2.7 Factores Psicosociales Que Influyen en La Evolucion Del Embarazo

ASPECTOS PSICOSOCIALES Los aspectos biopsicosociales brindan bastante conocimiento para comprender lo que representa y significa el embarazo para una mujer gestante. Por ello, se hace relevante revisar los aspectos sociales, biológicos y psicológicos que enmarcan este estado. En primer término los aspectos biológicos del embarazo implican todos aquellos cambios físicos, alteraciones metabólicas y circulatorias derivadas de este estado. Estos cambios pueden llevar consigo complicaciones obstétricas, que se deben a causas orgánicas identificables. Sin embargo, para un gran porcentaje de dichas complicaciones las causas son desconocidas, aunque se detecten factores orgánicos asociados que puedan a contribuir a la aparición de anormalidades (Salvatierra, 1989) Sin duda, en cualquier complicación obstétrica el factor biológico se debe tener en cuenta. Esto se ilustra por las similitudes fisiológicas existentes entre los diversos componentes de la actividad “sexual - reproductora femenina”, que indican su unidad e sencial. Las similitudes hace referencia a que cada componente depende de mecanismos neuroendocrinos bien definidos que implican el cerebro interno, el sistema hipotálamo  – hipofisiario, los ovarios y los órganos periféricos. Además, son susceptibles a influencias ambientales (posibles causantes de estrés), desencadenando cambios emocionales y afectivos (Salvatierra, 1989). los objetivos psicosociales del embarazo, como son: •Aceptación del embarazo a nivel intelectual y emocional. •Adaptación al papel materno mate rno que requiere la asignación al neonato de una identidad basada en la realidad. •Actitud positiva materno-fetal materno -fetal como base de la relación afectiva con el hijo. Estos tres objetivos son independientes y siguen un curso temporal propio a lo largo de la gestación (Condon, 1985; citado en Salvatierra, 1989). En tercer termino, el aspecto psicológico esencial es “ser consciente de la significación del embarazo”. . la gestación, como indica Moliski (1986: citado en Salvatierra, 1989), plantea la aceptación de tres realidades: •La aparición de un nuevo ser  •Profundas modificaciones biológicas, anatómicas y funcionales que alteran la imagen corporal y conllevan la posibilidad de daño corporal •Cambio en el papel social Estas realidades llevan a reacciones ambivalentes como pueden ser el deseo del hijo contra aceptación o rechazo de una gestación (Salvatierra, 1989) , las reacciones pueden ser maximizadas si se dan dentro de una situación estresante, generando niveles altos de ansiedad. Un ejemplo claro de esto es la presencia de una complicación como es el caso de una amenaza de parto pretérmino.

Teniendo en cuenta la importancia que tienen las variables psicológicas en relación con el curso y termino de la gestación, es relevante referirse de manera detallada al estrés, soporte social, afrontamiento, ansiedad, depresión y evaluación cognitiva, debido a las implicaciones que tienen sobre el embarazo. Es tr é s y e m b ar azo .

Durante la gestación el acontecimiento estresante más importante suele ser el embarazo mismo. La gestación sea la primera o no, tiene dos características que le conceden importancia para que un acontecimiento pueda ser estresante: La ambigüedad y la inminencia. Un embarazo aparece de forma insidiosa, inicialmente con señales dudosas: su evolución futura es problemática. La actitud de la mujer es ambivalente: desea el embarazo y a la vez lo rechaza. La gestación anuncia la inminencia de nuevos acontecimientos que se suceden a lo largo de la misma hasta terminar en el parto y en el nacimiento del hijo. No cabe duda de que el estrés del embarazo es debido en gran parte al presagio inminente del parto. Pero hay otros sucesos que son predecibles en cuanto se sabe que van a ocurrir, pero cuyo resultado no es seguro y esos sucesos ocurren a intervalos breves e, incluso, se acumulan al final. Una gestación suele tener pequeñas exigencias y molestias que originan estrés por sí mismas. La experiencia del embarazo se acompaña de trastornos (náusea, vértigo, cambio de apetito, etc.) que pueden causar inquietud. El mismo aumento de peso y la deformación corporal pueden motivar estrés. La gestación puede favorecer esas microirritaciones, que Lazarus (1986) considera tal vez mas importante que los acontecimientos mayores. En segundo lugar la necesidad de acudir al médico o al servicio de salud, de sufrir exploraciones y pruebas, de obtener ciertos resultados pueden incrementar la tensión crónica sobre todo para la mujer que trabaja o que tiene otros hijos pequeños (Salvatierra, 1989). Es indudable que la capacidad del acontecimiento embarazo para causar estrés se debe a su doble aspecto, como desafió y como amenaza, ya que la gestación implica una tarea de desarrollo psicosocial, o más exactamente, una sucesión de tareas u objetivos. Se trata de tareas difíciles y comprometedoras, cada vez más exigentes. Pero, simultáneamente hay importantes descargas físicas y una concreta amenaza de daño, incluso de muerte, con seguridad de dolor, no sólo para la mujer sino también para el feto. La mujer es consciente de ello y experimenta preocupación y miedo El embarazo se puede considerar una crisis de maduración, porque pone a la mujer de cara a la realidad presente y futura, intensificando la percepción de si misma (Deutsch,1945; citado por Salvatierra, 1989). Durante la gestación se pueden identificar  tres periodos críticos que son fuente generadora de estrés: •La percepción de embarazo y en especial, el periodo de espera para confirmar el diagnostico. •La percepción de movimientos fetales, que se dan alrededor del quinto mes •La percepción de inminencia del parto. Por la distensión del abdomen y por la presentación de las contracciones uterinas se pueden generar altos niveles de ansiedad.

Cada uno de estos periodos genera estrés y exige a la materna un proceso de adaptación y maduración para alcanzar los objetivos psicosociales y biológicos del embarazo (antes mencionados). Muchos estudios han investigado los principales temores que surgen en las gestantes, Klein (1950; citado por Salvatierra, 1989) en un estudio con 27 primigestantes logro identificar dos tipos de temores como fuentes de ansiedad. El primero, hace referencia al temor por ellas mismas (por su salud, complicaciones en el embarazo y en el parto, miedo al dolor y a la muerte) así mismo a problemas económicos. El segundo gran temor  identificado hacia referencia al hijo (a un posible aborto, malformación, muerte intrauterina o neonatal, normalidad mental y embarazo múltiple). Otros investigadores, Light y Fenster  (1974, citado por Salvatierra, 1989) entrevistaron a 202 mujeres embarazadas acerca de sus preocupaciones, identificando como los temores más frecuentes; los relacionados con la salud y la normalidad del niño, al deterioro del atractivo físico por el embarazo, al parto y lactancia, así como buscar una forma mas efectiva de control natal. ( ver tabla 4)

 Así mismo las primigrávidas y las mujeres con nivel educativo bajo mostraron mas preocupaciones acerca de la salud del niño, sobre el curso del embarazo y el parto. Standley y Colbs (1979; citado en Salvatierra, 1989) realizaron un estudio con 73 primigestantes en el ultimo mes de embarazo. En la entrevista fueron incluidas 7 medidas de ansiedad general durante la gestación, 5 acerca de focos especiales de preocupación y una de síntomas psiquiátricos. Las preguntas acerca de las preocupaciones especificas se referían a los aspectos físicos del embarazo, el bienestar fetal, el parto, la lactancia y otros cuidados específicos del recién nacido. Los resultados obtenidos mostraron que la mayor ansiedad se refería al parto y al bienestar fetal. En la mayoría de los casos no se mostró preocupación por la lactancia o por las aspectos físicos del embarazo. Las mujeres mas jóvenes, menos educadas y sin preparación psicoprofiláctica para el parto mostraron mas ansiedad en los factores de ansiedad general del embarazo, preocupación por los aspectos físicos, por el bienestar  fetal , el temor a el parto y a la ansiedad referida a los cuidados del niño y la lactancia. Estos autores sugieren que este estrés del embarazo se reduce por la edad, la madurez que conlleva y el planeamiento eficaz del embarazo. Finalmente la preocupación predominante en las embarazadas primigestantes atañe al final del embarazo: el parto. A la mayoría de las mujeres les pareció difícil imaginar el nacimiento del niño, a través de sus genitales, sin daño para ninguno de los dos. En resumen. se puede señalar en las diferentes investigaciones que los principales temores y preocupaciones están enfocados a la mujer en si misma y al niño. También se advierten los temores relacionados con el parto y a los cambios físicos que produce una gestación. El órgano central sobre el que actúa el estrés durante el embarazo es el útero. Está demostrado que la contractibilidad uterina y el flujo sanguíneo, a través de él, están completamente bajo control neurohumoral (Shabanah y cols., 1964; citado por Salvatierra, 1989) los estrógenos gobiernan la actividad parasimpática (acetilcolina), mientras que la progesterona influye directamente la actividad simpática (catecolaminas). El mecanismo contráctil básico depende de la acetilcolina (y también de prostaglandinas y ocitocina),

mientras que la actividad simpática refuerza los mecanismos de expulsión par liberar al útero de su contenido (dilatación).  Algunas de las complicaciones del embarazo como (Salvatierra, 1989): • Aborto espontaneo, malformación fetal y crecimiento intrauterino retardado • Parto prematuro, ruptura prematura de membranas y distocia hipertónica • Hipertensión inducida por el embarazo. De mas compleja explicación son otras alteraciones que pueden referirse mejor al agotamiento simpático por estrés crónico y a fenómenos de inhibición inmunitaria y conducta anormal: • Infecciones como la cistopielitis • Prolongación del embarazo y distocia hipotónica (inercia uterin a) • Problemas de alimentación, adicción, rechazo de ayuda médica y social, etc., que repercuten sobre el resultado perinatal. El efecto sobre el sistema endocrino producido por el aumento de las catecolaminas en el flujo sanguíneo se puede observar en la figura 3. Afrontamiento Se conoce que, frente a eventos amenazantes, estresantes o cambios de la vida cotidiana, las personas responden de diferentes maneras. Estas diferentes respuestas cognitivas y comportamentales que los sujetos emplean para manejar y tolerar el estrés se conocen en el ámbito de la Psicología comportamental como estrategias o estilos de afrontamiento. El concepto de afrontamiento, constituye el punto central del enfoque cognitivista del estrés. En 1978, Lazarus y Launier presentan una pionera definición de afrontamiento como el conjunto de esfuerzos, conductas o pensamientos, tendientes a manejar, tolerar, reducir o minimizar las demandas o conflictos sean internos o externos”. Ansiedad El estrés se acompaña de un estado emocional muy variable, generalmente desagradable. La emoción es la percepción de activación (arousal), del sistema nerviosos vegetativo,, con aumento generalizado y difuso de los órganos periféricos (frecuencia cardiaca, tensión arterial, etc..). La experiencia de una emoción particular se crea por la interacción con la actividad cognitiva ( Schachter, 1966; citado en Salvatierra, 1989). Lazarus es partidario de ampliar  la teoría cognitiva de las emociones, precisando que el tipo de emoción depende de una transacción entre la atribución causal de la de la situación estresante que haga el sujeto y la evaluación cognitiva de la significación de esta atribución, para el bienestar del mismo.

La ansiedad es un estado emocional y fisiológico caracterizado por una percepción de incontrolabilidad e incertidumbre ante situaciones novedosas o amenazantes. Dentro de las características principales de la ansiedad, a nivel fisiológico, se encuentran: tensión muscular, taquicardia, hiperventilación, cefalea tensional, exudación, náuseas, vértigo, hipertensión, adormecimiento, emesis, escalofrío, etc., sin que exista una etiología médica que la sustente. Dentro de los aspectos cognoscitivos se encuentran todos los pensamientos e ideas a través de los cuales se evalúa una situación y percepción que el individuo tiene acerca de los recursos que tiene para manejarlos. A menudo se presentan pensamientos distorsionados, sentimientos de inconformidad, incertidumbre y desamparo, y un estado de hipervigilancia, entre otros.  A nivel motor, el paciente ansioso puede presentar conductas como la evitación de situaciones que considera amenazantes o conflictivas, hiperactividad, conductas de carácter compulsivo, dificultad en la toma de decisiones. Sin embargo, la ansiedad no siempre es anormal o constituye una perturbación,; lo es, cuando la vida de una persona se ve alterada de tal manera que, quien la padece, la encuentra inaceptable o inmanejable . Por otra parte, en lo que respecta al embarazo, en muchos estudios la ansiedad equivale a estrés y viceversa. En 1955 Basowitz (citado en Salvatierra, 1989) propuso que debería llamarse a estrés a los estímulos susceptibles de producir ansiedad. Esta también es la posición de Spielberger 1971, quien califica de estrés a las propiedades estimulantes objetivas de una situación y como “amenaza” a la percepción individual de tal situación como peligrosa o demandante. Ambos términos deben ser usados según este autor, para denotar “ aspectos diferentes de una secuencia temporal de sucesos que resumen en la evocación de un estado de ansiedad” . A Spielberger se debe la creación del STAI (State  And Trait Anxiety Inventory), instrumento útil para la medición de la ansiedad, y a él mismo la diferenciación de “ansiedad -estado” y “ ansiedad-rasgo”. Spielberger introdujo una precisión importante al diferenciar entre “ansiedad -estado” y “ ansiedad-rasgo La ansiedad-estado (A-E) está conceptualizada como un estado o condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión, así como de una hiperactividad del sistema autonómico. Puede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad. La ansiedad  – rasgo (A-R) señala una relativamente estable propensión ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras ya a elevar consecuentemente, su ansiedad estado. como un concepto psicológico, LA A-R posee disposiciones que permanecen latentes hasta que son activadas por algunos estímulos de la situación (Spielberger, 1994) La aplicación del STAI a mujeres embarazadas arrojó como resultados un incremento de la A-E pero no varia por termino medio la A-R, éste es un buen instrumento para explorar  las variaciones temporales en el estrés y en relación con las complicaciones de la gestación (Salvatierra, 1989).

Durante el embarazo hay un incremento en la ansiedad-estado, pero no varia por termino medio de la ansiedad-rasgo (Edwar y Jones, 1970; Gorsuch y Key, 1974; Ascher, 1978; Spielberger y Jacobs, citados en Salvatierra, 1989) varios estudios han demostrado que el STAI es un buen instrumento para explorar las variaciones temporales entre el estrés y en relación con las complicaciones de la gestación. También se ha mostrado un aumento de la ansiedad ante el parto. Se han descrito cuatro periodos críticos en el parto, en los cuales la gestante suele mostrar el estrés; manifestaciones emocionales, tensión motora, agitación y activación vegetativa (Friedman, 1975, citado por Salvatierra, 1989). El autor concluyo que las manifestaciones de estrés en el parto estaban estrechamente relacionadas con la motivación y el condicionamiento para el embarazo. En algunos casos, se ha mostrado que un nivel moderado de ansiedad-estado favorece el afrontamiento de la situación. De allí que sea importante la medición de la ansiedad al comienzo de la gestación (Salvatierra ,1989). Es conveniente precisar la ansiedad, como estado o como rasgo y aclarar sus posibles fuentes. Depresión Depresión y embarazo  A lo largo de la literatura determinados estudios han demostrado que el rango de depresión en mujeres es más alto que en hombres. Además, hay determinadas situaciones como el embarazo, el aborto, la infertilidad y el periodo post-parto que afectan el estado emocional de la mujer incrementando la presencia de trastornos afectivos. El estado de gestación es un periodo especial para la mujer durante el cual se manifiesta un gran número de emociones; entre ellas, ansiedad, depresión e inestabilidad emocional que influyen en que la mujer tenga partos más largos y más complicados. Durante esta etapa, la depresión puede aumentar el riesgo de efectos perinatales adversos, así como afectar el desarrollo del feto A pesar de la importancia de las alteraciones emocionales durante el periodo de gestación, uno de los problemas terapéuticos más observados a lo largo de la literatura ha sido la ausencia de un tratamiento apropiado. Se han utilizado, entre otros, fármacos antidepresivos aunque ninguno parece ser seguro para el desarrollo del feto. El embarazo supone una época de cambios y sentimientos encontrados para la mujer por  varias razones, en primer lugar, por las alteraciones físicas y hormonales que pueden condicionar un estado de ánimo disfórico y cambios en el comportamiento habitual de las funciones corporales. En segundo lugar el embarazo supone una alteración de la imagen corporal con cambios rápidos y bruscos con la incertidumbre añadida de poder recuperar  la imagen previa. En tercer lugar, aparecen sentimientos de inseguridad sobre la viabilidad del feto, el temor a lesionarle inadvertidamente, a la muerte del feto o al nacimiento del niño con una enfermedad congénita. Otro temor es el de no ser una madre suficientemente buena”, con miedo de no ser capaz de cuidar al recién nacido de forma adecuada, de no ser capaz de alimentarle o comprender sus demandas. Así mismo, las relaciones de pareja cambian, se debe preparar el camino para admitir un nuevo miembro que se interpondrá entre ambos; la pareja deja de serlo para convertirse en una familia, con modificaciones de funciones, de obligaciones, incluso cambios en sus relaciones de amistad y de relaciones que estarán condicionada a las necesidades del niño. Durante el embarazo los cambios hormonales y físicos condicionan la aparición de un ánimo disfórico con frecuente irritabilidad y aumento de la sensibilidad. Puede aparecer 

llanto inmotivado, cambios bruscos de humor y ansiedad que muchas veces no son muy bien comprendidos por la mujer y su pareja. El estilo cognitivo depresivo previo predice un nivel de depresión más elevado durante el tercer trimestre del embarazo y si se asocia con falta de apoyo conyugal y un embarazo prolongado aumenta la posibilidad de depresión seis meses después del parto y no en el postparto Kitamura y cols, 1996, encontraron que las puntuaciones altas en depresión durante el primer trimestre del embarazo están determinadas básicamente por factores psicosociales, entre los que citan el ser casada en segundas nupcias, problemas con la vivienda o masificación de esta, síntomas fisiológicos (nauseas, vómito y anorexia) factores obstétricos (antecedentes de síndrome disfórico premestrual y dismenorrea, primer embarazo o historia previa de abortos), pérdidas parentales precoces, falta de atención materna, embarazo no deseado, respuesta negativa por parte de la mujer o su pareja o falta de intimidad con su cónyuge, así como puntuaciones altas en neuroticismo. Bernazzani y cols, estudiaron los factores que se asocian con la depresión durante el embarazo y definieron cuatro áreas de riesgo que tenían un efecto directo de la sintomatología depresiva: locus de control, relaciones interpersonales, estresores e historia psiquiátrica previa, mientras que para los sentimientos de ambivalencia y temores los factores predominantes eran sociodemográficos, el propio nivel de la depresión relaciones interpersonales e historia familiar, aunque muchos factores pueden influir de modo directo (Cercos, 1999). El temor a una posible malformación del feto o a su pérdida es más frecuente al inicio del embarazo y se asocia con otras variables, como la presencia de antecedentes familiares de enfermedades congénitas o incluso de retrasos mentales de otra causa o ideopáticos, la presencia de conductas de riesgo previas (consumo de sustancias o medicamentos, tabaquismo o consumo de alcohol), La dificultad previa para conseguir el embarazo (en el caso de embarazos que han precisado técnicas especiales o deseados durante largo termino), los antecedentes de muertes perinatales o abortos en anteriores embarazos de la propia mujer o de sus familiares (sobre en todo en familiares de primer grado) o dificultades físicas de la mujer ( discapacidades, enfermedades cardio-pulmonares o metabólicas). Es frecuente el temor a trasmitir al feto las enfermedades que posee la mujer, sea éste fundado, como en el caso de mujeres portadoras del sida o menos fundado como en el caso de la diabetes o incluso de trastornos psiquiátricos. En particular en las primerizas, es frecuente el temor a los dolores del parto, a no poder  soportarlo o, por el contrario, la creencia de que el parto debe llevar aparejado dolor, con el miedo de no querer al niño si no nace por cesárea o se le aplica anestesia epidural. Puede suceder también cuando los partos anteriores han sido traumáticos o han aparecido molestias físicas posteriores. En estos temores influyen en gran medida las creencias culturales y la experiencia previa de la embarazada (en si misma o en personas allegadas). Fisher y cols (citado en Cercos, 1999) encontraron peor respuesta del estado de ánimo y disminución de la autoestima en primíparas que habían sufrido una cesárea en relación con aquellas que habían tenido los partos por vía vaginal, situándose en un lugar intermedio las mujeres que habían tenido un parto vaginal instrumental, lo que hace suponer que los factores culturales son muy importantes en el desarrollo posterior de psicopatología. El embarazo supone una fuente mayor de estrés cuando no se ha buscado. Es posible que la pareja acepte el embarazo y que éste siga una evolución normal, pero en tal caso pueden aparecer sentimientos de culpa si algo no sale bien o ante el temor de que se presente una complicación. En otros casos el embarazo no es deseado por ninguno de los miembros de la pareja y aparecen sentimientos ambivalentes, sobre todo en la mujer,

rechazándolo por una parte pero, al mismo tiempo con el temor supersticioso de que algo vaya mal debido a este rechazo (Cercos, 1999). Berthiaume, David, Saucier y Borgeat ,1998 (citados en Buela Casal, 2.000) llevaron a cabo un estudio, en el que evaluaron la sintomatología depresiva de un grupo de 350 mujeres a principios del segundo trimestre de gestación. Los resultados del estudio indican que las mujeres con mayor apoyo social y autoestima son las que presentan niveles más bajos de depresión pre-parto. Además, el haber tenido experiencias emocionales previas negativas, la intensidad del estrés perinatal y el número de hombres con los que la mujer informaba haber tenido experiencia negativas, son factores que se asocian con un incremento de los niveles de depresión en mujeres embarazadas. Por otra parte, Condon y Corkindale (1997) llevaron a cabo un estudio con el objeto de evaluar en que medida el estado emocional de la mujer embarazada puede influir en el apego maternal de la misma tanto durante el embarazado como después del mismo. Los resultados del estudio pusieron de manifiesto que las madres con un menor apego a sus hijos eran aquellas que habían presentado niveles de depresión y ansiedad más altos, así como niveles más bajos de apoyo social fuera de su relación de pareja. Estos resultados indican por tanto que el estado psicológico de la mujer durante el embarazo influye notablemente en su apego maternal (Buela Casal, 2.000). BIBLIOGRAFIA: Pick, Susan, Giavaudan, Martha Saldivar y otros, La importancia de los factores Psicosociales en el embarazo, Perinatal, abril de 1996Rodríguez, A.R., Pérez-López, J. y Brito de la Nuez, A.G. (2004). La vinculación afectiva prenatal y la ansiedad durante los últimos tres meses del embarazo en las madres y padres tempranos. Anales de Psicología, 2001, 95-102.