28. Contoh Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal End of Life

PANDUAN PELAYANAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TAHAP TERMINAL ( END of LIFE )

PENDAHULUAN

Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik . Pasien dalam tahap terminal dapat mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan bantuan yang yang berh berhub ubun unga gan n deng dengan an masal masalah ah-m -masa asalah lah psik psikoso ososia sial, l, spiri spiritu tual al dan dan buda budaya ya yang yang  berkaitan dengan kematian dan proses kematian. Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberikan

kelonggaran kelonggaran dalam melayani anggota anggota keluarga keluarga pasien yang sakit

terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.

Tujuan juan

ruma rumah h

saki sakitt

untu untuk k

memb member erik ikan an

asuh asuhan an

pada pada

akhi akhirr

kehi kehidu dupa pan n

haru haruss

memper mempertim timban bangka gkan n tempat tempat asuhan asuhan atau pelayan pelayanan an yang yang diberik diberikan an (seperti (seperti hospice atau unit asuhan palliatif), tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang dilayani. Rumah sakit mengembangk mengembangkan an proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup. hidup. Proses tersebut adalah : •

memastikan memastikan baha gejala-gejalanya gejala-gejalanya akan dilakukan dilakukan asesmen dan dikelola se!ara tepat.

•

memastikan baha pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek .

•

melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.

•

meren!anakan meren!anakan pendekatan pre"entif dan terapeutik terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.

•

mend mendid idik ik pasie pasien n dan dan staf staf tentan tentang g peng pengelo elolaa laan n gejala -gejala.

1

PRINSIP PRINSIP PELAYA PELAYANAN NAN PASIEN PASIEN PADA ADA TAHAP TAHAP TERMINAL TERMINAL (AKHIR HIDUP) •

Rumah sakit memberikan dan mengatur pelayanan akhir akhir kehidupan.

•

#suhan

pasien

dalam

proses

meningkatkan kenyamanan

kematian

harus

dan kehormatannya.

MAKSUD DAN TUJUAN PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani dengan  penuh hormat dan kasih. $ntuk men!apai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup. #suhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :  pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga% •

menyampaikan menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ%

•

mengho menghorma rmati ti nilai nilai yang yang dianut dianut pasien, pasien, agama agama dan  preferensi budaya%

•

mengikutsert mengikutsertakan akan pasien dan keluarganya dalam semua aspek   pelayanan%

•

memberi respon pada masalah-masalah psikologis , emosional, spiritual dan  budaya dari pasien dan keluarganya.

$ntuk men!apai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang pada akhir hidupnya hidupnya (lihat juga &PK.'., aksud dan Tujuan). Tujuan). Rumah sakit

unik

menge"aluasi mutu asuhan akhir-kehidupan, berdasarkan e"aluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang diberikan.

A. DEFINISI

•

Kondisi Terminal adalahsuatu kondisi yang disebabkan oleh !edera atau penyakit

dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan teknologi kesehatan kesehatan terkini tak mungkinlagi mungkinlagi dapatdilakukan dapatdilakukan

perbaikansehing perbaikansehingga ga

akan 2

menyebabkan kematian dalam rentang aktu yang singkat .  Pengaplikasianterapi untuk

memperpanjang*mempertahankan

hidup

hanya

akan

berefek

dan

memperlama proses penderitaan*sekarat pasien. •

Pasien Taa! Terminaladalah pasiendengankondisi terminal yangmakin lama

makin memburuk  •

Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam

keadaan sehat maupun sakit . •

Ma"i Klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti

sirkulasi (jantung) total dengan semua akti"itas otak terhenti, tetapi tidak  ire"ersibel. •

Ma"i #iolo$isadalah

proses mati* rusaknya semua jaringan, dimulai dengan

neuron otak yang menjadi nekrotik setelah kira -kira + jam tanpa sirkulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan hati yang menjadi nekrotik selama beberapa jam atau hari. •

Ma"i #a"an$ %"a& adalah keadaan dimana terjadi kerusakan seluruh isi

saraf*neuronalintrakranial yang tidak dapat pulih termasuk batang otak dan serebelum. •

Ala"

#an"'

membantu

Na!as

sebagian

(en"ila"or

atau

seluruh

)

adalahalatyang

proses

"entilasiuntuk

digunakan

untuk 

mempertahankan

oksigenasi. •

Witholding life support adalah penundaan bantuan hidup

•

Withdrowing life suppor " adalah penghentian bantuan hidup

•

Men$elola A&ir Keid'!an ( End of Life) adalah pelayanan tindakan

 penghentian bantuan hidup(Withdrowinglife suppor t) atau penundaan bantuan hidup (Witholding life support). •

 Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent)

atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan se!ara bebas, rasional, tanpa  paksaan

(voluntary)

terhadap tindakan

kedokteran yang

akan

dilakukan

terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang !ukup (informed ) tentang kedokteran yang dimaksud . •

Donasi %r$an adalah tindakan memberikan organ tubuh dari donor kepada

resipien. •

Peraa"an

Palia"i* adalah

upaya

medik

untuk

meningkatkan

atau 3

mempertahankan kualitas hidup pasien dalam kondisi terminal. #. RUAN+ LIN+KUP

,. As!e& Ke!eraa"an

anyak masalah yang melingkupi &ondisi "erminal !asien,  yaitu mulai dari titik yang aktual dimana pasien dinyatakan kritis

sampai diputuskankan meninggal dunia atau

mati. eseorang dinyatakan meninggal* mati apabila fungsi jantung dan paru berhenti, kematian sistemik atau kematian sistem tubuh lainnya terjadi dalam beberapa menit, dan

otak merupakan organ besar pertama yang menderita kehilangan fungsi yang

ire"ersibel, selanjutnya organ-organ lain akan mati. Responpasien kondisi

dalamkondisi

fisik,  

psikologis,

terminal sosial

sangat

yang

ditimbulkanpadatiapindi"idujugaberbeda .&al

dialami,

indi"idual tergantung sehinggadampak

yang

inimempengaruhitingkatkebutuhandasar 

yang ditunjukanolehpasienterminal. enurutElisa-e" K-ler/Ross, .. ada fasemenjelang kematian, yaitu :  ,

a.  Denial (fase penyangkalan / pengingkaran diri)

imulai ketika orang disadarkan baha ia menderita penyakit yang parah dan diatidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan  bahkanmungkin

mengingkarinya.

Penyangkalan

ini

merupakan

mekanispertahanan yang a!apkali ditemukan pada hampir setiap pasien  padasaatpertama

mendengar

berita

mengejutkan

tentang

keadaan

dirinya. -. nger ( fase kemarahan )

Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan baha ia akan meninggal.

asanya

tiba

dimana

ia

mengakui,

baha

kematian

memang sudah dekat . Tetapi kesadaran ini seringkali disertai dengan mun!ulnya

ketakutan

dan

kemarahan.

Kemarahan

ini

seringkali

diekspresikan dalam sikap reel dan men!ari-!ari kesalahan pada  pelayanan di rumah sakit atau di rumah. $mumnya pemberi pelayanan tidak menyadari, baha tingkah laku pasien sebagai ekspresi dar i frustasi yang dialaminya. ebenarnya yang dibutuhkan pasien adalah pengertian,  bukan argumentasi-argumentasi dari orang-orang yangtersinggung oleh karena kemarahannya.

4

0.  !argaining ( fase tawar menawar )

.

/ni adalah fase di mana pasien akan mulai menaar untuk dapat hidup sedikit lebih lama lagi atau dikurangi penderitaannya. ereka bisa menjanjikan ma!am-ma!am hal kepada Tuhan,  0Tuhan, kalau 1ngkau menyatakan kasih-u,  dan keajaiban kesembuhan-u, maka aku akan mempersembahkan seluruh hidupku untuk melayaniu .0 d.  Depresion (fase depresi)

etelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase de presi. Penderita merasa putus asa melihat masa depannya yang tanpa harapan. e.  ""eptan"e (fase menerima / pasrah)

Tidak semua pasien dapat terus menerus bertahan menolak kenyataan yang ia alami. Pada umumnya, setelah jangka aktu tertentu mereka akan dapat menerima kenyataan, baha kematian sudah dekat.  ereka mulai kehilangan kegairahan untuk berkomunikasi dan tidak tertarik lagi dengan  berita dan persoalan - persoalan di sekitarnya.

Pasien

dalam

kondisi

terminalakanmengalamiberbagaimasalahbaikfisik, psikologis,

maupun sosio-spiritual, antara lain: o&si$enisasi%

a. Pro-lem

 pernafasan!heyne agitasi-gelisah,

stokes,

nafastidakteratur,

!epatataulambat,

sirkulasiperifermenurun, perubahan

tekanandarahmenurun,

hypoksia,

akumulasi

mental% sekret,

nadiireguler . -.

eliminasi1Konstipasi,

Pro-lem

medikasiatauimobilitasmemperlambatperistaltik, seratdan

asupan

makanan

juga

kurang

mempengaruhi

diet konstipasi,

inkontinensiafekalbisaterjadiolehkarenapengobatanataukondisipenyakit(m is

2a

2olon),

retensiurin,

inkopntinensiaurinterjadiakibatpenurunankesadaranataukondisipenyakit mis trauma

medulla

spinalis,

oliguriterjadiseiringpenurunan

intake 5

!airanataukondisipenyakitmisgagalginjal 0. Pro-lem

 peristalti!

n'"risidan0airan%

menurun,

distensi

asupanmakanandan!airanmenurun, abdomen,

kehilangan

,

6

 bibirkeringdanpe!ah - pe!ah, lidahkeringdanmembengkak ,  mual, muntah, !egukan, dehidrasiterjadikarenaasupan!airanmenurun s''%

d. Pro-lem

ekstremitasdingin,

kedinginansehinggaharusmemakaiselimut sensori%

e. Pro-lem

Penglihatanmenjadikabur,

refleksberkediphilangsaatmendekatikematian, menyebabkankekeringanpadakornea,

Pendengaranmenurun,

kemampuanberkonsentrasimenjadimenurun.penglihatankabur,pendengar anberkurang, sensasimenurun. *.

Pro-lem n2eri % ambangnyerimenurun, pengobatannyeridilakukanse!ara

intra

"ena,

pasien

harusselaludidampingiuntukmenurunkanke!emasandanmeningkatkanke nyamanan $. Pro-lem

&'li"danmo-ili"as%

seringkalitirah

baring

menimbulkanmasalahpadakulitsehinggapasien

lama terminal

memerlukanperubahanposisi yang sering. . Masala!si&olo$is%

pasien

terminal

dan

orang

terdekatbiasanyamengalamibanyakresponemosi,  perasaaanmarahdanputusasa.

3. Peraa"an Palia"i* 

Peraatan paliatif bertujuan men!apai #uality of life dan #uality of death$ Peraatan paliatif menyangkutpsikologis, spiritualis, fisik, keadaan sosial. Terkait

hal ini, memberikan pemahaman

bagi keluarga dan pasien sangat

 penting agar keluarga mengerti betul baha pasien

tidak akan sembuh,

sehingga mereka akan memberikan perhatian dan kasih sayang diakhir  kehidupan pasien tersebut .

4. As!e& Medis

Kebanyakan kalangan dalam dunia kedokteran dan hukum sekarang ini

mendefinisikan kematian dalam pengertian mati otak (3) al aupun jantung mungkin masih berdenyut dan "entilasi buatan ("entilator)

dipertahankan.

#kan tetapi banyak pula yang memakai konsep mati batang otak (3) sebagai pengganti 3 dalam penentuan mati. engan meningkatnya ilmu pengetahuan dan teknologi maka banyak pilihan pengobatan terhadap

dibidang kedokteran

yang berguna memberi -an"'an id'!

pasien tahap terminal. Pilihan iniseringkalimenimbulkan dilema

terutama bagi keluarga

pasien karena mereka menyadari baha tindakan

tersebut bukan upaya penyembuhan dan hanyaakan menambah penderitaan

 pasien. Keluarga menginginkan sebuah proses di mana berbagai inter"ensi medis (misalnya pemakaian "entilator)

tidak lagi diberikan kepada pasien

dengan harapan

meninggal akibat

baha pasien akan

penyakit yang

mendasarinya. Ketika keluarga* ali

meminta dokter men$en"i&an -an"'an id'!

(withdrowing life suppor t)ataumen'nda -an"'anid'!(withholding  support )terhadappasien tersebut,

life

maka dokterharus menghormati

 pilihantersebut .  Pada situasi tersebut, doktermemilikilegalitas dimata hukum dengansyaratsebelum keputusan penghentian atau penundaan bantuan hidup dilaksanakan, tim dokter telah memberikan in*ormasi  pasien

tentang

kondisi

terminal

pasien

dan

kepada keluarga

pertimbangan

keputusan

keluarga* ali tertulis dalam informed "onsent .

5. TATA LAKSANA

,. As!e& Ke!eraa"an

,., Asesmen

Peraat

Ke!eraa"an

dapat

berbagi

menginter"ensidengan

penderitaan

melakukan

pasienmenjelang

asesmen

yang

tepat

ajal

dan

sebagai

 berikut: a. Asesmen "in$&a" !emaaman !asien 67 &el'ar$a 8

,)

5losed Aareness: pasien dan atau keluarga per!aya baha

 pasien akan segera sembuh. 3)

M'"'al Pre"ense:keluarga mengetahui kondisi terminal pasien

dan

tidak

membi!arakannya

lagi,

Kadang-

kadangkeluargamenghindariper!akapan tentang kematian demi menghindarkan dari tekanan. 4)

%!en Aareness: keluarga telah mengetahui tentang proses

kematian dan tidak merasa keberatan untuk memperbin!angkannya alaupun terasa sulit dan sakit. Kesadaran ini membuat keluarga

mendapatkan kesempatan untuk menyelesaikan masalah-masalah,  bahkan dapat berpartisipasi dalam meren!anakan pemakaman. Pada tahapan ini, peraat atau dokter dapat menyampaikan isu yang sensitif bagi keluarga seperti autopsi atau donasi organ

-. Asesmen *a&"or *isi& !asien

Padakondisi

terminal

dihadapkanpadaberbagaimasalah

ataumenjelangajal,

pasien menurunnya

fisik , peraatharusmampumengenaliperubahanfisik

yang

terjadipadapasienterminal meliputi: +) Pernapasan ( breath )

a) #pakah teratur atau tidak teratur ,

 b) #pakah

ada

suara

napas

tambahan

seperti

ronki,

hee4ing,stridor , !ra!kles, dll, !) #pakah terjadi sesak napas,

d) #pakah ada batuk , bila ada apakah produktif atau tidak 

e) #pakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah, arna, bau dan  jenisnya f) #pakah memakai "entilasi mekanik ( "entilator ) atau tidak 

') Kardio"askuler ( blood )

a) agaimana irama jantung, apakah reguler atau ireguler 

 b) agaimana akral, apakah hangat, kering, merah, dingin, basah dan pu!at !) agaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba, lemah teraba, hilang timbul atau tidak teraba d) #pakah ada pendarahan atau tidak , bila ada domana lokasinya

e) #pakah ada 252 atau tidak ,  bila ada berapa ukurannya dalam

2m&'3

f) erapa tensi dan #P dalam ukuran mm&g, g) 6ain 7 lain bila ada 8) Persyarafan ( brain )

a) agaimana ukuran 92 total untuk mata, "erbal, motorik dan kesadaran pasien  b) erapa ukuran /2P dalam 2m&'3

!) #pakah ada tanda T/K seperti nyeri kepala atau muntah proyektil d) agaimana konjungti"a, apakah anemis atau kemerahan e) 6ain 7 lain bila ada

) Perkemihan ( blader )

a) agaimana area genital, apakah bersih atau kotor 

 b) erapa jumlah !airan masuk dalam hitungan !!*hari

!) agaimana !ara buang air ke!il, apakah spontan atau dengan  bantuan doer kateter  d) agaimana produksi urin, berapa jumlah !! * jam, bagaimana arnanya, bagaimana baunya ) Pen!ernaan ( boel )

a) agaimana nafsu makan , apakah baik atau menurun b) agaimana porsi makan, habis atau tidak 

!) inum berapa !!*hari, dengan jenis !airan apa d) #pakah mulut bersih, kotor dan berbau e) #pakah ada mual atau muntah

f) uang air besar berapa kali sehari, apakah teratur atau tidak,  bagaimana konsistensi ,arna dan bau dari feses ;) uskuloskeletal * intergumen

a) agaimana kemapuan pergerakan sendi, bebas, atau terbatas

 b) agaimana arna kulit, apakah ikterus, sianotik, kemerahan,  pu!at atau hiperpigmentasi !) #pakah ada odema atau tidak , bila ada dimana lokasinya

d) #pakah ada dekubitus atau tidak , bila ada dimana lokasinya

e) #pakah ada luka atau tidak bila ada dimana lokasinya dan apa  jenis lukanya f) #pakah ada kontraktur atau tidak , bila ada dimana lokasinya

g) #pakah ada fraktur atau tidak , bila ada dimana lokasinya dan apa  jenis frakturnya h) #pakah ada jalur infus atau tidak bila ada dimana lokasinya

0. Asesmen "in$&a" n2eri !asien

6akukan asesmenrasa nyeri pasien.ila nyeri sangat mengganggu,  maka segera lakukan menajemen nyeri yang memadai.

d. Asesmen *a&"or &'l"'ro!si&ososial

+) Taa! Denial: #sesmen pengetahuan pasien, ke!emasan pasien dan  penerimaan pasien terhadap penyakit, pengobatan dan hasilnya. ') Taa! An$er: pasien menyalahkan semua orang, emosi tidak terkendali, komunikasi ada dan tiada, orientasi pada diri sendiri. 8) Taa!an #ar$ainin$: pasien mulai menerima keadaan dan berusaha untuk mengulur aktu , rasa marah sudah berkurang. ) Taa!an De!resi: #sesmen potensial bunuh diri, gunakan kalimat terbuka untuk mendapatkan data dari pasien ) Taa!an

A00e!"an0e :#sesmen

keinginan

pasien

untuk

istirahat*menyendiri.

e. Asesmen *a&"or s!iri"'al

#sesmen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau seseorang yang dapat membantu kebutuhan spiritualnya, biasanya pada saat pasien sedang  berada di tahapan bargaining. ,)

In"er9ensi &e!eraa"an

a) Pertahankan kebersihan tubuh, pakaian dan tempat tidur pasien b) #tur posisi tidur yang nyaman untuk pasien !) 6akukan