2814anamnesis - Cas Examen Medico Laboral

 

EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL Para dar dar cumplimiento al articulo articulo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador, cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento consentimiento para someterse a las pruebas médicas y complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido y resultado de las mismas esté a disposición del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa. El contenido exámenes médicos y demásprofesional. declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando sujetos quienesdeloslos consulten al deber del secreto Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio médico), exploración clínica, control control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de trabajo, así así como una descripción detallada detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda.

DATOS DE FILIACIÓN APELLIDOS NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO LOCALIDAD

NOMBRE /

DNI /

Nº S.S. ESTADO CIVIL CP

SEXO Nº DE HIJOS TELÉFONO

DATOS LABORALES EMPRESA CENTRO DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO DESCRIPCIÓN TAREAS

FECHA DE ALTA FECHA DE ALTA

RIESGOS LABORALES

MEDIDAS DE PROTECCIÓN TAREAS EXTRALABORALES CON LOS MISMOS RIESGOS

TRABAJOS ANTERIORES (puestos de trabajo/riesgos/tiempo trabajo/riesgos/tiempo))

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS P ÁGINAS

Firma del Solicitante:

En cumplimiento de lo previsto en la Ley orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter Personal, le informamos que sus datos obran en un fichero del que es titular Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., debidamente inscrita en la Agencia de protección protección de Datos, sobre sobre el que Ud. puede ejercitar en todo momento los derechos de acceso, acceso, rectificación y cancelación de sus datos, mediante la oportuna comunicación al titular Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U., C/ Antich, Nº8 bajos, 07013 Palma de Mallorca

www.previs.es | Tel. 971 715 207

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ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES Padece o ha padecido: ENFERMEDAD CONGÉNITA / HEREDITARIA

NO

SI

NO

SI

NO

NO

SI

NO

SI

DEFORMIDAD CONGÉNITA ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES ALERGIAS ENFERMEDADES DE LOS OJOS ENFERMEDADES   ¿Usa usted lentes?

NO

NO

SI

ENFERMEDADES DE LOS OIDOS ¿Oye usted bien?

NO

SI

ENFERMEDADES DENTALES ENFERMEDADES DEL TIROIDE ENFERMEDAD DE LOS PULMONES ENFERMEDADES DEL CORAZÓN

ALTERACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL ENFERMEDADES DIGESTIVAS

ENFERMEDADESS DEL HÍGADO ENFERMEDADE DIABETES / AZUCAR

ALTERACIONES METABÓLICAS

NO NO

SI

NO NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Meningitis Epilepsia Otros

Miopía Hipermetropía Astigmatismo ¿Usa audífono? SI NO

Caries Gingivitis Otros Hipotiroidismo Hipertiroidismo Otros Asma Tuberculosis Neumotórax Neumonía Otros Bronquitis Soplo Arritmia Valvulopatía Otros Coronoriopatía Coronoriopa tía (Infarto) TA baja, hipotensión TA alta, hipertensión

NO

NO

SI

Gastritis Úlcera Diarreas

NO

SI

Hepatitis Otros

NO

SI

NO

SI

Estreñimiento Sangre en heces Otros

Controla con dieta Antidiabéticos orales Insulina Elevación del colesterol Triglicéridos Ácido Úrico

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Cataratas Plesbicia Cirugía por...

Bajadas de azúcar Otros

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ENFERMEDADES RENALES, UROLÓGICAS

NO

SI

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

NO

SI

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES

NO NO

SI

NO

SI

NO

SI

Problemas próstata Otros

Infecciones de orina Cólico renal Orinar sangre

Coma Vértigo Parálisis

Cefaleas Temblores, convulsiones Epilepsia Pérdida del conocimiento Otros Ansiedad Psicosis Depresión Otros Fobias Artritis Artrosis Enfermedades reumáticas Fracturas óseas Síndrome túnel carpiano Otros

Lumbago Luxación Tendinitis Amputación

ENFERMEDADES DE LA PIEL

NO

ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTANTES

INGRESO HOSPITALARIO

OPERACIONES DE CIRUGÍA ACCIDENTES GRAVES SECUELAS ¿PADECE ENFERMEDAD CRÓNICA? ¿TIENE VARICES?

NO NO

SI

NO

SI

NO NO

SI

Amígdalas Apendicitis Otros

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

Diabetes Hipertensión Otros Dilataciones capilares Varices

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS

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Paludismo Tuberculosis VIH - SIDA

Meningitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Otros

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HÁBITOS TABACO Nunca | Exfumador desde ........ años | Habitual desde hace ........ años | Cantidad al día ........ ALCOHOL Nunca | Esporádico | Fines de semana ........ copas | Habitual ........ al día CAFES / TE | Esporádico | Habitual ........ al día Nunca DROGAS Nunca | Esporádico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Exconsumidor desde hace ...... años DEPORTE Nunca | Esporádico | Habitual MEDICAMENTOS Esporádicamente | Últimas dos semanas | Actualmente toma (¿Cual?) HORAS DE SUEÑO ....... horas al día TAREAS DOMÉSTICAS Si No

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES Enfermedades del padre: Fallecido de: Enfermedades de la madre: Fallecida de: Otros familiares (parentesco): Enfermedades: Hijos enfermedades: ENFERMEDADES CONGÉNITAS / HEREDITARIAS EN SU FAMILIA Diabetes | Hipertensión arterial | Del corazón | Colesterol

| Otras

*Conteste sólo si es mujer  ¿Problemas ginecológicos? Si No | Desarreglos menstruales

| Infecciones

Problemas Si No mamarios | Bultos, nódulos | Secreción Revisiones ginecológicas No | Fecha de la última revisión / Si ¿Toma anticonceptivos ? Si No | ¿Cuál? Fecha de la última regla Si No | Fecha / / ¿Está usted embarazada? Si No | Fecha probable del parto / Actualmente padece de: Actualmente está: Alta | Baja por enfermedad común

| Pérdidas

| Otros

| Otros /

/

| Baja por accidente laboral

| Baja por enfermedad profesional

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Firma del Solicitante:

| Invalidez

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APELLIDOS

NOMBRE

DNI

Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su empresa a los efectos de los que solicite a los centros sanitarios en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información médica que obre en los mismos con con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos efectos de acreditar la expresada autorización.  Y declara haber contestado sinceramente sinceramente a las preguntas efectuadas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psíquico físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad

RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MÉDICO He recibido información sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal sanitario del Servicio de Prevención Prevención que me ha atendido durante el examen médico de salud laboral, así como acerca del contenido de los resultados, que en el momento actual están disponibles, disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto. En........................................................... a............ de ...................... de ...............

Firma: __________________ ______________________________ ____________  Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral En........................................................... a............ de ....................... de ...............

Firma: __________________ ______________________________ ____________ La Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros. Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.

* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS

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Firma del Solicitante:

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