233082310 Libro Modelos Terapia Ocupacional

Universidad Mayor Facultad de Medicina Escuela de Terapia Ocupacional

Modelos de Intervención para Terapeutas Ocupacionales

Revisión realizada por: Marjorie Salazar

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Índice

Modelos de Intervención Biomecánico y Rehabilitador: -

Modelo Biomecánico……………………………………………………..4

-

Modelo Rehabilitador …………………………………………………..10

Modelos de Intervención basados en Neurociencias: -

Enfoque Neuropsicológico……………………………………………...14

-

Modelo de Estimulación Sensorial (Rood)………………………….....19

-

Modelo de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (Kabat)……..20

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Modelo de Integración Sensorial………………………………………..21

-

Modelo de Neurodesarrollo (Concepto Bobath)………………………23

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Modelo de Terapéutica a través del Movimiento……………………..27

Modelos de Intervención basados en la Ocupación: -

Enfoque de Adaptación Ocupacional………………………………….28

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Modelo de las Actividades de Salud …………………………………..32

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Modelo Australiano de Desempeño Ocupacional…………………….34

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Modelo Canadiense………………………………………………………42

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Modelo Cuadrafónico…………………………………………………….46

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Modelo de Desempeño Ocupacional de la AOTA…………………….60

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Modelo de Discapacidad Cognitiva de Allen………………………….62

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Modelo Ecológico de Desempeño Ocupacional……………………….64

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Modelo de Funcionamiento Ocupacional……………………………...71

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Modelo Kawa……………………………………………………………...84

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Modelo Multicontextual……………………………………….................96

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Modelo de Ocupación Humana (MOHO)……………………………...106

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Modelo PEOP: Persona-Ambiente-Ocupación-Desempeño………...111

Modelos de Intervención basados en Psicología:

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Paradigmas, Enfoques y Modelos…………………………………….119

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Análisis del Discurso…………………………………………………...121

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Enfoque Humanista: Gestalt, Roger y Transpersonal………………128

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Enfoque Sociohistórico………………………………………………....129

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Enfoque Psicosocial……………………………………………………..131

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Educación Popular……………………………………………………....132

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Empoderamiento………………………………………………………..136

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Fortalecimiento………………………………………………………….138

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Mediación ……………………………………………………………….139

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Modelo Circular Narrativo……………………………………………..145

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Modelo Cognitivo Conductual………………………………………...147

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Modelo Conductual……………………………………………………..150

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Modelo Gestáltico……………………………………………………….152

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Modelo Ecológico………………………………………………………..154

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Modelo Psicoanalítico…………………………………………………...157

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Modelo de Psicología Comunitaria…………………………………….163

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Modelo de Psiquiatría Comunitaria……………………………………167

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Modelo de Redes Sociales……………………………………………….170

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Modelo de Rehabilitación Basada en la Comunidad (RBC)………….173

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Modelo de Rehabilitación Psicosocial…………………………………..176

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Modelo de Salud Familiar………………………………………………..180

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Modelo Sistémico………………………………………………………….185

Modelo de Intervención Biomecánico y Rehabilitador • Modelo Biomecánico: En base a principios biológicos y de la Física. Sus focos se encuentran en la capacidad motora del sujeto. Nace desde una perspectiva reduccionista. Pretende orientar la mejora del componente motor alterado por un proceso de enfermedad, de manera que el sujeto pueda alcanzar un nivel de función que le permita retomar sus áreas del desempeño ocupacional en las condiciones óptimas. Fundamentos y Principios Básicos Apoyado en un metamodelo reduccionista, contempla interacciones entre la fisiología neuromuscular, la anatomía del aparato locomotor, las leyes de palanca, la acción de la gravedad y de la resistencia. Posee 4 supuestos básicos: 1. La actividad con objetivo pueden utilizarse para mejorar el rango de movimiento, la fuerza y la resistencia: se considera fundamental el análisis de la actividad respecto los segmentos que participan, los tipos de actividad muscular y los patrones motores requeridos para desempeñarla. 2. El objetivo de recuperar el rango de movimiento, la fuerza y la resistencia, es que el individuo, gracias a la mejoría de estos parámetros, recupere automáticamente la función. 3. Existe un equilibrio entre reposo y esfuerzo requerido: al inicio de un proceso recuperativo el reposo será más prolongado, sin embargo, en la medida que se va recuperando función, se va incrementando el esfuerzo. 4. Se requiere indemnidad del SNC, ya que la capacidad para controlar los movimientos debe permanecer intacta. Este modelo se utiliza en personas que por un proceso de enfermedad ven alterados los componentes de rango de movimiento, fuerza y resistencia. Ejemplo: personas con fracturas, amputaciones, lesiones de nervios periféricos, quemaduras, atrisiones de mano, artritis reumatoidea, alteraciones cardiorespiratorias, entre otras alteraciones traumatológicas. 6

Definición de los Componentes Motores 1. Rango de Movimiento (ROM): Desplazamiento articular entre dos segmentos; estima los grados de amplitud articular. Posee dos componentes: a) El ROM Pasivo: desplazamiento de segmentos adyacentes por fuerza externa al sujeto, la articulación es movilizada por acción externa. b) El ROM Activo: desplazamiento de segmentos adyacentes por la acción muscular que ejerce el propio sujeto, la articulación es movilizada por acción específica de músculos relacionados con la movilidad de la articulación comprometida. Esta capacidad motora puede ser afectada por algunos procesos como la inmovilización, el edema, la retracción de tejidos, el dolor, por contracturas y/o por rigidez articular, entre otros. 2. Fuerza Muscular: Habilidad para demostrar un grado de contracción o poder del músculo o de un grupo muscular cuando el movimiento es resistido, ya sea por acción de la gravedad, o de algún objeto o de una fuerza externa. Puede alterarse por procesos de inmovilización, pérdida de inervación periférica, procesos degenerativos, traumatismos, entre otros. 3. Resistencia: Habilidad para sostener esfuerzo en el tiempo y/o tolerar el esfuerzo (punto de fatiga), se relaciona tanto con la función cardiopulmonar, como con la capacidad muscular: a) Resistencia cardiopulmonar: habilidad whole body para sostener en forma prolongada la actividad rítmica. Demanda consumo de oxígeno. b) Resistencia muscular: de un músculo o de un grupo de músculos; es la habilidad para sostener actividad intensa. Variadas condiciones pueden alterar la resistencia de un sujeto, por ejemplo las alteraciones cardiacas, pulmonares, traumas mayores o el sedentarismo. Los tres componentes ROM, fuerza y resistencia son elementos absolutamente relacionados. En la medida que un músculo realiza contracción puede generar fuerza (isométrica) o desplamiento articular (isotónica). Si un músculo gana fuerza, la resistencia también se incrementa acorde a las condiciones dadas. En síntesis, si bien estos componentes se separan para ser analizados y evaluados y/o para diseñar sobre ellos estrategias de intervención, en el hacer cotidiano se expresan conjuntamente en la capacidad funcional del sujeto. 7

Evaluación La evaluación de los componentes motores en forma aislada no permite dar cuenta del impacto global en la capacidad funcional de un sujeto, es por ello que es necesario contemplar otros aspectos relacionados como son la percepción de dolor, el edema, las condiciones de la piel y de procesos cicatriciales, la sensibilidad, la postura de los segmentos afectados y la función global de la mano mediante uso de prensiones, sin olvidar que las alteraciones de éstos se traducen en menor capacidad funcional para las áreas de desempeño ocupacional.

EVALUACIÓN ROM Activo – Pasivo Fuerza

INSTRUMENTO Goniómetro Pruebas funcionales – Dinamómetro Pinzómetro

Resistencia

Cronómetro Actividad analizada y medible

Edema

Desplazamiento hídrico Huincha de medir Observación y exploración clínica del color, textura, temperatura, flexibilidad Clasificación de Prensiones Bilan, 400 puntos, O’cconors, Actividad analizada Temperatura Dolor Presión tacto Escala de Evaluación Analógica (EEA)

Piel Función de Mano Prensiones Coordinación y Destreza Sensibilidad Superficial Percepción de Dolor Postura

Observación y exploración clínica

ESCALA Grados M1-M5, Porcentaje Grado 1 a 5 Tiempo N° de repeticiones en tiempo Milílitros Centímetros Descripción Puntaje, porcentaje Descripción Raíces, dermatomas S1-S5 Valor de 1 a 10 Descripción

Principios y Métodos para la Intervención 1. Para mantener o prevenir limitación del Rango de Movimiento 8

Las limitaciones en el ROM podrían ser generadas por: Procesos de inmovilización cuyos cambios se observan alrededor de las 24 horas posterior al inicio de ella y condiciona variaciones en el tejido muscular, ligamentoso, tendíneo, y en las estructuras articulares Cambios en el músculo, por pérdida de fibras musculares o del número de sarcómeros Contracturas musculares Pérdida de elasticidad de tejidos blandos debido a mayor síntesis de colágeno (fibrosis) Alteraciones en la función de líquido sinovial o cartílago articular Edema o procesos inflamatorios que aumentan el perímetro articular Cambios biomecánicos en la capacidad de tensión de tendones y ligamentos

Métodos utilizados en Terapia Ocupacional para prevenir o mantener el ROM a) Compresión: Para prevenir la limitación del ROM secundario a presencia de edema. El TO aplica sistemas elásticos compresivos (SEC) mediante vendas tipo Coban 3M, tubulares, tubigrip, entre otros. Se debe cautelar la correcta tensión del SEC para asegurar un flujo normal de irrigación. Estos sistemas funcionan de manera más efectiva en la disminución del edema, cuando se acompañan de correcto posicionamiento y movilización activa o pasiva del segmento involucrado. b) Posicionamiento: Tanto para prevenir la limitación del ROM secundario a deformidades, contracturas musculares y a edema, como para mantener el ROM ganado durante el tratamiento. El TO indica mantener el segmento en posiciones funcionales específicas durante el día y la noche, para lo cual puede utilizar órtesis, rollos blandos, superficies rígidas, entre otros. c) Movilización: Para prevenir la limitación del ROM por cualquiera de las causas ya señaladas, como para mantener el ganado en el tratamiento. Se utiliza movilización activa y/o pasiva. El TO diseña actividades que permitan generar ROM activo para prevenir limitaciones del mismo.

2. Para aumentar el Rango de Movimiento 9

En aquellas generadas por contracturas de tejido blando, que impliquen piel, músculos, tendones y ligamentos pueden ser intervenidas mediante ocupaciones y/o ejercicios. Sin embargo, aquellas generadas por anquilosis, artrodesis o contracturas de larga evolución que conllevan procesos de fibrosis que dañan en forma significativa el tejido blando o la articulación propiamente tal, no podrían ser abordadas por los principios que a continuación se señalan. Método utilizado en Terapia Ocupacional para aumentar el ROM a) Elongación: Para generar estiramiento del tejido blando y así eliminar el grado de tensión causado por una contractura. Esta acción provocaría cambios cuando se alcanza el punto de máximo estiramiento, por lo que se debe elongar poco más de el punto de disconfort y mantener unos segundos, sin olvidar la estabilización de la articulación proximal del segmento. Criterios a controlar por el TO son: Fuerza: la necesaria para generar tensión sin ruptura de tejido blando Rapidez: progresiva para permitir ajuste gradual de los tejidos Dirección: opuesta al vector de la contractura Extensión: hasta el punto máximo de elongación, según características individuales Los métodos que utiliza el TO incorporan estiramiento activo, es decir, donde la propia persona a través de contracción muscular genera diferentes grados de amplitud articular. El uso de la ocupación en este contexto, se basa empíricamente en la idea que la persona involucrada en una actividad interesante y con propósito puede trabajar el ROM, porque se encuentra relajada, no anticipa el dolor, está motivada e involucrada con la tarea y de esta forma realiza los movimientos que la tarea le demanda. Es necesario identificar los patrones de movimiento requeridos, si existe estiramiento activo, si existen contracciones isotónicas repetitivas o contracciones isométricas. El estiramiento pasivo usado por el TO se logra mediante el uso de órtesis y de ocupaciones en las que se puede incorporar, como por ejemplo la danza o algún tipo de baile. 3. Para aumentar o mantener la Fuerza Pueden presentarse secundariamente a procesos de pérdida de inervación periférica, atrofia muscular, desequilibrio muscular agonista- antagonista, y/o por procesos de inmovilización, entre otros. Se debe considerar que un músculo es capaz de aumentar su fuerza cuando 10

es sometido a una exigencia en la que recluta mayor número de unidades motoras, lo que sucede cuando alcanza su punto de fatiga. Debe controlar en el diseño de actividades, los criterios de tipo de contracción requerida, intensidad o carga, duración de la contracción, velocidad de la contracción y la frecuencia de la actividad. Método utilizado en Terapia Ocupacional para aumentar o mantener la fuerza a) Incremento de la exigencia hasta el punto de fatiga muscular mediante Ocupaciones y Ejercicios: Permiten que un músculo pueda reclutar mayor número de unidades motoras, sin embargo, deben considerarse la definición y control de los parámetros señalados en el siguiente punto. b) Graduación de parámetros en la actividad: Tipo de contracción: concéntrica, excéntrica o isométrica. Las contracciones isométricas fortalecen el músculo con mayor eficiencia en el ángulo que fue ejercitado, por el contrario, las contracciones isotónicas lo fortalecen en todo el rango de movimiento. Un músculo trabaja más en contracción concéntrica que excéntrica Intensidad: cantidad de resistencia ofrecida, también se contempla la acción de la gravedad. Puede utilizarse la variación de planos de trabajo, diferentes texturas en la superficie, asistencia de TO o de equipo (sling), entre otros Duración: mayor tiempo de actividad para mayor tiempo de contracción, se puede graduar al dividir los pasos y tareas de la actividad Velocidad de la contracción: número de repeticiones por período de tiempo acorde a las habilidades del paciente y a su confort. Se considera la relación de este factor con el requerimiento que tendrá el paciente en su rutina diaria Frecuencia: repetición de actividades en el día 4. Para aumentar o mantener la Resistencia Las ocupaciones diarias requieren de una resistencia liviana y en ellas se activan unidades motoras de manera asincrónica, por lo tanto, la fatiga muscular aparece sólo en cuando éstas implican máxima contracción. El TO debe diseñar actividades que permitan sostener esfuerzo en el tiempo, por lo que debe considerar el uso de actividades livianas o de exigencia moderada cada vez por mayor cantidad de tiempo, contemplando según los requerimientos particulares de cada sujeto periodos de descanso. Método utilizado en Terapia Ocupacional para aumentar o mantener 11

la

Resistencia a) Graduación de la Resistencia mediante Ocupaciones El TO diseña actividades de larga duración con un 50% de la capacidad máxima de la persona, graduando el número de repeticiones o el tiempo de duración de la actividad. El TO puede utilizar como parámetros el tiempo que la persona se mantiene en actividad o en diversas posturas; el tiempo de duración de una actividad específica, o bien las medidas de las Tablas de Equivalentes Metabólicos (MET) que relacionan el gasto metabólico del organismo con actividades de las áreas de desempeño ocupacional. Bibliografía: 1) Polonio López, Begoña. Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional, Editorial Panamericana, 2001 2) Trombly, Catherine; Vining, Mary; Williams, Lippuncott. Occupational Therapy for Physical Dysfunction, 2002 3) Willard and Spackman. Occupational Therapy, Edictorial Panamericana 4) Apunte Docente Modelos de Intervención, Silvia Gómez Lillo, Universidad de Chile 5) Módulo Instruccional Aplicación Práctica Modelo de Intervención Biomecánica, Silvia Gómez Lillo, M. Cristina Fernández O. Universidad de Chile, 2003

• Modelo Rehabilitador: Adopta la Filosofía de la Rehabilitación, que enfatiza las capacidades del individuo; por lo tanto se centra en los métodos compensatorios. A pesar del deterioro, los cambios en los métodos de trabajo, dispositivos de asistencia y modificaciones ambientales nos aseguran un mejor desempeño en las actividades diarias. Bases conceptuales 1. Ciencias Médicas: ayudan a comprender la influencia de procesos patológicos sobre las capacidades de desempeño de los individuos 2. Ciencias Físicas: ayudan a comprender la biomecánica del movimiento humano, a diseñar o seleccionar dispositivos de asistencia y a modificar el ambiente 3. Ciencias Sociales: Aportan un conocimiento importante sobre cómo los individuos y las sociedades responden a la enfermedad crónica y la discapacidad 12

Consideraciones Los resultados favorables dependen del compromiso y la participación de la persona en el proceso de enseñanza - aprendizaje. Cuando los métodos compensatorios no funcionan, o cuando aquel no puede aprender nuevos enfoques, este marco de referencia no ofrece ninguna alternativa. Está ligado al Modelo Médico, y en particular, a la Rehabilitación Física, que atiende fundamentalmente al individuo con deterioro físico. Menor tiempo de intervención para lograr resultados funcionales en comparación con las estrategias restauradoras. Premisas 1. Una patología crónica, si bien puede comprometer en forma significativa el desempeño, no lo hace en su totalidad, por lo tanto, encontraremos en las personas capacidades residuales o remanentes posibles de utilizar y optimizar 2. Una persona que reduce su desempeño verá disminuida su independencia funcional 3. Con estrategias y técnicas de compensación un individuo puede recobrar su independencia 4. El nivel de motivación afecta el logro de la independencia 5. Los ambientes en los cuales se desempeña una persona tiene una gran influencia en su motivación por la independencia 6. Los métodos para compensar se pueden generar mediante la reorganización de actividades o con la adaptación de técnicas, equipos o del ambiente 7.Cuando las personas logran desempeñarse con estos métodos compensatorios, alcanzarán independencia. 8. El proceso de compensación para alcanzar independencia implica procesos de enseñanza-aprendizaje y de adaptación física y emocional, que finalmente aportarán a la calidad de vida de la persona y de su entorno 9. Aplicable en personas con secuela de patología crónica como por ejemplo: amputaciones, plejias, enfermedad reumática, cardiovascular o respiratoria, enfermedad de Parkinson, lupus eritematoso, entre otras Evaluación Identificar las metas y la función de la persona en actividades de autocuidado y de participación social, como laborales y de tiempo libre Proporcionar un resumen de las capacidades y competencias de la persona en el desempeño de sus actividades Métodos de evaluación Observación del desempeño de la persona en actividades seleccionadas 13

Entrevistas sobre las prioridades cotidianas de las personas y comunicaciones sobre su nivel de competencia en las actividades diarias Aspectos que evalúa Desempeño en AVD – AIVD Desempeño de roles, hábitos Organización de la rutina diaria del usuario Medio ambiente físico y social Acceso al entorno comunitario y/o espacios públicos Requerimiento y manejo de ayudas técnicas Capacidades residuales Técnicas de intervención 1. Adaptación: Es un proceso por el cual la persona mantiene una relación efectiva con su ambiente. Todas las personas poseen un repertorio de estrategias de adaptación basadas en la experiencia personal. Modificación de tareas, métodos de asistencia para tareas y/o para el ambiente con el fin de promover independencia en el funcionamiento ocupacional. La adaptación de ocupaciones puede considerar cambio de posición del sujeto o de los planos de trabajo, cambio de los materiales utilizados ya sea en textura, tamaño, forma o color, cambio de los implementos respecto de su peso o diámetro, cambio del nivel de complejidad. La asistencia puede estar dada por una órtesis, una ayuda técnica o por una persona.

Proceso de adaptación: 1) Analizar las demandas de la tarea y del ambiente 2) Identificar el problema 3) Conocer los principios de compensación para manejar el problema 4) Aplicar creatividad a los principios de compensación para resolver el problema 5) Seleccionar en forma apropiada los equipos para asistencia y especificar métodos para adaptar el ambiente e implementar la solución 6) Chequear y verificar las modificaciones para evaluar si se resuelve el problema 7) Entrenar a la persona 2. Modificación de tarea o cambio del método: Señala que es factible de realizar tareas a pesar del deterioro. Tiene la ventaja 14

de que se usan los mismos objetos de la tarea, en el mismo ambiente. El método cambia. Se requiere capacidad de aprendizaje, ya que se logra a través de la práctica. Esta debe ser prolongada para lograr la habituación de la habilidad para el desempeño de la rutina. 3. Adaptación de los objetos o dispositivos de asistencia: Plantea facilitar el desempeño de la tarea. Su ventaja es que no altera el método y requiere un corto tiempo de aprendizaje. Reduce la necesidad de la práctica. La desventaja es que requiere dispositivos engorrosos o difíciles de integrar. Deben estar siempre disponibles en el lugar. Algunas personas refieren que reducen la satisfacción en el desempeño de las tareas. 4. Modificación del ambiente: Facilita el desempeño en la tarea, demanda un aprendizaje menor. Las modificaciones son permanentes, las personas quedan limitadas en términos del contexto de rendimiento. 5. Educación: El terapeuta puede motivar un proceso de enseñanza-aprendizaje tanto con el usuario como con su familia. Se puede focalizar sobre aspectos de la patología, sobre la ejecución de actividades o el uso de una ayuda técnica, entre otros. La motivación se genera en base a valores, y estos permitirán guiar nuestras acciones para lograr un propósito. Se requiere precisar lo que se necesita aprender mediante el involucramiento del usuario y de la familia según sea pertinente, permitir la experiencia y el modeling, entregar feedback y chequear el aprendizaje, repetir experiencia en diferentes contextos para evaluar generalización.

6. Técnicas de conservación de energía y simplificación del trabajo: Se refiere a las consideraciones para evitar un consumo excesivo de energía o reducirla. Se debe determinar que tareas deben mejorarse, analizar la actividad, desarrollar un nuevo método para desarrollar la tarea, usar la altura de trabajo correcta para reducir la fatiga y facilitar una buena postura. Ejemplos Equilibrar trabajo y reposo: si una persona tiene una función social que 15

debe realizarse por la noche recomendar el reposo por la tarde (patología cardiopulmonar) Desempeñar en lo posible una tarea en posición sedente y no de pie Evitar levantar y sostener cosas; usar un carrito rodante o arrastrar los elementos siempre que sea posible (cardiopulmonar, lesión de columna) 7. Técnicas de protección articular: Consideraciones para reducir la sobrecarga en las articulaciones y redistribuir una carga en forma más equilibrada. Sugiere respetar el dolor como una señal para detener una actividad, mantener un balance entre estiramiento muscular y el movimiento articular. Movilizar la articulación en planos anatómicos y funcionales de mayor estabilidad, evitar posiciones de deformidad y fuerzas que sigan esa dirección, utilizar articulaciones más proximales y más grandes para el esfuerzo. Utilizar patrones de movimiento correctos, evite permanecer por largos períodos en una misma posición, evitar comenzar una actividad cuando no podrá detenerse. Mantener un balance entre actividad y reposo, reduzca y evite la fuerza. 8. Ayudas técnicas y tecnología: Se refieren a los implementos, medios y/o servicios generados para compensar y/o apoyar la realización de alguna función. Se puede considerar elementos de apoyo para la comunicación y para el acceso a la información, el traslado, utensilios adaptados, reemplazo de un segmento corporal, entre otros.

Bibliografía: 1) Materia Asignatura Modelos de Intervención Biomecánico y Rehabilitador, 2006.

Modelos de Intervención Basados en Neurociencias • Enfoque Neuropsicológico: 16

Dificultades cognitivo-perceptivas

Pueden afectar significativamente a la capacidad de una persona para:

- Desempeñar las tareas cotidianas - Cumplir los roles anteriores - Mantener relaciones personales y sociales

Valora la importancia al deterioro subyacente como requisito previo para el desempeño ocupacional. Busca restablecer las habilidades cognitivo-perceptivas deterioradas. Las actividades se orientan directamente a las áreas de ocupación. Características de los diferentes enfoques de intervención Enfoque Funcional: aprovecha los valores de la persona para mejorar el desempeño ocupacional. Su énfasis está en la reducción de las limitaciones en las actividades y las restricciones en la participación, más que en reestablecer las habilidades deterioradas. Es similar al Modelo Rehabilitador. Técnicas de Intervención Adaptación de la tarea o del ambiente: Comprende el cambio o la reestructuración de las demandas de la actividad o del contexto con el fin de mantener las capacidades de desempeño de la persona. Sirve para prevenir comportamientos desorganizados o accidentes, reducir las demandas cognitivas o perceptivas de una tarea, proporciona apoyo-educación y entrenamiento a quien dispensa los cuidados. Debe abordar los problemas y las necesidades identificados por lo individuos u otras personas importantes y deben diseñarse en colaboración con ellas. Entrenamiento en tareas funcionales: Comprende la repetición de rutina de una tarea específica con indicaciones que se reducen gradualmente. El énfasis está mas en el dominio de una tarea específica que en las habilidades subyacentes para desarrollarla. Se divide una tarea funcional en pequeños subcomponentes 17

y registra sistemáticamente el número de estímulos o de asistencia para cada subcomponente. El entrenamiento debe ser en el contexto natural en que funcionará la persona debido a la dificultad para generalizar el aprendizaje. Compensación: Se atenúan los efectos del deterioro modificando el método utilizado para la actividad, como por ejemplo el uso de un auxiliar externo o una estrategia para aumentar el desempeño ocupacional en distintas situaciones y diferentes. Enfoque Curativo: Enfatiza el restablecimiento de las habilidades cognitivoperceptivas deterioradas. Se imponen exigencias directamente sobre la habilidad deteriorada y se espera que haya aprendizaje y generalización. Buscan modificar las habilidades de la persona en lugar de manipular las demandas o el contexto de la actividad. Técnicas de Intervención (Modelos en sí mismos) Affolter: Los enfoques sensitivo-motores consideran los síntomas cognitivoperceptivos como el reflejo de una asimilación e integración inadecuadas de la información vestibular-táctil-propioceptiva y cinestésica. Se estima que el sistema perceptivo-táctil-cinestésico es esencial para la “adaptación y el desarrollo de desempeños más complejos”. La intervención consiste en la guía o en la estimulación táctil-cinestésica para facilitar la interacción entre el ambiente y la persona. No se abordan las habilidades cognitivo-perceptivas específicas. El TO coloca su mano sobre el dorso de la o las manos de la persona y guía el movimiento mientras se realiza una actividad con propósito. La guía permite a la persona experimentar un desempeño adecuado. El Terapeuta no deja que el paciente fracase. El aprendizaje tiene lugar a través de la repetición de experiencias favorables. Durante la guía no existe instrucción verbal ni retroalimentación. Proporciona una alternativa al tratamiento sobre todo en personas que tienen afasia o apraxia. Entrenamiento en habilidades específicas: Se basa en la premisa de que práctica directa de la habilidad deteriorada estimula la recuperación o la reorganización de esa habilidad. La mejoría de las habilidades cognitivo-perceptivas subyacentes tendrá mayor influencia sobre el comportamiento que el entrenamiento directo en las tareas funcionales, porque el aprendizaje se generalizará espontáneamente hasta una variedad más amplia de actividades. Habilidades corticales superiores - Atención - Discriminación 18

-

Memoria Secuenciación Categorización Formación de conceptos Resolución de problemas Funciones Ejecutivas

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Enfoque multicontextual: Consideraciones para aplicar uno u otro Enfoque Depende del estadio de evolución Pueden usarse en forma secuencial o recurrente Áreas de disfunción Relación entre la interacción de la persona, la actividad y el contexto Personalidad premórbida Reacciones psicológicas secundarias Estilo de Adaptación indefensa

Tratamiento de las Funciones y las Habilidades Cognitivo-Perceptivas Desorientación y Confusión: síntomas de problemas atencionales y mnésicos graves Entrenamiento en habilidades específicas: - Principios claves: estructura y consistencia - Orientación de la persona (nombres) - Orientación de lugar y tiempo - Actividades con la familia (fotos-música) - Actividades grupales: collage-juego-baile Entrenamiento en estrategias: - Claves en lugares claves - Registro de la frecuencia del uso de indicaciones externas (estas se reducen gradualmente hasta internalizar la información) Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Modificación del ambiente o ayudas técnicas - Reloj con sonido - Grandes señales de colores Atención Entrenamiento en habilidades específicas: - Atención sostenida - Atención selectiva: tareas con música de fondo o elementos distractores - Atención alternante: tachar números pares e impares diciendo “cambio”19

responder a requerimientos del TO - Atención dividida Entrenamiento en estrategias: - Realizar descansos - Recordar mirar todo antes de responder - Auto instrucción - Control de la tendencia a distraerse Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Simplificar las instrucciones de la tarea de modo que solo se presente un paso a la vez - Preseleccionar los objetos relevantes - Segmentar la tarea - Utensilios destacados con color contrastantes (cepillo dientes-pasta-vaso) Inatención unilateral Entrenamiento en habilidades específicas: - Conciencia y atención hacia el lado afectado - Actividades de exploración - Actividades de motricidad gruesa Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Reorganizar el ambiente - Marcar con papel de color los bordes de las mesas y entrenar en la búsqueda de estas señales Habilidades de discriminación visual-visuoespaciales y de construcción visual Entrenamiento en habilidades específicas: - Actividades en hojas de trabajo o en computador Entrenamiento en estrategias (discriminación visual y apraxias de construcción): - Aumentar la capacidad al máximo para procesar la información visual - Manipulación cuidadosa de los parámetros de la actividad Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Sobresalir las características distintivas de los objetos para lograr una mejor localización y discriminación Planificación motora Entrenamiento en habilidades específicas: - Graduación de la actividad desde tareas simples a complejas - Métodos de guía para facilitar un patrón motor suave: asistencia manual para alcanzar un objeto 20

Entrenamiento en estrategias: - Señales verbales-visuales o tactiles para mejorar el movimiento a través de práctica mental - Ensayar verbalmente una secuencia de acciones: en voz alta hasta hacerlo mentalmente - Asociaciones: rimas-ritmo-tono musical-imagen visual Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Simplificación de la tarea - Reducir el número de pasos - Facilitar la función: pantalones con cintura elástica-botones elásticos Memoria Entrenamiento en habilidades específicas: - Abordaje de otras habilidades cognitivas sería más eficaz - Ejercicios en láminas o computador, no necesariamente efectivos Entrenamiento en estrategias: - Estrategias internas: recordar número telefónico asociado a algo, lista para comprar, orden de trayectoria en el supermercado, uso de reloj para recordar toma de medicamentos, organizadores de pastillas, agendas Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Signos en lugares claves: tome las llaves-marcación en los armarios-listas de control Funciones ejecutivas de nivel superior: Planificación, Flexibilidad cognitiva, Resolución de problemas Entrenamiento en estrategias: - Verbalizar un plan de acción antes y durante la ejecución de una tarea - Fragmentar las actividades complejas en pasos mas pequeños y manejables - Mantenerse centrado en los objetivos y en las intenciones Adaptaciones de la tarea o del ambiente: - Instrucciones en CD - Uso de CD con mensaje personalizado y cronómetro automático - Psicoeducación al familiar o cuidador Comparación de los Enfoques Funcional/ Adaptativo Énfasis en AVD

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Recuperador/Restaurador Énfasis en funciones cognitivo perceptivas

Síntomas de disfunción

Causa de disfunción

Adaptación

Ejercicios que estimulan funciones

No se generaliza

Generalización

• Modelo de Estimulación Sensorial (Rood): Diseñado en 1940 para tratar cualquier alteración que afecte el control motor. “Patrones motores se desarrollan a partir de los reflejos fundamentales, que están presentes desde el nacimiento y son usados y modificados gradualmente, a través de los estímulos sensoriales, hasta que se alcanza el más alto nivel cortical conciente”. Supuestos Básicos: 1)Estímulos sensoriales adecuados permite lograr respuestas musculares adecuadas y la normalización del tono 2) Tratamiento debe seguir la secuencia del desarrollo normal 3) Se puede usar la actividad para lograr una respuesta deliberada, para provocar subcorticalmente el patrón de movimiento deseado 4) Repetición de respuestas sensoriomotoras es necesaria para el reaprendizaje y permite una ejecución suave - Normalización del tono muscular el requisito previo para el movimiento - Para cualquier acto motor se necesita coordinación ojo-mano, buen control postural de los músculos del tronco y parte proximal de MMSS, movimientos coordinados, prensión fina y destreza manual - Se usan muchos estímulos diferentes facilitadores e inhibidores, se hace hincapié en la estimulación táctil

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• Modelo de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (Kabat): •

Creado por el doctor Herman Kabat, en la década de los 40’ • Método de tratamiento multisensorial, usa varias técnicas de facilitación superpuestas, de manera de promover patrones posturales y movimientos correctos • Uso: Parkinson, artritis, LM, AVE, TEC, etc. • Promover y aumentar la respuesta de los mecanismos neuromusculares a través de la estimulación de los propioceptores (contactos manuales, refuerzos visuales y órdenes verbales) • Utilización de los patrones diagonales del movimiento Principios: 1) Todos los seres humanos tienen potenciales que no han sido desarrollado por completo 2) Desarrollo: céfalo caudal y próximo distal 3) Conducta motora temprana está determinada por la actividad refleja. Conducta madura por mecanismos posturales reflejos 4) Comportamiento motor de etapas tempranas se caracteriza por movimientos espontáneos que oscilan entre flexión y extensión extremas 5) Comportamiento motor temprano se expresa por secuencias ordenadas de patrones totales de posturas y movimientos 6) Desarrollo de conducta motora tiene secuencias cíclicas (alternancia flexo extensión) 7) DM normal sigue secuencia ordenada, aunque las etapas se solapan 8) Movimiento se produce por contracción recíproca entre flexores y extensores. 23

Para mantener postura se requiere ajuste continuo que mantiene equilibrio 9) La mejoría de la capacidad motora depende del aprendizaje de la motricidad 10)Frecuencia de estimulación y actividad repetitiva se usan para favorecer y mantener el aprendizaje de la motricidad y para desarrollar fuerza y resistencia 11)Actividades dirigidas a un objetivo, más técnicas de facilitación, aceleran el aprendizaje de patrones totales de marcha y actividades de autocuidado

• Modelo de Integración Sensorial: • Introducido por Jean Ayres (1968), se basa en que el cerebro procesa la sensación y organiza la respuesta adecuada • La Integración Sensorial es un proceso neurológico que organiza la sensación del propio cuerpo y del ambiente, y que hace posible utilizar eficazmente el curpo dentro del entorno. Los aspectos espaciales y temporales de las aferencias de las distintas modalidades sensoriales son interpretadas, asociadas y unificadas • Se usa la vibración, los contactos, los sonidos, los olores, y los colores. Aunque presta espacial atención en estímulos vestibulares y propioceptivos • Dar estimulación sensorial para lograr respuestas adaptativas en relación a las necesidades de la persona de organizar su SNC • Se usa principalmente en niños con trastornos del desarrollo • Premisas: 1) Nutrición sensorial: aferencias sensoriales son básicas para la función cerebral 2) Respuesta adaptativa: cuando la persona experimenta una exigencia al grado correcto de estimulación del SNC 3) Plasticidad del SNC: a través de las respuestas adaptativas a las demandas ambientales, tienen lugar cambios a nivel sináptico neuronal 4) Secuencia del desarrollo: procesos de IS tienen secuencia en la medida que el cerebro procesa la información 5) Organización del SNC 6) Convergencia de modalidades sensoriales: integración de las diferentes 24

aferencias a partir de las modalidades ocurre en la sustancia reticular (tronco encefálico y tálamo) 7) Impulso interno: existe este impulso interno para organizar y desarrollar la IS, en la participación de actividades sensoriomotoras, con preferencias • Evaluación de las disfunciones: requiere el conocimiento frente a las ocupaciones diarias. Se puede realizar entrevistas y cuestionarios, observaciones clínicas, y pruebas estandarizadas • Disfunción de IS: “incapacidad de modular, discriminar, coordinar u organizar de forma adaptativa la sensación” • Existen 4 categorías principales de disfunción: 1) Disfunción de la modulación sensorial: trastorno de la capacidad de organizar y regular el grado, la intensidad y la respuesta a estímulos sensoriales, de manera graduada y adaptativa. Pueden aparecer 3 patrones de respuesta: a) Hiperreactividad a las aferencias sensoriales (defensa sensorial) b) Hiperreactividad a las sensaciones aferentes: comportamientos exagerados e intensos a la búsqueda de sensaciones para compensar la hiporreatividad a ciertos estímulos sensoriales. También se puede observar falta de atención c) Reactividad fluctuante: modulación fluctuante desde un estímulo mayor a otro menor 2) Dispraxia del desarrollo: dificultad en la planificación y ejecución de patrones del movimiento de naturaleza no habitual 3) Disfunción de la integración y la secuencia bilateral: problemas en el procesamiento vestibular central. Déficit de coordinación bilateral, hipotonía, problemas en las reacciones de equilibrio, dificultades en la comunicación, no discriminación derecha-izquierda, falta de dominancia manual 4) Disfunción de la discriminación sensorial: problemas en la organización e interpretación de características temporales y espaciales de estímulos sensoriales

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• Modelo de Neurodesarrollo (Concepto Bobath): Premisas del Marco de Neurodesarrollo a) El Sistema Nervioso está organizado jerárquicamente, empezando por la médula espinal como el nivel más bajo y terminando con la corteza cerebral b) El desarrollo neurológico de se produce en etapas que se relacionan con la adquisición de destrezas sensoriomotrices c) Las etapas no se pueden saltar o pasar por altos d) La corteza cerebral contiene los “programas” que controlan los patrones de la actividad muscular, el tono postural y la postura e) Existe un fuerte vínculo entre estimulo sensorial y respuesta motora El Enfoque Bobath fue desarrollado por Bertha y Karel Bobath alrededor de los años 40’. Utilizaron los principios neurofisiológicos de diversos autores, inicialmente para el abordaje de niños con Parálisis Cerebral, y más tarde, en el paciente hemipléjico adulto. Actualmente se utiliza para cualquier alteración del SNC. 26

Lo que se aprende no es el movimiento en sí mismo sino que la sensación de movimiento, así se plantea que estos se desarrollan sobre la base de sensaciones (experiencia sensorial) para más tarde conformar habilidades que permiten alcanzar un nivel de función óptimo. Las personas que presentan un daño cerebral, recepcionan y procesan la información de la experiencia sensorial en forma distorsionada, generando patrones de movimiento erróneos que no permiten realizar funciones en forma satisfactoria. Para esta situación el enfoque sugiere que se debe entregar a la persona experiencia sensorial normal que le permita en forma progresiva alcanzar mayor control motor. Los Bobath diseñaron una serie de manejos de intervención, que se han ido modificando con el tiempo y que se basan en las siguientes premisas: a) Las habilidades básicas deben aprenderse o mejorarse antes que las complejas b) Las habilidades básicas incluyen: simetría corporal, reacciones correctas, rotación de tronco y permiten alcanzar patrones de movimiento y postura normal c)Se considera la secuencia de desarrollo normal y la experiencia sensoriomotora previa de la persona, con énfasis en el uso funcional d) Los patrones motores normales se aprenden de la experiencia sensorial que otorgan los movimientos normales e) El control de la postura y la estabilidad son esenciales para el movimiento f) El movimiento correcto se facilita mediante estimulación sensorial y control de la postura g) El esquema de control a nivel de SNC puede ser modificado mediante la experiencia sensoriomotora h) Es fundamental la integración de patrones bilaterales i) Evitar patrones patológicos que entregan experiencia sensorial errónea Bases del Concepto Bobath 1) Neurofisiología actual:

a) Neuroplasticidad 2) Ciencias del Movimiento:

a) Control Motor b) Aprendizaje Motor 27

Procesos Cognitivos Procesamiento sensorial Percepción Motora Contexto de la vida real

3) Movimiento Normal:

a) Desarrollo Sensoriomotor - Los músculos proximales proveen de estabilidad sinérgica para el uso distal - Los músculos distales permiten que las partes distales del cuerpo interactúen con el medio ambiente - La organización y uso de los músculos distales afecta la activación de los proximales

b) Control Postural - Tono Postural Normal: condiciona la movilidad y estabilidad, pero permite movimiento suave y coordinado - Inervación Recíproca: cocontracción de agonistas, antagonistas y sinergistas que permiten patrones de movimientos y postura bien coordinada, requisitos previos para la actividad automática y voluntaria - La gran variedad de patrones de postura y movimiento que son la base de las capacidades funcionales 1) El Control Postural se compone de tres grupos de reacciones automáticas: Reacciones de enderezamiento: respuestas automáticas que mantienen la alineación de la cabeza y el cuello con el tronco, y de este con las extremidades. Da base de control de tronco y cabeza, alineamiento, rotación alrededor del eje corporal, orientación y ajuste postural mediante el uso de la visión. Existen 5 tipos de reacciones: 1) RE de Cuello 2) RE Laberíntica 3) RE Ópticos 4) RE Cuerpo sobre Cabeza 5) RE Cuerpo sobre Cuerpo Reacciones de equilibrio: respuestas automáticas integradas y complejas, a los cambios de postura y movimiento, destinadas a restablecer el equilibrio alterado. Se obtienen de la estimulación de los laberintos. Son cambios compensatorios. Reacciones de protección: contribuyen al vínculo entre las reacciones de enderezamiento y de equilibrio en el niño. Aparecen cuando el centro de gravedad se encuentra desplazado demasiado lejos como para que acciones las reacciones de equilibrio o de enderezamiento, y cunado la velocidad del desplazamiento es demasiado grande como para que acciones las reacciones de equilibrio. Son RPB anteriores, laterales y posteriores. Evaluación 1) Evaluación en el Niño A) Se observa: - Alineamiento 28

B) 2) -

Variedad de movimientos Patrones o posturas atípicas Contempla: Sensoriomotora Procesos sensoriales Habilidades de los padres AVD Evaluación en el Adulto Antecedentes personales Antecedentes médicos Impresión general Evaluación motora Evaluación de la sensibilidad Evaluación cognitiva Evaluación de la percepción ABVD y AIVD Aspecto emocional Medio ambiente físico y social productividad

Técnicas de Intervención Es necesario diferenciar que la movilización se realiza cuando la persona ha perdido amplitud de movimiento y considera la aplicación de una fuerza externa para aumentar la movilidad del segmento lo que simultáneamente inhibe al elongar la musculatura contracturada por aumento de tono. La facilitación se utiliza para ayudar al sujeto a lograr activación muscular y alcanzar el control motor, por lo tanto, el terapeuta mediante input sensorial activa la musculatura de la persona para que ella ejerce algún nivel de control motor, a la vez se inhibe por elongación de musculatura, por corrección de posturas asimétricas o por lograr transferencia de peso y disociación de movimiento. Según el caso, cuando la persona ha perdido amplitud de movimiento, primero se moviliza y luego se facilita. Sin embargo, cuando logra realizar parte del movimiento, se debe permitir que realice esa acción y luego se facilita para completar el rango a alcanzar, así irá ganando en forma progresiva control sobre su musculatura. Algunos manejos usados en Terapia Ocupacional incluyen: - Transición hacia la posición de pie - Movilización y facilitación de tronco - Facilitación del deslizamiento de caderas - Facilitación de musculatura abdominal 29

-

Facilitación de la carga de peso en MS (mano, antebrazo-húmero) Movilización escapular Inhibición de la mano Movilización de carpos y metacarpos

Bibliografía Complementaria: 1) Bly, L. "Skills Acquisition in the First Year An Illustrated guide to Normal Development". Therapy Skills Builders. Arizona 1994 2) Bobath, B. Bobath, K. "Desarrollo Motor en Distintos Tipos de Parálisis Cerebral". Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, 1976 3) Experiencias con el Concepto Bobath, Bettina Paeth. Ed. Panamericana 2000 4) Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional, Begoña Polonio López et al. Ed. Panamericana 2001 5)“Neuro-Developmental Treatment Approach, Theorical Foundations and Principles of Clinical Practice”, Janet M. Howle. NDT Association 2004.

• Modelo de Terapéutica a través del Movimiento: Desarrollado por Brunnstrom, en 19770, para tratar la Hemiplejia. Supuestos Básicos: 30

- Las sinergias básicas de los miembros, reflejos posturales primitivos y reacciones asociadas reaparecen en etapa espástica de la hemiplejia, debido a la interferencia en el centro de control superior - Estos elementos son normales en el desarrollo y deben ser estimulados - Reflejos producen respuestas musculares que se pueden combinar con el esfuerzo voluntario, que pueden producir movimientos semivoluntarios - Los estímulos usados son: 1) Propioceptivos y exteroceptivos (ayudan a provocar sinergias) 2) Resistencia que facilita la participación de los demás músculos 3) Estimulación cutánea 4) Retroinformación sensorial y visual - Reaprendizaje se logra siguiendo la secuencia de recuperación - Los movimientos se repiten para lograr una ejecución suave - Patrones de movimientos aprendidos se refuerzan en las actividades diarias

Modelos de Intervención Basados en la Ocupación 31

• Enfoque de Adaptación Ocupacional: Autores: Jannete Schkade y Sally Shultz Año: 1992 Fue creado con el nombre de “Adaptación Ocupacional: un Marco de Referencia Integrador”, en el cual se plantea que la base de la adaptación ocupacional se concentra en el proceso idiosincrásico de adaptación ocupacional que experimenta cada persona. Se basa, en la Teoría General de Sistemas; y en la Adaptación y Ocupación como puntos claves a tratar al momento de una intervención terapéutica. Un modelo conceptual es un marco teórico que describe o explica fenómenos de interés para la práctica, estos argumentos deben estar organizados de manera de guiar al TO en la metodología para las intervenciones terapéuticas. Además de determinar un fenómeno complejo, un modelo indica una forma de influenciar éste de una manera determinada. Los principales actores dentro de la investigación de un modelo conceptual son las personas a quienes se les ofrecen servicios, los Terapeutas Ocupacionales, los teóricos y los investigadores. A todos estos, se los considera por igual, sin marcar diferencias en la función investigadora y de la práctica. Los modelos conceptuales de la práctica enfatizan en favorecer una participación y desempeño ocupacional satisfactorio por parte del cliente. Algunos de los requisitos con los que debe contar un modelo conceptual de la práctica son los siguientes: 1) Debe ser construido sobre la base interdisciplinaria de conocimiento. 2) Dirige un grupo particular de fenómenos, estableciendo argumentos teóricos (relacionados con la organización y función); trastornos (disfunción) y proceso de intervención terapéutica (planificación de cambio y/o mantención). 3) Requieren de tecnología para llevarse a cabo (procedimientos y materiales). 4) Son objeto de investigación, proporcionando evidencia de interés para la intervención y eficacia terapéutica. Según estos criterios, el “Modelo de Adaptación Ocupacional” corresponde a un enfoque, ya que no cumple con los elementos esenciales a los cuales se hizo referencia anteriormente. Este enfoque se define como un Modelo, pero además también como un Marco de Referencia, sin embargo, no se ajusta a la definición que entrega A.C Mosey sobre éste, la cual corresponde a: “Teoría aplicada que consiste de una base teórica, un continuo de función y disfunción, de indicadores de función y disfunción y de postulados acerca de la intervención.” 32

Creencia: los humanos son seres ocupacionales. Corolario: el marco de referencia de la adaptación ocupacional es una manera para “definir y enmarcar” la naturaleza ocupacional de los seres humanos. Creencia: la adaptación frente a los cambios que ocurren a través de la ocupación, refleja el proceso fundamental del desarrollo ocupacional que determinará la competencia en dicho funcionamiento. Corolario: el marco de referencia de adaptación ocupacional, es una manera de “definir y enmarcar” el proceso interno inherente en la búsqueda individual de competencia en el funcionamiento ocupacional de la persona. Creencia: los desafíos ocupacionales son estímulos para la adaptación. Un desafío ocupacional que produzca desadaptación, puede llevar a una disfunción ocupacional. Corolario: el marco de referencia de adaptación ocupacional es una manera para “definir y enmarcar” un acercamiento a la intervención en Terapia Ocupacional, que es individualista, holística y fortalecedora. El Enfoque de Adaptación Ocupacional se orienta y enfatiza en la creación de un clima terapéutico, en donde el terapeuta toma el rol de principal facilitador del clima, funcionando como agente del ambiente ocupacional del usuario, entendiendo por éste al trabajo, juego/esparcimiento, mantenimiento o cuidado de sí mismo. Cada uno de estos ambientes ocupacionales tiene lugar, debido a la existencia de distintos contextos, ya sean físicos sociales o culturales presentes en el ambiente, y a su vez afectan y entregan a la persona. Este enfoque no hace mención a estrategias y procedimientos del proceso de intervención, es por esto que no puede referirse a una intervención individualista y holística, ya que simplemente no la describe como tal, y por otro lado, si la describiera, no considera todos los aspectos de un individuo como ser íntegro. El enfoque de adaptación ocupacional se describe como de carácter holístico, ya que los entornos ocupacionales del usuario influyen de manera física, social y cultural en él, y son tan importantes como el funcionamiento cognitivo, sensoriomotor y psicológico del usuario; es por esto, que las experiencias personales que el usuario vaya adquiriendo, en cuanto a su relación con los distintos contextos en los cuales se desenvuelve, son tomadas en cuenta y validadas dentro de este enfoque. “La ocupación es una de las características más críticas del crecimiento y desarrollo humano a lo largo de la vida. Las actividades asociadas con la 33

capacidad ocupacional de las personas para adaptarse a expectativas cambiantes, ocurren naturalmente a través de influencias internas y externas. La adaptación ocupacional caracteriza la naturaleza interactiva de la ocupación y adaptación que esta presente en el proceso interno, por el cual la persona responde a las demandas del cambio.” Es debido a todas las características mencionadas anteriormente, que se presentan entre adaptación y ocupación, y su interdependencia, experimentada por el ser humano, que el enfoque de adaptación ocupacional existe como tal, proponiendo una descripción sobre procesos adaptativos internos que ocurren durante la ocupación y por la ocupación. En la práctica del Enfoque de Adaptación Ocupacional, existen 4 pasos fundamentales para que el terapeuta ocupacional lleve a cabo un plan de intervención ocupacional, primeramente se encuentra la obtención de los datos iniciales y evaluación, luego la planificación y desarrollo del tratamiento, seguido por los efectos del resultado y finalmente la evaluación del programa de adaptación ocupacional, estos pasos tienen el objetivo de rescatar los datos e información necesaria del usuario, con el fin de identificar el o los ambientes ocupacionales y la problemática o desafíos que se encuentran relacionados con éstos, identificando por ejemplo, si existieron o no bloqueos en el proceso de adaptación, de manera de determinar los instrumentos y la intervención específica y adecuada, según las características del usuario. Se podría mencionar ciertos aspectos relevantes en el tratamiento, según el Enfoque de Adaptación Ocupacional, como lo son: 1) El foco de la adaptación ocupacional se centra en realizar el proceso, no en una habilidad en particular. 2) La adaptación ocupacional no sólo compromete al paciente o cliente con el plan de tratamiento, sino también con la evaluación del tratamiento. 3) La adaptación ocupacional requiere que todos lo tres sistemas personales (sensoriomotor, cognitivo y psicosocial) deben ser tratados en todas las sesiones de tratamiento. 4) El tratamiento de los déficit en los sistemas de la persona: sensoriomotor, cognitivo y funcionamiento psicosocial debe estar claramente ligado con el ambiente ocupacional principal y los roles que tienen significado para el individuo. 5) Si se logra sobrepasar la meta de la terapia podemos ayudar al paciente o cliente a ser más adaptativo. Sumado a esto el Terapeuta Ocupacional facilita el proceso de adaptación interna del individuo. La evaluación del programa de adaptación, según lo que postulan las autoras de este enfoque, permite ir revisando y evaluando constantemente el plan de 34

intervención y si está proporcionando efectivamente, oportunidades al usuario para mejorar su adaptación ocupacional y todos los procesos internos que implica este procedimiento. Este enfoque toma en consideración las limitaciones o inhabilidades que pueda presentar una persona para adaptarse a expectativas, o situaciones cambiantes presentes en su ambiente, que posiblemente causarán disfunciones ocupacionales, y por ende, problemas en el desempeño de éstos. Como lo describen las autoras, los Marcos de Referencia del Enfoque de Adaptación Ocupacional requieren que el Terapeuta Ocupacional, sea flexible y muy creativo, ya que este enfoque no limita su aplicación a ciertos tipos de discapacidad, sino que más bien es un enfoque que se puede aplicar de manera amplia y poco tradicional, y dependerá de la capacidad y profesionalidad del Terapeuta Ocupacional, el resultado que se obtendrá, y si se cumplieron o no los objetivos de la intervención. Se pueden referir algunos aspectos dentro del rol de Terapeuta Ocupacional, según este enfoque: - Es un ente facilitador - Debe representar o comprender el ambiente ocupacional del usuario - Ayuda a establecer los parámetros y límites de acuerdo al ambiente ocupacional, en vez de controlar a los clientes - Es un mediador entre el grado del desafío ocupacional y las demandas de adaptación por las cuales el usuario atraviesa - Ofrece oportunidades para los clientes, de manera de adquirir nuevas respuestas adaptativas a lo largo de su proceso adaptativo - Proveer de contextos en los cuales el usuario pueda experimentar roles positivos que no le son familiares y que le permitan demostrar que es competente en sus roles ocupacionales - Enseñar habilidades ocupacionales, en la manera en que sea necesario hacerlo, para responder a las expectativas del ambiente ocupacional El Enfoque de Adaptación Ocupacional, se define, diciendo que no consiste en un acumulo de teorías ni técnicas, sino que se basa en una forma especial de pensamiento que guía y organiza el proceso de intervención ocupacional, dependiendo del Terapeuta Ocupacional, vínculo y clima terapéutico que se logre, y de las características individuales y especiales de cada persona que sea intervenida según este enfoque. Este enfoque tampoco intenta reemplazar otras perspectivas de la Terapia Ocupacional, ni establecer una mirada específica al momento de intervenir. Es una forma organizada de mirar la función y/o disfunción del cliente y por sobretodo es una guía de intervención centrada en éste. 35

Bibliografía: - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi? cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=1463064&dopt=Abstract (PMID: 1463064 [PubMed - indexed for MEDLINE) - http://wind.cc.whecn.edu/~mwonser/OCTH2000/unit5.html#OA - http://wind.cc.whecn.edu/~mwonser/OCTH2000/unit5.html#for - http://buscon.rae.es/draeI/

• Modelo de las Actividades de la Salud (MAS): Autores: Simme Cynkin, EEUU Año: 1980 Se basa en los trabajos de Mary Reilly sobre el desempeño ocupacional. Se diferencia al plantear el uso de actividades más que ocupaciones, así como describe a los participantes como actores. Tiene enfoque organicista y adopta abordaje fuerte, centrado en el cliente. Supuestos básicos: 1) Actividades de muchos tipos caracterizan y definen la existencia humana 2)Actividades están reguladas socioculturalmente por sistema de valores, creencias y costumbres 3) Cambio en actividades relacionadas con la conducta pueden moverse en dirección ascendente (de disfuncionalidad a funcionalidad) 4) Se puede producir un cambio en actividades relacionadas con la conducta 5) Cambio mediante aprendizaje motor, cognitivo, y social Las actividades de los seres humanos se dividen en dos grupos: 1) Clasificación Sociobiológica: necesarias para la supervivencia, así como agruparse y vivir en sociedad 2) Clasificación Sociocultural: centrada en factores extrínsecos que influyen en el organismo humano y que se relaciona a los grupos a los cuales se pertenece Actividades de Salud: Estado de bienestar en que el individuo es capaz de llevar a cabo sus actividades cotidianas con satisfacción y comodidad, con patrones y configuraciones que reflejan las normas socioculturales y los cambios personales en numerosas y variadas situaciones y contextos”. 36

Modelo de Actividades para la Salud:

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• Modelo Australiano: Autores: Christine Chaparro y Judy Ranka Año: 1997 Surge como una necesidad de revisar e investigar, con el fin de alcanzar una enseñanza de calidad y un óptimo aprendizaje, promover los estándares académicos esperados y adaptar los conocimientos a la realidad de Australia en torno a la disciplina. Este modelo representó una tentativa de explicar la naturaleza y los componentes de las ocupaciones humanas, tan bien como los componentes de la práctica en Terapia Ocupacional, y es el primer modelo conceptual registrado para la práctica que fue adoptada por el plan de estudios en la Universidad de Cumberland de las Ciencias de la Salud (actualmente universidad de Sydney). La posición central del individuo indicó un acercamiento centrado en el cliente a la terapia, así como la persona entera. Las cualidades físicas, psicológicas y cognoscitivas de la capacidad humana como apoyo de actividades ocupacionales referentes al autocuidado, al trabajo y al ocio. El ambiente fue conceptualizado para contener a la persona entera y la actividad ocupacional de tal modo que se relacionara todo dentro de la estructura. Las ocupaciones humanas fueron calculadas así: 38

Evolución y etapas del Modelo Australiano: La construcción de este modelo se llevó a cabo mediante métodos empleados durante un proceso de cinco etapas que se inició en el año 1986 y finalizó el año 1997, donde fue publicado por sus autores. Primera Etapa: (1989-1990) Revisaron literatura con el fin de construir un modelo del plan de estudios que explicaría la práctica de Terapia Ocupacional. Resultados: *Una conceptualización de elementos de la práctica de Terapia Ocupacional como modelo de dos niveles simples. Tres construcciones: 1) Funcionamiento ocupacional 2) Áreas ocupacionales del funcionamiento 3) Componentes ocupacionales del funcionamiento Segunda Etapa: (1990-1991) Probaron el modelo en práctica de dos niveles en el área de la práctica de la neurología y de la rehabilitación del adulto. Resultados: *Funcionamiento ocupacional conceptuado como modelo de tres niveles Cinco construcciones: 1) Funcionamiento ocupacional 2) Áreas ocupacionales del funcionamiento 3) Componentes ocupacionales del funcionamiento 4) Papeles ocupacionales del funcionamiento 5) Ambiente ocupacional del funcionamiento 39

Tercera Etapa: (1991-1992) Probaron el modelo en práctica de tres niveles: cuidado agudo, pediatría, rehabilitación del adulto. Resultados: *Funcionamiento conceptuado como modelo de cuatro niveles. Seis construcciones: 1) Funcionamiento ocupacional 2) Áreas ocupacionales del funcionamiento 3) Componentes ocupacionales del funcionamiento 4) Papeles ocupacionales del funcionamiento 5) Ambiente ocupacional del funcionamiento 6) Elementos de la base 7) Desarrollo de la filosofía y de las asunciones Cuarta Etapa: (1992-1994) Probaron las 6 construcciones en práctica en rehabilitación del adulto; pediatría de la práctica de la comunidad; administración de la psiquiatría de Terapia Ocupacional. Resultados: *Funcionamiento ocupacional conceptuado como modelo de cuatro niveles Ocho construcciones: 1) Funcionamiento ocupacional 2) Áreas ocupacionales del funcionamiento 3) Componentes ocupacionales del funcionamiento 4) Papeles ocupacionales del funcionamiento 5) Ambiente ocupacional del funcionamiento 6) Elementos de la base 7) Espacio 8) Tiempo Quinta Etapa: (1994-1996) Probaron la práctica en curso. Consolidación, refinamiento y prueba de las construcciones en la práctica. Resultados: 1)Confirmación del uso del modelo a la práctica con ejemplos escritos proporcionados por Terapeutas Ocupacionales 2) Difusión y publicación formal

Esquema del Modelo:

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Entonces a través de todas estas etapas se llegó a la construcción del modelo el cual se representa a través de este esquema anterior, que se estructura alrededor de ocho construcciones de funcionamiento ocupacional, de roles, de áreas, de componentes, de elementos del funcionamiento ocupacional, del ambiente, del espacio y del tiempo. El modelo australiano, definió distintos conceptos con los cuales proceder a la intervención, sus procesos y desde donde mirar al individuo con respecto a la actividad.

Constructos básicos del Modelo: 1) Desempeño Ocupacional: la capacidad de percibir, desear, recordar, planear y realizar roles, rutinas y tareas con el fin de lograr autocuidado, productividad, ocio en respuesta a demandas del ambiente interno y/o externo. 2) Roles del Desempeño Ocupacional: está determinado por la persona, ambiente y funcionamiento. 3) Áreas del Desempeño Ocupacional: categorías de rutinas, tareas y pasos desempeñados por las personas para cumplir con lo que se requiere en los roles del desempeño ocupacional. - Ocupaciones de pausa: son todos las ocupaciones que utiliza el individuo para descansar. - Ocupaciones de autocuidado: son las tareas que realiza el individuo para preservar la salud y el bienestar de el mismo en el ambiente. - Ocupaciones de productividad: son las rutinas y tareas que realizan las personas 41

para que sea capaz de mantenerse en ella, en familia o en comunidad. - Ocupaciones de juego: son tareas y pasos con el fin de entretenerse. Componentes del Desempeño Ocupacional: Son atributos de las personas que realizan en el desempeño ocupacional. - Componente biomecánico del funcionamiento: Funcionamiento, coordinación y movimiento de las estructuras del cuerpo al momento de realizar una tarea (tanto de la persona como de los objetos). - Componente del funcionamiento sensoriomotor: De la perspectiva del ejecutante, este componente se refiere a la operación y a la interacción entre los sistemas de entrada y las respuestas sensoriales del cuerpo durante el funcionamiento de la tarea. - Componente cognoscitivo del funcionamiento: Hace referencia a la operación y a la interacción entre los procesos mentales usados durante el funcionamiento de la tarea. - Componente del funcionamiento intrapersonal: Procesos psicológicos que influyen en la tarea, pueden ser como estados de ánimo, autoestima, mecanismos de defensa, humor, etc. - Componente interpersonal del funcionamiento: De la perspectiva del ejecutante, este componente se refiere a la interacción de continuación y que cambia entre una persona y otra durante el funcionamiento de la tarea, que contribuye al desarrollo del individuo como participante en sociedad. Elementos centrales del Desempeño Ocupacional: Se refiere al cuerpo, mente y alma. - Cuerpo: Se define como todos los componentes físicos tangibles de la estructura humana. - Mente: Se define como la base de nuestro intelecto consciente e inconsciente que forme la base de nuestra capacidad de entender y de razonar. - Alma: Se define libremente como ese aspecto de los seres humanos que busca un sentido de la armonía dentro de si mismo y la naturaleza, así como la búsqueda del por qué referente a la vida, convicción interna, esperanza y significado. Ambiente externo: Es un fenómeno sensorial-físico-socio-cultural interactivo dentro del cual ocurre el funcionamiento ocupacional. La interacción de estas cuatro dimensiones crea otras dimensiones secundarias como ambientes políticos y económicos que afectan profundamente el funcionamiento ocupacional. El ambiente ocupacional del funcionamiento forma la naturaleza del 42

desempeño ocupacional y a la vez es modificado por él. El ambiente se puede clasificar en: - Ambiente físico: Se refiere a los alrededores naturales y construidos de una persona que forman límites físicos y contribuyen a formar el comportamiento. - Ambiente sensorial: Se refiere a los alrededores sensoriales de una persona. Los aspectos sensoriales del ambiente que le dan a la persona la información sobre los aspectos físico-socio-culturales del ambiente y de su supervivencia. - Ambiente cultural: Se refiere a una estructura organizada integrada por sistemas de los valores, creencias, ideales y costumbres que contribuyen a los límites del comportamiento de una persona o de un grupo de gente. - Ambiente social: Se refiere a una estructura organizada creada por los patrones de relaciones entre la gente que funciona en un grupo que alternadamente contribuya a establecer los límites del comportamiento. Espacio: Se refiere a la composición del espacio físico y como la persona lo percibe. Tiempo: Es el orden temporal de los acontecimientos y como la persona lo percibe. El modelo Australiano se basa en el sistema de evaluación PRPP (Percibir, Memorizar, Planificar y Realizar) El sistema de PRPP es uno de los acercamientos ocupacionales del tratamiento del modelo de funcionamiento. Es una herramienta de dos etapas, que se basa en las tareas y rutinas diarias, así como en la aplicación de pruebas. La primera etapa emplea análisis de tareas para identificar los distintos problemas con el quehacer de las tareas diarias. Los errores, las omisiones, la exactitud, la repetición y la sincronización se observan y se registran para finalmente analizar las dificultades o errores encontrados. Por ejemplo, una persona al momento de realizar una tarea, puede saltarse un paso de ésta, o bien realizarlo de una manera incorrecta y a la vez costosa (esto va a depender de la condición de la persona). Luego de esto, podemos realizar un análisis de los resultados obtenidos para así proponer las metas ocupacionales a trabajar y su posterior reevaluación, una vez realizada la intervención. Otro punto importante, y de complemento a esta evaluación, es el análisis de los componentes cognoscitivos requeridos para el logro de la realización de la tarea, por ejemplo, el atender a ésta, el reconocer los objetos implicados de ésta, etc. Este análisis nos puede ayudar a determinar los tipos de arreglos que serán necesarios para facilitar la intervención, como por ejemplo, estructurar el ambiente de la tarea, la disposición de señales verbales o bien el requerimiento de ayuda física. 43

PERCIBIR

FUNCIONAR

MEMORIZAR

PLANIFICAR

Figura 4: El sistema de PRPP que demuestra cuadrantes, subcategorías y descriptores (Chapparo y Ranka, 1996) La segunda etapa consta del análisis de las cuatro áreas del proceso cognoscitivo, en donde el primer cuadrante es el de percibir, cuyos procesos tienen que ver con percibir la información sensorial y la formación de cuadros sensoriales de nosotros mismos y del ambiente, de la tarea o de la rutina. El segundo cuadrante representa a la memoria, la cual se encarga de procesar la información obtenida, para así compararla con nuestras propias opiniones, con el ambiente o con los objetos presentes, permitiéndonos tomar decisiones o bien soluciones para el correcto funcionamiento al realizar determinadas acciones. El tercer cuadrante, planificación, en el cual utilizamos la información sensorial registrada sobre un problema, para así generar estrategias de abordaje a este, o bien tomar nuevas decisiones para un correcto funcionamiento. El cuarto cuadrante, realización, implica los procesos que nos llevan a la realización y supervisión de las acciones que son necesarias para el correcto funcionamiento de la tarea. Estos cuadrantes están relacionados entre sí: el presentar dificultades en un área, puede traer dificultades en otra. En esta evaluación, los errores cognitivos que puedan presentarse en cada cuadrante, se identifican como conductas observables, reales y se enumeran en el modelo. Esto se debe a que la evaluación se centra en los comportamientos observables que se asumen para reflejar el proceso cognoscitivo, y por lo tanto, el acoplamiento entre la evaluación y la intervención es directo. 44

El sistema PRPP puede ser: - Utilizado con adultos, niños e infantes sin importar diagnóstico, sexo y nivel sociocultural. - Determina rutinas, tareas las cuales son importantes para el funcionamiento ocupacional del cliente. - Cuatro áreas requeridas del tratamiento para el funcionamiento ocupacional: percibir, memorizar, planificar y realizar. - Administrado en los ajustes donde el niño o el adulto realiza las tareas y las rutinas diarias (hogar, hospital, escuela, patio, trabajo etc.), en donde el Terapeuta Ocupacional es el encargado de guiar el proceso. - Informado sobre los efectos del desorden del tratamiento e información del funcionamiento ocupacional. - Administrado en el tiempo, toma al cliente para realizar la tarea o la rutina.

Existen 12 subcategorías: Rueda de la Habilidad

1) Percibir: - Atención: Atiende, se mantiene y orienta - Formación de la imagen: La nota, busca, la forma y monitorear - Discriminación de la imagen: Discrimina y parea 45

2) Recordar: - Clasificación: Reconoce, categorizar y etiqueta - Esquema de la Tarea: Contextualizar tiempo y espacio - Procedimiento de Tareas: Usar objetos y recordar los pasos 3) Planificar: - Mapa de la acción: Determinar objetivos, identificar obstáculos y organizar - Plan Táctico: Idear, escoger, secuenciar, calibrar y adaptar - Evaluaciones: Cuestionar, analizar y juzgar 4) Desempeñar: - Iniciación: Iniciar, terminar - Continuación: Permanecer, resistir y seguir - Control: Ajustar y coordinar el tiempo Bibliografía: - Chapparo, C.J. ; Ranka, J. (1996). El percibir, memoria, plan y realiza el sistema del análisis de tarea. OT Australia AAOT-NSW, Taller de la formación permanente. Sydney, febrero - Donelly, 1994) instrucciones sistemáticas de M (: Guía del estudio. Certificado graduado en la ciencia aplicada (terapia ocupacional en neurología). (Disponible de la escuela de la terapia ocupacional, de la universidad de Sydney, Lidcombe, NSW, 2141) - www.blackwellpublishing.com/abstract.asp? ref=00450766&vid=49&iid=4&aid=3&s=-9999 - Australian Occupational Therapy Journal - http://www.occupationalperformance.com/oldsite/index.html

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• Modelo Canadiense: Autoras: Anne Carswell, Liz Townsend, Mary Law, Sue Baptiste Año: 1998 Modelo:

Ambiente Ocupació n Person a Núcleo Espiritual Componentes de la Persona: – Afectivo: relaciones interpersonales de la persona con su familia; sustrato cultural, étnico y social – Mental: respuestas emocionales y cognitivas del individuo al ambiente – Físico: habilidades motoras y funciones sensoriales * Núcleo espiritual: – Fuerza vital, manifestación del Ser Superior, propósito y significado vital que se expresan en el contexto. – Esencia innata del Ser – Expresión de la voluntad – Guía para la autodeterminación y el control personal – Guía para tomar decisiones Ocupación: Grupo de tareas y actividades cotidianas, que son reconocidas, organizadas, valoradas y a las que se les asigna un significado, por parte de los individuos y las culturas. - Autocuidado: • Cómo la persona cuida de sí misma 47

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• Cuidado personal: como la higiene, alimentación y vestuario • Movilidad Funcional: como las transferencias • Manejo de la comunidad: como el traslado, las compras y el manejo de dinero Productividad • Cómo la persona contribuye a la sociedad • Trabajo remunerado y no remunerado: considera si alguien está preparado para desempeñarse en un empleo o como voluntario • Manejo del hogar: incluye limpiar, lavar y cocinar • Escuela • Juego Ocio • Cómo la persona disfruta de la vida • Recreación pasiva: incluye hobbies y actividades como las artísticas, manuales y lectura • Recreación activa: como los viajes y deportes • Socialización

Elementos Claves de la Ocupación: -

Una necesidad humana básica Un determinante de salud Una fuente de significado Una fuente de propósito Una fuente de elección y control Una fuente de equilibrio y satisfacción Significativa para organizar el tiempo Significativa para organizar los materiales y el espacio Descriptor Medio Terapéutico

Ambiente: - Físico - Social - Cultural - Actitudinal - Institucional Conceptos: Desempeño Ocupacional: Es el resultado de una interacción dinámica entre las personas, el ambiente y 48

las ocupaciones desempeñadas; es la habilidad para escoger, organizar y desempeñar satisfactoriamente ocupaciones significativas, que están culturalmente definidas y acordes al grupo de edad, para proyectarse a uno mismo, disfrutar la vida y contribuir a la comunidad de la que se es parte. Desempeño Ocupacional Potencial: Es el nivel de Desempeño Ocupacional posible de alcanzar por el cliente, el cual está determinado por las necesidades, deseos, ambiente, tiempo y habilidades. Perfil Ocupacional: Análisis y valoración de las fortalezas, limitaciones del cliente, así como de los apoyos y barreras ambientales que influencian su compromiso en actividades específicas. Intervención: Se describen 7 etapas desde este Modelo:

ETAPA 1: Nombrar, Validar y Reconocer los Componentes del DO Se reconocen las áreas del desempeño, y con el cliente se determina si hay dificultades. Si no se detectan, concluye el proceso. ETAPA 2: Seleccionar Enfoques Teóricos De acuerdo a la información obtenida en la etapa anterior junto con el cliente, el 49

TO define el o los mejores enfoques teóricos para guiar los siguientes pasos. ETAPA 3: Identificar Componentes del DO y Condiciones Ambientales El TO y el cliente identifican aquellos aspectos del DO y del ambiente que están relacionados con los problemas detectados y que pueden favorecer o entorpecer la intervención. ETAPA 4: Identificar Fortalezas y Recursos Son identificadas mutuamente por TO y cliente, como aquellos que cada uno aporta al proceso. ETAPA 5: Negociar los objetivos y trazar plan de acción TO y cliente negocian los objetivos a alcanzar en la intervención. El plan especifica lo que el TO y el cliente harán para resolver o minimizar las limitaciones en el DO, para alcanzar los objetivos definidos. ETAPA 6: Implementar Planes desde la Ocupación Los planes son implementados, revisados, y modificados constantemente, orientándose siempre a disminuir o eliminar aquellos aspectos del DO y del ambiente que limitan a la persona. ETAPA 7: Evaluar Resultados DO Si se alcanzaron los objetivos, culmina el proceso. Si no se logró, se reevalúa la necesidad de continuar o modificar el Plan, siempre que sea beneficioso. Se define en conjunto con el cliente.

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• Modelo Cuadrafónico para la Rehabilitación Cognitiva: Autora: Beatriz Abreu Año: 1990 Combina un análisis de los componentes del funcionamiento y habilidades, con una síntesis de importantes ocupaciones humanas, desde las perspectivas macro y micro. El Modelo Cuadrafónico (MC) permite integrar cuatro perspectivas teóricas para la evaluación y tratamiento de la rehabilitación cognitiva y del control postural, en un principio desde una micro perspectiva (Krinsky, 1990). Las cuatro teorías usadas eran Procesamiento de Información, Enseñando/Aprendiendo, Neurodesarrollo Mental, y Biomecánico (Abreu, 1981, 1990,1992, 1994). En los últimos 6 años, el Modelo Cuadrafónico se ha expandido en una forma holística, a través de la introducción de una macro perspectiva que usa la narrativa y el análisis del funcionamiento ocupacional, así como métodos cualitativos y cuantitativos. Yerxa sugiere que la rehabilitación cognitiva debe ser una síntesis de valores, creencias, y suposiciones de la práctica de la Terapia Ocupacional. La rehabilitación cognitiva debería ser puesta dentro de un amplio conocimiento interdisciplinario, requerido para evaluar a los clientes quienes van a usar su cuerpo y su mente para interactuar con el medio ambiente. La rehabilitación cognitiva debería ser hecha de manera individual y por los individuos y dentro de los verdaderos entornos, que crean retos y demandas ocupacionales. En relación a esta visión, el Modelo Cuadrafónico propone un movimiento fluido de ida y vuelta entre la macro y micro perspectiva. Una consideración dual que atiende a los componentes del desempeño y al funcionamiento completo de la persona. 51

La macro perspectiva está basada en el uso de la narrativa y el análisis funcional para predecir y explicar el comportamiento de los individuos, esta basada en 4 características que definen comportamiento: - El estilo de vida, que describe y predice la forma que el individuo se expresa, produce y se desarrolla en las ocupaciones del día a día. Los ejemplos de estilo de vida incluyen las características personales del cliente, y el uso de recursos económicos. - La etapa de vida del cliente, que describe el estado físico emocional y los períodos de crecimiento espiritual, entrega los puntos decisivos y las etapas que marcan la vida. Ejemplos de etapa de vida son: la niñez, la adolescencia, la adultez, el matrimonio, el divorcio, la muerte, los complejos y los errores. - La condición de salud, que describe la presencia de condiciones premórbidas como la artritis, el dolor de espalda y también los cambios en el comportamiento, valores o actitudes después de enfermedades o heridas. - La forma de discapacidad, que describe el grado de restricción funcional que resulta después del daño, incluyendo la desventaja personal como la social. Un ejemplo es la inhabilidad del cliente es ir a ver películas, comprar, cocinar, por su daño físico, de cognición o daño psicosocial. Otro ejemplo de la inhabilidad del cliente en la capacidad de ser proveedor, esposo, padre, y cuidador como resultado de esta condición de desventaja. Evaluación de la macroperspectiva: Está basada en la reexaminación de la sensación subjetiva y de adaptación después de un problema de la salud. Para estos elementos de la evaluación, los terapeutas pueden confiar en las comunicaciones narrativas de los clientes y miembros de la familia como una evaluación funcional de las ocupaciones de vida del cliente. Las ocupaciones han sido descritas como un significado ordinario y cosas de familia que la gente hace cada día por razones personales o culturales. A través de preguntas en las entrevistas que incluyen el feedback, el terapeuta busca el mejor entendimiento con la historia personal del cliente. Al cliente se le deben pedir sus documentos personales, fotografías, objetos significativos que puedan realzar la comunicación. Los daños cerebrales pueden causar desordenes en la expresión, recepción de la comunicación, por lo que los métodos flexibles de obtención de información son muy importantes. El uso de la narrativa en la macro evaluación asiste al terapeuta a descubrir el camino en el cual el cliente hace sentido a su experiencia de vida. El Modelo Cuadrafónico provee un sistema de seis ejes de evaluación para la clasificación cognitiva funcional de cada cliente. Cuatro de estos ejes están basadas en la perspectiva macro y dos tiras en la micro. Los ejes son usados para 52

clasificar al cliente según su desempeño funcional. Basado en esta clasificación funcional, el terapeuta trabaja con el cliente para diseñar un tratamiento de líneas funcionales que habilitan avances para el próximo nivel funcional. Hay 6 tratamientos de administración de guías de intervención desde el como a la reintegración comunitaria. - La Narrativa: Los modos de análisis de contar historias y narraciones han sido usados por Mattingly and Fleming (1993) como una forma de ayuda a los terapeutas, reflejándolos en su práctica. Uno de los objetivos del Modelo Cuadrafónico es incrementar la conciencia de ambos, el terapeuta y el cliente, con respeto al dominio afectivo de la experiencia terapéutica. Pensando narrativamente, puede guiar al terapeuta a cambiar el enfoque en la experiencia de adaptación después de una enfermedad, herida o trauma para una rehabilitación cognitiva y funcional más efectiva. La orientación humanista provista del uso de narrativa realza la capacidad del terapeuta ocupacional de considerar la experiencia del cliente con daño cerebral y la manera en que sus restricciones personales y las desventajas sociales afectan su vida. El uso de la narrativa en el cuadro de trabajo macro produce una orientación terapéutica centrada en el cliente, en donde la función del terapeuta, como profesional consultante, requiere el manejo de varios aspectos del cliente. El acercamiento cuadrafónico usa narrativas para aprovechar la ocupación del cliente en la vida real, desde la perspectiva macro y micro, para maximizar el desempeño y la satisfacción de los clientes en un modo holístico y confluente. - La entrevista, el contar historias, el crear historias: La entrevista es una de las herramientas de evaluación usadas para obtener la narrativa, la entrevista es conducida por una entrevista cara a cara, durante el cual los documentos de información del terapeuta son relatados por los clientes. La entrevista permite la búsqueda y el descubrimiento de la vida real del individuo, ya establecida, y el significado que tiene para el cliente el día a día. Ambientes de tratamiento (según niveles funcionales):

1) Nivel de Total Dependencia: Objetivos: Aumentar el nivel de desempeño y de satisfacción en un 25%. Aumentar la conciencia de las características relevantes del ambiente mental e inhibir características irrelevantes. Condiciones del ambiente mental: En este nivel el cliente requiere de un ambiente y entorno terapéutico estable, con mínimos procesos de demandas. 53

Las instrucciones son simples, con un paso en los comandos. Son requeridas indicaciones continuas, los objetos son familiares y no son rotados, la duración del compromiso en la actividad puede ser corta y la velocidad de la presentación lenta. El tratamiento enfatiza un acercamiento multisensorial usando una variedad limitada de estímulos y patrones de movimientos. El enfoque debe ser funcional en los resultados, el terapeuta debe determinar cuándo ocurra algún quiebre. Las señales e indicaciones son generadas primordialmente por el terapeuta y son tareas y objetivos específicos. Los desempeños no se incrementan con indicaciones. Un programa de retroalimentación es usado para proveer información en el desempeño y resultados.

2) Máxima Dependencia: Objetivos: Incrementar el nivel de desempeño y satisfacción en un 50%. Se incrementa la detección del error en la guía del desempeño por señales externas. Condiciones del ambiente mental: Exponer al cliente a condiciones predecibles y no predecibles. En esta etapa la regulación requiere de un alto proceso de demanda. Las instrucciones son cortas y simples con 2 pasos en los comandos. Indicaciones continuas siguen siendo requeridas. Los objetos permanecen familiares y no son rotados. La duración y velocidad de la presentación son incrementadas. Las indicaciones son generadas principalmente por terapeutas y son tareas, objetivos, y estrategias específicas. Un programa de retroalimentación es usado para proveer información en el desempeño y en los resultados. Una vez que el cliente esta disponible para el desempeño de la tarea/actividad sobre el 50% del tiempo, una adaptación en el entorno puede ser requerida.

3) Moderada Dependencia: Objetivos: Incrementar el nivel del desempeño y satisfacción en un 75%. Facilitar la detección del error por el cliente y la corrección del error de desempeño, guiado por indicaciones externas y auto monitoreo. Condiciones del ambiente mental: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y posiciones corporales. Continúa el alto proceso de demanda. Las instrucciones son simples y cortas, con 2 pasos en los comandos. Los objetos son no familiares y son rotados. La duración y velocidad de la actividad son nuevamente aumentadas. La duración de las actividades es de 45 minutos. Las indicaciones son alentadas para ser autogeneradas y son tareas, objetivos y estrategias específicas. El desempeño puede aumentar con señales. La retroalimentación es usada para proveer información en el desempeño y resultados.

4) Mínima Asistencia: 54

Objetivos: Aumentar el nivel del desempeño y la satisfacción sobre un 75%. Asciende al cliente a la posibilidad de establecer y a estructurar el entorno. Condiciones del entorno ambiental metal y mezcla de unión y adaptación: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y posiciones corporales. Alto proceso de demanda. Las instrucciones son dadas con 2 o más pasos en los comandos. Los objetos son similares, no familiares, abstractos y son rotados y no rotados. El tiempo de duración es de una hora. El tratamiento enfatiza las estrategias y auto monitoreos. Las indicaciones son generadas y los desempeños se aumentan. El programa de frecuencia de retroalimentación es usado para cambiar, disminuir o borrar retroalimentaciones externas.

5) Asistencia Supervisada: Objetivos: Aumentar el nivel de la desempeño y la satisfacción sobre el 80%. Asciende la habilidad del cliente a la habilidad de función y control en entornos estructurados y no estructurados. Condiciones del entorno ambiental metal y mezcla de unión y adaptación: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y posiciones corporales. Alto proceso de demanda. Las instrucciones son dadas con 3 o más pasos en los comandos. Los objetos son similares, no familiares, abstractos y son rotados y no rotados. El tiempo de duración es de más de 1 hora. El tratamiento enfatiza el control del cliente y la toma de decisiones. Los desempeños no dependen de las señales e indicaciones. El programa de frecuencia de retroalimentación es usado para cambiar, disminuir o borrar retroalimentaciones externas.

6) Independencia con Modificaciones: Objetivos: Aumentar el nivel de la desempeño a un 90%. Así el cliente estará posibilitado para desarrollar y realizar actividades con mínimas modificaciones, y tendrá la capacidad de selección y control en variados entornos. Condiciones del entorno ambiental metal y mezcla de unión y adaptación: Combina una variedad de entornos, posturas de apoyo y posiciones corporales. Alto proceso de demanda. Las instrucciones son dadas con 3 o más pasos en los comandos. Los objetos son similares, no familiares, abstractos y son rotados y no rotados. El tiempo de duración es de más de 1 hora y media. Las indicaciones son autogeneradas. El programa de frecuencia retroalimentativo es para cambiar, disminuir o borrar retroalimentaciones externas. El contar historias también puede ser influenciado por la reducción de la habilidad del cliente, para adquirir, almacenar, o recordar información sobre experiencias personales que son la memoria episódicas y/o el conocimiento de su 55

mundo. Estos impedimentos pueden afectar la habilidad de narrar del cliente, disminuyendo la habilidad de relatar y reconstruir su historia personal. Ejemplos específicos pueden incluir: - Reducción de vocabulario - Disminución de la capacidad de nombrar palabras y hablar fluidamente - Disminución de la comprensión de largas y complejas informaciones ya sea visual o auditiva - Inhabilidad para seguir más de 3 o más pasos en instrucciones - Disminución de la habilidad para hacer conexiones sociales necesarias en las conversaciones de cortesía El objetivo de la entrevista y la historia asociada sirve para crear una asociación que ayuda al cliente a compartir sus mensajes de moral y creencia, y significados que el encuentra en su vida y en el mundo, estos mensajes a veces son más importantes que los específicos eventos o detalles no descubiertos en la entrevista. Muestra de preguntas para una intervención: Contenido ¿Qué preguntas se debe hacer? 1. Describir tu vida como si fuera un libro. Describir esta etapa de tu vida como un capítulo 2. ¿Cómo te sientes al ser admitido en esta institución? 3. Dejarle hablar acerca de cómo se siente ser diagnosticado con un daño en el cerebro. 4. Hablar acerca de cómo se siente tener una debilitación cognoscitiva 5. ¿Qué sucedió en tu vida cuando decidiste entrar a esta institución? 6. En general, ¿Cuál ha sido tu experiencia después de tu accidente (el tumor, accidente, golpe, enfermedad)? 56

Proceso ¿Cómo preguntar? 1. Atender el contenido

2. Atender como se va dando la entrevista 3 Animar la participación

Contexto ¿Dónde preguntar, espacio físico? 1. Cambiar el lugar de la entrevista para evocar la historia 2. Restaurantes 3. Iglesias, sinagogas, instituciones religiosas

4. Proporcionar uno mismodivulgar incidentes

4. Colegios

5. Proporcionar la clarificación del rol de colaboración 6. Discutir los acontecimientos finales

5. Teatro, cines

6. Áreas al aire libre

7. Aprender a vestirse con una mano

7. Cultivar el arte de escuchar

8. ¿Podrías decirme que le sucedió a tu familia después de tu lesión del cerebro? 9. ¿Cuál era tu rol en tu familia?

8. Reconocer la historia de la Gestalt

10. ¿Podrías decirme en qué a cambiado tu rol (padre, hermana, esposa, trabajador), ahora lo realizas?

7. Otras localizaciones personalmente significativas

9. Analizar en incluir los temas de la historia (no verbales, verbales) 10. Entrevista hasta el final: si no ha salido nada nuevo

Guía de evaluación para la macro perspectiva: Después de la información narrativa que ha sido recolectada, el proceso de evaluación continúa con clasificaciones de desempeño del cliente a través de 6 evaluaciones funcionales cognitivas. Las seis áreas de la dirección de personal son: comprar; cocinar, y preparación independiente de la comida; movilidad y planeamiento de la movilidad; manejo de dinero; habilidades de las extremidades superiores; y habilidades perceptivas/ cognitivas. Los primeros cuatro puntos de la evaluación ven a la ocupación desde una perspectiva amplia. El terapeuta debe considerar las siguientes pautas: - Un examen de las características que afectan el comportamiento de los clientes incluyendo en estas el estilo de vida, etapa de la vida, salud, y nivel de discapacidad - Una definición precisa del área de evaluación - Una consideración de las opciones de los clientes y del grado de control dentro del proceso de la evaluación - Documentación del resultado que incluye comentar sobre el conocimiento y la responsabilidad personales de los clientes así como su interacción con el terapeuta, tarea, y el ambiente - Una consideración del carácter psicométrico de la evaluación y si rinde datos cualitativos y cuantitativos del funcionamiento. El uso de las cuatro tiras de la evaluación en la perspectiva macro dependerá de las circunstancias individuales de cada cliente. El terapeuta buscará al entender la forma de vida de los clientes, obtener una descripción detallada de las circunstancias individuales, en donde la intervención es estructurada alrededor de preguntas ampliables. En un esfuerzo de enfocar la evaluación, el terapeuta 57

puede hacer a un cliente preguntas acerca de estado personal tal como “¿cuánto ayuda tu contribución en el manejo de la familia?” O “¿cuáles son los aspectos de la frustración en su estado actual?”. Dada una respuesta que sugiere que el cliente desea continuar ayudando con las compras y la preparación de alimento, pero está teniendo problemas en ser eficiente en el almacén de la tienda de comestibles, el terapeuta puede ofrecer evaluar esas áreas. Evaluación de la microperspectiva: La Micro Perspectiva proporciona una orientación biomédica. Esta perspectiva es una afirmación de la necesidad de la detección, identificación y medida de las limitaciones que causan discapacidad. El formato usado para el desarrollo de esta perspectiva incluye tres componentes, estos son: - Una base teórica - Una continua función/ disfunción - Aplicación en la práctica, en donde se describe ejemplos de evaluaciones y su respectivo tratamiento Las tres suposiciones para este marco de referencia son: 1) El análisis de los componentes del funcionamiento ocupacional combinados con el desempeño ocupacional son críticos para la rehabilitación 2) Debe ser integrado el control postural en ésta, porque su separación excluye el papel de la cognición en el movimiento 3) Esta fenomenología es necesaria para entender el significado que los clientes atribuyen a sus enfermedades y a otras experiencias de vida En este punto es importante destacar que el proceso narrativo de la experiencia vivida por la persona es fundamental para el proceso de rehabilitación. La Micro Perspectiva de la aplicación cuadrafónica utiliza cuatro teorías funcionales complementarias que facilitan el diseño de colaboración de las intervenciones terapéuticas, y facilita el proceso adaptativo del cliente. Estas teorías son: aprender del tratamiento, la enseñanza de la información, la de neurodesarrollo mental y la biomecánica.

Teoría del Procesamiento de la Información: Esta teoría se utiliza para explicar como funciona la mente individualmente, es decir como se percibe y reacciona al ambiente. Esta teoría postula, que hay tres etapas de procesos sucesivos dentro del sistema nervioso que son: 58

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La detección del estímulo El análisis y la discriminación del estímulo La selección y la determinación de la respuesta Están basadas en hipótesis derivadas de la relación entre estímulos sensoriales y la experiencia pasada. - Etapa de la detección del estímulo: exige el descubrimiento, el registro, y/o reconocimiento de señales sensoriales - Etapa de la discriminación y del análisis del estímulo: incluye la interpretación y organización de la información sensorial rigurosa en un código. Este código o nuevo sistema de comunicación, es utilizado por el Sistema Nervioso de las personas para determinar la respuesta. Esta etapa también depende de la integridad de los receptores sensoriales, tales como el táctil, vestibular y ocular. Así también, la claridad del estímulo, su intensidad, el patrón, la complejidad y significado que tiene para la persona - Etapa de selección y determinación de la respuesta: esta implica la comparación de ese estímulo con experiencias de la memoria a largo plazo y relación del estímulo con el propósito y metas totales de la respuesta Estas tres etapas ocurren en varios niveles del Sistema Nervioso y más rápido que un milisegundo. Además, estas son completamente interactivas e interdependientes en su naturaleza. Una persona que haya presentado un trauma, TEC o enfermedad del cerebro, puede sufrir algún tipo de alteración o disfunción de alguna de las etapas del procesamiento. Teoría Enseñanza/Aprendizaje: Esta teoría explica como los individuos utilizan señales para alterar su capacidad y métodos de respuesta, para aumentar el control cognoscitivo y realzar el conocimiento. Hay teorías que aprenden de varias enseñanzas, dos que se relacionan con: capturar la información del ambiente, estas son el aprender natural de uno mismo y el generado externamente. El aprender natural se refiere a la habilidad inherente, es decir una conducta sin meditación externa, como por ejemplo el aprender a sentarse. Según Schwartz (1991), los terapeutas y clientes que usan meditación externa determinan: - La estructura del aprendizaje ambiental - El material natural del aprendizaje - El tipo de actividad aprendida, rol y tareas - El tipo de Feedback 59

Existen dos estrategias que pueden ser utilizadas en el aprendizaje auto generado o generado externo, estas son la conductual y el cognitivo. Estrategias de conocimiento conductual Basada en la modificación de la conducta Analizar la conducta observable Identificar la relación funcional Prescribe la causa/ efecto y premia en orden de control mejorado o ganado de conductas específicas en el tratamiento No incluye ideación, imaginación o significado Uso de conductas positivas y negativas, y refuerzo de las conductas positivas

Estrategias de conocimiento cognitivo Basada en el proceso de información desde la psicología cognitiva Analizar la conductas que no sean observables Describe como la informaron es procesada, estructurada y modificada Prescribe las tareas especificas para la persona, situación y estrategias en orden que aumentan las capacidades del proceso de información Incluye ideación, imaginación o significado Usar el autoestima y juicio de maestría, y también reforzarla Asumir y estar consciente de que lo externo influye en la conducta

La Teoría Metacognitiva es parte de la Teoría Enseñanza/ Aprendizaje, que tiene relevancia para un cliente que funciona en niveles superiores y que tenga competencia en la comunicación. Esta explica también, que el pensamiento consciente y sentimiento que acompaña en el momento de resolver un problema. La meta cognición utiliza el lenguaje para influir en el grado de interacción que el cliente tiene con el medio ambiente. A partir de esto, se genera aprendizaje al cliente incrementado así su independencia, para que sienta satisfacción en su vida. A continuación siguen dos técnicas que usadas para proveer una explicación de movimiento como su relación con el daño cerebral. Teoría del Neurodesarrollo Mental: Esta explica la relación que existe entre el movimiento y desarrollo del daño cerebral. Históricamente, esta teoría ha explicado técnicas basadas en el Sistema Nervioso y en un reflejo genético sacado del Modelo Rehabilitador. 60

El reflejo genético es usado para explicar las capacidades individuales para desarrollar un patrón normal de movimiento basado en el modelo genético y mecanismo jerárquico de control del reflejo. En el modelo se forja un nuevo medio ambiente (psicológico, social, cultural), el cual no niega la jerarquía natural de varias estructuras dentro del sistema nervioso, pero además explica que el sistema nervioso actúa diferente en cada circunstancia, realizándose el movimiento que corresponde a la situación. Por ejemplo, cuando un cliente con daño cerebral se mueve alrededor de un medio ambiente, el o ella deriva la superposición visual, vestibular e información propioceptiva relativa a la posición del espacio, puede triunfar en su movimiento, a pesar de que algunos de los receptores estén perjudicados. El medio ambiente se incluye, ya que es lo que rodea al individuo, es por esto que existen tres tipos de reguladores: estacionarios, de movimientos e inter variables. - Reguladores estacionarios: son superficies de apoyo para los clientes, por ejemplo, objetos que rodean el ambiente de un cliente, en este caso podría ser su dormitorio. - Reguladores de movimientos: superficies de apoyo y objetos que se mueven dentro del medio ambiente individual. - Reguladores intervariables: son superficies de apoyo en la gente, y objetos que se mueven en distintas velocidades o en distintas direcciones; por ejemplo, el salto de una pelota. El desarrollo o adquisición de un daño cerebral puede reducir la capacidad individual de detectar y discriminar estímulos, así como también, la respuesta ante reguladores del medio ambiente importantes. Lo que afecta el desempeño de la persona y la interacción con el medio ambiente. Teoría Biomecánica: Esta teoría explica y analiza a un cliente en movimiento, esto permite al terapeuta entender y mejorar la integración del sistema músculo-esquelético y nervioso con las habilidades motoras- perceptivas. La integridad y función de los huesos, tendones, ligamentos y músculos van facilitando o frustrando las estrategias de movimiento. El daño cerebral puede afectar el movimiento de la cabeza y tronco y un desarreglo biomecánico a veces asociado con la desaparición de la conducta motora simétrica. El desplazamiento del cuerpo, la velocidad y ángulo de articulación de movimiento son habilidades que también se afectan por el daño cerebral. La evaluación se realiza usando la cinética de análisis de los componentes mecánicos y cinemática, para analizar la interacción forzada que puede proveer 61

directrices para la práctica.

Interacciones usadas en la microperspectiva: El terapeuta y el cliente desarrollan estrategias para la evaluación e intervención, y se analizan los efectos de tres interacciones forzadas y sus elementos afectivos. Estos son: cliente/principiante, medio ambiente y terapeuta / profesor. 1) Cliente / principiante: considerar la historia del cliente, estado de conciencia y la evaluación motora, estado de recuperación y aceptación. Dicho por el cliente y otros significados, documentado por el terapeuta y usado en base a la evaluación y tratamiento, esta narración puede revelar estrategias para el uso adaptativo del cliente ante ambos y después del daño. 2) Medio ambiente: la segunda fuerza mayor es el ambiente. Existen tres tipos de ambientes: físico, social y cultural. De estos tres, el más importante o al que se le da mayor énfasis es al ambiente físico. - Ambiente físico: están asociados con las actividades, condiciones, circunstancias, objetos y la persona del cliente. - Ambiente social: comprende las relaciones voluntarias o red social de los clientes, estructura familiar y recursos comunitarios (Mosey, 1986). Además, incluye los roles personales del cliente, sus deberes y privilegios. - Ambiente cultural: regula los tipos de actividades, tareas y roles en la cual un cliente participa y la gente con quien tendrá contacto. 3) Terapeuta / profesor: debe usar el razonamiento clínico y los principios de la relación terapéutica para hacer la adecuada intervención. Fleming (1991), describe tres tipos de razonamiento clínico: de procedimiento, interactivo y condicional. El procedimiento puede describir el camino terapéutico, la interacción con el cliente en orden determinado. El condicional ocurre cuando el terapeuta capta en el acto o pensamiento la interpretación e interacción, mientras considera el daño cerebral en un ámbito social y contexto temporal que va más allá de la discapacidad del cliente. El terapeuta debe estar consciente que cada decisión clínica hecha en el proceso esta basada en la imperfección de las medidas que están sujetas a algún grado de ambigüedad. Directrices de la evaluación desde la microperspectiva: 62

La evaluación desde la microperspectiva es característica de cinco directrices, paralelas a aquellas usadas en la macro- perspectiva: 1) Examinación de la cognición del cliente (mente) y control postural (estrategias del cuerpo) 2) Determinación precisa y definición de aquellos procesos que fueron evaluados, como la atención, memoria, resolución de problemas, planeamiento motor 3) Consideración de las opciones del cliente y su grado de control sin la evaluación del proceso 4) Anotación y documentación de los resultados que incluyen comentarios personales de los clientes, conciencia y responsabilidad, así como su interacción con el terapeuta, las tareas y el ambiente 5)Consideración del carácter picométrico de la evaluación, y si éstas producciones cualitativas y cuantitativas sirven para dar funcionamiento al cliente Muestras de microevaluación: Las cuatro teorías que describen y predicen las directrices de evaluación de la microperspectiva son: Proceso de evaluación de la información: - Escala de Coma (CNS) - Escala de Recuperación de Coma (CRS) - Medida de Evaluación de Estimulación Sensorial - Evaluación Cuadrafónica Sistémica (QES): forma personalizada que rastrea un espectro en 24 horas Técnicas / estudio de evaluación: - Transferencia de respuesta de estímulo o remanente - Personalizar objetivos de estimulación, como memoria del gusto, táctil, auditiva y visual Información del proceso de evaluación: - Técnicas / estudio de evaluación - Batería de atención: prueba modificada, fijación de ojos, exploración visual - Batería de percepción visual: narrador, acción visual de imagen, 20 fotos asociadas, 20 palabras asociadas, repitiendo historia, perteneciendo artículo - Reconocimiento y la batería de memoria: lista para hacer compras más fáciles, clasifique en grupos, funciones hipotéticas, descubrimiento, fotografíe reglas - Batería de juego motor: imitaciones de gesto, modelo de movimiento de metrónomo, objeta la manipulación, construcción de bloques - Batería de control postural: conciencia asimétrica, base teórica de evaluación de apoyo, auto - perturbación, perturbación externa - forma de T Evaluación del Neurodesarrollo Mental: - Modificar tareas basadas en el análisis del neurodesarrollo mental 63

- Descubrimientos observacionales, tales como control de la postura, balance, tono muscular, simetría, tiempo y reacción de movimiento, y movilidad y estabilidad

Fases de tratamiento: 1) Fase preparatoria: Se compone por 4 técnicas de tratamiento, que preceden la demanda para ejecutar: emocional y mental, atención reforzada, organizacional y re organizacional, y prácticas catalogadas en un plan de retroalimentación. Al usar la técnica emocional y mental, el terapeuta es más apto para establecer una relación de compañerismo con el cliente, en el proceso de tratamiento. Esto se cumple a través del uso de macro herramientas de apoyo, que son empleadas para establecer una conexión con la historia del cliente, y sus metas personales. Por medio de explicaciones específicas sobre el propósito del tratamiento, utilizando el lenguaje corporal que comunica interés y empatía, los terapeutas invitan al cliente a una relación de colaboración crítica. Esta fase puede incluir también técnicas de relajación. Son recomendables los ambientes tranquilos y estables, y el uso de meditación, y técnicas de autoayuda subliminal. La técnica de atención reforzada incluye estrategias para incrementar la prontitud del cliente y la capacidad de recolección y mantención de la información. Esto ayuda al cliente a dejar información irrelevante, que no intervendrá en la ejecución funcional. El terapeuta puede invitar al cliente para describir, junto con él, qué hacer y cómo hacerlo, que son técnicas de conocimiento y auto-monitoreo. Para la agudeza visual y el entrenamiento de la percepción, se recomienda el incremento de luminosidad y el uso de una impresión larga. Es decir, el terapeuta puede incrementar los contrastes de fondo, acrecentar la luz y decrecer las sombras. Es recomendado un acercamiento multimodal para instrucciones (visuales, cinéticas, auditivas, verbales y no verbales). Las técnicas de neurodesarrollo mental y biomecánico son usadas como refuerzos atencionales motores, con la idea de proveer al cliente un suficiente control de tronco para asegurar una postura facilitada debido a que hay una disminución en el alineamiento postural debido a que el tono muscular cambia, lo 64

que impide que el cliente adopte una postura apropiada de soporte. El terapeuta puede usar técnicas tradicionales de información y técnicas de rehabilitación cognitiva que ayudan al cliente a notar el trazo crítico de las actividades, tareas y roles: repeticiones verbales, señales de inicio, simplificación a través de instrucciones concretas, y cambios en la forma y duración de las instrucciones, y estímulos presentados. La tercera parte de las técnicas de tratamiento en esta fase, son técnicas organizacionales y re organizacionales. Estas incluyen estrategias para planear ordenadamente la inclusión de información y procedimientos, con el fin de que el cliente gane más entendimiento y desarrollo de habilidades de cualquier sesión de entrenamiento. Organización es el acto de pensar sobre lo que se va a hacer. Las estrategias organizacionales, ayudan a monitorear y controlar el cambio en el cual se planean las instrucciones y pasos que se requieren para ejecutar una acción. Las estrategias organizacionales ayudan al cliente a monitorear y controlar el comportamiento a través de la reflexión sobre el hecho conocido entregando sobre las habilidades o tareas, sus componentes, sus controles y sus funciones. El hecho conocido se denomina memoria declarativa cuando retiene o guarda en la memoria. Estas estrategias también pueden usarse para ayudar a los clientes a controlar el comportamiento a través de la reflexión o el conocimiento del procedimiento, o las reglas entregadas en relación a cómo se ejecuta una tarea. Cuando el conocimiento del procedimiento es recibido o guardando es llamado memoria de procedimiento. Además, estas estrategias ayudan a la introspección del cliente sobre sus otras habilidades para manejar la tarea que actualmente está siendo atendida. 2) Fase de ejecución: Es la etapa del tratamiento en la cual, el cliente/aprendiz ejecutan, hacen o crean algo con el objetivo de aprender o reaprender por satisfacción. En esta fase, el cliente se ha convertido en un principiante en ocupaciones ordinarias, en las que era previamente un experto, por lo cual debe recuperar pericia. Las herramientas del contexto del cliente se utilizan para recolectar datos que se pueden almacenar y analizar con la variedad de métodos. 3) Fase de post-ejecución: Es reflexiva y consiste en una revisión intensa de la post-ejecución de la sesión de entrenamiento. La revisión incluye una evaluación de las estrategias de entrenamiento usadas, las acciones que se utilizaron, la confianza del cliente, y las reacciones de los terapeutas sobre el funcionamiento personal, incluyendo la satisfacción o el descontento mutuo, la confianza en uno mismo, y la adecuación de la meta. Muchas de las modificaciones del contexto usadas se basan en el aprendizaje 65

cognoscitivo así como en la información, las técnicas de proceso y de enseñanza que aprenden. Esto permite enseñar y aprender técnicas de análisis cualitativo verbal y no verbal. El terapeuta/profesor actúa como guía, formando el reaprendizaje de los clientes con lesión cerebral. Sin embargo, muchas veces esta ayuda no se puede quitar porque los clientes no pueden generalizar su entrenamiento de la clínica al ambiente, o porque no han podido alcanzar los niveles de funcionamiento que son seguros y no requieren la supervisión. La fase de la post-ejecución incluye la investigación de los efectos en lo social y en el aprendizaje durante la terapia.

• Modelo de Desempeño Ocupacional de la AOTA (Asociación Americana de Terapia Ocupacional): Describe las competencias profesionales y el contenido del proceso de TO. Consiste en tres áreas de ejecución (autocuidado, productividad y ocio), tres componentes de ejecución (sensoriomotor, cognitivo-integración cognitiva y psicológico-psicosocial), y dos contextos de la ejecución (aspectos temporales y aspectos ambientales). Supuestos básicos del Modelo: 1) El DO está supeditado a la realización satisfactoria de los roles ocupacionales 2) DO se divide en tres áreas de desempeño (productividad, ocio y autocuidado) 3) Desarrollo, ejecución y mantenimiento del DO dependen de los elementos intrapersonales y extrapersonales. Elementos intrapersonales incluyen aspectos temporales de los contextos de ejecución, como edad, patologías, entre otras. Los elementos extrapersonales incluyen el entorno físico, las herramientas y los objetos y elementos familiares, sociales y culturales 4) Es esencial que exista un equilibrio apropiado entre las diferentes áreas de DO 5) El equilibrio apropiado cambia con la edad cronológica/de desarrollo, ciclo vital y eventos vitales 6) Fallo en DO y/o roles ocupacionales, puede ser consecuencia de factores intrapersonales y extrapersonales 7) DO adecuado depende de desarrollo neurológico intacto y funcionamiento 66

integrado de subsistemas sensoriomotor, cognitivo, psicosocial y psicológico 8) Una alteración en los componentes de la ejecución, afecta la integración en el subsistema 9) TO debe facilitar equilibrio apropiado entre áreas de ejecución y DO 10)Competencia de TO es restauración y/o compensación de déficit 11)Herramienta primaria de TO es ejecución de actividad propositiva Cotinuum terapéutico según el Modelo: - Métodos Preparatorios de la actividad: preparar a la persona para el DO - Métodos Facilitadores y Coadyudantes - Actividad Propositiva - DO y Roles Ocupacionales

Esquema de Continuum Terapéutico según Modelo:

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• Modelo de Discapacidad Cognitiva de Allen: Autora: Claudia K. Allen Año: 1992 Surge debido a la investigación en el campo de la Psiquiatría y posteriormente en el de la demencia senil. Desarrollado para conceptualizar estrategias de intervención, para personas que debido a patologías cerebrales, presentan discapacidad cognitiva, y por ello no tienen un desempeño ocupacional adecuado. Postulados Teóricos: 1.- Cognición forma parte de todo comportamiento 2.- Patología cerebral altera el funcionamiento cognitivo, manifestándose en las AVD 3.- La mejor evaluación de estado cognitivo es por medio de la observación en la ejecución rutinaria 68

4.- Diferencias cualitativas observadas se clasifican en los denominados niveles cognitivos, quienes definen las limitaciones que se observan en la capacidad de procesamiento de la información 5.- Cuando existe recuperación, la reorganización de las capacidades sigue una secuencia predecible y jerárquica 6.- Ante situaciones de cronicidad, la intervención estará orientada a la compensación ambiental 7.- El enfoque de la TO busca el análisis del entorno y de la actividad, con el fin de modificarlos y brindar al paciente la oportunidad de desempeñar las tareas óptimamente Se puede predecir, por medio de los niveles cognitivos, la realización/ejecución del sujeto de los subcomponentes físico y cognitivo, en las distintas tareas de la vida diaria. Los 6 niveles se dividen en modos (del 0 al 8), que determinan un total de 52 modos de realización. Las intervenciones en los diferentes niveles van a proporcionar apoyo y estimulación ambiental, para el DO. Las evaluaciones del nivel cognitivo puede ser llevada a cabo por medio de: Allen Cognitive Level (ACL), Rutinarie Task Inventory (RTI) y Cognitive Performance Test (CPT).

Niveles Cognitivos de Claudia Allen: Título

Nivel Cognitivo

Descripción

Actividades Planificadas

6

Aprendizaje Independiente

5

Capaz de pensar sobre las acciones antes de realizarlas; considera las necesidades de los otros; presta atención a las claves abstractas, el resultado potencial de una acción, los peligros de la seguridad y las expectativas sociales Capaz de explorar nuevas acciones y realizar ajustes motores finos; atiende a las propiedades superficiales, las propiedades espaciales y los sentimientos; recuerda los efectos de las acciones previas para aprender nuevas

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Aprendizaje Dirigido a Objetivos

4

Acciones Manuales

3

Acciones Posturales

2

Acciones Automáticas

1

Coma

0-0,8

actividades Capaz de completar una meta, realizar autocuidado de forma independiente y cumplir con las directivas; presta atención a los indicios visuales que atraen la mirada, las acciones familiares que logran un objetivo, posesiones y errores Capaz de manejar objetos, sigue indicios de un paso dentro de un contexto de la actividad familiar, y repite/aprende patrones de movimiento; presta atención al uso de las manos en la modicidad gruesa y el tamaño, la forma y la función de los objetos familiares Capaz de mover el cuerpo para sentarse, pararse, caminar y mantener el equilibrio; atiende a las barreras del ambiente y a los objetos grandes Capaz de usar las respuestas protectoras (separación del estímulo nocivo); presta atención a los cinco sentidos con el enfoque sobre la supervivencia Inconsciente, sin respuesta a los estímulos o sólo respuestas reflejas (flexo extensión, ojos, manos y boca se abren y cierran espontáneamente)

• Modelo Ecológico de Desempeño Humano Autores: Carolyn Dunn Año: 1996 Para poder comprender las bases del Modelo Ecológico del Desempeño Humano, se requiere analizar previamente el Modelo Ecológico del Desarrollo. Deriva de la tesis del biólogo alemán Haeckel (1869), quien estudió las formas y desarrollo de la organización de los seres vivos (ecosistemas). Desde esta perspectiva, instancias o situaciones sociales (como por ejemplo la escuela) son interpretadas desde el Paradigma Ecológico, como un ecosistema social humano, 70

ya que expresan en la realidad un complejo entramado de elementos (población, ambiente, interrelaciones y tecnología) y de relaciones organizativas que la configuran y determinan como tal. Hablar de los fundamentos teóricos del modelo ecológico, lleva a remontarse a la década de los 70. El profesor Urie Bronfenbrenner, publica su obra titulada "La ecología del desarrollo humano", cuyas ideas básicas se encuentran resumidas en un trabajo titulado "Hacia una ecología experimental del desarrollo humano", publicado en la revista American Psychology en Julio de 1977. Previo a ello, este autor, había ido fraguando su modelo ecológico del desarrollo humano, cuyas ideas originales fueron presentadas en dos congresos sucesivos de la Asociación Americana de Psicología, en los años 1974 y 1975, y recogidas en distintos trabajos publicados en diferentes revistas. De alguna forma, Bronfenbrenner se revelaba frente a la Psicología Evolutiva que le era contemporánea y a la que definía como "la ciencia de la conducta extraña de niños en situaciones extrañas con adultos extraños durante los periodos de tiempo más breves posibles"1. Bronfenbrenner defiende el desarrollo como un cambio perdurable en el modo en el que la persona percibe el ambiente que le rodea (su ambiente ecológico) y en el modo en que se relaciona con él. El autor, releva la importancia del contexto y de los ambientes naturales al momento de intentar comprender el devenir humano. Esta línea de trabajo impulsó diversas investigaciones en el ámbito de la Psicología Evolutiva; no obstante, este modelo ecológico resulto ser un modelo explicativo para todas aquellas prácticas profesionales que consideraban tanto las características individuales de un sujeto como el ámbito sociocultural en el cual se desarrolla. Es así, que se observa que áreas de Terapia Ocupacional, se identificaron con esta manera ecológica de explicarse el desarrollo humano, existiendo destacados exponentes en este campo. Una de las principales autoras que ha trabajado tomando como base el modelo ecológico de desarrollo humano es Carolyn Dunn (1996), quien propone un Modelo Ecológico de Desempeño Humano, en el cual se menciona que no se puede comprender a la persona sin entender el ambiente de ésta, señalando que se debe considerar al contexto ambiental como aquel contexto que incluye características físicas, sociales, culturales, y temporales. Dentro de este modelo los diversos factores ambientales afectarán la experiencia personal y, la interacción entre la persona y su ambiente serán la base del significado que el individuo le dará su experiencia de vida. Características Principales del Modelo Ecológico de Desempeño Humano: 1

El autor refiere a la prueba de Situaciones Extrañas utilizada en la Teoría del Apego

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En el Modelo Ecológico del Desempeño Humano la persona se encuentra interactuando en diversos contextos, donde una infinidad de tareas existen a su alrededor. Dentro de estos contextos, el desempeño del individuo ocurre como resultado de la interacción entre la persona, sus contextos y las tareas que realiza. De manera gráfica este modelo pude ser observado en la figura: Modelo Ecológico de Desempeño Humano

En este modelo se define a la persona como un individuo con una configuración única de capacidades, experiencias sensorio-motoras, cognitivas y habilidades psicosociales; por lo tanto, es imposible predecir con exactitud cual será su desempeño. No obstante, la significación que la persona atribuye a la tarea y a las variables contextuales que influencian fuertemente su desempeño. La tarea es definida como un conjunto objetivo de conductas necesarias para lograr un objetivo; existiría una gran variedad de tareas en cada persona y cada rol que la persona desarrolla comprende una constelación de tareas. El desempeño considera tanto el proceso, como el resultado que obtiene la persona en la tarea emprendida, considerando la interacción de ésta con el contexto cuando se inicia el desarrollo de una labor. El rango de desempeño es determinado entre la persona y el contexto; sin embargo, el desempeño en contextos naturales es diferente que el desempeño en contextos deprivados; tal como es señalado en el modelo de Bronfenbrenner. El contexto considera dos aspectos: en primer lugar, son mencionados los aspectos temporales, los cuales además de ser determinados por las personas, también se originan de acuerdo a los significados culturales y sociales atribuidos a las características temporales. Existirían aspectos cronológicos como la edad del individuo; aspectos del desarrollo que consideran las etapas evolutivas; aspectos del ciclo vital que refieren fases de la vida como el desarrollo de una carrera profesional, el ciclo parental, procesos educacionales, etc.; y finalmente aspectos 72

de salud que refiere al continuo entre enfermedad y bienestar. El segundo aspecto considerado por el contexto se relaciona con el ambiente. Existiría un contexto físico, contexto social y un contexto cultural. Dentro del contexto físico, se incluyen aquellos aspectos no humanos del contexto tales como los terrenos, edificios, casas, herramientas, etc. El contexto social, hace referencia a la disponibilidad y expectativa de las personas significativas para los individuos, como sus esposas, sus amigos, profesionales de la salud, etc. Por último, el contexto cultural hace referencia a las costumbres, a las creencias, a los patrones de actividad y a los comportamientos que son aceptados por la sociedad de la cual el individuo es miembro. Éste contexto incluye aspectos políticos como la ley, los derechos humanos, las oportunidades de educación, el empleo y el soporte económico. Los factores ambientales estarán involucrados también en la forma de apreciar el ambiente: 1) Los estresores psicosociales: serán las situaciones que provocan conflicto y que gatillan la aparición de posibles conflictos, pero no necesariamente serán los que directamente provocan crisis. 2) Los factores somáticos adquiridos: están enfocados en la historia individual de cada persona que va adquiriendo en su proceso de crecimiento, algunos aprendizajes que son favorables a la interacción con el medio ambiente y otros que son desfavorables; por ejemplo, las personas que tienen problemas de desarrollo de la infancia van a tener problemas en la interacción con los factores ambientales y que va a repercutir más tarde en su aprendizaje o en su salud mental. Se puede observar que la interacción entre la persona y el ambiente es dinámica. En este modelo, el contexto ambiental cambia cuando las personas realizan alguna ocupación y los cambios en el ambiente, a su vez afectan cómo las personas reaccionan ante determinado hecho. El Modelo Ecológico de Desempeño Humano está diseñado para aportar estrategias y soportes cuando el desempeño de una persona se ve perjudicado. Este modelo permite a los profesionales no sólo considerar las habilidades que puede desarrollar la persona, sino que también las habilidades que la persona ya tiene y cómo ésta tiene la capacidad de manejarlas en relación a distintas tareas y contextos para facilitar un desempeño exitoso. El foco de atención para una estrategia viable debe estar puesto en las habilidades de la persona y los recursos del contexto, ningún aspecto debe ser tratado por separado pues así se permite un mejor desempeño. 73

Estrategias del Modelo Ecológico de Desempeño Humano: El Modelo Ecológico de Desempeño Humano ofrece cinco estrategias para tratar las necesidades individuales: 1) Establecer y restaurar la capacidad de la persona para desenvolverse en el contexto 2) Modificar y adaptar estrategias para responder a las demandas del contexto y las demandas de la tarea 3) Modificar contexto para mejorar las capacidades del individuo 4) Prevenir problemas anticipando las dificultades (feedforward) 5) Crear instancias que promuevan los desempeños en el contexto. Si bien las estrategias son para tratar necesidades individuales, éstas se efectúan considerando el ambiente o contexto del sujeto, proporcionado una visión global del desarrollo y desempeño humano. Basándose en estas cinco estrategias, se establece el tipo de intervención terapéutica a desarrollar desde este modelo. Intervención Terapéutica basada en el Modelo Ecológico de Desempeño Humano: La intervención terapéutica considera a las cinco estrategias mencionadas con anterioridad como ejes de la intervención. Esta se desarrolla por la colaboración entre la persona/familia y el TO, orientándose a las necesidades que requieren ser mejoradas. El objetivo de la intervención es lograr que una o todas las estrategias sean desarrolladas de acuerdo a las necesidades del sujeto. Lo que se pretende es que el individuo logre ciertas metas de acuerdo a la estrategia que necesita ser restaurada. En lo que respecta a la primera estrategia, la intervención debe estar orientada a establecer o restaurar las capacidades de una persona en un contexto determinado. En este tipo de estrategia, se enfatiza en identificar las habilidades de la persona, así como sus limitantes en su desempeño, desarrollando finalmente intervenciones orientadas a identificar las fortalezas y trabajar en el desempeño de éstas, a fin de lograr los resultados esperados; por ejemplo, un sujeto puede presentar una pobre memoria pero una buena atención. Igualmente, se puede intervenir desarrollando estrategias para modificar y/o adaptar demandas y tareas del contexto, a fin de mejorar el desempeño personal. Este tipo de estrategia reconoce tanto las fortalezas de una persona, como sus debilidades, y construye en bases a ellas, estando consciente de que siempre existirán áreas débiles que no podrán ser completamente desarrolladas. La intervención terapéutica debe estar orientada a adaptar las características 74

del contexto y de la tarea demandada, lo cual constituye un apoyo para el desempeño de la persona. En este tipo de intervención, el terapeuta cambia los aspectos del contexto y de la tarea, proporcionado claves o bien reduciendo otros estímulos que pueden distraer al sujeto de su labor o tarea final. Continuando con el ejemplo anterior, podemos mencionar que en el caso de tener una pobre memoria, el sujeto puede utilizar “post-it” (etiquetas amarrillas) en distintos lugares de su hogar para recordar información relevante y tareas a desarrollar. Si bien esta estrategia no arregla el problema de memoria, al menos logar que este problema no interfiera con el desempeño del sujeto. En tercer lugar, encontramos la estrategia orientada a modificar el contexto para mejorar las capacidades del individuo. Las intervenciones terapéuticas enfatizan en mejorar un contexto a fin de facilitar el desempeño de capacidades y habilidades de la persona. Este tipo de intervención incluye insertar a las personas en diferentes settings controlando las diversas capacidades y habilidades que pueden desarrollar, más que cambiar el setting habitual. Otra estrategia considerada en este modelo, es la de prevenir problemas anticipando las dificultades (feedforward). Al usar esta estrategia es necesario recordar que este problema no existe pero es altamente probable que ocurra en el futuro si no cambian los estilos de vida. La intervención terapéutica esta enfocada en prevenir la ocurrencia de ciertos fenómenos. Algunos TO pueden anticipar ciertos resultados negativos que son altamente probables que ocurran con el paso del tiempo es por ello que éstos pueden crear intervenciones dirigidas tanto a la persona, al contexto como a las tareas que se desarrollan a lo largo de la vida a fin de mejorar el desempeño funcional. Por ejemplo, si se anticipa que una persona podría tener graves dificultades en el aspecto social se puede desarrollar un plan para que este individuo tenga un apoyo familiar mucho más cercano que pueda ayudarlo cuando se vislumbre una situación compleja supuesta. Por último, la última estrategia considerada en el modelo es la de crear instancias que promuevan un mejor desempeño en el contexto. El foco de esta estrategia, no es la enfermedad sino más bien como usar el conocimiento y la experticia del profesional para solucionar un problema de la comunidad. Lo que se promueve en la intervención terapéutica es crear circunstancias para mejorar el desempeño en el contexto. Por ejemplo, el TO puede colaborar con una compañía para determinar mejoras en un puesto de trabajo particular (sillas, mesas, adaptadas) o trabajar con una comunidad para diseñar una guardería que estimule la exploración en los niños y no fijarse en las limitaciones que éstos puedan tener.

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Semejanzas y Diferencias entre el Modelo Ecológico de Dunn y Bonfenbrenner Propuestos: 1) Semejanzas: - Los ambientes naturales son la principal fuente de influencia sobre la conducta humana, con lo cual la observación en ambientes de laboratorio o en situaciones clínicas nos ofrecería poco de la realidad humana. Ambos tienen en cuenta un ambiente “ecológico” que circunscribe al sujeto - No se puede comprender a la persona sin entender su contexto - El contexto es dinámico - Ser humano activo y dinámico, complejo que mantiene importantes interconexiones, tales como la familia, los amigos, entre otros - Persona como un ser con capacidades por desarrollar 2) Diferencias: - Bronfenbrenner plantea su visión ecológica del desarrollo humano desde la Psicología y como el ambiente y los contextos influyen en el comportamiento humano, Dunn en cambio desarrolla el Modelo Ecológico de Desempeño Humano desde la Terapia Ocupacional donde plantea que el desempeño del individuo ocurre como resultado de la interacción entre la persona, sus contextos y las tareas que realiza - Dunn propone que el desempeño del individuo ocurre como resultado de la interacción entre la persona, sus contextos (aspectos temporales y ambiente), a diferencia de Bronfenbrenner quien dice que la interacción que afecta el desarrollo de la persona está influida por los procesos próximos, las características de la persona, su contexto y el tiempo. Bronfenbrenner en su modelo incluye más variables, las cuales pueden ser operacionalizadas - El modelo de Dunn esta diseñado para aportar estrategias y soportes cuando el desempeño de una persona se ve perjudicado (necesidades individuales) en cambio el modelo de Bronfenbrenner es útil para comprender las complejas influencias que configuran el desarrollo, pero no especifica sus mecanismos exactos, es decir, las intervenciones ecológicas dirigidas a todos los niveles de los sistemas. El Modelo Bioecológico está orientado a la investigación desde una perspectiva ecológica del desarrollo, proporcionando un marco teórico para la intervención. El modelo de Dunn está orientado a la intervención, en cambio el de Bronfenbrenner a la investigación - Dunn en su modelo hace alusión a la importancia del contexto físico donde incluyen aquellos aspectos no humanos del contexto tales como los terrenos, 76

edificios, casas, herramientas, etc., y donde gracias a la valoración de este contexto se favorece la adaptación del sujeto a su contexto; a diferencia del modelo ecológico del desarrollo humano solo se refiere a contextos ambiental y social.

Bibliografía: - Bronfenbrenner, U. & Morris, P. (1998). The ecology of developmental processes. In: Handbook of child psychology: Volume 1: Theoretical models of human development (5th ed.). Damon, William; Lerner, Richard M.; Hoboken, NJ, US: John Wiley & Sons, pp. 993-1028. - Dunn, W.; Gilbert, M. & Parker, K. (1997). The ecology of human performance framework: A model for identifying and designing appropriate accommodations for adult learners. Document resume. - http://classes.kumc.edu/sah/resources/sensory_processing/index.htm - Law, M.; Baum, C. & Dunn, W. (2005). Measuring Occupational Performance (2nd Ed.)

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• Modelo del Funcionamiento Ocupacional Autora: Catherine A. Trombly Año: 1995 Se basa en los trabajos de Eleanor Clarke Slagle, y se contextualiza dentro del marco de referencia de la ocupación. Se centra en la ocupación como elemento fundamental de la práctica profesional. Se utiliza para trabajar con personas que tienen alterado su desempeño ocupacional producto de una discapacidad física. Premisas: Para que una persona se comprometa satisfactoriamente con sus roles, la persona debe estar habilitado para realizar las tareas que, en su opinión, constituyen ese rol. Las tareas se componen de actividades, las cuales son pequeñas unidades del comportamiento. Para poder desempeñar una actividad designada, la persona debe tener ciertas habilidades sensoriomotoras, cognitivas, preceptuales, emocionales y sociales. Las habilidades se desarrollan mediante capacidades que la persona gana a partir del aprendizaje y la maduración. Estas capacidades desarrolladas dependen de las capacidades básicas que la persona lleva consigo genéticamente dotadas. Los contextos personal, social, cultural y físico y el ambiente de alrededor influencian la vida ocupacional y funcional de un individuo. Fundamentos Conceptuales: Las personas trabajan para lograr la sensación de satisfacción, definido en este modelo como una sensación de autoeficacia y autoestima. Estos conceptos derivan del hacerse cargo de su propia vida y del ser competente en el desempeño de sus roles. 78

Las habilidades para llevar a cabo los roles y actividades de la vida, depende de las habilidades y capacidades básicas (por ejemplo fuerza, percepción, recopilación de información). Este modelo propone, que resulta mas efectivo el tratamiento para las alteraciones a las capacidades y habilidades, mediante la participación completa y versátil en actividades y tareas significativas para la persona, que simplemente aprendiendo rutinas especificas de actividades de un modo adaptativo. Este es un punto clave para la práctica de la terapia ocupacional en personas con una disfunción física. La mejor manera de desarrollar el conocimiento o las habilidades en cualquier materia es estudiando esa materia. Por lo tanto, los terapeutas deben involucrarse en aquellas actividades significativas para la persona, para poder utilizarlas en la intervención, de modo que la persona desarrolle esas destrezas requeridas para su ejecución. El funcionamiento ocupacional satisfactorio ocurre dentro de un ambiente y contexto particular del individuo. Este modelo tiene tres puntos fuertes: la propuesta de que el funcionamiento ocupacional está organizado jerárquicamente, las ocupaciones como fin y las ocupaciones como medio. Jerarquía del funcionamiento ocupacional: La idea de la existencia de una serie de etapas organizadas jerárquicamente que conducen a la ocupación, a sido propuesta con anterioridad por Levine y Brayley y por Christiansen y Baum. Pero la jerarquía de Trombly es más amplia ya que propone 8 niveles Paradigma del OFM:

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Esta organización jerárquica asume que las habilidades y capacidades de bajo nivel se relacionan a funcionamientos de un nivel superior. Las relaciones entre dos niveles adyacentes son más fuertes que la relación que hay entre dos niveles no adyacentes. La relación entre niveles es muy fuerte en ambos extremos, en la parte más baja del modelo y en la más alta. 1) Sensación de autoeficacia y autoestima: La meta de la TO es el desarrollo de la competencia, quien otorga la sensación de autoeficacia y autoestima. 2) Satisfacción de roles: La sensación de eficacia deriva del control propio de la vida. Esto significa poder realizar satisfactoriamente los roles de la vida o voluntariamente reasignar un rol a otra persona. Los roles son patrones de comportamiento socialmente esperados asociados con el status individual en una sociedad particular. El MFO clasifica los roles en tres dimensiones relacionadas a los aspectos de autodefinición: automantenimiento, autorrealización y autopotenciación. - Roles de Automantenimiento: estos roles son asociados con el desarrollo y mantención de la persona, incluyendo la familia y el hogar (Por ejemplo: persona independiente, padre, hijo, hermana, dueña de casa) - Roles de Autorrealización: son aquellos que involucran a la persona en actividades productivas, adjudicándole destrezas, posesiones, habilidades y otras (Por ejemplo: trabajador, estudiante, comprador, votador, administrador) - Roles de Autopotenciación: estos roles contribuyen a la persona la sensación de cumplimiento y disfrute o placer (Por ejemplo: roles de amistad, miembro de un club, veraneante, golfista, violinista) 3) Competencia en tareas de roles de vida: Los roles consisten en constelaciones de tareas. 4) Actividades y hábitos: Las actividades son pequeñas unidades de comportamiento y que a su vez, abarcan a las tareas. La sumatoria de las actividades con llevan al alcance de las habilidades en un contexto funcional. 5) Habilidades y destrezas: Es fundamental señalar que las actividades dependen mayoritariamente, de las habilidades más básicas. Una habilidad es un rasgo, así 80

como lo es la fuerza muscular u otras características o acciones que los individuos traen consigo cuando empiezan a aprender una nueva tarea. Algunas acciones tales como alcanzar algo, parar, manipular, empujar, tirar, etc., son actividades que se encuentran presentes en muchas actividades. En el MFO las habilidades son vistas como una combinación de talentos y destrezas adquiridas. Una destreza es la habilidad de lograr una meta bajo una gran cantidad de condiciones. Por ejemplo, un jardinero que necesita colgar unos señuelos, esta necesita una serie de habilidades como la coordinación, destrezas, etc. Analizando las ocupaciones con significado, se puede decir que estas sirven para desarrollar habilidades y destrezas deficientes en la persona. 6) Desarrollo de capacidades: El desarrollo de la capacidades se van reflejando a través de un proceso de capacidades de primer nivel a otro nivel más maduro, es decir de un proceso de capacidades que se encuentran menos reflexionadas por la persona hasta encontrar otras con respuestas más voluntarias. 7) Capacidades de primer nivel: Estas capacidades son la base para el movimiento, cognición, percepción y la vida emocional basada en la integridad del substrato orgánico. En el dominio motor las capacidades de primer nivel son respuestas reflejos basadas en la organización del la visión primaria, lo sensitivo y el sistema motor. Algunos ejemplos de los reflejos que se ven a temprana edad, en donde Burns señala que estos son primordiales para que posteriormente se genere los movimientos voluntarios. 8) Dotación genética: Es la base estructural para el movimiento, cognición, percepción, emociones e incluso las organizaciones del SNC de los neonatales. La organización del sistema nervioso central es recuperada de forma espontánea frente a una lesión o enfermedad, así como también la integridad del esqueleto, músculos, nervios motores y sensoriales, corazón, pulmones y la piel. Trombly prefiere explicar la ocupación empezando por la meta o el resultado. Considera que: “una persona competente tiene suficientes recursos como para interactuar de manera efectiva con el entorno físico o social y para enfrentarse a las demandas de una situación”. El sentido de competencia se asocia fuertemente con los sentimientos de autoeficacia. Los roles vitales son clasificados por Trombly desde el punto de vista de la persona estos son autorrealización, autopotenciación y automantenimiento, Estos roles vitales comprenden tareas y actividades. Las tareas están compuestas por actividades. Algunas tareas son esenciales para los roles vitales y deben ser dominadas por la persona, mientras que otras varían según como la persona elija interpretar el rol vital. Las actividades son unidades más pequeñas que las tareas. Las habilidades se describen como las destrezas que la persona ha desarrollado a través de la práctica. Las destrezas subyacen a muchas actividades diferentes e 81

incluyen diversos componentes de la ejecución. Las habilidades proceden de las capacidades desarrolladas por la persona, a través del aprendizaje y la maduración. Estas capacidades consisten en las capacidades biológicas del individuo, llamadas capacidades de primer nivel, elaboradas y refinadas por medio del aprendizaje. Las capacidades de primer nivel son respuestas basadas en respuestas reflejas o subrutinas que subyacen al movimiento voluntario, el cual deriva, a su vez, de la dotación genética de la persona. 2) La ocupación como fin: Trombly equipara la ocupación como fin con los niveles de roles, tareas y actividades, dentro del modelo. Los tres niveles tienen una meta o propósito que se lleva a cabo a través del uso de habilidades y capacidades. La ocupación es propositiva por naturaleza, lo que permite a la persona organizar su conducta, estructurar su horario diario o poner en orden su vida. La ocupación como fin es también significativo porque se realiza con actividades o tareas que la persona considera importantes, “sólo las ocupaciones significativas permanecen en el repertorio de la vida de una persona”. El significado de una ocupación se basa en los valores y creencias de cada persona (y estos a su vez, en los de su familia y cultura) y en lo que la persona siente acerca de lo que es verdaderamente importante. Es decir, el individuo determina el significado de cualquier ocupación como fin. El significado está asociado en gran medida con la motivación. Los principios terapéuticos de la ocupación como fin, derivan del procesamiento cognitivo de la información y de las teorías del aprendizaje. Las ocupaciones se analizan para asegurar que están dentro del rango de capacidades del paciente que es consiente del propósito de hacer cualquier actividad o tarea dentro de una ocupación dada. El TO organiza las actividades o tareas a aprender para que la persona tenga éxito en ellas, proporciona retroalimentación para asegurar que los resultados sean satisfactorios y estructura la práctica para promover la mejora en el desempeño y el aprendizaje. 3) La ocupación como medio: La ocupación como medio se considera como el tratamiento utilizado para producir cambios en el funcionamiento ocupacional deteriorado. A menudo la ocupación en éste nivel se limita a comportamientos muy simples. Trombly equipara la ocupación como medio con la actividad propositiva definida por la Asociación Americana de Terapia Ocupacional. Los terapeutas analizan la ocupación para determinar que respuestas son necesarias para desafiar a la persona a que alcance el siguiente nivel de desempeño y entonces, ofrecer al paciente la posibilidad de implicarse en ocupaciones potencialmente terapéuticas. En otras palabras, la ocupación como medio se basa en la asunción de que 82

una actividad dada, de una tarea u ocupación, es propositiva por su propiedad de curar, y que cambiará los trastornos orgánicos o conductuales. El terapeuta puede identificarla a través del análisis de la actividad. El significado de la ocupación como medio parase relacionarse con valores básicos sostenidos por la persona de manera similar al significado de la ocupación como fin, pero es menos profunda. El significado es un valor emocional que proporciona una experiencia interesante o creativa. En cualquier caso sigue dependiendo del individuo. En las sesiones terapéuticas, el TO y el paciente deben intercambiar información suficiente como para construir el significado de una actividad y determinar su significatividad dentro del contexto de la cultura, experiencias del individuo y situación vital actual. Evaluaciones aplicadas en el Modelo de Funcionamiento Ocupacional: 1) Evaluación de Habilidades y Capacidades: “Comportamiento Motor” El comportamiento motor lo entenderemos como el control motor, el desempeño motor y el aprendizaje motor. Además como resultado de cambios en la literatura acerca de este tema, se ha cuestionado incluir aproximaciones neurofisiológicas como aproximaciones sensoriomotores (Roods), facilitación neuromuscular propioceptiva (Knott & Voss), terapia de movimiento (Brunnstroms) y tratamiento de neurodesarrollo (Bobath).

I) Evaluación usada en las aproximaciones Neurofisiológicas: a) Escala modificada de Ashworth para graduar la espasticidad b) Evaluación de Fulg-Meyer (FMA)

II) Evaluaciones usadas en la aproximación de tareas orientadas: 1.- Desempeño de Roles - Identificar roles del pasado y si estos pueden ser mantenidos o deben ser cambiados - Determinar como los futuros roles pueden ser balanceados (Trabajador, estudiante, voluntario, dueña de casa, participante en organizaciones, amigos, integrante familiar, etc.) 2.- Tareas de desempeño ocupacional: Áreas del desempeño - AVD: alimentación, comunicación funcional y movilidad, vestuario, higiene mayor y menor, medicamentación, etc. - Trabajo: dueña de casa, cuidado de otros, actividades educacionales y 83

vocacionales - Juego y ocio: exploración y funcionamiento 3.- Selección de tareas y análisis - Cual componente y/o contexto del desempeño limitan o favorecen el funcionamiento ocupacional 4.- Persona: componentes del desempeño - Cognitivo: orientación, atención, memoria, resolución de problemas, aprendizaje y generalización - Psicosocial: valores, intereses, concepto de confianza, habilidades interpersonales, autoexpresión, manejo del tiempo y autocontrol - Sensoriomotor: fuerza, resistencia, ROM, procesamiento sensorial y perceptual, control postural 5.- Ambiente: contextos del desempeño - Físico: objetos, herramientas, dispositivos, animales, ambiente natural y artificial - Socioeconómico: social, soportes, incluyendo familia, amistades, cuidadores, grupos sociales, y recursos comunitarios y financieros - Cultural: estándares sociales, incluyendo costumbres, creencias, comportamiento estándar, y soportes sociales (legal, educacional y económico) a) Listado de Roles b) Medición del desempeño ocupacional canadiense (COPM) c) Evaluación de las habilidades motoras y de procesamiento (AMPS)

2) Evaluación de capacidades y roles:

I) Identificación de las necesidades ocupacionales Para llevar a cabo esta identificación es propicio comenzar preguntándole a la persona cuáles son las tareas y actividades que necesita, quiere o espera lograr, pero esta teniendo complicaciones para ejecutarlas. Esto puede ser realizado a través de una entrevista informal o una entrevista semi-estructurada.

II) Determinación de roles y la integración a la comunidad Trombly señala que existen 3 divisiones de estilos de roles. El primero llamado “automantenimiento” en donde se encuentra el cuidado personal, compras del hogar, mantenimiento del hogar, etc., el siguiente se 84

denomina “autopotenciadores” en este se incluyen los amigos, los hobbys y la participación en las organizaciones. Por último, se encuentran los roles denominados “autorrealización”, los cuales se relacionan con todas las actividades productivas de una persona, acá se incluye el rol de estudiante, trabajador, voluntario, etc. La integración a la comunidad se refiere a las habilidades que tiene una persona de vivir, trabajar y de gozar de su tiempo libre dentro de los ajustes existentes en una comunidad. Para poder evaluar esto existen diversas pautas entre estas se encuentra “medición de la integración a la comunidad”, “índice de integración a la vida normal”, etc.

III) Evaluación de tareas y actividades a) Actividades de la vida diaria (AVD) i) Índice de Katz ii) Índice de Barthel iii) Medición de la independencia funcional (FIM) iv) Escala de AVD Klein-Bell v) Índice de condición funcional vi) Evaluación “SAFE y SAFER” b) Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) i) Evaluación de habilidades motoras y de procesamiento (AMPS) ii) Evaluación estructurada de habilidades de una vida independiente (SAILS) c) Productividad d) Tiempo libre 3) Evaluación de habilidades y capacidades: Rango de movimiento, fuerza y resistencia: Los conceptos de rango de movimiento, fuerza y resistencia son relevantes para el cuerpo humano, ya que muchas veces ocurre que las personas tienen el impedimento de realizar tareas y actividades que para ellas son importantes, debido a que uno o los tres conceptos mencionados la limitan en su realización. Ser capaz de moverse (rango de movimiento); y usar las extremidades en contra la resistencia (fuerza) por un tiempo prolongado (resistencia) son esenciales para la ejecución de la mayoría de las actividades. Por ejemplo, una persona que no puede flectar completamente el codo, además es muy débil para levantar y llevar la cuchara a la boca de forma repetitiva, no podrá alimentarse de forma independiente. 85

4) Evaluación de habilidades y capacidades: Sensación: La asociación americana de terapeutas ocupacionales define al proceso sensorial táctil como “la interpretación del tacto, presión, temperatura, dolor y la vibración a través de los receptores de la piel”. La sensibilidad es necesaria a nivel de todo el cuerpo pues permite tener un buen desempeño en el funcionamiento ocupacional, pero en donde se le atribuye mayor importancia es en las manos. Es fundamental señalar que el sistema motor y el sensorial se encuentran fuertemente ligados, por lo que si se pierde la capacidad sensorial en las manos, por consecuencia, la coordinación y manipulación motora disminuirían notablemente. Diversas actividades que realizamos en el diario vivir, dependen de una respuesta sensorial, por ejemplo, para saber la cantidad de fuerza para mantener un objeto con las manos depende necesariamente de un feedback sensorial, o al sacar un plato del microondas es fundamental sentir la temperatura para no quemarnos. 5) Evaluación de habilidades y capacidades: visión, percepción visual y praxias: Es importante que los terapeutas ocupacionales tengan conocimientos y le atribuyan la debida importancia al concepto de la visión y todo lo que implica , pues dependemos en gran medida de la ésta para la realización de diversas actividades tales como aprender, tomar decisiones, hacer interacciones sociales, mantener un buen control motor y postural. Por lo mismo se señala que la visión juega un rol fundamental en la atención, procesamiento de la información y en la detección del movimiento. Por lo tanto podemos señalar que la visión es de gran importancia en todas las actividades que se realizan durante el día. 6) Evaluación de habilidades y capacidades: cognición: El concepto de cognición se refiere a las funciones integradas de la mente humana que juntas resultan en pensamiento y acción directa hacia un objeto. Diller (1993) señala que “la cognición envuelve la adquisición, procesamiento y aplicación de la información de la vida diaria”. Schacter (1996) sugiere que sin la capacidad de poder recordar el pasado, los humanos pierden el sentido de ser ellos mismos. La cognición claramente dirige la selección, el desempeño, el análisis y el aprendizaje de todas las ocupaciones humanas, y es por esto que esta importante dimensión está reflejada en la terminología uniforme de la profesión y de la ciencia del modelo del funcionamiento ocupacional. 7) Evaluación contexto: personal, social y cultural: El desempeño de un paciente durante la evaluación de Terapia Ocupacional puede ser interpretado en base a un contexto cerrado de su vida y antecedentes. 86

Por ejemplo, la falta de contacto visual durante una primera entrevista puede ser fácilmente mal interpretado como carencia de motivación, a no ser que el terapeuta aprecie la contribución de los antecedentes culturales, pues ese “evitar “ el contacto visual es una forma de demostrar respeto en algunas culturas. 8) Contexto: hogar, comunidad y acceso al trabajo: El comportamiento humano esta influído por el medio ambiente, en donde además este provee de todos los contextos donde los roles son desempeñados. En la Terapia Ocupacional, el medio ambiente se define como el componente físico, social, cultural, organizacional e institucional. Todos estos componentes se encuentran muy ligados e interactúan entre sí. Diversas teorías en Terapia Ocupacional señalan cuáles son las influencias del medio ambiente en el funcionamiento ocupacional. Cada una tiene su propia terminología y apreciación, pero todas están de acuerdo en la gran consideración que hay que otorgarle al medio ambiente en la aplicación práctica. Intervención: Para realizar una buena intervención es necesario considerar dos puntos primordiales, los que son el aprendizaje y el rapport, este último se puede obtener en las entrevistas, lo cual marca el primer paso de una intervención. Aprendizaje un método de intervención: Uno de los métodos de intervención utilizados por la Terapia Ocupacional, es el aprendizaje, es acá donde los terapeutas ocupacionales, les enseñan a sus pacientes la forma adecuada para utilizar los distintos equipos de adaptación, nuevas formas de movimientos y una gran variedad de habilidades y estrategias compensatorias, las cuales permiten que la persona se pueda desempeñar en forma óptima en las áreas del desempeño. El modelo de procesamiento de información de aprendizaje humano, plantea que el aprender se liga inexorablemente a la memoria, ya que es aquí donde ocurre la codificación y la recuperación de la información, la cual se obtiene de los estímulos ambientales, los que son captados por los órganos sensoriales y almacenados en la memoria de corto plazo para posteriormente, mediante un proceso de control, ser almacenada en lo que se conoce como la memoria de largo plazo. Este proceso de control no se limita al ensayo, codificación y proyección de la imagen, sino más bien a una repetición de memoria, donde el proceso de codificación de la información necesariamente requiere que se ligue a un significado. Dentro del proceso de aprendizaje, que se les desarrolla a los pacientes, es 87

necesario considerar: - Las características del paciente - La anticipación a un tratamiento extenso - Los procesos de aprendizaje Dentro del proceso de enseñanza y aprendizaje que el terapeuta ocupacional realiza en la intervención, tienen como objetivo fundamental, que el paciente logre nuevas habilidades y estrategias, las cuales se obtienen tomando en cuenta lo que es el contexto, el feedback y la práctica: -

Contexto: Hay varias dimensiones de contextos, en los cuales la persona se desenvuelve, dentro de los cuales se encuentran: temporal, ambiental, cultural, social, roles, de motivación, y tarea, es por esto que es importante considerar todos estas dimensiones al momento de intervenir, ya que estas pueden jugar un papel favorable o desfavorable en el proceso de la intervención. -

Feedback: El feedback puede interferir en lo que es el aprendizaje, ya que se requiere de un tiempo adecuado que permita a la persona incorporar la experiencia del aprendizaje. -

Práctica: El terapeuta ocupacional realiza tareas, las cuales permiten llevar a la práctica lo que es la intervención en sí, por lo cual en esta última se pueden evaluar los resultados obtenidos. El Rapport en la intervención: Se entiende como rapport aquella simpatía que se genera en la comunicación de las personas, pero desde el punto de viste de la Terapia Ocupacional, esta simpatía pasa hacer un mecanismo o un medio para alcanzar resultados positivos, dentro de lo que es la intervención; es por eso que se puede establecer que el rapport implica relaciones interpersonales, las que se establecen entre el cliente y el terapeuta, donde este último pasa a ser un apoyo de la persona, y de esta manera genera en ella el deseo de intentar, de construir una nueva visión de lo que son sus posibilidades de la vida, proyectando el futuro hacia la ocupación del cliente. El rapport que se establece entre la persona y el terapeuta es esencial, ya que permite que la persona pueda tener un aliado, el cual permite el logro de metas. El rapport en la terapia, exige que haya una experiencia y un comportamiento por parte del cliente y del terapeuta, esto permitirá que haya una reciprocidad, que 88

se logra mediante la interacción de ambos. El rapport permite que haya una experiencia interpersonal óptima para el cliente y el terapeuta, para esto se requiere de: concentración, comunicación y disfrute. El comportamiento que refleja altos niveles de atención y coordinación interpersonal tiene un efecto beneficioso en el cliente, ya que permite seguir con los planes de intervención. El que haya un alto rapport en la terapia, tiene un efecto beneficioso, el cual se expresan básicamente en tres ámbitos como son: la atención, coordinación y las interacciones positivas que se dan entre el cliente y el terapeuta. La presencia de estos tres puntos, permiten que se pueda llevar a cabo una buena intervención. La interacción con el medio externo proporciona necesariamente a la persona desarrollar habilidades. Si dirigimos esto a aspectos importantes como es la atención en el desarrollo de una tarea, es importante que haya una buena comunicación entre el cliente y el terapeuta de manera de que este último pueda adquirir la mayor cantidad de información de la persona, y de esta manera poder dar solución a la problemática existente, proporcionando a su vez motivación para perseguir la solución del problema. El terapeuta se basa de los siguientes puntos para causar un buen rapport con sus clientes, los cuales a su vez mejoran la concentración y atención del cliente: 1) Dejar el tiempo establecido de la atención 2) Reducir las distracciones al momento de comenzar la terapia 3) Reducir lo que potencia la vergüenza o ansiedad del paciente 4) Colocarse en una posición adecuada para ver y oír a cliente claramente 5) Colocar al cliente en una posición adecuada de manera que este pueda ver y oír claramente a su terapeuta 6) Escuchar las ediciones que son las más importantes para el cliente 7) Crear las condiciones que permitan una máxima comunicación entre el terapeuta y el cliente, generando una completa coordinación interpersonal 8) seguir siendo abierto y sensible a los mensajes verbales y no verbales del cliente 9) Proporcionar ayuda según las necesidades del cliente, los cuales se reflejan en las emociones y expresión de los pensamientos 10) Comprobar con el cliente, las interpretaciones del terapeuta, que este obtiene de los mensajes del cliente 11) Expresar claramente las emociones y los pensamientos que son constantes con las necesidades y las metas del cliente 12) Comprobar que el cliente vaya interpretando los mensajes de su terapeuta de forma exacta 13) Crear una interacción desafiante e interesante, en el cual el cliente puede 89

obrar 14) Involucrar al cliente en lo que es el desarrollo de metas, los cuales se proponen en el plan de intervención 15) Crear las condiciones que maximicen los aspectos de cada interacción que se establecen con cada uno de los clientes 16) Encontrar una motivación, la cual mediante la interacción vaya satisfaciendo aquellos aspectos del cliente 17)Preocupación genuina que se expresa en el cuidar del cliente, este puede ser mediante un comportamiento verbal y no verbal 18) Resolución de los problemas personales y satisfacción de las necesidades sociales personales. Determinar si la tristeza o la cólera del cliente son normales o patológicas, y responder apropiadamente, de manera de poder aliviar el sufrimiento 19) Pactar con el cliente algunas actividades, esto se puede realizar en la interacción, las cuales destacan por ser intrínsecamente agradables para el cliente. Realizar este tipo de actividades proporciona oportunidades periódicas para la recuperación 20) Manejar los aspectos negativos de tal manera de poder expresarlos de manera constructiva y así no prolongarlos en el tiempo Ocupación: La intervención basada en el Modelo de Funcionamiento Ocupacional pone énfasis en el papel primordial que cumple la ocupación como mecanismo terapéutico para recobrar las tareas y actividades claves que conforman los roles que desempeña la persona, o bien, optimizar las habilidades y capacidades dañadas. Es importante además, analizar la ocupación para determinar el impacto que tiene en el mejoramiento de las capacidades y habilidades dañadas, y también evaluar las distintas ocupaciones que realiza la persona para verificar que estas estén dentro de las capacidades presentes en el sujeto. Los términos ocupación y actividad con propósito son utilizados con frecuencia por los terapeutas ocupacionales de manera intercambiable, por lo que la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (1997) distinguió estos dos conceptos definiendo ocupación como la participación activa de la persona en autocuidado, trabajo, ocio y juego, es decir, en las áreas del desempeño, y actividades con propósito como los comportamientos dirigidos hacia una meta y las tareas que constituyen la ocupación. La ocupación debe ser utilizada con el fin de integrar las capacidades, motivaciones, metas y un ambiente favorable para que la persona alcance un funcionamiento apropiado de los roles que desempeña. La Terapia Ocupacional ayuda a las personas ha alcanzar una vida ocupacional satisfactoria de varios modos. Una forma es a través de adaptar el 90

ambiente y las herramientas y enseñar a la persona cómo utilizar los contextos adaptados, así como el uso de ayudas técnicas para que la persona realice las actividades y tareas de la vida diaria. La segunda forma es mejorar las habilidades y capacidades dañadas mediante un adecuado desempeño de las actividades y tareas requeridas para que el paciente ejecute sus distintos roles. Se puede decir entonces que la ocupación es tanto el tratamiento como la meta final. Asimismo la ocupación es utilizada en el tratamiento como un medio para la recuperación de las habilidades y capacidades dañadas. - Análisis de la actividad: El análisis de la actividad es un proceso que le permite al TO conocer las habilidades y capacidades que demanda la actividad a la persona para que ésta la lleve a cabo, y si la actividad puede desafiar capacidades y habilidades latentes en la persona, permite mejorarlas. Tanto el análisis del desempeño como de la actividad, implican subtareas y actividades que constituyen la ocupación y determinan qué habilidades, destrezas y capacidades son necesarias para hacer la actividad específica y si ésta puede mejorar a la persona que la realiza. - Análisis del desempeño: El análisis enfocado al desempeño, es utilizado por el TO, el cual debe observar los roles relacionados con la ocupación. En una primera etapa, la persona debe determinar si logra desempeñar sus roles de la forma que desea y necesita. Si la persona considera que el desempeño de sus roles no es satisfactorio como ella espera, debe seleccionar las actividades o tareas que no cumplen con este criterio. La observación del desempeño permite determinar al TO cuáles son las habilidades y capacidades que requieren evaluación y tratamiento. Esto permite establecer los requisitos previos para que la persona realice la tarea completa (motivación y conocimiento de la tarea); además se debe establecer por medio de la observación si la persona presenta dificultades en su desempeño y asimismo se debe determinar la base u origen de estas dificultades en la relación entre las capacidades del cliente y el apoyo y demandas del medio ambiente. El TO es el encargado de seleccionar las actividades y tareas que son más apropiadas, para que el sujeto logre mejorarse, y además debe preocuparse que estas estén en relación con los intereses, necesidades y capacidades de la persona. Es importante también que estas actividades estén orientadas hacia una meta u objetivo definido previamente. Bibliografía: - “Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional”, Begoña Polonio López, Pilar Durante Molina y Blanca Noya Arnaiz, editorial:médica panamericana, 91

impreso en España, agosto 2001 - “Occupational Therapy” Physical Dysfunction, 5° edition. Catherine A. Trombly, Mary Vining Radomski

• Modelo Kawa (Río): Autor: Michael Iwama Año: 1998 Fundamentos Teóricos: El Modelo Kawa, “río” en japonés, es un nuevo modelo conceptual de la práctica de la Terapia Ocupacional. Emergió de oriente, con vistas independientes de la ocupación humana. La familiaridad de esta metáfora otorga una gran facilidad para poder comprender el marco de este modelo, y aplicarlo de manera eficaz y altamente relevante en clientes cada vez más diversos. Los conceptos centrales de la Terapia Ocupacional, teoría y epistemología, quedan primariamente informados por una visión de mundo particular ligada por normas sociales y prácticas que surgen de occidente. En un atrevido intento de descubrir y crear una estructura básica con el propósito de describir, explicar y guiar sus intervenciones profesionales de una manera apropiada culturalmente, se embarcaron en un proyecto de crear un nuevo modelo que coincidiera con los conceptos de su cultura. Mientras que el propósito original del Modelo Kawa fue para describir, explicar y guiar la Terapia Ocupacional en contextos sociales de Asia, su uso particularmente a nivel internacional, ha dado algunas revelaciones importantes. 1- Han reportado que el “río” de la metáfora del “flujo de la vida” y ocupación es relevante en la práctica de variados contextos culturales. Debido a que los conceptos del modelo Kawa son idealmente significados, llamados y adscritos por el cliente. 2- El individuo es descentrado y visto en una relación inseparable con su mundo. En otras palabras, se podría decir: “el individuo es apreciado como una parte 92

del ambiente, tanto como el ambiente es una parte del individuo”. Cambios en el ambiente o condiciones contextuales ejercen cambios en el individuo, y viceversa. El Modelo Kawa busca explicar el propósito de la Terapia Ocupacional, mostrando estrategias para interpretar el contexto del cliente, entender el razonamiento, análisis y el uso de Terapia Ocupacional dentro del contexto sociocultural personal del individuo. Para comprender los postulados de este modelo se explicaran 5 ideas fundamentales. 1- Qué es la vida El Modelo Kawa ve a la Terapia Ocupacional como una forma de solucionar la vida, ve al individuo de manera holística y no sólo la discapacidad o la enfermedad, por lo tanto es necesario conocer cuál es el concepto de vida según este modelo, para luego entender su aplicación. El Modelo Kawa utiliza la metáfora de un río como representación simbólica de la vida. No explica la vida desde una perspectiva existencial. - El río al igual que la vida tiene su principio en un lugar elevado, baja a lo largo del curso del tiempo, y termina en algún lugar que es más bajo que el principio - La vida es un viaje que atraviesa tiempo y espacio como un río - Un estado óptimo de la vida es igual que un río de flujo fuerte – profundo- sin obstáculos - El río puede dejar de fluir secándose, ya sea por alguna acción natural o artificial. La vida también se puede cortar y secar en algún minuto, ya sea por una evento natural o artificial que impide continuar viviendo - Se aprecia al individuo como parte del ambiente, y el ambiente como parte de él. Por lo tanto los cambios en el ambiente efectuarán un cambio en el individuo - Donde quiera que el río fluya, la interrelación con otros elementos de la naturaleza produce un cambio en el río, ya que ellos influyen sobre éste. Lo mismo ocurre en la vida: da igual donde uno viva porque la relación con los elementos del ambiente (personas, objetos, clima, etc.), determinan la forma de vivir - Al igual que un río, las personas se conectan con otras, lo que les va ayudando a formar ese río o esa vida. El agua se evapora y sin la ayuda de otras aguas ese río no podría continuar, por lo tanto refleja la necesidad básica del hombre de pertenecer a una sociedad donde pueda desarrollar relaciones que alimenten su vida para poder continuar - Varían las circunstancias de la vida, el ambiente, los activos y responsabilidades (paredes, fondo y madera flotante) en todas las partes inseparables de un río que lo determinan - Mientras otros elementos de la naturaleza participan en la vida o en el flujo del río, éste también influye y participa en ellos 93

- Las relaciones entre todos los elementos de un contexto son vitales y dan un marco, una armonía para actuar y para ser - Lo único que no concuerda con la vida en la metáfora, es que el individuo es un sistema mecánico que puede someter y ejercer control sobre las circunstancias, y objetivar el ambiente - El agua es la energía de la vida, y depende de cómo el individuo entienda el agua, el cómo va a entender la vida. Los significados culturales con los cuales uno ve estos conceptos tendrían significado útil para aplicar este modelo a la práctica - Cuando el flujo o la energía se debilita se puede describir como un pozo, que sólo esta ahí, que no se mueve; pero cuando el río alcanza el océano, entonces el éste cumplió con su objetivo, por ende, la vida tiene significado y hay razón de ser, hay razón de vivir Por lo tanto, el Modelo Kawa opta porque las intervenciones deben ser personalizadas y en concordancia con la cultura, no existen intervenciones universales aplicables a todos. Al igual que el agua adopta la forma de su recipiente, se puede ver que el individuo es formado por la sociedad (no se puede separar la sociedad en piezas discretas). Los lados y el fondo del río son los conceptos principales de la metáfora. El fondo, es el determinante principal de la vida de una persona, debido a que los significados de las acciones y las experiencias de uno mismo son importantes para el contexto y el sentido de vida. Las paredes y los lados del río representan los contextos sociales y físicos del tema. El contexto social se entiende por todos aquellos que rodean a un individuo, que comparten alguna relación (compañeros de trabajo), y las orillas y el fondo son aquellas personas con quienes se desarrollan relaciones profundas y significativas, como la familia o los amigos, o también aquellos difuntos, que por la memoria ejercen una influencia significativa. 2- Opinión de sección transversal de un cliente que muestra el efecto de los componentes del flujo del río • Iwa (rocas): se refiere a las circunstancias de la vida que se consideran que afectan al flujo de la vida. Son aquellas circunstancias percibidas por la persona como problemáticas y difíciles de quitar. Su aparición puede variar instantáneamente (enfermedad); en otros casos se da que siempre han estado ahí (condiciones genéticas) o también pueden ser transitorias. Algunas de estas rocas no se notan hasta que impactan con algunos aspectos del ambiente físico u social, por lo tanto va a depender de su de su relación con respecto al ambiente, el impacto que va a tener en la persona. Cuando la persona logra identificar las características de estas rocas (tamaño 94

y situación), los terapeutas ocupacionales pueden ayudar a identificar las áreas de intervención potencial y desarrollar estrategias para permitir que la persona recupere su flujo normal de vida. • Ryuboku (madera flotante): representa las cualidades personales y los recursos del tema, por ejemplo: activos inmateriales (amigos), materiales de los valores (honradez), materiales del carácter (optimismo), materiales de la personalidad (reservado), materiales de la habilidad especial (discurso político) y situación que vive (comodidades). La “madera flotante” es transitoria en la naturaleza, por lo tanto puede aparecer sin causar mayor dificultad en algunos casos, y perceptiblemente obstructores, en otros, particularmente si se encuentran entre las rocas, orillas y paredes del río. • Sukima (espacio entre las obstrucciones: rocas, maderas flotantes, paredes y fondo del río): son importantes para comprender en el cliente cómo son los otros elementos del río, para determinar así la manera de intervenir con Terapia Ocupacional. Son los puntos a través de los cuales, la energía de la persona (agua) fluye. También se les considera como los factores que sostienen la esperanza del la persona de considerar un nuevo día. 3- Vista representativa del cliente que señala los blancos potenciales para las intervenciones de Terapia Ocupacional El agua que fluye naturalmente por estos espacios puede trabajar para erosionar las rocas, paredes y fondo del río, transformándolos posteriormente en conductos más grandes para el flujo de energía. Los espacios incluyen el ambiente como parte del mayor contexto del problema, Los espacios son canales potenciales para el flujo de la persona, permitiendo que en conjunto, el TO y la persona, lleguen a puntos y niveles comunes de intervención. 4- Importancia de entender el contexto del cliente para fijar las prioridades en la Intervención de Terapia Ocupacional. El río de cada persona toma sus conceptos y configuración en un momento y lugar dado. La definición de los problemas y circunstancias son amplios y diversos como los mundos de las personas. 5- Los terapeutas ocupacionales se dirigen a la obstrucción del flujo de energía de la vida y buscan aprovechar cada oportunidad en el contexto para realzar y maximizar este flujo. Aplicación de Modelo Kawa: 95

Consideraciones Generales: - Considerar las características particulares de la persona - Centrada en la narrativa del cliente - Considera la cultura particular del cliente y del TO - No existe única forma de usar el modelo: esta es correcta cuando se adapta al usuario - Considerar donde la persona sitúa su yo: el modelo enfatiza en que esté al centro Puntos para tener en cuenta al aplicar el modelo en la práctica: 1. ¿Quién es el Cliente? • Ver si el modelo es aplicable a la persona y si el TO es capaz de aplicarlo • Se le pide que dibuje un río, explicándole que el río significa su actual vida. Todo esto se logra por un diálogo que permite al TO un punto de vista más profesional y permite ver las circunstancias y contextos del cliente, con sus propias palabras. El TO debe confiar en lo que el cliente dice • El TO explica el significado de todos los elementos del río y le pide que los dibuje dentro de éste. El cliente puede usar otras formas para referirse a los elementos • La clave es logar que el cliente se exprese libremente y poder verificar y explicar interrelaciones de los factores que conforman su experiencia diaria 2. Clarificar el contexto • Clarificar y comprender representaciones metafóricas del cliente de circunstancias ocupacionales • Diálogo, enfocado sobre calidad de las representaciones simbólicas del mundo de significados del cliente, lo que permite preguntar para afinar el significado de las magnitudes, locaciones relativas y relaciones entre objetos que forman el río • Se refuerza la relación terapéutica y se inicia el proceso facilitador 3. Priorizar los aspectos de acuerdo a la perspectiva del cliente • Se localizan e identifican los espacios potenciales, los que se encuentran entre las rocas, paredes, maderas del río, donde el agua fluye. Estos canales simbolizan las potenciales aplicaciones y el poder facilitador del TO • Mediante un diálogo reflexivo entre el TO y el cliente se determinan los límites de los espacios • El TO deberá probar relaciones más allá para generar una comprensión de 96

la cualidad del problema o aspecto ocupacional identificado y no debe limitar su búsqueda de puntos de intervención, debe ir más allá de los espacios y separaciones • El TO debe ejercitar la imaginación, creatividad, una preocupación positiva por el potencial del cliente (mediante el diálogo) 4. Evaluar los puntos focales de intervención de TO • Luego de haber identificado los objetivos potenciales de intervención en TO, el cliente y el TO se comprometen en un proceso de cuantificar magnitud y establecer calidad de las estructuras involucradas • El cliente continúa manteniendo rol primario en su tratamiento • El Modelo Kawa concede un marco organizado y sitúa los problemas identificados en una manera fácil de visualizar e intervenir • Las áreas de intervención son reales y son dichas por el cliente, y son fundamentalmente significativas e involucran directamente la participación del cliente 5. Intervenir • Se planea cuando ya han sido identificados los canales por donde fluye la energía (espacios potenciales) • El modelo ayuda al TO a ver, apreciar los problemas ocupacionales y consecuencias de los problemas definidos por el cliente • Los enfoques de intervención son complejos, efectivos, únicos y significativos (son todos diferentes y tienen contextos propios) • Enfoque multifacético: se puede enfocar en cualquier elemento del río, según la necesidad del cliente • Interconexión e integración: todos los elementos influyen en la persona, por lo tanto cualquier cambio en alguno de ellos afectará a la persona 6. Evaluar - Toma de conciencia de la naturaleza particular de los patrones, formas, significados y experiencias de ocupación del cliente -  El Modelo Kawa se inicia con la visión introspectiva del cliente de su propia situación ocupacional y termina con lo mismo - Se mide la participación de una persona en contra de sus propios criterios - Mediante el diálogo se puede analizar los objetivos por el cliente y el terapeuta - Importancia de la narrativa del cliente - El proceso de evaluación también puede funcionar como intervención - Cuando la metáfora Kawa es avanzada con sensibilidad y respeto, la relación terapéutica entre cliente y terapeuta ocupacional puede ser reforzada y usada en 97

una manera positiva y constructiva - El río residual del cliente puede no necesariamente liberarse de todos los impedimentos para el flujo de vida ¿Quién dibuja, quién interpreta? - Es un aspecto de secundaria importancia. Puede ser tanto el cliente como el terapeuta ocupacional quien produzca el diagrama, al final éste debe ser satisfactorio - El verdadero dibujo de la imagen puede ser un valioso punto de análisis en sí mismo - En algunas culturas, la comunicación verbal podría ser preferida en vez de los símbolos gráficos para expresar ideas y sentimientos ¿Cómo fluye su río? - Realizarlo en pocos minutos - En una hoja grande en blanco se debe dibujar un río serpenteando de distantes montañas a una locación actual, mientras fluye hacia el mar - Remontarse en el tiempo, recordar y escribir algunas notas acerca de eventos que ocurrieron y que hayan sido significativos en la formación y regulación de la fuerza del flujo de vida - Concentrarse en el aquí y ahora y pasar por los diversos componentes del Kawa       

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Nacimiento

TIM E

Final de la Vida

Figura 2

Figura 3

Figura 6

Fig. X.1 La vida es como un río, fluyendo desde el nacimiento a finales de ésta.

99 Agua : Mizu Rocas : Iwa

Fig. X. 2 Una vista transversal de un punto cualquiera del recorrido del río se puede usar para entender las condiciones de vida de los clientes. Donde la calidad de la corriente se afecta cerca de las paredes y del fondo del río (rocas y madera de la deriva). Siempre que exista la necesidad de elevar el flujo de la vida, existe la necesidad de Terapia Ocupacional.

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Fig. X.3 La forma y el estado del agua, o el flujo de la vida, es determinada por la interacción de las rocas (problemas), madera de la deriva (potencial y característica), las paredes y el piso (ambiente) del río. Las rocas van cambiando a lo largo de un trayecto, aumentando de tamaño, forma y número; el ambiente también cambia a lo largo del recorrido del río, atrapando la madera de la deriva. Por ende, el flujo de la vida se enreda, indicando una necesidad de la Terapia Ocupacional.

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Fig. X.4 Sukima-espacios: son puntos focales para la Terapia Ocupacional. La intervención puede ser multifacética; disolver los problemas médicos, limitar las posibilidades y/o maximizar las ventajas personales, así como intervenir en elementos del ambiente social y físico. El agua que se enfoca en estos objetos para erosionarlos o para moverlos, es una metáfora que dice que el cliente usa sus propias capacidades o “fuerza de la vida” para disolver los problemas.

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FIG. x.5 La Terapia Ocupacional: Ayuda a identifica los espacios, donde el agua (fuerza de la vida) puede todavía fluir; el agua pasa través de los espacios, rocas excesivas (problemas/obstáculos), madera de la orilla (recursos; ventajas, posibilidades) y paredes/lados (contexto ambiental), erosionando las superficies y aumentando así flujo de la vida.

Fig. X.6 La energía de la Terapia Ocupacional; flujo de la vida que aumenta. Los obstáculos no se pueden eliminar totalmente; algunos pueden incluso permanecer sin cambiar. Sin embargo, la vida va fluir más fuertemente, a pesar de sus desafíos. Bibliografía: - Iwama, Michael. The Kawa Model. Culturelly Relevant Occupational Teraphy. 103

Churchill Livingtone Elsevier. 2006 - Fuente de Internet: www.kawamodel.com - Contactos por e-mail: Michael Iwama - Anexos: Publicaciones Terapeuta Ocupacional Michael Iwama

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• Modelo Multicontextual: Autor: Joan Toglia Año: 1991 Se basa en el Modelo Interaccional Dinámico de Cognición, en el cual la cognición se define como la capacidad individual para adquirir y usar información, para adaptarse a las demandas del ambiente. La capacidad para adquirir información, incluye habilidades de procesamiento o la habilidad de tomar, organizar, asimilar e integrar nueva información con experiencias previas. Por otra parte, la adaptación al entorno, involucra el uso de información que fue adquirida previamente para planificar y estructurar comportamientos para el logro de metas. De esta manera, la habilidad para aplicar lo que ha sido aprendido para variadas situaciones, se conoce con el concepto de generalización. Dentro de éste concepto, está incluido la transferencia de aprendizaje que es más estrecha en objetivos y se refiere sólo a la habilidad de aplicar estrategias específicas a una tarea determinada. Cabe destacar, que tanto transferencia como generalización se refieren al uso de habilidades en contextos diferentes al uso inicial. Según el modelo, la información es controlada y procesada por funciones ejecutivas únicas, que comprenden una variedad de aptitudes, entre ellas la volición, la planificación, la formación de conceptos, la acción deliberada y la ejecución eficaz (Lezak, 1995). Marco Organizacional de Aprendizaje: Se centra en el marco organizacional de aprendizaje, el cual es descrito como la adquisición de conocimientos a través de una interacción de factores internos y externos, los que influencian la habilidad de procesar información. Existen 6 factores básicos, identificados como críticos para el proceso de aprendizaje. Los tres primeros factores son externos al aprendiz o cliente, y se refieren a: contexto del ambiente, naturaleza de la tarea y criterios de aprendizaje; mientras que los últimos tres factores son intrínsecos, los cuales son: estrategias de procesamiento, metacognición, y características internas del aprendiz. Tanto los factores internos, como los externos están interrelacionados en sus efectos, en el aprendizaje y generalización. Por lo tanto, el desempeño se origina de la interacción entre todas estas variables. En esencia, el aprendizaje es una función de la relación entre el cliente y la tarea aprendida. Componentes del Proceso de Aprendizaje: 105

Contexto ambiental: se refiere al medio psicológico, social y cultural en que se desenvuelve la persona. El tipo y la familiaridad del ambiente, pueden influenciar el aprendizaje. Naturaleza de la tarea: Los números, el orden espacial, y la familiaridad de estímulos; así como, el índice de la respuesta, direcciones de la tarea, tipo de materiales y requerimientos del movimiento y postura, pueden influenciar la actitud del aprendiz, su elección de estrategias y revisión de sus habilidades. Si la cantidad de información presentada excede la capacidad de procesamiento del paciente, éste tendrá dificultad en el desarrollo efectivo de respuestas, pudiendo frustrarse o abrumarse, retirándose de la tarea. Criterios de aprendizaje: las tareas que son utilizadas para evaluar el grado del aprendizaje o del funcionamiento. Muchas tareas diferentes se pueden utilizar para medir el aprendizaje. Estas medidas pueden dar diversos resultados y conclusiones, respecto a la capacidad de aprendizaje de la persona. Metacognición: Incluye dos aspectos que están correlacionados, conocimiento de sí mismo en cuanto a los procesos cognitivos y capacidades; y conciencia en línea. El conocimiento de sí mismo se refiere a la comprensión de los puntos fuertes y débiles cognoscitivos existentes, ajenos al contexto de realizar una tarea en particular. La conciencia en línea se refiere a las aptitudes metacognoscitivas de juzgar con precisión las exigencias de las tareas, adivinar la probabilidad de los problemas, controlar, regular y evaluar la ejecución dentro del contexto de una actividad Estrategias de procesamiento: son descritas como pequeñas unidades de comportamiento que contribuyen a la eficacia y eficiencia de la ejecución. Son los aspectos más observables de la ejecución de un principiante, así como los aspectos más accesibles a la intervención y a la modificación Características del aprendiz: las características personales únicas, pueden influir significativamente en la extensión y profundidad en que se procesa y supervisa la información (Brown, 1988). Estas características incluyen: conocimientos previos, habilidades existentes, actitudes, emociones y experiencias. La información que puede ser fácilmente relacionada al conocimiento, experiencia y habilidades previas será más fácilmente aprendida y recordada. Otros aspectos a considerar, son: la motivación, emoción y actitud del paciente hacia una tarea, las que pueden interferir en la información que es procesada y monitorizada. Tratamiento Multicontextual: Fue diseñado para clientes con lesión cerebral, también ha sido aplicado en clientes con discapacidad psiquiátrica. Muestra el aprendizaje como una interacción entre variables internas 106

(pertenecientes a la persona) y externas (correspondientes a la tarea y ambiente). Los problemas en el procesamiento de información y aprendizaje, son entendidos por el análisis de la interacción dinámica entre variables de la persona y tarea; y factores ambientales. En algunas personas, un componente puede afectar en mayor proporción el aprendizaje. El tratamiento sistemáticamente cambia la tarea y variables ambientales para aumentar las habilidades de la persona en el proceso, control y uso de información a través de nuevas tareas y situaciones. En él, integran simultáneamente estrategias compensadoras y/o terapéuticas con técnicas de formación de la conciencia. Se pone el énfasis en cambiar el uso de estrategias de la persona y sus aptitudes de autocontrol, dentro de tareas y entornos que pueden necesitar ser adaptados para cumplir el nivel de procesamiento de la información del cliente. El tratamiento se inicia basándose en la funcionalidad actual de la persona, en él se incorpora el entrenamiento de habilidades metacognitivas y autoconocimiento. El nivel de dificultad, no se incrementa hasta que el paciente sea capaz de demostrar habilidad de aplicar estrategias. Los componentes del tratamiento basado en el modelo multicontextual son: 1) La Práctica en Ambientes Múltiples: El aprendizaje involucra el paso de un contexto-dependiente a un contexto-independiente (Brown., 1983). El tratamiento se enfoca sólo en el grado de dificultad de la tarea, de modo que mientras se mantiene la implementación del contexto, debe reforzarse el contexto dependiente de aprendizaje. El terapeuta debe facilitar la transferencia de aprendizaje mediante preguntas al paciente, con el fin de aplicar algunas estrategias en diferentes contextos durante el tratamiento. Brown (1983) estableció que “La aplicación de estrategias empleadas en varios contextos, permite al aprendiz comprender su significado y deducir algunas propiedades de situaciones en las cuales se aplica”. La transferencia es parte del aprendizaje y debe ser requerida durante el tratamiento; más que en el final de éste 2) Análisis de Tareas y Establecimiento de Criterios para la Transferencia: Existen diversos grados de transferencia. Donde el tratamiento implica el análisis de una tarea, identificar sus características superficiales y determinar qué parámetros de la tarea cambiarán. Las características superficiales de una tarea son sus características observables o físicas. Parámetros de la tarea que aumentan su dificultad: - Grado del detalle - Grado de discriminación de los estímulos de la tarea. Número de distractores de fondo - Número de decisiones, de soluciones o de opciones posibles 107

- Número de los pasos, reglas o los hechos de la tarea a no perder de vista Parámetros de la tarea que tienen menos probabilidad de aumentar la dificultad de la tarea: - Tipos de estímulos, por ejemplo: objetos, formas y letras - Cualidades de los estímulos, como: el color, textura, tamaño y forma - Categoría de la tarea: Tarea de la cocina, Tarea de la preparación, etc. - Contexto ambiental, tal como los alrededores físicos y número de personas - Tipo de tarea: arte, motricidad gruesa, computación, etc. Parámetros que pueden o no aumentar la dificultad de la tarea: - El arreglo de los estímulos, por ejemplo: dispersarlos, ponerlos horizontalmente o sobreponerlos - Requisitos del movimiento, tales como, alineación del cuerpo, colocación, y patrones activos del movimiento - Modo de la presentación, tal como auditivo, representación visual y escrita - Localización de objetos o de artículos de la tarea; tamaño del espacio en el cual se realiza la tarea - Iniciar o generar los planes, las ideas o las hipótesis

Tipos de transferencias: - Transferencia cercana: Se cambian una o dos características. La tarea es fácilmente reconocida como tarea principal: solo se cambian las características superficiales, como variabilidad de cualidades del color y textura. - Transferencia intermedia: Parte de ésta tarea posee algunas características físicas de la tarea original, pero no se identifican tan fácilmente, cambiando de tres a seis características superficiales de la tarea (Toglia, 1990). - Transferencia de lejos: son similares conceptualmente a la tarea inicial, pero las características superficiales de ésta son completamente diferentes o sólo mantienen una igualdad superficial. La tarea es físicamente diferente desde el aprendizaje de la tarea original (Toglia, 1990). - Transferencia de muy lejos: es la generalización de la aplicación espontánea que se ha aprendido en el tratamiento del funcionamiento diario. 3) Entrenamiento Metacognitivo: Se refiere al conocimiento y el control propio de habilidades y pensamiento. Incluye dos aspectos correlacionados: el conocimiento de uno mismo referente a procesos y capacidades cognitivas; y la conciencia en línea. Las técnicas del tratamiento que apuntan a ayudar al paciente a detectar errores, predecir los resultados, estimar la dificultad de la tarea, y evaluar resultados de funcionamiento que se sugieren para aumentar habilidades de la penetración; y uno mismo supervisar las habilidades. La autovaloración del paciente se compara con los resultados reales, ayudando 108

a la evaluación del funcionamiento del paciente. En algún caso de necesidad, se utiliza un sistema de ir anotando las características del paciente con tal de no perder su cuenta y tiempo. Cuando éste puede determinar exactamente su funcionamiento, él o a ella se le pide predecir su funcionamiento antes de realizar una tarea. La predicción original del paciente se compara con su funcionamiento real. El énfasis no está en mejorar la exactitud del funcionamiento, sino que el objetivo, es aumentar la exactitud de predicciones, de modo que él, llegue a ser más realista. - Retroalimentación del rol: El paciente observa al terapeuta realizar una tarea. Donde el especialista realiza errores, los cuales el paciente debe identificar y suponer porqué ocurrieron. La meta es aumentar habilidades de la detección y de análisis del error. - Cuestionamiento: En los momentos específicos durante una tarea, se pide al paciente que pare y que conteste dos o tres preguntas, por ejemplo “cómo lo estoy haciendo?” “He seguido las indicaciones exactamente?” La meta es ayudar al paciente durante el funcionamiento de su tarea. - Auto-evaluación: Después de la actividad en ejecución, el paciente llena una autoevaluación, la cual ayuda a determinar exactamente los resultados. 4) Relación de la nueva información con el aprendizaje de habilidades y conocimientos aprendidos previamente: La información es mejor aprendida y retenida cuando la persona puede relacionar nueva información, con habilidades o conocimientos adquiridos con anterioridad. La información que no puede ser relacionada a experiencias previas, carece de significado. Los clientes pueden ser capaces de transar con la familiaridad y nueva situación para ser independientes en la comunidad. 5) Características del Aprendiz: Participante activo en el tratamiento Componentes del Enfoque del Tratamiento Multicontextual. Componentes del Descripción. tratamiento Especificación Hay dos tipos de estrategia: para un proceso 1. Interna: usa señales autoseñales, autoinstrucciones, estratégico de ensayo o visualización mental (Ej: recordar comenzar cambio. buscando en el lado izquierdo, o recordar para planear a (El comportamiento futuro) que debiera ser 2. Externa: uso de artículos, o interacciones con estímulos observado en ambientales; tales como: listas de chequeo, bases para una variedad de evaluar, puntos más críticos a destacar, agenda. diferentes tareas) Estrategias (internas o externas) deben ser también 110

Análisis de tareas y establecimiento de Criterios de transferencia. La transferencia de aprendizaje puede ocurrir en diferentes niveles.

Aplicación práctica de estrategias en múltiples ambientes y tareas.

Entrenamiento Metacognitivo. Automonitoreo y autorregulación de habilidades son necesarias para mover al paciente más allá de sus condiciones. Características 110

caracterizadas para su rango de aplicación: • Estrategias circunstanciales: eficacia en la selección de tareas y ambientes (ej: agrupamiento, ensayo, imaginario visual, exploración derecha o izquierda.) • Estrategias no circunstanciales: estrategias inespecíficas que son eficaces en una amplia variedad de tareas y ambientes. “Contexto libre”. Por ejemplo: planear a futuro, disminución de estimulación, estrategias de automonitoreo, velocidad en pasos. Variar gradualmente los rasgos físicos o superficiales de la tarea, mientras se mantienen las consistentes características conceptuales subyacentes. • Transferencia cercana: alternar la forma de algunas tareas. Sólo son cambiados uno o dos parámetros de la tarea. La tarea es fácilmente reconocible. • Transferencia Intermedia: son cambiados de tres a seis parámetros de la tarea. La tarea comparte algunos rasgos físicos con la tarea original, pero las semejanzas son menos obvias. • Transferencia de lejos: todos los parámetros de la tarea son cambiados, excepto uno o dos. La tarea es conceptualmente la misma, pero físicamente distinta. • Transferencia de muy lejos: el cambio que ha sido aprendido en el tratamiento funciona diariamente. • El cambio aumenta con el número de ejemplos y tareas proporcionados. • La incorporación de la práctica en situaciones que se identifican, en las cuales la estrategia no es aplicada. • El nivel de dificultad no se aumenta hasta que pruebas alejadas del cambio son observadas. Habilidades metacognitivas incluyen la capacidad para: • Evaluar las dificultades de la tarea en relación a las propias capacidades (de manera conciente). • Predecir o anticiparse a consecuencias. • Reconocer errores u obstáculos mientras se hace efectúa la tarea. • Monitoreo y ajustes a respuestas de acuerdo a la retroalimentación de la tarea. Motivación y participación activa de la persona cuando se

Individuales. La información es mejor aprendida y retenida cuando el paciente puede relacionarse con el conocimiento previamente aprendido.

realizan: • Las tareas del tratamiento son elegidas de acuerdo a la personalidad, intereses y experiencias del individuo. (Adaptación del tratamiento al individuo). • La introducción a la tarea define el objetivo y con entusiasmo crea una atmósfera de desafío. • Los objetivos son definidos concretamente. (Ejemplo: medición de resultados, clasificación para cada tarea). • Cada nueva tarea de tratamiento esta conectada con previas experiencias y tareas de tratamiento. • El cliente es asistido en beneficio al sentido de “control” sobre sus síntomas.

Evaluaciones: Los métodos de evaluación se pueden describir como estáticos, cualitativos y dinámicos. 1) Evaluaciones estáticas: instrumentos cognitivos estandardizados de la investigación y pruebas neurosicológicas, se basan en modelos psicométricos tradicionales. El objetivo es identificar y cuantificar el déficit cognitivo. Esta información es necesaria para el diagnóstico, supervisión del progreso, planificación de la tarea, y la educación del cliente o del cuidador con respecto a los comportamientos previstos. El producto final del desempeño es generalmente más importante que las mismas observaciones clínicas; y puede ser difícil determinar si contribuyeron a los resultados finales. 2) Evaluación cualitativa: observación del individuo y cómo éste logra una tarea, lo que proporciona mayor información que el resultado final. El mismo resultado cuantitativo puede ser interpretado de dos maneras diferentes cuando está combinada con la información cualitativa. 3) Métodos dinámicos: identificar y especificar las condiciones que tienen más influencia en el desempeño de la persona. Incorporan métodos cualitativos que facilitan o cambian el funcionamiento de la persona, mediante la incorporación de señales, modificación de la tarea; y que se relaciona directamente con las intervenciones que se escogen y que se planean. El tipo de método más utilizado en las evaluaciones del modelo multicontextual es el dinámico: • Método de Evaluación Interaccional Dinámica (DIA): Se basa en el modelo interaccional dinámico de la cognición. La capacidad de aprender y de generalizar la información es central. La evaluación de capacidades cognitivas, incluye 111

estimaciones del potencial para aprender y cómo la persona va a solucionar un problema u ocuparse en ciertas situaciones. El DIA procura especificar cómo los componentes externos (tarea, ambiente) e internos (las estrategias de proceso, metacognitivos, motivación) influyen en la capacidad de procesar la información. Al aplicar esta evaluación se integran tres componentes: 1. Las preguntas acerca de la conciencia 2. Graduación de señales y tareas 3. Investigación de las estrategias de evaluación Componentes de la Evaluación Interaccional Dinámica (DIA) 1. - Entrevista del conocimiento a) Antes de la tarea: - Preguntas generales - Predicción b) Inmediatamente después de la tarea: - Preguntas generales - Estimación 2. - Funcionamiento de la tarea: - Señales - Cambios en parámetros de la tarea 3. - Investigación de la estrategia

Ejemplos: - Pauta de evaluación para la entrevista del conocimiento de la inatención unilateral Antes de la tarea (preguntas generales y específicas)

¿Esta teniendo problemas localizando o viendo todos los objetos alrededor suyo, desde que se produjo su lesión? 4 Estoy seguro. No tengo ninguna dificultad. 3 No creo tener alguna dificultad 2 Pienso que puedo tener dificultades 1 Estoy seguro que tengo dificultades

¿Esta teniendo algún problema encontrando cosas en el lado izquierdo? 4 Estoy seguro. No tengo ninguna dificultad. 3 No creo tener alguna dificultad 2 Pienso que puedo tener dificultades 1 Estoy seguro que tengo dificultades Si respondió 2 o 1, preguntar ¿Cuán frecuentemente esta interfiriendo la dificultad 112

en su desempeño? 5 No del todo. 4 Ocasionalmente (1 a 3 veces al mes) 3 Una o dos veces a la semana 2 Varias veces a la semana (3 a 6 veces una semana) 1 A diario Predicción (ítems de muestra). Voy a pedir que usted lea este párrafo. ¿Usted piensa que tendrá alguna

dificultad? 4 Estoy seguro que no tengo ninguna dificultad. 3 No creo tener alguna dificultad. 2 Pienso que puedo tener dificultades. 1 Estoy seguro que tengo dificultades.

¿Qué clase de dificultad usted piensa que tendría? Si respondió 2 o 1, preguntar: ¿Piensa usted que le faltara alguna palabra? 5 No 4 Podría faltar un par de las palabras 1 o 2. 3 Podrían faltar unas pocas - menos del 25%. 2 Podrían faltar varias - hasta la mitad. 1 Podrían faltar muchas palabras - más de la mitad. Después de la tarea: estimación del desempeño (preguntas generales y específicas)

¿Cómo usted lo hizo en esta tarea? 4 Estoy seguro que no tuve ninguna dificultades. 3 No creo que tuve alguna dificultad. 2 Pienso que pude haber tenido dificultades. 1 Estoy seguro que tuve dificultades.

¿Piensa usted que habría realizado o desempeñado diferente esta tarea antes de su lesión? 1. - Sí

2. - No

¿Cuál era su precisión en esta tarea? 5 No olvidé ninguna palabra o número. 4 Pude haber fallado 1 o 2. 3 Pude haber fallado unas pocas - menos del 25%. 2 Pude haber fallado - hasta la mitad. 1 Pude haber fallado muchas palabras o números - más de la mitad. - Prueba de Memoria Contextual: Investiga la capacidad de la memoria conciente, memoria de ejecución y uso de estrategias. 113

Antes de la tarea: − ¿Ha notado algunos cambios en su memoria? − Si tú estudiaste 20 objetos, durante un minuto y medio, ¿cuántos crees tú que podrías ser capaz de recordar? Después de la tarea: − ¿Qué dificultad tuvo esta tarea para ti? − Considera el número de objetos que tú recordaste − Cuando estabas estudiando la información, ¿qué hiciste para ayudarte a recordar?

- Evaluación de categorización de Toglia: Examinar la habilidad de establecer categorías conceptuales. - Test de Razonamiento Deductivo: Asesorar o evaluar el razonamiento. Al aplicar el test para el razonamiento deductivo se utiliza un juego de preguntas, en el cual se invita al cliente a adivinar en qué utensilio está pensando el examinador para investigar la capacidad que tiene la persona de formular y probar diferentes 114

hipótesis. - Pauta de evaluación de tratamiento de dinámica visual (DVPA) (Toglia & Finkelstein, 1991): Identificar las variables de las tareas específicas que influyen en la capacidad de procesar la información.

• Modelo de Ocupación Humana (MOHO): Autor: Gary Kielhofner 115

Año: 1975 Se define la Ocupación Humana como todo comportamiento que es motivado por una necesidad intrínseca y conciente de ser efectivo en el ambiente, con el objetivo de cumplir con una serie de roles individuales, que son formados por una tradición cultural, y aprendidos a través del proceso de socialización. Las bases del Modelo son: Teoría General de Sistemas, Ecología, Psicología Cognitiva, Teoría de Neurodesarrollo, Humanismo, Existencialismo, Teoría de la Ocupación Humana. Plantea que el hombre es un sistema dinámico, con motivación intrínseca por ocuparse, que posee diversos componentes: 1) Volición: Conjunto de sentimientos y pensamientos acerca del propio ser como actor en el propio mundo que se despliega al experimentar, interpretar, anticipar y elegir lo que uno hace. - Elecciones de actividad - Elecciones ocupacionales Componente afectivo: - Motivación intrínseca: necesidad intrínseca de explorar y sentirse eficaz en el ambiente, motivo interno, energía vital. Componente cognitivo:

a) Causalidad personal (control): propio sentido de competencia y eficacia - Sentido de capacidad: reconocimiento de las habilidades presentes y potenciales - Sentido de eficacia: convicción de que nuestras habilidades son útiles en el diario vivir. Implica la percepción de control sobre el comportamiento, como también el sentido de control para lograr resultados deseados.

b) Valores (cultura): grupo coherente de convicciones que le asignan significado o estándares a las ocupaciones creando disposición para actuar de acuerdo a ellos - Convicciones personales: Grupo de convicciones de sentido común acerca de lo que es importante en la vida. - Sentido de obligación: sentido de compromiso para actuar en formas compatibles con las convicciones personales.

c) Intereses: lo que uno disfruta o le satisface hacer - Disfrute / Goce: sentido de placer que proviene de hacer cosas y resulta en la atracción por diferentes tipos de actividad. - Patrón: propensión a gozar formas específicas de ejecutar ocupaciones o a 116

preferir ciertos tipos de ocupación y no otros. Proceso Volicional: procedimiento de Experimentar, Interpretar, Anticipar y Elegir el comportamiento ocupacional 2) Habituación: Organización interna de la información que predispone al ssitema humano a mostrar patrones recurrentes de comportamiento frente a situaciones temporales, espaciales, y/o sociales similares. Estructura: - Hábitos: tendencias adquiridas a responder y desempeñarse de ciertas maneras consistentemente. Organizan la rutina, entregan patrones de estilo personal de comportamiento. - Roles: incorporación de un status definido social o personalmente y el grupo de actitudes y comportamientos relacionados. Comprenden la identificación de roles y el libreto de roles. Proceso Habituacional: organizan el comportamiento ocupacional en patrones, producen estabilidad y seguridad. Negociación. 3) Desempeño: Ensamblaje espontáneo de acciones necesarias requeridas para llevar a cabo un comportamiento ocupacional (participación ocupacional) dado. Capacidad de desempeño: - Componente objetivo (físico y mental) - Componente subjetivo o cuerpo vivido (cuerpo - ambiente) Dimensiones del hacer: - Participación Ocupacional: realización del rol ocupacional - Desempeño Ocupacional: hacer la forma ocupacional - Habilidad Ocupacional: habilidad para hacer 4) Influencias Ambientales en Participación Ocupacional: - Facilita: posibilidad o potencial para emprender los diversos comportamientos ocupacionales. - Demanda: lo que el ambiente espera o exige del individuo. Ambiente Físico: ecología natural y la hecha por el hombre - Ambientes Naturales - Ambientes Artificiales 117

- Objetos Ambiente Social: - Grupos Sociales - Formas Ocupacionales

Contextos ambientales: -

Hogar Vecindario Escuela y lugar de trabajo Lugares de reunión y recreación

Evaluación desde Modelo: Ocupación: - AVD - Productividad - Tiempo Libre - Social Etapas: 1) Integral: cómo se encuentra la persona integralmente 2) Específica: áreas críticas 3) Integral: influencia de áreas críticas 4) Integral y específica: plan de acción Instrumentos: 1) Entrevistas (capacidad cognitiva y componente volicional): 1) OPHI – II 2) OCAIRS II 3) AOF – CV 4) MOHOST 5) WRI 6) WEIS 7) Entrevista del Rol del Adolescente 8) OT PAI 2) Autoevaluación: 1) OSA 2) COSA 118

3) 4) 5) 6)

Listado de Roles Listado de Intereses OQ ACTRE

3) Observación: - Volición: 1) VQ 2) CVQ - Habilidades: 1) AMPS 2) AMPS versión escolar 3) ACIS Intervención desde Modelo: 1) Etapas de cambio: exploración, competencia, logro 2) Principios fundamentales 3) Estrategias para facilitar el cambio: validar, identificar, otorgar retroalimentación, orientar, negociar, dar estructura, guiar, dar ánimo, apoyar físicamente. 4) Participación de las personas: elige / toma desiciones, se compromete, explora, identifica, negocia, planifica, practica, re examina, mantiene. • Centrada en el cambio de la persona en relación a su participación y desempeño ocupacional, considerando el ambiente • Cambio dinámico • Énfasis para el cambio en la función para superar la disfunción • Participación activa de la persona y de la familia: - Expresión de valores e intereses - Establecimiento de necesidades - Establecimiento de metas a corto y largo plazo - Participación responsable • Hacer y Hacer con • Motivación Intrínseca: significado personal • Motivación Extrínseca: falta de significado personal Etapas del Cambio 1) Exploratorio: - Objetivos: a) Período de descubrimiento, discriminación de valores, intereses y habilidades. 119

b) Énfasis en la volición. - Procesos de Intervención: a) Proceso de Remotivación: Módulo de Exploración b) Educación Ambiental 2) Competencia: - Objetivos: a) Período de aprendizaje de hábitos, roles, y habilidades e interacción con el ambiente. b) Énfasis en hábitos, roles y desempeño ocupacional, y su integración con la volición. - Procesos de Intervención: a) Proceso de Remotivación: Módulo de Competencia b) Enseñanza Directa de Habilidades c) Educación Comunitaria y Familiar d) Grupos de Auto ayuda Mutua e) Consejería Individual y Grupal f) Procesos de Integración a Roles y Ambientes significativos de vida 3) Logro: - Objetivos: a) Desempeño de roles en ambientes más desafiantes b) Énfasis en integración de roles, negociación de la habituación, volición, y de refinamiento de habilidades críticas - Procesos de Intervención: a) Proceso de Remotivación: Módulo de Logro b) Ayuda Mutua c) Educación Familiar y Comunitaria en caso de requerirse

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• Modelo Persona- Ocupación- Ambiente- Desempeño: (PEOP) Autor: Christiansen y Baum Año: 1991, 1997 Hay seis Modelos de PEO contemporáneos que surgen en la literatura de Terapia Ocupacional: El Modelo Funcionamiento de Ocupación de Ambiente de Persona; La Ecología de Modelo de Funcionamiento Humano; Modelo de Ocupación Humana; Ambiente de Persona Modelo Ocupacional; Modelo Canadiense de Funcionamiento Ocupacional; Modelo de Funcionamiento Ocupacional: Australia. Cada uno de estos modelos incluye tres elementos centrales; la Persona, la Ocupación, y el Ambiente, todos son diferentes en las etapas distintas de desarrollo. El Modelo PEOP es un modelo centrado en el cliente organizado para mejorar el funcionamiento diario de las ocupaciones necesarias y valoradas de individuos, organizaciones, poblaciones y su participación significativa en el mundo alrededor de ellos. En el modelo de PEOP, la intervención de Terapia Ocupacional es vista como un proceso de usar una amplia gama de estrategias útiles centradas en el cliente que contratan al individuo o el grupo para desarrollar o usar los recursos que permiten el desempeño acertado de las ocupaciones necesarias y significativas. Estas estrategias reconocen que el desempeño satisfactorio de ocupaciones es una consecuencia del individuo u objetivos de grupo y características ambientales que limitan o apoyan la participación. Sin embargo, estrategias para la intervención pueden o no implicar una relación directa de un individuo en la ocupación. No necesariamente implica un cambio fisiológico, ya que en algunos casos, como en la modificación de ambientes construidos para hacerlos accesible y manejable, la participación activa del cliente puede consistir en el funcionamiento con el terapeuta para identificar objetivos y estrategias que 121

quitarán barreras y permitirán la participación en tareas y roles que tienen un significado para la persona. Este modelo se centra en las personas mayores, cuyo objetivo principal es considerar el proceso de envejecimiento como una etapa de gran importancia dentro del ciclo vital, permitiendo la funcionalidad y la vida independiente. Además, este modelo se plantea como un modo de conocer y entender las principales habilidades y dificultades de las personas mayores, con algún déficit, discapacidad o enfermedad crónica. Con esto se demuestran las capacidades de una persona de realizar variadas actividades, tareas y roles, concentrándose en las habilidades que posee la persona mayor, más que en sus deficiencias y/o discapacidades, ya sean roles de productividad, los que añaden placer a la vida o de mantenimiento del hogar. El Modelo propone: - Optimizar y conservar los comportamientos productivos - Promover la función ejecutiva, incluyendo solución de problemas - Establecer y promover la interacción social - Promocionar las tareas de autocuidado de las personas mayores Todos estas intenciones se vinculan con el único objetivo de promover y mantener la independencia de la persona mayor en todas las actividades que realiza, por lo tanto, mejorar su calidad de vida. Proceso del Modelo: El concepto del desempeño ocupacional desde la creación de la Terapia Ocupacional y hasta nuestros días a llegado a ser pilar fundamental en el desarrollo de modelos. Este proceso, que trata sobre actividades, tareas y roles, funciona como medio para conectar al individuo con los roles y con el ambiente sociocultural (Reed y Sanderson, 1999). Este modelo incluye tres elementos centrales; la persona, la ocupación, y el ambiente. Cada uno se diseña para ser un modelo ecológico y todos reconocen la importancia de las etapas del desarrollo, mientras que influencian la motivación, habilidades y papeles. Por otra parte, comparten la visión del bienestar humano que acentúan la interacción compleja de fenómenos biológicos, psicológicos y sociales como también la importancia de un desempeño satisfactorio de la tarea. Persona-Ambiente-Ocupación-Desempeño: Los componentes del modelo Persona-Ambiente-Ocupación-Desempeño, detallan lo que la gente desea o necesita hacer, y cómo los factores intrínsecos (cognitivo, fisiológicos, psicológicos, neuroambientales y espirituales), extrínsecos (soporte social, sistema económico y social, cultura y valores, medio ambiente 122

natural y tecnología y ambiente construido) se interrelacionan y combinan con los lugares en los cuales se realizan las ocupaciones; además de permitir o restringir el desempeño de las actividades, tareas, y roles del individuo. Como es un modelo centrado en el cliente, debe entender y comprender lo que éste realiza, para efectuar las actividades importantes del desempeño y la participación, para conocer lo que causa dificultad dentro de las Actividades de la Vida Diaria (AVD), la Productividad y el Ocio. Además, debe recoger información sobre factores intrínsecos y extrínsecos, con los cuales puede intervenir o apoyar su desempeño e identificar los factores ambientales que pueden servir como barreras al desempeño. Cabe destacar que la interacción entre capacidad (habilidad de un individuo de hacer lo que debe hacer para resolver necesidades personales), ambiente y actividad elegida, conducen al desempeño y a la participación ocupacional. Para hacer esto, una persona debe utilizar con eficacia los recursos (personal, social, y material) disponibles dentro del ambiente vivo. Si un individuo posee la madurez emocional necesaria y las habilidades para resolver problemas, será capaz de aprender a identificar y alcanzar las metas que contribuyen al logro de la satisfacción de la vida. El Desempeño Ocupacional revela el acto de hacer; además es la construcción central de la participación, donde requiere comprensión y relación con la ocupación y desempeño. Donde éste último deriva de lo intrínseco, de la capacidad del individuo o de la ayuda proporcionada por el ambiente o una combinación de ambos; se cree que esto es realizado para que la persona exprese su sentir con un propósito en particular. Cuando la ocupación y el desempeño se ajustan en el Desempeño Ocupacional, describen las acciones que son significativas al individuo, pues él vela por sí mismo, cuida a otros, trabaja, juega y participa completamente en la vida del hogar y de la comunidad. Una creencia básica del modelo de PEOP, es aquella en la cual la gente de manera natural es motivada para explorar su mundo y demostrar el dominio dentro de él. La capacidad de un individuo y la habilidad de hacer lo que él o ella deben hacer para encontrar necesidades personales son una medida de su capacidad. Para hacer esto, una persona con eficacia debe usar los recursos (el personal, social, y el material) disponible dentro del ambiente vivo. Si un individuo posee la madurez necesaria emocional y habilidades de resolución de problemas, él o ella será capaz de identificar y alcanzar los objetivos que contribuyen al logro de satisfacción de vida. Una segunda creencia importante de este modelo es que en situaciones en la cual el éxito de la experiencia de la gente les ayuda a sentirse bien consigo mismo. Esto los motiva para afrontar nuevos desafíos con una confianza mayor. El modelo de PEOP propone que, con las ocupaciones diarias, las personas desarrollan una identidad propia derivada hacia un sentido de cumplimiento. En un 123

cierto plazo, estas experiencias se tornan significativas, por lo que permiten que las personas desarrollen una comprensión de quiénes son y de cuál es su lugar en el mundo. Componentes del Modelo: 1) Factores Personales: Capacidades intrínsecas, subyacentes al desempeño, y las habilidades son factores y mecanismos de soporte que se refieren como capacidades del desempeño. Los factores personales son: psicológicos, cognitivos, neuroambientales, fisiológicos, y espirituales. Estos factores se encuentran dentro de la persona, por lo tanto, se conocen como factores intrínsecos. 2) Ambiente: El Contexto en el Desempeño: El contexto en la participación del desempeño es influenciado siempre por las características del ambiente en el cual ocurre. Los ambientes pueden determinar nuestra decisión para actuar y explorar nuestro medio, lo que afecta directamente a la motivación y expectativas que posea la persona para desempeñarse en forma funcional. En este modelo el entorno tiene un rol fundamental. Actualmente se ha establecido que la discapacidad funcional (con la que puede considerarse una persona mayor) depende de la interacción entre las características del individuo (de sus habilidades y dificultades) y las características del ambiente. En relación a esto, el medio se considera importante porque pasa a formar una parte activa del desempeño y la vida de la persona. El ambiente natural, que incluye características geográficas tales como terreno, las horas de la luz del sol, el clima, y la calidad del aire, puede influenciar en el desempeño ocupacional de una persona de variadas maneras. El ambiente construido son aquellas Las propiedades físicas del ambiente que influencian el desempeño. Los ambientes físicos deben ser considerados para la accesibilidad y la posibilidad de gestión, así como para la seguridad y la estética. La cultura del ambiente se refiere a los valores, a la creencia, las costumbres y a los comportamientos que se aprenden de una generación a otra. La cultura afecta en el desempeño de muchas maneras, incluyendo las normas que prescriben para el uso del tiempo y espacio, influenciando la creencia con respecto a la importancia de varias tareas, y transmitiendo las capacidades y los valores con respecto al trabajo y al juego. Los factores culturales también influencian expectativas sociales del rol, tales como se espera que, hombres, mujeres, niños, y cabezas de familias realicen. La gente dentro de las distintas culturas tiene orientaciones que determinan sus opciones con respecto a lo que 124

hacen, cómo lo hacen, y la importancia que tienen. Las preferencias culturales se deben respetar y acomodar por el personal de la terapia mientras que se planea y se entrega la intervención. 3) Factores Sociales: La situación de un individuo dentro del grupo y la importancia de las relaciones interpersonales proporcionan una accionar fundamental en el comportamiento y actitudes hacia uno mismo. Las actitudes y los valores sociales también influencian las políticas que pueden apoyar o limitar el desempeño ocupacional de los individuos. Cada nación tiene políticas que gobiernan el acceso a los servicios, a la educación y las leyes que protegen los derechos de sus ciudadanos. Estas políticas y leyes tienen un impacto importante sobre cómo la gente con y sin discapacidades se mueven en sus ambientes, por ejemplo, acceso a trabajos, a la salud y a los servicios sociales. 4) Interacción Social: El TO debe saber sobre redes, tipos y fuentes de ayuda y cómo determinar los patrones de la ayuda social usados por sus clientes. La ayuda social es un fenómeno experimentado más que observado, y es esencial para mantener salud. Existen básicamente tres tipos de ayuda social que permite a la gente hacer lo que se necesita y desea hacer, estos son los siguientes: - Ayuda práctica (definida como instrumental, ayuda tangible). - Ayuda informativa (consejo, dirección, conocimiento o entrenamiento de la habilidad). - Ayuda emocional (lo que estima, pertenece y proporciona la dirección). 5) Sistemas Sociales y Económicos: Las condiciones económicas y la disponibilidad de recursos pueden ser el factor que determina si una persona con discapacidad o con una condición crónica de salud, puede tener acceso al Terapeuta o a algún tipo de servicio. Lo que determina si se deteriora o amenaza el Desempeño Ocupacional, es la necesidad de tener opciones para el empleo, la renta y la contribución social. Los principios democráticos abrazan los derechos de todos los individuos de alcanzar autosuficiencia económica, vivir independientemente y participar en todos los aspectos de la sociedad. Éstos incluyen el acceso a la ayuda personal, el cuidado médico sin discriminación o las condiciones crónicas, inclusión de estudiantes con discapacidades en escuelas de la comunidad, posibilidades de empleos iguales, acceso a la tecnología asistida y participar completamente en los procesos del 125

Gobierno. - El Haciendo de la Vida Diaria: La Ocupación Humana tiene muchas dimensiones que imponen una estructura basada en tiempo e intención, en una jerarquía de la complejidad y en influencias sociales y culturales que definen expectativas. La estructura de la ocupación tiene un propósito, el cual se realiza con diversos resultados en la mente, relacionadas con el trabajo pagado y las búsquedas productivas. - La Estructura de las Ocupaciones: Las ocupaciones exigen siempre una dimensión social, como cuando requieren de cooperación y competición o cuando se realizan con el fin de establecer una identidad como persona competente o satisfacer obligaciones sociales del papel. Una característica importante de las ocupaciones es su dimensión temporal, ya que se observan estructuras necesarias en nuestra existencia, que muchas personas, por ejemplo personas mayores con deterioro cognitivo, habían perdido el orden temporal de sus vidas y de organizarlas. Si bien las ocupaciones incluyen tareas, es difícil describir la relación entre ellas de manera específica, porque la gente diferencia la manera en la cual se realizan. Estas diferencias se pueden describir como estilos ocupacionales, los cuales se refieren a la forma en que las personas realizan las ocupaciones. Las opciones ocupacionales también son influenciadas por las preferencias de la forma de vida, que son expresiones ocupacionales de preferencia basadas en recursos disponibles, intereses, valores y filosofías personales. Existen, a su vez, los llamados Roles sociales y ocupacionales, los cuales implican el desempeño de muchas ocupaciones. Por lo tanto se pueden definir como “posiciones reconocibles en la sociedad”, donde cada uno tiene un estado definido y expectativas específicas para el comportamiento. Los roles pueden ser ocupacionales, familiares y sexuales; por lo cual, una persona puede tener múltiples roles al mismo tiempo (ejemplo, ser madre, esposa, terapeuta). Al mismo tiempo, los roles afectan el desarrollo y personalidad de una persona, dependiendo directamente de la aprobación social. El término "modelo de rol" confiere a un estándar del comportamiento para cualquier posición que se espere de los otros. Además es importante considerar que el Desempeño Ocupacional se debe razonar a partir de acciones, tareas, ocupaciones y roles de una persona. Cuando las personas no pueden realizar el Desempeño Ocupacional a un nivel de satisfacción personal o social, debido a una discapacidad o enfermedad, se produce un “conflicto de roles”, donde las expectativas del rol se confunden, y no se logran satisfacer de manera óptima, éste se conoce como “disfunción del Desempeño Ocupacional”, el cual constituye 126

el uno de los problema principales para la intervención de Terapia Ocupacional. Primer Esquema del Modelo PEOP:

Segundo Esquema propuesto para el Modelo PEOP:

El entorno, representado como un cuadrado, representa ambos espacio físico y estructura social (familia, comunidad, sociedad). Una persona que no manifiesta una desacreditación (a) está integrado totalmente en la sociedad y “encaja dentro del cuadrado”. Una persona con condiciones de desacreditación potencial tiene necesidades incrementadas (expresadas por el tamaño del individuo) y esta descolocado de su integración dentro del entorno (b) , “no encaja en el cuadrado”. El proceso de rehabilitación intenta rectificar este reemplazo, ya sea restaurando funciones en el individuo (c) o expandiendo el acceso al entorno (d) (e.j., construyendo rampas). 127

Evaluación: Tiene por objetivo, trabajar temas de interés para la persona, lograr la motivación para ejecutar cualquier tipo de actividad, establecer una relación terapéutica entre el cliente y el terapeuta ocupacional para alcanzar así mayor confianza en relación a la terapia y alcanzando nuestra meta final que es poder abordarlo de la mejor manera, satisfaciendo en forma óptima su concepto de rehabilitación por parte de nosotros como profesionales de la salud. Se pueden utilizar las siguientes evaluaciones: - Historia ocupacional de la persona - Roles frecuentes - Responsabilidades - Roles futuros - Estilo de vida de la persona - Rutinas - Ocupaciones necesarias y escogidas. Percepción de lo que puede haber sucedido: En esta instancia se debe intentar que el cliente entregue a una explicación de la situación o condición e impacto de esto en su vida cotidiana, de como ha afectado a su desempeño esta nueva situación que ha surgido en su vida. Metas inmediatas del cliente: Intentar que el cliente refiera cuáles son sus metas a corto plazo en relación a sus intereses o necesidades. Metas a largo plazo del cliente: En esta instancia el cliente referirá cuáles son sus metas a futuro, en relación a lo que le puede seguir interesando o asociadas también a sus necesidades y proyectos futuros.

Relación entre las metas del cliente y Terapia Ocupacional: Se asocia las metas del cliente y las propuestas en el plan de intervención para la persona en relación al área de Terapia Ocupacional. Intervención: Se puede trabajar con el cliente en relación a identificar oportunidades para 128

construir capacidades personales, modificar sus propios ambientes para su mayor bienestar o reconsiderar ciertos procesos ocupacionales para lograr sus metas. Se debe preocupar de la promoción de la salud y prevención de la discapacidad, y los problemas sociales que puedan afectar al cliente. De esta forma a través de la aplicación de los Modelos de Terapia Ocupacional se puede crear sistemas de solución de problemas, con la finalidad de que los individuos puedan enfrentarse de la mejor manera al sistema social en el cual se encuentran inmersos. Así como este modelo fue creado principalmente para poder intervenir en relación a solucionar barreras del entorno que limiten el funcionamiento y el desempeño del adulto mayor en relación a sus metas y ocupaciones de su interés o necesidad, logrando una integridad de la persona en relación a su funcionamiento y desempeño social e individual, permitiendo de esta manera que el adulto mayor no pierda la participación en su entorno social ni tampoco su independencia. Bibliografía: - www.traslate.google.com - Correo electrónico Carolyn Baum

Modelos de Intervención Basados en Psicología Ejemplo de relaciones entre Paradigmas, Enfoques y Modelos en 129

Psicología Paradigma Positivista: El marco de "ciencia objetiva". Donde la realidad está “allá afuera”, conduce a perspectivas en la realidad es "lo observado", y aquello sobre lo cual hay que "actuar o intervenir Post-positivista: La realidad sigue estando allá afuera pero ahora en interacción con lo que la persona interpreta de la realidad

Enfoques • Conductual

Modelos • Conductismo • Cognitivo conductual • Modelos de "causaefecto", permiten el rápido desarrollo de programas de intervención

• Experimental • Cognitivo conductual

• Atribuciones • Actitudes • Psicología social experimental

• Psicoanálisis

• Psicodinámica

• Humanista

• Gestalt • Transpersonal

• Sistémico

Crítico: Se plantea la realidad en su posición en la estructura de poder, y de la relación entre esos aspectos. La meta es el cambio social con un énfasis en la transformación del entorno externo

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• Socio cognitivo • Socio histórico • Psicosocial

• Apoyo social • Redes sociales • Terapia familiar sistémica • Representaciones sociales • Psicología comunitaria • Empoderamiento, Fortalecimiento, Educación Popular • Modelos que buscan la toma de conciencia de los participantes, de su posición en la estructura de poder, de sus intereses y necesidades y de la relación entre ambos aspectos

Construccionista: construcción conjunta de realidades. Proceso de re-construcción de la realidad. La realidad se construye en la interacción

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• Narrativo • Co-constructivismo

• Psicología Discursivanarrativa • Redes sociales • Modelos de transformación de las relaciones

• Análisis del Discurso: Método originado en el giro lingüístico. Convertido en perspectiva teórica nueva por sus opciones metodológicas y el énfasis en el lenguaje. Posee similitudes y diferencias con otros enfoques metodológicos: análisis de contenido, análisis narrativo. Importancia no sólo como método, más bien como perspectiva desde la cual poder analizar los procesos sociales. Papel auxiliar: Función de apoyo metodológico (herramientas e instrumentos de análisis para la investigación de procesos sociales. Papel relevante y sustantivo: central en diversas corrientes sociológicas y psicosociales (constitución discursiva de corrientes y perspectivas) Fundamentos para el análisis de discurso: Posee 4 ejes representativos: 1. Giro lingüístico: Abre la posibilidad de ver la acción científica como una práctica social equivalente a cualquier otro tipo de acción social. Dota a las Ciencias Sociales de una base epistemológica de tipo norepresentacionista. Su importancia no radica en plantear que el lenguaje es importante ni postular que la mayor parte de las acciones humanas son lingüísticas, sino por oponer el lenguaje cotidiano al lenguaje especializado y formal. Es la antítesis de la incorporación del lenguaje en el positivismo. Este da cuenta de la realidad, la explica y la reproduce. Giro no por el interés en el lenguaje, sino por el vuelco en la interrogación sobre si el cotidiano es suficiente para explicar el mundo y la vida real. Dignificación del lenguaje cotidiano. Es el único posible (Ej: ghetto científico). Dignificación de la acción social. Todas las acciones ocupan la misma posición. No hay operación del habla que no sea una acción en sentido estricto.

2. Teoría de los actos del habla: Ve en el habla una acción equivalente a cualquier otra. Por lo tanto, el objeto de análisis es la significación. Basado en el giro lingüístico. 132

Lo importante no es: 1. La conexión del significante con el significado 2. La manera en que se elabora el significado No es como se reproduce el signo, ni como se codifica o descodifica (lingüística tradicional). Lo importante es cómo se habla. Al hablar no expresamos un significado, sino que estamos haciendo alguna cosa. El lenguaje ya no es representacional, es una acción por derecho propio. A partir de esto se cree que existen expresiones constatativas y realizativas:

1) Expresiones constatativas: Describen el mundo o las cosas que forman parte del mundo Se evalúan en términos de verdad o falsedad

2) Expresiones realizativas: Emitidas en circunstancias apropiadas no se limitan a describir o enunciar lo que se hace, directamente lo hacen. Hacer algo en el decir No se puede determinar si se ajustan a una supuesta realidad que estarían representando Si se puede evaluar éxito o fracaso en lo que pretende, al estar determinadas por condiciones de contexto El habla como acción lleva a la práctica la idea. El lenguaje no es representativo de la realidad, la produce. Por lo tanto, genera condiciones para insertar el lenguaje como proceso social de pleno derecho y del propio análisis de discurso. 3. Lingüística pragmática: Aporte teórico y metodológico para el análisis de la utilización del lenguaje. En el estudio del significado las teorías dominantes son: Teoría del signo: relación entre concepto y la imagen acústica. Par significante/ significado. Representación. Sustitución de la realidad por las palabras. Teoría de la comunicación: mensaje-emisor/canal-receptor La pragmática aporta un punto de vista radicalmente diferente. El foco está en los principios que regulan el uso del lenguaje, específicamente en las condiciones que hacen del empleo de un enunciado concreto una acción de comunicación. No existe concepción consensuada: desde teorías más cognitivistas hasta las centradas en la praxis comunicativa. 133

No hay significado estable preexistente o codificable de manera unívoca. Es un proceso de comunicación, donde la contextualización es la única posibilidad real de comprensión. La pragmática afirma que hay que dar por supuesto que lo que se dice siempre tiene un sentido, más allá del significado concreto de las palabras.

Las acciones del habla pueden ser: Intencionales: alguien quiere decir algo más de lo que está diciendo y no dice. Leer entre líneas. No intencionales: estructura gramatical de la frase, tipo de conexiones contextuales. Contexto de comunicación que hay que conocer para comprender (Ej: vuelvo en 5 minutos) Lenguaje en uso define a la pragmática. Cuestiones esenciales de la Palabra: Deixis Implicaturas La Deixis consiste en los elementos de la estructura gramatical que relacionan el lenguaje con el contexto. Pueden ser: De persona: indican el rol que cada participante tiene en la interacción (hablante/oyente). o Yo, nosotros, tú, ellos o Tío, tía o Macho, hembra De lugar: localizando a las personas u objetos a los que se refieren en la conversación. o Ponlo aquí De tiempo: diferentes momentos de aquello que se narra, punto de referencia es el momento en que se produce la conversación. o Nos vemos luego Del discurso: alude a la realización de referencias a partir del discurso, anteriores o posteriores, en las que se formula el enunciado. o Como vimos en el capítulo 1 (ubicación anterior, temporal y espacialmente) o En definitiva 134

o Así pues o Sin embargo Social: codificación de las distinciones sociales de los roles de los participantes en la conversación. o Tu, Usted, vos o Oye, cariño, querido Toda indicación contextual, y por consiguiente, la deixis, tiene un punto de referencia: centro deíctico. La palabra se organiza egocéntricamente: El hablante El tiempo en que se produce un enunciado El lugar de enunciación En la deixis del discurso el centro es el lugar discursivo en el que el hablante se halla. En la deixis social el centro es la posición social del hablante en torno al cual giran la de sus interlocutores. Las Implicaturas son las inferencias que los participantes realizan en una situación de comunicación, a partir de un enunciado o conjunto de enunciados. Existe diferencia entre: Lo que se dice: palabras Lo que se comunica: información que trasmite el enunciado. La información no es explícita, es implícita y se elabora en el marco de las normas de la conversación y del contexto de la interacción Las implicaturas pueden ser: Convencionales: dependen del significado convencional de las palabras.

Ej. Es un adolescente, luego es muy temperamental No convencionales: dependen de las reglas contextuales. Cuando las reglas son las que estructuran la conversación: Implicancias Conversacionales.

A: ¿viste a tu sobrina ayer? B: ayer no salí en todo el día El conversar necesita objetivos compartidos. Es un esfuerzo de colaboración entre los interlocutores. Para inferir que la implicatura es conversacional y no convencional, se deben 135

manejar los siguientes datos: Significación convencional de las palabras dichas. Principio de cooperación. Contexto lingüístico o extra lingüístico en el que las palabras se dicen. Los interlocutores conocen cada uno de los detalles relatados en los apartados precedentes, y que estos están a su alcance. No se puede hacer un análisis de discurso sin pragmática, Ej: “hay que sacar la basura” - Verificación de una constatación de un hecho cierto: hay basura y es necesario transportarla para que la recojan. - Contexto: familia, en la noche, después de las jornadas. - No se constata un hecho: es un requerimiento o una orden y se entiende así por el interlocutor. - Esta frase no la dice cualquiera: posición de rol, disimétrico, uno está en condiciones de dar órdenes al otro. 4. Etnometodología: El ser humano no sólo es capaz de actuar en su contexto social, sino que también describe, habla y construye la realidad. Lleva a la práctica, teórica y metodológicamente los principios básicos que permiten insertar el lenguaje como elemento clave en el análisis y comprensión de la vida y de la estructura social. Se ha centrado en el análisis de las actividades prácticas cotidianas. El foco son las personas en su interacción cotidiana y las actividades que desarrollan en sus contextos inmediatos. No hay realidad social independiente de los individuos. El sentido común permite construir la realidad social, conocerla y dar cuenta de ella. La realidad social es producida por la actividad de todos los miembros de un grupo o colectividad en su acción cotidiana. El hacer, es decir Si la acción pequeña desapareciera, no habría actualización de la estructura social Análisis de discurso: Medio para llevar a la práctica el lenguaje a modo de eje de comprensión y estudio de los procesos sociales. Parte como un área de la lingüística, pero ha incorporado otras disciplinas: antropología, sociología, psicología, filosofía, entre otras. Existen diferentes orientaciones y tradiciones: 136

1. Análisis crítico del discurso: estrategia para aproximarse a los discursos. La teoría es “caja de herramientas” que permite abrir nuevas miradas y formas de enfocar los objetos de estudio. Se ha centrado en estudio de acciones sociales, que se ponen en práctica a través del discurso: o Abuso de poder o Control social o Dominación - Desigualdad social o Marginación - Exclusión social El discurso es sobre todo una práctica social. El Análisis Crítico del Discurso es una práctica tridimensional: o Discurso en tanto texto o Discurso como práctica discursiva enmarcada en una situación social concreta o Discurso como ejemplo de práctica social. No sólo refleja identidades, prácticas y relaciones, las constituye y conforma 2. Psicología discursiva: estudio de cómo se utilizan los temas y conceptos psicológicos en el habla y en el texto. Se centra principalmente en el discurso diario y en el sentido común. La Psicología Discursiva no enjuicia la precisión de conceptos usados en la vida cotidiana. Considera que éstos tienen una realidad propia, por ser las maneras reales que las personas utilizan al hablar. El habla es constituida por los actores sociales.

Noción de discurso: Dependiendo de la noción de discurso que se maneje, la concepción de análisis del discurso es muy diferente. “Un discurso es un conjunto de prácticas lingüísticas que mantienen y promueven ciertas relaciones sociales. El análisis consiste en estructurar como estas prácticas actúan en el presente manteniendo y promoviendo estas relaciones: es sacar a la luz el poder del lenguaje como una práctica constituyente y regulativa”. Iñiguez y Antaki (1994) “El análisis de discurso en psicología social” Procedimiento para el Análisis de discurso a. Definir el proceso a analizar: Establecer el foco de análisis, ¿qué relaciones sociales o fenómeno social mantenido o promovido a través del lenguaje se quieren explicar? o Ceremonia religiosa o Interacción cotidiana de pandilla 137

b. Selección de material relevante: ¿Cuál es el problema que hay que investigar? Textos y documentos técnicos o profesionales que aborden el problema Biografías, historias de vida Transcripción de entrevistas, de discursos de grupos, etc. El texto debe poner de manifiesto la construcción, la explicación y el relato del problema. La transcripción no debe incluir sólo las palabras, sino que también las interrupciones, respiros, pausas, etc. o No lo creo o Pues… mmm… yo… yo no… mmm… no lo creo o ¡No lo creo! o ¡No! ¡no lo creo! c. Análisis propiamente tal: Independiente de la herramienta utilizada, se debe usar en todo el corpus (materialización del texto) Actos del habla: las expresiones son productoras de efectos que las trascienden: hacen cosas. o Mañana sin falta te lo traigo (promesa) o Y yo los declaro… marido y mujer (sanción) Pragmática: buscar los significados tal y como son señalados por la información contextual que las personas asumen en público. o P: ¿qué tal la película? o R1: interesante o R2: muy buena o R3: un poco latera Retórica: estructura argumentativa y formal de un texto: o Tipos argumentativos o Figuras retóricas o Secuencias tácticas de temas o Formas estilísticas Aportes a la Terapia Ocupacional: Si bien es un modelo nuevo para la Terapia Ocupacional, su importancia radica en el uso que se le puede dar tanto en las prácticas interventivas, como para la investigación, fundamentalmente basada en las Ciencias Sociales. 138

En la intervención, es importante considerar elementos de este modelo para la construcción de realidades, así como para la comprensión de las problemáticas y contextos que rodean a los sujetos. Valorar el lenguaje como acción y ocupación en los contextos cotidianos, así como también identificar disfunciones que se manifiestan mediante el discurso (Ej. Triangulaciones, problemas en las dinámicas familiares, entre otros).

• Enfoque Humanista: Gestalt, Transpersonal y Rogeriana: Sus principales exponentes son: Fritz Perlz para el Enfoque Gestáltico, Grof en lo que respecta a la Psicología Transpersonal, y Carl Roger, en el llamado “Enfoque Rogeriano”. Los tres se basan en la Teoría General de Sistemas. Corresponden a corrientes post freudianas, que tienen una visión integrativa, y enfatizan en las personas, en una orientación témporo-espacial. A diferencia de la Psiquiatría tradicional, pone acento en la persona del terapeuta y la persona del consultante. El primero sólo acompaña y orienta al segundo en su proceso. Desde acá, da cuenta de un cambio paradigmático al tradicional modelo biomédico, manifestado en la relación terapéutica, y los primeros indicios hacia un vínculo terapéutico. 1) Gestalt: Se centra en las experiencias y el darse cuenta. Corresponde a un enfoque no interpretativo. 2) Psicología Transpersonal: 139

Trabaja sobre los diferentes estados de conciencia de la persona, de manera de que a partir de esto se traspase la historia personal. Posee una visión holística del sujeto, desde la concepción de una cosmovisión propia del desarrollo. 3) Psicología Rogeriana: Roger puso énfasis en la empatía de la persona del terapeuta, por ejemplo, mediante grupos de encuentro. Sugiere además, el concepto de cliente. Precauciones: - Según diagnóstico - Según indicaciones del equipo tratante - Según preferencia de los usuarios - Según eficacia Es importante señalar, qué un Enfoque es tan sólo una forma de ver la realidad, una realidad que además es parcial. Por lo tanto esta mirada no es permanente, no es universal, no es la única, sólo la nuestra en esta específica situación, donde circunstancialmente somos los terapeutas.

• Enfoque Sociohistórico Se origina considerando que la apropiación de la experiencia social y particularmente, del patrimonio cultural, es el principal agente del desarrollo personal. Surge con la Escuela de Vygotski, la cual planteaba que es la experiencia social la que configura la personalidad de los sujetos. La persona nace y crece en una sociedad dada, y a partir de las relaciones reales que establezca con otras personas, su actividad le permitirá tener acceso y asimilar la experiencia colectiva históricamente acumulada por esa sociedad, proceso en el cual se irá formando contenidos de conciencia y capacidades muy específicas del hombre. Qué y cuánto de esa experiencia social vaya a ser apropiada depende de las condiciones concretas de vida, que en una sociedad de clases estarán determinadas, principalmente, por su ubicación social.

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Aspectos centrales: El individuo como producto social

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Los individuos a su vez producen lo social Proceso de autocreación Rol fundamental de la actividad práctica transformativa de los hombres Acento en las condiciones y circunstancias históricas de producción social - Cualquier concepción sobre “el hombre”, no puede concebirse sino en relación con una sociedad históricamente dada, una sociedad que ha alcanzado un particular grado de desarrollo de sus fuerzas productivas y que muestra determinadas relaciones donde se formas los hombres - Conceptos Claves: Patrimonio cultural / Herencia cultural / Acceso al Patrimonio cultural Principales Corrientes y sus aportes: 1) Lev Vigostky: Formación Social de la Mente; Pensamiento y Lenguaje 2) A. Leontiev: Actividad, Conciencia y Personalidad; Desarrollo del psiquismo 3) Henry Wallon: Estadios de la psicología del Niño; Del Acto al Pensamiento 4) Agnes Heller: Sociología de la Vida Cotidiana 5) A. Luria: Desarrollo Neuropsicológico 6) L. Seve: Teoría de la Personalidad 7) E. Pichón Rivière: Psicología Social de los Grupos; Psicología de la Vida Cotidiana Intervención: - Caracterización socio-histórica de la comunidad o sector a intervenir - Caracterización psicosocial de los sujetos y grupos específicos - En el individuo y grupo primario: grupo familiar, situación económica, prevalencia de problemas de SM, daño psicosocial, redes primaras de apoyo, grupos de pares, soporte social comunitario, caracterización comunidad local - Intervención, propiamente tal, es en dos niveles: sujeto social y sujeto individual. Esto es independiente de la cantidad de personas con las que se trabaje. Lo social prima por sobre lo individual - Rol de la actividad de los propios sujetos en la transformación de sus realidades socio-históricas - Transformación del sujetos a través de sus propias prácticas

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• Enfoque Psicosocial Generalmente lo psicosocial hace referencia a las influencias del ambiente en el individuo y sus repercusiones en la evolución de un fenómeno, como por ejemplo, una enfermedad. Sin embargo, en términos generales, se refiere a como el campo de las relaciones sociales configura y constituye lo psicológico individual; y no solamente a factores protectores o de riesgo. Este Enfoque surge desde un Paradigma Crítico, sin embargo, puede ser comprendido desde otros, calzando muy bien desde interpretaciones construccionistas. 142

El objeto de estudio es el sujeto en cuanto micro grupo, por lo cual el énfasis está puesto en la intersubjetividad, que constituye lo personal. En el ámbito de la salud, el foco no es la enfermedad, sino el significado y sentido de la enfermedad en el sujeto. Se centra en la representación simbólica del enfermar y la expresión concreta en la vida cotidiana, como por ejemplo en personas con enfermedades de causa psíquica. Se refiere a intervención en los micro grupos, de preferencia, desde una perspectiva promocional y preventiva, y una relación participativa de los destinatarios. En ésta el eje no está puesto en los profesionales y su conocimiento técnico, sino que resalta el conocimiento y experiencia del grupo. Los principales aspectos que se abordan desde este Enfoque son: 1) Autoestima, representaciones, creencias y atribuciones. Por ejemplo, ser configurado como enfermo crónico 2) Habilidades sociales, para propiciar una mayor asertividad y control del medio interno y externo 3) Capacidad de afrontamiento ante sucesos de vida negativo, por ejemplo la pérdida gradual de capacidades 4) Generar soporte social 5) Deconstruir la desesperanza (muchas veces aprendida), el miedo, la pérdida de control de la propia vida (asociada a locus de control externo) 6) La resignificación y superación de la situación de vulneración como favorecedores de la autonomía, reconstrucción del proyecto de vida, de mejoramiento de las relaciones familiares, de inclusión social

• Educación Popular: Surge a partir de Paulo Freire, abogado, filósofo y psicólogo del lenguaje. A partir de su experiencia personal en Brasil, desarrolla un método para la transformación social y la búsqueda de la dignidad humana. Creó un método para la alfabetización, que no sólo se centró en la lecto escritura, sino que buscó un cambio efectivo y real en el hombre y en su 143

autocomprensión personal y en la del mundo que lo rodea. Se plantea como una metodología participativa que se autogesta en la medida en que el hombre se compromete con él. La Educación Popular recibió influencia de los fenómenos sociales que acontecían los momentos históricos de los 50’ y 60’ en América Latina, junto con aportes de Freud, Jung, Adler y Fromm; y de la Teología de la Liberación y la Dialéctica Marxista. Premisas del Modelo: 1) El hombre debe ser partícipe de la transformación del mundo por medio de una nueva educación que le ayude a ser crítico de su realidad y lo lleve a valorar su vivencia como algo lleno de valor real. 2) Hay que sacar al analfabeto de su condición de inconsciencia, pasividad y falta de criticidad. 3) Las relaciones sociales están divididas por las diferencias económicas. Amo y Señor. 4) No basta saber leer que "Eva vio una uva“, sino que es necesario saber qué posición ocupa Eva en el contexto social, quién trabaja en la producción de la uva y quién lucra con este trabajo. 5) El proceso de dominación está marcado por la falta de vivencia comunitaria y por la falta de participación social. 6) Los medios de comunicación son un instrumento cultural de primera magnitud para romper el retardo de amplias capas sociales, para devolver la palabra al ignorante, que es la negación del derecho de expresión y el origen de la 'cultura del silencio'. 7) La existencia del ser humano sólo se da en el diálogo, en la comunicación. 8) Praxis – teoría – praxis. 9) "Un ser que opera y operando transforma el mundo en el que vive y con el que vive". 10)La metodología surge de la práctica social para volver, después del proceso reflexivo, sobre la misma práctica y transformarla. 11) Proyecto educativo apunta a crear humanización, a romper con la dominación. Las personas deben buscar los caminos de su liberación. Autonomía y autogestión 12) El hombre es un ser en el mundo y con el mundo, es un ser en situación. 13)"La conciencia es conciencia del mundo: el mundo y la conciencia, juntos, como conciencia del mundo, se constituyen dialécticamente en un mismo movimiento, en una misma historia. En otras palabras: objetivar el mundo es historizarlo, humanizarlo. Entonces, el mundo de la conciencia no es creación, sino elaboración humana. Ese mundo no se constituye en la contemplación sino en el trabajo". 144

14)La educación debe comenzar superando la contradicción educador – educando. Ambos deben ser a la vez educador y educando. 15) El educador ya no es sólo el que educa y genera una actitud paciente en el educando, sino también es educado por el educando en el proceso educativo, a través del diálogo que se sostiene. 16) Proceso dialéctico, de crecimiento mutuo. 17)El educador debe generar las condiciones para el conocimiento. Proceso activo, de investigación crítica, de diálogo con el educador. 18) Pluralidad de saberes. - Nadie es absolutamente ignorante - Nadie es absolutamente sabio - Todos nos educamos unos a otros - Es el diálogo, en el marco de una cultura de la creación de conocimiento y plenitud de vida Método: 1) Observación participante de los educadores, "sintonizándose" con el universo verbal del pueblo 2) Búsqueda de las "palabras generadoras" buscando la riqueza silábica y su sentido vivencial 3) Codificación de las palabras en imágenes visuales que estimulen el tránsito de la cultura del silencio a la conciencia cultural 4) Problematización del escenario cultural concreto 5) Problematización de las palabras generadoras a través de un diálogo del "círculo de cultura" 6) Recodificación crítica y creativa para que los participantes se asuman como sujetos de su propio destino Con este método, la persona cambia su manera de ver el mundo, se siente partícipe de él y artífice de su propia vida. Surge la conciencia que no es tan sólo el reconocer la situación que se vive, sino el compromiso y proceso de transformación. Es un método que no intenta decir a la persona lo que debe y lo que no debe hacer, aprender o decir, sino que, transforma al sujeto que aprende en responsable central de su propio proceso de liberación y construcción de su propia cultura (forma de vivir).

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Máximas de Freire • Es necesario desarrollar una pedagogía de la pregunta. Siempre estamos escuchando una pedagogía de la respuesta. Los profesores contestan a preguntas que los alumnos no han hecho • Mi visión de la alfabetización va más allá del ba, be, bi, bo, bu. Porque implica una comprensión crítica de la realidad social, política y económica en la que está el alfabetizado • Enseñar exige respeto a los saberes de los educandos • Enseñar exige la corporización de las palabras por el ejemplo • Enseñar exige respeto a la autonomía de ser del educando • Enseñar exige seguridad, capacidad profesional y generosidad • Enseñar exige saber escuchar • Nadie es, si se prohíbe que otros sean • La pedagogía del oprimido, deja de ser del oprimido y pasa a ser la pedagogía de los hombres en proceso de permanente liberación • No hay palabra verdadera que no sea unión inquebrantable entre acción y reflexión • Decir la palabra verdadera es transformar al mundo • Decir que los hombres son personas y como personas son libres, y no hacer nada para lograr concretamente que esta afirmación sea objetiva, es una farsa • El hombre es hombre, y el mundo es mundo. En la medida en que ambos se encuentran en una relación permanente, el hombre transformando al mundo sufre los efectos de su propia transformación • El estudio no se mide por el número de páginas leídas en una noche, ni por la cantidad de libros leídos en un semestre. Estudiar no es un acto de consumir ideas, sino de crearlas y recrearlas • Sólo educadores autoritarios niegan la solidaridad entre el acto de educar y el acto de ser educados por los educandos • Todos nosotros sabemos algo. Todos nosotros ignoramos algo. Por eso, aprendemos siempre • La cultura no es atributo exclusivo de la burguesía. Los llamados "ignorantes" son hombres y mujeres cultos a los que se les ha negado el derecho de expresarse y por ello son sometidos a vivir en una "cultura del silencio" • Alfabetizarse no es aprender a repetir palabras, sino a decir su palabra • Defendemos el proceso revolucionario como una acción cultural dialogada conjuntamente con el acceso al poder en el esfuerzo serio y profundo de concientización • La ciencia y la tecnología, en la sociedad revolucionaria, deben estar al servicio de la liberación permanente, de la HUMANIZACION del hombre 146

Educación popular en Chile • Orígenes: Salitreros, Carrilanos, Estibadores y sectores del campesinado, quienes hacían esfuerzos por aprender a leer y luego ir generando conciencia entre los trabajadores, fomentando la organización y la sindicalización. • Experiencias relacionadas con partidos políticos de los trabajadores y el desarrollo masivo de los trabajadores urbanos. • 40’: organizaciones de pobres en la ciudad. • 50’: movimiento de pobladores y primeras tomas de terreno (Población La Victoria). • 60’: P. Freire en la reforma agraria. Sistematización. • 70’: Escuela Nacional Unificada, ENU, orientada a una mayor igualdad en la educación. • 1976: diversos espacios organizativos de formación popular de resistencia a la dictadura: grupos juveniles, comprando juntos, ollas comunes, talleres productivos para cesantes. Espacios de aprendizaje en torno a las potencialidades y capacidades de organización para la concientización y transformación social. • Al finalizar la dictadura, la educación popular se ha instalado mayoritariamente en la institucionalidad, desde las ONG’s. Discusión sobre la esencia de la EP: educar para liberar y formar sujetos concientes de su realidad y por tanto dispuestos a su transformación. • EP: CORDON POPULAR DE EDUCACIÓN (Lo Hermida, La Victoria, La Bandera, El Cortijo), ESCUELA REBELDE, que buscan construir organizaciones populares que apuesten a la transformación del sistema, a través de preuniversitarios populares, escuelas de recuperación de estudios, bibliotecas populares, talleres culturales, etc. Intervención de TO: - Usar el método de EP en el trabajo con grupos, requiere previamente hacer un acabado diagnóstico situacional - Usarlo como modelo de intervención, o como metodología de trabajo - Altamente efectivo en el trabajo de nivel socioeconómico más bajo, así como con grupos vulnerados psicosocialmente - Considerar evaluación: antes, durante y después del proceso - Usar las técnicas del modelo: problematización, lluvia de ideas, palabras, imágenes, ocupaciones generadoras, árbol del problema, entre otras. - Si se opta por una metodología participativa, aplicarla en todo el proceso (evaluación inicial, planificación, intervención y evaluación de los resultados) 147

• Empoderamiento •

Creado en EEUU por Rapapport • Proceso por el que las personas, organizaciones y comunidades ganan dominio sobre sus vidas • No es la suma del empoderamiento individual (Zimmermann) • Proceso continuo intencional, involucra respeto mutuo, reflexión crítica y participación colectiva. Las personas que carecen de igualdad de recursos ganen mayor acceso sobre el control de sus recursos • Muchos problemas psicosociales existen por una desigualdad en la distribución o acceso a los recursos Vínculo y rol del facilitador La posición y el lenguaje de los profesionales limita el descubrimiento de recursos propios y originales, es por eso que se plantea un rol de participantes y/o colaboradores Rol facilitador en le lugar del experto Trabajar CON Premisas del Empoderamiento • El empoderamiento está básicamente concebido en el trabajo con la comunidad, ya sea a nivel individual o colectivo • Los miembros de la comunidad tienen un rol activo en los procesos de cambio Evalúa el como se alcanzan las metas más que los resultados. Importan tanto los proceso, como los resultados • El empoderamiento como proceso y resultado varía según el contexto • Empoderamiento individual, organizacional y comunitario son mutuamente interdependientes Mecanismos de empoderamiento • Competencias individuales • Conductas proactivas • Sistemas naturales de ayuda • Efectividad organizacional • Competencias de la comunidad • Acceso a recursos 148

1) Nivel individual: Involucrado con variables conductuales e interpersonales - Creencias acerca de las competencias propias - Esfuerzos por ampliar el control sobre la propia vida - Entendimiento del ambiente sociopolítico - El empoderamiento individual es siempre en relación a un contexto y según éste varía 2) Empoderamiento organizacional: Movilización de recursos y oportunidades de participación - Las organizaciones dan oportunidades para sus miembros y para su comunidad - Implica una identidad social - Liderazgo compartido entre sus miembros - Influencia en la política social 3) Empoderamiento comunitario: Están involucrados la estructura sociopolítica y cambio social - Mejora el sentido de comunidad - Responde a las amenazas a la calidad de vida de la comunidad y del medio ambiente - Provee oportunidades para la participación ciudadana - Recursos accequibles a toda la comunidad Nivel de Análisis Proceso Individual

- Toma de decisiones - Gestión de recursos - Trabajando con otros

Organizacional - Oportunidad de participación - Responsabilidades compartidas - Liderazgo compartido Comunitario

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- Acceso a recursos - Apertura a estructuras de gobierno - Tolerancia a la diversidad

Resultado - Sentido de control - Conciencia crítica - Conductas participativas - Competencia efectiva - Trabajo en red con otras organizaciones - Influencia política - Coalisiones organizacionales - Liderazgos pluralistas - Sentido de comunidad - Influencia política

• Fortalecimiento: • Surge en Latinoamérica a mediado de los años 50’, conceptos similares al Empoderamiento, aunque la principal diferencia radica en el Paradigma desde el cual se sustenta, y el lugar donde surge y con ello también el contexto que los determina • Vía para alcanzar el desarrollo y la transformación de las comunidades. Se opone al asistencialismo • Se centra en la organización de los miembros de la comunidad, participación de las personas, apoyo a individuos y grupos para que logren por si mismos transformaciones positivas que mejoren su calidad de vida, el acceso a bienes y servicios. Surge como forma de superar los efectos de la desesperanza aprendida, el locus de control externo, el bloqueo de la autoeficacia, la alienación. Así como parar desarrollar un yo eficaz • Se requiere Superación de: la apatía, la indiferencia, la falta de interés político, la negatividad y la inseguridad (Escovar, 1980) Método: • Introducir cambios en el medio ambiente • Intervenir en las circunstancias alienantes y en las conductas de las personas • Actividad y control, participación y decisión, necesarias para lograr la transformación • Se diferencia del Empoderamiento, en que este último es dar poder (¿quién da el poder?: Dar poder según el arbitrio de alguien tan poderoso que puede dar poder). Según el Fortalecimiento, el poder es un logro de la reflexión, conciencia y acción y no una donación de otro • La intervención concreta de TO requiere un trabajo en el mediano a largo plazo, ya que el Fortalecimiento presupone un vínculo comprometido, la aceptación del otro como persona, para la expresión de las potencialidades, tanto individuales como grupales

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• Mediación: - Es un método de gestión de conflictos, que incluye un tercero neutral, el mediador, con la función de ayudar a que las partes involucradas puedan negociar desde la colaboración, una resolución del mismo satisfactoria para todos. Evita el litigio, satisface las necesidades de las partes y refuerza la cooperación y el consenso. - Consiste en un proceso voluntario, flexible y participativo de resolución pacífica de conflictos. Objetivos: - Facilitar que se establezca una nueva relación entre las partes en conflicto - Aumentar el respeto y la confianza entre éstas - Corregir percepciones e informaciones falsas que se puedan tener respecto al conflicto y/o entre los implicados en éste - Crear un marco que facilite la comunicación entre las partes y la transformación del conflicto Principios: - El poder lo ejercen las propias partes. Son los participantes que controlan el proceso y las decisiones - Neutralidad del mediador - Confidencialidad - Voluntariedad Fases de la Mediación: 0. Premediación Valorar y decidir: - La adecuación de la mediación en el caso - Quien será la persona adecuada para mediar 151

- Podrán reunirse las partes o se tendrá que trabajar por separado - Tiempo necesario para reunirse con las partes - Quién estará presente en el proceso: implicados, abogados, expertos, otros - Como será el espacio: lugar, distribución de los asientos, donde se harán las reuniones privadas, entrada y salida de los participantes 1. Entrada El mediador debe: - Proporcionar la estructura inicial - Obtener la confianza y cooperación de las partes - Fomentar su participación activa en el proceso - Demostrar su neutralidad - Recabar información pertinente sobre las percepciones del conflicto que tienen los participantes, sus metas y sus expectativas, y la situación de conflicto 2. Explica - Ofrecer un espacio para hacer a un lado las defensas y traer a la superficie los problemas ocultos - La mediación requiere que se definan todos los problemas - Cada uno de los implicados, tiene la oportunidad de exponer su versión y cómo se sienten - Sentirse escuchado por la otra parte - Escucha, parafrasea y anima a que los participantes expliquen más - Ayuda a que se planteen todos los temas posibles 3. Situarnos - Centrar el problema, clasificar y ordenar los temas más importantes para las partes - Identificar el/los conflicto/s a partir de toda la información de que se dispone - Elaborar una definición compartida del problema, es decir, una definición del conflicto aceptada por las dos partes 4. Arreglar - ¿Hacia dónde queremos ir? ¿Cómo queremos relacionarnos en el futuro? - Promover: las posibilidades de las partes de encontrar una respuesta por sí mismas • La generación de ideas por poco realistas que parezcan • Si es necesario se pedirá a las partes que expliquen más • Que no "desechen", que no evalúen • Que busquen propuestas integradoras, aceptables para todos • Que reformulen las posiciones en intereses 152

- Después de revisar los problemas, el mediador debe hacer una lista de todas las opciones que se han mencionado, y enseguida recordar a los participantes cuáles son los criterios en los que van a basar la evaluación de dichas opciones 5. Acuerdo Se debe plantear: - Cuál de las distintas opciones planteadas pueden ser aceptadas y cuáles pueden funcionar - Evaluarlas: ventajas e inconvenientes, dificultades para llevar a término las distintas opciones - Quien hace qué, cuándo, cómo y dónde

Habilidades y Técnicas: • Premediación: 1. Orientar a las partes: - Lograr una síntesis del problema - Hacer una descripción simple y breve de la mediación, qué hace el mediador y las condiciones - Conseguir que las partes asistan a una primera sesión de mediación fijando momento y lugar que sea aceptable para las partes Técnicas: a - Contactar con las distintas partes sin crear desequilibrios b - Convocar a las distintas partes c - Tratar la información confidencial de cada parte d - Tratar el uso inadecuado de la mediación 2. Preparar el contexto de actuación: El lugar donde se realice la mediación deberá tener en cuenta las siguientes cuestiones: • Neutralidad del lugar de encuentro • Espacio acogedor • Privacidad • Posibilidad de realizar comunicaciones con el exterior • Muebles y asientos distribuidos de forma que faciliten el trabajo cooperativo • Entrada: 1. Construir credibilidad 153

2. Conferir a los clientes confianza y autoestima 3. Trabajo interdisciplinario (abogados y otros profesionales) Técnicas: a - Confirmación de datos b - Cesión de la palabra c - Intervención para aliviar la tensión d - Generar credibilidad e - Normalizar • Explica: 1. Identificar y analizar los conflictos 2. Afrontar la cólera de los participantes 3. Equilibrar poder 4. Facilitar e intercambiar información 5. Neutralizar los comportamientos negativos Técnicas: a - Escucha activa b - Preguntar c - Reconocer los sentimientos d - Parafrasear e - Equilibrar el poder f - Hablar en yo • Situarnos: 1. Identificar y ordenar los temas en disputa 2. Distinguir y clarificar los temas no mediables 3. Crear consenso, planificar y elaborar la lista de temas Técnicas: a - Crear definición común del conflicto b - Separar el problema de las personas c - Enfocar d - Orientación futura positiva e - Reuniones individuales • Arreglar: 1. Inventariar las opciones 2. Reencuadrar temas 3. Superar puntos muertos 4. Centrarse en el futuro y no en el pasado 5. Examinar los puntos fuertes y débiles de las opciones 154

6. Examinar las consecuencias de las distintas opciones Técnicas: a - Brainstorming b - Dividir el problema c - Valorar d - Superar puntos muertos e - Periodo de prueba f - Agente de realidad • Acuerdo: 1. Clarificar lo que se ha acordado 2. Escribir los acuerdos sin ambigüedades y con lenguaje neutral 3. Planificar de qué forma se llevaran a la práctica los acuerdos Técnicas: a - Sintetizar b - Reconocer c - Celebrar

Ámbitos de aplicación: 1. La mediación comunitaria: facilita un espacio para resolver las diferencias y conflictos entre los individuos, grupos y organizaciones de la comunidad en la que se desarrolla. Objetivos: 1) Mejorar la comunicación, la comprensión mutua y la empatía entre los miembros de la comunidad (individuos, entidades y asociaciones) 3) Capacitar miembros de las asociaciones de vecinos u otras para mejorar sus habilidades en negociación y resolución de conflictos 4) Ofrecer un espacio donde los miembros de la comunidad implicados en un conflicto o desacuerdo tengan la oportunidad de trabajar juntos en su resolución 5) Ofrecer información sobre recursos que permitirán a las partes en conflicto tomar sus propias decisiones y aplicar sus soluciones 2. La mediación familiar: especialmente adecuada para la resolución de conflictos familiares en general, y en los casos de separación o divorcio, en particular. - La familia que llega a mediación es una familia que está viviendo un momento de transición ("crisis"). Todo el sistema familiar está afectado - Todas las familias tienen los recursos necesarios para sobrevivir a estas crisis 155

y enriquecerse con ellas pero a veces no pueden conectarse solas con esos recursos - La negociación puede haber fracasado por varios motivos: problemas de comunicación cronificados, exceso en el número de problemas... Necesitan de un tercer que los ayude, el mediador - No se lleva a cabo entre adversarios. La pareja colabora en la toma de decisiones - Es recíproca. Si las soluciones no son adoptadas por los dos, no hay acuerdo - Ayuda a definir la zona de conflicto. La mayoría de las parejas tienen algún conflicto, el mediador los ayudará a delimitar el conflicto y a discutir los temas positivamente - Les concede poder. Los miembros de la pareja controlan las decisiones sobre sus vidas - Es mejor para los hijos. Todas las discusiones están temperadas por el hecho de que los dos son padres de sus hijos y su relación como padres continuara después de finalizada su relación conyugal. La mayoría de las otras formas de negociar el divorcio olvidan los intereses preferentes de los niños. En la mediación estos son siempre de la mayor importancia Objetivos: • Ayudar a los padres que viven una ruptura familiar a llegar a decisiones pactadas • Ayudar a los padres a mantener el contacto con sus hijos y a compartir el rol paterno a pesar de la interrupción de su matrimonio y de su convivencia • Ofrecer una alternativa al litigio judicial • Llegar a acuerdos que sean estructurados y duraderos • Lograr una reestructuración de la organización familiar 2. La mediación escolar: nace en Estados Unidos en la década de los 60’ y 70´. Objetivos: 1) Abordar los aspectos negativos y destructivos del conflicto y transformarlos, eliminando la violencia y destructividad que habitualmente generan 2) Convertir las situaciones conflictivas que se viven diariamente en clase en oportunidades de aprendizaje 3) Facilitar a los profesores contenidos que sirvan para trabajar actitudes, valores y normas 4. Salud 5. Jurídico Técnica: 156

1. Presentarse y preguntar si quieren la mediación 2. Obtener acuerdo sobre las reglas del procedimiento 3. Pedir a cada parte una descripción del problema 4. Parafrasear lo que hemos escuchado 5. Preguntarle a cada parte que es lo que él o ella puede hacer para solucionar el problema 6. Preguntarle a cada parte qué es lo que necesita que haga el otro 7. Las partes generan muchas ideas 8. Preguntar si consideran la solución equitativa y si se puede llevar a la práctica 9. Pedir a cada participante que informe a sus amigos que el problema ya ha sido resuelto y felicitarlos por su buena disposición y esfuerzo 10.Para la aplicación en TO se requiere una formación adecuada y especializada en el tema, sin embargo, se pueden utilizar técnicas o elementos de la mediación en las intervenciones, así como en situaciones conflictivas

• Modelo Circular Narrativo: Contextos del relato: 1) Cultura hegemónica 2) Estructura de Poder - Relaciones de género - Patriarcalismo 3) Jerarquía de Saberes - Cientificismo - Criterios de verdad Discurso cultural 157

• Discurso Internalizado: separa la experiencia del contexto político y de la relación con el entorno inmediato, aísla a las personas entre sí y del contexto de sus vidas • Objetivación, cosificación de las personas • Exclusión • Adscripción de identidad Construccionismo social • El mundo social se co-construye como sistema generador de lenguaje y significado • El significado y la comprensión reproduce la cultura hegemónica y las relaciones de poder existentes • En la construcción social del lenguaje, la metáfora narrativa desafía la jerarquía del conocimiento y abre nuevos significados Metáfora narrativa • Nuestras vidas son constituidas por el significado que le damos a nuestra experiencia e interpretamos esta experiencia por medio de los relatos que tenemos de nuestras vidas (M. White) • La metáfora narrativa cuestiona las certezas, alienta una conducta reflexiva y no totalizante • La vida de las personas incluyen relatos dominantes pero también sub-relatos que permiten construir significados alternativos Las historias • Las personas pueden solicitar ayuda cuando sienten que su manera de ser, pensar o relacionarse o la forma de ser, pensar o relacionarse con ellas de otros tiene consecuencia negativa para sus vidas • El relato privado de la persona condiciona el significado de su experiencia pudiendo estar cargado de aspectos negativos, de falta de mérito o culpabilidad, con manifestaciones autodestructivas o autocastigadoras La historia así contada • Se centra en el relato dominante que da el significado a la nueva experiencia que confirma a su vez al relato dominante • Refuerza la pauta de interacción que la sostiene y retroalimenta la relación conflictiva Historias de vida • Lo que las personas saben de la vida lo saben a través de la experiencia vivida • Para dar un sentido a la vida se requiere organizar la experiencia en 158

secuencias temporales para tener un relato coherente de si mismas, y del mundo que las rodea • La experiencia vital es más rica que el discurso • La estructura de la narrativa requiere de un proceso de selección que deja de lado hechos que no encajan en los relatos dominantes que nosotros y los demás desarrollamos acerca de nosotros mismos. Gran parte de nuestras experiencias vividas nunca es contado o expresado • Los textos narrativos tienen cierta ambigüedad o indeterminación que exige a las personas comprometerse en una generación de significado • Los relatos están llenos de lagunas que las personas deben llenar para poder representarlos. Ellas activan la experiencia vivida y la imaginación de las personas. Con cada nueva versión las personas reescriben sus vidas • En esta analogía de un mundo intertextual la vida de las personas están situadas en textos dentro de textos • Cada vez que se cuenta o vuelve a contar un relato, a través de su realización surge un nuevo relato, que incluye al anterior y lo amplía

Construcción de una nueva historia • Externalización del problema • Deconstrucción del relato dominante • Los subrelatos como puertas de entrada a nuevos significados • Reconocimiento de hechos extraordinarios que contradicen el relato dominante • Re-escritura de una nueva narrativa

• Modelo Cognitivo Conductual: Corriente desarrollada desde la Psicología Experimental que intenta descubrir que procesos del pensamiento tienen lugar en la mente. No se conforma con analizar el comportamiento desde la simple conexión estímulo-respuesta, sino que 159

intenta comprender como la mente procesa la información. Pilares: • Aprendizaje clásico: los organismos aprenden relaciones predictivas entre estímulos del ambiente • Aprendizaje operante: proceso en el cual los comportamientos se mantienen o extinguen en función de las consecuencias que le siguen • Aprendizaje social de Bandura: énfasis que la imitación juega en el aprendizaje. El aprendizaje no sólo se produce por medio de la experiencia directa y personal, sino que de la observación de otras personas así como de la información recibida por símbolos verbales o visuales • Aprendizaje Cognitivo: basado en la Terapia Cognitiva de Aaron Beck y en la Terapia Racional Emotiva de Ellis. Se hace hincapié en las influencias que el pensamiento ejerce sobre las emociones, aunque admiten que no toda la vida emocional se puede explicar desde el pensamiento. El pensamiento del sujeto refleja su sistema de creencias, su modelo de interpretación del mundo. Visión de la Normalidad: Los humanos son entidades determinadas causal y ambientalmente Son hedonistas, seres centrados en los impulsos Son homeostáticos y movidos por fuerzas causales (causa-efecto) Principio que opera en la conducta humana es el de no-tensión. La tensión se origina por alteraciones orgánicas y la conducta se orienta a reducir estas tensiones Toda conducta se orienta a metas, y el estímulo es visto en términos de su importancia para las metas programadas para el organismo Normalidad versus Anormalidad: La diferencia entre normalidad y anormalidad no se relaciona en cómo la conducta se adquiere, sino en el éxito eventual de esta conducta para satisfacer las necesidades del organismo y su aceptación social Anormalidad corresponde a conductas desadaptativas resultantes de un mal aprendizaje Leyes causales: • Ley del reforzamiento intermitente: relacionada con el tiempo de presentación del estímulo. La conducta reforzada periódicamente tiene menos probabilidad de extinguirse una vez quitado el esfuerzo • Ley de exposición gradual a los estímulos • Abordaje terapéutico: 160

• Proveer ambientes que promuevan el aprendizaje o reaprendizaje en un individuo • El paciente no es un enfermo sino el recipiente de un mal aprendizaje • El terapeuta es el responsable de tratar efectivamente al paciente Evaluación: • Análisis de la conducta problemática y de los eventos ambientales antecedentes y contingentes • Evaluación de la efectividad de las técnicas y programa de tratamiento • Determinar que sucede antes y después de aquellas conductas seleccionadas para el tratamiento • Entrevista para tomar la historia, registro de la línea base de las conductas observadas y/o aplicación de test estandarizados • Identificación de las conductas desadaptativas y las circunstancias en que ocurren • Objetivo: conocer relaciones estímulo- respuesta Fase de construcción de la relación: • Formación de hipótesis acerca de las conductas seleccionadas • Desarrollo de relación cooperativa • Concluye con la definición de programa de tratamiento Tratamiento: • Moldeamiento por aproximación sucesiva: Ej. Autonomía en transporte • Encadenamiento: Serie de conductas simples relacionadas son reforzadas para establecer conducta más compleja • La instigación: Dirigir la atención del sujeto a la tarea. Ej. Uso de guía física o claves verbales • Desvanecimiento: Dejar gradualmente los instigadores para dejar que el ambiente evoque • Modeling: Mostrar conducta deseada con método enseñanza- aprendizaje • Rol-Playing o ensayo de roles protegidos Extinción de conductas: • Castigo por medio de la presentación de estímulos aversivos o la retirada de reforzadores positivos • Tiempo-fuera, método que plantea que el sujeto debe ser sacado del ambiente que le provee de reforzadores por un tiempo Otras Técnicas: 161

• Economía de fichas: Integra la existencia de un sistema de canje, altamente usado en Hospital Psiquiátrico • Programas de desensibilización sistemática: Basados en la exposición gradual o masiva a estímulos aversivos. Requiere de una programación acotada y con estudio pormenorizado de unidades conductuales. Se establecen criterios de evaluación en relación a indicadores fisiológicos y psicológicos • Programas de entrenamiento conductual: En ambiente grupal. Basados en entrenamiento de conductas de autocuidado y de manejo cotidiano

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• Modelo Conductual: Cuerpo de conocimientos y técnicas que en la terapéutica puede ser utilizada para tratar un amplio rango de problemas. Sus aplicaciones clínicas son múltiples desde personas con fobias poco severas hasta niños psicóticos y adultos que requieren aprender destrezas o habilidades. • Los conductistas no consideran los diagnósticos clínicos como guías útiles para su práctica terapéutica. • Cualquier conducta desadaptativa capaz de reaprenderse es aceptada por los conductistas como un objetivo legitimo de tratamiento. • Surgen desde las ciencias físicas, con el interés de lograr técnicas igualmente precisas. Los conductistas reducen la conducta a unidades pequeñas observables. Desde este punto de vista el Paradigma que está de base es Positivista. • Los conductistas estudian las unidades de respuesta y estímulos que eventualmente se suman y están involucrados en las conductas sociales e individuales complejas. • La respuesta corresponde a un evento conductual y el estímulo corresponde al antecedente de una respuesta. • • • •

Condicionamiento clásico Condicionamiento operante Modelos de desensibilización sistemática (Wolpe). Teoría del aprendizaje social (Bandura)

Visión de Normalidad: • Los humanos son entidades determinadas causal y ambientalmente; hedonistas, seres centrados en los impulsos; homeostáticos y movidos por fuerzas causales (causa-efecto) • El principio que opera en la conducta humana es el de no-tensión. La tensión se origina por alteraciones orgánicas y la conducta se orienta a reducir estas tensiones (Ej: Consumir alimentos). En este sentido, toda conducta se orienta a metas (Ej.: reducción de la tensión), y el estímulo es visto en términos de su importancia para las metas programadas para el organismo. Las consecuencias 163

de la conducta reduce la tensión y modela la conducta Normalidad versus Anormalidad: • La diferencia entre normalidad y anormalidad no se relaciona en como la conducta se adquiere, sino en el éxito eventual de esta conducta para satisfacer las necesidades del organismo y su aceptación social • Anormalidad corresponde a conductas desadaptativas resultantes de un mal aprendizaje Leyes causales: • Ley del reforzamiento intermitente • Ley de exposición gradual a los estímulos Abordaje terapéutico: • La meta general del tratamiento conductual corresponde a proveer ambientes que promuevan el aprendizaje o reaprendizaje en un individuo en el que nunca se dio el aprendizaje de conductas efectivas • El paciente no es un enfermo sino el recipiente de un mal aprendizaje • El terapeuta es el responsable de tratar efectivamente al paciente Evaluación: • Análisis de la conducta problemática y de los eventos ambientales antecedentes y contingentes (estimulo y conducta reforzadora) • Evaluación de la efectividad de las técnicas y programa de tratamiento • Determinar que sucede antes y después de aquellas conductas seleccionadas para el tratamiento • Incluye entrevista para tomar la historia, registro de la línea base de las conductas observadas y/o aplicación de test estandarizados • La meta es la identificación de las conductas desadaptativas y las circunstancias en que ocurren • Objetivo es conocer relaciones estimulo- respuesta

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• Modelo Gestáltico: - Gestalt significa "forma","totalidad", configuración": Está compuesta de una "figura" y un "fondo". Algunas situaciones se ubican en el momento actual como figura, pueden convertirse en otros momentos en fondo - El enfoque o modelo gestáltico es holístico, esencialmente una forma de vivir la vida con los pies bien puestos en la tierra - La Gestalt como teoría surge en las primeras décadas de nuestro siglo - Köhler: el comportamiento inteligente depende directamente de los datos perceptivos en su conjunto - Fritz Perls: "la naturaleza humana se organiza en formas o totalidades y es vivenciada por el individuo en estos términos y puede ser comprendida únicamente en función de las formas o totalidades de las cuales se compone" - "Si la actividad física y la actividad mental son del mismo orden, podemos observarlas ambas como manifestaciones de lo mismo” - El hombre necesita establecer relaciones fluidas en un ambiente social para sobrevivir, relaciones siempre cambiantes que obligan al individuo a variar sus técnicas de interacción - El neurótico se caracteriza entonces por la pérdida de actualidad, pérdida de su contacto con el Aquí y Ahora, el fluir del acontecer, y se refugia en sus fantasías, ya sean éstas de su pasado o de su futuro Estratos de la estructura de la neurosis, que no están nítidamente separados: 1) Capa de los clisés 2) Capa de los roles y juegos 3) Implosión 4) Impasse y explosión: la explosión produce el cierre de esa Gestalt incompleta, liberando energía 165

5) Vida - El trabajo psicoterapéutico consiste en acompañar los cambios, compartiendo experiencias e implementando técnicas - Al madurar, el paciente aumenta su capacidad para movilizar sus propios recursos espontáneamente con el objeto de enfrentar el ambiente... La madurez se logra mediante la disminución del apoyo en el afuera, el aumento de su tolerancia a la frustración y el desmoronamiento de su falso afán de representar roles infantiles y adultos", define Perls Canales de resistencia de la personalidad (frente a la neurosis): El introyector El proyector El retroflexor El reflexor El confluyente Herramientas Técnicas: El objetivo de la terapia es el despertar de la conciencia, del sentido, actualidad y responsabilidad, es equivalente a decir que su objetivo es la capacidad de vivenciar", afirma Claudio Naranjo, psicólogo especialista en el tema 1) Trabajo con sueños: el sueño para la Gestant es un mensaje existencial que se da uno mismo y le dice al paciente cuál es su posición en la vida y cómo cambiar su existencia en un darse cuenta. El terapeuta debe señalar lo que fenomenológicamente se nos presenta ("¿Te das cuenta que está temblando tu mano al relatar esto? ¿Qué sientes, qué quieres hacer?") 2) Los juegos y pautas verbales: se utilizan para señalar cómo el paciente se evita en forma cotidiana mediante Frases Impersonales, por ejemplo: "Hace frío" (Es "yo tengo frío"); "A uno le pasa que..." (Es "a mí me pasa que..."); "Tú eres cruel conmigo" (Es "yo me siento mal contigo y esto no califica tu conducta"); "Tú eres demasiado dominante" (Es "yo me sometí a ti y me hago cargo de tu conducta") 3) Los juegos corporales: el cuerpo sabe lo que el intelecto pretende desconocer, por eso el terapeuta apela a herramientas con el fin de que el trabajo corporal de expresión al Darse Cuenta Si un gesto aparece en forma reiterada le pedimos al paciente que preste atención al mismo, que lo repita en forma exagerada percibiéndolo sin emitir juicio alguno sobre él Una de las técnicas más utilizadas y efectivas es la denominada "silla caliente" 166

Aplicación de Terapia Ocupacional: - Este es un modelo que se tiende a utilizar con frecuencia en el ámbito de la Salud Mental, principalmente en lo que respecta a juegos y dinámicas corporales - Si bien se requiere de una formación especializada en el tema, se pueden usar técnicas específicas o elementos del modelo en cualquier intervención - Requiere que el terapeuta pase por un proceso de aceptación y terapia previa

• Modelo Ecológico (Bronfrenbrener): Fue introducido a fines de los años setenta, se aplicó inicialmente al maltrato de menores y posteriormente a la violencia juvenil. El modelo explora la relación entre los factores individuales y contextuales y considera la violencia como el producto de muchos niveles de influencia sobre el comportamiento

Niveles:

1) Individual: Pretende identificar los factores biológicos y de la historia personal que influyen en el comportamiento de una persona. Se consideran factores como 167

la impulsividad, el bajo nivel educativo, el abuso de sustancias psicotrópicas y los antecedentes de comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato. Este nivel del modelo ecológico centra su atención en las características del individuo que aumentan la probabilidad de ser víctima o perpetrador de actos de violencia 2) Relaciones: Indaga el modo en que las relaciones sociales cercanas (con los amigos, con la pareja y con los miembros de la familia) aumentan el riesgo de convertirse en víctima o perpetradores de actos violentos. 3) Comunitario: Examina los contextos de la comunidad en los que se inscriben las relaciones sociales (la escuela, el lugar de trabajo y el vecindario). Busca identificar las características de estos ámbitos que se asocian con ser víctimas o perpetradores de actos violentos (movilidad residencial, heterogeneidad, escasa o nula cohesión social comunidades, y alta densidad de la población). Las investigaciones sobre la violencia muestran que determinados ámbitos comunitarios favorecen la violencia más que otros (las zonas de pobreza o deterioro físico, o donde hay poco apoyo institucional). 4) Social: El último nivel del modelo ecológico examina los factores sociales más generales que determinan las tasas de violencia. Se incluyen los factores que crean un clima de aceptación de la violencia, los que reducen las inhibiciones contra esta, y los que crean y mantienen las brechas entre distintos segmentos de la sociedad, o generan tensiones entre diferentes grupos o países. Entre los factores sociales más generales figuran: normas culturales que apoyan la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos; normas que asignan prioridad a la patria potestad por encima del bienestar de los hijos; normas que refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres y los niños; normas que respaldan el uso de la fuerza excesiva policial contra los ciudadanos; normas que apoyan los conflictos políticos. Modelo Ecológico y el Maltrato Infantil: • Influye en el maltrato infantil las actitudes y representaciones sociales sobre los niños y su crianza, el nivel general de violencia que hay en la sociedad, y las actitudes sociales ante las diversas formas de violencia • Así, en el modelo ecológico se puede inferir que un a nivel del padre, se dan unas expectativas inadecuadas respecto al niño y su comportamiento, en la relación con un niño problemático con dificultades en la alimentación o con hiperactividad (nivel del microsistema), en un contexto de vida familiar marcada por dificultades del tipo pobreza, desempleo y aislamiento social (nivel del exosistema) y en una sociedad en la que la violencia forma parte de algunas tradiciones familiares, de un cierto estilo de relación interpersonal y de los contenidos de los medios de comunicación de masas (macrosistema) 168

Modelo Ecológico en Atención Temprana: • Bronfenbrenner postula cuatro niveles o sistemas que operarían concertados para afectar directa e indirectamente sobre el desarrollo del niño: 1) Microsistema: Patrón de actividades, roles y relaciones interpersonales que la persona en desarrollo experimenta en un entorno determinado en el que participa 2)Mesosistema: Comprende las interrelaciones de dos o más entornos (microsistemas) en los que la persona en desarrollo participa (para un niño, las relaciones entre el hogar, la escuela y el grupo de pares del barrio; para un adulto, entre la familia, el trabajo y la vida social) 3) Exosistema: Propios entornos (uno o más) en los que la persona no está incluida directamente, pero en los que se producen hechos que afectan a lo que ocurre en los entornos en los que la persona si está incluida (para el niño, podría ser el lugar de trabajo de los padres, la clase del hermano mayor, el círculo de amigos de los padres, las propuestas del Consejo Escolar, etc.) 4) Macrosistema: se refiere a los marcos culturales o ideológicos que afectan o pueden afectar transversalmente a los sistemas de menor orden (micro, meso y exo) y que les confiere a estos una cierta uniformidad, en forma y contenido, y a la vez una cierta diferencia con respecto a otros entornos influidos por otros marcos culturales o ideológicos diferentes

Esquema de diferentes sistemas propuestos en el Modelo:

169

• Modelo Psicoanalítico: El psicoanálisis es una teoría y un método de terapia que sirve al hombre para vencer las dificultades de la vida Etapas del Psicoanálisis de Freud:

1°

1885- 1900

Inicio de trabajo con Josef Breuer (hipnosis). Caso Anna O. Publicación (Represión)

170

“Estudios

sobre

la

Histeria”,

1895

2°

1900 –1910

Teoría de los traumas sexuales, se cambia al Desarrollo del Instinto Sexual Freud comienza a darle importancia a otros factores además del sexual Publicación de “Interpretación de los sueños”, 1900

3°

1910 - 1925

Se ensanchan las perspectivas del Psicoanálisis Teoría de la personalidad Se explora el narcisismo Se descubre otro impulso – la agresión Ampliación de la teoría, algunos cambios en la técnica de la terapia

4°

1925 - 1934

Se remplaza el énfasis del recuerdo del pasado, por la dinámica de la relación médico-paciente (transferencia) Aportes de Sullivan (teoría interpersonal) Aparece la escuela cultural de psicoanalistas

Teoría del Instinto: Estadio

Zona Erógena

Objeto

Oral Primitivo 0 – 6 m Tardío 6 – 12 m Anal 2- 3 años Sádico anal Anal retentivo Fálico hasta 6 años (Edipo)

Boca Chupar Morder Ano Expulsión Retención Genitales

Pecho materno

Latencia 5 años – pubertad

Represión masiva

Discontinuidad del desarrollo psicosexual

Pubertad y Adolescencia

Primacía genital

Coito heterosexual

Heces Transacción con los padres Padre del sexo opuesto

Cada nuevo estadio del desarrollo libidinal recubre, pero no supera del todo, al estadio previo. 171

Puntos de Fijación: • Oral primitivo: Esquizofrenia • Oral sádico: Maniaco-depresivos • Anal sádico: Paranoia • Anal retentivo: Neurosis obsesiva • Edípico: Histeria Evolución de la Técnica: • Hipnosis • Método catártico • Método persuasivo • Asociación Libre Primera Topografía: “Interpretación de los Sueños” 1900 El Aparato Psíquico se describe con tres componentes: • Inconciente – Icc • Preconciente – Pcc • Conciente - Cc Tópico Inconciente

Funcionamiento Proceso Primario

• • • •

Ausencia de cronología Ausencia de contradicción Realidad Interna Principio del placer

Proceso secundario

• • • •

Respeto a la cronología Relación lógica entre los elementos Relación causa – efecto Principio de realidad

Icc

Preconciente Pcc

Conciente Cc

Características

Proceso Secundario • Está en el límite entre lo interno y lo externo • Recibe estímulos internos y externos • Estado de vigilia • Capta el mundo exterior a través de los órganos de los sentidos

Actos Fallidos: “Psicopatología de la vida cotidiana” 1901 172

Linguísticos

De olvido Actos erróneos

Orales Escritos Lectura Falsa audición   Pérdidas de cosas Ruptura de cosas

Determinismo Psíquico: Cada acto psíquico tiene una razón de ser Modelo Estructural de la Personalidad - 1923 Concepto de: Ello – Yo – Súper yo ELLO • Formado por pulsiones • Es lo inconciente • Proceso primario • Principio del placer • Coexisten pulsiones de vida y muerte

YO

• Tiene que ver con la • Incorpora normas y realidad prohibiciones • Receptor de lo interno y • Pertenece al lo externo inconciente • No es sólo Cc, también • No es innato. Se cubre áreas del Icc y del adquiere Pcc • Para Freud aparece a los 5 años • Es el juez Funciones • Examen de realidad Función sintético • integrativa • Función homeostática • Esquema corporal • • • •

Mecanismos de Defensa: • Aislamiento 173

SUPERYO

Tareas Percepción Memoria Protección Adaptación

• • • • • • • • • • • •

Condensación Conversión Desplazamiento Formación reactiva Introyección Negación Proyección Racionalización Regresión Represión Sublimación Sustitución

Aportes de Freud y del Psicoanálisis • Descubrimiento del inconciente dinámico • Concepción de la mente como fuerzas en conflicto • Importancia de la herencia y de la influencia ambiental • Descubrimiento y valoración de la psicoterapia • El poder de la pasión (líbido) en toda actividad humana • Teoría de la represión • La importancia de conocerse a uno mismo • Descubrimiento del complejo de Edipo • Descubrimiento de la sexualidad infantil • Concepto de determinismo psíquico Psicoanálisis como Terapia: • Todas las técnicas psicoanalíticas tienen como objetivo hacer conscientes los contenidos y funciones inconscientes del analizado • Se realiza a través del análisis de la transferencia, la resistencia y los elementos del inconciente Conceptos Básicos: • Encuadre • Regla fundamental • Atención flotante • Regla de abstinencia • Transferencia • Contratransferencia • Resistencia 174

•

Interpretación

Psicoterapia Individual: • Psicoanálisis • Psicoanálisis didáctico • Terapia individual con orientación psicoanalítica • Psicoterapia breve • Psicoterapia focal • Psicoterapia en crisis Psicoterapia de Grupo: • Terapia de apoyo • Terapia analítica de grupo • Psicoanálisis de grupo • Comunidades Terapéuticas • Terapia Familiar Terapia Grupal (Psicología de las Masas): • Los comienzos de la formación social puedan hallarse en un círculo estrecho, como el de la familia (“Más allá del principio de placer”) • Donde se da la cohesión grupal, se da una tendencia a la desaparición de las neurosis. Factor protector • Identificación con persona foca (líder) Terapia Ocupacional y Psicoanálisis: • La teoría psicoanalítica incluye al sujeto de observación y al observante • Están nuestros propios procesos involucrados • Entrega conceptos que permiten comprender la estructura psicótica Aplicaciones Prácticas: • Terapia de apoyo con orientación analítica (Co-terapia con psicólogo en formación como psicoanalista) • Encuadre • Análisis de la transferencia • Análisis de la contratransferencia (locura) • Análisis de las resistencias • No hay interpretaciones Entrevistas con las Familias: 175

• Es importante poder “observar” los procesos inconcientes de cada uno de los miembros, que permite entender las motivaciones más profundas del funcionamiento de ese sistema y de sus subsistemas • Poder realizar intervenciones más fundamentadas e integrales, que ayuden a vencer las fuerzas homeostáticas, observando las resistencias Talleres y otras Actividades Grupales: • Conocimiento del yo y sus funciones • Conocimiento de la teoría del instinto, los puntos de fijación de la esquizofrenia (Conductas de gratificación oral, etc.) • Entendimiento del proceso primario, como funcionamiento de la estructura psicótica • Implementar intervenciones de rehabilitación psicosocial considerando todos los niveles del funcionamiento psicológico

• Modelo de Psicología Comunitaria: Comunidad: Concepto de comunidad ligado a la noción de territorio (en el sentido de localidad geográfica) Existen redes y agrupaciones de personas que no comparten una ubicación geográfica Hacia un nuevo concepto de comunidad: Incluye los elementos mínimos necesarios para distinguir una comunidad de otro tipo de grupos humanos Separa la dimensión valórica, presente en muchas definiciones 176

La dimensión valórica pasa a formar parte de una definición "ideal", orientadora y de una reflexión ética Elementos del concepto: Pertenencia: sentirse "parte de" o "identificado con” Interrelación: existencia de contacto o comunicación (aunque sea "virtual") entre sus miembros, y mutua influencia Cultura común: la existencia de significados compartidos Sentido de comunidad: Satisfación residencial Membrecía Identidad social Sentido de vida Proyección vital Historicidad- Cultura Intervención comunitaria: Acciones o influencias “externas” (planificadas o no) dirigidas a problemas manifestados dentro de los sistemas y procesos sociales, que inciden en el bienestar psicológico y social de los individuos y grupos sociales Resolución de problemas y/o el desarrollo psicosocial (Sánchez Vidal, 1989) Fomentar el poder que las personas pueden ejercer sobre su entorno logrando cambios en esos ambientes y en la estructura social (M. Montero, 1981) Favorecer el desarrollo humano integral y la reducción de los problemas psicosociales Mantener una perspectiva de autodirección y fortalecimiento personal y comunitario Fomentar la participación activa y responsable de la comunidad Colaborar con las redes sociales y grupos de autoayuda existentes Facilitar el acceso a las oportunidades de crecimiento y desarrollo Premisas y opciones actuales de intervención comunitaria: Crítica a los sistemas de asistencia tradicionales y al “modelo médico” de enfermedad Problemas psicológicos en interacción con los problemas sociales (concepto de salud psicosocial) Énfasis en las competencias de individuos y comunidades más que en sus déficit Se complementa la teoría con la práctica, integrando una mirada 177

multidisciplinaria y la perspectiva de los destinatarios de las intervenciones Resultados: Niveles altos de contacto social y cooperación Compromiso y satisfacción con la comunidad Productividad e innovación en niveles organizacionales y comunitarios Niveles altos en la percepción de calidad de vida Comportamiento promotor de la salud, protector de accidentes y protector del medio-ambiente Comunidad saludable: Capacidades físicas, recursos sociales, recursos personales, dotación económica (salario), vivienda, alimentación, información, destrezas vitales Entorno que apoye y proporcione oportunidades para elegir entre bienes, servicios e instalaciones Condiciones en el entorno (físico, social y cultural) que incrementen la salud Problema psicosocial: Su magnitud en la población es tal, que se transforma en realidad social Su existencia psicológica se asocia con factores sociales, tales como condiciones socio-económicas, aspectos culturales, estructura del entramado social, etc. Un padecimiento individual tiene siempre que ver con el contexto, ya sea éste un antecedente, o el lugar donde se expresan los problemas o las consecuencias de los problemas Ambientes psicosociales saludables: Cohesión social en niveles comunitarios Existencia de redes de apoyo social Procesos de planificación y gestión participativos Flexibilidad organizacional Estabilidad económica Programas y medios para la promoción de la salud

Tensiones éticas: En la interacción de los diversos actores sociales involucrados en la intervención comunitaria Agentes de intervención Financiadores 178

Comunidad científica Actores políticos, legales Destinatarios, comunidad Escenarios del trabajo comunitario: El trabajo comunitario como medio para la aplicación de políticas públicas El trabajo comunitario como construcción de realidad El trabajo comunitario como construcción de subjetividad Cada espacio comunitario es comparable consigo mismo Consideraciones poblacionales, sociales, culturales, económicas, históricas, etc. Derechos Ciudadanos- Derechos Humanos Modelos de intervención comunitarios: Superación de déficit y desarrollo de competencias Participación - Protagonismo Empoderamiento- Fortalecimiento Apoyo social Autoayuda Abogacía Redes sociales RBC Consecuencias de la aplicación de los modelos: Reconstrucción del tejido social Fortalecimiento de Democracia en la Base Reemplazo del Rol de Experto Profesional Desarrollo de recursos no tradicionales Desarrollo del poder local TO en comunidad: Flexibilidad del Rol Se trabaja con equipos multidisciplinarios El TO tiene a su favor una mirada más integradora, inclusiva, acepta la diversidad Centrada en los recursos y potencialidades que en los problemas Nuestra mirada desde la salud nos ayuda a integrar en forma más amplia este concepto y aunar lo clínico y lo comunitario en una sola intervención El trabajo con la gente se hace desde su experiencia cercana, lo de todos los días 179

A partir de ahí se reconstruye su tejido social, sus recursos y sus fuentes de apoyo Las soluciones surgen desde ellos mismos Un aspecto central es conocer sus hogares y hacer la intervención y el proceso de cambio en el lugar donde muchos de sus problemas se originan Algo tan simple como ayudar a abrir una ventana donde antes no existía puede cambiar cualitativamente la mirada acerca de una situación En el trabajo comunitario la unidad de intervención por esencia son los grupos humanos. Para conocerlos, validarnos e intentar un trabajo comunitario es necesario estar donde ellos están: la calle, la plaza, el potrero, los pozos, la cancha etc. Manejo de grupos: Describir en vez de evaluar  Orientarse al problema en vez de controlar  Espontaneidad en vez de acción estratégica  Empatía en vez de neutralidad  Equidad en vez de superioridad  La improvisación en vez de la formalidad “La acción de los trabajadores de la salud desde una perspectiva de base comunitaria, será efectiva en tanto se identifiquen como articuladores de procesos de cambio, asumido por las comunidades para superar la exclusión de los grupos y personas. Entonces surge la responsabilidad de cómo trabajamos junto a las comunidades, de manera que sus cambios sirvan para dimensionar el carácter esencial de las relaciones humanas y el valor humanizante de la vida social... Traducible en salud de la comunidad”. (E. Sisti, 1995)

180

• Modelo de Psiquiatría Comunitaria: Surge a partir de la crisis de la Psiquiatría tradicional, dada por la institución total. Tiene sus orígenes en el movimiento de Antipsiquiatría iniciado en Europa (Italia), aunque se correlaciona a la situación histórica de la Psiquiatría del país. Se funda en la interacción de lo biológico y lo social, por lo que se preocupa tanto de la enfermedad mental, como de la salud en este aspecto. Características Fundacionales: - Papel importante de lo social en la producción de la enfermedad mental y los comportamientos perturbados - Considera el impacto de lo social en la génesis e historia natural de las enfermedades mentales - Admite la posibilidad de intervenir en lo social desde la praxis psiquiátrica, lo que posiciona a los equipos psiquiátricos y a los agentes comunitarios en una condición de colectivo humano solidario, capaz de actuar sobre sus propias circunstancias, modificándolas - Crea e incorpora servicios de salud mental alternativos a los tradicionales, desplaza y extingue aquellos que corresponden a la institución psiquiátrica ortodoxa, a la institución total - No se limita a la asistencia médica del daño individual, incorpora los aspectos preventivos, promocionales y de protección de la salud - Releva a un plano tradicional el tema de la intersubjetividad y las redes sociales en las que aquella se materializa - Es interdisciplinaria, dialoga con la psiquiatría clínica, transcultural, forense, epidemiología, taxonomías, sociología, psicología social y comunitaria, antropología, entre otras Bases Conceptuales: 1) Consideración de los trastornos mentales como alteraciones de la salud, susceptibles de recibir una atención preventiva, curativa y rehabilitadora 2) Necesidad de tener en cuenta el conjunto de los problemas de la salud mental de la comunidad y no sólo aquellas alteraciones de la misma de mayor gravedad y/o repercusión en términos de conflictividad social 3) Necesidad de diferenciar las competencias específicas del sistema sanitario, de otras históricamente asociadas al mismo, pero incluibles en los campos de acción del Sistema de Servicios Sociales, del Sistema Judicial y Penitenciario, 181

entre otras entidades 4) La importancia del entorno social próximo para la aparición, desarrollo y solución de los problemas

1) 2)

3)

4)

Este Modelo pretende ser un medio que permita la transformación: Diversificar la oferta asistencial, adaptándola a la diversidad de los problemas articulándola a niveles de progresiva complejidad y especialización Situar el núcleo del sistema y el mayor número posible de dispositivos en el ámbito comunitario, en adecuadas condiciones de accesibilidad e integración en la estructura de la población Integrar el conjunto de servicios especialmente sanitarios en el marco del Sistema Sanitario General, en el nivel que corresponda cada uno, en una ordenación coherente con el papel de la Atención Primaria de Salud Desarrollar estructuras de coordinación territorial que permitan la articulación integrada del conjunto de dispositivos actuantes en el mismo ámbito poblacional, garantizando la continuidad de atención a cualquier problema a lo largo de sus diferentes situaciones y fases evolutiva.

Esquema del Modelo:

182

Fundamentos Teóricos del Modelo:

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• Modelo de Redes Sociales: Redes como herramienta del trabajo comunitario ¿Qué es una red? La red es un sistema de vínculos entre nodos orientado hacia el intercambio de apoyo social. • Nodos • Vínculo • Sistema de vínculos • Intercambio • Apoyo social Intervención en redes: • Se llama “Tradición de Intervención en Redes” al conjunto de los modelos de intervención comunitaria resultantes del uso de las nociones de la teoría general de sistemas. Principios o características operativas: • Las partes o subsistemas de un sistema social son interdependientes • Un input o cambio que afecte a una de las partes afectará la relación con el resto del sistema y otras partes con las que esa tenga relación • Una alteración de una relación intersubsitemas afectará a todos los subsistemas ligados por esa relación • Los efectos producidos en cada subsistema dependerán de las características y contenido de su relación con el subsistema afectado • El cambio sistémico o social tiene efectos múltiples (no sólo los previstos o deseados), según su estructura o composición y la relación ínter partes que se establece 184

Modelos de Intervención en Red: 1) Modelo Ecológico: Las propuestas de trabajo en Ecología Social, son resultado del uso interventivo de lo que se denomina paradigma “todo-parte”. La intervención se debe dirigir a las características de los individuos, diagnóstico de la situación, las posibilidades o recursos que proporciona el entorno. Análisis de la relación de interacción que mantienen los sujetos con la comunidad. Sistemas entrelazados en donde el comportamiento humano está en relación con el «nicho o nido» ecológico y es desde estos marcos y escenarios en que se desarrolla, tanto física como socialmente. La intervención no se dirige exclusivamente a las características de los individuos sino más bien, a partir de un diagnóstico de la situación, de las posibilidades o recursos que proporciona el entorno. Se focaliza en la relación de interacción que mantienen los sujetos con la comunidad o entorno. 2) Modelo de Práctica en Red: Da cuenta de nociones surgidas básicamente de la cibernética incluyendo, además, elementos de la tradición de la Psicología Social sociológica, en especial del Interaccionismo Simbólico, tales como la noción de self y de Acción Social. Desde la práctica de red se trabaja en el análisis y evaluación de las situaciones y en su organización. Se inicia la constitución de redes y se disminuye al máximo el control social necesariamente presente en «el juicio presentado por otro», a la vez que se estimula los apoyos recíprocos, y se muestra como los problemas de los distintos miembros de la colectividad resultaban ser muy similares. El problema de un individuo aparece como el de una persona atrapada en las mismas contradicciones, situaciones de exclusión, de opresión, de mistificación, que la familia y/o la red reproducen en su seno. 3)Modelo Red de Redes: Los sistemas sólo pueden constituirse por diferenciación, a través de la distinción que hacen de su entorno, y desde ésta surgen las estructuras y elementos básicos que lo componen. Los componentes del sistema social son comunicaciones y no sujetos individuales. Para Dabas (1993) el objeto de trabajo de su modelo son las redes de vínculos que surgen en las operaciones de distinción de un observador, o bien, dicho en términos específicos, serían las zonas de anclaje-acoplamiento entre el interventor y el intervenido, conformadas como un sistema (el “sistema interviniente”), que integra grupos de personas que hablan sobre el problema, sin diferenciar los tradicionalmente llamados “intervenidos”, y los interventores como observadores externos. 185

Modelo de redes sociales: • Surge y se desarrolla como una aplicación de la teoría de la comunicación al tejido de interacciones que se configura alrededor de las personas • No existe aún una teoría unificada de Redes Sociales, existiendo una serie de modelos locales que se elaboran según la naturaleza del problema a abordar, basados en orientaciones teóricas y epistemológicas distintas • Las intervenciones planificadas diseñadas a partir de este enfoque, conectan la vida privada del individuo con sus amigos, la familia, sus compañeros de trabajo, y con actores sociales pertenecientes a instituciones y organizaciones, configurando así un espacio amplio de circulación constructiva del apoyo social Las tres matrices de la existencia social: • La matriz comunitaria es el espacio de vida de la gente que proporciona seguridad, estabilidad, permanencia, identidad, historia, sentido de pertenencia, sentido psicológico de comunidad y conexión afectiva con un territorio. Está más asociada a la vida, al juego, a la recreación, al esparcimiento, al intercambio humano. Hay predominio de las relaciones primarias • La matriz institucional es el espacio del trabajo, de las relaciones más estructuradas, jerarquizadas e instrumentalizadas entre los individuos para la obtención de fines específicos. Importa más el rol asignado. Está regida por la lógica de la eficiencia y de la eficacia, de la optimización y de la racionalización, es decir, por la lógica paradigmática de la modernidad • La matriz reticular es un sistema más abierto, móvil, flexible, heterogéneo, de menor estabilidad y permanencia más efímera. La lógica que la recorre es instrumental, funcional • La red es el correlato psicosocial de la modernidad. La red social ya no habla de territorio, de identidad o de historia, habla de intercambio de recursos, de apoyo recíproco, de contacto social, de ganancia social, de influencia • El hombre moderno vive cada vez menos en situación comunitaria. Los imperativos de la modernidad lo llevan a desarrollar su existencia social en una matriz de redes y en una matriz institucional • La Red Social Focal (RSF), o red “egocéntrica”, es un sistema de conversación/acción que se estructura en torno a un sujeto/foco que puede ser una persona, una pareja, una familia, un grupo pequeño, una institución u organización. Constituye el ecomapa de ese sujeto/foco • La Red Social Abierta (RSA), o red “sociocéntrica”, no se estructura en torno a un sujeto/foco preciso como lo hace la red social focal, posee en cambio un sujeto/ foco social difuso. Constituye un sistema de conversación/acción más amplio y flexible de articulaciones multidimensionales entre organizaciones, instituciones, asociaciones, grupos y actores individuales 186

• Modelo de Rehabilitación Basada en la Comunidad: - OMS – 1976: Equiparación de oportunidades - RBC es un eje para la igualdad de oportunidades e integración social de las personas con discapacidad - Las intervenciones se caracterizan por ser la combinación de esfuerzos de personas con discapacidad y sus familias, afectando el barrio, el lugar del trabajo, de recreación y la identificación de barreras para la participación y de recursos y oportunidades - “La RBC es una estrategia de desarrollo comunitario para la rehabilitación, la igualdad de oportunidades y la integración social de todas las personas con discapacidad. La RBC se aplica gracias al esfuerzo conjunto de las propias personas con discapacidad, de sus familias, organizaciones y comunidades, y de los pertinentes servicios gubernamentales y no gubernamentales en salud, educación, trabajo, social, y otros” (2004) Objetivos: - Asegurar que las personas con discapacidad puedan desarrollar al máximo sus capacidades físicas y mentales, tener acceso a los servicios y a las oportunidades ordinarias y ser colaboradores activos dentro de la comunidad y de la sociedad en 187

general - Impulsar a las comunidades a promover y proteger los derechos de las personas con discapacidad mediante transformaciones en la comunidad, como por ejemplo, la eliminación de barreras para la participación - Mejorar la calidad de vida de las PcD (entrega de servicios, promoción igualitaria y protección y defensa de DDHH) - Democratizar la salud a través de la descentralización, acción multisectorial, participación comunitaria y desarrollo tecnología apropiada Aunque la definición de RBC y sus principales objetivos no han cambiado, se ha producido una evolución conceptual y en la participación de los interesados directos. Esta evolución gira en torno a los conceptos de discapacidad y rehabilitación, poniendo el énfasis en los derechos humanos y las acciones para abordar las desigualdades y aliviar la pobreza, y al papel cada vez más importante de las OPcD. Ejes de acción: - La persona y su familia en un rol co-terapéutico - Formación de promotores locales de rehabilitación integral - Uso de tecnologías y soluciones alternativas, de acuerdo a los medios y habilidades de la comunidad - Alianzas con unidades de rehabilitación para optimizar los recursos y para que la comunidad pueda acceder a la infraestructura especializada cuando se requiere. - Identificación de un territorio para la acción - Cambio del cuidado institucional al cuidado en el hogar - Reestructuración del cuidado de la salud, mediante entrenamiento a los cuidadores como a profesionales de las áreas sociales y de la salud Ejes de Intervención: - Formación - Información - Desarrollo de habilidades - Trabajo coordinado entre las personas con discapacidad, las familias, las comunidades y los profesionales sociales y de salud - La definición de un territorio para la acción, donde todos los actores conocen el desarrollo político, social, demográfico y epidemiológico del mismo - La concertación entre los diferentes actores dados por el trabajo en red - La complementariedad de acciones entre la rehabilitación comunitaria y los procesos institucionales permiten un desarrollo de las personas y sus grupos 188

familiares en sus ambientes naturales y la asesoría permite una comunicación directa y una orientación hacia los servicios sociales - Construcción de directorios y de herramientas como preguntas más frecuentes en discapacidad contribuye a orientar a todos los actores - Jornadas de información masiva - Promover el uso de facilitadores / promotores en las localidades a través de proyectos - El Consejo Local de RBC es una de las manifestaciones de la concertación y la construcción de actividades donde se encuentran las organizaciones de las personas con discapacidad, las instituciones públicas y privadas en la definición de propuestas de acción Roles del Animador: 1) Animador y organizador socio-comunitario 2) Planificador y supervisor comunitario 3) Monitor y educador en rehabilitación e integración social 4) Soporte Terapéutico 5) Maestro en tecnología apropiada 6) Constructor de redes sociales terapéuticas 7) Agente de Desarrollo 8) Sistematizador de la propia práctica 9) Investigador en terreno 10) Administrador y gestionador de recursos.

Desafíos: 1) Realizar Diagnóstico Participativo (inserción en la comunidad y hogares) 2) Equipo Multidisciplinario en terreno (intervención en red, trabajo domiciliario, adaptaciones) 3)La Familia participa y se capacita en técnicas de rehabilitación (empoderamiento) 4) Formación de Monitores o promotores comunitarios de Rehabilitación 5) Activación de Redes Sociales de Apoyo-Derivación (focales, sociales) 6) Sistematización y Evaluación con la Comunidad (antes, durante y después) 7) Habilitación de Infraestructura Comunitaria (Centros de recursos accesibles)

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• Modelo de Rehabilitación Psicosocial: Proceso que facilita la oportunidad a individuos que presentan algún nivel de discapacidad debido a un trastorno mental severo, alcanzar el máximo nivel de funcionamiento independiente en la comunidad. Implica la existencia de una deficiencia, limitaciones en la capacidad de desarrollar actividades y restricciones en la participación social, por lo cual junto con favorecer la recuperación y la mejoría de la competencia individual es fundamental la introducción de cambios en el contexto social para lograr la inclusión social y el bienestar ocupacional. 190

La Rehabilitación Psicosocial apunta a proporcionar el nivel óptimo de funcionamiento de individuos y sociedades, y la minimización de las discapacidades, potenciando las elecciones individuales sobre como vivir satisfactoriamente en la comunidad. Se “orienta a que la persona pueda recuperar sus capacidades psíquicas perdidas y/o desarrollar nuevas competencias y capacidades que permitan desenvolverse adecuadamente con su entorno, a la vez que se trabaja con este entorno para que genere recursos y apoyo que faciliten el desempeño y la integración del individuo mediante la construcción de nuevas formas de relación” (Norma Técnica N° 90) El Modelo de Rehabilitación Psicosocial focaliza el proceso de rehabilitación desde la dimensión micro-social, es decir, en la relación cotidiana entre el individuo y su medio habitual de vida, en una perspectiva de asistencia personalizada de acuerdo a las necesidades, talentos y deseos de las personas que lo requieren y promoviendo el protagonismo y participación del propio individuo, su familia y comunidad en que vive, durante todo el proceso. En consecuencia, los actores involucrados son también variados: usuarios, profesionales, familias, empresarios, gestores y administradores de servicios comunitarios, y la comunidad misma en su conjunto. Dada esta complejidad, el significado de proporcionar Rehabilitación Psicosocial varía según las características geográficas, culturales, económicas, políticas, sociales y organizativas de los encuadres desde los que se soporte. Principios, Valores y Características: a) La rehabilitación es ante todo un proceso de cambio que va experimentando la persona, de manera única y personal, y que la lleva a definir un nuevo sentido y propósito en la vida. Este proceso requiere la asistencia personalizada de un otro a lo largo del tiempo, y está conformado por logros, dificultades, avances y retrocesos. b) La rehabilitación potencia y fortalece las capacidades, talentos y competencias que posee un individuo, y no sólo tiende a disminuir sus deficiencias. Además las capacidades aprendidas son situacionalmente específicas, es decir, lo que la persona logra en términos de desarrollo es aplicado en un contexto definido. c) La rehabilitación promueve la autonomía de la persona al mayor grado posible, de acuerdo a sus capacidades y a los recursos que su entorno puede proveer. Rehabilitarse en términos concretos tiene un significado y resultado particular para cada individuo. d) La rehabilitación no es realizada para la persona sino con ella, ésta tiene el derecho a participar y decidir sobre su propio proceso, y a que se respeten 191

sus decisiones. Se entiende que cada persona es única en sus características y dificultades y por tanto la rehabilitación debe estar basada en la situación particular del sujeto, adaptándose a sus necesidades, talentos y deseos. e) La rehabilitación es un proceso que además de promover un cambio en la persona, también provoca una transformación sobre el medio específico con que ésta se relaciona cotidianamente. Lo anterior implica que no sólo el sujeto debe adecuarse a los parámetros de normalidad sino también el entorno debe poder modificarse y ofrecerle los soportes necesarios para que se desempeñe en un ambiente en condiciones de igualdad. f) Las acciones de rehabilitación deben darse en el lugar más cercano posible a donde se desenvuelve naturalmente la persona, de manera de garantizar el respeto a sus derechos humanos básicos y facilitar en el entorno el aprendizaje socio-cultural necesario para su integración. g) El Modelo de Rehabilitación Psicosocial enfatiza una concepción amplia y globalizadora de los derechos humanos, reconociendo y promoviendo el derecho de las personas a una ciudadanía plena. La persona con Discapacidad Psíquica es preparada dentro de su entorno comunitario, para vivir y participar de él en la misma medida que el resto de las personas, ello implica también la utilización de los recursos socio-comunitarios a los que accede la mayoría de los individuos para satisfacer sus necesidades. Los objetivos intermedios del proceso de Rehabilitación Psicosocial incluyen una serie de pasos que, aunque son separables y valorables en si mismos, adquieren su plena fuerza cuando se consideran estrechamente coordinados. Los pasos incluyen: • Reducir la sintomatología a través de la farmacología apropiada, tratamientos psicológicos e intervenciones sociales. • Reducir la iatrogenia disminuyendo y eliminando en la medida de lo posible los efectos físicos y conductuales adversos de las intervenciones anteriores, así como –y especialmente- de la institucionalización prolongada. • Mejorar la competencia social mejorando las habilidades sociales individuales, la competencia psicológica y el funcionamiento ocupacional. • Reducir la discriminación y el estigma. • Apoyo a las familias con un familiar que presenta discapacidad psiquica. • Apoyo social creando y manteniendo sistemas de apoyo a largo plazo, que incluyan al menos las necesidades básicas de alojamiento, empleo, relación social y ocio. • Habilitar a los usuarios, mejorando la autonomía de los usuarios y cuidadores, y la posibilidad de autonomía y protección. 192

Ámbitos de la Rehabilitación: 1) Descanso: Está relacionado con la residencia del sujeto, tiene que ver con hacer propio el espacio y no sólo con estar en él. Desde este punto de vista el contar con una vivienda no es suficiente para garantizar la rehabilitación en este ámbito, el usuario debe hacer “suya” la casa, habitarla. Para un adecuado desempeño en esta área la persona debe desarrollar habilidades de autocuidado, cuidado de su entorno, y comportamiento adecuado con las personas con las que habita y con sus vecinos. 2) Recreación. Está relacionada con el uso del tiempo libre y la socialización. Las principales habilidades requeridas en este ámbito son el manejo interpersonal en situaciones sociales y el desarrollo de actividades de uso del tiempo libre que produzcan placer. 3) Trabajo o actividad. Se refiere a la ejecución de una actividad productiva que implica normalmente un cierto rendimiento intelectual/cognitivo, físico/ instrumental o social. Las habilidades básicas que se requieren en este ámbito son el reconocimiento de los intereses, habilidades y limitaciones personales, la capacidad para adaptarse al trabajo y completar una tarea, y la capacidad de relacionarse con pares y supervisores. 4) Interrelaciones: Se refiere a las relaciones e intercambios que establece el individuo con su entorno cotidiano y que le proveen diversos tipos de insumos para su actividad (transporte, información, alimentos, vestimenta, entretención, otros). Las habilidades básicas que se requieren son el adecuado manejo del dinero, el manejo de relaciones interpersonales con sentido de límite, y desarrollo suficiente de capacidades cognitivas e instrumentales. La experiencia ha demostrado que la eficiencia de la Rehabilitación Psicosocial es máxima cuando se provee en un contexto de actividad basada en la comunidad. Los principales componentes de ésta pueden ser descritos en distintos niveles de integración, principalmente, a saber: el individuo, las redes de salud y especialmente la comunidad. En este modelo se integran otros como son el Modelo de Rehabilitación Basada en la Comunidad y el Modelo de Redes Sociales. Evaluación: 1) Mapa de Redes y Cuestionario de Red Social 193

2) AVD: Lawton & Brody, Cebels, Bels 3) Entrevista al Funcionamiento de Roles Sociales G-SDS Actividades: Usuario: Evaluar al usuario y su contexto familiar, definir objetivos de trabajo, intervención (basada en el desarrollo de habilidades y competencias, mejoramiento e inserción de su entorno, coordinar recursos en los servicios). Es importante que no se deje de considerar la particularidad y necesidad de cada sujeto. Familia: Entregar información, constante que le permita tener expectativas razonables frente al trabajo de rehabilitación con el usuario. Vincular a la familia al proceso de intervención para que asuma un rol activo y protector. Entorno: Conocer las instituciones y organizaciones a alrededor, a las cuales el usuario pueda acceder. Crear redes de apoyo. Coordinar y vincularse con estas instituciones para desarrollar actividades conjuntas y entregar información respecto a las características de los Trastornos Psiquiátricos Mayores (esto en lo cotidiano y/o organizacional) Servicios, prestaciones y recursos: todos los programas, recursos humanos e institucionales que participan en la red de salud y otros sectores (educación, justicia). Consultorios, COSAM, Hospital, Residencias y Hogares Protegidos, Hogar de Día, etc.

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• Modelo de Salud Familiar: Surge a partir de los años ’60 como una respuesta a: 1. Cambios Sociales: - Cambios en las Familias - Urbanización - Transformación del Trabajo 2. Cambios Epidemiológicos: - Cambios en las enfermedades: Cómo se dan y como la gente las vive. Mayor control de las enfermedades, mejores condiciones de vida de la población, aumenta su calidad de vida y expectativas 3. Áreas desatendidas por la especialización: - Desde principios de siglo una tendencia de los profesionales de la salud a “especializarse” para mejorar sus practicas. Como consecuencia, un enorme desarrollo de la medicina en sus áreas de especialización que lleva a “desatender” aquellas áreas que las especialidades no cubrían En Chile: • Primeras experiencias en 1980: Consultorio Rodelillo (1980 – 1982) • Formación de la Sociedad de Medicina General y Familiar 1983 • Periodo de latencia: de formación de Docentes: Influencia de la Municipalización de la APS • Consolidación del primer programa de formación acreditado de Medicina General y Familiar. U. De Chile 1987-1990 • Comienzan a abrirse espacios de discusión: – Aporte Ministerial – Formación del Recurso Humano: Equipo de Salud – Recursos – Percápita • Actualmente CESFAM repartidos en todo el país Elementos para la acreditación de un CESFAM: • Voluntad expresa de la Autoridad Política (alcalde de la comuna) • Presencia en el Establecimiento de APS de Médicos de Familia o becado en formación de la especialidad • Sectorización • Centro de Costos 195

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Educación y Capacitación Permanente Compromiso de Gestión Plan de Salud Familiar

Principios de Salud Familiar: • Atención Integral • Fomentar la Salud • Prevenir la enfermedad • Recuperar la Salud • Abordar al usuario integral y globalmente • Continuidad en la Atención • Atención a Todo el grupo familiar. • Cuidado Personalizado • Trabajo en Equipo • Trabajo en la comunidad • Trabajo Intersectorial Abordaje Familiar: • Seguimiento y continuidad en la atención • Guías anticipatorias • Estudios de Familia: Profundización en el conocimiento de una familia en particular, que facilite la comprensión de los problemas de salud/enfermedad en un contexto familiar transgeneracional, cultural y social, permitiendo al equipo de salud un manejo integral y realista de los mismos según el nivel de intervención que se requiera Instrumentos de Evaluación: • Entrevista familiar: Se constituye como una instancia fundamental en la recopilación de información. Puede realizarse en forma individual o familiar y en ella se intenciona siempre el obtener “multipliescanales de información”. - Vínculo simétrico con límites claros - Vínculo respetuoso de los procesos individuales y familiares - Vínculo acogedor de las emociones de las familias/individuos - Vínculo empatizador: ponerse en el lugar del otro - Vínculo comprometido: consistente/coherente En ella se Trabaja en recopilar información acerca de – Estructura Familiar – Ciclo Vital Familiar (Crisis Normativas y no Normativas) – Funcionamiento Familiar (Pautas vinculares) – Patrones de funcionamiento familiar transgeneracional 196

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Factores Protectores Biopsicosociales Factores de Riesgo Biopsicosociales

También se trabaja: – Vínculo Terapéutico – Modelo de Intervención a nivel familiar y comunitario • Visita domiciliaria: Actividad en el domicilio de una familia, que permite establecer una interacción entre el equipo de salud y un individuo, su familia y su entorno, para un mejor conocimiento y apoyo en los problemas sanitarios y una mejor relación asistencial que asegure una atención continua e integral Puede ser realizada por uno o más profesionales o técnicos del equipo de salud. Sus fines pueden ser: • Evaluación • Intervención • Seguimiento - Debe ser efectuada bajo la aceptación de la familia en oportunidad acordada en conjunto - Puede realizarse una única vez o formar parte de un “plan de intervención” - Es una herramienta útil para la continuidad y el Enfoque Familiar - Es la mas” invasiva “en la APS - Los objetivos de la VDI deben ser planteados y conocidos previamente - Requiere un consentimiento informado - Debe existir continuidad entre el equipo que atiende la familia en el Centro de Salud y el que ejecuta la VDI • Genograma: Es un formato que registra información sobre los miembros de una familia y sus relaciones durante por lo menos tres generaciones. Presenta la información en forma gráfica de manera tal que en él se pueden observar la estructura, funcionamiento y dinámicas familiares. Trazado de la estructura familiar. Registro de la Información sobre la familia. Información Demográfica. Información sobre el funcionamiento biológico, emocional y de comportamiento de los diferentes miembros de la familia Interpretación 1. Estructura Familiar 2. Adaptación al Ciclo Vital 3. Repetición de Pautas a través de las Generaciones 4. Sucesos de la Vida y Funcionamiento Familiar 5. Pautas Vinculares y Triángulos 6. Equilibrio y Desequilibrio Familiar 197

• APGAR Familiar: Medición Cuantitativa de la satisfacción de la familia en relación a 5 puntos 1) Satisfacción con respecto a la ayuda recibida por la familia 2) Comunicación 3) Toma de decisiones al interior de la familia 4) Ritos Familiares 5) Afectividad Objetivo: percepción de la satisfacción de los miembros de la familia con cada uno de los cinco componentes básicos de la función familiar (Smilkstein): • ADAPTABILIDAD: utilización de los recursos familiares y comunitarios para resolver situaciones de crisis. • PARTICIPACIÓN: Capacidad de compartir los problemas y de comunicarse para explorar formulas de resolución de estos. • GRADIENTES DE CRECIMIENTO: Capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo la individuación y separación de los miembros de la familia. • AFECTO: Capacidad de experimentar cariño y preocupación por cada miembro de la familia y de demostrar emociones tales como amor, rabia, pena. • RESOLUCIÓN: Capacidad de compartir el tiempo y los recursos (especiales y materiales) de c/miembro. 1. ¿Estás satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema? 2. ¿Conversan entre Uds. los problemas que tienen en la casa? 3. ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la familia? 4. ¿Sientes que tu familia te quiere? 5. ¿Existen instancias en que la familia se reúna y realice actividades que los identifiquen? (rituales) 0 - 3 Ptos = Disfunción familiar severa 4 - 6 Ptos = Funcionalidad moderada 7 - 10 Ptos= Alta funcionalidad • Circulo Familiar Individual: Forma gráfica y rápida acerca de la familia. Técnica que ayuda a la persona y al profesional a comprender mejor sus relaciones, colocarlo dentro del marco familiar y encontrar un nuevo sentido a los problemas de salud. 1. Desde la percepción de un integrante, se esquematiza y grafica información de la familia. 2. Cada miembro de la familia debe describir y explicar lo que dibujó. 198

3. Se pueden hacer preguntas dirigidas de como ve cada uno la dinámica. 4. El círculo representa a la familia. 5. Se dibujan círculos que representan a la persona y sus familiares, los que estarán dentro o fuera, cercanos o lejos, grandes o pequeños. 6. Cuando hay otras personas importantes se pide que las incluyan. 7. Cada círculo se identifica con las iniciales. 8. No hay círculos buenos ni malos.

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Criterios: Agrupación Tamaño Distancia Posición

Objetivos: • Conocer algunos aspectos de la Dinámica familiar: Límites - Alianzas Estructuras de Poder - Comunicación • Identificar situaciones de Conflicto • Aumentar la conciencia familiar sobre cómo cada uno percibe a la familia • Conocer como cada uno percibe la situación problema • Establecer redes de apoyo y metas de cambio: ¿Quien lo puede ayudar? ¿Como le gustaría que fuese su familia? ¿Que pueden hacer para lograr el cambio? • Mostrar la interacción entre familia y salud • Obtener un perfil de la familia o línea basal de la familia • Ecomapa: Señala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que la rodean. Determina si estas relaciones con los sistemas comunitarios son sólo de algunos miembros de la familia o de ella en su conjunto. • Línea de Vida: Método grafico que destaca los eventos más importantes en la vida de una familia en particular. Correlaciona eventos de vida con estado de salud. Usándolo en conjunto con el genograma aporta información de manera rápida y fácil •

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Otros: FIRO, PRACTICE, entre otros

• Modelo Sistémico: Paradigmas que lo sustentan: 1. Todo / Parte: “El todo es más que la suma de las partes”, “1+1=3”. Los seres humanos o las organizaciones que conforman actúan permanentemente como parte en relación a las estructuras y sistemas que participan; pero también constituyen todos en referencia a los subsistemas que incluyen. El carácter de sistema trasciende la suma de sus componentes y sus atributos, y pertenece a un nivel de abstracción más alto. Ej. Ajedrez, la persona humana 2. Sistema / Entorno: las partes son vistas como diferentes “sistema entorno” al interior de un sistema 3. Paradigma Autorreferencial: Los sistemas se diferencian respecto a su entorno y se relacionan con la autoorganización y esto nos conduce a la teoría de la autopoyesis Principales Exponentes: 1. Comte: elementalidad y totalidad 200

• Ve a la sociedad como un todo orgánico cuyos componentes se encuentran relacionados entre sí. El estudio de estas partes en forma aislada significa desconocer la esencia de la organización social 2. Spencer • Concepción organicista: Los individuos se agrupan para formar unidades mayores, que a su vez se unen a otras unidades similares, formando así un todo más grande. En esta agregación de individuos, sus atributos contribuyen a determinar las propiedades del agregado sistémico. Desde acá se deprenden los conceptos de estructura y función sociales 3. Durkeim: • La sociedad es un sistema autoproducido y autorregulado; es una realidad cuyas propiedades no se derivan de los individuos. Las causas de un hecho social son separables de la función que se tiene en la sociedad 4. Pareto: Teoría del equilibrio social • El mundo social ha de ser considerado como un sistema con tendencias al equilibrio. Los elementos del sistema son los individuos relacionados entre sí y con el todo. El equilibrio es dinámico (noción de homeostasis) • El sistema social debe verse en cada momento presente, y que el pasado sólo constituye una fuerza externa TGS: 1. Ludwig Von Bertalanfy: Características Sistemas Abiertos: • Sinergia o totalidad • Recursividad • Interrelaciones • Equifinalidad • Diferenciación • Equilibrio categoría dominante • Transformación: Input (causas) / outputs (efectos) Cualquiera sea la alternativa, los sistemas se definen por una relación dinámica. El sistema mismo es el encargado de procesar los materiales que provienen del ambiente, para lo cual dispone de estructura y organización interna 2. KHAN Y KASTY: Postulados o Principios: • Integración • Subordinación 201

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Dependencia Unidad Estabilidad Organización Jerarquía

3. Gregory Bateson: • Orientación por reglas de la comunicación • Teoría de los tipos lógicos • Teoría de Grupos • Axiomas de la comunicación • Papel de las paradojas • Todo lo que es comunicación es sociedad (...) La comunicación se instaura como un sistema emergente, en el proceso de civilización. Los seres humanos se hacen dependientes de este sistema emergente de orden superior, con cuyas condiciones pueden elegir los contactos con otros seres humanos. Este sistema de orden superior es el sistema de comunicación llamado sociedad (Luhmann, 1993: 15) • Por tanto, la sociedad y la cultura deben su existencia a la comunicación. Es en la interacción comunicativa entre las personas donde, preferentemente, se manifiesta la cultura como principio organizador de la experiencia humana. En este sentido, la vida social puede ser “entendida como organización de las relaciones comunicativas establecidas en el seno de los colectivos humanos y entre éstos y su entorno” (Moreno, 1988) • Los axiomas de la comunicación ponen en evidencia las ideas anteriores. Según Watzlawick, Beavin y Jackson (1971), es imposible no comunicar, por lo que en un sistema dado, todo comportamiento de un miembro tiene un valor de mensaje para los demás; entre los participantes; en segundo lugar, en toda comunicación cabe distinguir entre aspectos de contenido o semánticos y aspectos relacionales entre emisores y receptores; como tercer elemento básico, los autores señalan que la definición de una interacción está siempre condicionada por la puntuación de las secuencias de comunicación. Por último, establecen que toda relación de comunicación es simétrica o complementaria, según se base en la igualdad o en la diferencia de los agentes que participan en ella, respectivamente • El planteamiento de estos axiomas rompe con la visión unidireccional o lineal de la comunicación. De alguna manera, los axiomas marcan el inicio para comprender que la comunicación no es sólo cuestión de acciones y reacciones; es algo más complejo, y debe pensarse desde un enfoque sistémico, a partir del 202

concepto de intercambio • Así entonces, “la comunicación en tanto que sistema no debe pues concebirse según el modelo elemental de la acción y la reacción, por muy complejo que sea su enunciado. En tanto que sistema, hay que comprenderla al nivel de un intercambio” (Birdwhistell, 1959: 104) • Los axiomas de la comunicación vienen a confirmar el modelo relacional, sistémico, que enmarca toda la reflexión sobre los fenómenos comunicativos • En este sentido, hace hincapié en una de las ideas fundamentales aportadas por Paul Watzlawick, quien en una de sus obras principales afirma que “un segmento aislado de comportamiento es algo que formalmente no se puede definir, es decir, que carece de sentido” (Watzlawick) • Estas consideraciones ponen en evidencia que el contexto es una de las categorías analíticas fundamentales para el estudio de la comunicación. Así pues, las acciones, las interacciones, no pueden entenderse si no se ubican en un contexto, sin atender al sistema en el que se realizan o tienen lugar • “Encuadrar las observaciones” (Watzlawick et. al., 1971), lo cual significa que “hay que aprender a mirar todo el entorno de un fenómeno comunicativo para poder percibir el conjunto de actores implicados” (Mucchielli, 1998: 46) • El pasado, así entonces, es sustituido por la situación de interacción presente, la que se está dando “aquí y ahora” • Para dotar de mayor importancia al momento actual, a la situación comunicativa que, enmarcada en un contexto determinado pero presente, es portadora del significado sustantivo que caracteriza a esa misma situación de interacción Terapia Ocupacional: • Concepción del hombre como un todo en relación a uno o más sistemas mayores • Aplicable a sistemas familiares: es importante en este contexto clarificar la dinámica de la familia, triangulación, entre otras • Sistemas enfermos (chivo expiatorio): muchas veces la persona que se encuentra enferma o “paciente” es sólo la manifestación de la familia que se encuentra enferma

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