Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. ( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail :
[email protected] www.rstmc.co.id
SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI ( DO NOT RESUCITATE )
Yang bertanda tangan dibawah ini saya / keluarga : o o o o
Nama pasien Tanggal lahir NO.RM Alamat
: : : :
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
Dengan ini saya / keluarga menyatakan bahwa saya / keluarga membuat keputusan dan menyetujui perintah do not resuscitate ( jangan di resusitasi ). Saya / keluarga menyatakan bahwa Jika jantung saya atau pasien berhenti berdetak atau jika saya atau pasien Berhenti bernafas tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernafas atau berfungsi kembali jantung yang dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk layanan medis darurat. Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya atau pasien menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya . Saya / keluarga memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit. Saya / keluarga memahami bahwa saya / keluarga dapat mencabut pernyataan ini setiap saat .
Yang menyatakan Saksi Pemberi Asuhan
Saksi Keluarga
(……………………………….) (………………………………….)
(…..………………………………..)
Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. ( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail :
[email protected] www.rstmc.co.id
FORMULIR DO NOT RESUCITATE ( JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI ) Formulir ini adalah perintah dokter penanggungjawab pelayanan kepada seluruh staf klinik rumahsakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung ( bila tidak ada denyut nadi) dan henti nafas ( tidak ada pernafasan spontan ). Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan , atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
Nama pasien ____________________________________________________Laki/Perempuan
:
Tanggal lahir _____________________________________________________Umur____________
:
No.RM ______________________________________________________________________
:
Alamat ______________________________________________________________________
:
Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan Saya dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini : Usaha komperhensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi , DO NOT RESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU ( RJP ). Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non invasive ,mengontrol pendarahan ,memposisikan pasien dengan nyaman , pemberian obat-obatan anti nyeri dan TIDAK MELAKUKAN RJP ( RESUSITASI JANTUNG PARU )bila henti nafas atau henti jantung terjadi . Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu : Pasien
Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan ) Anggota keluarga pasien Jika yang diatas tidak memungkinkan ,maka dokter yang bertandatangan dibawah ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada : Instruksi pasien sebelumnya atau Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru( RJP ) akan mendatangkan hasil yang tida kefektif . TANDA TANGAN DOKTER Nama Lengkap NIP / NIK No Telepon Tanggal menyatakan
: : : : :
________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Nama Pasien : __________________ Tanggal Lahir : __________________
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA
No. RM
:
__________________
Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ........................... 1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1. Kegawatan pernafasan : □ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat □ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering □ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K 1.2. Kehilangan Tinus otot : □ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara □ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine □ Inkontinensia alvi □ T.A.K 1.3. Nyeri : □ Tidak □ Ya ............................................................................................ 1.4. Perlambatan Sirkulasi : □ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat □ Gelisah □ Tekanan Darah menurun □ Lemas Nadi lambat dan lemah □ T. A. K 2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : □ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi 3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien : Masalah keperawatan * □ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Nyeri akut □ Nyeri Kronis 4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :
□ ......................................
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Defisit perawatan diri
Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak
□ Ya, oleh : ....................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya 6. Status psikososial dan keluarga : 6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak □ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ...................... Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : ..................................................... 6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? □ Tetap dirawat di RS □ Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak 6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi □ Menyangkal □ Sedih / menangis □ Marah □ Rasa bersalah □ Takut □ Ketidak berdayaan Masalah keperawatan * □ Anxietas □ Distress Spiritual 6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Asesmen informasi □ Marah □ Letih/lelah □ Gangguan tidur □ Rasa bersalah □ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat □ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual *Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan 7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain : □ Pasien perlu didampingin keluarga □ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ .................................................................................................. 8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain : □ Tidak □ Autopsi □ Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................ 9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asesmen informasi □ Marah □ Depresi □ Rasa bersalah □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan *
□ Letih/lelah □ Gangguan tidur □ Sedih/menangis □ Penurunan konsentrasi
□ Koping individu tidak efektif
□ Distress Spiritual
Dokter
Yang Membuat Pernyataan Pasien / Keluarga
( ________________________ )
( ________________________________ ) Saksi ( Petugas )
( _______________________ )
Alergi :
:
Tanggal Lahir Umur :
:
No.RM
:
Ruang / Kelas
:
Ya, sebutka n
:
Dokter Yang Merawat:
Tidak
:
Penjamin
Tanggal dan Jam
Hasil pemeriksaan dan Analisis S O A P
: Instruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Therapi
Nam a, Paraf dan Stem pel
Notifika si DPJP
FORMULIR INTEGRASI PELAYANAN / INTEGRATED
Nama
* Untuk Dokter Tinta Warna Hitam
* Untuk Perawat Tinta Warna Biru
* Untuk Profesi lain Tinta Warna Hijau
