2 Surat Permohonan Kredensialing Perawat

 

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT  Nama Pemohon Pemohon

Tanggal lahir  Alamat

: ………………………………………… : ……./……/…… ( tanggal/bulan/tahun ) : ………………………………………….

Telepon Email

…………………………………………. : ……………….. HP : ………………… : ………………………………………….

B. STATUS REGISTRASI  Nomor Registrasi  Nomor Ijazah  Nama Institusi Pendidikan Tanggal lulus Kualifikasi Pendidikan Perjenjangan karir  No.Sertifikasi kompetensi Masa berlaku sampai

: ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… ( coret yang tidak perlu ) : Diploma / Ners / Spesialis ( coret yang tidak perlu ) : PK 0/I/II/III/IV/V : ………………………………………… ………………………………………… ( tanggal/bulan/tahun ) : ……./……/……. ( berikan cek list pada salah satu kotak )

c.

STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

Awal Kenaikan tingkat Pemulihan kewenangan ………………………… D. PRAS PRASYA YARA RAT T KRED KREDEN ENSIA SIALI LING NG a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan  

dilakukannya kredensialing terakhir. Ya Tidak   ……………………………………………………………………………………………… b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis. Ya Tidak   ……………………………………………………………………………………………… c. Apakah kewenangan anda pernah : Dikurangi Ya Tidak   Dibekukan

Ya

Tidak  

Dicabut

Ya

Tidak

 

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. ………………………………………………………………………………………………. d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait   kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. Ya Tidak   ………………………………………………………………………………………………

 

e. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir. Tahun Kegiata

Jenis Kegiatan

Bukti Institusi (NomorSertifikat/SuratTugas/SK) (NomorSertifikat/SuratTuga s/SK) Penyelenggara/Kegiatan Penyelenggara/Kegiatan

n

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku  putih) N

KEWENANGAN KLINIS

BUKTI PENDUKUNG

KETERANGAN

O

E. PERNYATAAN Sa Saya ya menya menyata takan kan bahwa bahwa se sega gala la ha hall ya yang ng te tert rtul ulis is di dida dala lam m dokum dokumen en in inii adala adalah h be bena nar  r 

adan adanya ya.Ap .Apab abil ilaa dikem dikemudi udian an hari hari te terb rbuk ukti ti ad adaa yang yang ti tida dak k be benar nar maka maka sa saya ya be bers rsed edia ia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Bireuen, Kepala ruangan

( ..................................... )

Pemohon

( ………………………… )

 

PROSES KREDENSIALING

A.Identitas Perawat  Nama Perawat

: ……………………………………………….

Kualifikasi

: PK O/I/II/III/IV/V O/I/II/III/IV/V

Tanggal

: ………………………………………………

B.Identitas Tim Kredensialing

 NO

Nama

Kual aliifikasi k kh hus usu us / Jabat abatan an

Bidang ang ke keahlian

C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik  yang diberi diberikan kan dalam dalam rangka rangka member memberikan ikan asuhan asuhan keperaw keperawata atan n di Rumah Rumah Sakit Sakit Jeumpa Jeumpa Hospital dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit. Proses kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria : 1. Kompeten 2. Deng Dengan an supe superv rvis isii Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika  perlu ), review dan validasi dengan hasil : 1. Ber Berwena wenang ng pen penuh uh 2. Deng Dengan an supe superv rvis isii Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S

: Setuju

TS : Tidak setuju Kewenangan klinis perawat klinik 

: O/I/II/III/IV/V

Untuk keahlian perawat

: …………………………..

 

Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO Daftar kewenangan klinis

A

 1  2  3  4 5 B  1  2  3  4 5 C  1  2  3  4  5

Yang diminta Tindakan mandiri

Proses kredensialing Kemampuan Saat ini

Review/ Validasi

Rekomendasi

S

TS

Melak lakukan kan tin tindaka akan kolab laborasi asi

Melak lakukan kan pen pend didik dikan ke keseh sehatan tan

Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

D.Rekomendasi Rekomendasi :

Tim kredensial / Mitra Bestari :

…………………………………………… … …………………………………………… … …………………………………………… … Catatan : …………………………………………… … …………………………………………… … …………………………………………… …

Nama 1……………… 2……………… 3………………

Perawat klinik   Nama : …………………… Tanda tangan : ……………………

Tanggal

E.Persetujuan Ketua Sub Komite Kredensial

 Nama

Tanda tangan 1………………… 2………………… 3…………………

: ……………………………………… ………………………………………

: ………/………/………

 

Tanda tangan

: ………………………………………

Tanggal

: ………………………………………