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DISTOCIAS DEL PARTO Dra. Claudia Alarcón Hernández Becada de Obstetricia y Ginecología Universidad de Concepción

TRABAJO DE PARTO •

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Trabajo de parto: Contracciones uterinas de suficiente intensidad, frecuencia y duración que producen borramiento y dilatación demostrables del cérvix. (ACOG) Clínicamente cuando la embarazada presenta 2 ó más Contracciones uterinas dolorosas en 10 minutos, de más de 30 segundos de duración, por un período mínimo de 1 hora y al TV se aprecia cuello centrado, con cierto grado de borramiento y por lo menos 1 cm de dilatación.

PARTO EUTÓCI CO •

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Parto normal que ocurre espontáneamente , con feto único. Eutocia, del griego eutokia . parto armonioso . Parto normal. •

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PARTO DISTÓCICO •

Trabajo de parto anormal o difícil , que resulta de anomalías en la fuerza, el pasajero o el pasaje y que se desvía de las

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diferentes fases del trabajo de parto normal. Dis: Alteración

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Tocos: Parto •

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del griego

dustokia .

Según ACOG, el 60% de las cesáreas , diagnosticadas en EEUU son por el diagnóstico de Distocias.

TRABAJO DE PARTO. trabajo de parto activo

aceleración de la dilatación

fase latente

dilatación completa

expulsión del producto

expulsión de la placenta

útero contraído

fase activa 1a

2a 3a 4a

.

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EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del

trabajo de parto de 500 mujeres.

Describió utilidad dede losparto: 4 parámetros de progresiónladel trabajo Grado de dilatación. Velocidad de dilatación. Altura de la presentación. Velocidad de descenso.

CURVA DE FRIEDM AN

ETIOLOGÍA DE LAS DISTOCIAS •

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Las 3 P

Potencia : Anormalidades de las fuerzas Expulsivas o Distocias del Motor Producto ( el pasajero)Anormal idades del producto (fetales) Pelvis : Anormalidades del canal de parto

DISTOCIAS DEL MOTOR Disturbios de la contractibilidad uterina o de la fuerza impulsora del útero para producir el pasaje del feto por el canal pelvi genital del parto. Pueden ser: Cuantitativas : Por disminución a aumento de la contractibilidad. Cualitativas : Por aparición de contracciones Anormales. •

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CONTRACCIÓN UTERINA •

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Tono basal Intensidad Acmé Frecuencia Duración Presión máxima Actividad uterina Actividad uterina corregida Área o superficie Trabajo uterino

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE •

Coordinación entre los distintos segmentos del en cuentay la duración propagación de laútero. onda,Toma la intensidad de la contracción en los distintos sectores del útero. Una contracción que sigue la triple gradiente descendien te se inicia en el fondo uterino es de mayor duración e intensidad en yeste s ector.

ALTERACIONES EN INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE ONDAS NORMALES •

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Hiperdinamia Son debidas a h iperexcitabilidad miometrial, hiperfunción bioquími ca miometrial, por estimulación de barorreceptores cervicales o por obstáculos mecánicos.Montevideo: Es el producto deunidades IntensidadMontevideo de CU por la Frecuencia de Cu, se mide en Unidades > 250 Polisistolia : 5 > CU en 10 minutos. ( Taquisistolía) CAUSAS 1. DCP 2. Tumor previo 3. Sobredistención uterina PHA - Embarazo múltiple 4. Presentación distósica abandonada S. Mal uso de oxitócicos 6. DPPNI •

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Hipertonía : Tono > 12 mmHg Se clasifican En: Leve:13-19 mmHg Medianas:20-30 mmHg Graves: más de 30 mmHg 4 mecanismos productores de hipertonía: 1. Hipertonía esencial 2. Hipertonía por polisistolía 3. Hipertonía por asincronismo 4. Hipertonia por sobre distensión uterina.

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Hipersistolía Intensidad de Contracción mayor a 60- 70 mmHg.

TETANIA UTERINA •

Hipersistolía

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Hipertonia

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Polisistolía

CONSECUENCIAS DE HIPERDINAMIA •

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1. SFA 2. Sobredistención del segmento: rotura uterina 3. Parto precipitado: a. Parto en lugar no apropiado b. Trauma obstetrico

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c. Desgarro de cuello,vagina y perine 4. RPM S. DPPNI 6. Hipodinamia secundaria

HIPODINAMIA : BRADISISTOLÍA Y HIPOSISTOLÍA: < 100 UNIDADES MONTEVIDEO•

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Hiposistolía : Intensidad de CU < 30 mmHg Bradisistolía 2< CU en 10 minutos) Hipotonía: Tono uterino menor a 8 mmHg.

CAUSAS DE HIPODINAMIA •

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Obesidad Gran multípara Sobre distención uterina Hipoplasia uterina Fibra uterina de mala calidad Sulfato de magnesio Hiperdinamia : útero agotado Anestesia : éter , halotano Betamiméticos

ANOMALÍAS DE COORDINACIÓN UTERINA •

La contracción uterina normal del trabajo es generalizada sigue la de tripleparto gradiente descendente.y Si no cumple estas condiciones debe considerarse anormal.

ONDAS ANORMALES GENERALIZADAS •

Se difunden por todo el útero, pero no tienen una coordinación completa, por carecer de uno o más elementos de la TGD. Tienen coordinación parcial, ya que todos los segmentos del útero se contraen sincronizadamente. Sospecha cuando las contracciones uterinas de buena intensidad y duración con trabajo de parto lento.

ONDAS ANORMALES LOCALIZADAS •

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Son incoordinadas, y pueden clasificarse en dos tipos, de acuerdo al grado de incoordinación. Incoordinación de primer grado: útero funcionalmente dividido en dos partes, cada una de las cuales obedece a un marcapaso. Puede prolongar el trabajo de parto.

INCOORDINACIÓN DE SEGUNDO GRADO •

Presenta un útero funcionalmente dividido en múltiples partes que se contraen en forma independiente y asincrónica, dos de estas zonas obedecen a los marcapasos, el resto son regidas por otros marcapasos. También se le llama Fibrilación uterina . La falta de sincronismo impide que el útero se relaje , por lo que se produce hipertonía. El trabajo de parto detiene su progreso .

DISTOCIAS FETALES 1. De morfología fetal Macrosomía •

4. De estática fetal: Actitud

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Malformaciones fetales 2. Número embarazo gemelar 3. Anexos: Anomalías placentarias •

Anomalías de del las cordón membranas

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Situación Presentación Posición

POSICIONES ANORMALES •

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Occipito iliaca Transversa detenida o detención en transversa: Ocurre cuando no se produce rotación interna de forma que la cabeza fetal alcanza el estrecho medio en posición transversa. Etiología DCP, disfunción e inercia uterina, Pelvis antropoide o platipeloide.

OCCIPITO ILIACA TRANSVERSA DETENIDA

OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENTE •

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Occipito posterior persistent e: ocurre en el curso de un parto cefálico de vértice, cuando el occipital en vez de rotar hacia adelante ( rotación interna) lo hace hacia atrás. OIDP Y OIIP, prolongandose asi la fase activa y el expulsivo Etiología : estrechamiento del plano medio de la pelvis, fetos pequeños, DCP

OCCIPITO POSTERIOR PERSISTENTE

PRESENTACIÓN DE CARA •

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Cabeza hiperextendida, occipucio entra en contacto con el dorso del feto y el mentón es la parte que se presenta. Más distócica que la de vértice, pero menos que l a de cara Incidencia: 1 de cada 600 partos Etiología: incluyen situaciones que favorecen la extensión e impiden la flexión de la cabeza Prematurez Malformaciones fetales : anencfalia Feto macrosómico Pelvis estrecha

PRESENTACIÓN DE FRENTE •

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Se presenta la frente entre el borde orbitario y la fontanela anterior. Excepto cuando la cabeza fetal es muy pequeña o la pelvis muy grande no ocurrirá encajamiento de la cabeza Incidencia 1:2000. Es la más distócica de las presentaciones cefálicas deflectadas. Diámetro OM: 13,5 cms. Etiología: idem a las de cara, son presentaciones inestables que pasan a ser cara o frente. Proscrito parto vaginal

PRESENTACIÓN DE SINCIPUCIO •

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Llamado también de bregma Menor grado de deflexión entre las presentaciones deflectadas. Diámetro Occipitofrontal que mide 12 cms Frecuencia 0,5 a 1% de los partos Etiología Partos prematuros y embarazos múltiples

PRESENTACIÓN TRANSVERSA •

Eje longitudinal del feto es perpendicular al de la madre.

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Se denomina también presentación de hombro o de acromión

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El feto presenta al estrecho superior de la pelvis uno de sus hombros

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Incidencia: 0,5 a 1% de los partos

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Parto por vía vaginal no es posible

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Etiología: multiparidad, malformaciones uterinas, estreches pélvica, tumor previo, prematurez, gemelar, anencefalia, PHA..

MANEJO •

Versión interna y

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Gran extracción en nalgas

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Versión externa

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Cesárea

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Parto espontáneo

es imposible!!!!!!!!

PRESENTACIÓN COMPUESTA •

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En ellas una extremidad se prolapsa junto a la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera simultanea Incidencia 1:700 partos 50% en partos prematuros Riesgo de prolapso de

cordón

PRESENTACIÓN PODÁLICA •

Se denomina también presentación de nalgas o presentación de pelvis. El feto ofrece al estrecho superior de la pelvis su polo

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podálico. Incidencia 2,5 a 4 % de los partos.

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Etiología:

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Causas maternas: multiparidad, estrechez pelviana, tumores previos, malformaciones uterinas Causas fetales: hidrocefalia, anencefalia, feto prematuro, tumores del cuello fetal Causas ovulares: pacenta previa, PHA, embarazo gemelar, OHA.

VARIEDADES DE PRESENTACIÓN PODÁLICA •

Podálica completa •

Podálica incompleta

MANEJO •

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1. Parto completamente espontáneo. 2. Parto asistido: los primeros tiempos del mecanismo del parto se realizan espontáneamente, en los últimos el profesional que atiende el parto colabora en su realización.: Maniobra de Pajot Descenso de los brazos Maniobra de Rojas

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Desprendimiento de la cabeza última Maniobra de Bratch Maniobra de Mauriceaux

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Aplicación de Fórceps en la cabeza última 3. Gran extracción en nalgas: 2° gemelar u óbito : el obstetra realiza los diez tiempos del parto desde el útero, antes de que éste inicie su introducción en el canal de parto. 4. Cesárea

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Peligro : RETENCIÓN DE LA CABEZA ÚLTIMA

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Maniobra de Mauriceaux •

Maniobra de Bratch

PROBLEMAS CON EL PARTO VAGINAL EN PODÁLICA •

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El parto en podálica lleva el ombligo y el cordón unidos hacia la pélvis , lo cual comprime el cordón. Por lo tanto una vez extraídas las nalgas, debe rápidamente extraerse el resto de las partes fetales, las que son cada vez menos compresibles. Las alternativas son insatisfactorias: Puede retardarse el parto mientras la cabeza se acomoda, y la hipoxia y la acidosis resultan severas. •• Puede forzarse el parto, con mayor riesgo de tra umas por compresión y tracción

En el feto de pretérmino la disparidad entre el tamaño de la cabeza y las nalgas son mayores, y en el momento de la expulsión de la cabeza puede no haber una adecuada dilatación y sufrir un trauma, resultando generalmente en hipoxia fetal y en trauma fetal. La incidencia de procidencia del cordón es del 15% en la presentación pelviana incompleta, y en la completa es del 5%. Para la variedad nalgas, la incidencia es del 0,5%.

MORTALIDAD PERINATAL EN PARTO EN PODÁLICA Numerosos estudios avalan aumento de mor bi mortalidad perinatal en el parto en podá lica por vía vaginal en comparación c on parto cesárea . La morbi mortalidad materna en ambos casos permanece igual. Cabero, Saldívar y Cabrilo (200 7) identifican criterios de selección para atender parto en podálica: PEF < 3500 grs DBP< 96 mm Pelvis adecuada Nalgas completas Cabeza o indiferente Ausenciaflexionada de anomalías fetales Ausencia de impedimentos por vía vaginal Equipo médico calificado

DISTOCIA DE HOMBROS •

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Una de las principales causas de traumatismo obstetrico con consecuencias perinatales y maternas de gran importancia. Definición: detención del parto espontáneo, debido a la impactación del hombro anterior con la sínfisis del pubis. Incidencia: 0.12 y 2% de los partos

FISIOPATOLOGÍA •

Normalmente durante el parto , el hombro mas posterior queda apoyado en el hueco sacro o en la escotadura sacroliaca, mientras que nace el hombro anterior. Si el hombro anterior no rota debajo de la sínfisis del pubis, o ambos hombros intentan atravesar el estrecho superior de la pelvis al mismo tiempo se produce la distocia

FACTORES DE RIESGO •

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Macrosomía: 70% ocurre en niños de peso > 4000 grs Diabetes Mellitus. Los niños macrosómicos hijos de madre diabética tienen la característica de ser niños con asimetría entre el tórax y la cabeza, secundario a la aceleración del crecimiento fetal a consecuencia de la hiperglicemia materna y al hiperinsulinismo fetak Antecedente de distocia de hombros anterior Obesidad e incremento exagerado de peso. 70% de las distocias de hombros no tienen factores de riesgo y son totalmente impredecibles

COMPLICACIONES FETALES •

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Mortalidad perinatal: 10/1000 a 289/1000 Asfixia perinatal: guarda relación con el t iempo que se demore en resolver la complicación Lesión del plexo braquial 1. Parálisis de Erb o Duchene. Se comprometen m,. Deltoides , infraespinosos y flexores del antebrazo 2. Parálisis de Klumpke: Afectación de músculos intrínsecos de la mano. Peor pronóstico Fracturas óseas: Fx de húmero, clavícula

COMPLICACIONES MATERNAS •

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Hemorragias Laceraciones Atonía uterina Infección puerperal

MANEJO •

Maniobra de Mc Roberts

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Compresión suprapúbica externa o interna

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Tracción suave de la cabeza fetal

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Extracción del hombro posterior o maniobra de Wood

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Maniobra de Jacquemier o descenso del hombro posterior

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Ampliación de epísiotomia

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Fractura intencional de clavícula , de húmero o sinfisiotomía

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Maniobra de Zavanelli

MANEJO

MALFORMACIONES FETALES

ALTERACIONES DEL CANAL DE PARTO

DISTOCIAS ÓSEAS •

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Causadas por la reducción de los diámetros pélvicos, o alteración de la conformación del canal óseo del parto. Siempre debe evaluarse en relación con el volumen fetal ( DCP) No siempre una pelvis estrecha causa una distocia

DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO •

Anomalías vulvares: atresia, lesiones inflamatorias

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Anomalías vaginales : tabiques , estenosis, atresia, quistes

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Anomalías cervicales: atresia, tumores

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Distocias uterinas: Anteflexión , saculación, miomas

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Masas pélvicas de otros orígenes: tu de recto, riñón ectópico, vejiga,

etc

CLASIFICACIÓN •

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Simétricas (95%) . Raquitismo, congénitas, luxación bilateral de cadera Asimétricas (5%) Congenitas, luxación unilateral de caderas, mal de pott, fracturas parálisis. En ambas las estenosis pueden afectar a los tres estrechos de la pelvis

TIPOS DE DISTOCIAS ( DISTOCIAS FUNCIONALES)

FASE LATENTE PROLONGADA •

Multíparas, >14 horas. Incidencia :0,3 y 4,2% Etiología: Multíparas: falso trabajo de parto Nulíparas. Inicio de t de P con cuello inmaduro •

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Nulíparas, >20 horas.

MANEJO •

Tratamiento expectante. •

Reposo. Hidratación. Analgesia con narcóticos. Tratamiento intervencionista. •

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Estimulación con oxitocina.

RETRASO DE FASE ACTIVA O FASE ACTIVA RETARDADA •

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Velocidad de dilatación : < 1,5 cm/hora en multíparas 3h en nulipara ( anestesia) > 2h en nulipara ( s in anestesia) > 2 hora en multípara ( anestesia) > 1 hora en multipara ( sin anestesia)

PARTO PRECIPITADO •

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Dilatación y descenso > 5 cm/hora en Nuliparas Dilatación y descenso > 10 cm/hora en multíparas

DESPROPORCIÓN CEFALOPÉLVICA O FETOPÉLVICA •

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Imposibilidad del parto por vía vaginal cuando el canal pélvico es insuficiente, ya sea por disminución de las dimensiones de la pelvis en relación a un determinado feto, o bien porque el volumen parcial o total del feto resulte excesivo para una determinada pelvis. Dg: Prueba de trabajo de parto.

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO •

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Prueba dinámica , en la cual se otorgan las condiciones óptimas para un trabajo de parto: Fase activa del parto (