28º Psiquiatria Enlace

 

PSIQUIATRÍA DE ENLACE 

 

Psiquiatría • Existe una transición mundial al respecto de la atención de pacientes con trastornos mentales • La atención de salud mental debe de ser brindada en los hospitales generales, incluso cuando se requiera de hospitalización • Reajuste de recursos humanos que enfatice laestructural necesidadfísico de uny equipo multidisciplinari multidisciplinario o para la atención integral de la salud mental en pacientes psiquiátricos y pacientes médicamente enfermos

 

Psiquiatría de enlace • También conocida como… • • • • •

Medicina psicosomática Medicina psicológica Psiquiatría de interconsulta Psiquiatría médico-quirúrgica Psiquiatría de hospital general

 

Psiquiatría de enlace • Rama de la psiquiatría que se especializa en la interfaz entre otras especialidades médicas y la psiquiatría dadas en un hospital general • Las consultas son pedidas cuando el equipo de cuidado primario tiene inquietudes o interrogantes sobre la salud mental de un paciente o cómo la salud mental de ese paciente afecta su cuidado y tratamiento

 

Psiquiatría de enlace • El paciente es un único individuo que no puede - ni debe - ser fr frag agm men enttad ado o • Constituye una unidad psicosomática que puede verse afectada por problemas de diversa índole, con la posibilidad de originarle manifestaciones físicas y psíquicas patológicas o alteradas • El hecho de identificar a tiempo un problema psíquico, que indudablemente afectará el proceso de enfermedad-curación, supone un ahorro de esfuerzo personal, económico y sanitario

 

DIAGNÒSTICOS PSIQUIÀTRICOS REALIZADOS POR LOS PSIQUIATRAS INTERCONSULTANTES. DIAGNÓSTICO

FRECUENCIA %

Depresión

14-50

Trastorno por consumo de sustancias

7-31

Trastornos de personalidad

5-22

Trastornos de adaptación Cuadros médicos no psiquiátricos

5-19

Trastornos por ansiedad

1-12

Trastorno por somatización

1-5

Esquizofrenia

1-5

 

Solicitud de interconsulta • A petición del médico responsable del paciente • Peticiones comunes: • • • •

Paciente con diagnóstico psiquiátrico previo Referencia de síntomas difíciles Presencia de síntomas neuropsiquiátricos Problemas que han disminuido la adherencia terapéutica

• “E “Ell paci pacien ente te di difí fíci cil” l” • Problemas que han contribuido a quejas

• Alianza con un paciente que está enfermo, cansado y distraído.

 

Solicitud de interconsulta

Stern T; et al. Handbooj Handbooj of General Hospital Hospital Psychiatry. Psychiatry. Ed 6.  

Solicitud de interconsulta • Presentación psiquiátrica de una condición médica • El hipopituitarismo puede manifestarse como déficit aislado de una hormona (ACTH, TSH, GH, gonadotrofinas) o como combinación de varias de ellas • Presentan síntomas como depresión, apatía, carencia de iniciativa y somnolencia

• El cognitivo que presentan estos pacientes es dedeterioro tal gravedad que puede conducirnos al diagnóstico erróneo de demencia • Los síntomas psiquiátricos ceden cuando se trata el hipopituitarismo con la correspondiente terapia hormonal sustitutiva

 

Solicitud de interconsulta • Reacciones psicológicas a enfermedades

médicas o sus tratamientos • Las reacciones de los pacientes ante la enfermedad tienen influencia en el curso y la evolución • Factores que llegan a influir: naturaleza de la enfermedad, edad del paciente, rasgos de personalidad, conducta ante episodios previos de enfermedad, circunstancias en las que aparece la enfermedad y el marco cultural

 

Solicitud de interconsulta • Complicaciones psiquiátricas de

enfermedades médicas o de sus tratamientos • La aparición aparición de síntomas síntomas maniatiform maniatiformes es ante la administración de corticoesteroides, levodopa, bromocriptina, metilfenidato, IMAOʼs, ISRS, cocaína • Delirium

 

Solicitud de interconsulta • Presentaciones médicas de

condiciones psiquiátricas

• En los trastornos de ansiedad pueden aparecer síntomas como: • • • • • •

Dolor  Sacudidas musculares Rigidez Mioclonías Aumento del tono muscular  Espasmos musculares

• • • • • •

Tinnitus Visión borrosa Escalofríos Bochornos Sensación de debilidad Prurito

• • •

Taquicarda Palpitaciones Dolor precordial

• • • •

Disnea Dificultad subjetiva subjetiva para delgutir  Flatulencias Disconfor Disc onfortt abdom abdominal inal

• • • • • •

Náuseas Vómito Diarrea Pérdida de peso Estreñimiento Polaquiuria

• • • •

Tenesmo vesical Amenorrea Eyaculación precoz Pérdida de libido

 

Solicitud de interconsulta • Comorbilidad independiente de condiciones médicas

y condiciones psiquiátricas

• Estilo de vida sedentaria, comer en exceso, abuso de •

• • •

alcohol, tabaco y otras drogas, prácticas sexuales inseguras Respuestas fisiológicas relacionadas con estrés que afectan condiciones médicas como dolor precordial o arritmia en pacientes con antecedente de enfermedades coronarias Problemas de relaciones interpersonales Sintomatología relacionada con el incumplimiento del tratamiento Problemas religiosos o de aculturación

 

Solicitud de interconsulta • Complicaciones médicas de condiciones

psiquiátricas • El uso de antipsicóticos puede ocasionar síntomas neurológicos y síndrome metabólico

 

Solicitud de interconsulta 1. Hablar con el médico que solicita la valoración psiquiátrica • No basta con recibir una hoja de interconsulta

2. Revisar el expediente: obtener la máxima información posible • Las notas de enfermería resultan especialmente útiles, ya que tienden a centrarse en aspectos psicosociales y conductuales

 

Solicitud de interconsulta 3. Entrevistar al paciente •

Generalmente se solicita a los familiares que

•

abandonen la habitación Cerrar las cortinas alrededor de la cama para lograr por lo menos una intimidad visual Si el paciente parece remiso a hablar, el médico

•

psiquiatra puede comentar la falta de intimidad e indicar que las cuestiones personales se pueden dejar para un momento más oportuno Es fundamental construir una alianza terapéutica

•

 

Solicitud de interconsulta 4. Obtener información de la familia y otros informantes 5. Hacer un examen del estado mental • Mini Minime ment ntal al St Stat ate e Exa Exami mina nati tion on o pr prue ueba ba del reloj

6. Llevar a cabo un examen físico y neurológico

 

Solicitud de interconsulta 7. Realizar la nota de la interconsulta en el expediente • No utilizar tecnicismos psiquiátricos, psiquiátricos, incluir recomendaciones específicas específicas acerca del plan de manejo y cuales son los alcances al cances de éste

8. Hablar nuevamente con el médico que solicitó la valoración psiquiátrica para explicar los hallazgos y decisiones terapéuticas

 

Solicitud de interconsulta • Necesidad de tratamiento: • Medidas conductuales • Tratamiento farmacológico f armacológico • Contención • Brindar información • Psicoeducación

 

PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL:

•

10% de pacientes en e n unidad de diálisis hospitalizado con un dx psiquiátrico.

•

25% → Motivo inicial de hospitalizació hospitalización. n.

•

5-22% → Episodio depresivo mayor.

•

Consumo de cocaína, heroína → E. Renal Termi Terminal. nal.

Fármacoss Utilizados: Fármaco •

ISRS: Fluoxetina.

•

Interacciones con los fármacos utilizados.

•

Afecciones medicas concomitantes.

•

Hipotensión

 

PACIENTES QUIRÙRGICOS: • Mayor capacidad de expresar ansiedad ante el riesgo quirúrgico es directamente proporcional a menor morbilidad perioperatoria y a una menor mortalidad. • La predicción de situaciones del postoperatorio, como delirium, dolor; hace que el paciente no las viva como riesgo.

 

PACIENTES CON RIESGO DE DELIRIUM:

• Mayores de 60 años

• Postoperados de fractura de cadera • Con patología cerebral previa • Adictos a drogas • Quemados • Post cardiotomía • Con cáncer 

 

PACIENTES CON DIABETES:

Alteraciones en glicemia→ < adhesión al tx •

Ciclo Vital: hijo en la pubertad, cambio de escuela

•

T. Familiar: divorcio, cambio de trabajo.

•

Depresión, ansiedad y trastornos de conducta alimentaria → Mas frecuentes.

•

10-12% px px con T Bipolar Bipolar → Diabetes tipo II.

•

26% de px px ingre ingresados sados → Diabetes.

•   ↑2.4 veces el riesgo de T conducta alimentaria: Mujeres DM Insulinodependiente.

FÁRMACOS

•

ISRS: Fluoxetina.

•

Antagonismo de los receptores 5-HT1a ↓ insulina y ↑ glicemia.

•

Ziprasidona, aripiprazol.

UTILIZADOS:

 

PACIENTES CON DISTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO:

HIPERTIROIDISMO:

• Depresión secundaria.

• Transtorno bipolar, transtorno de ansiedad generalizada, hipomania.

• Pacientes con trastorno bipolar y cicladores rápidos:

• Tirotoxicosis o tormenta tiroidea

↑ Hipotiroidismo

subclínico.(40%). • Antitiroideos • 5% psicosis mixedematosa: • Tiroidectomía Pacientes hipotiroideos. • Yodo radiactivo

 

PACIENTES CON CARDIOPATÍAS:

• 15-20% de pacientes con C. Isq, IAM y angina inestable → depresión. • Post cirugía derivación coronaria: 20-30% • 5-10% presentan trastornos de ansiedad. • 5-20% T Pánico → Prolapso válvula mitral.

FÁRMACOS UTILIZADOS: • Fluoxetina, sertralina, bupropion, venlafaxina • Paroxetina + litiocarb = ↑ concentraciones de digitalicos : Disfuncion Disfun cion y bloqueo bloqueo del nódulo nódulo sinusal. sinusal.

 

PACIENTES CON ENFERMEDADES PULMONARES: •

31% de pacientes asmáticos tienen pánico.

•   ↑27% gravedad asma en px→ 5-9 sem despu después és de Ans. •

50-60% px con fibrosis fibrosis quística quística→ T. Ansiedad.

•

81% px con TB→ (OH) y drogadictos.

Fàrmaco Fà rmacoss Utili Utilizado zados: s: •

Rifampicina: Sustrato del sistema 3a4 del Citocromo P450→ ATC

•

ISRS: Fluoxetina.

•

Anticonvulsivantes: Carbamazepina, acido valproico.

•

Sertralina.

 

PACIENTES CON TRASTORNOS GASTROINTESTINALES:

• 32% de pacientes con ulcera duodenal y enfermedad inflamatoria intestinal→ T. Psiquiátrico. • 50-60% →T. Pánico, depresión mayor.

Fármacos Utilizados: • ISRS: Fluoxetina • Agonistas y antagonistas de los receptores de la serotonina entéricos: tegaserod.

 

PACIENTES ONCOLÓGICOS: ONCOLÓGICOS:

Aprox. 50% de las personas con dx de cáncer estarán estará n vivas dentr dentro o de 5 años. años. • Temor a la muerte, dependencia de terceros, cambios físicos, invalidez, quiebre de relaciones interpersonales, roles, compromisos financieros

 

¿PARA ¿P ARA QUE ES UTIL UTIL LA PSIQUIATRIA PSIQUIA TRIA DE ENLACE? Para tratar trastornos emocionales asociados o no a enfermedades medicas, ya sea como causa o consecuencia de las mismas, por lo que la medicina moderna demanda la presencia y experiencia de psiquiatras en las salas de emergencia, cuidados Intensivos de adultos y niños, neonatos y transplantes transp lantes de órganos, órganos, entre entre otras. otras.

 

PSIQUIATRIA PSIQUIA TRIA DE ENLACE O DE HOSPITAL GENERAL Por que es importante la presencia de un Psiquiatra de Enlace en un Hospital General? • Porque la comorbilidad psiquiátrica suele empeorar el curso de la enfermedad medica • Para favorecer el trabajo en equipo • Para dar contención y apoyo tanto a los familiares como al equipo de trabajo.

 

Servicios de salud mental que debería ofrecer un hospital general Ventajas • Enseñanza pre y posgrado

Desventajas • Requieren de más personal e instalaciones especializados ($)

• Sensibilización a la población • Es mejor aceptado por la población, menos estigma

• Poco apoyo a enfermedades mentales menta les graves graves - síndro síndrome me puerta giratoria

• Mayor respeto a sus derechos

• Ausencia de psicoterapia empobrece evolución

• Mejor relación costobeneficio

• Falta de acceso en zonas rurales

Organizationof Services for Mental Health. WHO. 2003  

Adherencia terapéutica • La medida en que el comportamiento del paciente coincide con las indicaciones médicas • Tomar el medicamentos • Modificar hábitos, seguir la dieta, hacer ejercicio • Realizarse estudios

• Acudir a consulta

• Educación, inteligencia, cultura, complejidad del tratamiento, costo, duración, efectos adversos

M c D o na na l d H , G a n g A , H a y n e s B . J A M A 2 0 0 022 ; 2 8 8 ; 2 2: 2 : 2 6 6 8 - 2 8 779 9.  

Adherencia terapéutica

 

Adherencia terapéutica • Tasa de adherencia = 50% • Pacientes con trastornos psiquiátricos = menor adherencia • Pacientes con discapacidades físicas = mayor adherencia

M c D o na na l d H , G a n g A , H a y n e s B . J A M A 2 0 0 022 ; 2 8 8 ; 2 2: 2 : 2 6 6 8 - 2 8 779 9.  

Adherencia terapéutica • Voluntaria o no voluntaria • Total o parcial • Todo el tiempo o por temporadas • Hipercumplimiento (adelantar tomas y/o aumentar dosis) • Cumplimiento de “bata blanca” (cuando se acerca la consulta médica)

M c D o na na l d H , G a n g A , H a y n e s B . J A M A 2 0 0 022 ; 2 8 8 ; 2 2: 2 : 2 6 6 8 - 2 8 779 9.  

Trabajo en equipo • Equipo Transdisciplinario: Transdisciplinario: conjunto de personas con formaciones académicas diferentes que trabajan en conjunto para resolver una problemática – objetivo en común • Aprender a comunicar y hacernos escuchar 

 

Estigma • Meta del plan de trabajo 2008-2011 de la WPA, fue mejorar la imagen de la psiquiatría y los psiquiatras ante los ojos de otros profesionales de la salud, personas involucradas en la toma de decisiones en materia de salud, estudiantes y público en general • Se definió estigma como los estereotipos negativos, creencias perjudiciales y prácticas discriminatorias que la gente puede tener hacia los demás • Se reconoció que la estigmatización se presenta a nivel individual (en las relaciones personales) y a nivel de la estructura injustas. social a través de políticas, prácticas y leyes

Sartorius Sarto rius N, Gaebel Gaebel W, Cleveland Cleveland HR; et al. WPA Guidanc Guidance e on How to Comb Combat at Stig Stigmati matizati zation on of Psychiatr Psychiatryy and Psychiat Psychiatrists rists.. World Psy Psychiat chiatry ry 2010; 9: 131-144. 131-144.  

Estigma • Para los enfermos y sus familiares, el estigma los ha llevado a: • La normalización y negación de los síntomas

• “Es algo que va a pasar, estoy bien, no tengo nada”

• La incomprens incomprensión ión -en ocasiones ocasiones rechazorechazo- de los familiares • “Es que tú te estás inventado todo”

• La creencia de que no se trata de un padecimiento médico, por lo cual no requiere de tratamiento • “Sólo es cuestión de echarle ganas”

Sartorius Sart orius N, Gaebel W, Cleveland Cleveland HR; et al. WPA WPA Guidance Guidance on How to Comb Combat at Stig Stigmati matizatio zation n of Psychiat Psychiatry ry and Psychiat Psychiatrists rists.. World Psyc Psychiatr hiatryy 2010; 9: 131-144. 131-144.  

Estigma • Se han detectado cinco supuestos erróneos de los psicofármacos que son compartidos por la población en general:

1.  Adictivos  Adictivos:: este se reduce al uso de

benzodiacepinas y a los hipnóticos Z 2. “Sedación sin curación”: los medicamentos que tienen un perfil de sedación se utilizan para el manejo del paciente agitado, no en todo tipo de pacientes.

Sartorius Sart orius N, Gaebel W, Cleveland Cleveland HR; et al. WPA WPA Guidance Guidance on How to Comb Combat at Stig Stigmati matizatio zation n of Psychiat Psychiatry ry and Psychiat Psychiatrists rists.. World Psyc Psychiatr hiatryy 2010; 9: 131-144. 131-144.  

Estigma 3.

“Invasión de la identidad”: se tiene la falsa creencia de

que al tomar un fármaco psicotrópico la persona va a “dejar de ser ella misma”. El tratamiento proporciona estabilidad y

regulación en las fluctuaciones del padecimiento, pero no altera la “esencia” de la persona. 4.

“Únicamente drogan a los pacientes”: el tratamiento

farmacológico tiene indicaciones precisas. 5.

No previenen las recaídas: recaídas: existen guías de tratamiento

donde se especifica que hay que llevar el tratamiento a dosis adecuadas por tiempos adecuados. Las recaídas pueden gradoadherencia grado– – prevenirse cuando se ha obtenido–en unacierto adecuada terapéutica.

Sartorius Sart orius N, Gaebel W, Cleveland Cleveland HR; et al. WPA WPA Guidance Guidance on How to Comb Combat at Stig Stigmati matizatio zation n of Psychiat Psychiatry ry and Psychiat Psychiatrists rists.. World Psyc Psychiatr hiatryy 2010; 9: 131-144. 131-144.  

GRACIAS