20capitulo 01 Triage

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CAPITULO 20 TRIAGE Dr. Paúl Carrasco S.

Es la relación existente entre el número de heridos y los recursos disponibles. Triage es una palabra francesa y originariamente un término militar que significa ordenar o separar. El término triage ha sido tradicionalmente usado en situaciones de desastre con víctimas en masa con criterios de proveer atención de acuerdo a la probabilidad de supervivencia y no a la severidad del trauma, utilizando para esto códigos de colores estandarizados internacionalmente. Los criterios de selección de los pacientes en el área prehospitalaria difieren de acuerdo a si se trata de una emergencia en una situación normal o si se trata de una situación de desastre con víctimas en masa.

calificados. No existen criterios perfectos para efectuar este triage. El esquema de decisión de triage, desarrollado por el Dr. Champion (3) y publicado por el Comité de Trauma del American College of Surgeons (A.C.S.), efectúa un sobretriage en aproximadamente un 30% de pacientes. En esencia esto significa que como resultado de este procedimiento se envía un 30% en exceso de pacientes accidentados a los centros de trauma, ya que luego se demostrará que estos pacientes no tienen lesiones que ocasionen peligro vital (2). En nuestro país no existen hasta la presente Centros de Trauma, sino que funcionan como parte de los departamentos de emergencia de los hospitales generales de nivel III. Anexo I8.1: Esquema de decisión De triage (2,3).

Sin embargo en la actualidad el término triage ha sido adoptado por el Colegio Americano de Cirujanos en situaciones de emergencias cotidianas para la referencia de pacientes hacia áreas hospitalarias de acuerdo al nivel de complejidad (2 ,3). SITUACIÓN NORMAL Pocas víctimas Recursos suficientes Prioridad : El más grave SITUACIÓN DE DESASTRE Muchas víctimas Recursos insuficientes Prioridad : Mayor probabilidad de

Recuperación TRIAGE EN EMERGENCIAS COTIDIANAS El objetivo de este triage es el trasladar a los heridos al centro hospitalario mas adecuado para solucionar sus problemas, este triage se basa principalmente en la urgencia y secundariamente en la posibilidad de supervivencia(5).

TRIAGE EN SITUACIONES CON VICTIMAS EN MASA La localización de nuestro país, sus accidentes geográficos, volcanes, riesgos de inundaciones y sobre todo la vulnerabilidad de la población ante los desastres, hacen que el personal de salud deba estar cada vez mejor preparado ante estas eventualidades. Se ve por tanto la necesidad de que todas las personas involucradas en los desastres como médicos, paramédicos y socorristas tengan un vasto conocimiento y experiencia sobre los sistemas de clasificación (triage) e identificación (tarjeteo) de las víctimas en masa que pueden resultar de un desastre (4). Este triage clasifica a las víctimas en categorías de acuerdo a la probabilidad de recuperación y no a la severidad del trauma. Cuando el tiempo, el personal y los recursos humanos y materiales son insuficientes para afrontar las necesidades de una situación de desastre en que hay gran cantidad de víctimas, el triage es el único método para proveer un máximo de beneficio a la mayoría de víctimas o heridos en masa (1).

En condiciones óptimas, los pacientes deben ser seleccionados en el sitio del accidente para facilitar el transporte rápido de aquellos que presentan lesiones de peligro vital, los mismos que deben ser llevados a centros de trauma Capitulo 20

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categorizado para determinar variaciones de su estado o para corregir errores de los niveles anteriores convirtiéndose en un proceso dinámico de evaluación, categorización y destino de víctimas. La utilización de tarjetas (Tarjeteo) para la identificación y clasificación de heridos es la puesta en práctica del triage y éstas llevarán a más de la categoría, la prioridad de evacuación, diagnóstico inicial, medicamentos aplicados, la hora de colocación del torniquete como último recurso de hemostasia, etc. desde los niveles anteriores del triage (1). Las tarjetas se codifican en base a varios colores que en general deben mantener los lineamientos internacionales:

Figura 22-1: Tarjeta de Triage utilizada por Cruz Roja Ecuatoriana.

Se clasifica a los heridos en 3 categorías: los que necesitan atención urgente, los que pueden esperar para ser atendidos y los que no tienen esperanza de salvarse en situación de desastre. En el caso de heridos en masa no es racional atender a los lesionados sin esperanza de sobrevivir pues esto iría en detrimento de aquellos heridos que se pueden salvar, como sería el caso de bloquear un equipo operatorio completo y quirófano por varias horas con una operación tóraco-abdominal con un paciente crítico cuando en el mismo tiempo se pueden haber realizado diez o veinte intervenciones urgentes como pueden ser RCP, detención de hemorragias, drenaje pleural, etc. La clasificación puede realizarse tanto en el nivel prehospitalario como en el hospitalario, en el primero se realizará en un nido o en una estación de heridos cerca del sitio de desastre, puede ser realizado por personal médico o paramédico entrenado en este tipo de situaciones y debe estar en lo posible en los mismos lineamientos del triage hospitalario. Este último se realizará en un área específica de recepción de heridos del hospital, por el médico emergenciologo o cirujano de trauma de mayor experiencia en este tipo de trabajo(1-4). En el nivel prehospitalario, el triage sirve también para determinar de acuerdo a las lesiones el lugar de referencia del paciente, esto por la diferencia de complejidad de los centros hospitalarios. En cada nivel el paciente debe ser nuevamente Capitulo 20

Prioridad I ROJO Aquellas víctimas que necesitan atención médica inmediata o que su atención oportuna modificará el pronóstico. Están en este grupo el paro cardiorespiratorio, neumotórax a tensión, hemorragias, choque, quemaduras de más del 20 % del cuerpo, heridas máxilo-faciales que compliquen vías aéreas, etc. Prioridad II AMARILLO Son aquellos pacientes que corren poco riesgo si se difiere razonablemente su tratamiento a este grupo pertenecen lesiones viscerales sin choque, lesiones torácicas sin asfixia, lesiones vasculares sin choque, quemaduras de menos del 20% con localización importante, traumatismo cráneo encefálico cerrado sin alteración de la conciencia, etc. Prioridad III VERDE Son pacientes con lesiones leves y que no requieren hospitalización, el tratamiento a sus lesiones se hará en forma ambulatoria. A este grupo pertenecen: las lesiones de tejido blando, fracturas no complicadas, quemaduras de menos del 20% sin localización importante, etc. Prioridad 0 NEGRO Los muertos, moribundos o heridos tan gravemente lesionados en los que no exista probabilidad razonable de sobrevivencia en 173

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situación de desastre. En este grupo se encuentran: Paro cardio-respiratorio no presenciado o que su atención dure mas de veinte minutos, quemaduras graves que afecten mas del 60% de la superficie corporal, lesiones craneales con salida de masa encefálica e inconciencia, pacientes de edad avanzada con lesiones graves, etc. (1,4).

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60mm Hg pulso carotídeo palpable 70mm Hg pulso femoral palpable 80mm Hg pulso radial palpable

De acuerdo con esto un paciente con hipotensión (shock), tiene un pulso no palpable y es una prioridad ROJA. El tratamiento incluye el control de cualquier hemorragia grave.

TRIAGE START Es un sistema desarrollado en USA, fue creado por el Hospital Hoag y los bomberos de Newport Beach en California. START son las siglas de “Simple Triage and Rapid Transport”. El sistema requiere que se valoren 3 ítems: respiración, circulación y nivel de conciencia.

VALORAR NIVEL DE CONCIENCIA : Si se encuentra una respuesta verbal inadecuada; no obedece órdenes sencillas, está estuporoso o somnoliento o sólo responde al dolor, es una prioridad ROJA.

Se clasifican las víctimas en tres niveles de acuerdo a la severidad de las lesiones y la necesidad de atención en : inmediato, diferible y fallecido / no recuperable. Este proceso se usa cuando la demanda de atención supera a la capacidad de respuesta. Esto puede ser con un número que va entre 5 y 100 pacientes. Se usa los mismos colores del sistema anterior es decir rojo, amarillo, verde y negro.

Al terminar de aplicar el sistema START las víctimas clasificadas como rojas son las siguientes :

Para el éxito del sistema START se requiere que los primeros rescatadores evacuen de la zona de impacto a todas las víctimas que se puedan desplazar por sus propios medios a una zona de seguridad, para realizar más rápidamente el proceso del triage, con sólo los pacientes que no puedan desplazarse y que posiblemente requieren atención médica avanzada. Este sistema es muy útil, en especial, si el sitio es inseguro y se requiere una evacuación rápida. El proceso que se aplica es el siguiente: VALORAR RESPIRACION. Nos preguntamos, si la víctima respira, si no respira, se debe despejar la vía aérea ; si esto es suficiente para reanudar la respiración se marca al paciente con prioridad roja, si no responde al tratamiento prioridad negra. Después valoramos la frecuencia respiratoria clasificando como prioridad roja una frecuencia respiratoria mayor a 30 respiraciones por minuto; si es menor a 30 respiraciones por minuto. pasamos al segundo nivel. VALORAR PULSO. Se evalúa usando el llenado capilar. Cuando el llenado capilar es mayor de 2 segundos significa una perfusión inadecuada. En casos de mala iluminación se debe usar el pulso. Se debe tomar en cuenta que un pulso sólo es palpable si la presión arterial sistólica es mayor que un determinado valor ; dependiendo del lugar donde sea tomado el pulso. Capitulo 20

Siempre que se determine la prioridad de atención de una víctima se debe proceder a valorar a la siguiente víctima. No se debe emplear un tiempo mayor de 1 minuto por cada paciente.

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Aquellas que requieren mantener despejada la vía aérea. Aquellas que presentan una frecuencia respiratoria mayor a 30 respiraciones por minuto. Tienen respiración normal pero el pulso no es palpable. Respiración y pulso normales pero con alteraciones del estado de conciencia.

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El sistema START clasifica como víctimas que requieren atención diferible aquellas que presentan respiración, pulso y nivel de conciencia adecuados, pero que no pueden movilizarse de la zona de impacto por sus propios medios por fracturas, lesiones de tejidos blandos, etc.; clasifica como muertos / no recuperables a quienes no presentan respiración a la maniobra de despejar las vías aéreas (6). Anexo 2: Flujograma Start (6).

Referencias:

1.

Serie 3000 - Cruz Roja Ecuatoriana; “MANUAL DE MANEJO DE DESASTRES”; 1994, Quito-Ecuador.

2.

O.P.S ADMINISTRACIÓN SANITARIA DE EMERGENCIA CON POSTERIDAD A LOS DESASTRES NATURALES; 1981 Washington D.C.

3.

Ministerio de Sanidad y Consumo de España. MANUAL DE ATENCION MÉDICA DE EMERGENCIA; Madrid - España. 1991.

4.

Serie 3000 - Cruz Roja Colombiana: MANUAL DE MANEJO DE DESASTRES ; 1993, Bogotá-Colombia. 174

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5.

Serie 3000 - Cruz Roja Mexicana : MANUAL DE MANEJO DE DESASTRES; 1992 México D.F, México.

6.

CONTROL DE VECTORES CON POSTERIDAD A LOS DESASTRES NATURALES, Washington D.C. 1982.

7.

PREPARACION EN CASO DE DESASTRES Y DESARROLLO SOSTENIBLE, spi, sl,1992 7pp.

8.

PROGRAMA DE EDUCACION COMUNITARIA SOBRE PREPA-RATIVOS DE SALUD PARA SITUACIONES DE DESASTRE, spi, San José - Costa Rica, 1988, 21pp.

9.

Cruz Roja Mexicana, CURSO DESASTRES, spi, México, 1987, sp.

BASICO

EN

10.

ASISTENCIA INTERNACIONAL DE SOCORROS SANITARIO, Reco-mendaciones aprobadas en la reunión de San José, Costa Rica,10-12 de marzo de 1986,spi, San José- Costa Rica, 1986, 10 pp.

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