PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN GUDANG OBAT Bulan : Juli 2016
No . 1 2 3 4 5 6 7
Kondisi Nama Prasarana
Jumlah Baik
AC Split Meja Rapat Lemari Kayu Lemari Kayu Kursi Rapat Kulkas Vaksin Kipas Angin
1 1 2 2 1 2 1
Tidak Baik
Keterangan
Tidak dingin
Kunci rusak Kunci rusak
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
Penangungjawab Ruangan
Penanggungjawab Sarana& Prasarana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
Ni Kadek Nopi Andriani
Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN RAPAT Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kursi Rapat Meja Rapat AC Split Tempat Sampah Lambang Burung Garuda Grafik bid binkesmas Papan P2PL Peta Wilayah UPT PUSK II JBR Kursi Rapat Werles
34 8 3 1 1 1 1 1 4 1
11 12 13 14
Werles Meja Podium UHP Microphone
1 1 1 2
Jumlah Baik
Tidak Baik
Keterangan
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
Penangungjawab Ruangan
Penanggungjawab Sarana& Prasarana
Ni Putu Sri Astuti
Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN STAF/TU Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
AC Split Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Rapat Meja Kayu/Rotan Kursi Tamu/Sofa Lemari Kayu PC. Unit + Printer Kursi Putar Pejabat Jam Dinding Almari Besi Printer Scaner Kursi Bundar Kecil Printer Jet Kursi KSPB 103
2 8 1 8 1 2 1 1 1 1 1 1 1 8
Baik
Tidak Baik
Keterangan
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
Penangungjawab Ruangan
Ni Putu Sri Astuti
Penanggungjawab Sarana& Prasarana
Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN POLI KIA/KB Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan PC Unit AC Split Sterilisator Bed gen Almari Arsip Meja Kaca Kursi Plastik Kaca Hias Jam Dinding Bed Pasien Timbangan Bayi Injakan Kaki
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Baik
Tidak Baik
Keterangan
Kurang nyaman
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
Penangungjawab Ruangan
Ni Made Sulianti
Penanggungjawab Sarana& Prasarana
Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN POLI GIGI Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan PC Unit AC Split Kursi Rapat Meja Kaca Almari Alat Kaca Hias Kipas Angin
1 1 1 1 2 1 1 1 1
Baik
Tidak Baik
Keterangan
Kurang nyaman
Kurang dingin
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
Penangungjawab Ruangan
Penanggungjawab Sarana& Prasarana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005
Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN POLI UGD Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
AC Split Meja Kayu/Rotan Lemari Bed Pasien Injakan Kaki Kursi Kayu/Rotan Kursi Plastik Almari Obat Meja Kaca Tensi Berdiri Nebulezer Tiang Infus Tab Oksigen Besar Tabung Oksigen Kecil
1 1 1 2 2 1 3 1 1 1 1 2 1 2
Baik
Tidak Baik
Keterangan
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
Penangungjawab Ruangan
Penanggungjawab Sarana& Prasarana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
I Ketut Tersen
Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN APOTIK Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
AC Split Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan PC. Unit Lemari Kayu Almari OKT Dispenser Kulkas Vaksin Almari Tempat Tas Kursi Plastik Vas Bunga
1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1
Baik
Tidak Baik
Keterangan
Kurang dingin Kurang nyaman
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
Penangungjawab Ruangan
Penanggungjawab Sarana& Prasarana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
Luh Putu Budiartini
Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN POLI PENGOBATAN Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AC Split Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan PC. Unit Bed Periksa Pasien Meja Kayu Berisi Kaca Vas Bunga Kaca Hias Jam Dinding Kursi Kerja
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
Baik
Tidak Baik
Keterangan
Kurang nyaman
rusak
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
Penangungjawab Ruangan
Penanggungjawab Sarana& Prasarana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
Ni Kayan Wiantari
Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN PROGRAM Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
AC Split Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan PC. Unit Printer (Peralatan Personal Komputer) Meja Komputer FC Unit FC Unit Printer (Peralatan Personal Komputer) Komputer Server HP Proliant Printer Canon Almari
1 5 6 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
Baik
Tidak Baik
Keterangan
Kurang nyaman
Rusak
Rusak
Rusak Kunci rusak
Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
Penangungjawab Ruangan
Penanggungjawab Sarana& Prasarana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
Ni Putu Sri Astuti
Ni Ketut Ratih Puji Astuti P. NIP. 19700308 199402 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN KEPALA UPT Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
1
AC Split
1
2
Kursi Kayu/Rotan/Bambu
1
3
Meja Kayu/Rotan
1
4
Kursi Tamu/Sofa
1
5
Kaca Rias
1
6
Vas Bunga
2
Jumlah Baik
Tidak Baik
Keterangan
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN AKUPRESSURE Bulan : Juli 2016 No .
Nama Prasarana
Jumlah
Kondisi
Keterangan
Baik 1 2 3 4 5 6 7 8
AC Split Lemari Kayu Meja Kayu/Rotan Kursi Kayu/Rotan Kursi Frontline KSPB 103 Meja Komputer HP Komputer Stavol Kineka
1 3 2 1 2 1 1 1
Tidak Baik
Kunci rusak
Kurang nyaman
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN LOKET/R. TUNGGU RAWAT JALAN Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1
Kursi Kayu/Rotan/Bambu
4
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meja Kayu/Rotan PC. Unit Rak Kayu/Rak CM Display Meja Loket Bentuk L Kursi Tunggu Pasien TV Jam Dinding Timbangan Berdiri Kursi Plastik Kursi Kayu/Rotan/Bambu
3 1 2 1 1 6 1 1 1 1 3
Baik
Tidak Baik
Keterangan Kurang nyaman
13 14 15 16
Kipas Angin Meja Kerja Meja Komputer Tempat Koran
1 1 1 1
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN LABORATORIUM Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6
AC Split Kursi Rapat Hub Meja Kaca Meja Kerja Kursi Kerja
2 2 1 1 1 1
Baik
Tidak Baik
Keterangan
Kurang dingin
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN VK BERSALIN Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
AC Split Bok Bayi Injaan Kaki Almari Pasien Bed Gen Jam Dinding Kursi Bundar Timbangan Bayi Lampu Sorot Meja Intrumen Sterililsator Bed Pasien Neopap
1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1
Baik
Tidak Baik
Keterangan
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN NIFAS Bulan : Juli 2016
Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AC Split Bed Pasien Bantal Tiang Infus Almari Kecil Almari Kayu Bok Bayi Injaan Kaki Kursi Plastik Tong Sampah Besar
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak Baik
Baik
Keterangan
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN ADMINISTRASI RAWAT INAP Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4
Kursi Kayu/Rotan/Bambu Meja Kayu/Rotan AC Split Lemari Kayu
3 3 1 1
5 6 7 8 9 10
Almari Kaca Komputer Stapol Vas Bunga Kecil Kaca Hias Tabung Gas Kecil
1 1 1 1 1 1
Tidak Baik
Baik
Keterangan
Kunci rusak
11
Kursi
2
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN RANAP 4 Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4
Bed Pasien Almari Kecil Kipas Angin Tempat Sampah Plastik
2 1 1 1
Tidak Baik
Baik
Keterangan
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN RANAP 5 Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4
Bed Pasien Almari Kecil Kipas Angin Tempat Sampah Plastik
2 1 1 1
Tidak Baik
Baik
Keterangan
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email: jembrana2@gmail. com Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN RANAP 3 Bulan : Juli 2016
Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4
Bed Pasien Almari Kecil Kipas Angin Tempat Sampah Plastik
2 1 1 1
Tidak Baik
Baik
Keterangan
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN RANAP 2 Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4
Bed Pasien Almari Kecil Kipas Angin Tempat Sampah Plastik
2 1 1 1
Tidak Baik
Baik
Keterangan
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty
NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN RANAP 1 Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4
Bed Pasien Almari Kecil Kipas Angin Tempat Sampah Plastik
2 1 1 1
Tidak Baik
Baik
Keterangan
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS II JEMBRANA Desa Yeh Kuning, Kecamatan Jembrana Email:
[email protected] Telp. 087861757008 BUKTI PELAKSANAAN MONITORING PRASARANA PUSKESMAS II JEMBRANA RUANGAN DAPUR Bulan : Juli 2016 Kondisi
No .
Nama Prasarana
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AC Split Lemari piring Lemari kaca Lemari pendingin Kompor gas Tabung gas elpiji 12 kg Tempat sampah Kursi plastik Rice cooker Dispenser
1 1 1 1 1 2 1 2 1 1
Tidak Baik
Baik
Keterangan
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas II Jembrana
dr. Tri Oktin Windha Daniaty NIP. 19831030 200902 2 009