2017 Konker PAPDI Ikterus

Algoritma Manajemen Ikterus & Penerapannya di Klinik

 Irsan

Hasan



Divisi Hepatobilier, Departemen Ilmu Penyakit Dalam



Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta

Outline  Pendahuluan  Pendekatan

Klinis Ikterus

 Pemeriksaan  Tatalaksana

Penunjang pada Kasus Ikterus

Ikterus

Outline  Pendahuluan  Pendekatan

Klinis Ikterus

 Pemeriksaan  Tatalaksana

Penunjang pada Kasus Ikterus

Ikterus

Apa itu Ikterus?

Ikterus / jaundice (ikteros (Greek) =

KUNING )

Definisi Ikterus •

Timbulnya warna kuning pada kulit, sklera mata, dan membran mukosa lainnya.

•

Terjadi akibat penimbunan bilirubin dalam aliran darah (hiperbilirubinemia).

•

Tampak nyata pada serum bilirubin >3 mg/dL.

•

Ikterus bukan suatu diagnosis. Penyebab ikterus harus dicari.

Etiologi Ikterus

Outline  Pendahuluan  Pendekatan

Klinis Ikterus

 Pemeriksaan  Tatalaksana

Penunjang pada Kasus Ikterus

Ikterus

Pendekatan Klinis Ikterus

Penegakan Diagnosis pada Kasus Ikterus

Algoritma Diagnosis

Pasien ikterus

Anamnesis terarah Anamnesis sistem Pemeriksaan fisis

Dominan bilirubin indirek

Pemeriksaan hemolisis

Pemeriksaan laboratorium awal

Pemeriksaan pencitraan

Saluran bilier dilatasi atau kecurigaan kuat obstruksi

ERCP, PTC, EUS

Dominan bilirubin direk atau mixed

Pemeriksaan penyakit hati kronik

Saluran bilier normal

Pertimbangkan biopsi hati

Algoritme Diagnosis (1) Pasien ikterus

Anamnesis terarah Anamnesis sistem Pemeriksaan fisis ‪ awad Ahmad, Scott L. Friedman, Henryk Dancygier‪. J Mount Sinai Expert Guides: Hepatology (2014) ‪

Pendekatan Klinis – Anamnesis Terarah

Keluhannya apa?



Sejak kapan mulai tampak kuning ?



Prosesnya perlahan atau mendadak?



Apakah pernah ada episode ikterus sebelumnya?



Riwayat keluarga dengan ikterus?



Faktor risiko penularan hepatitis, riwayat alkohol, riwayat obatobatan / herbal



Riwayat bepergian ?

Pendekatan Klinis – Anamnesis Sistem

Keluhannya apa?



Demam ?



Nyeri abdomen ?



Pruritus ?



BAK seperti teh ?



BAB pucat seperti dempul ?



Penurunan berat badan ?

Pemeriksaan Fisis 

Usia dan jenis kelamin



Pemeriksaan fisik Anemia, penurunan berat badan, sklera ikterik, warna kekuningan pada kulit dan mukosa



Perubahan mental



Pemeriksaan abdomen Dilatasi vena, asites, hepatomegali, Murphy’s sign

Pemeriksaan Fisis – Stigmata Sirosis

Dugaan Penyebab Berdasarkan Penampilan Ikterus

Tipe Ikterus Berdasarkan Gejala Klinis Karakteristik

PRE HEPATIK

HEPATIK

POST HEPATIK

Warna urin

Normal

Gelap

Gelap

Warna tinja

Normal

Normal

Akolik

Pruritus

Tidak

Tidak

Ya

Outline  Pendahuluan  Pendekatan

Klinis Ikterus

 Pemeriksaan  Tatalaksana

Penunjang pada Kasus Ikterus

Ikterus

Pemeriksaan Laboratorium Awal Integritas Hepatoselular

Fungsi atau Integritas Bilier

Fungsi Sintesis

AST

ALP

Albumin

ALT

GGT

Kolinesterase

Bilirubin

PTT, faktor koagulasi

(total & direk)

Pemeriksaan Laboratorium Lanjutan  Pemeriksaan

hemolisis.

 Pemeriksaan

etiologi penyakit hati.

serologi

virus hepatitis. penanda penyakit autoimun. penanda penyakit metabolik.  Pemeriksaan

marker tumor: AFP, Ca 19-9.

Algoritma Diagnosis (2) Dominan bilirubin indirek

Pemeriksaan hemolisis

Pemeriksaan laboratorium awal

Pemeriksaan pencitraan

J‪ awad Ahmad, Scott L. Friedman, Henryk Dancygier‪. Mount Sinai Expert Guides: Hepatology (2014) ‪

Dominan bilirubin direk atau mixed

Pemeriksaan penyakit hati kronik

Algoritme Diagnosis – PRE Hepatik Pemeriksaan laboratorium awal

Dominan bilirubin indirek

 Ciri: Indirek

> Direk. ALT/AST Normal.  DD/  Hemolisis

Klinis + Laboratorium hemolisis. Pemeriksaan hemolisis

 Herediter.

Ikterus PRE-Hepatik Hemolisis

Gilbert’s‪syndrome

• Hitung retikulosit. • Haptoglobin. • Tes‪Coomb’s‪ direk dan indirek. • Kadar G6PD.

• Peningkatan bilirubin indirek setelah diet 400 kalori selama 2-3 hari.

Algoritme Diagnosis - HEPATIK 

 Direk

> / = Indirek.  ALT/AST Naik ( )

Pemeriksaan laboratorium awal

 Dominan bilirubin direk atau mixed

Pemeriksaan penyakit hati kronik

Ciri:

DD/  Hepatitis. Akut  marker virus. Kronik  marker + USG.  DILI.  Autoimun.  CHF.

Ikterus Hepatik Hepatitis Akut • HBsAg, anti-HBc IgM, HBeAg, anti-HBe • Anti HAV IgM • Anti HCV • Anti HEV • IgM-EBV, IgMCMV, leptospiral antibody

Sirosis • Serologi Hepatitis B/C • USG • Biopsi hati • Fibroscan • Auto antibodies • Dll

Gagal Jantung • Rontgen toraks • EKG • Ekhokardiografi

Algoritme Diagnosis - POST HEPATIK 

Ciri:  Direk > Indirek.  ALT/AST naik ( ) .  Nyeri abdomen +/ BAB dempul.



DD/  Batu CBD.  Kolangitis.  Keganasan.

Pemeriksaan laboratorium awal

Dominan bilirubin direk atau mixed

Pemeriksaan pencitraan

Ikterus POST-Hepatik Penyakit Pankreatobilier • USG • ERCP • PTC • CT scan • MRCP/MRI

Keganasan • USG • CT scan/MRI • Biopsi • Tumor marker

Pendekatan Laboratorium Berdasarkan Tipe Ikterus Tes fungsi hati

Pre-hepatik

Bilirubin Total

Normal / Naik

Bilirubin Direk

Bilirubin Indirek

Naik

Urobilinogen

Bilirubin Direk di Urin

Post-hepatik

Naik Normal

Naik

Normal / Naik

Normal

Normal / Naik

Turun / Negatif Naik

Kadar Alkaline Phosphatase Kadar Alanine Transferase dan Aspartate transferase

Hepatik

Normal Naik Tidak ada

Terdeteksi

Algoritma Diagnosis (3) Pemeriksaan pencitraan

Saluran bilier dilatasi atau kecurigaan kuat obstruksi

ERCP, PTC, EUS ‪ awad Ahmad, Scott L. Friedman, Henryk Dancygier‪. J Mount Sinai Expert Guides: Hepatology (2014) ‪

Saluran bilier normal

Pertimbangkan biopsi hati

Pemeriksaan Pencitraan • USG Abdomen : menentukan kaliber sistem bilier ekstrahepatik dan menunjukkan lesi massa intra/ekstrahepatik. • CT scan abdomen: kontras meningkatkan akurasi. • Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP): delineasi sistem bilier tanpa kontras. • Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): visualisasi sistem bilier secara langsung. • Percutaneous transhepatic cholangiogram (PTC): untuk obstruksi bilier proksimal atau perubahan anatomis. • Endoscopic ultrasonography (EUS): deteksi obstruksi duktus bilier komunis dan intrahepatika.

Ultrasonografi Abdomen

ERCP & MRCP

Pemeriksaan Pencitraan Sensitivitas %

Spesifisitas %

Morbiditas %

Mortalitas %

USG Abdomen

55-91

82-95

0

0

CT Scan Abdomen

61-96

93-100

Kontras

0

MRCP

82-100

94-98

Tahan napas

ERCP

89-98

89-100

3

0.2

PTC

98-100

89-100

3.5

0.2

EUS

89-97

67-98

Sedasi

Test

Biopsi Hati

Outline  Pendahuluan  Pendekatan

Klinis Ikterus

 Pemeriksaan  Tatalaksana

Penunjang pada Kasus Ikterus

Ikterus

Tatalaksana Ikterus  Tatalaksana  Terapi

penyakit yang mendasari.

suportif.



Koreksi cairan dan elektrolit.



Anti piretik.



Anti pruritus.



Suplementasi vitamin larut lemak.



Drainase bilier.

Tatalaksana Ikterus ec obstruksi bilier Antibiotik UDC Steroid Imunosupresan

ERCP PTBD Pembedahan

Medika mentosa

Intervensi

Simtomatik

Tatalaksana Ikterus ec Obstruksi Bilier

Panduan Praktik Klinis

Ikterus Obstruktif

Algoritma Ikterus

Pemeriksaan klinis, Bilirubin total/ direk meningkat, Alkali fosfatase/ GGT meningkat USG abdomen

Dilatasi duktus biliaris

Tidak terdapat dilatasi duktus biliaris

Koledokolitiasis

Dugaan keganasan

ERCP/ EUS Tidak Ada Batu MRCP

ESWL + ERCP ulang / Bedah

Drainase bilier dan ekstraksi batu Tidak berhasil Unresectable Mass

Operable Mass Bedah paliatif

CT scan whole abdomen kontras multifase*

Ada Batu

Inoperable Mass

-EUS + FNA (tumor pankreas) -ERCP + stent metal ± EUS-BD -Intraductal US -PA ± IHK

Pertimbangkan kelainan hepatoselular

Dugaan kelainan benigna lain MRI whole abdomen kontras multifase / MRCP atau EUS

Evaluasi kelainan parenkim hati

Penyebab tidak jelas

Striktur jinak dan kelainan lainnya

Koledokolitiasis

Berhasil

Resectable Mass

-Reevaluasi CT scan fokus ke bilier -EUS ± Intraductal US -PA

-EUS + FNA(tumor pankreas) -ERCP + stent plastik ± EUS-BD** -PA ± IHK

ERCP tidak berhasil atau tidak mampu laksana

PTBD***

ERCP+ stent (endoskopi terapeutik)

Drainase bilier dan ekstraksi batu

Operable Mass Tumor pankreas atau ampula

ERCP

Tumor hilus atau duktus biliaris - MRI whole abdomen dengan kontras multifase/MRCP -ERCP + stent plastik ± EUS-BD** -Intraductal US

Tidak berhasil -Bedah -PA ± IHK

Berhasil

Tidak berhasil

-ESWL + ERCP ulang-ESWL + ERCP ulang-Bedah Bedah -Bedah -PA ± IHK

*Jika pasien memiliki riwayat alergi kontras iodin, dapat dilakukan pemeriksaan MRI whole abdomen dengan kontras multifase dan MRCP **ERCP ± EUS-BD dilakukan jika bilirubin di atas10 mg/dL ***PTBD dapat dilakukan di awal jika ERCP tidak bisa dilakukan

Algoritma Ikterus Obstruktif Pemeriksaan klinis, Bilirubin total/ direk meningkat, Alkali fosfatase/ GGT meningkat

USG abdomen

Tidak terdapat dilatasi duktus biliaris

Dilatasi duktus biliaris

Koledokolitiasis Dugaan keganasan

Dugaan kelainan benigna lain

Algoritma Ikterus Obstruktif Tidak terdapat dilatasi duktus biliaris

Pertimbangkan kelainan hepatoselular

Evaluasi kelainan parenkim hati

Koledokolitiasis

Algoritma Koledokolitiasis

Kecurigaan koledokolitiasis

Koledokolitiasis ± pelebaran duktus biliaris

Pelebaran duktus biliaris, batu tidak jelas

USG abdomen

Tidak ada pelebaran duktus biliaris, tidak ada batu Dibahas di PPK lain

ERCP Dugaan klinis kelainan maligna

Ditemukan batu Ya

Drainase bilier dan ekstraksi batu

Tidak berhasil

Dibahas di PPK lain

Tidak

Berhasil

Dugaan klinis kelainan benigna MRI whole abdomen dengan kontras multifase / MRCP atau EUS

MRI whole abdomen dengan kontras multifase / MRCP

Koledokolitiasis

Terapi sesuai hasil

ERCP

Striktur jinak dan kelainan lainnya Dibahas di PPK lain

Drainase bilier dan ekstraksi batu

Bedah

Kolesistektomi dalam 72 jam bila ditemukan batu kandung empedu

Berhasil

Tidak berhasil

Bedah

Kolesistektomi dalam 72 jam bila ditemukan batu kandung empedu

Algoritma Koledokolitiasis Kecurigaan koledokolitiasis

USG abdomen

Koledokolitiasis ± pelebaran duktus biliaris

Pelebaran duktus biliaris, batu tidak jelas

Tidak ada pelebaran duktus biliaris, tidak ada batu

Algoritma Koledokolitiasis Koledokolitiasis ± pelebaran duktus biliaris ERCP Ditemukan batu Ya

Tidak

Drainase bilier dan ekstraksi batu

Tidak berhasil

MRI whole abdomen dengan kontras multifase / MRCP

Berhasil

Bedah

Kolesistektomi dalam 72 jam bila ditemukan batu kandung empedu

Terapi sesuai hasil

Algoritma Koledokolitiasis Pelebaran duktus biliaris, batu tidak jelas

Dugaan klinis kelainan maligna

Dugaan klinis kelainan benigna MRI whole abdomen dengan kontras multifase / MRCP atau EUS

Koledokolitiasis

Striktur jinak dan kelainan lainnya

ERCP Drainase bilier dan ekstraksi batu

Berhasil Kolesistektomi dalam 72 jam bila ditemukan batu kandung empedu

Tidak berhasil Bedah

Karsinoma Kaput Pankreas

Algoritma Karsinoma Kaput Pankreas Dugaan klinis maligna Bukan Ca pankreas

CT Scan whole abdomen dengan kontras multifase* Tumor kaput pankreas

Non resectable

Indeterminate

Resectable

EUS + FNA Tumor kaput pankreas -ERCP +stentmetal ± EUS-BD -PTBD -Intraductal US - PA ± IHK - bypass bila operable - kemoterapi paliatif

Non-Operable

Operable -ERCP + stent plastik ± EUSBD** -PTBD** - PA ± IHK

Bedah ± kemoajuvan

*Jika pasien memiliki riwayat alergi kontras iodin, dapat dilakukan pemeriksaan MRI whole abdomen dengan kontras multifase dan MRCP **bila bilirubin >10 mg/dL

ERCP 

Baku emas untuk melihat saluran bilier dan menatalaksana obstruksi bilier ekstrahepatik



Modalitas diagnostik dan teraupetik



Angka komplikasi: o

Pankreatitis (3–5%)

o

Perdarahan dengan kombinasi sphinterektomi (2%)

o

Kolangitis (%)

o

Mortalitas (0.4%)

PTC - PTBD Percutaneous transhepatic cholangiography 

Prosedur diagnostik yang melibatkan peletakan jarum kecil steril pada bilier perifer dengan bantuan imaging, diikuti dengan injeksi materi kontras untuk melihat anatomi bilier dan kelainan yang terjadi secara jelas

Percutaneous Transhepatic Cholangiography

Percutaneous transhepatic biliary drainage 

Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage

Prosedur teraupetik yang melibatkan peletakan jarum kecil steril pada bilier perifer setelah pungsi perkutan diikuti dengan kanulasi dengan bantuan imaging diakhiri dengan penempatan stent untuk drainase eksternal atau internal.

Kapan kita melakukan PTBD? 





Menyediakan drainase bilier yang adekuat 

Dekompresi cabang bilier yang tersumbat



Mengalihkan empedu dari saluran bilier yang terganggu dan penempatan stent

Menyediakan akses ke saluran bilier untuk kepentingan teraupetik pada keadaan: 

Striktur bilier yang berdilatasi



Ekstravasasi batu saluran bilier



Penempatan stent pada lesi maligna



Brachytherapy / phototherapy



Biopsi jaringan endoluminal atau pengambilan benda asing

Menyediakan akses ke saluran bilier untuk diagnostik jangka menengah hingga panjang (kolangiografi risiko rendah)

Tipe PTBD 

PTBD Eksternal •

Sistem kiri atau kanan? • Biasanya dimulai dengan PTBD eksternal • Waktu tindakan lebih pendek, lebih sedikit manipulasi • Tujuannya untuk dekompresi sistem bilier



PTBD Internal - Eksternal •

Tujuannya untuk mengalihkan empedu ke duodenum • Kehilangan cairan dan elektrolit • Memungkinkan untuk dilanjutkan ERCP (two hand technique) jika ERCP awal gagal akibat kanulasi yang sulit

PTBD Eksternal

External PTBD

PTBD Internal - Eksternal ERCP two hand technique

ERCP

Internal-external PTBD

PTBD Internal - Eksternal

PTBD atau ERCP? PTBD lebih dipilih dibandingkan ERCP pada keadaan : 

Hepatolithiasis



Kolangitis intrasegmental



Papila tidak dapat diakses secara endoskopik (mis. setelah pembentukan Roux-en-Y)



Gagal ERCP

Kesimpulan • Ikterus terjadi akibat peningkatan bilirubin • Terdapat berbagai tipe hiperbilirubinemia • Proses diagnostik diawali dengan penentuan tipe ikterus/hiperbilirubinemi a • Tatalaksana hiperbilirubinemia tergantung penyebabnya

Terima kasih....!