2016 Act Psicofarmacologia
April 15, 2022 | Author: Anonymous | Category: N/A
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Actualización en Psicofarmacología 2016
Actualización en Psicofarmacología 2016 Compilación del XXIV Curso intensivo interactivo de actualización en Psicofarmacología Clínica
Roberto Bronstein Fernando González Marcelo Marmer Myriam Monczor Emilia Suárez Fernando E. Taragano
FundoPsi
Fundación de Docencia e Investigación Psicofarmacológica
Actualización en Psicofarmacología 2016
DERECHOS RESERVADOS © FUNDOPSI, 2016 Queda prohibida cualquier forma de reproducción, transmisión o archivos en sistemas recupe rables del presente ejemplar, ya sea para uso privado o público, por medios mecánicos, elec trónicos, electrostáticos, magnéticos o cualquier otro, de manera total o parcial, con finalidad de lucro o sin ella. Compiladora: Dra. Patricia Frieder Diseño y diagramación: DG. Elena Abugauch Corrección: Rodolfo Loiacono IMPRESO EN LA ARGENTINA Se imprimieron 3.000 ejemplares en el mes de julio de 2016 en Alfa Beta S.A., Rivera 5164, Buenos Aires, Argentina. Advertencia: la medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos, y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o com pleta, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de ma nera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamen to, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
COMPILACIÓN DEL XXIV CURSO INTENSIVO-INTERACTIVO DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA PASEO LA PLAZA, BUENOS AIRES, 2015
ÍNDICE
1. Lo traumático y la comorbilidad
11
Dr. Marcelo Marmer 2. Trauma: de la amnesia disociativa al deterioro cognitivo
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Dr. Roberto Bronstein
3. Cuestiones de la práctica psiquiátrica: casos clínicos interactivos
Dra. Patricia Frieder
Dra. Myriam Monczor
31
4. Factores de riesgo modificables y la prevención de la evolución
de la enfermedad de Alzheimer hacia la demencia
Dra. María Verónica Guelar
Prof. Dr. Fernando E. Taragano
5. Uso de los antipsicóticos atípicos en el trastorno bipolar
81
Dra. Emilia Suárez
6. Depresión y cognición
71
Dr. Fernando González
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CUERPO DOCENTE
ROBERTO BRONSTEIN
Médico psiquiatra graduado en la UBA (1983). Fue docente de Salud Mental (UBA) y coordinador del equipo de urgencias del Servicio de Psicopatología del Hospital Israelita. Es miembro del Capítulo de Psiquiatría Biológica (APSA), del American Psychiatric Association (APA) y del Proyecto SUMA. Es docente de FundoPsi. PATRICIA DIANA FRIEDER
Médica psiquiatra graduada en la Universidad de Buenos Aires con Diploma de Honor en 1977. Fue docente adscripta de Salud Mental en la UBA y médica en los Servicios de Psicopatología de los hospitales Italiano, Israelita y Clínicas. Es miembro del Capítulo de Gerontopsiquiatría de APSA y del Capítulo de Psiquiatría Biológica de APSA. Es presidente y docente de FundoPsi. FERNANDO GONZÁLEZ
Médico especialista en psiquiatría y psicología médica graduado en la UBA (1983). Fue residente en el Servicio de Psicopatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Es Director Médico del Equipo de Psiconeurobiología; docente invitado a cargo del Módulo de Psiquiatría del Curso Superior de Medicina. Interna de la Universidad Católica Argentina (UCA). Es miembro fundador de la Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad, de la Asociación Latinoamericana de Estrés Traumático Internacional, de la American Psychiatric Association (APA) y de la World Federation of Biological Psychiatry. Es docente de FundoPsi. MARCELO MARMER
Médico psiquiatra graduado en la Universidad de Buenos Aires (1981). Fue docente de salud mental en la UBA y coordinador del Equipo de Psicofarmacología en el Servicio de Psicopatología del Hospital Israelita. Es docente en la Escuela de Psicoterapia para Graduados y miembro del Capítulo de Psiquiatría Biológica de APSA. Médico de planta del Poder Judicial de la Nación y docente en la Escuela Judicial de la Asociación de Magistrados. Es docente de FundoPsi.
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MYRIAM MONCZOR
Médica psiquiatra. Es docente en la Carrera de Gerontología y Geriatría de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría; docente de la carrera de Psico-gerontología de la Universidad Maimónides; coordinadora del Area de Adultos Mayores del Proyecto Suma; miembro del Capítulo de Gerontopsiquiatría de APSA y vicepresidente del Capítulo de Psiquiatría Biológica de APSA. Es Coautora del libro Psicofármacos en Geriatría. Es vicepresidente y docente de FundoPsi. EMILIA SUÁREZ
Médica psiquiatra graduada en la UBA (1970), docente de Salud Mental (UBA) y coordinadora del Equipo de Psicofarmacología del Servicio de Psicopatología del Hospital Israelita. Miembro adherente de APdeBA (1998) con funciones docentes (psicofarmacología y psicosis). Miembro de APSA (2000) y de IPA (International Psychoanalytical Association) desde 2002. Egresada del Master en Neuropsicofarmacología (2006), Universidad Favaloro. Es tesorera y docente de Fundopsi. FERNANDO TARAGANO
Se recibió de médico en 1981, es Profesor Titular de Psiquiatría en el CEMIC, Diplomado en Educación Médica por la UN de Tucumán, Investigador Independiente del CONICET, Doctor en Salud Mental por la UN de Buenos Aires y Premiado por la Honorable Academia Nacional de Medicina.
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INTRODUCCIÓN
Esta actualización en Psicofarmacología, se basa en el XXIV Curso Intensivo-Interactivo de Actualización en Psicofarmacología Clínica, que se llevó a cabo en el Paseo La Plaza, Buenos Aires, en el año 2015. Es una reseña escrita y gráfica de las exposiciones científicas que en forma de presentaciones interactivas, realizan desde hace 24 años, los docentes de la Fundación de Docencia e Investigación Psicofarmacológica (www.fundopsi.com. ar), con otros destacadas profesionales invitados. En primer lugar, el Dr. Marcelo Marmer se refirió al trauma, al abuso infantil y sus consecuencias en la edad adulta, con mayor probabilidad de desarrollar TEPT y depresión. También se refirió a un cuadro que aparece en jóvenes entre 14 y 29 años, la Psicosis atenuada o UHR, que es importante detectar y tratar precozmente. El Dr. Roberto Bronstein planteó la controversia en relación a las alteraciones de las memorias y los déficits cognitivos en el trauma y el TEPT que son múltiples y diferentes, y la importancia de considerar estos síntomas a la hora de diseñar un tratamiento. También se discutió la relación entre demencia y TEPT. La Dra. Patricia Frieder y la Dra. Myriam Monczor presentaron casos clínicos. La Dra. Patricia Frieder presentó una paciente de tercera edad con depresión resistente al tratamiento. Se describió la eficacia de las nuevas estrategias dopaminérgicas (modafinilo, armodafinilo, metilfenidato y lisdexanfetamina). También se presentó una actualización en el tratamiento de la fibromialgia y el síndrome de piernas inquietas. La Dra. Myriam Monczor presentó una paciente de tercera edad, con trastorno bipolar y discutió las distintas estrategias psicofarmacológicas, los déficits cognitivos y las comorbilidades médicas en los adultos mayores. El Dr. Fernando Taragano se refirió a la Enfermedad de Alzheimer y la importancia de su detección precoz y prevención. El control de los factores de riesgo vascular cumple un papel protagónico en la prevención de las enfermedades cognitivas y su tratamiento permitirá disminuir sustancialmente
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la incidencia futura de demencia. Resaltó la importancia de continuar investigando los distintos factores de riesgo modificables de la enfermedad, para poder desarrollar otras estrategias de prevención y así lograr un envejecimiento saludable. La Dra. Emilia Suárez se refirió al rol de los antipsicóticos atípicos en el trastorno bipolar, ya que son fármacos de amplio espectro con propiedades que no se limitan a su eficacia en la esquizofrenia, sino que son además fármacos antimaníacos, que mejoran la conducta agresiva, los trastornos del comportamiento y síntomas psicóticos asociados, tanto en la depresión bipolar como en la unipolar. Algunos parecen tener efecto antidepresivo y son eficaces como estabilizadores del humor. El Dr. Fernando González se refirió a la relación entre depresión y cognición y la importancia de la detección y tratamiento de los déficits cognitivos para lograr la recuperación funcional de los pacientes.
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c1.
Lo traumático y la comorbilidad Dr. Marcelo Marmer
Definimos lo traumático como aquellos sucesos que en breves instantes, aportan a la vida psíquica, un enorme incremento de energía. (S. Freud, Conferencias Introductorias al Psicoanálisis). El efecto traumático no es el producto directo del estímulo externo, sino la relación entre el impacto recibido y la capacidad de ligar el influjo de energía por parte del psiquismo. Según la incidencia temporal, la comorbilidad de lo traumático (que no es lo mismo que hablar de Trastorno de estrés postraumático), puede ser simultánea es decir en el mismo momento o vital cuando ocurre en el mismo sujeto a lo largo de la vida. A su vez puede ser como evento de la vida adulta o en la infancia, reciente o no. No contamos con estadística de la comorbilidad de eventos traumáticos y sus consecuencias, que no siempre son el Trastorno de estrés postraumático. Podemos afirmar que aún sin llegar a desarrollar este cuadro, los efectos del trauma pueden ser graves. Cuando el evento traumático tiene lugar en la infancia las consecuencias pueden ser de mayor severidad. Al igual que en el adulto, el trauma puede
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ocurrir por situaciones sociales o por catástrofes naturales, pero también por abuso psicológico, emocional, físico o sexual y negligencia emocional antes de los 18 años. La exposición persistente a un trauma en la niñez se asocia con anomalías estructurales y funcionales en corteza prefrontal, amígdala e hipocampo y puede alterar el desarrollo de las estructuras subcorticales, causando una predisposición a una mayor desregulación emocional cuando el individuo se enfrenta a situaciones estresantes. Además está relacionado con mayores probabilidades de desarrollar otros trastornos. (Cuadro 1) .
CUADRO 1. TRAUMA El trauma en la infancia está relacionado con mayores probabilidades de desarrollar: Trastorno de estrés post-traumático. Psicosis, UHR (síntomas psicóticos atenuados), Trastorno de la personalidad, Adicción, Trastorno de ansiedad y Depresión. (Frans et al., 2005), (Stewart, 1996), (Swett et al, 1990; Figueroa et al, 1997; Teicher y Sansón, 2013).
El TEPT tiene una prevalencia de 2% a 12% a lo largo de la vida. A su vez el 80 % de los pacientes con TEPT tendrá otro diagnóstico. (Cuadro 2)
CUADRO 2. TEPT COMORBILIDAD El 80 % de los pacientes con TEPT tendrá otro diagnóstico Alto índice de riesgo de suicidio Depresión mayor: 48 % Fobias 48 % Abuso de sustancias: 34,5% Distimia: 22 % TAG: 16% Pánico: 7% Trastorno de la personalidad, eje II DSM IV: 50% Brady K. 2000, Silvia Bentolila 2003
Capítulo 1 | 13
TRAUMA Y DEPRESIÓN TEORÍA INFLAMATORIA Depresión y Trauma es una asociación de importancia, por la teoría inflamatoria de la Depresión y por la comorbilidad. En este sentido, hay una asociación entre la exposición a la guerra y conductas de riesgo, como agresión, intentos de suicidio, y abuso de sustancias. El trauma en la infancia actúa como un estresor crónico que induciría una activación persistente del eje Hipotálamo-Hipófiso-Adrenal con una des-sensibilización del receptor de glucocorticoides (GR), elevado nivel de cortisol circulante, y aumento del factor liberador de corticotrofina central (CRF). Como consecuencia habría una activación del sistema inflamatorio y de las citoquinas. En conclusión podemos afirmar que el antecedente de trauma en la infancia puede desempeñar un papel importante en la aparición de cambios en los niveles de citoquinas y en la aparición de depresión. Estos resultados son similares a hallazgos de incremento de niveles periféricos de proteína C reactiva (CRP), marcador de inflamación, en personas con depresión mayor y antecedentes de maltrato infantil. Es importante la relación entre la depresión y la asociación entre exposición a la guerra y conductas de riesgo. Esta observación clínica es de importancia para la prevención en poblaciones expuestas, especialmente niños y adolescentes para su seguimiento y eventual tratamiento en los casos de presentación de síntomas depresivos.
TRAUMA EN LA INFANCIA. RELACIÓN CON PATOLOGÍAS SEVERAS COMO TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Y PSICOSIS COMORBILIDAD TEPT – TLP: Para ambos cuadros el trauma en la infancia es un factor de riesgo. En la población con Trastorno Límite de la personalidad, el porcentaje de Trastorno de estrés postraumático aumenta a 30-70 %. Una explicación posible es que los sujetos con antecedente de trauma en la infancia tienen alta probabilidad de involucrarse en la adultez, en conductas de riesgo relacionadas con recuerdos traumáticos (Teoría psicoanalítica de la repetición), lo que favorece la aparición de TEPT, con un aumento de tres veces la incidencia
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del TEPT a lo largo de la vida, en relación con sujetos con otros trastornos de la personalidad (27 vs 8 %). La comorbilidad de TEPT con TLP da lugar a mayor gravedad de la psicopatología y mayor deterioro psicosocial que en individuos con TLP sin comorbilidad. No está determinado si TEPT en la infancia (considerando la diferencia entre Trauma y Estrés post traumático) sería un factor de riesgo para el TLP en la edad adulta. El riesgo de desarrollar síntomas postraumáticos después de haber participado en una guerra fue modulada por la presencia de rasgos de TLP pre mórbidos. A su vez la severidad de estos síntomas postraumáticos aumentaría la gravedad de los síntomas del cuadro de personalidad límite, después de la guerra. En ambas patologías, se observa un volumen más pequeño del hipocampo y de la amígdala en comparación con los sujetos sin trastornos psiquiátricos. El abuso sexual es el evento traumático más prevalente entre eventos traumáticos en la infancia en individuos con TLP. No es mayor la prevalencia de otras experiencias traumáticas en la infancia. Estos individuos tienden a sufrir abuso sexual en la edad adulta probablemente como resultado de un estilo de vida desajustado caracterizado por una actividad sexual impulsiva e insegura, entre otras conductas de riesgo, en consonancia con lo que hemos señalado como repetición.
SÍNDROME DE PSICOSIS ATENUADA O UHR COMORBILIDAD DE TRAUMA Y PSICOSIS Este sindrome describe un grupo de criterios, combinado con factores de riesgo (edad del individuo e historia familiar) y síntomas clínicos, para adolescentes y adultos jóvenes entre 14 y 29 años. (Cuadros 3,4,5 y 6)
CUADRO 3. ESTRATEGIA ULTRA ALTO RIESGO (UHR). FACTORES DE RIESGO DE ESTADO Y RASGO (GRD) Tener un trastorno de la personalidad esquizotípica o un familiar en primer grado con trastorno psicótico Disminución significativa en estado mental o en la funcionalidad durante al menos un mes y no más de cinco años. esto se mide por la disminución mayor de 30% en la escala GAF La disminución de la funcionalidad ocurre en el último año
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CUADRO 4. ESTRATEGIA ULTRA ALTO RIESGO (UHR). SÍNTOMAS PSICÓTICOS ATENUADOS (APS) PRESENCIA AL MENOS DE UNO E LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS Ideas de referencia Creencias extrañas o pensamientos mágicos Trastornos perceptuales Ideas paranoides Lenguaje extraño Comportamiento bizarro Apariencia extraña Frecuencia de los síntomas varias veces por semana Presencia durante el último año Duración: presente al menos por una semana y no más de cinco años
CUADRO 5. CLÍNICA DE ALTO RIESGO Alto riesgo clínico negativo Alto riesgo clínico positivo
Síntomas psicóticos
(CRH-):
(CRH+):
similares a la esquizofrenia:
Adolescentes con síntomas
Adolescentes con síntomas
aquellos pacientes con
negativos atenuados:
psicóticos positivos atenuados
síntomas psicóticos pero que
aislamiento social,
no alcanzan los criterios para
abulia y deterioro en el
esquizofrenia.
funcionamiento académico.
La Prevalencia de Trauma en la infancia en población con UHR es de 86,8%, en población con diagnóstico de esquizofrenia es del 85 %, y en voluntarios sanos 42,7 a 60 %. Es plausible que el polimorfismo del gen BDNF - Val66Met pueda desempeñar un papel moderador en la asociación entre trauma en la niñez y la psicosis. Los pacientes UHR presentan las puntuaciones más altas de trauma en la infancia en relación a voluntarios sanos. El 10-20% de la población UHR puede hacer una transición a un trastorno psicótico, en general durante el primer año, después del reconocimiento de los síntomas. La tasa de ideación suicida llega al 42%, está en relación a la presencia de sintomatología negativa y peor funcionamiento global.
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CUADRO 6. ¿CUÁNTOS PACIENTES DESARROLLARON PSICOSIS? 25
22,95%
20 15
18,3%
10 5 0
Primer año
Tercer año
El trauma en la infancia no está relacionado con un mayor riesgo de desarrollar un trastorno psicótico per se, pero puede provocar una vulnerabilidad en general a presentar experiencias psicóticas subclínicas angustiantes, lo que subyace a diferentes trastornos psiquiátricos en la edad adulta temprana. El 10-20% de la población UHR hace una transición a un trastorno psicótico, pero el trauma infantil no es específico para el desarrollo de un trastorno psicótico. Como ya dijimos, la exposición persistente a experiencias traumáticas, como la intimidación y el abuso, puede afectar el sistema de regulación del estrés: el eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA). El sistema de regulación de la tensión se vuelve hiperactivo, causando un aumento en los niveles de cortisol y de las respuestas al estrés y al miedo ante desencadenantes ambientales normales. El exceso de activación del eje HPA determina un aumento de la actividad de la dopamina subcortical cerebral. El aumento de la actividad de la dopamina está asociado con el desarrollo de los síntomas psicóticos clínicos. La exposición persistente a un trauma en la niñez se asocia con anomalías estructurales y funcionales en corteza prefrontal, amígdala e hipocampo. Han sido reportados en población UHR: disminución de volumen del hipocampo y aumento de volumen de la hipófisis. No hay consenso para el tratamiento de esta población, existen estudios con antipsicóticos atípicos y antidepresivos de tipo IRSS como monoterapia o combinación.
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Coincidimos con la mayoría de los autores que recomiendan el abordaje familiar, psicoterapia y psicoeducación.
TEPT. FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología subyacente al TEPT se asocia a la desregulación de múltiples sistemas neuroquímicos, aquellos regulados por la noradrenalina, el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HPA), y los sistemas opioides endógenos. El TEPT se asocia con la liberación de hormonas de respuesta al estrés, como cortisol, vasopresina, oxitocina y opioides endógenos. En pacientes con TEPT se desarrollarían en SNC, receptores adrenérgicos regulados negativamente en respuesta al aumento de las concentraciones circulantes de noradrenalina. Los sistemas serotoninérgicos son importantes en la modulación de la respuesta a la activación (arousal). La investigación animal sugiere que la baja expresión de la transmisión serotoninérgica se relaciona con una capacidad reducida para modular la activación. El sistema 5HT, receptor 5-HT 1B, está involucrado en la regulación del estrés y la ansiedad. En TEPT el mecanismo serotoninérgico actuaría: 1. A través del aumento de la disponibilidad de 5HT en amígdala y regiones corticales 2. Por regulación de la liberación de Dopamina en el estriado ventral. Los tratamientos psicofarmacológicos del TEPT se orientan a los estados comórbidos como depresión, insomnio, abuso de sustancias y dolor, y a los síntomas centrales del TEPT. La mejor respuesta se observa en: ansiedad, irritabilidad, impulsividad. Las moléculas de primera elección son los IRSS (Sertralina 50-200 mg y Paroxetina 20 -50 mg) ambos aprobados por la FDA. Se utilizan también los antidepresivos tricíclicos teniendo en cuenta, de todos modos, el riesgo de sobredosis, si hay ideación suicida. También han demostrado eficacia Venlafaxina y Mirtazapina. Ambas tienen efecto en síntomas como reexperimentación, evitación/ bloqueo emocional e hipervigilancia y en la depresión comórbida. Las dosis son flexibles. Se observa remisión sintomática en 50,9 % de los casos , durante 24 semanas:, no para la hipervigilancia. El consenso de expertos y los estudios observacionales sugieren conside-
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rar un ensayo con antidepresivos durante al menos 12 semanas de duración en dosis adecuadas, antes de cambiar el régimen terapéutico y considerar un tratamiento antidepresivo de mantenimiento a largo plazo. Los agonistas alfa adrenérgicos como clonidina, los antagonistas alfa1 adrenérgicos prazosin y los antagonistas beta adrenérgicos como propanolol, pueden ser útiles en las alteraciones del sueño en casos de TEPT. También: Zopiclona, Trazodone y antipsicóticos atípicos . El uso de antipsicóticos está indicado en: • Comorbilidad con trastorno límite de la personalidad. • Rasgos de personalidad como ira e impulsividad. • Síntomas psicóticos como ideación paranoide, síntomas intrusivos como flashbacks y pesadillas y en casos de hipervigilancia. La calidad de la evidencia disponible es probablemente mejor para risperidona . También hay estudios positivos con olanzapina y quetiapina. En veteranos de guerra y en mujeres con antecedente de abuso o maltrato en la infancia a los que se diagnosticó Estrés extremo con impulsividad y desregulación afectiva, se asoció con éxito terapéutico Carbamacepina 600800 mg, Sertralina 50 o Paroxetina 20 mg. y Clonazepam 2-6 mg. Un ensayo reciente demostró la eficacia de la naltrexona (una antagonista del receptor opioide) en la reducción de los síntomas de TEPT y el alcohol. En un estudio doble ciego con 41 pacientes, una sola dosis de ketamina intravenosa dio como resultado la rápida reducción de síntomas del trastorno de estrés postraumático crónico (Feder A. et al. JAMAPsychiatry. 2014; 71 [ 6 ] : 681-688). El midazolam fue elegido como el placebo activo debido a que sus parámetros farmacocinéticos y efectos de comportamiento no específicos son similares a los de la ketamina . Las puntuaciones de severidad de los síntomas de TEPT, 24 horas después de la infusión, mejoraron significativamente con ketamina en comparación con midazolam. Los cambios neuroanatómicos que se observan en TEPT involucran hemisferio izquierdo, amígdala, ínsula, hipocampo y área de Broca.
Capítulo 1 | 19
BIBLIOGRAFÍA 1-Comorbidity between Post-Traumatic Stress Disorder and Borderline Personality Disorder: A Review Álvaro Frías, Carol Palma. Psychopathology 2015;48:1–10 2-Elevated specific peripheral cytokines found in major depressive disorder patients with childhood trauma exposure: A cytokine antibody array analysis Shaojia Lua et al. Comprehensive Psychiatry 54 (2013) 953–961 3- DEPRESSIVE SYMPTOMS AND PSYCHOLOGICAL DISTRESS DURING THE FIRST FIVE YEARS AFTER TRAUMATIC BRAIN INJURY: RELATIONSHIP WITH PSYCHOSOCIAL STRESSORS, FATIGUE AND PAIN. Solrun Sigurdardottir. Rehabil Med 2013; 45: 808–814 4-MECANISMOS NORADRENERGICOS Y SEROTONERGICOS EN LA NEUROBIOLOGIA DEL DESORDEN DE ESTRESS POSTRAUMATICO Y LA RESILIENCIA. John H. Krystal, MD. Alexander Neumeister. MD* PSIMONART 2(1) 49-71-2009 5- Trauma history characteristics associated withmental states at clinical high risk for psychosis: Debra A.Russo et al. Psychiatry Research 6- Posttraumatic Stress Disorder in Adults: Impact, Comorbidity, Risk Factors, and Treatment. Jitender Sareen, MD. Can Psychiatry 2014;59(9):460-467 7- Symptomatic and functional outcome in youth at ultra-high risk for psychosis: A longitudinal study. Serafín Lemos-Giráldez. Schizophrenia Research 115 (2009) 121–129 8-Farmacoterapia para el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT): Christopher P. Alderman et al. RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 58 - 2009 9- The phenomenological and conceptual interface between borderline personality disorder and PTSD. Gunderson JG, Sabo AN.Am J Psychiatry 1993; 150: 19–27. 10 Complex PTSD: a syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Herman J. J Trauma Stress 1992; 5: 377–391. 11- Reduced amygdala and hippocampus size in trauma-exposed women with borderline personality disorder and without posttraumatic stress disorder: J Psychiatry Neurosci 2009; 34: 383–388. Weniger G, Lange C, Sachsse U, Irle E 12-Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication: Kessler RC. et al. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:617–627. 13- War-related trauma exposure and multiple risk behaviors among school-going adolescents in NorthernUganda: Them ediating role of depression symptoms James Okello et al. Journal of Affective Disorders151(2013)715–721 14- 2004. Noradrenergic mechanisms in the pathophysiology of post-traumatic stress disorder: O’Donnell,T.Hegadoren,K.M.,Coupland,N.C.,2004.Neuropsychobiology 50, 273–283. 15- Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey: 1995. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., Nelson, C.B., Arch. Gen. Psychiatry 52, 1048–1060. 16- Psicofarmacología Psicodinámica IV. Bentolila Silvia, 2004.
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c2.
Trauma: de la amnesia disociativa al deterioro cognitivo Dr. Roberto Bronstein
Los eventos traumáticos y el trastorno por estrés postraumático resultan fenómenos de alta prevalencia en la población general. En los últimos años han ido en aumento el número de publicaciones al respecto y se han ido conociendo nuevos datos clínicos y neurobiológicos. A la vez han surgido nuevos interrogantes inherentes a dichos eventos. Algunas de estas preguntas intentan una mejor comprensión de la clínica del trauma y sus consecuencias. ¿Existe relación entre las diferentes alteraciones de las “memorias” relacionadas con el evento y los déficits cognitivos postraumáticos? Estas alteraciones cognitivas: ¿son parte del síndrome? ¿Son complicación del mismo? ¿Son consecuencia del evento en sí mismo o del desarrollo del trastorno postraumático? Dada su elevada prevalencia: ¿no serán parte de la vulnerabilidad para este desorden? ¿Comparten vulnerabilidad o factores de riesgo? ¿Qué importancia pueden tener estos datos para el diseño de tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos? Existen muchos modos de respuesta frente a la ocurrencia de un evento
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traumático. Entre ellos, el “distress peritraumático” y la “disociación peritraumática”. El primero incluye una serie de reacciones fisiológicas en respuesta a la amenaza, a la evaluación cognitiva adecuada y a la activación corporal que permiten una respuesta adaptativa a la situación peligrosa al modo de huida o lucha. Estas resultantes requieren que el sujeto se encuentre emocionalmente conectado con lo que está ocurriendo. Otras veces, si la respuesta es maladaptativa, puede desencadenar ataques de pánico u otras que no resultan útiles a los efectos de la supervivencia o preservación.
CUADRO 1. DISTRESS PERITRAUMÁTICO Emocionalmente conectado con lo que está ocurriendo. Respuesta fisiológica resultante de la amenaza percibida, de la activación corporal y de la evaluación cognitiva. Lucha o huida (adaptativo). Pánico (generalmente maladaptativa). Modificado de Yeuda, APA, 2015.
Existe un inventario para evaluar la respuesta peritraumática. Es el Peritraumatic Distress Inventory que evalúa en 13 ítems distintos tipos de síntomas como: la sensación de no tener ayuda, la tristeza, la frustración, el enojo, el temor por la propia seguridad, la culpa, la vergüenza por las propias reacciones, la sensación de descontrol, la dificultad en el control de los esfínteres, el sentirse horrorizado por lo que vio, las reacciones físicas, el temor a desmayarse y las ideas de muerte. La disociación peritraumática es una respuesta que se caracteriza por signos y síntomas como: desorientación, mirar como si le pasara a otro, reaccionar como estando fuera de la escena, ver las cosas en cámara lenta. Este tipo de respuesta puede incluir amnesia parcial del evento, que después puede ser rellenado por el relato de otros, reacción de congelamiento o imposibilidad de reaccionar (freezing). Esto puede resultar de una respuesta neurobiológica aguda frente al estrés traumático. La disociación es considerada como la disrupción de una o más funciones mentales. Ésta puede afectar la conciencia, la memoria y la identidad, pero también el pensamiento, las emociones, el funcionamiento sensoriomotor y la conducta.
Capítulo 2 | 23
CUADRO 2. DISOCIACIÓN PERITRAUMÁTICA Desorientación, mirar como si le pasara a otro, estar como fuera de la escena, cámara lenta. Amnesia de algunos aspectos del evento, después rellenado por otros o no. Freezing. Puede resultar de una depleción del SNA y otros recursos biológicos durante una respuesta aguda. Modificado de Yeuda, APA, 2015.
Entre los síntomas disociativos se encuentran: la amnesia, la desrealización, la despersonalización, la confusión y la alteración de la identidad. Entre los fenómenos disociativos existen síntomas positivos como por ejemplo, las alucinaciones, y síntomas negativos como los fenómenos sensoriomotores. El PDEQ (Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire) evalúa la aparición de fenómenos disociativos peritraumáticos como los siguientes: sentirse por fuera del evento, encontrarse haciendo cosas que no decidió, alteraciones de la sensación del tiempo como ver en cámara lenta, la sensación de irrealidad o estar en un sueño, estar como espectador de sí mismo o como observando de afuera la escena, desconectado de las sensaciones corporales, como si le pasaran cosas que le estaban pasando a otros, sorprendido después por cosas que no había notado en el momento del evento, confusión o dificultad para entender lo que pasaba, desorientación témporo-espacial. El trauma y la disociación son fenómenos que suceden en el entrecruzamiento de la neurobiología y la psicología, la psicofarmacología y la psicoterapia. No existe un tratamiento farmacológico específico para los síntomas disociativos. La amnesia peritraumática es un síntoma disociativo muy frecuente. El gran distress peritraumático puede promover síntomas disociativos. Estos síntomas disociativos pueden ocurrir al superar un umbral de severidad en personas predispuestas (Fikretolgu, 2006). Es decir, que existen personas con mayor tendencia a la disociación que otras. Esto también puede ser evaluado por otro cuestionario, como el de Bernstein y Putnam, el DES, que indaga sobre experiencias disociativas sobre la base de 28 preguntas. El paciente debe responder de 0 a 100% con qué frecuencia le ocurren experiencias como las siguientes, donde 100 es siempre y 0 es nunca:
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• ¿Manejando o viajando repentinamente tomar conciencia que no recuerda que pasó durante parte o todo el viaje? • ¿Escuchando hablar a alguien de pronto darse cuenta que no escuchó parte o nada de lo dicho? • ¿Experiencia de encontrarse en algún lugar sin tener idea de cómo llegó? • ¿Encontrarse vestido con ropas que no recuerda haberse puesto? • ¿Encontrar cosas nuevas entre sus pertenencias y no recordar haberlas comprado? La tendencia a la disociación es más frecuente en sujetos que han experimentado traumas infantiles. Las adversidades infantiles, en cualquiera de sus formas, en general conforman traumas complejos donde se combinan abandono, negligencia en el cuidado, violencia y hasta el abuso sexual. Estas situaciones determinan cambios en el funcionamiento del ADN, es decir, la expresión génica con el consecuente cambio en la síntesis proteica y hasta la estructura y función cerebral. Ejemplo de esto es el tamaño del hipocampo. También existen cambios en la expresión de proteínas como FKBP5, la metilación del NR3C1 que participan de la regulación y determinación de la sensibilidad de los receptores GC a glucocorticoides. Esta serie de eventos contribuyen a la aparición de un rasgo, una tendencia a la disociación. Estos individuos son más vulnerables que otros a la aparición de síntomas disociativos frente al evento traumático o en el desarrollo posterior del trastorno por estrés postraumático. Los síntomas disociativos podrían estar relacionados con un alto nivel de inhibición ejercida por la corteza medial prefrontal sobre la amígdala. En un estudio conducido por Lanius y su equipo (2010) se evaluó la diferencia clínica y neurobiológica de pacientes con trastorno por estrés postraumático, diferenciando a los sujetos que tenían predominio de síntomas intrusivos y de hiperactivación de los que presentaban síntomas disociativos. A través de neuroimágenes funcionales se pudo comprobar que el primer grupo mencionado presentaba un déficit en la modulación cortico-límbica con una mayor actividad amigdalina e hipocampal. Por el contrario, el grupo con síntomas disociativos evidenció un exceso de actividad en la corteza medial prefrontal y una menor actividad amigdalina. Probablemente esto no funcione a modo de circuito on-off sino como un continuum entre uno y otro tipo de respuesta. No está del todo claro si este tipo de funcionamiento es continuo o es puntual y fue registrado en determinado momento ni que curso sigue a lo largo del tiempo. En resumen, existen evidencias genéticas, epigenéticas y estudios neurobiológicos con respecto a los rasgos disociativos que fundamentan la
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existencia de un tipo de estrés postraumático de tipo “disociativo”, como aparece en el DSM 5. A la vez, otros hallazgos pueden reflejar una relación no lineal en la severidad sintomática y quizás lo que se detecta o se observa es un intento de recalibración del sistema nervioso frente a un evento o a posteriori. Algunos aspectos de los fenómenos disociativos pueden ser más estables, los rasgos, y otros transitorios, como los peritraumáticos. El “estado” disociativo refleja intensidad, severidad del trauma apoyado en cambios hormonales o neuroquímicos y los “rasgos” disociativos son más estables, reflejan cambios y tendencias preexistentes, epigenéticos.
ALTERACIONES COGNITIVAS EN EL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Desde hace varios años un número creciente de publicaciones demuestran la existencia de alteraciones cognitivas en el trastorno por estrés postraumático. (Tabla I) A partir de éstas surgen nuevos interrogantes: Las alteraciones cognitivas, en especial de la memoria: ¿son parte del complejo sintomático del TEPT junto con los síntomas intrusivos, evitativos y de hiperactivación que lo caracteriza? ¿Son consecuencia directa de la evolución del TEPT? ¿Son complicaciones de este desorden?
TABLA 1. DISMINUCIÓN DE LA MEMORIA EN TEPT CRÓNICO JELINEK L., 2006.
Memoria a corto y largo plazo, independientemente del material
memoria verbal y no verbal.
VELTMEYER M., 2005. Memoria de trabajo con perfil propio (retención y acceso en explícita y atención). YEHUDA R., 2004.
Memoria verbal,
CLARK CR, 2003.
Edad + performance = >declinación cognitiva. Memoria de trabajo (visuoespacial),
MOORE S., 2009.
< Activación DLPFC izq. y > activación parietal. Deterioro global memoria y dificultades específicas con trauma.
En los estudios de la relación entre trauma y neurocognición se presentan inconvenientes similares a los que aparecen en la práctica clínica con estos pacientes. Cabe considerar, por ejemplo, si existió traumatismo craneoencefálico o no. De haberlo habido, ¿qué tipo de daño se produjo?
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Otros factores a considerar son: el tiempo de duración del trauma, cómo se evalúa, qué criterios diagnósticos se utilizan y qué pruebas neurocognitivas se toman. Tampoco es lo mismo la población a considerar: si es excombatiente de guerra o no, y los estados previos al trauma. Por ejemplo: si existía previamente un trastorno por déficit atencional o un bajo coeficiente intelectual. Situaciones que para muchos son factores de riesgo para el TEPT y tienen sus propias alteraciones neurocognitivas. También es preciso evaluar las comorbilidades psiquiátricas que suelen ser lo más frecuente, tanto previo al trauma como a posteriori. Como, por ejemplo, el uso o abuso de sustancias, así como también las comorbilidades médicas. En el TEPT suelen aparecer el abuso de sustancias comórbido, así como la aparición de enfermedades médicas como las cardiovasculares, metabólicas y/o inflamatorias. Con relación a la pregunta de si las alteraciones neuropsicológicas son por el trauma o por el desarrollo del trastorno, los hallazgos son controversiales. Para Lagarde y su equipo, el trauma por sí mismo no afectó a los sujetos y en el trastorno agudo encontraron alteraciones específicas en memoria episódica verbal y no verbal comparables con las del trastorno crónico. Este grupo concluye que las alteraciones son propias del desorden y no de la cronicidad, implicando alteraciones frontotemporales. Qureshi y sus colaboradores realizaron un metaanálisis revisando 21 artículos seleccionados comparando pacientes con TEPT con grupos que sufrieron el trauma sin desarrollar el desorden posteriormente. Ellos concluyen que los pacientes con TEPT, especialmente los excombatientes, tienen mayores déficits cognitivos que los del grupo traumatizado, pero sin TEPT. En un metaanálisis que tomó 60 estudios con N: 4.168 individuos, 1.779 con TEPT, 1.446 que sufrieron eventos traumáticos y 895 controles, el equipo de J. Cobb Scott, encontró que los pacientes que desarrollaron el trastorno presentaron disminución en la velocidad de procesamiento, la atención y la memoria de trabajo, así como en la memoria verbal y el aprendizaje. En menor medida estos sujetos afectados también presentaron disminución del rendimiento en las funciones ejecutivas, el lenguaje y las habilidades visuoespaciales. Sin embargo, ellos sostienen que no pueden determinar, con los datos obtenidos, si estos déficits neurocognitivos se deben al propio TEPT o si son vulnerabilidades preexistentes o la interacción entre ambos. En un trabajo publicado en 2013, Beth Cohen y colaboradores, en un desprendimiento del Mind your Heart Study evaluaron pacientes menores de
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65 años, veteranos de guerra sin trastorno neurológico, con y sin TEPT. Estos autores verificaron la disminución en el rendimiento cognitivo de los que sufrían el TEPT corroborando hallazgos anteriores. Pero resulta más interesante en este estudio que obtuvieron mejoras en el desempeño neuropsicológico de los pacientes al modificar hábitos de vida relacionados con los factores de riesgo cardiovasculares y la depresión. En otro estudio publicado hace pocos años, J. Hayes (2012) intenta correlacionar la cognición y la emoción en los pacientes con TEPT a través de estudios neurocognitivos y de neuroimágenes funcionales. Para este autor la clínica del trastorno implica a las alteraciones cognitivas como parte del síndrome. Corroboran la hipoactividad de la corteza prefrontal ventromedial y la hiperactividad amigdalina como responsables de la clínica postraumática frente a estímulos negativos comparándolos con neutrales y positivos. Es decir, hasta el momento es claro que existe la declinación neurocognitiva en los pacientes con TEPT. Se acepta que están implicados el hipocampo, la corteza prefrontal ventromedial y la del cíngulo anterior. Pero no está claro, por ahora, el mecanismo por el cual ocurre: la superposición con los factores de riesgo cardiovasculares, la inflamación, los hábitos de vida y la comorbilidad psiquiátrica son los sospechosos actualmente. En la Tabla II se resumen las funciones cognitivas afectadas, su alteración y correlación neurobiológica.
TABLA 2. ALTERACIONES COGNITIVAS EN EL TEPT Y CORRELATO NEUROBIOLÓGICO FUNCIÓN ALTERACIÓN
NEUROBIOLOGÍA
Memoria Recursos cognitivos hacia amenazas. pierde lo
Hipocampo
y aprendizaje
Amígdala
contextual. Peor codificación y evocación.
Fallas en Adquirido. No es un factor riesgo familiar.
Hipoactivación
extinsión
vm PFC
Hiperactivación
dACC
Memoria Priming perceptual facilitado vs. conceptual.
Hiperactivación
implícita
amígdala
e ínsula CONTINÚA
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TABLA 2. CONTINUACIÓN
FUNCIÓN ALTERACIÓN
NEUROBIOLOGÍA
Atención Dificultad para desatender lo amenazante
Polimorfismo
5HTTLPR dAAC amígdala ínsula
Working Disminución de la concentración y retardo en
Alteración
memory la respuesta.
dorso red
ejecutiva
Toma de Menor satisfacción y disminución de la
Disminución
decisiones y búsqueda de recompensa.
actividad
búsqueda de
del accumbens
recompensa Modificado de Hayes, VanEtzakker y Shin, 2012.
Todas estas consideraciones son importantes a la hora de diseñar un tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico para los pacientes con TEPT. No sólo para mejorar la calidad de vida y disminuir el sufrimiento, sino también para prevenir un deterioro futuro. En un estudio recientemente publicado, Byers demostró que la cronicidad de este trastorno debe ser considerado predictor de una mayor discapacidad en adultos mayores cuando persiste el TEPT. Epidemiológicamente este trastorno fue relacionado con varias formas de demencia. En un trabajo, Qureshi (2010) demuestra que veteranos de guerra con TEPT presentaron mayor prevalencia de demencia que los que no sufrían el desorden postrauma. Subraya que esto no implica relación causal y que podrían tener factores de riesgo en común como podría ser un bajo coeficiente intelectual. Hasta el momento no está demostrado que el TEPT sea un factor ni necesario ni suficiente para el desarrollo de esa patología. No han sido establecidas hasta hoy relaciones causales. Está claro que no hay relación entre enfermedad de Alzheimer y TEPT. Son entidades con clínica y neurobiología diferentes. Las relaciones biológicas hasta hoy son especulativas, sin evidencia cierta. En síntesis, las alteraciones de las memorias en el trauma y el TEPT son
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múltiples y diferentes. Pueden ser parte del síndrome y para algunos autores deben ser consideradas así. Para otros los déficits neuropsicológicos son consecuencia o complicación del desorden. Hasta hoy no está resuelta esta controversia. Los mecanismos neurobiológicos implicados, si bien han sido detectados especialmente en ciertas regiones (hipocampo, corteza prefrontal dorsolateral, amígdala), no están del todo esclarecidos, así como tampoco las neurohormonas. Estas últimas también se ven modificadas por otras alteraciones neuroendocrinas de la comorbilidad frecuente. Si bien no hay un tratamiento psicofarmacológico específico establecido de estas alteraciones cognitivas propias del TEPT, estos síntomas deben ser considerados a la hora de diseñar el tratamiento psicoterapéutico y medicamentoso.
BIBLIOGRAFÍA 1. Bernstein, P.: Development, reliability and validity of dissociation scale. J. of Nervous and Mental Diseases, 1986. 2. Brand M., Eggers C., Reinhold N., Fujiwara E., Kessler J., Heiss W., Markowitsch H.: Functional brain imaging in 14 patients with dissociative amnesia reveals right inferolateral prefrontal hypometabolism. Psych. Research: Neuroimaging 174, 2009; 32-39. 3. Byers A., Covinsky K., Neylan T., Yaffe K: Chronicity fo PTSD and risk of disability in older persons. JAMA Psychiatry, 2014; 71 (5): 540-546. 4. Cobb Scott J., Matt G., Wrocklage K., Southwick S., Krystal J., Schweinsburg B.: A quantitative meta-analysis of neurocognitive functioning in PTSD. Psychological Bulletin, 2011; Vol.141, Nº 1, 105-140. 5. Cohen B., Neylan T., Yaffe K., Samuelson K., Li Y., Barnes D.: PTSD and cognitive function: findings from the mind your heart study. J. Clin. Psychiatry, 2013; 74(11): 1063-1070. 6. George S., Rodríguez Santiago M., Riley J.: Alterations in cognitive flexibility in a rat model of PTSD. Behavioural Brain Research, 2015; 286: 256-264. 7. Greenberg M., Tanev K., Marin M., Pitman R.: Stress, PTSD and dementia. Alzheimer´s & Dementia 10, 2014; 5155-5165. 8. Hayes J., van Elzakker M., Shin L.: Emotion and cognition interactions in PTSD: a review of neurocognitive and neuroimaging studies. Frontiers in integrative neuroscience, 2012; Doi: 10.3389/fnint. 2012.00089. 9. Keith J., Velezmoro R., O´Brien C.: Correlates of cognitive flexibility in veterans seeking treatment for PTSD. J. of Nervous and Mental Disease, 2015; Vol 203, Nº 4, 287-293.
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10. Kikuchi H., Fujii T., Nobuhito A., Suzuki M.: Memory repression: brain mechanisms underlying dissociative amnesia. J. of Cognitive Neuroscience, 2009; 22:3: 602-613. 11. Lagarde G., Doyon J., Brunet A.: Memory and executive dysfunctions associated with acute posttraumatic stress disorder. Psychiatry Research, 2009. 12. Lanius R., Vermetten E., Loewenstein R., Brand B., Schmahl C., Brenner J., Spiegel D.: Emotion modulation in PTSD: clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am. J. Psych., 2010; 167(6): 640-647. 13. Lim L., Hart H., Mehta M., Simmons A., Mirza K.: Neural correlates of error processing in young people with a history of severe childhood abuse: an FMRI study. Am. J. Psych., 2015; 172: 692-900. 14. Qureshi S., Long M., Bradshaw R., Pyne J., Magruder K., Kimbrell T., Hudson T.: Does PTSD impair cognition beyond the effect of trauma? J. of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 2011; 23: 16-28. 15. Sar V.: The many faces of dissociation: opportunities for innovative research in psychiatry. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience, 2014; 12 (3): 171-179.
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c3.
Cuestiones de la práctica psiquiátrica: casos clínicos interactivos Dra. Patricia Frieder
Paciente PD, casada, dos hijas, química, 69 años, consulta hace 8 años. Refiere que desde hace unos meses comenzó a sentirse angustiada, desganada, cansada, irritable, ansiosa, no puede concentrarse, duerme mal y se despierta cansada, con rigidez, dolor en todo el cuerpo que no cede con analgésicos, con miedo al futuro. El marido es arquitecto, jugador y perdió mucho dinero. Tienen que vender su departamento e igual siguen las deudas. Se indica venlafaxina xr 37,5mg y luego 75mg, zolpidem y clonazepam. Refiere que con venlafaxina XR 75mg se siente abombada, mareada y al bajar a 37,5mg vuelven los dolores corporales. Aumentó de peso y refiere cefaleas. Se suspende y se comienza a titular duloxetina hasta 60mg. Mejoría en el ánimo, la ansiedad y la fibromialgia.
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FIBROMIALGIA La fibromialgia es una enfermedad crónica, caracterizada por dolor músculo-esquelético generalizado, que se encuentra dentro del síndrome sensitivo central, que fue descripto por M. Yunus y que también incluye los siguientes trastornos: síndrome de cólon irritable, síndrome de vejiga irritable, fatiga crónica, cefalea tensional y migrañas, síndrome de piernas inquietas, dismenorrea primaria, cistitis intersticial, vulvodinia, síndrome por dolor miofascial, y dolor de la articulación témporo-mandibular. La sensibilización central es un proceso patológico que afecta al sistema nervioso central, que consiste en un descenso del umbral de dolor y una percepción alterada de estímulos normalmente no dolorosos. Consiste en un estado de hiperexcitabilidad de las neuronas del sistema nervioso central ante un estímulo periférico, de tal forma que hay una respuesta exagerada (hiperalgesia), una prolongación de dicha respuesta y una percepción de dolor ante estímulos normalmente no dolorosos (alodinia). Luego de la osteoartritis es la patología más común vista por los reumatólogos. En EE.UU. existen entre 3 y 6 millones de personas afectadas y el 26% recibe pensión por invalidez. Cuadro 1
CUADRO 1. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 2-5% (3.4% en mujeres vs. 0.5% en hombres) La prevalencia aumenta con la edad Mayor incidencia de la enfermedad entre familiares de 1er grado. Riesgo 13 veces mayor de padecer FM Subdiagnosticada (25%), se tarda 5 años en hacerse el diagnóstico Alta relación con conflictos, estrés, maltrato, abandono y abusos infantiles. Alta asociación con cuadros de ansiedad y trastornos del ánimo Lesley M. Arnold Daniel J. Clauw Bill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyal gia Mayo .Clin Proc. 2011 May; 86(5): 457–464.
En 1990, el Colegio Americano de Reumatología publicó los criterios clínicos para su diagnóstico:
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CRITERIOS DE 1990 PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA FIBROMIALGIA 1. Historia de dolor generalizado Definición: el dolor se considera generalizado cuando todos los que siguen están presentes: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor por encima de la cintura, y dolor debajo de la cintura. Además, el dolor axial esquelético (columna cervical o tórax anterior o columna dorsal o lumbar) debe estar presente. 2. El dolor en 11 de los 18 puntos sensibles a la palpación digital Definición: el dolor a la palpación digital debe estar presente en al menos 11 de los siguientes 18 puntos: Occipucio: bilateral, en las inserciones musculares suboccipitales. Bajo cervical: bilateral, en los aspectos anteriores de los espacios intertransversos en C5-C7. Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior. Supraespinoso: bilateral, en origen, supraescapular cerca del borde medial. Segunda costilla: bilateral, en los segundos uniones costocondrales, justo lateral a las articulaciones en las superficies superiores. Epicóndilo lateral: bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos. Glúteo: bilateral, en los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del músculo. Trocánter mayor: bilateral, posterior a la prominencia del trocánter. Rodilla: bilateral, en el medial proximal de la almohadilla de grasa de la línea de unión. La palpación digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4kg. Para que un punto sea considerado "positivo" el sujeto debe indicar que la palpación fue dolorosa. 3. El dolor generalizado debe haber estado presente durante al menos 3 meses Cuadro 2, 3 y 4 En el año 2010 se propusieron nuevos criterios diagnósticos, ya que hasta un 25% de los pacientes no se diagnosticaban con los criterios de 1990. Las mujeres son más sensibles a los estímulos dolorosos que los hombres y, por lo tanto, tienen una mayor respuesta que los hombres a la exploración de los puntos sensibles. Los nuevos criterios toman en consideración el dolor generalizado, la severidad de los síntomas, la fatiga, despertar sin haber descansado, síntomas cognitivos y síntomas somáticos. Cuadro 5
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CUADRO 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROMIALGIA (1990) ACR Historia de dolor generalizado en ambos lados del cuerpo y arriba y debajo de la cintura Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles a la palpación digital Presente durante al menos 3 meses American College of Rheumathology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia (sensibilidad de 88,4% y especificidad del 81,1%)
CUADRO 3. UBICACIÓN DE LOS PUNTOS SENSIBLES PARA LOS CRITERIOS DE FIBROMIALGIA (1990)
Vértebras cervicales inferiores (C5-C7)
Unión costocondral de la segunda costilla
Inserciones musculares suboccipitales
Supraespinoso Epicóndilo lateral
Trapecio Glúteo
Trocánter mayor Rodilla, cara interna
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CUADRO 4. FM SE ASOCIA CON UNA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR CARACTERIZADO POR: HIPERALGESIA: sensación intensa y/o desproporcionada frente a estímulos dolorosos aún de baja intensidad (aumento de la respuesta a estímulos dolorosos) ALODINIA: sensibilidad elevada a los estímulos que normalmente no son dolorosos Los estudios de neuroimagen han demostrado un procesamiento aberrante de los estímulos dolorosos en el SNC y hay fallas en la inhibición del dolor por desequilibrio entre neurotrasmisores excitatorios (glutamato, sustancia P) e inhibitorios (serotonina, noradrenalina, GABA) Lesley M. ArnoldDaniel J. Clauw Bill H. McCarberg. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia Mayo .Clin Proc. 2011 May; 86(5): 457–464. Yunus MB Editorial Review: An Update on Central Sensitivity Syndromes and the Issues of Nosology and Psychobiology. Curr Rheumatol Rev. 2015;11(2):70-85.
CUADRO 5. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA FIBROMIALGIA ACR 2010 WPI: Índice de dolor generalizado: Puntuación entre 0 y 19 (áreas de dolor) Escala SS: Escala de Severidad de Síntomas: Puntuación entre 0 y 12 (0 a 3) Fatiga Despertar sin haber descansado Síntomas cognitivos Síntomas somáticos* *Los síntomas somáticos que podrían considerarse: dolor muscular, síndrome del intestino irritable, fatiga cansancio, pensando o recordando problema, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor / calambres en el abdomen, entumecimiento / hormigueo, mareos , insomnio, depresión, estreñimiento, dolor en la parte superior del abdomen, náuseas, nerviosismo, dolor de pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, boca seca, picazón, sibilancias, fenómeno de Raynaud, urticaria / ronchas, zumbido en los oídos, vómitos, ardor de estómago, úlceras en boca, pérdida de / cambio en el gusto, convulsiones, sequedad en los ojos, dificultad para respirar, pérdida de apetito, erupción, sensibilidad al sol, dificultades de audición, fácil aparición de moretones, pérdida de cabello, micción frecuente, dolor al orinar y espasmos de la vejiga. WPI: Widespread Pain Index, SS: Symptom Severity Scale
Los estudios de neuroimagen han demostrado que en la fibromialgia hay procesamiento aberrante de los estímulos dolorosos en el sistema nervioso central. No hay análisis de sangre que sean útiles para el diagnóstico de la fibromialgia. Las concentraciones de proteína C reactiva y la eritrosedimentación no están elevadas (a diferencia de la artritis) y las radiografías articulares suelen ser normales (a diferencia de la artrosis).
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Existe una gran comorbilidad de la fibromialgia con otras patologías, que se muestran en la Cuadro 6
CUADRO 6. CUADRO CLÍNICO DE LA FIBROMIALGIA: COMORBILIDADES MÁS COMUNES SIGNOS Y SÍNTOMAS
PREVALENCIA (%)
DOLOR GENERALIZADO
100
FATIGA
60-90
TRASTORNOS DEL SUEÑO
70-90
RIGIDEZ
60-70
ANSIEDAD, DEPRESIÓN
70-80
TRASTORNOS COGNITIVOS
50
PARESTESIAS, TUMEFACCIÓN
52
SINDROME TEMPORO-MANDIBULAR
47
DISMENORREAS
43
COLON-VEJIGA IRRITABLE
40-46
CEFALEAS
50
SINDROME DE PIERNAS INQUIETAS
35
SINDROME DE SJOGREN/RAYNAUD
30-40
Los pacientes refieren trastornos cognitivos, que suele llamarse “fibrofog”: • Dificultad de los pacientes para recordar lo que dijeron, dónde han estado y que han hecho. Pérdida de memoria, dificultades para encontrar las palabras, dificultad en el aprendizaje, atención y concentración. • Percepciones como de estar soñando y un sentimiento de estar distantes del ambiente. • Fallas en funciones ejecutivas (organización, planificación, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento de la información). Objetivos del tratamiento •L ograr analgesia central y periférica. •M ejorar los trastornos del sueño. •T ratar las alteraciones del humor subyacentes. • Aumentar la circulación periférica y central a través de actividad física aeróbica (comenzar con ejercicios de baja intensidad y progresivos: caminatas, natación, elongación).
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• Trabajar con los aspectos psicodinámicos del paciente. • Intervenciones en el entorno más cercano (familia, amigos, trabajo).
TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA Analgésicos • Antiinflamatorios no esteroides: paracetamol, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, diclofenac. • Tramadol: opioide de acción central (receptores omega). Riesgo de síndrome de abstinencia y abuso. Estas terapias solas no ofrecen resultados satisfactorios. Antidepresivos • Amitriptilina: en dosis menores a las usadas para la depresión (10mg hasta 70mg), 9 estudios, N=542. • Duloxetina: 60-120 mg en dosis única. Algunos pacientes responden a 30mg. Aprobada por la FDA desde junio 2008 para el tratamiento de la FM (5 estudios doble-ciego, N=1884). • Milnacipram: 12,5 a 100mg (máximo 200mg). Aprobada por la FDA en enero 2009 para la FM (6 estudios doble-ciego, N= 4243). • Venlafaxina/desvenlafaxina: eficaces en el tratamiento de la fibromialgia (150-225mg, 50-100mg). Pregabalina-Gabapentín • Ambos son ligandos de la subunidad alfa-2-delta de los canales de Ca++ voltaje dependientes. Impiden la afluencia de Ca++ en terminales nerviosas de neuronas de la asta dorsal e inhiben la liberación de glutamato, Na+ y sustancia P. • Mejoran el dolor, la calidad del sueño y la fatiga. Pregabalina • Dosis: 300-450 mg/d, en dos tomas diarias (máx.: 600mg). • Fenómenos adversos: mareos y somnolencia que se resuelven en pocos días y espontáneamente (dosis dependientes). • En el 10-15% de los pacientes, edemas periféricos y aumento de peso.
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•P regabalina: aprobada en EEUU para el tratamiento de la FM, desde junio 2007 (5 estudios doble-ciego, N=3.256). Gabapentín • Estudio GIFT: randomizado, doble ciego, N=150, de 12 semanas, dosis flexibles vs. placebo: dosis 1.200-2.400 mg/d (dosis media: 1.800 mg/d). •E n el 50% de los pacientes el dolor disminuyó en un 30%. •E fectos adversos: sedación, mareos, aumento de peso. Estos tratamientos disminuyen en un 30% el dolor en el 50% de los pacientes y disminuyen el 50% del dolor en el 30% de los pacientes. No han sido aprobados en Europa. La Agencia Europea Médica (EMA) no encontró, en los estudios realizados en Europa, suficientes evidencias para su aprobación. Con IRSS hay 7 estudios doble ciego, con 414 pacientes (fluoxetina, citalopram, paroxetina). Con amitriptilina hay 9 estudios, con 542 pacientes. Los suplementos nutricionales, vitaminas presentan resultados poco alentadores. La ciclobenzaprina (relajante muscular) puede ser útil en algunos casos. La actividad física aeróbica mejora la sintomatología. Se recomienda comenzar con ejercicios de baja intensidad y progresivos: caminatas, natación, elongación, tai chi. En las Cuadro 7 y 8 se presentan las distintas opciones de tratamiento.
CUADRO 7. PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA
NO EVIDENCIA
PREGABALINA
BZD
TRAMADOL
GABAPENTIN CICLOBENZAPRINA DULOXETINA
IRSS (FLUOXETINA, PAROXETINA,
MILNACIPRAN
CITALOPRAM)
VENLAFAXINA DESVENLAFAXINA AMITRIPTILINA
AINES
CORTICOIDES
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CUADRO 8. FIBROMIALGIA
DOLOR
INSOMNIO FATIGA
DEPRESIÓN ANSIEDAD
PREGABALINA ***
***
*
*
***
DULOXETINA ***
***
***
***
***
***
***
**
VENLAFAXINA 37.5-150MG DESVENLAFAX 50-100MG AMITRIPTILINA 25-75MG
GABAPENTIN 300-1800MG
MILNACIPRAN *** -
PARACETAMOL CICLOBENZAPRINA (RIGIDEZ MATINAL) TRAMADOL
ZOLPIDEM ESZOPICLONA
MODAFINILO 50-100MG ARMODAFINILO 75-150MG
PSICOTERAPIA, EJERCICIOS AERÓBICOS
2011: comienza con calambres en las piernas, se levanta para caminar. Refiere que el marido se queja de que lo despierta con sus movimientos y lo patea mientras duerme.
SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS (ENFERMEDAD DE WILLIS-EKBOM) Las primeras descripciones médicas del trastorno se conocen desde la segunda mitad del siglo XVII, procedentes del médico inglés Thomas Willis (médico de cámara de Carlos II). Willis describe un caso en 1672 de un granjero londinense. En el año 1861 el clínico alemán Theodor Withmaack la incluyó por primera vez en su lista de enfermedades, describiéndola como inquietud de miembros inferiores “anxietas tibiarum”. La descripción internacional de “piernas inquietas” se realizó en 1945 gracias a la descripción del neurólogo sueco Karl Ekbom. Es un trastorno sensoriomotor y neurológico, incluido en el DSM-5 en el capítulo de los trastornos del sueño-vigilia, ya que afecta la calidad del sue-
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ño (retrasa el comienzo del sueño ya que las personas necesitan levantarse y mover las piernas, y se asocia con una fragmentación significativa del sueño), ocasionando somnolencia durante el día, como así también cuadros de ansiedad y depresión que repercuten de manera importante sobre la calidad de vida de las personas afectadas. Se presenta con una prevalencia del 2 al 7 % en la población, y afecta 1,5-2 veces más a las mujeres. Puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente a partir de la cuarta década de la vida. El 90% también presenta movimientos periódicos de las piernas durante el sueño generalmente reconocidas por el compañero de cama, como patear o moverse durante el sueño, que pueden ser corroborados mediante un estudio polisomnográfico. Frecuentemente los familiares de primer grado también presentan síntomas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS A. Necesidad urgente de mover las piernas, acompañada generalmente o en respuesta a sensaciones incómodas y desagradables en las piernas que se caracterizan por todas las circunstancias siguientes: 1. La necesidad urgente de mover las piernas comienza o empeora durante los períodos de reposo o de inactividad. 2. La necesidad urgente de mover las piernas se alivia parcial o totalmente con el movimiento. 3. La necesidad urgente de mover las piernas es peor por la tarde o por la noche que por la mañana, o se produce únicamente por la tarde o por la noche. B. Los síntomas se producen al menos tres veces por semana y han estado presentes durante un mínimo de tres meses. C. Los síntomas se acompañan de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, educativo, académico, comportamental u otras áreas importantes del funcionamiento. D. Los síntomas no se pueden atribuir a otro trastorno mental o afección médica (por ej. artritis, edema de las piernas, isquemia periférica, calambres en las piernas) y no se explican mejor por un problema de comportamiento (por ej. incomodidad postural). E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una droga o un medicamento (por ej. acatisia).
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FACTORES DE RIESGO Los factores predisponentes son el sexo femenino, la edad avanzada, el polimorfismo genético y una historia familiar de síndrome de piernas inquietas. Los factores precipitantes son la deficiencia de hierro, la insuficiencia renal (aumento de urea, pacientes en hemodiálisis), el embarazo (la prevalencia es 2-3 veces mayor que en la población general). Los estudios de asociación del genoma completo han encontrado un polimorfismo genético en las regiones intrónicas o intergénicas de MEIS1, BTBD9 y MAP2K5 de los cromosomas 2p, 6p y 15q que confiere un riesgo muy grande para presentar este síndrome (80%) y que está presente en la población europea y es menos frecuente en las poblaciones africanas o asiáticas que presentan menor riesgo de presentar estos cuadros. Los mecanismos fisiopatológicos incluyen alteraciones en el sistema dopaminérgico y en el metabolismo del hierro, y del sistema opiáceo endógeno. Los tratamientos con drogas dopaminérgicas mejoran la sintomatología. Los IRSS y los antipsicóticos pueden inducir o agravar el síndrome de piernas inquietas (pueden utilizarse: el bupropión, el trazodone y el aripiprazol).
DIAGNÓSTICO Se realiza con la historia del paciente, los antecedentes familiares. Análisis de sangre para evaluar Fe++, uremia, y polisomnografía que muestra aumento de la latencia del sueño, mayor índice de despertares, movimientos periódicos de las piernas. Hay que hacer diagnóstico diferencial con calambres, que habitualmente no se presentan con el deseo de mover las piernas ni existen movimientos frecuentes de éstas. La acatisia se produce durante el día y no hay un empeoramiento nocturno.
TRATAMIENTO Los agonistas dopaminérgicos son la primera línea de tratamiento ya que actúan sobre la disfunción de las vías dopaminérgicas alteradas. También pueden asociarse pregabalina y gabapentín. La FDA ha aprobado en 2011 el gabapentín encabril (prodroga del gabapentín), para el tratamiento del síndrome de piernas inquietas, el cual no se comercializa en nuestro país. Una guía para el tratamiento se muestra en la Cuadro 9.
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CUADRO 9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGIO DE LA ENFERMEDAD DE WILLIS-EKBOM
AGENTES DOPAMINÉRGICOS: PRAMIPEXOL 0.125-0.5 MG ROPINIROL 0.25-4 MG (8 PM) ROTIGOTINA 1-3 MG (PARCHES TRANSDERMALES) GABAPENTIN ENACARBIL 600 MG (5 PM)*
AGREGAR PREGABALINA (25-300MG) GABAPENTIN (300-2400MG)
AGREGAR TRAZODONE, BZD
* Horizant 600mg aprobado por la FDA en 2011 para el tratamiento de las piernas inquietas y en 2012 para la neuralgia postherpética. Es la prodroga del gabapentin.
Se agrega pramipexol 0,125mg y mejora sus síntomas. 2013: reaparece el dolor por la fibromialgia. Se agrega pregabalina 50mg a la noche. 2014: se siente bien, sin dolor, de buen ánimo. Decidió separarse e irse de viaje. 2015: refiere somnolencia, cansancio, apatía, desgano.
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DEPRESIÓN RESISTENTE EN ADULTOS MAYORES • El objetivo del tratamiento de la depresión mayor es lograr una remisión clínica completa. La presencia de síntomas residuales aumenta el riesgo posterior de recaídas y recidivas, facilitando por lo tanto el desarrollo de la resistencia terapéutica. • La depresión resistente tiene un efecto perjudicial en el funcionamiento social, familiar o profesional, con deterioro de la calidad de vida y graves consecuencias socioeconómicas. • La depresión bipolar se considera la fase más difícil de tratar del trastorno bipolar, en relación con su persistencia y la eficacia y/o limitaciones de los tratamientos disponibles, por lo que es importante contar con nuevas estrategias. La depresión en pacientes de edad avanzada contribuye al sufrimiento personal y a la desintegración familiar. La discapacidad aumenta la morbilidad médica, la mortalidad, el riesgo de suicidio y la utilización de asistencia sanitaria. Tiene una prevalencia del 15 al 20%. En los adultos mayores la depresión es el segundo trastorno psiquiátrico más común. Un tercio de los adultos mayores con depresión mayor presentan depresión resistente al tratamiento. Los pacientes mayores a menudo tienen graves condiciones médicas coexistentes que pueden contribuir a la depresión y complicar la elección del tratamiento. Por lo general utilizan muchos medicamentos, algunos de los cuales pueden contribuir a la depresión y /o interactuar con el tratamiento antidepresivo. Por último, los adultos mayores metabolizan los medicamentos más lentamente y son más sensibles a los efectos secundarios. Además, deben considerarse los problemas médicos que pueden manifestarse con síntomas depresivos, como los trastornos cardiopulmonares, enfermedades neurológicas, trastornos endócrinos, neoplasias. El polimorfismo del gen del trasportador de serotonina, en su variante SS es menos eficaz para recaptar la 5HT y su presencia aumenta el riesgo para depresión, así como para enfermedad vascular. El aumento del colesterol y los triglicéridos, la enfermedad cardíaca y el infarto agudo de miocardio son más frecuentes en las personas con la variante SS y luego de un IAM es más frecuente que tengan depresión y evolución cardíaca negativa, con aumento de la morbi-mortalidad. Estudios recientes también muestran mayor anormalidad en la sustancia blanca en áreas frontolímbicas y menores tasas de remisión en la depresión. Existe una alta tasa de suicidio en esta franja etaria, como se observa en la Cuadro 10.
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Muertes por 100.000
CUADRO 10. TASAS DE SUICIDIO EN 2005 SEGÚN EDAD
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
≥ 85 Edad
Kung H, Hoyert D, Xu J, et al. Deaths: final data for 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008;56(10):1–120
PREDICTORES DE DEPRESIÓN EN ADULTOS MAYORES • Sexo femenino (hombres: mujeres 0,3-0,7). • Personalidad (evitativa, obsesivo compulsiva, narcisista). • Episodios depresivos anteriores. • Enfermedad física grave. • Muerte del cónyuge o divorcio. • Más del 50% de los pacientes con depresión tienen dispararadores: soledad, enfermedades físicas, situaciones vitales.
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En la Cuadro 11 se muestran las diferencias clínicas de la depresión en jóvenes y ancianos.
CUADRO 11. DEPRESIÓN GERIÁTRICA VS DEPRESIÓN EN ADULTOS SÍNTOMAS PRESENTACIÓN EN ADULTOS
PRESENTACIÓN GERIÁTRICA
HUMOR
DEPRESIVO
CANSADO, DESEPERANZADO,
ANHEDONIA
ENOJADO, ANSIOSO
IDEACIÓN SUICIDA
IDEAS DE MUERTE
SOMÁTICA
↓↑ SUEÑO
↑ DOLOR
↓↑ APETITO
SÍNTOMAS SOMÁTICOS SE
↓↑ ACTIVIDAD MOTRIZ
SUPERPONEN A LOS EFECTOS
↓↑ DOLOR
ADVERSOS DE MEDICAMENTOS
Y DE LAS COMORBILIDADES
COGNITIVOS
↓ CONCENTRACIÓN
↓ ATENCIÓN SELECTIVA
INDECISIÓN ↓ WORKING MEMORY, RECUERDO
↓ NUEVOS APRENDIZAJES
↓ FUNCIÓN EJECUTIVA
Gary W. Small, MD. Pharmacotherapy and Other Treatments for Elderly Patients With Depression
En la Cuadro 12 se describen las diferentes estrategias de potenciación en las depresiones resistentes al tratamiento. Si bien vamos a referirnos a estrategias farmacológicas, no debemos olvidar el importante rol de la psicoterapia en el tratamiento de la depresión en adultos mayores y la posibilidad de elaborar los duelos característicos de esta etapa. Cuadro 13
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CUADRO 12. ESTRATEGIAS DE POTENCIACIÓN
LITIO
ESTIMULANTES
HORMONA TIROIDEA
ANTIEPILÉPTICOS
MODAFINILO ARMODAFINILO
AGENTES DOPAMINÉRGICOS
FOLATO, SAMe, ÁCIDOS GRASOS w3
ESTRÓGENO
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
PRAMIPEXOL AMANTADINA
ESTRATEGIAS 5HT1a PINDOLOL BUSPIRONA
CUADRO 13. LA PSICOTERAPIA COMO POTENCIACIÓN EN DRT Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care based pa tients with treatment resistant depression: results of the CoBalT randomised controlled trial 469 pacientes (18-75 años) con DRT randomizados a un grupo con TCC o atención común, seguidos durante 12 meses RESULTADOS: 46% respondieron vs. 22% (odds ratio 3·26, 95% CI 2·10—5·06, p
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