2.Asuhan Keperawatan Pada Post Kuret

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.A DENGAN DIAGNOSA POST KURET G7 P6 A1, KEHAMILAN 16 MINGGU

Tanggal masuk

: 06 Desember 2017

Jam masuk: 19:00

Ruang/kelas

: Nifas B1

Kamar No:

Tanggal pengkajian

: 06 Desember 2017

Jam

: 20:25

1. Identitas 1.1 Nama Klien

: Ny.A

Nama Suami : Tn.U

1.2 Umur

: 45th

Umur

1.3 Suku Bangsa

: Banjar

Suku/Bangsa : Banjar

1.4 Agama

: Islam

Agama

: Islam

1.5 Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SD

1.6 Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pekerjaan

: Swasta

1.7 Alamat

: Jl. Tembus Mantuil

Alamat

: Jl. Tembus Mantuil

1.8 Status Perkawinan : Sudah menikah

: 47th

Lama perkawinan : 25 tahun

1.9 Diagnosa Medis : Post Operasi Kuret Atas Indikasi Abortus Inkomplit

2. Riwayat Kesehatan 2.1 Keluhan Utama Pasien mengatakan kepala nya serasa pusing dan ada nyeri di perut bagian bawah P Q R S T

: Post op Kuret : Nyeri seperti di tusuk-tusuk : Nyeri pada bagian abdomen kuadran bawah : 4 dari 0-10 : Nyeri hilang timbul

2.2 Riwayat kesehatan saat ini Pada tanggal 07-12-2017 pada saat usia kehamilan 16 minggu jam 03:00 subuh, Ny.A mengalami perdarahan yang lumayan banyak dan tidak langsung dibawa ke pelayanan kesehatan dengan alasan menunggu pagi hari, pada pukul 07:30 baru di bawa ke  puskesmas Tanjung Pagar untuk mendapat penanganan lebih lanjut, pihak puskesmas langsung merujuk Ny.A ke RSUD Ulin Banjarmasin karena curiga mengalami keguguran. Tiba di RSUD Ulin Banjarmasin pukul 09:00 Wita langsung dilakukan  pemeriksaan dan dipatkan hasil Ny.A mengalami Abortus Inkomplit dan direncanakan untuk operasi Kuret. Operasi dilaksanakan pukul 14:50  –   15:10 dan direncanakan  pemasangan kontrasepsi IUD. Pukul 20:00 Ny.A dipindahkan ke ruang nifas untuk mendapatkan perawatan. Pada saat tiba di ruangan kondisi ibu tampak lemah, pucat, kulit teraba dingin, Konjungtiva Anemis, CRT >3 detik.

2.3 Riwayat kesehatan lalu Pasien memiliki riwayat hipertensi, pada saat melahirkan anak ke 6 pasien sempat mendapatkan tranfusi darah PRC karena mengalami anemia.

2.4 Riwayat kesehatan keluarga Keluarga ada yang memiliki riwayat hipertensi 3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu  No Tahun Tempat Penolong Persalinan

UK

JK

BBL

H/M

Masalah Kehamilan

1.

1994

Rumah

Bidan

Spt bk

9 bln

Lk2

2500gr

H

-

2.

1999

Rumah

Bidan

Spt bk

9 bln

Lk2

2300gr

H

-

3.

2001

Rumah

Bidan

Spt bk

9 bln

Lk2

2700gr

H

4.

2012

Rumah

Bidan

Spt bk

9 bln

Lk2

2400gr

H

-

5.

2013

Rumah

Bidan

Spt bk

9 bln

Lk2

2200gr

H

-

6.

2015

Rumah

Bidan

Spt bk

35 mgg

Pr

2100gr

H

Pusing

7.

2017

RS

Dokter

Abortus Inkomplit

16 mgg

-

-

M

Pengalaman Menyusui

: ya

ASI eksklusif

: ya

Menstruasi Umur

: 13 Tahun

4. Riwayat Persalinan Jenis persalinan

: Kuret

Tindakan

: a/i Aburtus Inkomplit

Jenis Kelamin bayi

:-

BB/

:-

Perdarahan

: (+) ± 500 cc

Masalah dalam persalinan

: Janin tidak keluar saat keguguran

Jenis Anastesi

: Total

5. Riwayat Kontrasepsi Kontrasepsi

: Ya ( ) Tidak (√ )

Lama penggunan

:-

Hormonal ( ) IUD/AKDR ( )

keluhan

:-

-

Perdarahan

6. Pemeriksaan fisik dan pengkajian Gordon 6.1.1

6.1.2

Tanda-tanda Vital : Kesadaran

: Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis

TD

: 90/70 mmhg

 Nadi

: 78x/menit

Suhu

: 36,0ºc

RR

: 20 x/menit

SPO2

: 94 %

CRT

: > 3 detik

Kulit

: Kulit tampak pucat, teraba dingin

Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan Klien menerima keguguran yang dialaminya, dan suami juga menerima dengan ikhlas karena menurutnya ia sudah memiliki 6 orang anak dan setelah keguguran akan menjaga dan merawat anak yang dimilikinya. Ibu juga berencana akan memasang kontrasespsi IUD untuk mencegah kehamilan karena faktor usia dan  paritas.

6.1.3

Kognitif dan perceptual Pasien merasa takut terhadap pemasangan kontrasepsi IUD karena belum pernah memakai kontrasepsi sebelumnya.

6.1.4

Persepsi diri dan konsep diri Klien merasa sudah tua dan sudah merasa cukup untuk memiliki anak.

6.1.5

Peran dan hubungan Hubungan klien dengan keluarga, tetangga, masyarakat terjalin terjalin dengan baik dan di Rumah Sakit hubungan klien dengan tenaga kesehatan dan pasien lain juga terjalin dengan baik.

6.1.6

Seksualitas dan reproduksi Klien mengatakan sedang mengalami masa nifas setelah keguguran

6.1.7  Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit Klien beragama islam, saat berada dirumah sakit Klien tidak dapat sholat karena tidak dapat leluasa dalam bergerak dan pasien sedang dalam masa nifas setelah keguguran sehingga diperbolehkan tidak mengerjakan sholat. Klien dan keluarga hanya dapat berdoa agar dapat sembuh dan pulih sehingga dapat segera pulang ke rumah untuk mengurusi anak-anak di rumah, karena masih kecil. 6.1.8

Kepala leher Rambut

: Bentuk kepala normal. Rambut pasien tampak sehat dan berwarna hitam. Pasien tidak memiliki keluahan pada kepalanya.

Mata

: Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, skelera tidak ikterik, pupil isokor, Konjungtiva anemis.

Hidung

: Fungsi penciuman penciuman klien baik, klien klien mampu membedakan alkohol dan  bau minyak kayu putih. Tidak ada kelainan pada h idung

Mulut

: Gigi pasien tampak bersih, pasien tidak miliki stomatitis. Pasien tidak memiliki kesulitan dalam menelan, bibir tampak pucat.

Telinga

: Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan telinga cukup bersih, fungsi pendengaran baik

Leher

: Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

6.1.9

Dada Jantung

: Suara jantung normal S1 dan S2

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada dada, taktil premitus teraba

Perkusi

: Pada dada kanan terdengar suara redup

Irama pernafasan : iregular Auskultasi

: Suara nafas vesikuler

Payudara

: Kendor dan mengkerut, Putting menonjol

Pengeluaran ASI : Tidak keluar ASI 6.1.10 Abdomen Inspeksi

: Tampak kembung

Auskultasi : Bising usus 5 x/Menit Palpasi

: Tidak teraba fundus di abdomen

Perkusi

: Hipertimpany

6.1.11 Fungsi pencernaan  Nutrisi dan cairan Dirumah : klien makan sering makan ikan karena suami penjual ikan di pasar  Nafsu makan : nafsu makan klien baik Antropometri : BB 41 kg

TB : 150cm

Asupan cairan: asupan cairan klien sehari 1000 ml Di RS : klien dipuasakan karena belum flaxtus 6.1.12 Istirahat dan kenyamanan Dirumah : Pada siang hari pasien selalu tidur siang mulai jam14.00-15.00 Pada malam hari pasien tidur mulai jam 21.00-05.00 Di RS : Pada malam hari hari klien dapat tidur tidur 7-8 jam Pada siang hari klien dapat tidur 1 jam 6.1.13 Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi :

- Pasien setiap hari hanya menjadi ibu rumah tangga - Selama dirumah sakit klien memilki keterbatasan dan kelemahan dalam mobilitas karena pengaruh anastesi total - Terpasang infus di extrimitas atas bagian kanan

Skala otot

5555 3333

5555 3333

Ket : 0 : parilasis parilasis total 1 : tidak ada gerakan, teraba/terlihat teraba/terli hat adanya kontraksi 2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan 3 : gerakan normal menentang gravitasi 4 : gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan 5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

6.1.14 Ekstrimitasital Varises

: Tidak ada

Edema

: Tidak ada

6.1.15 Perinium dan genital Vagina

:

Edema: (-) Memar: (-) Hematom : perdarahan pervaginaan (+), tetapi sudah berkurang Tanda-tanda REEDA

R (Kemerahan) (-) Tidak ada E (Bengkak) (-) Tidak ada E (Echimosis) (-) Tidak ada D (Discharge) (-) Tidak ada A (Aprproximate) (-) Tidak ada Kebersihan

: tampak bersih

Perineum

: utuh

Lokhea

: Rubra

Jumlah

: ± 5 cc

Jenis/warna : merah segar Konsistensi : cair Bau Hemoroid

: amis darah, seperti darah menstruasi : Tidak terjadi konstipasi pada klien

6.1.16 Eliminasi BAK & BAK (Dirumah) BAK : 4-5 kali sehari. Pasien tidak memiliki gangguan BAK BAB : BAB di rumah 1 kali sehari. sehari. Pasien tidak memiliki kesulitan kesulitan untuk BAB Di Rumah Sakit Pasien BAK melalui selang kateter urine sebanyak 600 cc dan belum ada BAB selama di RS dan belum flaktus

7. Hasil pemeriksaan penunjang Laboraturium Tanggal 07-12-2017 Pukul : 18:38 Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit DW-CV MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran% Limfosit% MID% Gran# Limfosir# MID#

HASIL PEMERIKSAAN Hasil Nilai Rujukan

Satuan

5.9 11.2 2.54 17.9 418 16.1

12.00-16.00 4.00-10.5 4.10-6.00 37.00-47.00 150-450 12.1-14.0

g/dl nbu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul %

70.7 23.2 32.9

75.0-96.0 28.0-32.0 33.0-37.0

n pg %

79.9 14.7 5.4 9.00 1.6 0.6

50.0-70.0 25.0-50.0 4.0-11.0 2.50-7.00 1.25-40

% % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

8. Terapi Nama Obat

Komposisi

Infus RL

Ringer Laktat

Golongan Darah A +

Eritrosit, sel darah merahnya saja,  biasanya untuk meningkatkan Hb

PRC (Packed Red Cells)

Gol Obat Elektrolit

Indikasi/ Kontraindikasi Indikasi : Resusitasi, Diare, Luka Bakar, Gajal ginjal akut. Kontraindikasi : Hipertonik uterus, hiponatremia, retensi cairan. Indikasi :

- Anemia pada perdarahan akut setelah di dahului  penggantian volume dengan cairan - Anemia kronis - Gangguan pembekuan darah karena defesiensi komponen - Plasma loss atau hipoalbuminemia - Kehilangan sampai 30% EBV umumnya dapat di atasi dengan cairan elektrolit saja. Kehilangan lebih daripada itu, setelah diberi cairan elektrolit  perlu dianjurkan dengan trensfusi jika Hb < 8 gr/dl Kontraindikasi :

- Acute pulmonary edema

Dosis

Cara Pem

20 tpm

IV

Target HB : 8

IV

Congestive heart failure Pulmonary embolisme Hipertensi maligna Hipercythemia gagal ginjal kronis alergi dan anafilaktik terhadap trnasfusi darah Indikasi : Penganti cairan plasma isotonic yang hilang,  penganti cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia Kontraindikasi : Hypokalemia

-

Infus Nacl (Sebelum transfusi)

Sodium chloride 0,9%

Electrolit

Asam Mefenamat

Asam mefenamat

Analgesik

Asam traneksamat

Trenexamid

Antifibrinoliti k

Cefadroxil

Cefadroxil monohydrate

Sulfas Ferosus

Fe Sulfate heptatydrate

20 tpm

Indikasi : Menghilangkan nyeri akut dan kronik Kontraindikasi : Penderita tukak lambung, radang usus, gangguan ginjal, asma, dan hipersensitif terhadap asam mefenamat Indikasi : Perdarahan yang disebabkan fibrinolysis , hemofilia, mencegah perdarahan. Kontraindikasi :

3 x 500 mg

Antibiotik

Indikasi : Pengobatan infeksi, yang disebabkan oleh microorganisme yang sensitif infeksi saluran  pernafasan, otitis media, infeksi kulit, dan jaringan lunak, Infeksi saluran kemih dan kelamin. Kontraindikasi : Hipersensitif atau alergi terhadap cefadroxil dan sefalosporin lainnya

2x1

Suplemen

Indikasi : Anemia hipokromik, & makrositik, hamil Kontraindikasi :

2x1

Intra vena

3 x 500 mg

IV

9. Analisa data No

Tanggal/Jam

Data Fokus

1

07/12/2017 20:30WITA

DS : - Pasien mengatakan nyeri di bagian perut  bagian bawah setelah operasi kuret P : Post op Kuret Q: Seperti di tusuk-tusuk R: Abdomen bagian bawah S: 4 dari (0-10) T: Hilang Timbul DO : - Pasien tampak tidak rileks - Pasien tampah menahan rasa sakitya - Post Op Kuret atas indikasi Abortus Inkomplit - Keluar darah pervaginaan (+) - TTV: TD= 90/70 mmHg

Etiologi

Problem

Agen Cidera Fisik Post Op Kuret

 Nyeri akut Domain 12 kenyamanan  NANDA 2015-2017 2015-2017 00132 Hal. 469

 N = 78 x/Menit R = 20 x/ Menit T = 36,0oC SPO2 = 94 % 2

07/12/2017 20:35WITA

Pernurunan Ketidak efektifan DS : konsentrasi  perfusi jaringan jaringan - Ibu mengatakan kepalanya pusing setelah hemoglobin dalam (perifer) operasi kuret darah DO : Domain 4 Aktivitas - Kulit terlihat pucat dan istirahat - Konjungtiva anemis  NANDA 2015-2017 2015-2017 00204 Hal. 253 - Pasien terlihat lemah - Mukosa bibir tampak pucat - Kulit teraba dingin - Perdarah pervaginaan ± 500 cc - CRT Memanjang > 3 detik - Pasien dengan riwayat tranfusi PRC akibat anemia saat melahirkan anak ke 6 - Pasien mengalami perdarahan ± 400 cc - Hemoglobin 5,9 g/dl - Hematokrit 17.9 vol% - TTV: TD = 90/70 mmHg  N = 78 x/Menit R = 20 x/ Menit T = 36 oC

10. Prioritas diagnosa keperawatan - Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan kadar hemoglobin dalam darah -  Nyeri akut b/d Agen cidera fisik post op kuret 11. Perencanaan keperawatan No

No DX

1

 NANDA

00204

Diagnose

NOC

Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan  perfusi jaringan keperawatan 2 x 24  perifer b/d  jam perfusi jaringan  penurunan kadar selular adekuat hemoglobin dalam darah Kriteria Hasil : Perfusi Jaringan selular (Hal 450 No. 0416) - Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam  batas normal (4) - Saturasi oksigen dalam batas normal (4)

NIC

Label Intervensi : 1. Monitor TTV dan status sirkulasi (Hal 237 No. 6680)

2. Pengaturan Posisi (Hal 306 No. 0840)

3. Manajemen  Nutrisi (Hal 197  No. 1100)

4. Pemberian obat

Rasional

1. Mengetahui status sirkulasi jaringan  perifer

2. Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan selular 3. Pemberian makanan yang banyak menagandung zat besi dapat meningkatkan hemoglobin 4. Membantu

- Kulit tidak dingin (Hal 253 No. dan pucat (4) 2300) - Waktu pengisian 5. Manajemen kapiler dalam batas cairan (Hal 157 normal (4)  No. 4120 2

NANDA 00132

 Nyeri akut b/d Agen cidera fisik  post op kuret

Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen nyeri dalam kurun waktu 1 x 24 jam nyeri  berkurang atau teratasi.

Label Intervensi : 1. Manajemen  Nyeri (Hal 198.  No.1400) 2. Pemberian Analgesik (Hal 247. No.2210)

mempercepat kenaikan HB 5. Meningkatkan keseimbangan cairan dalam tubuh

1. Menurunkan/ menghilangkan nyeri yang dialami pasien 2. Penghilang / penurun nyeri pada tubuh

Kriteria Hasil : Kontrol Nyeri (Hal 247 No.1605)

- Mengenali kapan nyeri terjadi (4) - Menggambarkan faktor penyebab nyeri (4) - Menggunakan tindakan  pengurangan nyeri tanpa Analgesik (4) - Menggunakan analgesik yang direkomendasikan (4)

 No

1

12. Implementasi keperawatan Kamis, 07 Desember 2017 Jam  Nomor Tindakan Tindakan Diagnosa  NANDA  NANDA 20:30 1. Monitor TTV dan status 00204 sirkulasi : - Mengkaji, warna kulit, mukosa bibir, status pernafasan, Konjungtiva, CRT, status pernafasan, SPO2 dan TTV

2. Pengaturan Posisi - Mengatur posisi

Evaluasi Tindakan

1. Pasien mengatakan kepalanya masih pusing, Warna kulit  pucat, Mukosa bibir pucat, Konjongtiva anemis, Perdarahan pervaginaan (+), CRT > 3 detik, Kulit teraba dingin, Irama pernafasan iregular, Tanda  – tanda tanda Vital TD: 100/70 mmHg  N: 80 x/Menit R: 21 x/Menit T: 36,1 oC SPO2 = 95 % 2. Posisi kepala pasien sedikit di tinggikan di bad

Paraf

 pasien dengan kepala di tinggikan sesuai toleransi pasien 3. Manajemen Nutrisi 3. Pasien belum diperbolehkan - Kolaborasi dengan makan karena belum flaktus gizi pemberian nutrisi tinggi zat besi 4. Pemberian obat 4. Obat sulfas ferosus telah - Kolaborasi pemberian diberikan Sulfas Ferosus 2 x 1 5. Manajemen Cairan 5. Terpasang Infus RL 20 tpm, - Memberikan terapi Infus NACL di berikan sesuai intravena RL 20 tpm  prosedur tranfusi darah, - Memberian cairan Tranfusi PRC diberikan 1  NACL untuk kolf, cek hasil lab besok  prosedur tranfusi darah - Kolaborasi pemberian tranfusi darah PRC 2

21:00

 NANDA 00132

1. Manajemen Nyeri 1. Pasien mengatakan masih - Melakukan merasakan nyeri tetapi sudah  pengkajian nyeri sedikit berkurang - Observasi tanda-tanda - P : Post op Kuret vital - Q : Nyeri seperti di tusuk- Ajarkan teknik nafas tusuk dalam (Dengan cara - R : Nyeri pada bagian menarik nafas melalui abdomen kuadran bawah hidung diamkan - S : 3 dari 0-10 selama 3 detik lalu - T : Hilang Timbul hembuskan melalui - Tanda tanda vital mulut) TD : 100/70 mmHg  N : 80 x/menit R : 21 x/menit T : 36,1°C - Pasien tampak mempraktikkan tekhnik relaksasi nafas dalam yang di ajarkan perawat 2. Pemberian Analgesik - Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan analgesik asam mefenamat 3 x 500 mg

2. Obat analgesik asam mefenamat telah diberikan

13. Evaluasi keperawatan (catatan perkembangan) Hari/ tanggal : Jumat, 08 Desember 2017  No

Jam Evaluasi

 Nomor Diagnosa  NANDA

1

09:00

 NANDA

00204

2

09:30

 NANDA 00132

Respon Subjektif (S)

Respon Objektif (O)

Analisa Masalah (A)

Pasien mengatakan masih merasa  pusing tetapi sudah berkurang

- Frekunsi nafas 20 x/Menit - Irama pernafasan iregular - Warna kulit pucat - Mukosa bibir pucat - Konjongtiva anemis - CRT 3 detik - Kulit teraba dingin - Pasien sudah diperbolehkan makan karena sudah flaktus, dan mengkonsumsi makanan yang tinggi zat besi - Posisi kepala sedikit di tinggikan di bad - Obat sulfas ferosus telah diberikan - Tranfusi PRC diberikan 1 kolf, cek hasil lab besok - Tanda-tanda vital: TD : 110/80 mmHg  N: 81 x/Menit R: 20 x/Menit T: 36,3 °C SPO2 : 97 %

Masalah belum teratasi

Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya sudah hilang

- Pasien tampak mempraktikkan tekhnik relaksasi nafas dalam yang di ajarkan perawat - Obat analgesik asam mefenamat telah diberikan - Tanda tanda vital TD : 110/80 mmHg  N : 81 x/menit R : 20 x/menit T : 36,3°C

Masalah teratasi

Skala ntyeri 0 (1-10)

Perencanaan Selanjutnya (P) Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5

Intervensi dihentikan

Paraf

Hari/ tanggal : Sabtu, 09 November 2017  No

Jam Evaluasi

1

08:00

 Nomor Diagnosa  NANDA NANDA 2013. Hal 820

Respon Subjektif (S) Pasien mengatakan  pusing kepala  berkurang

Respon Objektif (O)

- Frekunsi nafas 20 x/Menit - Irama pernafasan iregular - Warna kulit sedikit  pucat - Mukosa bibir kemerahan - Konjongtiva sedikit kemerahan - Perdarah  pervaginaan sedikit - CRT < 3 detik - Kulit teraba hangat - Pasien makan makanan yang tinggi akan zat besi - Posisi kepala sedikit di tinggikan di bad - Obat sulfas ferosus telah diberikan - Tranfusi PRC diberikan 1 kolf, cek hasil lab - Tanda-tanda Vital TD: 110/70 mmHg  N: 82 x/Menit R: 22 x/Menit T: 36,5 °C SPO2 : 99%

Analisa Masalah (A)

Perencanaan Selanjutnya (P) Masalah teratasi Pasien di sebagian rencanakan untuk  pulang Intervensi dihentikan

Hasil labolatorium tanggal 09-12-2017 Pukul 20:15 - HB : 8,0 gr/dl - Hematokrit 23,6 vol%

Banjarmasin, Desember 2017 Preseptor Akademik

Preseptor Klinik

…………………………………

……………………………….

Paraf