2.3.11.1. Manual-Mutu-Puskesmas-

MANUAL MUTU PUSKESMAS KOTO BARU

I.

Pendahuluan A. Latar belakang:

1. Profil organisasi a. Gambaran umum organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Koto Baru terletak di Kecamatan Lengayang yang merupakan bagian wilayah di Kabupaten Pesisir Selatan dengan batas-batas Kecamatan adalah sebagai berikut : 1)

Sebelah utara berbatasan dengan

2)

Sebelah timur berbatasan dengan

3)

Sebelah selatan berbatasan dengan

4)

Sebelah barat berbatasan dengan Wilayah kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Koto Baru dengan

total luas wilayah 246,21 km² terdiri dari 3 Nagari meliputi : 1) 2) 3)

Nagari Kambang Nagari Kambang utara Nagari Kambang Timur

Sampai akhir tahun 2016 UPTD Kesehatan Puskesmas Koto Baru masih

membawahi 4 Puskesmas Pembantu, dan 10 Poskesri,

dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif. UPTD Kesehatan Puskesmas Koto Baru kecamatan Lengayang , Kabupaten

Pesisir

Selatan

dengan

penduduk

18.742

orang

penduduk. UPTD Kesehatan Puskesmas Koto Baru dengan karyawan 94 orang, terdiri dari terdiri dari 2 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, ..... orang pendidikan D 3 Keperawatan. ....orang bidan Puskesmas, .....orang bidan desa, 2 orang Asisten Apoteker, 1 orang tenaga analis, 1 orang D1 Gizi, 1 orang sanitarian, 2 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, Puskesmas.

dan lainnya adalah tenaga kebersihan

b. Visi Puskesmas “ Pusat Pemberdayaan Menuju Masyarakat lengayang Sehat Secara Mandiri dan berkeadilan menyosngsong SDGS 2030 “ c. Misi Puskesmas a. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan b. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga, masyarakat dan lingkungan c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang profesional, bermutu, terjangkau, merata dan berkeadilan d. Mengoptimalkan peran dan fungsi pukesmas pembantu, poskesri dan posyandu e. Menggalang mitra kerja dengan sumber-sumber yang berpotensi d. Struktur organisasi Puskesmas Koto Baru

i.

Motto : KEPUASAN ANDA ADALAH KEUTAMAAN KAMI PERATURAN BUPATI BANJARNEGARA NOMOR

ii.

Tata nilai dan budaya kerja Puskesmas Purwanegara 1

: 182 TAHUN 2009

TANGGAL : 18 - 3 - 2009

SEMANGAT : Tidak mudah putus asa, inovatif, dan inisiatif EMPATI: Ramah, senyum, Peduli, dan sopan santun Nyatakan visi dan misi : Menyelaraskan visi misi puskesmas dalam bekerja Upaya : Bersikap profesional, bekerja optimal untuk mencapai hasil terbaik MANDIRI : Mengetahui tugas dan fungsi, tidak tergantung atasan, dan bersikap dewasa 2. Kebijakan mutu : a. Mengutamakan

kepuasan

pelanggan

dengan

melakukan

peningkatan kualitas secara terus menerus. b. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan informasi. c. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efesien. 3. Proses Bisnis/ Bussines Proses (Proses bisnis) a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.      

pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS pelayanan kesehatan lingkungan pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM pelayanan gizi yang bersifat UKM pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis B. Ruang Lingkup:

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum, system manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang terdiridari penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat, yang meliputi:

pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan

kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan PelayananKlinis. Dalam

penyelenggaraan

UKM

dan

pelayanan

klinis

memperhatikan

keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C.

Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system manajemen mutu di Puskesmas Purwanegara 1

D. Landasan hokum dan acuan:

1) Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). 2) Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3) Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan 4)

Jaminan Sosial (BPJS). KEP/25/25/M.PAN/2/2004

tentang

Pedoman

Penyelenggaraan

Pelayanan Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan b. Kepuasan pelanggan c. Pasien d. Koreksi e. Tindakan korektif f. Tindakan preventif g. Pedoman mutu h. Dokumen i. Rekaman j. Efektivitas k. Efisiensi l. Proses m. Sasaran mutu n. Perencanaan mutu o. Kebijakan mutu p. Sarana q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan) II.

Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan A. Persyaratan umum :

Puskesmas Purwanegara 1 menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standarakreditasi Puskesmas. Dan standar ISO 9001:2008 Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya

persyaratan

pengendalian

terhadap

proses-proses

penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses

pelayanan dan interaksi

proses

dalam penyelenggaraan

pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. Pengendalian dokumen: Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi: Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekamanrekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur 1. Pengendalian dokumen meliputi: a. Menyetujui dokumen sebelum terbit. b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku. c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan ulang dokumen, d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi, e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan, f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus dikendallikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,

perlindungan,

pengambilan,

lama

simpan

dan

permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali. g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini. 2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian dokumen

yang telah ditentukan didalam kebijakan

pengendalian dokumen . A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan: 1). Administrasi Manajemen dengan kode: A., a. Bab I, (A/I), b. Bab II, (A/II), c. Bab III, (A/ III), 2). Pelayanan Program kode : B, a. Bab IV, (B/ IV), b. Bab V, (B/ V), c. Bab VI, (B/ VI), d. Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh sub upaya KIA= B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya promkes = B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/ 005, dan lain- lain), 3). Pelayanan Klinis kode : C, a. Bab VII, (C/ VII), b. Bab VIII, (C/ VIII), c. Bab IX, (C/ IX), 4). Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO, Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat Keputusan disingkat: SK, Kebijakan disingkat: Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man. 3. Penyimpanan Dokumen/ arsip. a.

Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di revisi, dig anti, atau tidak terkendali )

b.

Dokumen rekam klinik/ medik

inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.

c.

Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .

d.

Penyimpanan dokumen/ arsip

perkantoran sesuai dengan sistem

penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Banjarnegara. e.

Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

f.

Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3 tahun ) dan memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun,

direvisi

dengan

format

baru

(

Standar

Prosedur

Operasional/SPO) 1. Sistem penomoran: a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN Contoh :  A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO: 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)  A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA) b. Cara

penomoran

Upaya

:

KODE/BAB/JENIS

DOKUMEN/JENIS

UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN Contoh :  B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SK/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SK)  B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV, SPO/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO) 2. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Banjarnegara. 3. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan, 4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean, 5. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.

a. Format Standar Prosedur Operasional, b. Format rekam klinis/ medic, c. Format resep, d. Format kasir e. Format rujukan ekternal, f.

Format rujukan internal,

g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent), h. Format penolakan tindakan, i.

Format permintaan rujukan ekternal,

j.

Format penolakan rujukan ekternal

k. Format permintaan pulang paksa, l.

Format penolakan pasien pulang,

m. Format dll. C. Penataan Dokumen. 1. Untuk memudahkan

didalam

pencarian

dokumen

mutu/akreditasi

Puskesmas dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan. 2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati ( Kuning : Admen, Merah : Yanis, Hijau : Upaya ) 3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrumen 4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKM dan untuk dokumen Mutu disimpan di sekretariat (Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di kelola oleh masing2 penanggung Jawab 5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di buat rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk pelaksana/Upaya) D. Tanggung jawab manajemen: 1. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini 2. Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasike butuhan dan

harapan

pelanggan,

perencanaan

penyelenggaraan

upaya

puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. 3. Kebijakanmutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.

Kebijakan mutu

dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM 4. Perencanaan

Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian

Sasaran

Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan

berdasarkan

standar

kinerja/stan dari

pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas.

Perencanaan disusun

dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien

berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. b. c. d. e. f. g. h.

Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien Penerapan manajemen risiko pada area prioritas Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien Peningkatan mutu pelayanan laboratorium Peningkatan mutu pelayanan obat Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggungjawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu 6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: 

Memastikan



diimplementasikan, dan dipelihara Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen



mutu dan kinerja pelayanan Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan

system

harapan sasaran/pasien 7. Komunikasi internal

manajemen

mutu

ditetapkan,

Komunikasi internal dilakukan dengan cara

minilokakarya, pertemuan,

diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi 8. Tinjauan Manajemen: a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam

setahun b. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:

       

Hasil audit Umpan balik pelanggan Kinerja proses Pencapaian sasaran mutu Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu Perubahan terhadap Kebijakan mutu Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan

Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

c.

peningkatan

efektivitas

system

manajemen

mutu,

peningkatan

pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan E.

Manajemen sumber daya: 1. Penyediaan sumber daya Kepala

puskesmas

berkewajiban

menyediakan

sumberdaya

yang

dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraanUKM maupun pelayanan klinis) 2. Manajemen sumberdaya manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kometensi 3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan) 4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan

kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan) F.

PenyelenggaraanUpaya Kesehatan MasyarakatdanpelayananKlinis: 1. UpayaKesehatan Masyarakat: a.

PerencanaanUpayaKesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja

b. Penyelenggaraan UKM c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:

1) Pemantauandanpengukuran: a) Kepuasanpelanggan b) Audit internal c) Pemantauandanpengukuran proses d) Pemantauandanpengukuranhasillayanan 2) 3) 4) 5) 6)

Pengendalianjikaadahasil yang tidaksesuai Analisisdata Peningkatanberkelanjutan Tindakankorektif Tindakanpreventif

2. Pelayananklinis: a.

PelayananKlinis yang berorientasi pasien

b.

Penunjang pelayanan klinis

c.

Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: 1) 2) 3) 4) 5)

III.

Penilaian indikator kinerja klinis Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien Pelaporan insiden keselamatan pasien Analisis dan tindak lanjut Penerapan manajemen risiko

Penutup

Lampiran (jikaada)