2. RM 02.10.07.0014 Serah Terima Pasien Rujukan

SERAH TERIMA TERI MA PASIEN PASIEN RUJUKAN  KE RUMAH SAKIT LAIN Tanggal/ Jam

:

Diagno Diagnosa sa : STIKER IDENTITAS PASIEN

ALERGI : ADA/TIDAK ADA 1. _______ __________ _______ _______ ______ _______ _______ ______ _______ ______  __  2. _______ __________ _______ _______ ______ _______ _______ ______ _______ ______  __ 

Petunjuk : Isilah dengan ( √ ) ada da!a "ang di!em#$an% !inda$an "ang dila$#$an% dan &e'i !anda (  ) &ila !ida$ !e'daa! da!a% ma##n !ida$

dila$#$an !inda$an. I. Kesadaran II. Keadaan Umum

: ________________   : ________________  

Montorn! se"ama trans#ortas

III. R$a%at Pen%akt

5 Dia&e!es 6eli!#s

5 a$i! Jan!#ng

5 7ie'!ensi

5 Lainn"a ___________________  

Jam a*2 *&a! + ,

TD

5 Lo$asi +emasangan

2-

22

 __________________________ 

I&. Area Pemasan!an In'us

5 8ai'an "ang !e'asang 2

2

20

1-

2

1

1-

10

 __________________________  5 $ema In9#s : ______ Jam/$ol9  5 Ala! &an!# "ang !e'asang lainn"a :  ______________________________________________________ ___  &. Tndakan %an! suda( d"akukan

5 _______________________________________________________  1

12

10

1

  _______________________________________________________  &I. Ke"en!ka#an Rekam Meds

5 #'a! +engan!a' R##$an 12



5 Res#m 6edis &II. Pemerksaan Penunjan!

1

1 -

-

-

1



10



5 La&o'a!o'i#m 5 Radiologi 5 E.K.G 5 Lainn"a ________________________________________________ 

12

3

1

0

-

4



2

&III. Keteran!an Lann%a

 ______________________________________________________ ___   ______________________________________________________ ___  ;ang 6en"e'ah$an +asien

;ang 6ene'ima +asien

( ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ )

( ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ )