235997344-HISTORIA-CLINICA-docx.docx

EVOLUCION DEL TRATAMIENTO FECHA

HORA

PROCEDIMIENTO

ABONO

ODONTOLOGO

FIRMA DE PACIENTE

H.C. N°

Primer apellido:

Segundo apellido:

Nombre (s):

Sexo lugar y fecha de nacimiento Edad M|F Ocupación Dirección de residencia

Tipo y numero de identificación telefono Celular

Nombre del acompañante

telefono

Celular

telefono

Celular

Dirección de residencia

En caso de emergencia avisar a:

ANAMNESIS Motivo de consulta: Historia de la enfermedad actual:

ANTECEDENTES

ESTRUCTURA sano Labios Mucosa yugal Paladar Lengua Piso de boca OBSERVACIONES

alt

ESTRUCTURA Encías Glandulas salivares Orofaringe ganglios

sano

Alt

ATM: Ruidos Desviación Limitación de apretura Dolor articular Dolor muscular

EXAMEN ODONTOLOGICO si Abrasión Atrición Hipoplasias pigmetaciones

no

si

no

Supernumerarios Malposiciones Facetas de desgaste Fracturas

si

no

Diagnosticos:

Calculos Tipo de oculsion:

ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTCO Pronósticos:

Plan de tratamiento:

valor

ANALISIS RADIOGRAFICO:

HIGIENE ORAL Frecuencia del cepillado ¿Usa seda dental? ¿Usa enjuague bucal?

si si

no no

EVOLUCION DE TRATAMIENTO

total

CONSENTIMIENTO INFORMADO Por medio de la presente y en pleno de mis facultades, otorgo en forma libre mi consentimiento a la Doctora: __________________________ para que por su intermedio en ejercicio legal de su profesión, así como de los demás profesionales de la salud que se requieran, y con el concurso del profesional auxiliar de servicios asistenciales de la entidad, se me practiquen los procedimientos por mi conocidos de acuerdo con los diagnósticos y plan de tratamiento plenamente informado. Así mismo acepto que es mi responsabilidad asumir el costo por los tratamientos que se realicen. Fecha Firma Odontóloga

Observaciones

Firma Paciente