2017 Rogers Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos 5ed - Wolters Kluwer

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ROGERS manual de

cuidados intensivos pediátricos 5.ª Edición

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ROGERS manual de

cuidados intensivos pediátricos 5.ª Edición Editores

Wynne Morrison, MD, MBE

Kristen Nelson McMillan, MD

Critical Care and Palliative Care Director Pediatric Advanced Care Team The Children’s Hospital of  Philadelphia Associate Professor Department of Anesthesiology and  Critical Care Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Assistant Professor Pediatric Critical Care Departments of Anesthesiology and  Critical Care Medicine and Pediatrics Division of Pediatric Anesthesia and  Critical Care Medicine Director of Pediatric Cardiac Critical Care Medical Director of Pediatric Ventricular  Assist Device Program Johns Hopkins University School of  Medicine Baltimore, Maryland

Donald H. Shaffner, MD Associate Professor Departments of Anesthesiology   and Critical Care Medicine and Pediatrics Division of Pediatric Anesthesiology and  Critical Care Medicine Johns Hopkins University School of  Medicine Baltimore, Maryland

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Elite Books Av. Carrilet, 3, 9.ª planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected] Traducción Dra. Diana Jiménez González Especialista en Ginecología y Obstetricia, Subespecialista en Medicina Materno-Fetal, Hospital Médica Sur Lomas Revisión científica Pilar Arias López Especialista en Terapia Intensiva Pediátrica Médica de staff de la Unidad de Terapia Intermedia del Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires, Argentina Secretaria del Comité de Gestión, Calidad y Escores de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Secretaria de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos Dirección editorial: Carlos Mendoza Editora de desarrollo: Núria Llavina Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García Composición: Elizabeth Vargas López/Alfonso Romero López Diseño de portada: Juan Esteban Mendoza Crédito de la imagen de cubierta: iStock.com/ChristinLola Crédito del fondo de cubierta: iStock.com/Vectoraart Impresión: R.R. Donnelley Shenzhen/Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2017 Wolters Kluwer ISBN edición en español: 978-84-16781-61-4 Depósito legal: M-37997-2016 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Rogers’ Handbook of Pediatric Intensive Care, 5th edition, de Wynne Morrison, Kristen Nelson McMillan y Donald H. Shaffner, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2017 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edición original: 978-1-4963-4753-4

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Elite Books ■ c o l a bor a d ores Nicholas S. Abend, MD

Assistant Professor Department of Neurology and Pediatrics The Children’s Hospital of Philadelphia Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Mateo Aboy, PhD

Professor Department of Electronics Engineering and Technology Oregon Institute of Technology Portland, Oregon

Iki Adachi, MD

Associate Surgeon Congenital Heart Surgery Co-Director, Mechanical Support Texas Children’s Hospital Assistant Professor Michael E. DeBakey Department of Surgery and Pediatrics Baylor College of Medicine Houston, Texas

P. David Adelson, MD, FACS, FAAP

Director Diane and Bruce Halle Endowed Chair in Pediatric Neurosciences Chief Pediatric Neurosurgery Barrow Neurological Institute Phoenix Children’s Hospital Professor and Chief Neurological Surgery Department of Child Health University of Arizona College of Medicine Adjunct Professor Ira A. Fulton School of Biological and Health Systems Engineering Arizona State University Phoenix, Arizona

Rachel S. Agbeko, FRCPCH, PhD Consultant Paediatric Intensivist Great North Children’s Hospital Royal Victoria Infirmary London, United Kingdom

Jeffrey B. Anderson, MD

Associate Professor Department of Pediatrics Chief Quality Officer The Heart Center Division of Pediatric Cardiology Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

Linda Aponte-Patel, MD, FAAP

Assistant Professor Department of Pediatrics Columbia University Medical Center Division of Pediatric Critical Care Medicine Department of Pediatrics Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, New York

John H. Arnold, MD

Professor Department of Anesthesia (Pediatrics) Harvard Medical School Senior Associate Anesthesia and Critical Care Medical Director Respiratory Care/ECMO Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Stephen Ashwal, MD

Distinguished Professor Department of Pediatrics Loma Linda University School of Medicine Attending Physician Division of Child Neurology Department of Pediatrics Loma Linda Children’s Hospital Loma Linda, California

Swapnil S. Bagade, MD

Fellow Mallinkrodt Institute of Radiology Washington University Fellow Department of Pediatric Radiology St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri

v

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vi

Colaboradores

John S. Baird, MS, MD

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Associate Professor Department of Pediatrics Columbia University Medical Center Columbia University New York, New York

Adnan M. Bakar, MD

Assistant Professor Department of Pediatrics Section Head Pediatric Cardiac Critical Care Cohen Children’s Medical Center of New York New Hyde Park, New York

Kenneth J. Banasiak, MD, MS

Pediatrician Division of Pediatric Critical Care Connecticut Children’s Medical Center Hartford, Connecticut

Arun Bansal, MD, MRCPCH, MAMS

Additional Professor Department of Pediatrics Advance Pediatric Centre Postgraduate Institute of Medical Education and Research Chandigarh, India

Aarti Bavare, MD, MPH Assistant Professor Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Houston, Texas

Hülya Bayir, MD

Professor Department of Critical Care Medicine Department of Environmental and Occupational Health Director of Research Pediatric Critical Care Medicine Associate Director Center for Free Radical and Antioxidant Health Safar Center for Resuscitation Research University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Michael J. Bell, MD

Professor Critical Care Medicine Neurological Surgery and Pediatrics Director Pediatric Neurotrauma Center Pediatric Neurocritical Care Associate Director Safar Center for Resuscitation Research University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

Kimberly S. Bennett, MD, MPH

Associate Professor Pediatric Critical Care University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado

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Robert A. Berg, MD, FAAP, FCCM, FAHA Russell Raphaely Endowed Chair Division Chief Critical Care Medicine The Children’s Hospital of Philadelphia Professor of Anesthesia and Critical Care Medicine Professor of Pediatrics Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Rachel P. Berger, MD, MPH

Associate Professor Department of Pediatrics Associate Director Safar Center for Resuscitation Research University of Pittsburgh School of Medicine Division Chief Child Advocacy Center Children’s Hospital of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Monica Bhatia, MD

Associate Professor Department of Pediatrics Director Pediatric Stem Cell Transplantation Program Columbia University Medical Center New York, New York

Katherine V. Biagas, MD

Associate Professor Department of Pediatrics Columbia University Medical Center New York, New York

Michael T. Bigham, MD, FAAP, FCCM Medical Director of Critical Care Transport Assistant Director of Patient Safety Division of Pediatric Critical Care Akron Children’s Hospital Associate Professor of Pediatrics Northeast Ohio Medical University Akron, Ohio

Clifford W. Bogue, MD

Professor and Interim Chair Department of Pediatrics Yale School of Medicine New Haven, Connecticut

Desmond Bohn, MB, FRCPC

Professor Department of Anesthesia and Pediatrics University of Toronto Chief Department of Critical Care Medicine The Hospital for Sick Children Toronto, Canada

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Christopher P. Bonafide, MD, MSCE Assistant Professor Department of Pediatrics Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Division of General Pediatrics The Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania

Geoffrey J. Bond, MBBS

Assistant Professor Department of Surgery University of Pittsburgh Pediatric Transplant Surgery/Pediatric General Thoracic Surgery Children’s Hospital of Pittsburgh at UPMC Pittsburgh, Pennsylvania

Colaboradores

Kate L. Brown, MRCPCH, MPH

Consultant Cardiac Intensive Care Unit Great Ormond Street Hospital for Children Institute for Cardiovascular Science University College London London, United Kingdom

Werther Brunow de Carvalho, MD Full Professor of Intensive Care/Neonatology Department of Pediatrics Federal University of São Paulo São Paulo, Brazil

Warwick W. Butt, MD

Assistant Professor Mallinkrodt Institute of Radiology Washington University Staff Radiologist Department of Pediatric Radiology St. Louis Children’s Hospital St. Louis, Missouri

Director Intensive Care Royal Children’s Hospital Associate Professor Department of Paediatrics University of Melbourne Group Leader Clinical Sciences Theme Murdoch Children’s Research Institute Melbourne, Australia

Kenneth M. Brady, MD

James D. Campbell, MD, MS

Rebecca Hulett Bowling, MD

Associate Professor Departments of Anesthesiology and Pediatrics Texas Children’s Hospital Houston, Texas

Department of Pediatrics Center for Vaccine Development University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

Patrick W. Brady, MD, MSc

Clinical Instructor Department of Pediatrics Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

Assistant Professor Department of Pediatrics University of Cincinnati College of Medicine Attending Physician Division of Hospital Medicine Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

Richard J. Brilli, MD, FAAP, FCCM

Professor Department of Pediatrics Division of Pediatric Critical Care Medicine The Ohio State University College of Medicine Chief Medical Officer Nationwide Children’s Hospital Columbus, Ohio

Ronald A. Bronicki, MD Associate Professor Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Associate Medical Director Cardiac Intensive Care Unit Department of Pediatrics Texas Children’s Hospital Houston, Texas

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vii

Michael F. Canarie, MD

G. Patricia Cantwell, MD, FCCM Professor and Chief Pediatric Critical Care Medicine Department of Pediatrics University of Miami Miller School of Medicine Holtz Children’s Hospital Miami, Florida

Joseph A. Carcillo, MD, FCCM

Associate Professor Critical Care Medicine and Pediatrics Children’s Hospital of Pittsburgh University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania

Todd Carpenter, MD

Associate Professor Department of Pediatrics Section of Pediatric Critical Care University of Colorado School of Medicine Aurora, Colorado

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viii

Colaboradores

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Elena Cavazzoni, MB, ChB, PhD, FCICM

Erin Coletti

Staff Specialist Paediatric Intensive Care Unit Children’s Hospital at Westmead Sydney, Australia

Undergraduate Student in Biology Harriet L. Wilkes Honors College Florida Atlantic University Jupiter, Florida

Dominic Cave, MBBS, FRCPC

Steven A. Conrad, MD, PhD, MCCM

Medical Director Pediatric Cardiac Intensive Care Stollery Children’s Hospital Associate Clinical Professor Department of Anesthesiology and Pain Management Associate Clinical Professor Department of Pediatrics University of Alberta Edmonton, Alberta, Canada

Paul A. Checchia, MD, FCCM, FACC Director Cardiovascular Intensive Care Unit Professor of Pediatrics Sections of Critical Care Medicine and Cardiology Texas Children’s Hospital Baylor College of Medicine Houston, Texas

Ira M. Cheifetz, MD, FCCM, FAARC Professor Department of Pediatrics Chief Pediatric Critical Care Medicine Director Pediatric Critical Care Services DUHS Duke Children’s Hospital Durham, North Carolina

Nataliya Chorny, MD

Assistant Professor Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Attending Physician Department of Pediatric Nephrology Cohen Children’s Medical Center New Hyde Park, New York

Wendy K. Chung, MD, PhD

Associate Professor of Pediatrics and Medicine Columbia University New York, New York

Robert S. B. Clark, MD

Professor Critical Care Medicine and Pediatrics University of Pittsburgh School of Medicine Chief Pediatric Critical Care Medicine Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC Pittsburgh, Pennsylvania

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Professor of Emergency Medicine Internal Medicine and Pediatrics Louisiana State University Health Sciences Center Director Extracorporeal Life Support Program University Health System Shreveport, Louisiana

Arthur Cooper, MD, MS

Professor of Surgery Columbia University College of Physicians and Surgeons Director of Trauma and Pediatric Surgical Services Harlem Hospital Center New York, New York

Fernando F. Corrales-Medina, MD

Pediatrics Hematology/Oncology Fellow Department of Pediatrics University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

Jose A. Cortes, MD

Assistant Professor Department of Pediatrics University of Texas MD Anderson Cancer Center MD Anderson Children’s Cancer Hospital Houston, Texas

John M. Costello, MD, MPH

Associate Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Director Inpatient Cardiology Medical Director Regenstein Cardiac Care Unit Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois

Jason W. Custer, MD

Assistant Professor Department of Pediatrics Division of Pediatric Critical Care University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

Richard J. Czosek, MD

Associate Professor Department of Pediatrics The Heart Center Division of Pediatric Cardiology Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

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Heidi J. Dalton, MD

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Professor Department of Child Health University of Arizona College of Medicine Phoenix, Arizona

Sally L. Davidson Ward, MD

Chief Division of Pediatric Pulmonology and Sleep Medicine Associate Professor of Pediatrics Children’s Hospital Los Angeles Keck School of Medicine of the University of Southern California Los Angeles, California

Allan de Caen, MD, FRCP

Clinical Professor/Pediatric Intensivist Pediatric Critical Care Medicine Edmonton Clinic Health Academy University of Alberta Stollery Children’s Hospital Edmonton, Alberta, Canada

Artur F. Delgado, PhD

Chief Pediatric Intensive Care Unit Department of Pediatrics University Federal de São Paulo São Paulo, Brazil

Denis J. Devictor, MD, PhD

Assistance Publique–Hopitaux de Paris Paris SUD University Pediatric Intensive Care Unit Hopital de Bicetre Le Kremlin Bicetre Paris, France

Troy E. Dominguez, MD

Consultant Cardiac Intensive Care Unit Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust London, United Kingdom

Aaron J. Donoghue, MD, MSCE

Associate Professor Department of Pediatrics and Critical Care Medicine Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Emergency Medicine The Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania

Lesley Doughty, MD

Associate Professor Critical Care Medicine Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

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Colaboradores

ix

Laurence Ducharme-Crevier, MD Pediatric Intensivist Department of Pediatrics CHU Sainte-Justine Montreal, Quebec, Canada

Jonathan P. Duff, MD, Med, FRCPC Associate Professor Department of Pediatrics University of Alberta Edmonton, Alberta, Canada

Jennifer G. Duncan, MD

Assistant Professor Program Director Critical Care Fellowship Department of Pediatrics Washington University School of Medicine Seattle, Washington

Genevieve DuPont-Thibodeau, MD Pediatric Intensivist Department of Pediatrics CHU Sainte-Justine Montreal, Quebec, Canada

R. Blaine Easley, MD

Fellowship Director Pediatric Anesthesiology Division Director Anesthesiology Critical Care Texas Children’s Hospital Houston, Texas

Janeth C. Ejike, MBBS, FAAP Associate Professor Department of Pediatrics Loma Linda University Loma Linda, California

Conrad L. Epting, MD, FAAP

Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Pediatric Critical Care Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital Chicago, Illinois

Maria C. Esperanza, MD

Associate Chief Division of Pediatric Critical Care Medicine North Shore LIJ Health System Cohen Children’s Medical Center New Hyde Park, New York

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Colaboradores

Ori Eyal, MD

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Assistant Professor Sackler Faculty of Medicine Tel Aviv University Clinical Director Department of Pediatric Endocrinology Tel Aviv Medical Center Tel Aviv, Israel

Tracy B. Fausnight, MD

Associate Professor Department of Pediatrics Penn State College of Medicine Division Chief Division of Allergy and Immunology Penn State Hershey Children’s Hospital Hershey, Pennsylvania

Edward Vincent S. Faustino, MD, MHS Associate Professor Department of Pediatrics Yale School of Medicine New Haven, Connecticut

Kathryn A. Felmet, MD

Department of Pediatrics Division of Pediatric Critical Care Medicine Oregon Health and Science University Portland, Oregon

Jeffrey R. Fineman, MD

Professor Department of Pediatrics Investigator Cardiovascular Research Institute UCSF Benioff Children’s Hospital San Francisco, California

Ericka L. Fink, MD, MS

Associate Professor Division of Pediatric Critical Care Medicine Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC Pittsburgh, Pennsylvania

Douglas S. Fishman, MD

Director Gastrointestinal Endoscopy Texas Children’s Hospital Associate Professor of Pediatrics Baylor College of Medicine Houston, Texas

Julie C. Fitzgerald, MD, PhD

Assistant Professor Department of Anesthesia and Critical Care Medicine Perelman School of Medicine University of Pennsylvania The Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania

George L. Foltin, MD

Department of Pediatrics SUNY Downstate Medical Center Brooklyn, New York

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Marcelo Cunio Machado Fonseca, MD, MSc Department of Pediatrics University Federal de São Paulo São Paulo, Brazil

Jim Fortenberry, MD, FCCM, FAAP Pediatrician in Chief Children’s Healthcare of Atlanta Professor of Pediatric Critical Care Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia

Alain Fraisse, MD, PhD

Consultant and Director Paediatric Cardiology Service Royal Brompton Hospital London, United Kingdom

Charles D. Fraser, Jr, MD, FACS Surgeon-in-Chief Texas Children’s Hospital Professor of Pediatrics and Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas

Philippe S. Friedlich, MD, MS Epi, MBA

Professor of Clinical Pediatrics and Surgery Keck School of Medicine of USC Interim Center Director and Division Chief Center for Fetal and Neonatal Medicine USC Division of Neonatal Medicine Department of Pediatrics Children’s Hospital Los Angeles Los Angeles, California

James J. Gallagher, MD, FACS Assistant Professor Department of Surgery Weill Cornell Medical College New York, New York

Cynthia Gauger, MD

Division of Pediatric Hematology and Oncology Nemours Children’s Specialty Care Jacksonville, Florida

Jonathan Gillis, MB, BS, PhD, FRACP, FCICM Clinical Associate Professor Department of Pediatrics and Child Health University of Sydney New South Wales, Australia

Brahm Goldstein, MD, MCR, FAAP, FCCM

Professor of Pediatrics University of Medicine and Dentistry of New Jersey Robert Wood Johnson Medical School New Brunswick, New Jersey

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Salvatore R. Goodwin, MD

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Department of Anesthesiology Office of the Vice President Quality and Safety Nemours Children’s Specialty Care Associate Professor of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville, Florida

Alan S. Graham, MD

Pediatric Critical Care Cardon Children’s Medical Center Mesa, Arizona

Bruce M. Greenwald, MD Professor Department of Pediatrics Weill Cornell Medical College New York, New York

Gabriel G. Haddad, MD

Colaboradores

Silvia M. Hartmann, MD

Assistant Professor Pediatric Critical Care Medicine Seattle Children’s Hospital University of Washington Seattle, Washington

Abeer Hassoun, MD

Assistant Professor of Clinical Pediatrics Department of Pediatrics Columbia University Attending Physician Department of Pediatrics Children’s Hospital of New York New York, New York

Masanori Hayashi, MD Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

Distinguished Professor Department of Pediatrics and Neuroscience Chairman Department of Pediatrics University of California Physician-in-Chief and Chief Scientific Officer Rady Children’s Hospital San Diego, California

Mary F. Hazinski, RN, MSN, FAAN, FAHA, FERC

Mark W. Hall, MD, FCCM

Gregory P. Heldt, MD

Division Chief Critical Care Medicine Nationwide Children’s Hospital Columbus, Ohio

E. Scott Halstead, MD, PhD

Assistant Professor Department of Pediatrics Pennsylvania State University College of Medicine Hershey, Pennsylvania

Donna S. Hamel, RCP

Assistant Director Clinical Trial Operations Duke Clinical Research Unit Duke University Medical Center Durham, North Carolina

William G. Harmon, MD

Associate Professor Department of Pediatrics Director Pediatric Critical Care Services University of Virginia Children’s Hospital Charlottesville, Virginia

Z. Leah Harris, MD

Division Director Pediatric Critical Care Medicine Posy and John Krehbiel Professor of Critical Care Medicine Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Ann & Robert H. Lurie Children’s Hospital Chicago, Illinois

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xi

Professor Vanderbilt University School of Nursing Clinical Nurse Specialist Monroe Carrell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee Professor Department of Pediatrics University of California San Diego, California

Mark J. Heulitt, MD

Professor Department of Pediatrics Physiology and Biophysics College of Medicine University of Arkansas for Medical Sciences Little Rock, Arkansas

Siew Yen Ho, MD

Professor of Cardiac Morphology Imperial College National Heart and Lung Institute London, United Kingdom

Julien I. Hoffman, MD Professor Emeritus Department of Pediatrics UCSF Medical Center San Francisco, California

Aparna Hoskote, MRCP, MD

Consultant in Cardiac Intensive Care and ECMO Honorary Senior Lecturer University College London Institute of Child Health Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust London, United Kingdom

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xii

Colaboradores

Joy D. Howell, MD, FAAP, FCCM

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Associate Professor of Clinical Pediatrics Pediatric Critical Care Medicine Fellowship Director Weill Cornell Medical College Department of Pediatrics New York, New York

Winston W. Huh, MD

Associate Professor Division of Pediatrics University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

Tomas Iölster, MD

Associate Professor Department of Pediatrics Hospital Universitario Austral Pilar Buenos Aires, Argentina

Narayan Prabhu Iyer, MBBS, MD Attending Neonatalogist Children’s Hospital Los Angeles Los Angeles, California

Ronald Jaffe, MB, BCh

Professor Department of Pathology University of Pittsburgh School of Medicine Pathologist Department of Pediatric Pathology Children’s Hospital of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

M. Jayashree, MD, DNB Pediatrics

Additional Professor Department of Pediatrics Advanced Pediatrics Centre Postgraduate Institute of Medical Education and Research Chandigarh, India

Larry W. Jenkins, PhD Professor Safari Center University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Lulu Jin, PharmD, BCPS

Pediatric Clinical Pharmacist UCSF Benioff Children’s Hospital Assistant Clinical Professor UCSF School of Pharmacy San Francisco, California

Sachin S. Jogal, MD

Assistant Professor of Pediatrics Division of Pediatric Hematology/Oncology/BMT Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin

Cintia Johnston, MD

Department de Medicina e Pediatria University Federal de São Paulo São Paulo, Brazil

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Philippe Jouvet, MD, PhD

Full Professor Director of the Pediatric Intensive Care Unit Department of Pediatrics CHU Sainte-Justine Montreal, Quebec, Canada

Sushil K. Kabra, MD, DNB

Professor Department of Pediatrics All India Institute of Medical Sciences New Delhi, India

Siripen Kalayanarooj, MD

Professor Queen Sirikit National Institute of Child Health College of Medicine Rangsit University Bangkok, Thailand

Rebecca J. Kameny, MD Adjunct Assistant Professor Pediatric Critical Care University of California San Francisco, California

Oliver Karam, MD, MSc Associate Professor Attending Physician Pediatric Critical Care Unit Geneva University Hospital Department of Pediatrics Geneva University Geneva Switzerland

Ann Karimova, MD

Consultant Cardiac Intensive Care and ECMO Honorary Senior Lecturer University College London Institute of Child Health Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation Trust London, United Kingdom

Todd J. Karsies, MD

Clinical Assistant Professor of Pediatrics Pediatric Critical Care The Ohio State University College of Medicine/ Nationwide Children’s Hospital Columbus, Ohio

Thomas G. Keens, MD

Professor of Pediatrics Physiology and Biophysics Keck School of Medicine of USC Division of Pediatric Pulmonology and Sleep Medicine Children’s Hospital Los Angeles Los Angeles, California

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Andrea Kelly, MD

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Attending Physician Pediatric Endocrinology The Children’s Hospital of Philadelphia Assistant Professor of Pediatrics Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Praveen Khilnani, MD, FCCM Department of Pediatrics Indraprastha Apollo Hospital New Delhi India

Apichai Khongphatthanayothin, MD, MPPM Chief Department of Pediatric Cardiology Bangkok Heart Hospital Professor of Pediatrics Faculty of Medicine Chulalongkorn University Bangkok, Thailand Professor of Clinical Pediatrics LAC-USC Medical Center Keck School of Medicine of USC Los Angeles, California

Fenella Kirkham, FRCPCH

Paediatric Neurologist University Hospital Southampton Southampton, Hampshire, United Kingdom

Niranjan “Tex” Kissoon, MD, RCP(C), FAAP, FCCM, FACPE

Vice President Medical Affairs BC Children’s Hospital and Sunny Hill Health Centre for Children Professor–Global Child Health University of British Columbia and BC Children’s Hospital Vancouver, British Columbia, Canada

Nigel J. Klein, MB, BS, BSc, PhD Professor of Infection and Immunity UCL Institute of Child Health London, United Kingdom

Monica E. Kleinman, MD

Colaboradores

Patrick M. Kochanek, MD, MCCM

Ake N. Grenvik Professor of Critical Care Medicine Professor and Vice Chairman Department of Critical Care Medicine Professor of Anesthesiology Pediatrics, Bioengineering, and Clinical and Translational Science Director Safar Center for Resuscitation Research University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

Nikoleta S. Kolovos, MD

Associate Professor of Pediatrics Division of Pediatric Critical Care Medicine Washington University School of Medicine Quality and Outcomes Physician BJC Healthcare St. Louis, Missouri

Karen L. Kotloff, MD

Professor Department of Pediatrics University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

Sheila S. Kun, RN, MS

Keck School of Medicine of USC Division of Pediatric Pulmonology Children’s Hospital Los Angeles Los Angeles, California

Jacques Lacroix, MD, FRCPC Professor Department of Pediatrics Universite de Montreal CHU Sainte-Justine Montreal, Quebec, Canada

Miriam K. Laufer, MD

Associate Professor Department of Pediatrics Center for Vaccine Development University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

Associate Professor of Anesthesia (Pediatrics) Division of Critical Care Medicine Department of Anesthesia Boston Children’s Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Matthew B. Laurens, MD, MPH

Timothy K. Knilans, MD

Consultant Children’s Intensive Care Unit Department of Paediatric Subspecialties KK Women’s and Children’s Hospital Adjunct Assistant Professor Duke-NUS Graduate School of Medicine Singapore, Singapore

Professor Department of Pediatrics The Heart Center Division of Pediatric Cardiology Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

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xiii

Associate Professor Department of Pediatrics University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

Jan H. Lee, MBBS, MRCPCH

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xiv

Colaboradores

Heitor P. Leite, MD

Elite Books

Affiliate Professor Department of Pediatrics Federal University of São Paulo São Paulo, Brazil

Daniel J. Licht, MD

Associate Professor of Neurology and Pediatrics Division of Neurology The Children’s Hospital of Philadelphia Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Fangming Lin, MD, PhD

Division of Pediatric Nephrology Department of Pediatrics Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, New York

Rakesh Lodha, MD

Additional Professor Department of Pediatrics All India Institute of Medical Sciences New Delhi, India

David M. Loeb, MD, PhD

Assistant Professor Department Oncology and Pediatrics Johns Hopkins University Bunting Blaustein Cancer Research Building Baltimore, Maryland

Laura L. Loftis, MD, MS, FAAP Associate Professor Department of Pediatrics and Medical Ethics Baylor College of Medicine Pediatric Critical Care Medicine Texas Children’s Hospital Houston, Texas

Anne Lortie, MD, FRCPc

Professor Agrege de Clinique, Neurologie Department of Pediatrics Faculty of Medicine CHU Sainte-Justine Montreal, Quebec, Canada

Naomi L. C. Luban, MD

Director of the E.J. Miller Blood Donor Center Division of Laboratory Medicine Children’s National Medical Center Vice Chair of Academic Affairs Department of Pediatrics George Washington University School of Medicine and Health Sciences Washington, District of Columbia

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Graeme MacLaren, MBBS, FCICM, FCCM Paediatric ICU Physician Royal Children’s Hospital Melbourne, Australia Director Cardiothoracic Intensive Care National University Heart Centre Singapore, Singapore

Mioara D. Manole, MD

Assistant Professor Division of Emergency Medicine Department of Pediatrics University of Pittsburgh School of Medicine Children’s Hospital of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

Bruno Maranda, MD, MSc

Investigator Mother and Child Axis Centre de recherche de CHUS Medical Geneticist Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Director of Department of Genetics Assistant Professor Department of Pediatrics Division of Genetics Faculty of Medicine and Health Sciences Universite de Sherbrooke Sherbrooke, Quebec, Canada

Bradley S. Marino, MD, MPP, MSCE

Staff Cardiac Intensivist Cardiac Intensive Care Unit Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

M. Michele Mariscalco, MD

Professor Department of Pediatrics Regional Dean College of Medicine at Urbana–Champaign Urbana, Illinois

Dolly Martin, AS

Data Coordinator and Analyst Department of Transplantation Surgery Children’s Hospital of Pittsburgh/Thomas E. Starzl Transplantation Institute UPMC Liver Cancer Center Pittsburgh, Pennsylvania

Mudit Mathur, MD, FAAP, FCCP

Associate Professor of Pediatrics Division of Pediatric Critical Care Loma Linda University Children’s Hospital Loma Linda, California

Riza C. Mauricio, MD

Pediatric ICU Nurse Practitioner Department of Pediatrics Children’s Hospital of MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

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Patrick O’Neal Maynord, MD

Elite Books

Assistant Professor Division of Critical Care Medicine Department of Pediatrics Vanderbilt University School of Medicine Monroe Carell Jr Children’s Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee

George V. Mazariegos, MD

Professor Department of Surgery and Critical Care Medicine University of Pittsburgh School of Medicine Chief Department of Pediatric Transplantation Department of Surgery Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC Pittsburgh, Pennsylvania

Jennifer A. McArthur, DO

Associate Professor Division of Critical Care Medicine Department of Pediatrics Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin

Mary E. McBride, MD

Assistant Professor Department of Pediatrics Northwestern University Feinberg School of Medicine Attending Physician Division of Cardiology Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago Chicago, Illinois

Craig D. McClain, MD, MPH

Senior Associate in Perioperative Anesthesia Boston Children’s Hospital Assistant Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Michael C. McCrory, MD, MS

Assistant Professor Departments of Anesthesiology and Pediatrics Wake Forest University School of Medicine Winston-Salem, North Carolina

John K. McGuire, MD

Associate Professor Department of Pediatrics Associate Division Chief Pediatric Critical Care Medicine University of Washington School of Medicine Seattle Children’s Hospital Seattle, Washington

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Colaboradores

xv

Michael L. McManus, MD, MPH

Senior Associate Department of Anesthesiology, Perioperative, and Pain Medicine Division of Critical Care Boston Children’s Hospital and Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Nilesh M. Mehta, MD

Associate Professor of Anaesthesia Harvard Medical School Director Critical Care Nutrition Associate Medical Director Critical Care Medicine Department of Anesthesiology, Perioperative, and Pain Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Rodrigo Mejia, MD, FCCM

Professor Deputy Division Head Director Pediatric Critical Care Division of Pediatrics University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas

David J. Michelson, MD

Assistant Professor Department of Pediatrics and Neurology Loma Linda University School of Medicine Loma Linda, California

Sabina Mir, MD

Assistant Professor Division of Gastroenterology Department of Pediatrics University of North Carolina School of Medicine Chapel Hill, North Carolina

Katsuyuki Miyasaka, MD, PhD, FAAP Professor of Perianesthesia Nursing and Perioperative Center St. Luke’s International University and Hospital Tokyo, Japan

Vinai Modem, MBBS, MS

Assistant Professor Divisions of Critical Care and Nephrology Department of Pediatrics University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas

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Colaboradores

Wynne Morrison, MD, MBE

Elite Books

Critical Care and Palliative Care Director Pediatric Advanced Care Team The Children’s Hospital of Philadelphia Associate Professor Department of Anesthesiology and Critical Care Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Jennifer A. Muszynski, MD

Assistant Professor Division of Critical Care Medicine Department of Pediatrics The Ohio State University College of Medicine Nationwide Children’s Hospital Columbus, Ohio

Kristen Nelson McMillan, MD

Assistant Professor Pediatric Critical Care Departments of Anesthesiology and Critical Care Medicine and Pediatrics Division of Pediatric Anesthesia and Critical Care Medicine Director of Pediatric Cardiac Critical Care Medical Director of Pediatric Ventricular Assist Device Program Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

David G. Nichols, MD, MBA

Simon Nadel, FRCP

Adjunct Professor of Paediatric Intensive Care St. Mary’s Hospital and Imperial College Healthcare NHS Trust London, United Kingdom

Professor Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine and Pediatrics Johns Hopkins University School of Medicine (on leave) Baltimore, Maryland President and CEO The American Board of Pediatrics Chapel Hill, North Carolina

Vinay M. Nadkarni, MD, MS

Samuel Nurko, MD

Endowed Chair Pediatric Critical Care Medicine Departments of Anesthesia, Critical Care, and Pediatrics Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Department of Anesthesia and Critical Care The Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania

Thomas A. Nakagawa, MD, FAAP, FCCM Professor Anesthesiology of Pediatrics Department of Anesthesiology Wake Forest University School of Medicine Section Head Pediatric Critical Care Director Pediatric Critical Care and Respiratory Care Wake Forest Baptist Health Brenner Children’s Hospital Winston-Salem, North Carolina

Michael A. Nares, MD Assistant Professor Department of Pediatrics Miller School of Medicine University of Miami Pediatric Critical Care Holtz Children’s Hospital Miami, Florida

David P. Nelson, MD

Professor Department of Pediatrics Director Cardiac Intensive Care The Heart Institute at Cincinnati Children’s Hospital Cincinnati, Ohio

Shaffner5e9788416781614-FM.indd 16

Director Center for Motility and Functional Gastrointestinal Disorders Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Sharon E. Oberfield, MD

Professor Department of Pediatrics Columbia University Director Division of Pediatric Endocrinology, Diabetes, and Metabolism Columbia University Medical Center New York, New York

George Ofori-Amanfo, MD, ChB, FACC Associate Professor Department of Pediatrics Duke University Durham, North Carolina

Peter E. Oishi, MD

Associate Professor of Pediatrics Pediatric Critical Care Medicine University of California UCSF Benioff Children’s Hospital San Francisco, California

Regina Okhuysen, MD

Associate Professor Department of Pediatrics University of Texas MD Anderson Cancer Center Attending Physician PICU Pediatric Critical Care Medicine MD Anderson’s Children’s Cancer Hospital Houston, Texas

6/2/17 10:56 PM

Richard A. Orr, MD, FCCM

Elite Books

Professor Critical Care Medicine and Pediatrics University of Pittsburgh School of Medicine Children’s Hospital of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania

John Pappachan, MD

Senior Lecturer in Paediatric Intensive Care University Hospital Southampton NHS Foundation Trust NIHR Southampton Respiratory Biomedical Research Unit Southampton, United Kingdom

Robert I. Parker, MD

Professor Pediatric Hematology/Oncology Department of Pediatrics Stony Brook University School of Medicine Stony Brook, New York

Christopher S. Parshuram, MD

Physician Critical Care Program Senior Scientist Child Health Evaluative Sciences The Research Institute Department of Critical Care Medicine Hospital for Sick Children Associate Professor Department of Paediatrics, Critical Care, Health Policy, Management and Evaluation Faculty Center for Patient Safety University of Toronto Toronto, Canada

Mark J. Peters, MD

Professor of Paediatric Intensive Care UCL Institute of Child Health and Honorary Consultant Intensivist Great Ormond Street Hospital NHS Trust Foundation London, United Kingdom

Matthew Pitt, MD, FRCP

Consultant Clinical Neurophysiologist Department of Clinical Neurophysiology Great Ormond Street Hospital NHS Foundation Trust London, United Kingdom

Renee M. Potera, MD

Instructor Department of Pediatrics University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas

Frank L. Powell, PhD Chief Division of Physiology Professor Department of Medicine University of California La Jolla San Diego, California

Shaffner5e9788416781614-FM.indd 17

Colaboradores

xvii

Jack F. Price, MD

Pediatric Cardiology Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Texas Children’s Hospital Houston, Texas

Elizabeth L. Raab, MD, MPH Attending Neonatologist Pediatrix Medical Group, Inc Huntington Memorial Hospital Pasadena, California

Surender Rajasekaran, MD, MPH

Pediatric Intensivist Helen DeVos Children’s Hospital Grand Rapids, Michigan

Rangasamy Ramanathan, MBBS, MD Professor of Pediatrics Division Chief Division of Neonatal Medicine LAC + USC Medical Center Director NPM Fellowship Program and NICU Associate Center Director Center for Neonatal Medicine–CHLA Keck School of Medicine of USC Los Angeles, California

Courtney D. Ranallo, MD

Pediatric Critical Care-PICU Oklahoma University Medicine Oklahoma City, Oklahoma

Suchitra Ranjit, MD

Senior Consultant Pediatric Intensive Care Apollo Hospitals Chennai, India

Chitra Ravishankar, MD

Attending Cardiologist Staff Cardiologist Cardiac Intensive Care Unit Associate Director Cardiology Fellowship Training Program The Children’s Hospital of Philadelphia Assistant Professor of Pediatrics Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Nidra I. Rodriguez, MD

Associate Professor Department of Pediatrics University of Texas Health Science Center MD Anderson Cancer Center and Children’s Memorial Hermann Hospital Gulf States Hemophilia Treatment Center Houston, Texas

6/2/17 10:56 PM

xviii

Colaboradores

Elite Books

Antonio Rodríguez-Núñez, MD, PhD

Naveen Sankhyan, MD, DM

Susan R. Rose, MD, Med

Smarika Sapkota, MD

Pediatric Emergency and Critical Care Division Hospital Clinico Universitario de Santiago de Compostela Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos Santiago de Compostela, Spain Professor Department of Pediatrics and Endocrinology Cincinnati Children’s Hospital Medical Center and University of Cincinnati School of Medicine Cincinnati, Ohio

Joseph W. Rossano, MD

Pediatric Cardiology Department of Pediatrics The Children’s Hospital of Philadelphia Perelman School of Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania

Eitan Rubinstein, MD

Center for Motility and Functional Gastrointestinal Disorders Children’s Hospital Boston Boston, Massachusetts

Jeffrey A. Rudolph, MD

Assistant Professor Department of Pediatrics University of Pittsburgh Director Intestinal Care and Rehabilitation Department of Pediatrics Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC Pittsburgh, Pennsylvania

Ricardo D. Russo, MD

Pediatric Neurology Unit Department of Pediatrics Advanced Pediatrics Centre Postgraduate Institute of Medical Education and Research Chandigarh, India Resident Physician Department of Internal Medicine Marcy Catholic Medical Center Aldan, Pennsylvania

Cheryl L. Sargel, PharmD

Clinical Pharmacy Specialist Critical Care Medicine Department of Pharmacy Nationwide Children’s Hospital Columbus, Ohio

Stephen M. Schexnayder, MD, FAAP, FACP, FCCM Professor and Vice Chairman Department of Pediatrics College of Medicine University of Arkansas for Medical Sciences Arkansas Children’s Hospital Little Rock, Arkansas

Charles L. Schleien, MD, MBA Philip Lanzkowsky Chairman of Pediatrics Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Cohen Children’s Medical Center New Hyde Park, New York

James Schneider, MD

Chief of Pediatric Surgery Co-Director of Fetal Surgery Program Department of Pediatrics Hospital Universitario Austral Pilar Buenos Aires, Argentina

Assistant Professor Department of Pediatrics Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine Cohen Children’s Medical Center New Hyde Park, New York

Monique M. Ryan, MD

Eduardo J. Schnitzler, MD

Paediatric Neurologist Children’s Neuroscience Centre Research Fellow Murdoch Children’s Research Institute Royal Children’s Hospital Parkville, Victoria, Australia

Sanju S. Samuel, MD

Assistant Professor Department of Pediatrics University of Texas MD Anderson Cancer Center Pediatric Intensive Care Physician Pediatric Intensive Care Unit MD Anderson Children’s Cancer Hospital Houston, Texas

Shaffner5e9788416781614-FM.indd 18

Associate Professor Department of Pediatrics Hospital Universitario Austral Pilar Buenos Aires, Argentina

Jennifer J. Schuette, MD, MS

Attending Physician Cardiac Intensive Care Unit Fellowship Director Pediatric Critical Care Medicine Children’s National Health System Assistant Professor of Pediatrics George Washington University School of Medicine and Health Sciences Washington, District of Columbia

6/2/17 10:56 PM

Elite Books

Steven M. Schwartz, MD, FRCPC, FAHA Professor of Paediatrics Senior Associate Scientist Head Division of Cardiac Critical Care Medicine Norine Rose Chair in Cardiovascular Sciences The Labatt Family Heart Centre Departments of Critical Care Medicine and Paediatrics University of Toronto Toronto, Canada

Istvan Seri, MD, PhD, HonD

Professor of Pediatrics Weill Cornell Medical College Professor of Pediatrics (Adjunct) Keck School of Medicine of USC Director Sidra Neonatalogy Center of Excellence Chief Division of Neonatology Vice Chair of Faculty Development Department of Pediatrics Sidra Medical and Research Center Doha, Qatar

Christine B. Sethna, MD, EdM Division Director Pediatric Nephrology Cohen Children’s Medical Center Assistant Professor Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine New Hyde Park, New York

Donald H. Shaffner, MD

Associate Professor Departments of Anesthesiology and Critical Care Medicine and Pediatrics Division of Pediatric Anesthesiology and Critical Care Medicine Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, Maryland

Lara S. Shekerdemian, MB ChB, MD, MHA, FRACP Professor and Vice Chair of Clinical Affairs Diagnostic Imaging of the Baylor College of Medicine Chief of Critical Care Texas Children’s Hospital Houston, Texas

Naoki Shimizu, MD, PhD

Chief Department of Paediatric Emergency and Critical Care Medicine Tokyo Metropolitan Children’s Medical Centre Tokyo, Japan

Shaffner5e9788416781614-FM.indd 19

Colaboradores

xix

Peter Silver MD, MBA, FCCM

Chief Pediatric Critical Care Medicine Steven and Alexandra Cohen Children’s Medical Center Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine New Hyde Park, New York

Dennis W. Simon, MD

Assistant Professor of Critical Care Medicine and Pediatrics Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

Rakesh Sindhi, MD

Professor Department of Surgery University of Pittsburgh Surgeon Department of Pediatric Abdominal Transplant Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC Pittsburgh, Pennsylvania

Pratibha D. Singhi, MD, FIAP, FAMS

Chief Pediatric Neurology and Neuro Development Advanced Pediatrics Centre Post Graduate Institute of Medical Education and Research Chandigarh, India

Sunit C. Singhi, MBBS, MD, FIAP, FAMS, FISCCM, FICCM, FCCM

Head Department of Pediatrics and Advanced Pediatrics Centre Postgraduate Institute of Medical Education and Research Chandigarh, India

Ruchi Sinha, MBChB, MRCPCH

Consultant Paediatric Intensivist Paediatric Intensive Care St. Mary’s Hospital Imperial College Healthcare NHS Trust London, United Kingdom

Peter W. Skippen, MBBS, JFICM Clinical investigator Division of Pediatric Critical Care Department of Pediatrics BC Children’s Hospital Vancouver, British Columbia, Canada

Zdenek Slavik, MD, FRCPCH Royal Brompton and Harefield NHS Trust Royal Brompton Hospital London, United Kingdom

6/2/17 10:56 PM

xx

Colaboradores

Arthur J. Smerling, MD

Elite Books

Medical Director Cardiac Critical Care Department of Pediatrics and Anesthesiology Columbia University New York, New York

Kyle A. Soltys, MD

Assistant Professor of Surgery Department of Surgery University of Pittsburgh Surgeon Pediatric Abdominal Transplant Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC Pittsburgh, Pennsylvania

F. Meridith Sonnett, MD, FAAP, FACEP

Chief Division of Pediatric Emergency Medicine New York Presbyterian Morgan Stanley Children’s Hospital Associate Professor of Pediatrics Columbia University Medical Center Columbia College of Physicians and Surgeons New York, New York

David S. Spar, MD

Assistant Professor Department of Pediatrics Pediatric cardiologist The Heart Center Division of Pediatric Cardiology Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

Neil C. Spenceley, MB, ChB, MRCPCH Lead Clinician/Patient Safety Fellow Paediatric Critical Care Royal Hospital for Sick Children Glasgow, Scotland

Kevin B. Spicer, MD, PhD, MPH

Paediatric Consultant (Infectious Diseases) Pietermaritzburg Metropolitan Hospitals Complex Department of Health: KwaZulu-Natal Pietermaritzburg, South Africa

Philip C. Spinella, MD, FCCM

Associate Professor Division of Critical Care Medicine Department of Pediatrics Director Critical Care Translational Research Program Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri

Kurt R. Stenmark, MD

Professor of Pediatrics and Medicine Division Head Pediatric Critical Care Medicine Director Developmental Lung Biology and Cardiovascular Pulmonary Research Laboratories University of Colorado Denver Aurora, Colorado

Shaffner5e9788416781614-FM.indd 20

John P. Straumanis, MD, FAAP, FCCM Chief Medical Officer Vice President of Medical Affairs University of Maryland Rehabilitation and Orthopaedic Institute Clinical Assistant Professor University of Maryland Medical School Baltimore, Maryland

Kevin J. Sullivan, MD

Assistant Professor Department of Anesthesiology and Critical Care Nemours Children’s Specialty Care/Mayo School of Medicine Jacksonville, Florida

Bo Sun, MD, PhD

Departments of Pediatrics and Neonatology Children’s Hospital of Fudan University Shanghai, China

Clifford M. Takemoto, MD

Associate Professor Division of Pediatric Hematology Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland

Robert F. Tamburro, MD

Penn State Hershey Pediatric Critical Care Medicine Hershey, Pennsylvania

Robert C. Tasker, MA, MD (Cantab), MBBS (Lond), DCH, FRCPCH, FRCP, FHEA (UK), AM (Harvard), MD (MA)

Professor of Neurology Professor of Anaesthesia (Pediatrics) Harvard Medical School Chair in Neurocritical Care Senior Associate Staff Physician Department of Neurology Department of Anesthesiology, Perioperative, and Pain Medicine Division of Critical Care Medicine Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

Neal J. Thomas, MS, MSc

Professor of Pediatrics and Public Health Sciences Division of Pediatric Critical Care Medicine Penn State Hershey Children’s Hospital The Pennsylvania State University College of Medicine Hershey, Pennsylvania

Jill S. Thomas, MSN, CRNP

Pediatric Critical Care Nurse Practitioner Division of Pediatric Critical Care Medicine Baltimore, Maryland

6/2/17 10:56 PM

Elite Books

James Tibballs, MBBS, MD, FANZCA, FCICM, FACLM

Associate Professor Departments of Paediatrics and Pharmacology University of Melbourne Deputy Director Paediatric Intensive Care Unit Royal Children’s Hospital Melbourne, Australia

Pierre Tissieres, MD, PhD

Director Pediatric Intensive Care and Neonatal Medicine Paris South University Hospitals Le Kremlin Bicetre Paris, France

Joseph D. Tobias, MD

Chairman Department of Anesthesiology and Pain Medicine Nationwide Children’s Hospital Professor of Anesthesiology and Pediatrics The Ohio State University Columbus, Ohio

Colin B. Van Orman, MD

Professor (Clinical) of Pediatrics and Neurology University of Utah Salt Lake City, Utah

Shekhar T. Venkataraman, MD

Professor Department of Critical Care Medicine and Pediatrics University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

Kathleen M. Ventre, MD

Assistant Professor Department of Pediatrics/Critical Care Medicine University of Colorado Attending Physician Department of Pediatrics/Critical Care Medicine Children’s Hospital of Colorado Aurora, Colorado

Hans-Dieter Volk, MD

Head BCRT and IMI Charité – University Medicine Belrin Germany

Steven A. Webber, MBChB (Hons), MRCP

James C. Overall Professor and Chair Department of Pediatrics Vanderbilt University School of Medicine Monroe Carell Jr. Children’s Hospital at Vanderbilt Nashville, Tennessee

Stuart A. Weinzimer, MD

Associate Professor Department of Pediatrics Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut

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Colaboradores

xxi

Richard S. Weisman, PharmD

Associate Dean for Admissions and Professor of Pediatrics University of Miami Miller School of Medicine Director Florida Poison Control’Miami Miami, Florida

Scott L. Weiss, MD, MSCE

Assistant Professor of Anesthesia, Critical Care, and Pediatrics Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Children’s Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania

David L. Wessel, MD

Executive Vice President Chief Medical Officer for Hospital and Specialty Services Ikaria Distinguished Professor of Critical Care Medicine Division of Critical Care Medicine Children’s National Medical Center Children’s National Health System Professor of Anesthesiology and Critical Care Medicine and Pediatrics George Washington University School of Medicine and Health Sciences Washington, District of Columbia

Derek S. Wheeler, MD, MMM

Associate Professor of Clinical Pediatrics Associate Chair Clinical Affairs University of Cincinnati College of Medicine Associate Chief of Staff Division of Critical Care Medicine Cincinnati Children’s Hospital Medical Center Cincinnati, Ohio

Michael Wilhelm, MD Assistant Professor Department of Pediatrics Division of Critical Care University of Wisconsin Madison, Wisconsin

Kenneth D. Winkel, MBBS, BMedSci, PhD Senior Research Fellow Department of Pharmacology and Therapeutics University of Melbourne Victoria, Australia

Gerhard K. Wolf, MD

Associate in Critical Care Medicine Pediatric Medical Director Boston MedFlight Assistant Professor of Anaesthesia Division of Critical Care Boston Children’s Hospital Boston, Massachusetts

6/2/17 10:56 PM

xxii

Colaboradores

Jennifer E. Wolford, DO, MPH

Elite Books

Assistant Professor Department of Pediatrics University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

Edward C. C. Wong, MD

Director of Hematology Associate Director of Transfusion Medicine Center for Cancer and Blood Disorders Division of Laboratory Medicine Children’s National Medical Center Children’s National Health System Sheikh Zayed Campus for Advanced Children’s Medicine Associate Professor of Pediatrics and Pathology George Washington University School of Medicine and Health Sciences Washington, District of Columbia

Robert P. Woroniecki, MD, MS

Chief Division of Pediatric Nephrology and Hypertension Associate Professor of Clinical Pediatrics Director Pediatric Residency Scholarly Activity Program SUNY School of Medicine Stony Brook Children’s Hospital Stony Brook, New York

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Angela T. Wratney, MD, MHSc

Attending Physician Pediatric Critical Care Children’s National Medical Center Assistant Professor Department of Pediatrics George Washington University School of Medicine and Health Sciences Washington, District of Columbia

Roger W. Yurt, MD

Johnson & Johnson Professor and Vice Chairman Department of Surgery Chief Division of Burns, Critical Care, and Trauma New York Presbyterian Weill Medical Center New York, New York

David A. Zideman, LVO, QHP(C), BSc, MBBS, FRCA, FRCP, FIMC, FERC Consultant Department of Anaesthetics Hammersmith Hospital Imperial College Healthcare NHS Trust London, United Kingdom

6/2/17 10:56 PM

Elite Books ■ p r ó l ogo Esta 5.ª edición de Rogers. Manual de cuidados intensivos pediátricos contiene la información clínica clave del libro de texto de Cuidados intensivos pediátricos de Rogers en una versión condensada que es más fácil de llevar y asequible. Los capítulos enfocados a la administración y la investigación del libro de texto de Rogers se han omitido y se han incluido los 96 capítulos con mayor relevancia clínica. Se invita a los lectores a consultar el libro de texto para las referencias y explicaciones más detalladas sobre la materia. Los editores agradecen el trabajo original de los autores de los capítulos y los editores de las secciones que se encargaron del libro de texto. Asimismo, apreciamos el trabajo de los autores experimentados de los capítulos que revisaron nuestras versiones condensadas de su obra previa para este manual. Damos las gracias a la asistencia editorial de Nicole Dernoski y Franny Murphy. Nuestros mejores deseos van dirigidos a David Nichols y Mark Helfaer, nuestros amigos, colegas y mentores, y que además nos encomendaron el trabajo editorial de este manual. Esperamos que esta compilación de la esencia clínica del libro de texto de Rogers facilite a los lectores el cuidado de los niños severamente enfermos. Wynne Morrison Kristen Nelson McMillan Donald H. Shaffner

xxiii

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Elite Books ■ p ró l ogo a l a e d i c i ó n p re v i a El propósito de Rogers. Manual de cuidados intensivos pediátricos es ser un complemento, más que un sustituto, del libro de texto de Cuidados intensivos pediátricos de Rogers. Está diseñado para ser más pequeño y económico que el libro de texto, por lo que sólo se ha incluido en el manual la información esencial para el tratamiento de los pacientes. Además de las referencias, hemos omitido la primera sección del libro de texto, que contenía los capítulos en el contexto más amplio de la atención crítica. Los capítulos restantes se han resumido para incluir la información necesaria para la atención de cabecera. En este manual se ha recuperado la práctica estándar de los cuidados intensivos pediátricos. Se invita a los lectores a consultar el libro de texto para una revisión más exhaustiva del material, además de las referencias. Damos las gracias a los autores y a los editores de cada sección que nos proporcionaron los capítulos completos del libro de texto. También, especialmente, a la Sra. Tzipora Sofare por su invaluable asistencia editorial. Como siempre, estamos en deuda con los pacientes, familias, doctores, enfermeras, terapeutas respiratorios, trabajadores sociales, farmacéuticos, administradores, especialistas en ludoterapia, nutricionistas y otros miembros del equipo en todo el mundo que garantizan la atención más adecuada para los niños en estado crítico. Además, agradecemos a nuestras esposas e hijos, que siempre están cerca y en un lugar especial de nuestros corazones. M. A. Helfaer D. G. Nichols

xxiv

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Elite Books ■ í n d i c e d e c a p í t u l os Colaboradores Prólogo Prólogo a la edición previa

v xxiii xxiv

Parte I ■ ATENCIÓN DE URGENCIA Y TRATAMIENTO AGUDO

sección I ■ estabilización inicial Capítulo 1

Manejo de la vía aérea 1 Dominic Cave, Jonathan P. Duff, Allan de Caen y Mary F. Hazinski

Capítulo 2

Reanimación cardiopulmonar 9 Robert A. Berg, Katsuyuki Miyasaka, Antonio Rodríguez-Núñez, Mary F. Hazinski, David A. Zideman y Vinay M. Nadkarni

Capítulo 3

Estabilización y traslado 13 Monica E. Kleinman, Aaron J. Donoghue, Richard A. Orr y Niranjan “Tex” Kissoon

Capítulo 4

Procedimientos invasivos 18 Stephen M. Schexnayder, Praveen Khilnani y Naoki Shimizu

Capítulo 5

Identificación y tratamiento inicial del shock 24 Ruchi Sinha, Simon Nadel, Niranjan “Tex” Kissoon y Suchitra Ranjit

Capítulo 6

Sistemas de respuesta rápida 31 Christopher P. Bonafide, Richard J. Brilli, James Tibballs, Christopher S. Parshuram, Patrick W. Brady y Derek S. Wheeler

sección II ■ LESIONES DE CAUSA EXTERNA Capítulo 7

Politraumatismo 36 John S. Baird y Arthur Cooper

Capítulo 8

Ahogamiento 44 Katherine V. Biagas y Linda Aponte-Patel

Capítulo 9

Quemaduras e inhalación de humo 48 Roger W. Yurt, James J. Gallagher, Joy D. Howell y Bruce M. Greenwald

Capítulo 10

Lesión por agentes químicos, biológicos, radiológicos y nucleares 53 Peter Silver, F. Meridith Sonnett y George L. Foltin

Capítulo 11

Atención de víctimas en masa 59 Maria C. Esperanza

Capítulo 12

Intoxicación 64 Michael A. Nares, G. Patricia Cantwell y Richard S. Weisman xxv

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xxvi

Índice de capítulo

Capítulo 13

Elite Books

Termorregulación 73 Adnan M. Bakar y Charles L. Schleien

Capítulo 14

Síndromes de envenenamiento 79 James Tibballs y Kenneth D. Winkel

sección III ■ TECNOLOGÍAS DE SOPORTE VITAL Capítulo 15

Ventilación mecánica 84 Mark J. Heulitt, Courtney D. Ranallo, Gerhard K. Wolf y John H. Arnold

Capítulo 16

Gases inhalados y ventilación no invasiva 93 Angela T. Wratney, Donna S. Hamel, Ira M. Cheifetz y David G. Nichols

Capítulo 17

Soporte vital extracorpóreo 98 Graeme MacLaren, Steven A. Conrad y Heidi J. Dalton

Capítulo 18

Tratamiento de soporte orgánico extracorpóreo 104 Warwick W. Butt, Peter W. Skippen, Philippe Jouvet y Jim Fortenberry

Capítulo 19

Productos sanguíneos y terapia transfusional 112 Oliver Karam, Philip C. Spinella, Edward C.C. Wong y Naomi L.C. Luban

Parte II ■ atención crítica por órganos y sistemas

sección I ■ enfermedad respiratoria Capítulo 20

Fisiología respiratoria 118 Frank L. Powell, Gregory P. Heldt y Gabriel G. Haddad

Capítulo 21

Biología molecular de la lesión pulmonar aguda 127 Todd Carpenter y Kurt R. Stenmark

Capítulo 22

Monitorización respiratoria 133 Ira M. Cheifetz, Jan H. Lee y Shekhar T. Venkataraman

Capítulo 23

Estado asmático 142 Michael T. Bigham y Richard J. Brilli

Capítulo 24

Insuficiencia respiratoria neonatal 147 Narayan Prabhu Iyer, Philippe S. Friedlich, Elizabeth L. Raab, Rangasamy Ramanathan y Istvan Seri

Capítulo 25

Neumonía y bronquiolitis 151 Werther Brunow de Carvalho, Marcelo Cunio Machado Fonseca, Cintia Johnston y David G. Nichols

Capítulo 26

Lesión pulmonar aguda y SDRA 156 Kathleen M. Ventre y John H. Arnold

Capítulo 27

Insuficiencia respiratoria crónica 164 Thomas G. Keens, Sheila S. Kun y Sally L. Davidson Ward

Capítulo 28

Sueño y respiración 170 Sally L. Davidson Ward y Thomas G. Keens

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Elite Books

Índice de capítulos

xxvii

sección II ■ ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR Capítulo 29

Técnicas electrodiagnósticas en la enfermedad neuromuscular 174 Matthew Pitt

Capítulo 30

Enfermedad neuromuscular aguda 180 Sunit C. Singhi, Naveen Sankhyan y Arun Bansal

Capítulo 31

Enfermedad neuromuscular crónica 189 Elena Cavazzoni, Jonathan Gillis y Monique M. Ryan

sección III ■ ENFERMEDAD NEUROLÓGICA Capítulo 32

Neurobiología del desarrollo y neurofisiología 197 Larry W. Jenkins y Patrick M. Kochanek

Capítulo 33

Biología molecular de la lesión cerebral 205 Patrick M. Kochanek, Hülya Bayir, Larry W. Jenkins y Robert S.B. Clark

Capítulo 34

Evaluación del niño comatoso 213 Nicholas S. Abend y Daniel J. Licht

Capítulo 35

Monitorización neurológica 222 Robert C. Tasker, Mateo Aboy, Alan S. Graham y Brahm Goldstein

Capítulo 36

Estudios por imágenes neurológicas 229 David J. Michelson y Stephen Ashwal

Capítulo 37

Cuidados críticos neuroquirúrgicos y neurorradiológicos 236 Michael L. McManus, Craig D. McClain y Robert C. Tasker

Capítulo 38

Traumatismo de cráneo y medular 243 Robert C. Tasker y P. David Adelson

Capítulo 39

Traumatismo craneoencefálico por abuso 251 Rachel P. Berger, Dennis W. Simon, Jennifer E. Wolford y Michael J. Bell

Capítulo 40

Status epiléptico 255 Kimberly S. Bennett y Colin B. Van Orman

Capítulo 41

Enfermedad y accidente cerebrovascular 261 John Pappachan, Robert C. Tasker y Fenella Kirkham

Capítulo 42

Encefalopatía hipóxico-isquémica 268 Ericka L. Fink, Mioara D. Manole y Robert S.B. Clark

Capítulo 43

Encefalopatías metabólicas en niños 273 Laurence Ducharme-Crevier, Genevieve DuPont-Thibodeau, Anne Lortie, Bruno Maranda, Robert C. Tasker y Philippe Jouvet

Capítulo 44

Determinación de la muerte cerebral 281 Thomas A. Nakagawa y Mudit Mathur

sección IV ■ enfermedad cardíaca Capítulo 45

Anatomía cardíaca 288 Steven M. Schwartz, Zdenek Slavik y Siew Yen Ho

Capítulo 46

Fisiología cardiovascular 293 Peter E. Oishi, Rebecca J. Kameny, Julien I. Hoffman y Jeffrey R. Fineman

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xxviii

Índice de capítulos

Capítulo 47

Elite Books

Interacciones cardiorrespiratorias en niños con enfermedad cardíaca 299 Ronald A. Bronicki y Lara S. Shekerdemian

Capítulo 48

Monitorización hemodinámica 304 Ronald A. Bronicki y Neil C. Spenceley

Capítulo 49

Insuficiencia cardíaca: etiología, fisiopatología y diagnóstico 311 Mary E. McBride, John M. Costello y Conrad L. Epting

Capítulo 50

Miocardiopatía, miocarditis y soporte circulatorio mecánico 318 William G. Harmon, Aparna Hoskote y Ann Karimova

Capítulo 51

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca: tratamiento médico 329 Joseph W. Rossano, Jack F. Price y David P. Nelson

Capítulo 52

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca: soporte mecánico 341 Iki Adachi, Lara S. Shekerdemian, Paul A. Checchia y Charles D. Fraser Jr.

Capítulo 53

Trasplante torácico 348 Steven A. Webber, Laura A. Loftis, Aarti Bavare, Renee M. Potera y Nikoleta S. Kolovos

Capítulo 54

Conducción cardíaca, arritmias y ritmo cardíaco 355 Richard J. Czosek, David S. Spar, Jeffrey B. Anderson, Timothy K. Knilans y Bradley S. Marino

Capítulo 55

Atención preoperatoria del paciente pediátrico con cirugía cardíaca 362 Jennifer J. Schuette, Alain Fraisse y David L. Wessel

Capítulo 56

Atención postoperatoria del paciente pediátrico con cirugía cardíaca 367 Ronald A. Bronicki, John M. Costello y Kate L. Brown

Capítulo 57

Hipertensión pulmonar 381 John K. McGuire, Silvia M. Hartmann y Apichai Khongphatthanayothin

sección V ■ ENFERMEDADES INMUNITARIAS Capítulo 58

El sistema inmunitario 388 Rachel S. Agbeko, Nigel J. Klein y Mark J. Peters

Capítulo 59

Control neurohormonal del sistema inmunitario 396 Kathryn A. Felmet

Capítulo 60

Los leucocitos polimorfonucleares en la enfermedad crítica 401 M. Michele Mariscalco

Capítulo 61

El sistema inmunitario y la enfermedad vírica 408 Lesley Doughty

Capítulo 62

Modulación inmunitaria e inmunoterapia en la enfermedad crítica 414 Mark W. Hall y Jennifer A. Muszynski

Capítulo 63

Trastornos por inmunodeficiencia 419 Tracy B. Fausnight, E. Scott Halstead, Sachin S. Jogal y Jennifer A. McArthur

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Elite Books

Índice de capítulos

xxix

sección VI ■ ENFERMEDADES INFECCIOSAS Capítulo 64

Sepsis bacteriana 430 Neal J. Thomas, Robert F. Tamburro, Surender Rajasekaran, Julie C. Fitzgerald, Scott L. Weiss y Mark W. Hall

Capítulo 65

Principios del tratamiento antimicrobiano 438 Cheryl L. Sargel, Todd J. Karsies, Lulu Jin y Kevin B. Spicer

Capítulo 66

Dengue y otras infecciones víricas hemorrágicas 449 Siripen Kalayanarooj y Rakesh Lodha

Capítulo 67

Infecciones víricas críticas 456 Rakesh Lodha, Sunit C. Singhi y James D. Campbell

Capítulo 68

Infecciones del sistema nervioso central 463 Pratibha D. Singhi y Sunit C. Singhi

Capítulo 69

Infecciones nosocomiales 470 Jason W. Custer, Jill S. Thomas y John P. Straumanis

Capítulo 70

Infecciones internacionales y emergentes 475 Troy E. Dominguez, Chitra Ravishankar, Miriam K. Laufer, y Mark W. Hall

Capítulo 71

Enfermedades relacionadas con toxinas 486 Sunit C. Singhi, M. Jayashree, John P. Straumanis y Karen L. Kotloff

Capítulo 72

Infecciones oportunistas 493 Sushil K. Kabra y Matthew B. Laurens

SECCIÓN VII ■ TRASTORNOS NUTRICIONALES Y GASTROINTESTINALES Capítulo 73

Principios de fisiología gastrointestinal, nutrición y metabolismo 499 Patrick O’Neal Maynord y Z. Leah Harris

Capítulo 74

Soporte nutricional 507 Werther Brunow de Carvalho, Artur F. Delgado y Heitor P. Leite

Capítulo 75

Problemas secretores y de motilidad del tracto gastrointestinal 515 Eitan Rubinstein y Samuel Nurko

Capítulo 76

Hemorragia gastrointestinal 520 Sabina Mir y Douglas S. Fishman

Capítulo 77

Síndrome compartimental abdominal 527 Mudit Mathur y Janeth C. Ejike

Capítulo 78

Abdomen agudo 532 Eduardo J. Schnitzler, Tomas Iölster y Ricardo D. Russo

Capítulo 79

Imágenes diagnósticas del abdomen 539 Swapnil S. Bagade y Rebecca Hulett Bowling

Capítulo 80

Insuficiencia hepática y trasplante hepático 548 Pierre Tissieres y Denis J. Devictor

Capítulo 81

Trasplante pediátrico intestinal y multivisceral 555 Geoffrey J. Bond, Kathryn A. Felmet, Ronald Jaffe, Kyle A. Soltys, Jeffrey A. Rudolph, Dolly Martin, Rakesh Sindhi y George V. Mazariegos

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Índice de capítulos

Elite Books

sección VIII ■ TRASTORNOS RENALES, ENDOCRINOS Y METABÓLICOS Capítulo 82

Disfunción suprarrenal 560 Abeer Hassoun y Sharon E. Oberfield

Capítulo 83

Trastornos de la homeostasis de glucosa 569 Edward Vincent S. Faustino, Stuart A. Weinzimer, Michael F. Canarie, y Clifford W. Bogue

Capítulo 84

Trastornos de la homeostasis de agua, sodio y potasio 576 James Schneider y Andrea Kelly

Capítulo 85

Trastornos de calcio, magnesio y fosfato 586 Kenneth J. Banasiak

Capítulo 86

Enfermedad tiroidea 594 Ori Eyal y Susan R. Rose

Capítulo 87

Lesión renal aguda 601 Christine B. Sethna, Nataliya Chorny, Smarika Sapkota, y James Schneider

Capítulo 88

Enfermedad renal crónica, diálisis y trasplante renal 610 Vinai Modem, Robert P. Woroniecki y Fangming Lin

Capítulo 89

Crisis hipertensivas 615 George Ofori-Amanfo, Arthur J. Smerling y Charles L. Schleien

Capítulo 90

Errores innatos del metabolismo 621 Michael Wilhelm y Wendy K. Chung

sección IX ■ TRASTORNOS ONCOLÓGICOS Y HEMATOLÓGICOS Capítulo 91

Tratamiento del cáncer: mecanismos y toxicidad 628 David M. Loeb y Masanori Hayashi

Capítulo 92

Emergencias oncológicas y complicaciones 635 Rodrigo Mejia, Nidra I. Rodriguez, Jose A. Cortes, Sanju S. Samuel, Fernando F. Corrales-Medina, Regina Okhuysen, Riza C. Mauricio y Winston W. Huh

Capítulo 93

Emergencias hematológicas 640 Michael C. McCrory, Kenneth M. Brady, Clifford M. Takemoto y R. Blaine Easley

Capítulo 94

Trasplante de células hematopoyéticas 654 Monica Bhatia y Katherine V. Biagas

Capítulo 95

Trastornos de la coagulación en la UCIP 660 Robert I. Parker y David G. Nichols

Capítulo 96

Enfermedad de células falciformes 671 Kevin J. Sullivan, Erin Coletti, Salvatore R. Goodwin, Cynthia Gauger y Niranjan “Tex” Kissoon

Índice alfabético de materias

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PARTe I ■ ATENCIÓN DE URGENCIA Y TRATAMIENTO AGUDO

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sección I ■ estabilización inicial

Capítulo 1 ■ Manejo de la vía aérea DOMINIC CAVE, JONATHAN P. DUFF, ALLAN DE CAEN y MARY F. HAZINSKI

ANATOMÍA Y DESARROLLO DE LA VÍA AÉREA

EVALUACIÓN INICIAL DE LA VÍA AÉREA

Anatomía

Antes de realizar un procedimiento en la vía aérea, el personal sanitario debe evaluar si esta es potencialmente difícil. El grado de apertura de la boca permite evaluar el paladar, el rango de movilidad de la articulación temporomandibular y el tamaño de la lengua en relación con la cavidad oral. La evaluación de Mallampati relaciona la visibilidad de los pilares amigdalinos, el paladar blando y la úvula con el grado de dificultad para la laringoscopia. En la vía aérea de clase I se observan las tres estructuras faríngeas y la laringoscopia permite una exposición adecuada en más del 99 % de los pacientes adultos. En la vía aérea de clase II, la úvula y el paladar blando son visibles. En la vía aérea de clase III, sólo el paladar blando y la base de la úvula son visibles. En la vía aérea de clase IV, ninguna de estas estructuras puede verse y la laringoscopia es adecuada en el 7 % de los pacientes adultos. La reducción del grado de movilidad del cuello (extensión de la articulación atlantooccipital) puede impedir la alineación satisfactoria de la vía aérea y la visualización de la apertura glótica. La hipoplasia mandibular puede causar dificultades y se evalúa mediante la distancia tiromentoniana (desde la prominencia del cartílago tiroideo hasta la sínfisis mandibular); lo normal es de 1,5 cm en un niño o 3 cm en un adulto.

En pediatría, la vía aérea se divide en estructuras supraglóticas, glóticas y subglóticas. La supraglotis, o vía aérea superior, comprende la lengua, el paladar, el espacio faríngeo posterior y la epiglotis. La glotis incluye los cartílagos y las estructuras musculares de la laringe. La laringe consta de nueve cartílagos, el tiroideo, cricoide y epiglótico que son impares, y el corniculado, cuneiforme y aritenoide, que son pares. La subglotis o infraglotis comprende la tráquea (cartílago cricoide, anillos traqueales y superficies mucosas) y las ramas iniciales del árbol bronquial. La epiglotis también es proporcionalmente más grande y más «flexible». Debido a que tiene un diámetro más pequeño, un cambio pequeño en el radio traqueal puede aumentar de forma significativa la resistencia al flujo aéreo. Esta resistencia al flujo aéreo traqueal es inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio durante la respiración tranquila (flujo aéreo laminar), pero se vuelve inversamente proporctional a la quinta potencia del radio cuando el flujo aéreo es turbulento. La glotis pediátrica es más superior (es decir, más cefálica) y más anterior que en la vía aérea del adulto (fig. 1-1). La parte superior de la laringe tiene mayor angulación hacia el personal sanitario y puede hacer que la lengua obstruya la visualización de la vía aérea. El anillo cricoide rígido es la parte funcional más pequeña de la vía aérea pediátrica. En el adulto, la laringe tiene una forma más cilíndrica, y el segmento más estrecho está a nivel de las cuerdas vocales. Para la intubación oral con laringoscopia directa es necesario establecer una línea de visión de la boca y los dientes hacia las cuerdas vocales. Esta línea requiere la alineación de tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo). Normalmente, el eje laríngeo es perpendicular al eje oral y forma un ángulo de 45° con el eje faríngeo. El personal sanitario alinea los tres ejes en un niño mayor o en un adulto colocando una toalla u otro soporte detrás del occipucio para flexionar el cuello hacia delante (en los hombros), además de elevar la barbilla para extender el cuello (en el occipucio) en la posición de olfateo (fig. 1-2). Ya que los niños menores de 2 años tienen un occipucio relativamente grande, es posible que sólo se necesite elevar la barbilla para extender el cuello y alinear los ejes. En los niños más pequeños puede ser necesario colocar un soporte debajo de los hombros para alcanzar la posición de olfateo.

IDENTIFICACIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Definición y prioridades Una vía aérea difícil se caracteriza porque el personal sanitario tiene dificultad para proporcionar la ventilación con bolsa y mascarilla o la intubación de la tráquea. La vía aérea pediátrica difícil se trata mejor con una planificación detallada y anticipada. El antecedente de estridor, ronquido o apnea del sueño sugiere la posibilidad de una vía aérea difícil. Una historia de obesidad, limitación de la movilidad mandibular o cervical, anomalías craneofaciales, traumatismo facial o anomalías laríngeas pueden causar problemas durante la intubación. Muchos pacientes clasificados como portadores de una vía aérea difícil en realidad son complicados de intubar pero fáciles de ventilar con la mascarilla. Los más preocupantes son aquellos en los que tanto la ventilación con mascarilla como la intubación son difíciles

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Unión del mentón y el cuello

Lengua

Epiglotis Lengua Cuerdas vocales Membrana cricoide Anillo cricoide Niño

Adulto

FIGURA 1-1.  Los niños tienen 1) una posición más alta y anterior de la apertura glótica (obsérvese la relación de las cuerdas vocales con la unión mentón/cuello); 2) la lengua es relativamente más grande en el niño y descansa entre la boca y la apertura glótica; 3) el niño tiene una epiglotis relativamente más grande y flexible; 4) el anillo cricoide es la parte más estrecha de la vía aérea pediátrica, mientras que en el adulto son las cuerdas vocales; 5) la posición y el tamaño de la membrana cricotiroidea en el niño; 6) un ángulo más agudo y difícil para la intubación nasotraqueal a ciegas, y 7) un occipucio de un tamaño relativamente mayor en el niño. (De Luten RC, Kissoon NJ. En: Walls R, Murphy MF, Luten LC, et al, eds. Manual of emergency airway management. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:217, con autorización.)

FIGURA 1-2.  Posicionamiento correcto de un niño mayor de 2 años para la ventilación y la intubación traqueal. Los ejes oral, faríngeo y laríngeo/traqueal están alineados de manera óptima para la intubación cuando el niño está colocado en la posición de «olfateo». Se coloca una toalla pequeña por debajo de la cabeza (para extender la cabeza hacia delante en C1 y flexionar ligeramente el cuello en C7). La apertura del canal auditivo debe estar por encima o justo anterior a la parte delantera del hombro del niño. A. Posición de reposo. B. Posición correcta con postura de la cabeza y extensión del cuello (en C1) y flexión (en C7) para la intubación. (De Mace SE. Challenges and advances in intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin North Am 2008;26[4]:977-1000, ix.)

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(es decir, puede conducir a la pérdida de la vía aérea con la administración de sedantes o agentes paralizantes). Disponer de información que explique las dificultades relativas a la vía aérea del paciente y las intervenciones que han resultado útiles con anterioridad puede salvar la vida del paciente.

MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA Maniobras iniciales para permeabilizar la vía aérea Con frecuencia, la obstrucción de la vía aérea puede aliviarse con la maniobra de tracción mandibular. En los casos sin sospecha de lesión en la columna cervical también puede ser exitoso inclinar la cabeza y elevar el mentón. Ambas maniobras tienen como objetivo crear una vía aérea permeable para la ventilación espontánea y la oxigenación sin necesidad de intubación. La extensión mandibular también puede ser útil para la ventilación con bolsa y mascarilla. El desplazamiento anterior de la mandíbula (e indirectamente de la lengua) puede lograrse con la presión del mentón (elevación del mentón) o las ramas mandibulares (elevación de la mandíbula). La tracción mandibular consiste en combinar la elevación bilateral de la mandíbula y la presión caudal en la barbilla para abrir la boca. La elevación mandibular con una sola mano se utiliza inicialmente para la ventilación con mascarilla, usando la presión anterior (elevación) en la rama mandibular con el quinto dedo. La inclinación de la cabeza se realiza extendiendo el cráneo en la unión con la columna cervical. La vía aérea orofaríngea (VOF) consta de un reborde, un segmento corto en bloque para mordida y un cuerpo curvo de plástico. Proporciona una vía aérea y un canal de aspiración desde la boca hacia la faringe. Está diseñada para aliviar la obstrucción de la vía aérea inmovilizando la lengua y apartando las estructuras blandas de la hipofaringe de la pared posterior de la faringe. No se recomienda el uso de una VOF en pacientes con reflejo de la tos o nauseoso intactos, pues puede estimular el atragantamiento o el vómito. El tamaño correcto de la VOF se puede estimar con la distancia entre la comisura labial y el ángulo de la mandíbula. Es posible usar un bajalenguas para introducir la VOF o se puede colocar lateralmente y luego girarla (90°) hacia la posición deseada. No se recomienda introducirla al revés con una rotación de 180° porque puede dañar los tejidos o empujar la lengua hacia atrás. La vía aérea nasofaríngea (VAN) consiste en un tubo de plástico o goma blandos (p. ej., un tubo endotraqueal [TET]) que proporciona una vía aérea y un canal de aspiración desde las narinas a la faringe. La VAN se puede usar sin importar si el paciente tiene intactos los reflejos de la tos o nauseosos. Debe ser más pequeña que la abertura interna de las narinas y su longitud debe aproximarse a la distancia desde la punta de la nariz al trago de la oreja. Si la VAN es muy larga, puede causar estimulación vagal y bradicardia, o lesión en la epiglotis o las cuerdas vocales. Si la vía aérea es muy grande, hará que las fosas nasales palidezcan después de colocarla. Debe ser lubricada antes de introducirla.

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Capítulo 1: Manejo de la vía aérea

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Ventilación con bolsa y mascarilla Si el esfuerzo respiratorio espontáneo está ausente o es insuficiente para proveer una ventilación u oxigenación adecuadas, será necesaria la ventilación con bolsa y mascarilla. La técnica más habitual para un solo operador es la técnica de ventilación con bolsa y mascarilla que requiere de la técnica en «pinza E-C». El operador inclina la cabeza del niño y usa los últimos tres dedos de una mano (formando una letra E mayúscula) para elevar la mandíbula mientras presiona la mascarilla contra la cara con el pulgar y el dedo índice de la misma mano (formando una C). La segunda mano comprime la bolsa para producir una expansión torácica visible. Se debe elevar la mandíbula para formar un sello con la mascarilla sin presionar la mascarilla sobre la cara. En pacientes más grandes, que tienen una vía aérea difícil o aquellos con una distensibilidad pulmonar reducida, puede ser necesaria realizar la técnica con dos personas. El primer operador usa ambas manos para elevar la mandíbula y abrir la vía aérea mientras sostiene la máscara contra la cara; el segundo operador comprime la bolsa. En el ámbito extrahospitalario, la ventilación con bolsa y mascarilla puede ser tan efectiva como la intubación endotraqueal.

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA Elección de la vía aérea avanzada Las vías aéreas avanzadas se pueden dividir en supraglótica, transglótica o subglótica. La vía aérea con mascarilla laríngea (VAML) es una vía supraglótica. Puede ser el puente hacia una vía aérea transglótica guiando la progresión a ciegas de un TET o su colocación con fibra óptica. El TET es la vía aérea avanzada óptima en la mayoría de las situaciones. La opción final en los algoritmos de vía aérea difícil es la vía aérea quirúrgica subglótica (cricotirotomía percutánea o traqueostomía quirúrgica).

Intubación endotraqueal La preparación para la laringoscopia y la intubación es esencial; muchas vías aéreas que se consideraron difíciles son vías aéreas simples con el soporte inadecuado. Mientras proporciona oxigenación y ventilación efectiva, el personal sanitario debe asegurarse de contar con el equipo y personal necesarios (tabla 1-1). Las fórmulas basadas en la edad (tabla 1-2) para determinar el tamaño del TET son más fiables que las estimaciones basadas en el tamaño del quinto dedo, pero son menos precisas que las cintas de reanimación basadas en la talla. El personal sanitario suele usar TET más pequeños que lo esperado en el contexto de una obstrucción de vía aérea superior. Las hojas curvas de laringoscopio a menudo son más efectivas en los niños mayores de 2 años, mientras que las hojas rectas se utilizan en menores de 2 años y aquellos con una vía aérea difícil. Después de la preparación farmacológica del paciente (si es apropiado) se debe interrumpir la ventilación con

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T A B La 1 - 1

T A B La 1 - 2

Equipo para la intubación endotraqueal

Fórmulas para estimar el tamaño del tubo endotraqueal y la profundidad de inserción

Equipo de monitorización (si es posible, iniciar antes de la intubación) Monitor cardiorrespiratorio (si es posible, que incluya el control de la presión sanguínea) Oximetría de pulso Cinta basada en la talla para estimar el tamaño del tubo endotraqueal del equipamiento

Dispositivos de confirmación Se prefiere la capnografía con onda continua. En ausencia de esta se pueden usar los siguientes: • Detector colorimétrico de CO2 exhalado (tamaño pediátrico para pacientes  15 kg) • Se puede usar un dispositivo detector esofágico (para niños > 20 kg con un ritmo de perfusión)

Equipo de aspiración Dispositivo de aspiración amigdalina o de gran calibre para aspirar la faringe Catéter de aspiración del tamaño apropiado (para aspirar el tubo endotraqueal) Canastilla de aspiración y dispositivo capaz de generar una aspiración de 280-2 120 mm Hg (se prefiere un dispositivo de aspiración de pared capaz de generar una presión de 2 300 mm Hg)

Bolsa y mascarilla Confirme el tamaño y las conexiones del oxígeno Conectadas a una fuente de oxígeno de alto flujo con reservorio (capaz de proporcionar oxígeno ~ 100 %)

Fármacos Anticolinérgicos (atropina) Sedantes Paralizantes Equipo IV apropiado y jeringas para administrar fármacos

Equipo de intubación Estilete Tubos endotraqueales con y sin manguito del tamaño estimado, y tubos endotraqueales con y sin manguito 0,5 mm mayores y menores al tamaño estimado Hojas de laringoscopio (curvas y rectas) y mango con luz funcionante (tenga preparadas baterías y lamparillas extras) Lubricantes hidrosoluble Jeringa para inflar el manguito del tubo (si se requiere) Toalla o almohadilla para colocarlo bajo el paciente (si se requiere)

Cinta/dispositivo para asegurar el tubo Cinta y tintura de benzocaína o un dispositivo comercial

bolsa y mascarilla para introducir el TET bajo visualización directa. La hoja del laringoscopio se emplea para retirar la lengua y elevar las estructuras supraglóticas (o cubrir la epiglotis) para ver la glotis. El TET se introduce a través de las cuerdas vocales. Los niños tienen un consumo de oxígeno más elevado (por kilogramo de peso corporal) que los adultos y rápidamente sufren hipoxemia durante la intubación. Es importante continuar con

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Tamaño Tubo sin manguito para lactantes: 3,0-3,5 mm DI Tubo sin manguito para niño 1-2 años: 3,5-4,5 mm DI Tubos sin manguito para niños > 2 años: el tamaño puede estimarse con la siguiente fórmula: Tubo endotraqueal (DI en mm) = Edad (años) + 4 4

Tubo con manguito para lactantes ≥ 3,5 kg y > 1 año: 3,0 mm DI Tubo con manguito para niños 1-2 años: 3,5 mm DI Tubos con manguito para niños > 2 años: el tamaño puede estimarse con la siguiente fórmula: Tubo endotraqueal (DI en mm) =

Edad (años) +3 3

Profundidad de la inserción Profundidad de la inserción (cm) =

Edad (años) + 12 2

Profundidad de la inserción = (diámetro interno del TET) × 3 DI, diámetro interno.

la ventilación con bolsa y mascarilla si el ritmo cardíaco, la oxigenación o la apariencia clínica se deterioran. La manipulación laríngea externa (hacia atrás –posterior y hacia arriba– en sentido cefálico y empujando hacia la derecha) puede ayudar a observar la glotis. Si el personal sanitario puede ver solamente las caras posteriores de la glotis, es posible que sea más fácil lograr la intubación exitosa usando un estilete para crear una curva («en palo de hockey») en la punta del tubo traqueal, teniendo cuidado que la punta del estilete no pase más allá del extremo del tubo traqueal. Muchos TET sin manguito tienen marcadores de profundidad que deben colocarse en las cuerdas vocales o ligeramente distal a estas. El uso del marcador de profundidad ayuda a garantizar una posición adecuada y reduce al mínimo el riesgo de intubación en el bronquio principal. Los tubos con manguitos deben colocarse de tal forma que el manguito se coloque justo por debajo de las cuerdas. Se puede estimar que la profundidad de inserción es correcta a partir de las fórmulas que usan la edad del niño o el tamaño del TET (tabla 1-2).

Intubación nasotraqueal A veces se utiliza la intubación nasotraqueal por comodidad para el paciente o la facilidad para fijar el tubo endotraqueal. Sus contraindicaciones relativas incluyen la coagulopatía, la lesión maxilofacial o la fractura de la base de cráneo. Se introduce un TET lubricado a través de

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una narina y se guía por la laringe con pinzas de McGill durante la laringoscopia oral (teniendo cuidado de no romper el manguito con las pinzas). Si está colocado un tubo orotraqueal, un asistente puede extraerlo cuando el tubo nasotraqueal se encuentre en posición y la glotis pueda visualizarse correctamente. La intubación nasotraqueal a ciegas, que a veces se utiliza en adultos despiertos, generalmente es difícil de realizar en niños. Las complicaciones de la intubación nasotraqueal son la hemorragia nasal, la lesión isquémica del tejido inducida por presión en el borde de las narinas y la deformidad nasal causada por la necrosis por presión del tabique nasal. En niños mayores, la intubación nasal puede asociarse con un riesgo elevado de sinusitis u otitis media.

Secuencia rápida de intubación La secuencia rápida de intubación (SRI) es una técnica usada para asegurar la vía aérea en un paciente con el estómago lleno (o presuntamente lleno) cuando la insuflación gástrica pone en riesgo de aspiración pulmonar. Los fármacos se administran sin esperar el efecto total del medicamento anterior, y la intubación se produce después de una mínima demora que se basa en el momento de inicio esperado del efecto del agente paralizante usado. Clásicamente se evita la ventilación con bolsa y mascarilla. Los niños sufren hipoxia con mayor rapidez y aquellos con hipertensión intracraneal o pulmonar pueden ser intolerantes incluso a períodos breves de hipoxia o hipercapnia asociados con apnea. Por estas razones se puede usar una técnica modificada de SRI que incluye una breve ventilación con bolsa y mascarilla durante la intubación de niños en estado crítico.

Medicamentos No hay una combinación perfecta de fármacos para intubar a todos los pacientes, por lo que el personal sanitario debe seleccionar los fármacos de acuerdo con la condición del paciente y su propia experiencia. Algún personal sanitario puede elegir la intubación con atropina o succinilcolina para evitar la bradicardia, particularmente en los niños pequeños. La elección del sedante o anestésico para la intubación (tabla 1-3) debe ajustarse al paciente y al escenario clínico. Los niños hemodinámicamente inestables que requieren intubación tienen posibilidad de desarrollar hipotensión con el uso de anestésicos que tienen propiedades vasodilatadoras significativas (p. ej., propofol o tiopental), pero pueden tolerar bien otros anestésicos, como ketamina o etomidato. Las propiedades broncodilatadoras de la ketamina son útiles cuando se intuban niños con asma u otra enfermedad reactiva de las vías aéreas. Los agentes bloqueantes neuromusculares (BNM) se usan para facilitar la visualización y la intubación de la vía aérea. Los bloqueantes de la despolarización neuromuscular se unen al receptor postsináptico de la unión neuromuscular, causando fasciculación muscular transitoria (que se observa con menor frecuencia en niños más pequeños) y luego la parálisis, pues los receptores permanecen ocupados. La succinilcolina es el único fármaco en este grupo. Sus ventajas son el inicio rápido y la duración relativamente corta de su efecto. Las

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Capítulo 1: Manejo de la vía aérea

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complicaciones son la hipertermia maligna, el espasmo del masetero con la obstrucción subsecuente de la vía aérea y una elevación modesta del potasio sérico (en general 0,5-1 mEq/l). La hipercalemia maligna puede presentarse en pacientes con quemaduras, miopatía (especialmente distrofia muscular), lesión nerviosa periférica, insuficiencia renal, enfermedad neuromuscular o traumatismo con rabdomiólisis. Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (p. ej., rocuronio y vecuronio) se unen a los receptores postsinápticos de la unión neuromuscular sin causar la despolarización postsináptica y la transmisión neuromuscular. Estos fármacos tienen una duración significativamente más prolongada que la succinilcolina y su efecto no revierte con el tiempo para permitir la ventilación espontánea si el paciente no puede ser intubado o ventilado. Su uso debe ser considerado cuidadosamente en un paciente con una vía aérea potencialmente difícil.

Catéter de intercambio de vía aérea El catéter de intercambio de vía aérea está diseñado para ser colocado a través de un TET previamente existente para permitir el intercambio por uno nuevo. Este catéter a menudo tiene una luz central para facilitar la oxigenación o la colocación sobre un alambre guía durante la intubación retrógrada.

Estilete de intubación luminoso El estilete luminoso, también conocido como varita de luz, es un estilete rígido con una luz de fibra óptica en la punta. Se puede usar como un estilete tradicional con laringoscopia directa o a ciegas si la laringoscopia directa es imposible. Está contraindicada en los casos de patología laríngea. Cualquier condición que limite la transmisión de la luz a través del cuello anterior (p. ej., masas ocupantes de espacio, cicatrices, edema masivo u obesidad) puede interferir con su uso.

Broncoscopia flexible La intubación endotraqueal sobre un broncoscopio flexible con fibra óptica puede hacerse directamente o sobre una VAML. Una vez que el broncoscopio de fibra óptica se introduce en la tráquea, se puede introducir una guía a través del puerto de aspiración o de preferencia se puede pasar un TET hacia la tráquea.

Videolaringoscopia Los videolaringoscopios son dispositivos de intubación con una cámara en el extremo distal de la rama que proporcionan una vista laríngea más anterior y mejoran la visibilidad de la glotis cuando se comparan con la laringoscopia directa. Requieren menor extensión de la cabeza del paciente para obtener una vista de la glotis y pueden minimizar la necesidad de mover el cuello de un paciente con inestabilidad cervical.

Vía aérea con mascarilla laríngea La VAML consiste en una pequeña mascarilla con un manguito inflable que se conecta a un tubo de plástico con un adaptador universal (15 mm). Se coloca en la

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T A B La 1 - 3

Fármacos para la intubación y dosis ■■fármaco

■■vía/dosis

■■duración

■■comentarios

IV: 0,01-0,02 mg/kg (máx.: 1 mg) IV: 0,005-0,01 mg/kg (max.: 0,2 mg)

> 30 min

Ambos anticolinérgicos ayudan a evitar la bradicardia en respuesta a la estimulación vagal o la succinilcolina. Pueden causar taquicardia y dilatación pupilar

Anticolinérgicos Atropina Glucopirrolato

> 30 min

Amnésicos, hipnóticos y disociativos Diazepam

30-90 min

Tiopental

IV: 0,1-0,2 mg/kg (máx.: 4 mg) IV: 0,05-0,1 mg/kg (máx.: 4 mg) IV: 0,1-0,3 mg/kg (máx.: 4 mg) IV: 2-5 mg/kg

Etomidato

IV: 0,2-0,4 mg/kg

5-15 min

Propofol

IV: 2 mg/kg (hasta 3 mg/kg en niños pequeños)

3-5 min

Ketamina

IV: 1-2 mg/kg, IM: 3-5 mg/kg

30-60 min

Lidocaína

IV: 1-2 mg/kg

~30 min

Citrato de fentanilo

IV, IM: 2-45 mg/kg

IV: 30-60 min; IM: 1-2 h

Lorazepam Midazolam

4-6 h 1-2 h 5-10 min

Estas tres benzodiazepinas son potentes sedantes amnésicos. Pueden causar depresión respiratoria o potenciar los efectos depresores de los narcóticos y los barbitúricos. También pueden producir hipotensión y depresión cardíaca. No tienen propiedades analgésicas Efectos inotrópicos negativos y vasodilatación sistémica que a menudo causan hipotensión. Disminuye la tasa metabólica cerebral y la PIC. Potencia los efectos depresivos respiratorios de los narcóticos y las benzodiazepinas. No tiene propiedades analgésicas Mínimos efectos cardiovasculares. Disminuye la tasa metabólica cerebral y la PIC. Puede causar depresión respiratoria. Produce supresión del cortisol; puede estar contraindicado en pacientes que dependen de la respuesta endógena del cortisol. No tiene propiedades analgésicas Puede causar hipotensión, especialmente en pacientes hipovolémicos, y también dolor durante su inyección. Altamente liposoluble. No tiene propiedades analgésicas Puede aumentar la presión sanguínea, el ritmo y el gasto cardíacos. Es posible que aumente las secreciones. Broncodilatador. Puede causar alucinaciones y reacciones de emergencia. Tiene propiedades analgésicas

Analgésicos Causa toxicidad en el miocardio y el SNC con dosis elevadas. Puede disminuir la PIC durante la SRI. La hipotensión se presenta con poca frecuencia Puede causar depresión respiratoria, hipotensión, rigidez de la pared torácica (habitualmente con dosis elevadas, > 5 μg/kg). Puede elevar la PIC secundaria a la retención de CO2

Bloqueantes neuromusculares Succinilcolina

Lactante IV: 2 mg/kg, niño IV: 1-1,5 mg/kg, IM: el doble de la dosis IV

3-5 min

Es un relajante muscular desparalizante que causa fasciculación muscular. Puede producir elevación en las presiones intracraneal, intraocular e intragástrica; aumento del potasio sérico, y bradicardia y arritmias ventriculares. Evítese en la insuficiencia renal, quemaduras, lesiones por aplastamiento o hipercalemia

Cis-atracurio

20-35 min

Rocuronio

IV: 0,1 mg/kg, entonces 1-5 mg/kg/min IV: 0,6-1,2 mg/kg

30-60 min

Metabolizado por la hidrólisis plasmática. Puede causar ligera liberación de histamina Pocos efectos cardiovasculares

Vecuronio

IV: 0,1-0,2 mg/kg

30-60 min

Pocos efectos cardiovasculares

IM, intramuscular; IV, intravenoso; PIC, presión intracraneal; SNC, sistema nervioso central; SRI, secuencia rápida de intubación. Adaptado de Hazinski M, Zaritsky A, Nadkarni V, et al. Rapid sequence intubation. En: PALS Provider Manual. Dallas, TX: American Heart Association, 2002; Venkataraman ST, Khan N, Brown A. Validation of predictors of extubation success and failure in mechanically ventilated infants and children. Crit Care Med 2000;28(8):2991-6.

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orofaringe con la punta en la hipofaringe y la base de la mascarilla por encima de la epiglotis. Cuando se infla el manguito de la mascarilla, se forma un sello con el área supraglótica, permitiendo el flujo de aire entre el tubo y la tráquea. Si la VAML es demasiado grande, será difícil de colocar, y si es más pequeña no mantendrá un sello adecuado para administrar una ventilación efectiva con presión positiva (VPP). La VAML puede insertarse con el manguito completo o parcialmente desinflado; se lubrica y luego se introduce y progresa con la apertura de la mascarilla apuntando hacia la lengua hasta que el reanimador encuentre una resistencia, y luego se infla el manguito. El inflado del manguito puede empujar a la VAML ligeramente fuera de la boca, lo que puede indicar que está asentado por completo. Consulte www.lmana.com/files/flexiblequick-reference-card.pdf para ver una tabla de selección del tamaño.

Técnicas utilizadas para verificar la posición correcta de la vía aérea avanzada Se debe usar tanto la evaluación clínica (elevación torácica, auscultación y vapor en el tubo) como un dispositivo para confirmar la colocación de la vía aérea. La detección del CO2 exhalado después de insertar el TET es el patrón de referencia. Si el tiempo lo permite, se debe obtener una radiografía de tórax para confirmar que la profundidad de inserción del tubo sea adecuada. La punta del TET debe estar a la mitad de la tráquea (aproximadamente a nivel de la segunda o la cuarta vértebra torácica). El TET se introducirá aún más en la tráquea al flexionar el cuello y saldrá de ella al extenderlo.

Complicaciones de la intubación endotraqueal Complicaciones del procedimiento Las complicaciones inmediatas de la intubación pueden estar causadas por los fármacos administrados, el traumatismo a las estructuras de la vía aérea, la lesión a la columna cervical o los efectos fisiológicos de la laringoscopia y la VPP. La laringoscopia puede aumentar las presiones intracraneal e intraocular, la tos, la regurgitación, la aspiración y el laringoespasmo (especialmente si la sedación es inadecuada). La lesión dental es habitual en escolares con dientes deciduales inestables. Un tubo mal colocado puede detectarse inmediatamente mediante una evaluación clínica cuidadosa y la evaluación del CO2 exhalado. La intubación del bronquio principal (más frecuente en el lado derecho) puede causar atelectasia, hipoxemia y neumotórax.

Complicaciones tardías Mientras que el TET esté en su sitio se deben evaluar narinas, labios, encías y lengua en busca de lesiones por presión. La neumonía y la sinusitis asociadas con el ventilador también pueden presentarse en pacientes intubados. Puede desarrollarse fibrosis subglótica y causar

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Capítulo 1: Manejo de la vía aérea

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la formación de granulomas, especialmente posteriores. Las complicaciones tardías, incluyendo los granulomas laríngeos y traqueales y la parálisis de las cuerdas vocales, pueden desarrollarse hasta 6 semanas después de la extubación.

TRATAMIENTO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Principios generales del tratamiento La American Society of Anesthesiologists ha creado un algoritmo para el abordaje de la vía aérea difícil (www. asahq.org/~/media/sites/asahq/files/public/resources/ standards-guidelines/practiceguidelines-or-management-of-the-difficult-airway.pdf). Si el tiempo lo permite, el niño debe ser trasladado a un ambiente con equipo y personal especializado. La preoxigenación apropiada con oxígeno al 100% puede retrasar el inicio de la hipoxemia y bradicardia si la intubación tarda más tiempo del previsto. Si la intubación traqueal inicial falla, es importante cambiar la técnica o el personal antes de intentarlo de nuevo. Se requieren las mismas preparaciones cuidadosas para la extubación que para la intubación, pues puede ser necesaria la reintubación y el edema puede hacer que esta sea aún más difícil.

Vías aéreas quirúrgicas: cricotirotomía percutánea con aguja/traqueostomía La cricotirotomía con aguja y la traqueostomía son procedimientos que salvan la vida de pacientes que no pueden ser tratados de otra manera. Se pueden usar en pacientes con obstrucción proximal de la apertura glótica o con una anatomía anormal que impide visualizar la apertura glótica con la laringoscopia. Otras indicaciones clínicas son el traumatismo facial y el angioedema.

TRATAMIENTO DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS Anomalías y lesiones de la columna cervical Las anomalías de la columna cervical, el traumatismo y las condiciones que limitan la movilidad del cuello interfieren con la visualización de la laringe. El movimiento del cuello para la laringoscopia en pacientes con una columna cervical inestable puede causar lesión de la médula espinal. La inestabilidad de la articulación atlantoaxial está presente en el 10-30% de los pacientes con síndrome de Down. En los que se sospecha o se diagnostica inestabilidad de la columna cervical, un personal sanitario debe estar asignado a estabilizar el cuello durante la manipulación hasta que la vía aérea esté asegurada y puedan colocarse dispositivos de

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Sección I: Estabilización inicial

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inmovilización. Aunque es importante minimizar la movilidad del cuello en estos pacientes, la prioridad es establecer una vía aérea adecuada.

Hipertensión intracraneal El tratamiento exitoso de la vía aérea en un paciente con aumento de la presión intracraneal (PIC) incluye la colocación de una vía aérea avanzada y la prevención de una lesión neurológica secundaria. La laringoscopia y la intubación pueden provocar picos de hipertensión endocraneal. La anestesia adecuada puede atenuar este aumento de la PIC, pero también debe evitarse la hipotensión causada por los agentes sedantes. La administración de lidocaína antes de la intubación puede ayudar a prevenir un pico en la PIC; esto puede extrapolarse del uso de lidocaína para la aspiración traqueal. Debido a que los pacientes con aumento de la PIC no pueden tolerar la hipoxemia o la hipercapnia que pueden presentarse durante la secuencia rápida de intubación tradicional, generalmente se utiliza una técnica modificada de la misma.

Shock Cuando se intuba a un niño en shock, se deben seleccionar cuidadosamente los sedantes/anestésicos, considerando sus efectos hemodinámicos asociados. Los fármacos que son vasodilatadores potentes (p. ej., propofol y tiopental) deben ser utilizados con extrema precaución. La ketamina puede ser un fármaco útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica, pero incluso esta puede tener efectos inotrópicos negativos. A menudo se utiliza el fentanilo en dosis bajas, pero puede reducir la respuesta simpática generada por dolor. El etomidato mantiene la presión sanguínea, pero puede causar supresión suprarrenal, especialmente en la sepsis.

Lesión facial o laringotraqueal Las lesiones faciales pueden asociarse con hemorragia profusa, fracturas y aspiración de sangre, contenido gástrico o dientes. Si la lesión o la hemorragia incontrolable obstruyen la visibilidad de la laringe, pueden ser necesarias técnicas quirúrgicas o que utilizan la fibra óptica. La intubación nasotraqueal está contraindicada hasta descartar la fractura de la base de cráneo porque el TET introducirse dentro del cráneo. Se deben sospechar lesiones laríngeas en cualquier paciente con traumatismo en la parte anterior del cuello y ronquera, estridor, enfisema subcutáneo, neumomediastino o neumotórax, y será necesaria la experiencia en el manejo de la vía aérea. Se debe anticipar la lesión por inhalación en cualquier paciente con quemaduras faciales, vellos nasales quemados, residuos de carbón en la vía aérea o antecedente de exposición a un espacio cerrado. La ingesta de cáusticos puede tener un efecto similar en las estructuras de la vía aérea. La anafilaxia y el angioedema hereditario son reacciones súbitas que pueden ocasionar edema grave de la vía aérea.

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Masa mediastínica El mediastino anterior en ocasiones puede estar ocupado por masas, más habitualmente neoplasias. Los pacientes de alto riesgo suelen presentar síntomas posicionales. Los cambios en el tono de la vía aérea o la distensibilidad de la pared torácica causados por la anestesia o el bloqueo neuromuscular pueden causar el colapso o la compresión de la vía aérea y las estructuras vasculares cercanas, con el colapso cardiorrespiratorio consecuente. Es posible que un TET no pueda sobrepasar el área traqueal comprimida por una masa. El mejor plan es mantener la respiración espontánea del paciente. La posición lateral o prona puede minimizar la compresión de la vía aérea. Debido a que la transición de la respiración espontánea a la VPP es un momento de elevado riesgo, es prudente asistir brevemente (y suavemente) a los esfuerzos respiratorios espontáneos con VPP para evaluar la tolerancia a la VPP. Se debe anticipar la obstrucción de la vía aérea y hay que preparar el equipo y el personal con antelación.

Obstrucción infecciosa aguda de la vía aérea Las infecciones del espacio cervical profundo, incluyendo las infecciones parafaríngeas, retrofaríngeas y peritonsilares, pueden causar afectación de la vía aérea. Una lengua protruyente puede sugerir infección en el espacio submandibular y sublingual (angina de Ludwig). Estos trastornos pueden progresar rápidamente al compromiso de la vía aérea. El tratamiento incluye los antibióticos tempranos y la evaluación quirúrgica. La laringotraqueobronquitis (crup) presenta ronquido, tos perruna y estridor, y casi siempre tiene un origen vírico. Sólo los casos más graves no responden a esteroides o epinefrina racémica nebulizada y necesitan intubación. La estenosis subglótica puede requerir el uso de un TET con un diámetro mucho más pequeño al predicho. La laringotraqueobronquitis bacteriana (traqueítis bacteriana) está causada con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus. Generalmente empieza con un pródromo vírico similar al crup, pero progresa con rapidez con fiebre elevada, estridor grave y dificultad respiratoria. La epiglotitis aguda es una emergencia de la vía aérea caracterizada por inflamación aguda de la región supraglótica. Por fortuna, este problema casi ha desaparecido con la introducción de la vacuna para Haemophilus influenzae tipo B. La epiglotitis se determina por el inicio súbito de fiebre, disfagia, babeo, voz gangosa y toxemia. A diferencia del crup y la traqueítis bacteriana, la tos rara vez se presenta. Los pacientes mayores a menudo tienen la posición de «trípode» (sentados e inclinados hacia el frente apoyados en ambos brazos) para maximizar la entrada de aire. El tratamiento antibiótico es una prioridad. Es imperativo mantener al niño calmado y mantener una posición confortable; recostarlo boca arriba o realizar procedimientos innecesarios, como la venopunción, pueden despertar el laringoespasmo y provocar la obstrucción irreversible de la vía aérea. Se prefiere la intubación en el quirófano usando un anestésico inhalado.

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Elite Books Capítulo 2 ■ Reanimación cardiopulmonar ROBERT A. BERG, KATSUYUKI MIYASAKA, ANTONIO RODRÍGUEZ-NÚÑEZ, MARY F. HAZINSKI, David A. Zideman y VINAY M. NADKARNI Las intervenciones para mejorar los resultados del paro cardíaco pediátrico deben optimizar los tratamientos de acuerdo con la etiología, el tiempo, la duración, la intensidad y la «fase» de la reanimación, como se sugiere en la tabla 2-1.

EPIDEMIOLOGÍA Paro cardíaco pediátrico intrahospitalario La supervivencia hasta el alta hospitalaria ocurre en el 25-60 % de los pacientes con reanimación cardiopulmonar (RCP) intrahospitalaria y atención posreanimación agresiva (el 70-90 % de los supervivientes tienen resultados neurológicos favorables). Cuando se inician las compresiones torácicas casi la mitad de los niños tienen bradicardia grave y mala perfusión en vez de un paro cardíaco sin pulso. Los que recibieron compresiones torácicas por bradicardia con pulso presente tienen una tasa de supervivencia mucho más elevada al alta hospitalaria (41 %) que en aquellos en los que las compresiones torácicas se iniciaron por un paro cardíaco sin pulso no desfibrilable (25 %, p  70 %. La mortalidad aumenta del 7-10 % por cada minuto de retraso en la desfibrilación. La desfibrilación exitosa requiere un flujo de corriente adecuado para despolarizar una masa crítica de miocardio. El flujo de corriente (amperes) se determina por la energía de choque (joules) y la impedancia transtorácica (ohms). Los factores que afectan a esta impedancia son el tamaño de las paletas, el volumen de gas torácico, el contacto de los electrodos/paletas y la pasta conductora. Las palas de pequeño tamaño aumentan la resistencia, que disminuye la corriente a través del miocardio. Las palas/almohadillas más grandes que el corazón hacen que el flujo de corriente pase por vías extramiocárdicas y menos corriente atraviese el corazón. Las palas pediátricas («pequeñas») se usan sólo en lactantes (≤ 10 kg). El contacto inadecuado de las palas y los volúmenes pulmonares grandes aumenta la impedancia, mientras que la pasta conductora y el aumento de la presión del contacto pala-piel la disminuyen. La desfibrilación con desfibriladores bifásicos o con el DEA bifásico de 150 J o 200 J tiene un éxito cercano

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al 90 % para la FV prolongada (en comparación con ~60 % para el desfibrilador monofásico de 200 J). La dosis pediátrica de 2 J/kg para la FV (monofásico o bifásico) es segura, pero la información sobre su efectividad en la FV prolongada es limitada. En el momento en que se obtiene un desfibrilador, la FV habitualmente ya ha sido prolongada en niños con PCEH por FV. Se han desarrollado mecanismos para atenuar el DEA adulto con el fin de administrar una dosis bifásica de 50-86 J en los niños. Sin embargo, es preferible administrar la dosis de desfibrilación de un adulto a no administrarla si no se tiene un atenuador pediátrico.

INTERVENCIONES DURANTE LA FASE PREVIA AL PARO La Early Warning Score y los equipos de emergencia médica (equipos de respuesta rápida) se han implementado para reconocer e intervenir cuando el paro cardíaco sea inminente. Su aplicación ha disminuido la incidencia de RCP en las salas de hospitalización y está asociada con una mejoría en la tasa de supervivencia.

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Capítulo 2: Reanimación cardiopulmonar

Elite Books INTERVENCIONES DURANTE LA FASE DE PARO CARDÍACO (SIN FLUJO) Y LA FASE CARDIOPULMONAR (bajo flujo) C-A-B en lugar de A-B-C. El personal sanitario que acude primero solicita ayuda y se inician inmediatamente las compresiones torácicas, mientras que el segundo y los siguientes miembros de este personal se hacen cargo de la vía aérea/ventilación y del ritmo cardíaco. En el caso de ritmos desfibrilables (FV/TV), las compresiones torácicas y la desfibrilación son las pautas principales del tratamiento. En el caso de causas no cardíacas (las más habituales, asfixia o hipotensión), las compresiones torácicas son inadecuadas y es necesaria la respiración de rescate. En el paro cardíaco súbito por FV, una Pao2 y Paco2 aceptables persisten 4-8 min durante las compresiones torácicas sin respiración de rescate. En contraste, la asfixia causa hipoxemia arterial significativa y acidemia antes de la reanimación. En esta circunstancia, la respiración de rescate puede salvar la vida. El objetivo inmediato de las compresiones torácicas. La RCP hace que la reanimación sea exitosa sólo si mantiene una presión de perfusión coronaria adecuada, que es el determinante principal del flujo sanguíneo miocárdico. Una presión de perfusión coronaria > 20 mm Hg o una presión de «relajación diastólica» > 30 mm Hg se asocia con una reanimación exitosa. A menudo es factible regular los esfuerzos en la RCP para lograr presiones diastólicas/de relajación adecuadas, pues muchos paros ocurren en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes que tienen un catéter arterial. El CO2 espiratorio final (ETCO2) representa la perfusión pulmonar y depende del flujo sanguíneo producido por la RCP. Un ETCO2 > 15 mm Hg se asocia con supervivencia y es el parámetro recomendado para la monitorización durante la RCP pediátrica. Compresiones torácicas circunferenciales frente a focales. La compresión torácica circunferencial proporciona mejores parámetros hemodinámicos de RCP que las compresiones focales. Esta técnica está recomendada para niños más pequeños en quienes a menudo es posible rodear el tórax con ambas manos y presionar el esternón con los pulgares mientras se comprime la circunferencia del tórax. Compresiones con tórax abierto. Las compresiones con el tórax abierto generalmente son más efectivas que las compresiones con el tórax cerrado durante la RCP para generar flujo sanguíneo miocárdico y cerebral. Deben considerarse en niños cuyo tórax está abierto (cirugía cardíaca reciente) o requiere ser abierto (herida torácica penetrante). Vía aérea y ventilación. Los episodios desencadenantes más habituales del paro cardíaco pediátrico se relacionan con la insuficiencia respiratoria. Durante la RCP, el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo pulmonar son ≈10-25% de lo normal. En consecuencia, se requiere menos ventilación para un intercambio adecuado de gases en la circulación pulmonar durante la RCP. La ventilación excesiva durante la RCP es una preocupación importante, pues es muy habitual y puede comprometer el retorno

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venoso y el gasto cardíaco. La ventilación excesiva puede deberse a respiraciones frecuentes (hiperventilación), que puede interferir con la generación de una presión intratorácica negativa durante la fase de relajación de las compresiones torácicas o puede deberse a respiraciones prolongadas (sobredistensión) que puede aumentar en exceso la presión intratorácica, la resistencia vascular pulmonar e inhibir el retorno venoso. Una preocupación adicional en pacientes no intubados es que retrasar las compresiones para administrar ventilaciones aumenta el número de pausas en la compresión torácica y puede contribuir a resultados adversos en la supervivencia. La preocupación final es que la ventilación excesiva persistente durante los cuidados posteriores a la reanimación puede causar alcalosis, vasoconstricción cerebral y limitar el flujo sanguíneo cerebral. Acceso vascular intraóseo. El acceso intraóseo (IO) proporciona el acceso al plexo venoso medular no colapsable, que sirve como una vía rápida, segura y fiable para administrar fármacos, cristaloides, coloides y sangre. El acceso vascular intraóseo puede conseguirse en 30-60 s. El inicio de acción y los niveles farmacológicos que se alcanzan con la infusión IO durante la RCP son similares a los que se logran con la administración por una vía central. Se han informado de complicaciones en suero

Ascitis urinaria

> suero (> 1 500 g/dl) Aumentada/turbio, similar al té o sanguinolento/amilasa y lipasa > niveles séricos

> 1 000, predominio de linfocitos/ sanguinolento o amarillo/coágulos firmes

 500/ml, predominio de polimorfonucleares

Aumentada

> 1 g/dl

■■proteína total

> 250/ml

■■células/apariencia/ otras

Ascitis tuberculosa

Ascitis pancreática

Peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana secundaria Ascitis quilosa

■■etiología

Comparación del líquido de ascitis según su etiología

TA B L a 4 - 1

Aumentada

> LDH sérico

Normal

■■LDH

Disminuida

 8-10 g/dl es beneficiosa en pacientes con sepsis grave y/o disminución de la contractilidad cardíaca.

Reemplazo con sangre

Los agentes vasoactivos tienen tres acciones principales: efecto sobre la RVS (vasodilatadores y vasoconstrictores), efecto sobre la contractilidad cardíaca (inotrópicos) y efecto sobre la frecuencia cardíaca (cronotropos). Los

Generalmente, el reemplazo con sangre no es necesario a menos que el shock esté causado por hemorragia aguda

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Agentes vasoactivos

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Capítulo 5: Identificación y tratamiento inicial del shock

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agentes inotrópicos se pueden subclasificar como inodilatadores cuando combinan las propiedades inotrópicas con la vasodilatación (p. ej., dobutamina y milrinona) para aumentar el flujo sanguíneo, o inoconstrictores cuando combinan propiedades inotrópicas con vasoconstricción (p. ej., dopamina, adrenalina y noradrenalina) para aumentar la presión de perfusión. También se pueden usar vasoconstrictores potentes como la vasopresina y sus derivados, y los inhibidores de la óxido nítrico sintetasa para tratar el shock. En el shock vasodilatado («caliente») (pulsos saltones, extremidades calientes, tiempo de llenado capilar normal [TLC]), parece ser beneficioso el uso de vasoconstrictores (p. ej., noradrenalina). La dopamina continúa siendo el vasopresor de primera línea para el shock por hipotensión refractario a los líquidos con RVS bajas en niños, mientras que ahora se recomienda la noradrenalina como agente de primera línea en adultos con shock refractario a los líquidos. Un estado con GC demasiado bajo referido como «shock frío», que se manifiesta clínicamente con pulsos débiles, extremidades frías y TLC prolongado, se asocia con vasoconstricción y aumento consecuente de la poscarga. Parece ser más beneficioso usar agentes inotrópicos como la dobutamina, la adrenalina o la milrinona. Se ha descrito el rescate del shock refractario usando dos fármacos: enoximona, que tiene actividad de fosfodiesterasa tipo III, y levosimendán, que es un

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agente sensibilizador al calcio que mejora la contractilidad miocárdica y la vasodilatación.

Tratamiento antibiótico Los antibióticos se deben administrar en la primera hora de reconocimiento de la sepsis. La elección de antibióticos es vital y debe guiarse en base a la susceptibilidad de los patógenos probables en la comunidad y el hospital, el conocimiento específico del paciente, la enfermedad subyacente y el síndrome clínico (tabla 5-1).

Otras intervenciones terapéuticas Se ha enfatizado sobre la importancia de corregir las anomalías metabólicas en las guías de tratamiento para los niños con shock por meningococos. Sin embargo, el uso del tratamiento con bicarbonato para corregir la acidosis metabólica inducida por el shock no ha demostrado ninguna mejoría en el GC o la reducción del requerimiento de inotrópicos. Se ha demostrado que el uso del tratamiento de reemplazo con dosis bajas de esteroides es beneficioso en pacientes con shock séptico y evidencia de una menor respuesta suprarrenal, especialmente en aquellos con requerimientos elevados o crecientes de inotrópicos.

Tabla 5-1

Guía de tratamiento antimicrobiano pediátrico

Sepsis de origen desconocido

Sospecha de origen en el SNC

Sospecha de neumonía

■■NEONATo (, 1 mes)

■■lactante (1-3 meses)

■■niños (. 3 meses)

Ampicilina + (gentamicina o cefotaxima)    Ampicilina 50 mg/kg/dosis IV c/6 h (c/8 h si 19,5 o 22

>15,5 o 18

>13,5 o 14

>11 o  95 % del índice de masa corporal. La anfotericina liposómica se distribuye en la grasa más fácilmente que otras formulaciones. Cuando sea posible, lo ideal es ajustar las dosis de acuerdo con los niveles séricos.

APLICACIÓN DE LA FC Y LA FD A LOS ANTIBIÓTICOS TERAPÉUTICOS El tratamiento antibiótico requiere la integración de las características de su disposición (es decir, la farmacocinética [FC]) con la comprensión de la actividad clínica (es decir, la farmacodinámica [FD]). Las variables farmacodinámicas cruciales vinculadas al efecto microbiológico dependen del tiempo y no de la concentración y de las actividades bacteriostáticas contra las bactericidas de los diferentes antibióticos (fig. 65-1 A).

Dependencia del tiempo La actividad de los antibióticos dependientes del tiempo es impulsada por la relación entre la concentración alcanzada en el sitio de infección respecto a la concentración mínima inhibitoria (CMI). La CMI es la concentración más baja de antibiótico que impide el crecimiento de bacterias. Hay dos grupos de antibióticos dependientes del tiempo: los que carecen de un efecto postantibiótico (EPA) y los que muestran un EPA moderado. El EPA impide el crecimiento bacteriano por un tiempo breve cuando las concentraciones de antibiótico disminuyen por debajo de la CMI. En los antibióticos dependientes del tiempo sin EPA, el objetivo del parámetro FC/ FD es maximizar el tiempo > CMI. En este grupo están las penicilinas, carbapenemes, cefalosporinas, eritromicina y linezolid. El incremento de la concentración del fármaco más allá de la CMI no aumenta la muerte del agente; sin embargo, maximiza la duración del tiempo por encima de la CMI. Para los fármacos dependientes del tiempo con un EPA moderado, el objetivo del parámetro FC/FD es maximizar la relación diaria del área bajo la curva (AUC, area under the curve)/ CMI. Esto representa la relación de la integral de la concentración del fármaco sobre el tiempo por encima de la CMI. Puede obtenerse un AUC más grande con un aumento de la concentración máxima (Cmáx.) o un tiempo más prolongado por encima de la CMI. Los antibióticos de este grupo son la azitromicina, clindamicina, vancomicina y tetraciclinas.

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Sección VI: Enfermedades infecciosas

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gada y puede ser necesario un acceso vascular adicional por la incompatibilidad con otros fármacos. No hay ventaja de las infusiones de los β-lactámicos. Es importante administrar dosis de carga antes de iniciar la infusión para alcanzar cuanto antes las concentraciones deseadas.

A Concentración del fármaco

Pico (Cmáx.)

CMI

AUC

Tiempo Tiempo > CMI

B

Concentración del fármaco

Dosificación estándar Dosificación con intervalo extendido

CMI

Dosificación de AG con intervalo extendido Los AG logran la muerte dependiendo de la concentración y de un EPA fiable. La administración de una dosis mayor aumenta el Cmáx. y optimiza la relación Cmáx./CMI y la actividad bactericida (fig. 65-1 B). Los intervalos más prolongados entre las dosis permiten un mayor tiempo para eliminar el fármaco y disminuyen el riesgo de toxicidad (asociado con la elevación de las concentraciones mínimas). La dosificación de aminoglucósidos con un intervalo extendido (DAIE) (administrar la dosis diaria total cada 24 h) mejora la eficacia y la seguridad de los AG. Se recomienda no exceder una duración de 8 h sin niveles detectables del fármaco. La DAIE podría no ser apropiada en la insuficiencia renal, quemaduras extensas, obesidad, ascitis o en la meningitis, osteomielitis, bacteriemia persistente o endocarditis.

Tiempo

FIGURa 65-1.  Factores FC/FD que afectan a la potencia antibiótica. A. La muerte bacteriana puede ser dependiente del tiempo (tiempo con concentración del fármaco > CMI), dependiente de la concentración (Cmáx./CMI) o ambos (AUC/CMI). B. Se puede usar un intervalo extendido de dosificación en algunos antibióticos, aunque se deben evitar períodos prolongados de tiempo sin niveles farmacológicos detectables (> 8 h).

Dependencia de la concentración La actividad de los antibióticos dependientes de la concentración está también impulsada por la relación entre la concentración que se alcanza en el sitio de infección con la CMI. Los antimicrobianos en este grupo incluyen los AG, fluoroquinolonas, daptomicina, cetólidos y anfotericina. En algunos, la muerte del agente se correlaciona con la concentración sérica máxima (Cmáx.)/ CMI (p. ej., AG); en otros (p. ej., fluoroquinolonas y azitromicina), el efecto se correlaciona con el AUC/CMI. Todos los antibióticos dependientes de la concentración son lentamente bactericidas y muestran un EPA.

Propiedades bacteriostáticas/bactericidas Los antibióticos son bactericidas si matan bacterias o bacteriostáticos si retrasan su crecimiento o su reproducción. En concentraciones elevadas, los bacteriostáticos a menudo son bactericidas contra algunos organismos.

Infusión continua frente a dosificación estándar/en bolo La infusión continua de los antibióticos dependientes del tiempo permite obtener concentraciones estables y maximiza el tiempo > CMI. Algunos β-lactámicos no son estables en las condiciones ambientales durante el tiempo suficiente para permitir una infusión prolon-

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AGENTES ANTIBACTERIANOS β-lactámicos Los β-lactámicos incluyen penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y carbapenemes. Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana mediante la proteína de unión a penicilina (PBP, penicillin-binding protein). Las PBP se expresan durante la división celular, por lo que afectan sólo a las bacterias en división. Los mecanismos de resistencia incluyen a las β-lactamasas, alteraciones en las PBP y cambios en la permeabilidad de la membrana celular. Las β-lactamasas del grupo 1 («AmpC») hidrolizan a todos los β-lactámicos excepto a los carbapenemes y son resistentes al clavulanato. Son codificadas en la secuencia ampC en P. aeruginosa, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Citrobacter freundii y Morganella morganii. Las β-lactamasas del grupo 2 son codificadas en los plásmidos, incluyendo las β-lactamasas de espectro extendido, y son prevalentes en Klebsiella y E. coli. Ambas β-lactamasas son promovidas por y resistentes a las cefalosporinas de tercera generación, por lo que un tratamiento fiable es con carbapenem. La alteración de las PBP se produce en Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y estafilococos coagulasa negativo adquiridos en el hospital. En un neumococo levemente resistente a penicilinas, la cura se logra con dosis altas de β-lactámicos (más vancomicina en la meningitis). La resistencia a β-lactámicos en SARM y estafilococos coagulasa negativos es de alto grado y requiere un fármaco de clase alternativa. Es necesario el transporte a través de la membrana externa en las bacterias gramnegativas para que los β-lactámicos alcancen el PBP objetivo y ocurre a través de canales creados por las porinas. Un cambio en los canales de porinas infiere la resistencia a los β-lactámicos en Pseudomonas spp. Los β-lactámicos tienen una amplia gama de actividad antimicrobiana, son bactericidas en las células en división (en Enterococcus spp., son bacteriostáticas) y logran

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Capítulo 65: Principios del tratamiento antimicrobiano

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Penicilinas

Se han informado de pocas interacciones farmacológicas con las penicilinas. El probenecid compite con las penicilinas por la secreción tubular renal y prolonga la vida media de eliminación de la penicilina o la ampicilina. Las penicilinas antiseudomonas y de espectro extendido interactúan in vitro con los AG, causando la degradación de los AG (produciendo niveles farmacológicos falsamente bajos).

Las penicilinas contienen anillos β-lactámicos y de tiazolidina con varias cadenas laterales unidas. Las penicilinas se unen a PBP en la pared celular bacteriana, inhiben la síntesis del peptidoglucano bacteriano, causando la escisión de la pared celular y la muerte celular. La aparición de resistencia a la penicilina entre S. aureus por la β-lactamasa (una penicilinasa) ha estimulado el desarrollo de penicilinas resistentes a penicilinasa (p. ej., nafcilina). La penicilina G tiene un espectro estrecho que cubre la mayoría de las especies de Streptococcus. Las modificaciones de los fármacos han producido aminopenicilinas con una cobertura mejorada para gramnegativos (p. ej., ampicilina), penicilinas antiestafilocócicas (p. ej., nafcilina) y penicilinas antiseudomonas (p. ej., ticarcilina, piperacilina). La combinación de estos fármacos con un inhibidor de la β-lactamasa (p. ej., sulbactam o clavulanato) permite una mayor cobertura de anaerobios y algunos estafilococos. Las penicilinas varían mucho en su disposición biológica. Muchos no se absorben bien y se administran por vía parenteral. La unión a proteínas varía mucho de un 17 % para la ampicilina hasta más de un 90 % para la nafcilina. Pocas experimentan un metabolismo significativo, aunque algunas muestran eliminación hepática. La mayor parte de la excreción es renal, a través de la filtración glomerular y la secreción tubular. Durante el primer año de vida se producen cambios significativos del desarrollo en la eliminación, y las dosis deben ser ajustadas de acuerdo con la edad y la función renal del paciente. Virtualmente, todas las penicilinas parenterales penetran en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en concentraciones adecuadas para tratar la meningitis si la inflamación meníngea está presente. En ausencia de inflamación se produce muy poca penetración. Los efectos adversos son raros y variados. La alergia a la penicilina se manifiesta por erupción maculopapular, erupción urticariana, fiebre, broncoespasmo, vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson o anafilaxia. Otros agentes β-lactámicos a menudo pueden sustituirse por penicilina con bajo riesgo de reacción cruzada. Si la alergia es potencialmente grave o amenaza la vida o si los patrones de susceptibilidad no permiten la sustitución se puede llevar a cabo la desensibilización. Otros efectos adversos son raros e incluyen trombocitopenia, eosinofilia y una reacción de Coombs positiva. Se puede producir la inhibición de la agregación plaquetaria, aunque la hemorragia clínicamente significativa es rara. Los efectos adversos adicionales incluyen nefritis intersticial; anomalías electrolíticas (especialmente del sodio y el potasio), y supresión de la médula ósea, particularmente neutropenia, que se observan con el uso prolongado. Las convulsiones son una posibilidad de sobredosis masiva o acumulación por insuficiencia renal. Los cambios en la flora gastrointestinal pueden causar diarrea, colitis seudomembranosa e infección por C. difficile.

Las cefalosporinas también se unen a la PBP en la pared celular bacteriana. Contienen modificaciones que las hacen más resistentes a las penicilinasas, crean propiedades farmacocinéticas modificadas y alteran la actividad antimicrobiana. Se ha descrito la resistencia bacteriana a las cefalosporinas mediante los mismos tres mecanismos que las penicilinas. Las cefalosporinas se clasifican de acuerdo con su generación. Las generaciones previas tienen mejor cobertura contra grampositivos, y a medida que las generaciones aumentan, mejora la cobertura contra gramnegativos, se pierde la cobertura de algunos grampositivos y disminuye la susceptibilidad a las β-lactamasas. La cefepima (cuarta generación) tiene una excelente cobertura gramnegativa y antiseudomonas, y recupera la cobertura a grampositivos. La ceftarolina (quinta generación) extiende la cobertura de cefepima, incluyendo la cobertura contra SARM y Enterococcus spp. Las cefalosporinas actualmente disponibles no tienen actividad fiable contra enterococos, estafilococos coagulasa negativos, SARM (con excepción de la ceftarolina), Listeria monocytogenes y S. maltophilia. La disposición biológica de las cefalosporinas varía con la edad del paciente y el agente. Las dosis deben ajustarse en base a la función renal. Sólo los agentes de tercera y cuarta generación penetran adecuadamente en el LCR para tratar la meningitis. La ceftriaxona no se recomienda en neonatos por su unión a proteínas y el desplazamiento de bilirrubinas. Pocas cefalosporinas sufren metabolismo importante y la mayoría se excretan por vía renal. Varios agentes de tercera generación tienen excreción biliar y se utilizan para tratar las infecciones hepatobiliares (p. ej., cefoperazona y ceftriaxona). Los trastornos gastrointestinales son los efectos adversos más habituales. Las reacciones alérgicas se producen en el 1-3 % de los pacientes, con menor frecuencia que con las penicilinas. La reacción cruzada en pacientes con alergia a las penicilinas documentada es más alta que en la población general, pero probablemente sea segura. Las reacciones adversas menos habituales incluyen reacciones de Coombs positivas, anemia hemolítica, supresión de la médula ósea, trombocitosis, necrosis tubular aguda, inhibición de la agregación plaquetaria y elevación leve de las transaminasas. La ceftriaxona se ha asociado con barro biliar que causa colecistitis. La administración concomitante de ceftriaxona y el calcio intravenoso pueden formar precipitados y causar la muerte en los neonatos. Se han descrito convulsiones de reciente inicio cuando se utiliza cefepima, particularmente en la insuficiencia renal. Las cefalosporinas de primera generación se utilizan para el tratamiento y la profilaxis perioperatoria de la piel y las infecciones de la estructura de la piel. En los neonatos, la ampicilina con cefotaxima es el régimen estándar para el tratamiento de la sepsis y la meningitis

la muerte según el tiempo. La mayoría de los β-lactámicos experimentan poco metabolismo y se excretan por vía renal (excepto la oxacilina y la nafcilina). Es probable que sea necesario ajustar las dosis en la insuficiencia renal y durante la diálisis. La monitorización de los niveles séricos de estos fármacos no está disponible.

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(ceftriaxona después de 1 mes de vida). La ceftazidima y cefepima se han convertido en los agentes estándar para el tratamiento empírico en niños gravemente enfermos, aquellos con fiebre y neutropenia y con infecciones nosocomiales en la UCI. La cobertura empírica adicional a los grampositivos (para cubrir SARM o neumococo resistente a penicilina) pueden estar indicados en los niños gravemente enfermos.

Aztreonam El aztreonam es un bactericida monobactámico cuyo espectro está limitado a las bacterias gramnegativas (p. ej., familia de Enterobacterias y P. aeruginosa). Está desprovisto de actividad contra grampositivos o anaerobios. El aztreonam puede actuar sinérgicamente con los AG. Se distribuye bien en la mayoría de los líquidos y tejidos corporales, incluyendo el LCR. Un 30-50 % del fármaco se une a proteínas plasmáticas. Se elimina principalmente a través del riñón y también por un mecanismo hepático, además se puede eliminar por diálisis. El aztreonam no se debe utilizar como monoterapia empírica, dado su espectro limitado. Puede ser útil si existe una alergia documentada a β-lactámicos o en situaciones con posibilidad de nefrotoxicidad. El aztreonam también puede administrarse mediante inhalación para el tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística.

Carbapenemes Los carbapenemes comparten la estructura básica de un β-lactámico, pero una alteración estructural confiere estabilidad en presencia de las β-lactamasas. Los carbapenemes se unen a todas las PBP, con mayor afinidad a la PBP1 y PBP2, y también son bactericidas. Los carbapenemes son altamente resistentes a las β-lactamasas, aunque han aparecido bacterias que expresan carbapenemasas. En particular, las especies de Pseudomonas pueden adquirir resistencia al carbapenem a través de múltiples mutaciones en la membrana externa o el desarrollo de una bomba de salida después de la exposición sostenida. Los aislamientos de Stenotrophomonas generalmente son intrínsecamente resistentes. Los carbapenemes poseen un espectro más amplio de actividad antibacteriana contra los patógenos aeróbicos y anaeróbicos grampositivos y gramnegativos. La capacidad de presentar EPA varía según el aislamiento bacteriano. Los carbapenemes no se absorben por vía enteral. El meropenem, imipenem/cilastatina y doripenem se distribuyen bien incluso en el sistema nervioso central (SNC). La unión a proteínas es baja (excepto con el ertapenem que no penetra en el SNC). La excreción del fármaco inalterado es renal y es necesario ajustar la dosis. El imipenem es degradado por una enzima del borde en cepillo del túbulo proximal y es ineficaz para tratar infecciones graves de las vías urinarias, y se administra junto con un inhibidor competitivo de la deshidropeptidasa I, la cilastatina. El perfil de los efectos adversos es similar a otros β-lactámicos. Se han reportado convulsiones si disminuye la función renal en el tratamiento con dosis altas de imipenem. A los pacientes con un trastorno convulsivo subyacente se les debe administrar carbapenemes con precaución. Hay pocas interacciones farmacológicas serias reportadas con carbapenemes. Una excep-

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ción destacada es una interacción farmacológica muy grave con el ácido valproico que causa niveles subterapéuticos de ácido valproico. Esta interacción puede persistir después de descontinuar el carbapenem y puede haber resistencia al aumento de la dosis de ácido valproico. El probenecid reduce el CL renal de los carbapenemes, aumentando su concentración. Los carbapenemes tienen un espectro muy amplio y proveen una cobertura antimicrobiana empírica efectiva para infecciones serias, sobre todo las infecciones nosocomiales o en el paciente inmunodeprimido. La posibilidad de resistencia hace que las estrategias escalonadas sean primordiales.

Aminoglucósidos Los antibióticos AG inhiben la síntesis de proteínas bacterianas al unirse irreversiblemente a la subunidad ribosómica 30S y son bactericidas. Los AG son utilizados para tratar bacterias aerobias gramnegativas. La captación celular de AG es dependiente de oxígeno y las bacterias anaeróbicas son resistentes. Aunque no son útiles como tratamiento contra las bacterias grampositivas, los AG muestran una actividad sinérgica con otros agentes antimicrobianos contra los estafilococos, estreptococos y enterococos. La resistencia se deriva de enzimas que inactivan los AG, de la disminución del transporte hacia la célula o de mutaciones que afectan a las proteínas en el ribosoma bacteriano. Los genes que codifican estas enzimas son transferidos en plásmidos; por lo tanto, puede haber resistencia cruzada entre los miembros de esta clase. La amikacina es el AG más estable contra estas enzimas y a menudo se puede utilizar en los casos de resistencia a gentamicina o tobramicina. Los AG se absorben mal y se administran por vía parenteral. No se metabolizan y se excretan sin cambios mediante la filtración glomerular. La enfermedad hepática no interfiere con la eliminación de los AG. Son moléculas grandes, hidrofílicas y catiónicas, no atraviesan adecuadamente la barrera hematoencefálica y no deben ser utilizados como agentes únicos para tratar la meningitis. Los efectos adversos más habituales son la ototoxicidad y la nefrotoxicidad. La ototoxicidad puede ser vestibular o coclear. La ototoxicidad es bilateral, simétrica, irreversible y puede presentarse de forma retrasada o ser inmediata. La presencia de acúfenos debe tenerse en consideración. La nefrotoxicidad asociada con los AG puede ser reversible, que está causada por necrosis tubular proximal y por el aumento de los niveles mínimos. La monitorización estrecha de la función renal es vital. Las reacciones alérgicas (erupción, fiebre y eosinofilia) son infrecuentes. La debilidad neuromuscular asociada a los AG es rara. El mecanismo es un antagonismo competitivo de la actividad de acetilcolina en la unión neuromuscular que tiene riesgo en los pacientes con miastenia grave, hipocalcemia grave, botulismo infantil o en quienes se han administrado agentes bloqueantes neuromusculares o esteroides. Los AG son sensibles a los cambios en la composición del agua extracelular y el Vd varía con la edad. La farmacocinética de los AG está alterada en la disfunción renal, la fibrosis quística, quemaduras, la meningitis y el hábito corporal anormal. Las dosis deben ser individualizadas utilizando precozmente los niveles farmacológicos para dirigir la dosis de AG e interpretar los datos del cultivo.

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Las concentraciones séricas máximas están relacionadas con la eficacia de los fármacos y las concentraciones mínimas con la toxicidad. La sobrecarga de volumen, la función renal inestable y los cursos prolongados merecen una monitorización estrecha. Se deben controlar los niveles farmacológicos terapéuticos en los pacientes que utilizan circuitos extracorpóreos cuando hay cambios en los dispositivos o en las estrategias de extracción de líquidos. Se debe tener cuidado con otros medicamentos que causan ototoxicidad o nefrotoxicidad (p. ej., fármacos antiinflamatorios no esteroideos, contraste IV, anfotericina B y diuréticos). Las penicilinas en dosis muy altas o durante la insuficiencia renal pueden interactuar y causar degradación de los AG. Los AG muestran una muerte dependiente de la concentración, un EPA pronunciado, con un objetivo en la FC/FD para maximizar las relaciones entre la concentración máxima/CMI y AUC/CMI. Los AG se utilizan inicialmente como un tratamiento empírico combinado para las infecciones graves por bacterias aerobias gramnegativas (5 días de doble cobertura inicial). Se ha descrito sinergia antimicrobiana entre los β-lactámicos antiseudomonas y los AG con P. aeruginosa, Serratia, Acinetobacter, Citrobacter y Enterobacter spp. Los datos en el huésped inmunodeprimido con infecciones por seudomonas muestran una mejor supervivencia y tasa de curación con esta combinación. El tratamiento combinado aumenta la probabilidad de recibir el antibiótico apropiado, pueden reducir la inducción de la resistencia, pero pueden aumentar la incidencia de efectos adversos (nefrotoxicidad). Los AG también están indicados en el tratamiento de las infecciones enterocócicas graves, pues los enterococos susceptibles mueren sinérgicamente cuando se administra penicilina o ampicilina. Los niveles necesarios para la sinergia contra grampositivos son menores que para las infecciones por gramnegativos y las dosis son menores. La sinergia entre los AG y los β-lactámicos o los glucopéptidos también puede ser explotada en el tratamiento de las infecciones graves por estreptococo viridans, estreptococo del grupo B, S. aureus y estafilococos coagulasa negativos.

Glucopéptidos Los glucopéptidos (p. ej., vancomicina) inhiben la síntesis de la pared celular en las bacterias en división al unirse a los precursores de la pared celular, además inhiben la transpeptidación. El aumento de rescates de enterococos resistentes a vancomicina (ERV) se debe a un plásmido fácilmente transferible que reduce profundamente la afinidad a la vancomicina. También hay aislamientos de S. aureus intermedios y resistentes y de Staphylococcus epidermidis relacionados con el engrosamiento de las paredes celulares (S. aureus) y la producción de una biopelícula (S. epidermidis). Con una CMI para S. aureus > 2 se debe optar por un tratamiento antibiótico alternativo. Estos fármacos son bactericidas contra bacterias grampositivas excepto para los enterococos (bacteriostáticos). La vancomicina no puede pasar a través de la membrana y no tiene utilidad en el tratamiento de las infecciones gramnegativas. Los glucopéptidos no se absorben por vía enteral. La vancomicina tiene una absorción IM errática y debe administrarse por vía IV para el uso sistémico. La teicoplanina puede administrarse por vía IM o IV. Un

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55 % de la vancomicina y el 90 % de la teicoplanina se unen a proteínas. El Vd varía de acuerdo con la edad. La vancomicina se distribuye en la mayoría de los fluidos corporales, pero debido a su gran tamaño molecular, la penetración en algunos espacios infectados es mala. La vancomicina no penetra bien en el SNC a menos que las meninges estén inflamadas. Los glucopéptidos no son metabolizados y la mayoría de la eliminación del fármaco se produce por filtración glomerular. La función renal debe ser monitorizada estrechamente y deben extenderse los intervalos de dosificación para permitir la adecuada eliminación del fármaco. La mayoría de los niños requieren intervalos de dosificación cada 6 h, mientras que muchos pacientes adultos necesitarán 8-12 h. La dosificación de vancomicina debe basarse en el peso corporal actual, incluso para los pacientes obesos. El «síndrome del hombre rojo» (enrojecimiento, prurito, taquicardia y eritema) se debe a la administración rápida IV de vancomicina (por la liberación de histamina) y no se presenta con la teicoplanina. El tratamiento previo con antihistamínicos y la reducción de la velocidad de infusión reducen la frecuencia y la severidad. La incidencia de ototoxicidad y nefrotoxicidad asociada a la vancomicina es de un 2 % y 5 %, respectivamente. Su aparición depende del uso de fármacos ototóxicos y nefrotóxicos concurrentes, la edad del paciente y la gravedad de la enfermedad. La nefrotoxicidad suele ser reversible. También tiene posibilidad de aumentar el efecto de los bloqueantes neuromusculares. La vancomicina muestra una muerte dependiente del tiempo y se considera que una relación AUC/CMI ≥ 400 es el objetivo farmacodinámico. Las concentraciones séricas mínimas deben ser > 10 mg/l para minimizar el desarrollo de resistencia. Las concentraciones mínimas de 15-20 mg/l están recomendadas para el tratamiento de la bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonía nosocomial causada por S. aureus. Es poco probable que las concentraciones pico de vancomicina sean útiles. Los pacientes con cambios en la función renal, el estado de volumen o en los tratamientos extracorpóreos requieren la dosis de niveles frecuentes. La terapia está indicada para el tratamiento empírico o definitivo del SARM, otros organismos grampositivos resistentes o como una alternativa en niños con alergia a los β-lactámicos. Estos tienen una penetración superior en la mayoría de los espacios corporales y son el agente preferido si el organismo es susceptible. El uso empírico de vancomicina continúa siendo controvertido y los patrones de resistencia local deben ser considerados para determinar si está justificado.

Oxazolidinonas (linezolid) El linezolid se une al sitio P de la subunidad 50S ribosómico, evitando la síntesis de proteínas. Es activo contra los microorganismos grampositivos, incluyendo estafilococos, estreptococos, enterococos, cocos anaerobios grampositivos y bacilos grampositivos, como el Corynebacterium spp. y L. monocytogenes, y está desprovisto de actividad contra bacterias gramnegativas. Es bacteriostático contra los enterococos y los estafilococos y bactericida contra los estreptococos. El linezolid está disponible en preparaciones parenterales u orales, no es nefrotóxico, no es necesario ajustarlo en

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la disfunción renal, pero sufre metabolismo hepático a través de la oxidación. Los efectos adversos incluyen la mielosupresión, elevaciones en las pruebas de función hepática y (cuando el tratamiento se extiende durante más de 8 semanas) neuropatía periférica, neuritis óptica y acidosis láctica. Las interacciones farmacológicas son raras, pero su estructura parecida a los inhibidores de la monoaminooxidasa implica que la combinación con serotoninérgicos puede causar síndrome serotoninérgico.

Lipopéptidos La daptomicina es un agente parenteral bactericida que se une a las membranas celulares bacterianas causando la despolarización, pérdida del potencial de membrana y muerte celular. Tiene actividad contra virtualmente casi todos los aislamientos de S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterococos (incluyendo ERV), pero la experiencia en los niños es limitada. La resistencia es rara. La toxicidad más significativa es la lesión musculoesquelética y el aumento de la creatina cinasa. La daptomicina está indicada para las infecciones complicadas en la piel y los tejidos blandos, la bacteriemia complicada y la endocarditis del lado derecho. No pueden utilizarse para la neumonía porque inactivan el surfactante.

Quinupristina/dalfopristina La quinupristina/dalfopristina (Q/D) inhibe la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad 50S ribosómica, similar a los macrólidos. Es activa contra cocos grampositivos, incluyendo S. pneumoniae, Enterococcus faecium (pero no Enterococcus faecalis) y estafilococos coagulasa positivos y negativos. También es activa contra Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydia pneumoniae y los organismos gramnegativos Moraxella catarrhalis y Neisseria spp. Es bactericida contra estreptococos y muchos estafilococos, pero bacteriostática contra E. faecium. La resistencia se produce por los cambios en el sitio de unión, la producción de enzimas inactivadoras y el desarrollo de bombas de salida. Q/D se debe reservar para el tratamiento de infecciones graves causadas por organismos grampositivos resistentes a múltiples fármacos, como el ERV. Los efectos adversos son raros y consisten principalmente en mialgias.

Clindamicina La clindamicina se une a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos, suprimiendo la síntesis de proteínas. Es activo contra las cepas susceptibles de neumococos, Strepotococcus pyogenes, S. viridans, S. aureus sensible a meticilina (SASM), algunos SARM y la mayoría de las bacterias anaeróbicas grampositivas. Los bacilos aerobios gramnegativos son resistentes. La clindamicina se distribuye en los líquidos, tejidos y huesos, pero no en el LCR (ni siquiera en las meninges inflamadas). En los cuidados críticos, se utiliza para el tratamiento de los abscesos, infecciones anaeróbicas, como una alternativa en las infecciones a SARM susceptibles, como un adyuvante en el shock tóxico (inhibe la producción de toxinas en S. aureus y S. pyogenes). El uso de clindamicina se ha asociado con el desarrollo de colitis por C. difficile.

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Fluoroquinolonas Las fluoroquinolonas en los niños tienen un uso limitado por la preocupación por el desarrollo de artropatía y lesión tendinosa. Se han añadido ciprofloxacino y levofloxacino a las indicaciones pediátricas. Las fluoroquinolonas son bactericidas, inhiben la ADN topoisomerasa bacteriana (organismos grampositivos)/ADN girasa (organismos gramnegativos). La resistencia a fluoroquinolonas es resultado de las mutaciones que alteran la unión a los fármacos o la expresión de bombas de salida a múltiples fármacos. Son efectivas contra muchos patógenos gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa (los nuevos agentes, levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino, tienen mejor cobertura contra el neumococo). También tienen actividad contra patógenos respiratorios atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella) y, por lo tanto, son buenas elecciones para las infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad y en el medio hospitalario. La biodisponibilidad oral se aproxima al 100 %, convirtiéndose en una opción enteral en el paciente que carece de un acceso IV, pero las interacciones entre los alimentos y los fármacos, particularmente con ciprofloxacino, deben ser evaluadas. Sufren metabolismo hepático y puede ser necesario ajustar las dosis en la enfermedad hepática. Es necesario ajustar las dosis en la enfermedad renal sólo si esta es grave. Los efectos adversos más habituales son náuseas, diarrea, cefalea y mareos. Los efectos menos comunes incluyen la erupción cutánea, reacciones de fotosensibilidad, manifestaciones del SNC (cefalea, confusión y mareo), hepatotoxicidad y prolongación del intervalo QT. Se han informado de alteraciones articulares en los adolescentes con FQ, pero la incidencia de artropatía en niños pequeños se desconoce. La administración enteral de fluoroquinolonas con antiácidos, sucralfato, hierro y comida o alimentación que contenga estos elementos causa quelación y reduce la absorción. El uso concomitante de corticoesteroides puede aumentar el riesgo de artropatía y rotura de los tendones. El riesgo de prolongación del QTc aumenta cuando las fluoroquinolonas, particularmente el moxifloxacino, se utilizan en combinación con otros medicamentos que prolongan el QT (p. ej., metadona, ondansetrón y haloperidol). El ciprofloxacino combinado con teofilina, disminuye su metabolismo causando toxicidad. El uso de fluoroquinolonas en pediatría puede justificarse cuando la infección está causada por patógenos resistentes a múltiples fármacos para los que no existe una alternativa segura y efectiva. Los nuevos agentes con mejor cobertura para S. pneumoniae son excelentes monoterapias en la neumonía adquirida en la comunidad y en el medio hospitalario en los adultos (no se recomiendan como el tratamiento de primera elección en los niños). Las fluoroquinolonas también pueden ser útiles como un tratamiento combinado con un β-lactámico antiseudomonas para evitar los efectos nefrotóxicos de los AG en pacientes de alto riesgo.

Macrólidos y fármacos relacionados Los macrólidos son compuestos bacteriostáticos que se unen competitivamente a la subunidad 50S del ribosoma, antagonizando la síntesis proteica de

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bacterias. La resistencia a los macrólidos se desarrolla por los cambios en la subunidad 23S del ribosoma, una bomba de salida o por inactivación enzimática. Los macrólidos son activos contra patógenos atípicos (Mycoplasma, Legionella y Chlamydia), así como neumococos, SASM y S. pyogenes. Tienen menos actividad contra Haemophilus influenzae y son los fármacos de elección para la erradicación de Bordetella pertussis. La eritromicina es degradada por el ambiente ácido del estómago, mientras que la claritromicina y la telitromicina sufren un metabolismo significativo de primer paso. Los macrólidos se distribuyen ampliamente en todo el cuerpo, con excepción del SNC. La unión a proteínas séricas es modesta y variable. Los macrólidos tienen concentraciones intracelulares significativas y concentraciones extracelulares relativamente bajas, por lo que son menos efectivas contra los organismos extracelulares (p. ej., H. influenzae) y son más efectivos contra patógenos intracelulares (p. ej., Chlamydia y Legionella). La eliminación de los macrólidos (excepto azitromicina) es a través del metabolismo hepático y la excreción biliar. No es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal o hepática, a excepción de la claritromicina y la telitromicina donde se recomienda reducir la dosis en la insuficiencia renal severa. Los efectos adversos comunes son dolor abdominal y diarrea; los más graves incluyen toxicidad hepática, ototoxicidad y toxicidad cardíaca. La hepatotoxicidad puede presentarse de forma retrasada hasta 14 días después de suspender el medicamento. La ototoxicidad es reversible. La toxicidad cardíaca se caracteriza por un intervalo QT prolongado y taquiarritmias ventriculares (eritromicina > claritromicina > azitromicina), y se debe tener precaución cuando se combina con otros medicamentos que prolongan el QT. La telitromicina está contraindicada en pacientes con miastenia grave; la hepatotoxicidad también limita su uso. Se producen muchas interacciones farmacológicas a través de la enzima CYP3A4 que incluyen a la carbamazepina, corticoesteroides, ciclosporina, warfarina, digoxina, benzodiazepinas y teofilina. La muerte súbita cardíaca se ha producido en adultos que toman metadona de forma concomitante. El sitio de unión de la subunidad ribosómica 50S es el mismo objetivo de otros antibióticos (clindamicina y Q/D) y puede provocar antagonismo antibacteriano si se administran en conjunto. La eritromicina se ha reemplazado por la azitromicina, habitualmente utilizada como parte de un régimen combinado para el tratamiento de infecciones de las vías respiratorias o para B. pertussis.

Tetraciclinas y fármacos relacionados Las tetraciclinas son bacteriostáticas e inhiben la síntesis proteica al unirse reversiblemente con la subunidad 30S del ribosoma bacteriano. Se desarrolla resistencia mediante la alteración de la entrada intracelular, la bomba celular de salida, la alteración de la unión al ribosoma y la inactivación enzimática. La resistencia está mediada por plásmidos y es inducible. Las tetraciclinas tienen un espectro amplio para muchas bacterias aerobias y anaerobias grampositivas y negativas y para los microorganismos resistentes a los agentes activos contra la pared celular (Rickettsia, Coxiella burnetii, M. pneumoniae, Chla-

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mydia spp., Legionella spp., Ureaplasma y Plasmodium spp.). Son activas contra las espiroquetas como Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) y cepas no tuberculosas de micobacterias (p. ej., Mycobacterium marinum) y no son activas contra Pseudomonas, Proteus y Providencia spp. Se distribuyen ampliamente incluso presentando niveles bajos en el LCR. Se acumulan en las células reticuloendoteliales en hígado, bazo, médula ósea, hueso, dentina y esmalte de los dientes que aún no han erupcionado. Se excretan en la bilis y la orina y atraviesan la circulación enterohepática. Puede ser necesario el ajuste en la insuficiencia renal (excepto para la doxiciclina y la tigeciclina, que se eliminan por vía no renal). Los niños pueden desarrollar decoloración permanente de los dientes. La tromboflebitis suele producirse tras la administración IV. Son comunes náuseas, vómitos, diarrea y fotosensibilidad. La hepatotoxicidad, pancreatitis y azotemia son infrecuentes. Los lactantes pueden desarrollar seudotumor cerebral reversible. Las tetraciclinas forman complejos de quelación y no deben administrarse por vía enteral con productos lácteos, antiácidos, multivitamínicos o suplementos de hierro. Los efectos anticoagulantes de la warfarina pueden ser potenciados. La carbamazepina, (fos)fenitoína y barbitúricos aumentan el metabolismo, disminuyendo los niveles del antibiótico. El uso extenso en la cría de animales ha aumentado la resistencia. La disponibilidad de antimicrobianos con mejor tolerancia y fácil administración ha hecho que las tetraciclinas sean reservadas para las enfermedades por rickettsias, Mycoplasma y Chlamydia.

FÁRMACOS ANTIFÚNGICOS Las infecciones fúngicas más graves se producen en los pacientes inmunodeprimidos. Los objetivos farmacológicos en los hongos son diferentes porque son eucariotas y la estructura de su pared celular es única. El tratamiento combinado con diferentes clases puede ser considerado cuando falla el tratamiento con un solo agente; esta estrategia sigue siendo poco investigada.

Polienos La anfotericina B es el tratamiento estándar para las infecciones fúngicas graves. Existen cuatro formulaciones: anfotericina B convencional (ANB-C), anfotericina B liposómica (ANB-L), anfotericina B complejo lipídico y ANB dispersión coloidal. La toxicidad de ANB-C condujo a la creación del resto de las formulaciones. La anfotericina B se une al ergosterol (el esterol principal de la membrana celular de los hongos) causando la muerte celular. Se generan especies oxidativas que dañan la mitocondria fúngica. Es raro que se desarrolle resistencia. La anfotericina produce la muerte según la concentración con un EPA prolongado. Los patógenos susceptibles son Candida, Aspergillus, hifas distintas del Aspergillus, Cryptococcus, patógenos fúngicos endémicos (Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides y Sporothrix) y los agentes de la mucormicosis. Candida lusitaniae, Aspergillus terreus, Fusarium y Pseudallescheria boydii muestran resistencia intrínseca a la ANB. Esta debe administrarse por vía IV. Sus concentraciones más elevadas son en el hígado, riñón y pulmón, y menores en los bronquios y

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el SNC. Se ha utilizado para las infecciones del SNC, particularmente Cryptococcus y Coccidioides, aunque también puede ser necesaria la administración intraventricular. Los mecanismos de eliminación se desconocen. Los niveles séricos no están afectados por la insuficiencia renal o hepática. Los niños  10 % del volumen sanguíneo total; > 6-8 ml/kg en los niños), 2) aumento no significativo del Hto en los pacientes con SSD, 3) disminución del Hto sin mejoría clínica o de los signos vitales y 4) pacientes con shock refractario a pesar de la hidratación con líquidos IV. La transfusión profiláctica de plaquetas en ausencia de hemorragia clínica no se utiliza sin importar el grado de trombocitopenia a menos que previamente se hayan administrado fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes al paciente. Los pacientes con sobrecarga de líquidos tienen mayor riesgo de edema pulmonar o insuficiencia cardíaca con la transfusión plaquetaria.

FIEBRES HEMORRÁGICAS VÍRICAS Las fiebres hemorrágicas víricas componen un grupo de síndromes clínicos caracterizados por manifestaciones hemorrágicas. La CID parece ser el mecanismo habitual. Los virus provienen de la familia Flavivirus (virus de la enfermedad del bosque de Kyasanur, Omsk, dengue y fiebre amarilla), familia Bunyaviridae (virus del Congo, Hantaan y de la fiebre del valle del Rift), la familia Arenaviridae (virus Junin, Machupo, Guanarito y Lassa) y de la familia Filoviridae (virus del Ébola y Marburg). Los virus del dengue, el virus de la fiebre del valle del Rift y el virus de la fiebre amarilla se transmiten por mosquitos. Las garrapatas son responsables de la transmisión de los virus de Omsk, de la enfermedad del bosque de Kyasanur y del Congo. La infección humana puede producirse por animales infectados o materiales en el caso de los virus de Junin, Lassa, Marburg, Ébola y Hanta. Algunos virus que causan fiebre hemorrágica, como los virus de las fiebres hemorrágicas del Ebola, Marburg, Lassa y Crimea-Congo, pueden propagarse de una persona a otra mediante el contacto estrecho o los líquidos corporales. Las agujas contaminadas han tenido una participación en los brotes. Las características clínicas de las fiebres hemorrágicas víricas se resumen en la tabla 66-1.

Diagnóstico

Prevención y vacunas Las vacunas contra el dengue están en desarrollo activo. Recientemente se ha lanzado una vacuna tetravalente contra el dengue y ha sido aprobada por los cuerpos reguladores de algunos países.

En las fiebres hemorrágicas víricas los virus pueden recuperarse en la etapa febril temprana. Durante la convalecencia aparecen anticuerpos específicos de unión al complemento e inmunofluorescentes. Están disponibles pruebas de anticuerpos que se basan en subunidades

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Características clínicas de las fiebres hemorrágicas víricas

■■ENFERMEDAD

■■PERÍODO DE INCUBACIÓN (díAs)

Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo

3-12

Enfermedad del bosque de Kyasanur

3-8

Fiebre hemorrágica de Omsk

3-8

Fiebre del valle del Rift

3-6

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■■C  ARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

■■T  ASA DE MORTALIDAD

Fiebre, cefalea grave, mialgia, dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos; rubor eritematoso en la cara o el tronco; enantema hemorrágico en el paladar blando y erupción petequial fina en el tórax y el abdomen. Se pueden observar grandes áreas de púrpura y sangrado de las encías, nariz, intestino, pulmones o útero. Hepatomegalia en ausencia de ictericia. Síntomas y signos del SNC en la enfermedad grave Mialgia grave, postración y compromiso bronquiolar. A menudo se presenta sin hemorragia (ocasionalmente con sangrado gastrointestinal grave), neumonía, insuficiencia renal aguda y lesión hepática focal, meningoencefalitis Epistaxis moderada, hematemesis y enantema hemorrágico (pero no hemorragia profusa), neumonía Fiebre, cefalea, postración, mialgia, anorexia, náuseas, vómitos, conjuntivitis, linfadenopatía, púrpura, epistaxis, hematemesis y melena

2-50 %

3-10 %

1-10 %

~1 %

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Capítulo 66: Dengue y otras infecciones víricas hemorrágicas

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TA B L a 66-1

Características clínicas de las fiebres hemorrágicas víricas (cont.) ■■PERÍODO DE INCUBACIÓN (dÍas)

■■C  ARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

■■T  ASA DE MORTALIDAD

~7–14

Fiebre, cefalea, mialgia difusa, anorexia, odinofagia, disfagia, tos, úlceras orofaríngeas, náuseas, vómitos, diarrea, dolor torácico o abdominal, dolor torácico pleurítico. La prueba del torniquete puede ser positiva. El shock hipovolémico puede acompañarse de derrame pleural e insuficiencia renal; insuficiencia respiratoria (obstrucción de vía aérea, derrame pleural o insuficiencia cardíaca congestiva), síntomas neurológicos, convulsiones

10-40 %

Enfermedad de Marburg y fiebre hemorrágica del Ébola

4-7

Enfermedad de Marburg: 25 % Fiebre hemorrágica del Ébola: 50-90 %

Fiebre hemorrágica con síndrome renal (Hanta, Puumala)

9-35

Fiebre amarilla

3-6

Cefalea, malestar, somnolencia, mialgia lumbar, vómitos, náuseas y diarrea. Erupción maculopapular hemorrágica, enantema rojo oscuro en el paladar duro, conjuntivitis y edema escrotal o labial. Hemorragia gastrointestinal en las enfermedades graves. Hipotensión y coma en los casos graves. En la mayoría de los pacientes se presentan CID y trombocitopenia Fiebre, petequias, fenómenos hemorrágicos leves, proteinuria leve. Trombocitopenia, petequias, proteinuria. La hipotensión puede aparecer después de la defervescencia. Hemoconcentración, equimosis, oliguria. Confusión, inquietud extrema. Los casos mortales pueden manifestar edema retroperitoneal y necrosis hemorrágica de la médula renal Inicio súbito. Fiebre, cefalea, mialgias graves, diarrea, vómito, postración severa, sufusión conjuntival, fotofobia, adenopatía cervical y axila. Rara vez, esplenomegalia o hepatoesplenomegalia. Lesiones papulovesiculares que afectan al paladar blando y manifestaciones pulmonares durante la primera etapa. La segunda etapa de la enfermedad se asocia con afección neurológica. Las manifestaciones hemorrágicas son similares a las que se observan con otras fiebres hemorrágicas víricas

■■enfermedad Fiebre hemorrágica argentina, venezolana y boliviana y fiebre de Lassa

5-10 %

 38,9 ºC. La gripe B puede causar una epidemia en la que los niños tienen síntomas típicos de gripe, pero los adultos sólo presentan síntomas leves porque los cambios antigénicos en los virus de la gripe B son menos frecuentes y los adultos tienen mayor probabilidad de tener una inmunidad protectora. Los niños pequeños pueden presentar convulsiones febriles. En la enfermedad no complicada, la fiebre suele persistir durante 23 días. Se puede presentar un patrón bifásico de temperatura. Los síntomas del tracto respiratorio se vuelven prominentes entre los días 2 a 4, y las molestias sistémicas disminuyen. La tos seca e irritante generalmente persiste durante 4-7 días. Las molestias nasales y oculares son más prominentes con el virus de la gripe B, mientras que la postración y el mareo son más habituales con la infección por gripe tipo A. Las características de la infección por virus gripe H1N1 pandémico incluyen fiebre (79 %), tos (73 %), disnea (54 %), vómitos (30 %), diarrea (12 %) y convulsiones (10%) que empiezan 3 días antes del ingreso en la UCIP. En la presentación, el 10 % requiere vasopresores para el shock, el 1,3 % tiene paro cardíaco y el 3,5 % tiene complicaciones del SNC. El día del ingreso en la UCIP, el 57,5 % recibió asistencia ventilatoria y el 8,9 % murió. Los factores de riesgo independiente para la mortalidad son el género femenino, la presencia de un trastorno neurológico crónico o compromiso inmunitario, diagnóstico de miocarditis o encefalitis aguda y coinfección pulmonar por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). En los niños previamente sanos, la coinfección pulmonar con SARM aumentó el riesgo de muerte ocho veces. De los niños que requirieron la hospitalización, un 15 % necesitó atención en la UCI. La mortalidad en niños hospitalizados es ~0,5 %. Además de la enfermedad respiratoria, la gripe puede

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Capítulo 67: Infecciones víricas críticas

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presentarse como encefalopatía, miocarditis, miositis o con coinfección bacteriana (particularmente S. aureus). Los factores de riesgo para la enfermedad grave incluyen la edad ( 1%. Anecdóticamente, se ha informado sobre el uso exitoso de ribavirina inhalada o IV en las infecciones graves. Las infecciones bacterianas asociadas se tratan con los antimicrobianos apropiados. El tratamiento de sostén y la monitorización son importantes en las infecciones graves, pues pueden verse afectados múltiples sistemas orgánicos. Las tasas de complicación son más elevadas en los niños desnutridos, niños inmunodeprimidos y en aquellos con deficiencia de vitamina A. Se ha informado de una mortalidad del 26 % en los niños con sarampión ingresados en la UCIP.

INFECCIONES ENTEROVÍRICAS DIFERENTES A LA POLIOMIELITIS Los enterovirus causan el 55-65 % de las hospitalizaciones por sospecha de sepsis en los lactantes durante verano y otoño (25 % todo el año). La enfermedad en el SNC o cardiopulmonar grave se asocia con brotes de la enfermedad mano-pie-boca (enterovirus 71) y la meningitis por enterovirus. Los factores asociados con la gravedad incluyen la edad temprana (lactantes), sexo masculino, mala higiene, hacinamiento y estado socioeconómico bajo. La lactancia reduce el riesgo de infección. En las 24 h del contacto con la mucosa oral o respiratoria, la infección se extiende al tejido linfoide. Una viremia menor se produce el día 3, causando infección en sitios secundarios y coincidente con el inicio de los síntomas clínicos. La multiplicación vírica en los sitios secundarios conduce a la viremia, que dura hasta el día 7. Cuando los anticuerpos aparecen en la sangre, la viremia se detiene y los sitios de infección secundaria disminuyen. Sin embargo, el virus puede replicarse en el tracto gastrointestinal durante semanas. Las infecciones enterovíricas leves incluyen la enfermedad febril inespecífica, resfriado común, faringitis, laringotraqueítis, herpangina, estomatitis y parotiditis. La bronquitis, bronquiolitis o neumonía pueden estar causadas por infecciones por Coxsackie y echovirus. La pleurodinia epidémica está causada por coxsackie B3 y B5. Las manifestaciones gastrointestinales son habituales en las infecciones por Coxsackie y echovirus; otras manifestaciones además de la diarrea y vómitos incluyen peritonitis, adenitis mesentérica, apendicitis,

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Capítulo 67: Infecciones víricas críticas

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hepatitis y pancreatitis. La pericarditis y la miocarditis pueden estar causadas por Coxsackie o echovirus. La enfermedad neurológica es habitual y generalmente se trata de meningitis aséptica. Pueden producirse encefalitis, enfermedad paralítica por infección de las células del asta anterior, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y ataxia cerebelosa. Las manifestaciones genitourinarias incluyen nefritis, orquitis y epididimitis. La artritis y la miositis pueden estar causadas por virus Coxsackie. Las erupciones cutáneas son habituales en los enterovirus y pueden ser maculopapulares, morbiliformes, petequiales o vesículas. Una distribución habitual es en palmas, plantas y mucosa oral (síndrome de mano-pie-boca). El diagnóstico de infección por enterovirus se confirma aislando y detectando el virus. Se pueden recoger muestras de la nasofaringe, faringe, heces, exudado rectal, sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR). El aislamiento vírico en un cultivo tarda menos de 1 semana. El virus puede detectarse en los líquidos corporales mediante copias de ADNc o sondas de ARN y PCR. La serología no se utiliza para el diagnóstico. El tratamiento es de soporte. Se ha utilizado inmunoglobulina intravenosa en los neonatos con infección diseminada grave y niños con infección persistente del SNC por hipogammaglobulinemia asociada a deficiencia inmunitaria. El pleconaril puede tener beneficio limitado para el tratamiento de las infecciones neurológicas, miocarditis e infecciones en pacientes inmunodeficientes. En ausencia de cualquier evidencia que indique un beneficio se deben evitar los corticoesteroides. Los niños con infecciones enterovíricas requieren precauciones universales y de contacto.

INFECCIONES GRAVES POR VARICELA La infección primaria por el virus varicela zóster (VVZ) se presenta en forma de varicela y la reactivación como herpes zóster. El VVZ produce efectos citopáticos indistinguibles del VHS. La transmisión se produce por gotas aéreas pequeñas, contacto con secreciones o líquido vesicular infectado. El período de incubación es de 2 semanas (rango de 10-21 días). La varicela se caracteriza por erupción, febrícula y malestar. Los pacientes tienen síntomas constitucionales 1-2 días antes del inicio de la erupción. Esta erupción evoluciona de pápulas maculares a vesículas pruríticas a costras. Inicialmente aparece en el tronco o la cara y se disemina hasta afectar a todo el cuerpo. Las lesiones dérmicas (250-500 en niños no vacunados) a menudo aparecen en racimos (grupos). Las lesiones simultáneas en varias etapas son una característica distintiva de la varicela. La mayoría de los pacientes se recuperan sin complicaciones después de 1 semana. Las manifestaciones graves como neumonía, hepatitis, encefalitis y CID son más probables en los neonatos, mujeres embarazadas, adolescentes, adultos y en los inmunodeprimidos. Hasta el 3,5 % de los niños tienen una evolución complicada. Las muertes son infrecuentes en los niños ( 39 ºC después del día 3 de la enfermedad o fiebre después del día 4. Las infecciones por SGA suelen ser más dolorosas de lo habitual para los hallazgos clínicos. La neumonía por varicela zóster es la complicación más grave de la infección diseminada por VVZ. Su prevalencia es del 4-50 % de las infecciones por varicela en los adultos con una mortalidad del 9-50 %. La mayoría de los casos de neumonía por el VVZ se producen en pacientes inmunodeprimidos o enfermedad pulmonar crónica. Se presenta 1-6 días después del inicio de la erupción con taquipnea, opresión en el pecho, tos, disnea, fiebre y ocasionalmente dolor torácico pleurítico y hemoptisis. Los síntomas torácicos pueden iniciar antes de la erupción cutánea. Los hallazgos físicos a menudo son mínimos y la radiografía torácica puede revelar neumonitis nodular o intersticial. La linfadenopatía hiliar y el derrame pleural son inusuales. Los nódulos generalmente se resuelven 1 semana después de la desaparición de las lesiones cutáneas, pero pueden calcificarse y persistir meses. La tomografía computarizada de alta resolución generalmente muestra nódulos de 1-10 mm en ambos pulmones. También se observan nódulos con un halo circundante con opacidad en vidrio esmerilado, parches con opacidad en vidrio esmerilado y coalescencia de nódulos. La encefalitis por varicela zóster, otra complicación grave, se discute en los capítulos 68 y 72. La varicela zóster diseminada con afección multivisceral se produce en pacientes inmunodeprimidos, particularmente con inmunidad celular deficiente, receptores de trasplante renal y de la médula ósea y SIDA. Incluso sin tratamiento, la enfermedad conlleva una mortalidad elevada. Las complicaciones menos habituales incluyen mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré, púrpura fulminante, miocarditis, artritis e insuficiencia hepática (v. cap. 68 para el diagnóstico y tratamiento).

INFECCIONES GRAVES POR VIRUS del HERPES SIMPLE El VHS-1 causa infecciones orolabiales, oculares y del SNC, y tiene mayor prevalencia que el VHS-2, que principalmente causa infecciones genitales, infecciones neonatales y meningitis aséptica. Las infecciones por el VHS suele afectar a la piel y a la mucosa oral y genital. La afección visceral es infrecuente y conlleva una morbilidad y mortalidad elevada. La encefalitis por herpes simple (EHS) es la causa más habitualmente identificada de encefalitis vírica esporádica después de los 6 meses de edad. Aunque la EHS es rara, la mortalidad es del 70 % sin tratamiento y una minoría regresa a la función normal. Esta temida manifestación puede ocurrir unas semanas después del nacimiento (enfermedad neonatal por VHS), en la infancia o en la vida adulta (EHS). La mayoría de los casos neonatales están causados por el VHS-2 y los no neonatales por VHS-1. La mayoría de EHS se debe a la reactivación del virus en los ganglios de las raíces dorsales, pero el virus también puede alcanzar el SNC a través de los bulbos olfatorios durante la viremia de la

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Sección VI: Enfermedades infecciosas

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infección primaria. La evidencia también sugiere la persistencia del genoma del VHS en el SNC de los individuos asintomáticos. La encefalitis por el VHS se discute con detalle en el capítulo 68. La neumonía por VHS se observa en pacientes inmunodeprimidos y conlleva una mortalidad elevada. Es difícil diagnosticar esta y otras infecciones por herpes por el fenómeno de latencia. El VHS diseminado (cutáneo y visceral) es más habitual en los niños con deficiencias inmunitarias (particularmente aquellas que afectan a los linfocitos T), desnutrición grave, trasplantes de órganos, neoplasias, inmunosupresión, tratamiento con esteroides en dosis elevadas, SIDA o quemaduras. La enfermedad diseminada puede manifestarse como un síndrome parecido a la sepsis con fiebre o hipotermia, leucopenia, hepatitis, CID y shock, y a menudo causa la muerte. Esta forma de herpes tiene una mortalidad elevada, incluso con el tratamiento apropiado. La infección neonatal por VHS (causada por VHS-2 en el 70 % de los casos) se produce en 1 de 4 000 neonatos en EE.UU. La infección neonatal suele adquirirse durante el intraparto. La infección primaria en la madre, la rotura de membranas > 6 h y la monitorización fetal invasiva parecen aumentar el riesgo. El herpes neonatal puede manifestarse de tres formas. La forma menos severa está limitada a piel, ojos y membranas mucosas (herpes SEM) e inicia entre los 5 y 19 días de vida. El VHS diseminado es rápidamente progresivo, generalmente mortal e inicia antes de la tercera semana de vida. El VHS localizado en el SNC suele diagnosticarse de forma tardía por la falta de hallazgos cutáneos. La mayoría de los supervivientes de la enfermedad diseminada o en el SNC tienen secuelas neurológicas y la mortalidad sin tratamiento es del 80 %. La infección cutánea por VHS puede diagnosticarse rápidamente por hallazgos microscópicos de células gigantes con inclusiones intranucleares (frotis de Tzanck). La PCR para el VHS es tan sensible como el cul-

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tivo vírico para la infección cutánea por VHS y proporciona un diagnóstico rápido. La PCR del LCR es el método de elección para el diagnóstico de EHS, pero los resultados de la PCR en el LCR pueden ser negativos en las primeras 72 h. El cultivo vírico en LCR tiene poco valor. Para los detalles del papel de los estudios de neuroimagen véase el capítulo 68. El herpes neonatal puede producirse en ausencia de lesiones cutáneas y, si se sospecha, se deben enviar hisopados de la boca, nasofaringe, conjuntivas, recto, lesiones cutáneas, lesiones mucosas y orina para realizar un cultivo vírico. Se debe buscar evidencia de infección diseminada o del SNC utilizando pruebas de función hepática, recuento completo de células sanguíneas, análisis del LCR y radiografía de tórax, si hay anomalías respiratorias. La exploración microscópica, el cultivo y el ensayo de PCR del líquido de lavado alveolar pueden ayudar al diagnóstico de neumonía por VHS. Las infecciones graves por VHS requieren tratamiento IV con aciclovir durante 21 días. El herpes SEM requieren tratamiento durante 14 días. Los neonatos necesitan dosis más elevadas que los niños más grandes. La dosificación debe ajustarse en la insuficiencia renal. Los pacientes con EHS deben someterse a una PCR para VHS en LCR después de 14 días para documentar la eliminación de los virus en replicación. Se han reportado cepas resistentes a aciclovir en pacientes inmunodeprimidos. El fármaco de elección para la resistencia al aciclovir es el foscarnet IV. Con el tratamiento, la mayoría de los lactantes con infección por VHS con enfermedad SEM mejoran. En la infección por VHS limitada a la piel, ojos o boca, ≥ 3 recurrencias de vesículas se asocian con alteraciones neurológicas. La tasa de mortalidad es significativamente más alta en los neonatos con infección diseminada y encefalitis. El riesgo de muerte aumenta en los neonatos con coma, CID o prematuridad. En bebés con enfermedad diseminada, la neumonitis por VHS se asocia con una mortalidad más elevada.

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Elite Books capítulo 68 ■ Infecciones del sistema nervioso central PRATIBHA D. SINGHI y SUNIT C. SINGHI

Para causar infecciones en el sistema nervioso central (SNC), los patógenos deben tener acceso al espacio subaracnoideo para provocar meningitis o acceder al parénquima cerebral y la médula espinal para causar encefalitis, abscesos en el SNC o mielitis. La mayoría de las infecciones llegan al SNC a través del torrente sanguíneo. La diseminación directa puede provenir de un foco adyacente al cerebro (otitis media, sinusitis, absceso dental), una derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) o una fractura de cráneo.

MENINGITIS BACTERIANA Etiología Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae causan la mayoría de los casos de meningitis bacteriana. Haemophilus spp. son pequeños cocobacilos pleomórficos gramnegativos que pueden ser encapsulados o no encapsulados. Casi todas las infecciones invasivas por H. influenzae están causadas por el serotipo b (Hib). Neisseria spp. son cocos gramnegativos inmóviles que a menudo se presentan en pares (diplococos). La mayoría de las enfermedades están causadas por organismos de los serogrupos A, B, C, Y y W135. Los neumococos son estreptococos grampositivos que generalmente se presentan en pares o en cadenas. Los serotipos que causan meningitis tienen una estrecha correlación con los que producen neumonía y bacteriemia. La meningitis neonatal puede estar causada por Escherichia coli, estreptococos del grupo B o Listeria monocytogenes. La meningitis bacteriana por microorganismos gramnegativos en niños después del período neonatal es generalmente nosocomial o puede estar asociada con otras condiciones, como infecciones intestinales, traumatismos craneales, procedimientos neuroquirúrgicos e inmunodeficiencia. Se ha observado una disminución en la incidencia de la enfermedad neonatal invasiva por estreptococos del grupo B en los países desarrollados, secundaria al tratamiento de las mujeres embarazadas colonizadas en el parto. Las infecciones por Staphylococcus aureus generalmente se presentan en niños desnutridos con lesiones estafilocócicas cutáneas, presencia de senos dérmicos, derivaciones del LCR o después de traumatismos o procedimientos quirúrgicos. Los patógenos anaerobios se observan con la extensión de infecciones localizadas, material quirúrgico, anomalías anatómicas o inmunosupresión.

Epidemiología El Hib continúa siendo la causa principal de meningitis bacteriana en los países donde no está disponible la vacuna contra Hib. En los primeros 2 meses de vida, la meningitis por Hib es rara debido a la transferencia placentaria de anticuerpos protectores. La meningitis por meningococos se produce sobre todo en niños y adultos jóvenes. En los países desarrollados, la mayoría de los casos se deben a los serogrupos B y C. Sin embargo, el serogrupo A es responsable de grandes epidemias en muchos países en desarrollo. Las infecciones por Neisseria se han asociado con defectos en los componentes tardíos del complemento (C5, C6, C7 o C8 y probablemente C9). La meningitis por neumococos se produce en todos los grupos de edad, pero las mayores tasas de incidencia se observan en los extremos de la vida. Los factores predisponentes comunes incluyen la neumonía, otitis medida, sinusitis, fístulas o fugas de LCR, traumatismo craneal, enfermedad de células falciformes y talasemia mayor. Las vacunas contra Hib, S. pneumoniae y N. meningitidis han disminuido la carga de la enfermedad en un 99 %, 94 % y 90 %, respectivamente, en las áreas donde están disponibles las vacunas.

Patogénesis y fisiopatología La mayoría de los organismos que causan meningitis bacteriana son transmitidos por vía respiratoria. Los patógenos deben superar las defensas del huésped, consistentes en anticuerpos circulantes, muerte bacteriana mediada por complemento y fagocitosis por neutrófilos. La barrera hematoencefálica (BHE) normalmente protege contra la invasión meníngea. Su penetración depende de las características de la cápsula, fimbrias, proteínas superficiales de las bacterias y una magnitud importante de bacteriemia. Después de penetrar las meninges, las bacterias se multiplican en el LCR, que presenta mecanismos de defensa del huésped reducidos. La liberación de fragmentos de la pared celular bacteriana y los lipopolisacáridos desencadenan una fuerte respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo. El aumento de las citocinas incrementa la permeabilidad de la BHE y recluta los leucocitos de la sangre hacia el LCR, causando pleocitosis del LCR. Estos mediadores también afectan al flujo sanguíneo cerebral (FSC) y al metabolismo. Un aumento del FSC se observa en la meningitis precoz seguida por una disminución progresiva, muy probablemente secundario al vasoespasmo. La pérdida de la autorregulación hace que la perfusión

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Sección VI: Enfermedades infecciosas

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cerebral dependa de la presión arterial sistémica. La hipoperfusión focal puede ocurrir por vasculitis de las arterias grandes y pequeñas que atraviesan el espacio subaracnoideo inflamado. El edema cerebral en la meningitis bacteriana puede ser vasogénico, citotóxico o intersticial. El edema cerebral vasogénico se produce a causa del aumento de la permeabilidad de la BHE. El edema citotóxico se produce por un aumento del agua intracelular secundaria a las alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular. El edema intersticial se produce por el aumento de la producción o la disminución de la reabsorción de LCR. La muerte por meningitis puede producirse por aumento de la presión intracraneal (PIC), infarto cerebral, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia circulatoria por shock séptico o estado epiléptico refractario.

Presentación clínica La presentación en neonatos y lactantes generalmente es inespecífica con fiebre, falta de apetito, vómitos, letargo, irritabilidad, llanto agudo y convulsiones. La fiebre puede estar ausente. La fontanela anterior a menudo está llena o abombada. Los niños mayores presentan fiebre, cefalea, vómitos, anorexia, fotofobia y alteraciones del sensorio. A menudo existe el antecedente de una infección de las vías respiratorias superiores o gastrointestinal. La exploración muestra signos de irritación meníngea (rigidez y dolor con la flexión del cuello), el signo de Kernig y el signo de Brudzinski. El papiledema es raro. Los signos focales se presentan en un 14 % de los casos y sugieren colecciones subdurales, infarto cortical o cerebritis. Una presentación fulminante con sepsis, shock o progresión rápida hacia la muerte es típica de la meningococemia, un síndrome distinto de la meningitis por meningococos. Los pacientes con meningococemia presentan una erupción maculopapular que progresa rápidamente a petequias o púrpura. Las erupciones ocasionalmente pueden aparecer en la meningitis por H. influenzae o neumococos.

Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico de la meningitis a menudo se pasa por alto en la evolución inicial. Es esencial un índice elevado de sospecha. El diagnóstico definitivo se hace mediante

el análisis y el cultivo de LCR (tabla 68-1). La punción lumbar (PL) debe realizarse en todos los lactantes menores de 6 meses de edad con convulsiones febriles y en todos los niños con sospecha de meningitis a menos que exista la posibilidad de PIC elevada (pupilas anisocorias, cambios de la presión sanguínea/frecuencia cardíaca, patrón respiratorio anormal, coma profundo/deterioro de la consciencia), síntomas o signos neurológicos focales (solicitar una tomografía computarizada [TC] para excluir una lesión ocupante de espacio), shock/ inestabilidad cardiorrespiratoria, trombocitopenia (recuento plaquetario  4 semanas.

Consideraciones adicionales Se debe incluir el manganeso en las soluciones de nutrición parenteral en cantidades suficientes para cumplir con los requerimientos diarios. La intoxicación por manganeso puede provocar síntomas similares al Parkinson. Varias soluciones de nutrición parenteral contienen aluminio. El suministro adicional de aluminio eleva el riesgo de toxicidad en niños con nutrición parenteral total (NPT) debido a la tendencia del elemento de incorporarse a los tejidos corporales. Si se cree que la NPT será prolongada (> 2 semanas), se deben realizar pruebas de función hepática, sobre todo en neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer. El aumento de la bilirrubina y las transaminasas son indicadores tardíos de colestasis. El indicador más temprano es la γ-glutamiltranspeptidasa, y su especificidad aumenta cuando se utiliza junto con la fosfatasa alcalina. Los factores de riesgo asociados con colestasis incluyen la ausencia de alimentación enteral, la inmadurez, infección, hipoxia, ingesta excesiva de glucosa y calorías y toxicidad de los aminoácidos (como metionina) u oligoelementos (incluyendo cobre, cromo y manganeso).

Subalimentación La hiponatremia se produce por depleción de sodio o por intoxicación acuosa. La hipocalemia puede deberse a la ingesta insuficiente o al aumento de las pérdidas de potasio (vómitos, diarrea, fístula digestiva, desnutrición). La hipofosfatemia está causada por la ingesta inadecuada de fósforo o un aumento del desplazamiento y la absorción intracelular de fósforo durante la fase anabólica proteica. La hipocalcemia se produce por ingesta insuficiente, pérdidas excesivas, absorción intestinal deficiente o concomitante con hipomagnesemia (diarrea crónica, fístula digestiva o desnutrición). La osteopenia ocurre en neonatos que pesan  12 mm Hg en adultos). La HIA puede clasificarse de acuerdo con su gravedad según la PIA: grado I (1215 mm Hg), grado II (16-20 mm Hg), grado III (PIA 21-25 mm Hg) o grado IV (PIA > 25 mm Hg). El SCA en los niños se define como una elevación sostenida de la PIA mayor a 10 mm Hg asociada con disfunción orgánica de nueva aparición o que empeora y que puede

Rango normal de la PIA: estado fisiológico

atribuirse a la PIA elevada. El SCA primario se asocia con una lesión o enfermedad en el abdomen o la pelvis (p. ej., traumatismo abdominal o peritonitis). El SCA secundario se origina fuera de la región abdominopélvica (p. ej., reanimación hídrica masiva por shock séptico). El SCA terciario ocurre cuando el SCA se vuelve a desarrollar después del tratamiento médico o quirúrgico para un SCA primario o secundario. La presión de perfusión abdominal (PPA) es la diferencia matemática entre la presión arterial media (PAM) y la PIA (PPA = PAM –  PIA). No hay datos normativos de PPA para los niños. El umbral de la PPA por debajo del cual se produce la disfunción orgánica es probablemente más bajo en los niños que el valor de 60 mm Hg utilizado en los adultos, porque los valores normales de la PAM son más bajos en los niños.

Interpretación clínica de los valores de la PIA Es necesario reconocer y tratar oportunamente la HIA y el SCA para evitar la progresión a disfunción orgánica multisistémica y muerte (fig. 77-1). El aumento de la

HIA: la perfusión orgánica disminuye

SCA: aumenta la morbilidad y la mortalidad

Presión

PAM

PPA

Umbral crítico de la PIA

PIA

Tiempo

FIGURa 77-1.  El espectro de la hipertensión intraabdominal: con la progresión de la presión intraabdominal (PIA) a la hipertensión intraabdominal (HIA), la presión de perfusión abdominal (PPA) disminuye y la perfusión orgánica se compromete. Si no se trata, la HIA puede conducir al síndrome compartimental abdominal (SCA), aumentando la morbilidad y la mortalidad. PAM, presión arterial media.

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Sección VII: Trastornos nutricionales y gastrointestinales

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PIA es exponencial más allá de un umbral «crítico de PIA» y causa la reducción de la PPA, la disminución de la perfusión orgánica y la lesión orgánica final. La monitorización seriada de la PIA y el tratamiento médico y quirúrgico exhaustivos, consistente en la optimización de la PPA dirigida a objetivos, la perfusión sistémica y la función orgánica, mejoran la supervivencia en adultos con HIA/SCA. Se desconoce la PPA óptima en la población pediátrica. En 585 recién nacidos y niños sometidos a la laparoscopia, la función cardiopulmonar estuvo afectada con una PIA baja de 6 mm Hg en los recién nacidos y 12 mm Hg en los niños mayores. Una PIA elevada en el rango de 9-13 mm Hg se ha asociado con la exacerbación de la enterocolitis necrosante en los recién nacidos.

TÉCNICAS PARA MEDIR LA PIA La PIA se mide con el paciente en posición supina, sin contracción de los músculos abdominales y se registra en mm Hg al final de la espiración, utilizando un sistema cerrado sin burbujas ajustando el transductor de presión en cero en la línea media axilar.

la cabecera de la cama no se puede bajar brevemente para medir la PIA, se deben efectuar lecturas subsecuentes de la PIA con la misma elevación para evaluar la consistencia de la comparación. La instilación de un volumen demasiado alto, la localización del transductor, la posición prona, la sedación inadecuada, la tos o la agitación pueden elevar falsamente la medición de la PIA. Las burbujas de aire o el «bloqueo de vapor» en los circuitos del transductor también pueden conducir a las mediciones erróneas.

ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA Anatomía El aumento de la PIA causa primero distensión abdominal anterolateral y desplazamiento superior del diafragma, pero luego compromete la perfusión, la viabilidad y la función de varios órganos intraabdominales y extraabdominales, conforme la HIA progresa al SCA.

Fisiopatología Método indirecto El método indirecto más habitualmente utilizado es el método intravesical a través de una sonda vesical. Cuando la vejiga se drena o tiene un volumen mínimo, la PIA se transmite a través de la pared flexible de la vejiga y se mide por transducción de la sonda vesical. Se instila un volumen mínimo de 3 ml o 1 ml/kg hasta 25 ml de solución salina en la sonda Foley con el fin de establecer una columna continua de líquido con el transductor de presión y registrar la PIA. La PIA puede medirse utilizando una columna de líquido, en cuyo caso la lectura es en cm H2O y debe convertirse a mm Hg dividiéndola por 1,36. Durante la instilación de solución salina puede producirse un espasmo del músculo detrusor vesical; por lo tanto, es necesario esperar un tiempo (de 30 s a 1 min) para que las presiones se equilibren y se obtenga una PIA estable y precisa para su medición. La instilación de un volumen estándar de 3 ml parece ser tan fiable como un volumen de 1 ml/kg para la medición de la PIA en niños que pesan menos de 50 kg.

Método directo El método directo mide la PIA en el espacio peritoneal usando un transductor de presión o una columna de líquido. La medición directa implica la colocación de una aguja o un catéter en el peritoneo; es más invasivo, por lo que generalmente se prefiere la medición indirecta. Si está colocado un catéter preexistente (un catéter de diálisis peritoneal), se puede utilizar el método directo con la misma facilidad.

Variables que afectan a las lecturas de la PIA En los niños, la elevación de la cabecera de la cama aumenta significativamente la PIA. Un aumento de 0-30° incrementa la lectura de la PIA en 2 mm Hg. Si

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Vasculatura abdominal Incluso en la HIA leve inducida en voluntarios (PIA promedio 12-15 mm Hg, HIA grado I), la compresión y distorsión de la vena cava inferior (VCI) y la vena porta pueden demostrarse en la ecografía. El aumento progresivo de la PIA afecta aún más al flujo y a la permeabilidad de la VCI. El índice de resistencia en las arterias renales también aumenta, lo que sugiere compresión directa del parénquima renal y la microvasculatura.

Riñones El uso de una presión externa de 70-80 mm Hg aplicada al abdomen para elevar la PIA medida en la VCI a 20 mm Hg disminuye el flujo plasmático renal y la tasa de filtración glomerular en un 25 %. El ritmo diurético disminuye dramáticamente cuando la PIA es alta y se recupera al liberar la presión. En los adultos, una PIA de 12 mm Hg es el mejor punto de corte para la lesión renal aguda utilizando los criterios de enfermedad renal RIFLE (risk injury failure loss and end-stage) para la insuficiencia renal aguda. No existen datos pediátricos para definir un punto de corte de PIA predictivo de lesión renal.

Tracto gastrointestinal e hígado La saturación de oxígeno en la mucosa gástrica durante la cirugía laparoscópica electiva en adultos medida por espectrofotometría de reflectancia disminuye significativamente con la elevación progresiva de la PIA de 8-12 mm Hg. La reducción del flujo arterial hepático, el flujo venoso portal y la compresión de la VCI por una PIA elevada pueden exacerbar aún más la congestión hepática.

Sistema respiratorio La elevación del diafragma por HIA puede causar atelectasias en el lóbulo inferior, reducir la capacidad residual funcional, aumentar el desajuste ventilación-perfusión,

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hipoxia e hipercapnia. La activación de los neutrófilos pulmonares y el aumento del líquido extravascular pulmonar pueden empeorar aún más la lesión pulmonar. El aumento de la PIA también disminuye la distensibilidad de la pared abdominal y causa el aplanamiento y el desplazamiento a la derecha de la curva de presión-volumen. A medida que disminuye la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica se necesitan mayores presiones positivas en la vía aérea para suministrar el mismo volumen corriente. En el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) causado por una patología extrapulmonar, la elevación de la PIA por encima de 16 cm H2O (12 mm Hg) se asoció con un aumento importante en la elasticidad de la pared torácica.

Sistema cardiovascular La PAM se eleva inicialmente a medida que aumenta la resistencia vascular sistémica. La resistencia vascular pulmonar y la presión de la arteria pulmonar también aumentan. Al principio se mantiene el gasto cardiaco, pero la disminución del retorno venoso pronto hace que disminuya el gasto cardíaco. Con el aumento progresivo de la PIA, la presión pulmonar capilar en cuña aumenta y el índice cardíaco disminuye aún más. La elevación aguda de la PIA causa la disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo (VI) y anomalías regionales del movimiento de la pared debido al aumento de la poscarga del VI.

Sistema nervioso central Se ha utilizado la laparotomía descompresiva (LD) como una herramienta de tratamiento para la elevación refractaria de la PIC en pacientes con «síndrome compartimental múltiple» (elevación de la PIC, PIA y presión intratorácica después de una lesión cerebral grave).

Insuficiencia orgánica multisistémica La reanimación hídrica está dirigida a restablecer la precarga y la PAM, pero puede provocar la aparición de líquido peritoneal en un «tercer espacio», edema de la pared intestinal y contribuir a la elevación gradual de la PIA. A medida que progresa la HIA, empieza un círculo vicioso, la compresión de la VCI reduce el retorno venoso y la disminución resultante del gasto cardíaco reduce aún más la perfusión y la función orgánica.

EPIDEMIOLOGÍA El SCA se ha observado en el 0,6-1 % de los pacientes de la UCIP con una mortalidad asociada del 40-60 %. En un estudio prospectivo, en un tercio de los lactantes y niños con ventilación mecánica ingresados en la UCIP, tanto la PIA como una puntuación mayor a 17 en la escala PRISM fueron predictivos del desarrollo de SCA. Otras afecciones asociadas con el riesgo de desarrollar SCA en estudios en adultos incluyen la cirugía abdominal, traumatismo mayor, quemaduras, reanimación con un alto volumen de cristaloides, politransfusión, equilibrio hídrico positivo, oliguria, posición prona, elevación del ángulo de la cabecera, infección intraabdominal o abscesos, laparoscopia con presiones de insuflación excesivas, laparotomía para el control de daños, anemia,

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acidosis, coagulopatía, hipotermia, bacteriemia, aumento de la puntuación APACHE-II o SOFA y una diferencia elevada en los niveles de dióxido de carbono a nivel gástrico regional y al final de la espiración.

ETIOLOGÍAS HABITUALES Aunque la HIA y el SCA pueden presentarse en cualquier niño gravemente enfermo, ciertas poblaciones de pacientes en la UCIP tienen un riesgo más elevado (tabla 77-1).

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y RECONOCIMIENTO DE LA HIA Y EL SCA La HIA sólo puede determinarse a través de la medición objetiva de la PIA. Cuando las manifestaciones clínicas TABL a 77-1

Población pediátrica en riesgo de síndrome compartimental abdominal Síndrome compartimental abdominal primario Disminución de la distensibilidad abdominal/reducción de la integridad (dominio) abdominal Gastrosquisis Pentalogía de Cantrell Aumento del contenido intraluminal Invaginación del intestino delgado Íleo Enfermedad de Hirschsprung Aumento del contenido abdominal Traumatismo intraabdominal (edema visceral) Trasplante intestinal Hemorragia intraabdominal/hemorragia retroperitoneal Hemorragia gastrointestinal Soporte vital extracorpóreo Seudoquiste no pancreático Tumores abdominales Linfoma de Burkitt Pionefrosis/megauréter obstructivo Pancreatitis Neumoperitoneo a tensión/perforación intestinal Peritonitis/infección intraabdominal Enterocolitis infecciosa Complicación posquirúrgica (cirugía abdominal) Obstrucción o perforación intestinal

Síndrome compartimental abdominal secundario Fuga capilar/reanimación hídrica Sepsis/shock séptico Síndrome de shock séptico Síndrome de shock por dengue Shock traumático Shock cardiógeno/paro cardíaco Quemaduras De Ejike JC, Mathur M, Moores DC. Abdominal compartment syndrome: Focus on the children. Am Surg 2011;77(suppl 1):S72-7.

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resultantes de la HIA sostenida se hacen evidentes, se manifiesta el SCA. Las características habituales del SCA son la distensión abdominal asociada con inestabilidad hemodinámica, oliguria y anuria, acidosis metabólica y deterioro respiratorio. La morbilidad y la mortalidad relacionadas con la HIA y el SCA pueden prevenirse utilizando mediciones seriadas de la PIA en pacientes con riesgo (tabla 77-1) para identificar aquellos con HIA progresiva y guiar el tratamiento temprano. En los lactantes y niños con shock refractario a catecolaminas debe medirse la PIA para descartar una PIA > 12 mm Hg. La evolución de los cambios fisiológicos como la elevación del lactato sérico, el agravamiento de la acidosis metabólica, la disminución del ritmo diurético, el deterioro de la distensibilidad pulmonar con elevación de la presión máxima y la presión meseta, la hipercapnia, la hipoxemia y la disminución del gasto cardíaco en la HIA pueden ser los mejores datos para iniciar el tratamiento dirigido a disminuir la PIA.

TRATAMIENTO MÉDICO El tratamiento médico se basa en tratar los trastornos subyacentes que condujeron al desarrollo de HIA, sostener las funciones de los órganos y disminuir la PIA. 1. Mejorar la distensibilidad de la pared abdominal: la sedación adecuada y el bloqueo neuromuscular (cuando sean necesarios) se pueden utilizar para mejorar la distensibilidad de la pared abdominal. Varios estudios han demostrado una disminución rápida de la PIA (4-12 mm Hg) con el uso de bloqueantes neuromusculares. Puede ser necesario considerar la retirada de los vendajes abdominales constrictivos, las escaras o el empaquetamiento intraabdominal. 2. Evacuación de los contenidos intraluminales: las estrategias incluyen el uso de sonda nasogástrica, orogástrica y/o rectal; la administración de enemas o agentes procinéticos cuando sea adecuado para ayudar a evacuar los contenidos intestinales, y minimizar o suspender la alimentación para disminuir el contenido gástrico. También puede ser útil la descompresión rectal y colónica con endoscopia. 3. Identificación y evacuación de las lesiones abdominales que ocupan espacio: el líquido o el aire libre intraperitoneal pueden evacuarse a través de la paracentesis o con el drenaje percutáneo con catéter. En algunos casos, la colocación de drenajes guiados por ultrasonido o tomografía computarizada puede evitar la necesidad de laparotomía. Puede ser necesario resecar quirúrgicamente o embolizar las lesiones ocupantes de espacio mediante técnicas de radiología intervencionista. 4. Optimizar el equilibrio hídrico: debe evitarse la reanimación hídrica excesiva (especialmente con cristaloides), pues puede conducir al desarrollo de HIA y SCA, aumentando la mortalidad. Se puede considerar el uso juicioso de diuréticos, ultrafiltración a través de la terapia continua de reemplazo renal o la hemodiálisis (si se tolera). 5. Optimizar la perfusión sistémica y regional, y la función orgánica: el desarrollo o el deterioro de

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la disfunción sistémica multiorgánica es una parte integral de la definición del SCA. Los tratamientos para lograr una PPA adecuada deben ser el objetivo principal del apoyo orgánico eficaz en presencia de insuficiencia respiratoria, cardiovascular y renal.

En los adultos se recomienda considerar la descompresión quirúrgica con una PIA mayor a 25 mm Hg refractaria al tratamiento médico con aparición de disfunción o insuficiencia orgánica. En los niños, un escenario adecuado para la descompresión quirúrgica podría ser la progresión de la HIA a SCA con la detección temprana de disfunción orgánica nueva y progresiva a pesar del tratamiento médico, en lugar de un valor específico de PIA.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen la descompresión utilizando paracentesis, un drenaje colocado con cirugía o de manera percutánea o la LD. Se puede utilizar un catéter de colocación percutánea para drenar el líquido libre peritoneal y aliviar el SCA en los niños sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea y minimizar el riesgo de hemorragia. La LD es el tratamiento específico de elección para los pacientes con SCA refractario al tratamiento médico. La exploración quirúrgica del abdomen es una parte esencial de la LD para identificar las causas primarias ocultas del SCA o identificar y tratar las consecuencias del SCA como isquemia o necrosis intestinal. Para mejorar los resultados se debe realizar la descompresión abdominal antes que ocurra el daño orgánico irreversible. La descompresión quirúrgica de cabecera en la UCI puede ayudar a evitar el retraso innecesario al intentar garantizar una sala de operaciones o disminuir los riesgos inherentes al transportar un paciente inestable. Los pacientes sin patología intraabdominal primaria que desarrollan SCA secundario pueden ser mejores candidatos para la LD en la UCIP. Los pacientes con sospecha de patología intraabdominal pueden tratarse mejor en la sala de operaciones donde se cuenta con recursos quirúrgicos específicos si se descubre alguna patología inesperada. La LD se asocia con una supervivencia significativamente más alta en el SCA.

Consecuencias clínicas de la descompresión quirúrgica Los médicos de la UCI deben estar preparados para tratar la hipovolemia súbita que puede presentarse cuando se restablece la capacidad venosa después de la descompresión quirúrgica en el SCA. Se producen cambios agudos en la dinámica respiratoria a medida que la distensibilidad de la pared torácica mejora dramáticamente, por lo que puede ser necesario retirar rápidamente la presión positiva al final de la espiración y la presión inspiratoria máxima (o la presión media de la vía respiratoria en la ventilación de alta frecuencia oscilatoria). Las anomalías electrolíticas resultantes de la reperfusión de los tejidos comprometidos (hipercale-

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mia, acidosis, hiperfosfatemia o hipocalcemia) pueden precipitar una descompensación aguda, aunque el paciente debe estabilizarse rápidamente una vez que estos problemas sean tratados pronto.

Tratamiento con el abdomen abierto Esta estrategia implica dejar el abdomen electivamente abierto después de la laparotomía en pacientes con riesgo

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de desarrollar SCA en el postoperatorio. La fascia y la piel se dejan abiertas después de la laparotomía, y se coloca un vendaje temporal para el cierre abdominal. Esto también puede ser necesario tras cirugías en las cuales las vísceras edematosas impiden un cierre cómodo de la fascia, cuando se trasplantan órganos de tamaño adulto en niños pequeños o cuando se anticipa una cirugía de segunda mirada. Esta práctica ha aumentado la supervivencia en pacientes con defectos de la pared abdominal, traumatismos, trasplante intestinal y hepático y SCA.

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Elite Books capítulo 78 ■ Abdomen agudo Eduardo J. Schnitzler, TOMAS IÖLSTER y RICARDO D. RUSSO

El abdomen agudo es un síndrome clínico con inicio rápido de signos y síntomas que indican patología intraabdominal y requieren una toma de decisiones rápida y, a menudo, una intervención quirúrgica urgente. La evaluación precisa y oportuna es esencial para hacer el diagnóstico y comenzar el tratamiento médico o quirúrgico apropiado.

EVALUACIÓN CLÍNICA Las causas de abdomen agudo aparecen en la tabla 78-1 y se dividen en tres grupos diagnósticos: patología abdominal primaria (que se origina en el tracto gastrointestinal), patología abdominal como consecuencia de enfermedad crítica (secundaria) y manifestaciones abdominales en algunas enfermedades sistémicas que pueden manifestarse como abdomen agudo.

Evaluación primaria y estabilización Es esencial determinar si el paciente requiere una laparotomía o laparoscopia urgente para el diagnóstico y tratamiento. La presencia de distensión abdominal grave, abdomen tenso similar a una tabla, equimosis abdominal o decoloración pueden ser signos de un trastorno abdominal severo. La monitorización con oximetría de pulso, frecuencia cardíaca, electrocardiograma y presión arterial no invasiva son esenciales para guiar el tratamiento. Se deben colocar dos catéteres venosos periféricos de gran calibre para el acceso vascular. Se deben obtener muestras para la biometría hemática completa, el perfil de coagulación, química sanguínea, grupo sanguíneo, factor y pruebas cruzadas, cultivos sanguíneos y estudios urinarios. Se deben administrar bolos de líquido hasta que mejore la perfusión y se debe considerar el tratamiento antibiótico IV de amplio espectro. Si se sospecha perforación, peritonitis o compromiso isquémico intestinal, es necesaria la intervención quirúrgica inmediata. Una revisión sistemática señaló que la administración de opioides puede alterar los hallazgos de la exploración física, pero no da lugar a errores del tratamiento.

Antecedentes La presencia de fiebre, vómitos, diarrea, estreñimiento, síntomas urinarios y síntomas pélvicos (en mujeres adolescentes) ayuda al diagnóstico. Deben determinarse la localización y la irradiación del dolor. Los antecedentes deben incluir las patologías médicas previas, el antece-

dente de cirugía, la terapia farmacológica previa, el traumatismo reciente y la posibilidad de ingesta accidental de sustancias dañinas en niños pequeños.

Exploración física La exploración puede revelar distensión, masas, hernias, cicatrices quirúrgicas u otras alteraciones en la piel. La presencia de petequias, púrpura o erupción sugiere una enfermedad sistémica. La auscultación debe anteceder a la palpación para evitar la modificación del peristaltismo por la estimulación externa. El peristaltismo generalmente está alterado, pero puede estar ausente TA B L a 78-1

Causas de abdomen agudo Patología abdominal primaria Obstrucción mecánica Invaginación, adherencias peritoneales, otras Isquemia intestinal aguda Malrotación, vólvulo, otros Infección/inflamación Peritonitis, abscesos intraabdominales, fístula Enteritis, enterocolitis neutropénica Pancreatitis aguda Colecistitis agudaa Perforación de víscera hueca Traumatismo abdominal Enfermedades relacionadas con los órganos  reproductivos

Patología abdominal en el paciente crítico Hemorragia gastrointestinal Íleo Colitis seudomembranosa Megacolon tóxico Síndrome compartimental abdominal

Manifestaciones abdominales de las enfermedades sistémicas Cetoacidosis diabética Porfiria intermitente aguda Púrpura de Henoch-Schönlein Enfermedad de Kawasaki Crisis de células falciformes a 

La colecistitis también puede presentarse como patología abdominal en los pacientes críticos.

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en enfermedades leves o presente incluso durante catástrofes abdominales. La percusión abdominal ayuda a distinguir entre la distensión gaseosa (timpanismo) y la distensión por masas o ascitis (mate). La palpación debe ser sistemática, comenzando con una exploración superficial en el cuadrante más distal del sitio de mayor dolor, desplazándose hacia el área más dolorosa. La radiografía y/o la ecografía abdominal están indicados cuando se sospecha patología abdominal y el diagnóstico no es obvio. La exploración de las regiones inguinal y escrotal es esencial para detectar las hernias. La exploración rectal digital no es rutinaria en la evaluación del dolor abdominal o el abdomen agudo. La exploración pélvica sólo está indicada en los adolescentes en los cuales el dolor es sugestivo de patología ginecológica. Las pruebas de embarazo se deben realizar en todas las mujeres pospuberales. Es probable que los niños con inmunocompromiso o recuentos leucocitarios bajos no desarrollen una respuesta inflamatoria o manifiesten signos de abdomen agudo.

Imágenes diagnósticas La radiografía abdominal simple es útil para diagnosticar obstrucción intestinal, litiasis renal, neumoperitoneo y neumatosis intestinal. En la obstrucción intestinal, la distribución del aire puede demostrar unas pocas asas localizadas (asas centinela) de intestino delgado o del ciego, asas distendidas del intestino delgado en un patrón organizado y obstructivo o, en la proyección de pie, numerosos niveles hidroaéreos.

PATOLOGÍA ABDOMINAL PRIMARIA Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es un bloqueo mecánico al tránsito del contenido intestinal que puede ser intrínseco (intraluminal o de la pared intestinal) o debido a la compresión extrínseca. La obstrucción intrínseca puede ser secundaria a Ascaris lumbricoides (que aún existen en países en desarrollo) o invaginación; la compresión extrínseca puede estar causada por adherencias quirúrgicas o hernia incarcerada. Las causas congénitas de obstrucción del intestino delgado pueden incluir páncreas anular, malrotación-vólvulo, malrotación-bandas de Ladd, divertículo de Meckel con vólvulo o invaginación y hernia inguinal. Otras anomalías congénitas como la duplicación intestinal, el remanente del conducto onfalomesentérico o el quiste mesentérico causan obstrucción intestinal a través de una hernia interna o vólvulo. Se pueden diagnosticar atresia duodenal o ileal, enfermedad de Hirschsprung, seudoobstrucción, ano imperforado o atresia colónica. Las causas más frecuentes de obstrucciones adquiridas son las adherencias posquirúrgicas y la invaginación. La enfermedad de Crohn (EC) también puede causar obstrucción del intestino delgado. En pacientes con fibrosis quística pueden presentarse síndromes obstructivos en el íleo distal o en el colon. Las causas menos frecuentes incluyen el hematoma duodenal y el síndrome de la arteria mesentérica superior.

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La obstrucción intestinal puede caracterizarse por dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos biliares y ausencia de tránsito intestinal. El dolor abdominal se vuelve continuo cuando comienza la isquemia intestinal. En el íleo, los síntomas son menos intensos y tienen una progresión más lenta. El peristaltismo generalmente aumenta. Los signos de irritación peritoneal, como dolor a la descompresión o el aumento de tensión abdominal, sugieren isquemia y perforación. Ningún hallazgo clínico o de laboratorio predice claramente la presencia de isquemia intestinal. La radiografía abdominal simple puede revelar niveles hidroaéreos en el intestino delgado, dilatación del intestino delgado o asas colónicas, así como edema de la pared intestinal o escaso gas intestinal distal a la obstrucción. Es necesaria la posición de pie o lateral para ver los niveles hidroaéreos. La tomografía computarizada (TC) abdominal identifica causas menos claras de obstrucción o evalúa la presencia de isquemia. Los estudios de imagen nunca deben retrasar la laparotomía exploradora cuando haya indicación urgente clara. La ecografía abdominal es útil para diagnosticar invaginación, y la presencia de líquido libre sugiere una colección secundaria a perforación intestinal. La resolución quirúrgica de la obstrucción completa es una prioridad.

Invaginación La invaginación es la causa más habitual de abdomen agudo en lactantes y preescolares, con una incidencia máxima entre los 5 y los 9 meses de edad. Ocurre cuando un segmento del intestino (proximal) se introduce dentro del segmento adyacente (distal). Generalmente no se identifica ningún punto patológico; sin embargo, los posibles vínculos son las placas de Peyer inflamadas (tejido linfoide) en el íleon terminal. El divertículo de Meckel, los nódulos linfáticos mesentéricos, los pólipos intestinales, el hemangioma, la hemorragia mucosa y un linfoma pueden ser puntos patológicos que provoquen la invaginación. La forma más frecuente de invaginación es la ileocólica, donde el íleon terminal se introduce en el colon. Durante la invaginación, el drenaje venoso mesentérico del segmento invaginado está obstruido, lo que aumenta el volumen del segmento, causa edema y hemorragia de la mucosa. El ápice de la invaginación puede extenderse y desplazarse hacia el interior del colon. Después de 24 h, el riesgo de isquemia grave y gangrena aumenta progresivamente. La presentación típica es el dolor cólico paroxístico severo acompañado de la aproximación de las piernas hacia el pecho. Inicialmente, el niño se recupera entre los episodios; sin embargo, si el diagnóstico no es oportuno, se produce el letargo progresivo. Suele haber vómitos y al principio las heces pueden ser normales. Se puede observar la expulsión de heces con apariencia de jalea de grosella (roja) o la presencia de sangre en la exploración rectal. En la región subhepática se puede palpar una masa en forma de salchicha que es ligeramente dolorosa. La ecografía es una prueba muy sensible. El enema hidrostático o de solución salina por guía ecográfica reduce la intususcepción en el 70-90 % cuando se realiza en las primeras 48 h. Se ha informado de perforación durante la reducción hidrostática en 0,1-0,2 % de los casos. La reducción no quirúrgica está contraindicada cuando los síntomas han estado presentes durante más

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de 48 h o en presencia de shock, irritación peritoneal, perforación, neumatosis o hallazgos ecográficos sugestivos de un punto patológico causante de la invaginación. La necesidad de reducción quirúrgica o resección intestinal y el riesgo de complicaciones están relacionadas con el tiempo entre el inicio de los síntomas y la laparotomía. La invaginación puede repetirse dentro de los 6 meses y es más frecuente el primer día después de la reducción.

Adherencias peritoneales Las adherencias fibrosas posteriores a la cirugía abdominal son una causa frecuente de obstrucción intestinal. Las adherencias posquirúrgicas pueden producir el plegamiento o el estrangulamiento de las asas intestinales o predisponer a un vólvulo intestinal secundario a la distensión de un asa y al acortamiento peritoneal. El tratamiento habitual incluye la colocación de una sonda nasogástrica (SNG), hidratación y tratamiento antibiótico. A menudo es necesaria la intervención quirúrgica.

Otras causas de obstrucción intestinal Otras causas de obstrucción intestinal incluyen la hernia incarcerada, las estenosis intestinales relacionadas con la EC, el divertículo de Meckel y rara vez patología neoplásica (linfoma intestinal, tumor de Wilms o neuroblastoma). La enfermedad de Hirschsprung (colon aganglionar congénito) generalmente se diagnostica durante el período neonatal por la incapacidad de evacuar el meconio en las primeras 24 h de vida. La enterocolitis es la causa principal de morbilidad y mortalidad. La enfermedad de Hirschsprung se diagnostica mediante manometría anorrectal y biopsia de la mucosa rectal. El estudio de contraste colónico muestra un área de transición entre el colon normal y el estrecho segmento distal aganglionar. Los niños con seudoobstrucción intestinal crónica presentan distensión abdominal, vómitos, estreñimiento crónico, retraso en el desarrollo, episodios diarreicos y dolor abdominal. El diagnóstico se sospecha por la ausencia de causas anatómicas de obstrucción, pero se confirma a través de estudios manométricos y la biopsia intestinal, que revela la afección de las fibras musculares o el compromiso del sistema nervioso entérico.

Cuando se presentan signos de perforación, la cirugía no debe retrasarse. El vólvulo del intestino medio secundario a la malrotación puede causar una de las formas más graves de isquemia intestinal. Una orientación anormal del intestino en la cual el colon ascendente no está fijo al lado derecho del abdomen permite que las bandas de Ladd doblen el duodeno, predisponiendo a la generación de vólvulos. Los vasos mesentéricos y el intestino están retorcidos en el vólvulo, lo cual causa isquemia y necrosis intestinal. El diagnóstico se debe sospechar en lactantes y niños con dolor abdominal grave y vómitos biliares. La hematoquecia es un signo tardío. La presencia de diarrea no excluye el diagnóstico. El hallazgo radiológico clásico es el signo de la doble burbuja (fig. 78-1) que muestra un abdomen con escaso aire intestinal con dos burbujas de aire: una en el estómago y otra en el duodeno, niveles hidroaéreos, posición anormal del ciego y ausencia de aire distal. Aunque la ecografía o la TC abdominal pueden conducir al diagnóstico, los estudios de contraste bajo control fluoroscópico (seriada gastroesofágica) continúan siendo el patrón estándar para el diagnóstico. El tratamiento siempre es quirúrgico.

Peritonitis La peritonitis es la inflamación del recubrimiento peritoneal de la cavidad abdominal causada por infección, perforación o procesos químicos. La perforación del apéndice es la causa más frecuente. En niños pequeños, el diagnóstico puede ser difícil. La peritonitis primaria ocurre cuando la fuente de infección está fuera del abdomen y alcanza la cavidad peritoneal por diseminación hematógena o linfática. La peritonitis secundaria

Isquemia intestinal La isquemia intestinal puede surgir por malrotación, vólvulo intestinal, retraso del tratamiento de la patología abdominal como invaginación, hernia incarcerada o cualquier obstrucción mecánica completa, después de la reparación de la coartación aórtica u otra cirugía cardíaca y, con menor frecuencia, trombosis de la arteria mesentérica o trombosis venooclusiva. La isquemia colónica puede ser secundaria a un proceso vasculítico como el síndrome urémico hemolítico. Los pacientes con isquemia intestinal grave progresan de isquemia de la mucosa a necrosis transmural y perforación intestinal. A menudo se presenta la combinación de sepsis y fallo multiorgánico. La presencia de distensión abdominal, hipovolemia grave, hemoconcentración, acidosis metabólica refractaria o hematoquecia pueden conducir al diagnóstico. En pacientes sin patología quirúrgica obvia, las pruebas diagnósticas útiles incluyen la sigmoidoscopia, colonoscopia y la TC de imágenes múltiples.

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FIGURa 78-1.  Radiografía abdominal que muestra una imagen en doble burbuja (estómago y duodeno).

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se origina por la rotura o la extensión de una víscera intraabdominal o un absceso. La peritonitis terciaria se produce cuando los procedimientos quirúrgicos no pueden controlar un proceso infeccioso intraabdominal.

Peritonitis primaria La peritonitis bacteriana espontánea es una infección peritoneal rara sin patología intraabdominal. Generalmente está causada por un solo organismo, con mayor frecuencia Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo A, Escherichia coli u otras bacterias entéricas. Los niños sometidos a esplenectomía son especialmente susceptibles a la peritonitis bacteriana espontánea causada por organismos encapsulados. En los niños con ascitis se debe sospechar peritonitis primaria en presencia de fiebre, aumento de la ascitis o deterioro de la condición clínica. Los agentes causales más frecuentes son enterococos, estreptococos, estafilococos o bacterias entéricas (p. ej., E. coli o Klebsiella pneumoniae). En niños con ascitis causada por cirrosis o síndrome nefrótico, la enfermedad puede tener una progresión insidiosa sin hallazgos clínicos significativos o bien puede presentarse con shock hipovolémico severo. Si se sospecha de peritonitis espontánea, debe realizarse una paracentesis diagnóstica. Un recuento de neutrófilos > 250 células/m3 en líquido de ascitis confirma el diagnóstico. La tinción de Gram y el cultivo pueden ser negativos. El tratamiento antibiótico empírico incluye ceftriaxona o cefotaxima en combinación con aminoglucósidos. La peritonitis relacionada con la diálisis peritoneal debe sospecharse en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal en presencia de fiebre, signos locales en el sitio de entrada de la cánula o cambios en las características del dializado. Los análisis citológicos del dializado después de un tiempo de permanencia de unos 40 min generalmente muestran > 100 leucocitos/μl (polimorfonucleares > 50 %). El tratamiento antibiótico empírico depende de las infecciones predominantes en cada centro.

Peritonitis secundaria La peritonitis secundaria se produce cuando las bacterias entran en la cavidad abdominal a través de una perforación de la pared intestinal, otras vísceras, el sitio quirúrgico o un absceso. La perforación puede estar causada por enfermedades inflamatorias (como EC), colecistitis gangrenosa, tiflitis o abscesos peripancreáticos. En las mujeres pospuberales, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis pueden invadir la cavidad pélvica a través de las trompas de Falopio. Los síntomas incluyen fiebre alta, dolor abdominal difuso y vómitos. Los hallazgos físicos incluyen el dolor a la descompresión abdominal, aumento de tensión de la pared abdominal y peristaltismo disminuido o ausente. En general hay leucocitosis. La radiografía abdominal de pie puede mostrar aire libre en la cavidad abdominal, íleo y signos de obstrucción u obliteración de la sombra del psoas.

Peritonitis terciaria La peritonitis terciaria es la aparición de la peritonitis después del fracaso de uno o más procedimientos quirúrgicos para controlar un foco intraabdominal de infección. Se caracteriza por flora polimicrobiana

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Capítulo 78: Abdomen agudo

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nosocomial, como estafilococo coagulasa negativo, Candida, enterococo, Pseudomonas o Enterobacter.

Abscesos intraabdominales Los abscesos pueden desarrollarse en las vísceras abdominales, como hígado, bazo, riñones, páncreas o anexos uterinos, al igual que en los espacios interintestinal, periapendicular, subhepático, pélvico y retroperitoneal. Los abscesos intraabdominales pueden estar causados por infecciones adquiridas en la comunidad (p. ej., secundarios a una infección apendicular) o pueden ser secundarios a complicaciones relacionadas con procedimientos quirúrgicos. Los abscesos pélvicos pueden presentar síntomas como tenesmo rectal y disuria. La ecografía abdominal es útil para el diagnóstico y para guiar el drenaje percutáneo de las colecciones líquidas. La TC es la mejor herramienta diagnóstica y los contrastes orales e intravenosos mejoran significativamente la sensibilidad diagnóstica. La combinación de un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera y cuarta generación con un antimicrobiano anaerobio (clindamicina o metronidazol) es el régimen que se utiliza con mayor frecuencia. Los regímenes con un solo antibiótico con imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam no son superiores y son más costosos. Habitualmente es necesario el control adecuado del foco (p. ej., la extracción quirúrgica o el drenaje de la causa primaria). El drenaje percutáneo puede ser posible en un absceso bien delimitado y accesible que no está lobulado.

Enterocolitis necrosante La enterocolitis necrosante (ECN) se produce entre 0,3 y 2,4 por cada 1 000 recién nacidos vivos. Es más frecuente entre los neonatos prematuros más jóvenes. Se caracteriza por necrosis intestinal e insuficiencia orgánica multisistémica. La ECN generalmente ocurre durante la segunda semana de vida tras el inicio de la alimentación enteral. El diagnóstico se basa en la exploración física, los estudios de laboratorio y las radiografías abdominales. Hasta el 25-50 % de los pacientes con ECN requieren intervención quirúrgica. La resección intestinal significativa es una de las complicaciones más graves de la ECN y es la causa principal de síndrome de intestino corto en pacientes pediátricos. La mortalidad es del 20-30 % para los lactantes que requieren cirugía. Los glucocorticoides prenatales actúan como un factor de maduración intestinal y ayudan a prevenir la ECN. Los factores de riesgo de la ECN son: a) nacimiento prematuro, b) alimentación enteral, c) motilidad disfuncional, d) reducción del flujo sanguíneo intestinal, e) señalización epitelial proinflamatoria inducida por microbios y f) infección enteroinvasiva. La ECN es rara en lactantes a término y generalmente se asocia con enfermedad cardiovascular congénita, atresia intestinal, sepsis, hipotensión, rotura prematura de membranas, corioamnionitis y exanguinotransfusión. Existen informes de brotes institucionales. La exposición a los antibióticos puede retrasar la colonización beneficiosa por la flora gastrointestinal normal y promover el desarrollo de patógenos. Actualmente se está evaluando el papel de los agentes probióticos y prebióticos.

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Sección VII: Trastornos nutricionales y gastrointestinales

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Los signos clínicos de la ECN son la intolerancia a la alimentación, distensión abdominal, sensibilidad y sangre macroscópica en las heces. La pared abdominal puede mostrar una decoloración rojiza o azulada y es dolorosa a la palpación. La SNG puede recuperar volúmenes variables de residuos gástricos y posteriormente biliares. Los signos clínicos generales incluyen una temperatura inestable, alteraciones en los niveles de glucosa, letargo, apnea, bradicardia o hipotensión. Las proyecciones radiográficas abdominales pueden mostrar una distribución irregular de gas con distensión intestinal, neumoperitoneo, neumatosis, gas en la vena porta o un asa fija. La presencia de gas en el árbol venoso portal se debe al paso de gas desde la pared intestinal en pacientes con neumatosis y sugiere un pronóstico adverso. Ningún estudio específico de laboratorio puede confirmar el diagnóstico de ECN. El tratamiento médico consiste en reposo intestinal, tratamiento antibiótico contra bacterias enteropatógenas y estabilización clínica del síndrome séptico (soporte hemodinámico, asistencia respiratoria y corrección de las alteraciones hematológicas, hidroelectrolíticas y metabólicas). La descompresión gástrica a través de una sonda orogástrica minimiza la distensión intestinal. Generalmente está indicado suspender la alimentación enteral durante ~7-10 días. La nutrición parenteral total debe utilizarse hasta que la alimentación enteral pueda aportar las calorías adecuadas. Las prioridades quirúrgicas son controlar la sepsis al retirar el intestino necrótico y la preservación intestinal para evitar el síndrome del intestino corto. Puede ser difícil definir el mejor momento para la cirugía. Algunos apoyan el drenaje peritoneal en lugar de la cirugía, pero un metaanálisis reciente demostró un aumento de la mortalidad de un 50 % con el drenaje peritoneal en comparación con la laparotomía.

Enterocolitis neutropénica La tiflitis, también conocida como enterocolitis neutropénica, es una enfermedad aguda que amenaza la vida. Se caracteriza por inflamación necrosante transmural del ciego con posible extensión al íleon terminal y el colon ascendente. Se produce en niños que reciben quimioterapia por linfomas, leucemias y tumores sólidos o después del acondicionamiento para el trasplante de la médula ósea, pero también puede presentarse en niños que reciben tratamiento inmunosupresor para trasplantes de órganos sólidos o con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Los síntomas más habituales son el dolor abdominal y la fiebre, pero frecuentemente se presentan náuseas, vómitos y diarrea. El dolor puede localizarse en la fosa ilíaca derecha o puede ser difuso. La distensión abdominal y los signos peritoneales se asocian con una enfermedad más grave. La mayoría de los pacientes tienen neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos  80 % con una excelente calidad de vida relacionada con la salud. Enfermedad hepática colestásica: la atresia biliar es la causa más habitual de colestasis crónica en lactantes y representa ~50 % de los TH pediátricos. Estos niños a menudo se han sometido a un procedimiento de Kasai (hepatoportoenterostomía) que no tuvo éxito para restablecer el flujo biliar efectivo. En consecuencia, desarrollan cirrosis biliar secundaria que conduce a la insuficiencia hepática crónica terminal. Las indicaciones de TH en niños con atresia biliar son colangitis o ictericia progresiva (35 %), hipertensión portal o síndrome hepatorrenal (41 %) y disminución de las funciones de síntesis hepática. La colestasis intrahepática como la colangitis esclerosante, el síndrome de Alagille, la ausencia no sindrómica de los conductos biliares intrahepáticos y la colestasis intrahepática familiar progresiva representan un 15 % de todos los trasplantes. Enfermedades metabólicas: las enfermedades metabólicas son la segunda indicación más común para el TH pediátrico. Estas incluyen las enfermedades hepáticas primarias (p. ej., enfermedad de Wilson, deficiencia de α-1-antitripsina y fibrosis quística) y las enfermedades no hepáticas (p. ej., deficiencia de OTC, síndrome de Crigler-Najjar tipo 1, hiperoxaluria primaria tipo 1 y acidemia orgánica). En la hiperoxaluria primaria tipo 1 se debe considerar el trasplante hepático y renal combinado. Tumores hepáticos: se debe considerar la resección tumoral o el TH para el hepatoblastoma después de la quimioterapia. En los niños, el carcinoma hepatocelular es raro y generalmente se asocia con enfermedad hepática o metabólica preexistente.

Priorización de los posibles candidatos del TH La puntuación de la enfermedad hepática terminal pediátrica se introdujo para estratificar el grado de la enfermedad en niños que compiten por los injertos hepáticos pediátricos. Esta fórmula incluye la bilirrubina total, el INR, la albúmina sérica, la edad y la falta de crecimiento. Se pueden otorgar puntos adicionales por el síndrome hepatopulmonar, enfermedades metabólicas y tumores hepáticos. Desde la implementación de esta puntuación, actualmente menos niños mueren cuando se encuentran en listas de espera.

Atención intraoperatoria de los niños sometidos al TH Selección de donantes: se debe prestar atención a la edad del donante, la causa de la muerte, el tiempo de hospitalización en cuidados intensivos, las infecciones,

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la estabilidad hemodinámica y el uso de vasopresores. El desarrollo de técnicas de trasplante de porciones de hígado de donantes adultos ha expandido el grupo de donantes, dando lugar a un menor tiempo de espera y mejorando las tasas de supervivencia. Los injertos hepáticos reducidos a los segmentos laterales izquierdos y las fracciones de hígado constituyen la mayoría de los injertos en los lactantes, mientras que los lóbulos izquierdo o derecho se utilizan en los receptores más grandes. Trasplante de todo el hígado: el peso del donante debe ser del 15 % por encima o por debajo del peso del receptor en el caso de los injertos del hígado completo. Los injertos más grandes hacen que el cierre abdominal sea más difícil y tienen riesgo de síndrome compartimental abdominal. Los injertos de menor tamaño se asocian con necrosis hemorrágica debido al flujo portal excesivo. Trasplante de hígado dividido «split»: el TH dividido duplica el número de receptores y permite dos aloinjertos funcionales. El segmento lateral izquierdo es trasplantado en un niño y el derecho en un adulto. Este TH puede requerir un período isquémico mayor, por lo que es crucial seleccionar adecuadamente a los donantes. Este procedimiento tiene resultados comparables a las técnicas convencionales y disminuye los tiempos de espera en los niños. TH de donante vivo relacionado: el TH de donante vivo relacionado constituye un porcentaje sustancial del TH pediátrico. El procedimiento implica una lobectomía izquierda con separación de los segmentos 2 y 3 del hígado restante. La controversia del TH del donante vivo relacionado se refiere a la ética de realizar una cirugía mayor en una persona sana. Se estima que la mortalidad y la morbilidad en los donantes es de ~0,2 % y 10 %, respectivamente. Los lactantes y los niños pequeños tienen mejor pronóstico que los niños mayores con el trasplante de donante vivo. El trasplante de donante vivo relacionado permite llevarlo a cabo antes de que la condición del niño se deteriore.

Implante del injerto El procedimiento quirúrgico sigue tres fases. La primera es la hepatectomía del receptor, que puede ser difícil a causa de la hipertensión portal, coagulopatía o adherencias de una cirugía previa. La segunda es la fase hepática que comprende colocar el injerto, comenzando con las anastomosis vasculares del flujo de salida, seguida por el flujo vascular de entrada de la vena porta y, finalmente, por la arteria hepática. La sangre que circula del injerto es fría, acidótica e hipercalémica y puede causar inestabilidad cardiovascular significativa. La anastomosis biliar se realiza en la tercera fase postimplantación. La anastomosis en Y de Roux (hepaticoyeyunostomía) es necesaria en pacientes sometidos a TH por atresia biliar. Este abordaje también se utiliza en niños pequeños que reciben un injerto segmentario, aquellos con un árbol biliar nativo anormal (como en la colangitis esclerosante) o si el conducto del donante o del receptor es muy pequeño.

Atención postoperatoria de los niños después del TH Tratamiento postoperatorio general Puede ser necesaria la ventilación mecánica por sobrecarga de líquidos, aumento de la presión abdominal,

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Capítulo 80: Insuficiencia hepática y trasplante hepático

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desnutrición, dolor postoperatorio o complicaciones (sepsis, disfunción hepática, ascitis refractaria o paresia del nervio frénico derecho). Los derrames pleurales secundarios a la ascitis que pasa a través del diafragma son habituales y pueden tratarse con tratamiento diurético y punción pleural. La hemorragia abdominal excesiva puede justificar una laparotomía hemostática. La miocardiopatía restrictiva u obstructiva y la hipertensión pulmonar pueden presentarse. La vasoplejía postoperatoria puede requerir apoyo con vasopresores. La hipertensión puede ser un efecto adverso de los agentes inmunosupresores, la sobrecarga de volumen o el dolor, pero es necesaria una evaluación neurológica cuidadosa para descartar una PIC elevada. Es crucial la evaluación inmediata de la función sintética, metabólica o excretora del injerto. La mejoría de las alteraciones de la coagulación es el mejor indicador de la función de síntesis. La función metabólica adecuada se refleja en la normalización de los niveles de lactato y despertar varias horas después del trasplante. Después de 48 h, la bilirrubina total, las pruebas de coagulación y las transaminasas son indicadores fiables de la función hepática. Los niveles de transaminasas pueden elevarse dramáticamente en 2 días, pero deben estar cerca de lo normal después de 7 días. Disfunción primaria y subfunción del injerto. La disfunción primaria del injerto es rara pero es un episodio catastrófico. Generalmente se produce en las primeras 48 h del procedimiento y el diagnóstico se basa en la ausencia del despertar, EH, hemorragia, aumento de las enzimas hepáticas, acidosis láctica y shock vasopléjico persistente. El único tratamiento es el retrasplante urgente. Se cree que la causa es el resultado de los factores del donante (y no del receptor), probablemente relacionados con una lesión por isquemia/reperfusión del injerto. Complicaciones vasculares. La trombosis vascular es la principal complicación postoperatoria que causa pérdida del injerto. La trombosis de la arteria hepática ocurre en los niños (5-15 %) con una frecuencia tres veces mayor que en los adultos, normalmente en los primeros 30 días después del trasplante. Esta complicación se relaciona con el tamaño de los vasos y se evita con la anticoagulación, el tratamiento contra la agregación plaquetaria y evitando la hemoconcentración. La sospecha de trombosis de la arteria hepática requiere la evaluación oportuna con ecografía Doppler, angiografía por resonancia magnética o angiografía. La trombectomía exitosa es posible si el diagnóstico se realiza antes de la necrosis del injerto. La trombosis de la arteria hepática también puede causar complicaciones biliares, pues la arteria hepática provee el aporte sanguíneo del conducto biliar. La trombosis temprana de la vena porta ocurre en la primera semana después del trasplante y, en la mayoría de los casos, requiere la trombectomía urgente. La ascitis refractaria puede indicar la trombosis portal o la estenosis de las venas suprahepáticas. Complicaciones biliares. Las complicaciones del conducto biliar (fístulas biliares, estenosis y estenosis) suelen estar causadas por problemas técnicos o lesión isquémica del conducto del donante. Las fístulas tempranas se diagnostican por la aparición de bilis en los drenajes. Muchas fístulas se resuelven mediante la descompresión con una sonda de drenaje transhepático. La revisión

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quirúrgica de la anastomosis es necesaria en los pacientes con peritonitis biliar y aquellos con fístulas persistentes. Las estenosis biliares pueden presentarse posteriormente, incluso años después del trasplante. Infecciones. A causa de la inmunosupresión, los pacientes tienen riesgo de infecciones nosocomiales y oportunistas. Con mayor frecuencia, la sepsis bacteriana en el período inmediato después del trasplante está causada por organismos entéricos gramnegativos, enterococos y especies de estafilococos. La sepsis fúngica (Candida y Aspergillus spp.) puede ocurrir en el período temprano tras el trasplante. Los regímenes profilácticos postoperatorios incluyen aciclovir, un agente antifúngico, un antibiótico β-lactámico y trimetoprima-sulfametoxazol. El riesgo de infección por VEB o CMV es mayor en receptores seronegativos de órganos de donantes seropositivos. El uso de ganciclovir o valganciclovir ha mejorado la mortalidad por CMV, pero la morbilidad continúa siendo alta. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) cuantitativa para VEB ha ayudado a prevenir la enfermedad progresiva y la enfermedad linfoproliferativa postrasplante, permitiendo la reducción de la inmunosupresión en respuesta al aclaramiento de los títulos del VEB. Rechazo agudo. Un 20-50 % de los pacientes desarrollan rechazo agudo en las primeras pocas semanas después del TH. Puede presentarse posteriormente y a menudo se asocia con la falta de adherencia al tratamiento inmunosupresor. La presentación incluye fiebre, ascitis e ictericia. El diagnóstico generalmente incluye el aumento de las enzimas hepáticas, el nivel de γ-glutamiltransferasa y la biopsia hepática. La metilprednisolona en dosis altas es efectiva para tratar el rechazo en el 80 % de los casos. Otras complicaciones y retrasplante. La reintervención precoz de revisión puede estar indicada para la fístula biliar, hemorragia, lesión intestinal y sepsis. La perforación GI se produce en el 20 % de los niños con atresia biliar. La pancreatitis aguda ocurre en  30% de los supervivientes a largo plazo. Los agentes inmunosupresores actuales se asocian con un mayor riesgo de diabetes, dislipidemia y obesidad. Las modificaciones en el estilo de vida y la minimización de los inmunosupresores pueden reducir estos riesgos.

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Elite Books capítulo 81 ■ Trasplante pediátrico intestinal y multivisceral GEOFFREY J. BOND, KATHRYN A. FELMET, RONALD JAFFE, KYLE A. SOLTYS, JEFFREY A. RUDOLPH, DOLLY MARTIN, RAKESH SINDHI y GEORGE V. MAZARIEGOS

Las enfermedades asociadas con la pérdida de la función intestinal pueden tener etiologías quirúrgicas o no quirúrgicas. Los pacientes con causas quirúrgicas generalmente sufren pérdida de la longitud intestinal después de una resección debida a isquemia u obstrucción, o bien por estenosis y fístulas (como en la enfermedad de Crohn). Las causas no quirúrgicas de insuficiencia intestinal incluyen trastornos de la motilidad (p. ej., seudoobstrucción intestinal, enfermedad de Hirschsprung) y trastornos de la función del enterocito (p. ej., enfermedad de inclusiones en microvellosidades). El tratamiento médico de la insuficiencia intestinal debe brindar un enfoque médico orientado a optimizar el estado nutricional y minimizar la lesión colestásica hepática secundaria a la nutrición parenteral (NP) y un enfoque quirúrgico para proporcionar opciones (como el cierre de un estoma o el alargamiento intestinal) para reducir la necesidad de trasplante. Cuando el trasplante es necesario, las mejores opciones se basan en la integridad anatómica y funcional del intestino y los órganos abdominales remanentes, así como en su irrigación vascular. Puede ser necesario reemplazar el hígado en candidatos al trasplante intestinal. Los pacientes con un estado de hipercoagulación con deficiencia de proteína S o C o antitrombina III pueden desarrollar trombosis esplácnicas y someterse al trasplante por hipertensión venosa mesentérica y no por insuficiencia intestinal. La trombosis portomesentérica extensa puede hacer que el trasplante no sea factible.

TRATAMIENTO CLÍNICO EN EL NIÑO PRETRASPLANTE EN LA UCIP La enfermedad hepática se desarrolla en el 40-60 % de los lactantes que requieren NP a largo plazo por insuficiencia intestinal. Los tiempos de espera para el trasplante son prolongados, a menudo de 6 meses a 1 año. El éxito del trasplante intestinal o multivisceral depende en gran medida del estado de salud y nutricional del receptor del trasplante. Incluso si el niño finalmente no requiere el trasplante, la referencia oportuna a un centro experimentado en el tratamiento de la insuficiencia intestinal puede impactar drásticamente los resultados.

Dependencia de la nutrición parenteral Los pacientes dependientes de la NP pueden tener problemas crónicos con el acceso venoso a causa de infección y

trombosis. Las vías centrales en los pacientes con síndrome de intestino corto se infectan por contaminación externa de la vía o por translocación de las bacterias a través del intestino por una función inadecuada de la barrera intestinal. El riesgo de infecciones fúngicas también está aumentado en comparación con la población general. La alimentación enteral puede ayudar a preservar la función de la barrera mucosa intestinal y disminuir las complicaciones infecciosas. Los pacientes con insuficiencia hepática también tienen alteraciones en la respuesta inmunitaria. Los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden tener un estado hiperdinámico basal, pero una respuesta contráctil disminuida con el estrés. Tanto la función ventricular sistólica como la diastólica pueden estar alteradas. La reanimación debe ser lo suficientemente agresiva, pero poniendo especial atención a los signos de sobrecarga de volumen intravascular, así como la vigilancia del síndrome hepatopulmonar o hepatorrenal concomitantes. Se puede utilizar el ecocardiograma en los casos donde exista dificultad para evaluar el llenado y la función cardíacas. En pacientes con enfermedad hepática avanzada, la albúmina puede ser preferible a la solución cristaloide como líquido de reanimación para evitar el empeoramiento de la anasarca. Se deben evitar las cargas con alto contenido de sal (p. ej., solución salina normal). Pueden presentarse presiones diastólicas bajas asociadas con la enfermedad hepática avanzada. En estos niños, el shock séptico precoz sigue un patrón vasodilatador que habitualmente se observa en los adultos y puede responder a agentes vasopresores. En pacientes con shock séptico que no responden a catecolaminas, se debe evaluar la función suprarrenal con los niveles de cortisol y/o una prueba de estimulación de hormona adrenocorticotrópica. Puede ser necesario el tratamiento empírico. Cuando no se pueden eliminar las infecciones, puede ser necesario retirar y reemplazar las vías venosas. Los candidatos al trasplante intestinal tienen alto riesgo de formar coágulos alrededor de las vías centrales que pueden ocluirse y persistir después de retirar la vía. Es habitual la síntesis anormal de los factores de coagulación y de anticoagulación. La presencia de trombos en la mayoría o en todos los sitios disponibles para la canalización venosa central puede hacer que el trasplante sea técnicamente difícil o imposible. El desarrollo de enfermedad hepática puede estar influenciada por parámetros nutricionales y metabólicos. La recuperación después de una cirugía mayor depende del estado nutricional preoperatorio. Un especialista en nutrición debe estar involucrado en la atención de todos los pacientes propuestos para trasplante

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Sección VII: Trastornos nutricionales y gastrointestinales

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intestinal. Cuando sea posible, la administración de algunas calorías enterales puede mantener la función de la barrera epitelial intestinal, disminuir el riesgo o la severidad de enfermedad hepática asociada a insuficiencia intestinal y mejorar la mortalidad hospitalaria.

cierto grado de disfunción renal que los hace sensibles a la sobrecarga de líquidos. En general están expuestos a muchos agentes nefrotóxicos. Adicionalmente, los episodios de shock séptico pueden exponer al riñón a estados de bajo gasto, causando necrosis tubular aguda. El síndrome hepatorrenal es un hallazgo muy tardío en la insuficiencia hepática. La coagulopatía persistente es una complicación importante. La evidencia clínica de hemorragia debe guiar el tratamiento. Puede producirse hemorragia intracraneal. La corrección de las alteraciones de la coagulación con factores de la coagulación en grandes volúmenes puede conducir a la sobrecarga de líquidos. En los casos de hemorragia severa o recurrente, el intercambio plasmático (plasmaféresis) y el uso juicioso de factor 7 recombinante se han utilizado con éxito para corregir la coagulopatía sin sobrecarga de líquidos. El intercambio plasmático también puede tener un papel en el tratamiento de soporte hepático. El soporte hepático extracorpóreo intenta imitar la función desintoxicante del hígado que depende de la difusión de moléculas a través de la membrana (diálisis con o sin líquido dializante enriquecido con albúmina), absorción (con carbón activado, albúmina) o dilución (intercambio de volúmenes plasmáticos). Los estudios en adultos han documentado la mejoría clínica, pero ha sido difícil demostrar un beneficio en la supervivencia.

Insuficiencia hepática Los candidatos al trasplante intestinal aislado pueden tener enfermedad hepática leve y reversible. Los pacientes en espera de un trasplante hepático y de intestino delgado combinados o multivisceral luchan con los problemas que se observan en la insuficiencia hepática, pero con un período de espera mayor en comparación con los candidatos al trasplante hepático aislado. La coagulopatía, la hipertensión portal con ascitis y hepatomegalia, la hemorragia por varices, la hipoalbuminemia, la hiperbilirrubinemia, la hiperamoniemia con encefalopatía hepática y el síndrome hepatorrenal y hepatopulmonar se presentan en esta población de pacientes. Los candidatos al trasplante intestinal con cirrosis e insuficiencia hepática tienen un aumento de la circunferencia abdominal por visceromegalia y ascitis. La hepatomegalia y aumento de otros contenidos abdominales puede afectar a los volúmenes pulmonares e impedir la respiración. Si la ascitis predomina sobre la visceromegalia como causa del aumento de la circunferencia abdominal, el drenaje del líquido de ascitis puede aliviar los síntomas. El alivio generalmente es transitorio, pues las circunstancias que conducen a la acumulación de líquido persisten. Las indicaciones del drenaje peritoneal deben valorarse contra el riesgo de infección. Adicionalmente, el drenaje rápido de grandes volúmenes de líquido peritoneal puede causar hipovolemia intravascular y shock. Los pacientes a menudo tienen

LA CIRUGÍA DEL TRASPLANTE Obtención de las vísceras abdominales La selección óptima del donante es imprescindible para un trasplante exitoso. La disparidad del tamaño es un

Aorta V.

po

rta

V. esplénica

V. mesentérica sup.

Aorta

Vena cava inf.

Vena cava inf.

Injerto venoso V. mesentérica sup.

A. mesentérica sup.

Injerto arterial

A

B

FIGURa 81-1.  Arterialización y opciones potenciales de drenaje venoso del aloinjerto del intestino delgado aislado (A). Ilustración de un injerto del intestino delgado aislado; la chimenea ileal distal permite el acceso fácil a la mucosa intestinal (B).

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Capítulo 81: Trasplante pediátrico intestinal y multivisceral

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problema, especialmente en los jóvenes, pues es poco frecuente que el donante tenga un tamaño parecido. Se ha intentado reducir el aloinjerto y se han hecho esfuerzos para aumentar el dominio abdominal abdominal (p. ej., trasplante de la pared abdominal o cierre tardío) para ampliar el grupo de donantes.

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Derivación portocava

Cirugía en los receptores Puede ser problemático obtener el acceso vascular en los pacientes con múltiples venas trombosadas, especialmente cuando es necesario el trasplante hepático. La cirugía del receptor consiste en retirar los órganos en fallo después de exponer la anatomía vascular, seguido por el implante del aloinjerto.

A

Trasplante de intestino delgado aislado En los casos de intestino corto quirúrgico se retira el intestino enfermo del receptor y se sutura la arteria mesentérica superior (AMS) del intestino donante a la aorta infrarrenal (u ocasionalmente a la AMS nativa), mientras que la vena mesentérica superior del donante se anastomosa a la vena mesentérica superior del receptor o a la vena cava inferior (fig. 81-1 A). La continuidad intestinal se completa con anastomosis gastrointestinales proximales y distales y se provee acceso al íleon para examen endoscópico a través de una ileostomía en chimenea temporal (fig. 81-1 B), excepto en los casos de una ileostomía permanente terminal.

Hígado e intestino delgado El hígado enfermo se reseca, manteniendo la vena cava retrohepática in situ («técnica en piggyback») y se realiza una derivación portocava que drena el estómago y el páncreas nativos (fig. 81-2 A). Antes de implantar el aloinjerto (fig. 81-2 B), el tronco arterial doble de las arterias celíaca y mesentérica superior se conecta a la aorta infrarrenal utilizando un homoinjerto del conducto aórtico del donante. La cirugía termina con una yeyunoyeyunostomía proximal, una ileocolostomía y una ileostomía distal temporal.

Trasplante multivisceral Después de retirar el hígado nativo, el estómago distal, el duodeno, el páncreas y el intestino, se expone la aorta retroperitoneal y se conecta el injerto mutivisceral a su flujo vascular de entrada y salida. No es necesaria una anastomosis de la vena porta en este procedimiento, pues la vena porta del receptor y los órganos nativos que drenaban en ella (tracto gastrointestinal, páncreas e hígado) se eliminan con la enterectomía. Los pacientes con un hígado nativo normal se someten a un procedimiento multivisceral modificado, donde el retorno venoso portal del aloinjerto se dirige a la vena porta nativa del receptor, preservando el hígado nativo. En todos los tipos de receptores intestinales primero se realiza una ileostomía para permitir la monitorización adecuada del aloinjerto y la toma de biopsias ileal del aloinjerto. Se puede retirar la ileostomía una vez que la nutrición oral sea consistentemente adecuada y se haya logrado un régimen inmunosupresor estable con menos necesidad de vigilancia endoscópica frecuente.

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B FIGURa 81-2. Aloinjerto combinado del hígado y el intestino delgado. La derivación portocava sistémica permite el flujo de salida venoso del páncreas y el estómago retenidos del receptor (A). Injerto compuesto de hígado e intestino con preservación del duodeno en continuidad con el injerto de yeyuno y el sistema hepatobiliar (B).

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Sección VII: Trastornos nutricionales y gastrointestinales

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TRATAMIENTO POSTERIOR AL TRASPLANTE Inmunosupresión Antes de la reperfusión del aloinjerto se administra una sola dosis de timoglobulina. La metilprednisolona se administra en bolo como una premedicación para disminuir los linfocitos y limitar la reacción a las citocinas; el tratamiento subsecuente con dosis bajas de esteroides se retira durante los primeros 3-6 meses después del trasplante. Las modificaciones recientes en el trasplante intestinal incluyen el tratamiento previo del receptor con anticuerpos antilinfocito como los anticuerpos antitimocito o el basiliximab para eliminar el uso de esteroides de mantenimiento en el postoperatorio. El rechazo se trata optimizando los niveles de tacrolimús, con corticoesteroides suplementarios y anticuerpos monoclonales o policlonales si son necesarios. Se han utilizado ocasionalmente agentes adicionales o alternativos, entre los que se incluyen la azatioprina, rapamicina y el micofenolato de mofetilo, especialmente frente a complicaciones como disfunción renal y rechazo recurrente, aunque su eficacia parece ser inferior a la de los agentes estándar.

Tratamiento postoperatorio Manejo ventilatorio Dentro del plan para retirar el ventilador al paciente sometido a un trasplante intestinal, se debe considerar el estado previo al trasplante, el estado postoperatorio del injerto, la sepsis, la incapacidad para cerrar la pared abdominal y la debilidad o parálisis diafragmática. El tratamiento del dolor es un factor que puede causar complicaciones graves.

Control de la infección Los receptores de injertos intestinales reciben antibióticos profilácticos de amplio espectro por vía IV. La profilaxis antivírica incluye una pauta de 2 semanas con ganciclovir IV, agregando globulina hiperinmune específica para citomegalovirus (CMV) en los receptores negativos a CMV que reciben un aloinjerto de un donante positivo a CMV. La administración oral de trimetoprima-sulfametoxazol se utiliza como profilaxis para la neumonía frente a Pneumocystis jirovecii. La translocación bacteriana ocurre más habitualmente durante los episodios de rechazo agudo o en la enteritis asociada con la infección al virus de Epstein-Barr (VEB).

Función y evaluación gastrointestinal Los cambios postoperatorios en el estoma ileal deben evaluarse oportunamente, descartando causas vasculares, técnicas o inmunitarias. La vigilancia endoscópica rutinaria se utiliza para evaluar la integridad del injerto y diagnosticar el rechazo intestinal. La endoscopia con zoom se ha utilizado en algunos centros para tratar de establecer una herramienta visual rápida para diagnosticar el rechazo. El débito normal del estoma es de

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40-60 ml/kg/día. No existen estudios séricos fiables para monitorizar la función de los injertos intestinales. La nutrición enteral se inicia una vez que se ha demostrado la integridad del tracto gastrointestinal en un estudio de contraste, habitualmente 1 semana después del trasplante.

Tratamiento de las complicaciones Rechazo del injerto El rechazo del injerto intestinal puede ser clínicamente asintomático o caracterizarse por fiebre, dolor abdominal, distensión, náuseas, vómitos o un cambio súbito (aumento o disminución) en el débito del estoma. El estoma puede tener una apariencia normal o perder su aspecto aterciopelado normal y volverse frío y ulcerado. A nivel histológico, el rechazo se clasifica por el grado del daño epitelial. En el rechazo leve, la apoptosis conduce a la pérdida de células epiteliales dentro de las criptas profundas. En el rechazo moderado hay un daño más severo de las criptas con pérdida focal de las mismas. El rechazo severo causa la denudación de la mucosa. La regeneración se produce por reepitelización en la superficie de la lámina propia desprovista de criptas. El rechazo crónico se observa en ~15 % de los receptores del intestino delgado aislado. La presentación puede incluir pérdida de peso, diarrea crónica, fiebre intermitente o hemorragia gastrointestinal. El rechazo agudo se produce en ~50 % de los pacientes que utilizan un protocolo de preacondicionamiento. La reducción de la inmunosupresión ha dado lugar a la disminución concomitante de la enfermedad por CMV o VEB, especialmente en receptores pediátricos. En la mayoría de los casos, el rechazo leve del injerto responde a la metilprednisolona intravenosa combinada con la optimización de los niveles de tacrolimús a 15 ng/ml. El tratamiento de anticuerpos con OKT3 se utiliza cuando el rechazo ha progresado a pesar de los esteroides o como el agente terapéutico inicial en los casos de lesión mucosa severa y daño en las criptas.

Complicaciones biliares Las complicaciones biliares y pancreáticas derivadas de las fístulas y las estenosis en las anastomosis se evitan modificando la técnica en el donante para preservar el duodeno y el páncreas del donante y para mantener el sistema hepatopancreatobiliar. La obstrucción puede ocurrir meses o años después del trasplante y se trata mediante la colangiografía transhepática percutánea con dilatación con balón o por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y endoprótesis o incisión en la ampolla. En los injertos multiviscerales modificados, la continuidad del eje biliar se reestablece quirúrgicamente, ya sea a través de un asa entérica en Y de Roux o la anastomosis de conducto a conducto en donantes y receptores más grandes. En consecuencia, estos injertos pueden desarrollar complicaciones quirúrgicas relacionadas con el sistema biliar (p. ej., fístulas y obstrucciones). De modo alternativo, se conservan el bazo nativo, el páncreas y el duodeno y se restaura la continuidad gastrointestinal/biliar mediante una duodeno-duodenostomía.

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Capítulo 81: Trasplante pediátrico intestinal y multivisceral

Infección

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Las complicaciones infecciosas son responsables de una morbilidad y mortalidad significativas después del trasplante intestinal. La sepsis después del trasplante intestinal debe inducir a la búsqueda rápida de complicaciones técnicas (abscesos intraabdominales, dehiscencia de la anastomosis, etc.) y causas inmunitarias (el rechazo puede conducir a translocación bacteriana, la inmunosupresión excesiva pone al receptor en riesgo de infección). Las modificaciones de la inmunosupresión han disminuido la incidencia de complicaciones bacterianas que ponen en peligro la vida, de modo que las infecciones fúngicas y víricas son la principal fuente de morbilidad en las series actuales de trasplantes. La enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplante puede presentarse como hallazgo asintomático en la endoscopia rutinaria, enteritis por VEB, síntomas sistémicos, hemorragia, linfadenopatía o tumores. La incidencia de esta enfermedad ha disminuido un 10 %

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los regímenes de inmunosupresión actual. El tratamiento incluye la reducción de la inmunosupresión; la terapia antivírica con ganciclovir, aciclovir y/o hiperinmunoglobulina; rituximab, y quimioterapia.

Enfermedad injerto contra huésped La enfermedad injerto contra huésped es un riesgo por el quimerismo de las células del donante en la sangre periférica. Si es necesario, los casos se han tratado optimizando la inmunosupresión y el tratamiento limitado con esteroides.

RESULTADOS La supervivencia global actual de los pacientes al primer y a los 5 años es del 90 % y del 78 %, respectivamente, y se ha logrado el apoyo nutricional completo en el 91% de los pacientes supervivientes.

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Sección VIII ■ trastornos Eliterenales, Booksendocrinos y metabólicos

capítulo 82 ■ Disfunción suprarrenal ABEER HASSOUN y SHARON E. OBERFIELD

BIOLOGÍA DE LA FUNCIÓN SUPRARRENAL Las glándulas suprarrenales pueden ser consideradas como dos órganos endocrinos únicos: la corteza y la médula suprarrenal. La corteza suprarrenal consiste en la zona glomerular más externa (15 %), la zona intermedia fasciculada (75 %) y la zona reticular interna (10 %). La zona glomerular es el sitio principal de la síntesis de mineralocorticoides. La zona fasciculada participa en la producción de cortisol. La zona reticular produce andrógenos. La médula suprarrenal debe considerarse como parte del sistema nervioso simpático y está compuesta de células cromafines dispuestas en nidos y cordones con células ganglionares simpáticas. En los adultos, la epinefrina es la catecolamina principal sintetizada y almacenada en la médula suprarrenal; al nacer, es la norepinefrina. En la sangre de cordón y en los neonatos, las concentraciones de cortisol y cortisona son bajas y aproximadamente iguales (4-10 μg/100 ml). Después de 4 semanas de vida, la concentración de cortisol aumenta en relación con la cortisona. Existe poca variación diurna de la concentración de glucocorticoides hasta unos 46 meses de edad. Las tasas de secreción de cortisol, corregidas para el área de superficie corporal, continúan siendo constantes durante la infancia, la pubertad y la vida adulta, manteniendo una variación diurna. En paralelo con el cortisol, la ACTH alcanza su punto máximo entre las 6 a.m. y las 9 a.m., y disminuye hasta su punto más bajo entre las 11 p.m. y las 2 a.m., para luego comenzar a subir entre las 2 a.m. y las 3 a.m. La aldosterona se secreta a una velocidad constante durante la infancia, la niñez y la vida adulta, aunque las concentraciones de aldosterona en la infancia tienden a ser relativamente más altas que las observadas más tarde en la niñez para los niveles específicos de sodio. La secreción suprarrenal de andrógenos es baja durante la niñez. Antes de la pubertad, con el inicio de la adrenarquia (que se observa físicamente como la aparición de vello púbico), hay un aumento en la secreción de dehidroepiandrosterona (DHEA), sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y androstenediona.

Corteza suprarrenal Se producen tres clases de hormonas en la corteza suprarrenal: glucocorticoides (p. ej., cortisol), mineralocorticoides (p. ej., aldosterona) y los esteroides sexuales (p. ej., testosterona, DHEA y androstenediona).

Regulación de la corteza suprarrenal (eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal) El principal regulador de la secreción de glucocorticoides es la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, adrenocorticotropic hormone), que es liberada en la hipófisis anterior en pulsos que varían en amplitud durante todo un ciclo de 24 h. El ritmo diurno de la secreción de cortisol se establece después de la infancia. Los pulsos de ACTH y cortisol son más altos en las primeras horas de la mañana, se vuelven más bajos al final de la tarde y alcanzan su punto más bajo 1-2 h después del comienzo del sueño. La secreción de ACTH de la hipófisis anterior es estimulada principalmente por la hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing hormone). Esta hormona se sintetiza en el núcleo paraventricular del hipotálamo. La secreción de ACTH y CRH está principalmente regulada por el cortisol a través de un efecto de retroalimentación negativa. La ACTH también puede inhibir su propia secreción. La secreción de aldosterona está regulada principalmente por el sistema renina-angiotensina y los niveles de potasio sérico. La ACTH desempeña un pequeño papel en la regulación de su síntesis. La renina es secretada por el aparato yuxtaglomerular del riñón principalmente en respuesta a la disminución del volumen intravascular. La renina cliva el angiotensinógeno y da como resultado la formación de angiotensina I, que es clivada además por la enzima conversora de angiotensina (ECA) en los pulmones y otros tejidos que producen la angiotensina II biológicamente activa. La angiotensina II se cliva adicionalmente para producir angiotensina III. La angiotensina II y III son potentes estimulantes de la secreción de aldosterona.

Acción de los esteroides suprarrenales Los glucocorticoides aumentan la gluconeogénesis, la glucólisis, la proteólisis y la lipólisis hepáticas. También pueden aumentar los niveles de insulina, que inhiben la captación de glucosa en el tejido periférico y causan hiperglucemia. Además, los glucocorticoides trabajan en paralelo con la insulina estimulando el depósito de glucógeno y la producción hepática, lo que proporciona protección contra la inanición. El aumento de los niveles de ácidos grasos libres asociado con la administración de glucocorticoides está causado por el incremento de la lipólisis, la disminución de la captación de glucosa en las células y la disminución de la producción de glicerol. Además, hay un aumento de los sustratos de aminoácidos que se utilizan en la gluconeogénesis por la proteólisis en la grasa, el músculo esquelético, el hueso, el tejido linfoide y el conectivo. En el feto y el neonato aceleran la diferenciación y el desarrollo de varios tejidos, como

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el desarrollo de los sistemas hepático y gastrointestinal, así como la producción de surfactante en el pulmón fetal. Los glucocorticoides también tienen un papel importante en la regulación inmunitaria, suprimen el proceso inflamatorio. Con la administración de dosis elevadas de glucocorticoides, disminuyen los niveles de monocitos, eosinófilos y linfocitos (linfocitos T). Los linfocitos T disminuyen más que los B, conduciendo a una respuesta inmunitaria predominantemente humoral. Los glucocorticoides también inhiben la síntesis de inmunoglobulinas y estimulan la apoptosis linfocitaria. Además, bloquean otros efectos antiinflamatorios, como la secreción de histamina y citocinas proinflamatorias (p. ej., factor de necrosis tumoral α e interleucinas 1 y 6). Los glucocorticoides tienen un efecto inotrópico positivo que causa un incremento del gasto del ventrículo izquierdo. En el músculo liso vascular y en el corazón, los glucocorticoides tienen un efecto permisivo sobre las acciones de la epinefrina y la norepinefrina. Aumentan la sensibilidad a los agentes vasopresores, como las catecolaminas y la angiotensina II, mientras reducen la dilatación endotelial mediada por óxido nítrico. La hipertensión se presenta en los pacientes con exceso de glucocorticoides por la activación del receptor de mineralocorticoides. Los glucocorticoides inducen un equilibrio negativo de calcio, aumentando su excreción renal e inhibiendo su absorción en el intestino. Su uso a largo plazo puede causar osteopenia y osteoporosis, pues inhiben la actividad osteoblástica. También tienen efectos en el metabolismo cerebral y cambios de humor como labilidad emocional con irritación y euforia, aunque también pueden presentar estimulación del apetito e insomnio. El papel principal de los mineralocorticoides es mantener el volumen intravascular. Los tejidos diana principales para la activación de los mineralocorticoides son el riñón, el intestino y las glándulas salivales y sudoríparas. Los mineralocorticoides actúan principalmente en el túbulo contorneado distal y el conducto colector cortical del riñón. Estimulan la reabsorción de sodio y la secreción de potasio en los túbulos contorneados distales. El receptor mineralocorticoide tiene una afinidad similar para el cortisol y la aldosterona, aunque los glucocorticoides tienen una actividad mineralocorticoide limitada.

Los efectos del estrés sobre la función adrenocortical El estrés físico y emocional puede conducir al aumento de la secreción de ACTH. Esto comprende una cascada inmunoendocrina que causa la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS). Los macrófagos secretan IL-1 en respuesta a las reacciones inmunitarias e inflamatorias y desencadenan una respuesta proinflamatoria que conduce a la producción de anticuerpos. La activación del eje CRH-ACTH-cortisol produce una mayor concentración de cortisol plasmático, causando una retroalimentación negativa en los macrófagos. La IL-6, el factor de necrosis tumoral α y la IL-1 también estimulan la liberación de CRH y son inhibidos por el cortisol. Un nivel bajo de cortisol durante el estrés o la enfermedad puede indicar insuficiencia suprarrenal o activación inadecuada del sistema nervioso central del eje suprarrenal. En la enfermedad hepática crónica

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Capítulo 82: Disfunción suprarrenal

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puede producirse alteración del metabolismo del cortisol y disminución de la unión a proteínas. Estos pacientes pueden mostrar mayor sensibilidad al tratamiento con esteroides, mientras que la secreción de cortisol generalmente continúa siendo normal. La insuficiencia renal reduce la excreción de los metabolitos esteroideos a pesar de la secreción normal de cortisol. Es importante destacar que la secreción de aldosterona aumenta en la hipercalemia asociada a la insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia cardíaca se secreta renina-angiotensina-aldosterona en respuesta a una perfusión sistémica inadecuada.

Médula suprarrenal Las catecolaminas, como la dopamina, norepinefrina y epinefrina, son producidas por la médula suprarrenal. Los metabolitos de las catecolaminas son excretados en la orina e incluyen el ácido 3-metoxi-4-hidroximandélico (VMA), la metanefrina y la normetanefrina. Los niveles de epinefrina y norepinefrina en la glándula suprarrenal varían con la edad. La norepinefrina se detecta en la etapa fetal; al nacer, es la catecolamina principal y en los adultos constituye hasta un tercio de las aminas vasopresoras en la médula. En el estrés se liberan niveles elevados de glucocorticoides en el drenaje venoso de la corteza suprarrenal; esta exposición es necesaria para la liberación de epinefrina en la médula.

INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL Insuficiencia suprarrenal primaria La insuficiencia suprarrenal primaria (tabla 82-1) puede estar causada por lesiones congénitas o adquiridas de la corteza suprarrenal, causando disminución de la producción de cortisol y ocasionalmente de aldosterona. Las lesiones en la hipófisis anterior o el hipotálamo pueden causar deficiencia de ACTH (insuficiencia suprarrenal secundaria) o de CRH (insuficiencia suprarrenal terciaria), conduciendo a la producción insuficiente de cortisol en la corteza suprarrenal. Los signos y síntomas de la insuficiencia adrenocortical (tabla 82-2) varían de acuerdo con la deficiencia hormonal y los esteroides específicos que se secretan en exceso (como en los casos de errores innatos de la biosíntesis de cortisol y aldosterona).

Descripción general de la crisis suprarrenal La crisis suprarrenal puede suceder en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, hipopituitarismo, después de una lesión estresante (infección, traumatismo o deshidratación) y la suspensión súbita del tratamiento crónico con esteroides. El paciente puede referir dolor abdominal, confusión, fiebre y fatiga. La hipotensión, taquicardia y deshidratación son signos comunes. Las pruebas de laboratorio muestran hiponatremia, hipercalemia, acidosis, hipoglucemia y niveles bajos de cortisol. El tratamiento incluye la hidratación con solución salina normal y la administración intravenosa de glucocorticoides.

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Sección VIII: Trastornos renales, endocrinos y metabólicos

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TA B L a 82-1

Etiología de la insuficiencia suprarrenal 1. Insuficiencia suprarrenal primaria A. Hipoplasia o aplasia suprarrenal i. Ligada al X a. Distrofia muscular de Duchenne y deficiencia de cinasa de glicerol (deleción Xp21) b. Hipogonadismo hipogonadotrópico (mutación DAX1) ii. ii. Deficiencia familiar de glucocorticoides a. Mutaciones del receptor de corticotropina/falta de respuesta a la ACTH b. Alacrima, acalasia y trastornos neurológicos (síndrome triple A) B. Defectos de la biosíntesis de esteroides i. Hiperplasia suprarrenal lipoide (mutación StAR) ii. Deficiencia de 3 β-hidroxiesteroide deshidrogenasa iii. Deficiencia de 21-hidroxilasa (P450C21) iv. Deficiencia aislada de aldosterona (P450C18) v. Deficiencia de oxidorreductasa P450 C. Seudohipoaldosteronismo (falta de respuesta a la aldosterona) D. Adrenoleucodistrofia (defecto de la proteína de membrana peroxisómica) E. Deficiencia de lipasa ácida i. Enfermedad de Wolman F. Lesiones destructivas de la corteza suprarrenal i. Lesiones granulomatosas (p. ej., tuberculosis) G. Adrenalitis autoinmune (enfermedad de Addison idiopática) i. Aislada ii. Asociada con hipoparatiroidismo o candidiasis mucocutánea (síndrome poliglandular autoinmune tipo I/mutación del gen AIRE), o ambas iii. Asociada con enfermedad tiroidea autoinmune y diabetes insulinodependiente (síndrome poliglandular autoinmune tipo II) H. Hemorragia neonatal I. Infección aguda (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) J. Trastornos mitocondriales K. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 2. Insuficiencia suprarrenal secundaria (deficiencia de ACTH) A. Aislada B. Autosómica recesiva C. Deficiencias múltiples i. Hipoplasia o aplasia hipofisaria ii. Lesiones destructivas (p. ej., craneofaringioma) iii. Hipofisitis autoinmune 3. Insuficiencia suprarrenal terciaria A. Aislada B. Deficiencias múltiples i. Defectos congénitos (p. ej., anencefalia, displasia septoóptica) ii. Lesiones destructivas (p. ej., tumor) iii. Idiopática (p. ej., hipopituitarismo idiopático) 4. Formas secundarias, terciarias o combinadas de insuficiencia suprarrenal A. Yatrogéna i. Cese súbito de corticoesteroides o corticotropina exógena ii. Extirpación del tumor suprarrenal funcional iii. Adrenalectomía en la enfermedad de Cushing iv. Administración de fármacos: aminoglutetimida, mitotano (o, p’-DDD), metirapona, ketoconazol B. Supresión suprarrenal fetal: hipercortisolismo materno

Causas congénitas Hiperplasia suprarrenal congénita. En la infancia, las formas de hiperplasia suprarrenal congénita perdedoras de sal son la causa más habitual. Estos pacientes suelen tener deficiencia de P450c21 (21-hidroxilasa) o de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa. La incapacidad de sintetizar cortisol o aldosterona puede conducir a la pérdida de sal (shock y colapso vascular) con hiponatremia, hipercalemia y acidosis en los neonatos. Los pacientes con crisis perdedoras de sal generalmente se presentan

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en la primera semana de vida. Es fácil diagnosticar a las mujeres con deficiencia de 21-hidroxilasa a causa de la virilización de los genitales externos, que está causada por la producción de andrógenos extrasuprarrenales intraútero. Hipoplasia suprarrenal congénita. La hipoplasia suprarrenal congénita con insuficiencia suprarrenal también se presenta como una crisis con pérdida de sal en las primeras semanas de vida. Sin embargo, la presentación se puede retrasar hacia el final de la infancia y la vida

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Capítulo 82: Disfunción suprarrenal

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TA B L a 82-2

Signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal ■■DEFICIENCIA DE GLUCOCORTICOIDES

■■DEFICIENCIA DE MINERALOCORTICOIDES

Hipoglucemia en ayunas Aumento de la sensibilidad a la insulina Náuseas Vómitos Fatiga Debilidad muscular

Pérdida de peso Fatiga Náuseas Vómitos Deseo de consumo de sal Hipotensión Hipercalemia, hiponatremia, acidosis metabólica (brecha aniónica normal)

adulta. Este trastorno está causado por una mutación en el gen DAX1. Afecta principalmente a los varones que también pueden presentar criptorquidia e hipogonadismo hipogonadotrópico, por lo que no presentan pubertad. Este trastorno también ocurre como parte de un síndrome junto con la distrofia muscular de Duchenne, la deficiencia de cinasa de glicerol y retraso mental. Otras causas congénitas de insuficiencia suprarrenal. La deficiencia familiar de glucocorticoides es otra forma de insuficiencia suprarrenal hereditaria. La hipoglucemia, convulsiones y el aumento de la pigmentación son los síntomas iniciales en estos pacientes. Estos síntomas habitualmente se presentan en la primera década de la vida y los pacientes suelen tener deficiencia aislada de glucocorticoides, niveles elevados de ACTH y producción normal de aldosterona. Este trastorno tiene una forma de herencia autosómica recesiva. El síndrome de Smith-Lemli-Optiz (SLOS), un trastorno autosómico recesivo, está causado por un defecto en el gen DHCR7 que produce un defecto en la biosíntesis de colesterol. Los pacientes presentan muchas anomalías congénitas y a veces insuficiencia suprarrenal. La enfermedad de Wolman es un trastorno raro debido a una mutación en el gen LIPA que causa un defecto en la lipasa ácida lisosómica y la acumulación intralisosómica de ésteres de colesterol en diferentes órganos del cuerpo; esto puede causar hepatoesplenomegalia, esteatorrea, distensión abdominal, calcificación suprarrenal bilateral con insuficiencia suprarrenal y retraso en el desarrollo.

Causas adquiridas La enfermedad de Addison habitualmente se utiliza para describir la insuficiencia suprarrenal primaria que se debe principalmente a adrenalitis autoinmune. Adrenalitis autoinmune. La adrenalitis autoinmune es la causa más habitual (90 % de los casos) de insuficiencia suprarrenal adquirida. La médula se conserva, mientras que la corteza está sumamente infiltrada con linfocitos. Los anticuerpos citoplasmáticos antisuprarrenales y anti-21-hidroxilasa (CYP21) son los anticuerpos informados con más frecuencia. Clínicamente, la enfermedad de Addison también se ha descrito asociada con dos síndromes: poliendocrinopatía autoinmune tipo 1, conocida como síndrome de poliendocrinopatía

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■■D  EFICIENCIA DE ANDRÓGENOS SUPRARRENALES Disminución del vello púbico o axilar Aumento de los niveles de β-lipotropina Hiperpigmentación

autoinmune, candidiasis y distrofia ectodérmica y poliendocrinopatía autoinmune tipo 2, que consiste en la enfermedad de Addison asociada con la enfermedad tiroidea autoinmune (síndrome de Schmidt) o diabetes tipo 1 (síndrome de Carpenter). Adrenoleucodistrofia. Los pacientes tienen desmielinización del sistema nervioso central por la acumulación de niveles elevados de ácidos grasos de cadena muy larga en los tejidos, incluyendo la glándula suprarrenal, como resultado de una mutación en el gen que codifica la proteína ALDP que produce la alteración de la β-oxidación en los peroxisomas. El diagnóstico debe considerarse en pacientes con enfermedad de Addison de etiología desconocida y es aconsejable la detección de los ácidos grasos de cadena muy larga. Otras causas adquiridas. La tuberculosis fue considerada una causa común de destrucción suprarrenal, pero actualmente su prevalencia es mucho menor. La meningococemia es la infección más habitual que causa insuficiencia suprarrenal. Puede presentarse como una crisis suprarrenal y se denomina síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Aunque la insuficiencia suprarrenal franca es rara, los pacientes con SIDA pueden demostrar diferentes alteraciones subclínicas en el eje HHS. La hemorragia suprarrenal en pediatría puede causar hipoadrenalismo en el período neonatal. Se observa después de una presentación pélvica o un trabajo de parto difícil. Estos pacientes pueden presentarse con una masa abdominal, anemia, ictericia inexplicable o hematoma escrotal. Los medicamentos, incluyendo la rifampicina y los anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital), inducen enzimas que metabolizan a los esteroides (superfamilia del citocromo P450) en el hígado y reducen la efectividad y la biodisponibilidad del tratamiento de reemplazo con corticoesteroides. El ketoconazol, al inhibir las enzimas suprarrenales, puede causar insuficiencia suprarrenal. El mitotano es citotóxico para la corteza suprarrenal y se utiliza para el tratamiento del síndrome de Cushing refractario y del carcinoma suprarrenal.

Características clínicas de la insuficiencia suprarrenal primaria En la insuficiencia suprarrenal primaria hay disminución o ausencia de la producción de uno de los tres grupos

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de hormonas esteroideas suprarrenales. En general los signos y síntomas se desarrollan lentamente. La mayoría de los pacientes presentan fatiga, dolor muscular y pérdida de peso. Los síntomas gastrointestinales y ortostáticos son habituales. Los niños pueden presentar anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y falta de crecimiento. La hiperpigmentación se presenta en > 90 % de los pacientes. La distribución típica de la hiperpigmentación es sobre las superficies extensoras de las extremidades, particularmente en las áreas expuestas al sol. Las membranas mucosas (mucosa vaginal, bordes de las encías), las axilas y los pliegues palmares están afectados, y la hiperpigmentación de estas áreas es el sello distintivo de la enfermedad de Addison. En la infancia temprana, la causa más habitual de insuficiencia suprarrenal es la sepsis, los errores innatos de la biosíntesis de esteroides, la hipoplasia suprarrenal congénita y la hemorragia suprarrenal.

Hallazgos de laboratorio La hipoglucemia, la hiponatremia, la hipercalemia y la cetosis son habituales. La hipercalemia puede no manifestarse en pacientes que también tienen vómitos y diarrea significativos, y puede detectarse en el electrocardiograma (ECG) en los niños gravemente enfermos. En insuficiencia suprarrenal primaria, los niveles de ACTH son altos. La hipercalcemia también se asocia con la enfermedad de Addison. A nivel bioquímico, la insuficiencia suprarrenal se diagnostica midiendo el cortisol sérico antes y 60 min después de la administración (IV o IM) de cosintropina (ACTH sintética). Se considera que el paciente tiene una respuesta normal si a los 60 min el nivel de cortisol es ≥ 18 μg/ml.

Tratamiento Antes del tratamiento se debe obtener una muestra sanguínea para solicitar electrólitos, glucosa, ACTH, cortisol, aldosterona y la actividad de renina plasmática para establecer la etiología de la insuficiencia suprarrenal. Si es posible, especialmente en neonatos, se deben obtener los niveles de 17 α-hidroxiprogesterona (precursor de esteroides). Se puede realizar una prueba de estimulación con ACTH mientras se inicia la reanimación con fluidos. Se deben administrar dosis de estrés con hidrocortisona, preferiblemente de una forma hidrosoluble, como succinato sódico de hidrocortisona. Se deben administrar inmediatamente dosis de carga de 10 mg en los lactantes, 25 mg para los niños pequeños, 50 mg para los niños mayores y 100 mg para los adolescentes y luego cada 6 h durante las primeras 24 h. Estas dosis pueden disminuirse durante las siguientes 24 h si el paciente tiene una evolución satisfactoria. La mayoría de los pacientes requieren tratamiento de reemplazo crónico para sus deficiencias de cortisol y aldosterona. La hidrocortisona puede administrarse por vía oral en dosis de 10 mg/m2/día divididas en tres dosis. Durante el estrés, como la infección o procedimientos quirúrgicos menores, la dosis de hidrocortisona debe aumentar de dos a tres veces. La cirugía mayor bajo anestesia general requiere dosis elevadas de hidrocortisona IV similares a las que se utilizan para la insuficiencia suprarrenal aguda. Si existe deficiencia de aldosterona, se debe administrar el mineralocorticoide fludrocortisona, por vía oral en dosis de 0,05-0,3 mg diarios, pues no existe

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una presentación IV o IM. El cloruro de sodio IV se administra para ayudar a corregir los niveles de sodio.

Deficiencia de mineralocorticoides Deficiencias de CYP11B2. Un defecto genético en el gen CYP11B2 altera la producción de mineralocorticoides sin comprometer la producción de glucocorticoides. La deficiencia de corticosterona metiloxidasa I (CMO I) o metiloxidasa II (CPO II) causa aumento de la actividad de renina y deficiencia de aldosterona, con la acumulación de precursores de esteroides antes del bloqueo biosintético. Estos precursores tienen cierta actividad mineralocorticoide con deficiencia de aldosterona parcialmente compensada. Por lo tanto, la pérdida parcial de sal es la presentación usual en lugar de la crisis típica con pérdida de sal causada por la deficiencia completa de mineralocorticoides. El diagnóstico se logra con las pruebas de laboratorio, que revelan un nivel bajo de aldosterona y un nivel elevado de desoxicortisona y corticosterona en la deficiencia de CMO I. La evaluación de laboratorio en la deficiencia de CMO II revela un aumento de la concentración de corticosterona y 18-hidroxicorticosterona. El tratamiento consiste en administrar fludrocortisona (0,05-0,3 mg diarios), cloruro de sodio, o ambos, con el fin de lograr la actividad normal de la renina plasmática. Seudohipoaldosteronismo. En este trastorno, los riñones no responden a la aldosterona. El niño presenta deshidratación, hiponatremia e hipercalemia a pesar de la gran elevación de los niveles de aldosterona y renina. Las mutaciones se localizan en el gen que codifica el receptor de mineralocorticoides (autosómico dominante y leve) o en los genes que codifican el canal epitelial de sodio sensible a amilorida (autosómico recesivo y grave). El tratamiento con mineralocorticoides es ineficaz; el único tratamiento eficaz es el cloruro de sodio. Hipoaldosteronismo adquirido. Como en el hipoaldosteronismo hiporreninémico, existe daño en el aparato yuxtaglomerular y, en consecuencia, deficiencia de renina. Los pacientes tienen hiponatremia, hipercalemia y una presión sanguínea normal o elevada con actividad baja de aldosterona y renina plasmática. Los pacientes suelen presentar alteraciones de la función renal, al igual que en la diabetes, lupus eritematoso sistémico, mieloma, amiloide, SIDA y el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Muchos pacientes son asintomáticos y sólo tienen hipercalemia leve. La administración de heparina puede exacerbar el hipoaldosteronismo relativo inhibiendo su síntesis y precipitando la eliminación de sal y la pérdida de volumen.

Enfermedad hipofisaria y deficiencia de ACTH (insuficiencia suprarrenal secundaria) La disfunción hipofisaria o hipotalámica pueden causar deficiencia de ACTH y generalmente se asocia con deficiencias de otras hormonas hipofisarias (hormona del crecimiento y tirotropina). El craneofaringioma y el germinoma son las causas más habituales de deficiencia de corticotropina. La extirpación quirúrgica o la

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radioterapia de los tumores en el mesencéfalo pueden causar daño en la hipófisis o el hipotálamo con la insuficiencia suprarrenal secundaria subsecuente. Pueden estar involucradas las lesiones congénitas de la hipófisis, solas o con un defecto estructural adicional en la línea media (displasia septoóptica). Las alteraciones graves del desarrollo cerebral (anencefalia y holoprosencefalia) también pueden afectar a la hipófisis.

Enfermedad hipotalámica y deficiencia de la CRH (insuficiencia suprarrenal terciaria) Por definición, esto implica una disminución hipotalámica de la secreción o producción de CRH. Esto suele ocurrir cuando se suprime el eje HHS por la administración prolongada de dosis elevadas de un glucocorticoide potente, suspendido súbitamente de forma muy rápida. Los pacientes en riesgo son aquellos que están recibiendo tratamiento para leucemia, asma, enfermedad del colágeno vascular o trastornos autoinmunes que requieren dosis masivas de glucocorticoides potentes y aquellos que han sido sometidos a trasplantes tisulares o procedimientos de neurocirugía. La duración máxima y las dosis de glucocorticoides que se pueden administrar antes de que se presente este problema se desconocen, pero cuando se administran dosis elevadas de dexametasona a los niños con leucemia puede tardar más de 1 mes después de suspender el tratamiento antes de que el eje HHS regrese a la normalidad. Se debe sospechar que estos pacientes tienen incompetencia suprarrenal hasta 1 año si posteriormente son sometidos al estrés, a menos que se haya documentado una respuesta normal del cortisol a la estimulación provocativa (p. ej., prueba de estimulación con ACTH).

Insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria Los signos de insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria son hipoglucemia, hipotensión ortostática o debilidad. Los electrólitos son generalmente normales. La hiponatremia puede deberse a la disminución del filtrado glomerular y a la eliminación de agua libre asociada con la deficiencia de cortisol. Cuando la insuficiencia suprarrenal secundaria se debe a un defecto innato o anatómico adquirido que afecta a la hipófisis, puede haber señales de deficiencias de otras hormonas hipofisarias. Cuando se cree que el paciente está en riesgo, la disminución gradual de la dosis de esteroides a un nivel equivalente o ligeramente menor que el reemplazo fisiológico (~10 mg/m2/24 h) y la disminución progresiva durante varias semanas puede permitir que la corteza suprarrenal se recupere sin signos de insuficiencia suprarrenal. Los pacientes con lesiones anatómicas de la hipófisis deben ser tratados indefinidamente con glucocorticoides. No es necesario el reemplazo con mineralocorticoides. En casos de un tumor adrenocortical unilateral que produce cortisol y causa síndrome de Cushing, la secreción de esteroides es autónoma y no requiere la activación de ACTH. Después de extirpar el tumor, el paciente se encuentra en una condición similar al cese del tratamiento

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Capítulo 82: Disfunción suprarrenal

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yatrógeno con glucocorticoides y se le debe administrar cortisol exógeno durante el estrés de la cirugía y durante el período posquirúrgico. El paciente requiere cobertura adicional con esteroides en los momentos de estrés intercurrente durante el siguiente período de 6-12 meses.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL RELATIVA DURANTE UNA ENFERMEDAD CRÍTICA La enfermedad crítica puede causar un aumento del cortisol sérico, cambios en el ritmo circadiano del cortisol sérico, disminución en las proteínas que se unen a los corticoesteroides y cambios en el número y la sensibilidad de los receptores de glucocorticoides tisulares. El gráfico B de la figura 82-1 muestra la respuesta inicial al estrés. El aumento precoz de los niveles de CRH, ACTH y cortisol son proporcionales al grado de la enfermedad. Sin embargo, debido a múltiples mecanismos en una enfermedad prolongada, puede alterarse la elevación de los glucocorticoides causando insuficiencia suprarrenal aguda (fig. 82-1, gráfico C). Este fenómeno se ha denominado insuficiencia suprarrenal funcional o «relativa». Los intentos para definir la insuficiencia suprarrenal relativa pueden requerir la evaluación de la respuesta a la administración exógena de ACTH. Muchos factores pueden contribuir a la insuficiencia suprarrenal relativa que se presenta en el traumatismo, el shock hemorrágico y la lesión posterior al traumatismo craneoencefálico. Otro factor que puede contribuir a la insuficiencia suprarrenal relativa es la ventilación mecánica. La insuficiencia suprarrenal también se ha descrito en pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal.

Diagnóstico clínico de la insuficiencia suprarrenal relativa en la UCI En la UCI, los niveles de cortisol pueden ser altos o bajos. Se puede utilizar una prueba de estimulación con ACTH como herramienta diagnóstica (fig. 82-2), utilizando 250 μg de ACTH sintética. Se ha informado de que un incremento  2 %) en pacientes con hiponatremia. El FeNa puede calcularse con la siguiente fórmula

o expandido (tabla 84-4). El paciente con diabetes tipo 2 con un estado hiperosmolar no cetósico puede tener pérdidas urinarias significativas de Na+ por la diuresis osmótica y puede presentar una pérdida adicional de sal en el vómito. Las pérdidas no renales de sodio y agua pueden ocurrir en los casos de diarrea, vómitos, drenajes gastrointestinales (p. ej., ileostomías) o la formación de un tercer espacio (pérdida de volumen extravascular).

FeNa = 100 × (UNa × SCr)/(SNa × UCr) donde UNa es la concentración urinaria de Na+, UCr es la concentración urinaria de creatinina, SNa es la concentración sérica de Na+ y SCr es la concentración sérica de creatinina. La pérdida de Na+ a través de la piel puede ser importante, especialmente en pacientes con fibrosis quística o insuficiencia suprarrenal durante los períodos de calor excesivo, en pacientes con mucha fiebre o en aquellos con quemaduras severas. La insuficiencia suprarrenal central (es decir, la deficiencia secundaria o terciaria de la hormona liberadora de corticotropina o la hormona adrenocorticotrópica [ACTH, adrenocorticotropic hormone]) causa la producción insuficiente de glucocorticoides, especialmente durante el estrés y puede producir hiponatremia leve sin hipercalemia. Los pacientes afectados no tienen los problemas hidroelectrolíticos graves de la insuficiencia suprarrenal primaria porque la zona glomerular suprarrenal está regulada por el SRA y no está afectada por la deficiencia de ACTH.

Trastornos del equilibrio de potasio Diagnóstico diferencial de los trastornos hipercalémicos En general, la hipercalemia leve se refiere al K+ plasmático en el rango de 5-6 mEq/l, la moderada se encuentra en el rango de 6-7 mEq/l y la severa es > 7-8 mEq/l. Lo más preocupante es el contenido intracelular de K+. Inicialmente, un aumento leve en los niveles de K+ se demuestra por ondas T picudas, los incrementos moderados por un intervalo PR prolongado y los incrementos graves por ondas P aplanadas o ausentes, así como ensanchamiento de los intervalos QRS (formando la onda sinusoidal clásica), la fusión de la onda ST y luego la bradicardia, las cuales preceden a la taquicardia ventricular.

Hiponatremia asociada con hipovolemia. Este trastorno clínico se produce como resultado de la pérdida de agua y Na+. Debido a que la pérdida de sal se asocia con la pérdida simultánea de agua, puede causar hiponatremia grave y deshidratación clínica. El uso prolongado de diuréticos, especialmente en presencia de la restricción concomitante de sal, puede causar hiponatremia hipovolémica. Las tiazidas se asocian con un mayor riesgo de hiponatremia que los diuréticos del asa. Las crisis suprarrenales primarias, o las crisis addisonianas, causan los hallazgos característicos de hiponatremia e hipercalemia severa con acidosis metabólica. La pérdida cerebral de sal conduce a la pérdida de Na+ y agua en el riñón a causa de una lesión en el SNC, a pesar de una función renal normal. La clave para distinguir la pérdida cerebral de sal del SIADH es el estado de hidratación. El niño con pérdida cerebral de sal estará deshidratado; el niño con SIADH tiene un volumen sanguíneo normal

Aumentos leves del nivel de potasio. Las determinaciones rutinarias de electrólitos a menudo revelan elevaciones leves de K+ secundarias a hemólisis de los eritrocitos durante la obtención de las muestras. El ayuno o la inanición crónica (p. ej., anorexia nerviosa) pueden causar supresión de la producción de insulina e hipercalemia leve. Los fármacos que causan hipercalemia leve incluyen los β-bloqueantes, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Aumento moderado y ocasionalmente severo de los niveles de potasio. Varios fármacos, incluyendo los diuréticos ahorradores de K+, como la espironolactona, pueden elevar los niveles de K+. Otros fármacos que interfieren con el SRA (incluyendo los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, los bloqueantes

TA B L a 84-4

Diferencias entre los trastornos del equilibro de agua y sodio que se presentan en los cuidados críticos HALLAZGOS CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS ■■S ODIO SÉRICO

■■S ODIO URINARIO

■■R  ITMO DIURÉTICO

DI (tratamiento inadecuado) Exceso de DDAVP o exceso de agua SIADH

Alto Bajo

Bajo Bajo

Alto Normal o bajo

Bajo

Alto

Bajo

Pérdida de sal

Bajo

Alto

Alto

■■TRASTORNO

■■VOLEMIA Hipovolémico Euvolémico/ hipervolémico Euvolémico/ hipervolémico Hipovolémico

DDAVP, 1-deamino (8-d-arginina) vasopresina; DI, diabetes insípida; SIADH, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

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Capítulo 84: Trastornos de la homeostasis de agua, sodio y potasio

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del receptor de angiotensinógeno y la heparina) pueden causar hipercalemia. Una dosis única de succinilcolina elevará los niveles séricos de K+ ~0,5 mEq/l. Aquellos con trastornos neuromusculares (p. ej., distrofia muscular), quemaduras y lesiones severas por aplastamiento tendrán una liberación más profunda de K+ intracelular y no deben recibir estos fármacos. La muerte celular masiva, como la que ocurre en la lisis tumoral o la rabdomiólisis, puede causar hipercalemia. De forma similar, la transfusión sanguínea masiva y la lisis de eritrocitos durante la diálisis pueden causar la destrucción de los eritrocitos e incrementar los niveles séricos de K+. La parálisis hipercalémica periódica se caracteriza por crisis de debilidad incapacitante y niveles elevados de K+ sérico. Los niveles medios de K+ sérico oscilaron entre 4,9 y 6,1 mEq/l. Se conocen varios factores precipitantes para estas crisis, incluyendo el frío, el ejercicio y el hambre.

Trastornos del potasio con aumento severo del potasio. La enfermedad renal, incluyendo la insuficiencia renal crónica, la lesión renal aguda y la insuficiencia renal en etapa terminal, pueden asociarse con hipercalemia significativa. Los pacientes con crisis suprarrenal primaria se presentan con shock, deshidratación y a menudo con arritmias cardíacas. La acidosis tubular renal tipo IV se produce en los estados de deficiencia o insensibilidad a la aldosterona y se caracteriza por hipercalemia persistente, reducción de la reabsorción de bicarbonato e insuficiencia glomerular posiblemente leve a moderada. Diagnóstico diferencial de los trastornos hipocalémicos. La hipocalemia se define como un K+ sérico menor a 3,5 mEq/l y es una de las anomalías electrolíticas más habitual que se afronta en la UCIP, y es menos peligrosa que la hipercalemia. Sin embargo, los niveles bajos de K+ pueden asociarse con arritmias cardíacas, particularmente en el contexto de una disfunción cardíaca preexistente o en pacientes que toman digoxina. Los cambios en el ECG incluyen el aplanamiento o la inversión de las onda T, depresión del segmento ST y desarrollo de ondas U. Los diuréticos del asa (furosemida, bumetanida, ácido etacrínico), particularmente si se utilizan en conjunto con las tiazidas, son la causa más habitual de hipocalemia asociada a la UCIP. Otros fármacos responsables de la hipocalemia son los glucocorticoides, los quimioterápicos y los laxantes. Los agonistas β-adrenérgicos y la insulina causan el desplazamiento intracelular de K+. La enfermedad primaria de la corteza suprarrenal (tumores suprarrenales o enfermedad de Cushing) se produce frecuentemente en los niños, y los signos y síntomas generalmente son muy evidentes. La parálisis periódica hipocalémica surge de mutaciones en el canal de calcio (más habituales) o en el canal de Na+. Los ataques se caracterizan por debilidad muscular intermitente (particularmente en los hombros y las caderas) o parálisis generalizada que dura 295 mOsm/kg H2O)

Hiponatremia hipotónica

Hiponatremia hipertónica: • Hiperglucemia

• Hiperproteinemia

• Manitol Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg H2O

20 mEq/l • SIADH • Deficiencia de glucocorticoides • Hipotiroidismo

UNa 20 mEq/l • Lesión renal aguda o crónica

FIGURa 84-4.  Algoritmo diagnóstico y diagnóstico diferencial de hiponatremia (Na sérico  12 mg/dl, crisis hiperparatiroidea, hipercalciuria severa, nefrolitiasis, alteración de la función renal, osteítis fibrosa quística, reducción de la densidad del hueso cortical, masa ósea mayor a dos desvíos estándar por debajo de los controles para edad, síntomas neuromusculares clásicos, debilidad muscular proximal y atrofia, hiperreflexia, trastornos de la marcha y edad menor de 50 años.

Hipomagnesemia La hipomagnesemia puede ocurrir por la disminución de la ingesta de magnesio en la dieta, la malabsorción, la disminución de la reabsorción renal o la redistribución del espacio extracelular a intracelular. Los escenarios más habituales para la deficiencia nutricional de magnesio son la desnutrición proteico-calórica, la nutrición parenteral y el alcoholismo. En pacientes con malabsorción de las grasas, los ácidos grasos libres en la luz intestinal quelan el magnesio y evitan su absorción. La malabsorción intestinal o los síndromes que se caracterizan por diarrea importante (p. ej., enfermedad celíaca, enfermedad

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Sección VIII: Trastornos renales, endócrinos y metábolicos

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inflamatoria intestinal y enfermedad de Whipple) están asociados con el aumento de la pérdida de magnesio en las heces. La disminución de la reabsorción renal de magnesio puede producirse a causa de trastornos renales congénitos o adquiridos, medicamentos (diuréticos de asa, cisplatino, ciclosporina, anfotericina B y aminoglucósidos) o alteraciones metabólicas. Los trastornos hereditarios asociados con la eliminación renal de magnesio incluyen la hipomagnesemia familiar aislada, la hipomagnesemia familiar con hipercalciuria, la hipomagnesemia primaria con hipocalcemia, el síndrome de Bartter y el síndrome de Gitelman. El movimiento de magnesio desde el compartimento extracelular al intracelular se produce con el tratamiento con insulina para la cetoacidosis diabética y el hiperinsulinismo asociado con el «síndrome de realimentación» en la desnutrición crónica. El aumento de la captación intracelular de magnesio se ha observado en la pancreatitis, hiperaldosteronismo, alcalosis respiratoria y elevación de las catecolaminas plasmáticas. La hipomagnesemia puede producirse después de una derivación cardiopulmonar, la transfusión masiva, la lesión por quemaduras extensas y la sudoración excesiva. Los signos y síntomas de hipomagnesemia se manifiestan con niveles séricos por debajo de 1 mg/dl. Los síntomas a menudo se deben a la hipocalcemia por alteración de la liberación de PTH o hipocalemia, que se asocian con hipomagnesemia. Los síntomas neurológicos iniciales incluyen debilidad muscular y temblores, tetania, signo de Chvostek, signo de Trousseau y convulsiones. La hipocalemia a consecuencia de la hipomagnesemia disminuye el umbral del potencial de acción del miocardio, que se manifiesta por cambios inespecíficos en la onda T, ondas U, la prolongación del intervalo QT y arritmias ventriculares. La hipomagnesemia por sí misma puede predisponer a las arritmias cardíacas, particularmente aquellas de origen ventricular. Además del magnesio sérico, es necesario medir los niveles de calcio y potasio. Si se desconoce la causa de la hipomagnesemia, el cálculo de la excreción fraccional de magnesio (EFMg) mediante la siguiente ecuación puede ayudar a diferenciar entre las causas renales y no renales de la hipomagnesemia: EFMg = [(UMg × Pcreatinina)/(0,7 × PMg × Ucreatinina)] × 100 Los valores normales para la EFMg oscilan de 1-8 %. En pacientes con hipomagnesemia por causas no renales, la EFMg es  4 %. Si se sospecha que la causa de hipomagnesemia es renal, se debe solicitar una gasometría arterial para descartar alcalosis metabólica. Los pacientes sintomáticos o asintomáticos con niveles de magnesio  4,0 mg/dl. Las manifestaciones de la hipermagnesemia son atribuibles, en parte, a la alteración de la liberación y la unión de acetilcolina en la unión neuromuscular. Los pacientes pueden desarrollar debilidad muscular, pérdida de los reflejos tendinosos profundos, letargo, progresión al coma e insuficiencia respiratoria. La vasodilatación inducida por magnesio puede causar hipotensión. El íleo o la disminución de la motilidad intestinal pueden ser el signo inicial. La hipermagnesemia también induce efectos cardíacos significativos, incluyendo bradicardia, prolongación de los intervalos PR y QT, bloqueo cardíaco y paro cardíaco. El tratamiento de la hipermagnesemia incluye suspender la ingesta de magnesio y promover su excreción. Debido a que la hipermagnesemia puede contribuir a la hipocalcemia, deben medirse los niveles de calcio sérico y es necesario monitorizarlos estrechamente durante el tratamiento. Los pacientes con toxicidad neuromuscular o cardíaca significativa requieren mediciones para aumentar la excreción de magnesio, que se puede lograr mediante la hidratación con solución salina normal y un diurético del asa o con un enema que no contenga magnesio. Los pacientes con hipermagnesemia refractaria o insuficiencia renal e hipermagnesemia severa pueden requerir hemodiálisis o diálisis peritoneal para reducir efectivamente los niveles de magnesio sérico. La hipocalcemia debe corregirse con el reemplazo de calcio.

Hipofosfatemia La hipofosfatemia se produce como consecuencia de la disminución de la ingesta de fosfato o malabsorción,

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Capítulo 85: Trastornos de calcio, magnesio y fosfato

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disminución de la reabsorción renal, aumento de la formación ósea o redistribución de fosfato del espacio extracelular al intracelular. Los niños con desnutrición proteicocalórica severa y los lactantes prematuros que ingieren leche materna sin suplementos (baja en contenido de fosfato) pueden desarrollar hipofosfatemia. La administración de carbohidratos en estos pacientes aumenta la liberación de insulina, que estimula la captación intracelular de fosfato. La malabsorción debida a los trastornos intestinales que afectan al duodeno y al yeyuno (los sitios principales donde se absorbe el fosfato) y la ingesta de ácidos que se unen a los fosfatos son causas frecuentes. El aumento de la excreción renal de fosfato puede ocurrir por mecanismos dependientes e independientes a la PTH. El hiperparatiroidismo y la secreción tumoral de PTHrP disminuyen la reabsorción tubular de fosfato en el riñón. Los mecanismos de hipofosfatemia independientes de la PTH incluyen la expansión de volumen intravascular, trastornos tubulares renales (p. ej., hipofosfatemia ligada al X y síndrome de Fanconi), medicamentos y toxinas. La acetazolamida, los glucocorticoides, el bicarbonato, la ifosfamida, el cisplatino, el pamidronato, el etanol y los metales pesados también promueven la excreción renal de fosfato. La redistribución de fosfato del espacio extracelular al intracelular está causada por el aumento de la producción endógena de insulina después de la infusión de glucosa, el tratamiento con insulina para la cetoacidosis diabética, la administración de catecolaminas, teofilina y la alcalosis respiratoria. Los signos y síntomas de hipofosfatemia severa ocurren con niveles de fosfato sérico  2,2 mg/dl no requieren tratamiento agresivo y pueden ser tratados con el aumento de la ingesta de leche. Los pacientes con niveles de fosfato sérico  60 en niños pequeños y > 40 en niños mayores y adultos), promueve la calcificación de los tejidos blandos. Los aumentos agudos de los niveles de fosfato sérico dan lugar a una respuesta hipocalcémica. Los objetivos del tratamiento son mejorar la filtración renal y la excreción mediante la expansión de volumen con solución salina normal y suspender la ingesta excesiva de fosfato. La diálisis es efectiva en la insuficiencia renal con hiperfosfatemia severa.

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Elite Books capítulo 86 ■ Enfermedad tiroidea ORI EYAL y SUSAN R. ROSE

FISIOLOGÍA NORMAL Las hormonas tiroideas juegan un papel importante en la regulación del gasto energético, el metabolismo de los sustratos y el crecimiento y desarrollo. Existe un circuito clásico para controlar la retroalimentación entre la glándula tiroides, el hipotálamo y la hipófisis. La hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotrophic-releasing hormone) se expresa en el hipotálamo y regula la síntesis y secreción de la hormona estimulante de tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone) en las células tirotrópicas de la hipófisis. La concentración sérica de TSH muestra un patrón circadiano. Después de alcanzar su punto más bajo al final de la tarde, la concentración sérica de TSH se eleva al máximo alrededor de la medianoche, permanece en una meseta durante varias horas y luego disminuye. La TSH es el regulador principal de los estados morfológicos y funcionales de la glándula tiroides. El sustrato para la síntesis de hormona tiroidea es el yoduro circulante. La glándula tiroides atrapa el yoduro de la circulación mediante un mecanismo que requiere energía. La triyodotironina (T3) y la tetrayodotironina (T4) formadas se almacenan en la glándula tiroides en combinación con la tiroglobulina. La liberación de T3 y T4 de la tiroglobulina se produce por proteólisis y es regulada por la TSH. En condiciones normales, el 10-20 % de la T3 y el 100 % de la T4 en el suero son secretadas directamente por la glándula tiroides. El 80-90 % de la T3 restante proviene de la monodesyodación periférica de T4 por la enzima 5′-monodesyodasa. La tiroxina (T4) también puede ser metabolizada a nivel periférico en T3 reversa (T3r), que en gran parte es metabólicamente inactiva. La T3 circulante no es activa en el cerebro y la T4 no es activa en el cerebro sin esta enzima. En la sangre, las hormonas tiroideas se asocian principalmente con proteínas transportadoras: globulina fijadora a tiroxina (TBG, thyroxine-binding globulin), prealbúmina o transtirretina y albúmina. La vida media prolongada de la hormona tiroidea está relacionada con su unión a proteínas. La proteína transportadora más importante para la T4 es la TBG. La TBG y la albúmina son igualmente importantes como proteínas transportadoras para la T3. Las concentraciones de T4 libre y T3 libre son de un 0,03 % y 0,3 %, respectivamente, de la concentración total de hormona tiroidea en el suero. La hormona unida actúa como un reservorio sérico. Es la hormona libre la que está disponible para los tejidos para el transporte intracelular y la regulación de la retroalimentación.

ENFERMEDAD NO TIROIDEA CRÍTICA Una disminución en la T3 sérica y un aumento en los niveles de T3r son característicos del estado de ayuno. También son los cambios más habituales en la enfermedad no tiroidea (ENT) en respuesta a varias enfermedades agudas y crónicas, un trastorno conocido como síndrome del eutiroideo enfermo, ENT o síndrome de T3 baja. Los hallazgos más rápidos y constantes de la ENT son la disminución de la T3 total y la T3 libre circulantes y un aumento de las concentraciones de T3r inactivada. Cuanto mayor sea la gravedad de la enfermedad, mayor es la disminución de los niveles séricos de T3, mayor el aumento de la T3r y mayor la reducción de la relación T3/T3r. La mayoría de los pacientes con ENT tienen un nivel sérico normal o ligeramente disminuido de T4 libre. Más habitualmente, las concentraciones séricas de T3 total y libre son bajas, mientras que la concentración de T4 sérica continúa dentro del rango normal. Sin embargo, a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad, ambos niveles disminuyen. En pacientes gravemente enfermos se observa una supresión adicional de la liberación de las hormonas hipotálamo-hipofisarias. La concentración de TSH generalmente continúa dentro del rango bajo a normal, pero la variación circadiana de la TSH puede perderse y la respuesta de la TSH a la TRH se atenúa. Un nivel bajo de TSH durante la enfermedad crítica se asocia con un pronóstico adverso. Varios agentes, como la dopamina y los corticoesteroides, también disminuyen los niveles de TSH (tabla 86-1). En una enfermedad grave prolongada, los cambios en la función tiroidea pueden acompañarse de la disminución de la secreción de hormona del crecimiento, gonadotropinas y adrenocorticotropinas (ACTH, adrenocorticotropic hormone). El tratamiento de la ENT es controvertido. Considerando los resultados de los estudios a la fecha, los pacientes gravemente enfermos con una T3 y T4 bajas no deben tratarse con reemplazo de la hormona tiroidea, a menos que también exista evidencia clínica de hipotiroidismo. Las pruebas completas de la función tiroidea son necesarias para distinguir la ENT del hipotiroidismo. Si la regulación negativa de la ENT es una adaptación neuroendocrina para ahorrar energía durante la enfermedad, los intentos para aumentar y restablecer las concentraciones de hormona tiroidea pueden ser poco ventajosos. Sin embargo, es importante distinguir entre los pacientes con hipotiroidismo primario y los pacientes con ENT (tabla 86-2). Los pacientes con hipotiroidismo primario casi siempre tienen un nivel de TSH superior a 10 mU/l junto a la disminución de los niveles de T4.

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Elite Books TA B L a 86-1

Capítulo 86: Enfermedad tiroidea

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HIPOTIROIDISMO

Medicamentos asociados con el hipotiroidismo Disminuyen la secreción de TSH Dopamina Glucocorticoides Octreótida

Disminuyen la secreción de hormona tiroidea Litio Yoduro Amiodarona

Disminuyen la absorción de T4 Colestipol Colestiramina Hidróxido de aluminio Sulfato ferroso Sucralfato

Aumentan el metabolismo de las hormonas tiroideas

El hipotiroidismo congénito puede estar causado (en orden descendente de frecuencia) por disgenesia tiroidea, dishormonogénesis tiroidea e hipotiroidismo hipotalámico-hipofisario. En las partes de mundo donde la sal no está yodada, la deficiencia de yodo es la causa más habitual de hipotiroidismo congénito. La tiroiditis de Hashimoto (autoinmune) es la causa más habitual de hipotiroidismo adquirido en niños mayores de 6 años de edad en Norteamérica. Los trastornos hipotalámicos o hipofisarios se asocian frecuentemente con deficiencia de TSH, produciendo hipotiroidismo central. A todos los pacientes con enfermedad hipotalámica o hipofisaria se les deben realizar pruebas de función tiroidea. En el hipotiroidismo central, la TSH es inapropiadamente baja en relación con las concentraciones bajas de hormona tiroidea. El aumento de la frecuencia de hipotiroidismo primario se asocia con varios trastornos cromosómicos, incluyendo los síndromes de Turner, de Down, de Klinefelter y las deleciones 18p o 18q. La causa más habitual de hipotiroidismo en estos trastornos es la tiroiditis autoinmune.

Manifestaciones clínicas

Fenobarbital Rifampicina Fenitoína Carbamazepina TSH, hormona estimulante de tiroides.

En etapas más graves también disminuyen los niveles de T3. Aunque una TSH elevada también puede producirse tras la recuperación de la ENT, rara vez supera los 10 mU/l. En una situación donde la TSH está ligeramente elevada (TSH 5-20 mU/l) con una concentración baja de T3r sérica, una proporción de unión a la hormona tiroidea baja y, especialmente, una relación elevada de T3 con la T4 libre sérica (T3/T4 libre > 100), el paciente tiene más probabilidad de sufrir hipotiroidismo con o sin ENT. Es particularmente difícil distinguir entre el hipotiroidismo central y la ENT, porque en ambas afecciones la TSH suele ser baja-normal y la T4 libre es baja. Sin embargo, si la T4 libre es  3 mU/ml) y a menudo es el hallazgo de

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Cambios en las pruebas de función tiroidea en el hipotiroidismo y durante la enfermedad crítica ■■TSH

■■T4

■■T4 libre

■■T3

■■T3R

↑↑

↓

↓

↓o=

↓

=o↓

↓o=

↓o=

=o↑ ↓

=o↑ ↓

↑

ENT, fase prolongada

= ↓

= ↓ ↓↓

Fase de recuperación

=o↑

↓o=

↓o=

↓o=

Hipotiroidismo primario Hipotiroidismo central ENT, fase aguda

↓ ↑o= V

↑, aumento; ↓, disminución; =, rango normal; ENT, enfermedad no tiroidea; T4, tetrayodotironina; T3; triyodotironina; T3r, T3 reversa; TSH, hormona estimulante de tiroides; V, variable.

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Sección VIII: Trastornos renales, endocrinos y metábolicos

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laboratorio más precoz. En el hipotiroidismo secundario o terciario (central), los niveles de TSH son bajos, normales o ligeramente elevados (