29734943 Gabriel Lombardi Clinica Psicoanalitica Clinica Psiquiatrica

Clínica Psicoanalítica, Clínica Psiquiátrica DR. GABRIEL LOMBARDI [Neurosis. Psicosis. Perversión. III Jornadas Municipales de Salud Mental. Lugar Editorial. Buenos Aires, 1992]

Cuando Daniela Pisante me invitó a estas Jornadas hace ya unos cuantos meses y me comentó que iban a llamarse Neurosis, Psicosis, Perversión, elegí este título "Clínica psicoanalítica, Clínica psiquiátrica", porque dadas las funciones que tengo en la universidad, me toca, me corresponde y he encontrado cierto gusto en reflexionar sobre qué es la clínica. Hay algo por lo que quiero comenzar, algo que me sorprende cada vez que pienso en estos temas. Me sorprende que la clínica sea tan reciente, que la clínica tenga a lo sumo dos siglos y medio, a lo sumo tres. Me sorprende que teniendo la medicina milenios de existencia — sabemos que había medicina, que había terapéutica, hace ya 4.000 o 5.000 años— que la clínica sea, sin embargo, algo que existe desde hace un par de siglos. Estrictamente podemos decir que hay clínica a partir de un médico francés llamado Bichat. Él extrae una lección de quien tal vez ha sido el primer patólogo científico, Morgani, quien a mediados del siglo XVIII (1750-1760) crea esta disciplina de la anatomía patológica sobre la base de la cual recién se podrán comenzar a agrupar síntomas en torno a una patología orgánica demostrable y definida. De este hecho sorprendente se puede extraer la primera lección muy importante: hay que distinguir muy bien entre clínica y terapéutica. Aun las terapéuticas de corte sugestivo que utilizan actualmente médicos y psicólogos como tratamiento de la histeria, existen desde hace muchos siglos. La sugestión no solo se aplicó para "curar" la histeria sino que se intentó aplicar para curar absolutamente todo. La inespecificidad de los tratamientos existe desde hace mucho, en cambio la idea de que para ayudar al enfermo es necesario primero deslindar y determinar científicamente su mal no existe desde hace tanto tiempo. Es un médico inglés llamado Sydenham —siglo XVII— quien promociona esta idea que hoy nos parece tan obvia. El término clínica— que deriva del griego, que muchos saben que tiene que ver con ir al lecho, el clínico sería el que se acerca al lecho—jamás fue utilizado por los médicos hasta 1600 y pico. De hecho, en el corpues Hippocraticum no existe el término clínica. Habría que preguntarse porqué recién en 1790 surge la clínica, cuando la medicina existe desde hace tanto tiempo. Hay una primera respuesta que tiene que ver con el hecho de que la ciencia tampoco surge hace tanto tiempo. Podríamos decir que, para que surja la clínica tenía que existir —por ejemplo— Descartes, tenía que surgir una nueva forma de subjetividad. Tal vez el sujeto cartesiano sea el primero al que se le pueda llamar estrictamente así, sujeto, en el sentido moderno. Tenía que surgir previamente algo del orden de un sujeto que se define a partir de su relación con el pensamiento, con las palabras, con un "pienso" fundamental, de donde Descartes hace partir su filosofía y la filosofía moderna. No sólo la filosofía, sino que la problemática de la relación del sujeto con el saber tal como se nos plantea hoy a psicoanalistas, antropólogos, lingüistas, surge en ese momento en el que, en primer lugar, la relación del sujeto con el saber es radicalmente cuestionada. A partir de que Descartes pone en duda toda su relación con el saber, a partir de que debe extraer del cuestionamiento de esa relación la suposición de un sujeto, algo nuevo nace. Nace además como consecuencia de la emergencia de cierta manera de tratar con el saber que es la elaboración de las ciencias matemáticas o físicomatemáticas que surgen después del renacimiento, ya que sólo entonces puede interrogarse en

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occidente el saber que antes garantizaba Dios. ¿Qué tiene que ver ese sujeto con la clínica? Ese sujeto tiene esencialmente que ver con la clínica porque la clínica es precisamente el primer acceso, la primera apertura del discurso universal de la ciencia a la subjetividad.' Ya no estamos hablando de filosofía, hablamos de ciencia. Es la primera apertura del discurso científico al sujeto, a la singularidad de un sujeto, a lo qué le pasa a un sujeto con su enfermedad. Esto no podría haberse planteado en la época de Aristóteles o de Hipócrates, tampoco haberse planteado en la época de la escolástica. Eso es posible dadas esas condiciones, dada esa relación particular del sujeto con el saber. Ese es el sujeto de la ciencia. El sujeto que puede plantearse como correlato de todas las articulaciones de significante, de textos, como correlato estructural del saber, pero extraído de él también, es el único que es digno de ser reconocido como sujeto de la ciencia. Cuando nos encontramos con un retorno al oscurantismo, a las vías místicas, como en el caso de Jung, sucede que se liga nuevamente e indisolublemente al sujeto a cierto saber arquetípico del que sería imposible extraerlo. Sería imposible sacar al sujeto de la conexión con un saber arquetípico, al que él ya viene como adjudicado, sin poder dudar de él, sin poder cuestionarlo. Es por eso que Freud tiene que romper con Jung, pues eso no se puede sostener desde el psicoanálisis, que es un derivado de la ciencia y sólo se ocupa del sujeto de la ciencia. Desde el psicoanálisis no se puede tener trato con ese homo psicologicus, con ese retorno a la psicología en que consiste el sujeto junguiano, el sujeto atado a cierto saber arquetípico del que no se lo podría extraer. El saber del inconsciente es un saber al que Freud va a plantear como un saber del cual el sujeto puede —por lo menos alternativamente en cada porción de los complejos inconscientes— extraerse. Eso es lo que da al análisis su capacidad de lisis, de desanudamiento, de liberación del sujeto del saber que lo oprime. Cuando la clínica surge Bichat encuentra que hay ciertas disposiciones de las enfermedades que siguen caminos bastantes raros en el organismo, caminos que tienen que ver con membranas apenas perceptibles, y muchas veces no con un órgano en particular. Lo que hace Bichat es en primer lugar atender a las patologías que responden a cierta generalidad, pero luego el método clínico exige otras cuestiones, porque por ejemplo el médico no puede hacer la autopsia de su paciente cuando todavía no murió. Por eso cuando se trata del método clínico de lo que se trata es de la observación de lo superficial, de lo que le pasa a ese paciente y de lo que dice ese paciente que le pasa. Eso es lo decisivo, en la clínica no se trata solamente de la observación, también se trata de la pregunta que el médico le hace al paciente: ¿adonde le duele a Ud.? No qué tiene, como se solía preguntar antes, sino adonde le duele. El lugar de ese dolor puede orientar al médico en relación a eso mucho más general que es la patología, pero la subjetividad del enfermo, el saber del paciente, está todo el tiempo en juego. Hay cierta frescura que después la clínica pierde, hay cierta frescura en la relación del sujeto con ese saber sobre su dolor, con ese saber sobre su padecimiento, y que pierde en particular por el desarrollo de cierta tecnología que poco a poco permite, por lo menos en cierta medicina, olvidarse cada vez más de la subjetividad, porque considera que es más eficaz —y muchas veces, en relación a ciertas patologías, lo es—. Pero hay algo a lo que Lacan llama "ese momento originalmente reprimido de la clínica", donde algo del orden de la subjetividad se manifiesta para después ser olvidado por el médico, que no quiere ocuparse del sujeto. Si lo hace, si el médico de barrio se toma media hora para escuchar a la paciente histérica, es en todo caso porque la influencia del psicoanalista es bastante grande. Pero el médico no lo hace con gusto, oculta un poco eso. El médico de barrio sabe que si atiende a esa paciente media hora y la vuelve a citar de vez en cuando, eso por sí solo tiene un cierto efecto en los síntomas. Es como de contrabando que se ocupan del sujeto, pues no es lo específico de la medicina que ellos consideran prestigiosa, la de la tecnología cara. Se sienten un poco charlatanes, curanderos.

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La psiquiatría por su parte tiene un problema para constituirse plenamente como disciplina médica: que le falla el sustrato orgánico, le falla la hipótesis etiológica que el médico ubica en el cuerpo. Cuando Pinel por ejemplo —el primero de los médicos que se ocupan de las enfermedades mentales que es reconocido como gran clínico, uno de los padres de la psiquiatría — comienza a agrupar síntomas se encuentran con que no hay una base orgánica a partir de la cual explicar el por qué de esa enfermedad, de ese conjunto de síntomas que se encuentran en ese paciente y que muchas veces reviste ciertas características típicas. En tanto falla algo a nivel de la causa, a nivel de la etiología, habrá que inventar algún sustrato psicológico del tipo de "trastornos de la voluntad", "trastornos del afecto", "del curso del pensamiento", "de la ideación", etc, que hace que de todas maneras se pueda ir constituyendo una cierta "ciencia". Esta ciencia evoluciona sobre todo a partir de la observación de enorme cantidad de pacientes, y permite deslindar ciertas constelaciones de síntomas que se repiten de un paciente a otro. Esto permite establecer ciertas tipologías que alcanzan su momento culminante con Kraepelin a comienzos de este siglo. Kraepelin, que comienza su primera edición de su tratado con unas pocas páginas, termina escribiendo un tratado de 8 volúmenes y 2500 páginas, que es lo más desarrollado que se ha logrado hacer a nivel de la clínica psiquiátrica. Tiene siempre un aspecto de clasificación naturista, una especie de botánica de los síntomas, pero aun así llegó a expresiones de las cuales aún el psicoanálisis tiene muchísimo que aprender. El psicoanálisis todavía depende de la clínica psiquiátrica, y seguramente va a seguir dependiendo de ella, de las distinciones sutiles de los psiquiatras como Kraepelin y Clé-rambault. En el siglo XX hay que destacar la irrupción de dos sistemas que modifican mucho la clínica de comienzos de siglo: el psicoanálisis en primer lugar y los psicofármacos en segundo. Es importante destacar que la ruptura no es estrictamente con la psiquiatría, que el punto de ruptura epistemológico que permite a Freud fundar el psicoanálisis es más bien con la Neurología, puesto que Freud era un neurólogo. Además, es a partir de que ha progresado suficientemente la patología neurológica que se puede determinar que la histeria no responde a las leyes de la patología neurológica. Hay un artículo importantísimo de Freud que es el Estudio comparativo de las parálisis histéricas y neurológicas, a partir del cual deslinda muy bien algo que ya había sido imaginado por Charcot y algunos otros psiquiatras de fines del siglo pasado, pero que sólo Freud se ocupa de demostrar cabalmente. Se trata de que la histeria no responde a una patología que siga la distribución de las inervaciones neurológicas en el cuerpo, sino que sigue la manera en que se distribuyen las representaciones en el cuerpo. Cuando a una histérica se le paraliza el brazo, no se le paraliza el brazo con los límites que impone la neurología, sino que se le paraliza el brazo con los límites que determina la concepción vulgar del brazo, a lo que habi-tualmente se refiere el significante brazo. Por otra parte, la clínica freudiana es una clínica que se ocupa esencialmente de lo que para el enfermo es su enfermedad, no de lo que para el médico es la enfermedad. La singularidad del padecimiento del paciente es llevada al máximo por Freud en la medida en que cede la palabra al paciente. Con lo que se encuentra Freud es con que precisamente allí, en las cadenas de asociaciones del paciente, surge una nueva relación causal, absolutamente novedosa, por la cual los síntomas histéricos se explican por ciertas conexiones de representaciones que llevan a la sexualidad, la muerte, etc. Esa verdad freudiana que pasa por el método de la asociación libre, por cederle el lugar de sujeto al paciente, tiene un efecto sobre la clínica muy importante. Hace que el teatro de la histeria tienda a disiparse. Ya no encontramos las formas clásicas de la histeria — por lo menos en las áreas de influencia del psicoanálisis—, ya no encontramos esas formas tan espectaculares como eran por ejemplo los paroxismos, y mucho menos los ataques con determinadas secuencias, con fases más o menos precisas que las histéricas hacían para Charcot: aura, fase tónica, fase clónica, etc., que hacían asimilar la histeria a una forma de epilepsia. Esa era la manera en que presentaban su enfermedad para Charcot las histéricas. Con Freud ellas encuentran que basta con que hablen para que las escuche. Freud, lejos de pensar que —como siguen diciendo los médicos aun hoy— "no tienen nada", le presta la máxima atención, piensa que allí hay un padecimiento que es del orden de lo más exquisitamente subjetivo que le pasa al

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ser humano. El sistema explicativo freudiano de la relación de los síntomas con su causa, lo que podríamos llamar usando un término de la medicina la psicopatología freudiana, es tan nuevo, tan revolucionario, y tan poderoso al lado de los sistemas explicativos que había encontrado la psiquiatría, que tiene una influencia muy fuerte sobre ella, incluso sobre su clínica. Los psiquiatras después de Freud se van a ver coaccionados a tratar ellos también de inventar sistemas explicativos, si es que no quieren tomar parcial o totalmente el sistema freudiano. Surgirán entonces los sistemas existenciales y otros que se desarrollan sobre todo en la primera mitad de este siglo, sistemas que llevan a los psiquiatras lamentablemente a prestarle cada vez más atención a la psicopatología y cada vez menos a la clínica casi pura que había sido la suya durante el siglo pasado. Podemos decir que el último gran clínico es de Clerambault —década del 20/30—, el maestro de Lacan en psiquiatría. De Clerambault hace descripciones sutiles, admirablemente sutiles y útiles hoy en día para el psicoanálisis, de los fenómenos elementales del automatismo mental. Esa clínica sutil termina allí en parte porque si bien de Clerambault pinta esos cuadros tan exquisitos a nivel de la clínica, por otro lado la etiología que él plantea supone una desconexión brutal del sujeto con la causa de su padecimiento: él plantea una hipótesis etiológica puramente mecánica. Por ejemplo, en relación a los fenómenos del automatismo mental dice que se trata de un efecto de no se qué fricciones de las membranas que envuelven al sistema nervioso, hipótesis absolutamente insostenible y que está a años luz de la sutileza de esa clínica que él da a luz. Hay un efecto de agotamiento de la clínica psiquiátrica bien estudiado por Bercherie quien la da casi por concluida en la década del 30. Este efecto de agotamiento depende de la prevalencia de sistemas explicativos a la manera del psicoanálisis, pero mucho menos potentes que el psicoanálisis. Bercherie plantea que hay una suerte de agotamiento natural después de las descripciones tan sutiles y exhaustivas de Kraepelin, de Clerambault, Seglas, etc., que ya no habría nada para descubrir. El psicoanálisis, de hecho, produce un efecto de reducción clínica. Ya no se encuentra en la histeria ni en las otras neurosis tal vez tampoco, esos cuadros tan floridos que uno encontraba a comienzo de siglo. Por lo menos ya no se encuentran en Buenos Aires, o no tan frecuentemente, porque basta con alejarse un poco de las áreas de influencia del psicoanálisis para observar todavía algunos de esos casos espectaculares que encontramos relatados en los antiguos manuales. Pero es sobre todo la irrupción de los psicofármacos lo que va a producir una suerte de barrido, de dilución del interés por la clínica. Tanto la eficacia como la inespecificidad de los psicofármacos —el hecho de que las benzodiacepinas se puedan indicar para enormes cantidades de padecimientos, el hecho de que el Haloperi-dol se pueda indicar para una esquizofrenia, una manía, para algunas formas graves de neurosis y para otros cuadros— hace que hoy en día un clínico no tenga ya ni siquiera tiempo de fijarse en la evolución de una esquizofrenia para saber si es de la forma clínica catatónica o paranoide, porque la catatonía es rápidamente barrida —no en todos los casos pero sí en muchos— por la eficacia del haloperidol. La búsqueda del detalle clínico ha perdido sentido para el psicofarmacólogo. Esto plantea múltiples problemas: por un lado no se inventan otras cosas, la clínica se empobrece y por otro el psicofármaco por sí solo no es algo demasiado bueno, ni siquiera para el psicótico, que muchas veces es menos lo que se cura que lo que se atonta con el haloperidol. No digo que no nos sea útil incluso a los psicoanalistas que exista un psicofarmacólogo que deje inicialmente al psicótico en condiciones de hablar. Los psicofármacos ayudan en eso. Pero lo cierto es que la clínica clásica tiende a reducirse —es lo que se encuentra cada vez más en los manuales de psiquiatría— a aquellos factores clínicos que son modificables de un modo positivo o negativo por los medicamentos, y es eso solamente lo que determina ahora las categorías clínicas.

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En las propagandas con que a los médicos nos bombardean permanentemente los visitadores, lo que se nos muestra es una clínica donde todo se reduce a algunos estudios del tipo de los test multifactoriales de personalidad donde cuenta exclusivamente lo que es modificable por el medicamento en un sentido positivo o en un sentido inverso. Se hacen tablitas, se toman todos esos factores pseudo-cuantificables en que se descompone la personalidad psíquica, lo que le da a los trabajos una fachada científica, y lo que es del orden de la subjetividad queda totalmente barrido. Allí, además del empobrecimiento clínico, además de la des-subjetivación, el olvido de la causa, de la etiología, es completo. Se la busca a veces ridículamente —digo ridículamente después del psicoanálisis— en cosas que le pasarían al cerebro. Ayer leí una síntesis de un artículo donde relataban que por un test magnético se trató de determinar si los surcos cerebrales de las esquizofrénicas son más anchos o menos anchos que en la persona normal, o que en el esquizofrénico varón. Los datos son siempre muy inespecíficos; se encuentra algo pero no se sabe bien por qué; se investiga mucho, pero por supuesto a ningún científico le interesa la consideración científica del Nombre del Padre. Quienes han llevado esto a su máxima expresión son los médicos de la Asociación Americana de Psiquiatría, que han establecido ese manual conocido como el DSM III, y que se han dado como objetivo de estudio establecer una especie de clasificación sindrómica, no hablan ya de enfermedades mentales sino de síndromes, de colecciones de síntomas concebidos con la finalidad exclusiva de servir al psicofarmacólogo. Se toman esencialmente aquellos datos que pueden ser modificados por los medicamentos. Lo que tenía que ver con ciertas enfermedades que el psicoanálisis reconoce como tales, como una unidad, la de la histeria, por ejemplo, han sido descuartizadas en "trastornos somatoformes", "trastornos de ansiedad", "trastornos disociativos", etc. En el DSM III, a diferencia del DSM II, la noción de histeria fue directamente barrida, ya no la consideran una noción útil, y es mucho mejor calificarla de esa manera que permite a los tratamientos ser más precisos. Con el tiempo eso se va a imponer, a pesar de los psicoanalistas, como ya sucedió bastante en Estados Unidos y en Europa. Cuando hablan de un cuadro, por ejemplo uno de los "trastornos somatoformes", dicen que para hacer el diagnóstico —de lo que se podría llamar una histeria polisintomática— basta con encontrar en las mujeres 14 de los 37 síntomas enumerados y en los hombres 12. Entonces, basta con encontrar cuantos síntomas tiene el paciente ahora y cuantos ha tenido a lo largo de la semana para ver qué medicación le corresponde. A eso se ha reducido la clínica. Las consideraciones etiológicas se dejan de lado. Esto es explícito en el DSM III. Ellos dicen que no se ocupan de cuestiones etiológicas ni etiopatogénicas, y que no se ocupan tampoco de la patogenia, es decir, del mecanismo. Esa es la clínica que tiende a prevalecer ahora. Pasemos ahora a hablar brevemente de la clínica de Jacques Lacan que es, de lejos, la clínica más sutil que se ha ideado de los trastornos de los que nos ocupamos los psicoanalistas. ¿Qué es la clínica para Lacan?. Quiero comenzar a responder esa pregunta destacando una restricción que destaca Lacan a propósito de la clínica psicoanalítica: dice que hay una clínica, pero que en primer lugar esa clínica el psicoanálisis la toma de la psiquiatría. Esa clínica es anterior al discurso analítico, es la clínica de Kraepelin, de Clerambault, ese raro psiquiatra que si bien tuvo en 1920/30 su época más productiva jamás citó a Freud —posiblemente jamás lo haya leido para no contaminarse —. La clínica clásica de los psiquiatras es una clínica de la que el psicoanálisis depende. Lo dice así en la introducción a la Edición alemana de los Escritos: "hay tipos de síntomas, hay una clínica, solamente que ella es anterior al discurso psicoanalítico". Y agrega que si el discurso psicoanalítico aporta alguna luz a nivel de la clínica, si el psicoanálisis ha generado una clínica nueva, para transmitir esa clínica como algo cierto, como algo científico, matemáticamente transmisible, en eso depende no ya del psiquiatra. En eso el psicoanalista depende del discurso histérico. Esto es muy importante para entender de que se trata la clínica psicoanalítica.

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La clínica psicoanalítica no es el acto analítico. Un psicoanalista puede serlo sin hacer clínica, por su acto, por el hecho de que él soporta la transferencia, pero a lo mejor ni siquiera se ha percatado de cual es el síntoma de su paciente. Esto se constata habitualmente en las supervisiones: el analista funciona como tal, pero sin embargo jamás ha discernido exactamente cuál es la estructura y qué transformaciones tuvo el síntoma esencial que padece su paciente. Se constata cotidianamente que hay psicoanálisis sin clínica. Por otra parte, la clínica psicoanalítica comienza en el punto en que es el paciente y no el analista el que se entera de cual es su síntoma, en que es el paciente su propio clínico, en que es él quien advierte que padece de ese síntoma, cosa que debería elaborarse en todo comienzo del análisis. Pero para eso no basta con que el psicoanalista sepa psiquiatría y que el paciente sufra trastornos compulsivos, o histéricos, que se pueden detectar a través de un examen clínico. Esto nos interesa por que a partir de allí comienza la noción de síntoma en sentido analítico. Es importante que el sujeto advierta que eso a él le molesta, que por eso es un síntoma, y que él quiere desembarazarse de eso. En la neurosis tiende a imperar cierta egosintonía del síntoma por la cual el sujeto lo incorpora como una parte de su personalidad, de su forma de ser y no lo reconoce entonces como síntoma. La clínica psicoanalítica empieza allí en el momento en que es el sujeto quien advierte cual es su síntoma. En psicoanálisis no consideramos otra cosa como síntoma. En cuanto a la transmisión de la clínica el discurso psicoanalítico depende entonces del discurso histérico. Y no sólo a nivel de lo que pasa en el consultorio sino a nivel de la transmisión en una enseñanza. Lacan insistía en que cuando enseñaba no estaba en posición de analista sino que lo hacía desde un lugar que era más parecido al del sujeto histérico. Si tenemos en cuenta por otro lado, que el análisis exige una cierta histerización del discurso del paciente de que se trate, sea obsesivo, sea fóbico, sea perverso, entonces se entiende bien que sea el discurso histérico al que Lacan le provee en primer lugar de esta categoría discursiva. La histeria es un discurso. Cuando la histérica mostraba de una manera espectacular, en 1890, sus síntomas bajo las formas de un paroxismo, un ataque, lo que estaba mostrando no era sólo su padecer, sino que lo hace con fines de comunicación, de lazo social, con fines discursivos, con fines de interrogación del Otro en cuanto al deseo, con el objetivo a inducirlo a elaborar un saber sobre su padecimiento, etc. Hay una definición muy precisa que da Lacan de la clínica psicoanalítica: "Es lo real en tanto que es lo imposible de soportar". ¿Qué puede querer decir que la clínica es lo real en tanto que es lo imposible de soportar? La lectura más común que se hace de esto —que es una lectura que yo afirmo que es absolutamente errónea— es que es lo imposible de soportar para el analista. Si lo planteamos en esos términos otra vez recaemos en la ideología de la contratransferencia, en lo que le pasa al analista como sujeto, cuando precisamente la condición que establece Lacan para el acto del analista es que la posición del analista no sea una posición del sujeto. Hay un solo sujeto cuando se trata de la clínica bajo transferencia, y a la condición de sujeto el analista necesariamente debe cedérsela a su paciente. Cuando Lacan dice: "la clínica psicoanalítica es lo real en tanto que es lo imposible de soportar" de lo que se trata es de lo imposible de soportar para el sujeto histérico, por lo tanto en la clínica dependemos del decir y del saber que está en juego a nivel del paciente. A mi modo de ver está mal plantear al analista como identificado a la figura del sujeto supuesto saber. La menor experiencia clínica que tengamos, sea del lado del paciente o del lado del analista, nos enseña que no es tanto el saber que se le supone al analista. Si se le supone cierto saber en todo caso tiene que ver con los puntos en que el analista no sabe. Sin embargo, es precisamente a partir de esos puntos en que el analista no sabe, en que el saber del analista incluso está estructuralmente fallado, en que hay una imposibilidad respecto del saber, es en esos puntos que surge lo que es 6

del orden del deseo del analista, que para el sujeto es deseo del Otro. La definición de Lacan continúa así: "El inconsciente es a la vez de ese real la vía y la huella por el saber que constituye". Lo real en juego no sólo es lo que de real se manifiesta en el carácter insoportable e insensato del síntoma, sino que es ese real al que se accede por la relación del síntoma, siguiendo ciertas huellas inconscientes, las huellas mnémicas de Freud, con lo reprimido originario. Esta es la configuración freudiana de lo real, de lo imposible de ir más allá mediante representaciones, de lo imposible de hacer consciente para el sujeto, eso que hace que el inconsciente sea siempre irreductible a la profundización consciente. El inconsciente es menos profundo —dice Lacan por allí— que irreductible a la profundización consciente. Uno puede asociar dos o tres cosas pero finalmente aparece ese agujero que se chupa las representaciones, ese borde de lo simbólico donde los significantes pareciera que caen en un abismo irrecuperable, hasta que después en el momento menos esperado resurgen de lo reprimido. Ese lugar que es el lugar de la falla a nivel de la doble relación, epistémica y de goce, con el Otro, es falla a nivel de lo sexual. Donde en el propio inconsciente no hay una representación adecuada del Otro, del Otro del Otro sexo, en este lugar es donde se sitúa lo que de lo real se actualiza a través del análisis. Por esa vía accede el sujeto — no el analista— a lo real, yendo del significante al significante hasta que, con la ayuda de la interpretación que es una interpretación ciega —puede ser calculada pero siempre está sujeta a la verificación y al camino y las huellas que siga después el analizante es su sendero hacia lo real—, hasta que el sujeto va del significante a la falla del significante, al agujero del que el significante es el borde. Solo él sabe, solo él detenta los resortes por los que él como sujeto tiene que ver con ese real que se manifiesta a través de ciertos bordes que llamamos representantes de la representación en Freud o significantes en Lacan. Esto no tiene nada que ver con un conocimiento. Cuanto más el sujeto se entera de cuáles son esos significantes, menos conoce acerca de la significación, del mismo modo en que el científico. Cuanto más parte el átomo el físico con la ayuda de las matemáticas y la tecnología, en partículas subatómicas, menos conoce, porque cada vez más lo que estaba por conocer se le esfuma en partículas cada vez más pequeñas y más ajenas a lo que pueda ser un objeto de conocimiento. Su objeto se le fuga hacia lo infinitamente pequeño y peor aún, hacia la indeterminación del azar. La definición de Lacan tiene una tercera parte: "Haciéndose un deber repudiar lo que implica la idea de conocimiento". En la clínica psicoanalítica, en la clínica freudiana, no se trata nunca de una relación entre un sujeto que conoce y un sujeto por conocer. Si habría un objeto por ejemplo a nivel de la causa, a nivel de la etiología para conocer, en realidad se trata de un objeto que sustituye a la causa, porque en cierto sentido no hay causa, o la causa está dada por la inexistencia del Otro del Otro sexo. Es esta la causa de la neurosis y también de la psicosis. Si hay algo que sustituye a la causa que no hay en psicoanálisis, es esa entidad a la que Lacan llamó objeto a y que no es jamás un objeto de conocimiento. En realidad cuando surge un objeto que podría ser de conocimiento, por ejemplo una alucinación, o en el caso del fenómeno del doble cuando la mirada está encarnada por mí mismo pero fuera de mí mismo, en esos momentos en que habría algo para conocer a nivel del objeto a, se desdibuja todo lo demás. Lo que se produce es un efecto súbito, violento, catastrófico incluso, de pérdida de realidad. Habría que ver si a eso un científico querría llamarle conocimiento, más bien lo llamaría locura o sin razón, o delirio o alucinación. Termino con una breve cita del texto de Lacan "Psicoanálisis y Medicina". Este texto ilumina la relación que, lo sepamos o no, tenemos con el discurso médico, se trata de la relación que todos tenemos con ese discurso cada vez que pasamos, en el deslizamiento fácil y permanente de la clínica a la terapéutica, y como sin querer buscamos curar por vías que no son las de la clínica psicoanalítica. Pues esas vías son las de una clínica que sólo avanza en su orientación hacia lo

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real, en la medida en que suspende los ideales terapéuticos, aun si produce efectos terapéuticos notables. Lo decisivo, el objetivo propio del psicoanálisis consiste en producir una nueva relación del sujeto con la causa de su deseo, con lo que es la causa de su acción y con lo que es la causa —secundariamente— de sus síntomas. Solo poniendo entre paréntesis el furor por curar, se avanza en el sentido de la clínica, siguiendo al sujeto por el cual psicoanálisis es el acceso del sujeto a la causa de su deseo, deseo que podrá tener en acto. Esa es la solicitud que procura el análisis. Ya Sydenham tenía cierta idea de esto cuando decía que casi todas las mujeres padecen algo de histeria, salvo las que trabajan mucho, las que por sus condiciones de vida llevan una existencia laboriosa. También creía —a diferencia de lo que pensaban Hipócrates o Galeno— que los hombres también pueden padecer de histeria, sobre todo aquellos que hacen una vida sedentaria. Sydenham tenía cierta idea de que la neurosis tiene algo que ver con la inacción, con la inhibición, con la distancia del sujeto respecto de su acto, del acto donde, sea de una manera más cabal o más desviada, de todas formas pone en acto su deseo, que es su esencia misma.

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