2 Surat Permohonan Kredensialing Perawat

 

SURAT PERMOHONA PERM OHONAN NK KREDEN REDENSIAL SIAL PERA PE RAW WAT

 

A. IDENTI IDENTIT TAS PERA PERAWAT

  Nama Pemohon   Tanggal lahir   Al Alamat

: …… ………………………………………… : ……./……/…… ( tanggal/bulan/tahun ) : ………………………………………….

    Telepon   Em Email

…………………………………………. : ……………….. HP : ………………… : ………………………………………….

B. STA STATUS TUS REGI REGIST STRA RASI SI  Nomor Registrasi  Nomor Ijazah  Nama Institusi Pendidikan Tanggal lulus Kualifikasi Pendidikan Perjenjangan karir  No.Sertifikasi kompetensi Masa berlaku sampai c.

 

: : : : : : : :

………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ( coret yang yang tidak perlu ) Diploma / Ners / Spesialis ( coret yang tidak perlu ) PK 0/I/II/III/IV/V ………………………………………… ………………………………………… ( tanggal/bulan/tahun ) …… … …./……/…….

STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN    

Awal

 

Kenaikan tingkat

 

Pemulihan kewenangan

 

…………………………

( berikan cek list pada salah satu kotak )

D. PRASYARAT PRASYARAT KREDENSIALING KREDENS IALING dilakukan kredensiali kredensialing ng sebelumnya ? Jika Ya, Ya, tuliskan kapan   a. Apakah anda pernah dilakukan dilakukannya kredensialing terakhir. terakhir.

   

     

 

Ya   Tidak  ……………………………………………………………………………………………… b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.  

Ya   Tidak  ……………………………………………………………………………………………… c. Apakah kewenangan anda pernah :

 

Dikurangi Di

 

Ya

 

Tidak 

 

Dibekukan Di

 

Ya

 

Tidak 

     

Diicabut D   Ya   Tidak  Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi. ………………………………………………………………………………………………. Apak akah ah an anda da pe pern rnah ah te terl rlib ibat at da dala lam m persi persida danga ngan n pe perd rdat ataa at atau aupu pun n pi pida dana na te terk rkai aitt d. Ap kewenangan klinis yang anda miliki ? Jika Ya, Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

 

 

Ya

 

Tidak 

 

………………………………………………………………………………………………

 

e. Tuliskan program pengembanganan professional berkelanjutan ( CPD ) bagi perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir.

  Tahun Kegiata n

  Bukti (NomorSertifikat/SuratTugas/SK)

 

Institusi Penyelenggara/Kegiatan

  Jenis Kegiatan

f. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku  putih)

  N O

  KEWENANGAN KLINIS

  BUKTI PENDUKUNG

 

KETERANGAN

E. PERNYATAAN Sa Saya ya meny menyat ataka akan n ba bahw hwaa se sega gala la ha hall ya yang ng te tert rtul ulis is di didal dalam am dokum dokumen en in inii ad adal alah ah be benar  nar  ad adan anya. ya.Apa Apabi bila la dikem dikemudi udian an hari hari te terb rbuk ukti ti ad adaa ya yang ng ti tida dak k benar benar maka maka sa saya ya berse bersedi diaa menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.  

Bireuen, Kepala ruangan

Pemohon

 

( ..................................... )

( ………………………… )

 

PROSES KREDENSIALING KREDENSIALING

   

A.Identitas Perawat    Nama Perawat

: ………………………………………………. ……………………………………………….

  Kualifikasi

: PK O/I/II/III/IV/V

  Tanggal

: ………………………………………………

B.Identitas Tim Kredensialing NO

 

Nama

Kuali alifik fikasi asi khusu khususs / Jab Jabata atan n   Ku

Bi Bidan dang g keah keahlia lian n

C.Daftar Kewenangan klinik yang diusulkan  

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik  yang diberi diberikan kan dalam dalam rangka rangka member memberika ikan n asuhan asuhan keperaw keperawata atan n di Rumah Rumah Sakit Sakit Jeumpa Jeumpa Hospital dengan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.

  Proses kredensial kredensial perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini ini dengan kriteria : 1. Kompeten 2. Deng Dengan an supe superv rvis isii Selanjutnya Mitra Bestari melakukan asesmen dengan metode asesmen kompetensi ( jika  perlu ), review dan validasi dengan hasil : 1. Ber Berwena wenang ng pen penuh uh 2. Deng Dengan an supe superv rvis isii Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis ( CP ) dengan kriteria : S

: Setuju

TS : Tidak dak set setuju uju Kewen enaangan kli klinis pe perrawat kli klinik nik

: O/I/II/III/IV/V

Untuk keahlian perawat

: …………………………..

 

Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit NO

Da Daft ftar ar kewe kewena nang ngan an klin klinis is   Yang diminta dimin ta

A 1 2 3 4 5 B 1

Tindakan mandiri

2 3 4 5 C 1 2 3 4 5

  Proses kredensialing   Kemampuan  Review/  Rekomendasi   Saat ini  Validasi   TS S

Melakukan ti tindakan ko kolaborasi

Melakuk kukan pendi ndidika ikan keseha ehatan

Ringkasan oleh ketua tim kredensial / mitra bestari : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

D.Rekomendasi   Rekomendasi : …………………………………………… … …………………………………………… …

…………………………………………… … Catatan : …………………………………………… … …………………………………………… … …………………………………………… …

Tim kredensial / Mitra Bestari : Nama Tanda tangan 1……………… 1………………… 2……………… 2………………… 3……………… 3…………………

Perawat klinik  Nama

: ……………………

Tanda tangan 

: ……………………

Tanggal

: ………/………/………

E.Persetujuan   Ketua Sub Komite Kredensial

  Nama

: ……………………………………… ………………………………………

 

  Tanda tangan

: ………………………………………

  Tanggal

: ………………………………………