23capitulo sufrimiento emocional

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CAPITULO 23 SUFRIMIENTO EMOCIONAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIA Dr. Juan José Monard J.

El ser humano en cada una de sus actividades se encuentra sujeto a múltiples tensiones, que en el año de 1936 Hans Seyle, denomino como Estrés, término utilizando en mecánica para designar a la presión o tensión que sufre un material cuando sometido a una fuerza extrema. La respuesta que una persona puede tener frente a una situación de gran tensión física como emocional, ante una catástrofe o una pérdida importante es variada y depende tanto de la cultura como de las condiciones sociales y del estado de ánimo en que se encuentre en ese determinado momento. Estas respuestas dependen del número, intensidad, frecuencia, duración y demanda de prioridades a que se ve sometidos los mecanismos de defensa del individuo. La reacción del individuo ante situaciones que generan tensión emocional varían de acuerdo ha: • • • • •

Intensidad Estado de salud Sistema de apoyo comunitario Apoyo familiar Patrones de interacción del sujeto

Para describir los trastornos del humor o el sufrimiento emocional de un sujeto que se encuentra en situaciones de emergencia, tomaremos en cuenta la totalidad afectiva o vivencias de dolor y angustia que estas generan en el individuo, pudiendo manifestarse como: • Crisis de angustia • Ansiedad reactiva • Trastorno de ansiedad generalizada • Trastorno de estrés postraumático • Reacción de duelo • Depresión menor (reactiva) CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PÁNICO) La característica principal de una crisis de angustia es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, iniciándose en forma brusca, alcanzando una gran intensidad en menos de 10 minutos, con una duración de 30 minutos, se acompaña de la sensación de muerte inminente o peligro y de una urgente necesidad de escapar por lo general aparece dos veces por semana.

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Los sujetos que presentan este trastorno suelen acudir a las unidades de emergencia describen el miedo como intenso y refieren que en aquel momento crían que estar a punto de morir o de perder el control de sí mismo, el de “volverse loco”, de sufrir un infarto cardíaco o un ACV, se acompaña de un deseo incontrolable de abandonar el sitio donde se encontraba. El paciente con crisis de angustia (ataque de pánico) ha acudido a la consulta de emergencia o de varios médicos refiriendo quejas físicas, por ejemplo dolor torácico, desmayos, ahogos, palpitaciones, etc. Y en cada ocasión la exploración ha resultado negativa y no ha recibida ningún diagnóstico definitivo ni tratamiento específico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial del trastorno de angustia, resulta difícil de realizarlo ya que es la manifestación clínica de múltiples enfermedades de tipo orgánico se hará el diagnóstico diferencial con:

1. Hipertiroidismo.

Se diferencia en el temblor fino, las palmas de las manos están calientes y rosadas, disminución del peso con apetito normal e intolerancia al calor, taquicardia que no aparece con el reposo.

2. Taquicardia

Paroxística Pupraventricular. En la TPSV encontramos frecuencias cardíacas que superan 150 latidos por minuto, pudiendo en el curso de estas presentar ansiedad, se presenta en forma brusca y súbita sin que medie desencadenantes ambientales, encuentra también repleción del cuello y diseña, dolor isquémico subesternal, en estos casos el paciente presenta vértigo, desvanecimiento y síncope, se acompaña de baja presión y poliuria, el ECG y la monitorización durante 24 horas darán el diagnóstico.

3. Feocromocitoma.

Causado por la excesiva secreción de catecolamina, sustancias que puede provocar que se presente sintomatología similar a la que presenta un paciente con crisis de angustia generalizada, pero se diferencia por que en el paciente encontramos, dolor abdominal o torácico, asociado con aumento de la presión arterial, faltando la vivencia sicológica de 196

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pánico ya que el paciente manifiesta la sensación “como si estuviera ansioso”, los antecedentes familiares de feocromocitoma o de neurofibromatosis, manchas “café con leche” o masas abdominales, siendo el diagnóstico definitivo la realización de pruebas de catecolaminas séricas y en orina.

4. Hipoglucemia.

En pacientes que presentan crisis posprandiales tardías, sensación de hambre durante las crisis o antecedentes de cirugía gástrica.

5. Prolapso de la Válvula Mitral. En el PVM, uno de los síntomas que presenta el paciente es el pánico similar al ocasionado por el trastorno de angustia, siendo el diagnóstico realizado por eco cardiografía o en el ECG donde se encuentra una onda T aplanada o invertida. CARACTERÍSTICAS CLINICAS De acuerdo al DSM IV para considerar una crisis de angustia o ataque de pánico debe ser de aparición temporal y aislada de miedo o malestar intenso acompañado de cuatro o más de los siguientes síntomas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Palpitaciones Sudoración Temblores o sacudidas Sensación de ahogo Sensación de atragantarse Opresión o malestar torácico Náuseas o molestias estomacales Inestabilidad, mareo o desmayo Sensación de irrealidad (Desrealización) o la sensación de estar separado de uno mismo (Despersonalización) miedo a perder el control o el de “volverse loco” Miedo a morir Parestesias Escalofríos o sofocaciones

EVALUACIÓN Y MANEJO El paciente que sufre una crisis de angustia se debe considerar los siguientes puntos: 1. Descartar posibles causas físicas, se deberá realizar un adecuado examen físico, ECG, exámenes de laboratorio incluyendo electrólitos, hemograma, pruebas de función tiroidea, renal y hepática. 2. Descartar síntomas de enfermedad siquiátrica como depresión, fobias, trastorno obsesivo compulsivo o trastorno de estrés postraumático.

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3. Descartar que los síntomas son producidos por abstinencia a sustancias estimulantes o sicotropas. 4. Establecer una relación de confianza entre el paciente y el personal de emergencia. 5. Buscar un ambiente tranquilo. 6. Informar al paciente y familiares que no existe un riesgo de muerte. 7. Permitir que el paciente verbalice sus inquietudes y temores. 8. La utilización de sicofármacos se realizará previa la autorización de un MÉDICO, siendo los de primera elección el Alprazolam, Clonacepán o el Loracepán, se puede iniciar con dosis bajas. 9. Es necesario demostrar al paciente que el tratamiento es efectivo. 10. Remitir al paciente al especialista explicándole la necesidad de continuar con un tratamiento sistematizado. TRASTORNO DE ANSIEDAD REACTIVA La ansiedad es un estado de temor que se acompaña de signos somáticos indicativos de hiperactividad del sistema nervioso vegetativo, frecuentemente es una emoción normal, se torna patológico cuando la respuesta del sujeto es desproporcionada frente a la amenaza real y resulta desadaptiva. Se caracteriza por: 1. Tener una causa identificable o una situación vinculada temporalmente a la aparición de los síntomas. 2. Las manifestaciones clínicas pueden hacer sospechar que se trata de una enfermedad. 3. Se manifiesta por síntomas físicos como síquicos. 4. Los síntomas más sobresalientes son: inquietud, preocupación, temor por algo que va ha pasar, sudoración, palpitaciones, sofocamientos, insomnio, dolor de cabeza, malestar gástrico o cardíaco. MANEJO Y TRATAMIENTO El paciente que presenta trastorno de ansiedad reactiva para su manejo y tratamiento se debe considerar en primer término que no se trata de una afección física por lo que es importante una evaluación clínica profunda, luego se considera el ubicar al paciente en un lugar tranquilo apartado del conflicto que genero la angustia, en estas condiciones se procederá a calmar al paciente e indicarle que no hay riesgo de muerte, se permitirá que el paciente exteriorice sus sentimientos, sin que sean cuestionados o refutados por el examinador, siempre previa AUTORIZACIÓN 197

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MÉDICA, se puede administrar una benzodiazepina, se buscará apoyo comunitario o familiar, si los síntomas son muy intensos y el pánico inmoviliza al paciente o si tiene una conducta descontrolada y peligrosa se deberá considerar su ingreso o remitir el caso a un especialista.

5. Estas alteraciones no se deben al efecto del consumo de sustancias sicotropas o alcohol o por una enfermedad médica así como en el curso de un trastorno sicótico o del desarrollo. MANEJO Y TRATAMIENTO

Para el manejo del paciente con ansiedad reactiva hay que descartar la posibilidad que el paciente use drogas o consuma alcohol ya que su abstinencia puede producir síntomas de ansiedad. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Es un trastorno que se caracteriza por la presencia de preocupación exagerada durante un período superior a los seis meses, en la que el individuo tiene dificultad para controlar este estado de preocupación manteniéndose constante y asociándose con tensión motora, se acompaña de inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño, se debe considerar la presencia del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) cuando encontramos en un paciente adulto tres de estos síntomas y en los niños cuando encontramos uno de estos síntomas. En estos enfermos encontramos hiperactividad neurovegetativa e hipervigilancia, además experimentan angustia que puede asociarse con depresión. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Tomando del CIE 10 los criterios para diagnosticar el TAG se debe considerar por lo menos la presencia de cuatro de los siguientes síntomas: 1. Ansiedad y preocupación excesiva que se prolonga por más de seis meses. 2. Le resulta difícil controlar la preocupación. 3. Se asocia con los siguientes síntomas: 3.1. Inquietud 3.2. Fatigabilidad 3.3. Dificultad para concentrarse 3.4. Irritabilidad 3.5. Tensión Muscular 3.6. Alteración del Sueño Para los adultos se debe considerar para el diagnóstico tres de los síntomas anteriores y en los niños solo se considerará uno de los síntomas arriba anotados.

4. La ansiedad, preocupación o los síntomas físicos provocan malestares clínicamente significativos o deterioro social, laboral o en otras actividades del individuo.

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1. Es necesario descartar la presencia de una enfermedad médica, realizar una anamnesis y examen física adecuados. 2. Descartar que el paciente se encuentre tomando medicamentos que como efecto secundario produce ansiedad o angustia. 3. Investigar si el paciente consume grandes cantidades de cafeína. 4. Se debe descartar que el paciente no consuma sustancias sicotropas o si tiene dependencia al alcohol. 5. En el manejo farmacológico los fármacos de elección son las benzodiacepinas, se puede utilizar también la buspirona y antidepresivo tricíclicos. 6. En caso de toxicómanos las benzodiacepinas se encuentran CONTRAINDICADAS, pudiendo utilizarse Beta Bloqueadores como el Propranolol. 7. La psicoterapia en los pacientes con crisis de ansiedad generalizada, acompañado de terapia de relajación ayuda a disminuir los síntomas. TRASTORNOS DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Se trata de un trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación duradera de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica que causaría por sí mismo malestar generalizado en casi todo el mundo. Se considera como factor etiológico la exposición al estímulo estresante pero se debe tomar en cuenta que existen muchos otros factores que va a favorecer la aparición del trastorno por estrés postraumático (TPET), la respuesta que cada individuo da al estímulo, sé vera influenciado por factores sicosociales, factores biológicos, experiencias posteriores al trauma, etc. También encontramos factores predisponentes como: 1. 2. 3.

4.

Presencia de trauma infantil Rasgos de personalidad Limite Sistemas de Apoyo inadecuado

Vulnerabilidad genético constitucional ante la enfermedad siquiátrica 5. Cambios estresantes en la vida cotidiana 6. Percepción de un locus de control externo más que de un interno 7. Reciente consumo excesivo de alcohol. 198

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CUADRO CLINICO •

El TPET puede desarrollarse en cualquier momento luego de haber sido expuesto al estímulo estresante, existe inclusive una forma tardía en que se presenta hasta 30 años después del hecho traumático. La primera manifestación del trastorno es la reviviscencia del hecho traumático, encontrándose el paciente con una hiperexcitación, al examen mental se encuentran sentimientos de culpa, rechazo y humillación pudiendo también el paciente presenta estados disociativos o crisis de angustia, acompañadas de ilusiones o alucinaciones, asociado con cierto grado de déficit de la memoria y de la atención. Los sentimientos asociados pueden ser agresión, violencia, control deficiente de los impulsos, depresión y trastorno relacionado con el consumo de sustancias, presentando puntajes elevados en las diferentes pruebas para determinar el grado de ansiedad que presente.

•

C.

Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y compromiso de la capacidad general de respuesta (no-presente antes del trauma), según lo indicado por tres o más de los siguientes aspectos: • • •

DIAGNOSTICO Según los criterios diagnósticos del DSM IV para que se considere que un paciente presenta TPET debe cumplir con lo siguiente:

• • • •

A.

El individuo estuvo expuesto a un episodiotraumático con la presencia de estos factores:

•

Experimentó, fue testigo o se enfrento un episodio o episodios con riesgo amenaza de muerte o heridas severas una amenaza para su integridad física la de otros.

•

a o o o

Respondió con temor, sensación de impotencia y hoffor intensos.

Nota: En niños esto puede estar expresado por comportamiento desorganizado o agitado. B. El episodio traumático es revivido persistentemente de una o más de las siguientes maneras: • • •

Recuerdos angustiantes recurrentes e intrusivos del episodio, incluidos imágenes, pensamientos o percepciones Sueños angustiantes recurrentes del episodio. Activar o repetir como si estuviera ocurriendo el episodio, inclusive sensación de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y "pantallazos" disociativos

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incluidos los que se presentan al despertar o al estar intoxicado. Intensa angustia psicológica ante la exposición a indicios internos o externos que simbolizan o se asemejan a un aspecto del episodio traumático. Reactividad fisiológica ante la exposición a indicios internos o externos que simbolizan o se asemejan a un aspecto del episodio traumático.

Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos, o conversaciones relacionados con el trauma. Esfuerzos por evitar actividades, lugares o personas que recuerden el trauma. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma Marcada disminución de interés por o en actividades significativas. Sensación de distanciamiento o extrañamiento de otros Rango de afecto limitado Sensación de no tener futuro.

D. Síntomas persistentes de excitación aumentada (no presentes antes del trauma), según lo indicado por dos o más de los siguientes aspectos: • Dificultad para dormirse o permanecer dormido • Irritabilidad o arranques de ira. • Dificultad para concentrares • Hipervigilancia • Exagerada respuesta de sobresalto E. Duración del trastorno superior a un mes (síntomas en criterios B, C y D). F. El trastorno causa angustia o deterioro clínicamente significativo en áreas de desempeño social laboral u otras áreas de interés. MANEJO Y TRATAMIENTO: 1. Establecer una relación de confianza con el paciente 2. Invitar al paciente a que hable de su experiencia 3. Ayudar a elaborar el trauma, repitiendo imaginariamente, al tiempo que se le hace relajar y tranquilizar. 199

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4. Establecer sistemas de ayuda familiares y / o comunitarios. 5. PREVIO la autorización de un médico se puede utilizar ansiolíticos o hipnoinductores. 6. Es conveniente que el paciente sea remitido a un especialista para su posterior tratamiento y seguimiento.

REACCION DE DUELO El duelo es el sentimiento que surge por la pérdida de un ser querido, que como resultado de la muerte o pérdida, presenta una serie de síntomas que cumplirían con el criterio diagnóstico de una depresión mayor, considerándose el estado de ánimo depresivo como una respuesta normal del individuo frente a la situación que al momento le tocó vivir , sin embargo si la sintomatología es intensa o persiste más de 3 meses con igual intensidad que en el primer momento requiere de apoyo por parte del personal de salud. El término duelo suele usarse como sinónimo de luto, aunque el luto se refiere al proceso mediante el cual se resuelve el duelo, realizando una serie de practicas de carácter social y que se encuentra marcada de acuerdo con la cultura del individuo y el grupo al que se pertenece. El duelo es el sentimiento característico que surge por la muerte de un ser querido, aunque idealmente la palabra duelo debe ser utilizada para referirse a los sentimientos y afectos subjetivos producidos o precipitados por una pérdida. No se tiene un tiempo definido de la duración del duelo sin embargo se considera que puede ser para algunos autores de 4 a 8 semanas y otros autores consideran que su duración puede ser de 1 o 2 años 5. Los síntomas que experimenta la persona que se encuentra atravesando un duelo son similares a los de la depresión mayor, sin embargo Bowldy planteo cuatro fases hipot6ticas que se caracterizan por:

1. Fase I, es la fase más temprana del duelo en la que se manifiesta con mayor intensidad la sintomatología del duelo, encontramos al individuo aturdido, presenta sentimientos de negación, o puede aparecer rabia contra, sus familiares o Dios, el tiempo de duración es de breves momentos hasta incluso unos días, que se va resolviendo en el proceso del luto. 2. Fase II, en esta fase se encuentra una intensa añoranza y búsqueda de la persona fallecida, así como pensamientos permanentes,

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pudiendo durar esta fase meses e incluso años pero en forma atenuada. 3. Fase III, en esta fase se describe como un periodo de desorganización y desesperación, comenzando a instaurarse la realidad de la pérdida, la persona que se encuentra en duelo parece desarraigada e indiferente, se presenta insomnio, disminución del peso, así como la sensación de que la vida ha perdido sentido, se presentan recuerdos de la persona fallecida, que causan una sensación de desconsuelo.

4. Fase

IV, en esta etapa del duelo el individuo comienza a reincorporarse a su vida cotidiana, los síntomas más dolorosos del duelo comienza a disminuir o desaparecen, sé internaliza la imagen de la persona fallecida y se la recuerda con un sentimiento ambivalente de alegría y tristeza.

MANIFESTACIONES: • • • • • • • • • • •

Sensación de aturdimiento, entumecimiento y perplejidad Expresiones de sufrimiento y malestar general Sensación de debilidad, disminución del apetito Problemas para concentrarse hablar, respirar. Alteraciones del sueño Revive experiencias compartidas con el difunto Retirada de interés del mundo Descuido en su cuidado personal Reacción de cólera Formas de negación Momificación de objetos

CARACTERÍSTICAS 1. Tener una causa. 2. Los síntomas mantienen una relación con la causa. 3. Son comprensibles psicológicamente. 4. No deja secuelas. DUELO PATOLÓGICO En algunas personas el duelo y el luto puede manifestarse en su sintomatología de manera muy intensa, magnificándose pudiendo Ilegar hasta proporciones sicóticas, o acompañarse de ideación suicida, sentimientos de culpa, así como también puede presentarse tardíamente o no manifestarse, se puede encontrar también síntomas sicóticos, todo esto puede provocar que el paciente u otras personas se las considere de alto riesgo. Los individuos que mayor riesgo tienen de presentar Duelo Patológico son aquellos que sufrieron una pérdida en situaciones inesperadas, en una catástrofe, los que se encuentran aislados socialmente, se considera que un individuo es de 200

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alto riesgo cuando hay un estrecho vínculo con el fallecido, caracterizándose la relación por ser ambivalente y dependiente. Sin embargo si la relación del paciente con el fallecido es más bien negativa las manifestaciones del duelo pueden ser poco intensas, siendo una respuesta normal al duelo.

10.

¿COMO AFRONTAR EL DUELO?

13.

1. Invitar a que manifieste sus sentimientos. 2. No permitir que se inhiban las manifestaciones emocionales. 3. Permitir que la persona que sufrió la pérdida interactué con otras persona que comprenden su pérdida.

4. Analizar

los problemas y sus posibles

soluciones. 5. Realizar rituales de aceptación. 6. Mantener las actividades habituales. 7. Buscar el apoyo familiar o comunitario. 8. Sugerir posibles alternativas de solución. 9. No es recomendable el uso de ansiolíticos o antidepresivos en el duelo normal, sin embargo se puede utilizar sedantes suaves para inducir al sueño. 10. Las personas deben completar el proceso del duelo por más doloroso que este parezca.

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14.

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16.

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