorá-lo, mas ele ficou cada vez mais agitado e agressivo, e acabou agredindo fisicamente um deles. Várias pessoas se envolveram e a situação ficou confusa quando se iniciou uma briga. Chamaram a polícia e Jim foi preso. Ele sofreu lesões físicas leves e foi levado ao serviço de emergência do hospital local e, dali, foi internado na ala psiquiátrica, passando cerca de cinco semanas no hospital, recebendo medicação antipsicótica. Seu plano de saúde incluía aconselhamento profissional e sua família recebeu psicoeducação sobre seu diagnóstico de esquizofrenia e orientações gerais sobre como lidar com ele em casa. Os sintomas entraram em remissão durante sua estada no hospital e Jim teve alta, mantendo atendimento ambulatorial frequente com seu psiquiatra e tratamento em casa com a equipe de acompanhamento. Nos anos seguintes, Jim teve mais cinco recaídas com padrão semelhante. Ele ficava paranoide, ouvia vozes e se isolava, tendo mais dificuldades de se cuidar. Cada recaída era seguida de um curto período de hospitalização com aumento da medicação. Entretanto, os sintomas residuais se tornaram comuns depois de cada episódio e, apesar de mais medicação e da mudança para antipsicóticos atípicos, ele continuava a ter alucinações auditivas, delírios paranoides e ideias de referência. Evitava sair ou entrar em contato com as pessoas em função de seus pensamentos paranoides. Ele conseguia iniciar e manter uma relação embora as vozes continuassem enviando “visões” e questionando a fidelidade de suas namoradas. Jim foi encaminhado a TCC para tratar os sintomas psicóticos positivos persistentes, como parte de uma abordagem multidisciplinar do tratamento e para promover a recuperação. Situação atual

Jim mora sozinho atualmente, em seu próprio apartamento, e tem boas relações com seus pais, que moram perto e a quem ele vê em intervalos de algumas semanas. Ele está desempregado e recebe pensão por invalidez. Jim frequenta um centro de atendimento diurno para pessoas com problemas mentais, duas a três vezes por semana. Ele estudava informática em uma

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faculdade local, mas abandonou recentemente porque considerava o contato social demasiado estressante. Jim tem uma namorada fixa, Sue, a quem vê regularmente. Ele perdeu o contato com os amigos que tinha antes de ficar doente e, embora os veja ocasionalmente, ele os evita, assim como os lugares que eles costumam frequentar. Toma medicação antipsicótica, tem consultas mensais ambulatoriais com um psiquiatra e recebe visitas domiciliares, uma vez por semana, de um enfermeiro psiquiátrico comunitário que oferece orientação e apoio, e monitora seu estado mental. Estado mental no encaminhamento

Jim tinha alucinações auditivas na forma de várias vozes que falavam a ele e sobre ele, e as quais ele descrevia como “úteis” e “más”. As “úteis” o alertavam sobre as “tramas” de outras pessoas e contavam sobre as situações perigosas em que ele estava ameaçado. Elas lhe diziam para evitar “pessoas traiçoeiras” que poderiam atacá-lo ou agredi-lo. Jim achava que os avisos eram muito úteis e estava convencido que agir a partir desses avisos o protegia de danos. As vozes “más” geralmente falavam dele, dizendo que ele era “burro, inútil e imprestável”, “não dava conta na cama” e outras declarações pessoalmente difamatórias. Havia vozes que diziam a Jim que sua namorada Sue era infiel e o traía. Ele não tinha certeza se essas vozes eram “úteis” ou “más”. As vozes também enviavam imagens de Sue sendo infiel e ao mesmo tempo diziam que ele era burro e imprestável por aguentar. Ele descrevia essas imagens como “visões” que incomodavam muito. Embora Jim dissesse que não acreditava que Sue fosse infiel, as vozes ficaram cada vez mais intensas e contundentes, e ele não conseguia resistir gritar com elas. Sue conseguiu convencê-lo de que seus receios não tinham sentido. Vínculo

Em princípio, Jim tinha resistência ao contato com o terapeuta (nesse caso, ele havia sido encaminhado a um psicólogo para TCC). Na época em que nos foi encaminhado, ele estava bastante paranoide, e quando recebeu a visita em casa para a primeira consulta, recusou-se a abrir a porta (é comum que os profissionais de saúde mental no Reino Unido façam visitas em casa). Seguiu-se uma rápida conversa pela abertura para correspondência na porta, que terminou com o terapeuta dizendo que voltaria em um momento mais conveniente. Outras duas visitas também terminaram com a recusa de Jim de abrir a porta. Nesse caso, a estratégia era simplesmente estabelecer contato para reassegurá-lo de que suas ideias eram perfeitamente válidas e que seria feita outra visita em um momen-

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to posterior, para ver como ele se sentia em relação às coisas. Em situações nas quais o vínculo inicial é problemático, a melhor estratégia é ir “levando com a resistência” e tentar neutralizar a situação, reduzindo qualquer agitação, manter contato e voltar em outra hora. Na ocasião seguinte, Jim estava mais relaxado e permitiu que o terapeuta entrasse em seu apartamento. Devido ao seu quadro paranoide, era importante que o profissional simplesmente estabelecesse uma interação e uma relação positiva nesse momento, sem introduzir o tópico dos sintomas ou do tratamento psicológico até que Jim estivesse completamente à vontade com ele. Assim, no caso de Jim, as primeiras duas sessões foram mantidas curtas e trataram de seu bem-estar geral e de tópicos de seu interesse. O foco principal do terapeuta era manter Jim vinculado e começar a desenvolver uma relação terapêutica. Nem sempre é possível fazer a avaliação e iniciar o tratamento, mas manter o vínculo é essencial. A quarta sessão foi mais longa e o terapeuta introduziu a possibilidade de tratamento psicológico, o que demandou uma discussão dos sintomas de Jim, com as seguintes frases: “Eu fiquei sabendo que você tem ouvido vozes quando não tem ninguém presente. O que você acha disso? Você tem alguma ideia sobre o que são essas vozes? Elas representam uma dificuldade para você? Você gostaria de tentar fazer alguma coisa a respeito?” Essas perguntas não apenas levantam o tema da vivência psicótica e sugerem o tratamento, mas também tentam obter uma ideia a respeito das crenças do paciente sobre as vozes e se ele as percebe como reais ou não. Da mesma forma, o terapeuta pode fazer perguntas sobre os delírios paranoides: “É verdade que você tem tido dificuldades com as pessoas?” “Você está achando que algumas pessoas estão contra você? O que você acha desses pensamentos e sentimentos? O que você acha que está acontecendo?” “Essas vozes representam uma dificuldade para você?” “Você gostaria de tentar fazer alguma coisa a respeito?” Mais uma vez, o terapeuta tenta avaliar rapidamente o quanto esses delírios são fortes para Jim e se ele cogitaria iniciar o tratamento.

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Ele não se mostrava entusiasmado com o tratamento. Achava que seus medos eram reais, assim como eram as vozes, e que não era o caso de tratamento psicológico. Essa reação é comum nos pacientes com sintomas psicóticos residuais ou persistentes. Alguns pontos importantes devem ser considerados. • O que deve ser feito para se manter o vínculo? • Como um problema clinicamente relevante pode ser identificado de comum acordo? • Como se pode enquadrar o tratamento de maneira que o paciente considere que ele traz algo positivo e desejado? Em primeiro lugar, é importante validar a vivência, mas não é necessário concordar com a causa. Por exemplo, nesse caso, era importante concordar com Jim em que ele realmente ouvia vozes e que acreditava que algumas pessoas estivessem contra ele. Isso pode ser feito sem concordar que as vozes viessem de uma entidade real ou que as pessoas realmente estivessem contra ele. Essa postura ajuda a separar a crença de Jim sobre o que está acontecendo da vivência, ou seja, o fato de ele ter a crença não significa que sua crença seja verdadeira. Da mesma forma, o fato de ele ouvir vozes não quer dizer que essas vozes existam como entidade independente e real. Pode não ser necessariamente possível concordar nesses aspectos nesse momento, mas o terapeuta pode voltar a essas questões. Nessa hora, o vínculo é mais importante. A seguir, é útil investigar as consequências da vivência. Algumas das vozes causam aflição a Jim, e suas ideias paranoides o fazem ficar com medo. Então, a aflição e o medo têm mais probabilidade de ser problemas que Jim esteja disposto a tratar. Isso pode ser introduzido da seguinte forma: “Você me disse que as vozes, às vezes, fazem você ficar muito chateado. Talvez isso seja algo em que eu possa ajudá-lo, e que você queira trabalhar?” “Os pensamentos de que algumas pessoas estão contra você e querem lhe causar danos deixam você muito assustado. Talvez possamos trabalhar juntos nesse medo, para que você se sinta menos assustado? Talvez se estivesse menos assustado, você conseguisse se relacionar melhor com as pessoas. Isso ajudaria?” Nos casos em que os pacientes estiverem muito delirantes ou carecerem de compreensão de seus sintomas, tentar convencê-los de eliminar esses sintomas, ou seja, as vivências que eles acreditam ser reais, pode ser contraproducente e prejudicar o vínculo. Entretanto, tentar reduzir o sofrimento pode ser uma

alternativa viável para um objetivo conjunto. Também há um pressuposto, no modelo, de que reduzir as reações emocionais aos sintomas pode fragilizar os próprios sintomas. Contudo, Jim continuava pouco entusiasmado com seu objetivo de tratamento. Sua visão era de que ter medo das pessoas era uma reação razoável dado que elas queriam prejudicá-lo, e essa emoção o mantinha “no limite”, de forma que ele estava mais vigilante em relação a ameaças e perigos. Sua crença era que essa postura vigilante o protegia, então havia pouca motivação para mudar e se expor ao risco. Para proteger o vínculo, é importante não disputar nem discutir com o paciente, e mais ainda nessa etapa inicial, quando ele não está convencido de que há algum beneficio no tratamento. A seguinte estratégia que o terapeuta usou para envolver Jim foi lhe perguntar sobre seus objetivos na vida. TERAPEUTA: Jim, que tipo de objetivos você tem? Tem alguma coisa que gostaria de realizar pessoalmente? Tem alguma coisa que gostaria de fazer e não conseguiu, por qualquer razão? JIM: Sim, tem muita coisa. Eu gostaria de encontrar um emprego bem pago. Eu gostaria de voltar para a faculdade. Isso me ajudaria a conseguir um bom emprego. TERAPEUTA: Ir à faculdade ajudaria a conseguir um bom emprego. Essa é uma ideia muito boa. Você gostaria de voltar à faculdade? JIM: Eu gostaria, mas quando voltei, tive problemas. TERAPEUTA: Que tipo de problemas? JIM: Bom, eu ficava com medo das pessoas. Eu achava algumas delas assustadoras, traiçoeiras, interessadas em dinheiro. As vozes me diziam para não ir. Eu tenho que fazer o que as vozes me dizem. TERAPEUTA: Então um de seus objetivos importantes é voltar para a faculdade, para que isso o ajude a conseguir um bom emprego, mas você tem medo das pessoas e as vozes estão impedindo que você vá e atinja seus objetivos. É mais ou menos isso? JIM: É, acho que você tem razão. Dessa forma, Jim se deu conta de que seus objetivos importantes estavam sendo impedidos pela psicose, e ele e o terapeuta conseguem chegar a um acordo sobre um problema que precisa ser tratado. Assim, Jim consegue ver um beneficio em receber tratamento. Além de manter o vínculo, o terapeuta aprendeu muito sobre Jim e seus problemas. As vozes aler-

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tam Jim em relação a determinadas situações e ele as escuta e toma atitudes evitativas, tendo desenvolvido uma série de comportamentos de segurança que o protegem do dano que ele percebe. As oportunidades para testar ou refutar essas cognições relacionadas à ameaça, abandonando os comportamentos de segurança, não são aproveitadas, mas há situações que se prestam para o teste de realidade. Jim tem alucinações de comando (vozes que lhe dão uma ordem direta) às quais ele responde. A probabilidade de que ele ache que as vozes são poderosas e que tem pouco ou nenhum controle sobre elas dão futuras oportunidades para refutar essas atribuições. Jim tem sentimentos de dissonância, no sentido de que agora está ciente de que os objetivos que valoriza estão bloqueados. Formulação do caso

O tratamento segue naturalmente a partir de uma avaliação precisa dos problemas do paciente e é importante estabelecer detalhes dos antecedentes e das consequências dos sintomas psicóticos (ver Tarrier e Calam, 2002, para uma discussão da formulação de casos em geral). Nesse caso, Jim tem muitos sintomas psicóticos e é provável que seja melhor lidar com eles em etapas. Delírios paranoides

Jim tem delírios paranoides que acontecem em várias situações. Quando está sozinho em seu apartamento, fica preocupado com que seus antigos amigos e que seus familiares tenham roubado todo o seu dinheiro e estejam tramando contra ele, o que é reforçado pelas vozes que dizem que ele precisa estar alerta. Ele também fica muito paranoide quando sai. Por exemplo, na rua, fica observando as pessoas, em busca de seus antigos amigos, para poder escapar se enxergar um deles ou as “pessoas assustadoras” que podem agredi-lo. Ele também se sente paranoide no centro de atendimento diurno que frequenta, assim como na faculdade. As vozes dizem que a situação é perigosa, que tem gente perigosa perto e que ele tem que tomar cuidado. Jim sabe que as vozes vão alertar sobre o perigo, então ele fica escutando para ver o que dizem e presta atenção quando elas surgem. No centro de atendimento, ele fica mais agitado à medida que passa mais tempo lá, e geralmente volta para casa depois de pouco tempo. Ao fazer isso, ele reassegura-se de que as vozes o ajudaram e o protegeram. Jim também se pergunta por que as vozes o ajudam e conclui que deve ser porque ele é especial de alguma forma. Isso o confunde, já que as vozes “más” são sórdidas e ruins com ele. Ele conclui que, por ser especial, está sendo testado pelas vozes “más” para ver se ele mere-

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ce ajuda. Só as pessoas especiais seriam ajudadas e testadas. Pensando assim, Jim resolveu a dissonância representada pelo fato de ouvir vozes “úteis” e “más”. O terapeuta e Jim decidem conjuntamente concentrar-se na difícil situação no centro de atendimento diurno: TERAPEUTA: Certo, Jim, eu gostaria de conversar sobre o que acontece no centro diurno. A razão para eu perguntar sobre isso é porque você se lembra que ir à faculdade era um objetivo importante que você queria atingir, mas não conseguiu porque desconfiava das pessoas de lá. Bom, a situação no centro é muito parecida com a da faculdade, então é possível aprender como você pode enfrentar a volta à faculdade se examinarmos a situação no centro diurno. Isso parece bem para você? JIM: Uma das coisas que acontece é que sei que as vozes sabem que sou vulnerável, porque elas sabem quando eu estou assim, que é quando elas me atacam, mas elas também querem me ajudar, então elas me alertam sobre as pessoas assustadoras de lá. TERAPEUTA: Como as vozes sabem que você está vulnerável? JIM: Elas sabem, porque sabem como me sinto. TERAPEUTA: E como você se sente quando está vulnerável? JIM: Fico tremendo, e no limite. TERAPEUTA: É como uma sensação de estar ansioso ou estressado? JIM: É, um pouco assim. Parece que Jim fica ansioso com a expectativa da ida ao centro diurno. Pode haver várias razões para isso, como a ansiedade antecipatória ou situacional, ansiedade social, medo de ser atacado, ou níveis de excitação geral elevados. Uma hipótese é que Jim parta dessa sensação de ansiedade e o atribua erroneamente a estar “vulnerável” às vozes, isso porque sua maior ansiedade está associada com uma probabilidade maior de vivenciar alucinações auditivas, mas ele atribui um sentido a essa associação. As vozes estão imbuídas de atributos de poder e intenção. TERAPEUTA: Certo, Jim, então você está se sentindo ansioso e vulnerável, o que acontece depois? JIM: Geralmente começam as vozes. Elas podem dizer muitas coisas, mas me alertam sobre o perigo. Sei que elas vão me atacar, mas quero ficar em segurança e elas vão me avisar, então fico alerta para escutá-las.

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Aqui, Jim está indicando que não apenas as vozes ocorrem nessa situação, mas também a atenção dele está direcionada para escutá-las, o que pode indicar que o limiar para sua detecção está sendo reduzido. Isso sugere que um redirecionamento da atenção pode ser um método útil de enfrentar essa situação. O terapeuta não sugere esse método nesta etapa, mas pode recorrer a ele mais tarde. TERAPEUTA: Quando elas o avisam, o que acontece? JIM: As vozes veem alguém perigoso e dizem: “Vê aquela pessoa? Ele vai te pegar, vai te atacar. É melhor você sair daqui”. Quando elas dizem isso, eu consigo ver que esse cara parece ruim e que vai me atacar, então saio de lá o mais rápido possível. TERAPEUTA: E aí, o que acontece? JIM: Eu saio de lá, e me sinto muito aliviado de ter escapado. Me sinto muito sortudo de ter as vozes para me manter em segurança. Se não, eu estaria exposto a isso, estaria com problemas enormes. Quanto mais penso nisso, mais sortudo e especial me sinto. Elas me mantêm seguro. Parece que Jim atribui significados pessoais às vozes, bem como o poder de mantê-lo seguro. Na verdade, ele desenvolveu um tipo de comportamento de segurança que reduz sua ansiedade e o ajuda a escapar de uma consequência temida. Seu comportamento evitativo também reforça sua sensação de que é especial. Isso estabelece um ciclo comportamental útil que o terapeuta pode usar para ajudar Jim a abandonar seus comportamentos de segurança e refutar suas previsões catastróficas de que vai ser atacado. Antes, é útil estabelecer um pouco mais de detalhamento. TERAPEUTA: Você diz que as vozes alertam você dos perigos no centro diurno na maior parte do tempo. Isso acontece sempre? JIM: Não, nem sempre. Eu sempre presto atenção com muito cuidado para escutar as vozes, mas às vezes elas não aparecem. TERAPEUTA: Então, quando as vozes não aparecem, o que acontece? JIM: Às vezes me sinto vulnerável igual, mas simplesmente vou em frente. TERAPEUTA: Você quer dizer que não vai embora, que fica lá? JIM: É, às vezes me entedio e vou para casa, mas geralmente fico e converso com alguém, ou tomo um chá.

TERAPEUTA: Diga-me, Jim, são mais ou menos as mesmas pessoas que estão lá quando você ouve as vozes e quando não ouve? JIM: É, isso mesmo, mais ou menos as mesmas pessoas todo o tempo. TERAPEUTA: Então, às vezes as vozes lhe dizem que alguém é perigoso e você sai ligeiro e se sente aliviado de não ter sido atacado, e outras vezes, as vozes não estão lá, mas você fica com as mesmas pessoas, aquelas que você achava que eram perigosas antes, e não acontece nada. Isso não quer dizer que às vezes elas são perigosas e às vezes elas não são? Isso não é estranho? JIM: É, acho que é. Eu não tinha pensado nisso. Aqui, o terapeuta está buscando incoerências nas situações, que possam ser usadas para refutar as crenças de Jim. O terapeuta destaca a inconsistência na presença lógica de ameaça e devolve essa ideia ao paciente, que então deve dizer o que acha disso. O terapeuta insiste na questão das incoerências na ocorrência das vozes. TERAPEUTA: Às vezes as vozes não aparecem, por quê? JIM: Também não sei. Talvez tenham que cuidar de outras pessoas nesse dia. É, deve ser isso. Deve haver outras pessoas especiais das quais elas têm de cuidar e ajudar. Isso só mostra como as vozes são importantes, se elas têm muita gente especial para cuidar. Quer dizer que eu também sou muito especial, uma das pessoas muito especiais. Nesse momento, Jim parece estar confabulando e absorvendo essas novas informações em sua rede de pensamento delirante. Essa informação é processada de forma a proteger o sistema delirante, em vez de questioná-lo. Isso é útil, porque uma explicação alternativa – a de que as vozes veem quando ele presta atenção nelas e se sente estressado, e têm menos probabilidade de surgir se ele estiver mais relaxado e envolvido – pode ser proposta e testada como uma crença alternativa. O terapeuta, agora, precisa motivar Jim para testar algumas dessas crenças. Ele compara a situação do centro diurno com a faculdade e com atingir um objetivo importante para motivá-lo a tentar lidar melhor com o centro. Além disso, fica estabelecido que, em termos gerais, Jim gosta de ir, embora se mantenha uma ambivalência em função de seu medo de ataques. Aprender a manejar seu medo e estar mais relaxado na situação também é um fator de motivação.

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

Jim precisa ter um conjunto plausível de explicações alternativas sobre o que está acontecendo, para que possa processar novas informações de maneira diferente e não reforçar seus delírios. No passado, já disseram que ele é paranoide porque tem uma doença mental que envolve um desequilíbrio bioquímico no cérebro. Essa não é uma explicação particularmente atrativa para ele, pois não reflete sua vivência real e é estigmatizante. Jim precisa que apresentem um modelo alternativo de suas vivências que permita trabalhar conjuntamente em seu tratamento psicológico. O terapeuta pode sugerir que estar paranoide é resultado de uma má compreensão ou uma má interpretação das situações, e que, caso se sinta estressado e ansioso, como acontece no centro diurno, ele pode atribuir equivocadamente esse estado físico a uma vulnerabilidade. É mais provável que ele ouça as vozes quando está ansioso, mas isso não quer dizer que elas saibam que ele está vulnerável. O terapeuta pode sugerir que Jim ignore as vozes quando elas dizem que ele está por ser atacado, e simplesmente continue com o que estiver fazendo no centro diurno. Como as mesmas pessoas estão lá, e elas não o atacam quando as vozes estão ausentes, é improvável que ele venha a ser atacado quando elas estão presentes. Assim, um experimento comportamental pode ser estabelecido para testar se as vozes o mantêm seguro, o que pode ajudá-lo a questionar sua crença de que elas são verdadeiras e úteis, e que são poderosas e tudo sabem. Ao entrar nessas situações, Jim estava muito ciente de que as vozes poderiam surgir, a ponto de ter desenvolvido um foco interno para monitorar quando se sentisse vulnerável e um radar externo para escutar as vozes. O primeiro fazia com que ele estivesse mais propenso a amplificar sensações internas, enquanto o segundo o tornava mais inclinado a verbalizar o que as vozes dissessem como uma correspondência a isso, e também, paradoxalmente, a concentrar mais atenção internamente. Esse processo de foco interno e de varredura da atenção tinha mais probabilidade de desencadear as vozes. A intervenção, nesse caso, era fazer com que Jim usasse outras estratégias de atenção quando entrasse nessas situações. Essas estratégias foram ensaiadas nas sessões e estimuladas com diálogos internos adequados. Jim também fazia uma série de atribuições internas sobre as vozes. Ele acreditava que elas o avisavam das ameaças porque ele “poderia ser especial”, e achava que talvez elas conseguissem fazer isso por telepatia e que ele tinha pouco controle desse processo. Ele estava incomodado porque, às vezes, as vozes podiam ser muito desagradáveis e ele não entendia o porquê disso se elas estavam ten-

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tando ajudá-lo a se proteger de perigos, mas concluía que, por ser especial, ele tinha de “ser testado” por elas, o que confirmava sua ideia de que ele era especial. É claro que grande parte dessa explicação havia sido construída sobre a premissa incorreta de que as vozes estavam realmente alertando-o contra perigos reais, o que poderia ser questionado. Uma explicação alternativa de sua vivência poderia ser baseada na normalização dessa vivência. Todas as pessoas têm pensamentos autorreferentes ou grotescos, às vezes, e no caso de Jim, eles eram percebidos como vozes externas em vez de ser identificados como parte dele próprio e como sendo simplesmente pensamentos. Ele considerava essa explicação plausível, embora não a estivesse aceitando totalmente. Isso não é incomum, mas semeou dúvidas em sua mente e se poderia recorrer constantemente a isso, enfraquecendo ainda mais suas explicações delirantes. Duas dificuldades surgiram no caso de Jim. Ele não tinha uma explicação alternativa para as vozes, além de que elas representassem alguma entidade ou ser poderoso embora vago e mal definido (delirante) ou que elas fossem manifestação de um desequilíbrio bioquímico em seu cérebro (doença). O terapeuta sugeriu que as vozes podiam ser seus próprios pensamentos ou um vazamento da memória para sua consciência, que não estava sendo identificada como parte de seu self. Era por isso que elas muitas vezes refletiam seus medos e suas preocupações, ou aspectos de seu passado. As vozes alertavam Jim de quando ele estava em perigo. Ele acreditava que elas o ajudavam e o protegiam nessas situações. Por exemplo, em uma ocasião em que ele estava caminhando em uma rua, as vozes lhe disseram que um homem que vinha na direção oposta iria atacá-lo. Ele atravessou a rua para evitar o homem e acreditava que, fazendo isso, tinha evitado o ataque. Ele também observou que o homem parecia suspeito, o que lhe confirmou que as vozes o salvaram do perigo. Esse é um exemplo do ciclo VCAC ao qual me referi no início do capítulo. • Vivência – as vozes lhe falam de uma pessoa suspeita se aproximando. • Crença – ele está em perigo iminente. • Ação – ele atravessa a rua. • Confirmação – ele evitou ser atacado. Isso pode ser usado como outro exemplo terapêutico: TERAPEUTA: Você me disse que quando o homem se aproximou de você na rua, ele estava olhando para você e as vozes disseram que você estava em perigo. O que aconteceu depois?

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JIM: Bem, eu sabia que ele vinha me pegar, então atravessei a rua e escapei. TERAPEUTA: Quando você atravessou a rua, esse homem olhou para você, seguiu você ou lhe disse alguma coisa? JIM: Acho que não. TERAPEUTA: Isso não é estranho, se ele estava lá para atacar você? JIM: É, eu acho, não tinha pensando nisso, fiquei muito feliz de escapar. TERAPEUTA: Diga, Jim, quando você caminha pela rua, para onde você olha? JIM: Bom, para onde estou indo, é claro, essa pergunta não tem sentido! TERAPEUTA: Pode parecer, mas pense em onde o homem estava indo quando você achou que ele estava olhando para você para atacá-lo. JIM: Bom, ele estava caminhando na minha direção, e ele olhava nessa mesma direção. O terapeuta continua seu questionamento, para que Jim continue voltando à conclusão de que o homem estava olhando para ele porque ele estava em sua linha de visão, só isso. Não havia evidências de uma intenção de atacar, e assim que Jim saiu de sua linha de visão, o homem não prestou mais atenção nele. Podem-se construir experimentos para enfatizar mais essa questão. Às vezes, Jim pode estar chamando atenção a si por suas próprias ações, o que faz com que as pessoas olhem para ele (a profecia autorrealizada). Mais uma vez, isso pode ser demonstrado e testado por meio de uma linha de questionamento semelhante. Pode-se assumir uma postura semelhante com outros exemplos dos comportamentos paranoides de Jim, e seu comportamento com amigos e familiares. O terapeuta sempre volta a esses exemplos passados de mudança bem-sucedida de crença e comportamento, e pergunta a Jim como ele se sente em relação a esses exemplos e se ele consegue identificar quaisquer fatores comuns entre esses eventos passados e os problemas atuais. “Visões” enviadas pelas vozes

Jim estava muito incomodado com as “visões” que tinha de sua namorada fazendo sexo com outras pessoas. Ele achava que essas visões eram enviadas pelas vozes, também por um processo de telepatia. Jim não acreditava que a namorada fosse infiel, mas ficou muito incomodado e irritado quando as vozes disseram isso. Ele tentou tirar as imagens da sua cabeça, mas quando essa estratégia falhou, ele se convenceu mais ainda de que as imagens eram enviadas por telepatia. Quanto mais irritado e incomodado ele

ficava, mais difícil era resistir à crença e considerar a vivência das visões como uma evidência colateral. Uma explicação alternativa era de que as visões eram imagens mentais que tinham se tornado muito vívidas e ocorriam em resposta a seus pensamentos catastróficos em relação à infidelidade de sua namorada, e persistiam porque ele tentava eliminá-los. As vozes eram seus próprios pensamentos, os quais, mais uma vez, colocavam questionamentos sobre a fidelidade de sua namorada, já que suas ruminações constantes sobre o tópico fizeram com que ele se sentisse inseguro acerca da relação com ela. Essa explicação alternativa, em conjunto com uma revisão das evidências objetivas sobre a segurança de seu relacionamento, enfraqueceram significativamente as crenças delirantes de Jim com relação à infidelidade, à telepatia e à realidade das vozes. O terapeuta introduziu exercícios de supressão de pensamentos para demonstrar o efeito rebote que tinha o fato de Jim pressionar para que as imagens saíssem de sua cabeça. A exposição às “visões” também ajudava nesse caso (embora possa não ajudar em todos), demonstrando que as imagens que se mantêm em atenção desaparecem com o tempo, bem como o sofrimento que causam, o que era outra evidência de fenômenos internos e não de telepatia. Jim também foi ensinado a identificar o início das vozes e redirecionar sua atenção a estímulos alternativos como forma de reduzir seu impacto e demonstrar que essas vivências tinham mais probabilidade de ser geradas internamente do que de vir de uma entidade externa. O terapeuta as comparou com os transtornos de ansiedade nos quais as crenças e as imagens catastróficas servem para estimular ainda mais as crenças irracionais e ameaçadoras, apontando que as imagens mentais vívidas de “o que pode acontecer” ou uma “catástrofe” imaginada produziriam uma cascata repentina de intensas emoções. A seguir, essas vivências podem ser renomeadas como situações desagradáveis, mas muito improváveis, em vez de realidade. Qualquer pequena redução na força de uma crença delirante também foi usada para questionar as crenças gerais de Jim em relação a controle, ameaça e veracidade. BAIXA AUTOESTIMA: UM PROBLEMA COMUM

Os pacientes esquizofrênicos muitas vezes têm uma pobre percepção de si mesmos e uma baixa autoestima. Pode-se trabalhar com a hipótese de que esses conceitos globais se manifestem em termos de um autoesquema negativo. Postula-se isso como uma consequência de doença mental grave e de tudo o que a acompanha, como sofrer o estigma de uma doença mental e mesmo hostilidade e exclusão, os efeitos da

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

rejeição social e dos ambientes interpessoais negativos e a sensação projetada de não ter valor e não ser valorizado. Pacientes com depressão e ideação suicida podem apresentar uma autoestima mais reduzida em função de seu humor deprimido. Além disso, um processo de atribuição pode fazê-lo achar que, se quiserem se matar, não devem valer nada e merecem morrer. Os fatores que potencialmente influenciam e mantêm os esquemas negativos sobre si mesmo estão representados na Figura 12.3. Como se pode ver, os fatores que influenciam e mantêm esses esquemas são fortes, múltiplos e inflexíveis. A consequência de se ter uma doença mental grave é a formação desse tipo de autoesquemas negativos, que depois condicionam a forma como a informação é assimilada de modo que esses esquemas negativos sejam mantidos e fortalecidos em vez de questionados e modificados. A sensação de amor próprio reduzido inibe o uso eficaz de estratégias de enfrentamento e aumenta o risco de depressão e autoagressão.

se aplicado em duas etapas. A primeira gera cognições positivas sobre o self e a segunda, uma resposta emocional positiva. Outra possibilidade é as duas etapas serem combinadas, de forma que os processos de resposta cognitiva e emocional aconteçam juntos. O procedimento para o processo em duas etapas é descrito da seguinte forma: Estágio 1: Resposta cognitiva

Melhorando a autoestima do paciente

O objetivo desse conjunto de técnicas é produzir generalizações de atributos positivos, questionar os autoesquemas negativos, melhorar a autoestima geral e gerar reações emocionais positivas. Esse método pode

• Peça que o paciente apresente até 10 qualidades positivas (o número pode variar dependendo da capacidade do paciente; é importante que ele não deixe de conseguir gerar o número pedido). • Quando o paciente tiver produzido uma lista dessas qualidades, peça que classifique cada uma delas segundo o quanto acredita que seja verdadeira, em uma escala de 0 a 100 (0 = Nem um pouco e 100 = Totalmente). • Peça que o paciente apresente exemplos específicos de evidências de cada qualidade; estimule especificamente ações que tenham ocorrido recentemente e possam ser identificadas no tempo, como “semana passada”; use também seu conhecimento do paciente para evocar exemplos. Estimule e liste o maior número possível.

Informação que entra

Esquema congruente

Esquema incongruente

Assimilação Reação social

Estigma Esquema negativo Visão negativa de si mesmo Visão negativa da doença mental Visão negativa do futuro pessoal Visão negativa das circunstâncias Em uma cilada e sem estratégias de saída Baixo valor social Autoagressão Ideação suicida Desesperança

FIGURA 12.3

Manutenção dos esquemas negativos.

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Afeto Depressão Trauma

Ambiente social e familiar crítico e hostil

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• Peça que o paciente ensaie a lista de exemplos de cada qualidade, o que pode ser feito por meio de uma descrição verbal e de imagens mentais do evento, e que depois reclassifique sua crença de que tem essa qualidade. (Geralmente, a classificação muda para mais; deve-se enfatizar ao paciente que sua crença pode mudar, dependendo das evidências nas quais ele concentra atenção.) • O paciente terá uma tarefa de casa, onde ele vai monitorar seu comportamento na semana seguinte e registrar evidências específicas para sustentar a afirmação de que tem essas qualidades. O objetivo é produzir generalização e aprendizagem experimental de uma série de atributos positivos. • Na sessão seguinte, dê sua opinião sobre os exemplos e estimule outros. Mais uma vez, peça que o paciente reclassifique sua crença de que realmente tem essas qualidades, e volte a apontar quaisquer mudanças nas crenças. • Peça ao paciente que reflita sobre os efeitos de evocar e se concentrar em comportamentos e evidências específicos sobre suas crenças e qualidades, e como isso poderia afetar a opinião geral a seu respeito. Reforce todos os atributos positivos e os processos em que o paciente chega a uma visão mais positiva de si. • Continue a repetir esse procedimento. Enfatize continuamente que as crenças do paciente em relação a si mesmo variam dependendo de qual é o foco de atenção, e que a autoestima pode ser afetada em muito pela crença, e que, portanto, é suscetível à mudança. O caso de “Dave” ilustra a implementação desse procedimento. Dave havia aprendido com bastante êxito a como lidar com seus sintomas, que haviam reduzido muito, e melhorou significativamente seu nível de funcionamento. Ele citou uma série de atributos que achava que poderia ter: prestativo, ao qual ele deu uma classificação de 60 em 100, amigo, que ele classificou em 50, e um bom pai, em 30. A seguir, foi pedido que ele sugerisse evidências concretas e específicas para sustentar todos esses atributos. Para prestativo, ele mencionou que havia emprestado dinheiro a um amigo alguns meses antes, aberto uma porta para uma pessoa na semana anterior e ajudado seu pai no jardim naquela mesma semana. Ele reclassificou essa crença como 90. Para amigo, Dave citou que tinha muitas amizades de 10 ou 20 anos, que estavam em contato com ele regularmente e gostavam da sua companhia. Ele conseguia conversar com as pessoas confortavelmen-

te em bares ou ônibus e se relacionava bem com os amigos de seus pais. Ele achava que tinha uma boa relação com seu terapeuta e gostava de falar com ele, e que conseguia conversar com diferentes tipos de pessoas de origens distintas, sem dificuldades ou reservas. Ele reclassificou essa crença em 100. Para ser um bom pai, Dave disse que gostava de levar seu filho e sua filha para passear todas as semanas (ele estava divorciado da mãe deles, que tinha a guarda), e ficava chateado quando não os via. Gostava de comprar presentes para eles e ficava feliz quando eles decidiam sobre atividades em vez de fazer coisas só por conveniência, e isso, em si, dava prazer a ele. Dave reclassificou essa crença em 60. Contudo, nesse momento, ele introduziu algumas avaliações negativas. Ele achava que não poderia ser um bom pai porque não morava com seus filhos, pois não se entendia bem com a mãe deles. Ele disse que as coisas sempre eram mais fáceis para pais ausentes, que viam seus filhos por pouco tempo e tendiam a mima-los. Em sua visão, isso não era boa paternidade. Nesse momento, era importante que o terapeuta repassasse o modelo de como se mantêm visões negativas como essa (ver Fig. 12.3), discutir esses pensamentos como algo congruente com o esquema negativo e indicar que os esquemas eram supergeneralizações, um processo pelo qual os aspectos negativos são maximizados e os positivos, minimizados. Além disso, esses pensamentos e crenças tinham um efeito depressivo sobre o humor e sustentavam as crenças negativas de Dave em relação a si mesmo, mas não refletiam com precisão as circunstâncias. Para desafiar as visões que Dave tinha de si como sendo mau pai, foram realizados vários exercícios: ele deveria definir um mau pai em termos explícitos, e depois comparar objetivamente seu comportamento com essa definição. Pediu-se que comparasse seu comportamento com o de outras pessoas em circunstâncias semelhantes. Por fim, ele deveria apresentar uma avaliação realista e objetiva de seu desempenho e de suas circunstâncias. Enquanto desenvolvia esses exercícios, o terapeuta enfatizou o potencial para autoavaliações negativas, junto com estratégias para enfrentar isso no futuro. Estágio 2: Resposta afetiva

Dave também deveria explicar por que essas qualidades eram importantes e os benefícios potenciais de possuí-las. O terapeuta usou a descoberta guiada e imagens mentais durante esse processo para garantir que as qualidades escolhidas fossem importantes para Dave, e pediu que ele desse exemplos práticos de cada uma delas. Foi enfatizada a descrição de comportamentos específicos associados com a qualidade e o contexto em que eles eram realizados. Foi dada aten-

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

ção às vivências emocionais de Dave quando apresentava essas qualidades, gerando assim o afeto positivo associado àquela vivência. Dave deveria imaginar a reação emocional positiva que outras pessoas teriam em interação com ele quando ele apresentasse uma qualidade positiva, e imaginar vividamente a vivência da outra pessoa, descrevendo como ela se sentiria e tentando imitar essa vivência. A seguir, pediu-se que descrevesse como ele próprio se sentira ao evocar a emoção positiva na outra pessoa. Por exemplo, ao mostrar generosidade ajudando o amigo, Dave deveria imaginar, por meio de imagens mentais guiadas, como esse amigo se sentiu ao ser ajudado por ele. Pediu-se que intensificasse e mantivesse essa emoção positiva. Então, por meio de um processo semelhante, Dave deveria imaginar e descrever sua sensação ao ver como seu amigo havia se sentido bem quando foi ajudado. Mais uma vez, pediu-se que intensificasse e mantivesse essa emoção. Deveria se realizar um processo semelhante para todas as emoções e cenários positivos. PREVENÇÃO DA RECAÍDA

As recaídas raramente ocorrem sem aviso prévio, geralmente, são precedidas por um período de sintomas prodrômicos que podem durar dias, ou, mais comumente, semanas e em alguns casos, meses, mas a média é de quatro semanas (Birchwood, MacMillan e Smith, 1994). Os sinais e sintomas prodrômicos comuns incluem sintomas não psicóticos, como depressão leve e disforia, ansiedade, insônia, irritabilidade, flutuações de humor e sensibilidade interpessoal, e sintomas psicóticos de nível reduzido, como desconfiança, pensamento mágico, ideias de referência, sentimentos de que “alguma coisa está estranha ou errada” e que a pessoa não “é adequada” aos outros à sua volta. Durante a fase prodrômica, os pacientes apresentam mudanças de comportamento, como tornar-se mais retraídos, evitar contato social, abandonar atividades de lazer e interesses, parecer mais preocupados e ser incapazes de continuar com trabalho ou outras rotinas ou atividades. À medida que o período prodrômico avança, esses sinais e sintomas se intensificam e os pacientes podem exibir comportamento estranho ou bizarro, como não conseguir se cuidar, tornar-se social ou sexualmente inadequados, fazer acusações contra outras pessoas, murmurar para si próprios e desconectar a televisão ou o telefone. Pode-se pedir que os pacientes relembrem de sinais ou sintomas prodrômicos que precederam episódios e recaídas anteriores. Isso pode ser baseado no início do episódio ou na internação hospitalar, identificando-se quais mudanças foram observadas

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inicialmente, quais ocorreram, e como e em qual sequência elas avançaram. Cada sinal ou sintoma pode ser anotado em um cartão e o paciente pode ser solicitado a organizar esses cartões em um padrão temporal de ocorrência. Dessa forma, a assinatura da recaída do paciente, ou seja, o conjunto de sinais e sintomas individuais que caracterizaram o período prodrômico do paciente e seu tempo de desenvolvimento que levou à recaída, pode ser identificada. Os familiares ou profissionais da saúde mental, se houver, podem ajudar a identificar as mudanças prodrômicas e sua sequência. Os profissionais podem achar útil usar avaliações padronizadas de sintomas prodrômicos, como a Early Signs Scale (Birchwood et al., 1989). Esses instrumentos também podem ajudar o profissional a sinalizar ou investigar possíveis sinais prodrômicos que não tenham sido lembrados espontaneamente pelo paciente. O paciente deve ser capaz de diferenciar um período prodrômico da recaída real das flutuações de humor normais, que não indicam recaída. Isso se faz por meio de um processo de treinamento para diferenciação, em que os pacientes acompanham o humor e as vivências ao longo de algumas semanas, com o objetivo de aprender a distinguir um pródromo real de um falso alarme de uma flutuação normal do afeto. A etapa seguinte é formular um “plano de jogo” para lidar com um pródromo caso ele ocorra. As estratégias de enfrentamento podem ser formuladas e ensaiadas, pode-se evocar a ajuda de outras pessoas e solicitar a assistência de serviços psiquiátricos, o que pode incluir um aumento ou mudança de medicação. Entendendo o tempo de desenvolvimento do período prodrômico do paciente, o terapeuta pode identificar diferentes ações para fases distintas desse período e a “janela de oportunidade” para intervir. Uma parte importante dessa abordagem de tratamento é planejar o futuro, principalmente em relação a eventos estressantes que possam ocorrer e como estar ciente de sintomas que surjam e da recaída. Os pacientes podem ser monitorados enviando ao terapeuta um cartão que indica que estão bem ou que o período prodrômico pode ter começado. Tecnologias, como os telefones celulares e o correio eletrônico, pode representar métodos novos e inovadores para que os profissionais monitorem os pacientes e mantenham contato, identifiquem sinais precoces da recaída e intervenham no momento ideal. Esses avanços tecnológicos também podem resultar em avaliação e intervenção em tempo real, bem como no desenvolvimento de sistemas inteligentes para identificar períodos críticos e aplicar intervenções individualizadas (Kelly et al., 2012)

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DIFICULDADES E PROBLEMAS CLÍNICOS Transtorno do pensamento

O transtorno do pensamento, caracterizado por prejuízos à linguagem, dificulta entender o sentido que o paciente está transmitindo. Contudo, com experiência e paciência, muitas vezes é possível seguir alguma lógica interna na fala do paciente. Isso pode ser alcançado pedindo ao paciente que explique o significado ou expondo o que foi entendido pelo terapeuta, que é então reformulado em uma linguagem mais coerente. Avançando nesses passos organizados, de forma calma, pode-se impedir que o paciente se sinta sobrecarregado com o conteúdo emocional da discussão, o que pode acontecer, especialmente quando o material em discussão é emocionalmente significativo. Sintomas psicóticos intratáveis

Infelizmente, há casos em que os melhores esforços do terapeuta e uma medicação bem aplicada produzem poucas melhorias nos sintomas do paciente. Há várias opções disponíveis para esses casos intratáveis. Em primeiro lugar, é necessário se certificar de que haja serviços de apoio adequados, para que a qualidade de vida do paciente seja a melhor possível. Em segundo, deve haver revisões regulares do tratamento, principalmente da medicação e das circunstâncias ambientais, para que se evitem estresses excessivos. Por fim, sempre vale a pena continuar com algumas estratégias cognitivo-comportamentais simples e diretas, porque, em um período longo de tempo, elas podem começar a ter efeito. Risco de suicídio e de autoagressão

O risco de suicídio em pacientes com esquizofrenia é significativo. Os fatores de risco incluem ser jovem e do sexo masculino e ter uma enfermidade crônica com várias exacerbações, sintomatologia exacerbada e prejuízo funcional, sentimentos de desesperança associados à depressão, medo de maior deterioração mental e dependência excessiva ou perda da esperança no tratamento. Um estudo também identificou dois caminhos para o risco de suicídio, ambos mediados pela desesperança: (1) aumento do isolamento social, ao qual contribuíram maior duração da doença, mais sintomas positivos, mais idade e estar desempregado, e (2) visões mais negativas de si, alta frequência de crítica por parte de familiares e mais sintomas negativos, aos quais contribuíram ser homem, solteiro e desempregado (Tarrier, Barrowclough, Andrews e Gregg, 2004). Um estudo de coorte e uma revisão sistemática mais recentes confirmaram e ampliaram conclusões anteriores. Ser jovem e do sexo masculino, com um histórico de delitos violentos, foi identificado como preditor de suicídio, embora esta última

conclusão tenha ficado restrita àqueles com QI mais baixo (Webb, Långström, Runeson, Lichtenstein e Fazel, 2011). Uma revisão sistemática de 51 estudos também identificou importantes preditores relacionados à doença, como sintomas depressivos, alucinações e delírios, e doenças físicas e uso de substâncias em comorbidade (Hor e Taylor, 2010). É importante que os terapeutas estejam cientes de que as tentativas de suicídio são uma possibilidade muito real quando se trata alguém com esquizofrenia. Infelizmente, os pacientes com esse diagnóstico muitas vezes cometem suicídio impulsivamente, usando métodos letais, como pular de lugares altos, imolação ou armas de fogo. A presença de ideação suicida deve ser avaliada. O paciente deve responder se já fez planos específicos ou tomou alguma atitude, ou se barreiras normais à autoagressão e ao suicídio foram desfeitas. É necessário estar ciente dos fatores que podem elevar o risco, incluindo o desgaste da autoestima, maior sensação de desesperança, especialmente relacionados à percepção do paciente sobre a doença e a recuperação, relacionamentos familiares ou sociais de má qualidade e quaisquer mudanças nas circunstâncias sociais ou perda de relações de apoio (p. ex., mudanças, férias ou licenças dos profissionais da saúde). Além disso, a ocorrência de importantes eventos na vida, perdas ou vivências constrangedoras podem levar à desesperança. Alguns fatores que podem aumentar o risco de suicídio são bastante exclusivos dos transtornos psicóticos, como alucinações de comando que dizem aos pacientes que se machuquem. Outros exemplos são mais idiossincráticos. Um dos autores (N. T.) teve um paciente que tinha sensações físicas estranhas que ele interpretava como sendo a rainha da Inglaterra entrando em seu corpo. Como súdito leal, ele achava que abandonaria seu corpo e daria a ela possessão única, e tentou se matar cortando os punhos. Isso não era resultado de vontade de morrer, sendo causado mais por um certo sentido de protocolo social em relação à realeza. Felizmente, a tentativa não teve êxito. Muitos profissionais levantam a hipótese de que os sintomas psicóticos têm um aspecto protetor ao mascarar as duras realidades do fardo da doença mental grave. Uma maior compreensão e a melhoria nos sintomas podem trazer consigo um aumento da exposição a esse fardo, aumentando assim a probabilidade de uma fuga potencial pelo suicídio. O terapeuta deve estar ciente de todos esses fatores, conhecer bem seus pacientes e monitorar as mudanças em suas circunstâncias ou seu humor que possam ser problemáticas. É importante ter ciência de mudanças previsíveis e planejá-las, estabelecer boa comunicação com outros profissionais da saúde mental e tratar de

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

maneira franca o humor deprimido e a desesperança. Avaliar o risco agudo de suicídio é mais complicado pelo afeto vazio ou incongruente dos pacientes, de forma que os sinais que um profissional procuraria em um paciente deprimido podem não ser apresentados por um paciente com esquizofrenia. Quando o risco é alto, os serviços psiquiátricos de emergência devem ser acionados. Diagnóstico duplo: comorbidade do uso de álcool e substâncias

Os transtornos comórbidos relacionados ao uso de substâncias são um problema crescente para os pacientes esquizofrênicos. Os pacientes com diagnóstico duplo tendem a ter pior desempenho em uma série de resultados do que os que só têm esquizofrenia. Eles tendem a ter sintomas mais persistentes, recaída ou reinternações mais frequentes e mais precoces, mais probabilidade de se apresentar aos serviços de emergência, níveis mais elevados de agressão e violência, e maior risco de suicídio e autoagressão. A entrevista motivacional tem sido usada com eficácia para melhorar a motivação com vistas a mudar o comportamento de uso de substâncias em pacientes esquizofrênicos (Barrowclough et al., 2001; Haddock et al., 2003). A entrevista motivacional foi chamada de um estilo em vez de uma intervenção específica, e pode ser incorporada a uma abordagem de TCC para aumentar a motivação do paciente com vistas a mudar o comportamento do uso de álcool e substâncias, ao mesmo tempo em que trata a psicose. Postula-se que uma importante interação entre o uso dessas substâncias e os sintomas psicóticos requer essa abordagem dupla de tratamento. Muitos pacientes não consideram seu uso de álcool ou outras substâncias como um problema e percebem os benefícios positivos, como a automedicação, a identificação com pessoas semelhantes ou o uso recreativo, como algo que supera as consequências negativas. O objetivo durante as sessões iniciais é evocar do paciente declarações de mudança ou motivação. O terapeuta usa as habilidades da entrevista motivacional como a escuta reflexiva, a aceitação e o reforço seletivo para evocar essas declarações. Quando o paciente tiver identificado o uso do álcool ou outras substâncias como um problema e expressar um desejo de mudança, a terapia pode avançar para formas práticas de atingir esse objetivo. O maior ECR feito até hoje comparou uma condição combinada de TU, entrevista motivacional, e TCC com TU isolado, em pessoas com psicose e uso concomitante de substâncias. Os resultados mostraram que o tratamento melhora a motivação para alterar o uso de substâncias, e reduz significativamente a quantidade de substância consumida por dia, com esta

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última constatação sendo mantida em um seguimento de 24 meses. No entanto, não houve efeitos sobre os resultados clínicos, como taxas de recaída, sintomas e funcionamento (Barrowclough et al., 2010). CONCLUSÃO

A TCCp tem benefícios significativos para os pacientes com esquizofrenia e outras psicoses. Ela deve ser realizada como parte de um plano de tratamento amplo. É improvável que “cure” os pacientes, mas pode ajudá-los a enfrentar sua doença e dela se recuperar. A intervenção se baseia em uma avaliação e formulação detalhadas, demandando habilidades e uma experiência considerável, conhecimento de TCC e psicose, e não se presta facilmente a um formato de protocolo simples. É importante que se façam mais pesquisas sobre os aspectos teóricos do entendimento da psicose de uma perspectiva psicológica, para embasar e desenvolver ainda mais os procedimentos de TCC. Também são necessárias pesquisas sobre disseminação e como os novos tratamentos psicológicos são aceitos nos serviços de saúde mental e se tornam acessíveis aos pacientes. REFERÊNCIAS

Allot, K., Alvarez-Jimenez, M., Killackey, E. J., Bendall, S., McGorry, P. D., & Jackson, H. J. (2011). Patient predictors of symptom and functional outcome following cognitive behaviour therapy or befriending in first-episode psychosis. Schizophrenia Research, 132, 125-130. Barnes, T. R. E., & Nelson, H. E. (1994) The assessment of psychoses: A practical handbook. London: Chapman & Hall. Barrowclough, C., Haddock, G., Lobban, F., Jones, S., Siddle, R., Roberts, C., et al. (2006). Group cognitive behavior therapy for schizophrenia: Randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 189, 527-532. Barrowclough, C., Haddock, G., Tarrier, N., Lewis, S., Moring, J., O’Brian, R., et al. (2001). Randomised controlled trial of motivational interviewing and cognitive behavioural intervention for schizophrenia patients with associated drug or alcohol misuse. American Journal of Psychiatry, 158, 1706-1713. Barrowclough, C., Haddock, G., Wykes, T., Beardmore, R., Conrod, P., Craig, T., et al. (2010). Integrated motivational interviewing and cognitive behavioural therapy for people with psychosis and comorbid substance misuse: Randomised controlled trial. British Medical Journal, 341, c6325. Barrowclough, C., & Tarrier, N. (1992). Families of schizophrenic patients: A cognitive-behavioural intervention. London: Chapman & Hall. Birchwood, M., Macmillan, F., & Smith, J. (1994). Early intervention. In M. Birchwood & N. Tarrier (Eds.), Psychological management of schizophrenia (pp. 77-108). Chichester, UK: Wiley. Birchwood, M., Peters, E., Tarrier, N., Dunn, G., Lewis, S., Wykes, T., et al. (2011). A multi-centre randomised con-

528

Manual clínico dos transtornos psicológicos

trolled trial of cognitive therapy to prevent harmful compliance with command hallucinations. BioMed Central Psychiatry, 11, 155-160. Birchwood, M., Smith, J., MacMillan, F., Hogg, B., Prasad, R., Harvey, C., et al. (1989). Predicting relapse in schizophrenia: The development and implementation of an early signs monitoring system using patients and families as observers. Psychological Medicine, 19, 649-656. Bird, V., Premkumar, P., Kendall, T., Whittington, C., Mitchell, J., & Kuipers, E. (2010). Early intervention services, cognitive-behavioural therapy and family intervention in early psychosis: Systematic review. British Journal of Psychiatry, 197, 350-356. Bolton, C., Gooding, P., Kapur, N., Barrowclough, C., & Tarrier, N. (2007). Developing psychological perspectives of suicidal behaviour and risk in people with a diagnosis of schizophrenia: We know they kill themselves but do we understand why? Clinical Psychology Review, 27, 511- 536. Brabban, A., Tai, S., & Turkington, D. (2009). Predictors of outcome in brief cognitive behavior therapy for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 35, 859-864. Brooker, C., & Brabban, A. (2006). Measured success: A scoping review of evaluated psychosocial interventions training for work with people with serious mental health problems. London: National Health Service, National Institute for Mental Health in England. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Dixon, L. B., Dickerson, F., Bellack, A. S., Bennett, M., Dickinson, D., Goldberg, R. W., et al. (2010). The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophrenia Bulletin, 36, 48-70. Doll, R. (1998). Controlled trials: The 1948 watershed. British Medical Journal, 317, 1217-1220. Drury, V., Birchwood, M., Cochrane, R., & Macmillan, F. (1996). Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: A controlled trial: I. Impact on psychotic symptoms. British Journal of Psychiatry, 169, 593-601. Dunn, G., Fowler, D., Rollinson, R., Freeman, D., Kuipers, E., Smith, B., et al. (2012). Effective elements of cognitive behaviour therapy for psychosis: Results of a novel type of subgroup analysis based on principal stratification. Psychological Medicine, 42, 1057-1068. Emmerson, L. C., Granholm, E., Link, P. C., McQuaid, J. R., & Jeste, D. V. (2009). Insight and treatment outcome with cognitive-behavioral social skills training for older people with schizophrenia. Journal of Rehabilitation Research and Development, 46, 1053-1058. Fowler, D., Hodgekins, J., Painter, M., Reilly, T., Crane, C., Macmillan, I., et al. (2009). Cognitive behaviour therapy for improving social recovery in psychosis: A report from the ISREP MRC trial platform study (improving social recovery in early psychosis). Psychological Medicine, 39, 1627-1636. Freeman, D. (2011). Improving cognitive treatments for delusions. Schizophrenia Research, 132, 135-139. Garety, P. A., Fowler, D. G., Freeman, D., Bebbington, P., Dunn, G., & Kuipers, E. (2008). Cognitive-behavioural

therapy and family intervention for relapse prevention and symptom reduction in psychosis: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 192, 412423. Garety, P. A., Fowler, D., Kuipers, E., Freeman, D., Dunn, G., Bebbington, P., et al. (1997). London-East Anglia randomized controlled trial of cognitive-behavioural therapy for psychosis: II. Predictors of outcome. British Journal of Psychiatry, 171, 420-426. Garety, P., Kuipers, E., Fowler, D., Freeman, D., & Bebbington, P. E. (2001). A cognitive model of the positive symptoms of psychosis. Psychological Medicine, 31, 189-195. Gould, R. A., Mueser, K. T., Bolton, E., Mays, V., & Goff, D. (2001). Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: An effect size analysis. Schizophrenia Research, 48, 335-342. Grant, P. M., Huh, G. A., Perivoliotis, D., Stolar, N. M., & Beck, A. T. (2012). Randomized trial to evaluate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients with schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 69, 121-127. Haddock, G., Barrowclough, C., Tarrier, N., Moring, J., O’Brien, R., Schofield, N., et al. (2003). Randomised controlled trial of cognitive-behavior therapy and motivational intervention for schizophrenia and substance use: 18 month, career and economic outcomes. British Journal of Psychiatry, 183, 418-426. Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., & Faragher, B. (1999). Scales to measure dimensions of hallucinations and delusions: The Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS). Psychological Medicine, 29, 879-890. Haddock, G., Tarrier, N., Morrison, A. P., Hopkins, R., Drake, R., & Lewis, S. (1999). A pilot study evaluating the effectiveness of individual inpatient cognitive behavioural therapy in early psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34, 254-258. Hall, P. H., & Tarrier, N. (2003). The cognitive-behavioural treatment of low self-esteem in psychotic patients: A pilot study. Behaviour Research and Therapy, 41, 317-332. Hor, K., & Taylor, M. (2010). Review: suicide and schizophrenia: A systematic review of rates and risk factors. Journal of Psychopharmacology, 24, 81-90. Jackson, H. J., McGorry, P. D., Killackey, E., Bendall, S., Allott, K., Dudgeon, P., et al. (2008). Acute-phase and 1-year follow-up results of a randomized controlled trial of CBT versus befriending for first-episode psychosis: The ACE project. Psychological Medicine, 38, 725-735. Johnson, J., Gooding, P., & Tarrier, N. (2008). Suicide risk in schizophrenia: Explanatory models and clinical implications, the schematic appraisal model of suicide (SAMS). Psychology and Psychotherapy, 81, 55-71. Kane, J. M. (1999). Management strategies for the treatment of schizophrenia. Journal of Clinical Psychiatry, 60(Suppl. 12), 13-17. Kelly, J. A., Gooding, P., Pratt, D., Ainsworth, J., Welford, M., & Tarrier, N. (2012). Intelligent real time therapy (iRTT): Harnessing the power of machine learning to optimize the delivery of momentary cognitive-behavioural interventions. Journal of Mental Health, 21(4), 404-414.

Capítulo 12 • Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos

Kuipers, E., Onwumere, J., & Bebbington, P. (2010). Cognitive model of caregiving in psychosis. British Journal of Psychiatry, 196, 259-265. Lecomte, T., Leclerc, C., & Wykes, T. (2012). Group CBT for early psychosis – Are there still benefits one year later? International Journal of Group Psychotherapy, 62, 09-321. Lewis, S. W., Tarrier, N., Haddock, G., Bentall, R., Kinderman, P., Kingdon, D., et al. (2002). Randomised controlled trial of cognitive-behaviour therapy in early schizophrenia: Acute phase outcomes. British Journal of Psychiatry, 181(Suppl. 43), 91-97. Lynch, D., Laws, K. R., & McKenna, P. J. (2010). Cognitive behavioural therapy for major psychiatric disorder: Does it really work?: A meta-analytical review of well-controlled trials. Psychological Medicine, 40, 9-24. Morrison, A. P., & Barratt, S. (2010). What are the components of CBT for psychosis?: A Delphi study. Schizophrenia Bulletin, 36, 136-142. Morrison, A. P., French, P., Stewart, S. L. K., Birchwood, M., Fowler, D., Gumley, A. I., et al. (2012). Early detection and intervention evaluation for people at risk of psychosis: Multisite randomised controlled trial. British Medical Journal, 344, e2233. Morrison, A. P., French, P., Walford, L., Lewis, S., Kilcommons, A., Green, J., et al. (2004). A randomised controlled trial of cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultra-high risk. British Journal of Psychiatry, 185, 291-297. Morrison, A. P., Hutton, P., Wardle, M., Spencer, H., Barratt, S., Brabban, A., et al. (2012). Cognitive therapy for people with a schizophrenia spectrum diagnosis not taking antipsychotic medication: An exploratory trial. Psychological Medicine, 42, 1049-1056. Morrison, A. P., Turkington, D., Wardle, M., Spencer, H., Barratt, S., Dudley, R., et al. (2012). A preliminary exploration of predictors of outcome and cognitive mechanisms of change in cognitive behaviour therapy for psychosis in people not taking antipsychotic medication. Behaviour Research and Therapy, 50, 163-167. Mueser, K., & Glynn, S. M. (1995). Behavioral family therapy for psychiatric disorders. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. Mueser, K. T., Glynn, S. M., Cather, C., Xie, H., Zarate, R., Fox Smith, L., et al. (2013). A randomized controlled trial of family intervention of co-occurring substance use and severe psychiatric disorders. Schizophrenia Bulletin, 39(3), 658-672. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2009). Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care, updated guideline. London: Author. Nuechterlein, K. H. (1987). Vulnerability models for schizophrenia: State of the art. In H. Hafner, W. F. Gattaz, & W. Janzarik (Eds.), Search for the cause of schizophrenia (pp. 297-316). Heidelberg, Germany: Springer-Verlag. Onwumere, J., Bebbington, P., & Kuipers, E. (2011). Family interventions in early psychosis: specificity and effecti-

529

veness. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 20(13), 113-119. Onwumere, J., & Kuipers, E. (2011). Cognitive-behavioral family intervention in psychosis. In M. Rimondini (Ed.), Communication in cognitive behavioral therapy (pp. 185-201). New York: Springer. Pantelis, C., & Barns, T. R. E. (1996). Drug strategies in treatment resistant schizophrenia. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 30, 20-37. Perivoliotis, D., Grant, P. M., Peters, E. M., Ison, R., Kuipers, E., & Beck, A. T. (2010). Cognitive insight predicts favorable outcome in cognitive behavioral therapy for psychosis. Psychosis, 2, 23-33. Pilling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J., Orbach, G., et al. (2002). Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family interventions and cognitive behaviour therapy. Psychological Medicine, 32, 763-782. Pocock, S. J. (1996). Clinical trials: A practical approach. Chichester, UK: Wiley. Premkumar, P., Peters, E. R., Fannon, D., Anilkumar, A. P., Kuipers, E., & Kumari, V. (2011). Coping styles predict responsiveness to cognitive behaviour therapy in psychosis. Psychiatry Research, 187, 354-362. Rector, N. A., & Beck, A. T. (2001). Cognitive behavioral therapy for schizophrenia: An empirical review. Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 278-287. Richardson, A., Baker, M., Burns, T., Lilford, R. J., & Muijen, M. (2000). Reflections on methodological issues in mental health research. Journal of Mental Health, 9, 463-470. Salkovskis, P. M. (2002). Empirically grounded clinical interventions: Cognitive behaviour therapy progresses through a multidimensional approach to clinical science. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 3-10. Sarin, F., Wallin, L., & Widerlöv, B. (2011). Cognitive behavior therapy for schizophrenia: A meta-analytical review of randomized controlled trials. Nordic Journal of Psychiatry, 65, 162-174. Slade, M., & Priebe, S. (2001). Are randomised controlled trials the only gold that glitters? British Journal of Psychiatry, 179, 286-287. Steel, C., Tarrier, N., Stahl, D., & Wykes, T. (2012). Cognitive behaviour therapy for psychosis: The impact of therapist training and supervision. Psychotherapy and Psychosomatics, 81(3), 194-195. Stowkowy, J., Addington, D., Liu, L., Hollowell, B., & Addington, J. (2012). Predictors of disengagement from treatment in an early psychosis program. Schizophrenia Research, 136, 7-12. Tarrier, N. (1996). A psychological approach to the management of schizophrenia. In M. Moscarelli & N. Sartorius (Eds.), The economics of schizophrenia (pp. 271-286). Chichester, UK: Wiley. Tarrier, N. (2002). The use of coping strategies and self-regulation in the treatment of psychosis. In A. Morrison (Ed.), A casebook of cognitive therapy for psychosis (pp. 79-107). Cambridge, UK: Cambridge University Press. Tarrier, N. (2006). A cognitive-behavioural case formulation approach to the treatment of schizophrenia. In N. Tarrier

530

Manual clínico dos transtornos psicológicos

(Ed.), Case formulation in cognitive behaviour therapy: The treatment of challenging and complex clinical cases (pp. 167-187). London: Routledge. Tarrier, N., Barrowclough, C., Andrews, B., & Gregg, L. (2004). Suicide risk in recent onset schizophrenia: The influence of clinical, social, self-esteem and demographic factors. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39, 927-937. Tarrier, N., Barrowclough, C., Haddock, G., & McGovern, J. (1999). The dissemination of innovative cognitive-behavioural treatments for schizophrenia. Journal of Mental Health, 8, 569-582. Tarrier, N., & Calam, R. (2002). New developments in cognitive-behavioural case formulation: Epidemiological, systemic and social context: An integrative approach. Cognitive and Behavioural Psychotherapy, 30, 311-328. Tarrier, N., Haddock, G., Lewis, S., Drake, R., Gregg, L., & the Socrates Trial Group. (2006). Suicide behaviour over 18 months in recent onset schizophrenic patients: The effects of CBT. Schizophrenia Research, 83, 15-27. Tarrier, N., Lewis, S., Haddock, G., Bentall, R., Drake, R., Kinderman, P., et al. (2004). Cognitive-behavioural therapy in first-episode and early schizophrenia 18-month follow-up of a randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 184, 231-239. Tarrier, N., & Wykes, T. (2004). Is there evidence that cognitive behaviour therapy is an effective treatment for schizophrenia: A cautious or cautionary tale? (Invited essay). Behaviour Research and Therapy, 42, 1377-1401.

Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C., McCarthy, E., Gledhill, A., Haddock, G., et al. (1998). A randomised controlled trial of intensive cognitive behaviour therapy for chronic schizophrenia. British Medical Journal, 317, 303-307. Tarrier, N., Yusupoff, L., McCarthy, E., Kinney, C., & Wittkowski, A. (1998). Some reason why patients suffering from chronic schizophrenia fail to continue in psychological treatment. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 26, 177-181. Tattan, T., & Tarrier, N. (2000). The expressed emotion of case managers of the seriously mentally ill: The influence of EE and the quality of the relationship on clinical outcomes. Psychological Medicine, 30, 195-204. Trower, P., Birchwood, M., Meaden, A., Byrne, S., Nelson, A., & Ross, K. (2004). Cognitive therapy for command hallucinations: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 184, 312-320. Webb, R. T., Långström, N., Runeson, B., Lichtenstein, P., & Fazel, S. (2011). Violent offending and IQ level as predictors of suicide in schizophrenia: National cohort study. Schizophrenia Research, 130, 143-147. Wykes, T., Everitt, B., Steele, C., & Tarrier, N. (2008). Cognitive behaviour therapy for schizophrenia: Effect sizes, clinical models and methodological rigor. Schizophrenia Bulletin, 34, 523-537. Zimmermann, G., Favrod, J., Trieu, V. H., & Pomini, V. (2005). The effect of cognitive behavioural treatment on the positive symptoms of schizophrenia spectrum disorders: A meta-analysis. Schizophrenia Research, 77, 1-9.

Capítulo 13

Transtornos por uso de álcool Barbara S. McCrady

Os profissionais que trabalham com pessoas que têm problemas com uso de álcool, assim como os profissionais que estão em formação, consideraram este capítulo um recurso extremamente útil para orientar suas abordagens de tratamento. Em sua revisão minuciosamente atualizada e editada, a autora começa descrevendo como as recentes tendências manifestadas na sociedade e as iniciativas legislativas alteraram a natureza dos pacientes que buscam o tratamento por problemas com a bebida. Depois de uma breve revisão das evidências disponíveis sobre as abordagens de tratamento que vão desde Alcoólicos Anônimos ao tratamento hospitalar breve intensivo, a autora descreve o leque de fatores que todos os profissionais devem considerar na escolha e na execução de intervenções adequadas para indivíduos com problemas com a bebida. Usando uma série de estudos de caso esclarecedores, Barbara McCrady ilustra estratégias terapêuticas importantes, incluindo métodos para motivar esses pacientes a começar o tratamento. De uma maneira que enfatiza o lado humano do casal e faz com que suas vidas adquiram um novo ânimo, o longo estudo de caso deste capítulo ilustra as consequências trágicas tão frequentes do consumo excessivo de bebidas alcoólicas. No contexto dessa descrição de caso, a autora descreve muito detalhadamente o que os profissionais não encontrarão em livros que simplesmente descrevem procedimentos terapêuticos, ou seja, os avanços e as dificuldades de uma excelente e experiente terapeuta para superar os obstáculos que inevitavelmente surgem durante o tratamento. — D. H. B.

O

s transtornos por uso de álcool são um grupo heterogêneo de problemas que varia, em sua gravidade, desde o estudante universitário bebedor pesado que ocasionalmente falta à aula até a pessoa com alcoolismo grave e crônico, que vivencia as sérias consequências que a bebida tem em termos sociais e de saúde. Embora a prevalência dos transtornos por uso de álcool seja maior em homens do que em mulheres e em adultos mais jovens do que nos mais velhos, esses problemas afetam indivíduos de qualquer grupo sociodemográfico, racial/étnico ou ocupacional. Nos ambientes de saúde mental e ambientes clínicos, pelo menos 25% dos pacientes têm probabilidade de ter um transtorno relacionado ao uso do álcool como parte dos problemas com que se apresentam (p. ex., Zimmerman, Lubman e Cox, 2012), de forma que os profissionais da saúde e de saúde mental precisam saber identificar, avaliar e planejar um tratamento eficaz para esses pacientes. Este capítulo descreve o contexto social da bebida e dos problemas relacionados a ela, proporciona um modelo integrado para conceituar e tratar os problemas com o uso de álcool

e apresenta uma série de vinhetas clínicas e um longo estudo de caso para ilustrar o modelo clínico. O profissional que trabalha no século XXI deve oferecer tratamento dentro de uma rede de tratamento complexa e contraditória, ter educação formal e sistemática no tratamento dos transtornos relacionados ao uso de álcool e outras drogas, dispor de ferramentas para trabalhar com pacientes voluntários e involuntários, os que aderem integralmente a uma perspectiva tradicional de recuperação e os que se sentem ofendidos por ela, e deve trabalhar para promover mudanças amplas e duradouras no uso de álcool ou para reduzir o dano que indivíduos ou grupos possam vivenciar com seu uso. A necessidade de profissionais competentes no tratamento de transtornos por uso de álcool (TUAs) e outras substâncias (TUSs) aumentará por causa de duas leis federais aprovadas nos últimos anos. A Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (Patient Protection and Affordable Care Act), aprovada em 2010 nos Estados Unidos, exige que a triagem para álcool e drogas e a intervenção breve em contextos de cuidados primários tenham cobertura,

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

e a Lei de Paridade de Saúde Mental e dependência Wellstone-Domenici (Wellstone–Domenici Mental Health Parity and Addiction Equity Act), de 2008, estabelece cobertura de saúde comparável para o tratamento de saúde física, saúde mental e problemas de adições. Se essas leis forem bem implementadas, mais indivíduos com TUAs serão identificados e encaminhados para tratamento. Embora a necessidade de que os profissionais competentes tratem TUAs deva aumentar, muitos deles podem se afastar dessa população em função da notória reputação de que o tratamento de pessoas com TUAs é difícil e frustrante. Este capítulo, contudo parte do pressuposto de que um profissional que tenha ferramentas úteis e eficazes para lidar com indivíduos com problemas com a bebida e algum sucesso no uso dessas ferramentas encontrará razões positivas para atender a esses pacientes. Os indivíduos com problemas com a bebida são tratáveis, tratá-los é desafiador e gratificante, e, quando eles conseguem mudar, o profissional tem a rara oportunidade de fazer parte do processo de ajudar pessoas a fazer mudanças importantes e satisfatórias em suas vidas. DIAGNÓSTICO E DEFINIÇÕES DOS PROBLEMAS COM ÁLCOOL Diagnóstico

O diagnóstico de problemas com álcool no Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, quinta edição (DSM-5, American Psychiatric Association, 2013), trata os TUAs como um transtorno único, que varia ao longo de um espectro de gravidade. As edições anteriores do DSM diferenciavam abuso e dependência do álcool, mas esta distinção já não se aplica. Para ser diagnosticado com um TUA, o indivíduo tem de cumprir, pelo menos, dois dos 11 critérios, e o transtorno é classificado como leve (dois a três sintomas), moderado (quatro a cinco sintomas) ou grave (seis a 11 sintomas). Os 11 critérios diagnósticos combinam os critérios do DSM-IV para abuso de álcool e dependência de álcool, eliminando “consequências legais repetidas relacionadas ao álcool”, e acrescentando “fissura”. Assim, os critérios de diagnóstico incluem (1) deixar de cumprir obrigações importantes relativas ao papel social, tais como as relacionadas a trabalho, casa ou escola; (2) beber várias vezes de maneira que tenham o potencial de gerar danos físicos (p. ex., beber e dirigir); (3) continuar a beber apesar de o consumo estar causando problemas sociais ou interpessoais; (4) ter o desejo ou tentar reduzir ou parar, sem sucesso; (5) beber quantidades maiores de álcool ou beber durante períodos mais longos do que o planejado, (6) apresentar sinais de tolerância

física; (7) mostrar sinais de abstinência física; (8) negligenciar outras atividades; (9) passar um tempo considerável obtendo álcool, bebendo e se recuperando de seus efeitos; (10) continuar a usar álcool apesar de saber que está causando problemas físicos ou psicológicos recorrentes; e (11) sentir fissura persistente pelo álcool. A dependência do álcool também pode ser classificada como estando em “remissão parcial” ou em “remissão completa”; a remissão pode ser “precoce” (pelo menos três meses) ou “sustentada” (um ano ou mais). Definições alternativas

Em contraste com o diagnóstico psiquiátrico formal de TUA, os pesquisadores e terapeutas comportamentais sugeriram que os problemas com álcool representam uma parte de um continuum de uso de álcool que vai desde a abstinência, passando por uso não problemático, até diferentes tipos e graus de uso problemático. O DSM-5 está mais alinhado a essa perspectiva, mas ainda considera um ponto de corte indicativo do transtorno. Da perspectiva do continuum de problemas com álcool, os problemas podem ser apresentados de várias formas, algumas coerentes com um diagnóstico formal e outras mais leves ou mais intermitentes. Ao usar uma perspectiva de problemas com álcool, o profissional pode se concentrar mais claramente no padrão de beber, nas consequências negativas que o indivíduo acumulou, nos seus excessos e déficits comportamentais em várias áreas de funcionamento e nos pontos fortes específicos do paciente. Uma diminuição da ênfase do diagnóstico força o profissional a considerar os pacientes a partir de uma perspectiva mais individual. Portanto, embora o diagnóstico formal seja útil para identificar e definir a gravidade dos problemas de um paciente e é necessário para a manutenção de registros formais, a abordagem à avaliação clínica enfatizada neste capítulo dá menos atenção aos aspectos diagnósticos e mais à identificação do problema. Este capítulo considera os problemas relacionados ao uso de álcool como um conjunto diversificado, tendo o consumo dessa substância como uma característica definidora comum. Esses problemas variam em termos de gravidade, desde a dependência grave até problemas leves e circunscritos. Para algumas pessoas, o próprio consumo de álcool é um problema importante, ao passo que, para outras, as consequências do uso de álcool – como romper uma relação, problemas profissionais ou de saúde – são a principal razão para buscar tratamento. Ao considerar os problemas do álcool como diversificados, este capítulo também pressupõe a existência de múltiplas etiologias para esses problemas, com determinantes

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

genéticos, psicológicos e ambientais contribuindo em graus distintos para pacientes diferentes. Problemas complicadores

Os problemas com a bebida são complicados por uma série de outros, concomitantes. Um dos importantes é a comorbidade dos TUAs com outros diagnósticos psiquiátricos. Uma alta porcentagem das pessoas diagnosticadas com TUA também tem outros problemas psicológicos, que podem ser anteriores, concorrentes ou consequentes à bebida (Rosenthal, 2013). Os transtornos de Eixo I mais comuns são outros TUSs, transtornos de depressão e ansiedade, ocorrendo em até 60% dos homens em tratamento. O transtorno de Eixo II mais comum em comorbidade com TUA em homens é o transtorno da personalidade antissocial, com taxas entre 15 e 50%. As mulheres apresentam transtornos depressivos com mais frequência; 25 a 33% das pacientes com TUA têm depressão antes do início de seu TUA. Os problemas com álcool também são complicados por problemas de cognição, saúde física, relações interpessoais, problemas legais, ambiente de trabalho e ambiente como um todo. Muitas pessoas com alcoolismo têm déficits cognitivos sutis, particularmente nas áreas de raciocínio abstrato, memória, flexibilidade cognitiva, solução de problemas e dificuldades de diferenciação emocional (para uma revisão dessa literatura, ver Oscar-Berman e Marinkovi, 2007). Como o funcionamento verbal geralmente não é prejudicado, esses problemas cognitivos não são visíveis imediatamente. O beber pesado também causa uma série de problemas médicos e pode afetar qualquer sistema orgânico, podendo causar problemas como cardiomiopatia, doença hepática, gastrite, úlceras, pancreatite e neuropatias periféricas. Mesmo quando não há problemas de saúde evidentes, os efeitos do beber pesado podem ser insidiosos e debilitantes. Muitas pessoas comem mal quando bebem, o que resulta em déficits nutricionais, pouca energia e desconforto físico vago e difuso. As taxas de mortalidade entre pessoas de todas as idades são elevadas com a dependência do álcool, e são mais altas entre mulheres do que entre homens. As relações interpessoais também podem ser prejudicadas. As taxas de separação e divórcio estão próximas de sete vezes às da população geral (Paolino, McCrady e Diamond, 1978); a violência conjugal é mais alta tanto em homens quanto em mulheres com TUAs (Smith, Homish, Leonard e Cornelius, 2012) e os problemas emocionais e comportamentais são mais comuns entre seus cônjuges/parceiros e seus filhos (Moos e Billings, 1982; Moos, Finney e Gam-

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ble, 1982). O uso de serviços de saúde é elevado entre cônjuges e filhos de indivíduos que bebem ativamente e têm TUAs (Spear e Mason, 1991). As pessoas que se apresentam para tratamento de um problema com a bebida podem estar envolvidas com a justiça em função de acusações por dirigir bêbadas e outras infrações relacionadas ao álcool, como agressão ou envolvimento com o sistema de proteção a menores. As acusações relacionadas às drogas também podem levar um paciente a tratamento. Os pacientes variam no grau em que reconhecem que a bebida está causando problemas e no grau de motivação para mudar seu padrão de beber. Como conclusão, o paciente que se apresenta para tratamento pode estar bebendo de forma que gere preocupação, ser formalmente diagnosticado com TUA e, também, cumprir os critérios para um ou mais transtornos de Eixo I ou II. A pessoa também pode ter outros problemas importantes, como prejuízos cognitivos, problemas de saúde física, problemas interpessoais ou profissionais e/ou problemas legais. O reconhecimento dos problemas e a motivação para mudar podem estar baixos. Como pode o profissional desenvolver uma abordagem racional para conceituar e tratar esse quadro clínico tão complicado? MODELO TEÓRICO

O modelo apresentado neste capítulo parte da premissa de que o planejamento do tratamento deve ser multidimensional e de que existe mais de um tratamento eficaz para problemas com álcool. Diferentemente de certos transtornos para os quais determinada abordagem de tratamento apresenta uma superioridade demonstrável sobre as demais, em se tratando do álcool há uma variedade de abordagens de tratamento com apoio legítimo e de pesquisa (para uma revisão, ver Hallgren, Greenfield, Ladd, Glynn e Mc-Crady, 2012). Esses tratamentos são baseados em diferentes conceituações etiológicas, do curso da doença, de objetivos e duração do tratamento para problemas com o álcool. Entre os que têm melhor sustentação, estão as intervenções breves e baseadas na motivação, o tratamento cognitivo-comportamental, o tratamento de facilitação em 12 passos, a terapia comportamental de casal, o tratamento por exposição a gatilhos e a abordagem de reforço comunitário. Alguns fatores parecem comuns aos tratamentos eficazes e são resumidos na Tabela 13.1. Uma responsabilidade central do terapeuta é ajudar o paciente a encontrar o enfoque e o setting de tratamento que lhe sejam mais eficazes, em vez de aderir necessariamente a um determinado modelo ou setting. Uma segunda e igualmente impor-

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

TABELA 13.1 Princípios para o tratamento de transtornos relacionado ao uso de substâncias 1. Estrutura e organização do setting de tratamento • Deve ser claro e bem organizado. • Envolver ativamente os pacientes no programa. • Oferecer um ambiente que dê apoio e seja emocionalmente expressivo. • Enfatizar o autodirecionamento, o trabalho e o desenvolvimento de habilidades sociais. • Esperar que os pacientes assumam responsabilidade por seu tratamento e o sigam. 2. Tipo de provedor do tratamento e o que ele faz • Tratamento por especialistas em adições ou profissionais de saúde mental. • No desenvolvimento de uma aliança terapêutica eficaz é crucial: • demonstrar empatia; • respeitar a vivência que os pacientes têm na terapia; • evitar confrontação; • Ofereça orientações em termos de objetivos aos pacientes. • Ofereça um nível moderado de estrutura para a terapia. • Lide com a ambivalência em relação a mudar ou estar em tratamento: • dose o nível de confrontação ao nível de reatância do paciente; • evite discutir com pacientes irritados; • evite pressionar muito os pacientes para que aceitem seu diagnóstico ou a necessidade de mudar. 3. Nível de cuidado, continuidade de cuidado e elementos do tratamento • Preste atenção à adesão dos pacientes ao tratamento. • Determine a intensidade e a duração do tratamento, em parte considerando a gravidade do transtorno por uso de substâncias. • Para bebedores pesados com baixa dependência de álcool, os tratamentos menos intensos e mais breves são adequados, e a terapia intensiva com internação tem resultados inferiores. • Os pacientes com dependência grave de álcool têm melhores resultados com tratamento inicial mais intenso e respondem de forma mais positiva ao tratamento que se concentra em orientação baseada em 12 passos e no envolvimento com grupos de 12 passos. • Avalie e providencie para que os pacientes recebam outros serviços sociais e médicos. 4. Fatores contextuais • Envolva alguém significativo para o paciente. • Ajude os pacientes a reestruturar seus ambientes sociais para incluir pessoas que deem apoio à mudança e à abstinência. • Com pacientes que tenham pouco comprometimento com permanecer em tratamento ou alterar o uso de substâncias, envolva a família ou outros membros do sistema de apoio social no tratamento, para estimular a adesão ao tratamento. • No tratamento de adolescentes com transtornos por uso de substâncias, utilize enfoques que envolvam múltiplos sistemas, incluindo familiares, colegas e outros. 5. Características do paciente • A maior prontidão para mudança do paciente está associada a maior sucesso no tratamento. • A maior gravidade do transtorno por uso de substâncias está associada a uma resposta inferior ao tratamento. 6. Elementos terapêuticos específicos • Concentrar-se na motivação do paciente. • Ajudar o paciente a desenvolver consciência de padrões repetitivos de pensamentos e comportamento que perpetuam o uso de álcool ou drogas. • Preste atenção às experiências afetivas do paciente. • Leve em conta o papel do condicionamento no desenvolvimento e na manutenção dos transtornos de uso de substâncias. Os profissionais devem avaliar criteriosamente a existência de indicadores de respostas condicionadas específicas ao álcool ou às drogas, e desenvolver formas de mudar essas respostas condicionadas. • Potencialize expectativas de resultados positivos. 7. Adequação entre paciente e tratamento • Avalie a existência de transtornos comórbidos e use tratamentos que tenham sustentação empírica para outros problemas que se apresentem. • Use tratamentos específicos para pacientes do sexo feminino. Fonte: De Haaga, McCrady e LeBow (2006). Direitos autorais 2006, de Wiley Journals, Inc. Reimpressa com permissão.

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

tante responsabilidade do terapeuta é potencializar a motivação do paciente para continuar tentando, mesmo que o setting inicial de tratamento não seja eficaz. Esse modelo de tratamento considera sete fatores principais: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

gravidade do problema; problemas concomitantes na vida; expectativas do paciente; motivação e relação terapêutica; variáveis que mantêm o atual padrão de bebida; sistemas de apoio social; manutenção da mudança.

Gravidade dos problemas

A gravidade do problema é relativamente ateórica e resulta mais relevante ao se tomarem decisões sobre os tipos de tratamento a oferecer sobre a intensidade do tratamento e sobre o setting inicial de tratamento. A dependência grave de álcool pode ser mais bem conceituada como um transtorno crônico e que tem recaídas (McLellan, Lewis, O’Brien e Kleber, 2000), mesmo após longos períodos de abstinência. Assim como acontece com outros transtornos crônicos, como o diabetes, a doença cardiovascular ou a artrite reumatoide, o profissional assume necessariamente uma perspectiva de longo prazo e os objetivos fundamentais devem ser a maximização dos períodos de funcionamento positivo e a minimização dos períodos de uso problemático. Em contraste, outras pessoas têm problemas relacionados ao álcool que podem ser circunscritos e não progressivos (Finney, Moos e Timko, 2013). Dados epidemiológicos sugerem que, para a maioria das pessoas com problemas de álcool, esses problemas vão se resolver ou entrar em remissão sem qualquer necessidade de tratamento ou intervenção formal. O profissional que se depara com pessoas situadas no extremo leve do espectro de gravidade deve planejar uma intervenção breve, que potencialize a motivação, para complementar o processo de mudança natural e inspirar essas pessoas a fazer mudanças em seus hábitos de beber. Problemas concomitantes na vida

Os pacientes com TUAs costumam ter problemas em várias áreas de funcionamento na vida – física, psicológica/psiquiátrica, familiar, social/interpessoal, ocupacional, legal, no cuidado dos filhos, de moradia, de transporte. A avaliação de múltiplas áreas de funcionamento é crucial para planejar e aplicar um tratamento eficaz. As pesquisas sugerem que visar às áreas problemáticas do paciente pode resultar em mudanças importantes nesses problemas, mesmo com pacientes que sejam gravemente dependentes do álcool e não

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tenham uma moradia (Cox et al., 1998). O tratamento dirigido a áreas problemáticas também potencializa resultados em termos de uso de álcool e drogas (McLellan et al., 1997; Morgenstern et al., 2006; Rynes, McCrady, Morgan, Violette e Pandina, 2012). Expectativas do paciente

Os profissionais devem oferecer aos pacientes expectativas adequadas em relação à intensidade de seu tratamento e ao provável desenvolvimento de seus problemas. Até hoje, poucas pesquisas examinaram as formas de afetar as expectativas dos pacientes, embora o desenvolvimento recente do Psychosocial Treatment Expectations Questionnaire sugira que os pacientes têm expectativas sobre a finalidade e a atmosfera de tratamento, bem como sobre a probabilidade de que o tratamento tenha impacto sobre suas vidas cotidianas (Leite, Seminotti, Freitas e Drachler, 2011). Como as pesquisas são limitadas, as recomendações apresentadas aqui derivam apenas parcialmente de conclusões empíricas em relação ao curso e ao tratamento dos TUAs e ainda precisam ser testadas. O profissional pode informar os pacientes que tenham problemas circunscritos e menos graves de que o tratamento terá curta duração, que é provável que eles consigam reduzir sua bebida e que os prognósticos de longo prazo são bons. Também se pode dizer a esses pacientes que agora, ou em algum momento no futuro, eles podem decidir deixar de beber completamente (Miller, Leckman, Delaney e Tinkcom, 1992) ou que podem continuar a beber de foram moderada. Os pacientes que tenham TUAs mais graves e crônicos, contudo, devem receber um conjunto diferenciado de expectativas em relação ao tratamento e ao provável curso de seus problemas. É justo dizer a eles que cerca de 25% dos pacientes mantêm uma abstinência sustentada por pelo menos um ano após o tratamento, que outros 10% vão usar álcool com moderação e sem problemas, que, em média, os pacientes vão reduzir o montante que bebem em cerca de 87%, e que os problemas relacionados ao álcool vão diminuir em cerca de 60% (Miller, Walters e Bennett, 2001). O desafio para esses pacientes é aprender habilidades para que possam manejar o seu padrão de bebida de forma que ela seja minimamente prejudicial em suas vidas. As metáforas relacionadas às doenças crônicas podem ser úteis. Por exemplo, assim como um paciente com diabetes, o paciente com TUA grave precisa fazer e manter mudanças de estilo de vida significativas para sustentar um funcionamento saudável. Como o diabético, ele precisa conhecer os sinais de alerta de que pode estar se me-

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tendo em problemas e saber o que fazer, e nenhum dos dois pode se dar ao luxo de esquecer ou ignorar seu problema crônico. Motivação e relação terapêutica

Os pacientes variam no grau em que reconhecem que seu hábito de beber é problemático e na sua prontidão para mudança. Os modelos motivacionais sugerem que os indivíduos dão início à mudança quando os custos percebidos do comportamento superam os benefícios percebidos, e quando conseguem ver algum benefício na mudança de comportamento (Cunningham, Sobell, Sobell, e Gaskin, 1994). Prochaska e DiClemente (2005) propuseram um continuum de estágios de prontidão para a mudança. Esse continuum inclui os estágios de pré-contemplação, na qual a pessoa não reconhece o comportamento como problemático; contemplação, em que o indivíduo considera que o padrão de comportamento pode ser problemático; determinação, ou preparação, quando o indivíduo decide mudar; ação, na qual a pessoa inicia ativamente comportamentos para lidar com o problema. Depois da ação vem a manutenção se a mudança de comportamento for bem-sucedida, ou recaída, caso a pessoa volte ao comportamento problemático. Miller e Rollnick (2002) sugeriram que vários fatores influenciam a prontidão para mudança de um indivíduo, incluindo sua consciência da gravidade do problema, seu conhecimento das consequências positivas de mudar o comportamento e a percepção de que pode escolher fazer mudanças. O estágio de mudança aparente em que os pacientes se encontram e sua autopercepção dos problemas devem orientar o profissional quanto ao enfoque inicial e ao planejamento do tratamento. Os modelos contemporâneos consideram a motivação como um estado que pode ser influenciado por comportamentos terapêuticos e pelas experiências de vida dos pacientes. As abordagens terapêuticas para aumentar a motivação levam os pacientes a falar mais sobre mudar seu consumo de álcool do que continuar a beber e, por sua vez, essa “conversa sobre mudança” é preditora de melhores resultados (Moyers, Martin, Houck, Christopher e Tonigan, 2009). As abordagens que promovem a motivação parecem ser especialmente eficazes com pacientes que chegam ao tratamento demonstrando muita raiva e hostilidade (Project MATCH Research Group, 1997b). Miller e Rollnick (1991) descreveram seis elementos comuns para aumentar a motivação, resumidos na sigla FRAMES: fornecer uma avaliação personalizada (F, de feedback) ao paciente em relação a sua situação; ênfase na responsabilidade (R, de responsibility) pessoal do paciente em relação à mudança; fornecimento de orientação clara (A, de advice) em relação à necessidade

de mudar, dada de maneira apoiadora; proporcionar ao paciente um menu (M) de opções sobre como mudar, em vez de insistir em um tratamento ou objetivo de tratamento; realizar o tratamento de forma cordial e empática (E, de emphatic) e de apoio; e aumentar a autoeficácia (S, de self-efficacy) do paciente para mudar. Fatores mantenedores do atual padrão de consumo de bebidas alcoólicas

A conceituação do caso para o planejamento do tratamento se concentra em fatores que mantêm o padrão problemático do consumo de bebida. Diferentes modelos de tratamento usam estruturas distintas para conceituar fatores atuais que mantenham o ato de beber. Aqui, apresenta-se uma abordagem cognitivo-comportamental à conceituação do caso (ver Epstein e Mc-Crady, 2009). A formulação cognitivo-comportamental do caso pressupõe que o problema com a bebida possa ser mais bem tratado examinando-se fatores atuais que mantenham o hábito em vez de fatores históricos. Os fatores que mantêm o hábito de beber podem ser individuais ou podem estar relacionados a circunstâncias ambientais ou a relações interpessoais. O modelo pressupõe antecedentes externos à bebida que tenham um relacionamento lícito com o hábito por meio de associações repetidas com reforços positivos ou negativos ou por meio da expectativa do reforço. O modelo tem como pressupostos que as cognições e os estados afetivos fazem a mediação entre antecedentes externos e a bebida, e que as expectativas sobre o valor de reforço do álcool cumprem um papel importante na determinação de comportamentos posteriores relacionados a beber. Por fim, o modelo se baseia na ideia de que a bebida é mantida por suas consequências e que as fontes dessas consequências podem ser fisiológicas, psicológicas ou interpessoais. Para integrar essas premissas sobre a bebida, meus colegas e eu usamos uma estrutura analítica funcional, na qual a resposta (R) da bebida é evocada por estímulos ambientais (S, de stimuli) que ocorrem antes da bebida; a relação entre estímulo e resposta é mediada por fatores cognitivos, afetivos e fisiológicos, ou orgânicos (O); e que a resposta é mantida por consequências (C) positivas ou por evitar as consequências negativas como resultado de beber. Vários fatores individuais, familiares e outros fatores interpessoais estão associados à bebida. Em nível individual, os antecedentes ambientais podem estar associados a situações específicas relacionadas ao hábito de beber, a horas do dia ou simplesmente à visão ou odor de álcool. As variáveis do organismo podem incluir fissura pelo álcool; sintomas de abstinência; afetos negativos como raiva, ansiedade ou depres-

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

são; autoavaliações negativas ou crenças irracionais; ou expectativas positivas em relação aos efeitos do álcool em determinadas situações. Os reforçadores individuais podem incluir redução da fissura ou dos sintomas de abstinência, redução dos afetos negativos ou aumento dos afetos positivos, redução de autoavaliações negativas ou redução do foco em problemas e preocupações. No nível familiar, ocorrem vários antecedentes ao consumo de bebidas alcoólicas. O álcool pode ser um elemento comum em celebrações familiares ou em rituais diários. Os familiares tentam influenciar o comportamento problemático da bebida pressionando para que a pessoa pare ou tentando controlá-lo ao limitar as finanças ou a oferta de álcool. Essas ações podem se tornar antecedentes ao ulterior consumo de bebidas. As famílias em que um membro é bebedor pesado podem desenvolver má comunicação e poucas habilidades para a solução de problemas, bem como fomentar problemas conjugais, sexuais, financeiros e relacionados com a educação dos filhos, que acabam por servir de gatilho para beber mais. O bebedor pode ter diversas reações a esses antecedentes familiares, vivenciando afeto negativo, autoeficácia baixa para lidar com os problemas e/ou pensamentos retaliatórios. Os comportamentos familiares podem servir para reforçar o consumo. A família pode isolar a pessoa das consequências negativas do consumo, cuidando do bebedor quando este está intoxicado ou assumindo suas responsabilidades. Vários investigadores observaram mudanças positivas nas interações de casal associadas à bebida, como aumento nas interações íntimas ou aumento da assertividade do bebedor, sugerindo que os comportamentos positivos podem reforçar o consumo de bebida (p. ex., Frankenstein, Hay e Nathan, 1985). Há também outros antecedentes interpessoais à bebida. Eles podem gerar em torno de pressões sociais para beber; situações de consumo relacionadas ao trabalho; amizades em que o consumo de álcool cumpre um papel importante; ou conflitos interpessoais com colegas de trabalho, amigos ou conhecidos. A pessoa pode reagir aos antecedentes interpessoais à bebida com fissura, expectativas positivas quanto ao uso de álcool, desconforto social ou autoavaliações negativas por não beber. As consequências interpessoais positivas do beber podem incluir redução da fissura ou da ansiedade social, maior sensação de conexão social ou divertimento, bem como maior alivio ou assertividade. Apoio social

Os comportamentos da família e de outros membros da rede social do paciente fazem parte da con-

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ceituação do caso. A disponibilidade de apoio social geral, bem como apoio social para a abstinência ou para o beber moderado, é crucial para o tratamento bem-sucedido. O apoio da rede social do paciente à abstinência está associado a melhores resultados em termos da bebida, e o apoio à continuação da bebida está associado a piores resultados (Longabaugh, Wirtz, Zywiak e O’Malley, 2010). Os pacientes em uma rede social que sustente muito o ato de beber podem ter que dar passos deliberados para se desligar dessa rede social e acessar outras, que sustentem a abstinência ou o beber moderado. Alguns dados sugerem que a participação nos Alcoólicos Anônimos (AA) pode exercer tal função (Longabaugh, Wirtz, Zweben e Stout, 1998) e dados sobre recuperação natural de problemas com álcool sugerem que encontrar um novo relacionamento amoroso ou o envolvimento em atividades religiosas também podem ser caminhos viáveis para a mudança (Vaillant e Milofsky, 1982). Manutenção da mudança

Há um ponto de vista implícito em grande parte da discussão anterior, segundo a qual pessoas com TUAs graves têm alta probabilidade de recaída, o que é um dado a ser sempre considerado, porque os hábitos arraigados há muito tempo são difíceis de mudar e devido às permanentes mudanças fisiológicas e metabólicas estimuladas pelo beber pesado (Woodward, 2013). Vários modelos já foram propostos para conceituar o processo de manutenção ou recaída, com tratamentos associados. Os mais destacados são o modelo de Prevenção da Recaída (PR; Marlatt e Gordon, 1985; Witkiewitz e Marlatt, 2004) e o modelo da doença, melhor exemplificado pelas práticas comuns ao AA. O modelo de PR é uma extensão do modelo funcional-analítico descrito anteriormente e se concentra na interação entre ambiente, habilidades de enfrentamento e respostas afetivas e cognitivas para manter uma mudança bem-sucedida. No modelo da PR, a recaída ocorre em resposta a uma situação de alto risco para a qual o paciente carece de habilidades de enfrentamento eficazes ou não as aplica. A baixa autoeficácia para enfrentar a situação pode contribuir com as dificuldades. Se o paciente não consegue enfrentar, é provável que use álcool. Marlatt e Gordon (1985) sugeriram que, após o início da bebida, um fator cognitivo, o efeito de violação da abstinência, ou EVA, é ativado. O EVA representa o pensamento do tipo tudo-ou-nada; depois de beber, o paciente faz uma mudança cognitiva, passando a se considerar “bebendo”; então, continua a beber. O tratamento da PR se concentra em vários pontos de intervenção comuns ao tratamento cognitivo-comportamental, como a identificação de situações de alto risco e a aquisição

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de habilidades de enfrentamento, bem como a reestruturação cognitiva para ajudar o paciente a considerar o episódio como um lapso do qual ele pode aprender e voltar à abstinência, em vez de uma recaída com retorno a padrões anteriores de beber. A PR também visa a mudanças no estilo de vida para reduzir a presença de situações de alto risco e estimula o desenvolvimento de um equilíbrio entre prazeres e desejos versus obrigações e responsabilidades (um equilíbrio quero-devo) na vida do paciente. Em seu trabalho mais recente, Marlatt (Marlatt e Donovan, 2005; Witkiewitz e Marlatt, 2004) descreveu a recaída como multidimensional e dinâmica (Marlatt e Donovan, 2005, p. 21), e examinou a influência de fatores de risco de longo prazo, como história familiar e apoios sociais, bem como influências mais específicas sobre a recaída. O autor também sugere que há interações recíprocas entre cognições, habilidades de enfrentamento, afeto e a bebida. As perspectivas do modelo de doença consideram o alcoolismo como uma enfermidade crônica e progressiva que pode ser detida, mas não curada. A seguir, o tratamento se concentra em ajudar o paciente a reconhecer que tem a doença, que a abstinência e um programa de recuperação que durará a vida toda são os únicos meios de deter a doença, e que o envolvimento no AA ou outros grupos de 12 passos é essencial para manter a mudança (p. ex., Slaymaker e Sheehan, 2013). O modelo apresentado neste capítulo está aliado mais de perto ao modelo de PR, mas os profissionais devem ter conhecimento do modelo da doença que está na base do AA e reconhecer que alguns pacientes são atraídos a ele porque o consideram relevante e útil em seus casos. APLICAÇÃO CLÍNICA DO MODELO TEÓRICO

sutis e não específicos de se realizar o tratamento para pacientes com problemas com a bebida e usar uma postura terapêutica que melhore a motivação do paciente para continuar a se engajar no processo de mudança. O terapeuta deve prestar atenção ao ponto de vista do paciente em relação ao tratamento e à mudança, e oferecer expectativas realistas de longo prazo em relação às consequências da bebida. Os componentes centrais do modelo de tratamento são listados na Tabela 13.2. Identificação do caso e início do tratamento

Antes de discutir as aplicações do modelo ao tratamento ativo, é importante examinar como ajudar os pacientes a entrar no sistema de tratamento. Identificação e triagem do caso

Muitos indivíduos que bebem não acham que têm problemas relacionados à bebida. Eles podem não estar cientes da natureza de alto risco de seu padrão de consumo, nem das consequências negativas que estão ocorrendo. Sentindo-se envergonhados ou culpados, podem relutar em contar seus problemas a outras pessoas ou podem considerar os profissionais da saúde desinteressados ou não preocupados com o problema da bebida. Perguntas regulares em relação à bebida e suas consequências nos ambientes médicos e de saúde mental podem resolver algumas dessas dificuldades. Dada a elevada prevalência dos problemas de bebida entre as pessoas que buscam os serviços de saúde e saúde mental, as perguntas sobre bebida deveriam fazer parte da entrevista de admissão de todos os profissionais. O Affordable Care Act (Lei do Tratamento Acessível) exigirá a triagem para problemas de álcool e drogas de todos os pacientes atendidos em contextos de cuidados primários. Dada a crescente integração dos serviços psicológicos aos cuidados primários, os

Panorama geral

Os principais elementos do modelo de tratamento têm implicações diretas para facilitar o reconhecimento do problema e a entrada no tratamento, e para seu planejamento e aplicação. Se um indivíduo não iniciou o tratamento, há técnicas para ajudá-lo a reconhecer que seu hábito de beber é problemático e demanda mudança. Para uma pessoa que busca tratamento para esse problema, o terapeuta deve tomar decisões sobre o setting mais apropriado no qual realizar o tratamento e escolher as modalidades terapêuticas mais adequadas ao paciente. As técnicas terapêuticas devem ser adaptadas às necessidades do paciente com relação à bebida e a outros problemas de sua vida. O terapeuta também deve considerar o contexto social no qual o problema ocorre, assim como o contexto social da mudança. O terapeuta deve conhecer os aspectos

TABELA 13.2 Passos do tratamento 1. Identificação do caso e motivação para iniciar o tratamento 2. Avaliação 3. Escolha do setting de tratamento 4. Escolha das modalidades de tratamento 5. Potencializar e manter a motivação para a mudança 6. Escolha de objetivos em relação à bebida 7. Iniciação da abstinência 8. Desenvolvimento de uma análise funcional 9. Primeiras estratégias de sobriedade 10. Estratégias de enfrentamento 11. Envolvimento de parceiro/família 12. Manutenção de longo prazo 13. Administração das condições complicadoras 14. Grupos de autoajuda

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

profissionais de saúde mental podem assumir a liderança na introdução de ferramentas de triagem adequadas para esses contextos de saúde. Muitas entrevistas e questionários de triagem foram desenvolvidos para identificar os pacientes com problemas relacionados ao álcool. No mínimo, todos os pacientes devem responder se bebem, e aos que respondem sim se devem fazer mais perguntas relacionadas à quantidade e à frequência de seu consumo. O consumo de bebida deve ser considerado pesado ou de alto risco quando forem mais de 28 doses-padrão em uma semana para homens e 21 para 1 mulheres. Também deve haver mais preocupação se um paciente informar um beber pesado (cinco doses para um homem, quatro para uma mulher) duas ou mais vezes por mês. As perguntas de seguimento podem ser usadas para se indagar sobre as consequências subjetivas e objetivas da bebida. O Cut down/ Annoyed/ Guilty/ Eye-opener Questionnaire (CAGE; Mayfield, McLeod e Hall, 1974; ver Tab. 13.3) e o Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente e Grant, 1993) são duas medidas triagem úteis. Duas respostas afirmativas ao CAGE sugerem uma alta probabilidade de um TUA, mas uma resposta positiva já justifica mais investigação. O AUDIT inclui abordagens diretas e sutis à triagem para o álcool, de forma que pode ser útil com pacientes que estejam relutantes a identificar eles próprios os problemas de bebida. As questões do CAGE e do AUDIT são reproduzidas na Tabela 13.3. Motivando um bebedor a iniciar o tratamento

O primeiro desafio para um terapeuta é estimular o paciente a dar início a alguma mudança. Os métodos para motivar os pacientes a iniciar o tratamento variam. O terapeuta pode se valer das técnicas da Entrevista Motivacional (Miller e Rollnick, 2002), pode envolver a família e outras pessoas interessadas nos trabalhos colaborativos e centrados no paciente (Miller, Meyers e Tonigan, 1999; Smith e Meyers, 2004) ou usar abordagens de confronto, como uma intervenção (Liepman, 1993). A implementação de princípios e técnicas motivacionais na prática clínica cotidiana, contudo, representa desafios criativos ao profissional. Três exemplos ilustram a aplicação de diferentes abordagens para motivar pacientes a iniciar o tratamento. “Bill” era químico aposentado e tinha uma longa história de beber pesado, múltiplas fobias e transtorno bipolar. Quem fez o primeiro contato comigo foi sua mulher, Diana, que me disse que seu marido tinha uma história de consumo de 20 anos, que o problema tinha piorado depois que ele se aposentou, e

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que ela não sabia o que fazer. Os filhos estavam irritados e ameaçavam cortar o contato com ele; sua esposa e ele brigavam com frequência; e ela própria estava começando a se sentir cada vez mais ansiosa e deprimida. Diana tinha consultado um terapeuta especializado em adições, que havia dito que eles tinham que estabelecer uma intervenção, isto é, uma reunião em que ela e os filhos confrontariam Bill em relação ao seu beber, insistiriam em que ele se tratasse e depois o levariam diretamente a uma clínica de tratamento para ser internado. Diante da hesitação dela, o terapeuta disse que ela estava codependente e viabilizando o comportamento dele. Ela saiu de seu consultório desanimada, certa de que não queria começar uma intervenção, mas também certa de que algo tinha de ser feito. Eu experimentei a menor intervenção possível, inicialmente. Pelo telefone, sugeri que Diana falasse com Bill em uma manhã (antes que ele começasse a beber) e dissesse: “Bill, estou preocupada com seu consumo de álcool. Eu falei com uma psicóloga especializada em tratamento para o álcool e ela disse que teria prazer em fazer uma avaliação com você. No fim da avaliação, ela vai nos dar sua opinião sobre o que devemos fazer”. Eu disse que ela não falasse muito, mas que simplesmente respondesse às perguntas de Bill. Se ele se recusasse, ela deveria entrar em contato comigo. Voltei a ter notícias de Diana um mês depois. Bill havia recusado seu pedido e ela se perguntava que mais poderia fazer. Eu sugeri uma consulta individual comigo para discutir como mudar as ações dela mesma para motivar Bill a mudar. Diana veio, e depois de uma avaliação da história de Bill e do atual funcionamento dela, eu sugeri três estratégias comportamentais básicas, que tirei da terapia de família unilateral de Thomas (Thomas, Yoshioka e Ager, 1996) e o modelo de reforço comunitário e treinamento familiar (community reinforcement and family training, CRAFT; Smith e Meyers, 2004). Inicialmente, instruí Diana a deixar Bill com sua bebida o máximo possível, para que as consequências negativas ocorressem naturalmente. Em segundo, recomendei que ela lhe falasse em termos factuais sobre comportamentos negativos relacionados ao seu beber, mas somente quando ele estivesse sóbrio. A estrutura do feedback era a seguinte: “Bill, estou preocupada porque X aconteceu ontem à noite quando você estava bebendo”. Em terceiro, recomendei que ela passasse algum tempo com ele em atividades positivas quando ele não estivesse bebendo. Como eles iam passar o inverno na Flórida, sugeri que, um pouco antes de eles voltarem, ela repetisse o pedido de que ele viesse me ver para uma avaliação.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

TABELA 13.3 Perguntas para triagem de uso e problemas com álcool CAGEa 1. Você já achou que deveria reduzir (C; cut down) sua bebida? 2. As pessoas já o irritaram (A; annoyed) comentando sobre sua bebida?

3. Você já se sentiu mal ou culpado (G; guilty) com relação à bebida? 4. Você já bebeu de manhã, antes de fazer qualquer outra coisa (E; eye-opener)?

Teste para Transtorno por Uso de Álcool (Alcohol Use Disorder Test; AUDIT)

b

Dez perguntas sobre o seu uso de álcool durante os últimos 12 meses. 1. Com que frequência você bebe algo que contenha álcool? 0) Nunca (Vá para as perguntas 9-10) 1) Mensalmente ou menos 2) De 2 a 4 vezes por mês 3) De 2 a 3 vezes por semana 4) Quatro ou mais vezes por semana 2. Quantas unidades de álcool você ingere em um dia típico, quando está bebendo? 0) 1 ou 2 1) 3 ou 4 2) 5 ou 6 3) 7, 8, ou 9 4) 10 ou mais 3. Com que frequência você bebe sete ou mais unidades em uma só ocasião? 0) Nunca 1) Menos que mensalmente 2) Mensalmente 3) Semanalmente 4) Diariamente ou quase diariamente 4. Com que frequência, durante o último ano, você não conseguiu parar de beber depois de começar? 0) Nunca 1) Menos que mensalmente 2) Mensalmente 3) Semanalmente 4) Diariamente ou quase diariamente 5. Com que frequência, durante o último ano você não conseguiu fazer o que se esperava de você por causa da bebida? 0) Nunca 1) Menos que mensalmente 2) Mensalmente 3) Semanalmente 4) Diariamente ou quase diariamente a

6. Com que frequência, durante o último ano, você precisou de uma primeira bebida de manhã para se sentir melhor depois de um episódio de beber pesado? 0) Nunca 1) Menos que mensalmente 2) Mensalmente 3) Semanalmente 4) Diariamente ou quase diariamente 7. Com que frequência, durante o último ano, você teve um sentimento de culpa ou remorso depois de beber? 0) Nunca 1) Menos que mensalmente 2) Mensalmente 3) Semanalmente 4) Diariamente ou quase diariamente 8. Com que frequência, durante o último ano, você não conseguiu se lembrar do que aconteceu na noite anterior porque tinha bebido? 0) Nunca 1) Menos que mensalmente 2) Mensalmente 3) Semanalmente 4) Diariamente ou quase diariamente 9. Você ou outra pessoa se machucou como resultado de sua bebida? 0) Não 2) Sim, mas não no último ano 4) Sim, durante o último ano 10. Algum familiar, amigo, médico ou outro profissional de saúde já se preocupou com sua bebida ou sugeriu que você diminuísse? 0) Não 2) Sim, mas não no último ano 4) Sim, durante o último ano

Com base em de Mayfield, McLeod e Hall (1974). Com base em http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/who_msd_msb_01.6a.pdf. Direitos autorais da World Health Association. Reproduzida com permissão. A pontuação completa está disponível nessa fonte. b

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

Falei com Diana novamente na primavera, quando ela me telefonou para marcar uma consulta para os dois, que viriam para uma avaliação. Ambos compareceram. O que segue é nossa primeira discussão2 (neste e nos outros diálogos deste capítulo eu sou a terapeuta). TERAPEUTA: Prazer em conhecer você. Como você sabe, Diana falou comigo pela primeira vez há alguns meses, então parece que eu já o conheço um pouco. Sei que no início você estava relutante e fico feliz que tenha decidido vir. Como foi isso? BILL: Bom, a Diana me pediu, e eu sei que ela anda preocupada, então aceitei, mas só concordei em vir hoje, não estou assumindo nenhum compromisso. TERAPEUTA: Eu entendo isso, e certamente não vou tentar pressioná-lo para fazer nada que você não se sinta confortável. O que eu gostaria de fazer hoje é entender melhor o seu hábito de beber e os tipos de problemas que isso pode estar causando. No fim de nosso trabalho, vou dar minha avaliação e podemos discutir algumas opções para você, se você decidir que quer fazer mudanças. Se eu fizer alguma pergunta com a qual você não se sinta confortável de responder, me diga, certo? Bill estava visivelmente desconfortável e colocou a cadeira o mais distante que conseguiu, no canto do consultório. Ele se sentou com o corpo afastado de Diana e, muitas vezes, olhava para o teto ou suspirava quando ela estava falando. Apesar de seu visível desconforto, descreveu seu hábito com clareza. Ele bebia muito há 25 anos, e em determinado momento, bebia aproximadamente meio litro de uísque todas as noites. Ele foi diagnosticado com câncer de cólon quando tinha 60 e poucos anos, recebendo tratamento cirúrgico. Desde então, ele ficou preocupado com sua saúde e tentava reduzir a bebida. Seu padrão atual era beber quase diariamente, no fim do dia, entre duas e quatro garrafas de cerveja e, ocasionalmente, meio litro de uísque (cerca de duas vezes por mês). Ele dizia não ter sintomas de abstinência nos dias em que não bebia nem sequelas médicas aparentes pela bebida. Contou que não sentia que tinha controle do quanto bebia e expressou tristeza por Diana estar tão chateada. Seu amor por ela, aparente em sua fala e em seu comportamento, era claramente a razão básica pela qual ele tinha vindo me ver. Em função do desconforto de Bill, não tentei usar nenhum instrumento de avaliação padroniza-

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do nem estruturar a entrevista inicial, como poderia ter feito com outros pacientes. Em vez disso, segui o rumo dele, fiz comentários frequentes com escuta reflexiva das emoções que ele estava expressando e, às vezes, pedi que Diana não interrompesse, de forma que ele pudesse se expressar. Nos últimos 15 minutos da entrevista de uma hora, passamos ao meu feedback e à discussão: TERAPEUTA: Eu gostaria de parar de fazer tantas perguntas agora e ver se podemos falar de opções possíveis. Fico feliz que você tenha vindo e entendo que fazer isso não foi fácil. A partir do que você e Diana me disseram, parece que faz sentido, sim, se preocupar com o seu consumo. Você está bebendo mais do que os níveis recomendados para a segurança e a saúde. Você está preocupado com suas próprias sensações de perda de controle e seus hábitos estão incomodando sua família, o que o faz sofrer. O que você acha? BILL: Acho que falar de tudo isso de uma vez deixa claro que eu estou bebendo demais. Mas eu não quero parar, gosto de uma boa cerveja e tenho vontade de tomar uma garrafa ou duas à noite. Eu só não quero tomar demais, a ponto de magoar a Diana. TERAPEUTA: Então você está preocupado e acha que algum tipo de mudança tem sentido, mas não sabe exatamente qual seria? BILL: Exatamente. TERAPEUTA: Acho que você tem algumas opções. Tem sentido fazer algumas mudanças em função dos problemas que discutimos. Provavelmente, sua opção mais segura é parar de beber. Você não terá futuros problemas de saúde com a bebida se não beber, e de certa forma pode ser mais fácil, já que você tem uma rotina diária de bebida atualmente. Mas se você não quiser parar, também podemos trabalhar no sentido de você reduzir a bebida a um nível que seja mais seguro e mais saudável, e com o qual Diana e seus filhos se sintam confortáveis. Eu estou disposta a trabalhar com você para tentar atingir esse objetivo. Não acho que você precisa de tratamento intensivo em um programa de hospital agora, mas provavelmente alguma ajuda seria benéfica para você fazer mudanças. O que você acha? BILL: Fico surpreso de você achar que posso reduzir a bebida. Vou pensar nisso, e a Diana volta a falar com você.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

A discussão continuou com contribuições de Diana, e a sessão terminou com um compromisso de simplesmente pensar sobre nossa conversa. Vários dias mais tarde, Diana telefonou para dizer que Bill queria começar a se tratar comigo, e marcamos uma consulta. “Dorothy”, de 78 anos, viúva, professora aposentada, foi hospitalizada em um centro médico local depois de uma queda em seu apartamento. Seu nível de álcool no sangue (Blood Alcohol Level – BAL) no momento da internação era de 185 mg%, e ela tinha muitas evidências de hematomas antigos, assim como um ombro deslocado e um punho quebrado da queda. Ela começou imediatamente a tomar medicação para a abstinência de álcool, e nossa equipe de consultores para adições foi chamada para vê-la no segundo dia de internação. O filho dela, John, estava no quarto quando entrei para vê-la. Com a ajuda dele, consegui obter uma longa história de consumo de álcool que datava de quando ela tinha cerca de 40 anos. Embora tivesse querido parar de beber, Dorothy nunca tinha conseguido por mais de alguns dias de cada vez, e nunca tinha recebido qualquer forma de tratamento para o problema. Desde a morte do marido, dois anos antes, ela vinha consumindo meio litro de conhaque todos os dias. Tinha parado totalmente com suas atividades sociais anteriores com amigos, sua higiene havia se deteriorado, e ela tinha tido vários acidentes em casa. Dorothy dava essas informações com lágrimas nos olhos, expressando muita vergonha por seu comportamento. John descreveu sua casa como uma bagunça e disse que estava irritado e chateado com ela. A história familiar dela revelava muitos familiares com dependência de álcool, incluindo o pai, dois irmãos e um tio materno. Apesar da medicação, ela mostrava sinais visíveis de abstinência de álcool durante a entrevista. Dorothy estava em lágrimas e dizia repetidamente que era uma pessoa “pecadora, ruim”. Meu estilo para entrevistá-la foi empático e usei escuta reflexiva sobre suas preocupações, como ela se sentia e comentei sua visível aflição com sua situação atual. Eu disse que havia tratamentos disponíveis para ajudar pessoas com problemas como o dela. Sua reação imediata e intensa foi de dizer que ela era ruim demais, e que sua bebida era um pecado. Embora eu não seja uma forte defensora de rotular a dependência de álcool como uma doença, decidi que essa estrutura poderia acabar sendo aceitável para ela e dar apoio. Em função de sua longa história de dependência de álcool com dependência fisiológica, e sua história familiar de pesada dependência do álcool, essa estrutura parecia plausível e adequada.

“Dorothy, está claro para mim que você está muito, muito chateada por beber e por todos os problemas que isso causou a você e a sua família. Entendo que você se culpa e parece achar que seu hábito de beber mostra que você é uma má pessoa. Há outra forma de pensar em sua bebida, da qual eu gostaria de falar. Você pode concordar comigo ou não, mas eu espero que você pense no que eu disser. Algumas pessoas dizem que o alcoolismo é uma doença. No seu caso, eu acho que isso é verdade. Você provavelmente tem genes que a tornam muito vulnerável ao álcool, seu pai, seu tio, seus irmãos, todos parecem ter tido a mesma doença. Sabemos que a vulnerabilidade ao alcoolismo pode ser herdada, e acho que você a herdou. Com o tempo, seu corpo se adaptou à bebida, ficando mais confortável com o álcool do que sem ele. Se você tentar parar, seu corpo reage mal. O tremor e as náuseas que você está sentindo agora são sinais de que seu corpo está viciado no álcool. O que tudo isso significa? Isso quer dizer que o seu corpo reage de forma diferente ao álcool do que o de outras pessoas, e provavelmente foi assim desde que você começou a beber. Sua culpa por ter um problema de bebida não é maior do que a de um diabético por seu corpo não produzir insulina. As pessoas não são responsáveis pelas doenças que desenvolvem. Mas elas são responsáveis por tomar a decisão de cuidar da doença, por buscar ajuda e por seguir as orientações das pessoas que dão essa ajuda. Exceto pelos problemas que a bebida causou, você é saudável, e obviamente tem pessoas que se preocupam com você. Se você receber ajuda, tem uma boa chance de melhorar.” Em princípio, Dorothy estava cética em relação a esse outro olhar sobre seus problemas. Sem que eu sugerisse, quando seu filho saiu do hospital naquele dia, ele pegou uns folhetos que falavam sobre o alcoolismo como doença e trouxe para que sua mãe lesse. Quando fui vê-la novamente no dia seguinte, ela tinha muitas perguntas em relação a essa noção de doença e sobre o tratamento, as quais eu respondi da forma mais factual possível, ainda mantendo uma postura de Entrevista Motivacional, ou seja, não tentando forçá-la a se tratar, mas refletindo seu interesse e suas preocupações. Em minha terceira visita, ela concordou em entrar em um programa de tratamento. Entrou em um programa de reabilitação de curto prazo, em regime interno, seguido de terapia de grupo ambulatorial de longo prazo. Dorothy começou a trabalhar de vo-

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

luntária no hospital em que eu a vi pela primeira vez, mantendo-se sóbria e ativa no voluntariado por muitos anos, até que a idade exigiu que ela se aposentasse. “Dennis” era um dentista de 41 anos com uma história de abuso do álcool, de opióides sob prescrição e benzodiazepínicos. O caso de Dennis ilustra a necessidade de se ter um arsenal completo de técnicas para motivar indivíduos a iniciar tratamento. Na época em que eu o conheci, nosso centro tinha um contrato com a associação estadual de odontologia para prestar serviços de avaliação, motivação, encaminhamento e monitoramento para dentistas com problemas de álcool e de drogas. Recebi uma ligação sobre Dennis em uma tarde de sexta-feira, de um médico de um serviço de emergência. Dennis havia tomado uma overdose de medicamentos e fora levado às pressas para o serviço de emergência pelos funcionários de seu consultório. Sua condição tinha sido estabilizada e agora ele insistia em sair do hospital. O médico queria que nosso programa “fizesse alguma coisa”. Em uma sequência rápida, recebi ligações dos funcionários do consultório, da mulher dele e de outro dentista que era seu padrinho no AA. Por telefone, eles me descreveram uma história terrível de abuso de múltiplas substâncias, violência doméstica, tardes de consultas canceladas com pacientes, extração do dente errado de um paciente e fracassos repetidos em tratamento no AA e em regime ambulatorial. Cada pessoa descreveu Dennis como intratável e todos estavam desesperadamente preocupados com que ele se matasse. Eu pedi que todas elas me encontrassem no hospital e saí de meu consultório para encontrá-las lá. Informei ao médico da emergência que iria ao hospital e pedi que ele mantivesse Dennis lá até eu chegar. Quando cheguei, a primeira coisa que fiz foi falar com Dennis individualmente. Ele estava alerta, orientado, beligerante e irritado, e nem um pouco disposto a falar comigo, nem a concordar com qualquer plano de tratamento. Minhas melhores habilidades de Entrevista Motivacional fracassaram completamente com ele. Dado o caráter de crise da situação e seu TUA extremamente grave, decidi usar uma técnica mais confrontacional – a intervenção (Liepman, 1993). As intervenções são projetadas para confrontar a resistência do paciente e criar um plano forçado de ação. As pesquisas sugerem que dois terços das famílias não seguem a intervenção (como foi o caso de Diana e Bill), mas que, implementando um plano de intervenção, a probabilidade de que o paciente inicie o tratamento é muito alta (Miller et al., 1999). Eu reuni os funcionários do consultório, a esposa e o padrinho no AA e perguntei se eles estariam dispostos a se sentar com Dennis e falar sobre os problemas dele.

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Eles ficaram aliviados e ávidos por fazê-lo. Passamos uma meia hora juntos, na qual eu descrevi os requisitos básicos para a intervenção: 1. o feedback de cada pessoa deveria começar com uma expressão de afeto ou preocupação; 2. cada uma deveria falar de forma concreta e comportamental sobre o problema de Dennis com o uso de álcool e drogas (p. ex., mencionar que cancelou consultas em vez de dizer que ele era irresponsável); 3. no fim da fala de cada pessoa, ela deveria repetir a expressão de preocupação e pedir que Dennis aceitasse ajuda. A seguir, sentamos com ele e cada pessoa falou. Dennis começou a chorar e depois de um longo período de tempo, concordou que precisava de ajuda e seguiria minhas recomendações de tratamento. Avaliação

Uma vez que o paciente tenha iniciado o tratamento, o terapeuta deve começar com uma avaliação inicial do consumo de álcool, uso de outras drogas e problemas em outras áreas de funcionamento da vida (Donovan, 2013, apresenta uma descrição ampla da avaliação de TUAs; Green, Worden, Menges e McCrady, 2008, apresenta uma avaliação das propriedades psicométricas de vários instrumentos de avaliação de TUAs). É importante avaliar a motivação, bem como os recursos que o paciente traz ao tratamento. Se o terapeuta proporciona tratamento cognitivo-comportamental, é necessária uma análise funcional da bebida. Se o cônjuge/parceiro do paciente ou outros familiares estiverem envolvidos no tratamento, deve-se avaliar seu papel no uso do álcool assim como o funcionamento geral nos relacionamentos. Avaliação do consumo de álcool

A entrevista clínica é usada para avaliar a história do consumo de álcool e as percepções que o paciente tem do seu consumo atual. Os principais tópicos a cobrir na entrevista clínica estão descritos na Tabela 13.4. Geralmente, usamos um etilômetro manual no início de cada sessão para avaliar o atual nível de álcool no sangue. Além da entrevista clínica, duas entrevistas estruturadas – a Entrevista Retrospectiva da Linha de Tempo (Timeline Follow-Back Interview, TLFB; Sobell e Sobell, 1995), voltada a avaliar comportamento relacionado ao uso de álcool e drogas a cada dia em uma determinada janela de tempo antes do tratamento, e as seções sobre álcool e drogas da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID; Spitzer, Williams, Gibbon e First, 1996) dão informações padronizadas sobre quantidade, frequência, padrão de

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

TABELA 13.4 Tópicos a incluir na entrevista clínica inicial (ambos os parceiros presentes) 1. Orientação inicial a. Introduções b. Leitura do etilômetro c. Questionários breves 2. Avaliação inicial a. Problemas presentes b. Papel da bebida/drogas nos problemas presentes c. Outras preocupações d. Como a bebida afetou o parceiro e. Como a bebida afetou o relacionamento 3. Avaliação do uso de bebida/drogas a. Paciente identificado i. Quantidade, frequência, padrão de consumo ii. Último uso de bebida/drogas iii. Duração do problema da bebida/drogas iv. Consequências negativas do uso de bebida/ drogas v. Sintomas do DSM-5 vi. Avaliação da necessidade de desintoxicação b. Parceiro i. Quantidade, frequência, padrão de consumo ii. Último uso de bebida/drogas iii. Duração do problema da bebida/drogas iv. Consequências negativas do uso de bebida/ drogas v. Sintomas do DSM-5 vi. Avaliação da necessidade de desintoxicação 4. Avaliação de outros problemas a. Sintomas psicóticos b. Depressão c. Ansiedade d. Prejuízo cognitivo e. Condição da saúde 5. Avaliação de violência doméstica a. Essa avaliação é feita individualmente, com cada parceiro individualmente b. Revisão da Escala Tática de Conflitos i. Identificação de episódios de agressão física ii. Determinação do nível de lesão/injúria da agressão iii. Avaliação da sensação individual de segurança na terapia de casal

consumo e outras informações que são necessárias para estabelecer um diagnóstico formal. Entrevistas estruturadas alternativas, como a FORM-90 (Tonigan, Miller e Brown, 1997), podem ser usadas para obter informações sobre a história, padrões de consumo e consequências do uso. As escalas autorespondidas podem ser usadas para avaliar a gra-

vidade da dependência do álcool (Escala de Dependência do Álcool [Alcohol Dependence Scale, ADS]; Skinner e Allen, 1982) e as consequências negativas de beber (Inventário de Consequências do Bebedor [Drinker Inventory of Consequences, DrInC] ou o Inventário Breve de Problemas [Short Inventory of Problems]; Miller, Tonigan, e Longabaugh, 1995). Avaliação de outras áreas problemáticas

O profissional pode usar uma série de instrumentos para avaliar outros problemas na vida. A avaliação pode ir de entrevistas não estruturadas ao uso de simples listas de problemas até técnicas formais de entrevista. A Escala de Gravidade de Dependência (Addiction Severity Index, ASI; McLellan et al., 1992) é uma medida muito usada do funcionamento dos pacientes em várias áreas-problema. Suas subescalas incluem a Médica, a Psicológica, a Sociofamiliar, a Legal, a Ocupacional, o Álcool e outras Drogas. O ASI é de domínio público e o instrumento, as instruções e os programas de cálculo de escore pode ser acessados em http://triweb.tresearch.org/index.php/tools/ download-asi-instruments-manuals.* O ASI pode ser administrado como entrevista em cerca de 45 minutos e há versões da entrevista para computador. Mas o ASI não dá informações diagnósticas para nenhum transtorno psicológico, e o profissional cauteloso deve usar perguntas formais de triagem de diagnóstico para avaliar a possível presença de outros transtornos psicológicos.1 Avaliação da motivação

A avaliação da motivação deve levar em consideração: 1. as razões pelas quais o paciente está buscando o tratamento, com muita atenção aos fatores externos envolvidos nessa busca; 2. os objetivos de tratamento do paciente; 3. o estágio de prontidão para a mudança do paciente; 4. o grau em que ele identifica as consequências negativas de seu atual padrão de consumo e vê as consequências positivas da mudança. A entrevista clínica dá informações sobre razões para se buscar o tratamento e os objetivos em relação à bebida podem ser avaliados perguntando diretamente ao paciente ou usando um simples formulário de escolha de objetivos (ver Fig. 13.1). A Régua de Prontidão (Hesse, 2006) é uma escala simples, de 10 pontos, na qual os pacientes podem indicar sua dispo-

* N. de R.T.: versão em português do Brasil em http://www. cpad.org.br/site2/downloads-e-escalas/category/1-arquivos-para-download

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

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Gostaríamos de saber qual é o OBJETIVO que você escolheu em relação à bebida neste momento. Leia os objetivos listados abaixo e escolha UM que melhor represente o seu objetivo no momento, marcando a caixa ao lado do objetivo e preenchendo os espaços indicados. ⵧ Decidi não alterar meu padrão de consumo de bebida. ⵧ Decidi reduzir meu consumo de bebida, bebendo de forma mais controlada – assumir o controle da frequência e da quantidade. Gostaria de me limitar a não mais do que _______ doses (quantidade máxima) por ____________ (período de tempo). ⵧ Decidi parar de beber completamente por um período, depois do qual decidirei novamente se volto a beber. ⵧ Para mim, o período pelo qual quero parar de beber é ______________ (tempo). ⵧ Decidi parar de beber regularmente, mas gostaria de tomar uma bebida ocasional quando tiver muito desejo. ⵧ Decidi deixar de beber de uma vez por todas, embora reconheça que posso escorregar e beber de vez em quando. ⵧ Decidi deixar de beber de uma vez por todas, ficar totalmente abstinente e nunca mais beber álcool pelo resto da vida. ⵧ Nenhum desses se aplica exatamente a mim. Meu objetivo pessoal é ______________ .

FIGURA 13.1

Formulário de Escolha de Objetivos.

sição para a mudança. Ela também pode ser usada para avaliar o desejo de mudança do paciente e a confiança em sua capacidade para mudar. A University of Rhode Island Change Assessment (URICA; McConnaughy, Prochaska e Velicer, 1983), o Readiness to Change Questionnaire (Rollnick, Heather, Gold e Hall, 1992) e o Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES; Miller e Tonigan, 1996), todas elas medem os estágios de mudança. A percepção das consequências negativas do consumo de bebida e das consequências positivas da mudança também é avaliada pela entrevista clínica ou desenvolvendo a Planilha de Balança Decisional (Marlatt e Gordon, 1985) com o paciente (ver Fig. 13.2). Análise funcional

Duas técnicas de avaliação podem ser usadas para identificar os antecedentes do consumo de bebida. Um questionário autorrespondido, o Questionário sobre Hábitos de Bebida (Drinking Patterns Questionnaire, DPQ; Menges, McCrady, Epstein e Beem, 2008), lista

Não beber Prós

Contras

FIGURA 13.2

Planilha de Balança Decisional.

potenciais antecedentes ambientais, cognitivos, afetivos, interpessoais e intrapessoais de beber e da premência para beber. O Inventário das Situações de Beber (Inventory of Drinking Situations, Annis, Graham e Davis, 1987), uma medida mais resumida que avalia as situações nas quais o paciente bebe pesado, também está disponível. Durante o tratamento, usam-se Cartões de Autorregistro Diário (Fig.13.3) para registrar bebidas e premências para beber. Discutir eventos associados à bebida e às premências para beber pode ajudar o paciente e o terapeuta a desenvolver um quadro mais claro dos antecedentes e das consequências da bebida. Os cartões de autorregistro também possibilitam que o terapeuta acompanhe o progresso em termos de quantidade e frequência do consumo, bem como frequência e intensidade das premências para beber. Avaliação por parte do parceiro

Os questionários e os cartões de autorregistro podem ser usados para avaliar como o parceiro do paciente

Beber

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

Premências Força (1–7)

Hora

Satisfação no relacionamento:

Bebidas/drogas Gatilho?

Hora

Tipo

Data

Gatilho?

Melhor do que nunca

Exemplo de cartão autorrespondido do paciente.

tem enfrentado o consumo de bebida. Todos os dias, o parceiro que está envolvido com o tratamento registra suas percepções dos hábitos de bebida e a premência do bebedor em uma escala Likert (Nenhum, Leve, Moderado ou Pesado; Fig. 13.4). Além disso, o parceiro pode preencher o Questionário de Enfrentamento (Coping Questionnaire, Orford, Templeton, Velleman e Copello, 2005) para descrever uma série de formas em que tentou enfrentar o problema da bebida. Isso inclui o enfrentamento engajado, tolerante-inativo e o retraimento. Também é importante avaliar outros aspectos da relação conjugal, caso ambos forem se envolver no tratamento. O Questionário das Áreas de Mudança (Areas of Change Questionnaire, ACQ; Margolin, Talovic e Weinstein, 1983) e a Escala Diádica de Ajustamento (Dyadic Adjustment Scale, DAS; Spanier, 1976) são excelentes medidas autorrespondidas para problemas e satisfação no relacionamento. A Escala Tática de Conflitos Revisada (Revised Conflict Tactics Scale, Strauss, Hamby,

Dia

% álcool

1 2 3 4 5 6 7 Pior do que nunca

FIGURA 13.3.

Quantidade

Bebida

Boney-McCoy e Sugarman, 1996) proporciona uma medida sucinta de conflito no relacionamento, incluindo violência física. Escolha do setting de tratamento

As informações da avaliação do consumo de bebida, áreas problemáticas concomitantes e motivação são usadas para determinar o setting adequado no qual iniciar o tratamento. Assim como em outras áreas da saúde e da saúde mental, o princípio da menor restrição possível deve se aplicar aos tratamentos para problemas com álcool e drogas. A reabilitação em regime interno, de duração fixa (geralmente, 28-30 dias), historicamente tem sido considerada como o tratamento mais adequado. Entretanto, os estudos comparando a eficácia de diferentes níveis de cuidado (p. ex., ver Fink et al., 1985; Longabaugh et al., 1983; McCrady et al., 1986) concluíram que a maioria dos pacientes pode ser tratada com sucesso em setting ambulatorial.

Uso de drogas Intensidade da premência Satisfação no relacionamento

Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7

0 1 2 3 4 5 6 7

Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7

0 1 2 3 4 5 6 7

Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7

0 1 2 3 4 5 6 7

Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7

0 1 2 3 4 5 6 7

Nada B M A Nada B M A 0 1 2 3 4 5 6 7

0 1 2 3 4 5 6 7

Nada B M A Nada B M A 0 1

0 1

2 3

4 5

6 7

2 3

4

5 6 7

Nota: Use o verso do cartão para acompanhar comportamentos que você esteja aprendendo a mudar.

FIGURA 13.4.

Exemplo de cartão de autorregistro do cônjuge.

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

O tratamento ambulatorial é a forma predominante, e a proporção de pacientes atendidos nesse sistema em comparação com tratamento hospitalar é de cerca de 10: 1 (Roman, 2013). Tanto o Institute of Medicine (1990) quanto Sobell e Sobell (2000) propuseram modelos escalonados para tomar decisões em relação ao nível de cuidado. Esses modelos propõem intervenções breves como abordagem modal inicial ao tratamento, que depois é escalonada para tratamento mais intensivo ou extensivo, baseado na resposta do paciente ao tratamento inicial. Esses modelos são economicamente conservadores e mantêm os princípios do nível menos restritivo possível de tratamento. Entretanto, alguns pacientes com problemas mais graves podem não ser bem atendidos pelos tratamentos breves (p. ex., Rychtarik et al., 2000), e estudos que usaram os critérios da American Society of Addiction Medicine (ASAM) sugerem que os pacientes têm resultados inferiores se receberem tratamento menos intensivo do que o sugerido por esses critérios (Magura et al., 2003).

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Os modelos propostos para a tomada de decisões com relação ao nível de cuidado foram implementados em muitos estados norte-americanos. A ASAM (2001) propôs um modelo de tomada de decisões multidimensional para selecionar o nível inicial de cuidado. Para recomendar o nível inicial, os critérios da ASAM levam em consideração a necessidade de abstinência supervisionada, problemas de saúde que possam exigir acompanhamento, condições psiquiátricas comórbidas, motivação para a mudança e o grau de aceitação ou resistência ao tratamento, potencial para recaída e natureza do ambiente social da pessoa. Esses critérios correspondem a cinco grandes níveis de cuidado: intervenção precoce, atendimento ambulatorial, atendimento ambulatorial intensivo/ hospitalização parcial, residencial/internação e tratamento intensivo em internação com manejo médico. A Tabela 13.5 resume a forma como se aplicam os critérios gerais às determinações dos níveis de cuidado. Os estudos dos critérios do ASAM sugerem uma série de barreiras ao seu uso na prática clínica. Por exem-

TABELA 13.5 Diretrizes gerais da American Society of Addiction Medicine para escolha dos settings de tratamento Nível de cuidado

Critérios

Nível 0,5. Intervenção precoce

• Em risco de desenvolver um TUA • Informações insuficientes para estabelecer um diagnóstico de TUA

Nível I. Tratamento ambulatorial

• Ausência de risco grave de abstinência importante ou de convulsão por abstinência • Ausência de problemas médicos ou psiquiátricos agudos ou crônicos que possam interferir no tratamento • Alguma abertura à mudança • Alguma capacidade de manter a mudança • Razoável apoio ambiental à mudança

Nível II. Tratamento ambulatorial intensivo

• Ausência de risco grave de abstinência importante ou de convulsão por abstinência • Ausência de problemas médicos ou psiquiátricos agudos ou crônicos que poderiam ser manejados com supervisão intensiva e • Alguma relutância à mudança ou • Capacidade limitada de manter a mudança ou • Limitado apoio ambiental à mudança

Nível III. Tratamento intensivo em internação com manejo médico

• Pelo menos dois: • Risco de abstinência • Algum nível de problemas médicos ou psiquiátricos agudos ou crônicos que poderiam ser manejados com supervisão intensiva • Relutância à mudança • Capacidade limitada de manter a mudança • Limitado apoio ambiental à mudança

Nível IV. Tratamento intensivo em internação com manejo médico

• Risco grave de abstinência importante ou de convulsão por abstinência ou • Problemas médicos ou psiquiátricos agudos ou crônicos que poderiam interferir com o tratamento

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plo, entre indivíduos sem teto, os locais de tratamento podem ser inacessíveis por causa da falta de plano de saúde ou dinheiro para pagar. Esses indivíduos também são colocados em listas de espera porque os programas estão lotados. Alguns programas podem não dispor dos serviços auxiliares necessários para uma população sem teto, como assistência com questões práticas (vale-refeição, moradia, desemprego, serviços médicos, serviços de saúde mental ou tratamento para a família) (O’Toole et al., 2004). Entre outros pacientes que buscam tratamento para problemas com o álcool, alguns poderão receber tratamento mais intensivo do que o sugerido pelos critérios do ASAM, já que seu plano de saúde ou Medicaid só cobre o tratamento hospitalar, pode ter havido pressão por parte da família para esse tipo de tratamento ou foi estabelecido um nível específico por uma agência externa (p. ex., um programa de assistência a funcionários). Os pacientes também podem receber tratamento menos intensivo do que o sugerido pelos critérios do ASAM em função de seu horário de trabalho ou de sua relutância em se comprometer mais (Kosanke, Magura, Staines, Foote e DeLuca, 2002). Outras considerações sobre a determinação do nível inicial de cuidado serão discutidas. Necessidade de desintoxicação

Se tiver dependência física de álcool, o paciente sentirá sintomas de abstinência quando a bebida for reduzida ou retirada. Vários sinais sugerem que o paciente pode ser fisicamente dependente de álcool, incluindo beber diariamente, de modo regular ou intermitente durante o dia, e beber pela manhã. Despertar à noite com medos, tremores ou náusea, ou ter esses sintomas imediatamente depois de acordar, também sugere dependência. A suspensão ou uma redução substancial da bebida resultará no surgimento de sintomas de abstinência menores, como tremores, náusea, vômitos, dificuldade de dormir, irritabilidade, ansiedade e elevações nos batimentos cardíacos, pressão sanguínea e temperatura. Esses sintomas geralmente começam dentro de 5 a 12 horas. Sintomas mais graves (p. ex., convulsões, delirium ou alucinações) também podem ocorrer, geralmente dentro de 24 a 72 horas depois da cessação da bebida. Se o paciente não consumiu álcool por vários dias antes do primeiro contato clínico, as preocupações com a abstinência não são relevantes. Se parou de beber nos últimos três dias, o profissional deve perguntar sobre e observar sinais de abstinência. O Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA, Sullivan, Sykora, Schneiderman, Naranjo e Sellers, 1989) é uma medida objetiva dos sintomas de abstinência atuais do paciente. Se o paciente estiver bebendo, o profissio-

nal deve confiar na história, no padrão de consumo e nos resultados das tentativas anteriores de parar para determinar se é necessária desintoxicação. Se o paciente precisa de desintoxicação, há cinco alternativas disponíveis: desintoxicação médica com internação total ou parcial, desintoxicação não médica com internação ou desintoxicação ambulatorial médica ou não médica. A desintoxicação com internação e assistência médica é essencial se o paciente tiver história de desorientação, delirium, alucinações ou convulsões durante a abstinência de álcool ou se estiver apresentando sinais atuais de desorientação, delirium ou alucinações. Se o paciente não acreditar que pode parar de beber sem ser fisicamente afastado do álcool, mas não apresenta maiores sinais de problemas com a abstinência, estiver gozando de boa saúde e não abusar de outras drogas, pode ser apropriado uma desintoxicação em ambiente social. Se ele tiver algum apoio social, a desintoxicação pode ser iniciada com uma hospitalização parcial ou de forma ambulatorial. A escolha entre esses dois últimos settings é determinada pela quantidade de apoio que a pessoa precisará durante a abstinência e pela necessidade de um programa estruturado após a desintoxicação. Se o paciente precisar de um programa bastante estruturado, o sistema hospitalar parcial é preferível. Se o paciente tiver um TUA leve a moderado, também se pode instituir um programa para reduzir o consumo de álcool gradualmente, ao longo de várias semanas (Cohn et al., 2010). Problemas médicos

O profissional que estiver ponderando sobre o melhor setting para a desintoxicação deve levar em conta a presença de outros problemas médicos. Uma abordagem cautelosa aconselharia cada paciente a passar por um exame físico minucioso e por exames laboratoriais de sangue e urina no início do tratamento. O profissional deve rotineiramente incluir perguntas sobre a saúde física do paciente em seu primeiro contato e, se houver queixas físicas importantes, o paciente deve receber atenção médica imediata. Alguns pacientes têm problemas clínicos que demandam hospitalização: nesse caso, isso deve acontecer no início do tratamento. História de tratamento

Depois de examinadas as questões de saúde física, o profissional deve examinar a história de tratamentos anteriores do paciente. Os aspectos que devem ser considerados incluem: 1. O paciente já experimentou tratamento ambulatorial no passado e conseguiu parar ou reduzir a bebida? Caso tenha feito isso, pode ser indicada outra tentativa ambulatorial.

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

2. O paciente já abandonou um tratamento ambulatorial no passado? Se abandonou e não há indicativos de que qualquer variável tenha mudado nesse ínterim, deve-se considerar um programa hospitalar parcial mais intensivo ou internação. 3. O paciente já abandonou um programa hospitalar parcial ou bebeu repetidas vezes durante sua realização? Se isso aconteceu, pode ser o caso de internação. 4. O paciente teve recaída imediatamente após a alta de um programa com internação? Nesse caso, pode ser recomendado um sistema hospitalar parcial ou ambulatorial, já que a recaída pode estar associada a problemas de generalização do ambiente da internação para o ambiente natural. Outra possibilidade é uma casa de passagem para proporcionar um ambiente estruturado de longo prazo. Tentativas anteriores de parar de beber

Muitos pacientes conseguiram reduzir ou parar de beber por conta própria durante algum tempo. O tratamento ambulatorial tem mais probabilidade de ter sucesso para um paciente que já tenha parado por contra própria do que para um paciente sem qualquer tentativa bem-sucedida anterior. Sistemas de apoio social

Os sistemas de apoio social são uma variável fundamental a ser levada em conta ao se determinar o setting adequado para o tratamento inicial. Se um paciente tem apoio de outra pessoa, e essa pessoa é percebida como uma importante fonte de apoio e reforço e está disposta a dar apoio e reforço, então o paciente é um bom candidato a tratamento ambulatorial. Se o paciente carece de apoio social ou está inserido em um ambiente que sustenta o beber pesado, o tratamento com internação hospitalar parcial ou total pode ser recomendável. Outra possibilidade é uma casa de passagem, que pode ser um bom ambiente para o tratamento de pessoas que não tenham apoio social no momento e não conseguiram desenvolvê-los no passado, mesmo durante períodos de abstinência. Recursos pessoais

A próxima área a ser levada em consideração engloba os recursos psicológicos pessoais do paciente. Ele conseguiu ter êxito em outras áreas da vida, ao estabelecer objetivos, mudar o comportamento e realizar tarefas? Caso tenha conseguido, o tratamento ambulatorial é mais viável. Outro aspecto dos recursos pessoais é o funcionamento cognitivo. Se o paciente apresenta déficits cognitivos importantes em termos de memória, atenção, abstração ou solução de problemas, um

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nível mais alto de cuidado deve ser considerado. Caso contrário, o paciente poderá ter dificuldade de reter informações apresentadas no tratamento ou de gerar formas bem-sucedidas de evitar a bebida. Outros problemas psicológicos

Como se observou anteriormente neste capítulo, bebedores-problema muitas vezes têm outros problemas psicológicos importantes. O terapeuta deve não apenas avaliar esses problemas, como também determinar o nível de cuidado com base no setting adequado para o respectivo tratamento. Um paciente que se apresente com depressão grave deve ter avaliada sua suicidalidade e precauções adequadas devem ser tomadas. Atitudes em relação ao tratamento

Embora sejam áreas difíceis de avaliar, o compromisso do paciente com o tratamento e o desejo de mudar são fatores importantes ao se escolher o nível de cuidado. O paciente ambivalente, mas disposto a tratar-se pode responder melhor a um tratamento mais intensivo que dá reforço mais consistente para comparecer ao tratamento e fazer mudanças. Contudo, às vezes a ambivalência torna impossível proporcionar tratamento em um setting mais intensivo, porque o paciente não está disposto a desorganizar sua vida no grau em que esse tipo de programa exige. Preocupações práticas

Há uma série de preocupações práticas que o terapeuta deve levar em consideração. Embora, em determinadas abordagens terapêuticas, essas questões possam ser consideradas como evidências de “negação”, eu considero as questões práticas como barreiras reais ao tratamento e trabalhamos com o paciente para superá-las. Algumas barreiras práticas giram em torno do emprego, como se o paciente consegue ou não ter licença do trabalho, se o trabalho está em risco, se o empregador está disposto a apoiar o tratamento ou alguma outra falta ao trabalho resultaria na perda do emprego. Uma segunda questão é a situação financeira do paciente. Ele pode ficar sem trabalhar por um tempo e ter uma redução em sua renda durante o tempo em que recebe da previdência social (se não tem como tirar licença-saúde)? Caso contrário, seria apropriado o tratamento ambulatorial ou um programa hospitalar parcial que possibilite que a pessoa trabalhe. Outra preocupação financeira é a capacidade do paciente de pagar pelo tratamento. Outras preocupações práticas estão relacionadas a transporte e cuidado dos filhos. O paciente consegue chegar às consultas ambulatoriais? Tem habilitação para dirigir e, caso não tenha, há outro meio de transporte disponível? Há quem cuide dos filhos se a

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pessoa tiver de ser hospitalizada? Se não houver, pode ser preferível um regime de hospital-dia. O terapeuta tem de levar em consideração uma série de barreiras práticas ao tratamento. Preferências pessoais

Por fim, as preferências do próprio paciente em relação ao tratamento devem ser cuidadosamente levadas em consideração. Se ele desejar veementemente estar em um programa de tratamento hospitalar ou residencial, o terapeuta deve ouvir com cuidado essa solicitação, mesmo se a avaliação inicial sugerir que o tratamento ambulatorial pode ser viável. Da mesma forma, se o paciente quer ser tratado ambulatorialmente, talvez o terapeuta deva tentar, mesmo que acredite ser preferível um tratamento mais intensivo. Considerações gerais

Em geral, a escolha do setting inicial de tratamento deve ser considerada uma decisão experimental. Muitas vezes, deve-se estabelecer um contrato inicial que inclua o ambiente preferido do paciente, mas especifique as circunstâncias que levarão a um nível diferente de cuidado. Por exemplo, se o terapeuta acredita que o paciente terá dificuldades extremas de parar de beber em tratamento ambulatorial, mas é isso que o paciente quer, o contrato inicial pode prever um plano de redução ou cessação do consumo, o ensino de habilidades para sustentar esse plano e um limite de tempo. Se o paciente não tiver sucesso dentro do tempo especificado, o contrato é revisado e se cogitam settings alternativos. Assim, embora a decisão inicial sobre o setting seja importante, continuar a considerar e discutir outros settings terapêuticos é um passo inicial importante no processo de tratamento. Escolha das modalidades de tratamento

Se um paciente é indicado a um tratamento com internação, residencial ou ambulatorial intensivo, uma mescla de modalidades terapêuticas é incluída no tratamento. Seis principais modalidades terapêuticas estão disponíveis para o tratamento do alcoolismo: grupos de autoajuda, terapia individual, terapia de grupo, terapia de casal, terapia de família e programas de tratamento intensivo. No setting ambulatorial, o terapeuta tem mais flexibilidade para escolher entre essas modalidades terapêuticas. Grupos de autoajuda

O AA é o grupo de autoajuda mais utilizado. Com grupos em todos os 50 estados norte-americanos, assim como em mais de 150 países em todo o mundo, é amplamente disponível. O AA oferece uma abordagem específica à recuperação, enraizada na concepção de que o alcoolismo é uma doença física,

emocional e espiritual, que pode ser contida, mas não curada. A recuperação é vista como um processo de toda a vida, que demanda trabalhar os 12 passos do AA e se abster do uso do álcool (para uma descrição detalhada do AA, ver McCrady, Horvath e Delaney, 2003). O único requisito para participar do AA é um desejo de parar de beber, e os membros não têm de pagar nem entrar para a organização. As pessoas que se envolvem com o AA geralmente participam de diferentes encontros, têm uma relação com um padrinho que as ajuda em sua recuperação e se envolvem com outras atividades do grupo, desde fazer café antes das reuniões a ir aos “compromissos”, onde os membros de um grupo falam a outro grupo. O envolvimento mais ativo está correlacionado a uma mudança mais eficaz (revisado em McCrady e Tonigan, no prelo). As pesquisas sugerem que as pessoas com mais probabilidade de se filiar ao AA têm uma história de uso de apoios sociais como forma de enfrentar os problemas, perdem o controle da bebida, bebem mais em cada ocasião do que as que não se filiam, sentem mais ansiedade em relação a sua bebida, acreditam que o álcool intensifica seu funcionamento mental e são mais religiosas ou espirituais (McCrady e Tonigan, no prelo). O tratamento ambulatorial para facilitar o envolvimento com o AA (facilitação de 12 passos) foi considerado tão eficaz quanto outras formas de terapia ambulatorial em estudos controlados, e algumas evidências sugerem que os pacientes que recebem facilitação de 12 passos têm mais probabilidade de manter abstinência total do álcool do que os que recebem tratamento de orientação mais comportamental (Project MATCH Research Group, 1997a). O tratamento pela facilitação de 12 passos parece ser especialmente eficaz para indivíduos com sistemas sociais que os apoiem no beber pesado (Longabaugh et al., 1998). Outros grupos de autoajuda se desenvolveram nos últimos anos. O Self-Management and Recovery Training (SMART) é uma abordagem de autoajuda que se baseia principalmente em princípios cognitivo-comportamentais. O SMART oferece vários passos para a recuperação, enfatizando a consciência de crenças, autopercepções e expectativas irracionais como sendo centrais ao sucesso na mudança. O SMART sugere a abstinência como um objetivo preferencial em relação à bebida, mas enfatiza a escolha pessoal. A Secular Organizations for Sobriety/Save Ourselves (SOS) foi desenvolvida em grande parte como reação aos aspectos espirituais do AA e não evoca uma Força Superior como parte do processo de mudança. Women for Sobriety, uma abordagem de autoajuda para mulheres, enfatiza questões femininas, como assertividade, autoconfiança e autonomia como parte do

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

processo de mudança. A Moderation Management (2006) se baseia em princípios comportamentais para atingir resultados moderados com relação à bebida. Todas essas abordagens alternativas são mais compatíveis com os enfoques comportamentais do que o AA, mas nenhuma delas é tão amplamente acessível aos pacientes. Tratamento individual

A terapia individual é amplamente oferecida em base ambulatorial. Há poucos dados disponíveis para orientar a escolha da terapia individual versus terapia de grupo. A literatura sobre mulheres alcoolistas está repleta de sugestões de que as mulheres respondem melhor à terapia individual do que à de grupo, mas falta sustentação empírica a essa afirmação. Afirmações semelhantes se aplicam ao tratamento de idosos alcoolistas, com semelhante falta de sustentação empírica. Terapia de grupo

Na área do álcool, há uma forte crença de que a terapia de grupo é preferível à terapia individual (entretanto, ver os comentários anteriores com relação às mulheres e aos idosos). A terapia de grupo é claramente mais econômica e a interação entre os membros do grupo proporciona oportunidades de modelagem, feedback e ensaio comportamental, que estão menos disponíveis no contexto individual. Os modelos comportamentais para aplicar a terapia de grupo (Monti, Kadden, Rohsenow, Cooney e Abrams, 2002; Sobell e Sobell, 2011) estão bem documentados. Os pacientes que conseguem funcionar em um contexto de grupo e não requerem atenção individual intensiva em função de outros problemas psicológicos podem ser encaminhados à terapia de grupo. Terapia de casal

Alguns estudos sugeriram que envolver o cônjuge/ parceiro no tratamento do alcoolismo aumenta a probabilidade de um resultado terapêutico positivo no tratamento (McCrady, Epstein, Cook, Jensen e Hilderbrand, 2009; McCrady, Owens e Brovko, 2013). Apesar das evidências empíricas, os conselheiros tradicionais em alcoolismo preferem a terapia individual ou de grupo à terapia de casal, destacando a importância de um foco na mudança pessoal antes da mudança no relacionamento. Modelos terapêuticos que integram o tratamento individual e do relacionamento estão disponíveis (McCrady e Epstein, 2009). A terapia de casal é mais adequada para pacientes que tenham um relacionamento estável, na qual o parceiro esteja disposto a se envolver no tratamento e possa funcionar como apoio nas fases iniciais. Casais que tenham vivenciado violência doméstica grave ou nos quais o compromisso de um dos parceiros com o re-

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lacionamento é muito ambivalente são menos adequados para terapia de casal. Também se desenvolveram técnicas para tratar os parceiros das pessoas com TUAs quando quem bebe não irá procurar ajuda. Os grupos comportamentais que enfatizem a tomada de decisões pessoal, a comunicação e a definição de limites em relação à bebida são eficazes para motivar indivíduos a buscar tratamento ou para reduzir o consumo (Miller et al., 1999; Sisson e Azrin, 1986; Smith e Meyers, 2004; Thomas, Santa, Bronson e Oyserman, 1987). O Al-Anon oferece uma abordagem de autoajuda aos parceiros e outros familiares afetados pelo alcoolismo. Terapia de família

Apesar de um forte interesse em TUAs na área da terapia de família, são escassos os modelos para trabalhar com todos os membros da família. Dentro da área da autoajuda, o Alateen está disponível para adolescentes afetados pelo alcoolismo de um familiar, e o Alatot, para os membros mais jovens. Programas de tratamento intensivo

Embora sejam, tecnicamente, settings de tratamento e não modalidades, os programas de tratamento intensivo cumprem um papel tão específico e definido no tratamento do alcoolismo que podem ser considerados como uma modalidade. O modelo de Minnesota (Slaymaker e Sheehan, 2013) é uma abordagem de tratamento intensivo que inclui terapia de grupo, instrução, envolvimento em grupos de autoajuda e um pouco de aconselhamento individual. Os programas baseados no modelo de Minnesota destacam a confrontação da negação, a aceitação de que se é um alcoolista impotente diante do álcool, o desenvolvimento de relacionamentos afetivos e interdependentes e o comprometimento de se envolver com o AA. Com o tempo, os programas do modelo de Minnesota incorporaram muitas estratégias e técnicas comportamentais, incluindo habilidades sociais e treinamento para relaxamento, bem como técnicas de PR. Os programas do modelo de Minnesota têm sido apresentados como os mais eficazes para o tratamento do alcoolismo, mas faltam dados para sustentar essas afirmações. A maior parte das pesquisas sobre esses programas envolveu a avaliação de um único programa de tratamento, e todas as avaliações foram feitas por centros terapêuticos privados. As avaliações sugerem níveis substanciais de abstinência entre as pessoas que recebem tratamento (ver, p. ex., Filstead, 1991; Stinchfield e Owen, 1998), mas os sujeitos desses estudos tendem a ser pacientes com bom prognóstico e, sem os controles adequados, não se podem extrair conclusões sobre a eficácia relativa desses tratamentos em comparação a

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

outras abordagens. Slaymaker e Sheehan (2013) revisaram estudos experimentais e quase experimentais mais recentes de tratamentos intensivos com base no modelo de doença, que eram semelhantes aos programas de modelo Minnesota, e concluíram que esses estudos sustentavam a eficácia do modelo de tratamento. A ampla visibilidade fez deles os preferidos de muitos indivíduos com alcoolismo e suas famílias. Aumentando e mantendo a motivação para a mudança

Uma vez que se tenha tomado uma decisão sobre o nível de cuidado, e o paciente o tenha iniciado, o terapeuta precisa continuar com foco na motivação para estar em tratamento e para mudar. As técnicas para aumentar a motivação incluem o feedback, o uso de técnicas da Entrevista Motivacional, o estabelecimento de objetivos mútuos e a tomada de decisão, o estabelecimento de um contrato de tratamento e a disseminação da esperança. Três exemplos clínicos ilustram algumas dessas técnicas. Bill (descrito anteriormente neste capítulo) começou o tratamento de maneira bastante experimental, disposto a realizar uma avaliação de seu hábito de beber, de forma que fizemos um TLFB de um mês (Sobell e Sobell, 1995), o DrInC (Miller et al., 1995), e uma Planilha de Balança Decisional (Marlatt e Gordon, 1985; ver a Fig. 13.2). Com base nessa informação, eu dei a ele uma planilha de feedback padronizada (Fig. 13.5) em relação à sua bebida. A planilha oferece informações sobre seu consumo de álcool comparado às normas nacionais (Epstein e McCrady, 2009), bem como informações sobre seu pico de alcoolemia (BAL) usual e consequências negativas de seu consumo. Bill considerou a avaliação interessante e fez perguntas sobre o metabolismo do álcool, pesquisas epidemiológicas e sobre o álcool e seus efeitos sobre a saúde. Embora sua esposa Diana estivesse um pouco impaciente com essas conversa, vi um sinal positivo no interesse de Bill de aprender mais sobre o álcool e seus efeitos. Discutimos os objetivos em relação à bebida e sugeri as diretrizes manejo da moderação (Moderation Management, 2000) de bebida para homens, de não mais de 14 doses por semana, beber não mais do que quatro dias na semana e não mais de quatro doses por ocasião. Bill indicou que queria continuar bebendo diariamente, mas com um limite de três doses por dia. Diana estava de acordo, dizendo que, se ele se mantivesse nesse limite, ela ficaria “entusiasmada”. Embora esse objetivo estivesse acima do que eu gostaria, concordei para envolvê-lo mais no tratamento. A seguir, dei seu primeiro exercício de casa: começar a registrar o que bebia (ver Fig. 13.3). Os exercícios

de casa servem como uma sondagem comportamental útil para verificar o nível de motivação, e fiquei contente porque Bill voltou na semana seguinte com cartões de autorregistro preenchidos. “Suzanne” era programadora de computadores, tinha 39 anos, e eu a havia tratado em terapia ambulatorial como parte de um projeto de pesquisa. Ela bebia todos os dias, geralmente consumindo três taças de vinho ao dia. Ela tinha feito várias tentativas fracassadas de parar de beber e achava que tinha perdido completamente o controle sobre seu consumo de bebida, embora a quantidade que bebia não fosse muito alta. Suzanne estava preocupada com sua capacidade de estar alerta e disponível a seus filhos nas noites nas quais bebia, principalmente levando-se em conta que seu marido viajava muito por questões de trabalho. Ela buscava tratamento voluntariamente e queria abstenção completa da bebida. Apesar de buscar tratamento por conta própria e de ela mesma definir que precisava se abster, Suzanne reagiu ao mesmo feedback estruturado de forma bastante diferente da de Bill. Ela deu informações para a TLFB e completou o RCU, mas quando eu disse que ela estava bebendo uma média de 21,4 doses por semana, ela me disse que esse número era alto demais e que nossa aferição não era precisa. Ela também indicou que estava participando de uma pesquisa, não de terapia, e que esse era o motivo pelo qual ela julgava importante que tivéssemos dados corretos. Eu não argumentei com ela a esse respeito, concordando que ela participava de uma pesquisa, mas disse que esperava que o estudo fosse útil para ela. Ela continuou com o tratamento e, várias semanas depois, comentou espontaneamente: “Sabe de uma coisa, eu sei que estou em tratamento, realmente preciso disso. Acho que visando tanto no início a parte da pesquisa, eu só estava protegendo o meu ego”. “Anne”, 32 anos, com curso superior e trabalhando de garçonete, tinha uma filha de 20 meses, Breanne. Seu marido, Charlie, trabalhava em tempo integral e estava matriculado em um doutorado em engenharia mecânica. Ela iniciou o tratamento como parte do nosso programa de pesquisa sobre o tratamento para mulheres. Ela era uma bebedora diária com um padrão de consumo variável. À noite, quando o marido estava na aula, ela bebia uma ou duas garrafas de vinho. Quando ele estava em casa, seu consumo típico era de um copo de vinho no jantar. Ela também bebia depois do horário de trabalho, consumindo quatro a seis cervejas nessas noites. Quando eu apresentei minha avaliação em relação ao seu consumo de álcool, indicando que seu nível de consumo a colocava no 99o percentil para mulheres, seus olhos se encheram de lágrimas e ela ficou visivelmente perturbada, dizen-

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

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Para quem bebe: 1. Com base nas informações que obtive durante a avaliação, calculei o número de “doses-padrão” que você consumiu em uma semana normal, durante o último mês: Número total de doses-padrão por semana Número médio de doses- padrão por dia 2. Quando observamos todas as pessoas que bebem nos Estados Unidos, você tem bebido mais do que cerca de ____________ por cento na população de homens/mulheres do país. 3. Também estimei seu nível médio e o mais alto de álcool no sangue (BAL) no último mês. Seu BAL se baseia em quantas doses-padrão de bebida você consome, em quanto tempo você bebe essa quantidade, se você é homem ou mulher e quanto você pesa. Sendo assim: Seu pico de BAL estimado em uma semana média é de Seu BAL médio estimado em uma semana média é de Essa é uma medida do quanto você geralmente se intoxica. Em termos legais, em Nova Jersey o limite para intoxicação é de 80 mg% ou mais alto. 4. Você já vivenciou muitas consequências negativas da bebida. Aqui estão algumas das mais importantes:

Para o parceiro 1. Você tem tentado muitas formas de lidar com os hábitos de beber de seu marido/mulher. Entre as coisas que você mais tentou estão:

Para o casal: 1. Vocês têm várias áreas de seu relacionamento com a qual estão preocupados. Algumas dessas preocupações de ambos são:

2. Algumas preocupações dizem mais respeito ao marido:

3. Algumas preocupações dizem mais respeito à mulher:

FIGURA 13.5

Planilha de feedback do consumo de álcool para um casal.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

do repetidamente: “Eu sabia que estava mal, mas não que estava tão mal assim”. À medida que o tratamento avançava, Anne fez algumas mudanças em seu hábito de beber. Cancelava ou mudava algumas consultas e disse várias vezes: “Se eu não gostasse de você, acho que simplesmente abandonaria a coisa toda”. Ela continuou: ANNE: Eu realmente gosto de beber. Quando o Charlie está na aula, preparo uma boa janta para mim – uma carne de ovelha, uma salada e tomo uma ótima garrafa de vinho. Ninguém me incomoda e tenho prazer. Mas eu sei que deveria parar por causa da Breanne. TERAPEUTA: [Como parte do protocolo de tratamento, havíamos completado uma balança decisional e eu sugeri que retornássemos àquele formulário.] Anne, vamos dar outra olhada na sua balança decisional. Fizemos isso algumas semanas atrás. Olhando para ela agora, o que lhe chama atenção? ANNE: Tudo o que tem nela ainda é verdade. Eu não estou sendo uma boa mãe bebendo tanto. Fico fora de sintonia à noite e não tenho energia durante o dia. Eu só sento na frente da televisão, e ela simplesmente assiste Dora, a aventureira. Eu fico pensando o que vai acontecer quando ela ficar mais velha, “Será que eu quero que ela tenha uma mãe bêbada?” TERAPEUTA: Parece que esses sentimentos estão muito fortes neste momento, mas você tem dificuldades de não perdê-los de vista todos os dias. Fico pensando se você poderia repassar essa planilha todos os dias em algum momento. Será que isso ajudaria? ANNE: Acho que sim. Posso ler enquanto Breanne está tomando seu café da manhã, que aí a minha motivação estaria sentada bem na minha frente. Vou tentar. Anne começou a repassar sua balança decisional todos os dias. A tarefa pareceu ajudar por mais ou menos um mês, e ela começou a beber menos, entrou para uma academia de ginástica e comparecia regularmente ao tratamento. Mas essas mudanças duraram pouco: em pouco tempo ela retomou seu padrão, comparecendo ao tratamento de forma errática e bebendo pesado. Seleção de objetivos em relação à bebida

A última grande área a ser considerada no planejamento do tratamento é a escolha dos objetivos em relação à bebida. As abordagens tradicionais ao tratamento do alcoolismo consideram a abstinência como

o único objetivo apropriado, porque essas abordagens consideram o alcoolismo uma doença progressiva que só pode ser interrompida com a abstinência. Os terapeutas comportamentais examinaram alternativas à abstinência e desenvolveram algumas estratégias a ser ensinadas aos pacientes sobre como beber moderadamente. Embora seja mais bem aceito como objetivo para indivíduos que são bebedores de risco ou tenha um TUA leve, o treinamento para a moderação continua controverso, e os terapeutas que escolhem esse tratamento podem estar vulneráveis às críticas da comunidade predominante de tratamento tradicional do alcoolismo. Alguns estudos sugerem que os resultados de longo prazo do alcoolismo incluem reduzir o consumo (p. ex., Helzer et al., 1985; Vaillant, 1983), mas os dados em relação ao sucesso do treinamento para moderação são mais variados. Dois estudos europeus concluíram que dar aos pacientes a oportunidade de escolher os objetivos aumenta o cumprimento do tratamento e pode melhorar seus resultados (Ojehegan e Berglund, 1989; Orford e Keddie, 1986). Dois estudos recentes que testaram o treinamento para beber moderadamente usando uma intervenção na internet (Hester, Delaney, Campbell e Handmaker, 2009) ou uma terapia em grupo para mulheres (Walitzer e Connors, 2007) encontraram resultados positivos para o treinamento em moderação com bebedores de baixa dependência, com os resultados para o grupo de mulheres sendo sustentados ao longo de 30 meses de seguimento. Eu tenho defendido a abstinência como objetivo preferencial de tratamento (ver, p. ex., McCrady, 1992; Nathan e McCrady, 1987) e continuo a considerá-la como objetivo preferencial de tratamento para indivíduos com TUAs de moderados a graves. A abstinência é definida com clareza e está de acordo com a prática clínica comum nos Estados Unidos. Além disso, concordar prontamente com um objetivo de beber moderadamente pode reforçar a visão do paciente de que o álcool é importante e necessário para seu funcionamento diário. Em determinadas circunstâncias, o uso de um objetivo de redução da bebida é adequado. A moderação pode ser usada como objetivo provisório para engajar um paciente no tratamento, ou quando o paciente não concorda com a abstinência, mas quer ajuda para mudar (como no caso de Bill). O objetivo de beber moderadamente também é adequado se o paciente apresenta poucos sinais de dependência ou sintomas decorrentes da abstinência, tem uma história que mostra que consegue beber com moderação, não tem problemas médicos ou psicológicos que seriam exacerbados por continuar a beber, é mais jovem e não tem história de alcoolismo na família (Rosenberg,

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

1993). Se o terapeuta e o paciente escolhem um objetivo de moderação, um período de abstinência inicial geralmente facilita ao paciente beber moderadamente. Ao optar pelo objetivo do beber moderado, o terapeuta deve tomar cuidado para ajudar o paciente a reconhecer as consequências negativas atuais e potenciais do beber excessivo e fazer uma escolha informada e refletida de objetivo de tratamento. O terapeuta deve considerar qualquer objetivo inicial de tratamento (abstinência ou moderação) como experimental, a ser reavaliado à medida que a terapia avança. Abstinência inicial

No caso do paciente cujo objetivo é a abstinência, os terapeutas têm um leque de alternativas para ajudar a iniciá-la. Com um paciente cujo objetivo seja a moderação, a abordagem mais conservadora é iniciar um período de abstinência e depois reintroduzir gradualmente o álcool. Como observado anteriormente, há várias alternativas de estratégias de desintoxicação, inclusive desintoxicação com internação, desintoxicação ambulatorial, desintoxicação abrupta (“cold turkey”, na qual o paciente simplesmente para de beber, subitamente) ou um programa gradual de redução da bebida em um período de semanas, até chegar à abstinência. Um exemplo de caso ilustra um programa gradual de redução de consumo. “Steve”, desempregado, morador de rua, 48 anos, com uma longa história de dependência de heroína, cocaína e álcool, iniciou tratamento após desintoxicação de heroína, mas ainda tomava uma média de seis doses de bebida alcoólica por dia (geralmente, um quarto de litro de bebida destilada, mais uma ou duas cervejas). Ele estava saudável e não tinha história de sintomas de abstinência do álcool. Não havia instituição onde ele pudesse se internar para desintoxicação, em função de sua condição de morador de rua e de economicamente destituído. O tratamento inicial concentrou-se em ajudar a obter moradia estável e ajuda temporária da previdência social. Após essas intervenções sociais, o terapeuta (um de nossos alunos de aulas práticas) começou a trabalhar com seu hábito de beber. Steve manifestou uma forte preferência por um programa de redução gradual. Ele foi avaliado por um médico no posto de saúde local e desintoxicado das drogas medicamente. Fizemos com que ele registrasse o que bebia por uma semana, para estabelecer um nível basal claro. A seguir, definimos um programa para reduzir sua bebida em 15% por semana, ou oito doses por semana. Discutimos estratégias específicas para atingir esses objetivos a cada semana, e Steve continuava a monitorar o que bebia. Durante o período de redução do álcool, ele restabeleceu con-

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tato com uma ex-namorada com quem teve um longo namoro e que tinha terminado a relação quando ele voltou a usar álcool e heroína. Ela ouvira dizer que ele estava fora da heroína e expressou seu interesse em retomar a relação. Sua presença foi um forte incentivo para que ele seguisse o programa de redução do álcool, porque ela não sabia que ele tinha andado bebendo. O programa avançou bem, e ele parou de beber depois de sete semanas. Desenvolvendo uma análise funcional

Como descrevemos anteriormente, uma avaliação comportamental completa dos fatores associados ao hábito de beber de um paciente inclui uma dimensão estruturada e uma dimensão qualitativa e incorpora entrevista clínica, questionários e autorregistros do hábito e da premência em beber. Suzanne, descrita de forma breve anteriormente, é uma ilustração excelente da complexidade e dos resultados do processo de avaliação comportamental. Suzanne vinha de uma família judia numerosa, e muitos de seus familiares faziam cobranças em relação a ela. Ela tinha três filhas, de 10, 8 e 4 anos. Seu consumo de bebida começou a aumentar cinco anos antes do tratamento, após um acidente de carro que tirou a vida de seu irmão gêmeo. Eles tinham ido juntos a um show de Bruce Springsteen e o irmão tinha bebido bastante. Uma autópsia feita após o acidente revelou que ele também tinha usado cocaína, mas Suzanne não tinha ideia de que ele usasse drogas. Ela se culpava por haver permitido que ele dirigisse e por não insistir que parasse quando ele começou a dirigir perigosamente. Ela começou a beber imediatamente após o acidente e em seguida estabeleceu um padrão de consumo diário de meia garrafa de vinho por dia. Embora a quantidade não fosse tão alta, ela informou que o álcool era muito importante, porque a ajudava a evitar a tristeza avassaladora que sentia em relação à morte de seu irmão, principalmente no fim do dia. Os resultados da avaliação comportamental revelaram um padrão mais complexo de antecedentes em relação à bebida. No DPQ, Suzanne classificou os antecedentes emocionais como os mais importantes, indicando sentimentos de tristeza, mágoa e frustração. Ela também indicou que alguns ambientes eram gatilhos para a bebida, como alguns restaurantes, horas do dia (início da noite) e atividades (especialmente assistir à televisão). Outros gatilhos importantes surgiram dos cartões de autorregistro, ou seja, de suas interações com membros de sua família ampliada, com amigos e situações relacionadas às filhas. Seus pais criticavam muito a forma como

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ela estava criando as filhas. Suzanne e seu marido, Josh, frequentavam um templo conservador, comiam comida kosher em casa, não permitiam videogames violentos e esperavam que cada filha participasse de uma atividade de artes (música, dança ou pintura). Seus pais acreditavam que a criação de seus netos e os padrões de Suzanne e Josh eram rígidos e conserPensamentos e sentimentos

Gatilho Nosso aniversário

John deveria estar aqui. Não tenho direito de comemorar. Essa dor vai acabar algum dia?

Jantar no Chill’s com Josh e as meninas

Eles têm umas margaritas ótimas. Preciso de alguma coisa para cortar o sabor picante. É um presente especial.

Passar o dia com a Rachel. Ela reclama do divórcio. Chego em casa tarde, correr com a janta.

vadores demais, e expressavam suas críticas. Outros fatores de estresse na família eram as interações dela com uma irmã que estava se divorciando e com uma prima em dificuldades financeiras. Cada um deles fazia contato com Suzanne regularmente, querendo atenção ou dinheiro. A análise funcional de Suzanne aparece na Figura 13.6.

Comportamento

Consequências positivas

Consequências negativas

Beber uma garrafa de vinho.

Esqueço. Não sinto as coisas.

Desonrei sua memória Com vergonha Dor de cabeça

Beber duas ou três margaritas.

Ótimo sabor A comida tem sabor melhor Relaxo e rio

Josh chateado comigo As meninas me viram beber Incomodada por não conseguir tomar só um

Beber enquanto preparo o jantar.

Me acalmo Tiro os pensamentos da cabeça Sabor bom

Incomodada comigo – bebo quando não pretendia Jantar ainda atrasado

Colocar uma garrafa de vinho na geladeira, beber mais tarde.

Me sinto menos incomodada Tenho melhor perspectiva – ela está envelhecendo.

Usando álcool para enfrentar mais uma vez Incomodada de deixar que ela me abale dessa maneira

Frustrada. Fico com pena dela, mas também é culpa dela. Me sinto com a agenda atrasada, tenho que correr.

Mãe liga para reclamar que eu não tinha telefonado para ela hoje.

Tensa Incomodada Culpada Estou atrasada com as tarefas

Noite – meninas na cama.

Agora posso relaxar Tensa do dia Me sinto triste Penso em meu irmão

Beber meia garrafa de vinho.

Esqueço Não sinto as coisas

Me sinto sem controle de mim mesma Ainda me sinto triste no dia seguinte Josh não gosta

Sarah (prima) me telefona e pede um dinheiro “emprestado”.

Ela nunca vai me pagar. Se tivesse cuidado, ela teria dinheiro. Por que sempre eu? Incomodada.

Tomar uma taça de vinho.

Consigo ter uma perspectiva em relação a ela. Me dou conta de que tenho sorte.

Incomodada de deixar que ela me abale Josh incomodado comigo

Coquetel – todas as outras pessoas estão bebendo.

Se eu não beber, vão pensar que eu sou alcoolista. Constrangida. O vinho parece ser bom.

Tomar duas taças de vinho.

Me sinto menos constrangida. Sabor bom.

Incomodada comigo – bebo quando não pretendia Eles ainda pensam que eu bebo

FIGURA 13.6

Análise funcional de Suzanne.

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

Estratégias iniciais de sobriedade

As estratégias iniciais de sobriedade ajudam os pacientes a se manter abstinentes do álcool. As técnicas cognitivo-comportamentais variam de uma pessoa para a outra, mas podem incluir estratégias de controle de estímulos para evitar ou reorganizar situações de alto risco, desenvolver habilidades para lidar com a premência de beber, aprender a pensar de forma diferente em relação a beber ou não beber, identificar comportamentos alternativos em relação à bebida em situações de alto risco, desenvolver formas alternativas para obter os reforços que antes vinham do álcool e aprender a recusar a bebida. Controle de estímulos

As estratégias de controle de estímulos buscam alterar sinais ambientais para beber ao se evitar o sinal, ressituá-lo ou implementar respostas diferentes no mesmo ambiente. As estratégias de controle de estímulos são compatíveis com a sugestão do AA para se prestar atenção às “pessoas, lugares e coisas”. O trabalho com Suzanne ilustra essas estratégias de controle de estímulos. Com Suzanne, as estratégias de controle de estímulos cumpriam um papel importante no início do tratamento. Ela desenvolveu estratégias específicas para lidar com uma série de situações ambientais de alto risco identificadas em sua análise funcional. Sua primeira postura foi evitar essas situações sempre que possível. Ela sugeriu a Josh que eles só comessem em lugares que não vendessem álcool e pediu que eles declinassem vários convites sociais para lugares onde o álcool seria o foco central da noite (como festas com coquetéis). A única situação que ela não tinha como evitar era o fim do dia, depois que as filhas iam dormir. Sua rotina normal tinha sido lavar a louça do jantar enquanto Josh ajudava as meninas a se aprontar para ir dormir e depois se sentar na sala com seu vinho e a televisão, depois de ler uma história para as filhas. Ela decidiu que tinha de romper com esse padrão e pensou que se ela própria se aprontasse para ir dormir, deitando-se no sofá com um livro e uma xícara de chá de ervas, sentiria menos necessidade de beber. Suzanne levou três semanas para ir a uma livraria e comprar alguns romances leves, mas, depois de ter os livros, ela conseguiu implementar esse plano com sucesso, exceto quando estava incomodada. Lidando com premências

À medida que vão reduzindo a bebida e iniciam a abstinência, os indivíduos podem vivenciar premências ou fissuras relacionadas ao uso de álcool. É importante dar ao paciente uma estrutura para entender que premências são respostas aprendidas a situações de

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bebida e que se reduzem se não forem atendidas. Marlatt e Gordon (1985) sugerem o uso de imagens mentais para ajudar a enfrentar as premências e descrevem as imagens orientadas para a aceitação (p. ex., “surfar” com a premência) ou orientadas à ação (p. ex., atacar a premência com uma espada de samurai). Suzanne lutava com as premências de beber, principalmente quando alguma coisa fazia ela se lembrar da morte de seu irmão gêmeo. Durante a terapia, nós nos concentrávamos em uma série de aspectos de seus sentimentos em relação à morte do irmão e também tratávamos mais diretamente das premências. Suzanne teve uma reação inicial negativa às técnicas de imagem mental, dizendo que ela não era uma pessoa que imaginasse muito as coisas. Ela claramente precisava de alguma maneira para enfrentar essas fortes premências, então eu a pressionei um pouco para que tentasse: TERAPEUTA: Sei que você não se considera imaginativa, mas talvez eu possa ajudá-la. Simplesmente me dê um momento, veremos, então, se conseguimos uma imagem que agarre você. Não importa qual imagem, você pode se imaginar subindo uma montanha e descendo pelo outro lado, ou apagando a premência com um extintor de incêndio. SUZANNE: (Sorrindo.) Eu sei o que eu posso imaginar, posso ver você pulando para fora da garrafa e dizendo que não com a cabeça. TERAPEUTA: Certo. Tenho que fazer cara de má? SUZANNE: Não, só o fato de você estar ali já me ajudaria a lidar com isso. TERAPEUTA: Certo, eu consigo aguentar isso. SUZANNE: Na verdade, eu poderia visualizar uma fila de garrafas de vinho, com você saindo da primeira, e me mostrando todas as coisas nojentas que me acontecem. TERAPEUTA: Então, o que seria nojento? Carrapatos? SUZANNE: Carrapatos serviria, talvez baratas, também. TERAPEUTA: Vamos experimentar isso. Nesse momento, a fiz praticar usando as imagens mentais em uma situação imaginada de premência. Ela usou essa imagem com bastante frequência e a considerou útil. Uma segunda técnica para enfrentar a premência é obter a ajuda de um familiar ou amigo. As pessoas envolvidas com o AA são orientadas a telefonar para alguém do programa quando sentirem premência de beber e geralmente recebem os números dos telefones de vários membros. Os pacientes que não estejam envolvidos com o AA podem buscar outras fontes de

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apoio. Suzanne, por exemplo, pediu que o marido a ajudasse quando ela tivesse premência de beber. Ela pediu que Josh a lembrasse das razões por que ela parou de beber e dissesse: “Ah, claro, tem que ser uma decisão sua”. Tratando das distorções cognitivas sobre o álcool

Os bebedores pesados têm expectativas positivas mais intensas sobre os efeitos do álcool do que os que bebem menos (Pabst, Baumeister e Kraus, 2010). Os pacientes podem acreditar que beber facilita as interações sociais, melhora a capacidade de resposta sexual, permite esquecer eventos ou sentimentos dolorosos ou os torna mais capazes. Essas crenças, muitas vezes, estão profundamente enraizadas e são difíceis de desafiar, especialmente se o paciente continua a beber. Várias estratégias cognitivas podem ajudar. Em primeiro lugar, um período de abstinência permite que o paciente vivencie muitas situações sem álcool, o que é uma vivência que muitas vezes leva à reavaliação, com pouca contribuição do terapeuta. Em algum momento, muitos pacientes ficam impressionados com a natureza vazia da conversa de pessoas embriagadas, sua aparência física indesejável, os comportamentos e os odores que acompanham um BAL elevado, bem como a natureza pouco consistente dos relacionamentos baseados na bebida. O terapeuta perspicaz observa cuidadosamente em busca dessas observações e destaca sua importância e relevância. Se o paciente não tem essas vivências espontaneamente, o terapeuta facilita novas considerações sobre uma conduta embriagada ao desenvolver uma forma relativamente segura para o paciente observar seu comportamento enquanto está intoxicado – seja por meio de filmes ou gravações em vídeo, seja por meio de visitas a um bar local (acompanhado por alguém que tenha conhecimento e apoie a abstinência do paciente). Uma segunda estratégia informada na literatura da automudança (Ludwig, 1985) é a capacidade de pensar além dos benefícios positivos esperados de beber até acabar e chegar até as consequências negativas, ainda que muitas vezes retardadas. O terapeuta e o paciente podem gerar uma lista de consequências negativas do beber e usar ensaio com imagens na sessão para ajudar o paciente a parear os pensamentos positivos com os da lista de pensamentos negativos. A seguir, é importante continuar o ensaio no ambiente natural. Em terceiro lugar, alguns pacientes desenvolvem um conjunto de crenças errôneas em relação à sua bebida, que os predispõem a beber. Entre essas crenças, estão “eu tenho me saído tão bem que posso beber só esta noite”, ou “vou tomar só uma”. Embora alguns pacientes consigam beber moderadamente, outros têm história de consumo até perder o controle, o

que está em oposição direta a uma crença no controle, e precisam aprender a se contrapor a essas crenças. O trabalho com Steve oferece uma ilustração simples das estratégias cognitivas para trabalhar as expectativas positivas em relação à bebida. Ele tinha uma longa história de consumo fora de controle. Após um período de abstinência, ele começou a pensar: “Eu posso tomar só uma cerveja, não vai ter problema”. Sua terapeuta questionou se essa crença estava correta. Steve reconheceu prontamente que nunca tinha conseguido controlar sua bebida no passado, que se sua namorada descobrisse, ficaria muito incomodada e provavelmente o deixaria, e que as recaídas a beber pesado geralmente o levavam a usar heroína. Steve e a terapeuta desenvolveram uma fórmula cognitiva simples para usar quando ele pensasse em beber: “1 = 1000 = 10” que queria dizer que, para ele, uma dose levaria a um litro (1000 ml) de bebida, o que levaria a usar heroína (10 papelotes por dia). Comportamentos alternativos/distrativos

Beber é uma atividade que ocupa tempo, e os pacientes podem enxergar poucas alternativas que os ajudem em momentos em que anteriormente bebiam. As discussões de alternativas comportamentais específicas à bebida que ocupem o tempo e absorvam mental ou fisicamente é outra estratégia útil no início do tratamento. As experiências de Steve proporcionam um exemplo particularmente poderoso das alternativas que os pacientes muito motivados poderão encontrar. Depois de encontrar um quarto em uma pensão e começar o processo de desintoxicação, ele se deparou com a perspectiva assustadora de preencher seus dias completamente desestruturados. Alguns de seus dias eram ocupados com o trabalho de ser pobre, que consome muito tempo – ir e voltar da sopa distribuída aos pobres, esperar no posto de saúde gratuito para receber serviços, obter uma carteira de identidade para poder receber outros serviços de caridade, como distribuição de roupas. Mas mesmo com essas atividades necessárias, Steve tinha muitas horas de tempo livre e começou a enfrentar esse desafio criando suas próprias atividades. Ele conseguiu uma carteira de frequentador da biblioteca e passou a frequentá-la. Em vez de ler aleatoriamente ou recreacionalmente, ele decidiu ler sobre as Cruzadas, o que desencadeou nele um interesse no cristianismo medieval. Católico não praticante, decidiu voltar a ir à missa, e começou a frequentá-la diariamente. Sua participação diária levou ao envolvimento em um grupo de leitura da Bíblia e ele se tornou um participante atento e veemente. Por ser criativo, Steve começou a escrever contos com temas religiosos.

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

Identificando formas alternativas de obter reforçadores

Entre os aspectos mais contundentes do uso de álcool e drogas estão as propriedades psicoativas das substâncias. No curto prazo, grandes quantidades de álcool são eficazes para amortecer o afeto negativo, reduzir os pensamentos obsessivos e diminuir a tensão muscular, embora esses efeitos não se mantenham no longo prazo. As bebidas alcoólicas também têm sabores específicos e desejáveis, que são difíceis de substituir por outras bebidas. Um aspecto importante da análise funcional é formular a percepção do paciente sobre as consequências positivas do beber. O terapeuta pode tratar do poder desses reforçadores percebidos de várias maneiras: ajudando o paciente a desenvolver formas alternativas de obter os mesmos tipos de experiências positivas, questionando sua crença de que as consequências desejáveis vão ocorrer (p. ex., questionando se ele está, na verdade, mais apto e atrativo socialmente depois de consumir 1 litro de vodca), ajudar o paciente a reavaliar a importância desses reforçadores e/ou a identificar outros tipos de reforçadores que possam ser mais valorizados no longo prazo (p. ex., valorizar a espiritualidade mais do que o hedonismo). Habilidades para recusar bebida

Alguns bebedores têm dificuldades com os aspectos interpessoais da abstinência. Para eles, a identificação das situações interpessoais como de alto risco para beber, o desenvolvimento de respostas eficazes e o ensaio dessas respostas formam todos um importante componente do tratamento. Pesquisas iniciais (Chaney, O’Leary e Marlatt, 1978) sugeriram que uma resposta rápida está fortemente associada à mudança eficaz. Pesquisas mais recentes descobriram que o treinamento para recusar bebida dá uma contribuição positiva única para o resultado do tratamento (Witkiewitz, Donovan e Hartzler, 2012). Entre os componentes sugeridos para uma forma eficaz de recusar bebidas estão indicar claramente que não se quer bebida alcoólica, pedir outra bebida, transmitir autoconfiança e estar à vontade com a solicitação e ser persistente diante da pressão social (Foy, Miller, Eisler e O’Toole, 1976). Além disso, os pacientes que enfrentam muita pressão social podem ser aconselhados a evitar certas situações sociais ou pessoas. Embora as diretrizes para recusar bebida pareçam simples, as crenças dos pacientes e suas expectativas muitas vezes tornam difícil o processo. Entre as cognições comuns estão “Todo mundo vai pensar que eu sou alcoolista”, “Meu anfitrião vai se ofender se eu não beber” ou “As pessoas vão pensar que sou

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bom demais para elas se eu não beber”. Assim como acontece com outras crenças distorcidas, o terapeuta pode proporcionar estruturas alternativas para se pensar sobre situações de recusa de bebida, sugerindo que a maioria das pessoas realmente não está interessada em se os outros bebem ou não, e que os anfitriões estão mais preocupados com que os convidados se divirtam. Muitos pacientes também se sentem ambivalentes em relação a não beber e consideram que a parte mais difícil do processo de recusa da bebida é interno em vez de interpessoal. Outro aspecto complicado de recusar bebida é quanta informação pessoal o paciente deseja tornar pública. A maior parte das pessoas compartilha níveis diferentes de informação pessoal, dependendo da proximidade do relacionamento e de seu conhecimento das atitudes e do comportamento da outra pessoa. Para pessoas às quais um paciente não quer expor seu problema com a bebida, recomendamos um simples, “Não, obrigado” ou, se houver pressão, uma resposta simples que desestimularia a insistência, sem ser reveladora, como “Estou cuidando do peso e não posso ingerir essas calorias”, “Estou tomando medicação que não permite beber” ou “Não tenho andado bem do estômago, é melhor não”. Nenhuma dessas respostas vai proteger o paciente contra futuras ofertas, mas todas são eficazes no momento. Para relacionamentos mais íntimos, o paciente decide quando, onde e quanto revelar. Dois exemplos clínicos ilustram essa questão. Steve estava morando em uma pensão e tinha vizinhos simpáticos e sociáveis que gostavam de beber no alpendre da frente. Esses vizinhos eram das Ilhas portuguesas dos Açores e praticamente não falavam inglês. Depois de aceitar uma cerveja deles um dia, ele insistiu com sua terapeuta que não poderia recusar porque não falava português. A terapeuta sugeriu que talvez a palavra No dita com um sorriso e com um gesto, pudesse ser entendida até em português. Steve reconheceu que sua dificuldade de recusar a bebida vinha do seu desejo de beber e que um No simpático certamente funcionaria. Suzanne não queria que ninguém soubesse que ela tinha problemas com a bebida nem que estava abstinente, o que lhe criava problemas para ir a um coquetel que haveria em breve. Estrategicamente, Suzanne decidiu que deveria beber água mineral durante a festa e que deveria tentar impedir ofertas de bebidas alcoólicas, mantendo um copo de água mineral na mão o tempo todo. Se oferecessem uma bebida, ela decidira dizer às pessoas que tinha tido problemas de saúde que poderiam piorar com a bebida, então tomaria somente água. Embora estivesse preocupada com que um de seus amigos (assistente social) pudesse

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concluir que ela tivesse problemas com álcool, a festa aconteceu sem problemas. Estratégias de enfrentamento

Os pacientes enfrentam desafios que vão além daqueles que estão diretamente relacionados ao seu hábito de beber. Assim como acontece com os pacientes que não têm problemas com a bebida, os que os têm enfrentam dificuldades comuns na vida, que surgem de pensamentos disfuncionais, de afeto negativo e de conflitos interpessoais. À medida que os pacientes desenvolvem uma capacidade maior de manter a abstinência ou de beber moderadamente, o terapeuta poderá dedicar maior atenção a outros problemas que os pacientes estejam enfrentando. As técnicas para lidar com pensamentos disfuncionais ou deficiência nas habilidades sociais podem ser usadas prontamente com pacientes com problemas de bebida. Lidando com afeto negativo

Há muitas fontes de afeto negativo nas pessoas com problemas de abuso ou dependência de álcool. Como se observou inicialmente no capítulo, a comorbidade com outros transtornos psiquiátricos é alta (p. ex., os transtornos de humor e ansiedade são bastante comuns). As taxas de abuso físico e sexual também são elevadas entre as pessoas com TUAs (Cisler et al., 2011) e as sequelas desses problemas muitas vezes incluem um forte componente de afeto negativo. Além disso, as pessoas que já usaram álcool para enfrentar o afeto negativo por um longo tempo podem simplesmente ter poucas experiências e habilidades para lidar com a dor que faz parte da vida cotidiana. Quando nos concentramos no afeto negativo, é essencial uma avaliação cuidadosa das causas. O afeto negativo intenso associado a outro transtorno deve ser tratado segundo a abordagem adequada a esse transtorno. Lidar com o afeto negativo que não seja necessariamente devido a um transtorno representa desafios diferentes. Já foram desenvolvidos programas completos de manejo comportamental do humor (p. ex., Monti et al., 1990), embora descrevê-los esteja além do alcance deste capítulo. Entretanto, há alguns princípios comuns válidos. Quando os pacientes começam a reduzir ou param de beber pela primeira vez, eles podem vivenciar todas as emoções como desconhecidas e intensas. A reestruturação cognitiva para ajudar os pacientes a considerar essas intensas emoções como parte natural do processo de mudança pode ser útil. Para os pacientes cujo objetivo é a moderação, evitar beber em momentos de afeto negativo intenso dá a oportunidade de aprender estratégias de enfrentamento alternativas, que podem variar segundo o tipo de emoção negativa e podem incluir relaxamen-

to, oração ou meditação, aumentar os eventos prazerosos que se vivenciam para reduzir a depressão ou o uso de administração da raiva e assertividade para enfrentar os sentimentos de raiva. O trabalho com Suzanne ilustra vários desses princípios. O mais difícil para ela foram as situações que a faziam lembrar da morte de seu irmão gêmeo. O aniversário deles, o da morte dele, o dia das mães ou dos pais, os feriados religiosos e os eventos especiais para as filhas dela, nos quais o envolvimento dele teria sido importante (como um bat mitzvah) causavam nela um afeto negativo intenso e um forte desejo de beber. Como tinha começado a beber pesado logo após a morte do irmão, ela passou pouco tempo vivenciando o luto ou mesmo discutindo a morte dele ou os sentimentos que tinha a esse respeito. Minha abordagem inicial na terapia era dar a ela a oportunidade de se expor a esses sentimentos negativos ao simplesmente falar sobre ele na sessão. O segundo enfoque foi identificar e discutir formas de abordar eventos que a fizessem lembrar dele. Eu a atendi por um período de seis meses, nos quais várias dessas situações surgiram naturalmente. Por exemplo, na semana anterior ao aniversário de sua morte, discutimos formas para que ela se concentrasse em sua morte e em suas recordações. Suzanne levou uma de suas filhas ao túmulo do irmão e elas limparam e plantaram flores juntas. No sábado em que era o aniversário da morte, ela foi ao templo com a família e preparou o prato favorito do irmão para o jantar. O dia foi triste e ela chorou várias vezes, mas foi o primeiro aniversário de morte em que ela achou que o havia homenageado em vez de envergonhar sua memória embebedando-se. Também discutimos os pensamentos repetitivos em que ela se culpava por sua morte, usando técnicas e reestruturação cognitiva. Ela tinha dificuldade de não se culpar pela morte dele, e poucas estratégias cognitivas tinham resultado sobre a autorrecriminação. Suzanne finalmente conseguiu começar a pensar: “Não posso me torturar para sempre com essa culpa. Se eu não abandonar esse sentimento, não vou ser uma boa mãe. Ele ficaria desapontado comigo se eu decepcionasse as minhas filhas”. Equilíbrio de estilo de vida e atividades agradáveis

Marlatt e Donovan (2005) sugerem que o sucesso de longo prazo é sustentado por mudanças no estilo de vida que potencializam experiências positivas e possibilitam um equilíbrio entre as responsabilidades e o prazer. Embora alguns estudos com pessoas que conseguiram fazer mudanças em suas vidas (p. ex., Vaillant e Milofsky, 1982) tenham revelado que o desenvolvimento de uma “dependência alternativa” (p. ex., envolvimento obsessivo com o trabalho ou

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

com os exercícios físicos) está associado ao êxito com a abstinência de longo prazo, geralmente trabalhamos em busca de uma postura mais equilibrada. Quando começam a mudar, alguns de nossos pacientes acham que devem compensar sua falta de responsabilidade anterior, com um nível de responsabilidade muito elevado em relação à família, emprego e casa. É comum iniciar grandes projetos de redecoração ou reforma, tentar passar todos os momentos livres com os filhos ou organizar 10 anos de bagunça em gavetas e armários. Esse zelo pela responsabilidade pode ser uma faca de dois gumes para o paciente e para sua família. A atenção incansável às responsabilidades pode ser, ao mesmo tempo, satisfatória e exaustiva, não gratificante, podendo levar o paciente a colocar em questão o valor de não beber. Os familiares podem ficar entusiasmados porque o paciente está assumindo responsabilidades, mas desconfiados em relação à estabilidade da mudança, e não estar dispostos a abrir mão de responsabilidades que assumiram pelo paciente. Eles também podem vivenciar o entusiasmo do paciente como uma intrusão em suas próprias vidas independentes e suas agendas. Os pacientes devem ser preparados para essas reações, e o terapeuta pode ajudá-los a ver a reação da família como algo compreensível. Com a maioria dos pacientes, o terapeuta deve sugerir a importância do tempo de lazer, das atividades prazerosas e o autorreforço para as mudanças positivas que são feitas. Ajudar Suzanne a identificar meia hora por dia na qual ela conseguisse relaxar, ler ou fazer exercícios foi um desafio. Ela achava que deveria se dedicar a suas filhas – uma crença que implicou que ela estivesse com as filhas praticamente todo o tempo em que elas estavam em casa. Quando elas estavam na escola, Suzanne se concentrava em limpar a casa, cozinhar, realizar tarefas na rua, pagar contas e outras tarefas domésticas. No fim do dia, exausta e tensa, comentava que o álcool teria sido uma boa maneira de “relaxar”. Finalmente, acertamos um período de meia hora antes do almoço, durante o qual ela usaria sua bicicleta ergométrica, leria um livro de meditações diárias ou caminharia. Ela só conseguiu fazer isso parcialmente, muitas vezes mencionando outras responsabilidades que tinham sido prioritárias. Envolvimento do parceiro/familiares e o contexto social do tratamento

A literatura sobre o tratamento de transtornos por uso do álcool sugere que o envolvimento de algum sistema social importante está associado a resultados positivos no tratamento (revisado em McCrady et al., 2013). Em função dessas conclusões, a primeira tendência dos terapeutas deveria ser de envolver no

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tratamento o cônjuge/parceiro do paciente ou alguma outra pessoa significativa. Há várias maneiras de envolver pessoas significativas: usando-as como fontes de informações, fazendo com que elas proporcionem reforço diferenciado para beber e se abster, ajudando-as a proporcionar apoio emocional e prático, envolvendo-as em tratamento centrado no relacionamento, oferecendo atendimento para elas sem a pessoa que bebe, e/ou as ajudando a acessar novos sistemas sociais. Informação

A crença popular sugere que os alcoolistas minimizam ou mentem a respeito do seu consumo de álcool e suas consequências. A literatura empírica sugere que essas pessoas fornecem dados relativamente precisos quando estão sóbrias e quando não há consequências negativas fortes por dizer a verdade (p. ex., Sobell e Sobell, 2003). Apesar desses resultados, várias considerações clínicas sugerem que obter informações de um familiar pode ser útil na fase de avaliação do tratamento. Os pacientes que são encaminhados ou coagidos ao tratamento podem relutar em dar informações completas sobre seu hábito de beber. A coleta de dados com quem encaminhou o paciente ajuda tanto o paciente quanto o terapeuta a entender as razões para o encaminhamento. Mesmo com os pacientes que vieram espontaneamente, as pessoas significativas podem dar informações que não estariam disponíveis aos pacientes por problemas de memória ou de recordação. Além disso, uma pessoa íntima do paciente geralmente terá observado o bebedor durante um longo período e em vários ambientes e pode ter informações valiosas para contribuir com a conceituação dos antecedentes do beber. Respostas ao beber e à abstinência

Um tipo diferente de envolvimento do sistema social é o desenvolvimento de uma rede que dê reforço diferenciado à abstinência e aplique consequências negativas ao ato de beber. Esse reforço pode ser relativamente simples, como comentários positivos e estímulos de amigos e familiares, ou pode envolver a negociação de contratos detalhados que especifiquem as consequências do ato de beber e da abstinência. A abordagem de reforço da comunidade (CRA; Meyers e Smith, 1995) ajuda os pacientes a terem acesso a reforçadores potenciais (empregos, famílias, clubes sociais), ensina habilidades de enfrentamento comportamental aos pacientes e a seus parceiros e pode envolver o desenvolvimento de contratos de contingência para condicionar o acesso aos reforçadores à sobriedade. Além disso, os pacientes podem tomar dissulfiram ou naltrexona sob prescrição, e a adesão

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pode ser monitorada por alguma pessoa significativa para o paciente. As avaliações da CRA sugerem que os pacientes têm muito mais sucesso do que os controles em manter a abstinência e o emprego, evitar hospitalizações ou prisão e ter endereço fixo. Além de tratamentos formais que se concentram no manejo de contingências ambientais, o terapeuta também pode ensinar os cônjuges/parceiros e outros familiares a possibilitar que o paciente vivencie as consequências negativas naturais do ato de beber. Muitos cônjuges/ parceiros protegem o bebedor das consequências substituindo a pessoa no trabalho, cumprindo suas tarefas em casa ou mentindo a amigos e familiares em relação à bebida (p. ex., Orford et al., 2005). Vivenciar essas consequências negativas pode aumentar a percepção do paciente sobre a extensão e gravidade do seu problema com o uso de bebidas alcoólicas e dar motivação adicional à mudança. Reduzindo os sinais para beber

As pessoas significativas na vida do paciente também podem ter comportamentos que sinalizam a bebida. Uma esposa que quer que seu marido pare de beber pode censurá-lo repetidamente com relação aos problemas que a bebida está causando, esperando que as preocupações dela o motivem para mudar. Ou um marido pode tentar fazer sua mulher parar de beber limitando seu acesso ao álcool ou controlando rigidamente o dinheiro dela. Entretanto, esses comportamentos podem ter um efeito involuntário e negativo, gerando raiva ou uma postura defensiva na pessoa que tem o problema com a bebida, resultando no posterior consumo de bebidas alcoólicas. Pode ser importante fazer com que os cônjuges/parceiros identifiquem esses comportamentos, reconheçam os resultados dessas ações e encontrem formas alternativas de discutir as preocupações com a bebida. Apoio à abstinência

As pessoas significativas podem proporcionar muitos tipos de apoio aos pacientes. O apoio pode envolver ajudar o paciente a implementar uma mudança de comportamento, discutir a premência de beber, apoiar o plano do paciente de evitar situações de alto risco para beber ou (por solicitação do paciente) ajudar na implementação de outras habilidades de enfrentamento que sustentem a sobriedade. Mudança no relacionamento

Para muitos pacientes, as interações com seus cônjuges/parceiros, filhos, pais ou amigos íntimos são sinais para beber, de forma que o tratamento que se concentre em mudar essas relações interpessoais é outra forma dessas pessoas se envolverem. Essas intervenções podem ser a terapia de casal ou de família, ou

treinamento de habilidades parentais. Alguns dados (McCrady et al., 2009; McCrady, Stout, Noel, Abrams e Nelson, 1991) sugerem que um foco na mudança no relacionamento conjugal durante o tratamento conjunto para alcoolismo resulta em mais estabilidade das consequências do ato de beber, menos separações e maior satisfação conjugal. Ingresso em novos sistemas sociais

Alguns pacientes não dispõem de um sistema de apoio social, ou têm um sistema que sustenta o beber pesado. Para essas pessoas, é importante acessar novos sistemas que ou reforcem a abstinência ou sejam incompatíveis com o beber pesado. Os grupos de autoajuda são uma fonte potencial desse tipo de apoio. Como muitos grupos religiosos se opõem ao uso de álcool, o envolvimento sério nesse tipo de grupo também pode dar apoio à abstinência. Muitas atividades coletivas são incompatíveis com a bebida: grupos de corrida, montanhismo ou ciclismo são exemplos disso. Infelizmente, o álcool pode estar envolvido em quase qualquer atividade, e o terapeuta e o paciente precisam examinar cuidadosamente os grupos de atividades para determinar se a norma dos grupos inclui beber. Em suma, as decisões sobre o contexto social do tratamento para o alcoolismo são complicadas. A avaliação inicial deve envolver pelo menos uma pessoa significativa na vida do paciente. Os resultados da avaliação devem revelar quem está mais disponível para o tratamento e quais são as fontes potenciais de apoio e reforço. Para alguns pacientes que não tenham qualquer apoio prontamente acessível, novos sistemas devem ser desenvolvidos. Manutenção de longo prazo Prevenção da recaída

O modelo de PR de Marlatt e Gordon (1985) e o modelo de PR revisado de Witkiewitz e Marlatt (2004) são modelos de tratamento abrangentes; o manual de terapia cognitivo-comportamental (TCC) de Epstein e McCrady (2009) apresenta exercícios de PR específicos nas últimas sessões de tratamento. Muitos elementos do tratamento de PR já foram descritos – identificar situações de alto risco para a bebida, desenvolver estratégias alternativas para enfrentar situações de alto risco, melhorar a autoeficácia para o enfrentamento, lidar com as expectativas positivas em relação ao uso do álcool e facilitar o desenvolvimento de um estilo de vida equilibrado. Uma parte adicional e importante do modelo de PR é trabalhar com a possibilidade da recaída e desenvolver as estratégias de prevenção e resposta à recaída. Os pacientes são informados de que não é incomum o uso de álcool depois do tratamento, e ele

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

aborda essa possibilidade. Duas estratégias básicas são utilizadas. Em primeiro lugar, ajudar o paciente a desenvolver uma lista de sinais de recaída iminente, incluindo os sinais comportamentais, cognitivos, interpessoais e afetivos. Se também houver um cônjuge/parceiro envolvido no tratamento, ele irá contribuir para a lista. Depois de elaborada essa lista, desenvolvemos um conjunto de respostas possíveis em caso de surgimento desses sinais. O mais importante é que o paciente reconheça que esses sinais de alerta devem desencadear a ação, e não a inação e as cognições fatalistas em relação à inevitabilidade da recaída. Um segundo conjunto de estratégias envolve a resposta à bebida ou ao beber pesado. O terapeuta tenta tratar da probabilidade do EVA chamando a atenção para a possibilidade de que o paciente tenha pensamentos catastróficos se beber e ajuda a ensaiar pensamentos alternativos. Marlatt e Gordon (1985) também sugerem uma série de passos comportamentais: introduzir um retardo comportamental (1-2 horas) entre uma primeira dose e qualquer dose subsequente, sair da situação imediata relacionada à bebida, realizar uma análise funcional da situação naquele momento, refletir sobre possíveis consequências negativas do beber e chamar alguém que possa ajudar. Algumas evidências de pesquisa sustentam o uso de abordagens de PR. Por exemplo, concluímos em nossa própria pesquisa (McCrady, Epstein e Hirsch, 1999) que a inclusão dos procedimentos de PR como parte de um tratamento conjunto para o alcoolismo foi bem-sucedida na redução dos episódios de recaída em comparação com TCC conjunta sem PR. O’Farrell, Choquette e Cutter (1998), que incorporaram técnicas de PR a sua terapia de casal oferecendo sessões extras ao longo de 12 meses após o tratamento inicial, relataram que os casais que receberam a terapia adicional beberam com menos frequência. Mantendo contato com os pacientes

O tratamento por tempo limitado é adequado e eficaz para muitos pacientes, e há boas evidências de melhorias sustentadas no longo prazo depois de um tratamento ambulatorial (Project MATCH Research Group, 1998). Entretanto, os períodos de recaída são comuns. As estratégias clínicas que descrevi para PR visam minimizar os períodos de uso problemático e maximizar os resultados positivos. Para alguns pacientes, contudo, a dependência do álcool deve ser considerada como um transtorno crônico e sujeito a recaída (McLellan et al., 2000). Assim como acontece com outros problemas crônicos de saúde, como o diabete ou a artrite reumatoide, os modelos de tratamento agudo que tratam as pessoas e as mandam cuidar de suas vidas podem ser inadequados e ineficazes. Uma

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estratégia alternativa proporciona contato de longo prazo e de baixa intensidade em um período mais longo (McKay et al., 2011). Durante o tratamento inicial de um paciente que tenha uma história de dependência grave de álcool, vários episódios de tratamento e dificuldade de manter uma mudança sustentada, o terapeuta pode optar por definir uma expectativa diferente com essa pessoa, em que haverá algum tipo de contato continuado no longo prazo. Lee, um homem casado de 54 anos, veio para tratamento por problemas de dependência do álcool e agorafobia. O tratamento visou os dois transtornos, e ele conseguiu se abster do álcool e aumentar gradualmente as distâncias que conseguia dirigir sozinho. A casa dele ficava a 1 hora de carro do meu consultório, e o tratamento já tinha quase 12 semanas quando ele conseguiu vir de carro sem a companhia de sua mulher. No fim do ano, estávamos nos encontrando de duas a três vezes por semana. Como ele estava abstinente há um ano e funcionava bem, discutimos a possibilidade de encerrar o tratamento. Sua resposta foi instrutiva: LEE: Doutora, já faz muito tempo que eu bebo. Um ano é uma gota no oceano em comparação com isso. Eu acho que preciso continuar com as consultas com você. TERAPEUTA: Lee, eu entendo as suas preocupações, mas você tem se saído muito bem por um bom tempo. Talvez devêssemos simplesmente reduzir ainda mais a frequência de nossos encontros. O que você acha de uma consulta por mês, e mais curta, meia hora, em vez de uma? LEE: Acho uma boa ideia, vamos experimentar. Aos poucos, fui diminuindo a frequência e a duração de minhas sessões com Lee, e o atendi duas vezes por ano, 15 minutos por sessão, pelos menos durante três anos e meio de seu tratamento de cinco anos. Ele descreveu a importância das sessões: “Eu simplesmente tenho presente que tenho que ver você e contar o que tenho feito. Isso me mantém honesto”. Administrando condições complicadas

Como descrevi antes no capítulo, os pacientes com TUAs podem apresentar uma série de outros problemas complicadores. O terapeuta deve avaliar e desenvolver um plano de tratamento para as múltiplas necessidades desses pacientes. No mínimo, os terapeutas devem considerar possíveis problemas relacionados à moradia, transporte, renda, ocupação/ emprego, o sistema jurídico, a família, cuidado dos filhos, condições médicas e transtornos psicológicos

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comórbidos. Conhecer os serviços e os órgãos na comunidade local e desenvolver relações de trabalho com vários desses órgãos são condições essenciais para o tratamento de pacientes complicados. Rose, Zweben, Ockert e Baier (2013) apresentam uma estrutura abrangente para estabelecer a interface com outros sistemas sociais e de saúde. O papel dos grupos de autoajuda

Os tipos de grupos de autoajuda foram descritos em uma parte anterior deste capítulo. Várias estratégias terapêuticas podem facilitar o envolvimento em um grupo de autoajuda, quando for o caso. O terapeuta deve avaliar inicialmente se o paciente é um bom candidato para participar de um grupo de autoajuda. Os pacientes com ansiedade social ou fobia social muito alta, os que acreditam que a pessoa deve cuidar de seus problemas por conta própria e os que tiveram vivências anteriores negativas com esses grupos podem ser maus candidatos. Por outro lado, os pacientes com tendência associativa, os que estão acostumados a resolver problemas com a ajuda de outros, os que são particularmente ansiosos e preocupados com o seu beber, aqueles cujos sistemas de apoio social os apoiam para que continuem bebendo pesado e os que têm dependência mais grave do álcool são particularmente bons candidatos para o AA. As pessoas interessadas nos aspectos de apoio social da autoajuda, mas que rejeitam explicitamente alguns dos construtos associados ao AA (p. ex., impotência ou espiritualidade) podem ser melhor atendidas em um outro grupo de autoajuda. Assim como em todos os aspectos da terapia, o terapeuta deve usar uma abordagem centrada no paciente para a introdução do AA ou de outros grupos de autoajuda. Esse tipo de enfoque sugere um diálogo entre o paciente e o terapeuta, reconhecimento e discussão das percepções e preocupações do paciente e desenvolvimento de um plano de consenso. Como muitos pacientes têm ideias equivocadas sobre o AA e não conhecem algumas das organizações alternativas, o terapeuta deve estar preparado para descrever as organizações e responder a perguntas. Também é útil que ele tenha publicações básicas de cada grupo no consultório. Às vezes, posso recomendar que um paciente relutante experimente algumas reuniões para ter uma amostra em primeira mão do que realmente acontece. Negociamos um acordo de prazo muito curto para um número especifico de reuniões em um período limitado (como seis reuniões em três semanas), concordamos em que se o paciente continuar com uma ideia negativa ou relutante depois de experimentar os grupos, abandonaremos a ideia, e discutimos as experiências e percepções que o paciente teve da reu-

nião do grupo de autoajuda em cada sessão. Também uso amostragem comportamental com outros aspectos da terapia. Muitas vezes, os pacientes não conseguem visualizar como uma estratégia pode funcionar sem experimentá-la, seja uma técnica de relaxamento, uma reunião do AA ou uma resposta assertiva, e recomendo que estejam abertos a novas estratégias. No AA, os recém-chegados podem ouvir: “Seus melhores pensamentos trouxeram você até aqui”, sugerindo que suas próprias estratégias de enfrentamento foram ineficazes. A amostragem comportamental se baseia nesse mesmo construto. Variáveis do terapeuta

Assim como acontece com qualquer forma de terapia, a relação do terapeuta com o paciente e a atitude terapêutica assumidas pelo terapeuta são importantes. Empatia, escuta ativa, semear esperança, aplicar de forma flexível técnicas e princípios terapêuticos e estabelecer uma sensação de que o terapeuta e o paciente estão trabalhando em função de objetivos de consenso são essenciais. As pesquisas sugerem que, em contraste com um estilo de confrontação, o estilo empático e motivacional está associado a melhores resultados no tratamento e os comportamentos de confronto por parte do terapeuta tendem a evocar comportamentos defensivos e contra-agressivos no paciente (Miller, Benefield e Tonigan, 1993; Miller e Rollnick, 2002). Essas respostas raramente levam a uma aliança terapêutica construtiva. Trabalhar com um paciente com TUA costuma ser difícil, tanto devido ao comportamento dele durante o tratamento quanto à história de comportamentos relacionados com o uso de bebidas alcoólicas que o terapeuta pode considerar repugnantes ou desconcertantes. O paciente também pode mentir sobre a bebida ou minimizá-la durante o tratamento. Se o cônjuge/ parceiro também estiver envolvido no tratamento, a relação terapêutica torna-se ainda mais complicada. Ao tratar o paciente com um problema de álcool junto de um cônjuge/parceiro que queira que ele pare de beber ou diminua, o terapeuta está aliado, na prática, com esse cônjuge/parceiro. Esse indivíduo pode tentar fortalecer sua aliança com o terapeuta fazendo eco aos seus comentários, expressando sua raiva em relação à conduta do paciente, entrando em confrontos ou, ainda, sendo submisso e permitindo que o paciente seja verbalmente agressivo ou dominador. Certas atitudes e comportamentos do terapeuta parecem conduzir ao tratamento bem-sucedido. Em primeiro lugar, está uma sensação de empatia com o paciente. O terapeuta deve desenvolver alguma compreensão da experiência subjetiva do paciente em relação a iniciar a terapia e à dificuldade de admitir

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comportamentos que sejam pessoalmente constrangedores e frequentemente reprovados socialmente. Além disso, o terapeuta precisa ter alguma estimativa das incríveis dificuldades envolvidas em uma mudança de longo prazo no hábito de beber. O terapeuta pode desenvolver essa avaliação tentando mudar um padrão de comportamento que ele próprio tem profundamente arraigado, participando de reuniões de algum grupo de autoajuda (AA, SMART, SOS) e ouvindo cuidadosamente os pacientes. Uma segunda habilidade terapêutica importante é a capacidade para discriminar entre o indivíduo e o comportamento relacionado à bebida. O paciente precisa poder descrever as ações relacionadas à bebida não apenas sem achar que o terapeuta sente repulsa, mas também sem achar que o terapeuta fecha os olhos ou aceita esses comportamentos. Esse é um equilíbrio delicado de se atingir, principalmente quando um paciente descreve episódios de alcoolismo de maneira jocosa, que possa ocultar constrangimento ou repulsa com o ato de beber. A motivação do paciente para mudar pode ser melhorada discutindo-se comportamentos negativos, relacionados à bebida, e vivenciando o afeto negativo associado aos pensamentos sobre essas ações. O terapeuta também deve transmitir uma sensação de esperança ao paciente, prevendo mudanças positivas que possam ser associadas a mudanças no hábito de beber e enfatizando que é possível mudar. Dessa forma, a mensagem implícita ao paciente é a seguinte: “Você já fez muitas coisas ao beber que desagradaram a você mesmo e às pessoas ao seu redor. O fato de você estar em tratamento é uma declaração de que quer mudar. É importante falarmos sobre as coisas que você fez enquanto bebia, porque ter consciência delas vai fortalecer seu desejo de parar de beber e de parar de fazer essas coisas. Fazer mudanças demandará tempo e muito esforço de sua parte, mas acredito que você vai conseguir se seguir o tratamento.” Em outras palavras, a mensagem do terapeuta é positiva em relação à mudança, mas negativa em relação aos comportamentos relacionados à bebida. Uma terceira qualidade importante do terapeuta é a integridade. Em função de seu desconforto e de sua história de reforço, é difícil para os pacientes relatar os episódios de consumo de bebida, exercícios de casa que não foram cumpridos ou seus sentimentos e atitudes em relação a estar em tratamento. O terapeuta pode reconhecer o quão é difícil para o paciente ser honesto, já que a mentira provavelmente teve um caráter adaptativo no passado; no entanto, o tera-

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peuta deve deixar claro que parte da terapia envolve aprender como ser honesto. O terapeuta também deve proporcionar um modelo positivo de integridade. Ele não deve ignorar o cheiro de álcool na respiração do paciente e deve revisar o exercício de casa todas as semanas. Prestar atenção ao comportamento do paciente ensina a importância de cumprir os compromissos e aumenta a chance de que terapeuta e paciente consigam identificar os problemas e os bloqueios aos avanços no tratamento. O terapeuta também deve estabelecer expectativas claras sobre o paciente e sua própria responsabilidade em relação à terapia, e deve, também, definir limites adequados. O terapeuta deve definir expectativas claras para o paciente: ir a sessões marcadas com pontualidade, telefonar se não puder ir, pagar a terapia, ir sóbrio e realizar os exercícios de casa. O terapeuta também deve deixar claro seu compromisso com a terapia, estando nas sessões no horário marcado, estando razoavelmente disponível ao telefone, dando cobertura quando estiver fora e proporcionando tratamento com o melhor suporte empírico para sua eficácia. Ser claro em relação às expectativas de comportamento do paciente durante a terapia enfatiza o compromisso do terapeuta com a terapia como um processo sério. Variáveis do paciente

Somente algumas poucas características do paciente são preditores consistentes dos resultados de tratamento (Haaga, McCrady e Lebow, 2006). Os pacientes que têm expectativas positivas em relação aos resultados tendem a se sair melhor. Além disso, os que têm mais prontidão à mudança também têm resultados mais positivos. Por fim, os que têm problemas mais graves têm resultados inferiores. As expectativas em relação ao tratamento e à prontidão para a mudança podem ser influenciadas pelo terapeuta. O terapeuta deve estar ciente e sensível em relação a uma série de questões que as pessoas com problemas com a bebida levam ao tratamento. A experiência emocional do paciente, suas crenças e atitudes, seu estado físico (descrito na seção sobre setting de tratamento) e o contexto social em que bebe (descrito na seção sobre contexto da bebida) são todos aspectos importantes no plano terapêutico. Uma pessoa tem uma série de reações quando entende pela primeira vez que seu consumo de bebida está causando problemas. O mais comum é que, à medida que as consequências negativas se acumulam, o indivíduo comece a se sentir fora de controle e com vergonha do comportamento. Suas ações podem ser inaceitáveis à sua autodefinição. Dessa forma, a irresponsabilidade financeira ou profissional, a ne-

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gligência com os familiares, a violência física ou o abuso verbal podem ser ações em relação às quais o indivíduo sente culpa e autorrecriminação intensas. A perspectiva de admitir essas ações a um estranho é assustadora e constrangedora, tornando difícil para o paciente discutir problemas associados à bebida. Como muitos pacientes atribuem seus problemas à fraqueza ou à falta de força de vontade, acreditando que bastaria ser “mais fortes” para essas coisas não acontecerem, eles culpam a si mesmos. Dessa forma, os pacientes são demasiado sensíveis a críticas sugeridas pelo terapeuta. Pode-se atenuar essa dificuldade fazendo comentários empáticos enquanto faz perguntas, dizendo aos pacientes que suas ações são comuns entre pessoas que bebem muito e ouvindo suas descrições de ações relacionadas à bebida de maneira receptiva. Os pacientes também têm uma série de crenças e atitudes com relação ao álcool e à sua capacidade de mudar, que dificultam a mudança. As pessoas com TUAs têm expectativas positivas em relação aos efeitos do álcool sobre os sentimentos e comportamentos, sentindo-as com mais intensidade do que quem não tem problemas com a bebida. Elas podem atribuir seu consumo de bebidas alcoólicas a razões externas e acreditar que não são pessoalmente responsáveis por beber ou mudar. Elas podem ter baixa autoeficácia em relação à sua capacidade de mudar seu hábito de beber ou de lidar com situações relacionadas ao álcool sem beber, ou podem ter, irrealisticamente, uma elevada autoeficácia, que não está baseada na realidade. Por fim, se os indivíduos param de beber e depois voltam a consumir álcool, pode haver dissonância cognitiva e eles podem sentir a EVA (Marlatt e Gordon, 1985), caracterizada por uma reação de negação excessiva ao consumo inicial de álcool, e uma autopercepção de que “estragaram” sua abstinência e inevitavelmente terão recaída ao padrão de bebida anterior. ESTUDO DE CASO

Nas seções anteriores, apresentei exemplos de caso para ilustrar a aplicação de partes do nosso modelo de tratamento. Nesta, apresento um caso completo de terapia ambulatorial para ilustrar uma série de questões descritas anteriormente no contexto do desenvolvimento do tratamento. O casal fazia parte de um projeto de pesquisa que avaliava diferentes abordagens à manutenção da mudança após o tratamento comportamental combinado para alcoolismo (McCrady et al., 1999). Os casais, nesse estudo, tinham de estar casados ou morando juntos por pelo menos seis meses; nenhuma das pessoas poderia ter um problema primário de uso de drogas ilícitas ou mostrar evidência de prejuízo cognitivo grosseiro ou psicose e apenas o

homem poderia ter evidências de abuso ou dependência do álcool. Todos os casais foram atendidos por um terapeuta por 15 a 17 sessões semanais ambulatorialmente e concordaram com uma avaliação no início e no seguimento de 18 meses pós-tratamento. Carl e Maria eram casados e tinham ambos 32 anos. Buscaram tratamento porque ele bebia. Maria tinha estatura média, cabelo longo, moreno e crespo, e era obesa. Carl também tinha estatura média, cabelos loiros, era magro, mas apresentava um início de uma “barriguinha de cerveja”. Ambos eram asseados e cativantes. O casal estava casado há cinco anos e se conhecia há 12 anos. Tinham dois filhos, de 2 e 3 anos. Ambos vinham de famílias com pais não separados, embora o pai de Carl tivesse morrido alguns anos antes. A família dele era de ascendência principalmente polonesa, e a de Maria, italiana. Na época do tratamento, Carl e Maria estavam separados há cinco meses. Ele estava morando na casa da mãe, e Maria estava alugando um apartamento de um quarto em uma comunidade pobre, onde morava com os dois meninos. Maria era esteticista, com formação, e Carl era eletricista e trabalhava por intermédio do sindicato. Carl não estava trabalhando na época, porque não queria estabelecer um padrão de pensão para Maria, caso ela pedisse o divórcio. Além disso, se ele não trabalhasse por um determinado tempo, conseguiria retirar seu dinheiro do plano de pensão do sindicato e achava que essa seria uma forma fácil de conseguir dinheiro. Maria não estava trabalhando porque decidiu que Carl teria de cuidar dos filhos enquanto ela trabalhava, e não achava que ele era confiável para ir ao seu apartamento e cuidar deles. Ela era sustentada pelo programa Aid to Families with Dependent Children (AFDC); Carl fazia trabalhos esporádicos “clandestinamente”. Ambos tinham o ensino médio completo. O casal apresentou-se para tratamento por pressão de Maria. Ela estava muito preocupada com o consumo de bebida de Carl e mencionou isso como a principal razão para a separação conjugal. Avaliação comportamental e conceituação do caso

Carl e Maria foram avaliados por meio de uma variedade de abordagens. Sua avaliação foi um pouco mais extensa do que o normal na prática clínica em função de seu envolvimento com o projeto de pesquisa sobre o tratamento. Entretanto, os principais elementos da avaliação também são aplicáveis à prática clínica. Avaliação do consumo de bebida

Para avaliar o consumo de bebida alcoólica de Carl, usamos uma entrevista clínica para perguntar sobre

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sua história com o uso de bebida e suas percepções do hábito atual. Um etilômetro manual era usado no início de cada sessão para avaliar seu BAL no momento. Além disso, usamos duas entrevistas estruturadas, a Alcohol Timeline Followback (TLFB; Sobell e Sobell, 1995) e o módulo de abuso de substâncias da Composite International Diagnostic Interview – Substance Abuse Module (CIDI-SAM; Robins et al., 1988) para obter um quadro mais completo. Maria estava presente em todas as entrevistas e contribuiu com mais informações. A TLFB indaga sobre o comportamento em relação ao uso de bebidas alcoólicas em cada dia em uma janela de tempo antes do tratamento. Para esse estudo, perguntamos sobre o consumo de Carl nos seis meses anteriores, dando pistas para a recordação do beber do paciente por meio de outros acontecimentos de destaque na vida dele e de Maria, como eventos sociais, consultas médicas, feriados e outras comemorações. A TLFB revelou que ele tinha bebido praticamente todos os dias nos seis meses anteriores. Seu único dia de abstinência foi quando ele e uns amigos foram presos por tentativa de arrombamento e invasão. Suas bebidas preferidas eram cerveja e vodca, e ele informou que o máximo que bebia em qualquer dia era umas 32 doses. Seu consumo usual variava entre 10 a 12 doses diárias. Carl cumpria critérios do DSM-IV (o sistema em vigor na época da avaliação) e do DSM-5 para um diagnóstico de grave dependência de álcool com dependência fisiológica. Ele vinha bebendo desde o ensino médio e contava já ter problemas como resultado do álcool aos 25 anos. Carl tivera várias consequências problemáticas por seu uso: três prisões por dirigir bêbado, uma por arrombamento e invasão, avisos por parte de supervisores por estar embriagado no trabalho, problemas de relacionamento com sua mulher e o sentimento de que tinha negligenciado suas responsabilidades com a mulher e os filhos. Ele tivera blackouts muitas vezes e informava vários sinais de dependência física, incluindo beber de manhã, uma sensação de “pânico” quando achava que não conseguiria uma bebida e precisava dela, e beber durante todo o dia. Porém, ele disse que nunca havia tido qualquer sintoma físico de abstinência de álcool. Ele também não relatava qualquer problema emocional ou de saúde associado ao seu consumo. Quando perguntado sobre seus objetivos para o tratamento, indicou que sua preferência pessoal era reduzir e beber moderadamente, mas sua mulher insistia na abstinência, e ele estava disposto a trabalhar rumo a esse objetivo. Usamos duas técnicas de avaliação para identificar os antecedentes de Carl com a bebida, o DPQ

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(Menges et al., 2008) e os cartões de autorregistro. O DPQ foi usado para avaliar as percepções de Carl e de Maria sobre os antecedentes do uso de álcool. Carl preencheu o DPQ marcando todos os antecedentes que se aplicavam a seu hábito de beber nos seis meses anteriores, e Maria também preencheu o questionário para indicar sua percepção sobre o beber de Carl. Também foi pedido que indicassem o que consideravam os antecedentes mais influentes. Ambos percebiam as influências ambientais como as mais importantes para o hábito de Carl, citando como os ambientes mais importantes os bares e sua casa, tardes em que ele não estava trabalhando, qualquer comemoração e estar perto de outros que estivessem bebendo. O segundo conjunto mais importante de sinais para beber estava ligado ao relacionamento conjugal, com Carl mencionando como antecedentes discussões, raiva, sentir-se censurado ou passar juntos momentos agradáveis. A terceira área de preocupação que ambos mencionaram era a dos antecedentes fisiológicos, principalmente a inquietação e a fadiga. Carl usou cartões de autorregistro diários durante todo o tratamento para registrar quando bebia ou sentia premência de beber. Repassando a informação que ele registrou e discutindo os eventos associados à bebida e às premências, ficou claro que estar com amigos que bebem muito era um componente importante para que Carl bebesse. Os cartões de autorregistro também esclareceram fatores associados ao seu sentimento de inquietação. Quando ele e Maria estavam juntos e as crianças estavam agitadas, se ele quisesse sair ou ir a algum lugar, ele ficava inquieto e irritável e com vontade de beber para relaxar. Por fim, ficou claro que Carl tinha vontade de beber sempre que Maria lembrava-o de um compromisso que ele tinha assumido (mesmo alguma coisa simples, como levar um livro ao apartamento dela), quando ela tentava fazer com que ele se comprometesse com qualquer ação responsável ou quando ele se sentia em uma armadilha. Usamos questionários e cartões de autorregistro para avaliar como Maria enfrentava o hábito de beber de Carl. Ela registrava suas percepções sobre o hábito dele em uma escala Likert (Nenhuma, Leve, Moderada ou Pesada) e também registrava sua satisfação conjugal diária. Suas respostas antecedentes e consequentes a episódios de beber eram discutidas nas sessões. Além disso, ambos os parceiros preencheram uma versão modificada do Questionário de Enfrentamento (Orford et al., 2005). Os dados dessas fontes de avaliação deixaram claro que Maria muitas vezes questionava Carl

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em relação a suas ações, ameaçava-o ou pedia que ele não bebesse. Ela tinha reagido ao beber dele de várias formas negativas – separando-se, chamando a polícia e se recusando a fazer sexo. Ao mesmo tempo, fez esforços consistentes para apoiá-lo e encorajá-lo à abstinência, ao fazer coisas positivas com ele quando ele não bebia, fazendo coisas agradáveis para ele ou falando de coisas positivas que os dois poderiam fazer juntos se ele não bebesse. Relacionamento conjugal

Avaliamos o relacionamento conjugal administrando o ACQ (Margolin et al., 1983) e a DAS (Spanier, 1976) e assistindo uma gravação em vídeo do casal discutindo um problema em seu relacionamento. Maria tinha várias preocupações importantes sobre o relacionamento deles. Além do hábito de beber de Carl, ela estava preocupada com a aparente falta de responsabilidade dele, citando sua relutância em trabalhar, cuidar dos filhos ou ficar independente da mãe. Em termos gerais, Maria achava que não podia esperar de Carl apoio concreto ou emocional. Outra preocupação que ela expressou foi a definição de seus papéis. Ela achava que Carl ditava a ela o papel que ela tinha de cumprir, e ela permitia. Ela frequentemente se sentia ressentida e com raiva como resultado disso. Por fim, ela mencionou a mãe de Carl como um problema, descrevendo-a como uma “facilitadora” que resgatava Carl de seus problemas, nada exigindo dele. Ela disse que quando eles começaram a namorar, gostavam de beber, estar na rua até tarde, andar de moto e se divertir, mas ela achava que agora era hora de “seguir em frente” em suas vidas e “chegar a algum lugar”. Carl tinha menos preocupações conjugais. Ele não gostava que Maria o “repreendesse” nem discutisse o fato de ele beber, e dizia: “Se eu tivesse uma mulher diferente, não teria problema com a bebida”. Ele tampouco gostava de sua “persistência” em querer discutir tópicos longamente e sua “mudança de atitude” quando ele bebia. Um vídeo de suas interações revelou vários problemas de comunicação. Carl e Maria se interrompiam com frequência e não ouviam os comentários um do outro. Cada um deles fazia comentários sarcásticos e ácidos em relação ao outro, geralmente com um sorriso e um comentário irônico. Maria reclamava de suas responsabilidades excessivas e Carl a criticava por não cumpri-las, mas se recusava a reconhecer qualquer uma que ele mesmo tivesse. Apesar desses consideráveis problemas conjugais, eles gostavam da companhia um do outro, compartilhavam muitas atividades e prazeres (p. ex., pescar, ir a parques com as crianças) e tinham um re-

lacionamento sexual muito positivo. Maria disse, sobre a relação deles: “Nos damos muito bem quando eu não exijo nada”. Formulação comportamental

O hábito de beber de Carl parecia ter se desenvolvido em um contexto social, quase sempre em grupos sociais com padrões de consumo semelhantes. O padrão era reforçado por essas interações sociais positivas, com amigos e (no início de sua relação) com Maria. Ele havia desenvolvido uma tolerância alta ao álcool, de forma que conseguia consumir quantidades cada vez maiores, resultando em um padrão de ingesta diária com alguns sinais de dependência física. Para ele, o álcool proporcionava uma série de consequências positivas: ele gostava dos sabores e das sensações associadas à bebida e do contexto social e dos sentimentos de relaxamento que a bebida proporcionava. Embora ele tivesse acumulado várias consequências negativas do beber, nenhuma delas tinha afetado suas percepções internas de si mesmo ou do álcool. A partir de sua perspectiva, as consequências negativas foram impostas a ele por outros – pela polícia, por supervisores no trabalho e por sua mulher. Além disso, ele tinha conseguido evitar responsabilidades por suas ações em muitas áreas de sua vida. Quando não trabalhava, conseguia morar com sua mãe, que o protegia das consequências negativas de não trabalhar, dando casa e comida. Quando sua mulher fazia demandas que ele sentia como aversivas, ele a evitava ou ignorava. Em algum grau, seus problemas com álcool foram acentuados pelas diferentes etapas de desenvolvimento dos dois: Maria estava pronta para avançar a uma etapa mais adulta da vida, com maiores responsabilidades e objetivos de longo prazo; Carl, ao contrário, queria manter um estilo de vida e padrões de comportamento de 20 e poucos anos. Apesar de Carl atribuir a fatores externos os seus problemas e sua tendência a evitar consequências negativas e responsabilidade, sua mulher e seus filhos eram importantes para ele e ele não queria perdê-los. Assim, veio se tratar para manter esses reforçadores desejados, mas não necessariamente para fazer as mudanças comportamentais que sua mulher considerava necessárias para que eles tivessem um casamento bem-sucedido no longo prazo. À medida que o tratamento avançava (ver a seguir), Carl realizava uma série de manobras para manter a relação deles, mas evitava a mudança em seu comportamento; sua esposa, e, às vezes, a terapeuta, reforçavam esses comportamentos. Maria tinha um repertório limitado de formas eficazes de obter reforçadores positivos para si própria. Ela parecia esperar

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que a maioria dos sentimentos positivos viesse de fontes externas, e repreender e criticar eram os únicos comportamentos verbais que ela usava para conseguir o que queria. Ela reforçava o uso de bebidas alcoólicas de Carl ao continuar tendo contato com ele, mas ao mesmo tempo tinha comportamento verbal aversivo. Ela responsabilizava Carl por sua felicidade, dizendo que não tinha como trabalhar (algo de que ela gostava muito) até que ele parasse de beber e fosse mais responsável. Da mesma forma, não podia perder peso se ele não parasse de beber e até que ela ficasse menos perturbada. Como casal, Carl e Maria careciam das habilidades verbais para discutir esses problemas principais. Controle aversivo, evitação de responsabilidades e falta de comunicação empática caracterizavam suas interações. Preparando o paciente para a mudança

Carl e Maria foram atendidos juntos em todas as fases da avaliação. Na avaliação inicial, pediu-se a ambos que descrevessem suas percepções sobre o hábito de beber de Carl, seu relacionamento e como cada um vinha tentando lidar com o beber de Carl. Atendendo o casal conjuntamente, comuniquei minha percepção de que a bebida estava intimamente ligada a seu relacionamento, e que cada um precisaria examinar seu próprio comportamento para realizar mudanças positivas. No fim da avaliação, dei meu feedback sobre as principais dificuldades que percebia (resumidas anteriormente) e expliquei o plano de tratamento. Ao discutir o plano, tratei do seguinte: “Pedimos que vocês viessem ao tratamento como casal, porque a bebida afeta muitas áreas de suas vidas, incluindo casamento e família. Pelo que você disse, Maria, sei que tentou muitas formas de enfrentar o problema de Carl com a bebida, e que, às vezes, você sentiu raiva e frustração. Está claro que você tentou ajudar, mas parece, Carl, que na maior parte das vezes você ficou chateado quando Maria dizia qualquer coisa sobre seu hábito de beber. Durante o tratamento, examinaremos seu beber, como você tentou lidar com isso e como vocês dois estão se relacionando como casal. Neste momento, vocês estão separados e têm muitas preocupações sobre seu relacionamento. À medida que avançamos na terapia, vou ajudar a melhorar sua comunicação e pedir que experimentem novas formas de passar o tempo juntos e discutir os problemas. A terapia vai se concentrar em três tópicos principais – seu hábito de beber, Carl, como você, Maria, tem enfrentado isso e como enfrentar de maneira

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que funcionem melhor para os dois e para seu relacionamento um com o outro.” Além dessa orientação geral, que tanto Carl quanto Maria achavam que captava seus objetivos com relação ao tratamento, discutimos detalhadamente os objetivos de Carl em relação à bebida e fizemos planos para atingi-los. Como indicado antes, o objetivo maior de Carl em relação à bebida era beber moderadamente, mas Maria achava que ele tinha de se abster, e ele tinha concordado com esse objetivo antes de ir ao tratamento. Como ele vinha bebendo diariamente e apresentava sinais de tolerância ao álcool, fiquei preocupada com que ele não conseguisse parar de beber sem ajuda. Assim, discuti com ele a possibilidade de fazer desintoxicação sob supervisão médica: “Eu me preocupo, Carl, que você tenha dificuldade de parar de beber por conta própria. Você bebe todos os dias e tem bebido muito. Nos questionários, você indica que ‘entra em pânico’ se acha que não vai conseguir álcool e geralmente bebe durante todo o dia. Todas essas coisas sugerem que você pode estar ‘fisgado’ pelo álcool, e que seu corpo vai reagir de forma intensa ao ficar sem nenhum álcool. A maneira mais fácil de passar pelos primeiros dias sem beber é entrar em um programa de desintoxicação hospitalar, e eu gostaria que você pensasse nisso.” Carl reagiu de forma muito negativa à ideia de ser hospitalizado. Ele tinha medo de ser “encarcerado” e disse: “Sei que enlouqueceria. Não aguento ficar confinado. Depois de 24 horas, simplesmente teria de ir embora. Não é uma boa ideia”. Eu tinha todo o interesse em fazer Carl se envolver no tratamento, então não achei que seria apropriado tentar forçá-lo a entrar em um centro de desintoxicação. Estava segura de que se fizesse da internação breve um pré-requisito para o restante do tratamento, ele abandonaria completamente. Portanto, desenvolvemos um plano para atingir a abstinência. O plano tinha dois componentes principais: 1. Carl teria de ir à terapia sóbrio e seu BAL seria verificado pela leitura de nível de álcool na respiração. 2. Estabeleceria objetivos para reduzir sua bebida gradualmente, com uma data para a abstinência de seis semanas dali em diante. Se ele não conseguisse atingir um desses objetivos, reavaliaríamos a necessidade de desintoxicação supervisionada. Carl aceitou esse acordo, bem como Maria.

570

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Processo terapêutico

O curso do tratamento é descrito sequencialmente para dar ao leitor um quadro mais claro dos avanços e dificuldades de um caso de terapia bastante típico. O tratamento cobriu várias áreas principais: 1. ajudar Carl a reduzir e depois parar com a bebida; 2. ensinar habilidades para manter a abstinência; 3. fazer Carl entender melhor que seu hábito é problemático; 4. ensinar a Maria estratégias de enfrentamento mais construtivas; 5. ensinar ao casal como estabelecer interações positivas; 6. ensinar ao casal técnicas de mútua solução de problemas. Além disso, à medida que o tratamento avança, concentramos a atenção em algumas áreas de mudança comportamental individual para Maria. Ingresso e sessões 1-2

Na sessão inicial de ingresso, Carl tinha um BAL maior do que 400 mg%. Embora não apresentasse sinais graves de intoxicação, estava agressivo, e o profissional que fazia a admissão não achou que teria condições de realizar uma entrevista inicial razoável. Ele sugeriu que Carl recebesse atenção médica por seu alto BAL, mas Carl se recusou e o profissional remarcou a entrevista de ingresso. Na consulta remarcada, Carl estava sóbrio e em condições de dar informações, de dar consentimento informado em relação aos aspectos do programa relacionados à pesquisa e de marcar a sessão inicial de coleta de dados. Na primeira sessão de tratamento, contudo, Carl tinha, mais uma vez, um BAL elevado (120 mg%). Ele reconheceu ter tomado “uma ou duas cervejas” e insistiu que estava bem. Discutimos rapidamente as preocupações e os objetivos de Carl e Maria, mas sugeri que não conseguiríamos ter uma sessão muito produtiva com o BAL de Carl tão alto. (Minha política geral é remarcar a sessão se o BAL do paciente estiver acima de 50 mg%.) Carl concordou em vir à sessão seguinte sóbrio e em não tomar mais de quatro doses por dia. Dei a Carl e Maria dois cartões de autorregistro, nos quais pedi que registrassem diariamente as doses, as premências de beber e a satisfação conjugal. Carl recebeu um cartão para cada dia e deveria registrar cada dose que bebia, as premências de beber não seguidas pelo hábito de beber e, no verso do cartão, as situações durante as quais bebia ou tinha premência de beber (ver Fig. 13.3). Maria recebeu um cartão para usar durante a semana inteira. Pedi que anotasse nele uma estima-

tiva diária do que Carl bebia (Nada, Leve, Moderado ou Pesado) e também que anotasse sua estimativa da intensidade de suas premências de beber naquele dia. Ela também fazia uma classificação diária de sua satisfação conjugal (ver Fig. 13.4). Quando Carl e Maria vieram à segunda sessão, o BAL dele estava alto novamente, em 60 mg%. Ele disse que bebera umas quatro cervejas durante o dia. Continuamos a discussão de desintoxicação e Carl disse que achava que estava adito ao álcool. Ele disse que cogitaria a desintoxicação e marcamos uma conversa telefônica para discuti-la mais adiante. Depois de falarmos duas vezes ao telefone, Carl decidiu mais uma vez que não queria ser internado. Ele não usou os cartões de autorregistro nessas duas primeiras semanas, embora Maria tivesse preenchido os cartões por ele enquanto vinham no carro à sessão. Não pensei que tivesse um quadro claro do beber de Carl, mas estava claro que ele continuava bebendo todos os dias. Sessões 3-5

Carl chegou à terceira sessão com um BAL de 0. Mais uma vez, reiterou seu desejo de parar de beber sem internação e elaborou um plano para reduzir a bebida gradualmente, até zerar, em seis semanas. Além de definir objetivos em relação a isso, começamos a discutir uma visão analítico-comportamental de seu hábito de beber. Para introduzir ao casal uma forma de pensar comportamental em relação ao seu consumo de bebida, disse: “Juntos, vamos observar cuidadosamente e analisar todos os fatores que parecem fazer parte do seu hábito de beber. Acho que podemos examinar seu hábito e entender que tipos de situações fazem com que você queira beber. Podemos entender isso; depois, podemos trabalhar juntos para gerar alternativas para essas situações. Vamos usar estes formulários, chamados de planilhas de gatilhos, para examinar seu hábito. Vamos passar uma dessas juntos”. A seguir, pedi que Carl identificasse uma situação recente em que bebeu. Ele disse que gostava de beber quando ia pescar. Enquanto conversávamos, preenchi os quadros na planilha de gatilhos ilustrada na Figura 13.7. Carl tinha uma visão não psicológica bastante elevada da sua ingesta alcoólica. Ele descreveu seus pensamentos como “quero uma cerveja” e seus sentimentos como “feliz”. Ele achava que beber enquanto pescava tinha consequências positivas – “Me dá uma injeção de ânimo” – e que as únicas consequências negativas vinham de Maria, que estaria com raiva quando ele chegava em casa.

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

Pensamentos e sentimentos

Gatilho

FIGURA 13.7

Consequências positivas

Comportamento

571

Consequências negativas

Planilha de gatilhos.

Carl e Maria entenderam rapidamente como funcionava a análise comportamental e a consideraram uma forma confortável de conceituar seu consumo de bebida. Como exercício de casa, pedi, então, que preenchessem o DPQ e o levassem à sessão seguinte, e dei mais cartões de autorregistro para usar na semana. Carl foi à quarta sessão também sóbrio, mas contou que havia bebido pesado no fim de semana. O gráfico de seu consumo semanal de álcool durante o tratamento está reproduzido na Figura 13.8. As avaliações da satisfação conjugal semanal média de

Carl e de Maria são reproduzidas na Figura 13.9. Carl não expressou preocupação por continuar a beber pesado e não mostrava evidências de que estivesse tentando reduzir. “Fico feliz que você tenha vindo às duas últimas sessões sóbrio, sei que não é uma coisa fácil para você, e isso mostra que você quer que o tratamento funcione. Mas me preocupo porque você não reduziu nada entre as sessões. Até parece que está bebendo mais. Não tenho certeza se você não quer diminuir ou se simplesmente não sabe como fazer isso.”

70

Onças de álcool

60 50 40 30 20 a

a

10 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Semana

FIGURA 13.8 Consumo semanal de álcool de Carl. As áreas marcadas com “a” representam falta de autorregistro de dados. (N. de R.T: 10 onças = 295,7ml.)

572

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Satisfação conjugal média

8 7

a

6

a

5

Carl

4

Maria

3 2 1 1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

Semana em tratamento FIGURA 13.9 Satisfação conjugal semanal de Carl e Maria. As áreas marcadas com “a” representam falta de autorregistro de dados.

Carl disse que era difícil reduzir, mas que estava comprometido a parar de beber porque queria ter Maria e os meninos de volta. Quando discutimos uma série de possíveis estratégias para ajudá-lo a evitar a bebida, como dormir (sugestão dele) ou beber outras coisas que houvesse na casa (minha sugestão) ou voltar a trabalhar (sugestão de Maria), ele resistiu a aceitar meus planos, e Maria questionou se ele estava realmente disposto a parar de beber. Para responder à ambivalência de Carl, sugeri que examinássemos outras consequências de sua bebida, além da desaprovação de Maria e das discussões do casal por causa disso. Carl não conseguiu pensar em qualquer outra consequência adversa. Eu perguntei sobre seus problemas legais por dirigir embriagado e a prisão por arrombamento e invasão, mas ele disse que não acreditava que o álcool tivesse algo a ver com a segunda acusação, e que as leis sobre dirigir embriagado eram “ridículas”. Ele também contou que ainda estava dirigindo, mesmo sem carteira de motorista, e que continuaria a dirigir se sua licença fosse revogada por 10 anos (uma possibilidade concreta, já que ele tinha tido três infrações por dirigir embriagado em menos de 10 anos, sendo duas no mesmo mês). Carl expressava a mesma falta de preocupação com quaisquer outros aspectos do seu beber, mas, mais uma vez, disse que estava disposto a parar em função do seu compromisso com o casamento e com os filhos. Fiz uma lista das consequências negativas que ele ou Maria tinham informado em vários momentos, e pedi que a repassasse pelos menos duas vezes por dia e pensasse em quais delas representavam preocupações para ele. Carl informou ter olhado a lista “uma

ou duas vezes” entre as sessões, mas que era relativamente indiferente ao seu conteúdo. Apesar da minha preocupação com sua relativa falta de motivação para mudar, decidi realizar uma análise comportamental do seu consumo de álcool. Pensei que, se pudéssemos identificar um conjunto diferenciado de antecedentes à bebida e se Carl conseguisse evitar beber em algumas dessas ocasiões por um tempo, sua motivação para mudar poderia aumentar, com o crescimento de sua autoeficácia. Discutimos duas outras situações relacionadas ao álcool na sessão e, como exercício de casa, pedi que ele preenchesse duas séries comportamentais. Um resumo completo da análise comportamental de seu problema com seu consumo de álcool é apresentado na Figura 13.10. Carl foi à próxima sessão com um BAL de 118 mg% e relatou uso pesado de álcool nos dias que antecederam a sessão. Após uma longa discussão, concordou em se submeter a desintoxicação. Carl disse que estava com medo da hospitalização e tinha receio de não ser capaz de se manter abstêmio após a desintoxicação. Tentei insistir em que a desintoxicação era apenas o primeiro passo no tratamento e que trabalharíamos juntos para ajudá-lo a aprender a lidar com os gatilhos sem beber. Ele também expressou sua crença de que a vida não seria divertida se ele não bebesse. Maria oscilava entre estimulá-lo a se desintoxicar e me dizer que ele estava concordando com a desintoxicação só para conseguir sair do meu consultório. Por ele estar tão preocupado, fiz com que ele ligasse para o centro de desintoxicação do consultório e fizesse as perguntas

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

Gatilho

Ir pescar.

Pensamentos e sentimentos Comprar umas cervejas e ir pescar. Me divertir.

Comportamento

Tomar cerveja.

Discutir com Maria.

Ela está irritada porque eu bebi. Irritado. Tenho que sair daqui.

Sair de casa. Beber.

Steve passa em casa e me convida para sair.

Parece uma boa, vou.

Ir a um bar e beber.

Consequências positivas

573

Consequências negativas

Injeção de ânimo.

Voltar para casa e para Maria.

Nenhuma.

Me sinto muito mal.

Injeção de ânimo.

Chego tarde em casa, Maria está chateada.

Scott vem à minha casa com um pacote de 12 latinhas.

Não tem mais ninguém em casa. Que bom vê-lo, eu gosto de conversar com ele. Gosto de ver a cerveja. Vai ser bom sentar e bater papo.

Sentar no pátio. Beber e conversar. Ouvir rádio.

Acordo na casa da Maria – os meninos se levantam, muita ação.

No limite. Uma cerveja vai relaxar.

Tomar uma cerveja de manhã.

Intervalo de meio-dia no trabalho.

Hora de tomar uma cerveja. Vai ser bom para relaxar.

Dividir um pacote de seis latinhas.

Relaxar. Conversar com outros caras. Ótimo quando eu estou com sede.

O chefe não gosta que a gente beba. Me sinto cansado.

Meninos agitados, Maria não dá conta. Eu grito, mas não acontece nada.

Irritado. Tenso. Frustrado. Não sei o que fazer.

Sair de casa e beber.

Me afastar de tudo. Me acalmar.

Os meninos conseguem se safar com a sua bagunça. Me sinto um mau pai.

Maria me relembra das minhas responsabilidades.

Culpado. Incomodado. O que ela ganha me dizendo o que fazer?

Sair de casa e beber, conversar com o pessoal no bar.

Eles concordam comigo que ela é resmungona. Me sinto melhor.

Me sinto culpado quando fico sóbrio.

FIGURA 13.10

É bom conversar – tirar o peso dos ombros. Relaxado.

Relaxar.

Amostra de análise comportamental da bebida de Carl.

Maria vem para casa e fica irritada. Scott vai embora. Me sinto muito mal. Sem sexo.

Maria está infeliz. Faz com que a adição se mantenha.

574

Manual clínico dos transtornos psicológicos

que desejasse. Ele fez isso e marcou sua internação para o dia seguinte. Sessões 6-8

Carl não foi se internar para a desintoxicação e mais uma vez declarou que não conseguiria ser “encarcerado”. Ele ainda bebia todos os dias, fazendo esforços mínimos para reduzir. Eu sugeri desintoxicação ambulatorial e lhe dei o número de telefone de um colega médico que supervisionava a desintoxicação ambulatorial, mas tinha poucas expectativas de que ele seguisse aquela indicação. Carl continuava expressando disposição de se tratar e mudar seus hábitos de beber, e eu decidi continuar, apesar de minhas dúvidas sobre se ele tinha incentivo suficiente para mudar. Completamos a análise comportamental de seu consumo de bebida na sexta sessão e identificamos várias das ações de Maria que antecediam seu beber, incluindo lembrá-lo de suas responsabilidades, o ritmo lento dela quando eles tinham um compromisso e havia muita coisa para fazer para que eles e seus filhos estivessem prontos para sair, e seus comentários sobre o beber dele. Em determinado momento, na sexta sessão, Carl disse: “Sabe de uma coisa, a Maria tem um gênio muito difícil, você deveria perguntar o que ela me fez na praia”. Maria respondeu na mesma hora, dizendo: “Mostre seus braços à Barbara”. Carl levantou as mangas, deixando ver vários arranhões e hematomas em seus antebraços. Maria explicou que andava muito frustrada com Carl por causa da bebida, e, muitas vezes, o agarrava, arranhava ou tentava bater nele no peito ou na barriga quando estava com raiva. O comportamento tinha começado nos últimos quatro meses e a incomodava muito. Ela também indicou sua preocupação de que poderia agredir seus filhos e admitiu que, às vezes, usava punição física quando estava irritada com eles. Embora a raiva e a frustração de Maria não fossem surpreendentes, e sim reações comuns de parceiros de alcoolistas, a agressão física, principalmente na ausência de qualquer abuso físico por parte de Carl, é menos comum. Discutimos detalhadamente seu comportamento em relação aos filhos, mas eu estava preocupada que houvesse qualquer evidência de abuso. Ela informou, e Carl confirmou, que ela nunca causou hematomas, cortes ou lesões de qualquer espécie nas crianças, e que eles nunca tinham precisado levar nenhum deles a um médico ou pronto-socorro em função das punições dela. Ambos informaram ser da opinião de que os castigos físicos, na forma de “palmadinhas”, ou retirar a criança fisicamente de uma situação perigosa eram uma forma adequada de disciplinar, mas Maria achava que nem sempre disciplinava as crianças de forma racional, e que às vezes

batia neles no braço ou os puxava com muita força de uma situação. A partir dos relatos do casal, eu não achei que Maria estivesse abusando das crianças, mas achei que era importante tratar de suas preocupações na terapia. Instruí Maria a usar os cartões de autorregistro para anotar qualquer momento nas duas semanas seguintes em que achasse que estava reagindo com exagero às crianças ou quando fosse fisicamente agressiva com Carl. Nas duas sessões que se seguiram, Carl começou a reduzir sua bebida substancialmente e, para cada sessão, manteve-se em abstinência. Carl e Maria tinham começado a passar mais tempo juntos e informaram que esses momentos estavam sendo mais positivos. Fizeram um churrasco em família e foram pescar na praia com as crianças. Maria tinha feito um registro fiel de suas reações às crianças, anotando duas vezes em cada semana quando bateu em um dos meninos no braço ou achava que o tinha agarrado com muita força. Discutimos os fatores que antecederam esses incidentes e identificamos vários aspectos de destaque: Maria estava cansada, a criança estava cansada e ela tentava dizer que fizesse algo quando não tinha como obrigá-lo (estava no outro lado da sala e tinha as mãos ocupadas). Em ambas as situações, ela repetiu suas instruções verbais ao menino várias vezes, sem ser obedecida, e então se irritou e atravessou a sala para agarrá-lo. Discutimos estratégias alternativas e eu destaquei a importância de ser capaz de levar adiante uma instrução verbal imediatamente, em vez de se permitir ficar frustrada. Ela rapidamente entendeu minhas sugestões e também expressou alívio por ser capaz de discutir suas preocupações. Depois de um período de duas semanas, Maria não mais informou casos de reação física excessiva aos meninos, dizendo que novamente se sentia mais no controle de si mesma como mãe. As observações de Carl confirmavam seus relatos. Ao mesmo tempo em que discutimos os problemas de Maria ao disciplinar as crianças, começamos a implementar algumas técnicas de planejamento com autocontrole para Carl. Eu sugeri que seria mais fácil não beber se ele tivesse ideias sobre como lidar com alguns gatilhos sem álcool. Ele poderia evitar situações ou as reorganizar para minimizar a importância do álcool na situação. Usamos uma planilha de planejamento de autocontrole para ajudar no processo (ver Fig. 13.11). Escolhemos a pescaria como um tópico para o planejamento do autocontrole, porque era uma atividade que ele fazia com muita frequência e onde bebia muito. Carl tinha várias ideias sobre como pescar sem álcool, entre elas, levar seu filho mais velho, levar sua

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

Gatilho

Plano

Mais

Menos

575

Grau de dificuldade

1.

2.

FIGURA 13.11

Exemplo de formulário de planejamento de autocontrole.

mulher ou convidar um amigo mais velho que era um ótimo pescador e nunca bebia. Além disso, ele achava que, se comprasse refrigerantes na noite anterior à pescaria, teria menos tentação de parar na loja de bebidas no fim da quadra. Como exercício de casa, pedi que ele implementasse esse plano e desenvolvesse outro plano de autocontrole para se encontrar com um amigo sem beber. Carl implementou com sucesso o plano da pescaria e também planejou convidar seu amigo Scott para jogar tênis e depois ir comer em uma lanchonete que não vendia álcool. Embora não visse obstáculos para implementar esse plano, Carl nunca o usou nem conseguiu dar razões para não levá-lo a cabo, mas disse a Scott que estava tentando não beber e seu amigo reagiu de forma positiva, apoiando-o. O outro grande tópico dessas várias sessões foi o reforço para as mudanças que Carl fazia em seus hábitos de beber. Como ele tinha uma postura muito ambivalente em relação a mudar, pensei que era especialmente importante que ele vivenciasse algumas consequências positivas para a redução da bebida e para a abstinência. Eu também queria dar a Maria alguns meios mais positivos, em vez de coercitivos, de interagir com Carl em relação à bebida. Ao introduzir esse tema, sugeri que ambos deveriam pensar sobre formas de tornar mais positivas a abstinência e a redução da bebida. Em primeiro lugar, sugeri que Maria desse um feedback positivo quando ele não bebesse, mas Carl reagiu de forma muito negativa a essa sugestão, dizendo: “Eu simplesmente pensaria que era mais uma de suas formas traiçoeiras de tentar me pressionar para parar. Não quero que ela diga nada”. Continuando com essa discussão, perguntei se havia alguma coisa ao alcance dela que fizesse a abstinência valer a pena para ele, e ele sugeriu que ela poderia deixar de falar de álcool e conviver com ele sem ser tão exigente. Eles decidiram por muitas atividades

agradáveis a ambos, para fazer juntos quando ele não estivesse bebendo, como fazer camarão para o jantar e que Maria dissesse a ele quando estivesse gostando de estar com ele. Eles conseguiram implementar esses planos e, embora Carl bebesse quando eles estavam juntos, a quantidade era muito menor do que em outras ocasiões. Sessões 9-11

A este ponto do tratamento, Carl havia reduzido o seu consumo de álcool a cerca de três a seis doses por dia, mas não tinha deixado de beber. Seus relatos de premências de beber também começaram a diminuir. Maria relatava alta satisfação conjugal quase todos os dias (avaliações de 7 em uma escala de 1 a 7 pontos), e eles estavam passando a maior parte do seu tempo livre no apartamento dela ou na casa da mãe de Carl. Entretanto, nas sessões, eles começaram a discutir com mais frequência, com o conflito girando em torno de dois tópicos principais: o desejo de Maria de se mudar para a Carolina do Norte e seu sentimento de que Carl não a apoiava emocionalmente. Comecei a implementar algum treinamento em comunicação estruturada, ensinando habilidades como permitir que o outro concluísse antes de falar, usar escuta reflexiva e fazer algumas solicitações positivas específicas. Essas sessões foram complementadas com textos sobre comunicação. Após ler o primeiro, que tratava de temas básicos, como o valor de ser educado e respeitoso com seu cônjuge, e sobre algumas das fontes da má comunicação, eles chegaram à sessão absolutamente surpresos com a ideia de que ofender um ao outro (p. ex., “idiota”, “babaca” ou “imbecil”) pudesse ter qualquer impacto negativo em seu relacionamento. Eles começaram a usar comunicação positiva em vez de negativa em casa e ficaram satisfeitos com o impacto que ela teve em suas conversas.

576

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Embora estivéssemos fazendo progressos no tratamento, eu me preocupava porque Carl ainda bebia todos os dias e transmitia a ele minhas preocupações. Carl dizia que achava que conseguiria parar agora e concordou em ficar sem beber por dois dias na semana seguinte. Na primeira semana que aceitou esse contrato, ele não quis discutir estratégias para abstinência e não teve sucesso. Na segunda semana, discutimos planos muito específicos para ele deixar de beber. Ele planejou ficar com Maria e as crianças durante parte de cada dia e decidiu não comprar mais cerveja para tê-la na casa de sua mãe por esses dias. Também faria um estoque de refrigerantes e planejaria ir dormir cedo. Sugeri que ele poderia usar Maria como apoio em suas tentativas de se abster. Muitas vezes, recomendo que o paciente encontre alguém com quem discutir suas premências e o parceiro pode ser uma boa fonte de apoio. Ele, mais uma vez, resistia em envolver Maria, dizendo: “Eu não diria para ela que tenho vontade de beber – tudo o que eu ouviria seriam sermões”. Eu sugeri que ele costumava não gostar dos comentários dela porque não eram solicitados, mas, nessa situação, ele estaria no controle, porque ele seria a pessoa preocupada com seu beber. Ele respondeu positivamente a essa reformulação. A seguir, perguntei a Carl se havia alguma coisa que ela pudesse dizer que fosse útil, e ele sugeriu que Maria dissesse que era uma escolha dele. Maria observou que seria difícil não dar sermão, mas concordou em fazer uma dramatização. Eles imaginaram que estavam de carro pela praia e Carl dizia: “Quero parar no caminho para comprar um pacote de latinhas”. Maria respondeu: “A escolha é sua, mas poderíamos parar e comprar uns refrigerantes em vez disso, se você quiser”. Carl ficou impressionado com o quanto o agradou a resposta dela, e embora Maria reconhecesse que foi muito difícil ser neutra, gostou da sensação de que não era sua responsabilidade impedir que ele bebesse. Eles concordaram em experimentar esse tipo de discussão uma vez durante a semana. Carl não conseguiu manter abstinência nem por um dia, embora tenha implementado a maior parte dos planos e bebido somente uma cerveja em cada um dos dois dias em questão. Entretanto, ele não contou a Maria sobre algumas de suas premências de beber. Mais uma vez, expressou pouca preocupação por não atingir seus objetivos. Durante a sessão, Carl e Maria anunciaram que estavam indo à Carolina do Norte para uma viagem de duas semanas. Carl conheceu um empreiteiro que tinha oferecido trabalho lá e Maria estava fascinada com a possibilidade de mudar para uma região com menor custo de vida e um ambiente mais rural no qual criar os filhos. Ela declarou que

não se mudaria enquanto Carl ainda bebesse, mas eles decidiram que uma viagem para explorar as possibilidades seria interessante. Sessões 12-15

Carl e Maria voltaram de sua viagem de duas semanas entusiasmados com a Carolina do Norte. Acreditavam que havia trabalho, que o custo de vida era visivelmente mais baixo e os dois gostaram da região que tinham visitado. Maria voltou a dizer que não se mudaria se Carl não estivesse sem beber por um tempo considerável, porque não deixaria sua família se não pudesse contar com ele. Ele, mais uma vez, disse que pararia de beber. Aproveitei o intervalo na terapia para rever todas as minhas anotações da evolução e pensar sobre o casal com um pouco mais de isenção. Estava claro para mim que, embora Carl tivesse concordado com a abstinência em função da pressão de Maria, o que ele queria era reduzir a bebida. Mas ele tinha lidado com esse conflito dando garantias verbais de que seu comportamento mudaria, sem que isso fosse acompanhado pelas mudanças. Ele tinha implementado somente alguns dos planos comportamentais que tínhamos desenvolvido, e eu não achava que a falta de implementação refletisse uma deficiência de habilidades. Eu decidira apontar as incoerências comportamentais de Carl nesta sessão. Para começar essa discussão, disse a Maria e Carl que queria discutir os avanços deles até aqui. Enfatizei as mudanças positivas que eles tinham feito: Carl tinha reduzido substancialmente seu uso de bebidas; ele tinha desenvolvido algumas habilidades para ajudá-lo a beber menos; a comunicação entre eles tinha começado a melhorar; eles estavam tendo uma convivência que era agradável a ambos e tinham começado a considerar a possibilidade de fazer planos de longo prazo juntos. Observei, contudo, que Carl tinha feito uma série de promessas em relação à bebida que não tinha cumprido. Li para ele várias passagens de minhas anotações, observando a meta inicial de Carl de abstinência e os acordos que ele havia rompido em relação a desintoxicação e dias de abstinência. Sugeri a eles duas explicações alternativas: ou Carl não queria parar de beber completamente, mas achava que tinha de concordar com a abstinência para que Maria ficasse feliz, ou ele não conseguia parar de beber e precisava de ajuda para isso. Colocando minha explicação nesses termos, tentava evitar rotulá-lo como desonesto ou desmotivado para mudar. Eu também sugeri que Maria tinha ajudado a fazer com que ele continuasse bebendo ao dizer que sentia alta satisfação conjugal mesmo que ele ainda estivesse bebendo, e que talvez reduzir a

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

bebida também fosse aceitável para ela. Ambos tiveram reações bastante intensas ao meu feedback. Carl disse: “Inicialmente eu não queria parar, mas agora não parece tão ruim. Eu não estou bebendo o suficiente agora para significar alguma coisa, então eu vou simplesmente parar. Não é tão difícil, e eu não quero decepcionar você”. Maria disse: “Eu sempre sinto que Carl está dizendo o que quer que ele tenha para dizer só para se livrar de mim ou de você, mas eu tenho estado tão mais feliz desde que ele reduziu a bebida, que meio que perco de vista o fato de que ele ainda está bebendo. Tenho medo de me mudar para qualquer lugar com ele enquanto ele ainda estiver bebendo qualquer quantidade. Era tão ruim antes, não quero voltar àquela situação”. Depois dessa conversa, Carl negava preferir beber moderadamente e anunciou que ia parar “de uma vez por todas”. Nas duas semanas que se seguiram, Carl teve dois dias em que bebeu em cada semana: uma cerveja na primeira e duas, na segunda. Embora tenhamos discutido uma série de estratégias de enfrentamento comportamental, como desenvolver alternativas de comportamento para situações de uso de álcool, ensinar estratégias para recusar bebida e usar várias estratégias para lidar com a premência, Carl menosprezava sua importância. Em vez disso, concentrava-se em estratégias de enfrentamento cognitivo: quando tivesse premência de beber, ele pensaria em razões para não fazê-lo (“Não vale a pena, Maria e as crianças são mais importantes”). Ou usaria táticas de protelação (“Não vou tomar nada agora, e se ainda tiver vontade de tomar às 5 horas da tarde [ou alguma outra hora posterior do dia], então vou tomar uma cerveja”). Ou desenfatizaria os aspectos positivos do álcool (“Uma ou duas cervejas não vão me fazer nada e eu não quero me detonar”). Carl e Maria também começaram a discutir seus objetivos de longo prazo. Pedi que eles escrevessem como gostariam que suas vidas estivessem em cinco anos. Carl escreveu o seguinte:3 Lugar confortável para morar com Maria e os meninos. Boas escolas, pátio. Organizar as finanças, guardar dinheiro, pagar as contas, melhorar o crédito. Ter renda estável e trabalho estável na construção civil ou outro. Assegurar um relacionamento amoroso com Maria. Melhorar a mim mesmo: administrar melhor o dinheiro, escutar Maria mais objetivamente, garantir emprego mais estável. Maria: melhor autodisciplina, controlar gênio, melhorar a autoconfiança, perder peso, menos pessimista em questões do dia a dia, por exemplo, medo de insetos, tráfego, dificuldades, etc.

577

Maria escreveu objetivos para cinco anos que eram muito semelhantes: Em cinco anos, 37 anos; Jonathan 8, Marc 7. Moramos na Carolina do Norte em uma casa alugada. Estou trabalhando. Carl está trabalhando, os meninos estão na escola. Temos dois carros. Carl está sóbrio há cinco anos, eu estou magra há quatro, faltam dois anos para que possamos ter crédito depois de decretar falência. Algumas noites ficamos juntos como família para relaxar ou ir a um jogo de beisebol ou futebol de Jonathan ou Marc. Outras noites, saio com amigos ou para resolver coisas. Outras noites, Carl faz a mesma coisa. Mais ou menos, nossa situação financeira vai ser boa. Coisas que eu quero da vida: Maria:

Carl:

calma, magreza, me sentir segura, um carro, dinheiro, independência controle sobre a minha vida.

motivação, sobriedade, responsabilidade, realização.

Levando em conta que os objetivos de Carl e de Maria eram tão parecidos, pedi que os lessem em voz alta. Ambos aceitaram a sugestão, e assim o fizeram. Eles reagiram de forma bastante positiva e se sentiram estimulados. Com objetivos tão semelhantes, eles poderiam trabalhar juntos para atingi-los. Eu comecei a ensinar habilidades relacionadas à assertividade e à solução de problemas, discutindo formas de implementar essas habilidades em sua relação e em outras situações interpessoais. Sessões 16-18 a

Carl se absteve de beber desde a 15 sessão até o fim do tratamento. Ele contou que teve algumas premências de beber, mas que em seguida diminuiu. Depois, discutiu reações muito fortes a não beber. Ele se sentia triste, dizendo que sentia falta de beber e que achava que tinha perdido algo que era importante para ela. Ele também dizia que era frustrante porque sempre pudera beber quando se sentia mal e agora não podia fazer isso. Eu tentei reformular seus sentimentos, observando que sua capacidade de reconhecer que sentia falta do álcool era um passo importante para conseguir reorganizar a sua vida sem ele, e que essa reação sugeria que sua intenção de não beber era séria. Carl pareceu achar útil a reformulação, mas continuava a considerar desconfortável a abstinência. À medida que ele se mantinha abstinente, suas taxas de satisfação conjugal diminuíam. Anteriormente, ele informava satisfação conjugal bastante alta, mas ao parar de beber ele foi ficando cada vez mais infeliz.

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Quando lhe perguntei sobre essas taxas, ele disse que achava que eles não estavam “indo a nenhum lugar” em termos de reconciliação. Tínhamos começado o treinamento em assertividade e solução de problemas, e sugeri que ele poderia usar essas habilidades para expressar seus sentimentos para Maria mais diretamente. Eles tiveram uma discussão positiva durante a sessão em relação aos sentimentos dele e o desejo de reconciliação e sobre as preocupações que ela tinha com o quanto isso seria difícil, com cada um deles usando algumas das habilidades positivas que tínhamos trabalhado. Ambos concordaram que agora queriam viver juntos de novo, mas seria difícil desenvolver um plano para isso. Usamos técnicas estruturadas de solução de problemas em duas sessões de tratamento para desenvolver um plano. O maior impedimento para a reconciliação era financeiro. Maria estava recebendo ajuda da previdência social, mas se ela ou Carl começassem a trabalhar, ela começaria a receber menos. Entretanto, para conseguir morar juntos, eles teriam de economizar dinheiro suficiente para um seguro-fiança e um primeiro mês de aluguel. Eles acabaram decidindo que Maria começaria a trabalhar algumas horas por semana como cabeleireira, informalmente, e que Carl cuidaria das crianças enquanto ela trabalhava. Se isso funcionasse, Carl começaria a procurar emprego novamente. Quando os dois estivessem trabalhando, eles se mudariam para a casa da mãe dele por pouco tempo para economizar dinheiro para o depósito e o aluguel e buscariam um apartamento juntos em Nova Jersey ou encontrariam um trailer para alugar na Carolina do Norte e se mudariam. Eles também usariam técnicas de solução de problemas para desenvolver um plano e lidar com suas outras dívidas. Término

Como Carl e Maria estavam participando de um estudo clínico, tivemos de encerrar o tratamento após 18 sessões (incluindo as sessões em que ele estava embriagado). Eles haviam progredido muito durante o tratamento: Carl tinha estado sem beber por mais de um mês, e Maria tinha aprendido formas mais eficazes de disciplinar seus filhos e não mais relatava preocupações com ser punitiva demais com eles, o relacionamento do casal tinha melhorado muito e eles tinham um plano construtivo para sua reconciliação. Eu estava preocupada com que Carl ainda se sentisse desconfortável com a abstinência e achei que ele tinha adquirido apenas umas poucas estratégias de enfrentamento eficazes para lidar com os gatilhos para beber. Não tínhamos trabalhado diretamente com o estilo de esquiva à responsabilidade de Carl, exceto por completar seu comprometimento com a abstinência e no estabelecimento de objetivos de longo prazo. Se Carl iria implementar sua parte dos acordos era algo que ficou relativamente sem ser testado. O casal

ficou bastante confortável com o encerramento do tratamento, mas perguntou sobre um possível seguimento, perguntando principalmente sobre o AA ou outros grupos de apoio que tratassem de casais ou em abordagens comportamentais à mudança. Eu os indiquei ao SMART e a um grupo de AA para casais. Os limites do protocolo de pesquisa impediam qualquer tratamento de longo prazo comigo, mesmo que eu considerasse que seria bom para eles continuar o tratamento. Comentário

Carl e Maria eram um casal bastante típico. A ambivalência dele em relação à mudança, seu ingresso no tratamento somente por causa de um agente externo e sua resistência a muitas intervenções comportamentais eram bastante representativas. Acredito que ele começou a se vincular ao tratamento quando deixou de se sentir o único foco, depois que Maria começou a examinar o seu comportamento agressivo e os sentimentos que tinha. O segundo momento crítico no tratamento foi a confrontação do seu uso contínuo de álcool. Eu estava disposta a permitir que eles negociassem um objetivo de consumo moderado, mas não considerava terapêutico que Carl achasse que podia concordar verbalmente com a abstinência e depois evitar o acordo. Abordar o comportamento de Carl fez com que ele tivesse de ser assertivo e renegociasse os objetivos do tratamento ou cumprisse seu compromisso. O papel do treinamento em habilidades comportamentais para facilitar a abstinência de Carl foi menos importante do que com alguns pacientes. Ele experimentou várias habilidades introduzidas durante o tratamento, mas se serviu principalmente de estratégias cognitivas de enfrentamento. O papel do reforço foi provavelmente mais importante para se entender a mudança de seu comportamento em relação à bebida. O relacionamento conjugal de Carl foi importante para ele no início do tratamento, e concentrar a terapia em formas de melhorar esse relacionamento aumentou seu valor de reforço. Também contribuíram a consistência de Maria em dizer que eles só poderiam se reconciliar se ele parasse de beber, discutir objetivos de longo prazo para a relação e ver a vida positiva que eles poderiam ter na Carolina do Norte. Por fim, minha relação com o casal provavelmente contribuiu para as mudanças positivas que eles fizeram. Eles me pareceram um casal simpático e encantador, apesar de suas dificuldades. Às vezes, eu provocava ou lisonjeava Carl para que mantivesse a adesão e ele comentou no fim do tratamento: “No início, eu não sabia se gostava ou não de você, mas aí decidi que até que você era esperta, e então vi que você não iria me sacanear e decidi dar uma chance”. Eu tentei reforçar a capacidade de Maria de se cuidar, e

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

acho que ela me via como uma espécie de modelo feminino em alguns aspectos. Ela me fazia muitas perguntas pessoais (se eu era casada, que idade tinha meu filho) e me deu um calendário de mesa de presente de agradecimento quando encerramos o tratamento. Nossa pesquisa havia sugerido que nossos terapeutas mais experientes têm mais sucesso em manter os pacientes em tratamento (Epstein, McCrady, Miller e Steinberg, 1994; Raytek, McCrady, Epstein e Hirsch, 1999), e eu suspeitava que saber lidar com essas relações complexas é uma habilidade que esses terapeutas adquiriam de forma mais completa. Problemas típicos

Os problemas apresentados nesse caso são bastante típicos: ir a sessões embriagado, continuar bebendo durante o tratamento, ambivalência em relação à mudança, não cumprimento das tarefas e descoberta de problemas novos e importantes no decorrer da terapia. Mentir e deixar de ir a sessões marcadas são outros obstáculos típicos que os pacientes com problemas de consumo de bebidas alcoólicas apresentam às vezes. Trabalhando com Carl e Maria, consegui minimizar essas dificuldades específicas, porque Maria estava muito motivada para o tratamento e era muito responsável em relação às sessões marcadas. Além disso, fazendo os dois registrarem o consumo de álcool e as premências de beber de Carl, obtive um quadro claro de seus hábitos e consegui manter uma ideia clara de nosso progresso (ou falta dele). PREDITORES CLÍNICOS DE SUCESSO OU FRACASSO

Muitos fatores predizem o sucesso ou o fracasso da terapia. Entretanto, antes de tratar deles, é importante discutir definições de sucesso. Em qualquer tratamento, uma minoria de pacientes mantém com sucesso mudanças de longo prazo ininterruptas (abstinência ou beber não problemático). A proporção varia segundo as características demográficas da população, e pessoas casadas, que tenham emprego estável, residência fixa e não tenham psicopatologia comórbida têm os melhores resultados no tratamento. Além disso, o ambiente pós-tratamento cumpre um papel importante (Moos, Finney e Cronkite, 1990) para determinar os resultados de longo prazo. Observações sobre a instabilidade de longo prazo dos resultados com a bebida têm levado muitos a considerar o alcoolismo como um transtorno crônico, sujeito a recaída e a reconceituar o sucesso como um processo em vez de um resultado estático, ou seja, o paciente que aprende não apenas habilidades eficazes para evitar completamente o beber ou o beber pesado, mas que encontra formas de lidar com as recaídas minimizando a duração e a gravidade, também deve ser considerado bem-sucedido. Nos estudos sobre resultados de

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tratamento, os investigadores observam a porcentagem de dias de abstinência ou beber moderado e a duração da abstinência em comparação a períodos de beber pesado, como forma de avaliar o sucesso relativo e não absoluto. Da perspectiva individual do terapeuta, certos comportamentos e características dos pacientes são bons prognósticos do curso do tratamento. O paciente que tiver incentivos importantes para mudar (internos ou externos) e algum reconhecimento de uma relação entre o seu beber e os problemas que tem na vida será mais fácil de tratar. Cumprir os primeiros exercícios de casa, ir sóbrio às sessões e ser honesto com relação ao comportamento fora do tratamento também são indicadores positivos. Contudo, o comportamento do terapeuta é outro importante preditor de sucesso. Vários estudos apontaram diferentes aspectos desse comportamento – empatia, definição de objetivos específicos para o tratamento, desenvolvimento de objetivos em relação à bebida juntamente com o paciente, em vez de impô-los e de dar a ele opções de tratamento – porque estão todos associados com maior adesão ao tratamento. CONCLUSÃO

Tratar pessoas com problemas de consumo de bebidas alcoólicas é um processo complexo e continuamente fascinante. O terapeuta enfrenta decisões em relação a associar cada paciente ao nível de cuidado apropriado, ao setting, às modalidades e às técnicas adequadas ao tratamento. As habilidades diagnósticas para identificar os problemas médicos, psicológicos, psiquiátricos e cognitivos concomitantes são desafiadas por esses pacientes. A terapia demanda que se conheça uma série de técnicas de tratamento, uma capacidade de estabelecer um relacionamento terapêutico positivo com os pacientes que às vezes são frustrantes e difíceis e a capacidade de raciocínio rápido e improvisado. Dos tratamentos mais breves, de uma sessão, para motivar bebedores pesados a reduzir o consumo, até os tratamentos mais longos e complexos de indivíduos com dependência crônica de álcool, o tratamento nunca é tedioso ou rotineiro. O terapeuta dispõe de um amplo corpo de literatura empírica para orientar a seleção do tratamento e de uma significativa literatura clínica, que ilustra as técnicas e os problemas clínicos. Embora muitas pessoas com problemas devido ao uso de álcool consigam mudar por conta própria ou com uma ajuda mínima, o tratamento também pode ser um meio eficaz dos indivíduos mudarem um importante problema vital. Assim, este capítulo conclui como começou – como um “chamariz” para que os profissionais tenham conhecimento e sejam receptivos para proporcionar tratamentos informados e reflexivos aos indivíduos com problemas devidos ao uso de álcool.

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NOTAS

1. Uma dose-padrão de bebida é igual a uma cerveja de 12 onças, uma taça de vinho de 5 onças ou uma dose de destilado de 1,5 onça com 43% de álcool. (N. de R. T.: 1 onça = 29,57 ml.) 2. Todos os diálogos deste capítulo parafraseiam comentários reais de terapeuta ou paciente. 3. Os transcritos apresentam o relato do paciente na íntegra. REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author. American Society of Addiction Medicine (ASAM). (2001). ASAM patient lacement criteria for the treatment of psychoactive substance use disorders (2nd ed., rev.). Chevy Chase, MD: Author. Annis, H. M., Graham, J. M., & Davis, C. S. (1987). Inventory of Drinking Situations (IDS): User’s guide. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health. Chaney, E. F., O’Leary, M. R., & Marlatt, G. A. (1978). Skills training with alcoholics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1092-1104. Cisler, J. M., Amstadter, A. B., Begle, A. M., Resnick, H. S., Danielson, C. K., Saunders, B. E., et al. (2011). PTSD symptoms, potentially traumatic event exposure, and binge drinking: A prospective study with a national sample of adolescents. Journal of Anxiety Disorders, 25, 978-987. Cohn, A. M., Graff, F. S., Epstein, E. E., McCrady, B. S., Cook, S., Schneider, M., et al. (2010, June). Alcohol use outcomes following “cold turkey” or graduated reduction among women with an alcohol use disorder enrolled in treatment. Paper presented at the annual meeting of the Research Society on Alcoholism, San Antonio, TX. Cox, G. B., Walker, R. D., Freng, S. A., Short, B. A., Meijer, L., & Gilchrist, L. (1998). Outcome of a controlled trial of the effectiveness of intensive case management for chronic public inebriates. Journal of Studies on Alcohol, 59, 523-532. Cunningham, J. A., Sobell, L. C., Sobell, M. B., & Gaskin, J. (1994). Alcohol and drug abusers’ reasons for seeking treatment. Addictive Behaviors, 19, 691-696. Donovan, D. (2013). Evidence-based assessment: Strategies and measures in addictive behaviors. In B. S. McCrady & E. E. Epstein (Eds.), Addictions: A comprehensive guidebook (2nd ed., pp. 311-352). New York: Oxford University Press. Epstein, E. E., & McCrady, B. S. (2009). A cognitive-behavioral treatment program for overcoming alcohol use problems: Therapist guide. New York: Oxford University Press. Epstein, E. E., McCrady, B. S., Miller, K. J., & Steinberg, M. L. (1994). Attrition from conjoint alcoholism treatment: Do dropouts differ from completers? Journal of Substance Abuse, 6, 249-265. Filstead, W. (1991). Two-year treatment outcome: An evaluation of substance abuse services for adults and youths. Park Ridge, IL: Parkside Medical Services.

Fink, E. B., Longabaugh, R., McCrady, B. S., Stout, R. L., Beattie, M., Ruggieri-Authelet, A., et al. (1985). Effectiveness of alcoholism treatment in partial versus inpatient settings: Twenty-four month outcomes. Addictive Behaviors, 10, 235-248. Finney, J. W., Moos, R. H., & Timko, C. (2013). The course of treated and untreated substance use disorders: Remission and resolution, relapse and mortality. In B. S. McCrady & E. E. Epstein (Eds.), Addictions: A comprehensive guidebook (2nd ed., pp. 108-131). New York: Oxford University Press. Foy, D. W., Miller, P. M., Eisler, R. M., & O’Toole, D. H. (1976). Social skills training to teach alcoholics to refuse drinks effectively. Journal of Studies on Alcohol, 37, 1340-1345. Frankenstein, W., Hay, W. M., & Nathan, P. E. (1985). Effects of intoxication on alcoholics’ marital communication and problem solving. Journal of Studies on Alcohol, 46, 1-6. Green, K., Worden, B., Menges, D., & McCrady, B. S., (2008). Assessment of alcohol use disorders. In J. Hunsley & E. Mash (Eds.), A guide to assessments that work (pp. 339-369). New York: Oxford University Press. Haaga, D. A. F., McCrady, B., & Lebow, J. (2006). Integrative principles for treating substance use disorders. Journal of Clinical Psychology, 62, 675-684. Hallgren, K. A., Greenfield, B. L., Ladd, B., Glynn, L. H., & McCrady, B. S. (2012). Evidence-based practices for the treatment of adults with alcohol use disorders. In P. Sturmey & M. Hersen (Eds.), Handbook of evidence-based practice in clinical psychology: Vol. II. Adult disorders (pp. 133-166). Hoboken, NJ: Wiley. Helzer, J. E., Robins, L. N., Taylor, J. R., Carey, K., Miller, R. H., Combs-Orme, T., et al. (1985). The extent of long-term moderate drinking among alcoholics discharged from medical and psychiatric treatment facilities. New England Journal of Medicine, 312, 1678-1682. Hesse, M. (2006). The Readiness Ruler as a measure of readiness to change polydrug use in drug abusers. Harm Reduction Journal, 3. Published online at www.harmreductionjournal. com/content/3/1/3. Hester, R. K., Delaney, H. D., Campbell, W., & Handmaker, N. (2009). A web application for moderation training: Initial results of a randomized clinical trial. Journal of Substance Abuse Treatment, 37, 266-276. Institute of Medicine. (1990). Broadening the base of treatment for alcohol problems. Washington, DC: National Academy Press. Kosanke, N., Magura, S., Staines, G., Foote, J., & DeLuca, A. (2002). Feasibility of matching alcohol patients to ASAM levels of care. American Journal on Addictions, 11, 124-134. Leite, de C., Seminotti, J. C., Freitas, N. F., & Drachler, M. P. de L. (2011). The Psychosocial Treatment Expectations Questionnaire (PTEQ) for alcohol problems: Development and early validation. European Journal of Psychological Assessment, 27, 228-236. Liepman, M. R. (1993). Using family influence to motivate alcoholics to enter treatment: The Johnson Institute Intervention approach. In T. J. O’Farrell (Ed.), Treating

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

alcohol problems: Marital and family interventions (pp. 54-77). New York: Guilford Press. Longabaugh, R., McCrady, B., Fink, E., Stout, R., McAuley, T., & McNeill, D. (1983). Cost-effectiveness of alcoholism treatment in inpatient versus partial hospital settings: Six- month outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 44, 1049-1071. Longabaugh, R., Wirtz, P. W., Zweben, A., & Stout, R. L. (1998). Network support for drinking, Alcoholics Anonymous and long-term matching effects. Addiction, 93, 1313-1333. Longabaugh, R., Wirtz, P. W., Zywiak, W. H., & O’Malley, S. S. (2010). Network support as a prognostic indicator of drinking outcomes: The COMBINE study. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 71, 837-846. Ludwig, A. M. (1985). Cognitive processes associated with “spontaneous” recovery from alcoholism. Journal of Studies on Alcohol, 46, 53-58. Magura, S., Staines, G., Kosanke, N., Rosenblum, A., Foote, J., DeLuca, A., et al. (2003). Predictive validity of the ASAM Patient Placement Criteria for naturalistically matched vs. mismatched alcoholism patients. American Journal on Addictions, 12, 386-397. Margolin, G., Talovic, S., & Weinstein, C. D. (1983). Areas of Change Questionnaire: A practical approach to marital assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 921-931. Marlatt, G. A., & Donovan, D. M. (Eds.). (2005). Relapse prevention: Second edition: Maintenance strategies in the treatment of addictive behavior. New York: Guilford Press. Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press. Mayfield, D., McLeod, G., & Hall, P. (1974). The CAGE questionnaire: Validation of a new alcoholism instrument. American Journal of Psychiatry, 131, 1121-1123. McConnaughy, E. A., Prochaska, J. O., & Velicer, W. F. (1983). Stages of change in psychotherapy: Measurement and sample profiles. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 20, 243-250. McCrady, B. S. (1992). A reply to Peele: Is this how you treat your friends? Addictive Behaviors, 17, 67-72. McCrady, B. S., & Epstein, E. E. (2009). Overcoming alcohol problems: A couples-focused program. New York: Oxford University Press. McCrady, B. S., Epstein, E. E., Cook, S., Jensen, N. K., & Hildebrandt, T. (2009). A randomized trial of individual and couple behavioral alcohol treatment for women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 243256. McCrady, B. S., Epstein, E. E., & Hirsch, L. (1999). Maintaining change after conjoint behavioral alcohol treatment for men: Outcomes at six months. Addiction, 94, 13811396. McCrady, B. S., Horvath, A. T., & Delaney, S. I. (2003). Self-help groups. In R. K. Hester & W. R. Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives (3rd ed., pp. 165-187). Boston: Allyn & Bacon.

581

McCrady, B. S., Longabaugh, R. L., Fink, E., Stout, R., Beattie, M., Ruggieri-Authelet, A., et al. (1986). Cost effectiveness of alcoholism treatment in partial hospital versus inpatient settings after brief inpatient treatment: Twelve month outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 708-713. McCrady, B. S., Owens, M., & Brovko, J. (2013). Couples and family treatment methods. In B. S. McCrady & E. E. Epsnd tein (Eds.), Addictions: A comprehensive guidebook (2 ed., pp. 454-481). New York: Oxford University Press. McCrady, B. S., Stout, R., Noel, N., Abrams, D., & Nelson, H. F. (1991). Effectiveness of three types of spouse-involved behavioral alcoholism treatment. British Journal of Addiction, 86, 1415-1424. McCrady, B. S., & Tonigan, J. S. (in press). Recent research into twelve step programs. In: R. Ries, D. Fiellin, S. Miller, & R. Saitz (Eds.), Principles of addiction medicine th (5 ed.). Baltimore: Lippincott/Williams & Wilkins. McKay, J. R., Van Horn, D., Oslin, D. W., Ivey, M., Drapkin, M. L., Coviello, D. M., et al. (2011). Extended telephone-based continuing care for alcohol dependence: 24-month outcomes and subgroup analyses. Addiction, 106, 1760-1769. McLellan, A. T., Grissom, G. R., Zanis, D., Randall, M., Brill, P., & O’Brien, C. P. (1997). Problem-service “matching” in addiction treatment: A prospective study in four programs. Archives of General Psychiatry, 54, 730735. McLellan, A. T., Kushner, H., Metzger, D., Peters, R., Smith, I., Grissom, G., et al. (1992). The fifth edition of the Addiction Severity Index. Journal of Substance Abuse Treatment, 9, 199-213. McLellan, A. T., Lewis, D. C., O’Brien, C. P., & Kleber, H. D. (2000). Drug dependence, a chronic medical illness: Implications for treatment, insurance, and outcomes evaluation. Journal of the American Medical Association, 284, 1689-1695. Menges, D., McCrady, B. S., Epstein, E. E., & Beem, C. (2008). Psychometric evaluation of the Drinking Patterns Questionnaire: A measure of high-risk drinking situations. Addictive Behaviors, 33, 1061-1066. Meyers, R. J., & Smith, J. E. (1995). Clinical guide to alcohol treatment: The community reinforcement approach. New York: Guilford Press. Miller, W. R., Benefield, R., G., & Tonigan, J. S. (1993). Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 455-461. Miller, W. R., Leckman, A. L., Delaney, H. D., & Tinkcom, M. (1992). Long-term follow-up of behavioral self-control training. Journal of Studies on Alcohol, 53, 249-261. Miller, W. R., Meyers, R. J., & Tonigan, J. S. (1999). Engaging the unmotivated in treatment for alcohol problems: A comparison of three strategies for intervention through family members. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 688-697. Miller, W. R., & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press.

582

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). New York: Guilford Press. Miller, W. R., & Tonigan, J. S. (1996). Assessing drinkers’ motivations for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). Psychology of Addictive Behaviors, 10, 81-89. Miller, W. R., Tonigan, J. S., & Longabaugh, R. (1995). The Drinker Inventory of Consequences (DrInC): An instrument for assessing adverse consequences of alcohol abuse. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Miller, W. R., Walters, S. T., & Bennett, M. E. (2001). How effective is alcoholism treatment in the United States? Journal of Studies on Alcohol, 62, 211-220. Moderation Management. (2006). The MM limits. Retrieved September 21, 2006, from www.moderation.org/readings. shtml#mmlimits. Monti, P. M., Abrams, D. B., Binkoff, J. A., Zwick, W. R., Liepman, M. R., Nirenberg, T. D., et al. (1990). Communication skills training, communication skills training with family and cognitive behavioral mood management training for alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 51, 263-270. Monti, P. M., Kadden, R. M., Rohsenow, D. J., Cooney, N. L., & Abrams, D. B. (2002). Treating alcohol dependence: A coping skills training guide (2nd ed.). New York: Guilford Press. Moos, R. H., & Billings, A. (1982). Children of alcoholics during the recovery process: Alcoholic and matched control families. Addictive Behaviors, 7, 155-163. Moos, R. H., Finney, J. W., & Cronkite, R. (1990). Alcoholism treatment: Context, process, and outcome. New York: Oxford University Press. Moos, R. H., Finney, J. W., & Gamble, W. (1982). The process of recovery from alcoholism: II. Comparing spouses of alcoholic patients and matched community controls. Journal of Studies on Alcohol, 43, 888-909. Morgenstern, J., Blanchard, K. A., McCrady, B. S., McVeigh, K. H., Morgan, T. J., & Pandina, R. J. (2006). A randomized field trial examining the effectiveness of intensive case management for substance dependent women receiving temporary assistance for needy families (TANF). American Journal of Public Health, 96, 2016-2023. Moyers, T. B., Martin, T., Houck, J. M., Christopher, P. J., & Tonigan, J. S. (2009). From in-session behaviors to drinking outcomes: A causal chain for motivational interviewing. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 1113-1124. Nathan, P. E., & McCrady, B. S. (1987). Bases for the use of abstinence as a goal in the behavioral treatment of alcohol abusers. Drugs and Society, 1, 109-132. O’Farrell, T. J., Choquette, K. A., & Cutter, H. S. G. (1998). Couples relapse prevention sessions after behavioral marital therapy for male alcoholics: Outcomes during the three years after starting treatment. Journal of Studies on Alcohol, 59, 357-370. Ojehegan, A., & Berglund, M. (1989). Changes in drinking goals in a two-year outpatient alcoholic treatment program. Addictive Behaviors, 14, 1-10.

Orford, J., & Keddie, A. (1986). Abstinence or controlled drinking in clinical practice: A test of the dependence and persuasion hypotheses. British Journal of Addiction, 81, 495-504. Orford, J., Templeton, L., Velleman, R., & Copello, A. (2005). Family members of relatives with alcohol, drug and gambling problems: A set of standardized questionnaires for assessing stress, coping and strain. Addiction, 100, 1611-1624. Oscar-Berman, M., & Marinkovi , K. (2007). Alcohol: Effects on neurobehavioral functions and the brain. Neuropsychology Review, 17, 239-257. O’Toole, T. P., Freyder, P. J., Gibbon, J. L., Hanusa, B. J., Seltzer, D., & Fine, M. J. (2004). ASAM Patient Placement Criteria treatment levels: Do they correspond to care actually received by homeless substance abusing adults? Journal of Addictive Diseases, 23, 1-15. Pabst, A., Baumeister, S. E., & Krause, L. (2010). Alcohol-expectancy dimensions and alcohol consumption at different ages in the general population. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 71, 46-53. Paolino, T. J., Jr., McCrady, B. S., & Diamond, S. (1978). Some alcoholic marriage statistics: An overview. International Journal of the Addictions, 13, 1252-1257. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (2005). The transtheoretical approach. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (2nd ed., pp. 147-171). New York: Oxford University Press. Project MATCH Research Group. (1997a). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29. Project MATCH Research Group. (1997b). Project MATCH secondary a priori hypotheses. Addiction, 92, 1671-1698. Project MATCH Research Group. (1998). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH three-year drinking outcomes. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22, 1300-1311. Raytek, H. S., McCrady, B. S., Epstein, E. E., & Hirsch, L. S. (1999). Therapeutic alliance and the retention of couples in conjoint alcoholism treatment. Addictive Behaviors, 24, 317-330. Robins, L. N., Wing, J., Wittchen, H. U., Helzer, J. E., Babor, T. F., Burke, J., et al. (1988). The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems. Archives of General Psychiatry, 45, 1023-1031. Rollnick, S., Heather, N., Gold, R., & Hall, W. (1992). Development of a short “Readiness to Change” Questionnaire for use in brief opportunistic interventions. British Journal of Addictions, 87, 743-754. Roman, P. (2013). Treatment for substance use disorders in the United States: An organizational technology perspective. In B. S. McCrady & E. E. Epstein (Eds.), Addictions: A comprehensive guidebook (2nd ed., pp. 597621). New York: Oxford University Press. Rose, S. J., Zweben, A., Ockert, D., & Baier, A. (2013). Interfaces of substance abuse treatment with other health and social systems. In B. S. McCrady & E. E. Epstein

Capítulo 13 • Transtornos por uso de álcool

(Eds.), Addictions: A comprehensive guidebook (2nd ed., pp. 641-655). New York: Oxford University Press. Rosenberg, H. (1993). Prediction of controlled drinking by alcoholics and problem drinkers. Psychological Bulletin, 113, 129-139. Rosenthal, R. N. (2013). Treatment of persons with dual diagnoses of substance use disorder and other psychological problems. In B. S. McCrady & E. E. Epstein (Eds.), Addictions: A comprehensive guidebook (2nd ed., pp. 659-707). New York: Oxford University Press. Rychtarik, R. G., Connors, G. J., Whitney, R. B., McGillicuddy, N. B., Fitterling, J. M., & Wirtz, P. W. (2000). Treatment settings for persons with alcoholism: Evidence for matching clients to inpatient versus outpatient care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 277-289. Rynes, K. N., McCrady, B. S., Morgan, T., Violette, N., & Pandina, R. (2012). Need-service matching predicts drug use outcomes in comprehensive treatment for mothers in the child welfare system. Unpublished manuscript. Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., de la Fuente, J. R., & Grant, M. (1993). Development of the Alcohol Use Disorders Screening Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of persons with harmful alcoholconsumption – II. Addiction, 88, 791-804. Sisson, R. W., & Azrin, N. (1986). Family-member involvement to initiate and promote treatment of problem drinkers. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 17, 15-21. Skinner, H., & Allen, B. A. (1982). Alcohol dependence syndrome: Measurement and validation. Journal of Abnormal Psychology, 91, 199-209. Slaymaker, V., & Sheehan, T. (2013). The disease model. In B. S. McCrady & E. E. Epstein (Eds.), Addictions: A comprehensive guidebook (2nd ed., pp. 451-481). New York: Oxford University Press. Smith, J. E., & Meyers, R. J. (2004). Motivating substance abusers to enter treatment: Working with family members. New York: Guilford Press. Smith, P. H., Homish, G. G., Leonard, K. E., & Cornelius, J. R. (2012). Intimate partner violence and specific substance use disorders: Findings from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Psychology of Addictive Behaviors, 26, 236-245. Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (2003). Alcohol consumption measures. In J. P. Allen & V. B. Wilson (Eds.), Assessing alcohol problems: A guide for clinicians and researchers, second edition (pp. 75-99), Bethesda, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (1995). Alcohol Timeline Follow-back users’ manual. Toronto: Addiction Research Foundation. Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (2011). Group therapy for substance use disorders: A motivational cognitive-behavioral approach. New York: Guilford Press. Sobell, M. B., & Sobell, L. C. (2000). Stepped care as a heuristic approach to the treatment of alcohol problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 573579.

583

Spanier, G. (1976). Measuring dyadic adjustment: New scales for assessing the quality of marriage and similar dyads. Journal of Marriage and the Family, 38, 15-28. Spear, S. F., & Mason, M. (1991). Impact of chemical dependency n family health status. International Journal of the Addictions, 26, 179-187. Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., Gibbon, M., & First, M. B. (1996). Structured Clinical Interview for DSM-IV: Patient Edition (with Psychotic Screen – Version 1.0). Washington, DC: American Psychiatric Press. Stinchfield, R., & Owen, P. (1998). Hazelden’s model of treatment and its outcome. Addictive Behaviors, 23, 669683. Straus, M., Hamby, S. L., Boney-McCoy, S., & Sugarman, Alcohol Use Disorders 587 D. B. (1996). The Revised Conflict Tactics Scales (CTS2): Development and preliminary psychometric data. Journal of Family Issues, 17, 283-316. Sullivan, J. T., Sykora, K., Schneiderman, J., Naranjo, C. A., & Sellers, E. M. (1989). Assessment of alcohol withdrawal: The revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). British Journal of Addiction, 84, 1353-1357. Thomas, E. J., Santa, C., Bronson, D., & Oyserman, D. (1987). Unilateral family therapy with the spouses of alcoholics. Journal of Social Service Research, 10, 145162. Thomas, E. J., Yoshioka, M., & Ager, R. D. (1996). Spouse enabling of alcohol abuse: Conception, assessment, and modification. Journal of Substance Abuse, 8, 61-80. Tonigan, J. S., Miller, W. R., & Brown, J. M. (1997). The reliability of FORM 90: An instrument for assessing alcohol treatment outcome. Journal of Studies on Alcohol, 58, 358-364. Vaillant, G. (1983). The natural history of alcoholism. Cambridge, MA: Harvard University Press. Vaillant, G., & Milofsky, E. S. (1982). Natural history of male alcoholism: 4. Paths to recovery. Archives of General Psychiatry, 39, 127-133. Walitzer, K. S., & Connors, G. J. (2007). Thirty-month follow-up of drinking moderation training for women: A randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 501-507. Witkiewitz, K., Donovan, D. M., & Hartzler, B. (2012). Drink refusal training as part of a combined behavioral intervention: Effectiveness and mechanisms of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 440449. Witkiewitz, K., & Marlatt, G. A. (2004). Relapse prevention for alcohol and drug problems: That was zen, this is tao. American Psychologist, 59, 224-235. Woodward, J. J. (2013). Alcohol. In B. S. McCrady & E. E. Epstein (Eds.), Addictions: A comprehensive guidebook (2nd ed., pp. 135-154). New York: Oxford University Press. Zimmerman, A., Lubman, D. I., & Cox, M. (2012). Tobacco, caffeine, alcohol and illicit substance use among consumers of a national community managed mental health service. Mental Health and Substance Use, 5, 287-302.

Capítulo 14

Transtornos por uso de drogas Stephen T. Higgins Stacey C. Sigmon Sarah H. Heil

Neste capítulo, acompanhamos o caso de “Bill”, com 24 anos de idade e com transtorno por uso de cocaína, que normalmente seria considerado um dos tipos mais difíceis de paciente para utilizar intervenções psicológicas. Como é comum com essa população, Bill tinha não apenas transtorno por uso de cocaína, mas também de álcool, problemas com controle da raiva, uso pesado de cigarros e maconha, ideação suicida e graves problemas interpessoais, sociais e ocupacionais (incluindo uma proibição de que visitasse sua filha de 5 anos). O fato de que Stephen T. Higgins e sua equipe mais próxima de colaboradores tenham conseguido criar um protocolo de tratamento para indivíduos como Bill – um protocolo com forte sustentação empírica – é, em si, uma conquista importante. Todavia, somente quem está mais familiarizado com essa abordagem tem uma boa ideia da natureza multifacetada dessa estratégia semiestruturada breve, que inclui atenção à gama completa de comportamentos aditivos, bem como aos problemas do humor, nas relações interpessoais e na vida. Sem essa abordagem abrangente, não resta dúvida de que essas estratégias de tratamento não gozariam do sucesso que têm. Mesmo os profissionais ou estudantes que não trabalham diretamente com comportamentos aditivos têm a ganhar conhecendo essa nova geração de abordagens psicológicas eficazes no tratamento do uso de drogas. — D. H. B.

O

s transtornos por uso de drogas representam um problema de saúde pública de alta prevalência e elevado custo nos Estados Unidos e em praticamente todos os países industrializados. Para ser ter uma ideia do alcance do problema nos Estados Unidos, estima-se que 131,2 milhões de pessoas com 12 anos ou mais (51,4%) informem consumir álcool atualmente (nos últimos 30 dias), 69,6 milhões (27,2%) informem usar tabaco e 22,7 milhões (8,9%), drogas ilícitas (United States Department of Health and Human Services [USDHHS], 2012). É claro que nem todos os atuais usuários sentem efeitos adversos, mas uma proporção considerável apresenta problemas relevantes. Uma parcela estimada em 22,2 milhões (8,7%) dos norte-americanos com 12 anos ou mais cumpre os critérios formais do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) para abuso ou dependência de drogas no último ano e 1,5 milhão (0,6%) informam tratamento para problema do uso de drogas no último

ano (USDHHS, 2012). Os custos anuais para a economia dos Estados Unidos associados a esses problemas são estimados em mais de 600 bilhões de dólares (Bouchery, Harwood, Sacks, Simon e Brewer, 2011; Centers for Disease Control and Prevention, 2008; U. S. Department of Justice, 2011). Está claro que há uma necessidade enorme de tratamentos eficazes para os transtornos do uso de drogas. Este capítulo aborda os tratamentos psicossociais para os transtornos do uso de drogas ilícitas. Os tratamentos para os problemas com álcool são abordados em McCrady (Cap. 13), e há várias revisões excelentes disponíveis sobre tratamento para transtornos por uso de tabaco (p. ex., Kenford e Fiore, 2004; Schnoll e Lerman, 2006). Como o foco recai sobre intervenções que tenham sustentação empírica, em grande parte, abrangemos aqui as terapias comportamental e cognitivo-comportamental. Dito isso, os tratamentos contemporâneos eficazes para os transtornos do uso de drogas muitas vezes implicam

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

combinar tratamentos psicológicos com medicamentos, e isso também se reflete neste capítulo. Usamos uma intervenção de múltiplos elementos para ilustrar detalhes da implementação do tratamento, a saber, a abordagem de reforço comunitário (community reinforcement approach, CRA) mais a intervenção com vales (vouchers), que o nosso grupo desenvolveu para o tratamento ambulatorial da dependência de cocaína. Por fim, o National Institute on Drug Abuse (NIDA, 2009) publicou 13 princípios do tratamento eficaz para abuso de drogas ilícitas baseados em mais de 35 anos de pesquisa e, quando for o caso, destacamos esses princípios ao longo do capítulo (Tab. 14.1). DEFININDO O TRANSTORNO CLÍNICO

Antes de passar a discussões sobre o tratamento, destacamos os critérios atuais para diagnosticar os transtornos por uso de drogas. Na pesquisa discutida neste capítulo, usamos o DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), e pretendemos usar o DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) em iniciativas futuras. O DSM-5, publicado em maio de 2013, contém uma grande mudança em relação ao DSM-IV-TR, que merece destaque (O’Brien, 2011). As categorias diagnósticas de abuso e dependência apresentadas no DSM-IV-TR foram substituídas no DSM-5 por um espectro único de transtorno por uso de substâncias, que inclui 11 sintomas. Esses sintomas, em sua maioria paralelos aos encontrados no DSM-IV-TR, são os seguintes: (1) uso de substância em quantidades maiores ou por um período mais longo do que se esperava; (2) desejo persistente ou esforços infrutíferos para reduzir ou controlar o uso da substância; (3) grande quantidade de tempo gasto em atividades necessárias para obter as substâncias; (4) fissura; (5) descumprimento de obrigações importantes; (6) uso contínuo da substância, apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes; (7) cessação ou redução de atividades sociais, ocupacionais ou recreativas importantes devido ao uso de substâncias; (8) uso de substâncias em situações em que isso representa risco físico, (9) continuação do uso de substâncias apesar de saber que tem um problema físico ou psicológico persistente ou recorrente, provavelmente causado ou exacerbado pela substância; (10) tolerância; (11) abstinência. A extremidade mais suave do espectro do transtorno (dois a três sintomas) é comparável à categoria de abuso menos grave no DSM-IV-TR, e a extremidade superior do espectro (6 ou mais sintomas), à categoria de dependência mais grave. Toda a nossa pesquisa discutida a seguir envolveu indivíduos situados na extremidade mais grave, ou de “dependência” desse espectro.

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TABELA 14.1 Princípios do tratamento eficaz 1. Não há um tratamento único que seja apropriado para todos os indivíduos. 2. O tratamento precisa estar prontamente disponível. 3. O tratamento eficaz atende as múltiplas necessidades do indivíduo, e não apenas de seu uso de drogas. 4. O plano individual de tratamento e de serviços deve ser continuamente avaliado e modificado segundo a necessidade, para garantir o atendimento das necessidades cambiantes do paciente. 5. Permanecer em tratamento por um período adequado é fundamental para a eficácia do tratamento (ou seja, três meses ou mais). 6. O aconselhamento (individual e/ou em grupo) e outras terapias comportamentais são componentes centrais do tratamento eficaz para a adição. 7. Os medicamentos são um elemento importante do tratamento de muitos pacientes, principalmente quando combinados com aconselhamento e outras terapias comportamentais. 8. Indivíduos com adição ou abuso de drogas e com transtorno mental coexistente devem ter ambos os transtornos tratados de forma integrada. 9. A desintoxicação médica é apenas a primeira etapa do tratamento para adição e, por si só, pouco faz para mudar o uso de drogas no longo prazo. 10. O tratamento não precisa ser voluntário para ser eficaz. 11. O possível uso de drogas durante o tratamento deve ser monitorado continuamente. 12. Programas de tratamento devem proporcionar avaliação para HIV/aids, hepatite B e C, tuberculose e outras doenças infecciosas, e aconselhamento para ajudar os pacientes a modificar comportamentos que os coloquem em risco de infecção. 13. A recuperação da adição a drogas pode ser um processo de longo prazo e demanda, muitas vezes, vários episódios de tratamento.

As evidências sustentam uma posição segundo a qual, em média, transtornos por uso de drogas mais graves estão associados a piores resultados de tratamento. A gravidade é influenciada por frequência de uso, quantidade de droga usada e via de administração, e a aspectos sociodemográficos (p. ex., nível de escolaridade), entre outros fatores. Parece haver poucas dúvidas de que esses fatores têm correlação positiva com o número de sinais e sintomas indesejáveis exibidos após um período de uso repetido de drogas e,

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

assim, merecem atenção cuidadosa em uma avaliação diagnóstica. Por essas e outras razões, consideramos o DSM-IV-TR útil para avaliar a gravidade de transtornos por uso de cocaína e outras drogas, e prevemos que a abordagem de espectro do DSM-5 é ainda mais útil nesse sentido. AVALIAÇÃO

Uma avaliação abrangente é o primeiro passo essencial para o manejo clínico eficaz dos transtornos por uso de drogas. Esta sessão trata das práticas de avaliação que usamos em nossa clínica especializada em indivíduos que cumprem critérios do DSM-IV-TR para dependência de cocaína e que, no DSM-5, representariam a extremidade mais grave do espectro do transtorno por uso de cocaína. A estrutura de avaliação é relativamente genérica e pode ser aplicada prontamente a outros tipos de transtornos por uso de drogas, substituindo-se a informação especificamente relacionada à cocaína por informações sobre qualquer outro tipo por uso de droga que seja o problema atual. Todos os contatos clínicos iniciais são realizados por um recepcionista, que confirma que o indivíduo que ligou relata problemas por uso de drogas, tem 18 anos ou mais e reside dentro do distrito em que a clínica está localizada. O tratamento CRA + vales que usamos é intensivo, demandando várias visitas à clínica por semana. Os indivíduos que moram fora do distrito muitas vezes não conseguem seguir uma agenda tão exigente. Outras intervenções, menos intensivas, podem permitir um alcance geográfico mais amplo. A questão importante é ter estabelecido o alcance geográfico possível em termos práticos para que o tratamento seja oferecido. Os indivíduos que não cumprem nossos critérios básicos de inclusão são encaminhados para um serviço apropriado; para os que cumprem os critérios, marca-se uma consulta para uma avaliação de admissão. São feitos todos os esforços para marcar a entrevista de admissão assim que possível (Princípio 2, Tab. 14.1). Marcar a entrevista dentro de 24 horas depois do contato com a clínica reduz em muito as taxas de abandono no período entre o contato com a clínica e a entrevista de admissão, o que é um problema substancial entre as pessoas com transtorno por uso de drogas (Festinger, Lamb, Kirby e Marlowe, 1996). Alguns pacientes não conseguem comparecer dentro de 24 horas, assim nosso objetivo secundário passa a ser que venham dentro de 72 horas. Os pacientes são informados de que a entrevista de admissão levará cerca de 3 horas. A sessão inicial é uma das mais importantes. A equipe clínica deve estar ciente do desconforto potencial do paciente e tentar fazer com que o indivíduo se sinta à

vontade. Pode ajudar ser cortês, elogiar os pacientes por darem esse primeiro passo importante em direção à mudança, respeitar o fato de que alguns deles podem estar fisicamente doentes ou desconfortáveis em função do recente uso de drogas e, assim ser flexível com atrasos e assim por diante. Também pode ser útil atender às necessidades de breves intervalos, de comida ou bebida, ou de um telefonema breve. Durante todas as interações, buscamos ser empáticos e transmitir uma mensagem otimista, do tipo “você consegue”. Durante a entrevista de admissão, coletamos informações detalhadas sobre o uso de drogas, avaliamos a prontidão para o tratamento e avaliamos o funcionamento psiquiátrico, situação ocupacional/profissional, interesses de lazer, apoios sociais atuais, problemas sociais e familiares e questões legais (ver Princípio 3, Tab. 14.1). Os seguintes instrumentos, que usamos para obter esse tipo de informação, são listados na ordem em que geralmente são administrados. Podem ser feitas modificações a qualquer momento em nossa lista, dependendo da população que esteja sendo tratada. Oferecemos apenas para dar um exemplo daquilo que consideramos um pacote de avaliação eficaz, junto com as fundamentações clínicas associadas. Questionários autorrespondidos

Usamos vários questionários que podem ser respondidos pelo paciente quando chega à clínica para a entrevista inicial de admissão. O membro da equipe que faz a admissão cumprimenta o paciente, apresenta-se, leva-o para um consultório individual e o informa de maneira breve, mas cuidadosa, sobre o que deve esperar durante o processo de admissão. É essencial perguntar sobre a capacidade de leitura do paciente antes de pedir que responda a questionários autorrespondidos. Se houver dúvida sobre essa habilidade, pedimos discretamente que leia várias perguntas em voz alta, para termos uma ideia se ele pode preencher os formulários sem ajuda. Para os indivíduos com pouca instrução, os questionários podem ser lidos em voz alta por um membro da equipe em um ambiente reservado, o que deve ser feito com cuidado e consideração positiva pelo desconforto que as pessoas com dificuldades de leitura sentem nessas circunstâncias. Os leitores aptos têm cerca de 45 minutos para preencher os formulários. Fazemos os pacientes responderem a um questionário breve e rotineiro sobre informações demográficas. É importante obter o endereço atual e o número de telefone, assim como o número de alguém que sempre saiba onde o paciente está. Essa informação é importante para propósitos de contato durante o tratamento, caso ele deixe de ir a sessões agendadas ou

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

seja necessário entrar em contato por outras questões clínicas e para contatar com os pacientes para avaliações de rotina de seguimento pós-tratamento. A Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES; Miller e Tonigan, 1996) fornece informações sobre as percepções dos pacientes acerca da gravidade dos seus problemas por uso de drogas e sua prontidão para iniciar os comportamentos com vistas a reduzir o uso. Esse questionário oferece um índice quantitativo de motivação para a mudança, que pode ser um importante indicador da disposição do paciente a cumprir determinados objetivos de tratamento. Usamos três versões da SOCRATES que correspondem a substâncias específicas (cocaína, álcool e outras drogas), já que as motivações dos pacientes para reduzir o uso de substâncias muitas vezes estão relacionadas a uma droga específica. Por exemplo, quase todos que buscam tratamento em nossa clínica estão prontos para agir com o objetivo de mudar seu uso de cocaína, mas muitos outros são mais ambivalentes em relação a mudar o seu uso de álcool ou maconha, que são as duas outras formas do uso de drogas com que lidamos com mais frequência. Nossa abordagem consiste em reforçar a ação que o paciente está pronto para iniciar com relação à cocaína e compartilhar de forma empática nosso conhecimento acerca da influência de outras formas do uso de drogas sobre a probabilidade de se conseguir deixar de usar cocaína com sucesso. Nossa recomendação é que uma abstinência, pelo menos no curto prazo, de todas as substâncias intoxicantes é o caminho com as maiores chances de sucesso. O uso de álcool pode aumentar diretamente a probabilidade do uso de cocaína e é um preditor de resultados pobres. O uso de maconha, que não é preditor de maus resultados com relação ao uso de cocaína em si, está associado aos seus próprios problemas. Usamos uma adaptação do Cocaine Dependency Self-Test (Washton, Stone e Hendrickson, 1988) como meio eficiente para coletar informações específicas sobre o tipo de efeitos adversos da cocaína que os pacientes tenham experimentado. As informações coletadas de forma sistemática sobre os efeitos adversos por uso de drogas são importantes. Essas informações são úteis para ajudar os pacientes a resolverem problemas relacionados às vantagens e desvantagens de usar cocaína como parte dos esforços com vistas a promover e manter a motivação para mudar durante o tratamento. Uma proporção considerável dos pacientes com transtornos por uso de drogas ilícitas também é de bebedores-problema, tornando a avaliação desse problema essencial. Como parte de nossa avaliação de álcool, usamos o Michigan Alcoholism Screening Test (MAST), um instrumento breve de triagem para

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o alcoolismo muito utilizado (Selzer, 1971). Considerando-se que quase todos os pacientes que entram em tratamento para abuso e dependência de cocaína usam álcool, e que cerca de 60% cumprem os critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR para dependência do álcool, o MAST é útil para identificar os pacientes com problemas com álcool. O humor deprimido é outro problema comum entre as pessoas que se apresentam para o tratamento por transtorno por uso de drogas. Usamos o Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II; Beck, Steer, Ball e Ranieri, 1996) para selecionar por sintomatologia depressiva e o readministramos regularmente para monitorar o avanço com esses pacientes que têm escore dentro da faixa clínica no momento da admissão. Os escores médios do BDI para pacientes que abusam da cocaína e estejam iniciando o tratamento ficam na faixa clínica. Para a maioria deles, esses escores diminuem muito depois de uma ou duas semanas de tratamento. Entretanto, isso não é verdadeiro para todos. Consequentemente, é importante avaliar de modo cuidadoso e monitorar a sintomatologia depressiva, encaminhando ou intervindo quando os sintomas não entram em remissão. Também é importante avaliar e monitorar o risco de suicídio, o que fazemos usando um protocolo que desenvolvemos em colaboração com o serviço local de emergência em saúde mental. A Escala de Avaliação de Sintomas 90-R (SCL-90-R; Derogatis, 1983) também é usada para a triagem de sintomatologia psiquiátrica em termos mais amplos e ajuda a determinar a necessidade de uma avaliação psiquiátrica mais profunda. A SCL-90-R também pode ser facilmente readministrada para monitorar o progresso ou alterações na situação psiquiátrica. Depois de respondidos pelos pacientes, esses questionários de autorrelato são revisados pela equipe para ter certeza de que todas as perguntas tenham sido respondidas e que as informações pareçam coerentes. Quaisquer incoerências evidentes são resolvidas com o paciente. Descrição do programa

Consideramos útil separar os aspectos da coleta de dados da avaliação inicial entre duas atividades: o preenchimento dos questionários autorrespondidos e o início das entrevistas estruturadas. Apresentamos uma descrição breve do programa de tratamento e sua filosofia nesse momento. Os pacientes têm a oportunidade de fazer perguntas e expressar qualquer preocupação que possam ter. O objetivo é orientá-los com relação ao que vai acontecer no tratamento, criar uma atmosfera de otimismo e ajudá-los a se sentir esperançosos de que podem ter sucesso no tratamento. Essa descrição e essa interação geralmente são bre-

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

ves (10 a15 minutos). Um terapeuta apresenta fundamentações e descrições mais detalhadas durante essa mesma sessão de admissão, mas depois que as entrevistas estruturadas são completadas. Quando fazem perguntas sobre o processo de tratamento, o membro da equipe que realiza a admissão dá respostas breves e garante ao paciente que o terapeuta já se reunirá com ele para dar muito mais informações em relação ao programa e a seu funcionamento. Ao proporcionar essa descrição breve, o membro da equipe explica que nosso programa é confidencial e especificamente voltado aos indivíduos que tenham problemas com a cocaína. Por razões óbvias, os usuários de drogas ilícitas costumam se preocupar muito com a confidencialidade. Os pacientes são informados sobre a duração total do tratamento, a frequência e a duração recomendada das consultas, bem como os focos e as orientações gerais de nossa abordagem terapêutica (ou seja, mudanças no estilo de vida). Explicamos que os objetivos principais dessas mudanças são os pacientes pararem de usar cocaína e fazerem mudanças positivas que resultem em maior satisfação na vida. São apresentados exemplos do que pode ocorrer durante o tratamento: “Se você tem interesse em conseguir um emprego, o terapeuta irá ajudar a procurá-lo, com um currículo, e ajudando-o com telefone e transporte, se for necessário. Se você quiser voltar a estudar, podemos ajudá-lo a conseguir os formulários de matrícula, verificar as possibilidades de financiamento e assistência, e até levá-lo a uma entrevista se você não tiver transporte. Se você estiver tendo problemas de relacionamento, há um aconselhamento disponível. Se você não participa regularmente de qualquer atividade recreativa, temos muitas sugestões e podemos até levar você a uma delas, como basquete, tênis, pescaria, barcos, aulas de artes, artesanato e assim por diante, etc. Além disso, damos treinamento em habilidades de enfrentamento. Então, se você tiver problemas para controlar a sua raiva, podemos ajudar a manejá-la. Se você tiver problemas com dinheiro, podemos ajudar com o gerenciamento financeiro. Se você tiver dificuldades de lidar com os problemas de comportamento de seus filhos, podemos dar assistência para obter ajuda com esse problema. Se você tiver dificuldade para relaxar, podemos trabalhar as habilidades de relaxamento e manejo do estresse, etc.” Além disso, o membro da equipe que faz a admissão dá uma descrição muito breve do programa de incentivo de nossa clínica:

“Você também vai participar do nosso programa de incentivo. Funciona assim: se você se mantiver sem drogas, ou seja, fornecer amostras de urina que estejam livres de cocaína, você ganha pontos que podem ser usados para sustentar seus objetivos. Isso quer dizer que, se ficar ‘limpo’, você acumula pontos que podem ser usados para pagar por atividades como ir ao cinema, entrar para uma academia de ginástica, fazer algum curso, comprar uma vara de pescar, etc. Seu terapeuta vai explicar mais acerca dessas coisas quando vocês se reunirem ou depois da nossa entrevista.” Entrevistas semiestruturadas

Uma entrevista semiestruturada para coleta da história relacionada às drogas (desenvolvida em nossa clínica) é usada para facilitar a coleta de informações sobre o uso de drogas atual e passado. Essas informações detalhadas são essenciais para o planejamento adequado do tratamento. O objetivo em elaborar a história do uso de drogas é obter informações detalhadas com relação à duração, gravidade e padrão do uso de droga. A precisão do relato do paciente sobre o uso de drogas (quantidade e frequência) é facilitada pelo uso de uma técnica eficaz de revisão do uso recente (i. e., o Timeline Follow-Back Interview, Sobell e Sobell, 1992; para uma revisão, ver Hjorthoj, Hjorthoj e Nordendoft, 2012). Usando um calendário como estímulo, os pacientes devem se lembrar do número de dias em que usaram drogas na semana anterior e a quantidade usada em cada ocasião. Em geral, a melhor unidade métrica para determinar a quantidade de cocaína usada é o grama. A mesma avaliação é feita para as três semanas anteriores e o quanto for necessário no passado para propósitos diagnósticos. Essa técnica resulta em uma boa visão geral do padrão do uso de drogas do paciente nos últimos 30 dias. O membro da equipe que faz a admissão pede o máximo possível de esclarecimento para ajudar a obter uma avaliação precisa da história do uso de drogas. Os diagnósticos de abuso e dependência são feitos depois, por psicólogos com mestrado ou doutorado. A Escala de Gravidade de Dependência (ASI; McLellan, Cacciola, Alterman, Rikoon e Carise, 2006) visa proporcionar avaliações confiáveis e válidas de vários problemas comumente associados ao uso de drogas, bem como uma avaliação quantitativa, no tempo, da gravidade do problema nas seguintes áreas: uso de álcool e de outras drogas, status ocupacional, aspectos médicos, legais, familiares, sociais e psicológicos. As informações obtidas no ASI são bastante úteis para desenvolver planos de tratamento que incluam

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

objetivos de mudança do estilo de vida. Também é um instrumento útil para avaliar o progresso no seguimento, já que tem como referência o tempo e proporciona escores compostos quantitativos para múltiplas áreas problemáticas. O treinamento para a administração do ASI é necessário para garantir que quem fizer a admissão realize uma entrevista de ASI confiável (para informações sobre treinamento no uso do ASI, acesse www. tresearch.org/training/asi_train.htm). O Practical Needs Assessment Questionnaire, desenvolvido em nossa clínica, determina se o paciente tem alguma necessidade urgente ou crise que possa interferir com o envolvimento inicial com o tratamento (p. ex., moradia, questões legais, transporte ou cuidados de filhos). O membro da equipe que faz a admissão faz perguntas específicas com relação à moradia atual, cuidado dos filhos, circunstâncias legais, questões de saúde e outras questões que possam ser de interesse atual e importante para o paciente. Coletam-se informações detalhadas de qualquer crise identificada. Isso visa identificar questões que possam precisar de atenção clínica imediata. As vidas de muitos indivíduos que entram em tratamento para dependência de drogas são caóticas. A probabilidade de vincular e manter alguns pacientes no tratamento pode ser comprometida se não se der muita ajuda com algumas necessidades agudas, geralmente na forma de encaminhamentos às instituições da comunidade, para que tenham assistência. Depois de completar essas entrevistas, o membro da equipe que fez a admissão informa os pacientes que eles vão se reunir com o seu terapeuta em poucos minutos. Durante um breve intervalo (5 a 10 minutos), o membro da equipe de admissão preenche um formulário resumido para o terapeuta que vai assumir o caso, com todas as informações úteis colhidas na admissão. O membro da equipe reúne-se brevemente com o terapeuta para analisar o caso. A seguir, os pacientes são apresentados aos seus terapeutas. Tentamos nunca deixar que o paciente saia de sua entrevista de admissão sem uma rápida reunião com o terapeuta, para que o paciente vá embora sentindo que o tratamento começou e com planos concretos para se abster do uso de cocaína até a próxima consulta. Em muitos aspectos, essa reunião inicial é uma sessão de orientação usada para estabelecer rapport com o paciente e apresentar mais argumentos em favor de nossa abordagem de tratamento. Fazer isso permite desenvolver expectativas claras sobre o tratamento. Continuamos com a abordagem “você consegue”, reconhecendo o esforço que o paciente e a equipe terão que fazer para ter êxito, mas transmitindo uma mensagem de confiança de que o sucesso pode ser atingido trabalhando juntos. O terapeuta e o

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paciente começam juntos a formular um plano inicial de tratamento durante essa sessão. Os pacientes são orientados em relação ao regime rigoroso de exames de urina que é um componente central desse tratamento. Quando parece ser caso de medicação, passos iniciais são dados rumo à implementação dos protocolos médicos necessários. Com a população dependente de cocaína, usamos rotineiramente um regime de terapia com dissulfiram com monitoramento clínico para tratar dos problemas com uso de álcool, o que também reduz o uso de cocaína (Carroll, Nich, Ball, McCance e Rounsaville, 1998). Recentemente, começamos a usar um regime de terapia com naltrexona com monitoramento clínico, em função do aumento da prevalência de abuso de opioides controlados. TERAPIAS COMPORTAMENTAL E COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA TRANSTORNOS POR USO DE DROGAS ILÍCITAS Estrutura conceitual

As terapias comportamental e cognitivo-comportamental se baseiam em grande parte nos conceitos e princípios do condicionamento operante e respondente e na teoria do aprendizado social. Dentro dessa estrutura conceitual, o uso de drogas é considerado um comportamento aprendido que se mantém, pelo menos em parte, por meio dos efeitos reforçadores das ações farmacológicas da droga em conjunto com o reforço social e outros, de tipo não farmacológico, derivados do estilo de vida do abusador de drogas (Higgins, Heil e Lussier, 2004). A observação empírica confiável, segundo a qual as drogas de abuso funcionam como reforçadores em humanos e em animais de laboratório, dá uma sustentação científica sólida a essa posição (Griffiths, Bigelow e Henningfield, 1980; Higgins et al., 2004). A cocaína, outros estimulantes psicomotores, o etanol, os opioides, a nicotina e os sedativos servem como reforçadores e são autoadministrados voluntariamente de diversas maneiras. Além disso, por meio de condicionamento operante e respondente, os eventos ambientais que foram associados anteriormente ao uso de drogas seguramente levam a um comportamento de busca de drogas. A dependência física não é necessária para que essas drogas sustentem padrões contínuos e estáveis de busca e uso voluntário de drogas em humanos e animais de laboratório que em outros aspectos são saudáveis. Os aspectos comuns não param por aí. Os efeitos de alterações na disponibilidade das drogas, na dose, no calendário de reforço e outras manipulações ambientais do uso das drogas são regulares e têm generalidade entre diferentes maneiras e tipos de abuso de drogas (Griffiths et al., 1980; Higgins et al., 2004). Esses aspectos em comum sustentam uma posição teórica de

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que o reforço e outros princípios da aprendizagem são determinantes fundamentais do uso, do abuso e da dependência de drogas. Dentro desse modelo conceitual, portanto, o uso de drogas é considerado um comportamento normal e aprendido, situado em um espectro de frequência que vai desde padrões de pouco uso e poucos problemas até o uso excessivo e muitos efeitos negativos, incluindo a morte. Supõe-se que os mesmos processos e princípios de aprendizado operem dentro desse espectro. Todos os humanos fisicamente saudáveis têm os sistemas neurobiológicos necessários para experimentar o reforço produzido pelas drogas; portanto, desenvolvem padrões de uso, abuso e dependência de drogas. Dito de outra forma, os indivíduos não precisam ter quaisquer características excepcionais ou patológicas para desenvolver abuso ou dependência de drogas. Características claramente genéticas ou adquiridas (p. ex., história familiar de dependência de substâncias ou de outros transtornos psiquiátricos) podem afetar a probabilidade de desenvolver abuso ou dependência (ou seja, são fatores de risco), mas esse modelo pressupõe que essas características especiais não são necessárias para que esses transtornos surjam. O tratamento busca ajudar na reorganização dos ambientes físico e social do usuário. O objetivo é reduzir sistematicamente a influência do reforço derivado do uso da droga e do estilo de vida relacionado ao abuso e aumentar a frequência do reforço derivado de outras atividades mais saudáveis, principalmente as incompatíveis com o uso continuado. A seguir, descrevemos as categorias básicas das terapias comportamental e cognitivo-comportamental testadas empiricamente para atingir esses objetivos gerais (Carroll e Onken, 2005). Modelos de intervenção comportamental e cognitivo-comportamental e sustentação empírica para a eficácia

Pelo menos quatro modelos de intervenção comportamental e cognitivo-comportamental, empiricamente embasados, são usados no tratamento dos transtornos por uso de drogas ilícitas (Carroll e Onken, 2005). O primeiro é a terapia cognitivo-comportamental para prevenção de recaída, que já se mostrou eficaz com cocaína, metanfetamina e outros tipos de transtornos por uso de drogas (p. ex., Carroll et al., 1994; Rawson et al., 2004; Reback e Shoptaw, no prelo). Geralmente, essa abordagem implica treinamento e análise funcional, por meio da qual os pacientes aprendem a identificar os antecedentes e as consequências ambientais que influenciem o uso de drogas. A análise funcional geralmente vem acompanhada do treinamento de habilidades para reorganizar o próprio ambiente com vistas a alterar a probabilidade de usar drogas, seja evitando-

-se os contextos de alto risco seja administrando-os de forma eficaz, quando não se puder evitar o contato. Muitas vezes, usam-se estratégias cognitivas para identificar e modificar as expectativas irrealistas em relação ao uso de drogas, para lidar com a fissura e para alterar os padrões de pensamento que aumentem a probabilidade do uso. O treinamento das habilidades sociais muitas vezes é incorporado quando os pacientes usaram drogas para lidar com a ansiedade social ou quando déficits de habilidades específicas limitam seu acesso a outras fontes de reforço mais saudáveis (p. ex., Monti, Rohsenow, Michalec e Abrams, 1997). O treinamento sistemático é incluído para impedir a recaída, com ênfase suficiente no fato de que as expressões terapia cognitivo-comportamental e terapia de prevenção de recaída costumam ser usadas de forma intercambiável. Existem boas evidências da eficácia dessas abordagens para tratar os transtornos por uso de drogas ilícitas (para uma metanálise, ver Irvin, Bowers, Dunn e Wong, 1999). Em segundo lugar, o manejo de contingências é uma estratégia de tratamento comportamental eficaz, muito usado para tratar da cocaína, de opioides e outros tipos de transtorno por uso de drogas ilícitas (Higgins, Silverman e Heil, 2008), bem como outros problemas de saúde comportamental (ver Supplemental Issue of Preventive Medicine, em “Incentives and Health”; Higgins, Silverman, Sigmon e Naito, 2012). Com o manejo de contingências, as consequências que reforçam e punem são usadas sistematicamente para aumentar a abstinência do uso de drogas e melhorar outros objetivos terapêuticos, como frequência ao tratamento ou adesão à medicação (Higgins et al., 2008). Uma forma específica de manejo de contingências, em que os pacientes recebem vales que podem ser trocados por itens de varejo a partir de evidências objetivas de abstinência recente do uso de drogas, tem-se tornado uma intervenção comum para pacientes com transtornos por uso de drogas ilícitas. Sabemos de, pelos menos, duas metanálises que sustentam a eficácia do manejo de contingências com pacientes que fazem terapia de manutenção com metadona (Griffith, Rowan-Szal, Roark e Simpson, 2000) e no tratamento de transtornos por uso de drogas em termos mais gerais (Lussier, Heil, Mongeon, Badger e Higgins, 2006). Em terceiro lugar, a Entrevista Motivacional, uma intervenção eficaz para bebedores-problema (Vasilaki, Hosier e Cox, 2006), também tem sido usada com mais frequência para tratar dos transtornos por uso de drogas ilícitas. A Entrevista Motivacional é uma intervenção breve, voltada a facilitar a mudança comportamental ao ajudar os pacientes a identificar valores e objetivos pessoais, a examinar se o uso de drogas pode entrar em conflito com esses valores e

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

objetivos e a explorar como resolver qualquer ambivalência ou conflito entre os objetivos e os valores pessoais e o uso contínuo de drogas (Miller e Rollnick, 2002). O uso da Entrevista Motivacional com transtornos por uso de drogas ilícitas ainda tem resultados variados (p. ex., Martino, Carroll e Rounsaville, 2006; Smedslund et al., 2011). Em quarto lugar, a terapia comportamental de casais tem sido eficaz para tratar os transtornos por uso de drogas ilícitas, embora isso não tenha sido investigado de forma ampla como nos transtornos por uso de álcool (Carroll e Onken, 2005; O’Farrell e Clements, 2012). A terapia geralmente visa à melhoria das habilidades de comunicação. Os casais aprendem a negociar a mudança no comportamento um do outro para que esse comportamento funcione mais como reforço. Geralmente, há um contrato em que o paciente designado concorda em se abster de usar drogas e cumprir um regime de medicação recomendado. Há também evidências de que o aconselhamento comportamental em família tem eficácia com adolescentes que tenham transtornos por uso de drogas ilícitas (p. ex., Azrin, Donohue, Besalel, Kogan e Acierno, 1994), assim como outras intervenções com terapia de família (p. ex., Henggeler, Pickrel, Brondino e Crouch, 1996; Liddle et al., 2001). É prática comum oferecer tratamento com múltiplos elementos para os transtornos por uso de drogas ilícitas, que incorporam muitas das intervenções específicas que apontamos (p. ex., Bellack, Bennett, Gearson, Brown e Yang, 2006). Na verdade, CRA + vales, que usamos para tratar dependência de cocaína, incorpora todas as intervenções indicadas anteriormente, menos a terapia de família com adolescentes. A seguir, descrevemos a intervenção CRA + vales e sua implementação no tratamento da dependência de cocaína. Com relação à eficácia, a metanálise que sustenta a eficácia dos vales foi apontada anteriormente (Lussier et al., 2006). Uma metanálise sustenta a eficácia da CRA, com e sem vales, no tratamento do transtorno por uso de drogas (Roozen et al., 2004), e um estudo randomizado demonstrou que o componente CRA é um elemento ativo do tratamento CRA + vales (Higgins et al., 2003). CRA + vales

A recomendação de duração para a terapia CRA + vales é de 24 semanas de tratamento e 24 semanas de cuidados posteriores (Budney e Higgins, 1998). A influência da duração do tratamento ainda não foi examinada experimentalmente com esse ou com outros tratamentos psicossociais eficazes para transtornos por uso de drogas, mas geralmente se recomenda uma duração de três ou mais meses (Princípio 5, Tab. 14.1).

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A terapia CRA nesse modelo é aplicada em sessões individuais, embora a CRA já tenha sido aplicada com eficácia no formato de terapia de grupo com pacientes dependentes de álcool (Azrin, 1976). Como observamos anteriormente, o tratamento envolve dois componentes principais: o CRA e os vales. A abordagem de reforço comunitário

Antes de entramos nos elementos específicos da CRA, é interessante mencionar as características mais gerais do estilo da terapia. Os terapeutas tentam ser flexíveis ao marcar as consultas e definir os objetivos, o que acreditamos facilitar a permanência e os avanços no tratamento em direção às suas metas. Principalmente nas etapas iniciais do tratamento, os terapeutas tentam trabalhar com as agendas dos pacientes e tornar a participação no tratamento conveniente a eles. Tentamos tolerar atrasos às sessões, saídas antecipadas, flexibilidade na hora do dia em que elas são marcadas e até nos reunimos com os pacientes fora do consultório, se for necessário. Com pacientes especialmente difíceis, a melhora nessas áreas se torna parte do plano do tratamento. Os terapeutas devem mostrar empatia e boas habilidades de escuta e precisam transmitir uma compreensão sincera da situação do paciente e das dificuldades que são inerentes. Ao longo do tratamento, os terapeutas evitam fazer julgamentos de valor e, em vez disso, demonstram empatia e consideração verdadeira pelos desafios que os pacientes enfrentam. Por fim, a CRA requer que os terapeutas e os pacientes desenvolvam uma atitude de “fazer acontecer” durante o tratamento. A solução ativa de problemas é parte rotineira da relação terapêutica. Dentro dos limites éticos, os terapeutas estão comprometidos a fazer o que for necessário para facilitar as mudanças do estilo de vida por parte dos pacientes. Os terapeutas levam os pacientes a compromissos e entrevistas para emprego, iniciam atividades recreativas com eles e marcam sessões em horários diferentes do dia para atingir objetivos específicos. Eles fazem com que os pacientes deem telefonemas em seu consultório e buscam, em jornais, possibilidades de trabalho ou ideias para atividades recreativas saudáveis nas quais possam participar. Em suma, o lema dos terapeutas da CRA é “podemos fazer acontecer”, e eles se esforçam para mostrar essa postura aos pacientes com suas atitudes. A CRA é aplicada duas vezes por semana em sessões de 60 a 90 minutos, durante as primeiras 12 semanas, e uma vez por semana, com a mesma duração, nas 12 semanas finais de tratamento. As sessões se concentram nos sete tópicos gerais a seguir, dependendo das necessidades de cada paciente.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

Em primeiro lugar, os pacientes são instruídos a reconhecer antecedentes e consequências do seu uso de cocaína, ou seja, como analisar funcionalmente o uso da cocaína. Eles também recebem instruções sobre como usar essa informação para reduzir a probabilidade de usar cocaína. Uma mensagem em duas partes é transmitida ao paciente: 1. seu uso de cocaína é um comportamento regular, que tem mais probabilidade de ocorrer em determinadas circunstâncias do que em outras; 2. aprendendo a identificar as circunstâncias que afetam o uso que se faz da cocaína, podem-se desenvolver e implementar planos para reduzir a probabilidade do uso futuro de cocaína. Nossos métodos para ensinar análise funcional se baseiam no trabalho de Miller e Muñoz (p. ex., 2005) e McCrady (ver Cap. 13), cujos métodos são amplamente utilizados no tratamento de abuso de substâncias. Usando o formulário mostrado na Figura 14.1, ajudamos os pacientes a analisar os exemplos de seu próprio uso de cocaína. Explicamos o seguinte: “Uma análise funcional ajuda a identificar as causas imediatas do seu uso de cocaína. Você provavelmente já observou que, em certas situações, usa cocaína e em outras, não. As situações à nossa volta podem ter muita força para controlar o uso de cocaína, principalmente se você não estiver ciente de sua influência. Algumas das situações que podem influenciar o uso de cocaína são as pessoas com quem você está, lugares a que vai, hora do dia, a quantidade de dinheiro que carrega, quanto álcool consumiu e como está se sentindo. O primeiro passo para entender o seu uso de cocaína

Gatilho

FIGURA 14.1

Pensamentos e sentimentos

é identificar as situações nas quais você tem probabilidade de usar. Chamamos isso de identificar seus ‘gatilhos’. Você também vai identificar as consequências do seu uso, isto é, as consequências imediatas, geralmente positivas (ficar animado, divertir-se) e as consequências proteladas, geralmente negativas (torrar seu dinheiro, relações sexuais indesejadas, brigas com seu cônjuge). À medida que identifica os gatilhos e as consequências, você vai descobrir determinados padrões relacionados ao seu uso de cocaína que são alvos importantes da intervenção.” Os pacientes recebem a tarefa de analisar pelo menos três episódios recentes do uso de cocaína. Aprender a analisar o próprio uso é algo que se enfatiza durante as sessões iniciais, mas o exercício é usado ao longo do processo do tratamento para ajudar os pacientes a entender e modificar quaisquer recaídas no uso de cocaína, bem como para abordar problemas com a fissura. Em conjunto com a análise funcional, os pacientes aprendem planos de autocontrole para usar a informação revelada pelas análises funcionais para reduzir as chances de uso futuro de cocaína. Usando a planilha de autocontrole mostrada na Figura 14.2, os pacientes são orientados a reestruturar o seu cotidiano para minimizar o contato com antecedentes do uso de cocaína, encontrar alternativas às consequências positivas do uso e explicitar as consequências negativas. Uma parte fundamental do planejamento do autocontrole, implementado com a maioria dos pacientes, é o treinamento de recusa da droga. A maioria dos abusadores de cocaína que está tentando abandonar seu uso continua a ter contato, seja planejado ou involuntário, com pessoas que ainda estão usando. Recusar a cocaína ou as oportunidades de ir a lugares onde ela Consequências

Comportamento

Positivas

Formulário para análise funcional do uso de substâncias.

Negativas

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

Gatilho

Planos

1.

a.

Consequências ±

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Dificuldade (1–10)

b. c. d. e. FIGURA 14.2

Planilha de planejamento de autocontrole. De Budney e Higgins (1998).

esteja disponível é mais difícil do que prevê a maioria dos pacientes. Tratamos o assunto como um caso especial de treinamento da assertividade (p. ex., McCrady, Cap. 13; Meyers e Smith, 1995). Os componentes principais da recusa eficaz são mostrados na Tabela 14.2. Os terapeutas devem explicar a fundamentação do treinamento de recusa de drogas, envolver o paciente em uma discussão detalhada dos elementos centrais da recusa eficaz, ajudar o paciente a formular seu próprio estilo de recusa (incorporando os elementos centrais) e dramatizar algumas cenas nas quais a cocaína é oferecida ao paciente. A dramatização de situações devem ser muito específicas e realistas para os pacientes em termos de pessoas, horários do dia, localização e assim por diante. O paciente e o terapeuta devem alternar papéis, para que o primeiro tenha oportunidade de praticar enquanto recebe um feedback construtivo, e o segundo, de modelar habilidades eficazes de recusa. TABELA 14.2 Componentes da recusa eficaz 1. A primeira coisa a ser dita é não. 2. Diga à pessoa que esteja oferecendo drogas ou convidando para sair para que não pergunte, agora nem no futuro, se você quer usar cocaína. Dizer coisas como “talvez depois”, “eu tenho de ir para casa” ou “estou tomando remédio” e assim por diante só torna provável que ela venha a perguntar de novo. 3. A linguagem corporal é importante: a. É importante olhar bem nos olhos; olhe diretamente para o indivíduo quando responder. b. Sua expressão e seu tom de voz devem indicar claramente que você fala sério. 4. Ofereça uma alternativa, se você quiser fazer alguma outra coisa com esse indivíduo. Deve ser algo incompatível com o uso de cocaína (levar seus filhos para um passeio ou ir ao parque, ir fazer exercícios, etc.). 5. Mude de assunto.

Em segundo lugar, com todos os pacientes, tratamos do desenvolvimento de uma nova rede social que sustente um estilo de vida mais saudável e um envolvimento com atividades recreativas agradáveis que não incluam cocaína ou outras drogas. Para a vasta maioria dos pacientes desenvolver e manter sistematicamente contatos com redes sociais seguras e participar de atividades recreativas seguras continuam sendo uma prioridade em todo o tratamento. Objetivos específicos de tratamento são estabelecidos e os avanços semanais em relação a eles são monitorados (Princípio 4, Tab. 14.1). Obviamente, os planos para desenvolver as redes sociais saudáveis e as atividades recreativas devem ser individualizados dependendo das circunstâncias, habilidades e interesses dos pacientes. Para os pacientes que estejam dispostos a participar, os grupos de autoajuda (Alcoólicos Anônimos ou Narcóticos Anônimos) podem ser uma maneira eficaz de desenvolver uma nova rede de relações que sustente um estilo de vida sóbrio. Um membro da equipe costuma acompanhar o paciente até a primeira ou segunda reunião do grupo de autoajuda. De forma nenhuma nos concentramos exclusivamente ou obrigamos o envolvimento com esse tipo de grupo. Ajudamos os pacientes a se envolver em uma ampla gama de grupos sociais que reforcem um estilo de vida saudável (p. ex., grupos ligados a igrejas). Membros da equipe acompanham os pacientes que estejam vivenciando atividades novas e saudáveis. Alguns deles desejam reiniciar as atividades que costumavam desenvolver antes de começar a usar cocaína ou ter ideias mais claras sobre as atividades que gostariam de exercer. Ajudamos esses pacientes a renovar ou iniciar a participação nessas atividades. Muitos outros nunca chegaram a se divertir como adultos sem envolvimento com drogas ou simplesmente não conseguem identificar quaisquer atividades que gostariam de realizar

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no momento. Muitas vezes, fazemos esses pacientes preencham um inventário de interesses de lazer para levantar ideias sobre as atividades das quais eles simplesmente tenham gostado anteriormente ou queiram explorar. Recomendamos que experimentem novas atividades, mesmo não tendo certeza de que gostarão delas. Como descrevemos a seguir, os vales podem ser usados para pagar os gastos de iniciar atividades recreativas e outras que sirvam de apoio a um estilo de vida saudável. Terceiro, são apresentadas várias outras formas de treinamento individualizado para habilidades, geralmente para tratar do déficit de alguma habilidade específica que possa influenciar direta ou indiretamente o risco que o paciente corre de usar cocaína (p. ex., administração do tempo, solução de problemas, treinamento da assertividade, treinamento em habilidades sociais e manejo do humor). Por exemplo, algum nível de habilidade para administrar o tempo é essencial ao treinamento de autocontrole e aos objetivos sociais/de lazer discutidos anteriormente. Todos os pacientes recebem agendas para facilitar o planejamento. Como podem perder ou se esquecer de trazê-las, uma boa estratégia é fornecer fotocópias para possibilitar o trabalho na próxima semana de tratamento. Os terapeutas apresentam a seguinte fundamentação: “Esta parte do nosso tratamento está relacionada a aprender a planejar, agendar e priorizar os eventos e as atividades em sua vida. Para resolver seu problema de cocaína, é necessário fazer mudanças substanciais em seu estilo de vida; é importante desenvolver maneiras eficazes de fazer isso. Alguns pacientes dizem que não gostam de planejar – eles gostam de ser espontâneos. Mas se não encontrarem uma maneira de agendar e organizar suas vidas, muitas vezes se sentem sobrecarregados e não atingem seus objetivos.” Com a maioria dos pacientes, a administração do tempo é feita de alguma forma no decorrer do tratamento. Em cada sessão, enfatiza-se a importância de anotar uma agenda de atividades que ajude a promover a abstinência de cocaína entre sessões. É particularmente importante planejar momentos de alto risco, assim como o uso de listas de coisas a fazer, planejamento diário e priorização de atividades. Assim como outros exemplos de treinamento de habilidades, implementamos protocolos sobre o controle da depressão (Lewinsohn, Muñoz, Youngren e Zeiss, 1986; Muñoz e Miranda, 2000) com pacientes cuja depressão continua após interromper o uso da cocaína (ver Princípio 8, Tab. 14.1). Às vezes, desenvolvemos habilidades sociais e treinamento para rela-

xamento com pessoas que informam sentir ansiedade social em relação a conhecer pessoas, marcar um encontro amoroso e assim por diante (Rodebaugh, Holaway e Heimberg, 2004). Muitos pacientes informam ter problemas persistentes de insônia depois de parar de usar drogas. Com eles, costumamos executar um protocolo baseado nos que foram desenvolvidos por Morin (2004). Com frequência, trabalhamos com os pacientes em relação à administração de seu dinheiro. Com muitos deles, isso pode significar simplesmente ajudá-los a providenciar o depósito direto de seu pagamento, para que não sejam tentados a usar droga por ter uma grande soma de dinheiro vivo nas mãos. Para outros, talvez seja planejar o pagamento de dívidas, o que pode ajudar a reduzir o estresse. Como os pacientes costumam ter muitos problemas em que poderíamos ajudar, seguimos a regra de só tratar daqueles que nos parecem que podem afetar, direta ou indiretamente, a probabilidade de abstinência de cocaína inicial ou de longo prazo, para pacientes específicos. Nesse caso, usamos muito a análise funcional e outras informações disponíveis relacionadas ao uso que o paciente faz da cocaína. Para problemas que não parecem relacionados ao uso de cocaína, mas merecem atenção especial, geralmente encaminhamos o paciente para uma solução. Fazemos um grande esforço para manter o tratamento voltado a resolver o problema do uso de cocaína, e para não sermos desviados por outros problemas prementes que não têm efeito direto ou indireto sobre o problema atual da dependência de cocaína. Quarto, pacientes desempregados recebem a oferta de um Clube de Empregos (Job Club), que é um método eficaz de ajudar pessoas cronicamente desempregadas a conseguir um emprego (ver manual do Job Club, Azrin e Besalel, 1980). A maioria das pessoas que buscam tratamento para a dependência de cocaína está desempregada, de forma que oferecemos esse serviço a muitos de nossos pacientes. Ajudamos outros a buscar objetivos educacionais ou novas profissões. Uma ocupação que tenha sentido para o indivíduo é fundamental para um estilo de vida saudável, e recomendamos objetivos direcionados ao reforço vocacional de todos os pacientes. As regras que seguimos para vários tipos comuns de problemas profissionais são apresentadas na Tabela 14.3. Quinto, aos pacientes com parceiros que não usem drogas se oferece terapia de casal comportamental, uma intervenção voltada a ensinar aos casais habilidades de comunicação positiva e como negociar contratos recíprocos para mudanças desejadas no comportamento um do outro. Tentamos proporcionar aconselhamento sobre relacionamentos durante oito sessões, sendo que as quatro primeiras são realizadas em semanas consecutivas, e as quatro seguintes, em

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

TABELA 14.3 Exemplos de definição de objetivos no aconselhamento profissional Para o paciente desempregado: • Oito contatos para empregos por semana. • Elaborar um currículo. • Enviar dois currículos com uma carta de apresentação por dia. • Ir à agência de empregos duas vezes por semana. • Matricular-se em um serviço de formação profissional. • Inscrever-se em um programa de pesquisa ocupacional. • Fazer um curso relacionado a habilidades profissionais. • Investigar e coletar informações sobre possibilidades de formação. Para o paciente que trabalha demais ou tem um horário irregular: • Manter a jornada de trabalho entre 35 e 50 horas por semana. • Estabelecer um horário mais regular. • Explorar horários de trabalho alternativos. Para o indivíduo que trabalha em um ambiente de alto risco para o consumo de drogas, ou para o empregado insatisfeito: • Pensar em mudar de emprego. • Candidatar-se a outros empregos enquanto continua trabalhando. • Modificar o ambiente de trabalho para reduzir o risco por uso de drogas ou melhorar as condições de trabalho. • Matricular-se em uma aula de pesquisa ocupacional. • Matricular-se em cursos de habilidades profissionais ou outros cursos de formação relacionados ao trabalho.

semanas alternadas. Introduzimos esse aspecto da terapia com base na seguinte fundamentação: “Como você bem sabe, uma área importante de sua vida que é afetada negativamente pelos problemas com a cocaína é sua relação com seu parceiro. As pessoas próximas às que tem o problema geralmente são as mais afetadas por ele. Muitos parceiros de dependentes de cocaína já tentaram várias vezes ajudar seu companheiro a parar de usá-la. As estratégias para tentar ajudar variam. Geralmente, aumentam a raiva e a frustração, e surgem a desesperança e a impotência. Às vezes, o parceiro que tem o problema reage com ressentimento e irritação às tentativas de ajudar. Nesta parte do tratamento, tratamos de como a cocaína tem afetado seu relacionamento e como podemos trabalhar para melhorar os aspectos positivos dele. Também discutimos formas com que seu parceiro pode ajudar a atingir e manter a abstinência. Esperamos conseguir ajudar vocês dois a lidar melhor com esse problema da cocaína.

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Nossa conclusão é que onde há problemas de abuso de drogas, geralmente há problemas de comunicação. Geralmente, vemos uma comunicação cheia de raiva, silêncio, apatia ou ressentimento, e muitas vezes os parceiros tentam preencher suas necessidades fora da relação. Quando os pacientes chegam a nós, pouco ou nenhum prazer ainda existe no relacionamento.” A intervenção envolve uma série de exercícios. Os parceiros classificam de forma independente seus níveis atuais de felicidade em responsabilidades domésticas, criação dos filhos, atividades sociais, dinheiro, comunicação, sexo e afeto, avanços nos estudos, independência individual, independência do parceiro, felicidade geral. Essas classificações são compartilhadas e discutidas e depois são reclassificadas semanalmente para acompanhar os progressos. A seguir, implementa-se um sistema de “lembretes diários para ser agradável” (ou seja, para expressar apreciação e afeto pelo cônjuge). O objetivo óbvio é fazer com que o casal dedique tempo a ser positivo entre si. Cada parceiro deve realizar uma prática diária de gestos agradáveis em relação ao outro e manter um registro diário de cumprimento em relação a seu próprio comportamento – e não ao do outro. Essas informações são analisadas e compartilhadas durante as sessões. Quando se estabelece um pouco de interação positiva, os parceiros identificam de forma independente o que uma “relação perfeita” implicaria em termos de elementos centrais que tenham sido mencionados anteriormente – como seria uma relação perfeita. Por fim, o casal começa a trabalhar no uso de habilidades de comunicação para negociar as mudanças recíprocas no comportamento um do outro, para avançar em direção àquela “relação perfeita”. Os termos positivo e recíproco são muito importantes nesse caso. As solicitações só são feitas em termos positivos e as duas pessoas têm de estar dispostas a fazer mudanças. Sexto, é fornecida educação sobre HIV/aids a todos os pacientes nas etapas iniciais do tratamento, bem como aconselhamento que aborda quaisquer necessidades ou comportamentos de risco específicos do paciente em questão (Herrmann et al., 2013). Com todos os pacientes, abordamos o risco potencial de adquirir HIV/aids ao compartilhar seringas e por meio da atividade sexual. Isso envolve, pelo menos, duas sessões. Inicialmente, os pacientes completam um teste de conhecimentos sobre HIV/aids. A seguir, assistem e discutem com o terapeuta um vídeo sobre o tema. As questões destacadas pelos terapeutas durante as discussões são mostradas na Tabela 14.4. Os pacientes também recebem folhetos de prevenção

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TABELA 14.4 Questões enfatizadas nas discussões sobre HIV/aids 1. O grupo de risco para HIV/aids que mais cresce é formado por pessoas que usam drogas intravenosas (IV) e seus parceiros sexuais. No início da epidemia, esses grupos representavam apenas uma parcela pequena dos infectados, mas esses números estão crescendo rapidamente. Não são apenas os homossexuais masculinos que se infectam! 2. Revisão das três formas com que o HIV é transmitido: (a) por meio de contato sexual com uma pessoa infectada, (b) pelo sangue (compartilhando agulhas) e (c) de mães que infectam seus bebês durante a gravidez ou no momento do nascimento. Explicar que a forma mais eficiente de transmissão do HIV é pelo sangue (o sangue contém a maior concentração do vírus) e compartilhar agulhas é uma maneira “fácil” de esse vírus passar do sistema de uma pessoa ao de outra. 3. Enfatizar a ideia de que as pessoas que são infectadas com HIV não necessariamente parecem doentes e podem nem saber que estão infectadas. Não se pode saber, apenas olhando uma pessoa, que ela tem o vírus. 4. Se os pacientes estão usando atualmente drogas intravenosas, diga que a única coisa segura a fazer, se tendem a compartilhar agulhas, é usar agulhas novas ou limpá-las, se ainda estiverem usando. Repasse os passos necessários para uma boa limpeza de seringas. 5. Relações sexuais sem proteção, com a troca de fluidos corporais (sangue, fluidos vaginais, sêmen, fluido pré-ejaculatório) também são uma forma eficiente de transmitir ou receber o vírus. Pode-se tornar o sexo mais seguro usando preservativos de látex para cada relação sexual (isso inclui sexo oral, vaginal e anal). 6. Diga que o álcool e outras drogas contribuem para o risco em função de (a) possível supressão do sistema imunológico e (b) menor capacidade de discernimento, o que pode levar a correr mais riscos (p. ex., usar drogas, sexo não seguro).

a HIV/aids e preservativos gratuitos (se desejarem). O teste de conhecimentos é repetido e quaisquer erros que permaneçam são discutidos e resolvidos. Por fim, os pacientes recebem informações para realizarem o exame de anticorpos anti-HIV e das hepatites B e C, e são estimulados a fazerem (Princípio 12, Tab. 14.1). Os interessados em fazer os exames recebem ajuda da equipe para marcar uma consulta. Sétimo, todos os pacientes que cumprem critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para dependência de álcool ou informam que há uso de álcool envolvido no uso de cocaína recebem terapia com dissulfiram (ver Princípio 7, Tab. 14.1), que faz parte do tratamento CRA para alcoolismo (Meyers e Smith, 1995)

e reduz o uso de álcool e cocaína em pacientes que sejam dependentes de ambas as substâncias (Carroll et al., 1998). Os pacientes geralmente ingerem uma dose diária de 250 mg, observado pela equipe clínica nos dias de exame de urina e, quando possível, por uma pessoa significativa nos outros dias. Recomendamos que os pacientes assinem um contrato sobre o dissulfiram, mostrado na Figura 14.3. A terapia com dissulfiram só é eficaz quando implementada com procedimentos para monitorar a adesão à dosagem recomendada da medicação. Nossa opinião é que fazer com que se monitore a adesão nos dias em que o paciente vai à clínica funciona muito bem. Fazer uma pessoa significativa monitorar o cumprimento nos outros dias funciona bem se essa pessoa estiver disponível para fazê-lo na frequência necessária. Quando isso não for possível, às vezes adotamos uma prática de fazer o paciente tomar uma dose maior (500 mg) nos dias em que comparece à clínica e deixe de tomar nos outros dias. O uso de substâncias que não o tabaco e a cafeína também é desestimulado na terapia CRA. Qualquer pessoa que cumpra os critérios do DSM-IV-TR para dependência física de opioides é encaminhada a um serviço paralelo dentro de nossa clínica para terapia de substituição com metadona ou outros opioides (ver Bickel, Amass, Higgins, Badger e Esch, 1997). Recomendamos a abstinência da maconha por causa de problemas associados ao seu abuso, mas não encontramos evidências de que o uso ou a dependência dela afete de forma adversa o tratamento para a dependência da cocaína (Budney, Higgins e Wong, 1996). Um aspecto importante é que nunca rejeitamos ou deixamos de tratar um paciente por causa do uso de outras drogas. Recomendamos que cesse o uso de tabaco, mas geralmente não durante o tratamento para dependência de cocaína. Essa prática pode mudar à medida que novas pesquisas comecem a demonstrar que parar de fumar pode ser integrado ao tratamento simultâneo para os transtornos relacionados ao abuso ou dependência de outras substâncias. Depois de completadas as 24 semanas de tratamento, recomenda-se que os pacientes participem de seis meses de acompanhamento pós-tratamento em nossa clínica, que envolve pelo menos uma sessão mensal breve de terapia e uma triagem toxicológica de urina. Recomendam-se contatos mais frequentes se o terapeuta considerar necessário. Essas visitas clínicas podem ser consideradas como sessões de reforço que monitoram os avanços e lidam com problemas com o uso de cocaína ou outros aspectos das mudanças no estilo de vida iniciadas durante o tratamento. Elas também permitem um encerramento gradual, em vez de abrupto, do envolvimento do paciente com a clínica.

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

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Eu, __________________________________, aceito tomar dissulfiram em horários regulares definidos abaixo. Concordo em fazê-lo por _______ dias. Depois desse tempo, concordo em conversar com o meu terapeuta e discutir se continuo ou não tomando dissulfiram. Também concordo com que a pessoa indicada a seguir testemunhe a administração de dissulfiram cada vez que ela esteja agendada. Eu, __________________________________, aceito estar presente e testemunhar a cada administração caseira de dissulfiram. Hora: ______________________ Dias: ______________________ Onde: ______________________ Em resposta a __________________________________ tomar dissulfiram como foi agendado, concordo com __________________________________como uma forma de reforçar o uso de dissulfiram.

______________________________________ Assinatura do paciente

______________________________________ Assinatura do parceiro

______________________________________

______________________________________

Assinatura do terapeuta

Data

FIGURA 14.3

Contrato para uso de dissulfiram.

Programa de vales

Como observamos anteriormente, o programa de vales é uma intervenção para manejo de contingências com vistas a aumentar a adesão e a abstinência. Muitas pessoas dependentes de cocaína e outras drogas chegam ao tratamento com suas vidas completamente desorganizadas. É razoável supor que será necessário algum tempo para ajudá-las a estabilizar e reestruturar suas vidas, para que as fontes naturais de reforço à abstinência possam exercer alguma influência sobre o seu comportamento. Um ambiente protegido é uma alternativa possível, mas o programa de vales é mais barato. O objetivo é fazer esse programa de incentivo cumprir um papel importante nas 12 primeiras semanas de tratamento, quando a terapia CRA também está acontecendo. A CRA é usada para ajudar os pacientes a reestruturar seu estilo de vida, de forma que os reforços naturais estejam funcionando para sustentar a abstinência da cocaína quando os vales forem interrompidos. O programa de vales é implementado em conjunto com um programa rigoroso de monitoramento com exame de urina (ver Princípio 11, Tab. 14.1). Pedimos que os pacientes assinem um Contrato de Abstinência (Fig. 14.4), que descreve o programa de vales e o calendário do exame de urina. As amostras de urina são coletadas de todos os pacientes, segundo um calendário, às segundas, quartas e sextas-feiras, entre a primeira e a 12a semana, e de segunda a quinta-feira

entre a 13a e a 24a semana de tratamento. As amostras são testadas em nossa clínica por meio de uma técnica de imunoensaio enzimático múltiplo (onsite enzyme multiplied immunoassay technique, EMIT, Syva Company, San Jose, CA) para minimizar os atrasos em oferecer os reforços para amostras negativas para cocaína. Para reduzir a probabilidade de apresentação de amostras falsas, todas são coletadas diante da observação de um membro da equipe do mesmo sexo, e este sempre se reserva o direito de solicitar outra amostra caso tenham qualquer preocupação com a integridade de uma delas. Todas as amostras são testadas para verificar a benzoilecgonina, um metabólito da cocaína, e uma amostra selecionada aleatoriamente a cada semana também é testada para verificar a presença de outras drogas de abuso. Os níveis de álcool na respiração (BALs) são avaliados no momento em que as amostras de urina são coletadas. Deixar de submeter uma amostra agendada é considerado como se fosse resultado positivo para cocaína. Os participantes são informados de seus resultados do exame de urina e BAL minutos depois de apresentar as amostras. As amostras de urina coletadas entre a primeira a e a 12 semana que deem negativo para benzoilecgonina ganham pontos que são registrados na forma de vales e que são dados aos participantes. Cada ponto vale 0,25 centavos de dólar. Nunca se dá dinheiro diretamente aos pacientes, e sim se usam os pontos para comprar coisas na comunidade. Um membro da

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Este é um acordo entre ___________________________________________________________ (o paciente) e ___________________________________________________________ (o terapeuta) para ajudar o paciente a manter a abstinência da cocaína. Por este acordo, instruo meu terapeuta a agendar a coleta de amostras de minha urina durante 24 semanas. Fornecerei amostras de urina três vezes por semana, segundas, quartas e sextas-feiras nas primeiras 12 semanas do tratamento. Durante as outras 12 semanas (semanas 13-24), as amostras de urina serão coletadas duas vezes por semana, às segundas e quintas-feiras. Um membro da equipe do mesmo sexo irá observar enquanto urino. Metade de cada amostra de urina será submetida à análise imediata e a outra metade será guardada na clínica. As amostras serão analisadas em busca de várias drogas de abuso, entre as quais a cocaína, as anfetaminas, os opioides, a maconha e os sedativos. Cada coleta de amostra requer 90 ml de urina. Se a quantidade for insuficiente para a análise, isso será considerado como não fornecimento de amostra agendada. Se eu sair da cidade por alguma emergência, informarei meu terapeuta com antecedência. Ele está autorizado a confirmar essas ausências com ________________________________________________________. Se eu precisar de hospitalização, meu terapeuta irá providenciar a coleta de urina no hospital. Se eu estiver doente, mas não precisar de hospitalização, ainda assim vou providenciar para proporcionar as amostras de urina agendadas. Se tiver dificuldades com transporte ou se problemas climáticos dificultarem meu deslocamento, vou criar alguma forma (com a ajuda do pessoal da clínica) de chegar à clínica para fazer a coleta de urina. Em alguns feriados importantes, a clínica estará fechada. Meu terapeuta e eu chegaremos a um acordo para alterar a coleta de urina marcada para essas ocasiões. Se, por razões médicas adequadas, for fornecida uma receita de uma das drogas da qual às vezes há abuso, darei cópias dessa receita ao meu terapeuta. O surgimento dessa droga na urina não será considerado uma recaída no uso de drogas. Instruo meu terapeuta a se comunicar por correio ou telefone com o médico ou o dentista que receitou, quando considerar apropriado. Amostras de urina sem cocaína: Para cada amostra de urina sem cocaína coletada nas semanas 1-12 do tratamento, ganham-se pontos. Cada ponto vale o equivalente a 0,25 dólares, embora não possam ser trocados diretamente por dinheiro. Um vale com o valor em pontos será apresentado a mim depois da amostra de urina sem cocaína. Esse vale vai especificar o número de pontos recebidos por cada dia, bem como os pontos acumulados até aquela data e seu equivalente em dinheiro. Durante as primeiras 12 semanas de tratamento, a primeira amostra de urina sem cocaína ganhará 10 pontos, e cada amostra a mais receberá outros 5 pontos acima da quantidade recebida anteriormente. Por exemplo, se forem recebidos 10 pontos na quarta-feira por uma amostra de urina livre de cocaína, a amostra de sexta-feira livre de cocaína valerá 15 pontos, a de segunda-feira valerá 20 e assim por diante. Como um incentivo extra para permanecer em abstinência, haverá um bônus de 10 dólares para cada semana de três amostras consecutivas de urina negativas para cocaína coletadas em nossa clínica. Supondo-se que não haja amostras de urina positivas para cocaína coletadas, pode-se ganhar o equivalente a 997,50 dólares nas primeiras 12 semanas do tratamento. Como uma ênfase importante de nosso programa está nas mudanças de estilo de vida, principalmente aumentando as atividades que efetivamente concorram com o uso de drogas, o dinheiro ganho nesse sistema de incentivo deve ser usado em bens e atividades recreativas ou sociais acordados entre meu terapeuta e eu. Com esse propósito, foi elaborada uma lista de usos aceitáveis dos vales, que me será fornecida. Na segunda etapa de 12 semanas de tratamento, o programa de incentivo será mudado. Em lugar de ganhar vales pelas amostras negativas para cocaína, receberei bilhetes de loteria pelas amostras limpas. Durante todas as 24 semanas de tratamento, imediatamente depois de os resultados de exame de urina indicarem que a amostra de urina está negativa para cocaína, acontecerá o seguinte: os vales (semanas 1-12) ou bilhetes de loteria (semanas 13-24) serão entregues. Seguindo-se à apresentação de cada vale, serei questionado se gostaria de “comprar” algum bem ou serviço. Os vales podem ser usados a qualquer momento dentro do programa de 24 semanas. Os vales recebidos não podem ser retirados de mim em quaisquer circunstâncias. O procedimento para lidar com as amostras de urina positivas para cocaína é discutido a seguir.

FIGURA 14.4

Exemplo de contrato de abstinência. (continua)

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

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Amostras de urina positivas para cocaína: Todas as amostras de urina passarão por triagem para verificar o uso de drogas. Será mantido um registro de todas as drogas com identificação positiva, embora este contrato só venha a se aplicar à cocaína. Para cada amostra de urina positiva para cocaína coletada, deixarei de receber um vale. Além disso, o vale recebido pela seguinte amostra livre de cocaína será reiniciado em 10. Para retornar o valor do vale para onde ele estava antes do “escorregão”, devo apresentar cinco amostras consecutivas sem cocaína. A quinta amostra “limpa” me renderá o mesmo equivalente monetário da amostra anterior à que deu positivo para cocaína, e o sistema definido anteriormente continuará em vigor (ou seja, cada amostra limpa renderá 5 pontos mais do que a anterior). Não fornecimento de amostra de urina: O não fornecimento de uma amostra de urina na data designada (sem aprovação prévia de meu terapeuta) será tratado como uma amostra positiva para cocaína e os procedimentos observados acima serão aplicados. Ainda que a equipe da clínica venha a fazer uma tentativa de ir à minha casa para obter a amostra (com minha permissão, é claro), as amostras negativas para cocaína coletadas dessa maneira não ganharão pontos nos vales, nem reiniciarão o valor dos meus vales em 10. As amostras negativas para cocaína coletadas fora de nossa clínica (exceto em caso de hospitalização) serão consideradas “neutras”. Por outro lado, se a equipe obtiver uma amostra fora da clínica e a amostra for positiva para cocaína, ela será tratada da maneira descrita anteriormente para amostras de urina positivas. Minha assinatura abaixo reconhece que eu concordo com o sistema de monitoramento de exame de urina, descrito anteriormente. Esse sistema me foi explicado detalhadamente, e eu entendo as consequências de fornecer amostras de urina positivas e negativas para cocaína enquanto for paciente da clínica. ____________________________________________________ Paciente ______________________ Data

____________________________________________________ Terapeuta

FIGURA 14.4 Continuação.

equipe faz as compras. A primeira amostra negativa vale 10 pontos, a 0,25 dólares por ponto, ou seja, 2,50 dólares. O valor dos vales para cada amostra negativa subsequente aumenta em cinco pontos (segunda = 15 pontos, terceira = 20 pontos, etc.). Para aumentar ainda mais a probabilidade de continuação da abstinência da cocaína, ganha-se o equivalente a um bônus de 10 dólares para cada três amostras negativas consecutivas. As amostras positivas para cocaína ou que não sejam apresentadas quando agendadas fazem o valor dos vales retornar aos 2,50 dólares iniciais, de onde pode subir de novo segundo a mesma tabela. Apresentar cinco amostras negativas consecutivas após a apresentação de uma positiva faz o valor dos pontos voltar ao que estava antes da amostra positiva. Uma vez ganhos, os pontos não podem ser perdidos. Os pacientes e os terapeutas escolhem juntos objetivos no varejo a ser comprados com os pontos. Os itens que costumam ser obtidos variam muito, incluindo passes para a ACM, materiais para continuar estudando, licenças de pesca, cheques-presente em restaurantes locais, materiais para atividades de lazer e assim por diante. Os terapeutas têm poder de veto sobre todas as compras. As compras só são adequadas se os terapeutas as considerarem em sintonia com os

objetivos individuais do tratamento de aumentar as atividades saudáveis e livres de drogas. Esse programa de vales é encerrado no fim da 12a semana. Entre a 13a e a 24a semana, os participantes recebem um único vale de um dólar da loteria estadual de Vermont por cada exame de urina que dê negativo para cocaína. Ao longo de 24 semanas de tratamento, os pacientes podem ganhar até 997,50 dólares em vales nas semanas 1-12 e 24 dólares em bilhetes de loteria nas semanas de 13-24. Não são dados quaisquer incentivos materiais durante o período recomendado de seis meses de cuidados pós-tratamento. Há fortes evidências de que os vales de apenas algumas centenas de dólares nas 12 semanas de tratamento são eficazes, embora a magnitude do efeito do tratamento diminua significativamente à medida que se reduz o tamanho do incentivo (Lussier et al., 2006). Iniciando a terapia

O terapeuta tem muitas tarefas a realizar nas duas primeiras sessões (primeira semana) de tratamento, além de simplesmente conhecer o paciente e estabelecer rapport. Essas sessões são fundamentais para aumentar a motivação e dar o tom para o tratamento. Sendo assim, fornecemos descrições detalhadas das tarefas específicas a realizar nas primeiras sessões da terapia.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

Como discutido anteriormente, os resultados do exame de urina e do uso de cocaína são as primeiras áreas abordadas. Ao iniciar a sessão com uma avaliação direta do uso de cocaína, o terapeuta dá uma mensagem clara de que o foco desse tratamento é o transtorno por uso de cocaína. Após uma discussão sobre o uso de cocaína e sobre os vales obtidos, o terapeuta deve fazer o paciente preencher todos os materiais de admissão. Nesse momento, o terapeuta também pode responder a qualquer pergunta nova que o paciente possa ter. Se houver necessidades práticas, como moradia, transporte ou cuidado de filhos, que dificultem a frequência ao tratamento, elas devem ser o foco central da primeira sessão. Os terapeutas fazem todo o possível para ajudar os pacientes a encontrar soluções para esses problemas. O terapeuta deve discutir as atividades ou estratégias alternativas para o enfrentamento das situações de alto risco para o uso de cocaína, principalmente as que tenham probabilidade de surgir durante a semana seguinte. Como discutido anteriormente, fazer o paciente usar agendas ou fotocópias fornecidas na clínica é muito útil para agendar planos ou atividades alternativas. A sessão seguinte também deve ser agendada, e o paciente deve registrar o dia e a hora na agenda. O terapeuta deve começar a formular um plano de tratamento abrangente, com objetivos e métodos específicos, e deve apresentar essa tarefa da seguinte forma: “Um plano de tratamento vai nos permitir anotar as coisas que você e eu achamos importante conseguir e como pretendemos tentar consegui-las. Vamos usar o plano para manter o foco na tarefa que temos em mãos, ou seja, fazer as mudanças no seu estilo de vida que vão ajudar você a parar de usar cocaína e outras drogas e também aumentar sua satisfação com outras áreas importantes de sua vida. O plano de tratamento será desenvolvido com um esforço conjunto entre você e eu. É fundamental que você considere os objetivos que definirmos importantes e que vão ajudar a conseguir o que você quer na vida. O meu trabalho nesse processo é ajudá-lo a gerar objetivos que tenham sentido e sejam eficazes e dar orientação com base no meu conhecimento e na minha experiência tratando pessoas que têm problemas com cocaína e outras drogas.” A seguir, o terapeuta deve apresentar ideias sobre quais áreas da vida do paciente precisam de mudanças. Para cada sugestão de mudança, é importante que

o terapeuta forneça uma argumentação que se baseie na informação coletada com o paciente, bem como em resultados de pesquisas e experiência clínica. A seguir, deve vir uma discussão aberta, com troca de ideias. Se o paciente estiver relutante em participar, o terapeuta deve perguntar por seus pensamentos sobre cada área potencial de mudança. O terapeuta pode facilitar a participação do paciente com perguntas, como: “O que você acha?”, “Você tem alguma opinião sobre isso?”, “Isso tem sentido para você?”, “Você acha que é importante?”, “Esse tipo de mudança é possível?”. É importante que terapeuta e paciente cheguem a um acordo sobre quais áreas da vida têm problemas e devem ser mudadas. Se o paciente discorda da opinião do terapeuta, essas áreas devem ser abandonadas e discutidas mais tarde, se continuarem a representar problemas. Depois de chegarem a um acordo sobre quais são as áreas a mudar, terapeuta e paciente devem discutir cada uma delas. O terapeuta deve usar habilidades de escuta ativa (reflexão e empatia) e tentar manter o foco em determinadas áreas. Deve informar os pacientes de que eles vão se concentrar nessas áreas problemáticas em cada sessão. Avanços e problemas são discutidos abertamente, e o terapeuta e o paciente decidem juntos sobre acréscimos ou supressões ao plano. A seguir, terapeuta e paciente decidem juntos em que ordem esses problemas devem ser tratados, sempre tendo em mente que o objetivo principal é aumentar a abstinência de cocaína. O acordo é importante, e o terapeuta pode ter de chegar a um meio-termo para esse acordo. Devem-se então, estabelecer objetivos específicos para cada área problema. É importante que o terapeuta apresente uma argumentação para definir os objetivos específicos: “É importante estabelecer objetivos específicos, pois eles vão nos ajudar a manter o foco nas mudanças principais que concordamos que são importantes para interromper seu uso de drogas e conseguir uma vida mais satisfatória sem elas. Os objetivos específicos também proporcionam uma forma de medir os progressos. Isso pode ser muito importante, porque muitas vezes o progresso pode ser lento. Pode parecer que você não está indo a lugar nenhum. Na verdade, você pode estar progredindo e fazendo mudanças, mas não se sentir muito diferente. As informações sobre objetivos específicos vão nos ajudar a ver mais claramente se estamos indo na direção certa, mesmo que o progresso seja lento. Essas informações também podem mostrar quando você não está progredindo como planejamos e nos levar a repensar o objetivo

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

ou encontrar outras formas de atingi-lo. Manter um registro do progresso sobre os objetivos específicos também nos serve de lembrete para recompensar ou elogiar você pelo esforço que está fazendo. As mudanças de vida muitas vezes são difíceis. Gostaríamos que você aprendesse a parabenizar a si mesmo e receber o crédito se estiver se saindo bem.” Esses objetivos devem ser quantificáveis para que o progresso possa ser visualizado no papel. Devem ser definidas metas de mudança nas áreas de prioridade listadas no plano de tratamento e classificadas como objetivos primários ou secundários de mudança de comportamento. Entre os objetivos típicos, estão os seguintes: • Cinco contatos para emprego por semana ou marcar uma hora para reabilitação ocupacional. • Realizar três atividades de lazer cada semana, durante horários de alto risco. • Passar 4 horas a cada semana em atividades de lazer com um familiar ou amigo. • Frequentar aulas uma noite por semana. • Fazer 2 horas de trabalho de casa com vistas a obter um general equivalency diploma (GED, similar norte-americano do supletivo brasileiro). • Planejar e realizar atividades com uma pessoa que não use drogas em noites em que normalmente usaria cocaína. O terapeuta e o paciente devem decidir esses objetivos juntos. Devem-se seguir princípios básicos de definição de objetivos: • Estabelecer objetivos iniciais relativamente baixos, para que o paciente possa vivenciar o êxito cedo. • Analisar minuciosamente todas as barreiras possíveis à obtenção dos objetivos definidos, para que sejam evitados objetivos irreais. • Certifique-se de que o paciente entende como o objetivo está relacionado ao plano geral de tratamento. É essencial maximizar a probabilidade de que o paciente siga adiante e atinja a mudança de comportamento desejada. A responsabilidade do terapeuta é usar um estilo de aconselhamento e procedimentos comportamentais adequados para aumentar a probabilidade do cumprimento de um comportamento-alvo. O plano de tratamento deve ser atualizado regularmente, pois o planejamento é um processo de reavaliação, observação e mudança constante, com base em índices objetivos de avanço (Princípio 4,

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Tab. 14.1). O paciente e o terapeuta devem juntos revisar, discutir e avaliar o plano de tratamento com frequência, à medida que os objetivos são atingidos e as intervenções fracassam, ou surgem novas informações. Essas mudanças também devem ser revisadas na reunião de supervisão clínica regular. Implementar o plano de tratamento, monitorar os avanços e modificar e atualizar o plano segundo as necessidades, os avanços e os problemas do paciente são o centro do restante do tratamento. Supervisão clínica

Psicólogos com doutorado, que têm experiência em psicologia comportamental e tratamento para abuso de substâncias, dão supervisão em nossa clínica. Os supervisores contribuem muito nos planos de tratamento e na seleção de alvos para mudança comportamental. O supervisor oferece orientação sobre como monitorar o avanço. A supervisão acontece semanalmente, em sessões que duram de 2 a 3 horas, nas quais todos os casos são examinados. Os terapeutas atualizam o supervisor e outros terapeutas em relação aos avanços de cada paciente, com base em objetivos específicos de tratamento e nos avanços desde a última reunião de supervisão. Os avanços são apresentados em termos gráficos para todos os objetivos. O estilo de um supervisor nesse modelo deve incluir um equilíbrio entre apoio, feedback, solução de problemas e instrução. Considerando-se que a CRA + vales requer uma abordagem terapêutica ativa que pode ser trabalhosa, o supervisor deve ser uma fonte estável de apoio, estímulo e orientação na implementação do plano de tratamento. Seguimos um protocolo fixo de exame dos casos. Em primeiro lugar, esse exame começa com um gráfico dos resultados de cocaína nos exames de urina do paciente desde o início do tratamento. Em segundo, examinamos o álcool e outras drogas que sejam alvo de mudança. A seguir, o comparecimento às sessões de terapia, objetivos primários de mudanças no estilo de vida e os objetivos secundários em relação a elas. Uma vez que essas metas de tratamento tenham sido revisadas e modificadas segundo as necessidades, discutem-se quaisquer crises ou questões clínicas relevantes recentes, como ideação suicida ou comportamentos problemáticos recém-identificados. Em algum momento do tratamento, podem-se alterar os objetivos e as metas do tratamento. As mudanças de objetivo podem ser desencadeadas pelo cumprimento de objetivos anteriores, por não se fazer qualquer progresso em direção a um objetivo específico e uma indicação clara de que o objetivo não está relacionado funcionalmente com o uso de cocaína.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

IMPLEMENTANDO O TRATAMENTO CRA + VALES: ESTUDO DE CASO

Nesta seção, analisamos o caso de um paciente que recebeu o tratamento CRA + vales em nossa clínica. Escolhemos este caso por ilustrar bem uma série de aspectos diferentes do uso dessa abordagem de tratamento. Os resultados foram bastante bons, mas, certamente, não foram perfeitos, o que é de se esperar no caso dessa população. O caso também ilustra os problemas multifacetados com que se apresentam os pacientes dependentes de cocaína. Bill, 24 anos, solteiro (nunca tendo sido casado), euro-americano, veio por iniciativa própria à clínica em busca de ajuda para problemas com uso de cocaína. Ele estava morando com um amigo, que também usava cocaína, até várias semanas antes da entrevista de admissão, quando foi morar com seus pais. Bill tinha uma filha de 5 anos que morava com uma ex-companheira com quem não tinha contato. O paciente não tinha direitos legais de visitar sua filha no momento em função das preocupações da mãe com sua história de uso de drogas. Bill tinha nível de instrução médio completo e há três anos trabalhava em tempo integral em um estabelecimento comercial. Ele contou que a maioria dos indivíduos com quem se relacionava era de usuários de drogas. Relatou uma história de atividades recreativas e sociais saudáveis, incluindo golfe e esqui, mas há alguns anos não as realizava com regularidade. Ele tinha uma história de envolvimento com a justiça, tendo uma condenação relacionada a armas. Bill esteve preso por três meses em função dessa acusação, mas não estava sob supervisão da justiça quando veio em busca de tratamento. As queixas do paciente

Bill informava estar em um episódio de consumo compulsivo nos três dias anteriores à admissão e queria ajuda para parar de usar cocaína. Ele relatou várias tentativas de parar por conta própria, mas com sucesso mínimo. Dizia estar “cheio” de como se sentia depois dos episódios de uso intenso de cocaína e estava preocupado com os problemas financeiros que isso causava. Ele também expressou preocupações graves com esse uso de drogas e com o tipo de vida relacionado a ele, que resultou em uma relação tensa com a filha e com sua ex-namorada, prejudicando seus direitos de visita. Avaliação Uso de cocaína

Bill cumpria os critérios do DSM-IV-TR para dependência de cocaína. Ele relatou uma história de seis

anos de uso de cocaína intranasal. Em seu uso mais recente, sete dias antes da admissão, usou 10,5 gramas de cocaína em casa, com amigos, e informava que esse era seu padrão de uso típico. No momento da admissão, Bill relatou três episódios de uso de cocaína nos 30 dias anteriores, cada um deles de aproximadamente 48 horas de duração, geralmente nos fins de semana. Ele costumava usar cocaína com amigos, em bares ou em suas casas. Seu uso de cocaína muitas vezes era precedido por passar algum tempo em bares ou por trabalhar demais, ou por determinados estados de humor, incluindo sentir-se entediado, deprimido, ansioso ou chateado. Bill informou várias consequências graves como resultado do seu uso de cocaína, incluindo problemas físicos e financeiros, o rompimento de um relacionamento e sintomas psiquiátricos como depressão, ansiedade, ideação suicida e impulsos violentos. Uso de outras drogas

A primeira vez em que Bill consumiu álcool foi aos 16 anos. Ele relatou um padrão de bebedeiras semanais, nos quais ele ingeriria de 13 a 15 doses de bebida destilada. Informou ter bebido cinco dias nos últimos 30 dias. A primeira vez que usou Cannabis foi aos 14 anos. Bill relatou 10 anos de uso diário e que tinha usado Cannabis em 30 dos últimos 30 dias. Ele informou já ter usado anfetaminas e alucinógenos, mas não regularmente. Fumante regular, Bill consumia cerca de 20 cigarros por dia e não relatou tratamentos anteriores para abuso de substâncias. Bill também cumpria os critérios do DSM-IV-TR para dependência de álcool, Cannabis e nicotina. Outros problemas psiquiátricos

Bill relatou uma história de depressão e ideação suicida. Ele também referiu problemas com manejo da raiva, que ele concordava que tinha sido um problema importante para ele, e para o qual já tinha recebido aconselhamento. Seu escore no BDI era de 23 na admissão (Beck, Ward, Mendelson, Mock e Erbaugh, 1961), mas ele não referiu ideação suicida. Motivação para a mudança

O escore de Bill na SOCRATES no momento da admissão indicava um forte comprometimento com a abstinência da cocaína. Ele referiu pouco comprometimento com a abstinência do álcool, mas concordou em fazer terapia com dissulfiram durante o tratamento. Mencionou planos de voltar a beber socialmente após completar o tratamento. Não tinha interesse em interromper o uso de maconha, o qual ele não considerava um problema, e no momento não estava interessado em deixar de fumar tabaco.

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

Conceituação do caso

Bill trabalhava longas jornadas, em vários empregos ao mesmo tempo, o que deixava pouco tempo para outro tipo de atividade e, como seria de se esperar, informou ter mínimo envolvimento em qualquer forma de atividade de lazer mais permanente. Excluindo o trabalho, havia poucas fontes alternativas de reforço para competir com os efeitos reforçadores do uso de cocaína e outras drogas. Essas situações tendem a ser uma bola de neve, e o uso da cocaína e outras drogas de abuso monopoliza cada vez mais as atividades do indivíduo. Nesse caso, os hábitos de Bill, de trabalhar longas jornadas, frequentar bares e usar drogas, com suas dificuldades do manejo da raiva, foram suficientes para destruir o relacionamento com sua companheira, restringindo muito seu tempo com a filha. A perda desses relacionamentos eliminou mais ainda qualquer fonte concorrente de reforço e também liberou mais tempo e recursos para os contextos de bares e uso de cocaína. Embora considerássemos que as longas jornadas de trabalho de Bill provavelmente tivessem aumentado sua vulnerabilidade a um estilo de vida de abuso de drogas, seu emprego em tempo integral também deve ter impedido um pouco que a cocaína ganhasse ainda mais controle sobre seu comportamento. O emprego em tempo integral é uma variável prognóstica positiva nesse e em outros tratamentos para a dependência da cocaína, assim como é a via de aplicação intranasal da cocaína, que era a preferida de Bill. Plano de tratamento

A abstinência da cocaína era a prioridade máxima do plano de tratamento de Bill e sempre o foco principal dessa abordagem de tratamento. A seguir, recomendamos a abstinência do álcool devido à íntima relação entre o uso que Bill fazia das duas coisas. Como mencionado anteriormente, Bill não estava disposto a modificar seu uso da maconha, apesar de nossos argumentos sobre os benefícios de fazer isso e das consequências potencialmente adversas de continuar a fumar. Nossa abordagem clínica era buscar oportunidades ao longo do tratamento para reforçar qualquer movimento em direção a interromper ou diminuir o uso da maconha, mas não fazer da relutância de Bill um ponto de tensão. Restabelecer um padrão regular de envolvimento em atividades saudáveis de lazer, especialmente atividades que possam substituir o uso da cocaína e do álcool nos fins de semana, era um objetivo prioritário. O terapeuta apresentou a Bill a seguinte fundamentação de por que considerávamos a participação nessas atividades uma alta prioridade:

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TERAPEUTA: Muitas vezes, quando a cocaína ou outras drogas se tornam parte regular da vida de alguém, o indivíduo para de fazer muitas das atividades das quais costumava gostar, que não estavam relacionadas às drogas. Isso parece ser o seu caso. Você costumava fazer várias atividades saudáveis de lazer, mas depois de começar a usar cocaína, afastou-se dessas atividades. BILL: Sem dúvida. É engraçado, pois nem sei muito bem como isso aconteceu. Eu só fui entrando em coisas diferentes. Nunca deixei de gostar das outras coisas, parece que só fui me afastando delas. TERAPEUTA: Esse é um relato muito comum, mas você tem muita coisa na sua vida, Bill. Praticava essas atividades saudáveis e gostava delas. Esse é um ponto forte que você vai poder aproveitar durante o tratamento. BILL: Que bom, eu não me sinto com muitos pontos fortes ultimamente, mas como se faz isso? Qual é a conexão com o meu uso de cocaína? TERAPEUTA: As atividades sociais e de lazer saudáveis são importantes na vida das pessoas. Elas proporcionam algo positivo a se esperar depois do trabalho, uma forma de diminuir o tédio e se sentir saudável e uma chance de estar com pessoas de quem você gosta. Essas atividades podem cumprir um papel importante no seu processo de estar saudável e ficar livre da cocaína. Quando você abandona o uso da droga, tem de fazer alguma outra coisa nos momentos em que costumava usá-la. Se as coisas que faz não são agradáveis ou satisfatórias, ou só fica sentado se sentindo só e entediado, é mais provável que use drogas. É por isso que temos um componente específico do tratamento para ajudá-lo a desenvolver uma agenda de atividades sociais e de lazer saudáveis. BILL: É, isso poderia ser importante para mim. Eu não acho fácil ficar em casa. Fico entediado, muito inquieto. TERAPEUTA: Certo, então vamos trabalhar nessas coisas imediatamente. Você recebeu uma agenda. Vamos planejar algumas atividades para você fazer entre hoje e a próxima vez que vier à clínica. Temos de pensar com muito cuidado sobre a sexta-feira à noite, porque essa é a noite de alto risco para você. Faremos muito isso ao longo da terapia. Outra prioridade era ajudar Bill a encontrar um trabalho que permitisse ter um horário de tra-

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

balho razoável e que pagasse bem o suficiente para que ele não tivesse de ter vários empregos ao mesmo tempo. Para envolvê-lo ainda mais em atividades que fossem incompatíveis com o estilo de vida baseado no uso de cocaína, ajudamos Bill a solicitar privilégios de visita à sua filha. Em relação a outros problemas psiquiátricos, decidimos monitorar semanalmente os escores do BDI de Bill para ver se eles acompanhavam a abrupta redução que geralmente ocorre com pacientes dependentes de cocaína algumas semanas depois de entrar em tratamento. Como manejar a raiva tinha sido um problema para Bill anteriormente, ao lidar com sua ex-parceira, e como ele teria que interagir com ela se obtivesse os direitos de visita, consideramos adequado um tratamento de manejo da raiva. A seguir, mostramos o progresso feito na implementação desse plano de tratamento. Abstinência de cocaína

Segundo nosso protocolo-padrão de 12 semanas, foram oferecidos a Bill vales condicionados à abstinência, como intervenção básica para promover a abstinência inicial. Também foi implementada a análise funcional com ele na primeira e na segunda sessão. As circunstâncias que aumentaram a probabilidade

de que Bill usasse cocaína eram estar em um bar ou na casa de amigos, usar álcool, terminar uma semana particularmente longa de trabalho e sentir depressão ou tédio. Ele identificou ir ao cinema ou à casa de um amigo seguro, caçar, pescar e esquiar como circunstâncias que reduziriam a probabilidade do uso. Essas informações foram atualizadas e usadas no decorrer do tratamento, no planejamento do autocontrole e de atividades sociais e de lazer. A Figura 14.5 mostra um registro cumulativo do uso de cocaína por Bill e seus resultados do exame de urina durante o tratamento de 24 semanas. Seu único caso de uso ocorreu depois de sete semanas de tratamento. Bill ficou surpreso com os resultados e disse que havia fumado maconha com amigos e que talvez houvesse um pouco de cocaína no cachimbo. TERAPEUTA: Oi, Bill. Como andam as coisas? BILL: Muito bem. TERAPEUTA: Olhe, o laboratório acaba de ligar com os resultados de seus exames. Deu positivo para cocaína. BILL: Não pode ser, isso não pode estar certo, não usei cocaína, não fiz muita coisa no fim de semana.

Abstinência de cocaína

Amostras cumulativas – negativas para cocaína

60

50

40

30

20

10

0 0

10

20

30

40

50

60

Exames de urina consecutivos FIGURA 14.5 Registro cumulativo dos resultados dos exames de urina de Bill (eixo Y) em 60 exames consecutivos (eixo X) realizados durante 24 semanas de tratamento.

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

TERAPEUTA: Foi assim que a máquina leu a amostra. Vamos falar mais especificamente sobre o que você fez no fim de semana. Vamos revisar o que você fez em cada um dos dias, talvez isso nos dê uma ideia do que pode estar acontecendo. BILL: Eu só fechei a loja perto de meia-noite e fui para casa, dormir, na sexta de noite. Trabalhei sábado de manhã. Depois de sair do trabalho, estive com uns amigos por um tempo. TERAPEUTA: Você não foi à academia, como planejava? BILL: Não. Deveria ter ido, mas me distraí com uns amigos que não via há algum tempo. TERAPEUTA: Algum deles usa cocaína? BILL: Sim, um deles usa, mas ele sabe que estou em tratamento. Eu costumava usar cocaína com ele. Ele não faz isso perto de mim agora. TERAPEUTA: O que vocês fizeram, exatamente? BILL: Só ficamos na casa desse amigo, jogamos videogames e assistimos à televisão. Fumamos uns cachimbos de maconha. Você sabe que ainda fumo. O cachimbo poderia ter sido usado para cocaína recentemente, acho que foi isso. TERAPEUTA: Pode ser. O que fica muito claro é que ao sair do que havia planejado, você aumentou sua vulnerabilidade aos problemas. BILL: É, eu concordo. Não sei se entendo bem por que fiz isso. Tenho me saído muito bem se cumpro os meus planos, mesmo se me encontro com os amigos. Eu ia de carona com a minha mãe à academia, mas o dia estava bonito, então disse que iria caminhando. Aí eu vi esses caras e meio que simplesmente abandonei os planos para fazer ginástica. TERAPEUTA: Não tenho dúvidas de que você tem se saído muito bem em seguir seus planos. Bill, você tem se saído muito bem em se abster de cocaína. Isso não é fácil de fazer e você merece muito crédito por todo o trabalho que tem feito. BILL: Puxa, acho que eu estraguei tudo. TERAPEUTA: O importante é tentar aprender com o que aconteceu. Como você sabe, minha recomendação, desde o início do tratamento, foi de se abster de usar maconha. A maconha tem seus próprios problemas e ainda põe em contato com os usuários de outras drogas, incluindo alguns que usam cocaína. BILL: Eu concordo com isso em certa medida, mas não acho que a maconha seja o problema real nesse caso. Eu tenho fumado regularmente desde que comecei o tratamento e consegui ficar longe da cocaína. A diferença é que fiquei por

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aí o dia todo em vez de manter meu plano de ir à academia. Foi aí que pisei na bola. Essa é a grande diferença do que tinha feito nos outros fins de semana. TERAPEUTA: Boa análise. Mas não se esqueça: se não continuasse fumando, você não teria tido necessidade de usar um cachimbo, seu ou deles. Entretanto, você tem razão sobre o que fez de diferente nesse fim de semana em comparação com os outros desde que está em tratamento. Manter os planos de atividades alternativas em vez de simplesmente andar por aí realmente tem funcionado para você. Eu concordo com isso. O mais importante é aprender com esta situação e seguir em frente. O que você acha que precisa fazer para ter certeza de que dará negativo para cocaína na quarta-feira? BILL: Bom, acho que é só continuar fazendo o que vinha fazendo, ou seja, manter meus planos: trabalhar, visitar minha mãe, e tenho um encontro amanhã à noite. Tenho hora na academia hoje à noite e com certeza vou manter isso. Não vou ter problemas de estar limpo na próxima vez. TERAPEUTA: O que você acha de minimizar seu contato com usuários de drogas, principalmente pessoas com quem você usou cocaína no passado? Você pode até dramatizar como poderia dizer aos amigos o que tem de fazer, caso se encontre com eles de novo. BILL: Acho que posso fazer isso. Eu não encontro a maioria deles com muita frequência, de toda forma. Sim, claro. TERAPEUTA: Ótimo, como você sabe, nós temos de nos guiar pelos resultados do exame de urina. Então hoje você não vai receber um vale e o valor deles volta ao original, em função do resultado positivo de hoje. Mas se você conseguir voltar a fornecer amostras negativas, cinco amostras consecutivas negativas significam que o valor dos vales volta de onde estava antes do positivo de hoje. BILL: É justo. Nossa experiência é que não é muito necessário preocupar-se com os detalhes em relação à negação de um paciente por um episódio isolado de uso de cocaína. Se ele voltar a usar regularmente, em seguida surgirá um padrão de resultados positivos. Em vez de discutir, o terapeuta repassou com Bill os riscos de continuar fumando maconha enquanto se trabalha para manter a abstinência de cocaína (continuar o contato com amigos usuários, lugares de alto risco, usar maconha em vez de realizar outras atividades possíveis para

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

relaxar). Eles também repassaram a importância de manter as atividades planejadas e se prepararam para dramatizar algumas habilidades sociais que Bill poderia usar para resistir a mudar seus planos, caso se encontrasse de novo com os amigos usuários de drogas. Bill entendeu bem como havia se desviado daquilo que havia funcionado para ele até aquele momento – planejar atividades e manter o plano – e o terapeuta reforçou sua análise. Não insistiu na questão de negar ter usado cocaína. Bill e o terapeuta continuaram implementando o plano de tratamento, com as poucas modificações mencionadas. Não houve mais uso de cocaína durante as 24 semanas de tratamento de Bill. Seu registro de abstinência do uso de cocaína foi excelente. Abstinência do álcool

Na primeira sessão, o terapeuta discutiu com Bill os argumentos para a terapia com dissulfiram: TERAPEUTA: Bill, queremos examinar algumas razões para que você experimente a terapia com dissulfiram e a abstinência do álcool. Em primeiro lugar, sua história indica que, se você beber, terá mais probabilidade de usar cocaína. Você não está sozinho nesse sentido. As evidências científicas são bastante claras em que, para muitos indivíduos que buscam tratamento para dependência de cocaína, o uso do álcool e cocaína estão muito ligados. BILL: Eu não quero mais ficar bêbado. Mas, e só umas doses? Também é um problema? TERAPEUTA: O uso de quantidades mesmo modestas de álcool, mesmo só algumas doses, pode reduzir muito suas chances de se abster de usar cocaína. Nossa experiência, e as experiências em outras clínicas em outras partes dos Estados Unidos, é que você pode avançar mais na abstinência da cocaína usando dissulfiram e se abstendo do álcool do que se continuar a beber. BILL: Por quanto tempo você sugere que eu tome o remédio? Você está me dizendo que nunca mais vou poder beber? TERAPEUTA: Eu não estou dizendo que você vai ter de tomar esse remédio para sempre ou por anos, nem nada do tipo, nem que não possa voltar a beber. Podemos fazer todas as experiências, mas, por agora, se quer ter a melhor chance de conseguir largar a cocaína, recomendo que experimente com seriedade a terapia com dissulfiram. BILL: Eu não tenho certeza do quanto beber é um problema grave para mim. Eu sei que já causou alguns problemas, mas simplesmente não tenho certeza.

TERAPEUTA: Bill, a segunda coisa que queria enfatizar é que você também informou uma história de depressão e ideação suicida. O uso de substâncias, especialmente o álcool, é depressivo e pode agravar os sintomas depressivos e o risco de suicídio. Um período de abstinência pode ajudar bastante com esses problemas. E outro ponto a ser considerado é que aceitar fazer a terapia com dissulfiram representa uma demonstração concreta do seu compromisso com a abstinência das drogas e com mudanças substanciais no seu estilo de vida. Isso ajudaria em termos gerais, mas também pode ajudar para que você obtenha o direito de visitar sua filha. BILL: Escute, eu estou tentando avançar. Quando tentei largar a cocaína por conta própria, não funcionou. Talvez seja porque continuei bebendo, não tenho certeza. Não posso continuar assim. E se eu tomar o remédio durante o tratamento? Esse é um compromisso bastante bom. O que você acha, o tratamento é por 24 semanas? Digamos que tome o medicamento por esse período. Bill aceitou fazer a terapia com dissulfiram durante o tratamento. Estabeleceu-se um esquema para que ele tomasse uma dose de 250 mg três vezes por semana, sob observação da equipe, e tomasse a mesma dose sob observação do seu pai em casa, nos outros dias. Além da terapia com dissulfiram, o terapeuta trabalhou com Bill para fazer a análise funcional do uso de álcool, da mesma forma que no processo anterior com a cocaína. Eles analisaram as circunstâncias específicas nas quais Bill tinha menos ou mais probabilidade de beber, e listaram as consequências negativas que ele já tinha vivenciado em função do uso de álcool. A seguir, o terapeuta e Bill começaram a desenvolver um plano para encontrar formas alternativas de relaxar, que não envolvessem um bar ou beber, e ensaiar formas com que ele pudesse recusar o álcool quando oferecessem, e como identificar momentos em que ele se sentiria tentado a beber alguma coisa. Bill seguiu a terapia de dissulfiram durante todo o tratamento. Ele informou apenas um caso de uso de álcool durante a terapia com dissulfiram, quando não tomou o medicamento em um domingo de manhã e tomou duas cervejas em casa naquela tarde. Na segunda-feira, o terapeuta realizou uma análise funcional com Bill, para identificar o que definiu a ocasião para que ele bebesse, e o que aconteceu com seu pai como monitor para garantir o dissulfiram. O terapeuta e Bill revisaram, mais uma vez, o histórico com uso de álcool e as consequências negativas

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

que ele vivenciara no passado. Bill restabeleceu seu compromisso com a abstinência de álcool e retomou a terapia com dissulfiram. Quando se aproximava o fim das 24 semanas (semana 23), Bill expressou um desejo de “poder beber alguma coisa se tivesse vontade” e pediu para interromper a terapia com dissulfiram, como planejado. O terapeuta manifestou sua preocupação com colocar em risco o progresso substancial que ele tinha feito. TERAPEUTA: Então, sua terapia com dissulfiram termina esta semana? BILL: É, cumpri como tinha prometido, mas agora eu queria poder beber se tiver vontade, como uma cerveja depois do trabalho, para relaxar. Nada de mais. TERAPEUTA: Bill, você se saiu muito bem até agora com esse plano atual. A maioria das pessoas não tem tanto êxito quanto você teve para parar de usar cocaína. BILL: Ah, concordo. Eu acho que me saí muito bem no tratamento e agora que está quase no fim, gostaria de ter essa opção de beber se der vontade. TERAPEUTA: Qual é o risco que você acha que tem de suspender o dissulfiram e acabar comprometendo sua abstinência de cocaína? BILL: Eu realmente não acho que vai ser um problema. Sinto-me muito confiante nesse sentido. TERAPEUTA: Bill, que ótimo. Esse tipo de confiança é importante para obter sucesso, mas falemos sobre algumas questões específicas. Lembre-se de que sua história com álcool ainda está presente. Você já teve períodos de beber compulsivo combinado com o uso de cocaína. O que vai mudar agora em relação ao seu passado? BILL: Em primeiro lugar, não pretendo beber como bebia. Não vou ficar bêbado. Nem tenho certeza de que quero beber com muita frequência. Também não vou beber nos bares. Foi assim que me meti em confusão no passado. Não vou beber com a mesma turma de sempre. Só quero saber que, se sair para jantar, em um encontro ou algo assim, e quiser tomar alguma coisa, eu posso. TERAPEUTA: Você refletiu bastante sobre isso, o que é bom. Esse tipo de plano é importante para continuar com seu sucesso. Falemos um pouco mais sobre como você pode reduzir ao máximo seu risco, se você vai voltar a beber. Com isso, quero dizer a frequência com que você bebe, quanto bebe em cada ocasião, onde e com quem bebe – mais ou menos tudo o que você

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puder fazer para se proteger de beber em excesso e, posteriormente, de usar cocaína. Isso parece razoável? BILL: Sim, claro, parece muito razoável. Nesse momento, o terapeuta dá início ao protocolo do beber controlado da clínica (ver Miller e Muñoz, 2005). Nossa principal recomendação clínica foi a abstinência, mas Bill não seguiria essa recomendação, de forma que era indicado tentar oferecer sistematicamente algumas habilidades para reduzir a probabilidade de beber em excesso ou de forma que cause danos. A abordagem de Miller e Muñoz (2005) visa ensinar as habilidades que possibilitem ao paciente beber de maneira controlada. Algumas dessas habilidades são as mesmas usadas para a cocaína, incluindo a análise funcional para identificar as circunstâncias (local, pessoas, momentos, como o indivíduo se sente) associadas ao beber pesado. Outras são específicas do consumo de álcool (p. ex., dar informações sobre o conteúdo alcoólico de bebidas comuns, relação entre bebidas consumidas, peso corporal e a curva de álcool no sangue). Bill e o terapeuta trabalharam alguns dos principais elementos do protocolo do beber controlado durante a última semana do tratamento e depois cuidaram das partes restantes nos cuidados póstratamento. Bill informou uma ocasião em que usou álcool na semana final do tratamento. Ele só tomou duas doses e não usou cocaína. Como apontamos a seguir, Bill também informou beber pouco durante o seguimento posterior ao tratamento. Uso de outras drogas

Bill continuou com o mesmo padrão do uso de maconha que havia relatado na entrevista de admissão. Ele afirmou repetidas vezes que o uso da maconha não estava prejudicando seus objetivos de tratamento. O terapeuta, por sua vez, ofereceu argumentos em favor de parar ou reduzir o uso de maconha em diversas ocasiões, mas não conseguiu iniciar abstinência. Atividades de lazer

Durante as primeiras sessões, o terapeuta e Bill discutiram a importância de desenvolver novas atividades de lazer. Eles se decidiram por um objetivo de participar em quatro dessas atividades por semana, assim como um plano de experimentar novas atividades junto com alguém da clínica. O terapeuta lembrou Bill de que os vales que ele receberia durante o tratamento para abstinência da cocaína poderiam ser usados para ajudar a pagar por essas atividades. Durante o tratamento, Bill cumpriu constantemente seu objetivo de quatro atividades de lazer por semana, incluindo cinema, caçadas, golfe e jantares em restaurantes locais. Ele usou seus vales para com-

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

prar entradas para o teatro, uma academia, licenças para caçar e pescar e cheques-presente de um restaurante local para jantar com uma namorada nova. Apoio familiar/social

Nas primeiras sessões, o terapeuta discutiu com Bill a necessidade de que ele ampliasse sua rede social para incluir família, amigos e outros contatos sociais com pessoas que não usassem drogas. Bill manifestou o desejo de aumentar o contato com sua filha. Com esse objetivo, ele e o terapeuta realizaram uma análise de tarefas identificando a sequência de passos que deveriam ser dados para tentar obter o direito de visita, entre eles, solicitar e preencher os formulários legais no tribunal, o terapeuta ajudar Bill a discutir seus desejos adequadamente com sua ex-parceira, dramatizações em preparação para a audiência e acompanhá-lo ao tribunal. Bill conseguiu obter o direito de visita. A seguir, seu objetivo passou a ser um contato com sua filha duas vezes por semana, o que ele manteve durante o restante do tratamento. Com relação a outros tipos de apoio social, Bill também aumentou o contato com alguns amigos seguros no decorrer do tratamento. Ele também conseguiu conhecer várias mulheres por meio de seu novo trabalho (discutido a seguir), uma das quais começou a namorar. Emprego/formação

Bill chegou ao tratamento com uma história de trabalho em tempo integral, o que, já é um bom indicador prognóstico por si mesmo, mas o emprego que ele tinha quando começou a se tratar não pagava bem e implicava estar próximo à bebida. Ele manifestou o desejo de encontrar um trabalho que pagasse melhor e, portanto, permitisse trabalhar menos horas por semana, passar mais tempo com a filha e correr menos riscos de usar álcool. Assim, começou a participar do Clube de Emprego (Job Club), indo à clínica três vezes por semana para repassar os anúncios dos classificados, escrever um currículo e cartas de apresentação com a ajuda da equipe, preencher fichas para se candidatar a empregos e ensaiar para as entrevistas. Ele conseguiu um emprego com melhor salário e menor risco de usar álcool, e seu objetivo ocupacional passou a ser evitar excesso de horas de trabalho. Bill também manifestou preocupação com relação à alta dívida que tinha acumulado durante seu longo período de uso de cocaína. O terapeuta deu início ao protocolo de administração de dinheiro da clínica, incluindo elaborar um orçamento para pagar empréstimos de altos valores e habilidades para administrar recursos financeiros. Bill abriu uma caderneta de poupança em um banco próximo e providenciou o

depósito direto de seus contracheques. Ele usou o telefone do consultório do seu terapeuta para organizar planos de pagamento com vários credores, e fazia o pagamento de suas dívidas permanentemente durante o tratamento, o que o terapeuta registrava semanalmente e, no fim do tratamento, havia eliminado todas as dívidas e estava pagando suas contas normalmente. Bill tinha um objetivo profissional de longo prazo: abrir seu próprio negócio. Ele e o terapeuta fizeram uma análise preliminar de tarefa (ver Sulzer-Azaroff e Meyer, 1991) com relação a esse objetivo. Concordaram em que fazer cursos de contabilidade e informática seria um bom começo. O terapeuta e Bill coletaram informações da universidade pública local sobre os cursos que eram oferecidos. Bill solicitou os formulários para pedir crédito educativo da universidade para pagar a mensalidade, e o terapeuta ajudou a preencher. Monitoramento psiquiátrico

Devemos lembrar de que o escore do BDI de Bill na admissão era de 23. Esse índice havia caído de forma abrupta na segunda semana de tratamento e chegou a 2 no fim. Bill e seu terapeuta trabalharam com um protocolo de manejo da raiva para abusadores de substâncias (Monti, Kadden, Rohsenow, Cooney e Abrams, 2002), o que o ajudou a identificar situações que teriam probabilidade de deixá-lo com raiva, desenvolver habilidades de enfrentamento para lidar melhor com esses gatilhos e dramatizá-las para ganhar desenvoltura. Eles haviam documentado quando surgiam situações que provocavam raiva fora da clínica e como ele lidava com elas. O terapeuta revisava essa informação semanalmente, dava reforço social para as situações desse tipo com a quais ele lidava bem e solucionava problemas e ensaiava as alternativas quando Bill precisava de ajuda. Resumo dos avanços do tratamento

Bill fez avanços importantes em direção a estabelecer um nível estável de abstinência da cocaína, eliminando o beber-problema, aumentando seu envolvimento em práticas sociais e de lazer, melhorando sua situação profissional, melhorando sua capacidade de manejar a raiva e sua relação com a filha. A área em que não conseguimos avançar foi o uso da maconha e o envolvimento associado a isso com a comunidade que usa drogas ilícitas. Esse progresso se reflete nas mudanças anteriores e posteriores ao tratamento nos escores compostos do ASI mostrados na Tabela 14.5. Os escores compostos vão de 0, representando ausência de problemas nos últimos 30 dias, a 1, representando problemas graves. Os escores de Bill na avaliação final do tratamento refletiam, em termos gerais, melhorias substanciais.

609

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

TABELA 14.5 Subescala ASI e escores do BDI na admissão, fim do tratamento e avaliações de seguimento pós-tratamento Fim de escore

Admissão

Tratamento

12 meses

24 meses

36 meses

48 meses

Médica

0,42

0,09

0,09

0,18

0,00

1,00

Ocupacional

0,07

0,10

0,09

0,11

0,13

0,08

Álcool

0,13

0,00

0,06

0,00

0,05

0,11

Subescalas ASI

Drogas (que não a cocaína)

0,28

0,07

0,08

0,08

0,09

0,19

Cocaína

0,66

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

Legal

0,00

0,00

0,40

0,00

0,00

0,00

Familiar /Social

0,22

0,10

0,00

0,00

0,00

0,22

Psicológica

0,36

0,00

0,09

0,09

0,18

0,53

23

1

3

5

10

6

BDI

Seguimento

Após finalizar o protocolo de tratamento de 24 semanas, Bill participou de um programa de cuidados pós-tratamento de seis meses e realizou avaliações periódicas de seguimento por quatro anos depois de entrar em tratamento (ver Tab. 14.5), de forma que temos um quadro bastante bom de seus progressos. Bill manteve, de modo geral, o excelente progresso que fez durante o tratamento no sentido de resolver seus problemas com o uso da cocaína. Todos os exames toxicológicos de urina durante o seguimento deram negativos para o uso de cocaína. Ele relatou duas vezes em que usou essa substância no seguimento de três anos e meio, mas eles foram separados no tempo, e nenhum resultou em recaída completa. Ele informou o uso moderado de álcool durante o seguimento, sendo que somente em uma vez bebeu até a intoxicação. Continuou a fumar maconha regularmente, como havia feito durante o tratamento. Com relação a outras áreas de funcionamento, Bill manteve o emprego integral durante o período de seguimento. Houve um episódio de envolvimento com a justiça na avaliação de 12 meses que, segundo ele, não estava relacionado ao uso de drogas e foi resolvido antes das avaliações posteriores. Sua sintomatologia depressiva se manteve muito abaixo dos níveis de admissão durante todo o período de seguimento. O progresso em outras áreas de funcionamento foi mantido de modo geral no seguimento, até a avaliação de 48 meses, quando surgiu um problema médico. Bill desenvolveu um problema neuromuscular envolvendo episódios periódicos de paralisia total. Ele também estava tendo problemas odontológicos mais corriqueiros, mas dolorosos. Na época da avaliação, ainda esta-

va passando por exames para o problema neuromuscular e não tinha um diagnóstico. Essa crise não havia causado uma recaída para a cocaína ou outras drogas, o que indica o importante progresso feito quanto a esses problemas. Os aumentos nos escores da escala de drogas ASI na avaliação de 48 meses estavam relacionados à medicação para dor pelos problemas odontológicos. Entretanto, fica claro que os problemas de saúde estavam tendo um efeito desestabilizador em Bill, física e psicologicamente. Embora ele reconhecesse que a situação o colocava em risco de recaída, não achou que isso justificava que ele entrasse em tratamento novamente. A equipe cumprimentou Bill por seu progresso sustentado em se abster do abuso de cocaína e álcool e garantiu que ele poderia retornar ao tratamento se surgisse a necessidade. CONCLUSÃO

Neste capítulo, apresentamos a informação disponível mais atualizada sobre o manejo clínico de transtornos por uso de drogas ilícitas. No processo, tentamos ilustrar o que passamos a considerar os princípios do tratamento eficaz para esses transtornos em geral, usando a dependência da cocaína como exemplo específico. Enfatizamos uma abordagem eficaz de tratamento de múltiplos elementos, mas salientamos que ela contém elementos de todas as terapias comportamentais e de base empírica, com exceção da terapia comportamental de família. Entendemos que a limitação em recursos e outras restrições práticas impedirão muitos terapeutas de usar práticas de tratamento da forma como as descrevemos neste capítulo. Os custos do tratamento de Bill foram cobertos exclusivamente por um financiamento destinado à pesquisa.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

Contudo, esperamos que estas informações forneçam compreensão dos importantes elementos do tratamento eficaz para os transtornos por uso de drogas ilícitas. Esperamos, também, que essas informações facilitem um pouco o trabalho dos terapeutas que estão nas trincheiras de tratamento da população de dependentes de drogas e que tornem suas práticas mais eficazes. AGRADECIMENTO

A elaboração deste capítulo foi apoiada parcialmente pelo National Institute on Drug Abuse, com verbas dos financiamentos DA09378, DA030534 e DA031928. REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author. Azrin, N. H. (1976). Improvements in the community-reinforcement approach to alcoholism. Behaviour Research and Therapy, 14, 339-348. Azrin, N. H., & Besalel, V. A. (1980). Job Club counselor’s manual. Baltimore: University Park Press. Azrin, N. H., Donohue, B., Besalel, V. A., Kogan, E. S., & Acierno, R. (1994). Youth drug abuse treatment: A controlled outcome study. Journal of Child and Adolescent Substance Abuse, 3, 1-16. Beck, A. T., Steer, R. A., Ball, R., & Ranieri, W. (1996). Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II in psychiatric outpatients. Journal of Personality Assessment, 67, 588-597. Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571. Bellack, A. S., Bennett, M. E., Gearson, J. S., Brown, C. H., & Yang, Y. (2006). A randomized clinical trial of a new behavioral treatment for drug abuse in people with severe and persistent mental illness. Archives of General Psychiatry, 63, 426-432. Bickel, W. K., Amass, L., Higgins, S. T., Badger, G. J., & Esch, R. A. (1997). Effects of adding behavioral treatment to opioid detoxification with buprenorphine. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 803-810. Bouchery, E. E., Harwood, H. J., Sacks, J. J., Simon, C. J., & Brewer, R. D. (2011). Economic costs of excessive alcohol consumption in the U.S., 2006. American Journal of Preventive Medicine, 41, 516-524. Budney, A. J., & Higgins, S. T. (1998). The community reinforcement plus vouchers approach: Manual 2. National Institute on Drug Abuse therapy manuals for drug addiction (NIH Publication No. 98-4308). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.

Budney, A. J., Higgins, S. T., & Wong, C. J. (1996). Marijuana use and treatment outcome in cocaine-dependent patients. Journal of Experimental and Clinical Psychopharmacology, 4, 1-8. Carroll, K. M., Nich, C., Ball, S. A., McCance, E., & Rounsaville, B. J. (1998). Treatment of cocaine and alcohol dependence with psychotherapy and disulfiram. Addiction, 93, 713-727. Carroll, K. M., & Onken, L. S. (2005). Behavioral therapies for drug abuse. American Journal of Psychiatry, 162, 1452-1460. Carroll, K. M., Rounsaville, B. J., Nich, C., Gordon, L. T., Wirtz, P. W., & Gawin, F. (1994). One-year follow-up of psychotherapy and pharmacotherapy for cocaine dependence: Delayed emergence of psychotherapy effects. Archives of General Psychiatry, 51, 989-997. Centers for Disease Control and Prevention. (2008). Smoking attributable mortality, years of potential life lost, and productivity losses—U. S. 2000-2004. Morbidity and Mortality Weekly Report, 57, 1226-1228. Derogatis, L. R. (1983). SCL-90-R: Administration, scoring and procedures manual—II. Towson, MD: Clinical Psychometric Research. Festinger, D. S., Lamb, R. J., Kirby, K. C., & Marlowe, D. B. (1996). The accelerated intake: A method for increasing initial attendance to outpatient cocaine treatment. Journal of Applied Behavior Analysis, 29, 387-389. Griffith, J. D., Rowan-Szal, G. A., Roark, R. R., & Simpson, D. D. (2000). Contingency management in outpatient methadone treatment: A meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence, 58, 55-66. Griffiths, R. R., Bigelow, G. E., & Henningfield, J. E. (1980). Drug Use Disorders 615 Similarities in animal and human drug taking behavior. In N. K. Mello (Ed.), Advances in substance abuse: behavioral and biological research (pp. 1-90). Greenwich, CT: JAI Press. Henggeler, S. W., Pickrel, S. G., Brondino, M. J., & Crouch, J. L. (1996). Eliminating (almost) treatment dropout of substance abusing or dependent delinquents through homebased multisystemic therapy. American Journal of Psychiatry, 153, 427-428. Herrmann, E. S., Heil, S. H., Sigmon, S. C., Dunn, K. E., Washio, Y., & Higgins, S. T. (2013). Characterizing and improving HIV/AIDS knowledge among cocaine-dependent outpatients using modified materials. Drug and Alcohol Dependence, 127(1-3), 220-225. Higgins, S. T., Heil, S. H., & Lussier, J. P. (2004). Clinical implications of reinforcement as a determinant of substance use disorders. Annual Review of Psychology, 55, 431-461. Higgins, S. T., Sigmon, S. C., Wong, C. J., Heil, S. H., Badger, G. J., Donham, R., et al. (2003). Community reinforcement therapy for cocaine-dependent outpatients. Archives of General Psychiatry, 60, 1043-1052. Higgins, S. T., Silverman, K., & Heil, S. H. (2008). Contingency management in substance abuse use treatment. New York: Guilford Press.

Capítulo 14 • Transtornos por uso de drogas

Higgins, S. T., Silverman, K., Sigmon, S. C., & Naito, N. A. (2012). Incentives and health: An introduction. Preventive Medicine, 55, S2-S6. Hjorthoj, C. R., Hjorthoj, A. R., & Nordentoft, M. (2012). Validity of Timeline Follow-Back for self-reported use of cannabis and other illicit substances – systematic review and meta-analysis. Addictive Behaviors, 37, 225-233. Irvin, J. E., Bowers, C. A., Dunn, M. E., & Wong, M. C. (1999). Efficacy of relapse prevention: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 563-570. Kenford, S. L., & Fiore, M. C. (2004). Promoting tobacco cessation and relapse prevention. Medical Clinics of North America, 88, 1553-1574. Lewinsohn, P. M., Muñoz, R. F., Youngren, M. A., & Zeiss, A. M. (1986). Control your depression. New York: Simon & Schuster. Liddle, H. A., Dakof, G., Parker, K., Diamond, G. S., Barrett, K., & Tejeda, M. (2001). Multidimensional family therapy for adolescent drug abuse: Results of a randomized clinical trial. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 27, 651-688. Lussier, J. P., Heil, S. H., Mongeon, J. A., Badger, G. J., & Higgins, S. T. (2006). A meta-analysis of voucher-based reinforcement therapy for substance use disorders. Addiction, 101(2), 192-203. Martino, S., Carroll, K. M., & Rounsaville, B. J. (2006). A randomized controlled pilot study of motivational interviewing for patients with psychotic and drug use disorders. Addiction, 101, 1479-1492. McLellan, A. T., Cacciola, J. C., Alterman, A. I., Rikoon, S. H., & Carise, D. (2006). The Addiction Severity Index at 25: Origins, contributions, and transitions. American Journal on Addictions, 15, 113-124. Meyers, R. J., & Smith, J. E. (1995). Clinical guide to alcohol treatment: The community reinforcement approach. New York: Guilford Press. Miller, W. R., & Muñoz, R. F. (2005). Controlling your drinking: Tools to make moderation work for you. New York: Guilford Press. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). New York: Guilford Press. Miller, W. R., & Tonigan, J. S. (1996). Assessing drinkers’ motivation for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). Psychology of Addictive Behaviors, 10, 81-89. Monti, P. M., Kadden, R. M., Rohsenow, D. J., Cooney, N. L., & Abrams, D. B. (2002). Treating alcohol dependence: A coping skills training guide (2nd ed.). New York: Guilford Press. Monti, P. M., Rohsenow, D. J., Michalec, E., Martin, R. A., & Abrams, D. B. (1997). Brief coping skills treatment for cocaine abuse: Substance use outcomes at three months. Addiction, 92, 1717-1728. Morin, C. M. (2004). Cognitive-behavioral approaches to the treatment of insomnia. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 33-40.

611

Muñoz, R. F., & Miranda, J. (2000). Individual therapy manual for cognitive behavioral treatment for depression. Santa Monica, CA: RAND Corporation. National Institute on Drug Abuse (NIDA). (2009). Principles of addiction treatment: A research-based guide (2nd ed.; NIH Publication No. 09-4180). Rockville, MD: Author. O’Brien, C. (2011). Addiction and dependence in DSM-V. Addiction, 106, 866-867. O’Farrell, T. J., & Clements, K. (2012). Review of outcome research on marital and family therapy in treatment for alcoholism. Journal of Marital and Family Therapy, 38, 122-144. Rawson, R. A., Marinelli-Casey, P., Anglin, M. D., Dickow, A., Frazier, Y., Gallagher, C., et al. (2004). A multi-site comparison of psychosocial approaches for the treatment of methamphetamine dependence. Addiction, 99, 708717. Reback, C. J., & Shoptaw, S. (in press). Development of an evidence-based, gay-specific cognitive behavioral therapy intervention for methamphetamine abusing gay and bisexual men. Addictive Behaviors. Rodebaugh, T. L., Holaway, R. M., & Heimberg, R. G. (2004). The treatment of social anxiety disorder. Clinical Psychology Review, 24, 883-908. Roozen, H. G., Boulogne, J. J., van Tulder, M. W., van den Brink, W., De Jong, C. A., & Kerkhof, A. J. (2004). A systematic review of the effectiveness of the community reinforcement approach in alcohol, cocaine and opioid addiction. Drug and Alcohol Dependence, 74, 1-13. Schnoll, R. A., & Lerman, C. (2006). Current and emerging pharmacotherapies for treating tobacco dependence. Expert Opinion on Emerging Drugs, 11, 429-444. Selzer, M. L. (1971). The Michigan Alcoholism Screening Test. American Journal of Psychiatry, 127, 1653-1658. Silverman, K., Robles, E., Mudric, T., & Stitzer, M. L. (2004). A randomized trial of long-term reinforcement of cocaine abstinence in methadone-maintained patients who inject drugs. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 839-854. Smedslund, G., Berg, R. C., Hammerstrøm, K. T., Steiro, A., Leiknes, K. A., Dahl, H. M., et al. (2011). Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5, CD008063. Sobell, L. C., & Sobell, M. B. (1992). Timeline Follow-Back: A technique for assessing self-reported alcohol consumption. In R. Z. Litten & J. P. Allen (Eds.), Measuring alcohol consumption: Psychosocial and biochemical methods (pp. 41-72). Totowa, NJ: Humana Press. Sulzer-Azaroff, B., & Meyer, G. R. (1991). Behavior analysis for lasting change. Fort Worth, TX: Holt, Rinehart & Winston. U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS). (2012). National Survey on Drug Use and Health, 2010 (Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Center for Behavioral Health Statistics and Quality). Ann Arbor, MI: Interuniversity Consortium for Political and Social Research [distributor].

612

Manual clínico dos transtornos psicológicos

U.S. Department of Justice. (2011). The economic impact of illicit drug use on American society [Product No. 2011Q0317-002]. Washington, DC: United States Department of Justice, National Drug Intelligence Center. Vasilaki, E. I., Hosier, S. G., & Cox, W. M. (2006). The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention

for excessive drinking: A meta-analytic review. Alcohol and Alcoholism, 41, 328-335. Washton, A. M., Stone, N. S., & Hendrickson, E. C. (1988). Cocaine abuse. In D. M. Donovan & G. A. Marlatt (Eds.), Assessment of addictive behaviors (pp. 364-389). New York: Guilford Press.

Capítulo 15

Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão e ao abuso de substâncias John C. Norcross Larry E. Beutler

Em todos os capítulos deste livro, há uma necessidade implícita de adaptar o tratamento a cada paciente, de forma flexível, bem como prestar atenção a fatores relacionados a paciente, terapeuta e relação terapêutica. Alguns capítulos também integram e “combinam”, de forma proposital, técnicas de diferentes abordagens aos protocolos de tratamento descritos para atingir objetivos específicos, como a Entrevista Motivacional (ver Payne, Ellard, Farchione, Fairholme e Barlow, Cap. 6) ou a atenção ao contexto social e interpessoal do paciente. Mas, neste capítulo, os tópicos são explicitados por dois pesquisadores clínicos experientes e ilustres que fizeram do estudo rigoroso e empírico desses temas o trabalho de suas vidas. A contribuição singular deste capítulo é que os fatores transdiagnósticos do paciente e os fatores do terapeuta, bem como a combinação do estilo do protocolo de tratamento (p. ex., menos diretivos ou mais diretivos, dependendo do nível de resistência ou de “prontidão” do paciente para a terapia), também são procedimentos baseados em evidências e merecem ser descritos neste livro. Assim, é importante não apenas escolher o procedimento de mudança mais eficaz para determinado transtorno, como o transtorno de pânico, mas também observar explicitamente fatores de relação; garantir comunicação constante e bidirecional entre paciente e terapeuta, e estabelecer um estilo terapêutico colaborativo e transparente. Os autores demonstram essa abordagem integradora no contexto do fascinante caso de “Amber”, uma jovem com abuso de múltiplas substâncias e depressão. O conhecimento dessa perspectiva enriquecerá a apreciação do leitor em relação a todos os capítulos deste livro. — D. H. B.

A

psicoterapia é um método de tratamento e uma relação de cura ajustados a cada paciente e contexto. Praticamente todos os terapeutas (e pacientes) vão concordar com isso. No entanto, a escolha do método de tratamento específico tem recebido a maior parte da atenção no movimento em direção à prática baseada em evidências (Norcross, Beutler e Levant, 2006). Combinar o método de tratamento ao paciente é útil, claro, mas também é clinicamente incompleto, uma vez que a relação terapêutica costuma responder por grande parte do sucesso (e do fracasso) da psicoterapia (Norcross, 2011). Além disso, a ciência psicológica nos indica quais comportamentos de relação e combinações contribuem para os resultados do tratamento em todo o espectro de transtornos psicológicos (Beutler, 2009).

Como também sabem praticamente todos os psicoterapeutas, a psicoterapia deve ser adaptada à individualidade do paciente e à singularidade de seu contexto. Já em 1919, Freud introduziu a psicoterapia psicanalítica como alternativa à análise clássica, com base no reconhecimento de que a abordagem mais rarefeita carecia de aplicabilidade universal (Wolitzky, 2011). A lógica de uma psicoterapia individualizada foi materializada na icônica pergunta de Gordon Paul (1967, p. 111, itálico no original): “Qual tratamento, aplicado por quem, é mais eficaz para este indivíduo com esse problema específico, e sob qual conjunto de circunstâncias?” Qualquer psicoterapeuta reconhece que o que funciona para uma pessoa pode não funcionar para outra; nós procuramos o que serve para cada um.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

Só nas últimas duas décadas foi realizada pesquisa suficiente para transformar essas nobres intenções em diretrizes específicas de combinações. Até recentemente, não houve pesquisas para combinar a psicoterapia ao paciente como um todo, mais do que apenas ao seu transtorno. Como disse Sir William Osler (1906), o pai da medicina moderna: “Às vezes, é muito mais importante saber o tipo de paciente que tem a doença do que o tipo de doença que o paciente tem”. O processo de criar esse ajuste ideal em psicoterapia tem recebido vários nomes: adaptação do tratamento, capacidade de resposta, sintonia, combinação, personalização, prescrição individualizada, escolha do tratamento, fator de especificidade, terapêutica diferenciada, ajuste e individualização. Seja qual for o nome, o objetivo é aumentar a eficácia do tratamento, ajustando ao indivíduo e sua situação específica. Em outras palavras, os terapeutas tentam criar uma nova terapia para cada paciente. Neste capítulo, aplicamos nossa psicoterapia integradora à depressão e ao abuso de substâncias comórbidos. Começamos com uma visão geral da abordagem e suas evidências de pesquisa, particularmente, a relação terapêutica baseada em evidências e a capacidade de resposta ou ajuste a pacientes individuais. É mostrada a ocorrência simultânea de transtornos de humor e abuso de substâncias, e a escolha do tratamento é demonstrada passo a passo. Concluímos com um exemplo detalhado do caso de “Amber”, uma mulher que sofre de depressão crônica, abuso de substâncias e uma série de outros transtornos psicológicos. PANORAMA DE NOSSA ABORDAGEM

A nossa abordagem à psicoterapia é caracterizada, de forma ampla, como integradora, e chamada especificamente escolha de tratamento eclético-sistemática ou sistemática. A integração de psicoterapias se caracteriza pela insatisfação com as abordagens de escola única e um desejo concomitante de olhar além das fronteiras das escolas para ver como os pacientes podem se beneficiar de outras formas de psicoterapia (Norcross e Goldfried, 2005). Tentamos personalizar tratamentos psicológicos e relações terapêuticas para as necessidades específicas e variadas de cada paciente, conforme definido por uma infinidade de considerações diagnósticas e, principalmente, não diagnósticas. Fazemos isso com base em métodos eficazes de todas as escolas teóricas (ecletismo), adaptando esses métodos a pacientes específicos, usando em princípios baseados em evidências (escolha do tratamento) e aderindo a um modelo explícito e ordenado (sistemático).

A realidade clínica é que nenhuma psicoterapia, por si só, é eficaz para todos os pacientes e situações, não importa o quanto seja boa para alguns. A prática baseada em evidências exige uma perspectiva flexível, se não integradora. A psicoterapia aplicada de forma universal, de tamanho único, está se mostrando impossível e, em alguns casos, até mesmo antiética. É claro que isso seria simplificar a escolha do tratamento – dar a cada paciente o mesmo tipo de psicoterapia! – mas vai contra o que se sabe sobre diferenças individuais, preferências do paciente e culturas distintas. Se aplicamos uma situação paralela a outras profissões de saúde, fica mais claro. Para usar uma metáfora médica, você confiaria sua saúde a um médico que prescrevesse tratamento idêntico (p. ex., antibióticos ou neurocirurgia) para todos os pacientes e doenças que encontrasse? Ou, para fazer uma analogia com a educação, você gostaria de professores que empregassem o mesmo método pedagógico (digamos, uma palestra) para todas as situações educacionais? Ou confiaria seu filho a um cuidador que tivesse reações idênticas (digamos, uma atitude não diretiva ou um tapa no traseiro) a cada criança e cada mau comportamento? Sua resposta retumbante provavelmente é “não”. Os pacientes de psicoterapia não merecem menos consideração. Dito de maneira concisa, acreditamos que nenhuma teoria é uniformemente válida, e nenhum mecanismo de ação terapêutica se aplica igualmente a todos os indivíduos. Como consequência, escolhemos diferentes métodos e relações de acordo com o paciente e o contexto. O resultado é uma terapia mais eficiente e eficaz, que se ajusta ao paciente e ao terapeuta. Diante disso, é claro, praticamente todos os terapeutas são favoráveis a adaptar a terapia a cada paciente. Afinal de contas, quem pode contestar seriamente a noção de que o tratamento psicológico deve ser ajustado às necessidades de cada paciente? Na verdade, os manuais de tratamento se concentram cada vez mais em maneiras de ser flexíveis, mas todos continuam trabalhando dentro de um conjunto restrito de parâmetros teóricos e procedimentos técnicos. Em contraste, nossa terapia integradora vai além desse simples reconhecimento da necessidade de flexibilidade, de várias maneiras: • Nossa terapia integradora é derivada diretamente da pesquisa de resultados, em vez de uma teoria idiossincrática ou sincretismo intuitivo. • Nossa terapia adota as potenciais contribuições de vários sistemas de psicoterapia em vez de trabalhar a partir de um sistema teórico único.

Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão...

• Nossa escolha de tratamento se baseia em muitas características diagnósticas e não diagnósticas dos pacientes, em contraste com a dependência única em relação ao diagnóstico. • O nosso objetivo é oferecer métodos de tratamento e relações de cura ideais, ao passo que muitos terapeutas se concentram estritamente na escolha dos métodos. Intervenções e relações, tanto as instrumentais quanto as interpessoais – entrelaçadas como são – são necessárias na psicoterapia eficaz. • A combinação de métodos e relações com o paciente ocorre ao longo de toda a terapia e não apenas no pré-tratamento, como uma formulação de caso. • Como ficará claro no exemplo de caso que segue, os pacientes evoluem e progridem – e suas queixas iniciais não são necessariamente seus principais transtornos ou os objetivos que almejam na conclusão do tratamento. Nossa terapia integradora acompanha seu progresso e evolui com eles até o encerramento. EVIDÊNCIAS DE PESQUISA

A pesquisa sobre resultados que sustenta a nossa abordagem vem em várias formas. Primeiro, e em termos mais gerais, todo o corpo de pesquisa em psicoterapia forneceu os alicerces para os princípios fundamentais em que se baseia o tratamento integrador. Essa é a base a partir da qual sistematizamos o processo de escolha do tratamento. Uma vantagem real de ser integrador é a grande quantidade de pesquisas que comprovam a eficácia da psicoterapia e apontam sua efetividade diferenciada entre os distintos tipos de pacientes. A integração tenta incorporar resultados de pesquisa de última geração a sua estrutura aberta, em vez de se tornar mais um “sistema” de psicoterapia. Nós adotamos os sólidos fatores comuns entre as terapias e, ao mesmo tempo, capitalizamos suas diferenças. A integração reúne, nas palavras de Abraham Lincoln, “elementos estranhos, discordantes e até hostis dos quatro ventos”. Diferentes métodos de tratamento são usados da melhor maneira com os pacientes e em situações cuja eficácia está evidenciada em pesquisa. Nós nos apressamos em acrescentar que a incorporação desses tratamentos deve ocorrer dentro de um processo sistemático e de uma perspectiva integradora, ou seja, deve ser integradora, não sincrética. A segunda e mais específica fonte de evidências de pesquisas é nossa pesquisa programática permanente sobre escolha do tratamento de acordo com as características dos pacientes (para detalhes, ver Castonguay e Beutler, 2006; Norcross, 2011). A seguir, resumimos as evidências de pesquisa que sus-

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tentam relações terapêuticas baseadas em evidências e ajustadas às características transdiagnósticas dos pacientes. Relações que funcionam

Décadas de ciência psicológica identificaram muitos dos comportamentos relacionais que contribuem e predizem a psicoterapia bem sucedida, e várias metanálises têm aprimorado o nosso entendimento de quais desses funcionam para melhorar os resultados (Norcross, 2011). Na verdade, as relações terapêuticas baseadas em evidências foram destacadas no Registro Nacional de Programas e Práticas Baseadas em Evidências dos Estados Unidos (National Registry of Evidence-Based Programs and Practices, NREPP; www.nrepp.samhsa.gov/norcross.aspx). A seguir, resumimos as evidências de pesquisa sobre os elementos da relação terapêutica que são proporcionados principalmente pelo psicoterapeuta. A aliança

A aliança é uma qualidade emergente de parceria entre terapeuta e paciente, construída principalmente sobre um vínculo emocional positivo entre eles e sua capacidade de chegar a objetivos comuns para o tratamento e um consenso mútuo sobre as tarefas. Uma metanálise de 201 estudos, envolvendo mais de 14 mil pacientes adultos, encontrou um tamanho de efeito (d) de 0,60 (Horvath, Del Re, Flückiger e Symonds, 2011), que descreve o grau em que a aliança está relacionada ao resultado da psicoterapia e é fator preditor (em todos os casos de tamanhos de efeito relatados neste capítulo, usamos d, onde 0 indica nenhum efeito, 0,20 representa um efeito pequeno, 0,50 representa um efeito médio e 0,80 e acima, um efeito grande [Cohen, 1988].) Como na pesquisa com adultos, a aliança no tratamento de jovens se caracteriza como um vínculo de colaboração entre paciente e terapeuta, mas o psicoterapeuta geralmente estabelece duas alianças: uma com o jovem e outra com pai, mãe ou responsável. Uma metanálise de 29 estudos com 2.202 pacientes jovens e 892 pais/mães estimou a associação entre aliança e resultados na terapia de jovens (Shirk e Karver, 2011). O tamanho do efeito (d) foi de 0,39, tanto entre terapeuta e jovem quanto entre terapeuta e pais/ responsáveis. Assim como na terapia individual, a aliança em terapia de casal e de família (TCF) envolve a criação de um forte vínculo emocional, bem como a negociação de metas e tarefas com o terapeuta. No entanto, familiares costumam variar no grau em que gostam do terapeuta e concordam com ele sobre objetivos e tarefas do tratamento, criando, assim, várias alianças que interagem sistemicamente. Em uma metanálise

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

de 24 estudos (sete estudos de casais e 17 de família; 1.461 pacientes), as alianças de TCF foram usadas para prever melhoria no meio do tratamento e resultados finais (Friedlander, Escudero, Heatherington e Diamante, 2011). O tamanho do efeito (d) foi de 0,53, indicando que a aliança foi responsável por uma proporção substancial da variância na retenção e no resultado da TCF. De acordo com padrões de referência convencionais, isso representa um tamanho de efeito médio nas ciências do comportamento; a taxa de sucesso aumenta de 37% em casos de baixa aliança para 63% no de alta. Coesão em terapia de grupo

Provavelmente, o paralelo mais próximo da aliança em terapia individual é a coesão na terapia de grupo. Foi realizada uma metanálise de 40 estudos, incluindo 3.323 pacientes, sobre a associação entre coesão e o sucesso da psicoterapia de grupo (Burlingame, McClendon e Alonso, 2011). O tamanho de efeito foi um d moderado de 0,52. Isso indica que, à medida que os níveis de coesão aumentam nos grupos, os resultados dos pacientes melhoram e os sintomas psicológicos diminuem. Essa correlação foi encontrada para grupos de terapia em diferentes settings (hospitalar e ambulatorial) e classificações diagnósticas. Empatia

Grande parte da pesquisa continua a seguir a definição de Carl Rogers (1957) sobre empatia como a habilidade sensível do terapeuta para entender os pensamentos, os sentimentos e as dificuldades do paciente, do ponto de vista do próprio paciente, e lhe comunicar essa compreensão. Uma metanálise examinou a associação entre empatia do terapeuta e resultado do tratamento (Elliott, Bohart, Watson e Greenberg, 2011). A análise de 57 estudos resultou em um d total de 0,61 – um efeito médio – entre empatia do terapeuta e sucesso do paciente (sugerindo uma taxa de sucesso de 57% em comparação com 43%, para empatia maior comparada com menor). A empatia foi preditora do resultado do tratamento de forma constante em diferentes orientações teóricas (p. ex., cognitivo-comportamental, psicodinâmica, humanística). Coletando feedback do paciente

Nesse comportamento relacional, o terapeuta monitora sistematicamente os sinais vitais de saúde mental do paciente, usando escalas padronizadas e resposta esperada ao tratamento. A seguir, os resultados desse monitoramento são comunicados em tempo real ao terapeuta e discutidos em sessão com o paciente. Uma metanálise de nove estudos sobre o impacto de métodos de feedback sobre os resultados do tratamento mostrou tamanhos de efeito (d) entre 0,49

e 0,70 (Lambert e Shimokawa, 2011). Os índices de deterioração de pacientes em psicoterapia foram reduzidos em dois terços quando se usou esse sistema, com sinais de alerta para pacientes em risco. Assim, os pacientes estão em melhor situação quando os terapeutas acompanham rotineiramente o funcionamento da saúde mental deles. Esse monitoramento gera mais oportunidades para reparar rupturas na aliança, aumentar a motivação e reduzir a interrupção prematura. O feedback sistemático é especialmente útil para ajudar os terapeutas a identificar o possível fracasso do tratamento em curso e trabalhar em conjunto com o paciente no restabelecimento de resultados positivos. Consenso sobre objetivos

O acordo sobre a natureza do problema para o qual o paciente está buscando ajuda, os objetivos do tratamento e a maneira em que as duas partes trabalham em conjunto para alcançar esses objetivos são a essência do consenso sobre objetivos. Uma metanálise tratou de como esse consenso sobre objetivos entre paciente e terapeuta está relacionado ao resultado da psicoterapia (Tryon e Winograd, 2011). A metanálise sobre resultados do consenso acerca de objetivos – com base em 15 estudos, com uma amostra total de 1.302 pacientes – gerou um tamanho de efeito (d) de 0,72. Essa conclusão substancial reflete os resultados positivos importantes que estão associados a maior concordância entre terapeutas e pacientes sobre os objetivos do tratamento e como alcançá-los. Colaboração

Para ajudar os pacientes a cumprir objetivos de tratamento mútuos, profissionais e pacientes devem funcionar como uma equipe. A metanálise sobre resultados da colaboração – com base em 19 estudos envolvendo 2.260 pacientes – resultou em um d de 0,70 (Tryon e Winograd, 2011). Tal como acontece com o consenso sobre objetivos, esse resultado sugere que o bem-estar do paciente é consideravelmente reforçado com uma melhor relação de colaboração. Afirmação/Consideração positiva

Para investigar a associação entre consideração positiva do terapeuta e resultados do tratamento, Farber e Doolin (2011) realizaram uma metanálise de 18 estudos. O tamanho de efeito total entre esses estudos foi de 0,57, indicando que a consideração positiva tem uma associação moderada com os resultados terapêuticos. Assim, como muitos outros fatores relacionais, a consideração positiva parece ser uma parte importante, mas dificilmente decisiva, da equação processo-resultado.

Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão...

Os pesquisadores não têm como estudar todos esses comportamentos de relação simultaneamente, e há uma sobreposição considerável nesses construtos e na quantidade de variância pela qual eles respondem na psicoterapia. Ao mesmo tempo, está demonstrado que esses comportamentos de relação são importantes na predição e na contribuição para o sucesso da psicoterapia, e eles podem ser aprendidos e, na maioria dos casos, ensinados. Ajustes entre paciente e tratamento que funcionam

A questão da adequação ou da capacidade de resposta passa a ser a de quais dimensões transdiagnósticas do paciente pode nos orientar de forma confiável na adaptação da psicoterapia a diferentes pacientes ou com o mesmo paciente, em diferentes momentos. Mais de 200 variáveis de paciente já foram propostas como potenciais marcadores para combinação, e pelo menos 100 delas foram submetidas a alguma pesquisa (Clarkin e Levy, 2004). Encomendamos uma série de metanálises originais sobre a pesquisa, ligando resultado do tratamento a características do paciente, e os resultados dessas análises apontam para pelo menos cinco combinações potentes: nível de reatância, estágios de mudança, estilo de enfrentamento, preferências e cultura (Norcross, 2011). A seguir, apresentamos descrições concisas de cada uma delas. Demonstraremos seus respectivos usos posteriormente, em nosso estudo de caso. Nível de reatância

As pesquisas confirmam o que se esperava: a alta reatância ou resistência dos pacientes está constantemente associada a resultados piores em terapia (em 82% dos estudos). Mas combinar a atitude diretiva do terapeuta com a reatância do paciente melhora em muito o resultado da terapia. Especificamente, os pacientes que apresentam alta reatância se beneficiaram mais de métodos de autocontrole, mínima atitude diretiva do terapeuta e intervenções paradoxais. Ao contrário, os pacientes com baixa reatância se beneficiaram mais da atitude diretiva e da orientação explícita por parte do terapeuta. Essa forte e constante constatação pode ser expressa como um tamanho de efeito grande (d), de 0,76 (Beutler, Harwood, Michelson, Song e Holman, 2011). Estágios da mudança

A quantidade de avanço dos pacientes em psicoterapia tende a ser uma função direta do seu estágio de mudança no pré-tratamento – precontemplacão, contemplação, preparação, ação e manutenção. Uma metanálise de 39 estudos de psicoterapia (Norcross, Krebs e Prochaska, 2011) encontrou um tamanho de

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efeito médio (d) de 0,46, indicando que os estágios são preditores seguros dos resultados da psicoterapia. Esse efeito foi confirmado em pacientes que apresentam dezenas de transtornos mentais e médicos, imediatamente após a intervenção e 12 meses depois. Mais importante ainda, as pesquisas em medicina comportamental e psicoterapia convergem para mostrar que os diferentes processos de mudança têm níveis de eficácia diferentes em certos estágios de mudança. Uma metanálise (Rosen, 2000) de 47 estudos que examinam relações entre os estágios e os processos de mudança mostrou grandes tamanhos de efeito (d = 0,70 e 0,80). Ou seja, adaptar a psicoterapia ao estágio de mudança do paciente melhora significativamente o resultado em diferentes transtornos (Prochaska e Norcross, 2013). Esses marcadores de pacientes fornecem orientação prescritiva, bem como proscritiva ao psicoterapeuta. Na reatância, a implicação prescritiva é combinar a quantidade de atitude diretiva do terapeuta com a reatância do paciente, e a implicação proscritiva é evitar combinar alta reatância do paciente com atitude muito diretiva do terapeuta. Nos estágios de mudança, as terapias orientadas para a ação são bastante eficazes com indivíduos que estão nos estágios de preparação ou ação. No entanto, essas mesmas terapias tendem a ser menos eficazes ou mesmo prejudiciais com indivíduos que estejam nos estágios de precontemplacão e contemplação. Estilo de enfrentamento

A pesquisa tratou principalmente de estilos de enfrentamento externalizantes (impulsivos, em busca de estimulação, extrovertidos) e internalizantes (autocríticos, inibidos, introvertidos). Cerca de 80% dos estudos que investigam essa dimensão demonstraram efeitos diferenciados para o tipo de tratamento em função do estilo de enfrentamento do paciente. Uma metanálise de 12 desses estudos, envolvendo mais de mil pacientes, revelou um efeito médio (d = 0,55) para a combinação do método do terapeuta com o estilo de enfrentamento do paciente (Beutler, Harwood, Michelson et al., 2011). Especificamente, as terapias interpessoais e orientadas ao insight são mais eficazes entre pacientes internalizadores, enquanto as direcionadas aos sintomas e à construção de habilidades são mais eficazes entre pacientes externalizadores. Esse padrão costuma ser encontrado em crianças doentes – digamos, uma menina internalizadora deprimida comparada com um menino externalizador hiperativo – mas menos comum para pacientes adultos com os quais a metanálise foi realizada.

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Preferências

As preferências e objetivos do paciente costumam ser indicadores diretos do método terapêutico e da relação terapêutica que melhor se ajustam a essa pessoa. Décadas de evidências empíricas atestam o benefício de considerar seriamente as preferências relacionais e os objetivos do tratamento do paciente e, pelo menos começar por eles. Uma metanálise de 35 estudos comparou os resultados de tratamento de pacientes com seu tratamento preferencial aos resultados de pacientes não tratados com sua preferência de tratamento. Os resultados indicaram um efeito positivo médio (d = 0,31) em favor dos pacientes tratados com preferências. Estes tiveram um terço menos de probabilidade de abandonar a psicoterapia – realmente, um efeito poderoso (Swift, Callahan e Vollmer, 2011). Cultura

Uma metanálise de 65 estudos, abrangendo 8.620 pacientes, avaliou a eficácia de terapias culturalmente adaptadas em relação a terapias tradicionais, não adaptadas. Os métodos mais frequentes de adaptação nos estudos envolviam incorporar conteúdo e valores culturais, usar o idioma de preferência do paciente, e trabalhar com terapeutas de etnia semelhante. Os resultados revelaram um efeito positivo (d = 0,46) em favor de dar aos pacientes tratamentos culturalmente adaptados (Smith, Rodriguez e Bernal, 2011). O “ajuste” cultural funciona, não apenas como compromisso ético, mas também como prática baseada em evidências. DEPRESSÃO E ABUSO DE SUBSTÂNCIAS

A depressão é a condição comórbida mais prevalente entre os transtornos de saúde comportamental, coocorrendo a taxas muito altas em quase todos os transtornos comportamentais e em muitos transtornos de saúde. Ela tem mais probabilidades de ocorrência simultânea entre aqueles com abuso de substâncias, no transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e outros transtornos de ansiedade, e em patologias cardíacas, câncer e muitas outras doenças físicas (Beutler, Clarkin e Bongar, 2000; Kessler et al., 2005). Até 80% dos pacientes com problemas médicos crônicos sofrem de depressão comórbida (unipolar). As taxas de prevalência de depressão e abuso de substâncias comórbidos são tão constantes que muitos já sugeriram que o abuso de substâncias pode ser uma manifestação de transtornos do espectro depressivo. Isso também pode se aplicar a outros transtornos, como o TEPT, no qual tanto a depressão quanto o abuso químico frequentemente parece substituir os sintomas de TEPT depois de trauma intenso (Housley e Beutler, 2007).

As taxas de prevalência ao longo da vida para a depressão e abuso de substâncias comórbidos são elevadas, atingindo uma cifra de quase 10%, aproximando-se muito das taxas de prevalência ao longo da vida dos transtornos por uso de substâncias isolado. E mais, depressão e abuso de substâncias ocorrendo simultaneamente tendem a seguir padrões semelhantes de resposta ao tratamento. Praticamente todos os tratamentos estruturados produzem efeitos semelhantes entre pacientes deprimidos ou que abusam de substâncias (Beutler e Malik, 2002). Do mesmo modo, o curso da recuperação e da recaída da depressão é extremamente variável e, em geral, mais semelhante às das condições comórbidas existentes do que em outros casos de depressão. Revisões da literatura concluem que há poucas evidências de um curso específico de depressão ou de um tratamento específico que seja eficaz por si só (p. ex., Cuijpers, van Straten, Andersson e van Oppen, 2008; Cuijpers et al., 2010); em vez disso, a depressão funciona mais como um sintoma de indexação do desconforto e do prejuízo do que como um transtorno separado. Como discutiremos ao longo do capítulo, também já está relativamente claro que a relação terapêutica e as estratégias de combinação que têm um impacto positivo no tratamento da depressão funcionam da mesma maneira para o abuso de substâncias. Beutler e colaboradores (2003), por exemplo, estudaram um grupo de pacientes com depressão e dependência de substâncias comórbidas, comparando a influência relativa e a absoluta dos fatores de predisposição dos pacientes (p. ex., nível de reatância, estilos de enfrentamento), características do tratamento, relação terapêutica (medida pela aliança) e ajuste entre características do tratamento e fatores do paciente. Categorias transversais de psicoterapia incluíram o nível da atitude diretiva do terapeuta e a proporção relativa de intervenções baseadas em insight e em sintomas (Beutler et al., 2000). As Figuras 15.1 e 15.2 mostram que todos esses fatores – fatores do paciente, métodos de tratamento, relação terapêutica e grau de ajuste entre tratamento e paciente – contribuíram para o sucesso da psicoterapia. Foi um pouco mais fácil alterar os sintomas de depressão tanto no fim do tratamento quanto em seis meses de seguimento, mas o padrão e os efeitos relativos de cada tipo de fatores foram semelhantes e, em conjunto, melhoraram a eficácia do tratamento. Para depressão e abuso de substâncias, o ganho máximo no tratamento foi associado a uma psicoterapia que ajustou tanto o método de tratamento quanto a relação de cura ao paciente e ao contexto específicos. Essa conclusão de pesquisa repetida

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FIGURA 15.1 Contribuições relativas de paciente, tratamento, aliança e ajuste do tratamento (combinação) às mudanças na depressão (Hamilton Rating Scale for Depression [HRSD]) entre pacientes com abuso de substâncias e depressão comórbidos.

tornou-se o eixo da aplicação de nossa abordagem, à qual nos voltamos agora. APLICAÇÃO DA NOSSA ABORDAGEM

A escolha do tratamento invariavelmente envolve decisões recorrentes e iterativas sobre setting, formato, intensidade, farmacoterapia, relação terapêutica e métodos de tratamento. Por quê? Porque cada paciente responde melhor a uma configuração ou combinação diferente de componentes. Não podemos e não devemos pressupor que o tratamento será automaticamente psicoterapia individual ambulatorial,

com sessões semanais. A seguir, examinamos cada uma dessas decisões, dedicando mais tempo à escolha de métodos de tratamento baseada nas características diagnósticas e transdiagnósticas do paciente. Setting de tratamento

O setting é onde o tratamento ocorre – o consultório de um psicoterapeuta, uma unidade psiquiátrica, uma casa de passagem, uma clínica, uma escola de ensino médio ou uma ala de hospital. A escolha do setting depende principalmente da necessidade relativa de restringir e/ou apoiar o paciente, dada a gravidade

100% 90% 80% 70% 60% Fim do tratamento Seguimento

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tratamento

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FIGURA 15.2 Contribuições relativas de paciente, tratamento, aliança e ajuste do tratamento (combinação) às mudanças no abuso de substâncias (Addiction Severity Index [ASI]) entre pacientes com abuso de substâncias e depressão comórbidos.

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da psicopatologia e da quantidade de apoio existente em seu ambiente. Aplicada à depressão e ao abuso de substâncias, a questão urgente diz respeito à necessidade de hospitalização ou desintoxicação. Cada decisão de tratamento está relacionada a outras decisões de tratamento, assim como a certas características do paciente. O setting ideal, por exemplo, é determinado parcialmente pelo nível de prejuízo funcional, e reflete parcialmente o nível de reatância. Os pacientes mais prejudicados e resistentes têm mais necessidade de um ambiente restritivo. O tratamento ambulatorial é sempre preferível em relação a um setting restritivo; na verdade, a preferência é quase sempre pelo setting menos restritivo. Formatos de terapia

O formato indica quem participa diretamente do tratamento, o contexto interpessoal no qual a terapia é realizada. Os formatos de tratamento típicos – individuais, de grupo, de casais e de família – se caracterizam por um conjunto de parâmetros de tratamento, todos determinados, em grande parte, pelo número e a identidade dos participantes. Décadas de pesquisa sustentam a eficácia e, sobretudo, a boa relação custo-benefício das terapias de grupo, de casal e de família. A terapia realizada nesses formatos costuma ser tão eficaz quanto a individual, mas pacientes e terapeutas geralmente preferem este último formato. Mesmo assim, um formato que inclua várias pessoas é indicado quando os sistemas de apoio social são frágeis e se um ou mais dos principais problemas envolver outra pessoa específica. Intensidade do tratamento

A intensidade da psicoterapia é o produto da extensão do episódio de tratamento, da duração de uma sessão e da frequência do contato. Também pode implicar o uso de vários formatos, como terapias de grupo e individual, ou farmacoterapia e psicoterapia. A intensidade deve ser calibrada como uma função da complexidade do problema e do nível de prejuízo no contexto dos recursos do paciente. Por exemplo, um paciente com muitos objetivos de tratamento, prejuízo funcional grave, pouco apoio social e um transtorno da personalidade provavelmente necessitará de tratamento bem mais longo, mais intenso e mais variado do que um paciente com um problema mais simples. Os pacientes que apresentam transtornos do humor e abuso de substâncias comórbidos quase sempre necessitam de cuidados intensos e longos. Farmacoterapia

Os psicofármacos são particularmente indicados para transtornos mais graves e crônicos, que é o caso da

maioria dos pacientes com abuso de substancias e depressão. Ao contrário de alguns sistemas de psicoterapia, as psicoterapias integradoras são adequadas para integrar farmacoterapia e psicoterapia. Essa posição, é claro, é coerente com a pluralidade subjacente à escolha do tratamento. Mas, como a maioria dos profissionais de saúde, os terapeutas integradores têm um interesse especial em evitar o tratamento do abuso de substâncias simplesmente com outra substância. Assim, fazemos uma advertência: a medicação, por si só, não é um tratamento integrador. Planos de saúde e serviços psicológicos mais restritivos favorecem indevidamente a farmacoterapia, à custa da psicoterapia para praticamente todos os transtornos. Essa situação é clínica e empiricamente assustadora para nós, porque décadas de pesquisas indicam que, de fato, não costuma haver remédio mais forte do que a psicoterapia para depressão clínica e abuso de substâncias (p. ex., Antonuccio, 1995; Antonuccio, Danton e DeNelsky, 1995; DeRubeis et al., 2005; Hollon, 1990). As evidências científicas preponderantes mostram que a psicoterapia costuma ser tão eficaz quanto medicamentos no tratamento de transtornos não psicóticos, principalmente quando se levam em conta medidas de avaliação pelo paciente, perfis de efeitos colaterais e seguimento de longo prazo. Isso não significa desvalorizar o impacto salutar da farmacoterapia, e sim apontar o potencial confiável da psicoterapia. Relação terapêutica

Toda a psicoterapia ocorre dentro do contexto sensível e curativo da conexão humana. Embora já tenhamos enfatizado essa questão e suas bases na pesquisa neste capítulo, questionamos a percepção equivocada sobre a escolha do tratamento como um processo impessoal de orientação técnica. Nossa abordagem integradora tenta ajustar não apenas métodos terapêuticos, mas também aspectos da relação, à individualidade de cada paciente. Uma maneira de conceituar o assunto, em paralelo à noção de tratamentos preferenciais em termos de técnicas, é a forma como os terapeutas determinam relações terapêuticas preferenciais em termos de aspectos interpessoais (Norcross e Beutler, 1997). Realizar o melhor tratamento baseado em evidências nada significa a menos que o paciente se sinta seguro, cuidado e conectado. Assim, logo no início, nós nos esforçamos para desenvolver uma aliança de trabalho e demonstrar empatia pelas vivências e preocupações do paciente. Procedemos de forma colaborativa para definir objetivos de tratamento, garantir as preferências do paciente, dissipar a desconfiança e o medo esperados inicialmente, e nos apresentarmos como alguém que

Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão...

se preocupa e apoia. É claro que a relação terapêutica também deve ser ajustada ou adaptada a cada paciente e sua cultura. Esse imperativo de ajustar ou adaptar a psicoterapia ao paciente pode ser mal interpretado, como uma figura de autoridade/terapeuta prescrevendo uma forma específica de psicoterapia a um paciente passivo. A realidade clínica é exatamente o oposto. Nosso objetivo é que um terapeuta empático trabalhe em direção a uma relação ideal que melhore a colaboração, seja coerente com as preferências do paciente e garanta uma sensação de segurança e comprometimento. A natureza dessa relação ideal é determinada pelas preferências, pela cultura e pela personalidade do paciente. Se um paciente resiste com frequência, por exemplo, o terapeuta pondera se não está pressionando por algo que o paciente considera incompatível (preferências), se o paciente não está pronto para fazer essas mudanças (estágio de mudança) ou se sente desconfortável com um estilo diretivo (reatância). Nós lideramos, mas seguindo e respeitando o paciente (Norcross, 2010). Métodos de tratamento

No primeiro encontro com os pacientes, os terapeutas são tentados a se concentrar imediata e intensamente em métodos e estratégias terapêuticas específicas. No entanto, como já observamos, a escolha do tratamento envolve sempre uma série de decisões inter-relacionadas em cascata. Um tratamento verdadeiramente integrado exige que o terapeuta examine repetidas vezes essas e outras decisões antes de ir aos métodos terapêuticos. A escolha de métodos e estratégias é o componente mais polêmico da terapia integradora para depressão e abuso de substâncias. Embora possa haver desacordo profissional ocasional sobre o setting e o formato ideais de tratamento, os defensores de orientações teóricas diferentes frequentemente endossam posições decididamente diferentes nas quais os métodos devem ser usados. Além disso, qualquer método pode ser usado de maneiras diferentes. Assim, em vez de se concentrar em técnicas específicas, preferimos prescrever princípios de mudança. Os princípios são flexíveis, mas específicos. Cada princípio pode ser implementado de várias maneiras e com técnicas diversas, dependendo das preferências e habilidades do terapeuta. Ao misturar e combinar métodos de diferentes sistemas terapêuticos, adaptamos o tratamento a cada paciente (Norcross, 2013). Os seres humanos, incluindo os psicoterapeutas, não conseguem processar mais do que um punhado de dimensões combinadas ao mesmo tempo (Halford, Baker, McCredden e Bain, 2005). Como discutido anteriormente, consideramos principalmente

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cinco características transdiagnósticas do paciente (nível de reatância, estágio da mudança, estilo de enfrentamento, preferências e cultura) que têm um histórico empírico comprovado como diretrizes prescritivas. E o que dizer do diagnóstico na escolha de tratamento? Quando se trata do tratamento psicológico de depressão unipolar e abuso de substâncias, o diagnóstico não sugere um tratamento específico além daqueles com maior sustentação em pesquisa. Isto é, o diagnóstico tem as menores evidências para efeitos diferenciados do tratamento. De qualquer forma, reiteramos que depender apenas do diagnóstico para escolher um plano de tratamento é empiricamente suspeito e clinicamente questionável. Em vez disso, assim como no caso de depressão e abuso de substâncias, escolhemos os métodos de tratamento com base na combinação da pesquisa de resultados com essas características transdiagnósticas de reatância, estágios de mudança, preferências, estilo de enfrentamento e cultura. Avaliação clínica

Nossa abordagem valoriza muito a avaliação clínica que orienta o tratamento eficaz (Harwood, Beutler e Groth-Marnat, 2011). No início da psicoterapia, essa avaliação é realizada para escolher métodos de tratamento e relações terapêuticas com mais probabilidade de ser eficazes durante o tratamento, para monitorar a resposta do paciente e fazer ajustes em curso, se necessário, e próximo ao fim da psicoterapia, para avaliar o resultado de todo o trabalho. Portanto, a avaliação é contínua e colaborativa, e de valor inestimável. A avaliação clínica do paciente na terapia integradora é relativamente tradicional, com uma importante exceção. A(s) entrevista(s) de avaliação implica(m) a coleta de informações sobre os problemas do paciente, vivências relevantes, e expectativas e objetivos no tratamento, bem como a construção de uma aliança de trabalho. Como psicólogos, também costumamos usar testes psicológicos formais como meio de garantir dados adicionais e identificar transtornos. Recomendamos formulários de classificação sintomática (p. ex., Inventário de Depressão de Beck-II [BDI-II], Escala de Avaliação de Sintomas 90-R [SCL-90-R]) e medidas mais amplas de patologia e personalidade (p. ex., Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota II, Inventário Clínico Multiaxial de Millon-III). O único aspecto em que nossa avaliação se afasta da habitual é que nós coletamos, desde o início, informações sobre várias características dos pacientes que irão orientar a escolha do tratamento. As cinco características dos pacientes identificadas na pesquisa (como observado anteriormente) nos orientam na identificação de um ajuste benéfico

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entre paciente e tratamento. É claro que nós não nos limitamos a essas cinco considerações, mas elas ilustram o nosso processo de avaliação clínica e combinação do tratamento. Foi desenvolvido um programa gratuito, on-line (www.innerlife.com), para orientar os pacientes na escolha de um tratamento ideal e um terapeuta que possa implementar esse tratamento da melhor forma. Um programa semelhante está disponível para terapeutas (no mesmo site) a um custo modesto, para ajudar a planejar um tratamento baseado em pesquisa que seja, ao mesmo tempo, amplo e flexível na aplicação dos princípios fundamentais de mudança. São necessários cerca de 15 minutos para fazer a avaliação, e a pessoa percorre uma série de questões subdivididas em itens. Quando finalizada, a Innerlife STS apresenta um relatório ao paciente que aborda questões de tratamento adaptadas à pessoa: • • • • • •

Áreas potenciais de preocupação Tratamentos a considerar Tratamentos a evitar Estilos de terapeuta compatíveis Escolhendo um psicoterapeuta Recursos de autoajuda

Um conjunto semelhante de questões de tratamento é abordado mais detalhadamente no relatório paralelo dirigido ao terapeuta e está disponível no mesmo site. Esse relatório mais detalhado também inclui considerações programáticas que devem ser tratadas ao se estruturar o ambiente e orientar o pessoal dos centros de tratamento sobre o que é necessário para a mudança efetiva. ESTUDO DE CASO: AMBER Encontros iniciais

O pai de Amber entrou em contato com o nosso consultório privado em busca de psicoterapia para sua filha divorciada de 32 anos, norte-americana de origem europeia, após sua libertação da prisão, agendada para o mês seguinte. O pai foi informado da lista de espera de três meses, encaminhado ao consultório de um colega psiquiatra para dar início à farmacoterapia, e oferecemos os nomes de outros psicólogos. Amber e seus pais decidiram esperar para ver um dos autores (J. C. N.), mas ela começou a frequentar reuniões dos Alcoólicos Anônimos (AA) cinco dias por semana, e a usar um antidepressivo (fluoxetina, 80 mg) e um ansiolítico (buspirona, 20 mg três vezes por dia) dois meses antes de iniciar a psicoterapia individual. Embora a postergação não fosse clinicamente aconselhável, ela acabou proporcionando um parâmetro de referência e controle em relação aos efeitos subsequentes

da psicoterapia. Isto é, em nossa avaliação inicial, conseguimos estabelecer os efeitos da medicação e da participação no AA, independentemente da psicoterapia e antes dela. Os dois medicamentos continuaram e foram monitorados por um psiquiatra no decorrer de toda a psicoterapia. Em nossa primeira sessão, eu comecei com perguntas abertas tradicionais: TERAPEUTA: Sra. Smith, porque você está aqui? O que você espera atingir? PACIENTE: Bom, eu estou deprimida e sou uma adita em recuperação. Eu saí da prisão há dois meses, onde fui diagnosticada com transtorno da personalidade borderline. Acho que eu quero trabalhar em tudo isso. Começamos com o histórico da Sra. Smith, de forma respeitosa; dirijo-me à paciente como Sra. Smith até que, ou se, ela me conceder permissão para chamá-la de Amber, o que ela faz em 10 minutos. Também começamos com a narrativa de sua história e de suas preocupações. Há duas principais tarefas na primeira sessão: cultivar uma relação baseada na aceitação e na empatia, em que ela se sinta compreendida e valorizada, e coletar informações suficientes para começar a planejar o tratamento em conjunto. Uma história tumultuada e complicada emana de Amber: desde que consegue se lembrar, ela se sente deprimida, solitária e incompetente, apesar de ter uma família amorosa e estável. Três experiências de psicoterapia, que variaram de três meses a um ano cada, e vários antidepressivos pouco fizeram para aliviar seu sofrimento. Há aproximadamente cinco anos, ela começou a desviar dinheiro do escritório de advocacia onde trabalhava como assistente jurídica e auxiliava com a contabilidade. O dinheiro roubado era usado para financiar uma adição cada vez maior e cara em opiáceos, benzodiazepínicos e álcool. “Eles me ajudam a ficar dormente.” Sua relação patológica com o jogo e os furtos se intensificou à medida que as drogas reduziam seu controle de impulsos e prejudicavam ainda mais o seu discernimento. Para sustentar o seu hábito, ela começou a furtar e ser infiel, relacionando-se com homens que forneciam drogas. Seu hábito de se cortar, sua instabilidade emocional e seu medo do abandono se intensificaram. Os desvios de Amber foram descobertos pela firma, a polícia a prendeu com objetos roubados, e seu marido, com o qual era casada havia três anos, ficou sabendo de seus casos. Amber foi demitida, presa e se divorciou em questão de semanas. Ela passou dois anos em prisões distritais e estaduais até ser liberada mais cedo por

Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão...

bom comportamento, e sentenciada a vários anos de liberdade condicional. Um exame rápido do estado mental revela que essa mulher bem orientada e bem nutrida parece mais jovem do que a idade que declara. Amber é educada, respeitosa e falante durante a entrevista. Ela está visivelmente angustiada por sua condição e reconhece ter ideação suicida, mas nenhuma intenção ou planos de colocá-la em prática. Seu humor é deprimido e ansioso, mas adequado. Não há evidências ou queixas de psicose, mania ou agressividade. Entre as sessões e em consultas subsequentes, será feita uma avaliação detalhada de seu funcionamento. Ao saber que as três experiências anteriores de Amber com psicoterapia não se mostraram muito bem sucedidas, comecei a explorar o que funcionou e o que não funcionou nesses tratamentos, definindo e alinhando nossa relação colaborativa. TERAPEUTA: A partir dessas experiências, Amber, você certamente aprendeu como um psicoterapeuta pode ser mais útil. O que ele deveria fazer, em termos ideais? E o que não deve fazer? AMBER: Bom, eu não sei exatamente... (Soando hesitante e incrédula.) TERAPEUTA: Eu não tive a intenção de colocá-la em uma situação difícil [atribuindo sua relutância em expressar preferências à minha pergunta inesperada, e não a sua forte deferência a autoridades]. Em nosso trabalho juntos, vou pedir sua avaliação sobre os nossos avanços e sobre o que fazemos aqui. Essa é a parceria honesta que nós esperamos criar. Talvez você tenha algumas ideias sobre o que funcionou e o que não funcionou no seu tratamento anterior? AMBER: Bom, aquela com o Dr. X não me ensinou nada, mas ele era muito simpático e dava muito apoio. Eu gostava dele, mas não tive nenhum avanço. O Dr. Y me pedia para fazer associações livres e contar os meus sonhos. Foi interessante, mas não me fez sentir melhor. TERAPEUTA: Será que eu entendi bem? Não devemos repetir esses erros: apenas simpático, sem ensinar novas habilidades e também a deixando... desestruturada? AMBER: ...e passiva demais. Eu preciso de algumas habilidades, orientações, maneiras de lidar com tudo isso [os problemas dela]. Amber indica outras preferências por transparência no processo, objetivos entre sessões (também conhecidos como exercícios de casa) e materiais para leitura. As preferências de Amber se dividem naturalmente em uma exploração de nossos respectivos pa-

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péis e sua colaboração ativa na psicoterapia. Intelectualmente, ela entende a importância de uma paciente ativa, mas, emocionalmente, sente-se inadequada para a tarefa: “Eu me senti assim a minha vida toda. Eu sei o que quero, mas não consigo chegar lá”. Assim, a psicoterapia começa com uma explicação e uma experiência sobre a maneira em que podemos proceder. Para garantir que o tratamento prossiga com o consentimento informado e a colaboração ativa dela, desenvolvemos conjuntamente três atividades a ser realizadas entre sessões. Em primeiro lugar, Amber me dá permissão para falar com o psiquiatra e para obter seus registros psicológicos da prisão, e pede que responda a seu responsável de condicional se ele entrar em contato comigo. Em segundo, a meu pedido, Amber aceita preencher um inventário de história de vida e fazer uma série de testes psicológicos abrangentes, administrados por computador, para cobrir o terreno essencial. Examinaremos suas respostas aos testes na próxima sessão. E, em terceiro lugar, Amber vai dar a seus objetivos de tratamento uma ordem de prioridades. Entre as mudanças desejáveis, em que ela gostaria de se concentrar no início? Todas essas atividades são projetadas para dar a partida no processo terapêutico e ativar a colaboração de Amber, apesar de suas fracassadas experiências terapêuticas anteriores. Ambos saímos da primeira sessão nos sentindo conectados, mais otimistas, mas um pouco sobrecarregados pela magnitude das condições dela. Histórico e antecedentes

Amber era a mais jovem de três filhos (menina, menino, menina), e passou pelos marcos normais do desenvolvimento. De acordo com suas lembranças e o relato independente de sua mãe, ela sofrera de ansiedade generalizada “desde que nasceu” e durante a adolescência. Nem a paciente nem seus pais relataram qualquer histórico de trauma, e todos concordaram que a vida familiar era estável e relativamente saudável. O pai e a mãe eram profissionais de classe média, e ambos pareciam se preocupar muito com Amber e seu futuro. A paciente teve sucesso nos estudos, mas dificuldades com amizades. Ela completou o ensino médio com boas notas e foi estudar direito, antes de mais um ano de formação como assistente jurídica. Desde cedo na escola, Amber sofria de sentimentos de inadequação, baixa autoestima, evitação e relutância em relação à escola. Foi esta última, e um breve período em que sofreu bullying que a levaram ao orientador escolar no ensino fundamental para várias sessões de aconselhamento. Sua adolescência foi marcada por desempenho escolar discreto, mas por uma série de transtornos de

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internalização: furtos “secretos”, automutilação não suicida e uso de álcool antes das aulas do ensino médio (“para levantar o meu humor e acalmar os meus nervos”). Na faculdade, ela se tornou bulímica por um ano, e contou que “ninguém jamais soube” do transtorno alimentar ou das outras disfunções, e que ela estava “mantendo tudo dentro”. Nesse ponto, Amber entrou em terapia individual em três ocasiões durante um período de cerca de cinco anos, ao mesmo tempo em que trabalhava com dois psiquiatras diferentes. Quando esses tratamentos não reduziram concretamente sua angústia, Amber relatou que “desistiu” e deu início à espiral descendente de adição, descontrole de impulsos e desvio de dinheiro que a levou a ser demitida, presa e se divorciar em questão de semanas. Seu histórico médico era normal: uma crise de asma na infância que ela superou, um membro quebrado em um acidente esportivo e alergias sazonais. Com exceção dos psicofármacos, Amber não estava tomando medicação e era acompanhada regularmente por seu clínico geral e seu ginecologista. Ela apreciava estar em boa saúde física e fazia muitos exercícios. Tinha começado a fumar alguns cigarros por dia desde que saiu da prisão, mas estava sem consumir álcool e drogas havia 60 dias quando nos conhecemos. Em contraste, o histórico familiar era positivo para vários transtornos mentais. Sua irmã mais velha foi hospitalizada por um transtorno alimentar e apresenta transtornos de ansiedade, pelos quais continua

em psicoterapia. Seu irmão tem níveis clínicos de ansiedade e depressão, o que o leva periodicamente a psicoterapia e farmacoterapia. A mãe de Amber, segundo vários relatos, tem fortes tendências obsessivas e agorafóbicas, para as quais também procurou atendimento profissional. Seu pai foi caracterizado como “muito ansioso”, mas aparentemente não recebeu tratamento. Avaliação e formulação

Além de um exame de estado mental realizado durante o nosso segundo encontro e o inventário de histórico de vida preenchido entre os encontros, Amber respondeu ao Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota-2 (MMPI-2), o BDI-II, e o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI). Os escores de ambos os instrumentos de Beck ficaram na faixa grave na admissão (BDI-II = 37; BAI = 49), como mostrado na Figura 15.3. As avaliações de Amber sobre intensidade das premências na semana anterior em uma escala visual análoga de 11 pontos (0 = Nenhuma a 10 = a pior) foram de 3 para álcool, 2 para drogas, 8 para jogo e 9 para furtos em lojas. O perfil de Amber no MMPI-2 foi clinicamente elevado em várias escalas, incluindo as escalas D, Pt e Sc, e sugeriu problemas psicológicos extraordinariamente graves (código Welsh 87**21*3460”‘9+/5:F***+L-K/). Depressão, ansiedade e introversão social ficaram todas acima do 99o percentil. O mesmo ocorreu com duas escalas de medição de sintomas de TEPT. O relatório interpretativo

50 45 40

Escore no teste

35 30

BDI-II BAI

25 20 15 10 5 0 2

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50

Número de sessões FIGURA 15.3 Escores de Amber no Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) e no Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II) em todas as sessões.

Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão...

gerado por computador indicou que “um padrão de desajuste psicológico crônico caracteriza os indivíduos com esse perfil clínico no MMPI-2. A paciente é tomada por ansiedade, tensão e depressão. Ela se sente impotente e sozinha, inadequada e insegura, e acredita que a vida não tem esperança e que nada está funcionando direito. Ela tenta controlar suas preocupações por meio de intelectualização e autoanálise improdutiva, mas tem dificuldade de se concentrar e tomar decisões.” Seu estilo de enfrentamento foi maro cadamente introvertido (no 99 percentil) e evitativo o (acima do 95 percentil); seus relacionamentos interpessoais tendem a ser ambivalentes, “nunca confiando ou amando totalmente a alguém. Muitos indivíduos com esse perfil nunca estabelecem relações duradouras e íntimas”. Os dois indicadores de tratamento negativos também foram bastante elevados: a baixa motivação e a incapacidade de se abrir de Amber ficaram o acima do 95 percentil. Ao mesmo tempo, vários pontos fortes de Amber ficaram evidentes, apesar do quadro sintomático sombrio. Ela sobrevivera a anos de prisão, estava procurando psicoterapia voluntariamente após três esforços decepcionantes e se esforçando para se relacionar comigo de forma honesta e direta. Ela era uma sobrevivente resiliente, com um intelecto aguçado e uma família que a apoiava. E sabia, no fundo, como ela mesma disse, que “desta vez, ela (a psicoterapia) tem de funcionar ou eu acabarei de volta à prisão.” Ao mesmo tempo, a nossa abordagem ao tratamento está menos preocupada com diagnósticos formais e mais com entender a paciente em sua complexidade e sua singularidade. Mas isso não quer dizer que os diagnósticos não tenham importância. Na segunda sessão, Amber e eu examinamos o inventário de histórico de vida que ela preencheu e os resultados de seus testes psicológicos. Apesar de não lisonjeiros, os resultados do teste pareceram “exatamente como eu”. Ela apreciou a discussão franca dos seus vários transtornos, o que não tinha feito, ou não se lembra, em seus tratamentos anteriores. Ela estava particularmente impressionada com seus altos níveis de ansiedade, que ela normalmente chamava de depressão, e múltiplas indicações de TEPT decorrentes de ter sido detida e passado um tempo na prisão. O exame de seu estado mental, seu histórico clínico e os resultados de seus testes psicológicos convergiu para uma série de transtornos diagnosticáveis do DSM-5: transtorno depressivo maior, dependência de polissubstâncias, transtorno de ansiedade generalizada (crônica), TEPT, jogo patológico, cleptomania/ furto, transtorno da personalidade borderline e características proeminentes de personalidade evitativa. Sua Avaliação Global de Funcionamento (GAF) foi de 50.

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Mas a avaliação não é suficiente para fins de tratamento se parar nos transtornos e até mesmo nos pontos fortes. O que dizer de Amber como pessoa, além de uma lista de diagnósticos? Quais são suas preferências de tratamento, seu nível de reatância, estágio de mudança, estilo de enfrentamento e cultura? Em termos de traços da personalidade, Amber é baixa em reatância, quase patologicamente não assertiva e dependente, e seu estilo de enfrentamento é fundamentalmente internalizador. Embora a cleptomania e o uso de substâncias normalmente indiquem um estilo externalizador, ela escondeu dos outros a maioria de seus problemas. Em termos de estágios de mudança relacionados a problemas específicos, Amber está em estágio de preparação para sua ansiedade, estágio de ação inicial para depressão, estágio de ação para jogo e furto em lojas, e estágio inicial de manutenção para abuso de substâncias. Duas exceções que trazem receio surgem a partir desse padrão de “querer resolver os problemas”: Amber está em contemplação para transtorno da personalidade borderline e TEPT. Ela reconhece que não entende bem o diagnóstico borderline feito na prisão, e o que ela entende assusta e desanima. Ela tampouco está disposta, ainda, a discutir métodos de tratamento para seu TEPT relacionado à prisão. Nós cedemos às suas preferências e respeitamos seu estágio inicial de contemplação para essas condições. Em termos de cultura, Amber se identifica como uma mulher adita em recuperação, norte-americana de origem europeia, e de orientação heterossexual. Preparando o paciente

Amber chega à segunda sessão parecendo mais confortável e menos angustiada. Eu faço essa observação, e ela responde: “Eu realmente me senti melhor de uma semana para cá”. Eu pergunto quais foram suas impressões da nossa primeira sessão, para desenvolver colaboração, coletar sua impressão e comunicar a necessidade de consenso em termos de objetivos e tarefas. Discutimos as experiências de Amber, incluindo sua percepção de estar à vontade comigo e seus sentimentos de vergonha e culpa ao revelar sua “vida que está uma confusão danada”. Eu digo que gostei muito de sua franqueza e sua honestidade, sobretudo tendo em conta seu histórico de ter segredos e o fato de que tinha sido nossa primeira reunião. Dentro de alguns minutos, nós concordamos que o ajuste entre terapeuta e paciente é “bom”, e passamos à análise dos resultados dos testes (como resumido anteriormente). Em sintonia com seus estágios de mudança, Amber decide concentrar as primeiras sessões em tratar a depressão e manter a abstinência de drogas. Eu concordo com essas preferências porque elas

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coincidem com a sequência normal de objetivos de tratamento com pacientes com múltiplos transtornos: atribuir máxima prioridade à redução de comportamentos suicidas (e que possam levar de volta à prisão), e depois diminuir comportamentos que interfiram na terapia e, em seguida, os que interfiram na qualidade de vida (Linehan, 1993a). Nós concordamos em começar com psicoterapia individual semanal, com a ressalva de que aumentaremos a frequência se o seu sofrimento e seu desconforto não forem reduzidos em breve. A preparação da paciente para a psicoterapia ocorre de duas formas: uma para as exigências de papéis a ser cumpridos na psicoterapia em geral e uma para os métodos de tratamento específicos. Uma boa parte da segunda sessão é ocupada definindo as bases da psicoterapia – confidencialidade, cancelamentos, entrar em contato com o terapeuta, lidar com crises, serviço de resposta, pagamento e assim por diante – e, em seguida, à conscientização de seu papel na condição de paciente ativa e informada do processo. Como paciente experiente de terapia, Amber apreende essas informações rapidamente, faz algumas perguntas de esclarecimento e prontamente concorda com a estrutura do tratamento. Com pacientes menos experientes, seria (e deve ser) dedicado mais tempo a essas questões. Outro elemento da preparação é introduzir a ideia de que a psicoterapia é parte de um plano mais amplo de tratamento. A pesquisa indica que os pacientes que têm prejuízo ao funcionamento respondem melhor a um tratamento abrangente. Especificamente, pacientes com mais prejuízos ou deficiências têm mais ganhos com mais tratamento, tratamento mais longo, medicamentos psicoativos, múltiplos formatos de terapia (individual, de casal, de grupo) e esforços explícitos para fortalecer suas redes de apoio social (Beutler, Harwood, Alimohamed e Malik, 2002). Os pacientes que apresentam ao mesmo tempo transtornos do humor e abuso de substâncias são exemplos disso; dito de forma simples, problemas complexos exigem tratamentos complexos. A segunda forma de preparação é explicar os métodos de tratamento específicos, neste caso, começando pela terapia cognitivo-comportamental (TCC) para depressão e prevenção de recaída no abuso de substâncias, jogo e furto em lojas. Esses tratamentos específicos são imediatamente sugeridos a Amber por várias razões: eles combinam com seu estágio de mudança (ação e manutenção, respectivamente), seu baixo nível de reatância (que pede tratamentos mais diretivos e orientados pelo terapeuta) e suas preferências por ferramentas de mudança e exercícios de casa. E, claro, há sólidas evidências de pesquisas da eficá-

cia tanto da TCC quanto da prevenção de recaída, no tratamento dos transtornos de Amber. A psicoterapia é mais eficaz quando método e relação são adaptados à fase de mudança do paciente e, em seguida, evoluem à medida que o paciente passa pelos estágios durante o tratamento. Com os pacientes que estão no estágio de contemplação, o papel ideal do terapeuta é semelhante ao de um professor socrático que incentiva os pacientes a alcançar seus próprios insights sobre sua condição. Como Amber está no estágio de ação, a postura se transforma na de um treinador experiente, que apoia, que já passou por muitos jogos decisivos e pode apresentar um bom plano de jogo. Embora as pesquisas indiquem claramente que os estágios de ação e manutenção de Amber e sua baixa reatância favorecem o uso de métodos diretivos pelo terapeuta, este deve também abordar com sensibilidade o tema de transferir mais responsabilidade e auto-orientação à paciente ao longo do tempo. Amber, com um histórico de dependência e baixa reatância ao longo da vida, vai responder melhor a uma postura diretiva por parte do terapeuta. Ao mesmo tempo, temos de tomar cuidado para não reviver, de formas conscientes e inconscientes, a relação não assertiva e subserviente de Amber com o terapeuta poderoso. Assim, eu menciono este assunto no início da terceira sessão e estabeleço um contrato que prevê uma relação em evolução, em termos de nossos respectivos papéis. TERAPEUTA: Na última vez, nós combinamos que eu seria um terapeuta ativo e diretivo, com planos de ação e exercícios de casa para tratar de sua depressão e seu uso de drogas. (Amber acena com a cabeça, em concordância.) As evidências de pesquisa também sustentam isso. Minha preocupação é que fazer isso pode reforçar aqui a sua tendência a se comportar de forma dependente e se submeter aos outros. Isso faz sentido? AMBER: Hummmm. Sim, eu não tinha pensado nisso, mas entendo que isso provavelmente aconteceria. Eu dependeria mais de você. TERAPEUTA: Vai dar certo no curto prazo, enquanto estivermos reduzindo sua depressão e a mantendo abstinente. No longo prazo, sua dependência exagerada de mim agrava o seu estilo de personalidade não assertiva. Posso sugerir isso como uma maneira de sair do paradoxo? Em nossas primeiras sessões, eu serei mais diretiva, na liderança, para que você possa ficar menos deprimida e mais segura de sua sobriedade. Quando isso tiver acontecido, nas sessões posteriores, vamos pedir e ensinar você

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a se tornar mais assertiva, a assumir mais a liderança. Vai ser meio como o AA – agora você depende muito de seu padrinho, mas um dia você provavelmente será madrinha de outros. O que você acha? Essa distinção entre objetivos intermediários e finais quase sempre é recebida com entusiasmo, como o foi por Amber. O objetivo intermediário é reduzir o desconforto sintomático; o objetivo final é reestruturar o comportamento interpessoal. A psicoterapia pode ser mais diretiva no curto prazo, para trabalhar rumo a relacionamentos mais maduros e assertivos no longo prazo. É claro que a avaliação permanente vai refinar os objetivos de Amber, e seu sucesso inicial levará a novos objetivos. Seus objetivos imediatos e, como ela diz, “onde ela está” (em termos de estágios de mudança) são reduzir a depressão e manter a abstinência. Esses objetivos refletem onde estão situados o seu empenho e sua ação, representando as melhores chances de reduzir sua ideação suicida e a probabilidade de retornar à prisão. Seus sintomas de ansiedade crônica, TEPT e da matriz de personalidade borderline são abordados mais detalhadamente em sessões posteriores. Monitorando o avanço

Rotineiramente, ao longo da psicoterapia, nós coletamos o feedback do paciente em tempo real, sobre três áreas cruciais: funcionamento/sintomas dos pacientes, consenso sobre tarefas e objetivos, e satisfação com a relação terapêutica. Em termos de monitoramento de sintomas, Amber e eu acertamos que ela vai responder ao BDI-II e ao BAI a cada quatro sessões (uma vez por mês) para monitorar seu progresso. (A Fig. 15.3 apresenta esses resultados). Concluímos que a medição mais frequente em psicoterapias mais longas se revela desnecessária e frequentemente incomoda os pacientes. Na maioria das sessões, Amber avaliará sua premência de beber, usar drogas, jogar e furtar em lojas na última semana, em uma escala analógica visual de 11 pontos onde 0 = Nenhuma e 10 = a pior. Em termos de tratamento e satisfação com a relação terapêutica, geralmente fazemos perguntas diretas aos pacientes, seguindo o escore e a revisão das medidas dos sintomas. Eles começam com perguntas abertas e amplas, por exemplo, “como vai a psicoterapia? Como estamos indo (a relação)?” Seguimos com consultas mais direcionadas segundo as respostas e situações do paciente. Para Amber, podem ser dos seguintes tipos: “O mais ajudou até agora? E o que menos ajudou? Como vamos em termos de respeitar suas preferências? Você acha que estou sendo diretiva

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o suficiente e estou fornecendo ferramentas suficientes? Como podemos melhorar as coisas?” Há várias medidas padronizadas disponíveis para avaliar duas ou mais dessas áreas cruciais: o COMPASS (Lueger et al., 2001), o sistema Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE) (muitos usado no Reino Unido; Barkham et al., 2001), o Partners for Change Outcome Management System (PCOMS; Miller, Duncan, Sorrell, e Brown, 2005) e o Outcome Questionnaire-45 (OQ-45; Lambert et al., 2004). O nosso favorito, o sistema Innerlife STS (www.innerlife.com), tem versões para terapeuta e paciente, e oferece informação sobre pré-tratamento e durante o tratamento. A questão importante aqui não é o sistema de monitoramento de resultado específico, e sim que o terapeuta colete regularmente as informações. Para terapeutas iniciantes, que não estejam habituados a fazer essas perguntas, principalmente aquelas relacionadas ao tratamento e à satisfação com a relação terapêutica, recomendamos muito o uso dos sistemas formais de aferição. Processo de tratamento

Tendo criado uma aliança suficientemente empática, coletado informações diagnósticas e transdiagnósticas suficientes para criar um plano de tratamento, e preparado o paciente, passamos, na quarta sessão, a realizar TCC para depressão e prevenção de recaída. A TCC segue um protocolo bastante padronizado: explica-se o modelo cognitivo da depressão ao paciente, que é orientado a identificar pensamentos depressogênicos, registrá-los entre as sessões, e questioná-los e se contrapor a eles, substituindo-os por atribuições mais saudáveis e declarações de enfrentamento. O paciente também se compromete com a ativação comportamental: sair de casa, por pelo menos, 3 horas por dia, inicialmente (chegando a 6 horas, com o decorrer da terapia) e fazendo voluntariado 4 horas por semana (e finalmente progredindo a 15 horas por semana). Amber recebe uma lista de livros de autoajuda sobre depressão, recomendados por psicólogos e sustentados em pesquisa (Norcross et al., 2013), e decide ler Feeling Good: The New Mood Therapy (Burns, 1999). Mais tarde, ela decide comprar o livro de exercícios que acompanha e muitas vezes traz à sessão para rever as planilhas. Nós dedicamos cerca de metade do tempo da sessão à TCC para depressão, e a outra metade, para prevenção da recaída (PR) em seus hábitos de beber, usar drogas, furtar de lojas e jogar. Em suas reuniões de AA, Amber soube que a recaída é o resultado mais comum no longo prazo, no tratamento de adições. Mais importante, ela sente a pressão de ter que voltar à prisão se for encontrada usando drogas ou furtando.

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PR é o treinamento de automanejo concebido para evitar entrar novamente nos ciclos e melhorar o estágio de manutenção (Marlatt e Donovan, 2007). Por meio de discussões em sessão e leituras entre sessões, Amber é ensinada a entender a recaída como um processo, identificar situações de alto risco, aprender a lidar com as fissuras de se envolver em comportamentos aditivos e alcançar um estilo de vida equilibrado. Seus gatilhos de maior risco estão relacionados à inatividade, a estados de humor negativos e um subgrupo específico de amigos. Felizmente, os dois primeiros estão sendo proveitosamente abordados pela TCC para sua depressão. Passa-se muito tempo em sessão praticando “evitar pessoas, lugares e coisas”, lema de suas reuniões de AA para reduzir o tempo passado com esses amigos. Também praticamos e ensaiamos como superar as premências em momentos em que, apesar de evitar os gatilhos, Amber se depara com as fissuras. Como ávida usuária de computador, Amber decide pesquisar na internet análises de pesquisa sobre PR e encontra uma metanálise (que ela compreensivelmente não entende plenamente) sobre a sua eficácia em 26 estudos representando uma amostra de 9.504 pacientes (Irvin, Bowers, Dunn e Wang, 1999). Os resultados revelam que a PR é eficaz em termos gerais, certamente mais do que controles sem tratamento, e particularmente eficaz para transtornos por uso de álcool e polissubstâncias. “Bem como eu sou”, Amber reconhece sorrindo na sessão. Em uma sessão, a 13ª ou 14ª, Amber parece estranhamente reticente em participar do trabalho terapêutico. Pergunto sobre o interesse dela, e ela responde, de forma pouco convincente: “Ah, é que eu só estou cansada hoje”. O padrão persiste na sessão seguinte. TERAPEUTA: Você não parece estar com muita vontade [de fazer psicoterapia] hoje. Parece diferente, como na semana passada. Não com muita energia e vigor como nós normalmente temos. O que você vem experimentando ou sentindo na sessão, ultimamente? AMBER: Bom... Eu não sei... eu me sinto aborrecida. TERAPEUTA: Obrigado por dizer. Eu entendo que é uma coisa difícil para você fazer – expressar incômodo, aborrecimento, decepção, com alguém. Isso é bom. AMBER: É difícil... (Pausa de cerca de 30 segundos.) Na última [sessão], eu acho que você não entendeu o quanto estou me esforçando para fazer todas essas coisas. Você parecia crítico em relação a mim, como se eu não estivesse fazendo o suficiente.

TERAPEUTA: Você está sentindo que eu não valorizo seu esforço, em psicoterapia e em casa, e que critico sua dedicação... AMBER: Sim, é isso. Mas agora estou com medo de estar decepcionando ou irritando você... TERAPEUTA: Claro que não, Amber. Eu sinto o contrário: eu estou satisfeito e orgulhoso de você ter assumido o risco de ser assertiva e me dizer como se sente hoje. É uma maneira maravilhosa para agirmos, mas não são sentimentos maravilhosos dentro de você. Entende? Amber concorda que esses sentimentos são perturbadores para ela: a postura assertiva desencadeia medo de rejeição ou abandono. Quando eu pergunto quando ela se sentiu assim antes, ela imediatamente diz – literalmente, imediatamente, falando antes de eu terminar a pergunta: “O meu pai”. Isso a leva a um longo processo de falar que percebe que seu pai a apoia em suas observações, mas a critica e não a aceita em seu comportamento. Sem que eu pergunte, ela observa, “Ahh. Isso é o que eu estou dizendo de você agora...” No fim de sua psicoterapia, Amber e eu classificamos essa sessão de um ponto de virada importante para ela. Ela encontrou sua voz para expressar seu descontentamento comigo – uma figura masculina de autoridade – e descobriu que estava transferindo ou projetando em mim (e provavelmente outros) sentimentos originalmente associados a seu pai. É bem possível que uma falha empática ou um olhar neutro de minha parte tenham provocado o sentimento dela, mas os sentimentos subjacentes certamente tinham relação com o pai. Além da autopercepção, essa sessão também consolidou nossa relação, no sentido de que demonstrou, ao vivo, uma maneira de repararmos quaisquer rupturas na aliança (Safran, Muran e Eubanks-Carter, 2011). O terapeuta pode responder de forma não defensiva, abordar de forma enfática e direta a relação, entender a dinâmica mútua, ajustar o comportamento (se necessário) e prestar atenção ao conflituoso padrão de relacionamentos da paciente. Em vários estudos, a reparação de rupturas prediz um resultado positivo para o tratamento (Safran et al., 2011). No fim da sessão, Amber disse que considerava “um avanço”, e eu senti que foi um dos bons momentos em nosso trabalho. Em aproximadamente 20 a 22 sessões, Amber está menos deprimida. Seu escore no BDI-II foi reduzido à metade (Fig. 15.3) e sua ideação suicida desapareceu. Suas premências de uso baixaram a 0-2, acompanhadas por nenhum deslize para usar drogar, beber, jogar ou furtar de lojas.

Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão...

Imbuída de uma nova segurança e uma confiança verdadeira no processo, Amber está pronta para lidar com sua ansiedade e seu TEPT. No entanto, ela permanece em conflito e com medo. “Depressão” é seu termo preferido, e entender “ansiedade” é algo novo e inquietante. Há muitos meios terapêuticos para tratar a ambivalência e a resistência, é claro, mas eu escolho a Entrevista Motivacional (EM) para Amber. A EM se encaixa em nossa relação terapêutica, combina com seu estágio de contemplação, e tem muita sustentação em pesquisa para grandes efeitos em um número pequeno de sessões (Hettema, Steele e Miller, 2005). A EM amplia a abordagem centrada na pessoa ao fornecer métodos específicos para fazer o paciente avançar para a mudança de comportamento (Miller e Rollnick, 2002). Seguindo o espírito que norteia a EM, eu tento: • Expressar empatia usando escuta reflexiva para transmitir compreensão acerca da ambivalência de Amber sobre enfrentar o problema de ansiedade e o TEPT, e para comunicar o meu respeito por sua necessidade de autopreservação. • Desenvolver a discrepância entre a convicção de Amber de que ela sofre apenas de depressão e abuso de substâncias e os resultados clínicos segundo os quais ela também tem ansiedade elevada. • Acompanhar a resistência ao enfrentá-la com reflexão e curiosidade, e não com confrontação. • Apoiar a autoeficácia ao transmitir ativamente a mensagem de que o paciente tem capacidade de mudar. A EM alavanca a energia inerente que a resistência traz à interação terapêutica, buscando redirecioná-la de uma forma que evite uma ruptura na relação terapêutica e permita o surgimento de um diálogo sobre a mudança do paciente. Assim como um canoísta provavelmente não remaria rio acima contra uma corrente forte, a EM não discute com os pacientes. Em vez disso, acompanha a resistência e usa a energia do paciente para orientar a interação (Moyers e Rollnick, 2002). A EM é usada para potencializar a motivação intrínseca de Amber para mudar e para explorar e resolver sua ambivalência. Após três sessões de métodos predominantemente da EM, Amber opta por enfrentar sua ansiedade e seu TEPT. Como previu Carl Rogers, os pacientes podem percorrer um longo caminho em um tempo curto quando dispõem de condições facilitadoras, um terapeuta que os aceite e uma autonomia considerável. A flexibilidade do uso da EM permite que ela seja integrada a outras psicote-

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rapias para reduzir a ambivalência do paciente e minimizar sua resistência (Miller e Moyers, 2005). A maior parte do tempo da sessão se concentra agora em tratar a evitação movida pela ansiedade de Amber e seu TEPT relacionado à prisão. A reestruturação cognitiva para a depressão já a preparou para o trabalho cognitivo da terapia de exposição em sua vida cotidiana. Amber decide inicialmente tratar de seu medo de falar nas reuniões de AA e dirigir em rodovias. A fim de promover sua escolha e sua autonomia, peço que ela leia as descrições dos dois tratamentos principais para TEPT: exposição prolongada com prevenção de resposta e dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (eye movement desensitization and reprocessing, EMDR). Após fazer isso, Amber escolhe tentar o EMDR, ponderando que, diferentemente da exposição prolongada, o EMDR não exige que se faça muito exercício de casa diariamente. Ao mesmo tempo, ela começa a ler Getting Past Your Past (Shapiro, 2012), um livro de autoajuda recente, de autoria de quem desenvolveu o EMDR. Quando Amber menciona isso a mim, eu a parabenizo por tomar a iniciativa, e, em seguida, admito, um pouco constrangido, que eu deveria ter pensado em recomendá-lo a ela quando manifestou interesse em materiais de autoajuda. Em uma interação que Amber apontaria, no fim de sua terapia, como um momento crucial, ela sorri e me adverte contra pensar em termos de “deveria”. Eu rio por um minuto inteiro, quase sem conseguir me conter, parabenizo-a por dominar a terapia cognitiva e, em seguida, observo que a “aluna está se tornando mestre”. Amber responde, inexpressiva: “Sim, gafanhoto” – uma alusão a uma antiga série de televisão (favorita do pai dela!), na qual o mestre experiente chama o estudante ansioso de “gafanhoto”. Introduzimos exercícios de respiração e praticamos as habilidades autotranquilizadoras antes de fazer o EMDR propriamente dito. A seguir, Amber passa por cinco sessões extendidas (90 minutos) de EMDR para tratar de uma série de eventos traumáticos durante seu período na prisão. Amber tolera bem as sessões e consegue usar a respiração e a habilidade de autotranquilização entre as sessões para alguns pesadelos e flashbacks diurnos. Sua ansiedade se reduz visivelmente, assim como suas unidades subjetivas de desconforto (USDs) atribuídas aos eventos traumáticos. Na conclusão das cinco sessões de EMDR, as USDs são 1 ou 2 para cada evento, o que ela considera válido em termos de seu ambiente. Enquanto isso, a exposição a falar em reuniões do AA e dirigir em rodovias continua com êxito. Amber participa verbalmente, a uma frequência de “pessoa comum”, o que é seu objetivo. Dirigir na rodovia no limite de velocidade ou acima dele deixa de ser

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“grande coisa”. Para além de realizar esses objetivos, Amber aprende a lição maior de que a evitação reduz a ansiedade no curto prazo, mas gera muito mais sofrimento no longo prazo. O trabalho de exposição ao vivo continua, mas ocupa menos da nossa atenção nas sessões, já que Amber agora aborda o transtorno da personalidade borderline ainda pouco entendido por ela. Amber e eu começamos, lenta e didaticamente, por intermédio da biblioterapia, com a educação sobre seu estilo não assertivo de buscar aprovação. Eu ofereço uma lista de recursos de autoajuda para assertividade e personalidade borderline que são bem avaliados por profissionais de saúde mental (Norcross et al., 2013), mais uma vez pedindo a Amber que escolha ativamente em vez de aceitar passivamente uma recomendação. Ela escolhe não um, mas três: Your perfect right (Alberti e Emmons, 1995), para seus pais Sometimes I Act Crazy (Kreisman e Straus, 2006) e Skills training manual for treating borderline personality disorder (Linehan, 1993b) para ela. Começamos com treinamento para assertividade segundo as tradições comportamentais e feministas: explorando as diferenças entre assertividade e agressão, reestruturação cognitiva para sua culpa e seu medo de rejeição quando é assertiva, examinando os roteiros de gênero em sua família e na sociedade, com relação a poder, dramatizando respostas específicas em sessão, gravando Amber durante as dramatizações para melhorar sua voz e suas palavras, e desenvolvendo conjuntamente exercícios de casa com familiares. A assertividade é uma meta, não só fora, mas também dentro da terapia. Eu relembro Amber de nosso contrato vários meses antes, quando concordamos que ela avançaria e teria mais controle sobre o trabalho. Ela concorda, e eu rio enquanto lembro: “Eu sou o gafanhoto, agora”. A identidade ou esquema subjacente inadequado de Amber está mais plenamente explorado agora. É difícil resumir a constelação de métodos de terapia usados de forma entrelaçada nas nossas 20 sessões finais – processamento emocional, reestruturação cognitiva, treinamento para assertividade, interpretações da transferência e prática ativa. O trabalho com foco na emoção segue a tradição experiencial, incluindo alguns diálogos em duas cadeiras, entre a parte competente de Amber e sua parte inadequada. O exercício proporciona, nas palavras de Amber, “clareza – eu consigo realmente ver como elas se chocam e resultam em um comportamento estranho”. Os sintomas dela continuam desaparecendo. O self emergente de Amber está agora diante de infinitas opções em sua vida e na terapia. Ela deve procurar um emprego? E sua vida amorosa? Teria

sentido se formar na faculdade? O que ela gostaria de enfrentar na terapia? Eu participo dessas discussões, é claro, mas, em última análise, Amber vai decidir, sabendo que eu apoio a ela e a suas decisões. Em resumo, é assim que Amber corajosamente aborda esses desafios da vida. Ela decide continuar seu trabalho voluntário (atualmente, de 20 horas por semana) e buscar um emprego em meio expediente. Preencher fichas para emprego a obriga a explicar seus problemas com a Justiça e com a adição, o que gera considerável ansiedade, mas ela consegue evitar a tendência à evitação. Ela consegue um emprego de meio expediente. Amber começa um namoro casual e decide que ainda não está pronta para um compromisso romântico; ela se sente fascinada porque vários homens a convidam para sair e dois deles buscam algo “mais profundo”, e vai tomar essa decisão “no momento certo – quando estiver pronta”. Ela explora várias opções profissionais com a ajuda de um teste vocacional que eu administro e, como muitos pacientes vinculados a psicoterapia e AA, decide reorientar sua trajetória profissional a um campo social. Por fim, o trabalho acumulado sobre os déficits de assertividade e o transtorno da personalidade borderline a levam a estabelecer limites diferentes com seus pais e convidá-los para algumas sessões conjuntas, para renegociar uma conexão entre adultos competentes, em contraste com os anos de relação entre “os pais e a filha louca”. Depois de 50 sessões de psicoterapia ou mais, Amber observa: “Nós não medimos as minhas premências ultimamente [de beber, usar drogas, jogar, furtar de lojas]”. Eu refleti por um momento e respondi: “Não parece haver qualquer necessidade de fazer isso, assim, não é?”. Nós decidimos mutuamente reconhecer o progresso de Amber, passando de sessões semanais a sessões a cada duas ou três semanas. À medida que a psicoterapia vai adquirindo um ritmo mais lento e Amber consolida e internaliza seus avanços, minha mente se volta ao seu futuro. Eu sugiro, cuidadosamente, que a melhor proteção contra voltar à depressão, abuso de drogas, evitação, ansiedade e padrões de inadequação é cuidar de si mesma. Amber pensa sobre isso por algumas semanas e, em nossa próxima sessão, apresenta uma lista de autocuidados. Isso inclui reduzir os cigarros, continuar frequentando o AA e fazendo exercícios físicos, e uma série de atividades assertivas e sociais. São indicadas sessões de manutenção ou de reforço quando os problemas são complexos, quando as adições estão presentes, quando o paciente tem prejuízos graves e quando há transtorno da personalidade. Essas características certamente se aplicam a Amber, pelo menos, à “velha Amber”, e são fortes indicadores

Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão...

da tendência à recaída. Por essas razões, Amber e eu decidimos adotar um calendário de sessões mensais de manutenção, por vários meses. Problemas típicos

Para pacientes que estão passando por terapia integradora, o problema típico implica muito trabalho em sessão e entre sessões. Por ser propositalmente mais abrangente e ambicioso, o tratamento integrador provavelmente exige mais do paciente. Nós costumamos colaborar nos exercícios de casa, porque a pesquisa dá forte sustentação (Kazantzis, Whittington e Dattilio, 2010), e porque Amber solicitou explicitamente. Em conjunto com o paciente, o terapeuta deve regular ou “dosar” corretamente a quantidade de trabalho, e garantir que o desconforto motivacional do paciente permaneça motivador, e não incapacitante. Com Amber, a pergunta recorrente era: “Você considera isso um desafio, mas não uma sobrecarga?” Para os terapeutas que fazem terapia integradora, um problema comum envolve a possibilidade de se retrair em seu estilo de relação e em seu método de tratamento típicos. Quando a pesquisa recomenda uma postura mais diretiva, por exemplo, os terapeutas podem começar assim, mas escorregar gradualmente de volta a sua costumeira postura menos diretiva. Ou, outro exemplo, terapeutas mais acostumados a trabalhar com pacientes no estágio de ação vão começar em uma postura mais exploratória, compatível com estágio de contemplação do paciente, mas, posteriormente, proporcionarão processos orientados à ação bem antes de o paciente estar pronto para mergulhar no estágio de ação. Reavaliações periódicas, feedback permanente do paciente e autopercepção dos terapeutas para se ajustar ao paciente (não apenas a si mesmos) tendem a corrigir essas falhas. Para terapeutas neófitos, o principal desafio em nossa abordagem é evitar os extremos: exagerar na ênfase no método de tratamento ou relação de cura, aderindo a um manual de tratamento restrito às regras ou a um sincretismo intuitivo, baseado exclusivamente em pesquisa empírica ou nas preferências dos participantes. Nós nos esforçamos pela flexibilidade equilibrada, a média aristotélica, que incorpora sistematicamente todos esses, sem sucumbir à tendência humana à polarização. Isso pode se revelar problemático para psicoterapeutas treinados para pensar de formas binárias sobre psicoterapia. Também pode ser assustador em um paciente com múltiplos transtornos, como Amber, com múltiplos objetivos em sequência, ao longo do tempo. Um “tratamento de tamanho único” passa a ser a alternativa atraente e mais fácil ao trabalho duro de adaptar a psicoterapia à situação única, individual e singular.

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Resultado e prognóstico

Ao longo de 50 sessões individuais semanais e várias sessões de manutenção, Amber reduziu de forma impressionante a depressão e manteve a abstinência. Sua depressão diminuiu consistentemente ao longo do tempo, como mostrado na Figura 15.3. A maior queda em seus escores de ansiedade ocorreu entre as semanas 26 e 32, quando foi realizado o EMDR. Suas fissuras para beber, usar drogas e furtar de lojas passaram a 0 na escala de 0 a 10, após 3 meses de psicoterapia, mas sua premência de jogar aumentaria periodicamente para a faixa de 3 ou 4 pontos. Contudo, ela não sucumbiu a essas tentações, em termos comportamentais. Sintomaticamente, os escores dos testes de Amber estavam na faixa normal, e ela estava melhor do que nunca. Em termos interpessoais, a paciente também teve ganhos impressionantes. Ela estava menos impulsiva, mais autorregulada emocionalmente, mais autotranquilizadora e cada vez mais assertiva e expressiva. Ela certamente já não cumpria os critérios diagnósticos para transtorno da personalidade borderline, mas era suscetível a alguma evitação comportamental e medo de abandono em seus novos relacionamentos românticos. Ela lamentava os anos perdidos para as drogas e enfrentava sua culpa existencial e sua vergonha, até onde a maioria dos seres humanos consegue. Seus medicamentos foram gradualmente reduzidos pela metade ao longo do ano de nosso tratamento psicológico, de 80 mg para 40 mg de fluoxetina e de 60 mg para 20 mg de buspirona. Ela continua com essas medicações como manutenção, com planos de reduzi-las no futuro, e continua indo às reuniões do AA duas vezes por semana e a sessões de psicoterapia de manutenção mensais, onde seus escores mais recentes no BDI-II e no BAI foram ambos três, bem dentro dos limites normais. Apesar de todos esses resultados positivos, como acontece com a maioria dos casos em psicoterapia, nem todos os objetivos de Amber foram atingidos. Ela continua fumando cigarros (um máximo de três por dia), e o emprego em tempo integral se mostrou difícil porque sua ficha criminal a torna inelegível para muitos cargos. Ela trabalha o equivalente a três quartos do tempo entre dois empregos, e está se candidatando a uma escola de pós-graduação em uma profissão no campo do serviço social. Amber tem tendência a crises ocasionais de ansiedade e evitação quando se depara com situações novas. De todos os pontos de vista, o prognóstico é realmente promissor. Ela é a “nova” Amber, como eu disse, ou, como ela expressou de forma notável, a Amber “2.0”.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

Comentário sobre o caso

Preditores de sucesso e fracasso

Escolhemos ilustrar nossa abordagem de tratamento para a depressão e abuso de substâncias com uma mulher complexa, com múltiplos transtornos. Como é típico, ela sofreu por muitos anos, e de mais de dois transtornos diferentes. O curso crônico dos transtornos comórbidos aumenta a necessidade de tratamento integrador, incluindo, no caso de Amber, psicoterapia individual, farmacoterapia, grupos de apoio, recursos de autoajuda e algumas sessões conjuntas em família. As altas taxas de comorbidade de transtornos da personalidade e TEPT entre abusadores de substância complica a psicoterapia e aumenta a necessidade de sequenciar criteriosamente os métodos e os objetivos do tratamento. O psicoterapeuta pode aceitar algum crédito pelos resultados saudáveis neste caso, mas Amber merece a maior parte deles. Ela se esforçou para dominar novas habilidades, prevenir recaídas e se expor intencionalmente a situações provocadoras de ansiedade. Ela foi uma paciente brilhante, motivada e psicologicamente focada, que avançou do estágio de contemplação para o estágio de ação e, por fim, para o de manutenção de longo prazo. Todas essas características do paciente predizem resultados mais bem-sucedidos em todas as formas de psicoterapia. Várias circunstâncias também se mostraram fortuitas. Amber participou regularmente de reuniões de AA, foi motivada pelas experiências de “sobriedade” da prisão e foi apoiada por seus pais, que contribuíram para o pagamento de 50 sessões de psicoterapia. Menos sessões com um terapeuta que trabalha em uma clínica pública provavelmente não teriam gerado os mesmos benefícios. Embora Amber não tivesse uma impressão favorável de suas experiências anteriores de terapia, ficou claro que ela tinha se beneficiado da inserção na psicoterapia e, talvez, de passar de estágios anteriores de mudança a fases posteriores antes de empreender esse tratamento. Nossa abordagem integradora provavelmente foi mais eficaz em ajustar ou adaptar a relação terapêutica e os métodos de tratamento especificamente a Amber. O tratamento passou por etapas, de acordo com as evidências de pesquisa, as preferências da paciente, o estágio de mudança e as outras características transdiagnósticas. O terapeuta sistematicamente tratou da depressão, do abuso de substâncias e de outros transtornos, combinando métodos terapêuticos (aqueles tradicionalmente associados à terapia centrada na pessoa, comportamentais, cognitivas, de exposição, feministas, psicodinâmicas e experienciais) e recursos de cura (psicoterapia, farmacoterapia, autoajuda e espiritualidade do AA) de forma clara e responsável.

Nenhuma terapia ou nenhum terapeuta está imune ao fracasso. É nesses momentos que terapeutas experientes muitas vezes se perguntam se poderiam ter incluído métodos terapêuticos de orientações diferentes das suas no tratamento, com mais utilidade, ou se o poder de outra orientação para lidar com os problemas específicos poderia complementar a própria fragilidade da orientação do terapeuta. As terapias integradoras pressupõem que cada orientação tem seu domínio de especialização e que estes domínios podem ser ligados para maximizar sua eficácia (Pinsof, 1995). Dessa forma, sistemas de terapia rivais são cada vez mais vistos não como adversários, mas como parceiros bem-vindos (Landsman, 1974); não como contraditórios, mas como complementares. Quando a terapia integradora fracassa, pode ser por não se seguirem os princípios integradores que a orientam, falta de habilidade na implementação de um determinado tratamento, má adequação entre o paciente e o terapeuta em questão, ou uma avaliação imprecisa das dimensões do paciente que indicam o estilo e objetivos ideais do terapeuta. Cada uma dessas alternativas deve ser considerada quando o paciente não está cumprindo seus objetivos no ritmo que se espera entre pacientes semelhantes. Nossa abordagem adota uma avaliação inicial das dimensões transdiagnósticas do paciente, bem como a revisão periódica dos processos de tratamento para assegurar que os métodos terapêuticos tenham um bom ajuste, tal como definido pela pesquisa. Por fim, o feedback formal sobre os avanços é útil e, muitas vezes, desencadeia uma discussão sobre coisas que reduzem ou aumentam a velocidade de avanço, e procedimentos que podem ajudar a passar por esses impasses. Nos últimos anos, começamos a mostrar ao paciente os resultados dos testes em série (p. ex., o apresentado na Fig. 15.3) ou os gráficos de avanço do STS Innerlife, para ilustrar pontos de impasse e sucesso. CONCLUSÕES

A psicoterapia é um método de tratamento e uma relação de cura adequada ao paciente e ao contexto individual. Neste capítulo, tentamos demonstrar como os psicoterapeutas podem fazer exatamente isso para pacientes com depressão e abuso de substâncias, aumentando a eficácia e a eficiência do tratamento. Essa escolha de tratamento deve ser sistemática, flexível e baseada em evidências. Por essas razões, a psicoterapia integradora parece particularmente indicada para pacientes complexos com transtornos comórbidos, como Amber, e para pacientes a quem a forma pura ou as monoterapias fracassaram ou foram apenas parcialmente bem-sucedidos.

Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão...

Nosso capítulo e a ilustração de caso pode dar a impressão de que a psicoterapia integradora pode ser cuidadosamente planejada desde o início, mas a realidade clínica não é tão simples. Embora tentemos formular o caso e planejar o tratamento no início, esperamos e saudamos a virada nos eventos, que sempre acontece. A escolha do tratamento é não linear e dinâmica, e um comportamento ou mudança em um momento tem impactos sobre todo o comportamento subsequente. A ideia de que “nunca se sabe o que esperar na próxima sessão” é um dos fascínios da psicoterapia. Estamos continuamente avançando com o paciente e evoluindo com o imprevisto, mas fazemos isso informados pela experiência clínica e as evidências de pesquisa. Este capítulo descreveu nossa terapia integradora e detalhou seu processo de escolha sistemática de tratamento para abuso de substâncias e depressão. O processo aplica conhecimentos de pesquisa oriundos de múltiplas orientações teóricas a características diagnósticas e transdiagnósticas dos pacientes, para a escolha ideal de métodos técnicos e relacionais. Essa terapia postula que muitos métodos de tratamento e enfoques interpessoais têm um lugar valioso no repertório do psicoterapeuta contemporâneo. Seu lugar especial e diferenciado pode ser determinado por meio de pesquisa de resultados, experiência vivencial, e posicionando o paciente no centro do processo clínico. A terapia integradora oferece relações, tratamentos e capacidade de resposta baseados em evidências, para atender às necessidades variadas de cada paciente e seus contextos originais ao se entrar no século XXI. REFERÊNCIAS

Alberti, R., & Emmons, M. (1995). Your perfect right: A th guide to assertive living (7 ed.). San Luis Obispo, CA: Impact. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and th statistical manual of mental disorders (5 ed.). Arlington, VA: Author. Antonuccio, D. O. (1995). Psychotherapy for depression: No stronger medicine. American Psychologist, 50, 450-452. Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G. Y. (1995). Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the conventional wisdom with data. Professional Psychology: Research and Practice, 26, 574-585. Barkham, M., Margison, F., Leach, C., Lucock, M., Mellor-Clark, J., Evans, C., et al. (2001). Service profiling and outcomes benchmarking using the CORE_OM: Toward practice-based evidence in the psychological therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 184196. Beutler, L. E. (2009). Making science matter in clinical practice: Redefining psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 16, 301-317.

633

Beutler, L. E., & Clarkin, J. (1990). Systematic treatment selection: Toward targeted therapeutic interventions. New York: Brunner/Mazel. Beutler, L. E., Clarkin, J., & Bongar, B. (2000). Guidelines for the systematic treatment of the depressed patient. New York: Oxford University Press. Beutler, L. E., & Harwood, T. M. (2000). Prescriptive psychotherapy: A practical guide to systematic treatment selection. New York: Oxford University Press. Beutler, L. E., Harwood, T. M., Alimohamed, S., & Malik, M. (2002). Functional impairment and coping style. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (pp. 145-173). New York: Oxford University Press. Beutler, L. E., Harwood, T. M., Kimpara, S., Verdirame, D., & Blau, K. (2011). Coping style. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 336353). New York: Oxford University Press. Beutler, L. E., Harwood, T. M., Michelson, A., Song, X., & Holman, J. (2011). Reactance/resistance. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 261-278). New York: Oxford University Press. Beutler, L. E., & Malik, M. L. (2002). Diagnosis and treatment guidelines: The example of depression. In L. E. Beutler & M. L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM (pp. 251-278). Washington, DC: American Psychological Association. Beutler, L. E., Moleiro, C., Malik, M., Harwood, T. M., Romanelli, R., Gallagher-Thompson, D., et al. (2003). A comparison of the Dodo, EST, and ATI factors among comorbid stimulant-dependent, depressed patients. Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 69-85. Burns, D. (1999). Feeling good: The new mood therapy (rev. ed.). New York: Avon. Burlingame, G., McClendon, D. T., Alonso, J. (2011). Group cohesion. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 110-131). New York: Oxford University Press. Castonguay, L. G., & Beutler, L. E. (Eds.). (2006). Principles of therapeutic change that work. New York: Oxford University Press. Clarkin, J. F., & Levy, K. N. (2004). The influence of client variables on psychotherapy. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 194-226). New York: Wiley. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G., & van Oppen, P. (2008). Psychotherapy for depression in adults: A meta-analysis of comparative outcome studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 909-922. Cuijpers, P., van Straten, A., Schuurmans, J., van Oppen, P., Hollon, S. D., & Andersson, G. (2010). Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30, 51-62. DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Young, P. R., Salomon, R. M., et al. (2005). Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62, 409-416.

634

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Elliott, R., Bohart, A. C., Watson, J. C., & Greenberg, L. S. (2011). Empathy. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 132-152). New York: Oxford University Press. Eysenck, H. J. (1970). A mish-mash of theories. International Journal of Psychiatry, 9, 140-146. Farber, B. A., & Doolin, E. M. (2011). Positive regard. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that works (2nd ed., pp. 168-186). New York: Oxford University Press. Friedlander, M. L., Escudero, V., Heatherington, L., & Diamond, G. M. (2011). Alliance in couple and family therapy. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 92-109). New York: Oxford University Press. Halford, G. S., Baker, R., McCredden, J. E., & Bain, J. D. (2005). How many variables can humans process? Psychological Science, 16, 70-76. Harwood, T. M., Beutler, L. E., & Groth-Marnat, G. (Eds.). rd (2011). Integrated assessment of adult personality (3 ed.). New York: Guilford Press. Hettema, J., Steele, J., & Miller, W. R. (2005). Motivational interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91-111. Hollon, S. D. (1990). Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Psychiatric Annals, 20, 249-258. Horvath, A. O., Del Re, A., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work nd (2 ed., pp. 25-69). New York: Oxford University Press. Housley, J., & Beutler, L. E. (2007). Treating victims of mass disaster and terrorism. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber. Irvin, J. E., Bowers, C. A., Dunn, M. E., & Wang, M. C. (1999). Efficacy of relapse prevention: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 563-570. Kazantzis, N., Whittington, C., & Dattilio, F. (2010). Meta-analysis of homework effects in cognitive and behavioral therapy: A replication and extension. Clinical Psychology: Science and Practice, 17, 144-156. Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, 593-602. Kreisman, J. J., & Straus, H. (2006). Sometimes I act crazy: Living with a borderline personality disorder. Hoboken, NJ: Wiley. Lambert, M. J., Morton, J. J., Hatfield, D., Harmon, C., Hamilton, S., Reid, R. C., et al. (2004). Administration and scoring manual for the Outcome Questionnaire-45. Salt Lake City, UT: OQ Measures. Lambert, M. J., & Shimokawa, K. (2011). Collecting client feedback. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 203-223). New York: Oxford University Press. Landsman, J. T. (1974, August). Not an adversity but a welcome diversity. Paper presented at the annual meeting of

the American Psychological Association, New Orleans, LA. Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Linehan, M. M. (1993b). Skills training manual for treating borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Lueger, R. J., Howard, K. I., Martinovich Z., Lutz, W., Anderson, E. E., & Grissom, G. (2001). Assessing treatment progress of individual clients using expected treatment response models. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 150-158. Marlatt, G. A., & Donovan, D. M. (Eds.). (2007). Relapse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors (2nd ed., pp. 267-271). New York: Guilford Press. Miller, S. D., Duncan, B. L., Sorrell, R., & Brown, G. S. (2005). The Partners for Change Outcome System. Journal of Clinical Psychology: In Session, 61, 199-208. Miller, W. R., & Moyers, T. B. (2005). Motivational interviewing. In G. P. Koocher, J. C. Norcross, & S. S. Hill (Eds.), Psychologists’ desk reference (2nd ed., pp. 267271). New York: Oxford University Press. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). New York: Guilford Press. Moyers, T. B., & Rollnick, S. (2002). A motivational interviewing perspective on resistance. Journal of Clinical Psychology: In Session, 58(2), 185-193. Norcross, J. C. (2010). The therapeutic relationship. In B. L. Duncan, S. D. Miller, B. E. Wampold, & M. A. Hubble (Eds.), Heart and soul of change (2nd ed., pp. 113-142). Washington, DC: American Psychological Association. Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy relationships that work (2nd ed.). New York: Oxford University Press. Norcross, J. C. (2013). Changeology: Five steps to realizing your goals and resolutions. New York: Simon & Schuster. Norcross, J. C., & Beutler, L. E. (1997). Determining the therapeutic relationship of choice in brief therapy. In J. N. Butcher (Ed.), Personality assessment in managed care: A practitioner’s guide. New York: Oxford University Press. Norcross, J. C., Beutler, L. E., & Levant, R. F. (Eds.). (2006). Evidence-based practices in mental health: Debate and dialogue on the fundamental questions. Washington, DC: American Psychological Association. Norcross, J. C., Campbell, L. M., Grohol, J. M., Santrock, J. W., Selagea, F., & Sommer, R. (2013). Self-help that works (4th ed.). New York: Oxford University Press. Norcross, J. C., & Goldfried, M. R. (Eds.). (2005). Handbook of psychotherapy integration (2nd ed.). New York: Oxford University Press. Norcross, J. C., & Karpiak, C. P. (2012). Clinical psychologists in the 2010s: Fifty years of the APA Division of Clinical Psychology. Clinical Psychology: Science and Practice, 19, 1-12.

Capítulo 15 • Relações baseadas em evidências e capacidade de resposta à depressão...

Norcross, J. C., Krebs, P. M., & Prochaska, J. O. (2011). Stages of change. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 279-300). New York: Oxford University Press. Osler, W. (1906). Aequanimatas. New York: McGraw-Hill. Paul, G. L. (1967). Strategy of outcome research in psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 31, 109-118. Pinsof, W. M. (1995). Integrative problem-centered therapy: A synthesis of biological, individual, and family therapies. New York: Basic Books. Prochaska, J. O., & Norcross, J. C. (2013). Systems of psychotherapy: A transtheoretical analysis (8th ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103. Rosen, C. S. (2000). Is the sequencing of change processes by stage consistent across health problems?: A meta-analysis. Health Psychology, 19, 593-604. Safran, J. D., Muran, J. C., & Eubanks-Carter, C. (2011). Repairing alliance ruptures. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 224-238). New York: Oxford University Press.

635

Shapiro, F. (2012). Getting past your past: Take control of your life with self-help techniques from EMDR therapy. New York: Rodale. Shirk, S. R., & Karver, M. (2011). Alliance in child and adolescent therapy. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 70-91). New York: Oxford University Press. Smith, T. B., Rodriguez, M. D., & Bernal, G. (2011). Culture. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 316-335). New York: Oxford University Press. Swift, J. K., Callahan, J. L., & Vollmer, B. M. (2011). Preferences. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 301-315). New York: Oxford University Press. Tryon, G. S., & Winograd, G. (2011). Goal consensus and collaboration. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work (2nd ed., pp. 153-167). New York: Oxford University Press. Wolitzky, D. L. (2011). Psychoanalytic theories of psychotherapy. In J. C. Norcross, G. R. VandenBos, & D. K. Freedheim (Eds.), History of psychotherapy (2nd ed., pp. 65-100). Washington, DC: American Psychological Association.

Capítulo 16

Tratamento de transtornos do sono Katherine A. Kaplan Allison G. Harvey

Talvez o segredo mais bem guardado entre profissionais de saúde e saúde mental, em todos os lugares, seja a grande superioridade dos tratamentos psicológicos breves para insônia em comparação com medicamentos populares e anunciados com frequência. Com cerca de 6% da população adulta sofrendo de insônia no nível dos critérios diagnósticos e até 12% informando que a insônia interfere significativamente em suas atividades durante o dia, o problema é importante e, muitas vezes, mal tratado. É comum a insônia acompanhar outros transtornos psicológicos, e evidências recentes indicam que ela antecede e pode contribuir ou até mesmo causar esses transtornos comórbidos, o que é mais uma boa razão para cada profissional de saúde e saúde mental estar ciente das intervenções breves e avançadas, apresentadas neste capítulo. Na verdade, a American Academy of Sleep Medicine recomenda estes protocolos como um tratamento de primeira linha para pessoas com todas as formas de insônia, incluindo as que atualmente usam drogas hipnóticas. Estando entre os líderes nesse campo crescente, Kaplan e Harvey descrevem uma excelente abordagem comportamental e cognitiva integrada, com fortes evidências tanto da eficácia quanto da solidez que deve estar presente no arsenal de cada profissional de saúde. — D. H. B.

O

s transtornos do sono são comuns e associados a morbidade e prejuízos funcionais consideráveis. Neste capítulo, vamos nos concentrar na insônia, dada sua alta prevalência e seu impacto na saúde pública. Também discutiremos brevemente o transtorno de hipersonolência, em função do crescente papel que os tratamentos psicológicos podem ter para pacientes com esse transtorno. Há uma vasta gama de outros transtornos do sono que estão fora do escopo deste capítulo, mas têm alta prevalência e são prejudiciais. Por exemplo, a apneia/hipopneia obstrutiva do sono é o fechamento temporário da via aérea superior durante o sono, que resulta em pausas na respiração, levando a sonolência diurna e problemas cardiovasculares. A síndrome das pernas inquietas envolve um impulso involuntário de mover as pernas durante o sono, causando despertares totais ou parciais e resultando em fragmentação do sono e sonolência diurna. É importante que os médicos tenham um conhecimento básico sobre esses e outros transtornos do sono, e saibam quando encaminhar os pacientes a um centro de sono, um neurologista ou outro profissional de saúde (Kryger, Roth e Dement, 2010).

A insônia é um transtorno do sono de alta prevalência, que envolve dificuldades para adormecer, permanecer dormindo ou não acordar cedo demais de manhã. É associada a consideráveis prejuízos funcionais e custos relacionados à saúde. A insônia costuma ser comórbida e preditora do desenvolvimento de várias condições psicológicas e médicas. Como tal, representa um alvo importante para intervenções. Este capítulo começa com uma breve visão geral do sono humano, com considerações diagnósticas e teóricas, porque esse conhecimento é a base para a aplicação de terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I), que é o foco deste capítulo. SONO E INSÔNIA Estágios do sono

O sono humano pode ser dividido em (1) movimento não rápido dos olhos (ou NREM), que pode ser subdividido em três etapas (N1, N2 e N3), ao longo das quais o sono se aprofunda progressivamente, e (2) movimento rápido dos olhos (ou REM). Em adultos, cada ciclo de sono NREM-REM dura de 70 a 120 minutos (Kryger et al., 2010). O sono NREM é considerado

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

importante para a conservação de energia e a restauração. Esse estágio do sono está associado à divisão mais rápida das células em alguns tecidos, bem como ao aumento da síntese proteica (Kryger et al., 2010). Entende-se que as funções do sono REM incluem um papel em aprender (Karni, Tanne, Rubenstien, Askenasy e Sagi, 1994) e desaprender informações irrelevantes (Crick e Mitchison, 1983), bem como na consolidação da memória (Walker e Stickgold, 2006), no processamento emocional e na regulação do humor/ emoções (Yoo, Gujar, Hu, Jolesz e Walker, 2007). Já está bem estabelecido que a privação do sono tem efeitos prejudiciais em muitas áreas da saúde (Zee e Turek, 2006), incluindo o sistema imunológico, o sistema neuroendócrino e o sistema cardiovascular (Banks e Dinges, 2010). Considerando-se essas funções importantes, os transtornos do sono têm implicações significativas para a saúde pública. Modelo do sono em dois processos

O modelo de regulação do sono em dois processos (Borbely, 1982) é importante porque embasa o tratamento que descreveremos mais tarde. Na verdade, muitos profissionais descrevem esse modelo aos pacientes como parte da justificativa para a aplicação do controle de estímulos e da restrição de sono descritos a seguir. O modelo sugere que o sono e a vigília dependem de dois processos – um processo homeostático e um processo circadiano (Achermann e Borbely, 2010). O processo homeostático influencia a probabilidade do sono. A pressão do sono aumenta com o tempo que a pessoa passou acordada, resultando em aumento da tendência a dormir quando ela foi privada de sono, e em redução da tendência a dormir depois de ter dormido ou cochilado muito. O ritmo circadiano é um relógio biológico interno que opera a partir de uma base de aproximadamente 24 horas. É responsável por variações na melatonina, temperatura e outras funções biológicas, incluindo níveis de alerta durante o dia (Lack e Bootzin, 2003). Esses dois processos funcionam em conjunto de tal modo que o sono provavelmente ocorra quando a pressão do sono (o processo homeostático) estiver elevada e o nível de vigilância (o processo circadiano) estiver relativamente baixo. Assim, ao tirar um cochilo à tarde, a pessoa pode ter dificuldade de adormecer naquela noite porque a pressão homeostática do sono está baixa; da mesma forma, se ela vai para a cama cedo após uma má noite de sono, mesmo se a pressão do sono for elevada, a excitação circadiana pode impedir o início do sono. Alguns estudos, mas não todos, constataram homeostase do sono prejudicada em pessoas com insônia (p. ex., Besset, Villemin, Tafti e Billiard, 1998; Stepanski, Zorick, Roehrs e Roth, 2000). Há uma fal-

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ta de consenso semelhante nas pesquisas sobre se as anormalidades do ritmo circadiano cumprem ou não um papel na insônia. As mudanças de estágios induzidos pelo ambiente, tais como as que ocorrem como resultado do trabalho em turnos ou de jet lag, podem causar insônia aguda. Também há evidências de que a hiperexcitação, uma noção central nas teorias de insônia que discutiremos a seguir, pode não ser uma questão presente 24 horas por dia para alguns, e sim flutuar de acordo com influências circadianas (Perlis, Smith e Pigeon, 2005). O sono ao longo da vida

O sono muda ao longo da vida, e isso é muito importante porque influencia as expectativas de resultados dos terapeutas no trabalho com pacientes de diferentes idades. Com a idade, o sono de ondas lentas diminui, enquanto o sono mais leve e os despertares se tornam mais comuns durante a noite toda. Além disso, tanto os processos circadianos quanto os homeostáticos são influenciados pela idade. Por exemplo, o ritmo circadiano se torna cada vez menos sensível a zeitgebers* como a melatonina e a luz da manhã com a idade (Van Someren, 2000). Durante a adolescência, há uma mudança circadiana bem documentada no sentido de dormir e despertar mais tarde, e a pressão homeostática para adormecer aumenta mais lentamente (Jenni, Achermann e Carskadon, 2005). Esse padrão pode resultar em insônia inicial (dificuldade para adormecer à noite). Na idade adulta média a mais avançada, as mudanças circadianas podem novamente favorecer dormir e despertar cedo, resultando em insônia terminal (despertar cedo pela manhã, com dificuldade para voltar a dormir; Ancoli-Israel, 2009). Junto com os ritmos circadianos, o processo homeostático também apresenta alterações dependentes da idade ao longo da vida. Indivíduos entre 60 e 70 anos tiveram redução na pressão homeostática para dormir e obtiveram menos tempo total de sono (TTS) em relação a membros de um grupo-controle entre 20 e 30 anos (Klerman e Dijk, 2008). O DIAGNÓSTICO DE INSÔNIA

A seção a seguir descreve considerações de diagnóstico, analisa prevalência e comorbidade, e apresenta vários modelos de insônia que têm influenciado a conceituação das metas de tratamento da TCC-I. Existem três principais sistemas de classificação para os transtornos do sono: a segunda edição da Classificação Internacional de Transtornos do Sono

* N. de R.T.: palavra alemã que designa os fatores que ajudam a manter o equilíbrio biotemporal.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

(International Classification of Sleep Disorders, ICSD; American Academy of Sleep Medicine, 2005), os Critérios Diagnósticos de Pesquisa (Research Diagnostic Criteria, RDC; Edinger et al., 2004), e o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Dentro dos critérios do DSM-5, pode-se dar um diagnóstico de insônia quando há queixa subjetiva sobre problemas para adormecer ou permanecer dormindo. Essas dificuldades devem ser associadas a prejuízos durante o dia e não devem ser mais bem explicadas por outra condição médica ou psiquiátrica. Os critérios diagnósticos para insônia descritos anteriormente foram esclarecidos com critérios quantitativos. Estes requerem que a latência autoavaliada do início do sono (sleep-onset latency, SOL) e/ou despertar após o início do sono (wake after sleep onset, WASO) deve ser maior do que 30 minutos, durante, pelo menos, três noites por semana, por um período de, pelo menos, seis meses (Lichstein, Durrence, Taylor, Bush e Riedel, 2003). Observe que autoavaliações sobre queixas de insônia bastam para o diagnóstico, sem evidências objetivas de transtornos do sono (ver “Avaliação”, posteriormente). Prevalência e comorbidade da insônia

Estima-se que cerca de 6% da população adulta geral cumprem os critérios para o diagnóstico formal da insônia baseado no DSM-IV-TR. Aproximadamente 33% da população geral relatam algum sintoma importante de insônia. Além disso, até 12% dos indivíduos na população adulta geral sofrem de sequelas diurnas dos transtornos do sono (Hohagen et al., 1993; Ohayon, 2002). Pesquisas mais recentes sugerem que os custos de saúde relacionados à insônia são consideráveis, independentemente do sistema de diagnóstico usado para defini-la (Roth et al., 2011). Como a insônia pode ser associada a um amplo leque de problemas médicos e transtornos psicológicos, a edição anterior do DSM (ou seja, o DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) fez distinções entre insônia primária e secundária ou comórbida, mas a distinção entre insônia primária e secundária era confusa em função de pesquisas epidemiológicas sugerindo que a insônia poderia ser anterior e predizer transtornos psicológicos (Breslau, Roth, Rosenthal e Andreski, 1996; Ford e Kamerow, 1989). Na verdade, uma conferência sobre o estado da ciência do National Institutes of Health (NIH, 2005) concluiu que o termo secundária deve ser substituído por comórbida, com base em evidências de que a insônia comórbida com outro transtorno provavelmente contribui para a manutenção deste (Harvey, 2001; Smith, Huang e Manber, 2005). Essas

conclusões foram reconhecidas no DSM-5, que não faz distinção entre insônia primária e secundária, incluindo apenas um “transtorno de insônia”. Para adultos de mais idade, a insônia costuma ser acompanhada por problemas médicos, o que pode complicar as questões de avaliação e tratamento, aumentando o problema e o custo (Morin et al., 2006). Em um grande estudo epidemiológico, Ford e Kamerow (1989) encontraram uma taxa de comorbidade de cerca de 50% entre a insônia e outros transtornos psicológicos ou problemas médicos; outros estudos produziram uma taxa que chegou a 75% (Lichstein, 2000). Em casos de insônia comórbida, pode ser especialmente importante dar mais atenção empírica e clínica porque parece haver influência cíclica de dificuldades com o sono e problemas médicos ou transtornos psicológicos, com a piora dos transtornos do sono levando a um declínio na saúde geral e agravamento de sintomas psiquiátricos que, por sua vez, agravam os transtornos do sono. Felizmente, as evidências sugerem que a insônia responde a tratamento com TCC-I mesmo que o transtorno que a acompanha não esteja sob controle (Rybarczyk, Lopez, Schelble e Stepanski, 2005). Smith e colaboradores (2005) concluíram que os efeitos do tratamento geralmente vão de moderados a intensos para TCC-I administrada no contexto dos transtornos ou doenças que acompanham a insônia, e são comparáveis aos efeitos do tratamento da insônia primária. Modelos de insônia

Esta seção começa discutindo uma estrutura geral influente: o modelo de Spielman. Após, passamos a descrever vários modelos de insônia comportamentais, cognitivos e combinados, que ajudam a explicar aspectos específicos da doença que devem ser abordados e tratados em TCC-I. O modelo de três fatores de Spielman

Este é um modelo de diátese-estresse muitas vezes chamado de modelo de três fatores ou três Ps. De acordo com Spielman, Caruso e Glovinsky (1987), a insônia aguda ou de curto prazo ocorre como resultado de fatores predisponentes (p. ex., traços) e fatores precipitantes (p. ex., estressores da vida). Assim, essa forma aguda pode se tornar uma doença crônica ou de longo prazo como resultado de fatores perpetuadores (p. ex., más estratégias de enfrentamento). Os fatores predisponentes (p. ex., tendência a se preocupar) constituem uma vulnerabilidade para a insônia, e essa vulnerabilidade permanece enquanto o transtorno durar. Os fatores precipitantes desencadeiam insônia aguda, mas sua influência tende a

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

diminuir com o tempo. Por outro lado, os fatores perpetuadores assumem o controle e mantêm a insônia. A TCC-I tem como alvo esses fatores perpetuadores, procurando reduzir os efeitos aditivos dos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuadores até abaixo do limiar do diagnóstico de insônia. Modelos comportamentais

Um dos mais importantes modelos comportamentais para a insônia é o modelo de controle de estímulos (Bootzin, 1972). Ele se baseia no princípio condicionante de que a insônia ocorre quando a cama ou quarto deixam de ser associados especificamente ao sono, e são associados a muitas respostas possíveis (p. ex., estar desperto e ansioso com relação a não dormir). Como ficará claro mais adiante, neste capítulo, essa teoria levou ao desenvolvimento do controle de estímulos, uma intervenção muito eficaz (Morin et al., 2006). Modelos cognitivos

Algumas das primeiras pesquisas sobre os processos cognitivos em insônia observaram que indivíduos com o problema tendem a superestimar a vigília e a subestimar o tempo total de sono (Bixler, Kales, Leo e Slye, 1973; Carskadon et al., 1976), e os pesquisadores começaram a explorar o papel da excitação cognitiva na insônia (Borkovec, 1982; Lichstein e Rosenthal, 1980). Um trabalho seminal na década de 1990 destacou a importância das crenças inúteis sobre o sono (Morin, 1993) e delineou o conteúdo de pensamentos intrusivos anteriores ao sono (Watts, Coyle e East, 1994; Wicklow e Espie, 2000). A última década marcou o início de um aumento na atenção empírica a outros mecanismos cognitivos da insônia, incluindo a atenção à ameaça e o uso de comportamentos de segurança para dissipar as ameaças percebidas (Espie, 2002; Harvey, 2005; Harvey, Tang e Browning, 2005). Um modelo cognitivo de insônia pretende especificar os processos cognitivos que servem para perpetuá-la (Harvey, 2002a) e representa um componente importante da TCC-I, como descrito aqui. De acordo com essa concepção, entre os fatores que contribuem para a manutenção da insônia está a seguinte cascata de processos cognitivos que operam durante a noite e o dia: (1) preocupação e ruminação, (2) atenção e monitoramento seletivo, (3) percepção errônea de déficits de sono e diurnos, (4) crenças disfuncionais sobre o sono (baseado em Morin, 1993) e (5) comportamentos de segurança contraproducentes que servem para manter as crenças. Muitas das predições específicas geradas por esse modelo foram testadas empiricamente, levando ao aperfeiçoamento do modelo (Harvey, 2005) e a uma nova abordagem de tratamento com terapia cognitiva que tem suporte pre-

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liminar em um ensaio aberto (Harvey, Sharpley, Ree, Stinson e Clark, 2007). Modelos combinados

O modelo cognitivo-comportamental de insônia de Morin (1993) incorpora variáveis cognitivas, temporais e ambientais como fatores precipitantes e perpetuadores, com a hiperexcitação como fator precipitante fundamental. A seguir, o condicionamento pode agravar essa excitação. Por exemplo, uma pessoa pode associar estímulos temporais (como rotinas para dormir) e ambientais (como o quarto) ao medo de não conseguir dormir, podendo resultar em preocupação e ruminação. Outros fatores perpetuadores podem ocorrer, inclusive, como no modelo cognitivo, fadiga diurna, preocupação e desconforto emocional em função da perda de sono e hábitos mal-adaptativos (p. ex., tempo demais na cama). Em resumo, o tratamento adequado da insônia visa processos cognitivos e comportamentais para lidar com os seus efeitos que se mantêm mutuamente. Cada um dos modelos examinados anteriormente teve sua influência em conceituar o diagnóstico de insônia e identificar alvos para o tratamento. Na próxima seção, examinaremos as evidências da eficácia da TCC-I como tratamento com múltiplos componentes para insônia. EVIDÊNCIAS DO TRATAMENTO COM TCC-I

A TCC-I foi estabelecida como um tratamento eficaz em várias metanálises (p. ex., Irwin, Cole e Nicassio, 2006; Montgomery e Dennis, 2003; Morin, Culbert e Schwartz, 1994; Murtagh e Greenwood, 1995) e em uma avaliação com base nas normas do Comitê para Padrões de Prática da American Academy of Sleep Medicine (Chesson et al., 1999; Morin et al., 1999), já atualizado (Morin et al., 2006). Uma série de ensaios clínicos randomizados (ECR) comparou um ou mais componentes da TCC-I entre si e/ou com um placebo. Uma revisão recente concluiu que a TCC-I foi altamente eficaz e teve ganhos sustentáveis em seguimentos de longo prazo, de até 24 meses em amostras com adultos e adultos mais velhos (Morin et al., 2006). Essa revisão usou critérios da Sociedade de Psicologia Clínica da American Psychological Association para tratamentos bem sustentados e com base empírica (Chambless e Hollon, 1998) e concluiu que esses critérios são cumpridos por controle de estímulos, intenção paradoxal, relaxamento, abordagens baseadas em restrição do sono e administração de múltiplos componentes na forma de TCC-I. A intervenção de higiene do sono, por si só, não se mostrou eficaz como tratamento para insônia. A terapia cognitiva é uma nova abordagem promisso-

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ra, mas ainda são necessários ensaios randomizados para que possa cumprir os critérios de tratamento empiricamente sustentado. Existem vários tipos de medicamentos, com ou sem prescrição, que podem ser usados para tratar a insônia (Kryger et al., 2010), incluindo benzodiazepínicos, hipnóticos não benzodiazepínicos (p. ex., zolpidem, zaleplon e zopiclona), antidepressivos (p. ex., trazodona e doxepina) e anti-histamínicos vendidos sem receita (p. ex., difenidramina e doxilamina). No entanto, há evidências de que intervenções não farmacológicas para insônia são mais aceitáveis para os pacientes (Morin, Gaulier, Barry e Kowatch, 1992) e produzem efeitos mais duráveis (Morin et al., 2009; Sivertsen et al., 2006) do que os medicamentos hipnóticos sozinhos. No caso de insônia comórbida, a intervenção ideal aliviaria o problema sem causar interações adversas com outros medicamentos prescritos; portanto, uma intervenção não farmacológica pode ser a melhor opção para esses casos de insônia (Harvey, 2008). Em resumo, a TCC-I parece ser uma intervenção eficaz e promissora para tratar de transtornos do sono, particularmente no caso de insônia comórbida. Na próxima seção, discutiremos os objetivos de

tratamento, setting e variáveis terapeuta-paciente que são consideradas quando se administra a TCC-I. O CONTEXTO DA TERAPIA Objetivos e estrutura do tratamento

A TCC-I visa atingir e reverter os processos comportamentais e cognitivos que mantêm a insônia, o que é feito em um formato de tempo limitado. O tratamento costuma ter entre seis e oito sessões, cada uma com 50 minutos de duração. Como há várias metas a atingir em um período limitado de tempo, é essencial que o tratamento tenha agenda, objetivos e seja centrado em uma formulação de caso individualizada, formulada para cada paciente. A estrutura geral do tratamento é ilustrada na Figura 16.1. A primeira sessão explica a lógica e os objetivos do tratamento, elaborando uma formulação de caso e proporcionando psicoeducação sobre sono e insônia. Isso geralmente é seguido por duas a três sessões com ênfase comportamental e 2 a 3 sessões com ênfase cognitiva. No entanto, o terapeuta irá decidir se trabalha com objetivos comportamentais ou metas cognitivas, ou com alguma combinação de ambos, com base na formulação de caso individualizada.

Sessão 1: Introdução • • • • •

Visão geral do tratamento Formulação de caso Definição de metas Entrevista Motivacional Educação sobre sono e ritmo circadiano

3 Sessões: Metas comportamentais

3 Sessões: Metas cognitivas • • • • •

• • • • •

Preocupação Atenção e monitoramento Crenças inúteis sobre o sono Comportamentos de segurança Energia durante o dia

Restrição do sono Controle de estímulos Higiene do sono Rotina de relaxamento progressivo Rotina para despertar

Sessão 8: Prevenção de recaída • • • •

Revisão do tratamento Prever obstáculos Lapso vs. Recaída Revisão de objetivos atingidos

FIGURA 16.1 Fluxograma do tratamento. Observe a liberdade do terapeuta para iniciar com metas comportamentais ou cognitivas, segundo indicado pela conceituação de caso.

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

Por exemplo, um paciente que se apresente com preocupação excessiva, ruminação, crenças inúteis sobre sono e vários comportamentos de segurança provavelmente se beneficiará de cuidados que comecem com metas cognitivas. Um paciente cujo problema com o sono se caracterize por irregularidade de horários, cochilos diurnos e tempo demais na cama provavelmente se beneficiará de cuidados que começam com metas comportamentais. A sessão final resume ferramentas aprendidas, além de prever e planejar futuros retrocessos no sono. Setting

O panorama geral da TCC-I apresentado aqui é um tratamento ambulatorial, aplicado em um setting individual, e não de grupo, e as sessões costumam ser semanais. Será útil ao terapeuta ter uma mesa na qual espalhar materiais (diários, folhetos, anotações de pensamentos), com uma calculadora para obter médias semanais de sono e escores de eficiência do sono. O paciente é incentivado a manter todos os materiais relacionados ao tratamento em um fichário ou pasta, e relembrado de trazê-los à sessão semanalmente. Embora o tratamento seja individual, o contexto social e familiar do ambiente de sono não deve ser ignorado. Os pacientes dormirão com alguém na cama, terão filhos ou animais de estimação que podem interromper o sono e, muitas vezes, o terapeuta terá de improvisar para adaptar as diretrizes de tratamento à vida de pacientes específicos. Usados estrategicamente, os contextos sociais também podem facilitar a adesão ao tratamento e mudanças de comportamento. Incentivar o uso de amigos, família e tecnologia para ajudar na adesão aos princípios do sono – por exemplo, na regularização dos tempos de sono-vigília, restrição do sono e controle de estímulos, todos descritos a seguir – pode ser útil. Muitos pacientes usam alarmes de telefones celulares como lembretes para iniciar um período de relaxamento progressivo ou para acordar na mesma hora todas as manhãs. Da mesma forma, obter o apoio da família e dos amigos para que liguem ou visitem de manhã, de modo a evitar que o paciente durma demais, ou para respeitar um período sem telefonemas na hora anterior a dormir, para promover um relaxamento progressivo, pode ser crucial para o sucesso das estratégias. Variáveis do paciente

O tratamento descrito aqui é para os indivíduos que apresentam insônia, definida como a dificuldade de iniciar o sono ou mantê-lo, pelo menos três noites por semana. Este tratamento é adequado para homens e mulheres. Embora se apresente aqui um tratamento apropriado para adultos, ele pode ser facilmente adap-

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tado para adolescentes (Clarke e Harvey, 2012; Harvey, 2009). O tratamento é eficaz para pacientes que apresentem uma variedade de diagnósticos comórbidos, incluindo ansiedade, depressão e outras condições psicológicas, juntamente com uma variedade de comorbidades médicas. É preciso fazer considerações especiais para pacientes com transtorno por uso de álcool e substâncias concomitante, por seus inúmeros efeitos sobre o sono. Muitos pacientes que se apresentam para tratamento estão tomando medicamentos para dormir, com ou sem prescrição médica, e muitos desses medicamentos são tomados todas as noites. Os pacientes podem desejar reduzir ou cessar o uso desses medicamentos. Existe uma base de evidências para a forma de abordar a interrupção da medicação prescrita, e vários protocolos estão disponíveis para os leitores obterem mais informações (Belleville, Guay, Guay e Morin, 2007; Lichstein et al., 1999). Qualquer alteração de um regime de medicação prescrita é feita em conjunto com quem prescreveu. A interrupção de medicamentos para dormir vendidos sem receita não parece ter efeitos substanciais (Morin, Koetter, Bastien, Ware e Wooten, 2005) e pode ser feita sem a participação de médicos. Variáveis do terapeuta

É essencial estabelecer uma relação de trabalho conjunto entre médico e paciente. Com empatia e apoio genuínos, uma forte aliança terapeuta-paciente é necessária porque grande parte do tratamento depende do paciente cumprir diferentes recomendações clínicas. Nesse contexto, o papel do terapeuta é de facilitador e solucionador de problemas. Ele dá orientações específicas, instruções e feedback corretivo. A terapia é diretiva, orientada a tarefas, e ensina aos pacientes habilidades de solução de problemas para melhorar o sono e lidar com a insônia residual depois de completado o tratamento. Por sua vez, o paciente também se envolve ativamente no processo terapêutico e é responsável pela implementação de procedimentos clínicos. O tratamento é altamente estruturado e requer tempo, esforço e a realização diligente de exercícios de casa, e isso não pode ser subestimado. Embora alguns procedimentos possam inicialmente parecer simplistas e diretos, o paciente deve ser alertado para o fato de que o cumprimento regular e consistente do programa como um todo, incluindo o exercício de casa, é a chave para um bom resultado. Muitas vezes, é necessário comparar a abordagem da TCC-I com o tratamento medicamentoso para insônia. É essencial salientar que, com a TCC-I, não há “solução rápida” para insônia crônica. Para evitar

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interrupção prematura, o paciente é alertado de que não deve esperar resultados imediatos, após uma ou duas consultas. É necessário um compromisso de 6 a 8 semanas. Esse formato limitado em termos de tempo é enfatizado para maximizar o cumprimento do tratamento. Considerando que a maioria dos pacientes terá sofrido de insônia durante anos, o tempo investido é muito curto. Também é importante transmitir uma sensação de esperança e apresentar um modelo de atitude positiva, mas realista, em relação aos resultados. Uma má noite de sono ocasional, principalmente se associada a um fator de estresse, é normal e deve ser prevista. Além disso, é importante ressaltar que um dos objetivos do tratamento é equipar o paciente com ferramentas e métodos para continuar melhorando o sono quando a terapia terminar. Por fim, os terapeutas trabalham com os pacientes para incentivar um sistema de recompensas regulares e reforço positivo para facilitar a mudança de comportamento. Os pacientes podem ser motivados a cumprir as recomendações do tratamento por meio de pequenas recompensas diárias, tais como uma ida à cafeteria pela manhã ou tomar um banho agradável. Da mesma forma, os terapeutas devem destacar os êxitos nas sessões, em vez dos fracassos. Por exemplo, se o diário do sono semanal de um paciente revelar que houve sestas em quatro de sete dias, elogia-se o paciente pelos três dias em que não houve sesta, e se pode fazer uma análise funcional de como as sestas foram evitadas. Ressalte parâmetros noturnos de sono positivos (p. ex., menos tempo para pegar no sono ou menos vigília noturna) em dias em que não houve sesta. AVALIAÇÃO Estimativas subjetivas

Como fica claro a partir dos critérios do DSM-5, a insônia é definida subjetivamente. Assim, coletam-se três níveis de dados sobre o sono dos pacientes durante uma autoavaliação para identificar insônia (ver Buysse, Ancoli-Israel, Edinger, Lichstein e Morin, 2006, para obter mais informações sobre a avaliação de insônia). Em primeiro lugar, levanta-se o histórico clínico do sono para avaliar os critérios de diagnóstico e a presença de problemas comórbidos. A informação coletada inclui duração, frequência e gravidade dos problemas noturnos do sono, incluindo estimativas de parâmetros fundamentais de sono: SOL, número de despertares após o início do sono, quantidade total de tempo desperto após o início do sono, TST, e uma estimativa da qualidade do sono (SQ). Coletam-se informações sobre o início e a duração da insônia e o tipo de sintomas (ou seja, início do sono, manuten-

ção do sono, problema para acordar cedo de manhã ou combinações destes). É fundamental fazer uma descrição de correlatos e consequências diurnas da insônia. Além disso, também é importante obter informações sobre medicações (com ou sem prescrição) e identificar a presença de transtornos psicológicos e problemas médicos comórbidos (incluindo outros transtornos do sono). Em segundo lugar, podem-se usar uma ou mais medidas validadas para indexar a existência e a gravidade dos transtornos do sono (p. ex., Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh; Buysse, Reynolds, Monk, Berman e Kupfer, 1989), insônia (p. ex., Insomnia Severity Index; Bastien, Vallieres e Morin, 2001) e sonolência diurna (p. ex., Stanford Sleepiness Scale; Hoddes, Zarcone, Smythe, Phillips e Dement, 1973). A Duke Structured Interview for Sleep Disorders (Edinger et al., 2009), uma entrevista semiestruturada que avalia critérios de diagnóstico de pesquisa para transtornos de sono, também pode ser usada para estabelecer diagnósticos de transtornos do sono. Em terceiro lugar, pedir que o paciente preencha um diário do sono (Carney et al., 2012) todas as manhãs, assim que acordar, durante duas semanas pode fornecer estimativas de sono. Um diário do sono oferece uma variedade de informações, incluindo variação, noite por noite, das dificuldades para dormir e padrões de sono e vigília, e pode ser usado para determinar a existência de problemas no ritmo circadiano, como um estágio atrasado do sono ou um estágio avançado do sono. Além disso, os diários do sono reduzem vários problemas associados aos métodos que acabamos de discutir, que dependem de relatos retrospectivos, como responder com base em saliência (ou seja, a pior noite) ou recência (i. e., a noite passada) (Smith, Nowakowski, Soeffing, Orff e Perlis, 2003). Curiosamente, o “aumento da percepção” sobre os padrões de sono facilitado pelo diário pode reduzir a ansiedade pela perda de sono e, assim, contribuir para um sono melhor (Morin, 1993, p. 71). A Figura 16.2 apresenta uma amostra de diário do sono. Estimativas de objetivos

A polissonografia (PSG) é usada para classificar o sono em vários estágios, com a colocação de eletrodos de superfície no couro cabeludo e no rosto para medir a atividade elétrica do cérebro, o movimento dos olhos e o tônus muscular. Os dados obtidos são usados para classificar cada período por estágios do sono e em termos de ciclos de sono (NREM e REM). Entre as desvantagens da PSG estão o custo, o desconforto para os participantes e sua alta demanda por mão de obra.

FIGURA 16.2

3

10 45 3

5. Meu sono foi interrompido ____ vezes. (Especifique o número de despertares noturnos.)

6. Meu sono foi interrompido por ____ minutos. (Especifique a duração de cada despertar.)

7. Na noite passada, eu levantei da cama ____ vezes.

3

12. Em geral, o meu sono na noite passada foi ____. (Responda segundo uma escala de 1 a 5: 1 = Inquieto, 5 = Muito pesado.)

Amostra de diário do sono.

2

06h40

11. Quando me levantei esta manhã eu me sentia ____. (Responda segundo uma escala de 1 a 5: 1 = Exausto, 5 = Revigorado.)

10. Esta manhã, eu realmente levantei da cama às ____ horas (especifique a hora).

9. Esta manhã, eu tinha planejado despertar às ____ horas. (Ou deixe em branco se você não planejou um horário específico.)

06h15

40 min.

4. Depois de apagar a luz, eu peguei no sono em ____ minutos.

8. Hoje de manhã, eu realmente acordei às ____ horas. (Anote a hora do último despertar.)

22:45 23:15

Zolpidem 5 mg

2. Ontem, tomei ____ mg de medicação e/ou ____ ml de álcool para ajudar a dormir.

3. Na noite passada, eu fui para a cama e apaguei a luz às ____ horas.

13:30 às 14:30

Terça-feira 25/3

1. Ontem, eu cochilei das ____ às ____ (Observe os tempos de todos os cochilos.)

De manhã, preencha as informações sobre a noite . . . dia/mês / /

/ /

/

/ /

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

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Embora não seja necessária para a avaliação de rotina da insônia (Reite, Buysse, Reynolds e Mendelson, 1995), a PSG é importante se houver suspeita de transtorno do sono comórbido, como apneia do sono ou transtorno do movimento periódico dos membros. A actigrafia é outra forma de se obter uma estimativa objetiva de sono. Um actígrafo é um pequeno dispositivo de pulso que contém um sensor, um processador e uma memória. O sensor coleta amostras de movimento físico, que podem ser baixadas e analisadas para gerar várias estimativas sobre parâmetros do sono, embora não consiga diferenciar os estágios do sono. A correlação entre estimativas de TST definidas por actigrafia e polissonografia é bastante forte, variando entre 0,88 e 0,97 em adultos não pacientes (Jean-Louis et al., 1997). É interessante notar, no entanto, que a validação por actigrafia para pacientes com insônia tem tido sucesso variável. A actigrafia parece ser menos precisa em populações com sono fragmentado (Paquet, Kawinska e Carrier, 2007) e em períodos de vigília tranquila, tais como o período de início do sono (Lichstein et al., 2006). Vários estudos já documentaram que a actigrafia tem uma tendência a superestimar o TST e subestimar o tempo acordado durante o sono na insônia (Lichstein et al., 2006; Vallieres e Morin, 2003). Assim, embora não seja necessária para a avaliação da insônia e possa superestimar o TST, a actigrafia proporciona uma visão geral do ciclo vigília-sono de uma forma minimamente invasiva (Morgenthaler et al., 2007). APRESENTANDO O TRATAMENTO

Após avaliar o histórico e a gravidade da insônia e coletar de 7 a 14 dias de dados diários, deve-se agendar uma primeira sessão de tratamento com o paciente. Essa primeira sessão inclui vários componentes importantes do tratamento: apresentar uma visão geral e a fundamentação do tratamento, obter uma formulação de caso individualizada e instruir o paciente sobre processos básicos do sono. Após essa sessão inicial, os processos comportamentais e cognitivos são tratados de forma seletiva. O tratamento termina com uma revisão das ferramentas e foco na prevenção de recaída. Visão geral do tratamento

Como primeira introdução ao tratamento, o terapeuta apresenta uma visão geral da terapia na primeira sessão, que pode ter o seguinte formato: “O tratamento que você vai receber se chama terapia cognitivo-comportamental para o sono (resumindo, TCC). A TCC é uma intervenção psicológica projetada para ajudá-lo a alterar

alguns comportamentos (hábitos de sono, horários de sono) e pensamentos e crenças (preocupações com insônia e suas consequências) que contribuem e perpetuam seu problema de sono. Estes são escolhidos como alvo porque a pesquisa mostra que essa é uma estratégia eficaz. As principais características da TCC para insônia são ser focada no sono, ser relativamente breve em comparação com outros tipos de psicoterapia, e você cumprir um papel muito ativo no seu próprio tratamento. O tratamento envolverá 6 a 8 sessões individuais semanais, com duração de 50 minutos. A principal pauta de cada uma destas sessões incluirá repassar seu diário de sono da semana anterior e dar recomendações práticas e exercícios de casa para facilitar a mudança de hábitos de sono, horários, crenças, pensamentos, e assim por diante, e ajudá-lo a resolver problemas que possam interferir em seu progresso e nos exercícios de casa. O principal objetivo é ajudá-lo a melhorar seu sono e seu funcionamento diurno. Para atingir essas metas, você receberá orientação direta, mas será responsável pela implementação das recomendações em casa.” Depois de apresentar essa visão geral, o terapeuta fornece mais informações sobre como a intervenção foi desenvolvida e sua eficácia clínica. Essa informação é útil para aumentar a credibilidade do tratamento e induzir um sentimento de esperança em pacientes que tenham insônia há muito tempo, enquanto alerta outros contra expectativas de mudanças rápidas em seu sono. “Este tratamento foi desenvolvido por psicólogos como alternativa às terapias medicamentosas. Ele é baseado em pesquisa clínica e foi testado amplamente em todo o mundo. O tratamento se mostrou eficaz com centenas de indivíduos que sofrem de problemas de insônia semelhantes ao seu. Ele vai ajudar a melhorar o seu sono e, mais importante, desenvolver habilidades de automanejo para recuperar o controle do sono e lidar de forma mais adaptativa com dificuldades ocasionais para dormir, que podem ocorrer mesmo após este programa terminar. Embora possa demorar mais tempo para melhorar o seu sono com esta abordagem do que com a medicação, as pesquisas mostraram que a TCC produz melhorias no sono que se mantêm por muito tempo depois de completado o tratamento.” Os terapeutas devem enfatizar a natureza colaborativa e a importância do exercício de casa como alicerces fundamentais do tratamento. A pedra an-

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

gular desta abordagem, que é comum à maioria das TCCs, é que o paciente assume um papel ativo em seu tratamento. Assim, ele é incentivado a desenvolver novas habilidades para alcançar um melhor controle de seu sono. O diário do sono é um requisito essencial do tratamento, e isso fica muito claro na primeira sessão. Os terapeutas explicam que o diário é importante para (1) documentar a natureza e a gravidade do problema inicial de sono; (2) avaliar variações nos padrões de sono a cada noite e identificar os fatores que contribuem para um sono melhor ou pior, (3) monitorar o progresso do tratamento e (4) avaliar o cumprimento dos procedimentos de tratamento. O tratamento pode se tornar difícil se um paciente não monitorar seu sono ou se esquecer de trazer o diário. Como o descumprimento do automonitoramento provavelmente está relacionado ao descumprimento de procedimentos de tratamento, os terapeutas devem abordar essa questão diretamente se ela tornar um problema. Não é necessário que o paciente controle o relógio para apresentar horas precisas, bastando uma ideia sobre o tempo de sono. Caso se esqueçam de fazer o automonitoramento em determinado dia, os pacientes não devem voltar e estimar parâmetros do sono retrospectivamente. O cumprimento do diário costuma ser reforçado quando tempo e lugar de preenchimento são identificados. Por exemplo, paciente e terapeuta podem discutir uma hora (café da manhã) e um lugar (cozinha) para o preenchimento do diário. Análise funcional e formulação de caso

Para obter uma formulação de caso, terapeuta e paciente discutem frequência, intensidade e duração da insônia, e seus antecedentes. Avaliam comportamentos e consequências relacionados ao sono: antes de ir para a cama (p. ex., rotina para dormir), durante a noite (p. ex., telefone celular fica ligado), ao acordar (sonolência, letargia, etc) e durante o dia (uso de cafeína, tirar cochilos). A relação entre pensamentos, emoções e comportamentos específicos do sono é mapeada durante toda a noite e todo o dia. A Figura 16.3 é um exemplo de formulário de conceituação de caso para o período da noite. A formulação de caso visa provocar a curiosidade do paciente sobre seu sono e começar a formar uma imagem do que está acontecendo. O terapeuta pode introduzir o seguinte exercício: “Para planejar as nossas sessões, seria útil obter uma imagem muito detalhada de sua experiência com a insônia, quase como colocar o seu sono em um microscópio. Nós fazemos

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isso identificando uma noite típica recente e um dia típico recente. Eu vou fazer muitas perguntas sobre cada um deles para ter uma noção do tipo de coisa que está acontecendo. É como uma impressão digital: cada pessoa é um pouco diferente, de forma que o tratamento precisa ser um pouco diferente. Pode ser?” O primeiro passo é ajudar o paciente a escolher um exemplo recente muito específico de “episódio de insônia” durante a noite. Certifique-se de elaborar apenas um modelo de cada vez (ou seja, dia ou noite). Um episódio muito específico é uma situação que aconteceu em determinado dia e em determinada hora. Certifique-se de conferir regularmente para garantir que a noite seja típica. Às vezes, a noite ou o dia selecionados não são típicos ou não foram muito desconfortáveis. O terapeuta deve parar esse modelo assim que isso ficar visível e começar de novo com uma noite típica e desconfortável. Entre os exemplos de alguns episódios recentes muito específicos, podem estar “na noite da última terça-feira eu trabalhei até a 1 hora da manhã e depois não consegui dormir” ou “na sexta-feira, no trabalho, eu tive um dia horrível, me senti mal, tinha uma aparência horrível e um desempenho ruim”. Passe alguns minutos fazendo perguntas para coletar informações, com o objetivo de explorar o conteúdo do modelo diurno ou noturno. O objetivo desta discussão inicial é obter uma descrição muito detalhada sobre o que aconteceu exatamente, e as consequências disso. O que segue é um exemplo de um paciente que acordou às 2 horas da manhã (Fig. 16.3): TERAPEUTA: O que acordou você? PACIENTE: Não sei. TERAPEUTA: Como você sabia que horas eram? PACIENTE: Eu olhei no relógio e vi que eram 2 horas. TERAPEUTA: Quando você olhou para o relógio e percebeu que eram 2 horas, o que passou pela cabeça? PACIENTE: Eu pensei: “Meu Deus!” TERAPEUTA: OK, então você olhou o relógio e percebeu que eram 2 horas e pensou: “Meu Deus!” Você pode me contar mais? O que você quer dizer com “Meu Deus”? PACIENTE: Meu Deus, não vou dar conta amanhã, tenho um dia tão cheio, com tanta coisa para fazer! TERAPEUTA: Então, quando você pensou “Meu Deus, tenho um dia tão cheio, com tanta coisa para fazer”, como se sentiu? PACIENTE: Muito ansioso.

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Antecedentes Típica quinta-feira, nada de anormal

Situação Acordei às 2:00

Pensamentos Meu Deus, são 2 horas! Eu não vou conseguir dar conta da vida amanhã, e eu tenho um dia tão cheio, com tanta coisa para fazer!

Sentimentos e excitação Ansioso Frustrado Assustado

Monitoramento

Comportamentos/ respostas de segurança

Olhei o relógio

Fiquei na cama

Notei tensão no pescoço

Liguei a televisão

Notei pálpebras não pesadas

Resultado: Tudo isso dificultou voltar a dormir! FIGURA 16.3

Formulário de conceituação de caso preenchido para a noite.

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

Baseando-se em um trabalho clássico sobre o desenvolvimento de tratamento, da equipe de David M. Clark (Clark et al., 1999, 2006), as perguntas a seguir são úteis para formular o modelo. Seguem perguntas para modelos noturnos, com perguntas análogas para o dia, entre colchetes [ ]: Para identificar pensamentos negativos: • “O que passou pela sua cabeça/no que você estava pensando antes de ir para a cama [ao acordar], ao ir para a cama [ao se preparar para o dia], e quando você percebeu que não estava pegando no sono [não estava tendo um bom desempenho]?” • “O que você achou que aconteceria como resultado disso?” • “O que isso significaria? O que seria tão ruim nisso?” Para identificar comportamentos de segurança: • “Ao pensar que X poderia acontecer, você fez algo para tentar impedir isso?” • “Você faz alguma coisa para garantir que vai pegar no sono [ter um bom desempenho durante o dia]?” Para identificar sentimentos: • “Quando você está com medo de que X aconteça, o que percebe acontecer em seu corpo?” • “Que tipo de emoções você sente quando pensa em X?” • “E o seu nível de energia?” Para identificar o monitoramento: • “Como você sabia que X iria acontecer?” • “Como você determinou ou mediu o quão perto estava de pegar no sono ou que horas eram [que você estava se sentindo tão cansado]?” • “Como você monitora/mede quando a insônia voltou?” • “Como você sabe que não pegou no sono [ainda estava cansado]?” É importante que o terapeuta faça perguntas para ilustrar a relação cíclica entre pensamentos, sentimentos e comportamentos que muitas vezes fica clara na insônia. Essas perguntas se concentram nas setas. Muitas vezes, é importante conectar monitoramento e comportamentos de segurança com pensamentos. Aqui estão algumas perguntas que ajudarão: Para conectar pensamentos, sentimentos e comportamentos: • “Quando está se concentrando em (dar exemplos de monitoramento, como olhar o relógio),

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quais pensamentos ocorrem? Passa alguma coisa pela sua mente?” • “Quando está se concentrando em (dar exemplos de comportamentos de segurança, como ficar na cama por longos períodos), como isso influencia sua volta a dormir?” • “Quando você monitora essas coisas (quando enfrenta fazendo X), isso ajuda a se preocupar menos ou desencadeia mais preocupações?” Identificando as consequências: • “Observar a fadiga e a tensão tem qualquer consequência para o seu [dia]?” • “Esses pensamentos, emoções e comportamentos tiveram alguma consequência sobre você voltar a dormir [como foi o resto do seu dia]?” Uma vez que o modelo foi formulado, o terapeuta descreve a versão personalizada ao paciente, pede feedback e reações. O terapeuta pode dizer o seguinte: “Isso foi muito útil. Deixe eu mostrar o que escrevi aqui, e gostaria que você me desse um feedback sobre quais partes entendi e quais partes que compreendi mal. Isso é muito semelhante ao que encontramos muitas vezes. Esses tipos de pensamentos [citar alguns] parecem levar a esses tipos de sentimentos [citá-los]. Juntos, eles dificultam o sono. Além disso, os pensamentos e sentimentos podem nos colocar em um estado de vigilância. Começamos a monitorar o ambiente e nossos corpos [dê alguns exemplos de tipos de monitoramento que o paciente faz], o que muitas vezes provoca mais pensamentos, o que, por sua vez, desencadeia mais sentimentos. Então, muito compreensivelmente, tentamos lidar com isso fazendo coisas como [citar alguns dos comportamentos de segurança]. Agora, alguns deles realmente podem ser úteis para voltarmos a dormir, mas, por vezes, durante o tratamento, testamos até onde eles são úteis fazendo um experimento, verificando duas vezes. É por isso que nós os chamamos de comportamentos de segurança. Comportamentos de segurança são coisas que as pessoas fazem para tentar corrigir o problema que têm, mas que, inadvertidamente, às vezes contribuem para o problema. Podemos testar se esses comportamentos são úteis ou inúteis. Como esse modelo se encaixa em você?” Quando o modelo tiver sido concluído, é importante perguntar aos pacientes se eles podem pensar em maneiras de intervir. Se uma área for identificada, trace uma linha dupla entre as setas de manutenção para representar visualmente a quebra do ciclo. Na

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maioria das vezes, os pacientes não conseguem apresentar formas de intervir, de modo que o terapeuta pode ajudar, dizendo algo como o seguinte: “Eu sugiro que um dos nossos alvos seja esses pensamentos... se conseguirmos mudá-los, vamos mudar os seus sentimentos. Só isso já vai ser muito útil para ajudar a voltar a dormir. Além disso, também vamos objetivar o monitoramento. Quando mudamos o monitoramento, as pessoas normalmente se sentem muito mais relaxadas e dormem muito melhor. Então, como já disse, se você estiver interessado, vamos testar com experimentos as coisas que você está fazendo para lidar com a situação agora, para ver se algumas estão alimentando o ciclo.” Resuma, salientando que uma mudança em uma ou mais partes do ciclo de perpetuação mudará o sistema. Definição de Objetivos

Uma vez que a conceituação de caso/os modelos de insônia estiverem formulados, os objetivos específicos são identificados e anotados na sessão, de forma colaborativa. Os objetivos são claramente indicados (p. ex., “pegar no sono em 30 minutos todas as noites” em vez de “pegar no sono rapidamente à noite”) e viáveis (p. ex., “dormir a noite toda, apenas com vários despertares breves” em vez de “dormir durante a noite sem acordar”, já que o último não é biologicamente viável). Terapeutas e pacientes podem estabelecer objetivos para o período noturno (adormecer, permanecer dormindo, avançar a hora de dormir) e para o diurno (aumento da energia, reduzir o consumo de cafeína). Os objetivos são revisitados brevemente na metade e na conclusão do tratamento. Os objetivos da terapia são definidos na primeira sessão, mas podem precisar ser reavaliados e reajustados periodicamente à medida que a intervenção se desenrola. É importante estabelecer objetivos realistas, operacionais e bem definidos. A definição de objetivos é útil para manter a terapia no foco. Ao estabelecer objetivos bem definidos, a aliança terapêutica permanece orientada para as necessidades e desejos do paciente, e minimiza o desvio para aspectos irrelevantes. Isso também fornece informações úteis sobre as expectativas do sono do paciente, que, às vezes, precisa ser ajustada durante o processo de definição de objetivos. Entrevista Motivacional

A Entrevista Motivacional (EM) é um método de comunicação que enfatiza aceitar o paciente como indivíduo, evitando dar lições e se concentrando no processo de evocar e moldar a linguagem em favor

da mudança (ou seja, “conversa sobre mudança”; Miller e Rollnick, 2002). A EM também inclui revisões regulares e diretas das vantagens e desvantagens percebidas da mudança, pois muitos comportamentos que interferem/são incompatíveis com o sono são gratificantes. É feita uma revisão direta de vantagens e desvantagens percebidas da mudança. Por exemplo, os pacientes muitas vezes têm dificuldades de acordar na mesma hora em dias de semana e fins de semana. Permitir que o paciente evoque vantagens e desvantagens com orientação do terapeuta facilita a mudança de comportamento. A EM é usada novamente em sessões futuras na medida em que são introduzidas estratégias adicionais. Instrução sobre o sono e o ritmo circadiano

É apresentada ao paciente a instrução sobre o ritmo circadiano e o impulso homeostático do sono (consulte a seção anterior, “Sono e insônia”). Isso ressalta dois pontos: (1) ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias ajuda o ritmo circadiano a se adaptar ao ciclo sono-vigília de 24 horas; e (2) períodos de cochilo diurno perturbam o acúmulo natural de pressão homeostática do sono. Indivíduos de todas as idades também podem se beneficiar da educação sobre mudanças específicas no sono durante toda a vida. Na adolescência e no início da idade adulta, entender a mudança biológica rumo a horários mais tardios para dormir e acordar, decorrentes da puberdade, é útil para a intervenção posterior. Da mesma forma, pode precisar de muito tempo para estabelecer as bases para a intervenção, explicando aos adultos que o sono fica mais leve e mais fragmentado com a idade e que as necessidades de sono mudam, de modo que sete horas de sono por noite podem ser suficientes. COMPONENTES COMPORTAMENTAIS Restrição de sono

A restrição do sono, como foi formulada por Spielman e colaboradores (1987), baseia-se na premissa geral de que o tempo na cama deve ser limitado para maximizar o impulso do sono, para que a associação entre cama e dormir seja reforçada. Esse tratamento comportamental começa com uma redução do tempo passado na cama, para que seja equivalente ao tempo que o paciente estima passar dormindo. Assim, por exemplo, se um indivíduo dorme cerca de seis horas por noite (em média, durante toda a semana, com base em diários de sono), mas normalmente passa cerca de duas horas a mais tentando pegar no sono, a terapia de restrição do sono começaria, limitando o tempo na cama a 6 horas. Essa redução inicial no tempo passado na cama se destina a aumentar o impulso homeostático

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

do sono (Perlis e Lichtenstein, 2003) e reduzir a associação entre cama e vigília. Após essa restrição, o sono vai se tornando mais eficiente, quando, então, aumenta gradualmente o tempo passado na cama. Os terapeutas começam a restrição do sono calculando TST, tempo na cama e eficiência do sono com base no diário do sono da semana anterior. A eficiência do sono é o TST dividido pelo tempo passado na cama, multiplicada por 100 para formar uma percentagem. Assim, no exemplo anterior, se o paciente dorme uma média de 6 horas por noite durante a semana e passa uma média de 8 horas na cama, a eficiência do sono para a semana será de (6 ÷ 8) × 100, ou 75%. O objetivo é aumentar a eficiência do sono para mais de 85-90%. O terapeuta deve definir uma janela do sono igual ao TST da semana anterior (6 horas), escolhendo uma hora para dormir e uma hora para acordar com o paciente (p. ex., da meia-noite até às 6 horas da manhã). Quando a eficiência do sono atingir 85%, paciente e terapeuta podem ampliar gradualmente a janela (p. ex., em 30 minutos por semana) em direção a um tempo ideal de sono. Os pacientes muitas vezes hesitam em implementar a restrição do sono. Muitos indivíduos com insônia acreditam que precisam passar uma grande parte do tempo na cama para conseguir obter uma quantidade mínima de sono. Outros, ainda, preocupam-se com a privação do sono no curto prazo que a restrição do sono provavelmente implicará, afinal, os pacientes se apresentam com o desejo de obter mais sono, e a restrição do sono é uma estratégia que, no curto prazo, provavelmente dará menos. Explique ao paciente que seu cérebro e seu corpo desenvolveram hábitos que levam a tempo acordado na cama e baixa eficiência do sono. A restrição do sono é a maneira mais eficaz para melhorar a eficiência do sono ao consolidar o tempo de sono. Diga ao paciente que, embora inicialmente ele possa não dormir mais, sua qualidade e sua eficiência do sono provavelmente vão melhorar. Esses são os primeiros passos para solucionar problemas de sono. Tranquilize o paciente de que, à medida que sua eficiência do sono melhora, você irá ampliar a janela do sono para possibilitar mais tempo na cama. Controle de estímulos

A fundamentação da terapia de controle de estímulos reside na noção de que a insônia é resultado do condicionamento que ocorre quando a cama passa a ser associada à incapacidade de dormir. A cama, a hora de dormir e o quarto perderam suas propriedades anteriormente associadas ao sono, e o principal objetivo terapêutico é restabelecer ou fortalecer as associações entre o sono e as condições de estímulo nas quais ele

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normalmente ocorre. Conforme descrito por Bootzin, Epstein e Wood (1991), o controle de estímulos exige que os pacientes cumpram uma série de recomendações de comportamento específicas. Essas recomendações, juntamente com sugestões para sua introdução, são descritas a seguir. • Só vá para a cama quando estiver com sono. Para restabelecer a associação entre a cama e o sono, os pacientes são orientados a ir para a cama e ficar nela somente quando estiverem sonolentos e quando dormir for iminente. Os terapeutas explicam que sonolento é diferente de cansado e que, embora um indivíduo possa se sentir cansado à noite, ele deve esperar até ter sono antes de ir para a cama. Note que, se uma janela de sono foi definida como parte da restrição de sono (descrita anteriormente), o paciente é instruído a permanecer acordado até o início da janela do sono, mesmo que se sinta sonolento. • Saia da cama se não conseguir pegar no sono. Como o tempo passado acordado na cama muitas vezes pode ser associado a preocupação, ruminação, e excitação, os pacientes são instruídos a sair da cama se não adormecerem dentro de 15 a 20 minutos, e a só voltarem quando se sentirem sonolentos. Isso pode ser introduzido na sessão da seguinte forma: “Se você não conseguir pegar no sono ou voltar a dormir dentro de 15 a 20 minutos, saia da cama, vá para outra sala e faça uma atividade tranquila que considere relaxante. Você pode ler, ouvir música, fazer palavras cruzadas ou encontrar outra coisa que não seja excitante. Volte para a cama somente quando estiver com sono, e repita essa etapa quantas vezes for necessário durante toda a noite. Portanto, a qualquer hora em que você acordar e ficar acordado por mais de 20 minutos, saia da cama e vá para outro quarto. Esse regime vai ajudar a reassociar sua cama/seu quarto a adormecer rapidamente.” • Os terapeutas podem discutir ideias para atividades de relaxamento com os pacientes e anotá-las em sessão, ouvindo atentamente para identificar e desencorajar atividades potencialmente estimulantes (navegar na internet, assistir a certos programas de televisão, limpar a casa). Enfatize aos pacientes que será difícil cumprir essa recomendação. Incentive-os a deixar roupas quentes ao lado da cama para aumentar o desejo de sair dela. Discuta com pacientes que vivem em quitinetes ou quartos

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individuais a possibilidade de encontrarem outro lugar (uma cadeira ou almofada no chão) aonde ir quando saírem da cama. • Reserve o quarto para dormir e fazer sexo. Elimine todas as atividades incompatíveis com o sono (conversas perturbadoras, estudo, televisão) da cama e do quarto. Muitos indivíduos vão para a cama cedo e leem ou assistem à televisão para facilitar o início do sono, mas lembre os pacientes de que esse tempo passado acordado na cama dilui a associação entre cama e dormir. • Recomende não tirar cochilos/sestas. Explique aos pacientes que os cochilos podem compensar a pressão homeostática do sono, dificultando adormecer ou permanecer dormindo à noite. Muitas vezes, pode ser útil apontar exemplos específicos nos diários do sono onde um cochilo durante o dia causou mais dificuldade de dormir ou mais vigília durante toda a noite, para ilustrar essa questão. Se os pacientes fazem sestas regulares a determinada hora, ajude-os a pensar em atividades que possam ser programadas como alternativa. Diga que, embora possam parecer úteis no curto prazo, os cochilos podem perturbar os ritmos de sono-vigília e perpetuar a insônia no longo prazo. Higiene do sono

Informações sobre o sono e comportamentos incompatíveis com ele, bem como as consequências diurnas das perturbações no sono, muitas vezes são fornecidas para informar os pacientes sobre os passos básicos que eles podem dar para dormir melhor. As intervenções direcionadas à higiene do sono são de natureza comportamental e têm como alvo rotinas incompatíveis com dormir. As intervenções de higiene do sono geralmente incluem os seguintes componentes (Morin e Espie 2003). Primeiro, o paciente é educado sobre os efeitos prejudiciais ao sono causados por álcool, tabaco e cafeína e é incentivado a evitar a cafeína à noite e álcool/tabaco na hora de dormir. Os pacientes são incentivados a fazer um pequeno lanche antes de dormir, mas evitar refeições pesadas. Da mesma forma, sabe-se que o exercício aumenta a continuidade e a qualidade do sono, e ele é recomendado para o paciente; fazer exercícios algumas horas antes de deitar, no entanto, pode atrasar o início do sono. Por fim, o paciente é incentivado a manter o ambiente do quarto silencioso, escuro e fresco. Embora a educação para a higiene do sono costume ser incluída como um componente da TCC-I, seu uso como única intervenção no tratamento da insônia não tem sustentação empírica (Morin et al., 2006).

Relaxamento progressivo, despertar e regularidade Rotina de relaxamento progressivo

Os pacientes precisam de ajuda para planejar um relaxamento progressivo de 30 a 60 minutos, na qual são introduzidas atividades relaxantes, que melhorem o sono, em condições de pouca luz. Uma rotina de relaxamento progressivo regular é benéfica em vários aspectos: promove relaxamento, aumenta associações positivas com a cama/hora de dormir e, quando feita em condições de pouca luz, ajuda o avanço do ritmo circadiano em pacientes que são “pessoas da noite”, mantendo a indução ao sono (Wyatt, Stepanski e Kirkby, 2006). Atividades incentivadas na rotina de relaxamento progressivo incluem leitura, aparência/higiene, banho, fazer palavras cruzadas leves, ouvir música suave e outras atividades de relaxamento que o paciente escolha. Uma questão central é o uso de mídia interativa eletrônica (navegar na internet, usar telefone celular, redes sociais). Embora possam reconhecer que essas atividades são estimulantes, os pacientes podem relutar em abrir mão delas no período antes de dormir. A EM pode ser útil, uma vez que muitos pacientes estão isolados socialmente e dependem da interação social via internet antes de dormir. Um experimento comportamental que se estende pela semana (p. ex., três noites com hora de dormir “normal”, seguidas por três noites com uma “rotina de relaxamento progressivo”, com classificações diárias de relaxamento antes de deitar e SOL) pode ilustrar os efeitos de uma boa rotina de relaxamento progressivo para melhorar o sono (Harvey e Talbot, 2012a). Muitos pacientes escolhem voluntariamente um “toque de recolher” eletrônico e uma hora em que o relaxamento progressivo terá início, optando por usar o alarme de um telefone celular como lembrete. Rotina para despertar

Como mencionado anteriormente, os pacientes se beneficiam da instrução sobre a inércia do sono ao acordar e sobre comportamentos que podem aumentá-la ou diminuí-la. Os comportamentos úteis para conter a inércia do sono incluem não apertar o botão “soneca” do despertador, exposição à luz solar ao acordar (p. ex., abrir as cortinas para deixar entrar a luz do sol, tomar café da manhã ao ar livre), estimular a atividade física de manhã, tomar banho, ouvir música agitada e incentivar o contato social. Recomendações comportamentais podem ser introduzidas para combater o desejo de dormir mais, incluindo a colocação de um despertador longe da cama para que seja necessário levantar para desligá-lo e fazer a cama para reduzir o incentivo

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

a voltar para ela. Incentivos de parentes e amigos também podem ajudar a pessoa a cumprir a hora de despertar. Regularizar e mudar horas de dormir e acordar

A regularização das horas de dormir e acordar ao longo da semana pode ser uma intervenção útil, principalmente se a variabilidade de horários parecer ser uma característica importante da perturbação do sono. É fundamental construir motivação para o paciente acordar na mesma hora, inclusive nos fins de semana (Crowley e Carskadon, 2010). Isso promove sonolência constante à noite, especialmente quando se evitam sestas. Costuma ser útil comparar a variabilidade de horários com o fenômeno do jet lag, como segue: TERAPEUTA: Você já teve jet lag? PACIENTE: Sim. TERAPEUTA: Quando foi a última vez? PACIENTE: Ah, eu acho que foi na última vez que voei para o Leste, para visitar parentes. TERAPEUTA: O que você notou? PACIENTE: Vamos ver... Eu me senti meio desconectado, como se não conseguisse me concentrar. Era difícil pegar no sono, mais do que já costuma ser para mim! TERAPEUTA: E voando para o Leste... é uma diferença de 3 horas em relação a aqui, correto? PACIENTE: Sim. TERAPEUTA: Vamos dar uma olhada no seu diário de sono da semana passada. O que você percebe entre dias de semana e fim de semana? PACIENTE: Bom... Eu fui para a cama às 2 horas da manhã na sexta-feira e no sábado, porque saí ambas as noites. E acho que eu dormi demais por isso. TERAPEUTA: E a que horas você foi para a cama no domingo e na segunda-feira? PACIENTE: Acho que tentei dormir às 11, porque tenho de acordar para trabalhar. TERAPEUTA: Então você simplesmente passou de 2 horas da manhã no fim de semana para 11 horas no dia da semana. Você atravessou o país! PACIENTE: Ah... Eu acho que nunca pensei nisso dessa forma. TERAPEUTA: Não surpreende que você tenha tido dificuldades de adormecer no domingo e na segunda-feira. Seu corpo sentiu jet lag, e com a “mudança de horário”, era difícil adormecer. PACIENTE: É previsível que eu tenha tantos problemas nas noites de domingo!

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Para pacientes que desejem avançar seus horários de sono, nós trabalhamos para obter ajustes comportamentais para que se adaptem aos horários anteriores. Fazemos isso em mudanças pequenas, sistemáticas (p. ex., antecipando a hora de dormir em 20 a 30 minutos por semana) para garantir que o paciente consiga. Incentivamos a exposição à luz ao acordar, o que ajudará o avanço do ritmo circadiano, e trabalhamos com os pacientes para minimizar a variabilidade dos tempos de vigília. Reafirmamos aos pacientes que qualquer pressão do sono (ou seja, perda de sono) acumulada inicialmente com avanço da hora de dormir, na verdade, vai ajudar a alinhar os horários de dormir e acordar ao aumentar a probabilidade de antecipar o início do sono nas noites seguintes. COMPONENTES COGNITIVOS Preocupação

Está bem estabelecido que indivíduos com insônia crônica se preocupam com vários assuntos enquanto estão na cama, incluindo a incapacidade de pegar no sono (Harvey, 2002b; Wicklow e Espie, 2000). Modelos cognitivos que implicam preocupação (p. ex., Harvey, 2002a) postulam que a preocupação ativa o sistema nervoso simpático e a excitação fisiológica correspondente, o que dificulta o início do sono (Espie, 2002). Portanto, uma intervenção que vise a preocupação é uma importante área clínica no tratamento da insônia. Segundo abordagens de terapia cognitiva bem estabelecidas (Beck, 1995; Young, Rygh, Weinberger e Beck, Cap. 7), o primeiro passo na abordagem da preocupação envolve a instrução sobre pensamentos automáticos negativos (NAT) e erros na maneira de pensar. Os NATs podem ser apresentados aos pacientes da seguinte forma: TERAPEUTA: Imagine que existam duas pessoas em frente a um cinema, cada uma esperando uma amiga chegar. As amigas estão atrasadas, e essas duas pessoas estão esperando. A Pessoa 1 está pensando: “Puxa, por que será que ela está atrasada. Eu espero que tudo esteja bem com ela! Será que ela teve um acidente vindo para cá?”. A pessoa 2 está pensando: “Puxa, eu não acredito que ela esteja atrasada! Ela sempre faz isso! Ela não respeita o meu tempo, não é boa amiga”. Que tipos de emoções você acha que a Pessoa 1 está se sentindo? PACIENTE: Provavelmente um pouco de medo e preocupação. TERAPEUTA: Certo. E a Pessoa 2? PACIENTE: (Rindo.) Raiva, talvez ressentimento.

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TERAPEUTA: Exatamente! Assim, duas pessoas na mesma situação podem ter respostas emocionais muito diferentes a um evento, dependendo do que estejam pensando. Em outras palavras, nossos pensamentos podem influenciar diretamente as nossas emoções. Muitas vezes, temos dezenas de pensamentos em rápida sucessão, e nem sequer percebemos. Nós os aceitamos como são, sem parar para olhar para eles. Vamos procurar e responder a alguns pensamentos automáticos relacionados ao sono nas próximas semanas. A seguir, o terapeuta dá mais instrução sobre pensamentos automáticos: (1) Muitas vezes, eles são uma linha de pensamento que corre em paralelo ao pensamento falado; (2) muitas vezes, não estamos plenamente conscientes deles; (3) os pensamentos automáticos são extremamente rápidos e, às vezes, são apenas algumas palavras, em vez de frases; (4) eles não surgem como resultado de deliberação, mas simplesmente acontecem como reflexos; (5) costumam ser difíceis de desligar; (6), muitas vezes, aceitamos sua validade sem parar para questioná-los; e (7) eles frequentemente precedem uma emoção poderosa. O terapeuta deve sublinhar que temos centenas e centenas de NATs por dia, e costuma ser útil olhar para eles, prestando atenção às mudanças na emoção. A seguir, o terapeuta trabalha com o paciente para identificar uma emoção poderosa recente, dos dois dias anteriores, e usar a emoção como ponto de partida para descobrir NATs relacionados. Estes são anotados em um formulário simples, em três colunas (Situação-Pensamentos-Emoções). O paciente é convidado a praticar a identificação de outros NATs ao longo da semana, prestando atenção às mudanças na emoção e as anotando nas três colunas, enfatizando aqueles relacionados a insônia (“Estou exausto” ou “Eu não vou conseguir dar conta hoje”). O terapeuta também fornece psicoeducação sobre distorções cognitivas comuns (pensamento em preto e branco, catastrofização, personalização, confusão de sentimentos e fatos, etc.) e pede aos pacientes que categorizem alguns dos NATs que identificarem durante a semana. Na sessão seguinte, o terapeuta examina o formulário de NATs do paciente em três colunas e faz uma breve discussão/revisão desses NATs e temas relacionados. A seguir, introduz um registro de pensamentos ampliado, que orienta o paciente a avaliar a validade do pensamento com uma série de questões, incluindo evidências a favor e contra o pensamento, formas alternativas de interpretá-lo, o pior que poderia acontecer e se o paciente seria capaz de viver com isso, a utilidade do pensamento e o efeito de pensar

dessa maneira, como os outros podem ver a situação, a importância do pensamento quando o paciente tiver 80 anos, e se é um dos “erros de pensamento”. Paciente e terapeuta escolhem, juntos, um NAT e trabalham no formulário conjuntamente, em sessão. Uma vez que o paciente tenha entendido completamente esse procedimento, o terapeuta dá o exercício de casa de completar um registro ampliado diariamente ou, pelo menos, vários exemplos a cada semana, e isso continua durante várias semanas. O terapeuta apresenta a seguinte fundamentação para continuar preenchendo o registro ampliado diariamente: (1) observando, relatando e avaliando os NATs, é mais fácil vê-los de forma objetiva e obter alguma distância deles; (2) observar, relatar e avaliar NATs são uma oportunidade para testar sua realidade/ lógica e reconhecer que os pensamentos podem não ser confiáveis; e o mais importante (3), como leva muito tempo para mudar hábitos de pensamento que têm muitos anos, reverter os velhos hábitos demandará prática. O preenchimento de um formulário por dia, durante um período de semanas, vai tornar o novo estilo de pensamento habitual. Estratégias de preocupação úteis e inúteis

Um conjunto de outras intervenções relacionadas a preocupação é oferecida ao paciente para que ele consiga criar uma lista personalizada de estratégias úteis e inúteis para administrar a preocupação. As estratégias inúteis podem incluir supressão (Harvey, 2003a), crenças positivas sobre a preocupação (Harvey, 2003b) e perguntas com base em “por que” (Watkins e Baracaia, 2001). Apresente as consequências adversas da supressão de pensamentos sempre que ela se tornar relevante, às vezes já na primeira sessão. Por exemplo, assim que o paciente mencionar algo na linha de “eu tento suprimir os meus pensamentos” ou “eu limpo a minha mente”, o terapeuta pode fazer um “experimento do urso branco” (“durante o próximo minuto, vamos fechar os olhos e pensar sobre qualquer coisa que quisermos, com exceção de um urso branco grande e fofo”) para ilustrar os efeitos paradoxais da supressão de pensamentos. Isso ajuda o paciente a entender que, muitas vezes, a supressão causa “rebote do pensamento” ou monitoramento do pensamento suprimido, o que torna sua ocorrência mais provável. Há uma avaliação útil para supressão de pensamentos e outras estratégias de controle (Ree, Harvey, Blake, Tang e Shawe-Taylor, 2005). Os terapeutas também devem estar atentos a pacientes que tenham crenças positivas sobre a utilidade de se preocupar antes de dormir. Os terapeutas podem usar o questionamento socrático para discutir as vantagens disso ou fazer experimentos comportamentais para

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

coletar dados sobre a utilidade ou não das crenças positivas sobre se preocupar na cama. Por fim, perguntas do tipo “por que” costumam estar envolvidas na insônia. Muitos pacientes fazem perguntas como “por que estou acordado?” ou “por que eu não durmo tão bem quanto o meu parceiro?”. Apresente a seu paciente a fundamentação sugerida por estudos experimentais, de que as perguntas do tipo “por que” bloqueiam o processamento e promovem ruminação. Depois de analisar o que não fazer para administrar a preocupação, examine com o paciente outras estratégias mais úteis de administração de pensamentos. Em primeiro lugar, sugira a ideia de não controlar ou reprimir os pensamentos, e fazer o oposto: deixá-los vir. Deixe-os entrar e sair livremente. Deixar que os pensamentos vão e venham pode diminuir sua força e poder, e até mesmo transferi-los à categoria dos chatos. Outra alternativa útil é captar os pensamentos e avaliá-los com o registro de pensamento ampliado descrito anteriormente. Apresentar a importância de uma zona de relaxamento progressivo ou tampão para processar o dia e desconectar dele pode ser uma resposta útil à preocupação. Por fim, pratique “saborear” para se concentrar nos aspectos positivos na vida do paciente. Saborear é prestar atenção, valorizar e reforçar experiências positivas que o paciente teve durante o dia. Pode ser um evento pequeno/cotidiano, como olhar pela janela e observar árvores e flores encantadoras, relembrar umas férias que foram prazerosas ou pensar sobre uma reunião de família ou um encontro com o cônjuge/parceiro que esteja para acontecer. Incentive o paciente a se concentrar na experiência positiva, e quando surgirem pensamentos negativos, volte à experiência positiva e desfrute dela. A fundamentação é associar pensamentos positivos à hora de dormir. Trabalhe com o paciente na sessão para identificar momentos presentes, passados e futuros de que ele possa desfrutar, pratique esse desfrutar com ele, na sessão, e permita que ele reflita sobre a experiência. Estabeleça uma ou mais dessas estratégias alternativas como exercício de casa, introduzindo-o como experimento comportamental. Os experimentos comportamentais, explicados na Tabela 16.1, são métodos poderosos usados em todos os componentes cognitivos da TCC-I (Para ler mais sobre experimentos comportamentais, ver Perlis, Aloia e Kuhn, 2012; Ree e Harvey, 2004a). O objetivo é dar ao paciente alguma experiência e prática com cada um deles. Sinta-se livre para prosseguir com outros experimentos em sessões subsequentes, se necessário. Atenção e monitoramento

Como observado anteriormente, uma série de estudos documentou que os indivíduos com insônia subestimam

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seu tempo de sono e superestimam o tempo que gastam acordados à noite (p. ex., Harvey e Tang, 2012). Os indivíduos podem ficar mais ansiosos com seu problema de sono percebido e, com a maior vigilância em relação a esse estado, tirar conclusões imprecisas sobre seu sono anterior. Da mesma forma, podem monitorar os sinais de fadiga durante o dia. Há uma medida útil de monitoramento relacionada ao sono (Neitzert Semler e Harvey, 2004). Podem-se introduzir experimentos comportamentais, dentro e fora das sessões, para ilustrar os efeitos do viés de atenção e do monitoramento (Harvey e Talbot, 2012b; Ree e Harvey, 2004a). Para introduzir o conceito de monitoramento, o terapeuta pode fazer o seguinte: TERAPEUTA: Feche os olhos e se concentre nas articulações do joelho e nas sensações que estão lá. Eu vou fazer o mesmo. Vamos levar dois minutos para fazer isso. (Após dois minutos.) O que você notou? PACIENTE: Hmm... algum formigamento, e alfinetadas. Uma dor leve, talvez. TERAPEUTA: Imagine, por um momento, que tenha havido muita pesquisa para indicar que as coisas que você menciona são sinais suaves de uma doença grave do sistema imunológico. Se você acreditasse nisso, como afetaria sua atenção pelo resto do dia? PACIENTE: Eu estaria prestando atenção ao meu joelho o dia todo! TERAPEUTA: E como você se sentiria com relação a essas sensações? PACIENTE: Bom, preocupado, eu acho, querendo saber se elas tinham piorado. TERAPEUTA: E se o seu sono for como esse joelho, e quanto mais você procurar sintomas de cansaço ou fadiga, mais eles aparecerem? O terapeuta pode usar esse diálogo para discutir com o paciente sobre o monitoramento que ele pode fazer durante dia e noite. A seguir, pode introduzir um ou mais dos seguintes experimentos comportamentais para avaliar o monitoramento. Monitoramento de fadiga

Façam uma breve caminhada juntos, em sessão. Instrua o paciente a passar cinco minutos concentrando-se internamente, para monitorar como seu corpo se sente, prestando especial atenção a sinais de cansaço e fadiga. Peça ao paciente para avaliar o quão cansado ele se sente. Em seguida, passe cinco minutos concentrado externamente em árvores, flores e céu. Peça ao paciente para avaliar novamente o quanto ele se sente cansado. Volte ao consultório para avaliar.

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TABELA 16.1 Etapas envolvidas em criar, testar e processar experimentos comportamentais Etapas e descrição

Exemplo

• Etapa 1. Identifique o pensamento, a crença, o comportamento ou o processo que o experimento visará. A fundamentação para realizar o experimento, assim como o alvo ou objetivo, deve ser clara. Os alvos podem incluir questionar um comportamento ou crença inútil, ou testar um novo. A meta é anotada na sessão.

Victor não sabe se é útil olhar o relógio quando adormece. Ele acredita que saber a hora e calcular quanto tempo resta para dormir pode aumentar a ansiedade durante a noite, mas também acha que não saber a hora pode aumentar a preocupação e a ansiedade durante a noite. Victor e o terapeuta se propõem a testar o seguinte: “Olhar o relógio à noite é útil ou prejudicial para o meu sono?”.

• Etapa 2. Trabalhem em conjunto para discutir possíveis ideias para um experimento. Incentive o paciente a ser mais específico, definindo um local e horário para o experimento. Seja criativo e desperte a curiosidade dele. Esteja aberto e flexível a ideias que o paciente tenha, pois isso pode aumentar a motivação para realizar o experimento. Às vezes, o paciente gosta de dar títulos criativos a seus experimentos.

Victor e o terapeuta concordam em criar um experimento para testar o impacto da observação do relógio sobre o sono. Eles concordam em olhar o relógio, como de costume, por três noites, seguidas de três noites sem olhár. Victor afirma que será tentado a virar o relógio para si nas noites “sem relógio”, de forma que ele e o terapeuta discutem de forma colaborativa levar o relógio para o outro lado do quarto, para reduzir essa tentação.

• Etapa 3. Anote previsões sobre o resultado e elabore um método para registrar o resultado o mais rápido possível, após o experimento ser concluído. Isso é muito importante: um atraso no registro do resultado pode gerar uma lembrança vaga e imprecisa do próprio experimento.

Victor tem a seguinte previsão: “Não olhar o relógio à noite vai aumentar minha ansiedade e me manter acordado por mais tempo, porque vou passar a noite toda me perguntando que horas são”. Ele e o terapeuta decidem registrar a “ansiedade da noite passada” em uma escala de 1 a 10, imediatamente após acordar, e usar o diário de sono para observar o tempo que leva para pegar no sono.

• Etapa 4. Preveja problemas e debata soluções. Pergunte ao paciente o que pode impedi-lo de concluir o experimento. Identifique os obstáculos e colabore em sua superação. Se o experimento gira em torno de uma nova habilidade, pratique-a junto em sessão, antes de tornar parte do experimento.

Victor e o terapeuta discutem os obstáculos à conclusão do experimento. Victor tem uma festa para ir em uma das noites, o que irá atrasar um pouco a hora de dormir; ele e o terapeuta decidem não fazer a experiência de observação de relógio nessa noite “não típica” e concluí-la nas outras seis noites da semana.

• Etapa 5. Faça o experimento.

Victor passa três noites olhando para o relógio e três noites sem olhar, registrando a ansiedade e as variáveis do sono padrão em seu diário do sono.

• Etapa 6. Revise o experimento. Peça ao paciente para resumir os pontos principais que aprendeu com a experiência. Ajude-o no preenchimento das lacunas, e anote as conclusões junto com ele. Relembre-o das conclusões de cada experimento em sessões futuras. Se o resultado for diferente do previsto, faça perguntas de seguimento para avaliar quaisquer fatores (humor, comportamento, cognições) que possam ter influenciado o resultado de forma diferente do esperado. Normalmente, por meio de questionamento cuidadoso, pode-se aprender com um experimento, independentemente do resultado.

Noites de relógio: Classificações de ansiedade (em uma escala de 1-10): 8, 6, 7 Tempo para pegar no sono (em minutos): 120, 45, 60 Noites sem relógio: Classificações de ansiedade (em uma escala de 1-10): 10, 6, 4 Tempo para pegar no sono (em minutos): 140, 50, 15 À primeira vista, os números acima não parecem “resolver” a experiência de uma forma ou de outra. No entanto, com questionamento cuidadoso, gera-se uma hipótese subsequente testável. Victor relata que seus níveis de ansiedade e tempo para pegar no sono foram constantes nas noites de observação de relógio. Nas noites sem relógio, ele relata que sua ansiedade foi muito elevada inicialmente enquanto se perguntava que horas seriam; no terceiro dia, no entanto, reconheceu que pouco pensou sobre a hora. Victor e o terapeuta discutem a possibilidade de que ele estivesse experimentando ansiedade inicial com a nova mudança de comportamento, e especulam que ele possa precisar de mais tempo na condição sem relógio para “se acostumar” à mudança.

• Etapa 7. Identifique experimentos subsequentes, se Victor e o terapeuta decidem prolongar a condição “sem relógio” necessário. Se o experimento não for realizado intepor mais uma semana, ainda classificando a ansiedade e o tempo gralmente ou se o resultado for ambíguo e/ou levantar para pegar no sono imediatamente ao acordar. outra questão, retorne à Etapa 1 e conceba uma nova experiência.

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

Monitoramento de sons

Para instruir o paciente sobre o monitoramento durante a noite, muitas vezes é útil usar a metáfora do “radar”. Uma paciente que monitorava o caminhão de lixo tinha seu “radar” ligado a noite toda para identificar esse som. Ela acordava com muitos sons durante a noite e pensava: “Ah, não, é o caminhão do lixo, já devem ser 5 horas, eu nunca vou conseguir dormir o suficiente”. Esse pensamento gerava ansiedade, que tornava difícil voltar a dormir. Usamos várias estratégias para lidar com esse monitoramento: (1) avaliar se ouvir o caminhão de lixo era realmente uma indicação de vigília ou se o caminhão poderia ter feito com que a paciente acordasse de um sono leve, (2) discutir as vantagens e desvantagens de se ter um “radar” ligado durante a noite e (3) pedir que a paciente ouvisse sons no quarto e longe, no quarto ao lado, e ainda mais longe, sons na rua, e mais longe ainda, incentivando a habituação a toda a gama de sons. Monitoramento de aparência física

Uma paciente com quem trabalhamos costumava reclamar de sua aparência física nos dias seguintes a noites mal dormidas. Ela acordava e imediatamente olhava no espelho, observando as bolsas sob os olhos. Quando perguntamos se as bolsas estavam feias nos dias em que ela não tinha dormido mal, a paciente admitiu que nunca olhava para elas. Nós criamos um experimento comportamental em que ela deveria olhar as bolsas sob os olhos quando acordasse todos os dias da semana, independentemente de como tivesse dormido, e avaliar a aparência das olheiras. A paciente descobriu que suas bolsas não mudavam de uma manhã a outra, e que ela apenas as ignorava nos dias em que não dormia mal. Monitoramento do relógio

Prestar atenção ao relógio durante a noite toda pode aumentar a ansiedade e a vigilância, interferindo no sono. Paciente e terapeuta podem criar um experimento em que o relógio está visível durante três noites da semana e escondido da visão (ou seja, virado para a parede ou debaixo da cama) durante três noites. Peça ao paciente para avaliar a ansiedade geral da noite de sono anterior na parte da manhã e a registrar no diário de sono. Na sessão seguinte, o diário de sono pode ser revisto para comparar ansiedade e vigília nas noites de observação de relógio com aquelas em que o relógio ficou escondido. Crenças inúteis sobre o sono

Em pesquisas seminais sobre insônia a partir dos anos 1990, Morin (p. ex., 1993) destacou o papel das crenças inúteis sobre o sono. Sugeriu que essas crenças inúteis podem exacerbar pensamentos invasivos e

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preocupantes ao longo do dia e da noite, contribuindo para o desenvolvimento e a manutenção de transtornos do sono (Harvey, 2002a). Uma crença inútil sobre a insônia pode ser a pessoa acreditar que precisa dormir a noite toda, sem despertar, para se sentir revigorada. Essa crença é inútil na medida em que os despertares são uma parte natural do sono noturno (p. ex., Akerstedt et al., 2002). A preocupação relacionada a essa crença pode assumir a forma de um indivíduo que, uma vez acordado à noite, acredita que esse sono fragmentado irá resultar em mau desempenho no trabalho no dia seguinte. Um grande estudo correlacional (Jansson e Linton, 2007) pesquisou crenças inúteis sobre sono, depressão, ansiedade e excitação em dois momentos, espaçados com um ano de intervalo. Os pesquisadores descobriram que as crenças inúteis sobre o sono – principalmente sobre as consequências negativas da insônia no longo prazo – predisseram um padrão crônico de sono de má qualidade, além de excitação, depressão, ansiedade e crenças sobre consequências de curto prazo. Essa pesquisa sugere que trabalhar as crenças inúteis sobre o sono é importante para reverter a insônia crônica. Além dos registros de pensamentos, as crenças inúteis geralmente podem ser abordadas de duas maneiras: (1) questionamento socrático suave para explorar uma crença inútil e (2) criação de um questionário para coletar dados relacionados à crença (Harvey e Eidelman, 2012). A história a seguir ilustra como o terapeuta pode usar o questionamento socrático para orientar o paciente a explorar e corrigir algumas expectativas irreais sobre as necessidades de sono e energia de manhã: TERAPEUTA: Algumas de suas respostas sugerem que você acredita fortemente na necessidade de oito horas de sono todas as noites. PACIENTE: Bom, eu sempre pensei que nós precisamos dormir 8 horas para nos manter saudáveis. TERAPEUTA: Todas as pessoas que você conhece têm a mesma altura? PACIENTE: Claro que não! TERAPEUTA: Qual é a altura normal para um adulto? PACIENTE: Bom, não há nenhuma norma que se aplique a todo mundo. Varia... TERAPEUTA: É a mesma coisa com o sono. Existem diferenças individuais na quantidade de sono de que precisamos para nos sentir descansados e funcionar bem durante o dia. Embora a maioria das pessoas informe dormir cerca de 7 ou 8 horas, algumas podem se satisfazer com menos do que isso e ainda se sentir descansadas pela manhã. É possível que 6 horas e meia de sono

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ininterrupto sejam mais satisfatórias e revigorantes do que 8 horas de sono interrompido. Assim, será importante fazer experiências com várias durações de sono para determinar qual é ideal para você. O que acha que acontece se você achar que precisa de 8 horas de sono, mas realmente só precisar de 7? PACIENTE: Eu acho que fico acordado 1 hora... e passo essa hora me preocupando com as razões de não estar dormindo! TERAPEUTA: Exatamente. Objetivos irreais são contraproducentes e podem, na verdade, torná-lo ansioso e, como consequência, perpetuar as dificuldades de sono subjacentes. Eu também observei que você fica muito preocupado quando não está totalmente descansado pela manhã. PACIENTE: Bem, isso me preocupa porque suponho que, se não estiver bem descansado pela manhã, isso deve significar que não dormi bem na noite anterior. TERAPEUTA: Essa pode ser uma hipótese válida. No entanto, mesmo as pessoas que dormem melhor nem sempre se levantam de manhã se sentindo bem descansadas e cheias de energia. PACIENTE: Então você está me dizendo que quando acordar de manhã me sentindo cansado, não é necessariamente uma indicação de falta de sono. TERAPEUTA: O que estou sugerindo é que você precisa ter cuidado com suas expectativas e interpretações. Mesmo com o sono de boa qualidade, você simplesmente não pode esperar sempre se sentir revigorado e com energia durante o dia. A forma como nos sentimos e a energia que temos variam de um dia a outro. PACIENTE: Eu acho que já notei isso em relação a mim. TERAPEUTA: Então, que pensamentos alternativos você deve ter na próxima vez que se surpreender definindo padrões que podem ser irreais? PACIENTE: Que 8 horas de sono não são necessariamente um “padrão-ouro” que se aplique a todas as pessoas e que, mesmo que não esteja totalmente descansado em alguns dias, posso simplesmente ter de aceitar isso e não concluir que dormi mal na noite anterior e que não vou ser capaz de funcionar no dia seguinte. TERAPEUTA: Muito bom! Isso também deve reduzir sua ansiedade com relação ao sono. Como ilustra a história, muitos pacientes têm expectativas irreais sobre as suas necessidades de sono e seu nível de energia durante o dia. Um objetivo importante é ajudar o paciente a perceber que sono re-

duzido e menos energia durante o dia nem sempre são patológicos, e que mesmo quem dorme bem pode não conseguir dormir oito horas ou se sentir completamente revigorado a cada manhã. Com questionamento socrático suave, os pacientes podem se beneficiar de uma reavaliação de suas expectativas em relação a necessidades de sono e energia durante o dia. Também se pode elaborar questionários para avaliar crenças irreais sobre o sono. Antes da sessão, o terapeuta deve ter uma ideia de crenças irreais a ser abordadas (p. ex., “quem dorme bem dorme oito horas”, “só quem tem insônia se sente cansado durante o dia” ou “eu não sou normal se acordo quatro vezes por noite”). A Escala de Crenças e Atitudes Disfuncionais (Morin e Espie, 2003) é uma medida excelente para avaliar e documentar mudanças em crenças inúteis sobre o sono. O terapeuta pode apresentar o questionário dizendo: “Um dos componentes deste tratamento que temos considerado muito eficaz é trabalharmos juntos para criar e administrar um questionário. Há uma série de coisas que começa a partir disto: o conselho de pessoas que dormem bem sobre as razões para isso, um lembrete de como quem dorme bem realmente dorme e dados sobre as nossas crenças a respeito do sono. A maioria de nós desenvolveu ideias sobre o sono a partir de artigos de revistas, com um dos pais, ou com base em nossa própria experiência. O que ou quem mais influenciou suas ideias sobre o sono? [Deixe o paciente responder.] Para visar mais os dados, vamos elaborar um questionário juntos e administrá-lo a pessoas em sua faixa etária. Este é sempre um exercício interessante e uma oportunidade de aprender com os outros sobre como eles administram seu sono. Nós nos concentramos em pessoas em torno de sua idade, já que o sono muda muito ao longo da vida. Aqui estão algumas perguntas que consideramos úteis no passado.” Nesse momento, o terapeuta faz perguntas que dizem respeito especificamente às crenças inúteis do paciente sobre o sono. As perguntas do questionário podem incluir: • “Você dorme bem ou tem insônia?” Essa pergunta pode ser particularmente útil para ilustrar que os indivíduos que consideram “dormir bem” muitas vezes se sentem cansados de manhã, acordam durante a noite e têm sono durante a tarde. • “Quantas horas de sono você dorme por noite?” • “Quanto tempo você leva para adormecer à noite?”

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

• “Quantas vezes você acorda durante a noite?” • “Até onde você se sente alerta ao acordar, em uma escala de 1 a 10? O que você considerou útil para aumentar o estado de alerta?” • “Quantas vezes você tirar um cochilo? Isso afeta o seu sono posterior?” • “Você tem uma rotina para a hora de dormir? Uma rotina para a manhã?” • “Você se sente cansado durante o dia? Quando? O que você faz para aumentar a energia quando se sente cansado?” Essa pergunta costuma gerar muitas estratégias sugeridas por outros, e apenas uma pequena proporção delas inclui descansar ou dormir. Entre as alternativas comuns estão mudar o ambiente, receber ar fresco, dar uma caminhada, beber água fria ou fazer um lanche. Os pacientes muitas vezes percebem que a energia pode ser aumentada por outras coisas além de descansar e dormir, e que o tédio é um grande gatilho para se sentir cansado.

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Certifique-se de também acrescentar perguntas de escolha do paciente, de modo que o questionário seja verdadeiramente colaborativo e gere entusiasmo e interesse. Os pacientes costumam ter curiosidade sobre sonhos, pesadelos ou padrões de sono, que podem ser acrescentados ao questionário na forma de perguntas. Além disso, perguntas sobre humor (“Com que frequência você se sente triste?” ou “Você já observou alguma relação entre o seu humor durante o dia e o sono noturno?”) podem fornecer evidências normalizadoras de que o sono e o humor são inter-relacionados, mesmo em pessoas que dormem bem.

mo que a rotina seja rompida. Paradoxalmente, esses comportamentos podem aumentar a probabilidade de que os resultados ocorram. Não sair à noite aumenta a chance de preocupação com o sono e pode contribuir para ruminação/preocupação e humor triste. Os tampões de ouvido podem ser eficazes em determinadas circunstâncias, mas também podem contribuir para problemas de sono se forem desconfortáveis ou se fizerem com que se esforce para tentar ouvir coisas no ambiente. Uma máquina de efeitos de som pode facilitar despertares no meio da noite. Está disponível um instrumento de avaliação útil para trabalhar com comportamentos de segurança (Ree e Harvey, 2004b). Elaboram-se experimentos comportamentais em que o comportamento de segurança é seletivamente adotado e depois abandonado, proporcionando uma demonstração muitas vezes impressionante de seu impacto negativo. Por exemplo, se um paciente evita sair à noite por causa do impacto temido sobre o sono, terapeuta e paciente podem estabelecer um experimento comportamental em que duas das noites da semana são passadas em casa (a condição de controle) e duas noites são passadas fora de casa (convivendo com outros, indo ao cinema, etc. – a condição experimental). O terapeuta instrui o paciente a medir não apenas as variáveis de sono padrão no diário semanal (SOL, TST, etc.), mas também acrescentar uma escala simples para avaliar a satisfação noturna ou humor a cada noite. Muitas vezes, é útil recordar que o humor e satisfação aumentaram nas noites em que o paciente saiu de casa, bem como enfatizar alterações mínimas (ou inconstantes) no sono como resultado de sair de casa.

Comportamentos de segurança

Energia diurna

Intimamente relacionados às crenças inúteis são os chamados “comportamentos de segurança”, que são ações para evitar resultados temidos que são mal-adaptativos de duas maneiras: (1) impedem que se refutem as crenças inúteis e (2) aumentam a probabilidade de que os resultados temidos ocorram. Indivíduos com insônia, em uma tentativa de lidar com a ansiedade relacionada às crenças inúteis sobre o sono, muitas vezes empregam comportamentos de segurança (Salkovskis, 1991). Na seção anterior, descrevemos um indivíduo que tinha a crença inútil de que apenas o sono pesado e ininterrupto permitiria o bom desempenho no trabalho no dia seguinte. Para prevenir despertares noturnos, esse indivíduo pode desenvolver uma rotina de comportamentos de segurança, como nunca sair à noite, usar tampões e usar uma máquina de efeitos de som ao dormir. Esses comportamentos, embora compreensíveis de um modo geral, vão claramente impedir de saber que pode ter um sono adequado mes-

Os indivíduos com sono perturbado muitas vezes se monitoram em busca de sinais de cansaço ao acordar ou durante o dia. Normalizar sentimentos de sonolência ao acordar (a chamada inércia do sono) e introduzir experimentos comportamentais e estratégias de atenção para o monitoramento diurno podem reduzir a ansiedade e a preocupação com o sono. Muitas vezes, os pacientes acreditam que a única maneira de se sentirem menos cansados durante o dia é dormir mais. Assim, concebe-se um experimento comportamental para permitir que o paciente experimente os efeitos geradores de energia da atividade (Ree e Harvey, 2004a). Essa também é uma oportunidade para desenvolver uma lista de atividades que geram e consomem energia, que podem ser usadas para administrar o cansaço durante o dia e inevitáveis surtos de privação ocasional do sono. Muitos pacientes acreditam que a energia é drenada gradualmente durante o dia, e que a única manei-

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ra de gerar energia é dormir ou descansar. Da mesma forma, muitos pacientes se esforçam bastante para conservar energia depois de uma noite de sono ruim. Como tal, um experimento comportamental tem como alvo as seguintes cognições: “a energia é aumentada apenas pelo descanso ou o sono” e “eu não tenho muita energia, então preciso cuidar para conservá-la”. Esperamos usar o experimento para ilustrar quais fatores influenciam o sono além dos níveis de energia. Para fazer esse experimento comportamental, paciente e terapeuta começam usando o diário de sono como base para discutir sono e energia durante o dia. Eles anotam exemplos em que o sono noturno foi bom, mas os níveis de energia durante o dia estavam baixos, ou nos quais o sono noturno foi ruim, mas os níveis de energia durante o dia estavam bons. O terapeuta pode querer dizer algo como: “Isso é realmente interessante. Portanto, se o sono não responde completamente por como você se sente durante o dia, deve haver outras coisas que possam ser responsáveis por isso”. Faça o seguinte experimento, de dois dias, para testar a energia: no primeiro dia, passe um bloco de 3 horas conservando energia, depois, um bloco de 3 horas usando energia. Depois de cada bloco de 3 horas, o paciente classifica sua energia e seu humor. No dia seguinte, o paciente faz isso na ordem inversa. Tenha o cuidado de definir o que significa conservar energia para o seu paciente. Os exemplos incluem evitar a convivência com colegas, definir tarefas de trabalho em um ritmo lento, tentar fazer apenas tarefas banais, não sair para almoçar com os amigos do trabalho e não retornar telefonemas. Além disso, passe um tempo na sessão discutindo estratégias para usar energia. Elas podem incluir dar uma caminhada de 10 minutos, retornar todos os telefonemas, organizar-se para tomar um café com um colega, lidar com papelada, ir ao refrigerador buscar uma bebida ou andar até uma loja local para comprar uma revista ou um lanche. Peça ao paciente para avaliar seu humor e sua fadiga em um formulário desenvolvido de forma colaborativa em sessão. O paciente normalmente descobre que seu humor e sua energia foram melhorados ao “usar” a energia, de forma que usar energia passa a ser sinônimo de gerar energia. O terapeuta pode comentar que os níveis de energia são como um elástico que pode ser esticado com bastante facilidade. RESUMO DO TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE RECAÍDA

A última sessão gira em torno da consolidação de habilidades e preparação para retrocessos. A prevenção de recaída visa desenvolver habilidades para minimizar ou prevenir a recorrência de perturbações do sono

no longo prazo. No fim do tratamento, o terapeuta orienta o participante a identificar potenciais situações de alto risco para a insônia no futuro e discute habilidades para prevenir ou lidar com elas. Juntos, paciente e terapeuta discutem obstáculos potenciais para a manutenção de ganhos, e resolvem problemas em torno de áreas de perturbação do sono no futuro. Um resumo individualizado de aprendizados e conquistas orienta o trabalho de prevenção de recaída. Áreas que necessitam de mais intervenções são abordadas definindo metas específicas e criando planos para alcançar cada objetivo. Na sessão final, terapeuta e paciente diferenciam um lapso (uma noite ocasional de insônia), que é normal, mesmo para quem dorme bem, de recaída (retorno da insônia frequente e crônica). Discuta com o paciente a inevitabilidade de se ter uma má noite de sono ocasional e o alerte para que não interprete isso como evidência de que a insônia crônica voltou. Identificar situações que foram problemáticas no passado e formular uma nova resposta a retrocessos temporários podem ser fundamentais na manutenção de ganhos. O terapeuta pode orientar o paciente a imaginar um cenário típico em que a insônia esteja presente em duas ou três noites e depois seguir explorando estratégias que o paciente possa usar para lidar com essa situação no futuro. Essa é uma boa oportunidade para verificar, mais uma vez, se o paciente assimilou as habilidades necessárias para lidar com essas noites de insônia. Discuta como ele pode evitar cair nos velhos padrões de sono de má qualidade. Os pacientes são fortemente incentivados a rever os seus materiais de tratamento, e a fazer a sua própria avaliação do problema e identificar o melhor curso de ação. Os terapeutas também os incentivam a continuar usando as ferramentas após a conclusão do tratamento. Eles trabalham com pacientes para avaliar ferramentas e a forma como elas podem ser usadas para prevenir o ressurgimento da insônia. Por exemplo, o terapeuta pode dar ao paciente várias cópias do registro de pensamento ampliado ou materiais que o paciente tenha considerado particularmente úteis na sessão. PROBLEMAS COMUNS NO TRATAMENTO

Há pelo menos três problemas comuns que os terapeutas podem encontrar ao usar a TCC-I para tratar insônia: dificuldade de regularizar o ciclo vigília-sono, oposição à restrição de sono e crenças sobre a causa da insônia que possam dificultar o cumprimento do tratamento. A seguir, discutimos brevemente soluções para cada problema.

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

Muitas vezes, os pacientes relutam em ir para a cama e acordar na mesma hora todos os dias, inclusive nos fins de semana. Isso pode ser particularmente problemático para adolescentes ou adultos jovens, que muitas vezes convivem socialmente e/ou agendam atividades prazerosas nas noites do fim de semana. Conforme descrito anteriormente, uma EM que analise honestamente as vantagens e as desvantagens da regularização de uma agenda de sono pode ser uma forma de esclarecer a ambivalência e preparar os pacientes para a mudança. Os terapeutas também podem considerar útil orientar os pacientes em algum agendamento geral de atividades comportamentais (p. ex., incentivar os pacientes a marcar um café da manhã, uma caminhada ou uma visita social nas manhãs do fim de semana, em vez de à noite, para aumentar a motivação). Por fim, familiares e amigos podem ser fundamentais para incentivar a mudança. Um paciente considerou útil que um dos pais viesse e acender a luz do quarto, todas as manhãs, incluindo os fins de semana; outro aceitou que um amigo telefonasse na mesma hora, todas as manhãs, e deixou seu telefone ao lado da cama para atender. Além de regularizar horários de sono, os pacientes muitas vezes resistem à implementação da restrição de sono. É útil permitir que os pacientes expressem suas preocupações com esse componente do tratamento (p. ex., receio de sono reduzido), e depois prosseguir com instrução básica e solução de problemas para abordar áreas específicas observadas. Muitas vezes, é útil caracterizar a privação de sono leve engendrada pela restrição do sono como uma “ferramenta” que permite que a pressão do sono cresça e o sistema se reorganize ou como um efeito colateral de curto prazo no caminho para ganhos duradouros de longo prazo. Incentive os pacientes a fazer experiências com o sono. Por fim, os pacientes podem ter uma variedade de crenças sobre a causa de sua insônia, as quais podem moldar as expectativas de tratamento e seu cumprimento. Alguns pacientes consideram sua insônia puramente biológica; outros reconhecem componentes psicológicos; outros, ainda, atribuem o surgimento da insônia a causas ambientais (p. ex., o nascimento de um filho ou um trauma). Cada uma dessas pode influenciar a motivação para implementar componentes da TCC-I. O terapeuta pode reconhecer as crenças do paciente sobre sua insônia, enquanto explica o modelo de Spielman (veja a seção anterior, “Modelos de insônia”), destacando o fato de que, independentemente de fatores predisponentes/precipitantes que tenham iniciado a insônia, fatores perpetuadores (ficar na cama tempo demais, preocupar-se, tirar cochilos) a

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estão mantendo. Esses fatores perpetuadores serão o foco do tratamento com TCC-I. CONCLUSÃO E RUMOS FUTUROS

A TCC-I está surgindo como uma opção de tratamento eficaz para insônia. Administrada como um tratamento estruturado breve e ambulatorial, a TCC-I tem como alvo processos comportamentais, cognitivos e de atenção, que mutuamente mantêm a insônia. Embora ela seja estruturada, queremos sublinhar a ideia de que a TCC-I pode ser adaptada de forma flexível, de acordo com as conceituações individualizadas dos pacientes. Os terapeutas podem usar dados de avaliação, diários de sono e intuição clínica para formular um plano que enfatize e aborde áreas específicas de interesse (p. ex., horários de sono irregulares, preocupação e ruminação ou dependência em relação a comportamentos de segurança). Por fim, a TCC-I pode ser adaptada a pacientes com transtornos comórbidos e até ser usada como uma plataforma para abordar os problemas de sono como o transtorno de hipersonolência. Nesta seção final, examinamos variáveis terapeuta-paciente que predizem o sucesso ou fracasso no tratamento, questões específicas relacionadas ao tratamento da insônia nos transtornos do humor e uso de princípios da TCC-I para tratar hipersonolência. Preditores de resultados clínicos

Há pouca pesquisa sobre os fatores que predizem o sucesso ou o fracasso da TCC-I, embora essa seja uma área interessante para futuras pesquisas. As evidências sugerem que os fatores relacionados aos pacientes que predizem o abandono do tratamento incluem a duração curta do sono e níveis iniciais elevados de sintomatologia depressiva (Ong, Kuo e Manber, 2008), mas em pessoas que completam o tratamento, insônia mais grave e comprometimento funcional no início do estudo realmente predizem melhorias clínicas (Van Houdenhove, Buyse, Gabriëls e Van den Bergh, 2011). Mudanças nas crenças inúteis sobre o sono também são preditoras de melhora clínica (Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh e Quillian, 2001; Morin, Blais e Savard, 2002). As qualidades do terapeuta que parecem predizer o sucesso na TCC-I em grupo incluem percepções do paciente sobre a postura continente e afetiva do terapeuta, enquanto terapeutas percebidos como tendo uma atitude de mais confronto têm mais abandono entre seus pacientes (Constantino et al., 2007). Em nossa própria experiência clínica, verificamos que reforçar um sentimento de curiosidade e experimentação, e fornecer uma justificativa clara para o exercício de casa fazem muita diferença na motivação do paciente e no resultado do tratamento.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

Tratando insônia em transtornos de humor

A perturbação do sono costuma ser comórbida com outros transtornos do humor (Armitage, 2007), e a TCC-I pode ser uma intervenção particularmente útil para estabilizar o sono e os ritmos circadianos. Por exemplo, indivíduos com transtorno bipolar têm variabilidade de TST a cada noite (Gruber et al., 2009), juntamente com menos eficiência do sono e aumento da vigília noturna (Eidelman, Talbot, Gruber, Hairston e Harvey, 2010; Harvey, Schmidt, Scarna, Semler e Goodwin, 2005) que podem responder particularmente bem a restrição de sono e controle de estímulos. Estudos preliminares sugerem que a TCC-I melhora a depressão unipolar quando administrada em combinação com antidepressivos (Manber et al., 2008) ou como tratamento autônomo (Taylor, Lichstein, Weinstock, Sanford e Temple, 2007). Para profissionais que desejem resolver problemas de sono no contexto de depressão ou transtorno bipolar, oferecemos as recomendações a seguir. Primeiro, monitorar rotineiramente sintomas de depressão, ansiedade e/ou mania, conforme o caso, no início de cada sessão. Negociar um plano de segurança com o paciente antes do início da terapia para o caso de seu humor ficar instável durante o tratamento. Se surgirem sintomas de depressão ou mania, avaliar as alterações na TST que possam estar contribuindo para o problema e cogitar modificar ou suspender temporariamente a restrição do sono ou o controle de estímulos, se necessário. Por fim, recomendamos que os profissionais monitorem regularmente a sonolência, usando um instrumento como a Escala de Sonolência Excessiva de Epworth (Johns, 1991). Quando os níveis de Epworth atingirem significância clínica (um escore de 10), recomende que os pacientes não dirijam nem tenham outros comportamentos potencialmente inseguros durante os períodos de sonolência. Adaptando a TCC-I para o tratamento de hipersonolência

Tal como acontece com a insônia, vários autores levantaram a possibilidade de que mecanismos psicológicos contribuam para a manutenção da hipersonolência ou sono demais (Billiard, Dolenc, Aldaz, Ondze e Besset, 1994; Jacobson, Martell e Dimidjian, 2001; Nofzinger et al., 1991). Se essas hipóteses estão sustentadas empiricamente, pode ser útil desenvolver uma intervenção psicológica para hipersonolência. Temos desenvolvido uma intervenção psicológica com múltiplos componentes, de quatro a oito sessões, descrita a seguir, mas ressaltamos que essa abordagem aguarda avaliação empírica. Vários componentes usados para tratar a hipersonolência são adaptações

ou ampliações das intervenções para a insônia vistas anteriormente. Assim como no tratamento de insônia, o tratamento para hipersonolência começa com uma análise funcional e uma formulação de caso. Os terapeutas sondam a frequência, a intensidade e a duração da hipersonolência, bem como seus antecedentes, comportamentos e consequências. Os pacientes preenchem um diário do sono, respondendo a perguntas padrão de diário de sono para sondar ainda mais a energia, os níveis de atividade e outros dados contextuais/psicológicos relevantes. A primeira sessão também envolve a EM, incluindo uma revisão simples de vantagens e desvantagens de se trabalhar para administrar a hipersonolência (Miller e Rollnick, 2002). A seguir, terapeuta e paciente definem metas para o tratamento. A primeira e mais óbvia é relacionada ao sono (geralmente, reduzindo o sono a cerca de 8 horas por noite), embora consideremos igualmente importante definir metas para a vida. Isso é baseado em nossa experiência clínica de que “não ter nada pelo que se levantar” contribui muito para a hipersonolência diurna em pacientes com transtornos de humor. A combinação do transtorno do humor e do transtorno do sono muitas vezes levou a desemprego e rompimento de redes sociais. Sem trabalho pelo qual se levantar e família/amigos para ver, a motivação de alguns indivíduos para reduzir o sono parece ser frágil. Depois de definir as metas de sono e vida para o tratamento, o paciente é convidado a identificar um pequeno passo em direção a essas metas para a próxima semana. Dedicamo-nos à solução de problemas para limitar o impacto desses obstáculos em alcançar o objetivo, e se desenvolve um método para monitorar até onde o objetivo foi alcançado (p. ex., marcação de atividades). Pacientes com hipersonolência também se beneficiam de educação sobre uma gama de questões relacionadas ao sono. Dois domínios têm sido particularmente importantes. O primeiro envolve a instrução sobre o funcionamento do ritmo circadiano, as influências ambientais estimulantes que agem sobre ele (p. ex., luz) e a tendência, se não for controlada, a se deslocar em direção a um estágio atrasado. A segunda envolve a instrução sobre a inércia do sono descrita anteriormente. Por fim, nós trabalhamos com os pacientes para estabelecer um período de relaxamento progressivo, um “protocolo para despertar” (p. ex., não apertar o botão “soneca” no despertador, fazer a cama, de modo que o incentivo para voltar seja reduzido, ir para o chuveiro, dar uma caminhada rápida, receber a luz do sol) e minimizar a flutuação do ciclo vigília-sono nas noites da semana.

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

Por fim, muitos dos mesmos experimentos comportamentais e questionários descritos neste capítulo parecem tratar de forma eficaz a diminuição da energia e a fadiga que vemos na hipersonolência. Por exemplo, os pacientes se beneficiam de um “experimento de energia” para vivenciar como gastar energia pode ser uma maneira útil de gerar energia. Outras vezes, montamos um experimento no qual os pacientes devem avaliar seu estado de espírito e energia antes e depois de uma atividade social ou de sair de casa, para ilustrar variáveis contextuais que podem melhorar o humor e a sonolência. Criar um questionário que enfatize a coleta de dados sobre o que os outros fazem para gerar energia, sair da cama ou preencher seu tempo quando entediados podem ser estratégias úteis. Por fim, educação e experiências sobre monitoramento de fadiga contra estímulos externos podem ajudar a romper vieses de atenção na hipersonolência. Como sempre, concluímos com uma sessão sobre prevenção de recaída onde se examina o progresso, os ganhos são consolidados e são discutidos possíveis retrocessos. Desse modo, muitos dos princípios de tratamento úteis para insônia também podem ser usados para tratar hipersonolência. REFERÊNCIAS

Achermann, P., & Borbely, A. A. (2010). Sleep homeostasis and models of sleep regulation. In M. H. Kryger, T. Roth, & W. C. Dement (Eds.), Principles and practice of sleep medicine (5th ed., pp. 431-444). Philadelphia: Elsevier. Akerstedt, T., Billiard, M., Bonnet, M., Ficca, G., Garma, L., Mariotti, M., et al. (2002). Awakening from sleep. Sleep Medicine Reviews, 6, 267-286. American Academy of Sleep Medicine. (2005). International classification of sleep disorders (ICSD): Diagnostic and coding manual (2nd ed.). Westchester, IL: Author. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author. Ancoli-Israel, S. (2009). Sleep and its disorders in aging populations. Sleep Medicine, 10 (Suppl. 1), S7-S11. Armitage, R. (2007). Sleep and circadian rhythms in mood disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 433 (Suppl.), 104-115. Banks, S., & Dinges, D. F. (2010). Chronic sleep deprivation. In M. H. Kryger, T. Roth, & W. C. Dement (Eds.), Principles and practice of sleep medicine (5th ed., pp. 67-75). Philadelphia: Elsevier/Saunders. Bastien, C. H., Vallieres, A., & Morin, C. M. (2001). Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2, 297-307. Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press.

661

Belleville, G., Guay, C., Guay, B., & Morin, C. M. (2007). Hypnotic taper with or without self-help treatment of insomnia: a randomized clinical trial. Journal of Consulting Clinical Psychology, 75, 325-335. Besset, A., Villemin, E., Tafti, M., & Billiard, M. (1998). Homeostatic process and sleep spindles in patients with sleep-maintenance insomnia: Effect of partial (21 h) sleep deprivation. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 107(2), 122-132. Billiard, M., Dolenc, L., Aldaz, C., Ondze, B., & Besset, A. (1994). Hypersomnia associated with mood disorders: A new perspective. Journal of Psychosomatic Research, 38 (Suppl. 1), 41-47. Bixler, E. O., Kales, A., Leo, L. A., & Slye, T. A. (1973). A comparison of subjective estimates and objective sleep laboratory findings in insomnia patients. Sleep Research, 2, 143. Bootzin, R. R. (1972). Stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the American Psychological Association, 7, 395-396. Bootzin, R. R., Epstein, D., & Wood, J. M. (1991). Stimulus control instructions. In P. J. Hauri (Ed.), Case studies in insomnia (pp. 19-28). New York: Plenum Press. Borbely, A. A. (1982). A two process model of sleep regulation. Human Neurobiology, 1, 195-204. Borkovec, T. D. (1982). Insomnia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 880-895. Breslau, N., Roth, T., Rosenthal, L., & Andreski, P. (1996). Sleep disturbance and psychiatric disorders: A longitudinal epidemiological study of young adults. Biological Psychiatry, 39(6), 411-418. Buysse, D., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Lichstein, K. L., & Morin, C. M. (2006). Recommendations for a standard research assessment of insomnia. Sleep, 29, 1155-1173. Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28, 193-213. Carney, C. E., Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Krystal, A. D., Lichstein, K. L., et al. (2012). The consensus sleep diary: Standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2), 287-302. Carskadon, M. A., Dement, W. C., Mitler, M. M., Guilleminault, C., Zarcone, V. P., & Spiegel, R. (1976). Self-reports versus sleep laboratory findings in 122 drug-free subjects with complaints of chronic insomnia. American Journal of Psychiatry, 133(12), 1382-1388. Chambless, D. L., & Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported theories. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1, 7-18. Chesson, A. L., Jr., Anderson, W. M., Littner, M., Davila, D., Hartse, K., Johnson, S., et al. (1999). Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia (An American Academy of Sleep Medicine report, Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine). Sleep, 22, 1128-1133. Clark, D. M., Ehlers, A., Hackmann, A., McManus, F., Fennell, M., Grey, N., et al. (2006). Cognitive therapy versus exposure and applied relaxation in social phobia: A

662

Manual clínico dos transtornos psicológicos

randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 568-578. Clark, D. M., Salkovskis, P. M., Hackmann, A., Wells, A., Ludgate, J., & Gelder, M. (1999). Brief cognitive therapy for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 583-589. Clarke, G., & Harvey, A. G. (2012). The complex role of sleep in adolescent depression. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 21(2), 385-400. Constantino, M. J., Manber, R., Ong, J., Kuo, T. F., Huang, J., & Arnow, B. A. (2007). Patient expectations and therapeutic alliance as predictors of outcome in group cognitive-behavioral therapy for insomnia. Behavioral Sleep Medicine, 5(3), 210-228. Crick, F., & Mitchison, G. (1983). The function of dream sleep. Nature, 304, 111-114. Crowley, S. J., & Carskadon, M. A. (2010). Modifications to weekend recovery sleep delay circadian phase in older adolescents. Chronobiology International, 27, 14691492. Edinger, J. D., Bonnet, M. H., Bootzin, R. R., Doghramji, K., Dorsey, C. M., Espie, C. A., et al. (2004). Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: Report of an American Academy of Sleep Medicine Work Group. Sleep, 27, 1567-1596. Edinger, J. D., Wohlgemuth, W. K., Radtke, R. A., Marsh, G. R., & Quillian, R. E. (2001). Does cognitive-behavioral insomnia therapy alter dysfunctional beliefs about sleep? Sleep, 24, 591-599. Edinger, J. D., Wyatt, J. K., Olsen, M. K., Stechuchak, K. M., Carney, C. E., Chiang, A., et al. (2009). Reliability and validity of the Duke Structured Interview for Sleep Disorders for insomnia screening. Sleep, 32, A265. Eidelman, P., Talbot, L. S., Gruber, J., Hairston, I., & Harvey, A. G. (2010). Sleep architecture as correlate and predictor of symptoms and impairment in inter-episode bipolar disorder: Taking on the challenge of medication effects. Journal of Sleep Research, 19(4), 516-524. Espie, C. A. (2002). Insomnia: Conceptual issues in the development, persistence, and treatment of sleep disorder in adults. Annual Review of Psychology, 53, 215-243. Ford, D. E., & Kamerow, D. B. (1989). Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? Journal of the American Medical Association, 262, 1479-1484. Gruber, J., Harvey, A. G., Wang, P. W., Brooks, J. O., III, Thase, M. E., Sachs, G. S., et al. (2009). Sleep functioning in relation to mood, function, and quality of life at entry to the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Journal of Affective Disorders, 114(1-3), 41-49. Harvey, A. G. (2001). Insomnia: Symptom or diagnosis? Clinical Psychology Review, 21, 1037-1059. Harvey, A. G. (2002a). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 40, 869-894. Harvey, A. G. (2002b). Trouble in bed: The role of pre-sleep worry and intrusions in the maintenance of insomnia [Special issue]. Journal of Cognitive Psychotherapy, 16, 161-177.

Harvey, A. G. (2003a). The attempted suppression of presleep cognitive activity in insomnia. Cognitive Therapy and Research, 27, 593-602. Harvey, A. G. (2003b). Beliefs about the utility of presleep worry: An investigation of individuals with insomnia and good sleepers. Cognitive Therapy and Research, 27, 403-414. Harvey, A. G. (2005). A cognitive theory of and therapy for chronic insomnia. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 19, 41-60. Harvey, A. G. (2008). Sleep and circadian rhythms in bipolar disorder: Seeking synchrony, harmony, and regulation. American Journal of Psychiatry, 165, 820-829. Harvey, A. G. (2009). The adverse consequences of sleep disturbance in pediatric bipolar disorder: Implications for intervention. Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America, 18(2), 321-338. Harvey, A. G., & Eidelman, P. (2012). Intervention to reduce unhelpful beliefs about sleep. In M. Perlis, M. Aloia, & B. Kuhn (Eds.), Behavioral sleep medicine treatment protocols (pp. 79-90). New York: Academic Press. Harvey, A. G., Schmidt, D. A., Scarna, A., Semler, C. N., & Goodwin, G. M. (2005). Sleep-related functioning in euthymic patients with bipolar disorder, patients with insomnia, and subjects without sleep problems. American Journal of Psychiatry, 162, 50-57. Harvey, A. G., Sharpley, A. L., Ree, M. J., Stinson, K., & Clark, D. M. (2007). An open trial of cognitive therapy for chronic insomnia. Behaviour Research and Therapy, 45, 2491-2501. Harvey, A. G., & Talbot, L. (2012a). Behavioral experiments. In M. Perlis, M. Aloia, & B. Kuhn (Eds.), Behavioral sleep medicine treatment protocols (pp. 71-78). New York: Academic Press. Harvey, A. G., & Talbot, L. S. (2012b). Intervention to reduce misperception. In M. Perlis, M. Aloia, & B. Kuhn (Eds.), Behavioral sleep medicine treatment protocols (pp. 9196). New York: Academic Press. Harvey, A. G., & Tang, N. K. (2012). (Mis)perception of sleep in insomnia: A puzzle and a resolution. Psychological Bulletin, 138(1), 77-101. Harvey, A. G., Tang, N. K. Y., & Browning, L. (2005). Cognitive approaches to insomnia. Clinical Psychology Review, 25, 593-611. Hoddes, E., Zarcone, V., Smythe, H., Phillips, R., & Dement, W. C. (1973). Quantification of sleepiness: A new approach. Psychophysiology, 10, 431-436. Hohagen, F., Rink, K., Kappler, C., Schramm, E., Riemann, D., Weyerer, S., et al. (1993). Prevalence and treatment of insomnia in general practice: A longitudinal study. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 242, 329-336. Irwin, M. R., Cole, J. C., & Nicassio, P. M. (2006). Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychology, 25, 3-14. Jacobson, N., Martell, C., & Dimidjian, S. (2001). Behavioral activation treatment for depression: Returning to contextual roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 255-270.

Capítulo 16 • Tratamento de transtornos do sono

Jansson, M., & Linton, S. J. (2007). Psychological mechanisms in the maintenance of insomnia: Arousal, distress, and sleep-related beliefs. Behaviour Research and Therapy, 45(3), 511-521. Jean-Louis, G., von Gizycki, H., Zizi, F., Spielman, A., Hauri, P., & Taub, H. (1997). The actigraph data analysis software: II. A novel approach to scoring and interpreting sleep-wake activity. Perceptual and Motor Skills, 85, 219-226. Jenni, O. G., Achermann, P., & Carskadon, M. A. (2005). Homeostatic sleep regulation in adolescents. Sleep, 28, 1446-1454. Johns, M. W. (1991). A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep, 14, 540545. Karni, A., Tanne, D., Rubenstien, B. S., Askenasy, J. J. M., & Sagi, D. (1994). Dependence on REM sleep of overnight improvement of a perceptual skill. Science, 265, 679-682. Klerman, E. B., & Dijk, D. J. (2008). Age-related reduction in the maximal capacity for sleep-implications for insomnia. Current Biology, 18(15), 1118-1123. Kryger, M. H., Roth, T., & Dement, W. C. (2010). Principles and practice of sleep medicine (5th ed.). Philadelphia: Saunders. Lack, L. C., & Bootzin, R. R. (2003). Circadian rhythm factors in insomnia and their treatment. In M. Perlis & K. Lichstein (Eds.), Treatment of sleep disorders: Principles and practice of behavioral sleep medicine (pp. 305-343). New York: Wiley. Lichstein, K. (2000). Secondary insomnia. In K. Lichstein & C. Morin (Eds.), Treatment of late-life insomnia (pp. 297-319). Thousand Oaks, CA: Sage. Lichstein, K. L., Durrence, H. H., Taylor, D. J., Bush, A. J., & Riedel, B. W. (2003). Quantitative criteria for insomnia. Behaviour Research and Therapy, 41, 427-445. Lichstein, K. L., Peterson, B. A., Riedel, B. W., Means, M. K., Epperson, M. T., & Aguillard, R. N. (1999). Relaxation to assist sleep medication withdrawal. Behavior Modification, 23(3), 379-402. Lichstein, K. L., & Rosenthal, T. L. (1980). Insomniacs’ perceptions of cognitive versus somatic determinants of sleep disturbance. Journal of Abnormal Psychology, 89, 105-107. Lichstein, K. L., Stone, K. C., Donaldson, J., Nau, S. D., Soeffing, J. P., Murray, D., et al. (2006). Actigraphy validation with insomnia. Sleep, 29, 232-239. Manber, R., Edinger, J. D., Gress, J. L., San Pedro-Salcedo, M. G., Kuo, T. F., & Kalista, T. (2008). Cognitive behavioral therapy for insomnia enhances depression outcome in patients with comorbid major depressive disorder and insomnia. Sleep, 31(4), 489-495. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.). New York: Guilford Press. Montgomery, P., & Dennis, J. (2003). Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD003161.

663

Morgenthaler, T., Alessi, C., Friedman, L., Owens, J., Kapur, V., Boehlecke, B., et al. (2007). Practice parameters for the use of actigraphy in the assessment of sleep and sleep disorders: An update for 2007. Sleep, 30(4), 519-529. Morin, C. M. (1993). Insomnia: Psychological assessment and management. New York: Guilford Press. Morin, C. M., Blais, F., & Savard, J. (2002). Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia? Behaviour Research and Therapy, 40, 741-752. Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J., D., Espie, C. A., & Lichstein, K. L. (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: An update of recent evidence (1998-2004). Sleep, 29, 1396-1406. Morin, C. M., Culbert, J. P., & Schwartz, S. M. (1994). Nonpharmacological interventions for insomnia: A meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry, 151, 1172-1180. Morin, C. M., & Espie, C. A. (2003). Insomnia: A clinical guide to assessment and treatment. New York: Kluwer Academic/Plenum Press. Morin, C. M., Gaulier, B., Barry, T., & Kowatch, R. A. (1992). Patients’ acceptance of psychological and pharmacological therapies for insomnia. Sleep, 15, 302-305. Morin, C. M., Hauri, P. J., Espie, C. A., Spielman, A. J., Buysse, D. J., & Bootzin, R. R. (1999). Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia: An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep, 22, 11341156. Morin, C. M., Koetter, U., Bastien, C., Ware, J. C., & Wooten, V. (2005). Valerian-hops and diphenhydramine for treating insomnia: A randomized placebo-controlled clinical trial. Sleep, 28(11), 1465-1471. Morin, C. M., Vallieres, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Merette, C., et al. (2009). Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 301(19), 2005-2015. Murtagh, D. R., & Greenwood, K. M. (1995). Identifying effective psychological treatments for insomnia: A meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 79-89. Neitzert Semler, C., & Harvey, A. G. (2004). Monitoring for sleep-related threat: A pilot study of the sleep associated monitoring index (SAMI). Psychosomatic Medicine, 66, 242-250. National Institutes of Health. (2005). National Institutes of Health State of the Science Conference Statement: Manifestations and management of chronic insomnia in adults, Sleep, 28, 1049-1057. Nofzinger, E. A., Thase, M. E., Reynolds, C. F., III, Himmelhoch, J. M., Mallinger, A., Houck, P., et al. (1991). Hypersomnia in bipolar depression: A comparison with narcolepsy using the multiple sleep latency test. American Journal of Psychiatry, 148(9), 1177-1181. Ohayon, M. M. (2002). Epidemiology of insomnia: What we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews, 6, 97-111.

664

Manual clínico dos transtornos psicológicos

Ong, J. C., Kuo, T. F., & Manber, R. (2008). Who is at risk for dropout from group cognitive-behavioral theapy for insomnia? Journal of Psychosomatic Research, 64(4), 419-425. Paquet, J., Kawinska, A., & Carrier, J. (2007). Wake detection capacity of actigraphy during sleep. Sleep, 30(10), 1362-1369. Perlis, M., Aloia, M., & Kuhn, B. (Eds.). (2012). Behavioral sleep medicine treatment protocols. New York: Academic Press. Perlis, M., & Lichstein, K. (Eds.). (2003). Treating sleep disorders: Principles and practice of behavioral sleep medicine. New York: Wiley. Perlis, M. L., Smith, M. T., & Pigeon, W. R. (2005). Etiology and pathophysiology of insomnia. In M. H. Kryger, T. Roth, & W. C. Dement (Eds.), Principles and practice of sleep medicine (4th ed., pp. 714-725). Philadelphia: Elsevier/ Saunders. Ree, M., & Harvey, A. G. (2004a). Insomnia. In J. Bennett-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hackman, M. Mueller, & D. Westbrook (Eds.), Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy (pp. 287-305). Oxford, UK: Oxford University Press. Ree, M., & Harvey, A. G. (2004b). Investigating safety behaviours in insomnia: The development of the Sleep-Related Behaviours Questionnaire (SRBQ). Behaviour Change, 21, 26-36. Ree, M. J., Harvey, A. G., Blake, R., Tang, N. K., & Shawe-Taylor, M. (2005). Attempts to control unwanted thoughts in the night: Development of the thought control questionnaire-insomnia revised (TCQI-R). Behaviour Research and Therapy, 43, 985-998. Reite, M., Buysse, D., Reynolds, C., & Mendelson, W. (1995). The use of polysomnography in the evaluation of insomnia. Sleep, 18, 58-70. Roth, T., Coulouvrat, C., Hajak, G., Lakoma, M. D., Sampson, N. A., Shahly, V., et al. (2011). Prevalence and perceived health associated with insomnia based on DSM-IV-TR; International Statistical Classification of Diseases and related health problems, Tenth Revision; and Research Diagnostic Criteria/International Classification of Sleep Disorders, Second Edition criteria: Results from the America Insomnia Survey. Biological Psychiatry, 69, 592-600. Rybarczyk, B., Lopez, M., Schelble, K., & Stepanski, E. (2005). Home-based video CBT for comorbid geriatric insomnia: A pilot study using secondary data analyses. Behavioral Sleep Medicine, 3, 158-175. Salkovskis, P. M. (1991). The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic: A cognitive account. Behavioural Psychotherapy, 19, 6-19. Sivertsen, B., Omvik, S., Pallesen, S., Bjorvatn, B., Havik, O. E., Kvale, G., et al. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 295, 2851-2858.

Smith, L. J., Nowakowski, S., Soeffing, J. P., Orff, H. J., & Perlis, M. L. (2003). The measurement of sleep. In M. L. Perlis & K. L. Lichstein (Eds.), Treating sleep disorders: Principles and practice of behavioral sleep medicine (pp. 29-73). New York: Wiley. Smith, M. T., Huang, M. I., & Manber, R. (2005). Cognitive behavior therapy for chronic insomnia occurring within the context of medical and psychiatric disorders. Clinical Psychology Review, 25, 559-592. Spielman, A. J., Caruso, L. S., & Glovinsky, P. B. (1987). A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatric Clinics of North America, 10, 541-553. Spielman, A. J., Saskin, P., & Thorpy, M. J. (1987). Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10, 45-56. Stepanski, E. J., Zorick, F., Roehrs, T., & Roth, T. (2000). Effects of sleep deprivation on daytime sleepiness in primary insomnia. Sleep, 23, 215-219. Taylor, D. J., Lichstein, K. L., Weinstock, J., Sanford, S., & Temple, J. R. (2007). A pilot study of cognitive-behavioral therapy of insomnia in people with mild depression. Behavior Therapy, 38(1), 49-57. Vallieres, A., & Morin, C. M. (2003). Actigraphy in the assessment of insomnia. Sleep, 26, 902-906. Van Houdenhove, L., Buyse, B., Gabriëls, L. & Van den Bergh, O. (2011). Treating primary insomnia: Clinical effectiveness and predictors of outcomes on sleep, daytime function and health-related quality of life. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 18(3), 312-321. Van Someren, E. J. (2000). Circadian rhythms and sleep in human aging. Chronobiology International, 17, 233-243. Walker, M. P., & Stickgold, R. (2006). Sleep, memory, and plasticity. Annual Review of Psychology, 57, 139-166. Watkins, E., & Baracaia, S. (2001). Why do people ruminate in dysphoric moods? Personality and Individual Differences, 30, 723-734. Watts, F. N., Coyle, K., & East, M. P. (1994). The contribution of worry to insomnia. British Journal of Clinical Psychology, 33, 211-220. Wicklow, A., & Espie, C. A. (2000). Intrusive thoughts and their relationship to actigraphic measurement of sleep: Towards a cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 38(7), 679-693. Wyatt, J. K., Stepanski, E. J., & Kirkby, J. (2006). Circadian phase in delayed sleep phase syndrome: Predictors and temporal stability across multiple assessments. Sleep, 29, 1075-1080. Yoo, S. S., Gujar, N., Hu, P., Jolesz, F. A., & Walker, M. P. (2007). The human emotional brain without sleep-a prefrontal amygdala disconnect. Current Biology, 17, R877-R878. Zee, P. C., & Turek, F. W. (2006). Sleep and health: Everywhere and in both directions. Archives of Internal Medicine, 166, 1686-1688.

Capítulo 17

Transtornos alimentares Um protocolo transdiagnóstico Christopher G. Fairburn Zafra Cooper

A quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) define e separa claramente a anorexia nervosa e a bulimia nervosa, e descreve, pela primeira vez, o transtorno de compulsão alimentar como um transtorno específico. Contudo, muitas pessoas com transtornos alimentares graves não correspondem bem aos atuais critérios diagnósticos e são jogadas na categoria “outros transtornos alimentares especificados”. As pessoas com transtornos alimentares também são trocadas de uma categoria a outra ao longo do tempo. Os autores deste capítulo, envolvidos na criação das categorias dos transtornos alimentares do DSM, também se encontram entre os criadores dos tratamentos mais eficazes já elaborados para esses transtornos. Dessa forma, é significativo que Fairburn e colaboradores tenham se adiantado e criado uma teoria e um protocolo de tratamento “transdiagnóstico” unificados que são aplicáveis a todos os transtornos alimentares, incluindo os que se enquadram na categoria “outro transtorno alimentar especificado”. (Para uma abordagem semelhante aos transtornos emocionais, ver Payne, Ellard, Farchione, Fairholme e Barlow, Cap. 6 deste volume). Neste capítulo, Fairburn e Cooper descrevem esse tratamento de ponta. No que pode ser uma saída notável para alguns leitores, os autores observam que o problema central que demanda a intervenção não é necessariamente fazer dieta, comer compulsivamente, diminuir o peso ou purgar, e sim as atitudes e crenças anormais reforçadas culturalmente com relação à forma e ao peso. A recomendação para se aplicarem vários componentes terapêuticos de maneira modular está relacionada à arte de administrar este tratamento. A explicação detalhada da terapia cognitivo-comportamental como é aplicada ao tratamento dos transtornos alimentares deve ser muito útil aos profissionais clínicos que trabalham com esses difíceis problemas. — D. H. B.

O

s transtornos alimentares clínicos como a anorexia nervosa, a bulimia nervosa e a compulsão alimentar são causas de morbidade física e psicossocial considerável entre meninas adolescentes e mulheres adultas jovens, sendo muito menos comum entre homens. Geralmente, têm início na adolescência e podem desenvolver um curso crônico. Seu efeito é difuso, porque prejudicam o funcionamento psicológico, físico e social. Uma vez estabelecidos, são difíceis de tratar e impõem um fardo significativo aos serviços de saúde. Neste capítulo, descrevemos a psicopatologia dos transtornos alimentares e os mecanismos que os fazem com persistir. A seguir, descrevemos um tra-

tamento cognitivo-comportamental transdiagnóstico voltado a romper esses mecanismos. CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO A estrutura do DSM-5

A estrutura do DSM-5 para classificar e diagnosticar transtornos alimentares reconhece três transtornos específicos: anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar. Além disso, existem duas categorias residuais chamadas outro transtorno alimentar especificado e transtorno alimentar não especificado, respectivamente (American Psychiatric Association, 2013).

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

Em essência, três características precisam estar presentes para formar um diagnóstico de anorexia nervosa: 1. A superestimação da forma e do peso, ou seja, julgar a si próprio, em grande parte ou, até mesmo, exclusivamente, em termos de forma e peso. 2. Isso se expressa muitas vezes como um forte desejo de ser magro combinado com um medo intenso de ganhar peso e ficar gordo. 3. A manutenção ativa de um peso corporal indevido (p. ex., menos de 85% do esperado ou um índice de massa corporal ≤ 17,5).1 A amenorreia (em mulheres pós-menarca), outro requisito para o diagnóstico de anorexia nervosa na edição anterior do DSM, foi removida devido à sua validade questionável, ou seja, a maioria das pacientes que cumprem os outros dois critérios diagnósticos também é de amenorreicas, e as que não são se parecem muito com as que são. Três características também devem estar presentes para se fazer um diagnóstico de bulimia nervosa: 1. Superestimação de forma e peso, como na anorexia nervosa. 2. Compulsão alimentar recorrente. Um episódio de compulsão é ingerir uma quantidade objetivamente grande de comida e ter uma sensação de perda de controle no momento. 3. Comportamento de controle de peso extremo, como restrições alimentares rígidas, vômitos autoinduzidos recorrentes ou uso frequente e indevido de laxantes. Além disso, para diagnosticar bulimia nervosa, há um critério excludente, ou seja, que os critérios diagnósticos para anorexia nervosa não sejam cumpridos, o que garante que os pacientes não possam ter os dois diagnósticos ao mesmo tempo. O transtorno de compulsão alimentar, que era um diagnóstico provisório no DSM-IV, é reconhecido como um transtorno pleno no DSM-5. Ele busca indicar um problema alimentar caracterizado pela compulsão alimentar recorrente na ausência do comportamento extremo de controle de peso visto na bulimia nervosa e na anorexia nervosa. Não há critério diagnóstico especificado para os dois diagnósticos residuais de transtorno alimentar. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Assim como a maioria dos casos de outros transtornos alimentares especificados, a anorexia nervosa e

a bulimia nervosa têm em comum uma psicopatologia central que é a mesma em mulheres e homens, adultos e adolescentes: a superestimação da forma e do peso. Enquanto a maioria das pessoas avalia a si mesma com base em seu desempenho percebido em uma série de domínios da vida (p. ex., a qualidade de seus relacionamentos, desempenho profissional, desempenho esportivo), as pessoas que têm transtornos alimentares julgam seu valor, em grande parte ou até mesmo exclusivamente, em termos de sua forma e seu peso e de sua capacidade de controlá-los. Essa psicopatologia é peculiar aos transtornos alimentares (e ao transtorno dismórfico corporal) e raramente se observa na população em geral. Ela deve ser diferenciada da insatisfação corporal, que é não gostar de aspectos da própria aparência. Um grau de insatisfação com a forma do corpo é muito disseminado e sua presença é chamada, às vezes, de descontentamento normativo. A superestimação da forma e do peso resulta na busca de perder peso (observe que geralmente se busca perder peso, e não um peso específico) e em um medo intenso de ganhar peso e ficar gordo. A maioria das outras características desses transtornos é secundária em relação a essa psicopatologia e suas consequências (p. ex., comer pouco, perder peso demais). Dessa forma, na anorexia nervosa, uma tentativa sustentada e bem-sucedida de perder peso faz com que os pacientes fiquem excessivamente abaixo do peso recomendado. Essa busca não é considerada como um problema, ao contrário, é valorizada e, em consequência disso, os pacientes têm pouca vontade de mudar. Por essa razão, muitas vezes, outras pessoas são responsáveis por esses indivíduos iniciarem o tratamento. Na bulimia nervosa, tentativas equivalentes de restringir a ingestão de comida são pontuadas por episódios repetidos de perda de controle em relação à comida (comer compulsivamente). Em geral, essa compulsão é aversiva e constitui uma fonte de aflição e levam o paciente a buscar ajuda. Consequentemente, pessoas com bulimia nervosa são mais fáceis de envolver no tratamento, ainda que, em função da vergonha e do sigilo que acompanham o problema, costuma haver uma postergação de muitos anos antes que eles divulguem seu problema alimentar e iniciem o tratamento. A psicopatologia central da anorexia nervosa e da bulimia nervosa também tem outras expressões. Muitos pacientes chamam erroneamente estados físicos e emocionais adversos de “sentir-se gordo” e os igualam a estar realmente gordo. Além disso, muitos deles repetidamente examinam seus corpos, concentrando-se em partes de que não gostam, o que pode

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

contribuir para que superestimem seu tamanho. Outros evitam ativamente ver seus corpos, pressupondo que têm aparência de gordos e asquerosos. Há um comportamento equivalente com relação a se pesar (verificar o peso), com muitos pacientes se pesando com muita frequência como resultado de ficarem preocupados com flutuações comuns e cotidianas, ao passo que outros evitam saber seu peso, mas continuam muito preocupados com ele. Anorexia nervosa

Na anorexia nervosa, perseguir a perda de peso leva os pacientes a desenvolver restrições graves e seletivas à ingestão de alimentos, evitando aqueles que consideram que engordam. Em geral, não existe uma verdadeira “anorexia” (perda de apetite) como tal. Comer pouco também pode ser uma expressão de outros motivos, incluindo asceticismo, competitividade e um desejo de atrair atenção de outros. Nas etapas iniciais do transtorno, comer menos do que o necessário pode ser um objetivo em si, com o paciente valorizando a sensação de autocontrole que transmite. Alguns pacientes também passam a fazer um tipo compulsivo de exercício que contribui para a perda de peso, caracterizado por um impulso forte a fazer exercícios, uma tendência a exagerar e dar preferência ao exercício em relação a outros aspectos da vida. O vômito autoinduzido e outras formas extremas de controle de peso (p. ex., mau uso de laxantes e diuréticos) são praticados por um subgrupo desses pacientes, e um grupo que se sobrepõem tem episódio de perda de controle sobre a comida, embora a quantidade que comem pode não ser objetivamente grande (“compulsão alimentar subjetiva”). Características depressivas e de ansiedade, irritabilidade, labilidade do humor, prejuízos à concentração, perda de apetite sexual e sintomas obsessivos também costumam estar presentes. Geralmente, essas características pioram à medida que se perde peso e melhoram quando se ganha. O interesse no mundo externo também desaparece quando os pacientes ficam abaixo do peso, tornando a maioria socialmente retraída e isolada. Isso também tende a se reverter com a recuperação do peso.

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de comida ingerida por episódio varia, mas geralmente está entre 1.000 e 2.000 quilocalorias (kcal). Na maioria dos casos, cada episódio é seguido por vômito autoinduzido compensatório ou uso indevido de laxantes, mas há um subgrupo de pacientes que não faz purga. O peso da maioria dos pacientes com bulimia nervosa está na faixa saudável (IMC entre 18,5 e 25,0) em razão dos efeitos de comer de menos e comer de mais, anulando um ao outro. Como resultado, esses pacientes não experimentam os efeitos psicossociais e físicos secundários de se manter um baixo peso. As características depressivas e ansiosas são destacadas na bulimia nervosa – na verdade, mais até do que na anorexia nervosa – e há um subgrupo de pacientes que faz uso de substâncias ou autoagressão, ou ambos. Esse subgrupo, que também está presente entre alguns pacientes com anorexia nervosa que comem compulsivamente, atrai com frequência o diagnóstico de transtorno da personalidade borderline. Transtorno de compulsão alimentar

Pacientes com transtorno de compulsão alimentar descrevem episódios recorrentes, como na bulimia nervosa, mas seus hábitos alimentares fora dos episódios são bastante diferentes. Como observado anteriormente, na bulimia nervosa há um elevado nível de restrição alimentar, com a maioria dos pacientes tentando aderir a uma dieta altamente restritiva quando não estão em compulsão. Em contraste, no transtorno de compulsão alimentar, há uma tendência a comer demais fora dos episódios. Na verdade, os hábitos alimentares dos pacientes com transtorno de compulsão alimentar se assemelham aos de pessoas com obesidade, embora com episódios de compulsão sobrepostos. Assim, o vômito autoinduzido e o uso indevido de laxantes não estão presentes, nem há qualquer tendência a se exercitar demais. A maioria das pessoas que procuram tratamento para o transtorno de compulsão alimentar tem excesso de peso ou cumpre os critérios para obesidade (IMC ≥ 30,0).

Bulimia nervosa

Outros transtornos alimentares especificados ou não especificados

Os hábitos alimentares dos indivíduos com bulimia nervosa se parecem com os dos que têm anorexia nervosa, e a principal característica distintiva é que as tentativas de limitar a ingestão de comida são interrompidas por episódios repetidos de compulsão alimentar. A frequência desses episódios vai de uma ou duas vezes por semana (o limiar diagnóstico do DSM-5) a várias vezes por dia, e a quantidade

A psicopatologia do outro transtorno alimentar especificado e não especificado no DSM-5, que era chamado de transtorno alimentar SOE no DSM-IV, é muito parecida com a que se observa na anorexia nervosa, na bulimia nervosa e no transtorno de compulsão alimentar, e é de duração e gravidade comparáveis (Fairburn et al., 2007). Conceitualmente, pode-se fazer uma distinção entre dois subgrupos

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

dentro dessa categoria, embora não haja limite nítido entre eles. O primeiro compreende casos muito semelhantes à anorexia nervosa ou à bulimia nervosa, mas que não cumprem critérios diagnósticos: por exemplo, o peso corporal pode estar um pouco acima do limiar para anorexia nervosa, ou a frequência de episódios de compulsão alimentar pode não ser suficiente para um diagnóstico de bulimia nervosa. Esses casos podem pertencer à categoria de outros transtornos alimentares especificados. O segundo maior subgrupo compreende casos em que as características clínicas da anorexia nervosa e da bulimia nervosa são combinadas de uma forma diferente daquela vista nos dois transtornos prototípicos. Esses estados podem ser descritos como de caráter misto e pertencem à categoria de transtornos alimentares não especificados. Casos desse tipo são comuns (Fairburn e Cooper, 2011). Os leitores podem encontrar referências ao chamado transtorno de purga, um termo que se refere a um estado caracterizado pela purga recorrente na ausência de compulsão alimentar. No DSM-5, esses casos são situados na categoria de outro transtorno alimentar especificado. Segundo nossa experiência, a grande maioria das pessoas que atendem a esses critérios vivencia episódios de compulsão subjetivos e, portanto, é melhor considerá-las com uma variante da bulimia nervosa. Por último, os pacientes que descrevem excesso alimentar limitado à noite ou à madrugada são considerados como tendo síndrome do comer noturno, um estado relativamente negligenciado e que está fora do escopo deste capítulo. Para obter informações sobre a síndrome do comer noturno e seu tratamento, recomenda-se o livro de Lundgren, Allison e Stunkard (2012). DESENVOLVIMENTO E CURSO SUBSEQUENTE

A anorexia nervosa geralmente começa na adolescência, com o início da restrição alimentar que se torna cada vez mais extrema e inflexível. Em suas etapas iniciais, o transtorno pode ser autolimitante e responder ao tratamento, mas, se persistir, tende a se tornar mais arraigado e demanda tratamento mais intensivo. Em 10 a 20% dos casos, mostra-se impossível de tratar e não entra em remissão. Mesmo nos pacientes que se recuperam, são comuns características residuais, especialmente algum grau de preocupação exagerada com a forma, o peso e a alimentação. Uma ocorrência frequente é o desenvolvimento da compulsão alimentar e, em cerca de metade dos casos, o avanço para a bulimia nervosa plena. Entre os fatores prognósticos favoráveis, destacam-se

o início em idade precoce e uma história breve, ao passo que os desfavoráveis são uma história longa, grave perda de peso, além de compulsão alimentar e vômitos. Anorexia nervosa é o transtorno alimentar especificamente associado a uma taxa de mortalidade mais alta, com a taxa de mortalidade padronizada em cerca de 10 para os primeiros 10 anos desde o surgimento. A maioria das mortes é resultado direto de complicações médicas ou suicídio. A bulimia nervosa tem uma idade de início um pouco mais alta, geralmente no fim da adolescência ou início da idade adulta. Em geral, começa de forma semelhante à anorexia nervosa – na verdade, em cerca de um quarto dos casos, o diagnóstico de anorexia nervosa se cumpre durante certo tempo. Com o tempo, entretanto, os episódios de compulsão alimentar interrompem a restrição alimentar e, como resultado disso, o peso corporal sobe a um nível normal ou próximo do normal. O transtorno é altamente autoperpetuante, de forma que os pacientes muitas vezes se apresentam com uma história de oito anos ou mais de problemas da alimentação. Não foram identificados preditores consistentes de resultados, embora haja evidências de que a obesidade infantil, a baixa autoestima e os sinais de transtornos da personalidade estejam associados a um prognóstico pior. O transtorno de compulsão alimentar tem idade de apresentação e curso diferentes. A maioria dos pacientes está na meia-idade, e um terço ou mais é de homens. Isso é bastante diferente dos pacientes que têm anorexia nervosa, bulimia nervosa e os dois grupos de transtornos alimentares residuais, que geralmente são mulheres adolescentes ou adultas jovens (cerca de 10% são homens). A experiência clínica sugere que o transtorno de compulsão alimentar também difere em seu curso, no sentido de que tende a ser fásico em vez de persistente, com a maioria dos pacientes descrevendo períodos sem episódios de compulsão, que duram muitos meses. No decorrer desse tempo, esses pacientes têm uma tendência a comer demais e ganhar peso e poucos relatam uma história de anorexia nervosa ou bulimia nervosa. Pouco se sabe sobre o desenvolvimento e a evolução dos transtornos alimentares residuais. A maioria dos pacientes se apresenta na adolescência ou entre 20 e 30 anos, como na bulimia nervosa, e com um histórico de duração semelhante (Fairburn et al., 2007). Como entre um quarto e um terço dos pacientes teve no passado anorexia nervosa ou bulimia nervosa, sua apresentação atual é simplesmente a última apresentação clínica de um transtorno alimentar em evolução.

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

A PERSPECTIVA TRANSDIAGNÓSTICA

A estrutura do DSM-5 para classificar os transtornos alimentares estimula a visão de que anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar são estados clínicos distintos, cada um demandando sua própria forma de tratamento. A partir do exame de suas características clínicas e seu curso ao longo do tempo, deve ficar claro que as evidências não sustentam isso (Fairburn e Harrison, 2003). Excetuando-se o transtorno de compulsão alimentar, os transtornos alimentares têm muitas características em comum, a maioria das quais não é observada em outros transtornos psiquiátricos. Os estudos de seu curso indicam que os pacientes migram entre esses transtornos com o tempo: de fato, a migração temporal é a norma, mais do que uma exceção. Esse movimento temporal, com o fato de que os transtornos compartilham a mesma psicopatologia, sugerem que mecanismos transdiagnósticos comuns estão envolvidos na manutenção da psicopatologia do transtorno alimentar (Fairburn, Cooper e Shafran, 2003). Caso isso esteja correto, implica que os tratamentos que são capazes de abordar com êxito esses mecanismos de manutenção devem ser eficazes com todas as formas de transtorno alimentar em vez de apenas com uma. A TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Bulimia nervosa

Em comum com a maioria dos tratamentos cognitivo-comportamentais baseados em evidências, a teoria que embasa a terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa (TCC-BN) está preocupada basicamente com os processos que mantêm o transtorno, em lugar daqueles responsáveis por seu desenvolvimento. Segundo a teoria, o esquema disfuncional de autoavaliação desses pacientes é central à manutenção do transtorno. Como observado anteriormente, enquanto a maioria das pessoas se avalia com base em seu desempenho percebido em uma série de domínios da vida, as pessoas com transtornos alimentares se julgam em grande parte, ou até exclusivamente, em termos de sua forma corporal e peso e de sua capacidade de controlá-los. Como resultado, suas vidas passam a estar voltadas à forma, ao peso e alimentação, com controle de dieta, magreza e perda de peso sendo os objetivos perseguidos, enquanto comer demais, “ser gordo” e ganhar peso são evitados com dedicação. A maioria das outras características da bulimia nervosa pode ser entendida como consequência direta de sua psicopatologia central, incluindo o comportamento do controle do peso, as várias formas de verificação e de evitação do corpo e a preocupação

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com pensamentos sobre forma, peso e alimentação. A Figura 17.1 apresenta uma representação esquemática (ou “formulação”) dos principais processos envolvidos. A única característica da bulimia nervosa que não é obviamente uma expressão direta da psicopatologia central é a compulsão alimentar desses pacientes. A teoria cognitivo-comportamental propõe que a compulsão alimentar é, em grande parte, produto da forma particular com que tentam restringir o que comem (ou seja, sua forma de controle alimentar), independentemente de eles realmente comerem pouco. Em vez de adotar diretrizes gerais em relação a como devem comer, esses pacientes tentam aderir a várias regras alimentares extremas e altamente específicas. Com essas regras, uma tendência – que envolve reagir de forma extrema e negativa ao seu frequente e quase inevitável rompimento – faz mesmo pequenos deslizes alimentares serem interpretados como evidências de falta de autocontrole. O resultado é que os pacientes respondem abandonando temporariamente seus esforços para restringir sua alimentação e cedem à premência de comer. Isso produz um padrão altamente diferenciado de alimentação, no qual tentativas de restringir a comida são repetidamente interrompidas por episódios de compulsão alimentar. Essa compulsão alimentar mantém a psicopatologia central ao intensificar as preocupações do paciente em relação à sua capacidade de controlar alimentação, forma e peso e estimula restrições alimentares ainda maiores, aumentando, assim, o risco de mais compulsão alimentar. Superestimativa da forma, peso e seu controle

Dieta rígida; comportamentos de controle de peso não compensatórios Eventos e mudança de humor associados

Compulsão alimentar Vômito/uso indevido de laxantes compensatórios

FIGURA 17.1 A teoria cognitivo-comportamental da manutenção da bulimia nervosa. De Fairburn (2008, p. 19). Direitos autorais de The Guilford Press. Adaptada com permissão. Esta figura pode ser obtida em www.credo-oxford.com.

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

Deve-se observar que os deslizes alimentares e os episódios de compulsão alimentar desses pacientes não vêm do nada, tendo mais probabilidade de ocorrer em resposta às dificuldades em suas vidas e às mudanças de humor associadas, em parte porque comer compulsivamente melhora por um tempo os estados de humor negativos, e em parte porque distrai os pacientes de pensar em suas dificuldades. Um processo posterior mantém a compulsão alimentar entre aqueles pacientes que praticam a purga compensatória (ou seja, que induzem o vômito ou tomam laxantes em resposta a episódios de compulsão alimentar). A crença equivocada na eficácia da purga para evitar a absorção de calorias (ou seja, de energia) prejudica um importante impedimento contra a compulsão alimentar. Eles não se dão conta de que o vômito só retira parte do que foi comido, e que os laxantes têm pouco ou nenhum efeito na absorção de energia (ver Fairburn, 2013). Essa explicação cognitivo-comportamental bastante estabelecida sobre a manutenção da bulimia nervosa tem implicações claras para o tratamento. Ela sugere que, para ter um impacto duradouro sobre a compulsão alimentar e a purga, o tratamento também tem que abordar as tentativas extremas dos pacientes de restringir a alimentação, superestimação da forma e do peso, e tendência a comer em resposta a eventos adversos e estados negativos do humor. Anorexia nervosa e outros transtornos alimentares especificados

A explicação cognitivo-comportamental da manutenção da bulimia nervosa pode ser estendida a todos os transtornos alimentares. Como observado anteriormente, a teoria transdiagnóstica destaca o fato de que a anorexia nervosa e a bulimia nervosa têm muito em comum (Fairburn et al., 2003). Elas compartilham essencialmente a mesma psicopatologia central, com ambos os grupos superestimando a forma, peso e controle, e essa psicopatologia se expressa em atitudes e comportamentos semelhantes.2 Assim, os pacientes com anorexia nervosa restringem sua ingesta alimentar da mesma forma rígida e extrema com que o fazem os pacientes com bulimia nervosa, e também vomitam, usam laxantes ou diuréticos equivocadamente, e fazem exercícios em demasia. A compulsão alimentar tampouco faz distinção entre os dois transtornos, pois há o subgrupo de pacientes com anorexia nervosa que come compulsivamente (com ou sem purga compensatória). A principal diferença entre os dois transtornos reside no equilíbrio relativo de comer menos ou mais do que o indicado e seu efeito no peso corporal. Na buli-

mia nervosa, o peso corporal geralmente não é muito importante, ao passo que a alimentação insuficiente predomina na anorexia nervosa, e o resultado é que o peso corporal é extremamente baixo e as características da inanição contribuem para o quadro clínico e sua manutenção. Um aspecto particularmente importante nesse sentido é o retraimento social intenso que se observa na inanição, que estimula a preocupação consigo mesmo ao mesmo tempo em que isola os pacientes das influências externas que possam reduzir sua preocupação exagerada com o comer, com a forma e peso. A Figura 17.2 mostra a formulação cognitivo-comportamental da forma restritiva clássica da anorexia nervosa. Os processos que mantêm a bulimia nervosa e a anorexia nervosa também parecem sustentar as apresentações clínicas vistas em outros transtornos alimentares especificados. A Figura 17.3 mostra uma formulação transdiagnóstica composta que é essencialmente uma combinação das formulações da bulimia nervosa e da anorexia nervosa do tipo restritivo. Segundo nossa experiência, esse compósito representa bem os processos centrais que sustentam qualquer transtorno alimentar, seja qual for a sua forma exata. Os processos específicos que operam em qualquer paciente dependem da natureza da psicopatologia do transtorno alimentar que esteja presente. Em alguns casos, apenas um número limitado desses processos Superestimação da forma, peso e controle

Alimentação rígida; comportamento não compensatório de controle do peso

Peso muito baixo • Preocupação com comer • Retraimento social • Sensação de maior plenitude • Maior obsessividade FIGURA 17.2 A teoria cognitivo-comportamental sobre a manutenção da anorexia nervosa. De Fairburn (2008, p. 21). Direitos autorais de 2008 de The Guilford Press. Adaptada com permissão. Esta figura pode ser obtida em www.credo-oxford.com.

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

Superestimação da forma, peso e seu controle

Dieta rígida; comportamento de controle do peso não compensatório Eventos e mudanças de humor associados

Compulsão alimentar

Peso muito baixo

Vômito /uso de laxantes compensatórios

FIGURA 17.3 A teoria cognitivo-comportamental transdiagnóstica dos transtornos alimentares. De Fairburn (2008, p. 21). Direitos autorais de 2008 de The Guilford Press. Adaptada com permissão. Esta figura pode ser obtida em www.credo-oxford.com

está ativo (como na maioria dos casos de transtorno de compulsão alimentar), enquanto em outros (p. ex., casos de anorexia nervosa do tipo compulsão alimentar-purga), a maioria dos processos está operando. Assim como na explicação cognitivo-comportamental da manutenção da bulimia nervosa, a explicação transdiagnóstica destaca os processos que devem ser abordados no tratamento, ajudando assim o profissional a formular um tratamento que seja adequado à psicopatologia específica do paciente. PESQUISAS SOBRE O TRATAMENTO

Em sintonia com a forma atual de classificar os transtornos alimentares, as pesquisas sobre o tratamento têm se concentrado em determinados transtornos isoladamente. Essas pesquisas já foram revisadas por Hay e Claudino (2010) e o U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, National Collaborating Centre for Mental Health, 2004), elaborou uma metanálise competente. A maioria dos estudos randomizados controlados se concentrou em adultos com bulimia nervosa, e o tratamento de adolescentes recebeu muito menos atenção. As conclusões indicam haver um tratamento principal claro, uma forma específica de terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa (TCC-BN), mas esse tratamento está longe de ser uma panaceia. No máximo, metade dos pacientes que completam o tratamento tem uma resposta total e duradoura. A psicoterapia interpessoal (TIP) é uma alternativa potencial à TCC-BN, mas leva entre 8 e 12 meses mais para chegar a um efeito comparável. A medicação antidepressiva (principalmente a fluoxetina em uma dose de

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60 mg pela manhã) também tem um efeito benéfico, mas não tão bom quanto o obtido com a TCC-BN, e as limitadas evidências disponíveis sugerem que muitas vezes não é sustentado. A combinação da TCC-BN com a medicação antidepressiva traz pouca ou nenhuma vantagem em relação à TCC-BN isolada. Houve muito menos pesquisa sobre o tratamento da anorexia nervosa, e nenhum tratamento é sustentado por evidências de pesquisa consistentes. Nesse caso, a maior parte do trabalho se concentrou em adolescentes e grande parte tratou de uma forma bastante específica de tratamento baseado na família (FBT, Lock, le Grange, Agras e Dare, 2001). Apesar do amplo entusiasmo a esse tratamento (muitas vezes descrito como o “Método Maudsley” porque foi concebido no Maudsley Hospital, em Londres), ele tem suas limitações (Lock, 2011; Lock et al., 2010). O tratamento não é aceitável por algumas famílias e pacientes; ele torna alguns deles incapazes de comer sem o incentivo de seus pais, e menos da metade responde completamente. Existe um corpo de pesquisa crescente sobre o tratamento do transtorno de compulsão alimentar. Vários tratamentos psicológicos parecem razoavelmente eficazes, ainda mais quando são usados para tratar bulimia nervosa ou anorexia nervosa (Wilson, Grilo e Vitousek, 2007). Três tratamentos têm maior sustentação: uma adaptação da TCC-BN, TIP e uma versão simplificada da TCC-BN denominada autoajuda guiada. Os efeitos da TCC-BN e da TIP sobre o transtorno de compulsão alimentar são muito semelhantes em extensão e tempo, o que é muito diferente da resposta observada na bulimia nervosa. No geral, parece que o transtorno de compulsão alimentar responde melhor ao tratamento do que os outros transtornos alimentares, e que processos psicoterapêuticos não específicos compartilhados podem ter forte influência. Talvez o mais notável seja o efeito da autoajuda guiada (Wilson e Zandberg, 2012). Essa intervenção breve (geralmente, 8 a 10 sessões de 20 minutos com um facilitador não especializado) demonstrou ser tão eficaz como 20 sessões de 50 minutos de TIP no fim do tratamento e no seguimento de dois anos (Wilson, Wilfley, Agras e Bryson, 2010). Não há tratamento medicamentoso para o transtorno de compulsão alimentar. Por fim, deve-se observar que nenhum desses tratamentos tem um efeito significativo sobre a obesidade comórbida. Isso não é de todo surpreendente, dado que grande parte do excesso de ingestão de calorias desses pacientes resulta de comer fora dos episódios de compulsão alimentar. Apenas um estudo foi feito sobre o tratamento de transtornos alimentares residuais, o que é uma omissão impressionante, dada a sua prevalência. Os resultados desse estudo são discutidos a seguir.

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A pesquisa sobre terapia cognitivocomportamental ampliada

Uma forma transdiagnóstica de terapia cognitivo-comportamental foi desenvolvida em um momento relativamente recente para toda a gama de transtornos alimentares observada em adultos, incluindo outros transtornos alimentares especificados (Fairburn, 2008; Fairburn et al., 2003). Ela se baseia na teoria transdiagnóstica descrita anteriormente e foi elaborada a partir da TCC-BN. A terapia cognitivo-comportamental com tratamento ampliado (TCC-A) é descrita como ampliada porque usa uma série de novas estratégias e procedimentos voltados a aumentar a adesão ao tratamento e seus resultados. Além disso, tem módulos que abordam certos obstáculos à mudança que são “externos” ao transtorno alimentar central, a saber, perfeccionismo, baixa autoestima e dificuldades interpessoais. Assim, há duas formas de TCC-A: uma forma dirigida que se concentra exclusivamente na psicopatologia do transtorno alimentar, e uma forma ampla que também trata dos quatro obstáculos externos à mudança.3 O tratamento também existe em duas durações, uma de 20 semanas, para pacientes que não estejam muito abaixo do peso, definido como um IMC acima de 18,5 ou mais, e uma versão que pode ter o dobro dessa duração, para pacientes com um IMC abaixo de 18,5. A TCC-A, um tratamento fundamentalmente ambulatorial, visa ser aplicado individualmente, em vez de em grupo, embora tenham sido desenvolvidas versões para hospital-dia ou internação (Dalle Grave, 2012). Foram feitas adaptações para adolescentes (Cooper e Stewart, 2008; Dalle Grave, Calugi, Doll e Fairburn, 2013). A pesquisa sobre TCC-A ainda está em um estágio relativamente inicial. No primeiro estudo do tipo, Fairburn e colaboradores (2009) recrutaram, de dois centros comunitários do National Health Service no Reino Unido, uma amostra transdiagnóstica de pacientes com transtornos alimentares, todos com IMC acima de 17,5 (ou seja, em termos do DSM-IV, eles tinham bulimia nervosa ou transtorno alimentar não especificado). Os pacientes foram randomizados a uma condição de controle em lista de espera ou às formas focada ou ampla de TCC-A, e então entraram em um período fechado de 60 semanas de seguimento. Houve dois resultados principais: 1. As duas formas de TCC-A foram igualmente eficazes em termos gerais. O tamanho da resposta ao tratamento sugeriu que a TCC-A foi

mais eficaz que sua antecessora, a TCC-BN, especialmente considerando-se o uso de poucos critérios de exclusão (Crow e Peterson, 2009). 2. Não houve diferença na resposta ao tratamento entre os pacientes com bulimia nervosa e com transtorno alimentar não especificado. Um segundo estudo (inédito) de Oxford reproduziu essas conclusões. Além disso, um estudo transdiagnóstico aberto feito na Austrália obteve resultados muito semelhantes, pelo menos entre os que completaram o tratamento (Byrne, Fursland, Allen e Watson, 2011). Infelizmente, os terapeutas desse estudo não foram treinados nem supervisionados por um especialista em TCC-A, de forma que é difícil ter total confiança em suas conclusões. O estudo original do Reino Unido também incluiu um plano de análise com o diagnóstico do transtorno alimentar como moderador (Fairburn et al., 2009). Suas conclusões sugerem que a versão ampla do tratamento foi mais eficaz com pacientes que tinham psicopatologia externa extrema do tipo que ele foi projetado para tratar, enquanto a versão focada foi mais eficaz com os demais pacientes. Outro estudo merece ser mencionado. Ele envolveu uma comparação notável das TCC-A (forma focada, 20 sessões em 20 semanas) com um tratamento psicanalítico de longo prazo (cerca de cem sessões ao longo de dois anos) no tratamento da bulimia nervosa (Poulsen et al., no prelo). Foram usados dois grupos de terapeutas, e cada um foi bem treinado e supervisionado. Os resultados foram impressionantes no sentido de que a TCC-A foi muito superior ao tratamento psicanalítico, tanto após 20 semanas (o fim da TCC-A) e em dois anos (o fim do tratamento psicanalítico). Isso apesar da discrepância acentuada no número de sessões e na duração do tratamento; além disso, era contrário a qualquer efeito de fidelidade, pois os investigadores principais eram psicanalistas. A conclusão é uma das refutações mais claras ao chamado “veredicto do pássaro dodô”, que conclui que todas as psicoterapias são equivalentes em seus efeitos (Luborsky, Singer e Luborsky, 1975). Até recentemente, a maior questão pendente sobre a TCC-A era se ela poderia ser usada para tratar pacientes com baixo peso (i.e., aqueles com anorexia nervosa ou formas de outros transtornos alimentares especificados com baixo peso). Agora está claro que pode. Assim, demonstrou-se que está associada a um bom resultado em três coortes de pacientes com o transtorno, duas coortes com adultos (total N=99) (Fairburn, Cooper, Doll, Palmer e Dalle Grave, 2013), e uma coor-

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

te com adolescentes (N=49) (Dalle Grave et al., 2013), todos os quais estavam gravemente abaixo do peso. Para concluir, há três questões principais a ser observadas a partir da pesquisa da TCC-A: 1. A TCC-A pode ser usada para tratar todas as formas de transtornos alimentares em adultos. Portanto, ela é verdadeiramente transdiagnóstica em seu escopo. Isso não se aplica a nenhum outro tratamento baseado em evidências para transtornos alimentares. Portanto, a disponibilidade de TCC-A torna redundante a necessidade de aprender diferentes tratamentos para os diferentes transtornos alimentares (Fairburn e Wilson, 2013). 2. É preciso ressaltar que existem bons dados sobre o uso da TCC-A para tratar adultos com anorexia nervosa, já que isso costuma ser questionado. Na verdade, existem mais dados sobre essa aplicação da TCC-A do que para qualquer outro tratamento. 3. A TCC-A também pode ser usada para tratar adolescentes com anorexia nervosa. Isso a torna uma alternativa potencial para tratamento baseado na família. É importante fazer uma comparação entre as duas abordagens (Dalle Grave et al., 2013). O restante deste capítulo é dedicado a uma descrição da principal forma de TCC-A, a versão focada. Esta é a versão principal do tratamento, e constitui a base das variantes de TCC-A. É a versão usada para tratar a grande maioria dos adultos com transtorno alimentar, desde que eles possam ser atendidos em nível ambulatorial. Uma descrição completa do tratamento focado é apresentada no guia completo do tratamento (Fairburn, 2008; Fairburn, Cooper, Shafran, et al., 2008b), com detalhes da versão ampla (Fairburn, Cooper, Shafran, Bohn e Hawker, 2008). Um livro de Dalle Grave (2012) descreve como a TCC-A pode ser modificada para adequá-la a contextos de internação, hospital-dia e ambulatorial intensivo, e há duas descrições das modificações necessárias para adolescentes (Cooper e Stewart, 2008; Dalle Grave et al., 2013).

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cial que se garanta que o paciente seja tratado assim, tanto em termos físicos quanto do ponto de vista psiquiátrico. Na prática, isso significa que o estado físico do paciente deve ser estável e que ele não deve estar com risco de suicídio. O tratamento está destinado a pacientes com um IMC entre 15,0 e 40,0. Embora alguns pacientes com IMC abaixo de 15,0 possam ser tratados com TCC-A ambulatorial, isso provavelmente será feito melhor por terapeutas experientes. O manejo desses pacientes é discutida por Dalle Grave (2012). O livro organizado por Mitchell e de Zwaan (2012) trata do manejo de pacientes com IMC acima de 40. O terapeuta

Não há qualificações profissionais específicas necessárias para a prática da TCC-A, mas é desejável ter certa bagagem de conhecimento e experiência. Em primeiro lugar, em termos ideais, o terapeuta deve estar bem informado sobre psicopatologia em geral e da psicopatologia dos transtornos alimentares em particular, e deve ter experiência com pacientes com transtornos alimentares. Em segundo lugar, os terapeutas também devem estar cientes das complicações médicas dos transtornos alimentares e ser capazes de manejá-los de forma adequada (Fairburn, Cooper e Waller, 2008b). Em terceiro, devem aceitar implementar um tratamento de curto prazo, com foco na psicopatologia, e, de preferência, ter alguma experiência nesse tipo de trabalho. Em contraste com muitas outras aplicações da TCC, o sexo do terapeuta tem alguma relevância no tratamento de pacientes com transtornos alimentares. A maioria dos pacientes com transtorno alimentar é de mulheres e, como resultado disso, as terapeutas podem ter algumas vantagens, podendo ser consideradas pelas pacientes como com mais probabilidades de entender suas dificuldades e, além disso, podem servir como modelo de comportamento em termos de aceitação da forma e do peso. Contudo, essas considerações são menores em comparação com a competência na aplicação do tratamento. Nossa experiência indica que homens e mulheres podem ser excelentes terapeutas de TCC-A.

O CONTEXTO DO TRATAMENTO

AVALIAÇÃO DE PACIENTES E PREPARAÇÃO PARA O TRATAMENTO

O paciente

Entrevista(s) de avaliação inicial

A TCC-A é um tratamento para pacientes com transtorno alimentar de gravidade clínica (i.e., a psicopatologia do transtorno alimentar é persistente e prejudica de forma significativa o funcionamento psicossocial ou a saúde física). É formulada para pacientes de 18 anos ou mais. Também é adequada para homens ou mulheres. Por ser um tratamento ambulatorial, é essen-

A entrevista inicial tem três objetivos inter-relacionados. O primeiro é deixar o paciente à vontade e começar a desenvolver um relacionamento terapêutico positivo. Isso é importante por uma série de razões. Em primeiro lugar, muitos pacientes com transtorno alimentar têm uma postura muito ambivalente em relação ao tratamento por causa da natureza

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egossintônica de sua psicopatologia (o que se aplica principalmente a pacientes abaixo do peso), por vergonha (o que se aplica principalmente aos que estão comendo compulsivamente) ou por experiências adversas com o tratamento no passado. O profissional que faz a avaliação precisa ser sensível à atitude do paciente em relação ao tratamento e perguntar diretamente sobre o assunto. O objetivo é ser uma atividade conjunta que termine com o profissional dando ao paciente uma opinião especializada em relação à natureza dos seus problemas e, se for o caso, opções de tratamento. O segundo objetivo é estabelecer um diagnóstico. Um suposto transtorno alimentar pode acabar revelando ser, por exemplo, um transtorno de ansiedade (p. ex., dificuldade de comer com outras pessoas em função de fobia social; algum transtorno de humor, por exemplo, perda de peso grave em função de depressão clínica), ou simplesmente comer demais (em casos de obesidade). Portanto, é fundamental diagnosticar precisamente o problema ou problemas (se houver comorbidade), e avaliar a gravidade para decidir qual é o passo mais adequado a seguir. O terceiro objetivo é garantir que seja seguro manejar o paciente em nível ambulatorial. Isso exige verificar que não haja razões para estar preocupado com a saúde física do paciente ou com risco de suicídio. A orientação para isso é fornecida no guia de tratamento completo (Fairburn, Cooper, Shafran, et al., 2008b; Fairburn, Cooper e Waller, 2008b). Os pacientes são convidados a trazer outras pessoas à consulta, se assim desejarem. Elas podem simplesmente dar apoio moral (e ficar na sala de espera) ou também servir como informantes. A perspectiva dos informantes interessa porque pode dar uma visão diferenciada das dificuldades do paciente. Podem ser descritos problemas que não foram expostos pelo próprio paciente (p. ex., que ele leve um tempo indevido para fazer as refeições ou que coma porções extremamente pequenas). Entretanto, não é adequado insistir na presença de informantes porque alguns pacientes adultos que ocultaram seu problema alimentar de outros não compareceriam se fosse exigida a divulgação do seu problema. Essa situação é diferente no caso de pacientes mais jovens em que o envolvimento dos pais costuma ser essencial. Próximo ao fim da primeira entrevista, pesamos os pacientes e medimos sua altura. Essa é uma questão extremamente sensível para a maioria deles e alguns resistem a ela. Como o paciente deve ser pesado para que a avaliação seja completa, nós explicamos isso. Não é adequado se basear no peso ou na altura informados pelo próprio paciente porque os dados po-

dem não ser precisos. Segundo nossa experiência, os pacientes esperam ser pesados, embora muitos preferissem que isso não acontecesse. Nesse momento, não insistimos em que saibam seu peso se não quiserem, mas gostamos de dizer seu IMC quando discutimos o resultado da avaliação. Não somos favoráveis a consultas de avaliação longas, porque elas são cansativas para o paciente. Por outro lado, costumamos atender pacientes duas vezes como parte do processo de avaliação. Nossa opinião é que uma segunda consulta, uma ou duas semanas mais tarde, traz novas informações importantes. Nessa segunda ocasião, os pacientes estão mais relaxados e às vezes expõem conteúdos que haviam retido anteriormente, e temos a oportunidade de investigar questões que demandam exploração especialmente cuidadosa (p. ex., a natureza e a extensão de quaisquer características depressivas comórbidas). A segunda consulta também é um bom momento para discutir opções de tratamento. Costumamos pedir que os pacientes preencham alguns questionários antes da consulta inicial, o que nos dá informações padronizadas sobre a natureza e a gravidade de seus problemas alimentares. Os dois questionários que preferimos são o Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q; Fairburn e Beglin, 2008) e a Clinical Impairment Assessment (CIA; Bohn e Fairburn, 2008). O EDE-Q é uma medida da gravidade das características atuais do transtorno alimentar, e a CIA avalia o impacto dessa psicopatologia sobre o funcionamento psicossocial. Ambos os questionários são curtos e fáceis de responder, se concentram nos 28 dias anteriores e são sensíveis à mudança. Além disso, incluímos uma das medidas bem estabelecidas de características psiquiátricas gerais. Resultado da avaliação

No fim da segunda consulta, deverá ser possível decidir sobre as melhores opções de tratamento. Geralmente, há cinco passos possíveis a partir daqui: 1. Fazer “nada”. É adequado com problemas alimentares menores que provavelmente serão autolimitados. 2. Observar. É adequado se a natureza ou a gravidade do problema não estiverem claras. Por exemplo, se o problema parecer estar entrando em remissão. 3. Recomendar TCC-A ambulatorial. É adequado para a ampla maioria dos casos. Recomendamos a TCC-A a praticamente todos os pacientes com algum transtorno alimentar que tenham um IMC entre 15,0 e 40,0.

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

4. Recomendar tratamento mais intensivo. Recomendamos tratamento mais intensivo (principalmente hospital-dia ou internação) para pacientes cujo IMC esteja abaixo de 15,0 e para aqueles cujo estado físico não seja estável. Esse tratamento pode ser seguido de TCC-A ambulatorial. Também recomendamos tratamento mais intensivo quando a TCC-A não consegue ajudar o paciente. 5. Recomendar indicação a outros lugares. Isso é adequado quando o problema não é um transtorno alimentar (p. ex., um transtorno de ansiedade ou do humor). Se os pacientes não se beneficiaram da TCC no passado, é necessário avaliar se é apropriado oferecer o mesmo tratamento uma segunda vez. Por outro lado, é possível que as circunstâncias de um paciente sejam mais favoráveis agora a um bom resultado do que no passado, ou que o paciente esteja mais motivado do que antes. É importante observar que, embora os pacientes possam relatar ter feito TCC antes, muitas vezes se descobre que foi bastante diferente da TCC-A. Sempre vale a pena saber exatamente como foi o tratamento anterior. Contraindicações ao início imediato da TCC-A

Há algumas contraindicações para iniciar a TCC-A imediatamente. A maioria delas se aplica a qualquer tratamento psicológico para transtornos alimentares. As principais contraindicações são as seguintes: Depressão clínica comórbida

A maioria dos pacientes que têm um transtorno alimentar tem características depressivas secundárias, mas um subgrupo considerável tem depressão clínica independente, mas que interage. A identificação e o manejo da depressão clínica em pacientes com transtornos alimentares são discutidas em detalhe no guia de tratamento completo (Fairburn, Cooper e Waller, 2008a). A existência de uma depressão clínica interfere no tratamento psicológico de várias maneiras. O pensamento depressivo torna os pacientes indevidamente negativos sobre a possibilidade de mudança, e a redução do estímulo tem um efeito semelhante. O prejuízo à concentração também é um problema, já que as informações não são retidas. Uma vez que a depressão tenha sido tratada, no entanto, a TCC-A pode começar e esses pacientes costumam ser muito motivados. É importante acrescentar que outras formas concomitantes de psicopatologia (p. ex., transtorno de ansiedade, transtornos da personalidade) não são contraindicações à TCC-A. Dessa forma, as pesquisas

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sobre a TCC-BN geralmente têm incluído pacientes com transtornos de Eixo I e Eixo II comórbidos, nenhum dos quais demonstrou ser preditor consistente de resultados. Uso incorreto e significativo de substâncias

Estar intoxicado nas sessões praticamente as invalida, e a intoxicação persistente fora das sessões prejudica muito a capacidade do paciente de aproveitar a TCC-A. Quando o emprego incorreto da substância for tratado, pode-se dar início à terapia. Dificuldades ou crises graves na vida

Essas circunstâncias tiram o rumo e prejudicam o tratamento. Por exemplo, muitas vezes é melhor postergar o tratamento até a crise ter passado. Incapacidade de comparecer ao tratamento

Uma característica fundamental da TCC-A é gerar e manter um bom ritmo terapêutico, o que requer que as consultas sejam frequentes (principalmente nas primeiras etapas) e regulares. Pedimos que os pacientes garantam que não haverá interrupções em seu comparecimento nas primeiras seis semanas e nenhuma interrupção maior do que duas semanas consecutivas durante o restante do tratamento. Se isso for impossível, digamos, em função de férias planejadas anteriormente, preferimos postergar o início do tratamento. Os pacientes geralmente entendem e respeitam o argumento por trás dessa postura firme. Eles conseguem entender que estamos levando sério o tratamento e não queremos que tenham um “falso começo”. Ausência do terapeuta

A necessidade de estabelecer e manter a dinâmica terapêutica também estabelece uma obrigação ao terapeuta. Se ele tiver que se afastar nas primeiras seis semanas de tratamento, é melhor adiar o início. Formas de minimizar o impacto da ausência do terapeuta são discutidas no guia do tratamento (Fairburn, Cooper, Shafran, et al., 2008b). Descrevendo a TCC-A ao Paciente

Se a TCC-A for recomendada, é importante que ela seja descrita corretamente. Uma vez que isso tenha sido feito, possivelmente com a ajuda de uma ficha de informações (obtida em www.credo-oxford.com), e os pacientes tenham tido a oportunidade de fazer perguntas, é nossa prática pedir que reflitam sobre o que foi proposto e nos informem sobre o que decidiram dentro de uma semana. Em nossa experiência, praticamente todos dizem que gostariam de prosseguir com o tratamento.

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PANORAMA GERAL DO TRATAMENTO Duração do tratamento

A TCC-A é um tratamento psicológico de curto prazo, com duração limitada, altamente individualizado, razão pela qual se aplica melhor individualmente. Para pacientes que não estejam muito abaixo do peso (neste contexto, com um IMC acima de 18,5)4 geralmente é suficiente uma consulta de avaliação inicial seguida de 20 sessões de tratamento de 50 minutos ao longo de 20 semanas. Para pacientes abaixo desse peso, o tratamento deve ser mais longo, muitas vezes envolvendo cerca de 40 sessões ao longo de 40 semanas. Neste capítulo, descrevemos inicialmente o tratamento de 20 semanas, e depois, as adaptações necessárias para pacientes abaixo do peso. O fato de a TCC-A ser de tempo limitado pode ser considerado incoerente com a afirmação de que é individualizada. Isso é verdade em certo sentido, mas nossa experiência é que o número recomendado de sessões é suficiente, mas não excessivas, para a grande maioria dos pacientes. Há grandes vantagens de se trabalhar com um tempo limitado e, em nossa visão, elas superam as desvantagens potenciais de padronizar a duração do tratamento. A principal vantagem é que um tempo limitado concentra a mente do paciente e do terapeuta. Isso estimula o estabelecimento do ritmo terapêutico que é necessário no início e ajuda a garantir que o terapeuta e o paciente se mantenham trabalhando para ajudar o paciente a mudar. Também torna muito mais provável que o tratamento tenha um final formal em vez de fracassar, como algumas vezes acontece nos tratamentos abertos. Ter um ponto final definido é importante porque garante que se trabalhem tópicos voltados ao futuro (p. ex., como minimizar os riscos de recaída) nas últimas sessões. Há circunstâncias nas quais é adequado ajustar a duração do tratamento. Ele raramente precisa ser encurtado, embora isso se aplique aos casos em que a mudança é tão profunda e rápida que sobra pouca ou nenhuma psicopatologia para tratar. É mais comum haver razões para se estender o tratamento. As indicações para se fazer isso são descritas brevemente mais perto do final do capítulo. Estrutura do tratamento

A versão do tratamento em 20 semanas tem quatro estágios: • Estágio 1. Esse é muito importante. Os objetivos são envolver o paciente no tratamento e na mudança, criar conjuntamente uma formulação

dos processos de manutenção do transtorno alimentar, proporcionar educação, abordar as preocupações com o peso e introduzir um padrão regular de alimentação. Após a sessão preparatória inicial, as consultas acontecem duas vezes por semana, durante quatro semanas. • Estágio 2. Os objetivos desse estágio são fazer um balanço, rever o progresso, identificar as barreiras à mudança, modificar a formulação conforme necessário e planejar o Estágio 3. Essa etapa geralmente leva duas consultas, com uma semana de intervalo. • Estágio 3. Esse é o corpo principal do tratamento. O objetivo é abordar os principais mecanismos que estão mantendo o transtorno alimentar do paciente. São oito consultas, uma a cada semana. • Estágio 4. Essa é a fase final do tratamento, e o foco está no futuro. Tem duas finalidades: a primeira é assegurar que as mudanças feitas durante o tratamento sejam mantidas durante os meses seguintes, e a segunda é minimizar o risco de recaída no longo prazo. Normalmente inclui três consultas com duas semanas de intervalo entre cada uma. Além disso, há uma entrevista de revisão única que ocorre 20 semanas após a conclusão do tratamento. A implementação da TCC-A

A TCC-A é formulada para ser um tratamento completo em si. Em nossa visão, ela não deve ser combinada com outras formas de terapia, nem deve coexistir com elas. Ambas podem prejudicar o tratamento. O que quer que aconteça, a TCC-A se mantém mais ou menos com o foco no transtorno alimentar. Se o paciente tiver uma crise durante o tratamento, que não puder ser ignorada (p. ex., os pais de um de nossos pacientes mais jovens desapareceram inesperadamente, deixando o paciente perdido em relação ao que fazer), providenciamos uma ou mais “sessões de crise” para tratar do problema em questão, além das sessões de TCC-A. Contudo, isso raramente acontece. Muito ocasionalmente, suspendemos a TCC-A por algumas semanas, quando continuar parece inadequado. Temos observado que alguns terapeutas são tentados a mudar de rumo se os progressos estiverem lentos ou difíceis. Somos da opinião de que isso raramente é adequado. Embora possa ser tentador mudar para outra modalidade terapêutica ou acrescentar ou tentar “integrar” outras técnicas, recomendamos que o terapeuta continue trabalhando com a estrutura da TCC-A, ao mesmo tempo em que tenta entender

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

a base para a relativa falta de avanços. Na verdade, esta é a estratégia que levou ao desenvolvimento da TCC-A e de sua forma ampla, em particular (Cooper e Fairburn, 2011). O PROTOCOLO DE TRATAMENTO Estágio 1: Começando bem

Este é o estágio inicial e intensivo do tratamento. Uma série de objetivos inter-relacionados se aplica, independentemente da natureza exata do problema alimentar do paciente. A sessão inicial de preparação

A sessão inicial costuma levar até 2 horas e tem quatro objetivos principais. Vincular o paciente ao tratamento e a perspectiva de mudança

Um desafio específico quando se trabalha com pacientes com transtorno alimentar é envolvê-los no tratamento. Muitos vêm ao tratamento com receios e com vários níveis de relutância, sendo essencial que o terapeuta entenda isso e seja constantemente sensível à provável ambivalência do paciente. A sessão inicial é especialmente importante nesse aspecto. O paciente está avaliando o terapeuta tanto quanto o terapeuta está avaliando o paciente. Alguns profissionais defendem uma fase inicial de fortalecimento da motivação. Nós concordamos que o envolvimento no tratamento e, principalmente, na mudança é crucial, mas afirmamos que a TCC-A administrada de forma competente fortalece a motivação para a mudança e coincide significativamente com as estratégias da Entrevista Motivacional (Wilson e Schlam, 2004). Não consideramos necessário haver procedimentos especiais diferentes da TCC-A. Uma parte do envolvimento dos pacientes é explicar o que o tratamento engloba. Com isso em mente, é importante que os pacientes sejam totalmente informados sobre o tratamento em que estão entrando. Vários tópicos devem ser abordados: 1. Natureza e estilo do tratamento. Os pacientes precisam ser informados do nome, da natureza e do estilo do tratamento. 2. Questões práticas do tratamento. Os pacientes também devem ser informados acerca do número, da duração e da frequência das sessões. 3. Pesagem na sessão. Os pacientes devem ser avisados com antecedência sobre a pesagem na sessão, que se torna um elemento do tratamento desde a primeira ou segunda consulta. O argumento para isso deve ser explicado (ver “Estabelecendo a pesagem colaborativa”).

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Muitas vezes nos perguntam se os pacientes alguma vez se recusam a se pesar. A resposta é que o paciente ocasional é muito relutante, mas no contexto de uma primeira sessão de vinculação e sendo bem explicada a razão, não consideramos que a recusa seja um problema. Nossa experiência é que se cedermos ao medo do paciente de pesagem em sessão, é difícil introduzir o procedimento mais tarde. 4. Induzir a “apropriação”, o entusiasmo e a esperança. A noção de que o tratamento é do paciente, e não do terapeuta, também deve ser mencionada. No decorrer do tratamento, os pacientes devem ter clareza sobre o que está acontecendo e por quê. Embora muito pacientes estejam entusiasmados para superar seu problema alimentar e ávidos para que o tratamento comece, é importante maximizar o entusiasmo e a esperança. Isso, em parte, envolve transmitir que se tem conhecimento de transtornos alimentares em geral e do tipo de problema do paciente em particular. Não é raro nos depararmos com pacientes a quem foi dito que nunca superarão seu transtorno alimentar. Raramente achamos que esse tipo de declaração se justifica. Afirmar esse tipo de coisa é uma profecia autorrealizada que prejudica qualquer esperança de recuperação que o paciente possa ter. As pesquisas não geraram preditores confiáveis de resultados do tratamento, e nossa experiência com o passar dos anos nos ensinou a não confiar em nosso julgamento clínico nesse aspecto. Somos surpreendidos todo o tempo (em geral, favoravelmente) com as respostas de nossos pacientes ao tratamento. Avaliando a natureza e a gravidade da psicopatologia atual

Dependendo do contexto em que se trabalha, a pessoa que faz a(s) entrevista(s) inicial(is) de avaliação pode ser ou não a que irá tratar o paciente mais tarde. Em nosso contexto, o terapeuta muitas vezes está se encontrando com o paciente pela primeira vez. Isso quer dizer que é necessária uma segunda avaliação do transtorno alimentar para que o terapeuta tenha o quadro completo. Inevitavelmente, essa avaliação se sobrepõe em certa medida à primeira. Isso não pode ser evitado. Essa avaliação específica é orientada ao tratamento, e não diagnóstica, de modo que difere um pouco daquela realizada quando o paciente foi atendido pela primeira vez. Embora se trate de uma ampla gama de tópicos, o foco principal deve ser di-

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recionado ao estado atual do paciente. Usa-se principalmente um estilo de entrevista para a coleta de informações, mas o terapeuta permanece ciente da provável sensibilidade do paciente a determinados temas (p. ex., compulsão alimentar, vômito autoinduzido). Criando conjuntamente a formulação

O passo seguinte é a criação da formulação, ou seja, uma representação visual personalizada (um diagrama) do processo que parece estar mantendo o problema alimentar do paciente. Isso se faz na sessão inicial, a menos que o paciente esteja significativamente abaixo do peso (ver a seguir) ou o transtorno alimentar seja incomum e difícil de entender. Nesses casos, é melhor postergar a formulação até a sessão seguinte, para que o terapeuta tenha bastante tempo para refletir sobre sua provável forma. A criação da formulação tem uma série de propósitos: ajuda a envolver o paciente no tratamento; visa o descentramento, que é fundamental para ajudar os pacientes a mudar, transmite a noção de que os problemas alimentares são compreensíveis e são mantidos por uma série de mecanismos autoperpetuadores que interagem, e ao destacar os mecanismos que mantêm o problema alimentar do paciente, proporciona um guia sobre quais devem ser as metas do tratamento. Um compósito de formulação transdiagnóstica foi mostrado na Figura 17.3, e deve ser usado como modelo para elaborar uma formulação personalizada que seja adequada às características clínicas específicas do paciente. Quanto mais o terapeuta se familiariza com o modelo de formulação, mais fácil será de criar uma formulação individualizada. Não encontramos pacientes cujos problemas alimentares não pudessem ser formulados dessa maneira. A formulação deve se concentrar nos principais mecanismos que parecem provavelmente estar mantendo o transtorno alimentar do paciente. Não precisa ser abrangente (isso leva ao risco de ser demasiado detalhada e confusa) e não deve se preocupar com as origens do problema. A formulação, melhor chamada de diagrama ou quadro, deve ser desenhada, passo a passo, sem pressa, com o terapeuta assumindo a liderança, mas com o paciente ativamente envolvido. É melhor começar por algo que o paciente queira mudar (p. ex., compulsão alimentar) ou que seja um problema claro (p. ex., peso muito baixo). Sempre que for possível e adequado, devem ser usados os termos do próprio paciente. Como a formulação se baseia em informações que acabam de ser obtidas, o terapeuta deveria indicar com clareza que ela é provisória e será mo-

dificada segundo a necessidade durante o tratamento. É importante que o paciente aceite a formulação como uma explicação plausível para o transtorno alimentar. A maioria se identifica com ela. Uma vez criada a formulação, o terapeuta deve discutir suas implicações para o tratamento. As questões a ser apontadas são que, para superar o transtorno alimentar, o paciente deverá tratar não apenas das coisas que gostaria de mudar (p. ex., perda de controle sobre a comida), mas também dos mecanismos responsáveis por sua manutenção (os “ciclos viciosos”). Dessa forma, por exemplo, com pacientes que têm episódios de compulsão alimentar, o tratamento geralmente deve se concentrar em mais do que simplesmente interromper esse comportamento, podendo também ser necessário abordar as várias formas de dieta do paciente, sua capacidade de lidar com eventos e humores adversos sem a compulsão alimentar e suas preocupações com forma e peso. Não abordar o leque de processos de manutenção aumenta bastante a probabilidade de recaída. Estabelecendo o automonitoramento em tempo real

A tarefa final da primeira sessão é estabelecer automonitoramento em tempo real, ou seja, o registro permanente, “no momento”, de comportamentos, pensamentos, sentimentos e eventos relevantes. Precisa ser iniciado desde o começo do tratamento e afinado na primeira sessão. Continua no decorrer do tratamento e é central a ele. Tem dois propósitos principais. Primeiro, ajuda o paciente a identificar precisamente o que está acontecendo, dia a dia. Segundo, ao adquirir essa consciência clara sobre seus pensamentos, sentimentos e comportamentos no exato momento em que as coisas estiverem acontecendo, os pacientes aprendem que têm opções, e que muitas coisas que eles achavam que eram automáticas e estavam fora do seu controle podem ser mudadas. O registro de monitoramento que usamos é simples de preencher e de usar. O que se registra, exatamente, evolui com o tratamento. No início, a ênfase repousa amplamente nos hábitos alimentares do paciente. Ao descrever como monitorá-los, é nossa prática refletir sobre um exemplo (criado para este propósito) que mais ou menos corresponde, na forma, aos hábitos alimentares do paciente em questão. A Tabela 17.1 mostra nossas instruções para o monitoramento e a Figura 17.4 mostra um registro de monitoramento preenchido. Não recomendamos o uso de aplicativos de smartphones para o registro. Em nossa experiência, eles são uma fonte muito menos rica de informações e, como resultado, atrapalham a terapia.

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

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TABELA 17.1 Instruções de automonitoramento Durante o tratamento, é importante registrar tudo o que você come ou bebe, e o que está acontecendo no momento. Chamamos isso de automonitoramento. Isso tem duplo propósito: em primeiro lugar, dá um quadro detalhado de como você come, trazendo, assim, à sua atenção e à do seu terapeuta a natureza exata de seu problema alimentar; em segundo, ao torná-lo mais consciente do que está fazendo, bem no momento em que isso acontece, o automonitoramento ajuda a mudar o comportamento que antes parecia automático e fora do seu controle. O automonitoramento preciso “em tempo real” é central ao tratamento. Ele vai ajudá-lo a mudar. Inicialmente, pode ser irritante e inconveniente anotar tudo o que se come, mas em seguida se tornará algo natural e de valor evidente. Ainda não encontramos alguém cujo estilo de vida seja impossível monitorar. Considere isso um desafio. Observe o exemplo da planilha de monitoramento para ver como funciona. Deve-se iniciar uma nova planilha (ou planilhas) todos os dias. • A primeira coluna é para anotar a hora em que come ou bebe qualquer coisa, e a segunda, para registrar a natureza da comida e da bebida consumidas. Não se devem anotar as calorias, e sim uma descrição simples (não técnica) do que comeu ou bebeu. Cada item deve ser anotado o mais rápido possível depois de ser consumido. Lembrar o que você comeu ou bebeu algumas horas mais tarde não vai funcionar, pois não o ajudará a modificar seu comportamento no momento. Obviamente, se você registrar da forma que está sendo solicitada, vai ter de levar suas planilhas de monitoramento com você. Não importa se as suas planilhas ficaram confusas ou se a escrita ou grafia não estiverem boas. O importante é que você registre tudo o que comeu ou bebeu assim que for possível. • Os episódios alimentares que você considere como refeições principais devem ser identificados com colchetes. Lanches rápidos e outros episódios em que você come não devem estar entre colchetes. • A terceira coluna deve especificar onde a comida ou a bebida foi consumida. Se foi em sua casa, especifique em que aposento. • Coloque asteriscos na quarta coluna, ao lado dos episódios de comer e beber que você ache (no momento) que foram excessivos. Essa é a sua impressão, independentemente do que outra pessoa possa pensar. É essencial registrar toda a comida que você comer durante os episódios compulsivos. • A quinta coluna serve para registrar quando você vomita (escreva “V”), toma laxantes (escreva “L” e o número ingerido) ou diuréticos (comprimidos diluíveis, escreva “D” e o número ingerido) ou faz exercício excessivo. • A última coluna é usada de várias formas durante o tratamento. De momento, deve ser usada como diário para registrar eventos e sentimentos que tenham influenciado o que você come. Por exemplo, se uma discussão precipitou um episódio de compulsão alimentar ou fez com que você não comesse, deve ser anotado. Tente fazer um comentário breve cada vez que comer. Pode ser interessante registrar outros eventos ou circunstâncias importantes nessa coluna, mesmo que não tenham qualquer efeito sobre o que você come. A última coluna também deve ser usada para registrar seu peso (e seus pensamentos sobre ele), sempre que se pesar. Todas as sessões incluirão uma revisão detalhada de suas mais recentes planilhas de monitoramento. Assim, você deve se lembrar de trazê-las consigo! Fonte: De Fairburn (2008, p. 61). Direitos autorais de 2008 The Guilford Press. Reimpressa com permissão. Esta tabela pode ser obtida em www.credo-oxford.com.

Para estabelecer o registro preciso e em tempo real, é fundamental revisar os registros do paciente em detalhe, principalmente na primeira sessão, quando ele traz os formulários preenchidos pela primeira vez. A revisão dos registros deve ser um processo conjunto, com o paciente levando o terapeuta pelo registro de cada dia. Há dois aspectos a revisar na primeira sessão: avaliar a qualidade do monitoramento e as informações obtidas em relação aos hábitos alimentares do paciente. Nas sessões seguintes, o foco estará, em grande parte, no que foi registrado, embora o terapeuta deva fazer perguntas, de forma intermitente, sobre o processo de registro e a precisão dos registros. Nas sessões subsequentes, a revisão dos registros não deve

levar mais de 10 minutos, em termos gerais. Os terapeutas devem se lembrar de não abordar os problemas identificados enquanto fazem isso, e sim reconhecê-los e colocá-los na pauta da sessão. A parte principal do Estágio 1

Após a sessão preparatória inicial, há oito consultas, duas por semana. Nós achamos que as consultas duas vezes por semana são necessárias para criar a dinâmica terapêutica e começar a fazer incursões na forma de comer problemática do paciente. Sessões semanais uma vez por semana não são suficientes para a maioria dos pacientes. O Estágio 1 tem quatro elementos distintos.

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Dia: Quinta.

Data: 21 de março

Hora

Comida e bebida consumidas

Lugar

7:30

Copo d’água

Cozinha

8:10

Pãozinho de canela e passas inteiro Queijo cremoso light Café preto

Café

*

purga Contexto e comentários [60 quilos – nojenta] Com sede, depois de ontem.

*

Deveria ter comido só metade do pãozinho. Não posso ter compulsão hoje.

10:35 Meia banana Café preto

Trabalho – minha mesa

Melhor, na linha.

11:45 Sanduíche de pão integral com peru defumado Maionese light Coca diet

Café

Almoço normal.

18:40 Pedaço de torta de maçã a 2 litros de sorvete 19:30 4 fatias de torrada com creme de amendoim Coca diet Pãozinho com passas 2 fatias de torrada com creme de amendoim Coca diet Creme de amendoim direto do pote Pãozinho com passas Barra de chocolate Coca diet – grande

Cozinha

21:30 Biscoito de arroz com queijo sem gordura Coca diet

Cozinha

* * *

Socorro, não consigo parar de comer. Perdi totalmente o controle. Eu me odeio. V

* * * * * V

Sou nojenta. Por que eu faço isso? Comecei assim que cheguei aqui. Estraguei mais um dia. Muito só. Me sinto gorda e nem um pouco atraente. Vontade de desistir.

FIGURA 17.4 Um registro de automonitoramento preenchido. V = vômito. Pode-se obter um registro em branco em www.credo-orford.com. Estabelecer a pesagem colaborativa

A intervenção de pesagem colaborativa tem uma série de propósitos. Em primeiro lugar, à medida que os hábitos alimentares dos pacientes mudam com o tratamento, eles provavelmente ficarão ansiosos em relação às mudanças resultantes em seu peso. A pesagem realizada na sessão fornece dados de boa qualidade, semana por semana, sobre o peso. Em segundo lugar, a pesagem feita regularmente nas sessões dá ao terapeuta a oportunidade de ajudar os pacientes a interpretar os números na balança, o qual, caso contrário, eles tendem a interpretar de forma equivocada. Em terceiro, a pesagem colaborativa aborda uma forma de verificação do corpo, a saber, a verificação do peso. Muitos pacientes com transtorno alimentar se pesam em intervalos frequentes, até muitas vezes por dia. Como resultado, passam a se preocupar com flutuações diárias do peso que em outras circunstâncias passariam despercebidas. Outros evitam ativamente saber seu peso, mas continuam

muito preocupados com ele. De modo geral, esses pacientes já se pesaram frequentemente no passado, mas mudaram para a evitação quando consideraram essa pesagem frequente muito aversiva. A evitação da pesagem é tão problemática quanto a pesagem frequente, porque o resultado é os pacientes não terem dados para confirmar ou refutar seus receios sobre ganho de peso. Os pacientes precisam aprender a avaliar e interpretar seu peso. Eles devem ser informados que o peso do corpo flutua durante o dia e de um dia para outro, segundo seu estado de hidratação, intestino e bexiga, seu momento no ciclo menstrual e outros fatores. (Todas essas informações podem ser encontradas na segunda edição de Overcoming Binge Eating [Fairburn, 2013]; ver a seção seguinte.) Pesagens frequentes resultam em preocupação com flutuações sem importância no peso, que tendem a ser mal interpretadas e levar muitos pacientes a restringir o que comem, seja qual for a leitura da balança. Esse importante pro-

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

cesso de manutenção é rompido pela intervenção de pesagem colaborativa. Na pesagem colaborativa, terapeuta e paciente verificam, juntos, o peso do paciente no começo da sessão. Isso é feito uma vez por semana (para pacientes abaixo do peso, ver adiante). O terapeuta e o paciente colocam os dados mais recentes em um gráfico individualizado de peso e interpretam juntos o padrão que aparece, dando ênfase específica às tendências das últimas quatro semanas em vez de se concentrar na última pesagem. Um elemento crucial da intervenção é que os pacientes não se pesem fora desses momentos. Os pacientes também são informados sobre o IMC, o índice deles próprios e seu significado do ponto de vista da saúde. Recomenda-se que não tenham um peso desejado exato, que impossibilite as flutuações diárias, e sim que aceitem uma faixa de peso de cerca de 3 quilos. Quase todos os pacientes estão ansiosos em relação ao efeito que o tratamento terá sobre seu peso. Os que têm bulimia nervosa ou outros transtornos alimentares especificados (que não os que estão abaixo do peso) geralmente não mudam muito de peso. Deve-se dizer aos pacientes que o objetivo do tratamento é dar controle sobre o que comem, para que tenham o máximo controle possível de seu peso. É melhor que posterguem a decisão sobre uma faixa de peso específica como objetivo até perto do fim do tratamento, quando seus hábitos alimentares terão se estabilizado e eles estarão menos sensíveis em relação ao seu peso e forma. Em um momento posterior do tratamento, os pacientes são aconselhados a não ter um objetivo de peso (faixa) que demande qualquer coisa além do controle alimentar leve, pois esse tipo de controle mantém a preocupação com a comida e os hábitos alimentares e aumenta o risco de comer compulsivamente. Educando o paciente sobre problemas alimentares

São muitos os mitos sobre comer e controlar o peso, e alguns deles servem para manter os problemas alimentares dos pacientes. Para garantir que os pacientes tenham uma fonte confiável de informações, recomendamos que leiam algum livro fidedigno sobre transtornos alimentares. Usamos com frequência o Overcoming Binge Eating porque apresenta todas as informações necessárias e é apreciado pelos pacien5 tes. Além disso, é voltado à TCC-A, sendo muito compatível com o tratamento – na verdade, alguns terapeutas usam como manual para pacientes à medida que avançam na TCC-A. Deve-se observar que esse livro é pertinente a todos os pacientes com transtornos alimentares, quer eles comam compulsivamente,

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quer não, porque discute a psicopatologia do transtorno alimentar em geral, e não apenas os episódios de compulsão alimentar. Costumamos dar aos pacientes um exemplar do livro, de modo a poder garantir que eles o tenham no momento certo do tratamento (geralmente, na segunda semana). Pedimos que os pacientes marquem nas margens as partes que se aplicam especificamente a eles, risquem as que não se aplicam e coloquem pontos de interrogação em partes que não entendam ou que gostariam de discutir. Chamamos esse procedimento de leitura guiada, já que ele permite que os pacientes sejam educados de maneira eficiente, minuciosa e personalizada. Estabelecendo os hábitos alimentares regulares

A alimentação regular é fundamental para o sucesso do tratamento, seja qual for o tipo de transtorno alimentar. Para pacientes com comer compulsivo, pode-se confiar nela para uma redução rápida da frequência dos episódios de comer compulsivo. Para os que têm dietas altamente restritivas, essa intervenção aborda um tipo importante de dieta, chamada de alimentação retardada, ou seja, postergar comer durante o dia. E para os pacientes que estão abaixo do peso, introduz refeições e lanches regulares que podem ser aumentados de tamanho posteriormente (ver a seguir). Os hábitos alimentares regulares são introduzidos na terceira sessão. É a primeira vez em que se pede que os pacientes mudem a maneira com que comem. Há dois aspectos na intervenção. Primeiro, o paciente deve comer em intervalos regulares ao longo do dia (geralmente, três refeições planejadas durante o dia, mais dois lanches planejados). Segundo, os hábitos alimentares devem ficar limitados, em muito, a essas refeições e esses lanches. Uma série de questões relacionadas à intervenção devem ser enfatizadas: 1. Os pacientes devem poder escolher o que comem em suas refeições e lanches planejados. A única condição é que essas refeições e lanches não devem ser seguidos de vômito, laxantes ou qualquer outro comportamento compensatório. 2. Os pacientes não devem ser pressionados para mudar o que ou quanto comem nesse momento do tratamento, pois isso tende a fazer com que eles não consigam adotar hábitos alimentares regulares. 3. Se procuram aconselhamento sobre o que comer, os pacientes devem ser informados de que a prioridade é seu padrão de alimentação, e não o que eles comem. No entanto, se querem orientação, devem ser informados de que o ideal seria se adotassem uma dieta variada com o número mínimo de alimentos evitados.

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4. Embora deva ser respeitado, sejam quais forem as circunstâncias ou o apetite dos pacientes, o novo padrão alimentar deve ser ajustado aos compromissos dos pacientes no dia a dia. 5. Os pacientes devem planejar com antecedência. Eles sempre devem saber quando vão fazer sua próxima refeição ou lanche, e só raramente deve haver um intervalo de mais de 4 horas entre refeições e lanches. Se o dia vai ser imprevisível, eles devem planejar com antecedência tanto quanto possível e identificar um momento em que possam fazer um balanço e, se necessário, replanejar o resto do dia. 6. Pacientes cujos hábitos alimentares não são caóticos nem altamente restritivos podem precisar introduzir esse padrão em etapas. Os pacientes devem ser informados de que suas sensações de apetite, fome e plenitude provavelmente estarão perturbadas nesse momento e, por enquanto, não devem ser usadas para determinar o que eles vão comer. Em vez disso, eles devem aderir ao padrão alimentar combinado. Duas estratégias distintas podem ajudar os pacientes a resistir a comer nos períodos entre as refeições e lanches planejados. A primeira delas é ajudá-los a identificar as atividades que sejam incompatíveis com o comer, ou que o tornem menos provável. Eles devem tentar prever quando é provável que surjam as dificuldades e intervir cedo, organizando atividades que tenham mais probabilidade de ajudá-los a aderir seu padrão de hábitos alimentares regulares. Aconselhamento sobre como fazer isso está em Overcoming Binge Eating. A outra estratégia é muito diferente: pedir aos pacientes que se concentrem no desejo de comer e reconheçam que ele é um fenômeno temporário, ao qual eles não precisam ceder. Dessa forma, aprendem a tirar a atenção da premência e simplesmente observá-lo, em vez de tentar eliminá-lo. Assim como acontece com a sensação de plenitude gástrica, eles descobrirão que essa premência se dissipa com o tempo. Essa última estratégia é difícil para a maioria dos pacientes, principalmente nos primeiros estágios do tratamento. Caso venha a ser utilizada, é melhor deixá-la para um momento posterior do tratamento, quando a premência de comer entre as refeições e os lanches será intermitente e menos avassaladora. Envolvendo pessoas significativas

A TCC-A foi desenvolvida como um tratamento individual para adultos, de forma que não envolve a participação ativa de outras pessoas. Apesar disso, é nossa prática conversar com pessoas significativas na vida

do paciente se isso tiver probabilidade de facilitar o tratamento e o paciente quiser que isso aconteça. Fazemos isso com o objetivo de criar um ambiente ideal para o paciente mudar. Há duas indicações específicas para o envolvimento de outras pessoas: 1. Se elas forem ajudar o paciente a fazer mudanças. 2. Se elas estiverem dificultando ao paciente fazer mudanças, por exemplo, fazendo comentários negativos em relação à aparência ou aos hábitos alimentares do paciente. Geralmente, as sessões com outras pessoas duram 45 minutos e acontecem imediatamente depois de uma sessão de rotina. Nós fazemos uma média de três dessas sessões com cerca de três quartos de nossos pacientes (às vezes mais, no caso de pacientes abaixo do peso). Os tópicos que estejam fora do transtorno alimentar geralmente não são abordados. Com pacientes adolescentes, há um envolvimento muito maior de outras pessoas (Cooper e Stewart, 2008; Dalle Grave et. al., 2013). Estágio 2: Fazendo um balanço

O segundo estágio é de transição no tratamento e tem três objetivos: 1. Realizar uma análise conjunta dos avanços. 2. Revisar a formulação, se for necessário. 3. Preparar o estágio 3. Ao mesmo tempo, o terapeuta continua a implementar procedimentos introduzidos no estágio 1. As sessões agora acontecem uma vez por semana. A razão para se realizar essa avaliação formal dos avanços é a forte evidência, em uma série de transtornos psiquiátricos (Wilson, 1999), incluindo a bulimia nervosa (Fairburn, Agras, Walsh, Wilson e Stice, 2004) e transtorno de compulsão alimentar (Masheb e Grilo, 2007), de que a quantidade de mudança do paciente nas primeiras semanas de tratamento é um potente preditor de resultados. Assim, se os avanços forem limitados, isso precisa ser reconhecido cedo, e se deve buscar uma explicação, para que o tratamento possa ser ajustado segundo a necessidade. Realizando uma revisão conjunta dos avanços

A revisão dos avanços se faz melhor sistematicamente, com o paciente respondendo mais uma vez o EDE-Q, a CIA e instrumentos psiquiátricos gerais. Dessa forma, o paciente e terapeuta podem avaliar o alcance da mudança. A análise dos registros de monitoramento do paciente também pode ser útil. Além disso, o paciente e o terapeuta devem considerar o grau no qual o paciente tem cumprido os vários elementos do tratamento.

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

A visão que os pacientes têm de seu avanço costuma ser indevidamente negativa, de modo que uma tarefa importante para o terapeuta é ajudar o paciente a chegar a uma avaliação equilibrada sobre o que mudou e o que não mudou. Geralmente, terá acontecido uma redução na frequência dos episódios de compulsão alimentar e purga compensatória, e uma melhora no padrão alimentar, enquanto as preocupações com a forma não terão mudado (em grande parte, porque não terão sido abordadas). Uma razão importante e, por vezes, subestimada para que o avanço não seja tão grande como se poderia esperar é a presença de depressão. Em termos ideais, esses episódios depressivos devem ser detectados e tratados antes de iniciar o tratamento, mas é inevitável que alguns deles não sejam percebidos e que outros se desenvolvam. Se parecer que existe depressão, é nossa prática tratá-la com medicação antidepressiva (Fairburn, Coopere e Waller, 2008a) e cogitar suspender a TCC até que o paciente tenha respondido. Revisão da formulação

É importante revisar a formulação à luz do que se aprendeu durante o estágio 1. É comum que não se note mudança alguma, mas se detectaram alguns problemas e processos que não estavam óbvios quando se criou a formulação. Por exemplo, pode ter surgido a informação de que o excesso de exercícios é um problema muito maior do que se pensava. Nesse caso, a formulação pode ter que ser revisada. Se o paciente estiver recebendo uma forma “ampla” de TCC-A, é nesse momento que se examina a contribuição do perfeccionismo, baixa autoestima e dificuldades interpessoais (ver Fairburn, Cooper, Shafran, Bohn e Hawker, 2008a). Planejando o estágio 3

Por fim, o estágio 2 é o momento em que se formula o estágio 3. É nesse estágio que o tratamento se torna muito individualizado. O terapeuta tem que decidir quais elementos do estágio 3 serão mais relevantes ao paciente e em que ordem devem ser implementados (ver a seguir). Estágio 3: Abordando os principais mecanismos de manutenção

Essa é parte central do tratamento. O foco está nos principais mecanismos que estão mantendo o transtorno alimentar desse paciente específico, que podem ser classificados em seis categorias amplas: 1. Superestimação da forma e do peso 2. Superestimação do controle sobre comer

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3. Restrição alimentar 4. Mudanças na alimentação relacionadas a humor e eventos 5. Privação alimentar 6. Estar abaixo do peso As contribuições relativas desses mecanismos variam de indivíduo para indivíduo. Apenas alguns dos mecanismos funcionam em pessoas com transtorno de compulsão alimentar, enquanto a maioria opera em casos de anorexia nervosa em que há compulsão alimentar e purga. Os quatro primeiros são examinados aqui. Privação alimentar e estar abaixo do peso são tratados separadamente, quando discutimos as adaptações necessárias para aqueles que estão abaixo do peso. A ordem em que esses mecanismos são abordados depende da sua importância relativa na manutenção da psicopatologia do paciente e do tempo que leva para tratar deles. Geralmente, é melhor começar abordando as preocupações com a forma e o peso porque são mecanismos mais complexos e levam mais tempo. Enquanto isso, o terapeuta continuará a implementar os procedimentos introduzidos no Estágio 1. Se o paciente estiver recebendo a forma ampla de TCC-A, um ou mais dos módulos adicionais de tratamento também serão usados (Fairburn, Cooper, Shafran et al., 2008a). Abordando a superestimação da forma e do peso

No centro da maioria dos transtornos alimentares está a psicopatologia central que os distingue, a superestimação de forma e peso, ou seja, o julgamento do valor de si mesmo, em grande parte ou até exclusivamente, em termos de forma e peso, e da capacidade de controlá-los. Como descrito anteriormente, a maioria das apresentações desses transtornos é secundária a essa psicopatologia e as suas consequências. Essa psicopatologia ocupa um lugar central na formulação da maioria dos pacientes e é uma meta fundamental do tratamento. A experiência clínica e as evidências de pesquisa sugerem que, a menos que essa psicopatologia seja abordada com sucesso, os pacientes têm muito risco de recaída. Há cinco aspectos nesse processo: 1. Identificar a superestimação e suas consequências 2. Desenvolver domínios de autoavaliação que estejam marginalizados 3. Abordar a verificação do corpo 4. Abordar a evitação do corpo 5. Abordar o “sentir-se gordo”

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Com exceção do aspecto inicial, eles não são apresentados necessariamente nessa ordem. Além disso, próximo ao fim do estágio 3, é importante desenvolver as habilidades dos pacientes para lidar com reveses. Identificar a superestimação e suas consequências

O ponto de partida é informar o paciente sobre a noção de autoavaliação. A seguir, o terapeuta ajuda a identificar seu esquema de autoavaliação. Por fim, discutem-se as implicações desse esquema e se elabora um plano para abordar as expressões da superestimação. Visto que os terapeutas muitas vezes não sabem ao certo como entrar no tema da autoavaliação, o guia de tratamento completo fornece um diálogo detalhado demonstrando como explicar isso aos pacientes. Em poucas palavras, o terapeuta começa explicando que a maioria das pessoas tende a se julgar com base no cumprimento de normas pessoais em áreas da vida que elas valorizam. A seguir, o paciente é ajudado a gerar uma lista das áreas em sua vida que dão uma contribuição importante a sua autoavaliação. Quase invariavelmente, isso inclui aparência e, talvez, o controle da alimentação. O terapeuta explora a importância relativa desses domínios da autoavaliação; o sinal para a sua importância relativa é a magnitude (em termos de intensidade e duração) da resposta do paciente quando as coisas vão mal na área em questão. Dessa forma, as várias áreas da vida que foram listadas podem ser classificadas e representadas por meio de um gráfico-pizza que terapeuta e paciente fazem juntos. O gráfico de alguém sem transtorno alimentar é mostrado na Figura 17.5 e pode ser comparado a um que seja típico de alguém com um problema alimentar (Fig. 17.6), em que há um grande “fatia” representando a superestimação de forma e peso.

É útil o paciente avaliar seu gráfico-pizza em várias ocasiões antes da próxima sessão, para que possa continuar a ser discutido e ajustado conforme necessário. Em geral, qualquer revisão toma a forma de ampliar o tamanho da fatia que representa a importância da forma e do peso. O passo seguinte é pedir ao paciente que reflita sobre as implicações de seu esquema de autoavaliação (como representado no gráfico-pizza) e pensar se pode haver problemas inerentes. Essa discussão geralmente leva à identificação de três problemas principais: 1. Ter um gráfico-pizza com uma fatia dominante é arriscado. Uma fatia dominante torna as pessoas particularmente vulneráveis se algo ameaçar sua capacidade de cumprir seus padrões pessoais na área em questão. 2. Julgar-se principalmente com base em aparência é especialmente problemático porque esse aspecto da vida só é controlável até certo ponto e, portanto, faz com que a pessoa se sinta, às vezes, um fracasso. 3. Dar muita importância a forma e peso leva as pessoas a fazer dieta e, no caso do paciente, isso mantém seu problema alimentar. Essa discussão leva naturalmente ao passo final do exame de autoavaliação, ou seja, à criação de uma formulação que inclua as consequências da superestimação (a formulação ampliada). O terapeuta começa perguntando ao paciente o que ele faz, ou vivencia, como resultado da importância dada a forma e aparência. A meta é obter uma figura que se assemelhe à Figura 17.7, com o terapeuta acrescentando as setas de retroalimentação ascendentes e explicando que essas consequências da superestimação também servem para mantê-la.

Família Trabalho Forma, peso e alimentação Outros Amigos Esporte Música FIGURA 17.5 Gráfico de uma jovem sem problema alimentar. Baseada em Fairburn (2008, p. 99). Direitos autorais 2008, The Guilford Press. Reimpressa com permissão.

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

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Família Trabalho Forma, peso e alimentação Outros

FIGURA 17.6 Gráfico de uma jovem com problema alimentar. Baseada em Fairburn (2008, p. 98). Direitos autorais 2008, The Guilford Press. Reimpressa com permissão.

Tendo feito isso, o terapeuta precisa elaborar um plano para abordar as preocupações em relação à forma e peso, havendo duas estratégias gerais: 1. Desenvolver novos domínios para a autoavaliação 2. Reduzir a importância atribuída à forma e peso. Ambas são importantes e se complementam. Desenvolver domínios de autoavaliação que estejam marginalizados

Enfrentar as expressões da superestimação da forma e peso reduz aos poucos o alcance da superestimação. A “fatia” do gráfico relacionada à forma e ao peso começa a murchar. Entretanto, ao mesmo tempo, é importante aumentar o número e a importância de outros

domínios de autoavaliação, para reduzir ainda mais a importância relativa dada à forma e ao peso. Para chegar a isso, os pacientes precisam de ajuda para começar a se envolver ativamente com outros aspectos da vida. Há seis passos nesse processo, que precisam ser tema permanente durante o restante do tratamento: 1. Explicar a fundamentação para se desenvolver novos domínios de autoavaliação. 2. Ajudar o paciente a identificar novas atividades que possam ser envolventes. 3. Concordar em uma, talvez duas, atividades que o paciente irá experimentar. 4. Garantir que o paciente realmente faça a atividade identificada, muitas vezes usando uma

Superestimação de forma, peso e controle

Restrição alimentar

Verificação e/ou evitação de forma e peso

Preocupação com pensamentos relacionados a forma e peso

Chamar erroneamente estados adversos de “sentir-se gordo”

Marginalização de outras áreas da vida

FIGURA 17.7 Superestimação de forma e peso: uma formulação ampliada. De Fairburn (2008, p. 101). Direitos autorais 2008 de The Guilford Press. Reimpressa com permissão. Esta figura pode ser obtida em www.credo-oxford.com.

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abordagem de solução de problemas (descrita mais adiante nesse capítulo). 5. Revisar o processo semanalmente, com o terapeuta tendo uma atitude estimuladora e facilitadora. 6. Ao mesmo tempo, tratar diretamente da superestimação da forma e do pelo paciente, geralmente começando com a verificação do corpo, que muitas vezes é de importância central na manutenção das preocupações do paciente. Abordar a verificação do corpo

A importância da verificação e a evitação do corpo foi identificada há pouco tempo. A razão é bastante simples: poucos profissionais estão cientes delas porque os pacientes não expõem seu comportamento a menos que se pergunte, e muitos deles nem estão conscientes disso. O primeiro passo para tratar da verificação e evitação do corpo é dar informações sobre a verificação do corpo, a evitação do corpo e suas consequências, enfatizando os dois pontos a seguir: 1. Todas as pessoas verificam seu corpo em algum nível, mas muitas pessoas que têm problemas alimentares o fazem repetidas vezes, e, com frequência, de maneira incomum. Essa verificação pode se tornar “natural”, de modo que elas podem nem se dar conta de que estão fazendo isso. Nas pessoas com problemas alimentares, essa verificação pode manter a insatisfação com a aparência. 2. Algumas pessoas com problemas alimentares evitam ver seus corpos e não gostam que outras pessoas os vejam. Geralmente, essas pessoas já realizaram verificação do corpo no passado, mas mudaram para a evitação porque a verificação repetida se tornou insuportável. A evitação do corpo também é problemática no sentido de que permite que as preocupações com a forma e a aparência persistam na ausência de qualquer informação precisa. Portanto, também precisa ser enfrentada. A seguir, o terapeuta precisa descobrir quais são os comportamentos de verificação e evitação que o paciente tem. Um registro de monitoramento específico pode ser usado para esse fim (ver www.credo-oxford. com). Considerando-se que registrar a verificação do corpo é altamente incômodo para alguns pacientes, o melhor é pedir que façam isso por apenas dois períodos de 24 horas, em um dia de trabalho e em um dia de folga. Pode ser útil avisar aos pacientes que, mesmo que seja incômoda, essa ação produzirá informações úteis para superar seu transtorno alimentar.

É comum os pacientes ficarem surpresos com quantas vezes verificam sua forma. Tendo identificado as várias formas de verificação do corpo, eles podem ser divididos em dois grupos, em relação a sua condição de normativos ou não. Formas incomuns de verificar o corpo. Formas incomuns de verificar o corpo devem ser simplesmente interrompidas. Entre os exemplos estão medir as dimensões de certas partes do corpo e se fotografar. Os pacientes geralmente conseguem fazer isso se a fundamentação for bem explicada e eles receberem apoio. Há duas questões a enfatizar: 1. A verificação do corpo geralmente envolve o foco em aspectos da aparência dos quais a pessoa não gosta e costuma ter efeitos adversos. 2. A interrupção de formas incomuns de verificação geralmente é sentida como um alívio (depois de cerca de uma semana). Abordando formas mais normativas de verificar o corpo. Uma estratégia diferente precisa ser adotada com formas mais normais de verificar o corpo. Nesse caso, um problema é a frequência da verificação, a forma como é feita e a interpretação que os pacientes fazem do que encontram. O terapeuta precisa ajudá-los a refletir sobre as seguintes questões cada vez que eles estão por verificar a si mesmos: • O que estou tentando descobrir? • Esse tipo de verificação pode produzir a informação que eles estão buscando? • Pode haver efeitos adversos devidos a essa verificação? • Há alguma alternativa melhor? O uso de espelhos merece uma atenção especial, já que eles têm o potencial de dar informações equivocadas, mas altamente verossímeis, e é provável que cumpram um papel potencialmente importante na manutenção da insatisfação de muitos pacientes com o corpo. Assim, a educação sobre os espelhos e seu uso é importante. Uma questão a destacar é que defeitos aparentes que normalmente passam despercebidos se tornam o foco de atenção quando as pessoas estudam em detalhe aspectos de sua aparência dos quais não gostam. Outra é que o exame tende a aumentar os defeitos aparentes, de modo que os pacientes precisam questionar o uso que fazem dos espelhos, já que eles são a principal forma com que determinamos como olhamos. Os espelhos são úteis para aplicar maquiagem, escovar o cabelo/fazer penteados, barbear-se e assim por diante. Os espelhos de corpo inteiro são úteis para ver como as roupas combinam, mas os terapeutas devem perguntar se há alguma razão para

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

se olhar nu em um espelho de corpo inteiro. Se a pessoa já está insatisfeita com sua aparência, fazer isso tem probabilidade de aumentar a insatisfação com a própria forma por meio do processo de aumento mencionado anteriormente. Isso não significa que se recomende a evitação total, e sim que se restrinja (por um tempo) o uso de espelhos a esses propósitos. Outra forma de verificação do corpo que mantém ativamente a insatisfação com a forma é se comparar com outras pessoas. A natureza dessas comparações geralmente resulta em que os pacientes concluam que seus corpos não são atraentes em relação aos dos outros. Como observamos anteriormente, as avaliações dos pacientes sobre sua própria forma muitas vezes envolvem o escrutínio e a atenção seletiva às partes do corpo de que eles não gostam. O escrutínio tende a resultar no aumento dos defeitos percebidos e a atenção seletiva aumenta a insatisfação geral com a forma. Em contraste, a avaliação que os pacientes fazem dos outros é muito diferente. Eles tendem a fazer julgamentos superficiais e muitas vezes sem critérios das outras pessoas. Além disso, quando fazem essas comparações, elas tendem a escolher grupos de referência tendenciosos, geralmente pessoas magras e atraentes. Os passos para abordar as comparações por parte dos pacientes são os seguintes: 1. O terapeuta ajuda os pacientes a identificar quando e como eles fazem comparações. 2. Quando essa informação tiver sido coletada, o terapeuta ajuda os pacientes a examinar se a comparação foi inerentemente tendenciosa em termos da pessoa escolhida e como sua forma foi avaliada. Vale a pena destacar dois pontos: • A verificação oferece aos pacientes uma perspectiva sobre seus corpos que é difícil, se não impossível, de obter a partir do corpo de outra pessoa. Por exemplo, o que eles veem quando se olham no espelho é muito diferente do que veem quando olham para outra pessoa. • Comparar-se com pessoas mostradas na mídia (modelos, astros de cinema e outras celebridades) é problemático porque elas são um grupo não representativo e as imagens deles podem muito bem ter sido manipuladas. 3. Certos exercícios de casa são úteis para complementar essas discussões, por exemplo, pode-se pedir que os pacientes que sejam mais científicos ao escolher alguém com quem se comparar. Em vez de escolher pessoas magras, o terapeuta pode pedir que eles escolham uma pessoa a cada três (de sua idade e sexo) que en-

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contrarem em uma rua movimentada. Também se pode pedir que examinem os corpos de outras pessoas. Uma forma de fazer isso é ir a um vestiário (p. ex., de uma piscina ou academia), escolher alguém próximo, que pareça atraente à primeira vista, e depois examinar sem ser invasivo o corpo dessa pessoa, concentrando-se exclusivamente nas partes em relação às quais o paciente é mais sensível. Os pacientes descobrem que até as pessoas atraentes têm defeitos visíveis quando examinadas. 4. Partindo do pressuposto de que as comparações que o paciente faz são tendenciosas (como quase sempre é o caso), o terapeuta deve explorar as implicações dessa tendência em termos da validade das visões do paciente sobre sua aparência. O objetivo é os pacientes entenderem que suas comparações e verificações produziram informações enganosas sobre os corpos de outras pessoas em relação aos seus. Abordando a evitação do corpo

A estratégia nesse caso é a exposição em seu sentido técnico e literal. Os terapeutas precisam ajudar os pacientes a se acostumar com a visão e sensação de seus corpos e aprender a fazer comparações justas com os de outros. Eles tem que se acostumar com ver seus próprios corpos e deixar que os outros também os vejam. Os pacientes precisam parar, aos poucos, de se vestir e se despir no escuro e devem abandonar gradualmente o uso de roupas largas que não deixam distinguir formas. A participação em atividades que envolvam algum grau de exposição corporal pode ser útil (p. ex., natação). Dependendo da amplitude do problema, podem ser necessárias muitas sessões sucessivas para enfrentar a evitação do corpo. Em função do risco de que o paciente retorne à verificação repetida do corpo, o terapeuta precisa ajudá-lo a adotar formas normais e sem riscos de verificação. Abordar o “sentir-se gordo”

“Sentir-se gorda” é uma experiência relatada por muitas mulheres, mas a intensidade e a frequência dessa sensação parecem ser muito maiores entre pessoas com transtornos alimentares. Sentir-se gorda é um importante alvo do tratamento porque tende a ser igualada a estar gordo, seja qual for o peso e a forma real do paciente. Sendo assim, não é apenas uma expressão de preocupação exagerada com forma e peso, mas também os mantém. Praticamente não foram feitas pesquisas e pouco se escreveu sobre o tema. Um aspecto curioso é que o “sentir-se gorda” tende a flutuar muito de um dia para outro, e mesmo dentro do mesmo dia, o que é bastante diferente de muitos outros aspectos da

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psicopatologia central desses pacientes, que é relativamente estável. Nossa impressão é que no caso das pessoas que têm transtornos alimentares, a sensação de ser gordo é resultado de uma identificação equivocada de certas emoções e experiências corporais. É importante enfatizar que “sentir-se gordo” e “estar gordo” são coisas bem diferentes, mas podem ocorrer simultaneamente. Muitas pessoas com obesidade não têm problemas com sentirem-se gordas, apesar de se sentir insatisfeitas com sua forma, mas algumas estão insatisfeitas da mesma maneira que as pessoas com transtorno alimentar. Como sentir-se gorda contribui para a manutenção da insatisfação com o corpo, é essencial que se trate o “sentir-se gordo” também com esses pacientes. Em geral, é melhor trabalhar com esse problema depois que o paciente tenha avançado na questão da verificação e da evitação de seu corpo, mas nem sempre é esse o caso. No paciente para o qual sentir-se gordo é uma característica particularmente importante, é aconselhável tratá-la antes do que a verificação e a evitação do corpo. Há cinco passos para se abordar o “sentir-se gordo”: 1. O terapeuta deve primeiro explicar que “sentir-se gordo” não deve ser equiparado a “ser gordo”, e que sentir-se gordo pode mascarar outros sentimentos ou sensações que ocorrem ao mesmo tempo. 2. Pede-se aos pacientes que registrem quando têm esse tipo de sentimento com intensidade especial. Esse monitoramento pode ser parte do processo de registro normal do paciente, usando a coluna da direita da planilha para esse propósito. Isso exige registro preciso em tempo real. Quando registram que se sentem gordos, os pacientes também devem pensar sobre o que mais estão sentindo nesse momento (e registrar). 3. Tendo dominado isso, os pacientes devem se fazer duas perguntas, cada vez que se sentirem gordos: • O que aconteceu na última hora que possa ter desencadeado esse sentimento? • O que mais estou sentindo agora? 4. Em geral, as experiências de se sentir gordo do paciente são desencadeadas pela ocorrência de certos estados de humor negativos ou por sensações físicas que aumentam a consciência corporal. Exemplos desses dois tipos de estímulos são os seguintes: • Sentir-se entediado, deprimido, solitário ou cansado.

• Sentir plenitude gástrica, inchado, suado, sentir que o corpo bamboleia ou que as coxas raspam uma na outra, a sensação de que a roupa está apertada. 5. Ao longo das semanas seguintes, os pacientes devem continuar a fazer isso sempre que tiveram fortes sentimentos de estar gordo. Além disso, devem abordar qualquer problema mascarado (p. ex., sentir-se entediado), usando a abordagem de solução de problemas (descrita posteriormente, neste capítulo). Em alguns pacientes, a solução de problemas já terá sido ensinada no contexto de lidar com mudanças na alimentação desencadeadas por eventos. Em outros, a abordagem precisa ser introduzida neste momento. No que diz respeito a enfrentar a resposta dos pacientes à consciência corporal elevada, os terapeutas devem ajudá-los a perceber que o problema é sua interpretação negativa dessas sensações, e não as sensações em si. Para se abordar o sentimento de estar gordo, geralmente serão necessárias muitas semanas e será uma questão recorrente na agenda de cada sessão. O que geralmente acontece é que a frequência e a intensidade do sentimento vão diminuindo gradualmente e a relação dos pacientes com a experiência muda, até ela não ser mais equacionada com estar gordo. Essa mudança metacognitiva é importante porque, uma vez tendo acontecido, o sentir-se gordo deixa de sustentar a insatisfação com o corpo. Abordando a restrição alimentar e a evitação de alimentos

Fazer dieta é uma das características mais importantes dos pacientes com transtornos alimentares. Um dos principais objetivos do tratamento é reduzir, se não eliminar totalmente, a forte tendência desses pacientes à dieta. Como observado anteriormente, as tentativas para restringir a ingestão de alimentos (restrição alimentar) pode ou não ser bem sucedida. Assim, está longe de ser inevitável que elas resultem em comer abaixo das necessidades em termos fisiológicos (privação alimentar) e perda de peso. Nesta seção, vamos nos concentrar na restrição alimentar e em regras alimentares. O enfrentamento da privação alimentar é abordado em uma seção posterior, sobre o tratamento daqueles que estão abaixo do peso. A restrição alimentar dos pacientes com transtornos alimentares é extrema em intensidade e rígida na forma. Esses pacientes estabelecem para si mesmo muitas regras alimentares exigentes com relação a quando comem (p. ex., não comer depois das 6 horas da tarde), o quanto comem (p. ex., menos de 600

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

kcal por dia), e, principalmente, o que devem comer; a maioria dos pacientes tem um grande número de alimentos que tenta não comer (evitação de alimentos). Muitos têm todos os três tipos de regras dietéticas e, como resultado disso, sua alimentação é inflexível e restrita. Apesar disso, a restrição alimentar é valorizada, com os pacientes tendendo a ignorar seus efeitos prejudiciais. Um primeiro passo importante quando se lida com a restrição alimentar é o terapeuta chamar a atenção do paciente para os efeitos prejudiciais dessas dietas. Isso se faz com referência à formulação, que, na maioria dos casos, mostra que a dieta cumpre um papel central na manutenção do seu problema alimentar. Se for esse o caso, terá de ser enfrentado para superar o problema. Segundo, sua dieta pode muito bem ter vários efeitos negativos em sua vida cotidiana, que podem ser descobertos usando a CIA (Bohn e Fairburn, 2008); por exemplo, impedir de comer fora, o que pode resultar em tensão na hora das refeições, e causar preocupação com pensamentos sobre comida e sobre comer. Quando se chegar a um acordo de que a restrição alimentar é um problema, terapeuta e paciente devem identificar as várias regras da dieta do paciente. Muitas delas já estarão evidentes nesse estágio do tratamento. Os princípios que embasam o enfrentamento dessas regras são os seguintes: 1. Identificar uma regra específica que o esteja motivando. 2. Explorar com o paciente as prováveis consequências de descumprir a regra. O paciente pode acreditar que descumpri-la vai levar a ganho de peso ou resultar invariavelmente em compulsão alimentar. 3. Elaborar um plano com o paciente para descumprir a regra em questão e explorar as consequências de fazê-lo, ajudando o paciente a implementar esse plano. 4. Analisar as implicações do descumprimento planejado da regra. 5. Planejar outras ocasiões para descumprir a mesma regra, até que ela deixe de ser importante. Com pacientes que têm compulsão alimentar, é importante prestar atenção específica à evitação de alimentos. O primeiro passo é identificar os alimentos que são evitados. Uma boa forma de fazer isso é pedir que os pacientes visitem um supermercado local e anotem todas as coisas que eles relutariam em comer em função de seu possível efeito sobre a forma e peso, ou porque temem que comê-las poderia desencadear um episódio compulsivo. A seguir, os pacientes po-

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deriam classificar esses alimentos (muitas vezes 40 itens ou mais) segundo a dificuldade que teriam de comê-los. Nas semanas seguintes, os pacientes devem ser ajudados a introduzir progressivamente esses alimentos em sua dieta, começando com o grupo mais fácil e avançando aos mais difíceis. A quantidade ingerida não é importante, embora o objetivo final seja que os pacientes consigam comer quantidades normais com impunidade. A introdução sistemática de alimentos evitados continua até que os pacientes não sintam mais ansiedade ao comê-los. Isso muitas vezes dura o restante do tratamento, e um pouco mais. Outras regras dietéticas devem ser tratadas de forma semelhante, com um foco tanto na crença de que está mantendo a regra quanto que está quebrando a própria regra. É especialmente importante abordar regras que interfiram com os hábitos de comer socialmente. Abordando as mudanças na alimentação relacionadas a eventos e humores

Entre pacientes com transtornos alimentares, os hábitos alimentares podem mudar em resposta a eventos externos e humor. Isso se aplica especialmente à compulsão alimentar. Entre os diferentes mecanismos que podem estar envolvidos, estão os seguintes: • Comer compulsivamente ou vomitar, ou ambos, podem ser uma resposta a eventos negativos ou humores adversos. A compulsão alimentar tem duas propriedades relevantes: distrai, tirando a atenção da pessoa dos pensamentos adversos, e tem um efeito direto de modulação do humor. A segunda propriedade se aplica a vomitar e a praticar exercícios intensos. • Comer menos ou parar de comer para adquirir uma sensação de controle pessoal quando eventos externos parecem estar fora do controle do paciente. Isso é visto com mais frequência em pacientes abaixo do peso. • Comer menos para influenciar os outros; por exemplo, pode ser uma maneira de expressar sentimentos de incômodo ou raiva, ou pode ser um ato de desafio. Se, no Estágio 3, eventos e humores parecerem contribuir para a manutenção do transtorno alimentar, essa contribuição deve ser avaliada e, muito provavelmente, tratada, com o objetivo de ajudar os pacientes a lidar com esses eventos e humores de forma direta e eficaz, sem influenciar sua alimentação. Com a maioria dos pacientes, o primeiro passo é identificar essas mudanças na alimentação por meio de registro em tempo real, e na sessão seguinte, examinar detalhadamente um ou mais exemplos, na tentativa de identificar os gatilhos envolvidos. A seguir, o pa-

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ciente deve ser treinado em uma variante da técnica cognitivo-comportamental tradicional para solução de problemas, denominada solução proativa de problemas. A característica distintiva dessa abordagem é sua ênfase na identificação precoce de problemas. Ela é descrita em detalhe no guia de tratamento completo, e também é tratada, da perspectiva do paciente, em Overcoming Binge Eating. Se bem ensinada, a abordagem é muito eficaz na maioria dos casos. As exceções são aqueles pacientes que têm dificuldade de tolerar estados de humor que envolvam excitação. Esses pacientes (que tendem a atrair o diagnóstico de transtorno da personalidade borderline) têm o que chamamos de intolerância ao humor. Eles se beneficiam da solução proativa de problemas, mas também precisam de ajuda mais direta para lidar com seus humores. Para esse fim, usamos uma abordagem que mescla elementos da terapia comportamental dialética (Linehan, 1993) e é descrita no guia do tratamento.

recaída total, a menos que sejam cortados prontamente pela raiz. Assim, é importante levantar o tema das mentalidades nesse estágio do tratamento, para que os pacientes possam aprender a detectar sua mentalidade relacionada ao transtorno alimentar se instalando ao identificar as mudanças iniciais características em seu comportamento. Uma vez que consigam fazer isso, os pacientes podem continuar aprendendo a “ejetar” essa mentalidade, impedindo que o revés se instale. Identificá-la se restabelecendo na prática e lidar com ela de forma eficaz têm muito valor, pois essa habilidade – intervir muito cedo, no início de um revés – pode explicar a baixa taxa de recaída após a TCC-A. Por isso, é útil os pacientes experimentarem reveses ocasionais no final do tratamento, pois isso dá a oportunidade de usar essas estratégias e esses procedimentos ainda durante o tratamento. Detalhes completos sobre como ajudar os pacientes a manipular sua mentalidade e enfrentar reveses são fornecidos no guia de tratamento.

Reveses e mentalidades

Estágio 4: Terminando bem

A psicopatologia central dos transtornos alimentares pode ser vista como uma mentalidade ou estado de espírito. Embora a mentalidade normal de uma pessoa varie com a mudança das circunstâncias, em quem tem transtornos alimentares ela tende a ficar bloqueada, e o pensamento dos pacientes passa a ser persistentemente dominado por pensamentos relacionados ao transtorno alimentar. Isso leva os pacientes a filtrar estímulos internos e externos de forma distinta, leva às formas de comportamento características dos transtornos alimentares e a identificar equivocadamente várias experiências físicas e emocionais como “sentir-se gordo”. As estratégias cognitivo-comportamentais usadas na TCC-A são voltadas a atender tanto às características centrais dos transtornos alimentares quanto – e mais importante – os processos que as mantêm. Em pacientes que estão fazendo um bom progresso, esses mecanismos se desgastam gradualmente durante o Estágio 3, com o resultado de que as mentalidades saudáveis e circunstancialmente mais apropriadas começam a se estabelecer, ainda que temporariamente, no início. Essas mudanças de mentalidade geralmente ficam visíveis durante o último terço do tratamento. Elas são relatadas pelos pacientes com surpresa, usando frases como “no domingo à noite me esqueci que tinha um transtorno alimentar!”. No começo, a mentalidade do transtorno alimentar tende a se restabelecer, mesmo com provocações menores (p. ex., uma amiga discutindo uma dieta que ela acaba de começar) e, com ela, retorna o comportamento, os pensamentos e sentimentos do transtorno alimentar do paciente. Esses reveses podem facilmente se transformar em uma

É o último estágio do tratamento. Com pacientes que estejam recebendo 20 sessões de tratamento, ele inclui três sessões durante cinco semanas (ou seja, as sessões são separadas por duas semanas). Esse estágio tem dois amplos objetivos: 1. Garantir que as mudanças feitas no tratamento sejam mantidas e ampliadas. 2. Minimizar o risco de recaída no futuro. Ao mesmo tempo, os pacientes interrompem o automonitoramento e transferem a pesagem na sessão para suas casas. Garantir que as mudanças feitas no tratamento sejam mantidas.

O primeiro passo com esse objetivo é revisar em detalhe os avanços do paciente e quais são os problemas que permanecem. Isso pode ser feito de forma semelhante ao Estágio 2, com o EDE-Q e a CIA como guias. A seguir, dependendo dos problemas que permaneçam, terapeuta e paciente formulam conjuntamente um plano de curto prazo para que o paciente siga até a revisão pós-tratamento, em cinco meses. Geralmente, isso inclui trabalhar mais a verificação do corpo e a evitação de comida, além de estimular o paciente a manter seus esforços para desenvolver novos interesses e atividades. Minimizar o risco de recaídas no futuro

As recaídas não são um fenômeno do tipo tudo ou nada. Elas ocorrem em graus e podem começar como um deslize ou um revés que se estabelece. É comum que o deslize compreenda a retomada da restrição alimentar, muitas vezes desencadeada por um even-

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

to adverso relacionado à forma (como um comentário crítico ou roupas que parecem mais justas do que o normal). Em pacientes que já tiveram tendência à compulsão alimentar, esse retorno da restrição alimentar pode levar a um episódio de compulsão alimentar por meio dos mecanismos descritos, o que, por sua vez, estimula ainda mais a restrição alimentar, aumentando assim o risco de mais episódios de compulsão alimentar. Em alguns dias, a maioria dos aspectos do transtorno alimentar pode ter voltado. A reação do paciente a essa sequência de eventos é crucial para determinar o que acontece. Se for detectado no início, como discutido anteriormente, é relativamente fácil de intervir, mas se não for, torna-se progressivamente mais difícil lidar com o revés. O terapeuta deve fazer o seguinte para minimizar o risco de recaída no longo prazo: 1. Educar o paciente sobre o risco de recaída, destacando gatilhos comuns e a provável sequência de eventos no caso do paciente. Alguns pacientes têm uma tendência a esperar nunca mais ter o problema alimentar, especialmente os que interromperam a compulsão alimentar, mas isso também é visto em outros pacientes. Sem lançar uma sombra negativa sobre as esperanças de futuro dos pacientes, os terapeutas devem garantir que elas sejam realistas, caso contrário, há um risco de que eles não levem a sério a necessidade de elaborar um plano de manutenção. Além disso, estarão vulneráveis a reagir negativamente a qualquer revés que surja. Os pacientes devem ser ensinados a considerar seu transtorno alimentar como seu calcanhar de Aquiles, ou seja, como sua resposta ao estresse em geral e a certos gatilhos em particular. 2. Enfatizar a importância de detectar os problemas cedo, antes de eles se tornarem arraigados. Com isso em mente, terapeuta e paciente devem identificar prováveis sinais precoces de recaída iminente. Para pacientes que tendem a compulsão ou purga, esse tipo de comportamento acontece no início de alguma recaída e é prontamente visível. Os pacientes cujo transtorno alimentar está basicamente caracterizado pela restrição alimentar podem precisar de ajuda para identificar sinais negativos. 3. Construir com o paciente um plano de ação (um “plano de manutenção de longo prazo” personalizado e por escrito) elaborado para usar no futuro, caso surja algum problema. Há dois elementos importantes: o foco no problema alimentar que está surgindo e como corrigi-

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-lo, e abordar o gatilho do revés. Em geral, o primeiro se obtém fazendo o que foi aprendido no tratamento (fazendo a coisa certa), possivelmente seguindo a orientação de Overcoming Binge Eating, enquanto o segundo é conseguido usando a solução de problemas. 4. Discutir quando o paciente deveria buscar mais ajuda. É importante que os pacientes busquem mais ajuda se for necessário. A estratégia descrita anteriormente deve recolocar os pacientes no caminho dentro de algumas semanas. Se, após algumas semanas tentando corrigir as coisas, o problema não for resolvido em boa medida, o paciente deve buscar ajuda externa. Finalizando ou estendendo o tratamento

É incomum não terminar a TCC-A como foi planejado. Desde que os pacientes tenham atingido o ponto em que os principais mecanismos de manutenção tiverem sido rompidos, o tratamento pode e deve ser terminado. Caso contrário, os pacientes (e os terapeutas) correm o risco de atribuir a continuidade da melhora à manutenção da terapia em vez de à resolução natural do transtorno alimentar. Na prática, isso significa que é aceitável terminar o tratamento mesmo que os pacientes ainda façam um pouco de dieta, talvez com episódios de compulsão alimentar e vômitos ocasionais e que tenham preocupações residuais com a forma e peso. Às vezes, há bases para se ampliar o tratamento. Em nossa opinião, a principal indicação para fazer isso é a presença de características do transtorno alimentar que continuem a prejudicar significativamente o funcionamento do paciente e não tenham probabilidade de se resolver de modo espontâneo. Outra razão para estender o tratamento é compensar o impacto deletério das interrupções no tratamento, geralmente devidas à emergência de uma depressão clínica ou à ocorrência de uma crise vital. Ocasionalmente, algum paciente se beneficia pouco da TCC-A. Temos por hábito encaminhá-lo a um hospital-dia ou para a internação. A consulta de revisão pós-tratamento

Costumamos realizar uma consulta de revisão pós-tratamento cerca de 20 semanas após a finalização. Durante esse intervalo, os pacientes não recebem quaisquer intervenções terapêuticas. A sessão de avaliação tem várias finalidades: 1. Reavaliar o estado do paciente e a necessidade de mais tratamento. Se houver características residuais do transtorno alimentar interferindo significativamente no funcionamento do pa-

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ciente, deve-se considerar a continuação do tratamento. Se tiver havido um revés, podem ser necessárias algumas sessões breves para restabelecer a situação do paciente. 2. Analisar a implementação, pelo paciente, do plano de manutenção de curto prazo. O terapeuta deve rever o plano para identificar características residuais do transtorno alimentar que o paciente precise continuar enfrentando. 3. Discutir como foram enfrentados os reveses. A capacidade do paciente para detectar e abordar reveses deve ser analisada minuciosamente. 4. Rever o plano de manutenção de longo prazo. A TCC-A PARA PACIENTES ABAIXO DO PESO

A grande maioria dos pacientes com transtorno alimentar come pouco em algum momento, e muitos podem ficar abaixo do peso por um tempo. Em geral, isso não dura, e eles recuperam o peso perdido, mas uma minoria mantém um controle rígido da alimentação e permanece abaixo do peso. Uma parte desses pacientes cumpre critérios diagnósticos atuais para anorexia nervosa, enquanto outros podem ter um ou outro dos dois diagnósticos de transtorno alimentar residuais. A TCC-A para pacientes abaixo do peso não exige grandes modificações, pois a psicopatologia central e o comportamento deles são muito semelhantes aos da maioria dos pacientes com transtorno alimentar. No entanto, ela necessita ser ajustada para dar conta de três problemas observados nesse grupo, mas não necessariamente limitados a ele: 1. Pouca motivação à mudança 2. Estar abaixo do peso 3. Comer pouco (privação alimentar). Para fazer isso, a TCC-A precisa ter sua duração aumentada, porque leva tempo para se gerar motivação para a mudança, e ainda mais tempo para se recuperar o peso. Assim, como mencionado anteriormente, para pessoas com IMC entre 15,0 e 18,5, o tratamento costuma levar até 40 semanas, com sessões realizadas duas vezes por semana até que o paciente esteja constantemente ganhando peso. Uma vez que isso esteja acontecendo, as sessões passam a ser semanais; em seguida, perto do fim do tratamento, elas acontecem a cada 2 a 3 semanas. A saúde e a segurança dos pacientes são sempre de extrema importância, principalmente para pacientes que estejam abaixo do peso, porque sua saúde física está invariavelmente comprometida. Os terapeutas precisam estar cientes das potenciais complicações físicas, e pacientes que não estejam qualificados em termo de saúde devem consultar um médico que possa orientar sobre o manejo dos problemas médicos.

Panorama geral

Os quatro estágios da versão de 20 semanas da TCC-A não correspondem exatamente à versão para pacientes abaixo do peso. O tratamento para esses pacientes pode ser pensado em três fases: • Fase I. Dura até oito semanas e o foco está em vincular os pacientes e ajudá-los a chegar à decisão de que precisam recuperar o peso. • Fase II. Esta é a fase de ganho de peso. O objetivo é que os pacientes ganhem peso a um ritmo de cerca de 0,5 kg por semana. Portanto, a duração dessa fase é determinada pela quantidade de peso a ser recuperado. Durante essa fase, trata-se a psicopatologia do transtorno alimentar do paciente. • Fase III. Esta é a fase de manutenção de peso, em que os pacientes praticam manter seu novo peso saudável. Ela dura cerca de oito semanas. Como resultado da ênfase específica dessas fases, os gráficos de peso dos pacientes, em geral, têm um padrão diferente nos três estágios, como é mostrado na Figura 17.8. Fase I

As duas primeiras sessões de tratamento são semelhantes às do tratamento de 20 semanas, embora haja determinadas modificações para incluir a instrução sobre os efeitos de estar abaixo do peso, e incorporar essa informação na formulação. Na prática, isso envolve o seguinte: • Indagar cuidadosamente, na avaliação inicial, sobre as características prováveis de quando se está abaixo do peso. Esse questionamento deve fazer parte da avaliação normal. • Oferecer educação personalizada sobre os efeitos de estar abaixo do peso antes de criar a formulação conjuntamente. Isso envolve postergar a formulação para a segunda sessão de tratamento, em vez de criá-la na sessão inicial, como na versão de 20 semanas. • Criar conjuntamente uma formulação que destaque a contribuição provável de se estar abaixo do peso para a manutenção do problema alimentar do paciente (p. ex., preocupação com a comida e com o comer, maior necessidade de rotinas e previsibilidade, indecisão, sentimento mais forte de plenitude, humor baixo, retraimento social). Uma descrição desses recursos orientada ao paciente é apresentada na segunda edição de Overcoming Binge Eating (Fairburn, 2013). • Discutir as implicações da formulação para o tratamento. A questão principal é que quase

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77,1 72,5

IMC 25,0 (71 kg)

68,0 63,5 Peso (kg) 58,9

IMC 20,0 (57 kg)

54,4 IMC 19,0 (54 kg) 49,9 45,3 0

2 4

6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Semanas

FIGURA 17.8 O gráfico de peso de um paciente com anorexia nervosa. A partir de Fairburn (2008, p. 180). Direitos autorais: 2008, The Guilford Press. Adaptada com permissão.

todos os efeitos identificados se resolverão se o paciente recuperar o peso e, ao mesmo tempo, os pacientes vão descobrir sua verdadeira personalidade, que foi mascarada por estarem abaixo do peso. Ao mesmo tempo, ressalta-se que o tratamento irá envolver muito mais do que uma simples recuperação do peso. A seguir, a ênfase passa a ser ajudar os pacientes a decidir mudar. O objetivo é que os pacientes tomem essa decisão por conta própria, em vez de ela ser imposta. Ela visa o interesse do paciente nos benefícios da mudança e a possibilidade de um “novo começo”. Esse processo tem cinco passos: 1. Criar uma tabela de “Vantagens e desvantagens atuais da mudança”. 2. Criar uma tabela de “Vantagens e desvantagens futuras da mudança”. 3. Criar uma tabela de “Conclusões”. Um exemplo é mostrado na Tabela 17.2. 4. Ajudar o paciente a identificar e aceitar as implicações dessas conclusões. 5. Ajudar o paciente a decidir agir e a “dar o salto”. Ao mesmo tempo, a pesagem colaborativa e a alimentação regular também são introduzidas, como no tratamento de 20 semanas. Uma diferença é que a pesagem acontece a cada sessão, porque o baixo peso dos pacientes é um problema de saúde importante e um dos principais alvos do tratamento. Outra é que o padrão de alimentação regular deve incluir três refeições e três

lanches, isto é, os pacientes devem comer seis vezes, em vez de cinco, como no tratamento de 20 semanas. Se o paciente decide recuperar o peso, começa a Fase II. Se, no entanto, o paciente nunca chega a essa decisão apesar de se haver explorado intensamente o tema, de forma não diretiva (durante pelo menos oito semanas), a TCC-A fracassou, e devem ser consideradas outras opções de tratamento. Isso se aplica a cerca de um em cada cinco casos. Fase II

Na Fase II, o foco está na recuperação do peso, enquanto se trata da psicopatologia do transtorno alimentar do paciente, da mesma forma descrita anteriormente. Assim, haverá uma ênfase em modificar a superestimação da forma e do peso, restrição alimentar e mudanças na alimentação relacionadas a eventos e humor. A recuperação do peso é muito difícil para esses pacientes. É um processo longo e trabalhoso, que exige que o paciente mantenha um excedente de energia a cada dia, de cerca de 500 kcal, se quiser recuperar peso a uma taxa de cerca de 0,5 kg por semana. É nossa prática ter como meta um IMC acima de 19,0. Esse valor garante que a grande maioria dos pacientes esteja livre dos efeitos psicobiológicos do baixo do peso, enquanto continua sendo magra. É importante não comprometer essa cifra. Muitas pacientes querem parar de recuperar o peso quando o IMC está na faixa de 17,0 a 18,0, possivelmente porque é aí que sua forma começa a se tornar mais feminina. Esse é um erro grave, porque elas ainda estão experi-

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TABELA 17.2 Vantagens e desvantagens da mudança: As “conclusões” de uma paciente Eu quero melhorar e recuperar o peso porque... • Vou conseguir ter uma vida integral, e não baseada apenas em alimentação e peso. • Vou ser saudável: meus ossos e meu coração serão mais fortes, eu não ficarei com frio nem desmaiarei, e vou conseguir dormir direito. Eu não vou ficar doente! • Vou conseguir ter boas relações com outras pessoas e, espero, um parceiro e filhos para quem eu possa ser um bom modelo. • Vou conseguir desfrutar do meu trabalho e ser bem-sucedida nele. • Atualmente, o problema alimentar me impede de fazer as coisas bem feitas. Quando eu estiver melhor, não vou precisar de desculpas. • Recuperar o peso significará que vou me tornar magra e saudável, e não que vou me tornar gorda. • Melhorar não significará ceder; não melhorar é que seria. Melhorar é uma questão de me permitir ter uma vida. • Quero mostrar o quanto posso ser forte comendo, já que agora não comer é a coisa fácil a fazer. • Comer o suficiente para ter um peso saudável não é gula, é ser normal. • Ter um peso saudável e comer o suficiente vai ajudar a me dar verdadeiro controle sobre a minha alimentação. Eu vou poder fazer escolhas sobre o que como. Atualmente, o problema alimentar tem controle sobre mim. Ficar bem vai me proteger de comer e ganhar peso descontroladamente. • Estar bem me permitirá desenvolver meus talentos como pessoa e descobrir o meu verdadeiro eu. • Melhorar vai me dar escolhas na vida. O problema alimentar tem me imobilizado. A mudança só pode ser boa. Fonte: A partir de Fairburn (2008, p. 167). Direitos autorais: 2008, The Guilford Press. Reimpressa com permissão.

mentando os efeitos adversos de estar abaixo do peso e sentem algumas das vantagens de recuperá-lo. Os pacientes com IMC nesse nível também tendem a continuar perdendo peso. Os detalhes completos de como ajudar os pacientes a recuperar o peso são fornecidos no guia de tratamento completo. Fase III

O objetivo desta fase é ajudar os pacientes a manter um peso, de forma que seu IMC flutue entre 19,0 e 20,0. Pacientes e terapeutas têm preocupações opostas neste sentido. Enquanto os pacientes estão com receio de que seu peso continue a aumentar, os terapeutas temem que ele diminua. Os receios dos terapeutas geralmente são mais realistas. Os riscos e os perigos de perda de peso devem ser discutidos abertamente com os pacientes.

Essa fase do tratamento geralmente acontece sem problemas, e mais ainda em comparação com a Fase II. Os terapeutas devem incentivar os pacientes a viver a vida plenamente, agora que eles estão livres dos efeitos debilitantes do baixo peso. Os pacientes devem ser ajudados a prosperar, correr riscos e se divertir, ao mesmo tempo em que não perdem de vista a importância de manter seu novo peso saudável. As sessões finais precisam tratar dos mesmos temas da versão de 20 semanas. Assim, eles abordam (nas mesmas linhas): 1. Mentalidades e reveses 2. Garantir que as mudanças atingidas sejam mantidas 3. Procedimentos para minimizar o risco de recaída no futuro OBSERVAÇÕES FINAIS

São muitos os mitos e as visões equivocadas sobre a TCC. Dois são particularmente comuns. O primeiro é o de que o tratamento é orientado ao diagnóstico, ou seja, a forma de tratamento é determinada quase exclusivamente pelo diagnóstico do paciente segundo o DSM. O segundo é o de que o tratamento está estruturado de forma rígida. Esperamos que fique claro que nenhuma das críticas se aplica à TCC-A, cuja forma de tratamento do paciente é ditada por uma formulação altamente personalizada, que é independente do diagnóstico. Ela se baseia na psicopatologia do transtorno alimentar dos pacientes, e não seu diagnóstico no DSM. Além disso, essa formulação é modificada e mais personalizada conforme o tratamento avança e a psicopatologia do paciente se modifica. O que acontece na Sessão 10 com o paciente A pode ter pouca relação com o que acontece na Sessão 10 com o paciente B. O que se especifica na TCC-A são as estratégias e subestratégias usadas e os procedimentos empregados para gerar mudanças, mas como e quando eles são aplicados variam consideravelmente de caso a caso. Como resultado disso, a TCC-A é mais um desafio a ser aprendido do que os tratamentos mais prescritivos, mas a compensação é que é mais gratificante de implementar, principal6 mente por sua eficácia. AGRADECIMENTOS

Somos gratos ao Wellcome Trust por seu apoio: Christopher G. Fairburn tem uma bolsa Principal Research Fellowship (046.386), e Zafra Cooper tem uma bolsa Strategic Award (094.585). Nossa pesquisa sobre transtornos alimentares é patrocinada por uma bolsa de programa do Wellcome Trust (046.386). Sarah Collins deu opiniões valiosas sobre o manuscrito.

Capítulo 17 • Transtornos alimentares

NOTAS

1. O índice de massa corporal (IMC) é uma forma muito usada de representar o peso ajustado à altura. É o peso (em quilogramas) dividido pela altura ao quadrado (ou 2 seja, peso/(altura) ). O IMC se aplica aos adultos de ambos os sexos, entre 18 e 60 anos. A faixa saudável é de 18,5 a 25,0. 2. Se há uma diferença em sua psicopatologia central, é que alguns pacientes com anorexia nervosa estão primariamente preocupados em controlar sua comida per se, em vez de sua forma e peso. Isso é especialmente verdadeiro no caso de pacientes mais jovens, cujo transtorno é de curta duração. 3. Originalmente, a versão ampla do tratamento abordava um quarto obstáculo à mudança, chamado de “intolerância ao humor”, que foi posteriormente incorporado à forma focada de TCC-A. 4. Nossa pesquisa da versão de 20 semanas da TCC-A incluiu pacientes com um IMC acima de 17,5, mas nossa experiência clínica sugere que pacientes que estejam um pouco abaixo do peso têm melhores resultados com um tratamento mais longo e, portanto, recomendamos um limiar de IMC abaixo de 18,5. 5. C. G. F. reconhece o óbvio conflito de interesses. 6. A página www.credo-oxford.com oferece informações atualizadas sobre a situação empírica da TCC-A e as oportunidades para fazer formação. Todos os materiais necessários para implementar a TCC-A podem ser obtidos gratuitamente nessa página. REFERÊNCIAS

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author. Bohn, K., & Fairburn, C. G. (2008). The Clinical Impairment Assessment Questionnaire (CIA 3.0). In C. G. Fairburn, Cognitive behavior therapy and eating disorders (pp. 315-317). New York: Guilford Press. Byrne, S. M., Fursland, A., Allen, K. L., & Watson, H. (2011). The effectiveness of enhanced cognitive behavioural therapy for eating disorders: An open trial. Behaviour Research and Therapy, 49, 219-226. Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2011). The evolution of “enhanced” cognitive behavior therapy for eating disorders: Learning from treatment non-response. Cognitive and Behavioral Practice, 18, 394-402. Cooper, Z., & Stewart, A. (2008). CBT-E and the younger patient. In C. G. Fairburn, Cognitive behavior therapy and eating disorders (pp. 221–230). New York: Guilford Press. Crow, S., & Peterson, C. B. (2009). Refining treatments for eating disorders. American Journal of Psychiatry, 166, 266-267. Dalle Grave, R. (2012). Intensive cognitive behavior therapy for eating disorders. New York: Nova Science.

695

Dalle Grave, R., Calugi, S., Doll, H. A., & Fairburn, C. G. (2013). Enhanced cognitive behaviour therapy for adolescents with anorexia nervosa: An alternative to family therapy? Behaviour Research and Therapy, 51, R9-R12. Fairburn, C. G. (2005). Evidence-based treatment of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 37, S26-S30. Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press. Fairburn, C. G. (2013). Overcoming binge eating (2nd ed.). New York: Guilford Press. Fairburn, C. G., Agras, W. S., Walsh, B. T., Wilson, G. T., & Stice, E. (2004). Early change in treatment predicts outcome in bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 161, 2322-2324. Fairburn, C. G., & Beglin, S. J. (2008). Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q 6.0). In C. G. Fairburn, Cognitive behavior therapy and eating disorders (pp. 309-313). New York: Guilford Press. Fairburn, C. G., & Bohn, K. (2005). Eating disorder NOS (EDNOS): An example of the troublesome “not otherwise specified” (NOS) category in DSM-IV. Behaviour Research and Therapy, 43, 691-701. Fairburn, C. G., & Cooper, Z. (2011). Eating disorders, DSM-5 and clinical reality. British Journal of Psychiatry, 198, 8-10. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Bohn, K., O’Connor, M. E., Doll, H. A., & Palmer, R. L. (2007). The severity and status of eating disorder NOS: Implications for DSM-V. Behaviour Research and Therapy, 45, 1705-1715. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E., Bohn, K., Hawker, D. M., et al. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. American Journal of Psychiatry, 166, 311-319. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., Palmer, R. L., & Dalle Grave, R. (2013). Enhanced cognitive behavior therapy for adults with anorexia nervosa: A UK-Italy study. Behaviour Research and Therapy, 51, R2-R8. Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509-528. Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2008). Enhanced cognitive behavior therapy for eating disorders (“CBTE”): An overview. In C. G. Fairburn, Cognitive behavior therapy and eating disorders (pp. 23-34). New York: Guilford Press. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Shafran, R., Bohn, K., & Hawker, D. M. (2008a). Clinical perfectionism, core low self-esteem and interpersonal problems. In C. G. Fairburn, Cognitive behavior therapy and eating disorders (pp. 197-220). New York: Guilford Press. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Shafran, R., Bohn, K., Hawker, D. M., Murphy, R., et al. (2008b). Enhanced cognitive behavior therapy for eating disorders: The core protocol. In C. G. Fairburn, Cognitive behavior therapy and eating disorders (pp. 47-193). New York: Guilford Press.

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Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Waller, D. (2008a). “Complex cases” and comorbidity. In C. G. Fairburn, Cognitive behavior therapy and eating disorders (pp. 245-258). New York: Guilford Press. Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Waller, D. (2008b). The patients: Their assessment, preparation for treatment and medical management. In C. G. Fairburn, Cognitive behavior and eating disorders (pp. 35-44). New York: Guilford Press. Fairburn, C. G., & Harrison, P. J. (2003). Eating disorders. Lancet, 361, 407-416. Fairburn, C. G., & Wilson, G. T. (2013). The dissemination and implementation of psychological treatments: Problems and solutions. International Journal of Eating Disorders, 46, 516-521. Hay, P. J., & Claudino, A. M. (2010). Evidence-based treatment for the eating disorders. In W. S. Agras (Ed.), The Oxford handbook of eating disorders (pp. 452-479). Oxford, UK: Oxford University Press. Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Lock, J. (2011). Evaluation of family treatment models for eating disorders. Current Opinion in Psychiatry, 24, 274-279. Lock, J., le Grange, D., Agras, W. S., & Dare, C. (2001). Treatment manual for anorexia nervosa: A family-based approach. New York: Guilford Press. Lock, J., le Grange, D., Agras, S., Moye, A., Bryson, S. W., & Jo, B. (2010). Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry, 67, 1025-1032. Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies. Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.

Lundgren, J. D., Allison, K. C., & Stunkard, A. J. (Eds.). (2012). Night eating syndrome: Research, assessment, and treatment. New York: Guilford Press. Masheb, R. M., & Grilo, C. M. (2007). Rapid response predicts treatment outcomes in binge eating disorder: Implications for stepped care. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 639-644. Mitchell, J. E., & de Zwaan, M. (2012). Psychosocial evaluation and treatment in bariatric surgery. New York: Routledge. National Institute for Clinical Excellence. (2004). Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. London: Author. Poulsen, S., Lunn, S., Daniel, S. I. F., Folke, S., Mathiesen, B. B., Katznelson, H., et al. (in press). A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy versus cognitive behavior therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry. Wilson, G. T. (1999). Rapid response to cognitive behavior therapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 6, 289-292. Wilson, G. T., Grilo, C. M., & Vitousek, K. M. (2007). Psychological treatment of eating disorders. American Psychologist, 62, 199-216. Wilson, G. T., & Schlam, T. R. (2004). The transtheoretical model and motivational interviewing in the treatment of eating and weight disorders. Clinical Psychology Review, 24, 361-378. Wilson, G. T., Wilfley, D. E., Agras, W. S., & Bryson, S. W. (2010). Psychological treatments of binge eating disorder. Archives of General Psychiatry, 67, 94-101. Wilson, G. T., & Zandberg, L. (2012). Cognitive-behavioral guided self-help for eating disorders: Effectiveness and scalability. Clinical Psychology Review, 32, 343-357.

Capítulo 18

Problemas do casal Andrew Christensen Jennifer G. Wheeler Brian D. Doss Neil S. Jacobson

A segunda edição deste livro apresentou, pela primeira vez, uma abordagem bastante diferente à terapia de casal – diferente tanto em conceituação quanto nas estratégias de tratamento. Observou-se que essas mudanças de técnica e conceituação foram profundas o suficiente para justificar um novo nome para a abordagem: terapia de casal comportamental integrativa (integrative behavioral couple therapy – IBCT). Como descrito nesta quinta edição, a IBCT amadureceu e se tornou um conjunto de estratégias sofisticadas e intuitivas. Essas estratégias são muito bem ilustradas neste capítulo, no contexto do tratamento abrangente de um casal com problemas relevantes. Como essas estratégias requerem habilidades clínicas e talento consideráveis, os terapeutas iniciantes, particularmente, devem aprender muito das descrições de caso apresentadas neste capítulo muito acessível e envolvente. — D. H. B.

D

iferentemente de outros capítulos deste livro, o termo problemas do casal não se refere a um transtorno clínico ou da personalidade específico. No DSM-5, os problemas do casal são tratados como eram no DSM-IV-TR, ou seja, não representam um transtorno mental, sendo relegados à categoria de “outras condições que podem ser foco de atenção clínica” e recebem um “código V”, inferior, de “sofrimento na relação com o cônjuge ou parceiro íntimo”. Ainda assim, com certeza se pode dizer que os problemas do casal geram tanto sofrimento psicológico e físico quanto muitos, se não a maioria, dos transtornos do DSM (p. ex., Beach et al., 2006). Ademais, os problemas do casal podem iniciar, exacerbar e complicar os transtornos do DSM, como a depressão, ou desencadear sua recaída (Whisman, 2007; Whisman e Bruce, 1999). Além disso, esses problemas podem ter um impacto importante sobre os filhos, desencadeando ou exacerbando transtornos externalizantes e internalizantes (Buehler et al., 1997). Na verdade, há um movimento para dar mais atenção aos processos ligados aos relacionamentos, como problemas conjugais, no DSM-5 e talvez incluir alguns

problemas de relacionamento na condição de transtornos, mas esses esforços não tiveram sucesso (American Psychiatric Association, 2013; Beach et al., 2006). Sejam quais forem os méritos e os resultados dessas iniciativas, não resta dúvida de que os problemas do casal têm consequências psicológicas graves e merece atenção terapêutica. Neste capítulo, descrevemos uma promissora abordagem ao tratamento dos problemas do casal, chamada de terapia de casal comportamental integrativa (IBCT; Christensen e Jacobson, 2000; Christensen, Jacobson e Babcock, 1995; Jacobson e Christensen, 1998). Examinamos brevemente o desenvolvimento dessa abordagem, a partir de suas origens na terapia de casal tradicional, seguido de uma descrição das teorias e técnicas da IBCT. A seguir, descrevemos sua aplicação, incluindo as etapas da terapia e o uso de intervenções específicas. Por fim, discutimos as evidências empíricas que a sustentam e apresentamos um exemplo de caso para demonstrar a aplicação da IBCT ao tratamento de problemas do casal.

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TERAPIA DE CASAL COMPORTAMENTAL TRADICIONAL

O termo terapia de casal (diferenciando-se de terapia individual ou de grupo) se refere a abordagens clínicas para melhorar o funcionamento de dois indivíduos dentro do contexto de seu relacionamento.1 Embora a terapia de casal seja única em sua ênfase em uma díade específica, por definição, ela é uma abordagem contextual ao tratamento de dois indivíduos. Assim, os tratamentos bem-sucedidos para problemas do casal têm enfatizado a avaliação e modificação da contribuição de cada indivíduo e sua resposta a interações específicas em seu relacionamento (p. ex., Baucom e Hoffman, 1986; Gurman, Knickerson e Pinsof, 1986; Holtzworth-Munroe e Jacobson, 1991; Jacobson, 1978a, 1984; Jacobson e Holtzworth-Munroe, 1986; Jacobson e Margolin, 1979; Stuart, 1980; Weiss, Hops e Patterson, 1973). Por mais de duas décadas, o “padrão-ouro” para o tratamento de problemas do casal tem sido a terapia de casal comportamental (para revisões de terapias de casal, ver Baucom, Shoham, Kim, Daiuto e Stickle, 1998; Christensen e Heavey, 1999; Jacobson e Addis, 1993; Snyder, Castellani e Whisman, 2006). Aplicada inicialmente a problemas do casal por Stuart (1969) e Weiss e colaboradores (1973), a terapia de casal comportamental tradicional (traditional behavioral couple therapy, TBCT) usa princípios de reforço, modelagem e ensaio comportamental para facilitar a colaboração e o compromisso entre os parceiros. Voltada a facilitar as mudanças no comportamento do casal, a TBCT ensina como aumentar ou reduzir os comportamentos-alvo (intercâmbio de comportamento), a se comunicar de forma mais eficaz (treinamento de comunicação) e a avaliar e resolver problemas (solução de problemas) para melhorar a satisfação geral no relacionamento. A monografia de Jacobson e Margolin (1979) é um manual de tratamento usado com frequência para a TBCT. Em estudos iniciais, a TBCT demonstrou sucesso empírico significativo (Jacobson 1977, 1978b) e em pouco tempo se tornou o foco de vários manuais de tratamento, programas e publicações que sustentavam a aplicação de técnicas comportamentais para o tratamento de problemas do casal (p. ex., Floyd e Markman, 1983; Gottman, Notarius, Gonso e Markman, 1976; Jacobson e Margolin, 1979; Knox, 1971; Liberman, 1970; Liberman, Wheeler, deVisser, Kuehnel e Kuehnel, 1981; Stuart, 1980). Pesquisas posteriores sobre resultados continuaram sustentando a eficácia das abordagens comportamentais para o tratamento de problemas do casal (Baucom e Hoffman, 1986; Gurman et al., 1986; Jacobson, 1984; Jacobson,

Schmaling e Holtzworth-Munroe, 1987). A pesquisa mostrou inclusive o impacto positivo da TBCT para casais nos quais um dos parceiros tem um transtorno individual, como depressão (Gupta, Coyne e Beach, 2003), alcoolismo (O’Farrell e Fals-Stewart, 2000), e/ ou ansiedade (Baucom et al., 1998). Apesar do aparente sucesso da TBCT, entretanto, as pesquisas com resultados também revelaram algumas limitações em sua eficácia e generalizabilidade. Por exemplo, cerca de um terço dos casais não apresenta melhorias mensuráveis na qualidade do relacionamento depois do tratamento com TBCT (Jacobson et al., 1987). Além disso, muitos casais que inicialmente responderam ao tratamento tiveram recaída dentro de 1 a 2 anos depois da terapia (Jacobson et al., 1984, 1987). Quatro anos após a terapia, Snyder, Wills e Grady-Fletcher (1991) encontraram uma taxa de divórcio de 37% em casais tratados com TBCT. As conclusões sobre a eficácia limitada da TBCT geraram o desenvolvimento de outras abordagens terapêuticas. Foram feitas várias modificações e melhorias na TBCT, numa tentativa de aprimorar sua eficácia (p. ex., Baucom e Epstein, 1990; Baucom, Epstein e Rankin, 1995; Epstein e Baucom, 2002; Floyd, Markman, Kelly, Blumberg e Stanley, 1995, Halford, 2001), mas os estudos comparativos de tratamento não demonstraram qualquer aumento na eficácia em vários reforços à TBCT, como a adição de estratégias cognitiva, que criou um tratamento tão bom quanto a TBCT, mas não melhor (p. ex., Baucom et al., 1998). Além de examinar os resultados do tratamento, a pesquisa com terapia de casal visava a entender como os “êxitos no tratamento” diferiam dos “fracassos no tratamento”. Pesquisas iniciais sobre resposta ao tratamento identificaram vários fatores que pareciam afetar o sucesso da TBCT. Em comparação com casais que responderam positivamente, os que foram considerados como “fracasso no tratamento” ou “difíceis de tratar” eram, em geral, mais velhos, mais distanciados emocionalmente, mais polarizados em questões básicas e tinham problemas mais graves (Baucom e Hoffman, 1986; Hahlweg, Schindler, Revenstorf e Brengelmann, 1984; Jacobson, Follette e Pagel, 1986; ver Jacobson e Christensen, 1998, para uma revisão). Apesar de esses casais terem, supostamente, a maior necessidade de tratamento eficaz, cada um desses fatores teve um efeito deletério evidente em sua capacidade de colaborar, ceder e facilitar a mudança comportamental. Casais de mais idade, por exemplo, tiveram mais tempo do que os mais jovens para “empacar” em seus padrões de comportamento

Capítulo 18 • Problemas do casal

destrutivos. Os casais que estavam mais polarizados em questões fundamentais (p. ex., o quanto eram tradicionais em relação a seus papéis de gênero) podem nunca conseguir chegar a um meio-termo satisfatório a ambos. E os parceiros muito distanciados podem ser incapazes de colaborar entre si. Cada um desses fatores provavelmente estaria associado com padrões de comportamento antigos, muito arraigados e até mesmo “imutáveis”. Dessa forma, é previsível que as técnicas orientadas a mudanças da TBCT sejam ineficazes para esses casais. UMA TERAPIA INTEGRATIVA

Essas conclusões serviram de ímpeto para o desenvolvimento da IBCT. As evidências sobre o sucesso limitado da TBCT, especialmente durante o seguimento, desencadearam um esforço para encontrar um tratamento com efeitos mais duradouros. As evidências dos fracassos da TBCT desencadearam iniciativas para encontrar tratamentos que fossem aplicáveis até mesmo a esses casos difíceis. Três evoluções da IBCT estão dirigidas a tornar o tratamento mais duradouro e a ampliar sua aplicação: 1. foco nos temas dos relacionamentos do casal, em vez de em comportamentos-alvo específicos; 2. ênfase no comportamento moldado pelas contingências em detrimento do comandado por regras; 3. foco na aceitação emocional. O primeiro aspecto da IBCT voltado a torná-la mais amplamente aplicável e mais duradoura é o seu foco nos temas relacionais do casal, ou seja, seus padrões antigos de comportamento incompatíveis, mas, ainda assim, funcionalmente semelhantes. Embora seja semelhante à TBCT no sentido de que requer uma avaliação abrangente dos padrões de comportamento do casal, esse foco difere da TBCT na medida em que se consideram interações comportamentais múltiplas e complexas, e não apenas alvos comportamentais específicos. Um ponto de destaque em todas as abordagens comportamentais, e certamente na TBCT, é um processo de avaliação que transforme queixas amplas e globais e comportamentos específicos e observáveis. Por exemplo, uma mulher pode vir à terapia reclamando de que seu marido não a ama, enquanto o marido se queixa de que a mulher não acredita nele. O terapeuta de TBCT ajudaria a mulher a definir sua queixa geral em alvos específicos para seu marido, como beijá-la e abraçá-la com mais frequência. O terapeuta também ajudaria o marido a definir sua recla-

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mação geral em comportamentos específicos para sua mulher, como elogiar as coisas que ele consegue com mais frequência. Contudo, a IBCT sugere que se podem perder informações valiosas na transformação de uma informação global em um alvo comportamental específico. Ao sintetizar rapidamente queixas globais em alvos comportamentais específicos, a TBCT limita inadvertidamente os meios com que os parceiros podem satisfazer um ao outro. Por exemplo, se “sentir-se amado” for definido somente em termos de afeto físico e o marido tiver dificuldades em aumentar e/ou sustentar um nível mais alto de afeto físico, as necessidades da mulher de se sentir amada não serão satisfeitas. O marido poderia até mesmo realizar uma série de outros comportamentos além de demonstrações físicas de afeto que funcionassem para fazer com que sua mulher se sentisse amada, como telefonar para ela durante o trabalho para ver como ela está, ouvir os problemas que ela tem com a família ou notar que o ar nos pneus do carro dela está perigosamente baixo. Ela pode não ser capaz de descrever muitos comportamentos que funcionem como forma de fazê-la se sentir amada, seja porque não está ciente de seus comportamentos desejados ou talvez, sinta-se vulnerável para expressar essa necessidade. Sem uma exploração mais elaborada e uma análise funcional dos pensamentos, sentimentos e comportamentos da mulher e do marido, essas oportunidades importantes para facilitar a mudança terapêutica se perdem. Além disso, essas definições muito específicas podem ter efeitos iatrogênicos. No exemplo anterior, a mulher pode começar a definir o amor de seu marido mais e mais em termos de sua capacidade limitada de ser afetivo, por causa da forma como o “amor” foi operacionalizado no contexto da intervenção da TBCT. Se o marido não conseguir fazer com que ela se sinta “amada” somente por meio do afeto físico, sua raiva e sua sensação de perda poderiam aumentar em vez de ser aliviadas pelo tratamento. Em contraste com a ênfase da TBCT em comportamentos-alvo específicos, a IBCT se concentra em temas mais amplos da história do casal, ou seja, no desenvolvimento de uma visão comum das muitas circunstâncias em que a mulher se sentiu amada e não amada, em que o marido sentiu que ela acreditava nele ou não. Essa visão comum certamente inclui alguns exemplos comportamentais que ilustram o que faz com que a mulher se sinta não amada e o que faria com que ela se sentisse amada, bem como o que faz com que o marido sinta que a mulher não acredita nele e o que faria sentir que ela acredita. Entretanto, a IBCT tenta manter abertas todas as possibilidades de comportamentos que funcionam para proporcio-

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nar a cada cônjuge o estado emocional que deseja. Dessa forma, se um dos parceiros tem dificuldades de realizar um determinado comportamento (p. ex., afeto físico), ele pode ainda conseguir realizar outros, talvez menos óbvios, que cumpram a mesma função (p. ex., telefonar para a mulher no trabalho). Ao tratar do tema emocional mais amplo (a história dela de se sentir não amada, o dele de sentir que não acreditam nele), em vez de tentar operacionalizar esse tema completamente em um comportamento específico, a IBCT mantém suas raízes funcionais, ao mesmo tempo em que aumenta as chances de cada parceiro ser capaz de atender às necessidades do outro. Um segundo avanço que visa a tornar a IBCT aplicável a mais casais e a criar mudança mais duradoura se baseia na distinção entre comportamento “comandado por regras” e “moldado pelas circunstâncias” (Skinner, 1966). Neste último, o indivíduo recebe uma regra para orientar seu comportamento e é reforçado se a cumpre. Usando o exemplo anterior, o terapeuta pode desenvolver uma lista de comportamentos afetivos possíveis para o marido, como dar um beijo em sua mulher quando sai para trabalhar e quando chega do trabalho, e depois recomendar que o marido implemente esses comportamentos. Ao implementá-los, o marido receberia reforços da mulher e do terapeuta. A TBCT se baseia, em muito, no emprego de estratégias “comandadas por regras” para criar as mudanças positivas. O intercâmbio comportamental não apenas é uma estratégia “comandada por regras”, mas, mais importante, as estratégias de treinamento para a comunicação e a solução de problemas da TBCT também são dominadas por estratégias “comandadas por regras”. Em ambas, o terapeuta da TBCT ensina ao parceiro determinadas regras da boa comunicação e boa solução de problemas para usar durante suas discussões de problemas. As orientações para que se usem declarações “na primeira pessoa” ou para “definir o problema claramente antes de propor uma solução” são exemplos disso. Com o comportamento “moldado pelas circunstâncias”, eventos que ocorrem naturalmente na situação servem para evitar e reforçar o comportamento desejado. Por exemplo, o marido seria afetivo com sua mulher quando alguma coisa na interação desencadeasse nele um desejo de abraçá-la ou beijá-la. A experiência de proximidade ou contato físico no próprio gesto afetivo ou a resposta de sua mulher a esse gesto serviriam para reforçar seu comportamento afetivo. Ao contrário da TBCT, a IBCT desenvolve o comportamento “moldado pelas circunstâncias”. Os terapeutas da IBCT tentam descobrir os eventos que funcionam para desencadear experiências dese-

jadas em cada parceiro, e depois tentam orquestrar esses eventos. Por exemplo, os terapeutas da IBCT podem trabalhar com a hipótese de que as críticas de uma mulher afastam seu marido, mas que suas expressões de solidão poderiam aproximá-la dele. Os terapeutas da IBCT ouvem as críticas dela (p. ex., de que o marido a ignora), sugerem que ela pode estar solitária (como resultado de se sentir ignorada) e, se ela reconhece esse sentimento, encorajam-na a falar disso. O objetivo terapêutico é que essa “mudança” em sua conversa (de criticar a se abrir) também possa “mudar” a postura geralmente defensiva do marido quando ouve (ou ignora) sua mulher. Embora essa estratégia de enfatizar o comportamento “moldado pelas circunstâncias” torne a intervenção mais complicada e menos direta do que uma abordagem puramente baseada no “comandado por regras”, a IBCT sugere que uma abordagem “moldada pelas circunstâncias” leva a mudanças mais profundas e duradouras nos padrões de relação do casal. Um terceiro avanço da IBCT que visa mantê-la aplicável a mais casais e criar um mudança mais duradoura é seu foco na aceitação emocional. Na TBCT, a ideia para resolver os problemas do casal é gerar mudanças positivas. Se o marido no casal que discutimos conseguisse ser mais afetivo fisicamente e a mulher, fazer mais elogios verbais, os problemas do casal supostamente seriam resolvidos. Entretanto, se o marido não for capaz ou não estiver disposto a ser mais afetivo e a mulher não fizer mais elogios, será um caso de fracasso do tratamento. Se o marido e a mulher conseguem fazer essas mudanças inicialmente, mas não conseguem mantê-las no longo prazo, o caso é de sucesso temporário seguido de recaída. Diferentemente da TBCT, o foco da IBCT está na aceitação emocional. Enquanto a TBCT está voltada à mudança, o objetivo básico da IBCT é promover a aceitação do outro e de suas diferenças. Em vez de tentar eliminar os conflitos antigos de um casal, um objetivo da IBCT é ajudar os casais a desenvolver uma nova compreensão das suas diferenças aparentemente irreconciliáveis e usá-las para promover a intimidade, a empatia e a compaixão um com o outro. Com foco na aceitação em vez de na mudança, a IBCT cria um ambiente para que os parceiros entendam o comportamento um do outro antes de decidir se conseguem modificá-lo. No exemplo anterior, a IBCT exploraria as dificuldades do marido de expressar afeto e da mulher de elogiar, dificuldades essas que podem não ter muito a ver com o quanto eles se amam. Por meio dessa exploração dos indivíduos, os parceiros podem chegar a um entendi-

Capítulo 18 • Problemas do casal

mento maior um do outro e sentir mais proximidade emocional, adquirindo assim os sentimentos de amor que antes buscavam solicitando mudanças no comportamento do outro (ou seja, aumentando o afeto físico e os elogios verbais). Embora haja uma expectativa de “mudança” na IBCT, esta expectativa difere muito da que está presente na TBCT, no sentido de qual parceiro e qual comportamento se esperam que mudem. Na TBCT, a “mudança” envolve uma modificação, pelo Parceiro A, da frequência ou intensidade de determinado comportamento em resposta a uma queixa do Parceiro B. Na IBCT, entretanto, a “mudança” terapêutica também envolve uma alteração, por parte do Parceiro B, de sua reação emocional ao comportamento “problemático” do Parceiro A. Quando uma diferença entre parceiros é identificada como inconciliável, a estratégia terapêutica da IBCT é mudar a resposta do parceiro que está se “queixando”, em vez de direcionar todos os esforços terapêuticos a tentar mudar aquilo que tem sido historicamente um comportamento essencialmente “imutável”. Em termos ideais, por meio da exploração dos pensamentos e dos sentimentos subjacentes aos comportamentos do Parceiro A, o Parceiro B desenvolve uma nova visão do comportamento de seu parceiro, e a “queixa” é transformada em uma resposta menos destrutiva. Por sua vez, essa mudança na reação do Parceiro B muitas vezes acaba tendo um impacto saudável na frequência e na intensidade do comportamento do Parceiro A. Usando essa abordagem, em vez de uma postura voltada exclusivamente à mudança, até mesmo os casais mais polarizados, distanciados e “imutáveis” têm uma oportunidade de aumentar sua satisfação conjugal geral. É importante observar que, nesse contexto, a aceitação não se confunde com a resignação. Enquanto “resignação” envolve um parceiro ceder de má vontade e abrir mão da esperança de um relacionamento melhor, a “aceitação” envolve um parceiro “abrir mão” do esforço para mudar o outro. Em termos ideais, os parceiros “abririam mão” do esforço não de má vontade, mas como resultado de uma nova apreciação pela experiência de seu parceiro. Entendendo os problemas do casal em termos de diferenças individuais e aprendendo a aceitar as diferenças um do outro, espera-se que o desconforto gerado historicamente por seu esforço para mudar um ao outro seja reduzido. Assim, para que a IBCT seja eficaz no tratamento de problemas do casal, é importante que os parceiros entendam os fatores que contribuíram para o desenvolvimento e a manutenção de seus problemas.

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A ETIOLOGIA DOS PROBLEMAS DO CASAL

Segundo a IBCT, os problemas se desenvolvem como resultado de duas influências básicas – diminuição das interações de reforço, por exemplo, pelo desgaste dos reforços, e desenvolvimento de interações punitivas, por exemplo, por meio do desenvolvimento de conflitos. O desgaste dos reforços é o fenômeno no qual os comportamentos que costumavam ser reforçadores começam a ser menos reforçadores com a exposição repetida. Por exemplo, demonstrações de afeto físico podem gerar sentimentos poderosos de carinho e prazer para cada parceiro durante as primeiras etapas de seu relacionamento, mas quando já passaram muito anos juntos, a propriedade reforçadora desses comportamentos afetivos pode desaparecer. Em alguns casais, esses reforços passam a ser considerados naturais enquanto para outros podem até se tornar aversivos. Em alguns casos, comportamentos que antes eram considerados atraentes, carinhosos ou prazerosos se tornam exatamente os que geram ou aprofundam os problemas do casal. Assim como acontece com o desgaste dos comportamentos reforçadores, podem surgir conflitos à medida que os parceiros passam mais e mais tempo juntos. Nos primeiros tempos de um relacionamento, as diferenças em suas origens, seus objetivos e interesses podem ser subestimadas ou ignoradas. Por exemplo, se o Parceiro A prefere economizar dinheiro e o Parceiro B prefere gastá-lo, essa diferença pode não ficar visível durante o namoro, quando gastar dinheiro é uma expectativa tácita de ambos. Se for detectada cedo, talvez essa diferença possa ser considerada positiva, no sentido de que cada parceiro é estimulado a ser um pouco mais semelhante ao outro em seus hábitos relacionados a gastos. Ou talvez cada um espere que o outro acabe por encontrar um meio-termo ou passe a fazer as coisas à sua maneira, mas com o passar do tempo, essas incompatibilidades e sua relevância para a relação são inevitavelmente expostas. Diferenças que um dia foram percebidas como novidades, interessantes ou desafiadoras podem acabar sendo vistas como impedimentos aos objetivos e interesses pessoais. E, além de qualquer incompatibilidade existente, podem surgir outras, não previstas, com novas experiências de vida (p. ex., ter filhos, mudar de profissão). Dessa forma, mesmo os casais que inicialmente haviam feito uma avaliação realista de suas diferenças podem descobrir incompatibilidades inesperadas com o passar do tempo. Essas incompatibilidades, embora desafiadoras em si, podem ser agravadas pelas sensibilidades ou vulnerabilidades emocionais de cada parceiro. Voltan-

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do ao nosso exemplo anterior, se o nosso “poupador” vem de uma origem de privação econômica e desenvolveu um medo justificável de ser pobre, as questões relacionadas a poupar podem ser motivadas por fortes emoções, o que pode prejudicar sua capacidade de compreender o desejo do parceiro de gastar e desfrutar do que eles têm. As incompatibilidades também podem ser exacerbadas por estressores externos. Por exemplo, se um membro de nosso casal “poupador-gastador” perde o emprego, isso pode ressaltar ainda mais as diferenças entre eles. Os esforços dos parceiros para lidar com o conflito por dinheiro podem, paradoxalmente, piorar o problema. Se o poupador, por exemplo, tem comportamentos como investigar e interrogar o gastador enquanto este evita e esconde suas compras do primeiro, o problema deles pode ficar mais intenso. Um dos objetivos da IBCT é ajudar os parceiros a identificar e reenquadrar suas incompatibilidades de uma maneira que minimize sua natureza destrutiva, incentivando uma forma mais eficaz de se comunicar sobre elas, ao mesmo tempo em que maximiza o nível de intimidade e satisfação dos parceiros com o relacionamento. APLICAÇÃO DA IBCT A formulação

O princípio organizador mais importante da IBCT é a formulação, termo usado para indicar a forma como o terapeuta conceitua e descreve os problemas do casal. A formulação se baseia em uma análise funcional dos problemas do casal e tem três componentes básicos: um tema, uma análise DEEP e uma armadilha mútua. O terapeuta consulta a formulação e seus componentes ao longo do processo de tratamento, sempre que os casais têm conflitos durante ou entre as sessões. Um dos objetivos mais básicos da IBCT é os parceiros adotarem a formulação como parte da história de seu relacionamento. Dali em diante, eles podem usá-la como contexto para entender seu relacionamento e seus conflitos. Ela também dá aos casais uma linguagem com a qual discutir seus problemas e permite que os parceiros se distanciem deles. É importante lembrar, contudo, de que a formulação é um conceito dinâmico que pode demandar alteração e modificação (ou reformulação) no transcorrer do tratamento. O tema

O tema, a descrição do conflito básico do casal, é geralmente descrito por uma palavra ou expressão que capte os problemas que o casal enfrenta. Por exemplo, um tema comum de muitos casais com problemas é o da proximidade-independência, no qual um parceiro busca maior proximidade enquanto o outro busca

maior independência. Outros temas comuns giram em torno de confiança, sexualidade, dinheiro e parentalidade. Um casal pode ter conflitos sobre um determinado tema e, certamente, com muitos problemas, mas muitas vezes esses conflitos giram em torno de um ou dois temas amplos. A análise DEEP

Na IBCT, os terapeutas fazem uma análise DEEP sobre o tema ou problema do casal. A sigla DEEP é um acrônimo (profundo, em português) que descreve os quatro principais fatores que contribuem para os problemas de um casal: Diferenças, sensibilidade Emocional, Circunstâncias Externas e Padrões de interação. A IBCT sugere que os parceiros têm seu conflito ou tema básico por causa de Diferenças entre eles e por causa das sensibilidades Emocionais de cada um, ou de vulnerabilidades associadas a essas diferenças, ambas sujeitas a ser exacerbadas por Circunstâncias Externas. Por exemplo, no tema de proximidade-independência, o parceiro A pode querer mais proximidade e conexão, e o Parceiro B, mais independência, simplesmente porque eles são pessoas diferentes, com diferentes genes e diferentes histórias de aprendizagem social. Talvez essa diferença não tenha ficado muito clara no início, pois ambos estavam encantados com a relação que se desenvolvia. Ou talvez houvesse realmente pouca diferença em seus desejos de intimidade e independência até eles terem filhos ou até a carreira de um deles decolar. Seja qual for a base da diferença, ela cria problemas para o casal na medida em que as Diferenças são percebidas como deficiências. Por exemplo, o que busca proximidade pode ver no outro medo de intimidade; o que busca independência pode considerar o outro neuroticamente dependente. Os parceiros descobrem que não podem, ambos, ter suas necessidades plenamente satisfeitas. O meio-termo pode ser relativamente fácil, a menos que também estejam presentes sensibilidades Emocionais ou vulnerabilidades que forneçam combustível emocional para as diferenças. Se o Parceiro A quer mais proximidade do que o Parceiro B e é emocionalmente vulnerável a se sentir facilmente abandonado, as negociações sobre proximidade podem ser uma ameaça ao Parceiro A. Da mesma forma, se o Parceiro B quer mais independência e é emocionalmente vulnerável a sentir-se facilmente controlado e restringido, as negociações sobre proximidade também podem ser uma ameaça ao Parceiro B. Circunstâncias Externas podem conspirar para tornar o problema ainda maior. Se o casal vive em uma área onde o Parceiro A, que quer mais proximidade, está longe de outras fontes de apoio social, e onde o Parceiro B, que quer mais independência, está perto de atividades de la-

Capítulo 18 • Problemas do casal

zer das quais quer participar de maneira autônoma, o conflito entre eles será ainda maior. A combinação de suas diferenças (D), suas sensibilidades emocionais (E) e circunstâncias externas (E) pode levá-los a se envolver em um padrão (P) destrutivo de interação que pode polarizá-los ainda mais. O padrão de interação se refere à comunicação, muitas vezes frustrante e destrutiva, que resulta quando um casal em sofrimento entra em um conflito relacionado a um tema. Uma resposta natural para os parceiros confrontados com suas diferenças é cada um tentar mudar o outro. Em muitos casos, esses esforços para mudar podem ter sucesso, mas muitas vezes resultam na acentuação das diferenças entre os parceiros e os dois polarizam suas posições conflitantes. Quando os parceiros se tornam polarizados em uma questão, as tentativas de ambos de mudar o outro apenas aumentam o conflito e perpetuam sua postura polarizada. Por exemplo, em um casal cujo tema é a proximidade-independência, o processo de polarização provavelmente vai ocorrer quando a pessoa que busca independência “recuar” das tentativas do parceiro que busca proximidade de obter mais intimidade, o que gera mais iniciativas “invasivas” por parte deste. Quanto mais um “avança”, mais o outro “recua”, quanto mais este parceiro “recua”, mais o outro “avança”. Além disso, ser privado de um objetivo desejado pode fazer com que esse objetivo pareça ser ainda mais importante, os parceiros podem ficar desesperados, aumentando seus fúteis esforços e destacando ainda mais suas diferenças. Pode começar a parecer que o que busca proximidade não tem necessidade de independência e o que busca independência não tem necessidade de proximidade. Por meio de sua interação, eles vão ficando ainda mais diferentes do que eram no início. A armadilha mútua

A armadilha mútua, que descreve o resultado do processo de polarização, é chamada de armadilha porque geralmente deixa os parceiros se sentindo trancados ou presos em seu conflito. Parceiros em uma armadilha mútua acham que fizeram tudo o que podiam para mudar o outro, mas nada parece funcionar. Contudo, eles relutam em desistir de seus esforços para mudar o outro, pois isso significaria resignar-se a um relacionamento insatisfatório. Como resultado, suas posições se tornam ainda mais arraigadas. A experiência de parceiros muito polarizados é de desamparo e futilidade, e essa experiência raramente é discutida entre eles abertamente. Como resultado, cada um pode não estar ciente de que o outro também se sente preso. Fazer com que cada parceiro esteja ciente da sensação de aprisionamento do outro

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é uma parte importante do trabalho de aceitação e estimular que cada um experimente a sensação do outro de emperramento pode ser o primeiro passo na promoção da empatia e intimidade entre eles. Estágios da terapia

Na IBCT, há uma distinção clara entre a fase de avaliação e a de tratamento propriamente dito. A fase de avaliação compreende pelo menos uma sessão conjunta entre o casal, seguida de sessões individuais com cada um dos parceiros. A fase de avaliação é seguida por uma sessão de feedback durante a qual o terapeuta descreve sua formulação sobre os parceiros e seus problemas, bem como o plano do terapeuta para o tratamento. Essa sessão é seguida por sessões de tratamento, cujo número exato deverá ser determinado caso a caso, dependendo das necessidades de tratamento de cada casal. Entretanto, o protocolo usado em um ensaio clínico recente de IBCT para casais em sofrimento grave e crônico (a ser discutido a seguir) continha um máximo de 26 sessões, incluindo as fases de avaliação e tratamento. O uso de escalas objetivas

Os instrumentos objetivos de avaliação (ver Tab. 18.1) podem ser úteis para a avaliação inicial e para monitorar os avanços do casal nos vários pontos do tratamento. Embora não necessariamente levem à IBCT, essas escalas podem oferecer informações adicionais sobre as áreas de desacordo que não foram abordadas na sessão, ou podem fornecer dados objetivos sobre o nível de problema e satisfação de um casal. Além disso, a pesquisa mostrou que compartilhar e discutir ativamente o progresso de um casal (ou a falta dele) na terapia podem melhorar seus resultados (p. ex., Halford et al., 2012). Por exemplo, a satisfação com um relacionamento pode ser avaliada usando o Índice de Satisfação do Casal (Funk e Rogge, 2007), o compromisso dos parceiros com o relacionamento e medidas tomadas para a separação ou o divórcio podem ser avaliados por meio do Inventário da Situação Conjugal (Marital Status Inventory; Crane e Mead, 1980; Weiss e Cerreto, 1980); áreas de conflito e comportamentos problemáticos dos parceiros podem ser avaliados com o Questionário de Áreas Problemáticas (Problem Areas Questionnaire; Heavey, Christensen e Malamuth, 1995), e o Inventário de Frequência e Aceitabilidade do Comportamento do Parceiro (Frequency and Acceptability of Partner Behavior Inventory; Christensen e Jacobson, 1997; Doss e Christensen, 2006) e o nível de violência física do casal, com as Escalas de Táticas de Conflito Revisadas (Straus, Hamby, Boney-McCoy e Sugarman, 1996).

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TABELA 18.1 Instrumentos úteis para avaliação e triagem • Índice de Satisfação dos Casais (Funk e Rogge, 2007): Mede o sofrimento no relacionamento. (Para obter esse instrumento gratuito, acesse www.courses.rochester.edu/ surveys/funk.) • Questionário do Casal (Christensen, 2009): Avaliação breve da satisfação de casais, violência entre parceiros íntimos, e compromisso, bem como descrições abertas de interações típicas positivas e negativas. (Para obter esse instrumento gratuito, acesse http://ibct.psych.ucla.edu.) • Inventário de Frequência e Aceitabilidade de Comportamento dos Parceiros (Christensen e Jacobson, 1997; Doss e Christensen, 2006): Avalia a frequência e a aceitabilidade de 24 categorias de comportamento de cônjuges. (Para obter esse instrumento gratuito, acesse http://ibct.psych.ucla.edu.) • Inventário da Situação Conjugal (Crane e Mead, 1980; Weiss e Cerreto, 1980): Avalia o compromisso com o relacionamento e os passos dados para a separação ou o divórcio. (Para obter esse instrumento, entre em contato com Robert L. Weiss, PhD, Oregon Marital Studies Program, Department of Psychology, University of Oregon, Eugene, OR 97403-1227; darkwing.uoregon. edu/~rlweiss/msi.htm.) • Questionário de Áreas Problemáticas (Heavey, Christensen e Malamuth, 1995): Avalia áreas problemáticas comuns ou áreas de discordância em casais. (Para obter este instrumento gratuito, acesse http://ibct.psych.ucla.edu.) • Escala de Táticas de Conflito – Revisada (Straus, Hamby, Boney-McCoy e Sugarman, 1996): Avalia a violência doméstica. (Para obter esse instrumento, entre em contato com Multi-Health Systems, P. O. Box 950, North Tonawanda, NY 14120; www.mhs.com.) • Questionário Semanal (Christensen, 2010): Avalia eventos positivos e negativos importantes desde a sessão anterior e inclui uma forma curta do Índice de Satisfação de Casais. (Para obter esse instrumento gratuito, acesse http://ibct.psych.ucla.edu.)

Recomendamos que, no mínimo, os profissionais administrem medidas que avaliem satisfação no relacionamento, violência por parte de parceiro íntimo, compromisso e áreas problemáticas. A medida de satisfação no relacionamento serve para avaliar resultado e deve ser repetida periodicamente. Medidas de violência, compromisso e áreas problemáticas são necessárias porque os parceiros podem indicar preocupações em um questionário que não mostrariam espontaneamente. Por exemplo, os casais muitas vezes não mencionam temas como violência ou problemas sexuais durante o tratamento, mesmo quando eles estão presentes. Christensen (2010) desenvolveu um

breve Questionário de Casais (Christensen, 2010) que os profissionais podem usar para avaliar satisfação, violência e compromisso iniciais. Em geral, os parceiros recebem os questionários na primeira sessão para completar e devolver em suas sessões individuais. Além de fazer parte da fase de avaliação, os questionários podem ser administrados em um momento posterior do tratamento, no fim e no seguimento, para avaliar as mudanças desde os níveis basais de desconforto e satisfação dos parceiros. Avaliação da violência doméstica

As escalas objetivas são especialmente úteis para avaliar a história de violência física do casal. Avaliar a violência doméstica é uma parte fundamental do processo de admissão de qualquer casal, não apenas para se determinar se a segurança pessoal de qualquer dos parceiros está em perigo iminente, mas também porque a terapia de casal pode ser até contraindicada para alguns casais violentos (Jacobson e Gottman, 1998; Simpson, Doss, Wheeler e Christensen, 2007). A terapia de casal requer que ambos os parceiros assumam algum grau de responsabilidade por seus problemas, mas essa perspectiva é inadequada quando os problemas incluem violência doméstica, porque os autores da violência devem assumir, sozinhos, a responsabilidade por seu comportamento. Mais do que isso, como as sessões de terapia podem evocar emoções fortes, a terapia de casal pode, ela própria, desencadear violência após a sessão em alguns casais. Nesses casos, é indicado o tratamento que se concentra no comportamento violento do autor da violência, e não no desconforto interativo do casal. A Escala de Táticas de Conflito – 2 (Straus et al., 1996) e o Questionário do Casal (Christensen, 2010) são ferramentas de triagem úteis para avaliar a frequência e a gravidade das agressões físicas de um casal e determinar se a terapia de casal é contraindicada. Por fim, a história de violência de um casal deve ser abordada diretamente durante a fase de avaliação, principalmente nas sessões individuais, quando cada parceiro pode falar livremente, sem temer consequências de parte do outro. Avaliação

A fase de avaliação geralmente compreende uma sessão conjunta com os dois parceiros (Sessão 1), seguida de sessões individuais com cada um deles (Sessões 2 e 3). O objetivo básico da fase de avaliação é o terapeuta avaliar se o casal é adequado para a terapia e, caso seja, desenvolver a formulação. Entretanto, o terapeuta também deve usar o período de avaliação para orientar o casal com relação ao processo terapêutico. Além disso, embora o terapeuta de IBCT não esteja

Capítulo 18 • Problemas do casal

intervindo ativamente durante a fase de avaliação, é possível ter um impacto terapêutico nessas primeiras sessões. Orientação (Sessão 1)

Depois de cumprimentos e apresentações, o casal é orientado em relação ao processo terapêutico que virá. Essa orientação inclui repassar e assinar um formulário de consentimento informado, que explica os procedimentos de honorários, define a confidencialidade e suas exclusões, e explica os possíveis riscos e benefícios de se participar da IBCT. Além das informações gerais apresentadas durante o consentimento informado, o casal também é orientado com relação ao processo específico da IBCT. Os terapeutas devem explicar a diferença entre as fases de avaliação e de tratamento e perguntar se isso difere das expectativas deles ao ir para a terapia. Os terapeutas devem estar preparados para a decepção por parte dos casais ao saberem que a terapia não vai começar imediatamente. Os terapeutas podem ter de explicar aos casais por que é necessário um período de avaliação antes que possam receber alguma ajuda. Também durante a primeira sessão, os casais são apresentados ao manual Reconcilable Differences (Christensen, Doss e Jacobson, 2014; Christensen e Jacobson, 2000), e devem completar a Parte I desse livro antes da sessão de feedback. Possivelmente, essa leitura irá ajudá-los a começar a conceituar seus problemas de forma semelhante a como o terapeuta vai enquadrá-los durante a referida sessão. Os terapeutas devem estar cientes de que pelo menos um dos parceiros, se não ambos, provavelmente estará ambivalente quanto à participação na terapia. Essa ambivalência deve ser normalizada e validada, e o terapeuta deve explicar que o período de avaliação também é uma oportunidade para que eles conheçam o terapeuta e determinem se esse tratamento vai ser adequado a eles. Áreas problemáticas (Sessões 1, 2 e 3)

Depois que o casal tiver sido orientado em relação ao processo terapêutico, o terapeuta começa a avaliação revisando o(s) problema(s) atuais do casal. Grande parte dessa informação pode ser coletada a partir de escalas objetivas e também durante a sessão individual de cada um dos parceiros, de forma que essa discussão na Sessão 1 não deve consumir a sessão inteira. Entretanto, é importante que, durante a primeira sessão, os parceiros se sintam escutados e validados, e que seus problemas e seu desconforto sejam claramente entendidos pelo terapeuta. Das informações coletadas a partir das escalas objetivas e durante as sessões de avaliação, os

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terapeutas devem ser capazes de descrever as áreas problemáticas dos parceiros e desenvolver sua formulação. As seis perguntas a seguir dão uma orientação para a avaliação, e cada uma delas deve ser respondida no fim do período de avaliação. 1. Quanto o casal está desconfortável? 2. Quanto o casal está comprometido com o relacionamento? 3. Quais são as questões que dividem o casal? 4. Por que essas questões representam problemas para eles (a análise DEEP)? 5. Quais são os pontos fortes que mantêm esse casal junto? 6. O que o tratamento pode fazer por eles? As três primeiras questões podem ser tratadas com questionários objetivos, mas mesmo essas devem ser aprofundadas nas entrevistas. Por exemplo, as sessões individuais podem ser especialmente úteis para avaliar se o desconforto é tanto que a separação é iminente, para avaliar o nível de compromisso de cada parceiro com o relacionamento e a possível presença de casos extraconjugais e para avaliar a história de violência física do casal. A avaliação das áreas problemáticas deve incluir a determinação da sua disposição para colaboração (Jacobson e Margolin, 1979). Esse termo se refere à perspectiva conjunta do casal de que compartilha responsabilidades pelos problemas no relacionamento, e que ambos terão que mudar para que a relação mude. A força dessa disposição determina se são indicadas intervenções voltadas à mudança ou à aceitação. Quanto mais forte for a disposição de colaboração do casal, mais probabilidade de sucesso terão as intervenções voltadas a mudança, mas os parceiros que não dispõem dessa disposição, que entram na terapia acreditando que são vítimas inocentes do comportamento do outro, precisam se concentrar antes no trabalho de aceitação. A quarta pergunta – por que as questões dos parceiros representam problemas para eles – requer uma análise funcional na linha da análise DEEP descrita anteriormente. Geralmente, é possível obter informações iniciais sobre todos os quatro aspectos da análise DEEP na entrevista conjunta, mas entendimentos mais matizados sobre esses fatores, particularmente sensibilidades Emocionais e Padrões de interação, costumam funcionar melhor nas entrevistas individuais. Como esses adultos muitas vezes não estão cientes das contingências que controlam seu comportamento, ou podem estar constrangidos em admitir essas contingências, mesmo que as conheçam, a análise funcional de emoções e padrões

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envolve muito mais do que um simples questionamento direto. O terapeuta deve ser particularmente sensível às reações emocionais dos parceiros, que podem indicar reforços ou punições importantes. Por exemplo, suponhamos que os parceiros com um tema de proximidade-independência discutam com frequência em função da quantidade de tempo que passam juntos. Essa questão específica pode não ser onde se situam as contingências mais poderosas. Talvez a história da mulher inclua ter sido abandonada por sua família em um momento em que necessitava de apoio e conforto e seu medo em uma relação conjugal é que seu marido faça a mesma coisa. Para ela, o tempo que eles passam juntos pouco resolve suas preocupações de que ele pode não estar disponível quando ela precisar. Se ela estivesse segura disso, conseguiria tolerar muito menos tempo juntos. Da parte de seu marido, suponhamos que sua história de aprendizagem social o tenha levado a ser particularmente sensível a ser controlado ou restringido por outra pessoa, e assim ele discute com sua mulher em função do tempo que passam juntos não tanto por não querer esse tempo, e sim porque se sente controlado e resiste naturalmente. Nessa situação, o terapeuta de IBCT precisa afastar o debate das discussões repetitivas sobre o tempo passado juntos e aproximar mais das contingências importantes que afetam o comportamento de cada um, por exemplo, as sensibilidades emocionais que cada parceiro traz para o relacionamento e o padrão de interação que desencadeia suas respostas emocionais. As respostas à quinta pergunta, relacionada aos pontos fortes do casal, também vêm das entrevistas conjunta e individuais, e isso ajuda os casais a não perder de vista seus pontos fortes mesmo ao tratarem de suas dificuldades. Às vezes, há um relacionamento interessante entre os pontos fortes de um casal e seus problemas, no sentido de que estes podem envolver alguma variação daqueles. Por exemplo, suponhamos que os dois parceiros tenham se sentido inicialmente atraídos um pelo outro em parte devido às diferentes abordagens à vida. Ele é muito mais espontâneo, ela é mais ponderada e organizada. Essas diferenças podem ser atraentes e úteis às vezes, mas também podem ser uma fonte de irritação e conflito. Ao responder a última pergunta, sobre o que o tratamento pode fazer para ajudar, o terapeuta deve primeiro se certificar de que o casal é adequado para a terapia de casal. Se tiver problemas graves de violência ou dependência de substâncias, por exemplo, a terapia de casal geralmente não é uma boa recomendação e será necessário tratamento dirigido a esse problema específico. Se o casal for adequado para a

terapia de casal, o terapeuta vai ter que explicar o foco da terapia e o que ela compreende. A história do casal (Sessão 1)

Depois que os parceiros tiverem sido orientados em relação à terapia e suas áreas problemáticas tiverem sido avaliadas, o terapeuta coleta a história do relacionamento do casal. O objetivo óbvio é ter um bom conhecimento do vínculo entre eles. Muitas vezes, o desconforto cresceu a ponto de obscurecer as razões pelas quais eles se tornaram um casal. Além disso, essa história pode dar algum beneficio terapêutico imediato ao casal. Em geral, quando os parceiros discutem as primeiras (e geralmente mais felizes) etapas de seu relacionamento, seus sentimentos têm probabilidade de se tornar mais positivos. Faz tanto tempo que eles se concentram nos aspectos negativos do seu relacionamento que provavelmente há muito não pensam no romance, no namoro e na atração do início. Assim, fazer com que os casais descrevam a evolução de seu relacionamento pode ser terapêutico em si. Embora alguns casais possam estar sofrendo muito para discutir sua história sem repreender e acusar (caso em que o terapeuta deve abandonar as orientações a seguir e usar a sessão para validar seu sofrimento), a maioria dos casais gosta de relembrar seus tempos mais felizes. A série de perguntas a seguir dá ao terapeuta informações úteis em relação à história do casal e proporciona aos parceiros uma oportunidade de refletir sobre as razões pelas quais se apaixonaram: • • • •

Como se aproximaram? Como foi seu namoro? O que os atraiu um no outro? Como era o relacionamento antes de começarem os problemas? • Em que seu relacionamento difere hoje dos dias em que se entendiam bem? • Em que o relacionamento seria diferente se os problemas atuais não existissem mais? Essas e outras perguntas também podem revelar informações úteis sobre cada parceiro, como suas esperanças e sonhos para o futuro. As informações em relação a história do casal são úteis para que o terapeuta desenvolva uma formulação a respeito deles, que será apresentada a eles na sessão de feedback. História individual (Sessões 2 e 3)

A história individual de cada um dos parceiros muitas vezes pode dar informações úteis para a formulação, no sentido de que proporciona um contexto para o comportamento de cada um e mostra possíveis vulnerabilidades. Por exemplo, talvez o marido consideras-

Capítulo 18 • Problemas do casal

se sua mãe muito exigente e tenha aprendido a lidar com isso por meio de retraimento, e mantenha essa atitude em resposta às exigências de sua mulher. Ou talvez a mulher tenha tido dois namorados anteriores que a traíam e seja sensível a qualquer sinal de traição por parte de seu marido. As perguntas a seguir podem ser úteis para orientar uma discussão sobre a história individual de cada parceiro: • • • •

Como era o casamento de seus pais? Como era seu relacionamento com seu pai? Como era seu relacionamento com sua mãe? Como era seu relacionamento com seus irmãos? • Como era seu relacionamento com parceiros amorosos importantes anteriores?

Cada uma dessas perguntas poderia levar um tempo excessivo. O terapeuta da IBCT tenta evocar características desses relacionamentos anteriores que sejam semelhantes ou possam informar o atual. Por exemplo, se o terapeuta estiver ciente de uma diferença entre o marido e a mulher em termos de o quanto eles estariam confortáveis com o conflito, ele orientará o marido a se afastar de debates sobre como sua família morava e se concentrar na expressão do conflito que acontecia em sua família. Feedback

A partir das informações coletadas durante as sessões de avaliação e dos questionários, o terapeuta elabora a formulação do casal. A formulação é discutida com o casal em uma sessão de feedback (geralmente a quarta). A sessão de feedback pode seguir o esquema de seis perguntas usadas para avaliar as áreas problemáticas do casal. É importante que a sessão de feedback seja um diálogo e não uma exposição por parte do terapeuta – com este obtendo continuamente o feedback do casal em relação à formulação que está sendo apresentada. Os parceiros são especialistas em seu relacionamento e como tal devem ser tratados. A sessão de feedback também é usada para descrever o plano de tratamento, com base em sua formulação. O terapeuta descreve ao casal os objetivos do tratamento e os procedimentos para atingi-los. Os objetivos da terapia são criar um ambiente na sessão, nos quais os problemas do casal possam ser resolvidos por meio de alguma combinação de técnicas de aceitação e de mudança. Em relação à análise DEEP, a IBCT promove a aceitação emocional das Diferenças e das sensibilidades Emocionais dos parceiros, já que é provável que esses fatores só se alterem lentamente, se é que se alteram. Estressores

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Externos podem ser mudados às vezes, mas também costumam exigir aceitação. É o Padrão de interação que pode ser alterado, e é o foco de esforços de mudança na IBCT. Os procedimentos para atingir esses objetivos de aceitação e mudança geralmente são: 1. discussão, durante as sessões, dos incidentes e questões relacionados à formulação; 2. exercício de casa a ser realizado fora da sessão, para aprofundar o trabalho realizado nela. Durante a sessão de feedback, o terapeuta apresenta ao casal o Questionário Semanal (Christensen, 2010), explica-o, e pede que cada parceiro o responda antes de cada sessão. Ele proporciona informações sobre as experiências do casal desde a última sessão e serve como base para as sessões. Esse questionário inclui a versão de quatro itens do Índice de Satisfação de Casais (Funk e Rogge, 2007), de forma que os terapeutas possam monitorar semanalmente a satisfação do casal com o relacionamento. O questionário pergunta se houve qualquer mudança importante na vida do casal, e se ocorreu algum incidente de violência ou algum incidente problemático de uso de substâncias/ drogas. A seguir, o questionário pede que cada parceiro descreva a interação mais positiva ou significativa que teve na última semana, a interação mais difícil ou negativa da última semana, e se prevê algum evento desafiador futuro. Por fim, os parceiros classificam o que acham que seria mais importante discutir: o evento positivo, o negativo ou o próximo, ou alguma questão não ligada a um incidente específico (p. ex., poupar dinheiro). Finalmente, há espaço para o exercício de casa do casal, se houver algum. Esses eventos positivos, negativos e desafiadores futuros, bem como as questões gerais que os parceiros indicam em seus questionários, proporcionam o conteúdo usual para as sessões. O propósito da sessão de feedback é orientar os parceiros em relação aos objetivos da mudança e da aceitação por meio de comunicação aberta, bem como encontrar novos olhares sobre os problemas. Além disso, a sessão de feedback dá aos parceiros alguma ideia sobre o que eles podem esperar da terapia e evoca sua disposição de participar. Por fim, a sessão de feedback pode ser usada para implementar algumas intervenções. A primeira é a descrição do terapeuta sobre os pontos fortes do casal. A partir dessa discussão, os parceiros podem ser capazes de ver algumas soluções para seus problemas. O terapeuta pode começar a dar como tarefa a leitura de capítulos da Parte II do Reconcilable Differences (Christensen e Jacobson, 2000; Christensen et al., 2014), que tratam especificamente do tópico da aceitação. Após a formula-

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ção e o plano de tratamento terem sido descritos ao casal e ambos tiverem concordado com a continuação da terapia, as sessões seguintes são dedicadas a construir a aceitação entre os parceiros e promover a mudança em cada um deles. Tratamento Técnicas da IBCT para construir uma aceitação emocional

Geralmente, o tratamento começa com um foco na promoção da aceitação. A exceção é quando os parceiros conseguem trabalhar em conjunto (“o espaço colaborativo”) e ambos querem fazer mudanças específicas em seu relacionamento. Nesse caso, o terapeuta começa com as estratégias de mudança. No contexto do trabalho de aceitação, o conteúdo real de cada sessão é determinado pelos parceiros e pelo que eles “trazem” a cada semana. O terapeuta busca material que se destaque emocionalmente e que seja relevante à formulação. Os tópicos de discussão costumam ser eventos recentes negativos ou positivos listados no Questionário Semanal e relacionados à formulação. Por exemplo, um casal com um tema de proximidade-independência pode discutir um incidente difícil no qual o que busca independência quer sair à noite com amigos e o que busca proximidade reclama disso. A discussão também pode girar em torno de eventos que acontecerão no futuro próximo, listados no Questionário Semanal, como uma viagem de fim de semana para o casal, na qual a pessoa que busca independência teme que não haja espaço para estar a sós. Questões amplas relacionadas à formulação e listadas no questionário também se prestam à discussão, como se viajar separados, com amigos, é aceitável ao casal. Às vezes, durante a sessão, ocorrem eventos importantes relacionados à formulação entre os parceiros, e o terapeuta geralmente deve priorizá-los porque as emoções envolvendo eventos durante as sessões tendem a ser mais acessíveis do que eventos que ocorrem entre sessões. Por exemplo, quando o que busca independência olha para outro lado enquanto o que busca proximidade se agita emocionalmente durante uma discussão, o terapeuta de IBCT se concentra nesse exemplo “imediato” de seu tema de proximidade-independência, e o explora e enquadra usando a análise DEEP. O terapeuta também pode estruturar interações durante a sessão que imitem as dificuldades deles ou criar possibilidade de um tipo diferente de interação. Por exemplo, o terapeuta pode pedir que o casal reencene uma interação difícil recente, para aprender a partir dela, ou estimular o casal

a tentar uma interação mais positiva em relação ao tópico. Todos esses tópicos são meios úteis de implementar as três estratégias de construção da aceitação: conexão empática, distanciamento unificado do problema e construção da tolerância. Como elas podem criar mais proximidade, bem como maior aceitação, as duas primeiras estratégias são empregadas mais comumente do que a última. Conexão empática

A conexão empática é o processo pelo qual os parceiros deixam de acusar um ao outro por seu próprio sofrimento emocional e desenvolvem empatia pela experiência do outro. Para estimular a conexão empática, o terapeuta de IBCT reformula o problema do casal como resultado de diferenças comuns, em vez de deficiências em cada parceiro, e destaca as sensibilidades emocionais que tornam essas diferenças especialmente difíceis de lidar. Os comportamentos dos parceiros são descritos em termos de suas diferenças entre si e suas respostas a essas diferenças são validadas como normais e compreensíveis, principalmente dadas as sensibilidades emocionais que cada um pode ter. Ao fazer essa reformulação do comportamento de cada um dos parceiros, é importante que o terapeuta de IBCT enfatize o sofrimento que cada um está sentindo, em vez do que cada um está causando. Uma estratégia para construir empatia entre parceiros é por intermédio de revelações suaves. Muitas vezes, os parceiros expressam sua dor emocional expondo sentimentos duros, como raiva ou desgosto. Embora revelações duras sejam mais fáceis de fazer, porque não revelam vulnerabilidade, é mais difícil escutá-los de parte do outro parceiro, pois implicam acusações. É a combinação de sofrimento e acusação que resulta na desavença, mas se o terapeuta estimular os parceiros a expressar seu sofrimento sem acusar, o resultado pode ser uma maior aceitação por parte do outro. Os terapeutas da IBCT costumam estimular revelações suaves sugerindo sentimentos suaves, como medo, mágoa e vergonha, que podem estar por trás do comportamento de cada parceiro. Embora as revelações suaves sejam mais difíceis de fazer, porque revelam vulnerabilidade, o outro parceiro tem mais facilidade de escutá-las e elas despertam mais empatia. Sendo assim, a conexão empática é promovida por meio de: 1. reformulação da desavença de um casal como resultado das diferenças comuns aos parceiros e suas reações compreensíveis a essas diferenças; 2. uso de revelações suaves para expressar emoções dolorosas.

Capítulo 18 • Problemas do casal

Essas revelações podem vir pela interação entre o terapeuta e cada parceiro, ou o terapeuta pode estimular os parceiros a fazê-las diretamente um ao outro, aumentando sua intensidade emocional e permitindo que os parceiros tenham a conversa que eles não têm, mas poderiam ter tido (Wile, 2008). Distanciamento unificado do problema

Esta técnica da IBCT permite aos parceiros “dar um passo atrás” em relação a seus problemas e os descrever sem fazer acusações – ou responsabilidades pela mudança – a nenhum dos parceiros. Dessa forma, eles fazem o distanciamento unificado em relação a seus problemas. Essa estratégia pode ser usada para envolver um casal em uma discussão sobre os aspectos DEEP: Diferenças (como essas diferenças resultaram de suas histórias pessoais), sensibilidades Emocionais (quais experiências passadas podem ter compreensivelmente levado a essas sensibilidades), estressores Externos (como esses estressores surgiram) e Padrões de interação (como cada um interage de forma que faça sentido a partir de sua perspectiva). No entanto, na maioria das vezes, ela é usada para ajudar o casal a compreender, aceitar e, com o tempo, alterar seus Padrões de interação. Por exemplo, o terapeuta pode envolver os parceiros em um diálogo em que eles usam termos que não tenham caráter de julgamento para descrever a sequência de um determinado conflito, incluindo quais fatores geralmente desencadeiam suas reações, como determinados eventos estão conectados entre si e como eles podem neutralizar ou superar o conflito no futuro. A abordagem é uma análise intelectual do problema, que é descrito de maneira emocionalmente distanciada, como um isso que está em uma terceira posição, em vez de eu ou você. Quando possível, o terapeuta deve dar nomes ao tema do casal, seu padrão de interação e suas armadilhas mútuas, e usar esse nome para definir o problema como um isso. Ao se distanciar do problema, os parceiros têm uma oportunidade de discutir seu conflito sem se carregar emocionalmente com ele. Assim, eles podem tentar entender o conflito a partir de uma posição mais neutra e objetiva. Eles se envolvem em uma mindfulness conjunta em relação ao problema. O terapeuta também pode usar metáforas e humor para distanciar o casal do problema em termos emocionais, desde que o humor não deprecie de forma alguma qualquer dos parceiros. Construção da tolerância

Construir aceitação pode ser mais desafiador quando um dos parceiros está sofrendo muito emocionalmente como resultado do comportamento do outro. Nessas circunstâncias, o terapeuta da IBCT deve ajudar um deles a construir tolerância em relação aos comporta-

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mentos “ofensivos” do outro. Ao construir tolerância, o parceiro experimentaria uma redução no sofrimento causado pelo comportamento. Para construí-la, contudo, devem cessar os esforços para impedir, evitar ou escapar a esses comportamentos “ofensivos” do parceiro. Em vez disso, expondo-se ao comportamento sem a luta correspondente, o parceiro reduz a sensibilidade a ele e, espera-se, sentem o comportamento “ofensivo” como menos doloroso. Uma estratégia para construir a tolerância é uma nova ênfase positiva, ou se concentrar nos aspectos positivos do comportamento negativo de um parceiro. Essa estratégia pode ser relativamente fácil quando um comportamento negativo tem alguma relação com a qualidade que um dos parceiros já considerou atraente no outro. Por exemplo, o que ela considera como a “rigidez” de seu parceiro pode ser a “estabilidade” que um dia a atraiu nele. Ou o que ele vê como sua “instabilidade” ou “irresponsabilidade” pode ser a postura “aventureira” ou “rebelde” que tanto o atraíra no início do relacionamento deles. A nova ênfase positiva não nega as qualidades negativas do comportamento em questão, mas ajuda os parceiros a assumir a perspectiva de que qualquer qualidade costuma ter características boas e más. Outra estratégia para construir a tolerância pelas diferenças é se concentrar nas formas com que essas diferenças se complementam e as apresentar como parte daquilo que faz com que a relação “funcione”. A estabilidade de um dos parceiros pode equilibrar a atitude aventureira do outro. O terapeuta pode mostrar aos parceiros como eles estariam “pior” se essas diferenças não existissem. As diferenças podem se tornar um aspecto positivo na relação de um casal, algo de que os parceiros se orgulhem, em vez de considerarem uma ameaça destrutiva. Uma terceira técnica para construir a tolerância diante do comportamento do parceiro é preparar os casais para escorregões e lapsos inevitáveis no comportamento, o que é especialmente importante quando eles começam a detectar pela primeira vez mudanças em seu comportamento e começam a ter sentimentos positivos com relação aos avanços que fazem na terapia. É nesse momento que o terapeuta deve parabenizar os casais por seu esforço e seus avanços, e os alertar de que um “escorregão” ainda é provável. Deve-se pedir que imaginem algumas das circunstâncias em que é provável que ocorra um escorregão e considerem respostas possíveis de antemão. Pensar em como enfrentarão esses lapsos ajuda os casais a construir sua tolerância em relação a eles. Uma estratégia relacionada à construção da tolerância é instruir os casais a fingir comportamento

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negativo na sessão ou em casa. Cada parceiro é instruído a ter um determinado “comportamento ruim” – deixando-se claro que devem ter esse comportamento somente quando não tiverem vontade de fazê-lo. O casal é instruído para que cada parceiro saiba que o comportamento ruim que está para testemunhar na sessão ou poderá ver no futuro pode ser, na verdade, fingido. Isso deve introduzir uma ambiguidade em relação a futuros comportamentos negativos que pode mitigar a resposta emocional a eles. Mais importante, contudo, é que fingir o comportamento dá a ambos os parceiros uma oportunidade de observar os efeitos de seu comportamento negativo sobre o outro. Especificamente, como eles estão realizando o “comportamento ruim” quando não têm vontade de fazê-lo, eles fazem essas observações quando estão em um estado emocional tranquilo que permite ter uma postura mais empática. Quando isso é feito na sessão, o terapeuta pode ajudar a entender as reações ao “comportamento ruim”. Quando for em casa, o fingidor é instruído a contar ao parceiro sobre o comportamento fingido em seguida que ele acontece, para que a situação não piore e os parceiros tenham a oportunidade de “compreender” após seu “experimento”. Uma fonte inevitável de sofrimento para muitos parceiros é o sentimento de que o outro não atende suas necessidades em algum aspecto importante. Contudo, é raro que um parceiro consiga suprir todas as necessidades do outro. Um aspecto importante da construção da aceitação é que os parceiros aumentem sua própria autoconfiança, ou autocuidado, para suprir suas necessidades. Deve-se estimulá-los a encontrar formas alternativas de cuidar de si mesmos quando seus parceiros não conseguirem fazê-lo. Os parceiros podem precisar aprender a buscar o apoio de amigos e familiares em momentos de estresse, ou encontrar novas formas de definir e resolver problemas por conta própria. À medida que sua autoconfiança aumenta, reduz-se a dependência do parceiro para suprir todas as suas necessidades emocionais, e isso deve resultar em menor sensibilidade ao insucesso dos parceiros em suprir suas necessidades, reduzindo assim o conflito. Estratégias tradicionais para promover a mudança

Para alguns casais, podem ser indicadas as intervenções para gerar mudanças. Se um terapeuta de IBCT começa implementando técnicas de aceitação em vez de mudança, isso vai depender basicamente da disposição de colaboração do casal e das necessidades específicas dos parceiros no tratamento. Em geral, contudo, as técnicas de mudança são mais eficazes se forem implementadas posteriormente na terapia, depois de se fazer o trabalho de aceitação. Muitas ve-

zes, o trabalho de aceitação é suficiente para causar mudança: uma vez que o espaço colaborativo seja restaurado por meio de aceitação, o casal consegue gerar mudanças aplicando habilidades e estratégias que já tem. Nessas situações, não é necessário empregar estratégias deliberadas de mudança. Intercâmbio de comportamentos

O principal objetivo do intercâmbio de comportamentos (IC) é aumentar a proporção de interações e comportamentos positivos diários de um casal. Essas técnicas são instigantes, no sentido de que visam a aumentar os comportamentos positivos de cada parceiro. Como o IC requer uma grande quantidade de colaboração entre parceiros, ele será melhor implementado na terapia depois do trabalho de aceitação. Além de usar o IC para aumentar as interações positivas do casal, o terapeuta de IBCT também deve considerar o IC como uma ferramenta diagnóstica para avaliar possíveis áreas que precisem de mais trabalho de aceitação. Os três passos básicos do IC são: 1. identificar comportamentos que cada parceiro poderia ter com o outro, que aumentassem a satisfação no relacionamento; 2. aumentar a frequência desses comportamentos no repertório comportamental diário do casal; 3. compreender a experiência de oferecer e receber comportamentos positivos. Os parceiros costumam receber o exercício de casa de listar as ações que possam fazer para o outro, para aumentar sua satisfação no relacionamento. Eles são instruídos a não discutir essas listas com o outro, para reduzir a ameaça de crítica e manter cada um concentrado em seu próprio exercício. Na sessão seguinte, as listas dos parceiros são revisadas e discutidas. Seu próximo exercício pode ser realizar uma ou mais ações da lista na semana seguinte, mas eles não devem dizer ao parceiro qual ação é essa. Na seguinte sessão, os parceiros revisam o sucesso de seu exercício e se ele teve o efeito desejado sobre o outro. A lista pode ser modificada para eliminar os itens que não pareçam ter efeito e em sessões posteriores cada um pode pedir feedback do outro para otimizar os benefícios das ações na lista. Treinamento para comunicação

Embora muitos casais sejam comunicadores eficazes sem que tenham qualquer treinamento formal, a má comunicação pode piorar ou até gerar muitos problemas para os casais que já estão com dificuldades no relacionamento. Em suas tentativas de fazer com que o outro mude, os parceiros podem recorrer a táticas de comunicação mal-adaptativas, como a coerção (cho-

Capítulo 18 • Problemas do casal

rar, ameaçar, não manifestar afeto). Embora a coerção possa ser eficaz no curto prazo, já que o outro pode acabar correspondendo à demanda, seu uso provavelmente vai crescer de tal forma que serão necessárias táticas cada vez mais coercitivas para obter o efeito desejado. Além disso, a coerção tende a gerar coerção, de forma que a coerção por parte de um dos parceiros gera coerção por parte do outro. O resultado inevitável dessas interações é que os casais se tornam extremamente polarizados. O objetivo do treinamento para a comunicação e a solução de problemas é ensinar os casais a discutir seus problemas e negociar a mudança sem recorrer a essas táticas destrutivas. O ideal é que essas habilidades sirvam aos casais mesmo depois de terminada a terapia. Como parte do treinamento de comunicação, os casais aprendem habilidades de “parceiro que fala” e de “parceiro que ouve”. Para ser o “parceiro que fala” de forma eficaz, os casais são instruídos a: 1. se concentrar em si mesmos ao fazer “declarações em primeira pessoa”; 2. se concentrar na expressão de reações emocionais, como “eu fico decepcionado...” ou “eu fico irritado...”; 3. se concentrar nos comportamentos específicos do parceiro que levam a reações emocionais, tais como “eu fico decepcionado se você não me telefona quando está longe”. Para se tornar o parceiro que ouve de forma mais eficaz, os parceiros são instruídos a parafrasear e refletir sobre o que o outro disse, o que garante que nenhum esteja sendo mal interpretado durante a conversa, e diminui a tendência do casal a tirar conclusões precipitadas sobre o que está sendo dito, além de serenar a interação em termos gerais. Tendo recebido alguma instrução sobre essas habilidades de comunicação, os casais são orientados a usá-las em conversas práticas na sessão. A comunicação a partir dessas diretrizes pode parecer estranha durante as práticas, de forma que os terapeutas devem tentar adaptar as diretrizes ao estilo de conversa do casal e explicar que elas parecerão mais naturais com o uso. O terapeuta deve estar preparado para interromper e corrigir se os parceiros se desviarem das diretrizes e iniciarem uma comunicação destrutiva. O terapeuta deve dar feedback ao casal após cada sessão de prática, e o exercício deve ser adequadamente examinado e compreendido. Quando estiver confiante de que os parceiros melhoraram suas habilidades de comunicação nas sessões, o terapeuta estimulará que as habilidades sejam praticadas como exercício de casa.

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Essas habilidades básicas de comunicação muitas vezes possibilitam que os parceiros contem seus sentimentos um ao outro e discutam questões difíceis que surjam, como quando um fica incomodado com a ação do outro. No entanto, alguns parceiros precisam mais do que compartilhar os sentimentos ou compreender um evento. Eles precisam resolver um problema que está por acontecer ou que é recorrente, que é o objetivo das habilidades de comunicação para solução de problemas. Treinamento para solução de problemas

Com frequência, mais prejudicial nas lutas dos parceiros por problemas cotidianos do que os problemas em si é sua tentativa destrutiva de solucioná-los. Essas tentativas podem começar com uma acusação por parte de um dos parceiros, que é recebida com uma postura defensiva e raivosa por parte do outro. Em pouco tempo, a discussão pode crescer para contra-acusações e graves injúrias de caráter, e o problema se perde no conflito à sua volta. No treinamento para a solução de problemas, os casais são ensinados a fazer discussões construtivas para resolver seus problemas empregando três conjuntos de habilidades: habilidades de definição, habilidades de solução e habilidades de estruturação de problemas. Em primeiro lugar, os parceiros são ensinados a definir o problema da forma mais específica possível, especificando o comportamento em questão e as circunstâncias em que está inserido. Os parceiros são estimulados a descrever algumas das emoções que experimentam como resultado do problema, em um esforço para aumentar a aceitação emocional. Por fim, ambos devem definir seus respectivos papéis na perpetuação do problema. Uma vez definido o problema, o casal pode começar a trabalhar para solucioná-lo. O primeiro passo na solução de um problema é fazer um brainstorming, no qual o casal tenta levantar o maior número possível de soluções. Toda e qualquer solução deve ser considerada, mesmo as que sejam impossíveis ou bobas. Recomenda-se que não se façam comentários imediatos em relação às soluções resultantes dessa prática, e as discussões de quais opções realmente são viáveis são deixadas para depois. As sugestões são anotadas para poder ser revisadas mais tarde. Esse exercício pode ser leve e divertido, muitas vezes gerando afeto positivo durante a sessão. Depois que a lista tiver sido criada, o casal a repassa, eliminando as sugestões que sejam obviamente impossíveis, tolas ou com poucas probabilidades de sucesso. Com a lista ajustada, cada item é analisado em relação a seu potencial para resolver o problema. Para cada um, o casal examina as vantagens e desvantagens e a lista vai sendo mo-

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dificada de novo, até que se tenha um conjunto final de opções. Os itens que restaram são usados para se formular uma lista de soluções possíveis para o problema. O acordo a que se chega com relação a essa solução é anotado e, às vezes, assinado por cada um dos parceiros. Por fim, o casal deve examinar quaisquer obstáculos para levar a cabo o acordo e formular estratégias para combatê-los. Sugere-se que os parceiros coloquem o acordo em um local em que ambos possam vê-lo com frequência, e se define uma data para revisar o progresso rumo à solução do problema. Nas sessões seguintes, o terapeuta verifica os progressos que eles fizeram e o acordo pode ser renegociado, se for necessário. Por fim, os casais aprendem habilidades estruturantes para suas discussões de solução de problemas, reservando tempo e local específicos para elas. Eles também são instruídos a não discutir o problema “na cena do crime”, ou seja, postergar a discussão de um problema até o momento designado. Por fim, o casal é instruído a se concentrar em somente um problema de cada vez. Ao longo de suas discussões de solução de problemas, os parceiros devem seguir as diretrizes básicas de parafrasear cada declaração do outro, evitar inferências negativas em relação à intenção do outro e evitar comunicação verbal e não verbal negativa. As primeiras tentativas que o casal faz de usar as habilidades de solução de problemas devem acontecer na sessão, sob a supervisão do terapeuta, mas depois que os parceiros tiverem praticado e recebido feedback em relação à suas habilidades de solução de problemas, eles são estimulados a aplicar essas técnicas em casa, para ajudar a discutir e negociar seus problemas. Ao implementar essas habilidades de mudança de comportamento, o terapeuta de IBCT tenta adaptá-las às necessidades específicas do casal. Por exemplo, se o casal acha útil ir e vir entre a definição e a solução enquanto discute um problema, o terapeuta eliminaria a diretriz que diz que o problema deve ser cuidadosamente definido antes de se pensar em soluções. Ou se o casal considera o processo de gerar soluções bobas ou impossíveis como uma distração, o terapeuta não recomendaria isso. O terapeuta também tenta adaptar essas estratégias à formulação do casal. Por exemplo, se a pessoa que busca proximidade tende a dominar as discussões e fazer propostas sobre resolver um problema relacionado ao tempo juntos, enquanto a que busca independência tende a se retrair da discussão, o terapeuta pode redirecionar o foco da solução de problemas para a pessoa que busca a independência.

Variáveis do terapeuta e do paciente relevantes à IBCT

Como acontece em qualquer terapia, é importante que os terapeutas da IBCT mantenham uma postura de não julgar seus pacientes, mas no contexto da IBCT, é especialmente importante que o terapeuta pratique a aceitação com os dois parceiros da mesma forma em que se pede que eles a pratiquem entre si. O terapeuta de IBCT deve validar as experiências e as respostas de ambos os parceiros e encontrar formas de desenvolver empatia e compaixão por eles, não importa o quanto isso seja difícil. Além de praticar a aceitação, é importante que os terapeutas de IBCT escutem com cuidado as interações que os casais têm nas sessões e descubram as funções de seus diversos comportamentos problemáticos. Os terapeutas devem prestar atenção especialmente a sinais verbais e não verbais sutis que possam ser relevantes à formulação dos problemas do casal. Eles também devem estar preparados para abandonar qualquer agenda prescrita e abordar necessidades imediatas do casal a qualquer momento. Quando ocorrem interações destrutivas na sessão, o terapeuta deve não apenas ser capaz de evitar o confronto, mas também interromper a interação de forma efetiva. Outras habilidades importantes da IBCT são usar a linguagem e o jargão do casal ao fazer intervenções. Por fim, não é objetivo dos terapeutas da IBCT “torcer” pelo sucesso do relacionamento, e sim criar um ambiente em que os casais possam vivenciar a esperança de encontrar uma forma diferente de ser e de discutir e avaliar suas relações com segurança. A eficácia da IBCT

Três estudos atestam a eficácia da IBCT – dois pequenos estudos-piloto e um estudo de resultados, de grande porte. Wimberly (1998) distribuiu aleatoriamente oito casais em um formato de IBCT em grupo e nove em um grupo-controle de lista de espera, e encontrou resultados superiores para os casais em IBCT. Jacobson, Christensen, Prince, Cordova e Eldridge (2000) alocaram aleatoriamente 21 casais à IBCT ou TBCT. No fim do tratamento, 80% dos que tinham recebido IBCT apresentaram melhora clínica significativa em termos de satisfação no relacionamento em comparação com 64% dos casais que tinha recebido TBCT. O maior estudo até agora sobre terapia de casal em geral e da IBCT em particular foi relatado por Christensen e colaboradores (2004). Em um ensaio clínico realizado em dois centros, UCLA e University of Washington, Christensen e colaboradores alocaram aleatoriamente 134 casais com problemas graves e crônicos à IBCT ou TBCT. Os casais receberam um má-

Capítulo 18 • Problemas do casal

ximo de 26 sessões de terapia de casal conduzida por terapeutas com PhD, que realizaram IBCT e TBCT e foram cuidadosamente supervisionados em ambas. Os dados sobre a adesão e aproveitamento dos casais revelaram que os tratamentos foram conduzidos conforme o esperado. No fim, 70% dos casais da IBCT e 61% dos de TBCT tiveram melhora clínica significativa em termos de satisfação no relacionamento. Os tamanhos de efeito pré- e pós-tratamento sobre satisfação conjugal foram de d = 0,90 para a IBCT e d = 0,71 para a TBCT (ver Christensen, Atkins, Baucom e Yi, 2010). Embora os resultados no fim do tratamento não tenham sido significativamente diferentes, a trajetória da mudança para os casais em IBCT e TBCT foi. Os casais em IBCT melhoraram constantemente quanto à satisfação no transcorrer do tratamento, mas os casais em TBCT melhoraram mais rapidamente no início, com seus ganhos estabilizando mais do que os dos em IBCT em um momento posterior do tratamento. Atkins e colaboradores (2005) examinaram os preditores de resposta ao tratamento no estudo mencionado anteriormente. Uma série de variáveis interpessoais, como qualidade de comunicação, foram preditores da situação inicial dos casais, mas algumas poucas e preciosas variáveis predisseram mudanças desde a admissão até o encerramento do tratamento. Os casais que estavam casados há mais tempo apresentaram maior progresso quanto à satisfação, e análises exploratórias indicaram que casais sexualmente insatisfeitos apresentaram ganhos iniciais, mas os ganhos mais gerais foram mais consistentes na IBCT do que na TBCT. Doss, Thum, Sevier, Atkins e Christensen (2005) analisaram os mecanismos de mudança nesse estudo de terapia de casal. No início da terapia, as mudanças na frequência dos comportamentos-alvo estavam associadas aos aumentos da satisfação para ambas as condições de tratamento. Entretanto, posteriormente, na terapia, as mudanças na aceitação dos comportamentos-alvo estavam associadas aos aumentos na satisfação para ambas as condições de tratamento. A TBCT gerou aumento significativamente maior do que a IBCT nos comportamentos-alvo no início do tratamento. Entretanto, a IBCT gerou um aumento significativamente maior da aceitação desses comportamentos no decorrer do tratamento. Assim, o estudo validou alguns dos supostos mecanismos de mudança e as diferenças entre os tratamentos no impacto sobre esses mecanismos. Posteriormente, estudos examinaram esses casais no seguimento: Christensen, Atkins, Yi, Baucom e George (2006) observaram os dados sobre satisfação no relacionamento em casais a cada seis meses, ao longo de um seguimento de dois anos; Baucom, Se-

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vier, Eldridge, Doss e Christensen (2011) analisaram os dados observacionais em seguimento de dois anos, e Christensen e colaboradores (2010) analisaram a satisfação do relacionamento e a situação do relacionamento aproximadamente a cada seis meses em um seguimento de cinco anos. Os casais em geral mantiveram os ganhos do tratamento para satisfação por dois anos, e os casais da IBCT tiveram satisfação no relacionamento significativamente superior em comparação com aos de TBCT em cada momento durante os primeiros dois anos de seguimento. Embora os casais da TBCT, tendo sido treinados explicitamente em comunicação, tenham apresentado mais melhorias na comunicação observada no fim da terapia do que os da IBCT (Sevier, Eldridge, Jones, Doss e Christensen, 2008), estes apresentaram mais manutenção dos ganhos em dois anos (Baucom et al., 2011). Ao longo dos três anos subsequentes, os casais perderam alguns de seus ganhos, e os resultados de IBCT e TBCT convergiram. Aos cinco anos de seguimento, os resultados para a satisfação conjugal em relação ao pré-tratamento revelaram tamanho de efeito de d = 1,03 para IBCT e d = 0,92 para TBCT; 50% dos casais da IBCT e 45,9% dos casais da TBCT apresentaram melhora clinicamente significativa. A situação do relacionamento, obtida em todos os 134 casais, revelou que 25,7% dos casais da IBCT e 27,9% dos casais da TBCT se separaram ou divorciaram. Nenhum desses resultados, em cinco anos de seguimento, foi estatisticamente significativo. Esses dados de seguimento foram comparados favoravelmente a outros resultados de longo prazo da terapia de casal. Baucom, Atkins, Simpson e Christensen (2009) examinaram preditores de dois anos de seguimento. Como no estudo de previsão anterior, havia poucos preditores de resultado. Talvez por causa de um maior compromisso, a duração do casamento indicou melhores resultados em dois anos de seguimento. Duas variáveis de previsão objetivas não usadas no estudo de previsão anterior foram usadas aqui: uma medida de excitação obtida a partir de gravações de voz durante os dados observacionais e medidas de táticas de influência obtidas através de análise linguística de dados observacionais transcritos. Usando essas medidas, casais em sofrimento moderado, nos quais a mulher tinha menores níveis de excitação durante as discussões de solução de problemas e nos quais táticas de influência rígidas (que dão o parceiro pouco espaço para responder) foram usadas com menor frequência, tendiam a um desempenho melhor no tratamento do que casais em sofrimento moderado com maiores níveis de excitação ou aqueles que usaram táticas de influência mais rígidas. Casais em IBCT tenderam a se sair melhor do que os que estavam em TBCT quan-

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do a mulher tinha níveis mais elevados de excitação e quando os casais usaram táticas de influência suaves. É claro que esses resultados precisam ser replicados, mas pode ser que as estratégias da IBCT, que enfatizam a expressão emocional, funcionem melhor do que as estratégias da TBCT quando há alta excitação emocional e quando os parceiros estão mais abertos à influência. É importante notar que essa amostra, embora projetada para incluir casais em sofrimento grave e crônico, excluiu aqueles em que um ou ambos os parceiros estavam apresentando transtorno bipolar, esquizofrenia ou suicidalidade grave; que cumpriam critérios para abuso ou dependência atual de drogas ou álcool, cumpriam critérios para transtornos da personalidade borderline, antissocial ou esquizotípica, ou tinham um histórico de violência física grave. A justificativa para esses critérios de exclusão é que, para esses indivíduos, provavelmente seria indicado outro tratamento básico, que não a terapia de casal. No entanto, a amostra não excluiu casais em que um ou ambos os parceiros sofriam de outros transtornos psicológicos, como ansiedade ou depressão. A justificativa para a inclusão desses casais é que seu relacionamento ainda pode ser tratado, apesar de os parceiros terem esses problemas individuais. Além disso, os problemas de relacionamento de alguns desses casais podem inclusive estar contribuindo para os problemas individuais. Assim, os dados preliminares sugerem que a IBCT pode ser aplicada com sucesso a muitos casais, incluindo aqueles em que um dos parceiros tem algum outro transtorno psicológico. Por exemplo, os estudos de predição anteriores concluíram que os índices de doença mental, incluindo a Entrevista Clínica Estruturada para diagnósticos do DSM-IV, não tiveram relação com melhorias durante a terapia de casal. Além disso, Atkins, Dimidjian, Bedics e Christensen (2009) concluíram que a depressão nessa amostra melhorou à medida que melhorou a satisfação com o relacionamento. A pesquisa em andamento com essa amostra irá analisar mais detalhadamente o processo de terapia de casal, potenciais mecanismos de mudança, na forma como se relacionam com o resultado em cinco anos, e preditores de resultados em cinco anos. Além de pesquisas sobre essa amostra específica, outra pesquisa está sendo feita para ampliar o alcance da IBCT. Brian Doss e Andrew Christensen adaptaram a IBCT a um tratamento on-line e, com o apoio do National Institute of Child Health and Development, estão testando a eficácia desse tratamento. Além disso, a IBCT foi escolhida como um dos tratamentos baseados em evidências que a Veteran’s Administra-

tions (VA) está implementando em nível nacional. Terapeutas da VA em todo os Estados Unidos estão recebendo treinamento intensivo que envolve vários dias de oficinas seguidos de seis meses de supervisão semanal enquanto eles atendem dois ou mais casais usando IBCT. Um consultor com formação em IBCT ouve as sessões gravadas dos terapeutas; os terapeutas devem atingir a proficiência em uma escala de classificação em critérios para IBCT, a fim de concluir com sucesso o programa de treinamento. Dados de avaliação do programa estão sendo coletados como parte desse trabalho, e as informações iniciais sugerem resultados positivos para a IBCT com essa população de casais da VA. Para obter mais informações sobre a IBCT, incluindo o acesso a artigos de pesquisa na internet e um banco de dados nacional de terapeutas com formação nessa abordagem, consulte ibct.psych. ucla.edu. ESTUDO DE CASO 2

Usamos o caso de Anne e Mark para demonstrar a aplicação da IBCT. Incluímos trechos das sessões de avaliação e de feedback, além das sessões selecionadas em função de seu uso eficaz das intervenções de 3 construção de aceitação da IBCT. Anne e Mark eram um casal de meia-idade e já estavam juntos há 10 anos quando começou o tratamento. Anne tinha três filhos do casamento anterior. Avaliação Sessão 1

Depois de cumprimentos e apresentações, o terapeuta de Anne e Mark (Dr. S.) deu início à Sessão 1, orientando-os em relação ao processo de avaliação, como segue: “Vamos trabalhar juntos nas próximas 25 sessões. Vocês já deram o primeiro passo do processo de avaliação respondendo a todos aqueles questionários. Suas três próximas consultas, incluindo hoje, serão o segundo passo da fase de avaliação. Hoje eu estou reunido com os dois para conhecer vocês, para ouvir um pouco sobre seu relacionamento [...], com vocês me contando um pouco de como se conheceram e começaram a sair, chegando até hoje. Então, nas duas consultas seguintes, eu gostaria de me reunir com cada um individualmente. Depois disso, na quarta consulta, vou dar meu feedback. É aí que eu vou juntar toda a informação dos questionários e de nosso tempo juntos hoje, bem como nas consultas individuais, para elaborar um

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quadro e apresentar algum entendimento do que pode estar acontecendo.” Principalmente se o casal manifestar hesitação ou ambivalência em relação a estar em terapia, o terapeuta deve incluir o seguinte: “Este período de avaliação também é uma oportunidade de conhecer a mim e ao tipo de terapia que vamos fazer, para que vocês possam sentir se isso vai se adequar a suas necessidades neste momento.” Depois de verificar se Anne e Mark tinham entendido essa explicação, o Dr. S. pediu que eles dessem uma breve descrição de seus problemas: “Antes de entrarmos em sua história, talvez vocês possam me dar uma ideia de alguns dos problemas que têm acontecido e que levaram a decidir: ‘vamos buscar ajuda’.” Depois de Mark e Anne se revezarem descrevendo seu lado dos problemas no relacionamento, o Dr. S. coletou a história de desenvolvimento do casal, usando frases interrogativas como as seguintes: “Comecemos do início. Por que vocês não me contam onde e como se conheceram?” “Mark, o que o atraiu na Anne, inicialmente? E você, Anne?” “Anne, como você sabia que Mark estava interessado em você?... Que tipo de coisa ele disse?... Como você flertou com ele? Quem tomou a iniciativa?” “Quando vocês decidiram passar de morar juntos a se casar, como aconteceu?” Ao longo de sua descrição, Anne e Mark tiveram muitas oportunidades de dizer coisas elogiosas um sobre o outro. Mark descreveu Anne como sensual, uma qualidade que ele considerava muito atraente, e ela o descreveu como muito simpático e fácil de conviver. O Dr. S. foi muito minucioso e específico em relação aos comportamentos ao evocar detalhes do início do namoro de Mark e Anne, como o fato de que ambos concordavam que seu primeiro beijo foi muito bom. Mesmo durante essa parte da fase de avaliação, podem se apresentar oportunidades para construir a aceitação. Em determinado momento da Sessão 1, Anne fez uma revelação suave quando descreveu uma época em que havia inicialmente rejeitado Mark (que havia convidado para dançar). Ela disse que, quando ele não ficou zangado com ela após

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ela o rejeitar, ela se sentiu segura, pois podia ser ela mesma e ele não ficaria brabo. Ela contou que essa qualidade de Mark a atraiu. Mark, que havia contado que no início se sentiu humilhado pela rejeição dela, respondeu à sua revelação suave dizendo: “Fico meio surpreso com isso. Eu sei que é um sentimento importante para ela, mas não entendi que ela sentia isso naquela época”. Anne disse que também não tinha se dado conta de que se sentia assim até descrever o incidente na sessão. No fim da Sessão 1, o Dr. S. tinha uma boa visão da história de Anne e Mark juntos, das qualidades que atraíram um ao outro inicialmente e alguma ideia de suas áreas-problema. As duas sessões individuais seguintes ajudaram o Dr. S. a “preencher” alguma informação que faltasse e que ele necessitasse para sua formulação. Sessões 2 e 3

O Dr. S. introduziu essas sessões individuais com uma breve orientação, seguida de uma apresentação à avaliação em andamento das áreas-problema do casal. “Há uma série de tópicos diferentes que trataremos hoje, à medida que avançamos. Eu gostaria de passar algum tempo esclarecendo alguns dos problemas que tanto você quanto [Anne/ Mark] têm tido. Em nosso primeiro encontro, você descreveu alguns problemas que percebia em relação a [área problemática]. Você pode me contar o que quis dizer com isso?” Além dos problemas que Anne e Mark levantaram em sua sessão conjunta, o Dr. S. usou as sessões individuais para abordar as áreas-problema que ambos haviam indicado no Frequency and Acceptability of Partner Behavior Questionnaire: “Quando eu dei uma olhada em sua lista de problemas, o item de mais preocupação para você era [área-problema]. Você poderia descrever isso para mim?” O Dr. S. foi muito específico em seus esforços para fazer Anne e Mark descreverem suas desavenças e suas discussões. Para encorajá-los a ser específicos em termos de comportamentos nessas descrições, ele usou perguntas de sondagem: “Vocês dois brigam por [área problemática]? Como são essas brigas?” “Quando os dois estão irritados, o que vocês tendem a fazer?” “Descrevem-me sua discussão mais recente. Descrevam a pior discussão que já tiveram.

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Se eu tivesse uma câmera de vídeo lá onde vocês estavam, o que eu teria visto?” Além de entender os padrões de conflito deles, o Dr. S. também perguntou como os problemas eram tratados nas famílias em que Mark e Anne cresceram (“De que forma os seus pais lidavam com o conflito?”). Essa informação pode ajudar a entender a história de desenvolvimento e as vulnerabilidades emocionais que cada parceiro traz consigo para dentro do conflito, e os padrões que cada um corre o risco de repetir ou de tentar evitar (p. ex., violência física). Ao evocar as descrições das brigas de Anne e Mark, o Dr. S. também avaliava se o casal se envolveu alguma vez em violência física. Essa análise é uma parte fundamental da avaliação em todas as terapias de casal e uma razão muito importante para que se façam essas entrevistas individuais. Uma pergunta simples e direta pode ser útil nesse momento: “Alguma vez vocês já tiveram discussões que levassem a empurrões, apertões ou qualquer tipo de violência física?” Se qualquer dos parceiros responder afirmativamente a essa pergunta ou indicar violência em um questionário como a CTS2, deve-se fazer uma avaliação mais minuciosa da violência e as recomendações apropriadas (Jacobson e Gottman, 1998). Neste exemplo, a violência não era um problema para Anne e Mark.4 Por fim, as sessões individuais são uma boa oportunidade para o terapeuta avaliar o nível de compromisso de cada parceiro com a relação. Essa avaliação também inclui verificar se um ou ambos estão envolvidos em casos extraconjugais, que requerem tratamento especial na IBCT (Jacobson e Christensen, 1998), que está além do escopo deste capítulo. Felizmente, a relação de Anne e Mark não sofria desse tipo de problema. Com Anne e Mark, o Dr. S. perguntou: “Em uma escala de 1 a 10, como você classificaria seu compromisso com [Mark/Anne]?” No fim das sessões de avaliação de Mark e Anne, o Dr. S. tinha informações suficientes em relação às suas áreas problemáticas, padrões de conflito (incluindo sua história de violência), história familiar relevante e nível de compromisso, para produzir sua formulação e realizar a sessão de feedback. Feedback e formulação Sessão 4

O Dr. S. começou a sessão de feedback orientando Mark e Anne sobre o que esperar e também pedindo que eles participassem dando seu feedback sobre sua formulação e sua descrição de suas áreas-problema:

“Durante a sessão, eu gostaria de expor a vocês um pouco do que vi, como mencionei em nossa primeira sessão. Dei uma olhada em seus questionários e conversamos um pouco, o que me ajudou muito a entender melhor vocês dois. À medida que vou falando, eu gostaria muito de receber suas opiniões, suas reações, porque essa é uma parte importante de nosso trabalho juntos – com vocês dois respondendo, em vez de eu dirigir, contando qualquer ideia que tenham, e acrescentando informações que sejam pertinentes ou me dizendo quando não forem.” O Dr. S. começou seu feedback para Anne e Mark com explicações sobre as informações coletadas nos questionários que eles responderam: “Os instrumentos de avaliação que nós demos a vocês objetivam dar uma ideia de onde vocês estão como casal, em termos da faixa que vai desde casais ‘felizes’, passando pelos que têm problemas ‘cotidianos’ normais, até o outro extremo do espectro, os que estão muito próximos de se divorciar. Vocês dois estão na área dos casais que estão passando por problemas, casais que gostariam que as coisas fossem melhores. Vocês dois estão sofrendo, embora Anne relate níveis mais altos de incômodo.” O Dr. S. passou a sintetizar os níveis de compromisso de Anne e Mark, que ele caracteriza como um ponto forte para seu trabalho na terapia: “Com relação a compromisso, vocês dois estão comprometidos com o relacionamento, o que é muito importante para ambos. E isso conta muito no trabalho com casais – o fato de, apesar de tudo o que tem acontecido, ainda haver compromisso. Isso significa muito, e vocês dois demonstraram e expressaram isso.” A seguir, o Dr. S. passou a sintetizar o conteúdo das áreas problemáticas de Anne e Mark. Ele havia sistematizado os dados relativos aos questionários e às descrições feitas nas sessões em relação às três áreas-problema básicas a seguir: “Falemos das áreas que estão com problemas no relacionamento de vocês. Uma delas é a das finanças, que tende a ser uma área de conflito. Para você, Anne, é se sentir ressentida às vezes, sentir o peso da responsabilidade, e para você, Mark, se sentir culpado pela maneira que as coisas estão financeiramente. Essa área realmente traz à tona muitos sentimentos diferentes – de ressentimento, de culpa, de peso – em vez

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de sentimentos de proximidade e sintonia, sentimentos de controle. É assim? Há outros aspectos das finanças que vocês consigam imaginar? A outra área que eu vi diz respeito aos filhos de Anne. Vocês dois tem opiniões muito diferentes sobre o tema dos filhos de Anne: Anne, você acha que o Mark não se envolve com os seus filhos, e Mark, você se sente como se não tivesse sido convidado. Para você, Mark, a experiência de ser rejeitado [pelos filhos] é culpa da Anne. Essa é uma área que traz à tona sentimentos muito intensos para vocês dois, sejam expressos diretamente ou não. Talvez vocês não falem disso diretamente, mas eu realmente sinto que é uma panela de pressão para vocês dois. É uma área que eu acho que virá à tona de formas diferentes, especialmente com a aproximação das férias. A terceira área que eu vi está relacionada à capacidade de resposta. ‘O quanto você responde às minhas demandas?’ Seja fisicamente, (‘Você não responde o suficiente’ ou ‘Você responde demais’), escutando (‘Você está me escutando?’), tocando ou fazendo uma pergunta, suas ações podem transmitir uma mensagem que você queira expressar ou algo que você esteja sentindo. Então, parte do que vamos trabalhar é expressar esses sentimentos que vocês estão tendo. Eles podem surpreender a vocês dois.” Durante cada uma de suas descrições, o Dr. S. verificava com Anne e Mark o que eles achavam de cada uma das áreas-problema e formas com que eles pudessem complementar essa descrição. Já durante essa parte da sessão de feedback, surgiu uma oportunidade para o trabalho da aceitação. Quando Mark discutia sua relação com os filhos de Anne, ele inicialmente só estava fazendo revelações “duras”, descrevendo-os como grosseiros, e que só conseguiam falar de si. Quando ele fez essas declarações tão críticas sobre os filhos de Anne, o Dr. S. provocou-o para que expusesse revelações mais suaves em relação aos filhos dela: DR. S.: Além de que eles são grosseiros, o que você sente quando [os filhos de Anne] não falam com você? MARK: Sinto-me ignorado. DR. S.: Além de ser ignorado, qual é o sentimento? MARK: Como se eu não importasse, como se só estivesse ali para servir a eles. DR. S.: Como se você não fosse parte da família.

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MARK: É. Acho que eu simplesmente me resignei a esperar que eles demonstrassem amor pela mãe deles. DR. S.: Então incomoda você que eles não se interessem pela mãe deles? Então não tem a ver só com você, você se interessa por como os filhos de Anne interagem com ela? MARK: É, sim, me interesso. DR. S.: E isso incomoda? MARK: Incomoda. Eu me sinto protetor. Eu queria que eles a valorizassem mais, mas o problema é que também queria demonstrar mais que a valorizo. Não acho que eu demonstre o suficiente. Talvez uma coisa tenha a ver com a outra [...], me faz lembrar das coisas que eu não estou fazendo bem. Ao fazer Mark ir além de criticar os filhos de Anne e de expressar seus sentimentos de forma mais suave, o Dr. S. deu a ele uma oportunidade inesperada de entender coisas importantes sobre seu próprio comportamento – sua sensibilidade emocional. Depois de repassar suas áreas-problema, o Dr. S. passou a descrever os dois temas que tinha observado a partir de sua avaliação de Anne e Mark: “Parece-me, a partir do que vocês dois descreveram em suas sessões individuais, seus questionários, e mesmo hoje, que há dois temas que se destacam para vocês. Quando eu digo ‘tema’ é como nas nossas sessões, seja qual for o tópico do dia, geralmente tem um tema. O tema é algo que vou mencionar de tempos em tempos. Mais uma vez, é uma coisa que com certeza vamos trabalhar juntos. Isso pode tomar uma forma diferente, então eu quero descrever para vocês, para ter certeza de que está correto, está bem? Acho que o primeiro tema é que vocês dois se sentem não amados e não valorizados. Vocês têm uma ideia do que significa ser amado. Vocês têm uma ideia do que significa ser valorizado, mas as definições de vocês são diferentes. E por causa dessas definições diferentes, por causa de suas vivências diferentes, se acontece alguma coisa, vocês ficam se sentindo não amados e não valorizados. Dentro das discussões sobre finanças ou filhos, tem alguma coisa relacionada a isso – sobre não se sentir valorizado. O que vocês acham disso? O segundo tema é que vocês dois têm suas inseguranças. Vocês dois tem sentimentos de insegurança, por qualquer razão. Algumas das brigas, das diferenças, dos conflitos, das brigas sérias, também vêm disso. Esses senti-

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mentos vêm à tona e podem gerar toda a batalha. Um exemplo concreto é que você, Anne, descreveu se sentir insegura consigo mesma, com relação a alguns de seus familiares. Isso afeta como você se sente consigo, em comparação com outras mulheres. Mark descreveu sentir-se inseguro por que Anne não anulou seu casamento anterior. Isso pode afetar o quanto você se sente seguro em comparação com outros homens. Mais uma vez, esses sentimentos de insegurança, de se sentir não amado, não valorizado, esses são os temas.” Após descrever cada tema – algumas das diferenças relacionadas, das sensibilidades emocionais e dos estressores externos – e receber o feedback de Anne e Mark sobre esses temas, o Dr. S. passou a discutir seu processo de comunicação ou polarização e a armadilha mútua resultante: “Agora, o que é isto, que chamamos de ‘armadilha’, em que vocês dois caem? Cada um de vocês tem formas diferentes de responder ao sentimento de não ser amado nem valorizado. O que eu sinto é que, Mark, quando você começa a sentir essas coisas, você usa o distanciamento. Você, Anne, parece que assume uma postura crítica. Coloquemos os dois juntos, e temos um ciclo: os sentimentos vêm à tona, Mark se afasta, Anne critica. Mark sente a crítica e se afasta. Anne sente a distância e critica. Afastamento, crítica, crítica, afastamento. Isso é o que chamamos armadilha. Pode ser que vocês se revezem sendo críticos e se afastando, e que cada resposta faça com que a outra pessoa se sinta ainda mais insegura.” Depois de repassar o processo de polarização e armadilha mútua, o Dr. S. passou a explicar a Anne e Mark o que eles podem esperar das sessões de terapia: “O que vamos fazer nas próximas semanas é o tipo de coisa de que falamos hoje. Vamos falar do que estiver acontecendo a vocês dois em um determinado dia. Não vai ser estruturado em termos de coisas que temos de fazer a cada dia, é com vocês, qualquer coisa que vocês tragam. O que eu espero fazer é criar aqui um lugar de conforto, suficiente para que vocês dois possam se arriscar a se abrir, a partilhar o que sentem – partilhar algumas de suas reações, suas perguntas, suas vivências. Há um desejo de proximidade aqui, que vai demandar um pouco de compartilhamento e risco. Não há garantia de como a outra pessoa vai reagir. Talvez não seja sempre agradável, mas esse é o preço que temos que pagar para chegar aqui, para nos

abrirmos. Vocês podem pensar mais um pouco sobre isso e, a cada semana, podemos reformular, e vamos tendo um quadro cada vez mais claro e melhor.” Tendo preparado o cenário com a formulação, incluindo os temas, a análise DEEP e a armadilha mútua, o Dr. S. está preparado para começar o trabalho de construção da aceitação. Tratamento: construindo a aceitação

A maior parte das sessões seguintes de Anne e Mark foi voltada para a construção da aceitação. A seguir, trechos de algumas sessões nas quais o Dr. S. ajudou Anne e Mark a aumentar a aceitação usando técnicas como a conexão empática, o distanciamento unificado e a construção de tolerância. Sessão 12

O conteúdo dessa sessão estava relacionado à busca de Anne e Mark por um apartamento, e algumas das dificuldades que estavam tendo. A discussão incluiu Mark admitir que se sente inadequado e inseguro por não ganhar dinheiro suficiente para que eles possam comprar o apartamento dos sonhos de Anne. Isso deu uma oportunidade para explorar o tema de insegurança deles: MARK: Se nos decidíssemos por um apartamento que não é o que queremos, seria para sempre um monumento à minha incapacidade de comprar o apartamento que ela quer. DR. S.: Fico me perguntando se tem outra parte que pensa, “Será que um dia eu vou conseguir dar a ela o que ela quer?” MARK: É, se ela se casasse com alguém com muito dinheiro, ela poderia comprar o apartamento que quisesse. ANNE: Mas se você se casasse com uma mulher linda, com 20 anos a menos, teria uma esposa-troféu, mas não foi isso que aconteceu. (Ambos riem.) DR. S.: Então isso pode fazer parte de sua insegurança, se você tivesse essa aparência que você sente como “a forma como ele quer as coisas”, talvez ele fosse mais feliz. MARK: (Ao Dr. S.) Eu acho que é assim que ela se sente consigo mesma em seus piores momentos. Como se todos os homens fossem atraídos por mulheres mais jovens e que você tem de se proteger para não perder o que é importante para você [...], (À Anne) talvez seja assim que você veja seu desejo de ter um apartamento dos sonhos. Como você consegue deixar de pensar: “Tem aquele advogado rico que me olha o tem-

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po todo?”... (Ao Dr. S.) Acho que seria muito natural que ela pensasse isso. Esse diálogo também revela o distanciamento unificado que Anne e Mark estão desenvolvendo, quando os dois riem dos comentários dela sobre “esposa-troféu”. O que antes tinha sido um tema sofrido para ela estava se tornando algo com que eles conseguem brincar. A seguir, a discussão passou para explorar as inseguranças de Anne sobre as relações de Mark com outras mulheres: DR. S.: Então, em sua visão, o que é o ideal de Mark? Você fez referência a uma mulher que é seu ideal. ANNE: Bom, provavelmente alguém mais jovem, que possa ter filhos, alguém que jogue tênis, que faça corridas e também cozinhe e limpe, que ganhe bem e seja muito boa de cama... DR. S.: (A Mark.) Porque isso se parece com o homem mais rico que você vê com Anne. (A Anne) Para você, é a mulher que... ANNE: Mas essa mulher está por aí. Muitas mulheres são assim. DR. S.: E a forma como você vê e sente que Mark fala com as mulheres. E às vezes você meio que pensa até que ponto ele gosta, e você acha que é só uma questão de tempo se você não estiver disposta a corresponder a isso... ANNE: Certo, que alguma outra mulher vai conseguir “entrar”, sem problemas. DR. S.: Quando as inseguranças surgirem para vocês dois. Para você, Mark, é o homem rico que poderia aparecer e dar o que Anne quer, e para você, Anne, é que você não compete fisicamente, com os exercícios, então é só uma questão de tempo até que uma mulher apareça e decida, “Vou lutar por ele”. Anne, você consegue me dizer algumas das coisas que Mark faz e você se sente ameaçada? ANNE: Quando ele comenta o quanto uma mulher é atraente, como se eu fosse um dos seus amigos. Quando ele diz que eu estou gorda, ou comenta que tenho queixo duplo... DR. S.: O que, então, indica que você não está correspondendo. ANNE: É. O Dr. S. voltou ao assunto da compra do apartamento, e usou isso como uma metáfora para as preocupações de Anne e Mark em relação a “fechar negócio” por menos do que gostariam, em termos de seu mútuo compromisso:

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DR. S.: Quando você aceita uma solução de compromisso, seja um apartamento, seja um relacionamento, é uma questão de aceitar, você está aceitando, está dizendo: “É isso”. ANNE: Essa é uma boa maneira de ver a coisa. Eu não tinha pensado assim, é com isso que estamos tendo problemas [...], a realidade de que não vamos ter tudo o que queremos. A insegurança, o medo de fazer a compra, é saber que nunca vamos ter o que queremos. MARK: Parte de sua preocupação é que o próximo apartamento que vamos ver seja o que queremos. ANNE: Certo, é o apartamento que está logo ali, dobrando a esquina. MARK: Então, você tem que pensar sobre “Devemos nos contentar com 60% do que queremos?”. Fico pensando, 60? Eu estava pensando que era mais uns 90. Então eu não sei quando se deve aceitar as perdas e dizer que se deve fechar o negócio, é isso que a realidade impõe. DR. S.: E se podemos ir um pouco além disso – pode ser quando vocês dois decidiram se casar – vocês fizeram um acordo. Ambos começam a pensar se o outro aceitou 60 ou 90%. Vocês se perguntam “O que foi que eu aceitei? Eu aceitei 60 ou 90%?” MARK: Isso mesmo. ANNE: É. DR. S.: Agora coloquemos vocês na situação em que estejam inseguros. O que vai acontecer? Quando você está em uma situação insegura, esses 90% podem parecer... ANNE: 50%. DR. S.: Exatamente. Quando você está se sentindo bem, você pensa, “Ela recebeu 90% do que queria de mim”, ou “Eu recebi 90%”. Mas quando você está em uma posição insegura, você pensa: “Eu aceitei 50%”. Então, quando observa sua própria insegurança, você pensa, “Meu Deus, ela aceitou 35 ou 40%”. Vocês dois fizeram um acordo quando se casaram. Você decidiu “É isso, vamos nos casar”, e fizeram um acerto. MARK: Mas “fazer acerto” tem algumas conotações negativas. DR. S.: Acho que há alguns sentimentos associados a isso, e paralela à palavra “acerto” está “aceitação”. MARK: Ah, certo. DR. S.: Quando você passa pelo acerto, você pensa, “é isso que essa pessoa é”. Sejam 90, 80, 60 ou

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35%, você fez um acerto, você disse, basicamente, “eu aceito”. Usando a compra do apartamento como metáfora, o Dr. S. tinha sublinhado como o tema de insegurança de Anne e Mark se alimenta de si próprio, e como leva ambos a questionar o “acerto” por menos do que queriam no relacionamento. Acrescentar o componente da insegurança em relação ao acerto ao seu tema ajudou Anne e Mark a entender as coisas que cada um deles faz que “ameaçam” o outro (p. ex., quando Mark fala de sua atração por mulheres mais jovens), e também ajudou a construir uma ponte para a aceitação. Sessão 17

Nesta sessão, o Dr. S. continua a processar o tema da insegurança com Anne e Mark. Nesta parte específica do diálogo, quando eles estão discutindo um conhecido processo de polarização, Mark sugere a Anne que ela faça mais exercícios. Ela interpreta sua sugestão como uma crítica à sua aparência, o que faz com que se sinta insegura e ameaçada. Anne reage às sugestões de Mark se deprimindo e “não fazendo nada”, o que faz com que ele a critique ainda mais. Nesse momento, o Dr. S. usa duas técnicas de construção de aceitação da IBCT. A primeira é conexão empática. À medida que o Dr. S. tenta “ir fundo” nas sugestões/críticas de Mark à aparência de Anne, Mark faz a seguinte revelação suave em relação a suas próprias inseguranças: DR. S.: Essa é uma questão real e central. Existem alguns limites básicos em que você diz: “Até aqui, eu aceito você, mas se passar disso, é melhor você mudar”. Por outro lado, isso é o que você é. Isso é o que você é. Mas a ironia disso é que, uma vez que se aceite, pode haver mudança. Mas tem esse impulso para se determinar dentro de nós, não apenas os limites da outra pessoa, mas também os nossos. Eu fico com a sensação de que vocês estão ambos explorando a si próprios e os seus próprios limites. ANNE: Talvez, sim. DR. S.: Vocês estão ambos observando seus próprios limites. Com você, Anne, é a sua aparência, e você, Mark, é com a sua capacidade de prover financeiramente. E a tentação é, quando isso fica desconfortável, é aí que o seu parceiro entra para redirecionar seu foco para ser capaz de falar sobre como você está se sentindo. ANNE: É. MARK: É verdade, eu acho que notei, desde que nós começamos a terapia, é assim que faço. Quando fico inseguro comigo mesmo, começo a olhar para fora, dizendo, “você deveria fazer isso”, e isso me faz sentir melhor.

DR. S.: Certo, é ativo, pode ser uma postura de quem diz o que fazer, uma coisa de homem, “faça isso, faça aquilo”. MARK: É, eu faço isso com os filhos dela, também, sei que faço. Em lugar de se concentrar na natureza crítica das sugestões de Mark, o Dr. S. enfatizou as razões pelas quais ele assumia essa postura crítica. Mark é estimulado a examinar as razões de seu comportamento e, como resultado disso, ele revela que se torna crítico quando ele próprio se sente inseguro. Mark reconhece que isso acontece não apenas com relação a suas tentativas de direcionar o comportamento de Anne, mas também em suas interações com os filhos dela. A segunda técnica de construção de aceitação que o Dr. S. usa nesta parte da sessão é uma intervenção de tolerância: enfatizar os aspectos positivos do comportamento negativo do parceiro. O Dr. S. continua: DR. S.: Em algumas situações, pode funcionar muito bem [dar conselhos]. As pessoas podem gostar disso, como em seu trabalho como consultor, Mark. Você se sente realmente produtivo. MARK: É, eu mudo a vida das pessoas, eu sei que mudo. DR. S.: Por outro lado, pode haver algumas circunstâncias em que se sente como crítico, e eu penso nisso em termos de vocês dois. Isso alimenta o sentimento de Anne de ser criticada. ANNE: É. DR. S.: E aí parece ameaçador, do tipo “Se você não fizer alguma coisa a esse respeito, então...” Aqui, o Dr. S. deu nova ênfase positiva às sugestões de Mark à Anne como suas tentativas de dar a ela orientação ou conselhos. Mark, consultor de empregos, está acostumado a dar sugestões aos outros como forma de ser construtivo e útil. O Dr. S. destaca esse aspecto do comportamento de Mark, de que essa mesma qualidade de “consultor” torna-o muito bom no que ele faz em seu trabalho, mas o Dr. S. tenta ressignificar o comportamento de Mark como algo completamente positivo. O Dr. S. também destaca como a “orientação” de Mark é sentida por Anne como algo crítico e ameaçador. No fim da sessão, o Dr. S. recaracteriza o processo de polarização de Mark e Anne em termos de informações que surgiram dessas duas intervenções: DR. S.: Acho que você define a coisa muito bem, Mark. Quando começa a se sentir desconfortável, esse é seu processo, é isso que você faz. Você começa a olhar para fora de si. De sua

Capítulo 18 • Problemas do casal

posição, pode parecer que você está sendo consultor quando começa a falar com a Anne. Você quer aconselhar. Mas da posição dela, pode ser que você esteja sendo autoritário, um “sargentão”, em vez de um consultor. E você, Anne, começa a se sentir menosprezada. Você começa a se sentir pior consigo mesma. ANNE: É. DR. S.: Aí você sente que tem de aceitar aquilo ou revidar. MARK: Acho que eu posso [...], o revide é... bom, eu consigo entender isso. Consigo, sim. Sessão 25

Em sua sessão final, Anne descreveu um insight que tivera recentemente sobre se sentir “não merecedora” de felicidade, e de sua crença de que a felicidade vem com algum tipo de custo. Ela disse que a felicidade fazia com que se sentisse culpada, porque ela achava que alguma outra pessoa deveria estar sofrendo pela felicidade dela, ou que, de alguma maneira, ela sofreria repercussões negativas por estar feliz. Anne conectou alguns desses sentimentos à sua luta contra um transtorno alimentar na adolescência e a episódios depressivos que ela vivenciou já adulta. No diálogo a seguir, o Dr. S. usa várias técnicas de IBCT para discutir os insights de Anne e a forma como seus sentimentos contribuem para o processo de polarização do casal. Em primeiro lugar, o Dr. S. usa a conexão empática para ajudar Mark a entender a vivência que ela está tendo quando fica deprimida (um momento em que Mark sempre faz sugestões sobre como ela “deveria” pensar, sentir ou se comportar). Aí o Dr. S. distancia Anne e Mark de seu problema, ou seja, que Anne se sente criticada sempre que Mark faz essas sugestões. Em vez de envolvê-los em suas respostas emocionais ao comportamento um do outro, o Dr. S. situou o problema como consequência de problemas básicos de comunicação. Ao descrever os problemas deles em termos de seus métodos de comunicação, o Dr. S. distancia Anne e Mark do problema em si e dá a cada um deles uma nova forma de reagir a um problema antigo (sem fazer qualquer treinamento formal de comunicação): DR. S.: Acho que a ideia a respeito do conflito em relação à felicidade – ter felicidade – é como saborear uma boa comida, que vai custar alguma coisa: “Certo, tem um pouco de gordura, mas eu vou desfrutar porque mereço, eu mereço esse momento, da mesma forma com que mereço esse momento de felicidade, mesmo se fulano não fez bem o que deveria. Eu mereço

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essa felicidade”. E essa vai ser a luta, ser capaz de reagir a Mark de forma que expresse: “Meu Deus, eu realmente estou me sentindo culpada”. ANNE: Quando eu estou no sofá, totalmente imóvel na minha depressão, é alguma coisa muito parecida com isso que está acontecendo. Eu estou me torturando. DR. S.: E então Mark tem de escutar, simplesmente escutar e dizer, “Puxa, isso deve ser muito difícil”. Mas pode haver um impulso, Mark, para resolver o problema, para dizer, “Bom, você não deveria se sentir assim”, ou “Tal e tal é assim porque...”, mas isso só vai gerar a autocrítica de Anne e poderia se transformar em discussão. Quando você sente a dor, Mark, e o que está custando a Anne, a reação que você tem é “Deixe que eu digo o que você tem de fazer”. Mas isso só faz Anne sentir “viu, sua idiota, você não está fazendo a coisa direito”, o que vai entrar no ciclo da autocrítica. Então ajudaria simplesmente escutar e parafrasear, e ela escutaria que isso não é razoável. Se, em vez de criticar, você só disser “Puxa, você realmente não se sente merecedora das coisas”, se você só parafrasear esse tema da insegurança dela, a postura autocrítica de Anne, isso seria meio que manter a conexão. Por fim, o Dr. S. usa intervenções de tolerância para possibilitar que Anne e Mark vejam seu problema como uma diferença em seus estilos de comunicação. À medida que continua descrevendo o problema em termos de dificuldades de comunicação, o Dr. S. descreve que Anne reage a situações com base em como ela se sente, ao passo que Mark tem mais probabilidade de usar a lógica ou a razão para determinar suas respostas às situações. O Dr. S. também mostra como o problema de Anne e Mark muitas vezes é um resultado dessa diferença, e que essas diferenças, na verdade, complementam-se: DR. S.: (A Mark.) E é isso que eu quero estimular, talvez uma nova forma de responder em vez de usar a razão, quando você começar a achar que os sentimentos de Anne não têm sentido. Em vez de dizer “Isso não tem sentido”, diga “O que eu estou ouvindo você dizer é que você não merece isso” – seja lá o que for. E o que eu estou esperando, Anne, é que ouvir Mark expressar que ele a entende faça você se sentir próxima dele. ANNE: Sim, e definitivamente não seria a pressão de “você deve” (Mark ri).

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Manual clínico dos transtornos psicológicos

DR. S.: Anne, você fala das coisas a partir da vivência emocional, e Mark, você fala das coisas a partir da vivência racional; ambas são necessárias, ambas são importantes. Essa parte do diálogo também revela como Anne e Mark desenvolveram distanciamento unificado em relação a seu problema. Anne usa a expressão “a pressão de ‘você deve’” para descrever o que antes tinha sido o tema central ao se sentir criticada por Mark, e Mark consegue rir de seu próprio comportamento.

tratamento individual adequado à violência. O Dr. S. prosseguiu ao saber que a mulher não confirmara esse tipo de violência por parte do marido na CTS2 (embora ainda pudesse fazê-lo na sessão individual). Em um setting clínico, recomendamos que os profissionais apliquem o Questionário do Casal ou o CTS2 em todos os pacientes e sigam com as sessões individuais, onde tratarão especificamente de itens sobre violência do formulário que a pessoa tiver confirmado que cometeu ou sofreu. Com base nessas entrevistas, o profissional deve encaminhar os pacientes quando for o caso (Jacobson e Gottman, 1998).

CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS

Embora seja útil para propósitos ilustrativos, um único estudo de caso obviamente não estabelece conclusões generalizáveis em relação ao resultado do tratamento. Entretanto, os estudos que descrevemos mostram alguns resultados promissores para a eficácia da IBCT. A IBCT faz parte daquilo que Hayes (2004) chamou de terceira onda da terapia comportamental. A primeira onda compreendia as abordagens tradicionais do condicionamento clássico e operante. A segunda onda incorporou as estratégias cognitivas. A terceira onda enfatizou “estratégias de mudanças contextuais e vivenciais, em acréscimo a outras mais diretas e didáticas” (p. 6). Aceitação e mindfulness são aspectos fundamentais das terapias da terceira onda. Embora essas terapias tenham gerado considerável entusiasmo e dados de confirmação, somente mais pesquisas de resultados estabelecerão se essas terapias em geral ou a IBCT em particular funcionarão para aliviar o sofrimento humano, incluindo o sofrimento substancial que ocorre nos relacionamentos de casal, com maior poder do que as duas primeiras ondas da terapia comportamental.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author. Atkins, D. C., Berns, S. B., George, W., Doss, B., Gattis, K., & Christensen, A. (2005). Prediction of response to treatment in a randomized clinical trial of marital therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 893903. Atkins, D. C., Dimidjian, S., Bedics, J. D., & Christensen, A. (2009). Couple discord and depression in couples during couple therapy and in depressed individuals during depression treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 1089-1099. Baucom, B. R., Atkins, D. C., Simpson, L. E., & Christensen, A. (2009). Prediction of response to treatment in a randomized clinical trial of couple therapy: A 2-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 160-173. Baucom, D. H., & Epstein, N. (1990). Cognitive behavioral marital therapy. New York: Brunner/Mazel. Baucom, D. H., Epstein, N., & Rankin, L. A. (1995). Cognitive aspects of cognitive behavioral marital therapy. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (pp. 65-90). New York: Guilford Press. Baucom, D. H., & Hoffman, J. A. (1986). The effectiveness of marital therapy: Current status and application to the clinical setting. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of marital therapy (pp. 597-620). New York: Guilford Press. Baucom, D. H., Shoham, V. M., Kim, T., Daiuto, A. D., & Stickle, T. R. (1998). Empirically supported couple and family interventions for marital distress and adult mental health problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(1), 53-88. Baucom, K. J. W., Sevier, M., Eldridge, K. A., Doss, B. D., & Christensen, A. (2011). Observed communication in couples two years after integrative and traditional behavioral couple therapy: Outcome and link with five-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 565-576. Beach, S. R. H., Wamboldt, M. Z., Kaslow, N. J., Heyman, R. E., First, M. B., Underwood, L. G., et al. (2006). Relational processes and DSM-V: Neuroscience, assessment, prevention, and treatment. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

NOTAS

1. Usamos a expressão mais inclusiva terapia de casal, em vez de terapia conjugal mais limitada, porque o termo terapia de casal pode se referir a casais que não sejam casados, casais homossexuais assim como casais casados. 2. As informações de identificação foram modificadas para proteger a confidencialidade, mas a dinâmica clínica é retratada de forma precisa e as citações são tiradas diretamente de gravações das sessões, um pouco alteradas para ficar mais compreensíveis. 3. Não estão incluídos aqui exemplos de aplicações de intervenções de TBCT, que podem ser encontradas em outros lugares (p. ex., Cordova e Jacobson, 1993; Jacobson e Margolin, 1979). 4. Em nosso projeto, avaliamos a violência usando a CTS2 e excluímos qualquer casal em que a mulher informasse violência moderada a grave por parte do marido. Excluímos o casal antes da consulta com um dos terapeutas do projeto e os encaminhamos para

Capítulo 18 • Problemas do casal

Buehler, C., Anthony, C., Krishnakumar, A., Stone, G., Gerard, J., & Pemberton, S. (1997). Interparental conflict and youth problems behaviors: A meta-analysis. Journal of Child and Family Studies, 6, 233-247. Christensen, A. (2009). Couple Questionnaire. Unpublished questionnaire. (To obtain this freely available measure, contact Andrew Christensen, PhD, UCLA Department of Psychology, Los Angeles, CA 90095; christensen@ psych.ucla.edu.) Christensen, A. (2010). Weekly Questionnaire. Unpublished questionnaire. (To obtain this freely available measure, contact Andrew Christensen, PhD, UCLA Department of Psychology, Los Angeles, CA 90095; christensen@ psych.ucla.edu.) Christensen, A., Atkins, D. C., Baucom, B., & Yi, J. (2010). Marital status and satisfaction five years following a randomized clinical trial comparing traditional versus integrative behavioral couple therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 225-235. Christensen, A., Atkins, D. C., Berns, S., Wheeler, J., Baucom, D. H., & Simpson, L. E. (2004). Traditional versus integrative behavioral couple therapy for significantly and chronically distressed married couples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 176-191. Christensen, A., Atkins, D. C., Yi, J., Baucom, D. H., & George, W. H. (2006). Couple and individual adjustment for two years following a randomized clinical trial comparing traditional versus integrative behavioral couple therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1180-1191. Christensen, A., & Heavey, C. L. (1999). Interventions for couples. Annual Review of Psychology, 50, 65-102. Christensen, A., & Jacobson, N. S. (1997). Frequency and Acceptability of Partner Behavior Inventory: Unpublished measures. Los Angeles: University of California, Los Angeles. Christensen, A., & Jacobson, N. S. (2000). Reconcilable differences. New York: Guilford Press. Christensen, A., Doss, B. D., & Jacobson, N. S. (2014). Reconcilable differences (2nd ed.). New York: Guilford Press. Christensen, A., Jacobson, N. S., & Babcock, J. C. (1995). Integrative behavioral couple therapy. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (pp. 31-64). New York: Guilford Press. Cordova, J., & Jacobson, N. S. (1993). Couple distress. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders (2nd ed., pp. 481-512). New York: Guilford Press. Crane, D. R., & Mead, D. E. (1980). The Marital Status Inventory: Some preliminary data on an instrument to measure marital dissolution potential. American Journal of Family Therapy, 8(3), 31-35. Doss, B. D., & Christensen, A. (2006). Acceptance in romantic relationships: The Frequency and Acceptability of Partner Behavior Inventory. Psychological Assessment, 18, 289-302. Doss, B. D., Thum, Y. M., Sevier, M., Atkins, D. C., & Christensen, A. (2005). Improving relationships: Mechanisms

723

of change in couple therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 624-633. Epstein, N., & Baucom, D. H. (2002). Enhanced cognitive-behavioral therapy for couples: A contextual approach. Washington, DC: American Psychological Association. Floyd, F. J., & Markman, H. J. (1983). Observational biases in spouse observation: Toward a cognitive/behavioral model of marriage. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 450-457. Floyd, F. J., Markman, H. J., Kelly, S., Blumberg, S. L., & Stanley, S. M. (1995). Preventive intervention and relationship enhancement. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of couple therapy (pp. 212230). New York: Guilford Press. Funk, J. L., & Rogge, R. D. (2007). Testing the ruler with item response theory: Increasing precision of measurement for relationship satisfaction with the Couples Satisfaction Index. Journal of Family Psychology, 21, 572-583. Gottman, J., Notarius, C., Gonso, J., & Markman, H. (1976). A couple’s guide to communication. Champaign, IL: Research Press. Gupta, M., Coyne, J. C., & Beach, S. R. H. (2003). Couples treatment for major depression: Critique of the literature and suggestions for some different directions. Journal of Family Therapy, 25, 317-346. Gurman, A. S., Knickerson, D. P., & Pinsof, W. M. (1986). Research on the process and outcome of marital and family therapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., pp. 565-624). New York: Wiley. Hahlweg, K., Schindler, L., Revenstorf, D., & Brengelmann, J. C. (1984). The Munich Marital Therapy Study. In K. Hahlweg & N. S. Jacobson (Eds.), Marital interaction: Analysis and modification (pp. 3-26). New York: Guilford Press. Halford, W. K. (2001). Brief therapy for couples: Helping partners help themselves. New York: Guilford Press. Halford, W. K., Hayes, S., Christensen, A., Lambert, M., Baucom, D. H.,& Atkins, D. C. (2012). Toward making progress feedback an effective common factor in couple therapy. Behavior Therapy, 43, 49-60. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy and the new behavior therapies. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M. M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition (pp. 1-29). New York: Guilford Press. Heavey, C. L., Christensen, A., Malamuth, N. M. (1995). The longitudinal impact of demand and withdrawal during marital conflict. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 797-801. Holtzworth-Munroe, A., & Jacobson, N. S. (1991). Behavioral marital therapy. In A. S. Gurman & D. P. Knickerson (Eds.), Handbook of family therapy (2nd ed., pp. 96-133). New York: Brunner/Mazel. Jacobson, N. S. (1977). Problem solving and contingency contracting in the treatment of marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 45, 92-100. Jacobson, N. S. (1978a). A review of the research on the effectiveness of marital therapy. In T. J. Paolino & B. S.

724

Manual clínico dos transtornos psicológicos

McGrady (Eds.), Marriage and marital therapy: Psychoanalytic, behavioral, and systems theory perspectives (pp. 395-444). New York: Brunner/Mazel. Jacobson, N. S. (1978b). Specific and nonspecific factors in the effectiveness of a behavioral approach to the treatment of marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 442-452. Jacobson, N. S. (1984). A component analysis of behavioral marital therapy: The relative effectiveness of behavior exchange and problem solving training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 295-305. Jacobson, N. S., & Addis, M. E. (1993). Research on couple therapy: What do we know? Where are we going? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 85-93. Jacobson, N. S., & Christensen, A. (1998). Acceptance and change in couple therapy: A therapist’s guide to transforming relationships. New York: Norton. Jacobson, N. S., Christensen, A., Prince, S. E., Cordova, J., & Eldridge, K. (2000). Integrative behavioral couple therapy: An acceptance-based, promising new treatment for couple discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(2), 351-355. Jacobson, N. S., Follette, W. C., & Pagel, M. (1986). Predicting who will benefit from behavioral marital therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 518-522. Jacobson, N. S., Follette, W. S., Revenstorf, D., Baucom, D. H., Hahlweg, K., & Margolin, G. (1984). Variability in outcome and clinical significance of behavior marital therapy: A reanalysis of outcome data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 497-564. Jacobson, N. S., & Gottman, J. (1998). When men batter women: New insights into ending abusive relationships. New York: Simon & Schuster. Jacobson, N. S., & Holtzworth-Munroe, A. (1986). Marital therapy: A social learning/cognitive perspective. In N. S. Jacobson & A. S. Gurman (Eds.), Clinical handbook of marital therapy (pp. 29-70). New York: Guilford Press. Jacobson, N. S., & Margolin, G. (1979). Marital therapy: Strategies based on social learning and behavior exchange principles. New York: Brunner/Mazel. Jacobson, N. S., Schmaling, K. B., & Holtzworth-Munroe, A. (1987). Component analysis of behavioral marital therapy: Two-year follow-up and prediction of relapse. Journal of Marital and Family Therapy, 13, 187-195. Knox, D. (1971). Marital happiness: A behavioral approach to counseling. Champaign, IL: Research Press. Liberman, R. P. (1970). Behavioral approaches to family and couple therapy. American Journal of Orthopsychiatry, 40, 106-118. Liberman, R. P., Wheeler, E. G., deVisser, L. A., Kuehnel, J., & Kuehnel, T. (1981). Handbook of marital therapy: A positive approach to helping troubled relationships. New York: Plenum Press.

O’Farrell, T. J., & Fals-Stewart, W. (2000). Behavioral couples therapy for alcoholism and drug abuse. Journal of Substance Abuse and Treatment, 18, 51-54. Sevier, M., Eldridge, K., Jones, J., Doss, B., & Christensen, A. (2008). Observed communication and associations with satisfaction during traditional and integrative behavioral couple therapy. Behavior Therapy, 39, 137-150. Simpson, L. E., Doss, B. D., Wheeler, J., & Christensen, A. (2007). Relationship violence among couples seeking therapy: Common couple violence or battering? Journal of Marital and Family Therapy, 33, 270-283. Skinner, B. F. (1966). The behavior of organisms: An experimental analysis. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Snyder, D. K., Castellani, A. M., & Whisman, M. A. (2006). Current status and future directions for couple therapy. Annual Review of Psychology, 57, 317-344. Snyder, D. K., Wills, R. M., & Grady-Fletcher, A. (1991). Long-term effectiveness of behavioral versus insight-oriented marital therapy: A 4-year follow-up study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 138-141. Straus, M. A., Hamby, S. L., Boney-McCoy, S., & Sugarman, D. B. (1996). The Revised Conflict Tactics Scales (CTS2): Development and preliminary psychometric data. Journal of Family Issues, 17(3), 283-316. Stuart, R. B. (1969). Operant interpersonal treatment for marital discord. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 33, 675-682. Stuart, R. B. (1980). Helping couples change: A social learning approach to marital therapy. New York: Guilford Press. Weiss, R. L., & Cerreto, M. C. (1980). The Marital Status Inventory: Development of a measure of dissolution potential. American Journal of Family Therapy, 8(2), 80-85. Weiss, R. L., Hops, H., & Patterson, G. R. (1973). A framework for conceptualizing marital conflict, technology for altering it, some data for evaluating it. In L. A. Hamerlynck, L. C. Handy, & E. J. Mash (Eds.), Behavior change: Methodology, concepts, and practice (pp. 309342). Champaign, IL: Research Press. Whisman, M. A. (2007). Marital distress and DSM-IV psychiatric disorders in a population-based national survey. Journal of Abnormal Psychology, 116, 638-643. Whisman, M. S., & Bruce, M. L. (1999). Marital dissatisfaction and incidence of major depressive episode in a community sample. Journal of Abnormal Psychology, 108, 674-678. Wile, D. B. (2008). After the honeymoon: How conflict can improve your relationship (Rev. ed.). Oakland, CA: Collaborative Couple Therapy Books. Wimberly, J. D. (1998). An outcome study of integrative couples therapy delivered in a group format (Doctoral dissertation, University of Montana, 1997). Dissertation Abstracts International B: Sciences and Engineering, 58(12), 6832.

Índice onomástico

A Aaronson, C. J., 16-17 Aasland, O. G., 539 Abbott, M. J., 122, 207 Abel, G. G., 66-67 Abela, J. R. Z., 291 Abramowitz, J. S., 11-12, 156, 157, 162-169, 174-176, 181-182 Abrams, D. B., 550-551, 562-563, 590, 608 Acarturk, C., 114 Achermann, P., 636-637 Acierno, R., 354, 368-369, 591 Adams, D., 465 Addington, D., 509-510 Addington, J., 509-510 Addis, M. E., 354, 355, 357, 698 Aderka, I. M., 114, 121 Adessky, R. S., 147-149 Adler, G., 394 Ager, R. D., 539 Agras, W. S., 1-2, 4, 12-13, 245, 331-332, 407, 408, 671, 682-683 Ahern, D., 166-167 Ahrens, A., 212-213 Aikins, D., 27-28 Akerstedt, T., 653-655 Akiskal, H. S., 156, 463, 475 Aksut, D., 157 Alarcon, R., 74-75 Albano, A. M., 239 Alberti, R., 629-630 Albon, J. S., 277 Alcaine, O. M., 207 Aldaz, C., 659-660 Alden, L. E., 117-118 Alford, B. A., 277 Alimohamed, S., 625-626 Allain, A. N., 73-74 Allen, B. A., 544 Allen, J. J., 168-169 Allen, K. L., 672 Allen, L. B., 14-15, 207, 241, 242, 394 Allison, K. C., 668 Allmon, D., 398

Allot, K., 508-509 Alloy, L. B., 466-467 Alneas, R., 5 Aloia, M., 652-653 Alonso, J., 615-616 Alpers, G., 240 Alterman, A. I., 588 Altman, B., 72-73, 77-78 Altshuler, L. L., 465, 474 Amass, L., 596-597 Amering, M., 4, 5 Ametaj., A. A., 238 Amick, A. E., 74-75 Amiri, M., 356-357 Amrhein, C., 9-10 Ancoli-Israel, S., 636-637, 641-642 Anderson, D. J., 4 Anderson, R. A., 165-166 Andersson, G., 10-11, 279, 617-618 Andreski, P., 78-79, 637-638 Andrews, B., 526 Andrews, G., 6, 11-12, 14-15, 24, 123, 162-163, 210-212, 240, 281 Angst, J., 157 Annis, H. M., 545-546 Anstee, J. A., 10-11 Anstey, K. J., 292 Antonuccio, D. O., 280, 281, 353, 619-620 Antony, M. M., 7-10, 13-14, 123, 157, 242 Appelbaum, A. H., 394 Appelo, M. T., 397 Appleton, C., 285-286 Arancio, C., 9-10 Arata, C. M., 72-73 Arch, J. J., 30-31, 208-209 Arendt, M., 11-12 Arkowitz, H., 251 Armento, M. E. A., 356-357, 368-369 Armitage, R., 659-660 Armstrong, H. E., 398 Arnow, B. A., 12-13, 301-302 Arntz, A., 12-15, 26-27 Arrindell, W., 12-13

Artz, C. E., 78-79 Asbahr, F. R., 165-166 Asberg, M., 175-176 Ashbaugh, A., 123 Askenasy, J. J. M., 636-637 Astin, M. C., 63, 77-78 Atkins, D. C., 404, 712-714 Auchterlonie, J. L., 66-67 Auerbach, R. P., 291 Austin, D. W., 10-12 Aveneoli, S., 240 Averill, P. M., 25-26 Aviram, R. B., 393 Axelrod, R., 66-67 Axelson, D. A., 461-462, 471-472, 475, 495-496 Azrin, N., 551-552 Azrin, N. H., 591, 594

B Babcock, J. C., 697 Babor, T. F., 539 Bachofen, M., 10-11, 164-165 Bachorowski, J. A., 349 Badger, G. J., 590, 596-597 Baer, L., 157-159, 181-182 Bagby, R. M., 278 Baier, A., 563-564 Bailey, E., 367-368 Bailleux, S., 289 Bain, J. D., 620-621 Baker, M., 501-502 Baker, R., 620-621 Baldessarini, R. J., 465-466 Baldwin, D. S., 14-15 Baldwin, L. E., 25-26 Ball, J. R., 292 Ball, R., 587 Ball, S. A., 589 Ballenger, J. C., 207 Bandelow, B., 7-8 Banks, S., 636-637 Baracaia, S., 652-653 Barbee, J. G., 207 Barber, J. P., 285-286, 348-349

726

Índice onomástico

Barbui, C., 396 Barkham, M., 626-627 Barlow, D. H., 1-16, 18-23, 25-28, 30-35, 62, 114, 115, 122, 129-130, 155, 206, 209-211, 231-233, 237-241, 244, 245, 248, 249, 252, 254, 255, 275, 276, 331, 352, 393, 394, 423-424, 461, 501, 531, 584, 613, 636, 665, 697 Barnes, T. R. E., 511-512 Barnhofer, T., 283 Barnoski, R., 349, 400 Barns, T. R. E., 508-509 Barraca, J., 356-357 Barratt, S., 509-510 Barrera, M., Jr., 354 Barrett, P, 165-166 Barrowclough, C., 501-502, 504-505, 508-509, 526, 527 Barry, T., 639-640 Barsky, A. J., 1-2, 166-167 Bartlett, T. S., 291 Baruch, D. E., 367-368 Basco, M. R., 292 Basoglu, M., 16-17, 27-28, 157, 172-173 Bastien, C. H., 641-642 Bateman, A., 394, 395, 396 Baucom, B. R., 712-713 Baucom, D. H., 698, 712-713 Baucom, K. J. W., 712-713 Bauer, M. S., 469 Baumeister, S. E., 557-558 Beach, B., 408 Beach, B. K., 292 Beach, S. R. H., 291, 697, 698 Bearden, C., 465 Beauchaine, T. P., 413-414 Bebbington, P., 508-509 Bebbington, P. E., 504-505 Beck, A. T., 30-31, 124, 160-161, 166-167, 244, 252, 254, 275-277, 281, 284-286, 291, 297-298, 311-312, 332-333, 336-337, 354, 356-357, 359-360, 364-365, 375-376, 388, 397, 436-437, 501-503, 587, 602-603, 651-652 Beck, J. G., 25-28 Beck, J. S., 130-131, 133-134, 277, 651-652 Becker, E., 116 Becker, E. S., 115 Becker, J. V., 66-67 Becker, R. E., 115, 118-119, 121, 128-130, 147-149 Bedics, J. D., 404, 714 Beekman, A. T. F., 279 Beem, C., 545-546

Beens, H., 166-167 Beesdo, K., 4 Beesdo-Baum, K., 4 Beglin, S. J., 674 Behar, E., 207, 208-209 Beidel, D. C., 115, 123 Bejerot, S., 117-118 Belanger, L., 207 Bell, J. L., 368-369 Bellack, A. S., 115, 123, 591 Belleville, G., 640 Bellino, S., 278 Bellodi, L., 9-10, 157 Belluardo, P., 279 Belnap, B. H., 249 Benefield, R., G., 564-565 Benger, M., 117-118 Benjamin, L., 356-357 Benjamin, L. S., 415 Bennett, M. E., 535, 591 Bennett, S., 5 Bennett, S. M., 238 Bennett-Levy, J., 355 Bentley, K. H., 248 Berchick, R. J., 436-437 Berger, M., 117-118 Berger, P., 118-119 Berglund, M., 554-555 Berglund, P., 4, 65-66, 77-78 Bergman, R. L., 168-169 Berk, M., 465 Berlin, K. S., 356-357 Berman, S. R., 641-642 Bernal, G., 617-618 Bernat, J. A., 79-80 Berndt, E. R., 276 Berrettini, W., 464 Berry, C., 331 Bertani, A., 9-10 Besalel, V. A., 591, 594 Besset, A., 636-637, 659-660 Best, C. L., 64, 66-67 Beutler, L. E., 291, 292, 613, 615-618, 620-621, 625-626 Bhangoo, R. K., 461-462 Bhar, S. S., 277 Bhaskara, L., 25-26 Biancosino, B., 396 Bickel, W. K., 596-597 Biddle, D., 80-81 Biederman, J., 4 Bigda-Peyton, J., 291 Bigelow, G. E., 589 Biggs, M. M., 278 Biglan, A., 353 Billiard, M., 636-637, 659-660 Billings, A., 533 Binder, J. L., 301-302

Biondi, F., 8-9 Birchwood, M., 502-503, 525 Bird, V., 503-504, 508-509 Birmaher, B., 461-462, 471-472, 495-496 Birnbaumer, N., 9-10 Bishop, S., 277, 278 Bittencourt, J., 212-213 Bittner, A., 4 Biuckians, A., 466-467 Bixler, E. O., 638-639 Black, D. W., 5, 397 Blackburn, I. M., 277, 279, 355 Blais, F., 659-660 Blake, D. D., 70-72 Blake, R., 652-653 Blanchard, E. B., 63, 72-73, 75-78 Blanco, C., 115, 117-118, 120, 125 Bland, J. M., 367-368 Bland, K., 12-13 Blatt, S. J., 348-349 Blazer, D. G., II, 331-332 Bledsoe, S. E., 292 Bleiberg, K. L., 331-332, 334, 338-340 Blendell, K. A., 116 Blevins, D., 211-212 Block, R. I., 8-9 Blum, N., 397 Blumberg, S. L., 698 Blumenthal, R., 249 Bockting, C. L. H., 280 Bodden, D., 165-166 Boden, M. T., 147-149 Bodenlos, J. S., 368-369 Boelen, P. A., 240 Boesky, L., 408 Bogels, S. M., 165-166 Bogetto, F., 278 Bohart, A. C., 615-616 Bohlmeijer, E. T., 249 Bohn, K., 673, 674, 682-683, 688-689 Bohn, P., 9-10 Bohni, M. K., 11-12 Bohus, M., 394-396, 349, 400, 423-424 Bolland, R. J., 276, 279, 283, 321-322 Bolton, C., 504-505 Bolton, E., 501-502 Bond, F. W., 213-214 Boney-McCoy, S., 545-546, 703, 704 Bongar, B., 617-618 Bonn, J. A., 27-28 Bootzin, R. R., 636-639, 648-649 Borbely, A. A., 636-637 Borden, J. W., 181-182

Índice onomástico

Borkovec, T. D., 207-213, 231-233, 244, 253, 254, 355, 638-639 Bos, E. H., 397 Bose, A., 212-213 Boswell, J. F., 240–241 Bothwell, S., 356-357 Bottlender, R., 461-462 Bouchard, S., 10-11, 26-27 Bouchery, E. E., 584 Boulougouris, J. C., 163-164 Boulter, N., 165-166 Bouman, T. K., 4 Bouton, M. E., 7-10, 17-18, 28-29, 239, 240 Bowen, G. R., 74-75 Bowers, C. A., 590, 627-628 Bowers, W., 5 Bowers, W. A., 278, 279 Bowlby, J., 332-333 Bowler, K., 292 Boyd, J. L., 472-473 Brabban, A., 501-502, 508-509 Bradley, R., 77-78, 413-414 Bradley, R. G., 400 Bradwejn, J., 117-118, 277 Brengelmann, J. C., 698 Brent, D. A., 393 Breslau, N., 78-79, 637-638 Breuer, P., 7-8 Brewer, R. D., 584 Brewin, C. R., 16-17, 68-70 Brief, D. J., 73-74 Briere, J., 72-73 Bright, P., 9-10, 22-23 Brodaty, H., 292 Brodsky, B. S., 393 Brom, D., 74-75 Bromet, E., 64, 276 Brondino, M. J., 591 Bronson, D., 551-552 Broocks, A., 27-28 Brooker, C., 501-502 Brouillard, M., 4 Brouwers, C., 14-15 Brovko, J., 550-551 Brown, B., 231-233 Brown, C. H., 591 Brown, E. J., 115, 116, 123, 135-136 Brown, G., 436-437 Brown, G. K., 124, 244, 332-333, 356-357, 397 Brown, G. S., 626-627 Brown, J. M., 544 Brown, L., 28-29 Brown, L. A., 211-212 Brown, M. Z., 398 Brown, S. M., 240 Brown, T., 157

Brown, T. A., 1-2, 4, 6-10, 13-15, 18-19, 22-23, 27-28, 30-32, 122, 209-210, 231-233, 238-241, 244, 249 Browning, L., 638-639 Brozovich, F. A., 117-120 Bruce, M. L, 697 Bruce, S. E., 115, 206 Bruce, T. J., 30-31 Bruch, M. A., 115, 116, 118-119 Bryant, R. A., 77-78 Bryson, S. W., 331-332, 671 Buckley, T. C., 63, 72-73 Budney, A. J., 591, 596-597 Buehler, C., 697 Buglass, P., 12-13 Buie, D. H., 394 Buitelaar, J. K., 165-166 Bullis, J. R., 238 Burbeck, R., 469 Burgess, P., 63 Burlingame, G., 615-616 Burns, D., 627-628 Burns, D. D., 292, 299-300 Burns, T., 501-502 Burt, M. R., 78-79 Busch, A. M., 356-357, 368-369 Bush, A. J., 637-638 Butler, A. C., 30-31 Butler, S. F., 301-302 Butzlaff, R. L., 466-467 Bux, D. A., 168-169 Buyse, B., 659-660 Buysse, D., 641-643 Byrne, S. M., 672 Bystritsky, A., 9-12

C Cacciola, J. C., 588 Caddell, J. M., 66-67, 70-72 Cahill, S. P., 161-162 Cain, C. K., 28-29 Calabrese, J. R., 463 Calam, R., 518-519 Calhoun, K. S., 79-80 Callahan, J. L., 617-618 Calugi, S., 672 Cameron, O. G., 4 Camilleri, A. J., 63 Campbell, B. N., 122 Campbell, C. D., 117-118 Campbell, L., 157 Campbell, L. A., 5, 18-19, 122, 240, 242, 244 Campbell, M., 368-369 Campbell, W., 554-555 Campbell-Sills, L., 9-10, 29-30, 238, 240, 241, 248

727

Canestrari, R., 280 Caputo, G., 9-10, 22-23 Carey, R., 181-182 Carise, D., 588 Carl, J. R., 238, 248 Carlbring, P., 10-12 Carleton, R. N., 123 Carlson, G. A., 475 Carlson, J. G., 67-68 Carney, C. E., 642-643 Carpenter, K. M., 357 Carr, A. C., 394 Carr, A. T., 160-161 Carrier, J., 642-643 Carroll, K. M., 589, 590, 595 Carskadon, M. A., 636-639, 650-651 Carter, G. L., 400 Carter, M. M., 15-16 Carter, R., 281 Carter, S. R., III, 263 Caruso, L. S., 638-639 Carvalho, J. P., 356-357 Carver, C. S., 466-467 Caspi, A., 240 Castellani, A. M., 698 Castonguay, L. G., 285-286, 301-302, 355, 615 Castriotta, N., 4 Cath, D. C., 159-160 Cavanaugh, M. M., 401 Cerny, J., 12-13 Cerny, J. A., 12-14, 30-31 Cerreto, M. C., 703, 704 Chalkley, A., 24 Chambers, W. J., 475 Chambless, D. L., 5, 8-10, 12-16, 22-23, 116, 121, 128, 147-149, 157, 161-162, 208-209, 212-213, 639-640 Chaney, E. F., 559-560 Chapman, D. P., 276, 283 Chapman, J. E., 30-31 Chaput, Y., 11-12 Chard, K. M., 67-68, 77-81 Charlesworth, S. E., 397 Charney, D. S., 1-2, 461-462 Chartier, M., 283 Chemtob, C., 67-68 Chemtob, C. M., 79-80 Chen, E., 9-10 Cheng, Y., 495-496 Cherry, S., 331-332 Chesin, M. S., 394 Cheslow, D., 156 Chesson, A. L., Jr., 638-639 Chevron, E. S., 331-333 Chevron, R. S., 469 Chiapetta, L., 394

728

Índice onomástico

Chittenden, E. H., 158-159 Chiu, W. T., 4, 5, 65-66 Choate, M. L., 394 Chodron, P., 209-210 Choquette, K. A., 563-564 Chorpita, B. F., 6, 239 Christensen, A., 697, 698, 703-708, 711-714, 716 Christiansen, J., 5 Christie, J. E., 277 Christopher, M. S., 355 Christopher, P. J., 536 Chronholm, B., 175-176 Chu, B., 126 Churchill, E., 124 Cichon, J., 66-67 Cipriani, A., 280, 396 Cisek, E., 368-369 Cisler, J. M., 209-210, 394, 559-560 Cissell, S. H., 248 Claiborn, J. M., 72-73 Clancy, J., 4 Clara, I. P., 64 Clark, D., 26-27 Clark, D. A., 160-161, 237, 276 Clark, D. B., 9-10 Clark, D. M., 5, 8-12, 24-28, 30-31, 68-70, 117-121, 125, 166-167, 638-639, 645-647 Clark, L. A., 6, 239, 248, 281, 282 Clarke, G., 640 Clarke, J., 12-13 Clarke, J. C., 123, 244 Clarkin, J., 617-618 Clarkin, J. F., 395, 401, 616-617 Claudino, A. M., 671 Cleary, P. D., 1-2 Clements, K., 590 Cloitre, M., 64, 76-77, 79-80 Clougherty, K. F., 331 Clum, G. A., 10-11 Cobb, A. M., 166-167 Cobb, J., 162-163 Cochrane, R., 502-503 Cohen, A. N., 466-467 Cohen, D. J., 158-159 Cohen, J., 501-502, 615 Cohen, J. A., 77-78 Cohen, L. R., 76-77 Cohen, S., 12-13 Cohn, A. M., 548-549 Cole, J. C., 638-639 Coles, M. E., 116, 129-130 Collins, K. A., 124 Collins, T. M., 118-119 Colom, F., 292, 465-466, 469 Comer, J. S., 238 Comings, D. E., 158-159

Comtois, K. A., 404 Cong, E., 283 Conklin, C. Z., 394 Connolly, K. R., 281 Connor, K. M., 123, 124 Connors, G. J., 554-555 Conrad, B. E., 16-17 Constans, J. I., 161-162 Constantino, M. J., 659-660 Conte, H. R., 278 Conti, S., 279, 280 Conway, M., 285-286 Cook, M., 9-10 Cook, S., 550-551 Cooney, N. L., 550-551, 608 Coons, M. J., 123 Cooper, Z., 665, 668, 669, 672-677, 681-684 Copello, A., 545-546 Cordova, J., 711-712, 721-722 Cormier, H. J., 10-11 Cornelius, J., 393, 533 Corry, J., 30-31, 211-212, 281 Cory, S. E., 29-30 Coryell, W., 463 Costello, E., 207 Cote, G., 10-11 Cottraux, J., 166-168, 279, 355, 397 Cottrol, C., 78-79 Courbasson, C., 401 Covi, W., 77-78 Covin, R., 207 Cowley, D. S., 5 Cox, B. J., 1-2, 4, 8-11, 64, 116, 123, 125, 349 Cox, G. B., 535 Cox, M., 531 Cox, W. M., 590 Coyle, K., 638-639 Coyne, J. C., 698 Craighead, L. W, 402 Craighead, W. E., 292, 368-369 Crane, D. R., 703, 704 Craske, M. G., 1-4, 6-17, 20-24, 27-35, 155, 163-164, 208-209, 240, 245, 252, 255 Creamer, M., 63, 80-81 Crews, W. D., Jr., 285-286 Crick, F., 636-637 Crino, R., 162-163 Crits-Christoph, P., 397 Crockett, D. J., 63 Cronkite, R., 579 Crouch, J. L., 591 Croughan, J., 71-72 Crow, S., 672 Crowell, S. E., 413-414 Crowley, S. J., 650-651

Cucherat, M., 279, 355 Cuellar, A. K., 464 Cuijpers, P., 11-12, 114, 331-332, 355-357, 617-618 Culbert, J. P., 638-639 Cullen, J. M., 367-368 Culver, N., 28-29, 29-30 Cunningham, J. A., 536 Curran, J., 367-369 Curry, J. F., 292 Curtis, G. C., 4 Cuthbertson, B., 466-467 Cutler, N. R., 465 Cutter, C. J., Jr., 397 Cutter, H. S. G., 563-564

D Dadds, M., 165-166 Daiuto, A. D., 698 Daley, S. E., 466-467 Dalgleish, T., 68-70 Dalle Grave, R., 672, 673, 681-682 Dancu, C. V., 71-72, 123, 249 Dang, S. T., 77-78 Dansky, B. S., 64 Danton, W. G., 280, 281, 619-620 Dare, C., 671 Dattilio, F., 630-631 Dattilio, F. M., 20-22 Daughters, S. B., 354, 355, 368-369 Dausch, B. M., 476-477 David, D., 281 Davidson, J. R., 70-71 Davidson, J. R. T., 116, 124, 125, 212-213 Davies, E. W., 464 Davies, S., 9-10 Davila, J., 283 Davis, C. G., 7-8 Davis, C. S., 545-546 Davis, G. C., 78-79 Davis, K. L., 413-414 Davis, M., 29-30 Davis, N. R., 28-29 Davison, G. C., 413-414 Davison, M. R., 286 Dawson, M. S., 367-368 De Araujo, L. A., 163-164, 164-165 de Beurs, E., 16-17, 24, 27-28 De Cort, K., 9-10 de Geus, F., 157 de Graaf, R., 114, 279 de Haan, E., 157, 165-166 de Jong, J., 72-73 de Jong, M. G., 4 de la Fuente, J. R., 539 de Oliveira, I. R., 276 de Ruiter, C., 24

Índice onomástico

de Zwaan, M., 673 Deacon, B., 11-12 Deagle, E. A., 25-26 Deale, A., 163-164 Debiec, J., 29-30 Debray, Q., 289 Deckersbach, T., 469 Deckert, J., 6 DeCola, J. P., 9-12 Defares, P. B., 74-75 Del Re, A., 615 Delaney, H. D., 535, 554-555 Delaney, S. I., 550-551 DeLuca, A., 546-548 Dement, W. C., 636, 641-642 Demler, O., 4, 65-66 Den Boer, J. A., 6 DeNelsky, G. Y., 280, 619-620 Dengler, W., 9-10 Dennis, J., 638-639 Denny, N., 73-74 Denollet, J., 123 Denson, L. A., 282 Denys, D., 157 Derogatis, L. R., 72-73 DeRubeis, R. J., 277, 280, 282, 285-286, 619-620 DeSilva, P., 170-171 DeVeaugh-Geiss, J., 167-168 Devilly, G. J., 77-78 deVisser, L. A., 698 Dewey, D., 12-13 Di Nardo, P. A., 18-19, 115, 122, 212-213, 241, 244 Diaferia, G., 157 Diamond, G. M., 615-616 Diamond, S., 533 Diaz, M. L., 254 DiClemente, C. C., 536 Diefenbach, G. J., 175-176 Diels, L., 12-13 Dijk, D. J., 637-638 Dillon, A. L., 64 DiMarco, I. D., 208-209 Dimeff, L. A., 355, 394, 396 Dimidjian, S., 211-212, 254, 352, 354-357, 367-369, 388, 659-660, 714 Dingemanns, P., 466-467 Dinges, D. F., 636-637 Diniz, J. B., 157 Direnfeld, D. M., 123 Dixon, L., 401 Dixon, L. B., 501-502 Dobson, K. S., 276, 280, 281, 355 Dodge, C. S., 115, 116, 121 Doering, S., 395

Dohn, D., 7-8 Dohrenwend, B. P., 65-66 Dolenc, L., 659-660 Doll, H. A., 672 Doll, R., 501-502 Dollard, J., 159-160 Dombeck, M. J., 9-10 Domschke, K., 6 Donnelly, M., 30-31 Donohue, B., 591 Donovan, D., 543 Donovan, D. M., 538, 559-561, 627-628 Donovan, S., 348-349 Doolin, E. M., 616-617 Doran, N., 367-368 Doss, B. D., 697, 703-705, 712-713 Dougherty, D. D., 167-168 Dougherty, D. M., 466-467 Dougherty, L. R., 283 Dow, M., 30-31 Dow, M. G., 278 Downie, F., 157 Dozois, D. J. A., 124, 207, 251 Drabant, E. M., 240 Drachler, M. P. de L., 535 Dreessen, L., 14-15 Drummond, P., 77-78 Drury, V., 502-503 Dube, S. R., 283 DuBois, D. L., 292 Duff, K., 7-8 Dugas, M. J., 160-161, 207-209 Dukes, E. M., 207 Duncan, B. L., 626-627 Dunn, G., 503-504 Dunn, J., 289 Dunn, M. E., 590, 627-628 Dunn, T. D., 281 Dupuis, G., 14-15 Durrant, J. D., 9-10 Durrence, H. H., 637-638 Dutra, L., 77-78 Dvir, S., 368-369 Dworkin, B. R., 8-9 Dworkin, S., 8-9 Dyck, I., 157, 206 Dykman, B. M., 283

E East, M. P, 638-639 Eaton, W. W., 8-9, 115 Eaves, L. J., 6 Eberhart, N. K., 291 Eberle, J. E., 406 Echiverri, A. M., 29-30 Edelmann, R. E., 147-149

729

Edge, M. D., 466-467 Edinger, J. D., 637-638, 641-642, 659-660 Edmunds, C. N., 73-74 Egan, S. J., 355 Ehlers, A., 1-2, 5, 7-10, 67-70, 245 Ehlers, C. L., 465-466 Eidelman, P., 655-656, 659-660 Eifert, G. H., 9-10, 29-30, 292 Eisemann, M., 289 Eisen, J., 157 Eisen, J. L., 156-160 Eisendrath, S., 283 Eisler, R. M., 559-560 Ekers, D., 356-357, 367-368 Ekers, D. M., 367-368 Ekselius, L., 10-11 Elbert, T., 77-78 Eldridge, K., 711-713 Eldridge, K. A., 712-713 Eley, T. C., 6 Elkin, I., 277, 281, 285-286, 334, 347-348 Ellard, K. K., 209-210, 237, 238, 256, 269, 613, 665 Elliott, P., 80-81 Elliott, R., 615-616 Ellis, A., 166-167, 436-437 Elting, D. T., 135-136 Emery, G., 252, 276, 354 Emmelkamp, P., 12-13 Emmelkamp, P. M., 5 Emmelkamp, P. M. G., 116, 121, 157, 164-167, 174-175 Emmerson, L. C., 508-509 Emmons, M., 629-630 Endicott, J., 249, 331, 463 Endler, N. S., 4 Engels, M. L., 7-8 Enns, M. W., 64 Epstein, A. M., 1-2 Epstein, D., 648-649 Epstein, E. E., 536, 545-546, 550-552, 562-563, 579 Epstein, N., 698 Erbaugh, J., 602-603 Erisman, S. M., 208-209 Erwin, B. A., 115, 147-149 Esch, R. A., 596-597 Escudero, V., 615-616 Espie, C. A., 638-639, 649-652, 656-657 Esposito-Smythers, C., 278 Etkin, A., 207, 394 Eubanks-Carter, C., 628-629 Evans, D. L., 168-169 Evans, L., 11-12

730

Índice onomástico

Evans, M. D., 277-280 Evans, S., 210-211 Everitt, B., 502-503 Evershed, S., 401 Eynan, R., 393 Eysenck, H. J., 6, 238

F Fairbank, J. A., 70-73 Fairburn, C. G., 331-332, 665, 668-686, 688-689, 692-694 Fairholme, C. P., 209-210, 237, 613, 665 Falbo, J., 26-27 Fallon, M., 115 Falloon, I. R. H., 472-473, 482 Falsetti, S. A., 71-72 Fals-Stewart, W., 162-165 Faragher, B., 511-512 Faraone, S. V., 4 Faravelli, C., 8-9 Farber, B. A., 616-617 Farchione, T. J., 209-210, 237, 241, 248, 613, 665 Farrell, J., 284-285 Farrell, J. M., 398 Farrell, L., 165-166 Farrell, L. J., 158-159 Fatemi, S. H., 463 Fava, G. A., 4, 279, 280 Fava, M., 283 Favrod, J., 501-502 Fazel, S., 526 Feeley, M., 285-286 Feeny, N. C., 78-79, 168-169 Feigenbaum, J. D., 349, 401 Feigenbaum, W., 11-12, 26-27 Feldman, G., 283, 402 Feldner, M. T., 394 Feng, C. Y., 279 Ferenschak, M. P., 77-78 Fergus, K. D., 10-11 Fergus, T. A., 123 Fergusson, D. M., 7-8 Ferris, R., 292 Ferster, C. B., 353-355, 388 Feske, U., 116 Festinger, D. S., 586 Fiebach, C. J., 240 Fiedeldij Dop, M., 24 Fiedorowicz, J. G., 461-462 Fiegenbaum, W., 7-8 Fillmore, H. H., 368-369 Filstead, W., 551-552 Findling, R. L., 461-462 Fink, E. B., 546-548 Finney, J. W., 533, 535, 579 Fiola, L. A., 355

Fiore, M. C., 585 First, M. B., 18-19, 71-72, 244, 356-357, 461-462, 475, 544 Fischer, S. C., 162-163 Fitzgibbons, L. A., 78-79 Flament, M., 156, 157 Flatow, L., 466-467 Fleming, J. E., 210-211 Floyd, D. L., 292 Floyd, F. J., 698 Floyd, M., 292 Flückiger, C., 615 Foa, E. B., 27-28, 64, 67-72, 74-79, 116, 155-169, 171-175, 180-181, 249, 355, 419, 423-424, 436-437 Follette, V. M., 209-210 Follette, W. C., 698 Follingstad, D., 400 Fonagy, P., 394, 395, 396 Fontana, A., 73-74, 78-79 Foote, J., 546-548 Ford, D. E., 637-638 Forgue, D. F., 72-73 Forman, E. M., 30-31 Forsyth, J. P., 7-8, 22-23, 394 Fossati, A., 414 Foster, S., 77-78 Fournier, J. C., 278, 280 Fowler, D., 502-505 Fowles, D. C., 8-9 Foy, D. W., 63, 559-560 Frank, E., 74-75, 276, 279, 280, 292, 321-322, 331-332, 338-339, 461-462, 465-467, 469, 476, 495-496 Frank, J., 334 Frankenburg, F. R., 394, 396 Frankenstein, W., 537 Franklin, M. E., 155-157, 161-169, 175-176, 181-182 Free, M. L., 285-286 Freed, S., 9-10 Freedy, J. R., 70-71 Freeman, A., 285-286, 397 Freeman, A. M., 277 Freeman, D., 502-505 Freeman, J. B., 166-167 Freeman, S. M., 277 Freeston, M. H., 160-161, 166-167 Freitas, N. F., 535 French, P., 503-504 Frenkel, M., 396 Fresco, D. M., 114, 125, 126, 207-209, 241, 394 Freund, B., 77-78 Friedlander, M. L., 615-616 Friedman, B. H., 207 Friedman, M. J., 77-78

Friedman, S., 15-16 Friend, R., 124 Friez, E. J. L., 7-8 Frisch, M. B., 124, 135-136 Fristad, M. A., 471-472 Frost, R. O., 161-162 Fruzzetti, A. E., 349 Fry, W., 12-13 Fuchs, C., 211-212 Funk, J. L., 703, 704, 706-707 Furman, J. M., 9-10 Furr, J., 181-182 Furr, J. M., 126, 355 Fursland, A., 672 Futterman, A., 292 Fydrich, T., 116 Fyer, A. J., 18-19, 331-332

G Gabel, J., 5 Gabriëls, L., 659-660 Gallagher, M. W., 248 Gallagher, R., 9-10, 22-23 Gallagher-Thompson, D., 292 Gallop, R. J., 398, 349 Gamble, W., 533 Garety, P., 504-505 Garety, P. A., 503-504, 508-509 Garfinkel, R., 331, 348-349 Garssen, B., 24 Garvey, M. J., 4 Garyfallos, G., 283 Gaskin, J., 536 Gastó, C., 292 Gaston, J. E., 122 Gaulier, B., 639-640 Gauthier, J. G., 10-11 Gavriel, H., 77-78 Gawrysiak, M., 367-368 Gearson, J. S., 591 Geddes, J. R., 280, 468 Gelder, M. G., 9-10, 163-164, 321-322 Gelenberg, A. J., 212-213 Gelernter, J., 240 Gelfand, L. A., 277 Gelles, R. J., 401 Gentes, E. L., 207 George, E. L., 464, 468, 470 George, W. H., 712-713 Germer, C. K., 209-210 Gershuny, B. S., 7-8, 158-159 Ghesquiere, A., 368-369 Ghoneim, M. M., 8-9 Ghosh, A., 10-11 Giasson, H. L., 66-67 Gibbon, M., 18-19, 71-72, 244, 356-357, 475, 544 Gibbons, R. D., 277

Índice onomástico

Gier-Lonsway, S. L., 123 Giesen-Bloo, J., 284-285, 397 Gifford, A., 126 Gifford, E. V., 209-210 Gilbert, P., 118-119 Gilbody, S., 356-357, 367-368 Gillihan, S. J., 77-78 Gilson, M., 277 Girelli, S. A., 78-79 Gitlin, M. J., 465 Glass, C. R., 116 Glen, A. I. M., 277 Glenn, D., 17-18 Gloaguen, V., 279, 355 Gloster, A. T., 4, 26-27 Glover, D., 9-10 Glovinsky, P. B., 638-639 Glynn, L. H., 533 Gochneaur, K., 355 Goes, F. S., 464 Goetsch, V. L., 7-8 Goff, D., 501-502 Goisman, R. M., 5 Gold, R., 545 Goldberg, C., 411-412 Goldberg, J. F., 464, 465 Goldenberg, I., 5 Goldfried, M. R., 285-286, 355, 614 Goldin, P. R., 117-118, 147-149 Goldstein, A. J., 8-9, 12-13, 116 Goldstein, B. I., 473 Goldstein, C., 5, 238 Goldstein, M. J., 461, 466-467 Goldstein, T. R., 473 Golinelli, D., 15-16, 30-31 Gollan, J. K., 355 Gollwitzer, P. M., 364-365 Gonso, J., 698 Gooding, P., 504-505 Goodman, W. K., 168-169, 249 Goodwin, G. M., 659-660 Goodwin, R. D., 7-8 Gordon, E. A., 116 Gordon, J. R., 429-430, 537, 545, 551-552, 557-558, 562-563, 566-567 Gore, K. L., 15-16 Gorman, J. M., 9-10, 15-16, 237, 242 Gorman, L. L., 331 Gorsky, J. M., 118-119 Gortner, E. T., 355 Gosch, E., 126 Gosselin, P., 207 Gotestam, K. G.., 162-163, 166-167 Gottman, J., 698, 704, 716, 721-722 Gould, R. A., 10-11, 501-502 Gournay, K., 368-369 Goyer, L. R., 14-15

Graap, K., 74-75 Gracely, S., 22-23 Gradus, J. L., 64, 66-67 Grady-Fletcher, A., 698 Graf, M., 356-357 Graham, J. M., 545-546 Grandi, S., 279, 280 Granholm, E., 508-509 Grant, M., 539 Grant, P. M., 502-503 Grassi, L., 396 Gratz, K. L., 213-214 Gray, J. A., 6 Grayson, J. B., 162-163 Green, K., 543 Green, M., 465 Greenberg, L. S., 615-616 Greenberger, D., 292 Greene, J., 77-78 Greenfield, B. L., 533 Greenwald, R., 77-78 Greenwood, K. M., 638-639 Gregg, L., 526 Gregg, S. F., 30-31 Greif, J. L., 64 Greist, J. H., 157, 167-169 Griez, E., 7-10, 27-28 Griffin, M. G., 64, 71-74 Griffith, J. D., 590 Griffiths, R. R., 589 Grilo, C. M., 15-16, 671, 682-683 Grisham, J., 157 Grisham, J. R., 5, 240 Grochocinski, V. J., 280 Gros, D. F., 367-368 Gross, J. J., 209-210, 213-214 Grosscup, S. J., 353 Grossman, L. S., 464 Grote, N. K., 292 Groth-Marnat, G., 620-621 Gruber, J., 659-660 Guay, B., 640 Guay, C., 640 Gudmundsen, G., 368-369 Gujar, N., 636-637 Gunasekara, S., 349 Gunderson, J. G., 397, 438-439 Gupta, M., 698 Gurman, A. S., 698 Gursky, D., 22-23 Guthrie, R. M., 77-78 Gutner, C., 64 Gyulai, L., 276

H Haaga, D. A. F., 534, 565-566 Haby, M. M., 30-32, 281 Hackmann, A., 26-27, 118-119

731

Haddock, G., 501-505, 511-512, 527 Hafner, J., 12-13, 244, 248 Hafner, R. J., 12-13 Haggarty, R., 367-368 Hahlweg, K., 470, 476-477, 698 Hairston, I., 659-660 Hajcak, G., 240 Halford, G. S., 620-621 Halford, W. K., 703 Hall, P., 539, 540 Hall, P. H., 505-506 Hall, W., 545 Hallam, R., 12-13 Hallgren, K. A., 533 Halpern, J. M., 77-78 Halvorsen, M., 289 Hamada, R. S., 67-68 Hambrick, J. P., 115 Hamby, S. L., 545-546, 703, 704 Hamilton, M., 245, 332-333, 336-337 Hamilton, M. A., 356-357 Hamilton, S. P., 6 Hamman, M., 5 Hammen, C., 465-467 Han, H., 76-77 Hand, I., 12-13 Handmaker, N., 554-555 Hanks, D. L., 283 Hanley-Peterson, P., 292 Hanna, G. L., 156 Hannan, S. E., 175-176 Harden, T., 292 Hardeveld, F., 279 Haren, W. B., 367-368 Hariri, A. R., 240 Harley, R., 283, 402 Harned, M. S., 394, 349, 404, 419 Harrington, R., 292 Harrison, D. W., 285-286 Harrison, J., 27-28 Harrison, P. J., 669 Harrison, W., 249 Harrow, M., 464 Hartlage, S., 276 Hartzler, B., 559-560 Harvey, A. G., 636-640, 650-660 Harvey, M. R., 78-81 Harwood, H. J., 584 Harwood, T. M., 616-618, 620-621, 625-626 Haslam, M. T., 27-28 Hatch, M., 15-16 Hatfield, A. B., 495-496 Hautzinger, M., 354 Hawke, L. D., 284-285, 289 Hawker, D. M., 673, 682-683 Hay, P. J., 671 Hay, W. M., 537

732

Índice onomástico

Hayden, E. P., 283 Hayes, A. M., 285-286, 355 Hayes, C., 126 Hayes, S. A., 124, 126, 208-209 Hayes, S. C., 9-10, 29-31, 197-198, 208-210, 213-214, 216-217, 252, 283, 355, 721-722 Hayes-Skelton, S. A., 208-209, 211-212 Hayhurst, H., 281 Haynes, S. N., 70-71 Hays, P. A., 214-215 Hayward, C., 4, 6-8 Hayward, P., 292, 468 Hazlett-Stevens, S., 254 Healy-Farrell, L., 165-166 Heard, H. L., 398, 349 Heath, A. C., 6 Heather, N., 545 Heatherington, L., 210-211, 615-616 Heavey, C. L., 698, 703, 704 Hecker, J. E., 10-11 Hecksher, M. S., 117-118 Hedley, L., 26-27 Hedley, L. M., 14-15 Heffner, M., 9-10, 29-30 Heidenreich, T., 117-118, 121 Heil, S. H., 584, 589, 590 Heim, C., 283 Heimberg, R. G., 9-10, 114-126, 128-130, 134-136, 147-149, 207, 241, 242, 249, 394, 594 Heisel, M. J., 393 Hekler, E. B., 208-209 Helbig-Lang, S., 28-29 Heldt, E., 16-17 Heller, T. L., 465 Hellström, K., 25-26 Helzer, J. E., 71-72, 554-555 Henderson, A., 12-13 Henderson, L., 410 Hendrickson, E. C., 587 Hendriks, G.-J., 16-17 Henggeler, S. W., 591 Henin, A., 463 Hennen, J., 397, 465-466 Henningfield, J. E., 589 Henry, R. M., 466-467 Henry, W. P., 301-302 Herbener, E. S., 464 Herbert, J. D., 115, 116, 123 Herman, D. S., 71-72 Herman, J. L., 414 Herman-Dunn, R., 254, 352, 354 Herrmann, E. S., 595 Hermans, D., 9-10, 16-17 Hersh, R. G., 393 Hesse, M., 545 Hester, R. K., 554-555

Hettema, J. M., 240, 628-629 Heuzenroeder, L., 16-17, 212-213 Hibbert, G., 24 Hickling, E. J., 63, 72-73 Hidalgo, R. B., 212-213 Higgins, S. T., 584, 589-591, 596-597 Hildebrandt, T., 550-551 Hill, C. E., 334 Hill, C. L., 1-2 Hill, D. M., 402 Hill, E. M., 414 Himadi, W., 12-13 Himadi, W. G., 12-13 Himle, J., 4, 164-165 Himle, M. B., 164-165 Hirsch, L., 562-563 Hirsch, L. S., 579 Hirvikoski, T., 402 Hiss, H., 157, 166-167, 180-181, 198-199 Hjorthoj, A. R., 588 Hjorthoj, C. R., 588 Hoberman, H., 354 Hoddes, E., 641-642 Hodges, L. F., 74-75 Hodgson, R. J., 163-164 Hoehn-Saric, R., 207 Hoekstra, R., 26-27 Hoekstra, R. J., 166-167 Hoes, D., 356-357 Hoffart, A., 11-15, 26-27 Hoffman, D. L., 207 Hoffman, J. A., 698 Hofman, A., 466-467 Hofmann, S. G., 9-10, 14-15, 25-27, 116, 147-149, 240, 276 Hoge, C. W., 66-67, 72-73 Hohagen, F., 167-168, 637-638 Holaway, R. M., 125, 207, 594 Holden, A. E. O., 10-11 Hollander, E., 396 Hollandsworth, J. G., 412-413 Holle, C., 135-136, 285-286 Hollon, S. D., 276-280, 285-286, 619-620, 639-640 Hollowell, B., 509-510 Holman, J., 616-617 Holmes, M. K., 466-467 Holmes, M. R., 66-67 Holt, C., 11-12 Holt, C. S., 116, 123 Holt, P., 24 Holtzworth-Munroe, A., 698 Homish, G. G., 533 Honig, A., 466-467 Hoogduin, C. A., 13-17, 24, 157, 159-160 Hoogduin, K. A., 165-166

Hooley, J. M., 466-468, 476-477, 494-495 Hope, D. A., 9-10, 115, 116, 118-119, 121-130, 134-136 Hope, R. A., 331-332 Hopko, D. R., 354, 356-357, 367-369 Hopko, S. D., 354, 368-369 Hops, H., 698 Hor, K., 526 Hornig, C. D., 115 Hornsveld, H., 24 Horowitz, M. J., 67-68 Horvath, A. O., 615 Horvath, A. T., 550-551 Horwood, L. J., 7-8 Hosier, S. G., 590 Houck, J. M., 536 Houck, P., 249 Hougaard, E., 11-12, 117-118 Houghton, S., 367-369 Housley, J., 617-618 Howland, R. H., 276 Hu, P., 636-637 Hu, S., 207 Huang, M. I., 637-638 Hubley, S., 254, 352, 355 Hufford, M. R., 292 Hughes, M., 64 Huh, G. A., 502-503 Huibers, M. J., 12-13 Hunsley, J., 12-13 Hunt, M. K., 368-369 Huppert, J. D., 13-14, 116, 161-162, 168-169, 242 Hurtado, G. D., 368-369 Huska, J. A., 71-72 Hutter, C. K., 78-79 Hutton, P., 503-504 Hynes, A. K., 80-81

I Infantino, A., 10-11 Ingram, R. E., 285-286 Insel, T. R., 156 Ironson, G., 77-78 Irvin, J. E., 590, 627-628 Irwin, M. R., 638-639 Islam, M. N., 396 Isometsa, E. T., 393 Issakidis, C., 14-15, 211-212 Ito, L. M., 27-28, 163-164 Iverson, K. M., 349 Izard, C. E., 1-2, 254

J Jackson, H. J., 503-504 Jackson, R. J., 6 Jacob, K. L., 355

Índice onomástico

Jacob, M., 283 Jacob, R. G., 9-10, 115 Jacobo, M., 283 Jacobs, C., 168-169 Jacobson, N. S., 254, 277, 354, 355, 659-660, 697, 698, 703-705, 707-708, 711-712, 716, 721-722 Jakupcak, M., 368-369 Jamison, C., 355 Jang, K. L., 394 Janoff-Bulman, R., 63, 67-68 Jansson, M., 655-656 Jardine, R., 6 Jarrett, R. B., 276, 277, 281, 282, 291 Jasin, E., 22-23 Jaycox, L. H., 163-164 Jean-Louis, G., 642-643 Jefferson, J. W., 167-168 Jeffrey, J., 409 Jeglic, E. L., 394 Jenike, M. A., 158-159, 167-168, 181-182 Jenkins, J., 468 Jenni, O. G., 636-637 Jensen, N. K., 550-551 Jeste, D. V., 508-509 Jin, R., 4 Jo, B., 349, 407 Joffe, R., 285-286 Johansson, R., 279 Johns, M. W., 659-660 Johnson, J., 115, 504-505 Johnson, R. E., 465-466 Johnson, S. L., 464-467 Johnston, D. W., 163-164 Joiner, T., 283 Joiner, T. E., 289 Jolesz, F. A., 636-637 Jones, E. E., 277 Jones, J., 712-713 Jones, M., 368-369 Jones, R., 331-332 Jordan, B. K., 73-74 Jordan, C. G., 78-79 Jornestedt, L., 175-176 Jorquera, A., 292 Joseph, S., 68-69 Joyce, E. E., 349, 407 Joyce, P. R., 278 Judd, L. L., 465 Jurkovich, G. J., 368-369 Juster, H., 134-135 Juster, H. R., 115, 124, 128

K Kabat-Zinn, J., 117-118, 215-216, 229-232

Kadden, R. M., 550-551, 608 Kahn, R. S., 6 Kalata, A. H., 355 Kales, A., 638-639 Kaloupek, D. G., 64, 72-73 Kalsy, S., 181-182 Kamerow, D. B., 637-638 Kampfe, C. K., 9-10 Kampman, M., 15-17 Kane, J. M., 508-509 Kane, R., 356-357 Kanter, J. W., 356-357, 368-369 Kaplan, A. S., 71-72 Kaplan, K. A., 636 Kapur, N., 504-505 Karasu, T. B., 278 Karlin, B. E., 237 Karni, A., 636-637 Karno, M., 468 Karunakara, U., 77-78 Karver, M., 615-616 Kasvikis, Y., 157-159 Katon, W., 5 Katschnig, H., 5 Katz, L. Y., 349, 402 Katz, M. R., 409 Katz, R., 167-168 Katzelnick, D. J., 114, 124, 167-168 Katzman, M. A., 212-213 Kaufman, J., 475 Kawinska, A., 642-643 Kazantzis, N., 630-631 Kazarian, S. S., 168-169 Keane, T. M., 64, 66-67, 70-74, 77-78 Keck, P. E., 465, 472-473 Keddie, A., 554-555 Keeley, P., 368-369 Kegan, R., 411-412 Keijsers, G. P., 13-17, 157, 159-160, 165-166 Keitner, G. I., 278 Keller, M., 463 Keller, M. B., 5, 206, 276, 279, 283-285, 321-322 Keller, M. L., 22-23 Kellogg, S. H., 397 Kelly, J. A., 505-506, 525 Kelly, M. P., 71-72 Kelly, S., 698 Kelly, T., 393 Kendall, P. C., 126 Kendler, K. S., 6-9, 240, 283 Kenford, S. L., 585 Kennedy, B. L., 207 Kenny, M. A., 282 Kernberg, O. F., 394, 395, 401 Kerrigan, M., 283

733

Kessler, R. C., 4, 5, 7-8, 64-66, 71-72, 77-78, 114, 115, 156, 206, 240, 275, 276, 331-332, 617-618 Keyes, C. L. M., 249 Keyl, P. M., 8-9 Kikuchi, M., 4 Kilic, C., 16-17 Killen, J., 7-8 Killen, J. D., 6 Kilpatrick, D. G., 64, 66-67, 70-75, 79-80 Kim, E., 9-10 Kim, E. Y., 463 Kim, H.-S., 123 Kim, J. A., 8-9 Kim, T., 698 Kindt, M., 29-30 Kindynis, S., 289 King, D. W., 71-72 King, L. A., 71-72 Kinney, C., 508-510 Kirby, K. C., 586 Kircanski, K., 1-2, 28-29 Kirkby, J., 649-650 Kiropoulos, L. A., 11-12 Kirsch, P., 240 Kitchens, J., 213-214 Klaschik, C., 77-78 Kleber, H. D., 535 Kleber, R. J., 74-75 Klein, B., 10-12 Klein, D. F., 18-19, 348-349 Klein, D. N., 283-285 Kleindienst, N., 395 Klerman, E. B., 637-638 Klerman, G. L., 331-335, 469 Klosko, J. S., 13-14, 282, 290, 311-312, 397 Knappe, S., 4 Knickerson, D. P., 698 Knox, D., 698 Kobak, K. A., 124, 157, 167-168 Koch, W. J., 6, 14-15, 63, 123 Kocovski, N. L., 210-211 Kocsis, J. H., 284-285, 331, 464 Koder, D. A., 292 Koele, P., 16-17, 24, 27-28 Koenen, K. C., 76-77 Koenigsberg, H. W., 394 Koerner, K., 454-455 Koetter, U., 641-642 Kogan, E. S., 591 Kohlenberg, R. J., 442-443 Koons, C. R., 349, 403 Koran, L. M., 157 Korman, L. M., 394 Korotzer, A., 212-213 Korslund, K. E., 419

734

Índice onomástico

Kosanke, N., 546-548 Koss, M. P., 78-81 Koster, E. H. W., 209-210 Koszycki, D., 117-118 Kovacs, M., 277 Kowalski, R. M., 117-118 Kowatch, R. A., 639-640 Kozak, M. J., 27-28, 156, 157, 159-164, 166-167, 423-424, 436-437 Kraemer, H. C., 6 Kraepelin, É., 461 Kraft, A. R., 24 Kramer, R., 406 Krause, L., 557-558 Krebs, P. M., 616-617 Kreisman, J. J., 629-630 Kretchman, J., 168-169 Kring, A. M., 394, 349 Kroenke, K., 356-357 Kroeze, S., 9-10 Krumm, B., 395 Kryger, M. H., 636-637, 639-640 Krystal, J. H., 1-2, 29-30 Kubany, E. S., 70-72, 79-80 Kuch, K., 8-9, 63 Kuehnel, J., 698 Kuehnel, T., 698 Kuhn, B., 652-653 Kuipers, E., 504-505, 508-509 Kujawa, M., 463 Kulka, R. A., 63, 65-66 Kumar, V, 8-9 Kumari, V., 465-466 Kuo, T. F., 659-660 Kupfer, D. J., 279, 280, 465-466, 476, 641-642 Kupper, N., 123 Kurlan, R., 158-159 Kyokai, B. D., 429-430

L Laberge, B., 10-11 Labus, J. S., 29-30 Lack, L. C., 636-637 Lacroix, D., 11-12 Ladd, B., 533 Ladouceur, R., 160-161, 207-209 Lake, R. I., 6 Lam, D. H., 292, 468, 469 Lamb, R. J., 586 Lambert, J. A., 74-75 Lambert, M. J., 615-616, 626-627 Lamers, S. M., 249 Lammers, M. W., 13-14 Lamontagne, Y., 12-13 Landau, P., 167-168 Landsman, J. T., 631-632

Lang, A. J., 9-10, 23-24, 27-31 Lang, P. J., 66-67, 74-75, 160-161 Lange, A., 16-17, 24, 27-28 Långström, N., 526 Lanius, R. A., 64, 73-74 Lapsley, H., 212-213 Larson, M. J., 249 Larsson, B., 162-163 Last, C. G., 5, 12-13 Latham, G. P., 364-365 Latimer, P., 162-163 Laudenslager, M. L., 9-10 Lauterbach, D., 70-72 Lauterbach, W., 121 Laws, K. R., 501-502 Lawson, P., 368-369 Lax, T., 157 Layne, C. M., 63 Lazarus, A. A., 128, 312-313 Lazarus, C. N., 312-313 Lazzari, C., 355 Le Doux, J. E., 29-30 le Grange, D., 671 Leahy, R. L., 276, 277 Leary, M. R., 117-118, 124 Lebow, J., 534, 565-566 Leckman, A. L., 535 Leckman, J. F., 156-159 Leclerc, C., 508-509 Lecomte, T., 508-509 Ledley, D. R., 9-10, 116-118, 157 LeDoux, J. E., 28-29 Lee, C., 77-78 Lee, C. W., 289 Lee, J. K., 207-212, 241 Lee, S., 414 Lefave, K., 168-169 Leff, J. P., 466-467 Lehman, C., 157 Lehman, C. L., 5, 14-15, 18-19, 240, 244 Lehman, S. L., 122 Leibenluft, E., 461-462 Leisen, M. B., 71-72 Leite, de C., 535 Lejuez, C. W., 354, 367-369 Lelliott, P., 8-11, 157, 172-173 Lenane, M., 156 Lenze, E., 4 Lenzenweger, M. F., 395, 401 Leo, L. A., 638-639 Leon, A. C., 157 Leonard, H. L., 156, 157 Leonard, K. E., 533 LePage, J. P., 354 Lequesne, E. R., 393 Lerew, D. R., 6 Lerman, C., 585

Lester, K. M., 78-79 Letarte, H., 160-161 Leucht, S., 474 Leung, A. W., 147-149 Levant, R. F., 613 Levendusky, P. G., 292 Levenson, H., 412-413 Levenson, R. W., 213-214 Leverich, G. S., 463, 476 Levine, J. L., 279 Levis, D. J., 166-167 Levitt, J., 162-163 Levitt, J. T., 9-10, 29-30, 209-210 Levitt, K., 1-2 Levy, K. N., 395, 401, 616-617 Levy, R., 161-162 Lewin, M., 24, 255 Lewin, M. R., 13-14 Lewinsohn, P. M., 353-357, 368-369, 388, 594 Lewis, D. C., 535 Lewis, E. L., 15-16 Lewis, S. W., 502-504 Lewis-Fernandez, R., 4 Liao, B., 28-29 Liberman, R. P., 482, 698 Lichstein, K. L., 637-643, 648-649, 659-660 Licht, D. M., 468, 494-495 Lichtenstein, P., 526 Liddle, H. A., 591 Lidren, D. M., 10-11 Lieb, K., 396 Liebowitz, M. R., 18-19, 114-118, 123, 124, 147-149, 242, 249 Liepman, M. R., 539, 543 Lilford, R. J., 501-502 Lim, L., 118-119, 125 Lincoln, T. M., 122 Lindsay, M., 162-163 Linehan, M. M., 208-209, 211-212, 238, 254, 282, 355, 366-367, 393, 394, 396, 398, 349, 403, 404, 406, 408, 412-414, 419, 423-425, 427-430, 432-433, 435-436, 438-439, 441-443, 452-455, 625-626, 629-630, 689-690 Link, P. C., 508-509 Links, P. S., 393 Linton, S. J., 655-656 Lipovsky, J. A., 71-72 Lipp, O. V., 29-30 Lipsitz, J. D., 331-332 Lis, J. A., 393 Liss, A., 9-10 Lissek, S., 8-9 Litz, B., 72-73 Litz, B. T., 71-72

Índice onomástico

Liu, L., 509-510 Livanou, M., 75-76 Liverant, G. I., 238, 241 Livesley, J. W., 394 Lizardi, H., 283 Lochner, C., 157 Lock, J., 671 Locke, E. A., 364-365 Logsdon, R. G., 368-369 Logue, M. B., 207 Lohr, N. E., 414 Longabaugh, R., 537, 544, 546-548, 550-551 Longpre, R. E., 77-78 Lonsdorf, T. B., 240 Looney, S., 368-369 Looney, S. W., 368-369 Loosen, P. T., 278 Lopatka, C., 1-2 Lopez, A. D., 331-332 Lopez, M., 637-638 Lopez, S. R., 468 Loranger, A. W., 394 Lorenz, M., 9-10 Losee, M. C., 10-11 Louro, C. E., 9-10 Lovell, K., 75-76, 164-165, 368-369 Lovibond, P. F., 16-17, 28-29, 212-213 Lovibond, S. H., 212-213 Lozano Bleda, J. H., 356-357 Lu Lassell, F., 64 Lubman, D. I., 531 Luborsky, L., 672 Lucas, J., 22-23 Lucas, J. A., 3 Ludman, E. J., 469 Ludwig, A. M., 558-559 Lueger, R. J., 626-627 Lukach, B. C., 9-10 Lundgren, J. D., 668 Luo, W., 356-357 Luoma, J. B., 283 Lupu, V., 281 Lussier, J. P., 589-591, 599 Lustman, P. J., 277 Luttels, C., 14-15 Luty S. E., 278 Lyddon, W. J., 67-68 Lynch, D., 501-502 Lynch, T. R., 349, 405, 423-424 Lytle, R., 355 Lyvers, M., 394

M Ma, S. H., 282 Machan, J. T., 206 Mackintosh, M., 80-81 Macklin, M. L., 77-78

MacLane, C., 349 MacLeod, C., 118-119 Macmillan, F., 502-503, 525 MacPherson, L., 367-369 Madeddu, F., 414 Maes, H. H., 6 Maffei, C., 414 Magee, L., 114, 122, 147-149 Magee, W. J., 115, 121 Magura, S., 546-548 Mahoney, M. J., 67-68 Maidenberg, E., 9-12 Maier, S. F., 9-10 Mainguy, N., 14-15 Mairs, H., 368-369 Maki, K., 10-11 Malamuth, N. M., 703, 704 Malan, J., 1-2 Malhi, G. S., 465, 474 Malik, M. L., 617-618, 625-626 Malkoff-Schwartz, S., 466-467 Maller, R. G., 7-8 Malloy, P. F., 72-73 Maltby, N., 175-176 Manber, R., 637-638, 659-660 Mancill, R., 157 Mancill, R. B., 5, 240 Manicavasagar, V., 282 Mannuzza, S., 18-19, 115 Manos, R. C., 356-357 March, J. S., 158-159, 165-166 Marchand, A., 14-15 Marchione, K., 14-15 Marchione, N., 14-15 Margolin, G., 545-546, 567-568, 698, 705, 721-722 Margraf, J., 1-2, 5, 9-10, 20-22, 115, 245 Marhoeder-Dvorak, S., 78-79 Marin, N. W., 15-16 Marinkovi , K., 533 Markaway, B. E., 80-81 Marker, C. D., 26-27 Markman, H., 698 Markman, H. J., 698 Markowitz, J. C., 276, 331-332, 334-336, 348-349 Marks, A. P., 162-163 Marks, I., 8-9, 75-76, 157 Marks, I. M., 10-11, 16-17, 27-28, 157-159, 162-165, 167-168, 172-173, 244, 248 Marks, L. M., 163-164 Marlatt, G. A., 429-430, 537, 538, 545, 551-552, 557-563, 566-567, 627-628 Marlowe, D. B., 586 Marmar, C. R., 71-72

735

Marques, L., 116 Marrs, A., 4 Marsh, G. R., 659-660 Marshall, R. D., 331-332 Marsteller, F., 77-78 Martell, C., 354, 356-357, 368-369, 659-660 Martell, C. R., 254, 352, 354, 355, 358, 365-367 Marten, P. A., 207 Martin, N. G., 6 Martin, R. A., 590 Martin, T., 536 Martinez, A., 292 Martino, S., 590 Martinsen, E. W., 26-27 Marzol, P., 7-8 Masellis, M., 157 Masheb, R. M., 682-683 Masi, G., 463 Mason, M., 533 Masuda, A., 197-198 Mataix-Cols, D., 10-11, 157 Mathews, A., 118-119, 161-162 Mathews, A. M., 163-164 Mathys, M., 282 Matsunaga, H., 158-159 Matthew, K. L., 282 Mattick, R. P., 123, 124, 244 Mavissakalian, M., 5 Mawson, D., 162-163 Mayers, A., 331 Mayfield, D., 539, 540 Mayo, J. A., 466-467 Mays, V., 501-502 Mazumdar, S., 249 Mazzucchelli, T., 356-357 McBride, C., 278 McCabe, R. E., 123 McCance, E., 589 McCann, I. L., 67-68, 78-81 McCarron, J., 511-512 McCarthy, E., 509-510 McCarthy, P. R., 164-165 McCauley, E., 368-369 McClendon, D. T., 615-616 McConnaughy, E. A., 545 McCracken, J. T., 168-169 McCrady, B. S., 531, 533-536, 543, 545-548, 550-552, 554-555, 561-563, 565-567, 579, 584–585, 591, 592 McCray, L. W., 277 McCredden, J. E., 620-621 McCullough, J. P., Jr., 282, 283 McCurry, S. M., 368-369 McDavid, J., 396 McDavid, J. D., 398

736

Índice onomástico

McDonald, R., 162-163 McDonell, M. G., 349, 405 McEachran, A. B., 280 McEvoy, P., 11-12 McEvoy, P. M., 122 McFall, M., 73-74 McFarland, B. H., 465-466 McGill, C. W., 472-473 McGinn, L. K., 276 McGonagle, K. A., 115 McGovern, J., 501-502 McGrath, P. B., 123 McHugh, R. K., 238 McIlhaney, K., 410 McKay, D., 156 McKay, J. R., 563-564 McKendree-Smith, N. L., 292 McKenna, P. J., 501-502 McLane, M., 283 McLean, P. D., 14-15, 123, 166-167 McLean, P. L., 166-167 McLellan, A. T., 535, 544, 563-564, 588 McLeod, G., 539, 540 McMain, S. F., 394, 398, 405 McManus, F., 118-119 McMillan, D., 367-368 McNair, L. D., 78-79 McNally, R., 22-23 McNally, R. J., 6, 9-10, 27-28 McNamee, G., 8-11 McNeil, D. W., 354 McQuaid, J. R., 508-509 Mead, D. E., 703, 704 Meadows, E. A., 7-8 Means-Christensen, A. J., 248 Mechanic, M. B., 64, 71-72 Medoro, L., 7-8 Meeks, S., 368-369 Mehta, M., 165-166 Meichenbaum, D. H., 74-75 Meijer, J., 7-8 Mellman, T. A., 1-2 Mendelson, M., 602-603 Mendelson, T., 349 Mendelson, W., 642-643 Menges, D., 543, 545-546 Mennin, D. S., 135-136, 207-210, 241, 394 Merikangas, K. R., 65-66, 240, 463 Messenger, C., 7-8 Meterissian, G. B., 277 Metzger, L. J., 72-73 Metzger, R. L., 212-213, 244 Meuret, A. E., 25-27, 29-30 Meyer, A., 115, 332-333 Meyer, B., 466-467 Meyer, G. R., 608 Meyer, T. J., 212-213, 244

Meyer, V., 161-163 Meyers, R. J., 539, 551-552, 561-562, 592, 595 Michael, T., 115 Michalec, E., 590 Michelson, A., 616-618 Michelson, L. K., 13-15 Michelson, S. E., 208-211 Miklowitz, D. J., 292, 461, 463, 464, 466-474, 476-478, 482-484, 494-496, 508-509 Miller, A. L., 14-15, 349, 406 Miller, I. W., 278, 356-357, 367-368, 464, 465 Miller, K. J., 579 Miller, M. L., 212-213, 244 Miller, M. W., 64, 72-74 Miller, N. A., 124 Miller, N. L., 159-160 Miller, P. M., 559-560 Miller, P. P., 4 Miller, S., 9-10 Miller, S. D., 626-627 Miller, W. R., 251, 257, 535, 536, 539, 543, 544, 545, 551-552, 564-565, 587, 591, 607, 628-629, 647-648, 660-661 Milliken, C. S., 66-67 Milliner, E., 158-159 Milofsky, E. S., 537, 560-561 Milrod, B., 331-332, 334 Milton, F., 12-13 Mindlin, M., 115 Mineka, S., 7-10, 16-17, 239 Minichiello, W. E., 158-159, 181-182 Mintz, J., 465-467 Mintz, R. S., 417 Miranda, J., 594 Miranda, R., 79-80 Mitchell, B. G., 282 Mitchell, J. E., 673 Mitchell, K. M., 291 Mitchison, G., 636-637 Miyahara, S., 476-477 Mock, J., 602-603 Moeller, F. G., 466-467 Moffit, T. E., 240 Mohammadi, A., 356-357 Mohlman, J., 208-209 Mohr, D. C., 281 Moisan, D., 7-8 Molina, S., 207 Möller, H. J., 461-462 Monahan, P., 5, 397 Mongeon, J. A., 590 Monk, T. H., 465-466, 476, 641-642 Monson, C. M., 62, 64, 67-68, 71-72, 77-80

Montag, C., 240 Monteiro, W. O., 157, 172-173 Montgomery, P., 638-639 Monti, P. M., 550-551, 560-561, 590, 608 Moore, M. T., 207 Moore, P., 4 Moos, R. H., 533, 535, 579 Moreau, D., 331 Moreira, A. L., 463 Morgan, T., 535 Morgenstern, J., 535 Morgenthaler, T., 642-643 Morin, C. M., 207, 594, 637-643, 649-650, 653-657, 659-660 Morland, L. A., 80-81 Morphy, M. A., 280 Morral, A. R., 163-164 Morris, P., 80-81 Morris, T. L., 368-369 Morrison, A. P., 503-504, 508-510 Morse, J. Q., 349 Mörtberg, E., 117-118 Moser, J., 167-168 Moulds, M. L., 77-78 Mowrer, O. H., 66-67, 159-160 Moyers, T. B., 536, 628-629 Mueller, G. P., 123 Muenz, L. R., 348-349 Mueser, K. T., 501-502, 508-509 Mufson, L., 331 Muhlberger, A., 9-10, 240 Muijen, M., 501-502 Mulick, P. S., 356-357, 368-369 Muller-Oerlinghausen, B., 466-467 Munafò, M. R., 240 Muñoz, R. F., 354, 355, 591, 594, 607 Munroe, J., 79-80 Munroe, M. K., 356-357 Muran, J. C., 301-302, 628-629 Murdock, T., 67-68 Murphy, D. L., 167-168 Murphy, G. D., 279 Murphy, G. E., 277 Murphy, M. T., 14-15, 26-27 Murphy, T. K., 249 Murray, C. L., 331-332 Murray, G., 465-466 Murrell, A. R., 213-214 Murrell, E., 4 Murtagh, D. R., 638-639 Mussell, M., 207 Mystkowski, J. L., 14-15, 27-31, 240

N Nader, K., 29-30 Nadort, M., 398

Índice onomástico

Naito, N. A., 590 Najmi, S., 210-211, 213-214 Napier, A. Y., 475 Naranjo, C. A., 547-548 Narrow, W. E., 114 Nathan, P., 122 Nathan, P. E., 237, 537, 554-555 Naugle, A. E., 368-369 Nauta, M., 126 Neacsiu, A. D., 238, 393, 349, 406 Neale, J. M., 413-414 Neale, M. C., 240 Neary, S. A., 122 Neary, T. J., 355 Nee, J., 249 Neff, K. D., 212-213 Neitzert Semler, C., 652-653 Nelson, C. B., 64 Nelson, H. E., 511-512 Nelson, H. F., 562-563 Nelson, P., 3 Nelson, R. O., 291 Nemeroff, C. B., 283 Neron, S., 11-12 Nesse, R. M., 4 Neuhaus, E. C., 355 Neumann, D. L., 29-30 Neuner, F., 77-78 Neville, H. A., 78-79 Newman, C. F., 276, 397 Newman, M. G., 116, 208-209, 355 Neziroglu, F., 156 Nhat Hanh, T., 216-217 Nicassio, P. M., 638-639 Nich, C., 589 Nicholas, C., 367-368 Nierenberg, A. A., 280 Niles, A. N., 14-15 Nisbett, R. E., 411-412 Nisenbaum, R., 393 Nishikawa, Y., 401 Nixon, R. D. V., 77-78 Noel, N., 562-563 Nofzinger, E. A., 659-660 Nolen, W. A., 279 Nolen-Hoeksema, S., 366-367 Norberg, M. M., 29-30 Norcross, J. C., 613-617, 620-621, 627-630 Nordentoft, M., 588 Noriega-Dimitri, R., 24, 255 Norman, S. B., 248 Norman, W. H., 278 Norris, F. H., 65-66, 70-71, 78-79 Norton, G. R., 1-2 Norton, P., 26-27, 30-31 Norton, P. J., 118-119, 125 Nose, M., 396

Noshirvani, H., 27-28, 75-76, 157, 172-173 Notarius, C., 698 Nowakowski, S., 642-643 Noyes, R., 4, 5 Nuechterlein, K. H., 466-467, 504-505 Nunes, E. V., 348-349 Nuzzarello, A., 30-31

O O’Brien, B. E., 466-467 O’Brien, C., 585 O’Brien, C. P., 535 O’Brien, G. T., 5, 10-13 Ockert, D., 563-564 O’Connell, R. A., 466-467 O’Connor, M., 331-332 Oei, T. P. S., 11-12, 285-286 O’Farrell, T. J., 563-564, 590 O’Flaherty, A. S., 28-29 O’Grady, K. E., 334 O’Hara, M. W., 331 Ohayon, M. M., 637-638 Ojehegan, A., 554-555 Okamura, N., 6 Olatunji, B. O., 209-210, 394 O’Leary, K. D., 291 O’Leary, M. R., 559-560 Olendzki, B., 368-369 Olfson, M., 276 Ollendick, T. H., 121, 158-159 Olufs, E., 164-165 O’Malley, S. S., 537 Ondze, B., 659-660 Ong, J. C., 659-660 Onken, L. S., 590 Onwumere, J., 508-509 Oomen, J., 14-15 Operskalski, B., 469 Oquendo, M. A., 73-74 Orff, H. J., 642-643 Orford, J., 545-546, 554-555, 561-562, 567-568 Ormel, J., 10-11 Orr, S. P., 72-75, 77-78 Orsillo, S. M., 9-10, 206-213, 229-233, 241 Oscar-Berman, M., 533 Osler, W., 614 Öst, L. G., 25-27, 164-165 O’Sullivan, G., 10-11, 157 O’Toole, D. H., 559-560 O’Toole, T. P., 546-548 Otto, M. W., 7-8, 16-17, 29-30, 476-477 Otto, R., 161-162 Ougrin, D., 116 Ouimet, A. J., 207

737

Overholser, J. C., 321-322 Owen, P., 551-552 Owens, M., 550-551 Oyserman, D., 551-552 Ozdemir, O., 157 Ozeki, S., 355

P Pabst, A., 557-558 Padesky, C. A., 292 Page, B., 393 Pagel, M., 698 Pagoto, S. L., 354, 367-369 Pagura, J., 116 Pai, A., 157 Pajonk, F. G., 474 Palav, A., 7-8 Pallanti, S., 8-9 Palmer, R. L., 672 Palmer, S., 281 Pandina, R., 535 Pantelis, C., 508-509 Paolino, T. J., Jr., 533 Paquet, J., 642-643 Parachini, E. A., 396 Paradis, C. M., 15-16 Paris, J., 393 Parker, G., 282 Parsons, T., 336-337 Passey, G., 63 Paterniti, S., 8-9 Pathak, D., 8-9 Pato, M. T., 167-168, 175-176 Patterson, G. R., 698 Pattison, P., 63 Paul, G. L., 614 Pauli, P., 9-10, 240 Pauls, D. L., 158-160 Paykel, E. S., 279, 280, 281 Payne, L. A., 16-17, 209-210, 237, 613, 665 Pazzaglia, P. J., 466-467 Pearlman, L. A., 67-68, 78-81 Peeters, F., 278 Peitz, M., 121 Peng, K., 411-412 Penk, W., 73-74 Pennebaker, J. W., 8-9 Pepper, C. M., 283 Pérez-Álvarez, M., 356-357 Perich, T., 282 Peris, T. S., 165-166 Perissaki, C., 163-164 Perivoliotis, D., 502-503, 508-509 Perlis, M. L., 636-637, 642-643, 648-649, 652-653 Perloff, J. M., 292 Perna, G., 9-10

738

Índice onomástico

Perry, G. S., 276 Perry, J. C., 414 Perry, K. J., 116 Perry, S. W., 331 Persons, J. B., 292 Petermann, F., 28-29 Peters, L., 123, 124 Peters, S., 355 Peterson, C. B., 672 Peterson, R., 22-23 Petkova, E., 64 Petukhova, M., 275 Peveler, R. C., 331-332 Peynircioglu, Z. F., 161-162 Pezawas, L., 240 Pfohl, B., 397 Pham, M., 466-467 Phillips, R., 641-642 Piacentini, J., 162-163, 168-169 Pickrel, S. G., 591 Piet, J., 117-118 Pigeon, W. R., 636-637 Pigott, T. A., 161-162 Pilkonis, P. A., 348-349 Pilling, S., 469 Pilsbury, D., 24 Pincus, A. L., 355 Pine, D. S., 4, 461-462 Pinsof, W. M., 631-632, 698 Piper, W. E., 301-302 Pistorello, J., 349, 406 Pitman, R. K., 72-75, 77-78 Plamondon, J., 10-11 Plotkin, D., 6 Plutchik, R., 278 Pocock, S. J., 501-502 Poire, R. E., 77-78 Polat, A., 157 Pollack, M. H., 7-8, 16-17 Pols, H., 7-8 Pomini, V., 501-502 Pontillo, D. C., 11-12 Pontoski, K., 116 Porter, J. F., 367-368 Portera, L., 157 Post, R. M., 465, 476 Poulsen, S., 672 Poulton, R., 6 Power, K., 77-78 Power, K. G., 10-12 Powers, M. B., 77-78, 116, 121 Pratt, E. M., 73-74 Preacher, K. J., 283 Premkumar, P., 508-509 Prenoveau, J. M., 6 Presley, A., 12-13 Pretzer, J., 397 Price, E., 26-27, 30-31

Price, J. L., 79-80 Price, L. H., 249 Priebe, S., 466-467, 501-502 Prince, S. E., 711-712 Prins, A., 72-73 Prochaska, J. O., 536, 545, 616-617 Provencher, M. D., 284-285, 289 Prusoff, B. A., 331 Przeworski, A., 207 Purdon, C., 160-161 Pusch, D., 276

Q Quijano, L. M., 355 Quillian, R. E., 659-660 Quilty, L. C., 278 Quinlan, D. M., 348-349

R Rabavilas, A. D., 163-164, 180-181 Rachman, S., 1-2, 28-29, 160-161, 163-164, 166-167, 170-171 Radomsky, A. S., 28-29 Radtchenko, A., 289 Radtke, R. A., 659-660 Rae, D. S., 114 Raes, F., 356-357 Rafanelli, C., 279, 280 Raffa, S. D., 242 Rains, J. C., 355 Rakfeldt, J., 406 Ramirez, C. L., 368-369 Ramnero, J., 26-27 Randolph, J. J., 283 Ranieri, W., 587 Rankin, L. A., 698 Ranslow, E., 79-80 Ransom, D., 331 Rapee, R. M., 4, 7-10, 20-23, 115, 117-119, 122, 123, 125, 207, 245 Rapoport, J. L., 156, 157 Raskind, M., 73-74 Rasmussen, S., 157 Rasmussen, S. A., 156-159, 249 Ratcliff, K. S., 71-72 Rathus, J. H., 14-15, 349, 406 Rauch, S. L., 167-168 Raue, P. J., 285-286 Rawson, R. A., 590 Raytek, H. S., 579 Razran, G., 8-9 Rea, M. M., 470 Ready, D., 74-75 Reback, C. J., 590 Rector, N. A., 157, 210-211, 501-502 Ree, M. J., 638-639, 652-653, 657-658 Reed, G. E., 161-162 Rees, C. S., 165-166, 355-357

Rees, W., 27-28 Regier, D. A., 114 Rehm, L. P., 276 Reich, J., 5, 14-15 Reichman, J. T., 8-9 Reilly-Harrington, N. A., 276 Reinecke, M. A., 292 Reiser, D. E., 412-413 Reiss, S., 6-8, 22-23 Reite, M., 642-643 Renfrey, G., 77-78 Renneberg, B., 5, 116 Renner, F., 284-285, 291 Rescorla, R. A., 28-29 Resick, P. A., 62-64, 66-68, 71-72, 75-81 Resnick, H. S., 64-66, 70-72 Reuter, M., 240 Revenstorf, D., 698 Revicki, D. A., 207 Reynolds, C., 642-643 Reynolds, C. F., 641-642 Reynolds, C. F., III, 331 Reynolds, E. K., 367-368 Rhéaume, J., 160-161 Richards, D., 356-357, 367-368 Richards, J., 11-12, 77-78 Richards, J. A., 464, 466-468, 470, 476-477 Richards, J. C., 10-11 Richardson, A., 501-502 Richter, M. A., 157 Rickels, K., 212-213 Ridley, J., 7-8 Riedel, B. W., 637-638 Riemann, B. C., 9-10 Ries, B. J., 123, 125 Riggs, D. S., 67-68, 71-72, 157, 174-175, 181-182, 249 Rikoon, S. H., 588 Rinaldi, C., 278 Riper, H., 355 Riso, L. P., 289 Ritenour, A. M., 476 Ritschel, L. A., 368-369 Ritz, T., 25-26 Rizvi, S. L., 62, 64, 393, 394, 349 Roark, R. R., 590 Roberson-Nay, R., 10-11 Roberts, J. E., 276 Roberts, M., 213-214 Roberts, T., 8-9 Robichaud, M., 166-167 Robinowitz, R., 73-74 Robins, C. J., 349 Robins, L. N., 71-72, 114, 566-567 Robinson, A., 349, 407 Roca, J. V., 211-212

Índice onomástico

Rodebaugh, T. L., 115, 116, 118-119, 123, 124, 594 Rodriguez, M. D., 617-618 Roehrs, T., 636-637 Roemer, L., 206-214, 229-233, 241 Roepke, S., 349, 406 Rogers, C. R., 615-616, 628-629 Rogge, R. D., 703, 704, 706-707 Rohsenow, D. J., 550-551, 590, 608 Roitblat, H. L., 67-68 Rokke, P. D., 292 Rollman, B. L., 249 Rollnick, S., 251, 257, 536, 539, 545, 564-565, 628-629, 647-648, 660-661 Roman, P., 546-548 Romera, I., 207 Romo, L., 289 Ronchi, P., 9-10, 157 Roozen, H. G., 591 Rose, N. R., 157 Rose, S. J., 563-564 Rosen, C. S., 616-617 Rosenberg, H., 554-555 Rosenberg, N. K., 11-12, 117-118 Rosenfield, D., 25-26, 29-30 Rosenheck, R., 73-74, 78-79 Rosenthal, L., 637-638 Rosenthal, R. N., 533 Rosenthal, T. L., 638-639 Ross, L., 123 Roth, D. A., 129-130 Roth, T., 636638 Roth, W. T., 1-2, 9-10, 25-26, 116, 245 Rothbaum, B. O., 64, 67-68, 71-72, 74-78, 162-163, 249, 355 Rotunda, R., 4 Rounsaville, B. J., 332-333, 469, 589, 590 Rowan-Szal, G. A., 590 Rowe, M., 24, 255 Rowe, M. K., 8-9, 28-29, 163-164 Roy-Byrne, P. P., 1-2, 5, 10-12, 14-15, 30-31, 240 Rozendaal, N., 466-467 Rubenstein, C. S., 161-162 Rubenstien, B. S., 636-637 Rucci, P., 245 Rücker, G., 396 Ruggiero, K. J., 368-369 Runeson, B., 526 Rusch, L. C., 356-357, 368-369 Ruscio, A. M., 70-71, 207 Rush, A. J., 252, 276-279, 282, 292, 354 Ruskin, J. N., 1-2 Russ, E., 77-78 Rutter, M., 240 Ruzek, J. I., 237

Ryan, N. E., 292 Ryan, S. M., 9-10 Rybarczyk, B., 637-638 Rychtarik, R. G., 546-548 Rygh, J. L., 252, 275, 397, 651-652 Rynes, K. N., 535 Rytwinski, N. K., 125

S Sabatino, S. A., 16-17 Sacco, W. P., 277, 281 Sachs, A. D., 11-12 Sachs, G. S., 471-472, 474, 476-477 Sachs-Ericsson, N., 283 Sacks, J. J., 584 Safer, D. L., 349, 402, 407 Safran, J. D., 292, 301-302, 628-629 Safren, S., 283 Safren, S. A., 7-8, 128, 135-136, 249 Sagi, D., 636-637 Sala, R., 463 Salas-Auvert, J. A., 20-22 Salavert, J., 466-467 Salbach-Andrae, H., 407 Saleem, R., 468, 470 Salkovskis, P. M., 9-10, 24, 26-29, 160-161, 166-167, 171-172, 276, 501-502, 656-657 Sallaerts, S., 14-15 Salters-Pedneault, K., 208-209, 211-212 Salzman, D. G., 116 Sampson, N. A., 275 Samstag, L. W., 292, 301-302 Sanchez, L., 368-369 Sanchez-Moreno, J., 465-466, 469 Sanderson, K., 211-212 Sanderson, W. C., 14-15, 115 Sandoz, E. K., 213-214 Sanford, S., 659-660 Sank, L. I., 121, 130-131 Santa, C., 551-552 Santiago-Rivera, A. L., 368-369 Sareen, J., 116 Sarin, F., 502-504 Sarnie, M. K., 1-2 Sato, T., 461-462 Sauer-Zavala, S. E., 209-210, 238 Saunders, B. E., 64, 72-73 Saunders, J. B., 539 Sava, F. A., 281 Savard, J., 659-660 Saxon, D., 367-368 Sayrs, J. H., 398 Sbrocco, T., 15-16 Scala, J. W., 395 Scarna, A., 659-660 Scarpato, M. A., 8-9

739

Schaap, C. P., 13-14, 157 Schacht, T. E., 301-302 Schade, A., 14-15 Schafe, G. E., 29-30 Schafer, J., 162-163 Schatzberg, A. F., 207 Schauer, M., 77-78 Schelble, K., 637-638 Scherk, H., 474 Schindler, F. E., 74-75 Schindler, L., 698 Schlam, T. R., 676-677 Schloredt, K., 368-369 Schlosser, D. A., 472-473 Schmaling, K. B., 698 Schmidt, D. A., 659-660 Schmidt, N. B., 6-8, 14-15, 24, 289 Schneider, A. J., 10-11 Schneider, D. J., 263 Schneider, K. L., 368-369 Schneiderman, J., 547-548 Schneier, F. R., 114-116, 121, 124, 147-149 Schnicke, M. K., 63, 67-68, 75-76 Schnoll, R. A., 585 Schnurer, A., 161-162 Schnurr, P. P., 77-78 Scholing, A., 121 Schramm, E., 117-118, 284-285 Schröter, A., 461-462 Schruers, K. R., 7-10 Schulberg, H. C., 10-11 Schumacher, J., 6 Schwab, J. J., 207 Schwartz, C., 181-182 Schwartz, S. M., 638-639 Scogin, F., 292, 355 Scott, J., 276, 278, 281, 292, 465-466, 468, 469 Scuito, G., 157 Sedivy, S. K., 356-357 Seeds, P. M., 207 Segal, Z. V., 117-118, 208-209, 229, 231-232, 278, 282, 283, 285-286, 292, 366-367, 375-376 Seidel, A., 25-26 Sellers, E. M., 547-548 Selzer, M. A., 394 Selzer, M. L., 587 Seminotti, J. C., 535 Semler, C. N., 659-660 Serlin, R. C., 167-168 Sevier, M., 712-713 Sexton, H., 26-27 Seymour, A. K., 73-74 Shaffer, C. S., 121, 130-131 Shafran, R., 28-29, 160-161, 669, 673, 674, 675, 682-684

740

Índice onomástico

Shahar, F., 162-163 Shalev, A. Y., 74-75 Sham, P., 292, 468 Shapiro, D., 10-11 Shapiro, F., 76-78, 628-629 Sharp, D. M., 10-12 Sharpless, B., 208-211 Sharpley, A. L., 638-639 Shaw, B. F., 252, 276-278, 292, 354 Shaw, I. A., 284-285, 398 Shaw, P. M., 163-164 Shaw-Welch, S., 393 Shawe-Taylor, M., 652-653 Shay, J., 79-80 Shea, M. T., 277, 279, 285-286, 292, 348-349 Shean, G., 7-8 Shear, K., 249 Shear, M. K., 10-11, 15-16, 20-22, 25-26, 242, 245, 249 Shearin, E. N., 427-428 Sheehan, T., 538, 551-552 Shelton, R. C., 277, 278 Sher, K. J., 161-162 Sherbourne, C. D., 356-357 Sherman, M., 22-23 Shimokawa, K., 615-616 Shipherd, J. C., 27-28 Shirk, S. R., 615-616 Shlik, J., 117-118 Shoham, V. M., 698 Sholomskas, A. J., 331 Shoptaw, S., 590 Shulman, I. D., 8-9 Shuttlewood, G. J., 285-286 Sickel, A. E., 394 Siegel, S., 8-9 Siev, J., 208-209 Siever, L. J., 413-414 Sigmarsson, S. R., 116 Sigmon, S. C., 584, 590 Silk, K. R., 414 Silver, S. M., 77-78 Silverman, D., 78-79 Silverman, K., 590 Simeon, D., 396 Simmons, A. D., 277 Simon, C. J., 584 Simon, G. E., 10-11, 469 Simoneau, T. L., 464, 468, 470, 483 Simons, A. D., 277, 279 Simpson, D. D., 590 Simpson, H. B., 167-169, 175-176, 198-199 Simpson, J. A., 431-432 Simpson, L. E., 704, 712-713 Simpson, R. J., 10-11 Singer, B., 672

Singer, W., 285-286 Sisson, R. W., 551-552 Sivertsen, B., 639-640 Skinner, B. F., 700 Skinner, H., 544 Skinner, L. J., 66-67 Skodol, A. E., 331-332 Slade, M., 501-502 Slaymaker, V., 538, 551-552 Sloan, D. M., 394 Sloan, T., 28-29 Slye, T. A., 638-639 Smedslund, G., 590 Smeraldi, E., 157 Smith, A. A., 64 Smith, J., 525 Smith, J. E., 539, 551-552, 561-562, 592, 595 Smith, L. J., 642-643 Smith, M. T., 636-638 Smith, P. H., 533 Smith, T. B., 617-618 Smitham, S., 367-368 Smith-Janik, S. B., 26-27 Smythe, H., 641-642 Snarski, M., 368-369 Snyder, D. K., 698 Snyder, K. S., 466-467 Sobczak, L. R., 211-212 Sobell, L. C., 536, 543, 546-548, 550-552, 561-562, 566-567, 588 Sobell, M. B., 536, 543, 546-548, 550-552, 561-562, 566-567, 588 Soeffing, J. P., 642-643 Soeter, M., 29-30 Sokolowska, M., 8-9 Sokolski, K., 465 Soler, J., 398, 349, 408 Soloff, P. H., 393, 394 Solomon, P. L., 401 Sommerfield, C., 77-78 Song, X., 616-617 Sonnega, A., 64 Sood, E., 126 Sood, J. R., 368-369 Sorensen, S. M., 211-212 Sorrell, R., 626-627 Sotres-Bayon, F., 28-29 Sotsky, S. M., 347-349 Spangler, D. L., 299-300 Spanier, C. A., 280 Spanier, G., 545-546, 567-568 Spaniol, L., 495-496 Spates, C. R., 77-78, 355, 367-369 Spaulding, S., 115 Spear, S. F., 533 Spek, V., 355 Spence, S. H., 77-78

Spencer, T., 211-212 Spiegel, D. A., 30-31 Spielman, A. J., 637-639, 648-649 Spijker, J., 279 Spindler, H., 11-12 Spinelli, M., 331 Spirito, A., 278 Spitzer, R. L., 18-19, 71-72, 116, 244, 356-357, 475, 544 Spokas, M. E., 124 Sprich, S., 283 Spruyt, A., 9-10 St. John, D., 397 St. Lawrence, J. S., 66-67 Stahl, D., 509-510 Staines, G., 546-548 Stampfl, T. G., 166-167 Stangier, U., 117-118, 121 Stanley, B., 393, 394 Stanley, M. A., 4, 25-26, 123, 181-182 Stanley, S. M., 698 Stanton, C. E., 355 Stapinski, L. A., 207 Staples, A. M., 208-209 Steel, C., 509-510 Steele, C., 502-503 Steele, J., 628-629 Steer, R. A., 124, 244, 332-333, 356-357, 436-437, 587 Stein, D. J., 156, 157, 285-286, 396 Stein, M. B., 7-8, 14-15, 114, 116, 240, 248 Steinberg, M. L., 579 Steinmetz-Breckenridge, J., 353 Steketee, G., 67-68, 157-159, 162-165 Stepanski, E. J., 636-638, 649-650 Stern, R. S., 162-163 Stetson, D., 10-11 Stevens, C., 301-302 Stevens, K. P., 156 Stewart, A., 672, 673, 681-682 Stewart, B. D., 74-75 Stewart, B. L., 436-437 Stewart, D. G., 408 Stewart, J. W., 348-349 Stewart, S. H., 16-17, 124 Stice, E., 682-683 Stickgold, R., 636-637 Stickle, T. R., 698 Stiles, T. C., 166-167 Stinchfield, R., 551-552 Stinson, K., 638-639 Stirman, S. W., 276 Stöber, J., 212-213 Stoffers, J. M., 396 Stolar, N. M., 502-503 Stone, N. S., 587 Stopa, L., 118-119, 125

Índice onomástico

Storch, E. A., 158-159, 168-169, 174-175, 249 Stout, R., 562-563 Stout, R. L., 537 Stovall-McClough, K. C., 79-80 Stowkowy, J., 509-510 Strakowski, S. M., 465-466 Straus, H., 629-630 Straus, M., 545-546 Straus, M. A., 703, 704 Strauss, J. L., 77-78, 285-286 Street, A. E., 66-67 Street, G. P., 157 Strine, T. W., 276 Strober, M. A., 471-472, 495-496 Strong, D., 464 Strosahl, K. D., 29-30, 208-210, 252, 355 Strunk, D. R., 116 Strupp, H. H., 301-302 Stuart, G. L., 13-14 Stuart, R. B., 698 Stuart, S., 278, 331 Stunkard, A. J., 668 Sturges, L. V., 7-8 Suarez, A., 398 Suárez, L., 5, 238-240 Suddath, R. L., 470 Sue, D., 213-215 Sue, D. W., 213-215 Sue, S., 213-214 Suelzer, M., 5 Sugarman, D. B., 545-546, 703, 704 Sullivan, H. S., 332-333 Sullivan, J. M., 353 Sullivan, J. T., 547-548 Sullivan, M. J. L., 285-286 Sulzer-Azaroff, B., 608 Sunderland, M., 123 Suppes, T., 461-462, 465 Surawy, C., 118-119 Sutker, P. B., 73-74 Suvak, M. K., 64 Svartberg, M., 334 Swann, A. C., 466-467 Swanson, V., 10-12 Swartz, H. A., 334, 495-496 Swartzentruber, D., 17-18 Swedo, S., 474 Swedo, S. E., 156, 157 Swendsen, J., 465 Swift, J. K., 617-618 Swinson, R. P., 4, 8-11, 16-17, 123, 157 Sykora, K., 547-548 Symonds, D., 615 Szentagotai, A., 281

T Tacchi, M. J., 465-466 Tafti, M., 636-637 Tai, S., 508-509 Talbot, L. S., 650-653, 659-660 Talovic, S., 545-546 Tang, N. K., 638-639, 652-653 Tang, T. Z., 277 Tanne, D., 636-637 Taplin, R., 410 Tarrier, N., 67-68, 75-78, 501-512, 518-519, 526 Tattan, T., 507-510 Taylor, A. E., 72-73 Taylor, C. B., 1-2, 4, 6-10, 12-13, 116, 245 Taylor, D. J., 637-638, 659-660 Taylor, D. O., 464 Taylor, G., 289 Taylor, K. L., 71-72 Taylor, M., 526 Taylor, R., 501 Taylor, S., 6, 14-15, 22-23, 63, 77-78, 123 Teachman, B. A., 26-27 Teasdale, J. D., 117-118, 208-209, 231-232, 281, 282, 366-367, 476-477 Telch, C. F., 4, 407, 408 Telch, M. J., 3, 4, 11-13, 22-23, 28-29, 289 Tellegen, A., 248 Temple, J. R., 659-660 Templeton, L., 545-546 ten Have, M., 114 ten Klooster, P. M., 249 Tenney, N., 157 Teri, L., 353, 354, 368-369 Testa, S., 14-15 Tharp, R. G., 364-365 Thase, M. E., 276, 280-282, 292, 348-349 Thayer, J. F., 207 Thomas, A. M., 207 Thomas, E. J., 539, 551-552 Thomas, J. C., 162-163 Thomas, M., 281 Thompson, L. W., 292 Thompson-Holland, J., 241 Thorberg, F. A., 394 Thordarson, D. S., 160-161, 166-167 Thoren, P., 175-176 Thorgeirsson, T. E., 6 Thrasher, S., 75-76 Thulin, U., 26-27 Thum, Y. M., 712-713 Thyer, B. A., 4

741

Tiemens, B. G., 10-11 Tilders, F. J., 9-10 Timko, C., 535 Timmer, A., 396 Tinkcom, M., 535 Titov, N., 11-12 Tobena, A., 8-9 Tolin, D. F., 29-30, 77-78, 175-176, 181-182, 249, 278 Tondo, L., 465-466 Tonigan, J. S., 536, 539, 544, 545, 550-551, 564-565, 587 Torgersen, S., 5 Towbin, K. E., 158-159, 461-462 Townsley, R. M., 115 Tran, G. Q., 116, 157 Traskman, L., 175-176 Travers, J., 114 Treanor, M., 208-209 Treat, T. A., 13-14 Trieu, V. H., 501-502 Trower, P., 502-503 Truax, C. B., 291 Trupin, E. W., 408 Tryon, G. S., 615-616 Tsai, M., 442-443 Tsao, J. C. I., 1-2, 6, 13-15, 20-22, 30-31, 240 Tsuang, M. T., 156, 157 Tucker, B., 164-165 Tukel, R., 157 Tull, M. T., 241, 367-368 Tune, G. S., 168-169 Tupler, L. A., 212-213 Turek, F. W., 636-637 Turk, C. L., 115, 116, 118-119, 122, 126, 134-135, 241, 394 Turkington, D., 508-509 Turksov, N., 157 Turner, R. M., 162-163, 398, 409 Turner, S. M., 115, 123, 181-182 Twentyman, C. T., 67-68 Twisk, J., 355 Twohig, M., 163-164 Twohig, M. P., 29-30, 197-198 Tyler, R., 410 Tyrer, P. J., 240

U Uddo-Crane, M., 73-74 Uebelacker, L. A., 367-368, 464 Uhde, T. W., 1-2 Uhl, K., 278 Uhlmansiek, M. H., 71-72 Ulrich, R., 393 Unutzer, J., 469 Uomoto, J., 368-369

742

Índice onomástico

V Vaillant, G., 537, 554-555, 560-561 Vajk, F. C., 292 Valderhaug, R., 162-163, 181-182 Valentiner, D. P., 123 Valleni-Basille, L. A., 156 Vallieres, A., 641-643 Vallis, T. M., 292 van Aalderen, J. R., 282 van Asselt, D. I., 398 van Balkom, A. J., 16-17, 24, 166-167 van Beek, N., 7-8 Van den Bergh, O., 659-660 Van den Bosch, L., 409 van den Hout, M. A., 9-10, 14-15, 26-28 van der Kolk, B. A., 414 Van Dijk, S., 409 van Dyck, R., 9-10, 16-17, 24, 27-28 Van Dyke, M., 126 van Etten, M. L., 77-78 van Gorp, W., 465 Van Gucht, D., 356-357 van Haitsma, K., 368-369 Van Houdenhove, L., 659-660 van Kraanen, J., 164-165 van Megen, H. J., 6 van Megen, J. G., 157 Van Meter, A. R., 463 van Oppen, P., 617-618 Van Someren, E. J., 636-637 van Spiegel, P., 24 van Straten, A., 114, 355-357, 617-618 van Tulder, F., 240 Van Voorhees, B. W., 355, 368-369 van Wel, E. B., 397 van Zijderveld, G., 9-10 Vander Bilt, J., 245 Vansteenwegen, D., 29-30 Vasilaki, E. I., 590 Vasile, R. G., 5 Vaughn, C. E., 466-467, 482 Velicer, W. F., 545 Velleman, R., 545-546 Veltman, D. J., 9-10 Verbraak, M. J., 397 Verburg, K., 7-8 Verdellen, C. W., 159-160 Verducci, J. S., 471-472 Verduyn, C., 292 Verheul, R., 349, 409 Vernon, P. A., 394 Verona, E., 283 Veronen, L. J., 64, 66-67, 79-80 Versiani, M., 321-322 Vervliet, B., 28-30 Vieta, E., 292, 465-466, 469

Villemin, E., 636-637 Viloette, N., 535 Visser, S., 166-167 Vitiello, B., 474 Vitousek, K. M., 671 Vittengl, J. R., 281, 282 Vogel, P. A., 166-167 Vogt, D. S., 66-67 Völlm, B., 396 Vollmer, B. M., 617-618 Von, J. M., 64 Vos, S. P., 12-13 Vos, T., 30-31, 281 Vrana, S., 70-72 Vriends, N., 115 Vrinssen, I., 240

W Wade, W. A., 13-14 Wager, T. D., 394 Wagner, A. W., 368-369 Walitzer, K. S., 554-555 Walker, D. L., 29-30 Walker, M. P., 636-637 Wallace, C. J., 482 Wallace, S. T., 117-118 Waller, D., 673-675, 682-683 Wallin, L., 502-503 Walser R. D., 283 Walsh, B. T., 682-683 Walters, E. E., 4, 65-66 Walters, K., 471-472 Walters, S. T., 535 Waltz, J., 410 Wamhoff, J., 279 Wang, C. E., 289 Wang, J., 64, 276 Wang, M. C., 627-628 Wang, P. S., 207 Ward, C. H., 602-603 Wardle, J., 16-17 Ware, J. C., 641-642 Ware, J. E., 356-357 Warmerdam, L., 355-357 Warren, R., 162-163 Warshaw, M., 157 Warwick, H. M., 166-167 Washton, A. M., 587 Wasser, T., 410 Waterloo, K., 289 Waters, A., 158-159 Waters, A. M., 208-209 Watkins, E., 652-653 Watkins, E. R., 292, 468 Watson, D., 6, 124, 239, 248 Watson, D. L., 364-365 Watson, H., 672

Watson, J. C., 615-616 Watts, F. N., 166-167, 638-639 Weathers, F. W., 70-74 Webb, R. T., 526 Webber, M., 284-285 Webber, M. A., 398 Weeks, J. W., 118-119, 124, 146-147 Weems, C. F., 7-8 Wegner, D. M., 210-211, 213-214, 263 Weinberg, A., 240 Weinberg, I., 397, 398 Weinberger, A. D., 252, 275, 397, 651-652 Weiner, E. S., 431-432 Weinstein, C. D., 545-546 Weinstein, S. M., 471-472 Weinstock, J., 659-660 Weinstock, L. M., 356-357, 464, 465 Weisberg, R. B., 367-368 Weiser, M., 240 Weishaar, M. E., 282, 290, 397 Weisman, A., 468 Weismann, T., 406 Weiss, D. S., 71-72 Weiss, R. L., 698, 703, 704 Weissman, M. M., 115, 157, 331-336, 339-340, 342-343, 347-349, 356-357, 469 Welkowitz, L., 13-14 Wells, A., 120, 207-210, 283 Wells, H., 411-412 Wendel, J. S., 468 Wenzel, A., 115, 331 Werner, K. H., 349 Wesner, R., 5 West, A. E., 471-472 West, L. M., 211-212 West, P., 368-369 Westen, D., 77-78, 394, 413-414 Westenberg, H. G., 6, 157 Westerhof, G. J., 249 Westling, B. E., 25-26 Westra, H. A., 16-17, 124, 251 Wetzel, R. D., 277, 279 Wetzler, S., 14-15 Weyers, P., 240 Whalley, L. J.,, 277 Wheeler, E. G., 698 Wheeler, J., 704 Wheeler, J. G., 697 Whisman, M. A., 207, 285-286, 292, 697, 698 Whisman, M. S., 697 Whitaker, C., 475 Whitaker, C. A., 437-438 White, C., 115

Índice onomástico

White, K. S., 16-17, 22-23 White, T. L., 263 Whitford, H. S., 282 Whittal, M., 7-8 Whittal, M. L., 166-167 Whittington, C., 630-631 Wicklow, A., 638-639, 651-652 Wickwire, K., 10-11 Widerlöv, B., 502-503 Wiedemann, G., 9-10 Wiersma, J. E., 282, 284-285 Wierzbicki, M., 291 Wild, K. V., 278 Wildgrube, C., 466-467 Wile, D. B., 708-709 Wilens, T. E., 463 Wilfley, D. E., 331-332, 671 Wilhelm, F. H., 25-26 Wilhelm, S., 158-159 Wilkinson, D. J., 1-2 Williams, C., 22-23 Williams, J., 77-78, 356-357 Williams, J. B., 245, 475 Williams, J. B. W., 18-19, 71-72, 244, 356-357, 475, 544 Williams, J. M., 117-118, 208-209 Williams, J. M. G., 229, 231-232, 280, 282, 321-322, 366-367 Williams, K. E., 13-16, 212-213 Williams, L. F., 64 Williams, S. L., 10-11, 26-27 Wills, R. M., 698 Wilson, A. E., 79-80 Wilson, D., 77-78 Wilson, G. T., 331-332, 671, 673, 676-677, 682-683 Wilson, K. G., 29-30, 208-210, 213-214, 252, 355 Wilson, P. H., 292 Wimberly, J. D., 711-712 Winograd, G., 615-616 Winters, R., 464, 466-467 Wirtz, P. W., 537 Wiser, S., 285-286

Wisniewski, S. R., 476-477 Witkiewitz, K., 537, 538, 559-560, 562-563 Wittchen, H.-U., 1-2, 4, 5, 115, 207, 275 Wittkowski, A., 509-510 Wohlgemuth, W. K., 659-660 Wolf, E. J., 64 Wolf, M., 410 Wolff, J., 278 Wolff, P. L., 115 Wolitzky, D. L., 614 Wolitzky-Taylor, K., 4, 209-210 Wolpe, J., 128, 277 Wong, C. J., 596-597 Wong, J., 116 Wong, M. C., 590 Wood, A., 292 Wood, J. M., 648-649 Woodcock, E. A., 355 Woods, C. M., 123 Woods, D. W., 164-165 Woods, S. W., 1-2, 15-16, 242 Woodward, J. J., 537 Woody, S., 14-15, 123 Woody, S. R., 147-149, 160-161, 166-167 Wooten, V., 641-642 Worden, B., 543 Worhunsky, P., 175-176 Woyshville, M. J., 463 Wright, J. H., 277, 278, 291 Wright, K., 292, 468, 469 Wyatt, J. K., 649-650 Wykes, T., 501-504, 508-510

Y Yan, L. J., 466-467 Yang, Y., 591 Yaryura-Tobias, J. A., 156 Yates, B. T., 281 Yates, J., 277 Yi, J., 712-713 Yong, L., 394

743

Yoo, S. S., 636-637 Yoshioka, M., 539 Young, J. E., 252, 275, 276, 282-287, 289-291, 311-313, 321-322, 397, 651-652 Young, M. E., 471-472 Youngren, M. A., 594 Youngstrom, E. A., 463 Young-Xu, Y., 78-79 Yusupoff, L., 508-510

Z Zahner, G. E., 158-159 Zaleski, E. H., 368-369 Zanarini, M. C., 394, 396 Zandberg, L., 671 Zane, G., 10-11 Zarcone, V., 641-642 Zaslavsky, A. M., 275 Zatzick, D. F., 368-369 Zebb, B. J., 27-28 Zee, P. C., 636-637 Zeiss, A., 237 Zeiss, A. M., 355, 594 Zeiss, A. S., 353 Zettle, R. D., 355 Zhang, H., 240 Zheng, H., 212-213 Zimering, R. T., 66-67, 70-71 Zimmerman, J., 368-369 Zimmermann, A., 531 Zimmermann, G., 501-502 Zinbarg, R. E., 6 Zipple, A. M., 495-496 Zittel, C. C., 413-414 Zizza, M., 278 Zoellner, L. A., 7-8, 78-79, 168-169 Zohar, J., 167-168 Zohar-Kadouch, R., 167-168 Zorick, F., 636-637 Zucker, B. G., 14-15, 30-31, 240 Zweben, A., 537, 563-564 Zysk, E., 28-29 Zywiak, W. H., 537

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Índice

Os números de página seguidos de f indicam Figura e de t, Tabela.

A Abandono, 15-16 Abordagem “baseada na divisão”, 239, 427-428 Abordagem de reforço comunitário (CRA) avaliação e, 586-589 estudo de caso, 601-609, 604f, 609t transtornos por uso de álcool e, 535, 561-563 transtornos por uso de drogas e, 585, 591-602, 592f, 593f, 595t-597t, 597f visão geral, 610 Ver também Tratamento Abordagem de tratamento sistemática e eclética aplicação de, 619-622 depressão e abuso de substâncias, 617-619, 619f estudo de caso, 621-633, 624-625f evidências de pesquisa, 615-618 visão geral, 614-615, 632-633 Ver também Psicoterapia; Terapia integrativa; Tratamento Abordagens de tratamento psicodinâmico, 394-396. Ver também Tratamento Abrir-se, 437-438 Abuso avaliação de trauma/TEPT e, 69-71 pânico e agorafobia e, 7-8 Abuso físico pânico e agorafobia e, 7-8 terapia comportamental dialética (TCD) e, 441-443 transtornos por uso de álcool e, 559-560 Ver também Abuso Abuso infantil pânico e agorafobia e, 7-8 terapia comportamental dialética (TCD) e, 441-443

transtorno da personalidade borderline e, 414 transtornos relacionados ao álcool e, 559-560 Ver também Abuso Abuso sexual avaliação de trauma/TEPT e, 69-71 pânico e agorafobia e, 7-8 terapia comportamental dialética (TCD) e, 441-443 transtorno da personalidade borderline e, 414 transtornos por uso de álcool e, 559-560 Ver também Abuso; Estupro Aceitação técnicas de exposição e, 29-31 terapia de casal comportamental integrativa (integrative behavioral couple therapy – IBCT) e, 700, 703, 706-708 Ver também Abuso físico; Abuso infantil; Abuso sexual Ações, 216-218 Actigrafia, 644 Adolescência TCC para depressão e, 278 transtornos alimentares e, 668 Afetividade negativa pânico e agorafobia e, 6 transtornos por uso de álcool e, 559-561 Affordable Care Act, 539 Afirmação, 616-617 Agendar atividades ativação comportamental e, 362-365 como exercício de casa, 300-301 depressão e, 295-297, 295-296f transtornos do sono e, 658-659 Agorafobia avaliação e, 18-24, 19-21f características de apresentação, 4-5 estudo de caso, 17-19, 31-48 farmacoterapia e, 15-18

fatores etiológicos e de manutenção de, 5-11 história de tratamento psicológico de, 5 natureza de, 1-4 pânico e, 3-4 protocolo unificado e, 241 transtorno de ansiedade social e, 115 tratamento cognitivo-comportamental e, 24-32 variáveis de tratamento, 10-18 visão geral, 3, 47-49 Ajuste, 197-198 Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), 539, 540t Alucinações desintoxicação e, 548-549 diagnóstico e, 464 princípios clínicos, 504-506 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 515-516 visão geral, 501-502 Alucinações auditivas. Ver Alucinações Ambiente modelos comportamentais de depressão e, 352-354 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 504-505 terapia comportamental dialética (TCD) e, 426-428, 434-435 transtorno da personalidade borderline e, 413-414 transtornos por uso de álcool e, 533, 536-537 Ameaça, 68-69 American Society of Addiction Medicine (ASAM), 546-548 Análise comportamental estudo de caso, 441-442, 572, 574 prevenção de recaída e, 562-564 terapia comportamental dialética (TCD) e, 433-436, 441-442

746

Índice

Análise de soluções, 435-436 Análise DEEP (Diferenças, Sensibilidade Emocional, Circunstâncias Externas e Padrões de Interação) distanciamento unificado e, 708-709 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 702-703, 705-708 Análise em cadeia, 434-435 Análise fatorial, 22-23. Ver também Avaliação Análise funcional ativação comportamental e, 361-362 pânico e agorafobia e, 23-24 prevenção de recaída e, 562-564 protocolo unificado e, 249-250 transtorno do sono e, 644-648, 646f transtornos por uso de álcool e, 536-537, 545-546, 545-546f, 555-557 transtornos por uso de drogas e, 591-592, 592f Ver também Avaliação Análise situacional, 284-285 Anorexia nervosa características clínicas de, 667 classificação e diagnóstico de, 665-666 desenvolvimento e curso de, 668 teoria cognitivo-comportamental de, 670-671, 670f tratamento e, 691-695 visão geral, 665 Ver também Transtornos alimentares Ansiedade ataques de pânico e, 1-3 estudo de caso, 243-244 pânico e agorafobia e, 6 terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 220-221 transtorno de ansiedade social e, 115 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 157-159 transtornos alimentares e, 667 tratamento cognitivo-comportamental e, 24 Ver também Transtornos de ansiedade Antecedent and Coping Interview (ACI), 511-512 Antecedentes ativação comportamental e, 360-362 interpessoais, 537 protocolo unificado e, 258

transtornos por uso de álcool e, 536-537 Antidepressivos ativação comportamental e, 355 depressão e, 277-278 transtorno da personalidade borderline e, 396-397 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 167-168 Ver também Farmacoterapia Antidepressivos tricíclicos depressão e, 277-278 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 167-168 Ver também Farmacoterapia Antipsicóticos atípicos, 465, 473-474 transtorno bipolar e, 465, 473-474 transtorno da personalidade borderline e, 396-397 Ver também Farmacoterapia Apneia/hipopneia obstrutiva do sono, 636. Ver também Transtorno do sono Apoio social prevenção de recaída e, 562-564 transtorno do sono e, 658-659 transtornos alimentares e, 681-682 transtornos por uso de álcool e, 537, 561-563 transtornos por uso de drogas e, 593-594 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 177-179, 197-198 Ver também Relações Aprendizagem corretiva, 27-29 protocolo unificado e, 258 técnicas de exposição e, 27-30 teoria da vulnerabilidade tripla, 239 ARCO das emoções, 258 Argumentos, 195-197 Armadilha mútua, 703 Assimilação, 82-85 Associações inibidoras, 28-29 Ataques de pânico avaliação e, 20-23, 21f fatores de manutenção, 8-10 iniciais, 8-9 natureza de, 1-3 não clínicos, 1-3 noturnos, 1-2, 30-31 sensações corporais que desencadeiam, 9-11 teoria da vulnerabilidade tripla, 239 Ativação comportamental avaliação e, 356-357 contexto empírico, 354-357

curso do tratamento, 356-369, 357f, 358t, 363f estudo de caso, 368-388, 374f, 385-386f modelos comportamentais de depressão e, 353-354 visão geral, 352, 354, 358t, 388 Ver também Tratamento Atribuição gradual de tarefas, 364-366 Autoavaliação, 683-689, 683-686f Autodeclarações pânico e agorafobia e, 35-37 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 512-514 Autodiálogo transtorno de ansiedade social e, 130-132 transtorno de estresse pós-traumático e, 74-75 Autoestima, 505-506 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 505-506, 522-525, 523f transtorno de estresse pós-traumático e, 104-106 transtornos psicóticos e, 522-525, 523f Autoimagem, 118-119 Autoinvalidação, 414f, 415 Automonitoramento ativação comportamental e, 362-365 avaliação e, 20-23, 21f pânico e agorafobia e, 24, 33-35 protocolo unificado e, 245-248, 246f-247f terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 215-216, 225-226 transtorno do sono e, 645-647, 652-657, 654t transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 185-187 transtornos alimentares e, 677-680, 678-680f, 685-687 transtornos por uso de álcool e, 545-546, 545-546f, 552-554 Ver também Tratamento cognitivo-comportamental Avaliação abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 620-622 ativação comportamental e, 356-357, 361-362 clínica, 620-622 depressão e, 321-322, 356-357 do parceiro, 545-546 pânico e agorafobia e, 18-24, 19-21f

Índice

protocolo unificado e, 241, 243-250, 246f-247f terapia cognitiva para depressão e, 321-322 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 514-516 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 703-707, 704t, 714-716 terapia de casal e, 699 transtorno bipolar e, 475-477, 476f transtorno da personalidade borderline e, 394 transtorno de ansiedade generalizada e, 212-215 transtorno de ansiedade social e, 122-125, 135-137, 135-136t, 146-149, 147-148f transtorno de estresse pós-traumático e, 69-74 transtorno do sono e, 641-643, 643f, 657-658 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 168-176 transtornos alimentares e, 673-678, 692-693 transtornos por uso de álcool e, 538-539, 543-546, 544t, 545f-548f transtornos por uso de drogas e, 586-589 transtornos psicóticos e, 511-512 tratamento com exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 175-176 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 475-477, 476f Avaliação clínica de prejuízo (ACP), 674 Avaliação cognitiva comportamental, 125 de admissão, 586-589 pânico e agorafobia e, 8-10 protocolo unificado e, 248, 252, 260-262 Ver também Avaliações Avaliação diagnóstica, 475-476 pânico e agorafobia e, 20-22 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 168-169 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 175-176 Ver também Avaliação; Diagnóstico Avaliação dimensional, 20-22. Ver também Avaliação Avaliação médica pânico e agorafobia e, 20-22

protocolo unificado e, 245 Ver também Avaliação Avaliação social, 239. Ver também Erros do pensamento Avaliações automáticas, 8-10 catastróficas equivocadas, 9-10 familiares, 476-477 pânico e agorafobia e, 8-10, 25-26 protocolo unificado e, 252 reavaliações, 252, 260-262

B Batimentos cardíacos, 1-2 Bulimia nervosa características clínicas de, 667 classificação e diagnóstico de, 665-666 desenvolvimento e curso de, 668 terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa (TCC-BN), 669-670, 670f visão geral, 665 Ver também Transtornos alimentares

C Calendário de Eventos Traumáticos, 70-71 Capacidade de resposta terapia comportamental dialética (TCD) e, 437-438 terapia integrativa e, 616-618 Cartões de Autorregistro diário, 545-546, 545-546f Center for Anxiety and Related Disorders (CARD), 241 Ciclo de vivência-crença-ação-confirmação (VCAC), 511-512f Classificação Internacional de Doenças (CID-10-11), 332-333 Classificação Internacional de Transtornos do Sono (International Classification of Sleep Disorders, ICSD), 637-638 Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA), 547-549 Clomipramina, 167-168. Ver também Farmacoterapia Cocaine Dependency Self-Test, 586 Cognição, 533 Colaboração ativação comportamental e, 359-360 terapia cognitiva para depressão e, 292-294, 321-322 terapia integrativa e, 615-616

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transtorno do sono e, 641-642, 644-645, 654t Comorbidade pânico e agorafobia e, 10-15 teoria da vulnerabilidade tripla, 238 transtorno bipolar e, 463-464 transtorno de ansiedade generalizada e, 206-207 transtorno de ansiedade social e, 114-115, 121, 124 transtorno de estresse pós-traumático e, 65-66 transtorno do sono e, 637-638 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 157-159 transtornos emocionais e, 240-241 transtornos por uso de álcool e, 533, 535, 549-550, 559-561 transtornos psicóticos e, 501-502, 527 tratamento cognitivo-comportamental e, 30-31 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 473 Comparações sociais, 686-688 Competência, 414f, 415-416 Comportamental, ativação. Ver Ativação comportamental Comportamento dependente do humor, 378-380 habilidades comportamentais, 419 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 504-505 transtorno do sono e, 654t Ver também Consequências do comportamento Comportamento autoagressivo. Ver Comportamento de autoagressão não suicida (nonsuicidal self-injurious behavior, NSSI) Comportamento “comandado por regras”, 700 Comportamento de autoagressão não suicida (nonsuicidal self-injurious behavior, NSSI) estudo de caso, 438-455 terapia comportamental dialética (TCD) e, 418, 421, 424-425 transtorno da personalidade borderline e, 393-394 transtornos psicóticos e, 526-527 Comportamento/pensamentos suicidas estudo de caso, 438-455 psicoterapia interpessoal e, 347-348 terapia comportamental dialética (TCD) e, 418, 421, 424-426 transtorno da personalidade borderline e, 393-394, 396

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Índice

transtorno de ansiedade social e, 115 transtornos psicóticos e, 526-527 tratamento e, 278 Comportamentos alternativos, transtornos por uso do álcool e, 558-559 Comportamentos distrativos, 558-559 Comportamentos movidos por emoções (EDBs) estudo de caso, 257-258, 263-265 protocolo unificado e, 250, 252-254, 253t, 255t, 263-265 sobreposição entre transtornos e, 241 visão geral, 254 Comportamentos que interferem na terapia, 418-419 Compromisso, 417-418 Compulsão alimentar periódica características clínicas de, 667 classificação e diagnóstico de, 665-666 desenvolvimento e curso de, 668 evitação de alimentos e, 688-690 visão geral, 665 Ver também Transtornos alimentares Comunicação, 437-439, 451-452 Comunicação irreverente, 437-439 Comunicação recíproca estudo de caso, 451-452 terapia comportamental dialética (TCD) e, 437-438 Ver também Comunicação Conceituação de caso estudo de caso, 566-569 terapia comportamental dialética (TCD) e, 411-413 transtornos por uso de álcool e, 536-537, 566-569 Condicionamento operante, 66-68 Condições que ocorrem simultaneamente, 4-5 Conexão empática, 707-709 Conflitos, 701-702 Consciência das emoções estudo de caso, 259-260 protocolo unificado e, 250-252, 259-260 Consciência interoceptiva, 7-9 Consequências da emoção protocolo unificado e, 258 terapia comportamental dialética (TCD) e, 434-435 Consequências do comportamento ativação comportamental e, 360-362

prevenção de recaída e, 562-564 terapia comportamental dialética (TCD) e, 434-437 transtorno do sono e, 645-648 Consideração positiva, 616-617 Constrição, 210-211, 213-214. Ver também Evitação Construção de tolerância, 708-710 Consulta por telefone, 423-425 Contínuo de Saúde Mental – Formulário Curto (Mental Health Continuum-Short Form, MHC-SF), 249 Contrato de tratamento, 124, 337-338 Controle estímulos, 555-558, 556f, 648-650 Convulsões, 548-549 Correção cognitiva, 29-31 Crenças modificação de crenças, 514-515 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 504-505 transtorno de estresse pós-traumático e, 82-83 transtorno do sono e, 654t, 653-657 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 171-173 Crises dilemas dialéticos e, 414f, 416-417 transtornos alimentares e, 675 Crítica, 209-210 Cuidado colaborativo (CC), 471-472 Cuidados auxiliares, 426-428

D Danos autoinfligidos. Ver Comportamento de autoagressão não suicida (nonsuicidal self-injurious behavior, NSSI) Declaração de impacto, 83-85, 106-107 Déficits interpessoais, 335-336 Delírios, 548-549 diagnóstico e, 464 estudo de caso, 519-523 princípios clínicos, 504-506 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 515-516 visão geral, 501-502 Delírios paranoides. Ver Delírios Depressão abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 619-622 abuso de substâncias e, 614, 617-619, 619f avaliação e, 356-357, 475

crônica, 282-285, 311-322 diagnóstico, 336-337 estudo de caso, 302-322, 338-347, 368-388, 374f, 385-386f, 621-633, 624-625f modelo cognitivo de, 285-286 modelo de depressão da TIP, 332-333 modelos comportamentais de, 352-354 pânico e agorafobia e, 4, 6, 14-15 prevenção de recaída e, 279-282 protocolo unificado e, 255 psicoterapia interpessoal e, 331-333, 335-339 ruminação e, 158-159 teoria da vulnerabilidade tripla, 239 teoria do esquema e, 285-291, 287f-289f, 290f terapia cognitiva e, 291-312, 295-298f, 321-322 terapia de casal e, 698 transtorno de ansiedade generalizada e, 206-209 transtorno de ansiedade social e, 115 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 157 transtornos alimentares e, 667, 675 transtornos por uso de álcool e, 533 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 196-197 visão geral, 275-286, 321-322 Ver também Transtorno bipolar; Transtornos do humor Descobertas guiadas, 294 Desengajamento funcional, 513-514 Desesperança, 302-303 Desintoxicação, 547-549. Ver também Transtornos por uso de álcool; Transtornos por uso de substâncias Desregulação de objetivos, 466-467 Dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares, (EMDR) abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 628-630 transtorno de estresse pós-traumático e, 76-78 Ver também Tratamento Dessensibilização sistemática (DS), 74-75. Ver também Técnicas de exposição Diagnóstico ataques de pânico, 1-2 ativação comportamental e, 356-357

Índice

comorbidade e, 14-15 depressão e, 356-357 pânico e agorafobia e, 14-15, 18-19 protocolo unificado e, 249 psicoterapia interpessoal e, 332-333, 336-337 sobreposição entre transtornos, 240-241 transtorno bipolar e, 475-476 transtorno de ansiedade generalizada e, 206-207 transtorno de ansiedade social e, 114-115 transtorno de estresse pós-traumático e, 62-64 transtorno depressivo maior e, 336-337 transtorno do sono e, 637-639, 641-643 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 155-156, 158-160, 168-169 transtornos alimentares e, 674 transtornos por uso de álcool, 532 transtornos emocionais e, 239 Ver também Avaliação diagnóstica; Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial pânico e agorafobia e, 18-19 transtorno bipolar e, 463-464 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 158-160 Ver também Diagnóstico Dialética, 411-413 Diálogo interno, 512-514 Diário do sono, 642-643, 643f Diferenças de gênero. Ver Diferenças de sexo Diferenças de sexo pânico e agorafobia e, 4 transtorno de estresse pós-traumático e, 66-67 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 156 tratamento para TEPT e, 77-79 Dilemas dialéticos, 414-417, 414f Diretriz para manejo de moderação da bebida, 552-554 Disputas de papéis, 334-336 Dissociação, 64 Dissociação peritraumática (DP), 73-74 Distanciamento unificado, 708-709 Distimia avaliação e, 475 estudo de caso, 311-322 pânico e agorafobia e, 4-5 protocolo unificado e, 255

psicoterapia interpessoal e, 331-332, 346-348 visão geral, 282-285 Ver também Depressão Distorções cognitivas. Ver Erros do pensamento Disulfiram estudo de caso, 606-607 transtornos por uso de drogas e, 595-597, 597f Ver também Farmacoterapia Dramatização depressão e, 296-297 estudo de caso, 345-346 pânico e agorafobia e, 10-11 psicoterapia interpessoal e, 338-339 transtornos por uso de drogas e, 593 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 482 DSM-5 ataques de pânico, 1-3 ativação comportamental e, 356-357 depressão e, 331-333 problemas de casal e, 697 transtorno bipolar, critérios para, 461-464 transtorno da personalidade borderline e, 394 transtorno de ansiedade generalizada, critérios para, 206-207 transtorno de ansiedade social e, 115 transtorno de estresse pós-traumático, critérios para, 62-64, 69-72 transtorno depressivo maior, critérios para, 331-332 transtorno do sono, critérios para, 637-638, 641-642 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 155-156 transtornos alimentares e, 665-669 transtornos por uso de álcool, critérios para, 532 transtornos por uso de drogas e, 585-586 transtornos emocionais, 239 transtornos relacionados ao álcool e, 544t DSM-III pânico e agorafobia e, 5 transtorno de ansiedade social e, 114-115

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DSM-IV ativação comportamental e, 356-357 transtorno bipolar e, 461-463 transtorno de ansiedade generalizada, critérios para, 206-207 transtorno de estresse pós-traumático, critérios para, 64 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 156, 158-159 transtornos de ansiedade e, 158-159 DSM-IV-TR problemas de casal e, 697 transtorno de estresse pós-traumático, critérios para, 69-70 transtorno do sono, critérios para, 637-638 transtornos por uso de drogas e, 585-586, 596-597 transtornos emocionais, 239 Duke Structured Interview for Sleep Disorders, 641-643

E Early Signs Scale, 525 Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), 674 Educação. Ver Psicoeducação Educação sobre HIV/aids, 595, 596-597t Efeito de violação da abstinência (EVA), 537-538, 562-564 Eficiência do sono, 648-649 Emaranhamento, 209-210 Emoção primária, 259 Emoções expressadas (EE), 466-468, 476-477 Emoções negativas, 240-241. Ver também Neuroticismo Empatia abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 620-621, 628-629 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 700, 707-709 terapia integrativa e, 615-616 transtornos por uso de álcool e, 564-565 Empirismo colaborativo, 293-294 Emprego esquizofrenia e, 508-510 transtorno bipolar e, 465 transtorno de ansiedade social e, 115

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Índice

transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 180-181 transtornos por uso de drogas e, 594, 595t tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 180-181 Energia, 657-658 Ensaio cognitivo, 296-297 Entrevista clínica protocolo unificado e, 244-245 transtorno de ansiedade social e, 122-123 transtornos por uso de álcool e, 543-554, 544t Ver também Avaliação; Entrevistas; Entrevistas semiestruturadas Entrevista Clínica Administrada por Profissional (Clinician-Administered PTSD Scale, CAPS), 70-72 Entrevista Clínica Estruturada Para o DSM-IV (Structured Clinical Interview for DSM-IV; SCID) ativação comportamental e, 356-357 problemas de casal e, 714 protocolo unificado e, 244-245 transtorno bipolar e, 475 transtorno de estresse pós-traumático e, 71-72 transtornos por uso de álcool e, 543-544 visão geral, 18-19 Entrevista diagnóstica estruturada, 70-72 Entrevista Diagnóstica para Transtorno da Personalidade do DSM-IV (DIPD-IV), 394 Entrevista Estruturada para os Transtornos de Ansiedade para DSM-IV e DSM-5 (ADIS) exemplo de, 19-20f protocolo unificado e, 241, 244-245 transtorno de ansiedade generalizada e, 212-213 transtorno de ansiedade social e, 122-123 visão geral, 18-22 Entrevista Familiar de Camberwell, 476-477 Entrevista Motivacional (EM) abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 628-629 estudo de caso, 257 protocolo unificado e, 251 transtorno do sono e, 647-649, 658-659 transtornos alimentares e, 676-677

transtornos por uso de álcool e, 539, 541-543 transtornos por uso de drogas e, 590 transtornos psicóticos e, 527 Ver também Motivação Entrevista Retrospectiva da Linha de Tempo (Timeline Follow-Back Interview, TLFB), 543-544 Entrevista sobre Eventos Potencialmente Estressantes, 70-71 Entrevistas pânico e agorafobia e, 18-22, 19-20f transtorno de ansiedade generalizada e, 212-213 transtorno de estresse pós-traumático e, 70-72 transtornos alimentares e, 673-674 Ver também Avaliação; Entrevista clínica; Entrevistas semiestruturadas Entrevistas estruturadas pânico e agorafobia e, 18-22, 19-20f transtorno de ansiedade generalizada e, 212-213 Ver também Avaliação; Entrevistas Entrevistas semiestruturadas pânico e agorafobia e, 18-22, 19-20f transtorno de ansiedade generalizada e, 212-213 transtorno do sono e, 641-643 transtornos por uso de drogas e, 588-589 Ver também Avaliação; Entrevista clínica; Entrevistas Entusiasmo, 437-438 Entusiasmo radical, 433-434. Ver também Terapia comportamental dialética (TCD) Envolvimento e falta de envolvimento social, 513-514 Envolvimento entusiástico, 437-438 Envolvimento familiar, 165-167, 197-198 Epidemiologia abuso de substâncias e, 617-618 depressão e, 275-276, 617-618 pânico e agorafobia e, 4 transtorno bipolar e, 463-464 transtorno de ansiedade generalizada e, 206 transtorno de ansiedade social e, 114 transtorno de estresse pós-traumático e, 64-67 transtorno do sono e, 637-638

transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 156-157 Episódios depressivos recorrentes, 311-322. Ver também Depressão Episódios hipomaníacos, 461-462. Ver também Transtorno bipolar Equipe de consulta, 424-428, 425-427t Erros catastróficos, 38-39 Erros cognitivos pânico e agorafobia e, 35-39 transtorno de ansiedade social e, 129-132 transtorno de estresse pós-traumático e, 94-104, 95-97f, 100f, 103f Ver também Pensamentos automáticos Erros do pensamento transtorno de ansiedade social e, 129-132, 137-140 transtorno de estresse pós-traumático e, 95-96f transtornos por uso de álcool e, 557-559 Ver também Erros cognitivos; Pensamentos automáticos Escala Breve de Fobia Social (Brief Social Fobia Scale, (BSPS), 124-125 Escala de Afeto Positivo e Negativo (Positive and Negative Affect Scale, PANAS), 248-249 Escala de Ansiedade de Interação Social (Social Interaction Anxiety Scale, SIAS), 123, 244 Escala de Ansiedade Social de Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS), 124-125, 249 Escala de Ativação Comportamental para Depressão (Behavioral Activation for Depression Scale, BADS), 356-357 Escala de Avaliação da Zanarini para TPB (ZAN-BPD), 394 Escala de Avaliação de Sintomas 90-Revisada (Symptom Checklist 90-Revised – SCL-90-R) abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 621-622 transtorno de estresse pós-traumático e, 72-73 transtornos por uso de drogas e, 586 Escala de Crítica Percebida, 476-477 Escala de Controle Afetivo, 212-213 Escala de Deficiência Autoavaliada de Liebowitz (Liebowitz Self-Rated Disability Scale), 124

Índice

Escala de Dependência do Álcool (Alcohol Dependence Scale, ADS), 544 Escala de Eventos Traumáticos, 70-71 Escala de Gravidade de Dependência (Addiction Severity Index, ASI) depressão e abuso de substâncias, 619f transtornos por uso de drogas e, 588 visão geral, 544 Escala de Gravidade do Transtorno de Ansiedade Generalizada (Generalized Anxiety Disorder Severity Scale, GADSS), 249 Escala de Gravidade do Transtorno de Pânico (Panic Disorder Severity Scale, PDSS), 249 Escala de Observação da Recompensa Ambiental (Environmental Reward Observation Scale, EROS), 356-357 Escala de TEPT de Keane (PK), 72-73 Escala de Unidades Subjetivas de Desconforto (Subjective Units of Discomfort Scale, SUDS) transtorno de ansiedade social e, 128, 132-134 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 169-171 Escala Geral de Gravidade de Prejuízos da Depressão (Overall Depression Severity and Impairment Scale, ODSIS), 248 Escala Geral de Gravidade e Prejuízo da Ansiedade (Overall Anxiety Severity and Impairment Scale, OASIS), 248 Escala Hamilton de Classificação de Ansiedade (HARS), 245 Escala Hamilton de Classificação de Depressão (HDRS) ativação comportamental e, 356-357 depressão e abuso de substâncias, 619f visão geral, 332-333, 340-341 Escala Mississipi para TEPT relacionado a combate (Mississippi Scale for Combat-Related, PSTD), 71-72 Escala Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS), 168-169, 249 Escala para Sintomas de TEPT (PTSD Symptom Scale, PSS), 249 Escala para Sintomas de TEPT – Autoavaliação (PSS-SR), 71-72

Escala para Sintomas de TEPT – Entrevista (PSSI), 71-72 Escala Purdue para TEPT – Revisada, 71-72 Escala sobre Impacto de Eventos – Revisada (IES-R), 71-72 Escalas de Táticas de Conflito Revisadas (CTS2), 703, 704t Escalas Táticas de Conflito, 544t Escuta ativa, 491-492 terapia comportamental dialética (TCD) e, 432-433 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 710-711 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 491-492 Ver também Treinamento para melhoria da comunicação (TMC) Espaço colaborativo, 705 Esquema de abandono/instabilidade, 287f. Ver também Esquemas Esquema de autocontrole/ autodisciplina insuficientes, 288f. Ver também Esquemas Esquema de autossacrifício, 288f. Ver também Esquemas Esquema de busca de aprovação/ busca de reconhecimento, 288f. Ver também Esquemas Esquema de caráter punitivo, 289f. Ver também Esquemas Esquema de defectividade/vergonha, 287f. Ver também Esquemas Esquema de dependência/ incompetência, 287f. Ver também Esquemas Esquema de desconfiança/abuso, 287f. Ver também Esquemas Esquema de emaranhamento/self não desenvolvido, 287f. Ver também Esquemas Esquema de fracasso, 288f. Ver também Esquemas Esquema de inibição emocional, 289f. Ver também Esquemas Esquema de isolamento social/ alienação social, 287f. Ver também Esquemas Esquema de merecimento/ grandiosidade, 288f. Ver também Esquemas Esquema de negativismo/pessimismo, 289f. Ver também Esquemas Esquema de padrões inflexíveis/ crítica exagerada, 289f. Ver também Esquemas

751

Esquema de privação emocional, 287f. Ver também Esquemas Esquema de subjugação, 288f. Ver também Esquemas Esquema de vulnerabilidade a danos ou doenças, 287f. Ver também Esquemas Esquemas depressão e, 285-291, 287f-290f transtornos psicóticos e, 522-525, 523f. Ver também Terapia do esquema (TE) Esquemas mal-adaptativos precoces (EMP) depressão e, 286-291, 287f-290f estudo de caso, 311-322 Esquizofrenia autoestima e, 522-525, 523f avaliação e, 511-512 contexto da terapia e, 507-510 estudo de caso, 515-523 manejo e recuperação de sintomas, 502-504 modelos teóricos de, 504-505 prevenção de recaída e, 525 princípios clínicos, 504-506 problemas e dificuldades clínicos, 526-527 transtorno bipolar e, 464 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 159-160 tratamento e, 512-516 visão geral, 501-502, 505-508, 506-508t Ver também Terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia; Transtornos psicóticos Estabilidade, 418 Estabilizadores de humor transtorno bipolar e, 465, 473-474 transtorno da personalidade borderline e, 396-397 Ver também Farmacoterapia Estado de humor, 174-175, 689-690 Estágios de mudança abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 625-627 terapia integrativa e, 616-617 Ver também Mudança Estímulo condicionado-estímulo não condicionado (EC-EN), 28-29 Estratégia consultor-paciente, 427-428 Estratégia de fazer de um limão, uma limonada, 431-432. Ver também Terapia comportamental dialética (TCD)

752

Índice

Estratégia de introduzir o paradoxo, 429-430. Ver também Terapia comportamental dialética (TCD) Estratégias estilísticas, 437-439 Estresse familiar, 466-468 Estrutura TRAP/TRAC, 385-388 Estudos complementares, 76-77 Estupro, 69-71. Ver também Abuso sexual Etiologia modelo de depressão da TIP, 332-333 pânico e agorafobia e, 5-11 protocolo transdiagnóstico unificado e, 238-239 Etnicidade, 77-79 Eventos da vida transtorno bipolar e, 465-467 transtornos alimentares e, 689-690 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 479-480 Evidências longitudinais, 6 Evitação agorafobia e, 3-4 ativação comportamental e, 383-384 cognitiva, 253t corporal, 687-688 de alimentos, 688-690 de desconforto, 209-211 emocional, 252-254, 253t, 262-263 experiências, 213-214 protocolo unificado e, 250, 252-254, 253t, 262-263 sobreposição entre transtornos e, 240-241 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 504-505, 513-514 transtorno de ansiedade generalizada e, 209-211, 213-214 transtorno de ansiedade social e, 115 transtorno de estresse pós-traumático e, 67-69, 79-80 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 160-161, 172-174, 195-197 transtornos alimentares e, 687-690 transtornos por uso de álcool e, 536-537 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 195-197 Evitação comportamental protocolo unificado e, 253t transtorno de ansiedade generalizada e, 210-211 Ver também Evitação

Evitação passiva. Ver Evitação Exame Internacional de Transtornos da Personalidade (International Personality Disorders Examination, IPDE), 394 Exercício de discriminação interpessoal, 284-285 Exercício de hiperventilação, 34-35, 42-44 Exercícios de casa no tratamento ativação comportamental e, 358-360 autoestima e, 524 declaração de impacto, 83-85 pânico e agorafobia e, 10-11, 33-36 terapia cognitiva para depressão e, 299-302 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 706-708 transtorno de ansiedade social e, 126, 127, 129-134, 131-132t transtorno de estresse pós-traumático e, 75-76, 83-87, 86-87f, 92-104, 3f, 95-96f, 97f, 100f, 103f transtorno do sono e, 644-645 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 161-163 transtornos alimentares e, 677-680, 678-679t, 679-680f, 686-688 transtornos por uso de álcool e, 552-554 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 178-179 Experiências emocionais, 251-252 Experimentos comportamentais terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 514-515 transtorno do sono e, 654t, 657-658, 660-661 Exposição a emoções baseadas em situações estudo de caso, 267-269 protocolo unificado e, 250, 255, 267-269 Ver também Técnicas de exposição Exposição a estímulos, 10-11. Ver também Técnicas de exposição Exposição a imagens transtorno de estresse pós-traumático e, 74-75 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 162-164, 178-180, 196-197 Ver também Técnicas de exposição Exposição ao domínio guiado, 10-11. Ver também Técnicas de exposição

Exposição dirigida pelo terapeuta, 10-11. Ver também Técnicas de exposição Exposição in vivo abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 629-630 avaliação e, 22-23 criação de hierarquias e, 34-36 pânico e agorafobia e, 10-12, 26-27, 39-48 terapia cognitiva e, 321-322 transtorno de ansiedade social e, 129-134, 131-132t, 139-144 transtorno de estresse pós-traumático e, 74-75 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 161-164, 178-180 Ver também Técnicas de exposição Exposição interoceptiva estudo de caso, 267-269 pânico e agorafobia e, 26-31, 39-48 protocolo unificado e, 250, 255, 267-269 Ver também Técnicas de exposição Exposição interoceptiva para atividades naturais, 45-46. Ver também Exposição interoceptiva; Técnicas de exposição Exposição prolongada (EP), 74-76. Ver também Técnicas de exposição Exposição terapêutica direta (ETD), 74-75. Extinção, 28-30

F Farmacoterapia abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 619-620 ativação comportamental e, 355 depressão e, 277-281, 284-285 esquizofrenia e, 508-509 não adesão de, 465-466 pânico e agorafobia e, 5, 14-18 prevenção de recaída e, 279-282 psicoterapia interpessoal e, 347-348 transtorno bipolar e, 464-466, 468-469, 473-474, 481 transtorno da personalidade borderline e, 396-397 transtorno de ansiedade generalizada e, 211-213 transtorno de ansiedade social e, 116-118, 122 transtorno do sono e, 639-642 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 167-169, 174-176 transtornos alimentares e, 671

Índice

transtornos por uso de drogas e, 595-597, 597f tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 473-474 Ver também Medicação psicoativa Fatores culturais, 617-618 Fatores de manutenção pânico e agorafobia e, 5-11 transtornos por uso de álcool e, 536-538 Fatores de vulnerabilidade comportamento/pensamentos suicidas, 526 dilemas dialéticos e, 414f, 415 pânico e agorafobia e, 5-9 transtornos por uso de álcool e, 536-537 Ver também Risco; Teoria da vulnerabilidade tripla; Vulnerabilidade biológica Fatores familiares, 537, 658-659 Fatores genéticos pânico e agorafobia e, 5-6 sobreposição entre transtornos e, 240-241 transtorno bipolar e, 479 transtornos psicóticos e, 509-511 Fatores neurobiológicos, 240-241 Fatores sociais, 504-508 Fazer comparações, 686-688 Feedback corretivo, 39-40 pânico e agorafobia e, 10-11, 39-40 terapia cognitiva para depressão e, 293 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 706-708, 716-718 terapia integrativa e, 615-616 transtorno de ansiedade social e, 124 Fim de tratamento estudo de caso, 346-347, 493-495, 578 psicoterapia interpessoal e, 338-339 transtorno de ansiedade social e, 134-135, 146-147 transtornos alimentares e, 690-692 transtornos por uso de álcool e, 578 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 485, 493-495 Flexibilidade clínica, 515-516 Flexibilidade cognitiva, 250, 252 Fobia social pânico e agorafobia e, 4-5 teoria da vulnerabilidade tripla e, 239

Fobias, 4-5, 158-160 Fobias específicas pânico e agorafobia e, 4-5 protocolo unificado e, 241 transtorno de ansiedade social e, 115 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 158-160 FORM-90, 544 Formação de terapeutas, 13-14. Ver também Variáveis do terapeuta Formato de tratamento abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 619-620 pânico e agorafobia e, 11-12 protocolo unificado e, 241 transtorno de ansiedade social e, 120-122 Ver também Tratamento Formulação, 702-705, 716-718 Ver também Formulação de caso Formulação de caso terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 504-505, 518-519 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 702-705, 716-718 transtornos alimentares e, 677-678 transtornos do sono e, 644-648, 646f Formulário de escolha de objetivos, 544, 545f Formulário de Monitoramento de Emoções e EDBs em Contexto (MEEC), 245-248, 246f-247f Formulário de perguntas desafiadoras, 92-95, 93-94f Formulário de Questionamento de Crenças, 96-104, 97f, 100f, 103f Funcionamento transtorno do sono e, 636 transtornos alimentares e, 665, 675 transtornos por uso de álcool e, 535 Funcionamento cerebral, 9-10 Funcionamento conjugal pânico e agorafobia e, 12-14 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 157 Ver também Problemas de casal; Relações; Terapia de casal Funcionamento social, 174-175 Funcionamento social-ocupacional, 465 Funções de atenção estreitamento, 512-513 mudança, 512-513 redirecionamento, 117-118 viés, 9-10 visão geral, 652-657, 654t

753

Fusão, 209-210 Fusão pensamento-ação (FPA), 160-161, 171-172

G Gráfico do humor, 476, 476f Grupos de autoajuda, 550-551, 563-565 Guia de Entrevista Estruturada para a Escala Hamilton de Classificação de Ansiedade (SIGH-A), 244-245 Guia de Entrevista Estruturada para a Escala Hamilton de Classificação de Depressão (SIGH-D), 245

H Habilidades de automanejo abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 627-628 estudo de caso, 574-575, 575f terapia comportamental dialética (TCD) e, 423-424 transtornos por uso de drogas e, 591-592, 592f, 593f Habilidades de comunicação positiva, 491-492. Ver também Treinamento para melhoria da comunicação (TMC) Habilidades de enfrentamento prevenção de recaída e, 525 técnicas de exposição e, 29-31 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia (TCCp) e, 504-505, 514-515 terapia integrativa e, 616-618 transtornos por uso de álcool e, 559-562 Habilidades de manejo de ansiedade, 10-11 Habilidades de tolerância à aflição, 422-423-424 Habilidades para recusa transtornos por uso de álcool e, 558-560 transtornos por uso de drogas e, 592-593, 593t Habituação entre sessões, 28-29 Hipersonolência, 659-661. Ver também Transtorno do sono Hipertimia, 475 Histórico de tratamento transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 173-175 transtornos por uso de álcool e, 548-549 Hospitalização desintoxicação e, 547-549 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 180-181

754

Índice

tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 180-181

I Idade de início, 156 Impulsividade, 416 Índice de Mudança por Sessão na ansiedade Social (SASCI) estudo de caso, 146-149, 147-148f transtorno de ansiedade social e, 128-130 visão geral, 124 Índice de Probabilidade de Recompensa (Reward Probability Index, RPI), 356-357 Índice de Satisfação do Casal, 703, 704t, 706-708 Índice de Sensibilidade à Ansiedade, 6-8, 22-23 Inibição, 114 Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) depressão e, 277-278, 281 prevenção de recaída e, 281 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 167-168 Ver também Farmacoterapia Insônia avaliação e, 641-643, 643f diagnóstico, 637-639, 641-643 modelos de, 637-639 prevenção de recaída e, 657-659 tratamento e, 639-642, 640f, 642-659, 646f, 654t visão geral, 636-638, 658-661 Insomnia Severity Index, 641-642 Instrumento de Triagem McLean para Transtorno da Personalidade Borderline (McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder, MSI-BPD), 394 Instrumentos de autoavaliação ativação comportamental e, 356-357 transtorno de ansiedade social e, 123-124 transtorno de estresse pós-traumático e, 71-73 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 168-169 transtornos por uso de álcool e, 544 transtornos por uso de drogas e, 586-587 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 476-477

Ver também Avaliação Inteligência, 508-510 Intercâmbio de comportamento, 709-711 Interpretações de situações. Ver também Erros do pensamento; Pensamentos automáticos Intervenção da higiene do sono, 639-640, 649-650. Ver também Transtornos do sono; Tratamento cognitivo-comportamental para insônia (CBT-I) Intervenção de pesagem colaborativa, 679-681, 693-694. Ver também Terapia cognitivo-comportamental ampliada (TCC-A) Intervenção precoce, 503-504. Ver também Tratamento Intervenções breves e motivacionais, 533-535 Intervenções comportamentais, 26-27 Intimidade terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 700 transtorno de estresse pós-traumático e, 105-106 Ver também Relações Intolerância à incerteza sobreposição entre transtornos e, 240-241 transtorno de ansiedade generalizada e, 208-209 Inundação, 74-75. Ver também Técnicas de exposição Inventário Breve de Problemas (Short Inventory of Problems, SIP), 544 Inventário Clínico Multiaxial de Minnesota II, 621-622 Inventário de Ansiedade e Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI), 123 Inventário de Consequências do Bebedor (Drinker Inventory of Consequences, DrInC), 544 Inventário de Depressão de Beck (Beck Depression Inventory-II, BDI-II) abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 621-622 transtorno de ansiedade social e, 124 transtornos por uso de drogas e, 586 visão geral, 332-333 Inventário de Fobia Social (Social Fobia Inventory, SPIN), 123-124 Inventário de Frequência e Aceitabilidade do Comportamento do Parceiro, 703, 704t

Inventário de Mobilidade, 22-23 Inventário de Obsessão de Leyton, 168-169 Inventário de Qualidade de Vida, 124 Inventário de Sintomas de Trauma (Trauma Symptom Inventory, TSI), 72-73 Inventário interpessoal, 336-337 Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI e MMPI-2) abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 621-622 transtorno de estresse pós-traumático e, 72-73 Inventário Obsessivo-Compulsivo – Revisado (OCI-R), 168-169 Inventários padronizados, 22-23. Ver também Avaliação Inversão de papéis, 296-297 IPSRT, transtorno bipolar e, 469

J Julgamento, 209-210

L Lapso, 538, 562-563. Ver também Prevenção de recaída Levantamento de eventos da vida, 479-480 Linguagem, 216-217 Lista de eventos da vida, 70-71 Lista de itens de TEPT (PTSD Checklist, PCL), 71-72 Lista hierárquica pânico e agorafobia e, 34-36, 39-41 transtorno de estresse pós-traumático e, 74-76 Listas de Sintomas Borderline (LSB), 394 Luto dilemas dialéticos e, 414f, 416-417 estudo de caso, 338-347 inibido, 414f, 416-417 psicoterapia interpessoal e, 334-335

M Manejo clínico estruturado (Structured Clinical Management, SCM), 395-396 Manejo de contingências ativação comportamental e, 362-365 programa de vales, 596-602, 598f-599f

Índice

terapia comportamental dialética (TCD) e, 435-437 transtornos por uso de drogas e, 590 Manejo do tempo transtorno de ansiedade social e, 126-127 transtornos por uso de drogas e, 594 Mania, 461-462, 466-467, 475. Ver também Transtorno bipolar Medicação. Ver Farmacoterapia Medicação psicoativa, 14-17. Ver também Farmacoterapia Medidas fisiológicas, 23-24. Ver também Avaliação Medo condicional, 8-9 condicionamento, 6 estrutura de, 28-29 extinção de, 28-30 pânico e agorafobia e, 1-4 terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 220-221 transtorno de ansiedade social e, 115 transtorno de estresse pós-traumático e, 67-68 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 160-162, 168-173, 183-184 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 196-198 Medo de Avaliação Negativa (MAN), 124 Memória autobiográfica, 68-70 de extinção, 29-30 transtorno de estresse pós-traumático e, 68-70 transtornos por uso de álcool e, 533 Mentalidades, 689-691 Michigan Alcoholism Screening Test (MAST), 586 Mindfulness estudo de caso, 217-233, 229t-230t, 231-232f terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 215-217 terapia comportamental dialética (TCD) e, 422-424, 426-427 transtorno de ansiedade generalizada e, 211-212 transtorno do sono e, 652-653 Ver também Redução de estresse baseada em mindfulness (MBSR); Técnicas de relaxamento; Terapia cognitiva baseada em mindfulness (MBCT)

Modelo baseado no sistema de três respostas, 31-33 Modelo cognitivo pânico e agorafobia e, 8-10 transtorno de estresse pós-traumático e, 67-69 transtorno do sono e, 638-639 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 159-162 Modelo da coterapia, 474-475 Modelo de diátese-estresse terapia comportamental dialética (TCD) e, 412-413 transtorno do sono e, 638-639 Modelo de Manchester, 509-516, 510-512f. Ver também Terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia Modelo de reforço comunitário e treinamento familiar (community reinforcement and family training, CRAFT), 539, 541 Modelo de regulação do sono em dois processos, 636-637. Ver também Transtorno do sono Modelo de tratamento AA, 537-538, 550-551, 563-565. Ver também Tratamento de facilitação de 12 passos Modelo de vulnerabilidade-estresse, 465-468, 479-480 Modelo dos três fatores de Spielman, 638-639 Modelo dos três Ps, 638-639 Modelo enfrentamento-recuperação, 509-512, 510-511f Modelo SEPAAR, 69-70 Modelos biopsicossociais, 1, 412-414, 474 Modelos cognitivo-comportamentais integrados, 117-119 Modelos combinados, 638-639 Modelos comportamentais depressão e, 352-354 transtorno do sono e, 638-639 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 159-162 Modelos escalonados de cuidado, 546-548 Modelos interativos, 412-413 Modelos transacionais, 412-414 Modificação cognitiva terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 514-516 terapia comportamental dialética (TCD) e, 436-437 Modificação da evitação, 365-367 Modificação de comportamento, 514-516

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Monitoramento, 652-657, 654t. Ver também Automonitoramento Monitoramento de atividades, 361-364, 363f Monitoramento de progresso, 626-627, 681-683 Motivação pânico e agorafobia e, 10-12 transtornos por uso de álcool e, 536, 538-543, 538t, 540t, 544-545, 545f, 551-555, 553f tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 181-182 Ver também Entrevista Motivacional; Potencialização da motivação Movimento não rápido dos olhos (Non-rapid eye movement sleep, NREM), 636-637. Ver também Transtorno do sono Mudança etapas de, 616-617, 693-694 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 700-701, 709-712

N Não adesão à medicação, 465-466 Não cumprimento automonitoramento e, 20-22 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 194-196 National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) depressão e, 275-276 pânico e agorafobia e, 4 transtorno bipolar e, 463 transtorno de ansiedade social e, 114 National Institute on Drug Abuse (NIDA), 585 National Registry of Evidence-Based Programs and Practices (NREPP), 615 National Vietnam Veterans Longitudinal Study (NVVLS), 66-67 National Vietnam Veterans Readjustment Study (NVVRS), 65-67 Neuroticismo, 6-8, 240-241 NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP) , 277-278, 347-349 Níveis de atividade, 513-514 Níveis de cuidado, 545-552, 547-548f Níveis educacionais esquizofrenia e, 508-510

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Índice

pânico e agorafobia e, 15-16 transtorno de ansiedade social e, 115 Northwestern/UCLA Youth Emotion Project, 6 Nova ênfase positiva, 708-710 Nutrição, 533

O Obesidade, 671 Objetivos da terapia ativação comportamental e, 359-360 terapia cognitiva para depressão e, 293 terapia comportamental dialética (TCD) e, 417-420 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 706-708 terapia integrativa e, 615-616 transtorno do sono e, 647-648 transtornos por uso de álcool e, 554-555 transtornos por uso de drogas e, 600-602 Ver também Objetivos de abstinência Objetivos de abstinência apoio de outros para, 464 estudo de caso, 566-579, 571f-573f, 575f, 601-609, 604f, 609t programa de vales, 596-602, 598f-599f transtornos de uso de drogas e, 598f-599f transtornos relacionados ao álcool e, 554-557 Ver também Objetivos da terapia Objetivos de moderação, 554-555 Objetivos de tratamento. Ver Objetivos da terapia Obsessões, 158-162. Ver também Ruminações; Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Organização da personalidade borderline (OPB), 394-396 Orientação ao tratamento, 417-418 Orientação vocacional, 594, 595t. Ver também Emprego Outros significativos incluir no tratamento, 41-43 transtornos alimentares e, 681-682

P Padrão de interação, 702-703, 706-707 Passividade ativa, 414f, 415-416 Pauta de Eventos Prazerosos, 356-357 Pensamento distorcido. Ver Erros cognitivos; Pensamentos automáticos

Pensamento problemático. Ver Erros cognitivos Pensamentos automáticos protocolo unificado e, 260-262 terapia cognitiva para depressão e, 296-300, 297-298f testagem, 298-300 transtorno de ansiedade social e, 129-132, 137-140 transtorno do sono e, 651-653, 654t Ver também Erros cognitivos; Erros do pensamento Pensamentos disfuncionais. Ver Erros cognitivos; Erros do pensamento; Pensamentos automáticos Pensamentos negativos transtorno de ansiedade social e, 129-132 transtorno do sono e, 645-647, 651-653 Ver também Erros do pensamento; Pensamentos automáticos Percepções de ameaça transtorno de estresse pós-traumático e, 68-69 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 168-170, 183-184 Período de manutenção protocolo unificado e, 269 transtornos alimentares e, 690-692 transtornos relacionados ao álcool e, 562-564 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 180-181 Perspectiva transdiagnóstica, 669 Pesagem em sessão, 679-681. Ver também Terapia cognitivo-comportamental ampliada (TCC-A) Planejamento de tratamento terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 706-708 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 168-176, 188-190 transtornos por uso de álcool e, 533-537, 554-557 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 175-179 Ver também Tratamento Planilha de Balança Decisional, 545, 545f Planilha de padrões de pensamento problemático, 94-98, 95-96f Planilhas A-B-C, 85-87, 86-87f Plano de Atividades Semanais, 295-297, 295-296f, 300-301 Polissonografia (PSG), 642-643

Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS), 70-72 Potencialização da motivação estudo de caso, 257 protocolo unificado e, 245, 248, 251 transtornos por uso de álcool e, 551-555, 553f Ver também Motivação Pratical Needs Assessment Questionnaire, 588-589 Premências, 557-558 Preocupação estudo de caso, 243-244 terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 220-221 transtorno do sono e, 649-653 Ver também Ruminações Preparando-se para o tratamento, 122-125 Pressupostos, 434-435 Pré-tratamento, 417-418 Prevenção de recaída abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 626-628 depressão e, 279-282 protocolo unificado e, 256, 269 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 503-504, 525 terapia comportamental baseada em aceitação (TCC-A), 217-218, 231-233 transtorno bipolar e, 468-469 transtorno do sono e, 657-661 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 166-168 transtornos alimentares e, 690-692 transtornos por uso de álcool e, 537-538, 562-564 transtornos por uso de drogas e, 590 transtornos psicóticos e, 525 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 166-168, 198-199 Prevenção de respostas, 194-196 Prevendo problemas, 654t Previsões, 654t Problemas de casal estudo de caso, 714-722 etiologia de, 701-702 visão geral, 697, 721-722 Ver também Funcionamento conjugal; Relações; Terapia de casal; Terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) Problemas de comparecimento, 675 Problemas legais, 533

Índice

Problemas médicos avaliação e, 20-22 comorbidade e, 617-618 desintoxicação e, 548-549 pânico e agorafobia e, 7-8, 14-15 transtornos por uso de álcool e, 533 Procedimento de leitura guiada, 680-681 Procedimentos de contingência, 283-285, 435-437 Processamento de informações, 67-68, 82-83, 117-119 Processo homeostático, 636-638 Processos de desenvolvimento transtorno do sono e, 636-638 transtornos alimentares e, 668 Programa de incentivo. Ver Vales em terapia Programa STEP-BD, 474. Ver também Tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT) Programas de manejo comportamental de humor, 560-561 Programas de terapia intensiva sessões, 163-165 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 174-176 transtornos por uso de álcool e, 551-552 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 175-182 Ver também Tratamento Progresso, 301-303 Protocolo de tratamento MEP (modificação da exposição prolongada), 76-77 Protocolo de tratamento STAIR (treinamento de habilidades em regulação afetiva e interpessoal), 76-77 Protocolo unificado (UP) avaliação e, 243-250, 246f-247f componentes do tratamento, 250-256, 253t, 255t estudo de caso, 243-244, 249-250, 256-269, 266f fundamentação de, 238-241 variáveis de tratamento, 241-243 visão geral, 237-238, 269-270 Ver também Diagnóstico; Transtornos emocionais; Tratamento Psicoeducação estudo de caso, 257-258, 484-495 pânico e agorafobia e, 10-11, 24 protocolo unificado e, 251 terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 214-216

terapia comportamental dialética (TCD) e, 422 transtorno bipolar e, 461, 469, 471-472 transtorno de ansiedade social e, 127-130, 136-139 transtorno de estresse pós-traumático e, 81-84 transtorno do sono e, 648-651 transtornos alimentares e, 680-681, 690-691 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 472-473, 476-477t, 478-481 Ver também Tratamento cognitivo-comportamental Psicoeducação em grupo, 469. Ver também Psicoeducação Psicoeducação familiar estudo de caso, 484-495 transtorno bipolar e, 471-472 visão geral, 494-496 Ver também Psicoeducação Psicofisiologia, 23-24, 72-74. Ver também Avaliação Psicoses, 1-3 Psicoterapia transtorno bipolar e, 465-466 transtorno de ansiedade social e, 116-118 visão geral, 613-614 Ver também Abordagem de tratamento sistemático e eclético; Tratamento Psicoterapia de apoio de orientação dinâmica, 116. Ver também Tratamento Psicoterapia interpessoal (TIP) características de, 332-334 características do terapeuta, 334-335 comparada com outras psicoterapias, 334 depressão e, 277-279, 291 desenvolvimento de, 331-333 estudo de caso, 338-347 modelo de depressão da TIP, 332-333 preditores de resposta, 347-349 problemas que surgem durante, 346-348 processo de, 335-339 quatro áreas-problema interpessoais, 334-336 transtorno de ansiedade social e, 116 transtorno depressivo maior e, 331-332 transtornos alimentares e, 671 variáveis do paciente, 334-335

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visão geral, 331-332 Ver também Tratamento Punição, 435-437 Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS), 511-512

Q Qualidade de vida terapia comportamental dialética (TCD) e, 419 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 157 Questionamento, 299-300 Questionamento socrático pânico e agorafobia e, 25-26 protocolo unificado e, 262 transtorno de estresse pós-traumático e, 75-77, 90-91 transtorno do sono e, 652-653, 655-657 Questionário de Aceitação e Ação, 213-214 Questionário de Áreas Problemáticas, 703, 704t Questionário de Controle da Ansiedade, 22-23 Questionário de Satisfação com a Qualidade de Vida e Prazer (Quality of Life and Enjoyment Satisfaction Questionnaire, QLESQ), 249 Questionário de Sensações Corporais, 22-23 Questionário do Casal, 704t Questionário Obsessivo-compulsivo de Lynfield, 168-169 Questionário Semanal, 704t, 706-708 Questionário sobre Eventos Aflitivos (DEQ), 71-72 Questionário sobre Histórico de Trauma (Trauma History Questionnaire, THQ), 70-71 Questionário sobre o Viver Valorizado, 219-220 Questionário sobre Pânico e Fobia de Albany, 22-23 Questionários, 248. Ver também Avaliação

R Raciocínio, 533 Raiva, 196-197 Reabilitação cognitiva, 469 Reações secundárias, 259 Reatividade, 209-210, 212-213 Reatividade cardiovascular, 8-9 Reatividade emocional pânico e agorafobia e, 6

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Índice

transtorno de estresse pós-traumático e, 68-70 Reatividade luta-fuga ataques de pânico e, 1-2 psicoeducação para, 24 Reatribuição pensamentos automáticos e, 298-300 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 513-514 Reavaliações, 252, 260-262. Ver também Avaliações Recaída depressão e, 276, 321-322n índices de, 30-31 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 480 Recordações acessadas situacionalmente (RA), 68-70. Ver também Memória Recordações verbalmente acessíveis (RVA), 68-70. Ver também Memória Recursos de personalidade, 548-550 Redução de estresse baseada em mindfulness (MBSR), 117-118. Ver também Mindfulness; Tratamento Reestruturação cognitiva, 560-561 pânico e agorafobia e, 5, 10-11, 25-27, 38-40, 46-47 transtorno de ansiedade social e, 116, 118-120, 119f, 129-135, 137-140 transtorno de estresse pós-traumático e, 75-77 Ver também Tratamento cognitivo-comportamental Reflexo, 432-433 Reforço modelos comportamentais de depressão e, 353-354 positivo, 353 problemas de casal e, 701-702 terapia comportamental dialética (TCD) e, 435-437 transtornos por uso de álcool e, 558-559 Reforço contingente a respostas, 353-354 Reforço negativo ativação comportamental e, 360-362 depressão e, 283-285 Registro de ataques de pânico automonitoramento e, 24 exemplo de, 21f visão geral, 20-23 Registro de atividades ativação comportamental e, 361-364, 363f

estudo de caso, 373-376, 374f, 385-386, 385-386f Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais, 297-298, 297-298f, 300-301 Regulação/desregulação das emoções protocolo transdiagnóstico unificado e, 238 sobreposição entre transtornos e, 240-241 teoria biossocial e, 412-414 terapia comportamental dialética (TCD) e, 349, 419, 422-424 transtorno bipolar e, 637-639 transtorno da personalidade borderline e, 412-414 transtornos alimentares e, 689-690 Relação terapêutica abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 620-621 dificuldades com, 301-302 estudo de caso, 451-453 psicoterapia interpessoal e, 347-348 terapia cognitiva para depressão e, 301-302 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 504-505 terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 213-215 terapia comportamental dialética (TCD) e, 428-430, 451-453 terapia integrativa e, 615-617 transtorno de ansiedade social e, 126 transtornos relacionados ao álcool e, 536 Relações pânico e agorafobia e, 12-14 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 513-514 terapia integrativa e, 615-617 transtornos alimentares e, 681-682 transtornos por uso de álcool e, 533, 537, 561-563 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 165-167, 177-179 Ver também Apoio social; Problemas de casal; Psicoterapia interpessoal (TIP); Relação terapêutica; Variáveis de contexto interpessoais Relações interpessoais. Ver Relações Relaxamento aplicado, 25-26. Ver também Técnicas de relaxamento Relaxamento muscular progressivo, 215-216 Representação mental, 117-119 Representações associativas, 69-70

Resistência farmacoterapia e, 465-466 terapia integrativa e, 616-617 transtorno bipolar e, 465-466 tratamento para TEPT e, 79-80 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 480-481, 495-496 Respeito próprio, 420 Respiração diafragmática, 35-36 Resposta afetiva, 524-525 Resposta cognitiva, 523-524 Respostas a experiências emocionais, 258 Restrição dietética, 688-690 Resultados de tratamento abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 630-633 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 711-714 transtorno de ansiedade social e, 147-149 transtorno do sono e, 659-660 transtornos por uso de álcool e, 579 Ver também Tratamento Retreinamento cerebral pânico e agorafobia e, 24-26, 34-36, 38-39 técnicas de exposição e, 27-28 Ver também Técnicas de relaxamento Retreinamento de respiração assistida - Capnometria (CART), 24-26, 35-36 Reveses, 689-691 Risco, 4, 158-160, 418, 468-469, 526. Ver também Fatores de vulnerabilidade Ritmo circadiano, 636-638, 648-649. Ver também Transtorno do sono Ritmos sociais, 465-467 Rituais, 161-162, 172-174. Ver também Tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) Roteiro para Entrevista Diagnóstica (DIS), 71-72 Ruminações ativação comportamental e, 366-367, 383-384 transtorno do sono e, 649-650 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 158-159 Ver também Obsessões; Preocupação

S Satisfação, 420 Saúde, 533. Ver também Problemas médicos

Índice

Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children – Present and Lifetime Version (K-SADS-PL), 475 Schizophrenia and Affective Disorders Schedule – Lifetime Version, 18-19 Secular Organizations for Sobriety/ Save Ourselves (SOS), 550-551 Self-Management and Recovery Training (SMART), 550-551 Sensações corporais, 9-11, 46-47. Ver também Sintomas físicos Sensações físicas relacionadas às emoções estudo de caso, 265, 266f protocolo unificado e, 250, 254-255 Ver também Sensações somáticas Sensações somáticas estudo de caso, 265, 266f teoria da vulnerabilidade tripla, 239 Ver também Sensações físicas relacionadas às emoções Sensibilidade à ansiedade pânico e agorafobia e, 6-8 transtorno de ansiedade generalizada e, 209-210 Sentimentos, 645-647 “Sentir-se gordo”, 687-689 Setting de tratamento abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 619-620 ativação comportamental e, 366-368 pânico e agorafobia e, 10-12 protocolo unificado e, 241 psicoterapia interpessoal e, 334 residencial, 545-548 transtorno de ansiedade social e, 120-122 transtorno de estresse pós-traumático e, 77-81 transtorno do sono e, 639-640 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 180-181 transtornos por uso de álcool e, 545-552, 547-548f tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 180-181 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 473 Ver também Tratamento Sigla ACTION, 365-367 Sigla ENLIVEN, 367-369, 388 Sinais e comportamentos de segurança pânico e agorafobia e, 39-41, 46-47

protocolo unificado e, 253t técnicas de exposição e, 28-29 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 504-505, 514-516 transtorno de ansiedade social e, 117-118 transtorno do sono e, 645-647, 656-658 Ver também Evitação Síndrome das pernas inquietas, 636. Ver também Transtorno do sono Síndrome de Tourette, 159-160 Sintomas manejo e recuperação de sintomas, 502-503 transtorno bipolar e, 465, 478-479 transtorno de ansiedade generalizada e, 212-215 transtorno de ansiedade social e, 128 transtorno de estresse pós-traumático e, 81-83 transtorno depressivo maior e, 331-332 transtornos psicóticos e, 509-511, 510-511f Sintomas cognitivos ataques de pânico e, 1-2 modelo baseado no sistema de três respostas e, 31-33 Sintomas comportamentais modelo baseado no sistema de três respostas e, 31-33 terapia comportamental dialética (TCD) e, 434-435 Sintomas de abstinência, 547-549. Ver também Transtornos por uso de álcool; Transtornos por uso de substâncias Sintomas de intrusão, 66-68, 239. Ver também Erros do pensamento Sintomas físicos ataques de pânico e, 1-2 estudo de caso, 265, 266f modelo baseado no sistema de três respostas e, 31-33 pânico e agorafobia e, 8-11, 46-47 protocolo unificado e, 254-255 Ver também Sensações físicas relacionadas às emoções Sintomas negativos, 501-502 Sintomas positivos, 501-503. Ver também Alucinações; Delírios Sistema de psicoterapia de análise cognitivo-comportamental (CBASP), 283-285 Ver também Tratamento

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Situação conjugal, 115 Social Fobia Scale, (SPS), 123 Solução de problemas ativação comportamental e, 365-367, 387-388 terapia comportamental dialética (TCD) e, 431-438 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 710-712 transtorno do sono e, 654t transtornos por uso de álcool e, 533 Ver também Treinamento de habilidades para solução de problemas Sono, 1-2 Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) transtornos por uso de drogas e, 586 transtornos relcionados ao álcool e, 545 Status ocupacional, 4 Status socioeconômico, 15-16 Study of Cognitive Reality Alignment Therapy in Early Esquizofrenia (SoCrates), 502-504 Superacomodação, 81-85 Superestimação, 35-38 Supervalorização da forma e peso, 683-689, 683-686f Supervisão clínica, 601-602 Supressão de pensamentos, 652-653 Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD), 470

T Tarefas de atenção, 506-508 Técnica da restrição do sono, 648-649 Técnica da seta descendente pânico e agorafobia e, 35-36, 44-45 protocolo unificado e, 262 Técnica do advogado do diabo, 430-431. Ver também Terapia comportamental dialética (TCD) Técnicas cognitivas, 296-300, 297-298f Técnicas comportamentais, 295-297, 295-296f Técnicas da ampliação, 430-432. Ver também Terapia comportamental dialética (TCD) Técnicas de autoexposição, 164-165. Ver também Técnicas de exposição

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Técnicas de exposição abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 629-630 estudo de caso, 267-269, 441-442 frequência e duração das sessões de exposição, 163-165 pânico e agorafobia e, 10-12, 26-31, 39-48 protocolo unificado e, 250, 255, 267-269 terapia cognitiva e, 321-322 terapia comportamental dialética (TCD) e, 436-438, 441-442 transtorno de ansiedade social e, 116-120, 119f, 129-134, 131-132t, 139-144 transtorno de estresse pós-traumático e, 74-77 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 161-163, 178-180 transtornos alimentares e, 687-688 Ver também Exposição in vivo; Tratamento cognitivo-comportamental; Tratamento com exposição e prevenção de rituais (EPR) Técnicas de redução da excitação, 513-514 Técnicas de relaxamento como exercício de casa, 299-300 pânico e agorafobia e, 5, 24-26 terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 215-216 transtorno de ansiedade social e, 116 transtorno do sono e, 649-650 Ver também Mindfulness; Retreinamento da respiração; Tratamento cognitivo-comportamental Tecnologia de videoconferência, 355 Teleterapia, 355 Temperamento comparado com ansiedade social, 114 pânico e agorafobia e, 6 teoria da vulnerabilidade tripla, 238-239 Tendência a completar, 67-68 Teoria da aprendizagem, 66-68 Teoria da representação dupla, 68-70 Teoria da vulnerabilidade tripla sobreposição entre transtornos e, 240-241 visão geral, 5-6, 238-239 Ver também Fatores de vulnerabilidade; Protocolo unificado (UP); Vulnerabilidade

biológica; Vulnerabilidade psicológica Teoria das duas etapas, 159-162 Teoria do esquema, 285-291, 287f-290f Teoria do processamento das emoções frequência e duração das sessões de exposição, 163-165 técnicas de exposição e, 27-29 Teoria social-cognitiva, 69-70 Teorias cognitivas, 67-69 Teorias construtivistas, 67-68 Terapia baseada em mentalização (Mentalization-based therapy, MBT), 395-396 Terapia centrada no paciente (TCP), 398-349 Ver também Tratamento Terapia cognitiva ativação comportamental e, 354-357 características de, 291-292 colaboração e, 292-294 estudo de caso, 302-322 prevenção de recaída e, 279-282 processo de, 294-295 protocolo unificado e, 252 redução de sintomas, 295-312, 295-298f transtorno da personalidade borderline e, 397 transtorno de ansiedade social e, 116-118 transtorno de estresse pós-traumático e, 75-77 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 166-168 transtornos por uso de drogas e, 590 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 166-168 visão geral, 275-286, 321-322 Ver também Tratamento; Tratamento cognitivo-comportamental Terapia cognitiva baseada em mindfulness (MBCT) depressão e, 282, 283 transtorno de ansiedade generalizada e, 208-209 Ver também Mindfulness; Tratamento Terapia cognitivo-comportamental ampliada (TCC-A) avaliação e, 673-676 contexto de, 673

para pacientes abaixo do peso, 691-695 transtornos alimentares e, 672-673 visão geral, 675-692, 678-680f, 683-686f, 694-695 Ver também Tratamento; Tratamento cognitivo-comportamental Terapia cognitivo-comportamental baseada na internet (TCCI), 279 Terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG) depressão e, 279, 282 transtorno de ansiedade social e, 116Ver também Tratamento; Tratamento cognitivo-comportamental; Tratamento em grupo Terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa (CBT-BN), 669-672, 669f. Ver também Transtornos alimentares; Tratamento; Tratamento cognitivo-comportamental Terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia autoestima e, 522-525, 523f contexto de, 507-510 dificuldades com, 526-527 estudo de caso, 515-523 evidências de pesquisa, 501-505 fases e características da esquizofrenia e, 505-508, 506-508t modelos teóricos de, 504-505 prevenção de recaída e, 525 princípios clínicos, 504-506 procedimento de, 509-516, 510-512f visão geral, 501-502, 527 Ver também Tratamento; Tratamento cognitivo-comportamental Terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA) estudo de caso, 217-233, 229t-230t, 231-232f protocolo para, 212-218 transtorno de ansiedade generalizada e, 208-212 visão geral, 231-233 Ver também Tratamento Terapia comportamental dialética (TCD) depressão e, 283 dilemas dialéticos, 414-417, 414f

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estratégias de tratamento, 428-439, 428-429f estudo de caso, 438-455 etapas da terapia, 417-420 objetivos de tratamento e, 417-420 teoria biossocial e, 412-414 transtorno da personalidade borderline e, 394, 398-439, 400t-410t, 414f, 425-426t, 426-427t, 428-429f transtorno de ansiedade generalizada e, 208-209 tratamento estruturante, 420-429, 425-427t visão geral, 411-413 Ver também Tratamento Terapia de aceitação e compromisso (ACT) ativação comportamental e, 355 transtorno de ansiedade generalizada e, 208-209, 213-214 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 197-198 Ver também Tratamento Terapia de casal comportamental, 535 estudo de caso, 566-579, 571f-573f, 575f transtornos por uso de álcool e, 550-552, 561-563 transtornos por uso de drogas e, 590-591, 594-595 visão geral, 698-699, 721-722 Ver também Terapia de casal comportamental integrativa (IBCT); Tratamento Terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) aplicação de, 702-714, 704t avaliação e, 703-707, 704t estudo de caso, 714-722 visão geral, 697, 699-701, 721-722 Ver também Terapia de casal; Terapia integrativa Terapia de casal comportamental tradicional (TBCT), 698-699. Ver também Terapia de casal; Terapia de casal comportamental integrativa (TCCI); Tratamento Terapia de casal e de família (TCF), 615-616 Terapia de família esquizofrenia e, 508-509 transtorno bipolar e, 469-472 transtornos por uso de álcool e, 551-552, 561-563 unilateral, 539, 541

Ver também Tratamento; Tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT) Terapia de processamento cognitivo (TPC), 75-77 Terapia de suporte rogeriana (TSR), 397 Terapia do esquema (TE) depressão e, 283-285 estudo de caso, 311-322 transtorno da personalidade borderline e, 397-398 visão geral, 321-322 visão geral dos esquemas, 285-291, 287f-290f Ver também Tratamento Terapia do esquema em grupo (TEG), 284-285 Terapia integrativa estudo de caso, 621-633, 624-625f evidências de pesquisa, 615-618 visão geral, 614-615, 632-633 Ver também Abordagem de tratamento sistemática e eclética; Terapia de casal comportamental integrativa (IBCT); Tratamento Terapia metacognitiva (MCT), 283. Ver também Tratamento Terapia voltada à transferência (transference-focused psychotherapy, TFP), 284-285, 394-395 Teste de realidade, 514-515 Testes comportamentais, 22-24. Ver também Avaliação Timidez, 114 Tirar conclusões precipitadas, 35-37 Transição de papéis, 335-336 Transtorno bipolar avaliação e, 475-477, 476f curso de, 464-466 diagnóstico de, 461-464 estudo de caso, 484-495 farmacoterapia e, 464-466 modelo de vulnerabilidade-estresse e, 465-468 sintomas de, 478-479 tratamento e, 468-473, 476-485, 476-477t tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 472-475 visão geral, 461, 494-496 Ver também Depressão; Transtornos do humor Transtorno ciclotímico, 464, 475 Transtorno da personalidade borderline avaliação e, 394

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dilemas dialéticos, 414-417, 414f estudo de caso, 438-455, 621-633, 624-625f protocolo transdiagnóstico unificado e, 238 teoria biossocial e, 412-414 terapia comportamental dialética (TCD) e, 398-439, 400t-410t, 414f, 425-426t, 426-427t, 428-429f terapia do esquema e, 284-285 tratamento e, 394-398 visão geral, 393-394 Transtorno da personalidade dependente, 5, 14-15 Transtorno da personalidade evitativa, 5, 14-15, 115-116. Ver também Transtorno de ansiedade social Transtorno da personalidade histriônica, 14-15 Transtorno de ansiedade generalizada avaliação e, 212-215 estudo de caso, 217-233, 229t-230t, 231-232f, 243-244 farmacoterapia e, 211-213 pânico e agorafobia e, 4-5 protocolo unificado e, 241, 253-255 teoria da vulnerabilidade tripla, 239 terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 209-212 transtorno da personalidade borderline e, 394 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 158-159 tratamento e, 207-218 visão geral, 206-207, 231-233 Ver também Transtornos de ansiedade Transtorno de ansiedade social avaliação e, 122-125 estudo de caso, 134-149, 135-136t, 138t, 147-148f, 243-244 modelos cognitivo-comportamentais integrados de, 117-119 preditores clínicos de sucesso e fracasso, 147-149 subtipos de, 115-116 transtorno da personalidade borderline e, 394 transtornos por uso de álcool e, 548-549 tratamento cognitivo-comportamental e, 125-135, 131-132t tratamento e, 116-122, 119f visão geral, 114-115, 147-149

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Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), 463 Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 628-629 avaliação e, 69-74 comorbidade e, 617-618 diagnóstico, 62-64 estudo de caso, 80-107, 86-87f, 93-97f, 100f, 103f modelos teóricos de, 66-70 prevalência, 64-67 protocolo unificado e, 241, 255 sobreposição entre transtornos e, 240-241 terapia comportamental dialética (TCD) e, 419 transtorno da personalidade borderline e, 394 tratamento e, 73-81 visão geral, 62 Transtorno de pânico avaliação e, 18-24, 19-20f, 21f características de apresentação, 4-5 estudo de caso, 17-19, 31-48 farmacoterapia e, 15-18 fatores etiológicos e de manutenção para, 5-11 histórico de tratamento psicológico para, 5 natureza de, 1-4 protocolo unificado e, 241 tratamento cognitivo-comportamental e, 24-32 variáveis de tratamento, 10-18 visão geral, 47-49 Transtorno delirante, 159-160 Transtorno depressivo maior diagnóstico, 336-337 estudo de caso, 338-347 pânico e agorafobia e, 4-5 protocolo unificado e, 255 psicoterapia interpessoal e, 331-332, 335-339, 346-348 transtorno bipolar e, 461-462, 464 transtorno de ansiedade social e, 115 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 157 tratamento e, 278 Ver também Depressão Transtorno dismórfico corporal, 159-160 Transtorno do pensamento, 526. Ver também Transtornos psicóticos

Transtorno do sono avaliação e, 641-643, 643f diagnóstico de insônia, 637-639, 641-643 prevenção de recaída e, 657-659 tratamento e, 639-642, 640f, 642-659, 646f, 654t visão geral, 636-638, 658-661 Ver também Tratamento cognitivo-comportamental para insônia (CBT-I) Transtorno esquizoafetivo, 464 Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) avaliação e, 168-169 complicações durante tratamento comportamental, 194-198 entrevista inicial, 168-176 estudo de caso, 181-195 modelos cognitivos e comportamentais de, 159-162 prevalência e curso de, 156-157 protocolo unificado e, 241, 254, 255 teoria da vulnerabilidade tripla, 239 tratamento e, 161-182 visão geral, 155-156, 197-199 Transtornos alimentares avaliação e, 673-676 características clínicas de, 665-668 classificação e diagnóstico de, 665-666 contexto da terapia e, 673 desenvolvimento e curso de, 668 pacientes abaixo do peso e, 691-695 perspectiva transdiagnóstica, 669 protocolo transdiagnóstico unificado e, 238 teoria cognitivo-comportamental de, 669-671, 669f-671f tratamento e, 671-673, 675-692, 678-680f, 683-686f, 691-695 visão geral, 665, 694-695 Ver também Terapia cognitivo-comportamental ampliada (TCC-A); Terapia cognitivo-comportamental para bulimia nervosa (TCC-BN) Transtornos da personalidade pânico e agorafobia e, 1-3, 5, 14-15 transtorno bipolar e, 463-464 Transtornos de ansiedade comorbidade e, 617-618 estudo de caso, 243-244 pânico e agorafobia e, 14-15 sobreposição entre transtornos e, 240-241

transtorno bipolar e, 463 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 157-160 transtornos por uso de álcool e, 559-561 tratamento cognitivo-comportamental e, 30-31 tratamento e, 278 vulnerabilidade, 6 Ver também Agorafobia; Ansiedade; Transtorno de ansiedade generalizada; Transtorno de pânico; Transtornos do humor Transtornos de tique, 159-160 Transtornos dissociativos, 238 Transtornos do humor abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 619-622 ataques de pânico e, 1-3 estudo de caso, 621-633, 624-625f graves com características psicóticas, 464 pânico e agorafobia e, 14-15 sobreposição entre transtornos e, 240-241 teoria da vulnerabilidade tripla, 239 transtorno de ansiedade social e, 115 transtorno do sono e, 659-660 transtornos alimentares e, 675 transtornos relacionados ao álcool e, 559-561 tratamento cognitivo-comportamental e, 30-31 Ver também Depressão; Distimia; Transtorno bipolar; Transtorno depressivo maior; Transtornos de ansiedade Transtornos emocionais estrutura latente de, 239 estudo de caso, 243-244, 256-269, 266f sobreposição entre, 240-241 variáveis de tratamento, 241-243 visão geral, 237-238 Ver também Depressão; Protocolo unificado (PU); Transtornos de ansiedade; Transtornos do humor Transtornos por uso de álcool avaliação e, 543-546, 544t, 545f-548f comorbidade e, 533 estudo de caso, 538-539, 541-543, 551-558, 556f, 559-564, 566-579, 571f-573f, 575f

Índice

modelos teóricos de, 533-538, 534t preditores de resultados de tratamento, 579 setting de tratamento, 545-552, 547-548f transtorno de ansiedade social e, 115 transtornos psicóticos e, 527 tratamento e, 534t, 538-567, 538t, 540t, 544t, 545f-548f, 547-548t, 553f, 556f tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 473 visão geral, 531-533, 579-580 Ver também Transtornos por uso de substâncias Transtorno neuropsiquiátrico pediátrico associado a processo autoimune desencadeado por infecção (PANDAS), 157 Transtornos por uso de drogas avaliação e, 586-589 estudo de caso, 601-609, 604f, 609t tratamento e, 585t, 589-602, 592f, 593f, 595t-597t, 597f-599f visão geral, 584-586, 585t, 610 Ver também Transtornos por uso de substâncias Transtornos por uso de substâncias abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 619-622 comorbidade e, 533, 614, 617-619, 619f depressão e, 617-619, 619f estudo de caso, 621-633, 624-625f pânico e agorafobia e, 14-15 transtornos alimentares e, 675 transtornos psicóticos e, 527 tratamento e, 534t tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 473 visão geral, 532 Ver também Transtornos por uso de álcool; Transtornos por uso de drogas Transtornos psicóticos autoestima e, 522-525, 523f avaliação e, 511-512 contexto da terapia e, 507-510 estudo de caso, 515-523 prevenção de recaída e, 525 princípios clínicos, 504-506 problemas clínicos e dificuldades, 526-527 tratamento e, 512-516 visão geral, 501-502, 505-508, 506-508t

Ver também Esquizofrenia; Terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia Transtornos somáticos, 238 Tratamento depressão e, 276 escolha de, 174-176 pânico e agorafobia e, 10-18 protocolo unificado e, 250-256, 253t, 255t sobreposição entre transtornos e, 241 transtorno bipolar e, 468-473 transtorno da personalidade borderline e, 394-398 transtorno de ansiedade generalizada e, 207-218 transtorno de ansiedade social e, 116-122, 119f transtorno de estresse pós-traumático e, 73-81 transtorno de pânico e agorafobia, 1 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 157-159, 161-182 transtornos por uso de álcool e, 533-535, 534t, 536-567, 538t, 540t, 544t, 545f-548f, 547-548t, 553f, 556f transtornos por uso de drogas, 585t transtornos psicóticos e, 512-516 Ver também Formato de tratamento; Métodos individuais de tratamento; Planejamento de tratamento; Resultados de tratamento; Setting de tratamento Tratamento ambulatorial, 547-549 Tratamento baseado na família (Family-based treatment, FBT), 671. Ver também Terapia de família; Tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT) Tratamento cognitivo manualizado (manual-assisted cognitive treatment, MACT), 398 Tratamento cognitivo-comportamental abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 626-628 ativação comportamental e, 355-357 comparado com psicoterapia interpessoal, 334, 348-349 depressão e, 277-279 eficácia de, 30-32 entrevista motivacional e, 251 pânico e agorafobia e, 1, 10-18, 24-32, 47-49 preditores clínicos de sucesso e fracasso, 147-149

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sobreposição entre transtornos e, 241 transtorno bipolar e, 468-472 transtorno da personalidade borderline e, 397-398 transtorno de ansiedade generalizada e, 207-209 transtorno de ansiedade social e, 115-120, 119f, 122, 125-135, 131-132t, 143-147 transtorno de estresse pós-traumático e, 76-79 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 160-161, 166-168 transtornos alimentares e, 669-671, 670f, 671f transtornos por uso de álcool e, 533-535, 537-538, 562-563 transtornos por uso de drogas e, 589-602, 592f, 593f, 595t-597t, 597f-599f tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 166-168 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 473 Ver também Técnicas de exposição; Terapia cognitivo-comportamental ampliada (TCC-A); Terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia; Tratamento; Tratamento cognitivo-comportamental para insônia (CBT-I) Tratamento cognitivo-comportamental para insônia (CBT-I) avaliação e, 641-643, 643f componentes cognitivos, 651-658, 654t componentes comportamentais, 648-651 contexto de, 639-642, 640f evidências de, 638-640 introdução a, 642-649, 646f modelos de insônia e, 637-639 prevenção de recaída e, 657-659 problemas em, 658-659 visão geral, 658-661 Ver também Transtorno do sono; Tratamento; Tratamento cognitivo-comportamental Tratamento comportamental complicações durante, 194-198 transtornos por uso de drogas e, 589-602, 592f, 593f, 595t, 596-597t, 597f-599f

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Ver também Tratamento; Tratamento cognitivo-comportamental; Tratamento de facilitação de 12 passos prevenção de recaída e, 537-538 transtornos por uso de álcool e, 533-535, 550-551, 563-565 Tratamento em grupo terapia comportamental dialética (TCD) e, 422-424 terapia integrativa e, 615-616 transtorno da personalidade borderline e, 349 transtorno de ansiedade social e, 120-121 transtorno de estresse pós-traumático e, 79-81 transtornos por uso de álcool e, 550-551 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 164-166 Ver também Terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCC-G); Tratamento Tratamento individual terapia comportamental dialética (TCD) e, 420-422 transtorno bipolar e, 468-469 transtorno de ansiedade social e, 120-121 transtornos por uso de álcool e, 550-551 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 164-166 Ver também Tratamento Tratamento medicamentoso, 473-474 Tratamento na comunidade por especialistas não comportamentais (CTBE), 398-349 Tratamento por exposição a gatilhos, 535 Tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) complicações durante, 194-198 estudo de caso, 181-195 farmacoterapia e, 167-169 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 155, 157-159, 161-176 visão geral, 197-199 Ver também Técnicas de exposição; Tratamento Tratamento psicológico, 5 Tratamento psicossocial esquizofrenia e, 508-509

transtorno bipolar e, 465, 468, 472-473 transtorno de ansiedade generalizada e, 207-209 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 198-199 Ver também Tratamento; Tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) Tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT) avaliação e, 475-477, 476f contexto de, 472-475, 472-473t direções futuras, 495-496 estudo de caso, 484-495 processo de, 476-485, 476-477t psicoeducação, 478-481 transtorno bipolar e, 461, 468, 470-472 treinamento de habilidades para solução de problemas, 483-485 treinamento para melhoria da comunicação (TMC), 481-483 visão geral, 494-496 Tratamentos autodirigidos, 10-12 Tratamentos baseados em aceitação, 117-118. Ver também Tratamento Tratamentos baseados na internet, 355 Trauma avaliação de, 69-71 de combate, 65-67, 69-71 prevalência, 64-66 terapia comportamental dialética (TCD) e, 441-443 visão geral, 62-63 Ver também Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) Traumatização vicária, 78-80 Treinamento de habilidades terapia comportamental dialética (TCD) e, 421-424, 435-436 transtornos por uso de drogas e, 593-594 Treinamento de habilidades para solução de problemas estudo de caso, 484-495 transtorno bipolar e, 461 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 476-477t, 483-485 Ver também Solução de problemas Treinamento de habilidades sociais, 116. Ver também Tratamento Treinamento de Sistemas para a Previsibilidade Emocional e Solução de Problemas (Systems Training for Emotional Predictability and Solução de problemas, STEPPS), 397

Treinamento para autoconfiança, 296-297 Treinamento para comunicação estudo de caso, 344-346 pânico e agorafobia e, 12-13 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 710-711 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 472-473 visão geral, 344-345 Ver também Treinamento para melhoria da comunicação (TMC) Treinamento para consciência, 513-514 Treinamento para inoculação de estresse, 74-75. Ver também Tratamento Treinamento para manejo de estresse (TGS) transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 166-167 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 166-167 Treinamento para melhoria da comunicação (TMC). Ver também Treinamento para comunicação estudo de caso, 484-495 transtorno bipolar e, 461 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 476-477t, 481-483 Triagem transtornos por uso de drogas e, 597 transtornos relacionados ao álcool, 538-539 Ver também Avaliação Triagem CAGE (cut down, annoyed, guilty, eye-opener), 539, 540t Triagem para atenção básica a TEPT (Primary Care PTSD Screen, PC-PTSD), 72-73

U Uso de metáforas, 429-431. Ver também Terapia comportamental dialética (TCD) Uso de tecnologias abordagem de tratamento sistemática e eclética e, 621-622 ativação comportamental e, 355-357 prevenção de recaída e, 525 Uso/abuso de substâncias, 1-5. Ver também Transtornos por uso de substâncias

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V Vales em terapia estudo de caso, 601-609, 604f, 609t transtornos por uso de drogas e, 596-602, 598f-599f Ver também Abordagem de reforço comunitário (CRA); Manejo de contingências Validação, 431-434 Variabilidade de estímulos, 28-30 Variáveis de contexto interpessoais pânico e agorafobia e, 12-14 terapia cognitiva para depressão e, 292-293 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 165-167 Ver também Relações Variáveis do paciente pânico e agorafobia e, 13-16 psicoterapia interpessoal e, 334-335 terapia cognitiva e, 292 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 508-510 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 181-182 transtornos alimentares e, 673 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 181-182 Variáveis do terapeuta ativação comportamental e, 367-369 pânico e agorafobia e, 13-14 prevenção de recaída e, 563-564 protocolo unificado e, 241-242 psicoterapia interpessoal e, 334-335 terapia cognitiva e, 291-292 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 509-510 terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 211-212 terapia comportamental dialética (TCD) e, 427-429 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 711-712

transtorno de ansiedade generalizada e, 211-212 transtorno de ansiedade social e, 121-122, 126-127 transtorno de estresse pós-traumático e, 77-81 transtorno do sono e, 641-642 transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e, 180-182 transtornos alimentares e, 673 transtornos relacionados ao álcool e, 564-566 tratamento por exposição e prevenção de rituais (EPR) e, 180-182 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 474-475 Ver também Formação de terapeutas Variáveis relacionadas ao paciente ativação comportamental e, 368-369 expectativas dos pacientes, 535, 536, 565-566 terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 211-212 terapia comportamental dialética (TCD) e, 427-428 terapia de casal comportamental integrativa (IBCT) e, 711-712 transtorno de ansiedade generalizada e, 211-212 transtorno de ansiedade social e, 121 transtorno de estresse pós-traumático e, 77-81 transtorno do sono e, 640-642 transtornos relacionados ao álcool e, 535, 534t, 536, 565-567 tratamento voltado à família (family-focused treatment, FFT), 473 Variáveis relacionadas ao setting. Ver Setting de tratamento Verificação do corpo, 685-688 Vínculo ativação comportamental e, 366-367

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estudo de caso, 257 protocolo unificado e, 251 terapia cognitivo-comportamental para esquizofrenia e, 504-505, 517-519 terapia comportamental baseada em aceitação (TCBA), 216-218 terapia comportamental dialética (TCD) e, 417-418, 437-438 transtornos alimentares e, 676-677 Ver também Motivação; Relação terapêutica Violência doméstica, 703, 704, 704t. Ver também Problemas de casal Visitas em casa, 179-181 Visualização, 74-75 Vulnerabilidade biológica esquizofrenia e, 504-505 pânico e agorafobia e, 5-6 transtorno bipolar e, 479 transtorno de ansiedade social e, 128-130 transtornos psicóticos e, 509-511 visão geral, 238-239 Ver também Fatores de vulnerabilidade; Teoria da vulnerabilidade tripla Vulnerabilidade emocional, 414f, 415 Vulnerabilidade psicológica esquizofrenia e, 504-505 pânico e agorafobia e, 5-6 transtornos por uso de álcool e, 549-550 transtornos psicóticos e, 509-511 visão geral, 238-239 Ver também Teoria da vulnerabilidade tripla Vulnerabilidade psicológica específica. Ver Vulnerabilidade psicológica Vulnerabilidade psicológica geral. Ver Vulnerabilidade psicológica

W Work and Social Adjustment Scale (WSAS), 248-249