20 - Aritmii 3 - Dr. Calin Siliste

TAHIARITMII VENTRICULARE Structura cursului Tahiaritmiile ventriculare pot fi impartite in 4 forme, care vor fi discutate pe rand: - Extrasistole ventriculare - Tahicardia ventriculara - Fibrilatia ventriculara - RIVA 1. Extrasistolele ventriculare 1.1. Definitie Extrasistolele ventriculare (ESV) reprezinta depolarizari ventriculare premature. 1.2. Clasificare Extrasistolele ventriculare pot fi clasificate: -

-

Dupa forma: o

monomorfe = o singura morfologie

o

polimorfe = mai mult de 2 morfologii

Dupa tendinta la sistematizare (adica tendinta de a apare dupa o regula) : o

nesistematizate = apar aleator

o

sistematizate: bigeminism (cate 1 ESV la fiecare a doua bataie cardiaca) /

trigeminism (cate 1 ExV la fiecare a 3-a bataie cardiaca) / quadrigeminism, etc -

-

Dupa prezenta sau absenta fenomenului repetitiv: o

izolate = 1 singura ESV

o

cuplate = duplete (2 ESV in serie), triplete (3 ESV in serie)

Dupa momentul aparitie: majoritatea apar intre T si P urmator. Exista 2 variante extreme o

precoce = contemporan cu unda T (fen. R/T) – risc major de precipitare

TV polimorfa (vezi mai jos) o

tardive = dupa unda P, uneori in acelasi timp cu urmatorul complex QRS,

formand asa-zisele complexe de fuziune

-

Dupa frecventa: cls. 0, I (30/h)

1.3. Etiologie -

ESV apar foarte frecvent la indivizi normali si nu contituie o patologie

semnificativa la acestia. Frecventa creste cu varsta -

Apar insa si pe cord patologic: ischemie, infectii (mai ales miocardita,

pericardita), febra, diselectrolitemii (hipoK, hiperCa), dupa administrarea de medicamente, in excesul alcool 1.4. Manifestari clinice -

Simptome – ExV pot fi asimptiomatice (si nu trebuiesc tratate) sau simptomatice

(determinand palpitatii). -

Examen obiectiv / semne

semne: batai precoce; dedublare paradoxala/larga zg II; accentuare a suflurilor ejectionale preexistente postextrasistolic (crestere a debitului cardiac). 1.5. EKG -

ritm neregulat dat ESV

-

unda P nu este in relatie cu ExV (cu exceptia situatiei in care ESV se conduce

retrograd prin nodul atrioventricular la atriu, astfel incat se observa o unda P de polaritate inversa celei normale,(negativa in derivatiile inferioare ) care urmeaza complexului QRS al ESV si deformeaza segmentul st) -

ESV are QRS precoce, larg (> 0.12 sec), deformat, aspect BRD/BRS atipice

-

Modificari secundare de faza terminala: segmentul ST si unda T sunt deviate in

sens opus complexului QRS al ESV (adica in derivatiile in care ExV are QRS pozitiv, segmentul ST va fi subdenivelat iar unda T va fi negativa; si invers) -

cuplajul ESV este de regula fix pentru ESV de aceeasi morfologie (cu exceptia

parasistoliei) . -

pauza postextrasistolica este compensatorie, completa (majoritatea cazurilor).

adica intervalul de timp dintre ESV si urmatorul complex QRS normal, adunat cu

intervalul de timp dintre precedentul QRS normal si ESV sunt identice cu dublul intervalelor de timp dintre 2 complexe QRS normale consecutive. Diagnostic diferential: extrasistole A cu conducere aberanta: QRS au aspect de bloc de ramura tipic 1.6. Consecinte ESV -

in general ESV nu au nici o consecinta negativa

Rareori pot avea consecinte negative hemodinamice (daca sunt frecvente mai ales pe cord patologic pot sa scada debitul cardiac) -

semnificatia negativa este ca in unele patologii pot indica risc de tulburari

maligne de ritm : de exemplu post IM Prognosticul si semnificatia diferite in functie de boala cardiaca de fond si unele caracteristici ale extrasistolelor (salve, polimorfism, durata QRS) 1.7. Tratament -

ESV pe cord normal : -

identificare si indepartare agent cauzal (medicamente, cafea, alcool,

nicotina, diselectrolitemii, infectii) -

asimptomatici: fara tratament medicamentos

-

simptomatici: -

prima alegere: Betablocante doze mici, anxolitice,

-

a doua alegere (daca nu raspunde): BBl doze uzuale. Calciu

blocante (verapamil, diltiazem) in conditii speciale: ESV infundibulare (vezi TV pe cord normal) -

linie III: amiodarona /Ic

ESV pe cord patologic: cel mai important: tratamentul bolii de fond (trat ESV nu

amelioreaza prognosticul) . Cand sunt simptomatice se trateaza cu respectarea contarindicatiilor in situatia patologica data. -

De ex postinfarct / boala coronariana ischemica: Bblocante, Xilina, CL III.

Sunt contraindicate Ic (si sotalol daca FEVS e scazuta)

2. Tahicardia ventriculara 2.1. Definitia clasica Tahicardia ventriculara (TV) > 3 complexe QRS consecutive cu origine ventriculara, frecventa > 100/min. 2.2. Clasificare TV pot fi clasificate: -

Dupa durata : o nesustinuta (dureaza < 30 s) o sustinuta = dureaza >30 s SAU prezinta degradare hemodinamica

-

Dupa morfologie o Monomorfa o Polimorfa 

-

Forma speciala: torsada varfurilor

Dupa prezenta/absenta cardiopatiei: o Pe cord normal o Pe cord patologic

2.3. TV monomorfa 2.3.1. Definitie Aritmie regulata cu origine exclusiv ventriculara, cu morfologie QRS unica, uniforma, diferita de cea secundara activarii normale sinusale. 2.3.2. Etiologie 1.

Idiopatica (10% TV) - pe cord normal

2.

Pe cord patologic

1.

Boala coronariana ischemica (cauza majora a celor pe cord patologic):

dupa infarct miocardic sau nu 2.

Alte boli cardiace: 1.

Cardiomiopatii (toate trei formele: hipertrofica, dilatativa,

restrictiva) 2.

Miocardite acute

3.

Boli congenitale cardiace, mai ales postop

4.

Valvulopatii

5.

Tumori cardiace

6.

Displazia aritmogena VD (o forma speciala de cardiomiopatie, cu

transmitere ereditara) 3.

Diselectrolitemii (hipoK, hiper Ca, hipoMg)

4.

Ef. secundare terapie: catecolamine, digitala, xantine, glibenclamid

2.3.3. Fiziopatologic -

TVNS – in general nu prezinta deteriorare hemodinamica, dar implica risc

crescut de MS in situatii speciale (de exemplu in boala coronariana ischemica, cardiomiopatii) -

TVS – poate da deteriorare hemodinamica mai ales cand apare pe fond de boala

cardiaca structurala  semne de debit cardiac (hipoTA, soc, sincopa), sau moarte subita 2.3.4. Clinic 



semne

simptome o

TV bine tolerata asimptomatici sau doar palpitatii

o

TV cu Degradare hemodinamica: 

prelipotimie-lipotimie-sincopa



dispnee



angina

-

zg. I dedublat/ zg. tun (datorita disociatiei A-V in care sistola atriala (data de

undele P fara relatie cu QRS-ul) apare imediat dupa sistola ventriculara (data de QRS) iar valva mitrala se inchide brutal din pozitie anormal (de) deschisa -

ritm cardiac regulat

-

hipotensiune arteriala  colaps

-

masajul de sinus carotidian nu are efect asupra TV (spre deosebire de tahicardile

supraventriculare)

2.3.5. TV pe cord normal A). TV cu origine in tractul de ejectie al VD Mecanism: postpotentiale tardive prin oscilatii ale potentialului de membrana dependent de acumularea intracelulara de Ca Caracteristici clinice: -

predom. femei, tineri

-

simptome usoare legate de efort/stress

-

2 forme de prezentare clinica: repetitiva monomorfa/TV in salve

-

EKG: BRS cu ax vertical (pozitiv in derivatiile inferioare)

B). TV idiopatica de VS Mecanism: reintrare cu circuit situat in terit fasciculul postero-inferior (mai rar fasc anterosuperior) Caractere clinice: -

predom. barbati, tineri

-

simptome usoare, in repaus

-

forme de prezentare clinica: TV paroxistica/sustinuta, uneori forma incesanta

-

EKG : BRD cu ax stang (mai rar drept) QRS relativ ingust

2.3.6. Diagnosticul EKG al TV: -

ritm regulat/ usor neregulat

-

frecventa cardiaca > 100/min

-

unda P: disociatie A-V (fara legatura cu QRS) sau condusa retrograd. P disociata

se recunoaste destul de greu datorita ritmului rapid, poate fi vizibila ca modificari aleatorii ale morfologiei ST-T -

QRS larg (> 0.12 sec), morfologie modificata, dar constanta capturi ventriculare

(complexe inguste pe fond TV) / batai de fuziune -

QRS are aspecte morfologice care nu pot apare in blocurile de ramura (activarea

ventriculara ectopica este departe de locurile in care s-ar face primoactivarea in BR)

2.3.7. Tratament Tratamentul accesului 

TV instabila hemodinamic (EPA, angina, TA