270231615-Formulir-Keluhan.docx

FORMULIR PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN,  KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT

Nama Pasien/Keluarga Tanggal Lahir Tanggal/Jam Komplain Ruangan/Bagian

: : : :

URAIAN MASALAH

:

No     :……………… Masalah  : Baru         Lama

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(...................................) MH/1289/10/2008­03