2 - Perdir PMKP 2021

 

PEPEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA RSUD MARIA WALANDA MARAMIS  Alamat : JL. PROF. Arnold MononutuKel MononutuKelurahanSarongsong urahanSarongsong II Kec.Airm Kec.Airmadidi adidi Telp/fax.. 0431-892811 Telp/fax

PERATURAN DIREKTUR RSUD MARIA WALAND MARAMIS KABUPATEN MINAHASA UTARA  NOMOR

TAHUN 2022

TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) DI RSUD MARIA WALANDA MARAMIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR RSUD MARIA WALANDA MARAMIS

Menimbang

:

a.

 bahw a Rumah Ru mah Sakit berkew ajiban untuk untu k mening m eningkatka katkan n mutu dan keselama keselamatan tan pasi pasien en serta serta mempe memperta rtahank hankan an standar pelayanan Rumah Sakit melalui  penyeleng  peny elenggaraan garaan tata kelola mutu Rumah Sakit yang baik;

 b.

bahw a untuk untu k memenuh meme nuhii kebu kebutuha tuhan n Rumah Ruma h Sakit atas  penyeleng  peny elenggaraan garaan tata kelo kelola la mutu Rumah Ruma h Sakit yang  baik,,  baik

perlu

 peningka  peni ngkatan tan

disusun disus un mutu

dan

peraturan perat uran

internal intern al

keselamat kese lamatan an

tenta tentang ng

pasien pasi en

yang

 berfungsi  berfu ngsi sebagai sebag ai pedom p edoman an dan acuan penerapan pener apan mutu, mutu , keselamatan pasien dan manajemen risiko dari setiap tata kelola pelayanan yang dilakukan oleh setiap unit

c.

kerja di Rumah Sakit;  bahw a berdasark berd asarkan an dima dimaks ksud ud dala dalam m

huru huruff

pertimban perti mbangan gan a

dan dan

b

sebagaima sebag aimana na

per perlu ditet itetap apka kan n

Perat Per atura uran n Direk Direktu turr RSUD Maria Maria Waland Walanda a Marami Maramiss tenta tentang ng Penin Peningka gkata tan n Mutu Mutu dan Kes Kesel elama amatan tan Pasie Pasien n (PMKP) RSUD Maria Walanda Maramis Mengingat

:

1.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik  Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik  Indonesia Nomor 4431);

2. Undang . . .

 

- 2 -

2.

U n d a n g - U nd a ng

N o m or

36

T a hu n

2 0 09

te n ta n g

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik  Indonesia Nomor 5063);

3.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009  Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik 

4.

Indonesia Nomor 5072); Peratu Per atura ran n Pemer Pemerint intah ah Nomor Nomor 47 Tahun Tahun 2021 2021 te tenta ntang ng Penyelen Peny elenggar ggaraan aan  Negara

Republik

Bidang Bidang

Perumahsa Perumahsakita kitan n

Indonesia

Tahun

(Lembara (Lembaran n

2021 Nomor

57,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor  6659);

5.

Peratura uran M en enteri K es esehatan Nom or 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik  Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);

6.

Peratu Per atura ran n Mente Menteri ri Keseha Kesehatan tan RI Nom Nomor or 12 Ta Tahun hun 2020 2020 tentang Akreditasi Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Negara Republik  Indonesia Tahun 2020 Nomor 586);

7.

P e r a t u ra n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 3 T a h u n 2 0 2 0 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit (Berita  Negara Republik Repu blik Indonesia Indones ia Tahun 2020 2 020 Nomo Nomorr 21);

8.

Peraturan Peratur an Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2020 Tent Te ntan ang g

Ko Komi mite te

Mu Mutu tu

Ruma Rumah h

Saki Sakitt

(Ber (Berit ita a

Ne Nega gara ra

Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1389)

9.

Keputusan Menteri Kesehatan RI  Nom  Nomor or 29/MENKE ENKES S/SK  2008  II/ 2008

tentang 

Standa r  

Pelayanan Minimal Rumah

Sakit;

10.

K e p u t u s an

M e n te r i

K e s eh a t a n

RI

N o m or  

ENKE KES S/ 503 HK.01. 07/ MEN 503 /20 20  tentang  Komite   Na  Nasi sio onal

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

 

- 3 -

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

:

PERATUR PER ATURAN AN DIREKTUR DIREKTUR RSU RSUD D MAR MARIA IA WAL WALANDA ANDA MAR MARAMIS AMIS TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAM KESELAMATAN ATAN PASIEN (PMKP) DI RSUD MARIA WALANDA MARAMIS BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1 Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan: (1) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi

masal mas alah ah ke keseh sehat atann annya ya unt untuk uk memper memperole oleh h pelaya pelayanan nan kese ke seha hata tan n

yang yang

dipe diperl rluk ukan an,,

ba baik ik

seca secara ra

lang langsu sung ng

maupun tidak langsung di Rumah Sakit; (2) Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyel men yeleng enggar garaka akan n

pelay pelayana anan n

keseha kesehata tan n

perora peroranga ngan n

secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat; Sakitt (3) Rumah Saki yang yan g

Umum Daerah Daerah Maria Maria W Walan alanda da Maramis Maramis

sel selanj anjut utnya nya

disebu disebutt Rumah Rumah Sakit Sakit adala adalah h Milik  Milik 

Pemerintah Kabupaten Minahasa Utara

Peni ning ngka kata tan n (4) Pe kese ke selu lurruhan han

Mutu Mutu

dan dan

Ke Kese sela lama mata tan n

tat tata

kel kelola ola

mutu utu

Pa Pasi sien en

mel melalui

adal adalah ah

kegia giatan

komprehensif dan integratif untuk memantau, menilai dan meningka meningkatkan tkan mutu dan kesela keselamata matan n pasien pasien ser serta ta manajemen risiko, sehingga mutu rumah sakit menjadi lebih baik; (5) Keselamatan . . .

 

- 4 (5) Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat

asuha asuhan n pasie pasien n lebih lebih ama aman, n, melipu meliputi ti asesm asesmen en risik risiko, o, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisi anal isiss insiden, insiden, kemampuan kemampuan belajar belajar dari insiden insiden dan ti tind ndak ak

la lanj njut utny nya, a,

meminimalkan

se sert rta a

impl implem emen enta tasi si

timbulnya

risiko

so solu lusi si

dan

untu untuk  k 

mencegah

terjadinya terjadi nya cedera yang disebabka disebabkan n oleh kesalahan akibat melaksan melak sanaka akan n suat suatu u tinda tindakan kan atau atau tidak tidak menga mengambi mbill tindakan yang seharusnya diambil; Manaj ajeme emen n Risik Risiko o adala adalah h pr pros oses es yan yang g proak proakti tiff dan (6) Man kont ko ntin inu u

meli melipu puti ti

iden identi tifi fika kasi si,,

an anal alis isis is,,

eva valu luas asi, i,

 pengenda  peng endalian, lian, informasi infor masi komunika komu nikasi, si, pema pemantaua ntauan n dan  pelaporan  pelap oran

Risiko, Risik o,

termasuk terma suk

berbagai berb agai

strategi strate gi

yang

dijalank dija lankan an untuk untuk mengelola mengelola Risiko Risiko dan potensin potensinya ya di Rumah Sakit; (7) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

adal ad alah ah unsu unsurr m em b an tu

orga organi nisa sasi si D i r ek t u r

no non n

stru strukt ktur ural al

ru m a h

s a k it

yang yang dalam

mengelola dan memandu mengelola memandu program program peni peningka ngkatan tan mutu, kese ke sela lama mata tan n pasi pasien en dan dan mana manaje jeme men n risik isiko, o, sert serta a mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit; Keselamatan tan Pasien Pasien Ruma Rumah h Sakit Sakit (KPRS) (KPRS) adalah adalah (8) Tim Keselama unsur organisasi non struktural yang membantu Direktur  Rumah

Sakit

dalam

mengelola

dan

memandu

 penyeleng  peny elenggara garaan an keselam kes elamatan atan p pasie asien n di Ruma R umah h Sakit; Sakit ;

Pasal 2

(1) Pengaturan peningkatan mutu dan keselamatan pasien  bertujuan

untuk

untuk

meningkatkan

mutu

dan

kesela kes elama matan tan pas pasien ien se serta rta mem memper pertah tahank ankan an sta standa ndar  r   pelayanan Rumah Sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah Sakit yang baik; (2) Ruan Ruang g lingkup lingkup peratura peraturan n ini adal adalah ah peningka peningkatan tan mutu

dan keselamatan pasien baik organisasi, manajemen data mutu, mut u, penye penyelen lengga ggara raan an pengu pengukur kuran an dan dan penin peningka gkata tan n mutu mu tu,,

peny penyel elen engg ggar araa aan n

kese kesela lama mata tan n

pasi pasien en

dan dan

manajemen risiko. BAB II . . .

 

- 5 BAB II KEBIJAKAN UMUM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 3 (1) Ru Ruma mah h

deng de nga an

Saki Sakitt

meny menyel elen engg ggar arak akan an

memb membe entuk ntuk

Tim Tim

tata tata

kelo kelola la

Pen Peningk ngkat ata an

mutu mutu

Mutu utu

da n

Keselamatan Pasien (PMKP); (2) Rumah Saki Sakitt menyelen menyelenggar ggarakan akan tata kelola kelola keselama keselamatan tan  pasien

dengan

membentuk

Tim

Keselamatan

Pasien

Rumah Sakit (KPRS); (3) Tata kelola mutu dan keselamatan pasien sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan (2) dilakukan dalam bentuk  kegia keg iata tan n penin peningka gkata tan n mutu, mutu, kesel keselama amata tan n pa pasie sien n da dan n manajemen risiko yang bertujuan untuk meningkatkan mutu, keselamatan pasien dan mempertahankan standar   pelayanan  pelay anan Rumah Ruma h Sakit; Sak it; Rumah h Sakit Sakit menyele menyelengga nggaraka rakan n kegiatan kegiatan peni peningka ngkatan tan (4) Ruma mutu berupa pemilihan dan penetapan indikator mutu,  pengump  peng umpulan ulan dan validasi valid asi data indikato indi katorr mutu mutu,, anali analisa sa data indikat indikator or mutu, kegiatan kegiatan tind tindak ak lanj lanjut ut per perbaik baikan an mutu dan pelaporan data mutu; Rumah h Sakit (5) Ruma m e la lu i

menyeleng menyelenggara garakan kan Keselama Keselamatan tan Pas Pasien ien

pem bentukan kan

sis te m

pelayanan

y a ng

menerapkan: a. Standar Keselamatan Pasien;  b. Sasaran Keselamatan Pasien; dan

Keselamatan pasien. c. Tujuh langkah menuju Keselamatan Rumah h Sakit Sakit menyeleng menyelenggara garakan kan kegiata kegiatan n manajeme manajemen n (6) Ruma ri risik siko o berupa berupa sebag sebagai ai sua suatu tu pro proses ses yang yang pr proa oakti ktiff da dan n kont ko ntin inu u

meli melipu putti

ident dentiifika fikasi si,,

an anal alis isis is,,

eva valu luas asii,

 pengendal  peng endalian, ian, informasi infor masi dan komunik kom unikasi, asi, pemantauan peman tauan,, dan pelapor pelaporan an risiko, risiko, termasuk termasuk berbaga berbagaii str strate ategi gi yang dijalankan dijalanka n untuk mengelola risiko dan potensinya; (7) Kegi Kegiata atan n peningka peningkatan tan mutu, keselama keselamatan tan pasien pasien dan

manajeme mana jemen n risiko risiko tidak tidak dapa dapatt dipi dipisahk sahkan an secara secara tega tegass karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih, oleh

karena . . .

 

- 6 -

karena kare na itu kegiata kegiatan n keselama keselamatan tan pasien pasien dilaksa dilaksanaka nakan n secara terintegrasi yang dikelola oleh Tim PMKP; (8)Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dan (2) merupakan organisasi non struktural rumah sakit dibawah koordinasi Direktur  dan bertanggung jawab kepada Direktur.

BAB III ORGANISASI

Bagian Kesatu Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pasal 4 (1) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

membantu memba ntu Direktur Direktur Rumah Sakit Sakit dala dalam m mengelola mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan keselamatan  pasien,  pasi en, serta mempertah memp ertahanka ankan n stand s tandar ar pelayan p elayanan an R umah Sakit; (2) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

dibentuk Direktur dengan surat keputusan; (3) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit; (4) Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur,

dan sumber sumber daya yang diperluka diperlukan n untuk untuk menjala menjalankan nkan tugas dan fungsi Tim Mutu.

Pasal 5 (1)

Sus usun unan an

or orga gani nisa sasi si

Tim Tim

Peni Pening ngk kat ata an

Mutu Mutu

dan dan

Keselamatan Pasien (PMKP) paling sedikit terdiri atas: a. ketu ketua; a;  b. sekretaris; dan

c. anggot anggota. a. (2)

Tim

Peningkatan

Mutu

dan

Keselamatan

Pasien

(PMKP) (PM KP) dapat dapat te terdi rdiri ri atas atas Sub Tim Tim Pen Pening ingkat katan an Mutu, Mutu, Sub Tim Keselamatan Pasien dan Sub Tim Manajemen Resiko; (3) Ketua . . .

 

- 7 (3) Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf a dan huruf b merangkap sebagai anggota; (4) Ketu Ketua, a, sekreta sekretaris ris dan anggota anggota Tim Peningka Peningkatan tan Mutu

dan da n

Kes Kesel ela amat matan

Pas asiien

(PM PMKP KP))

sebagai gaima mana na

di dima maks ksud ud pada pada ayat ayat (1) (1) dipi dipili lih h dan dan dian diangk gkat at oleh oleh Direktur Rumah Sakit.

Pasal 6 (1)

Keangg Kea nggota otaan an Tim Pen Pening ingkat katan an Mut Mutu u dan Kesela Keselamat matan an Pasien (PMKP) paling sedikit terdiri atas: a. tenaga medis;  b. tenaga keperawatan; c. tenaga kesehatan lain; dan

d. tenaga tenaga non kesehata kesehatan; n; (2) Jumlah personil keanggotaan keanggotaan T im Peningkatan Mutu dan

Keselama Kese lamatan tan Pasien Pasien (PMKP) (PMKP) sebagaim sebagaimana ana dimaksud dimaksud  pada ayat (1) disesuai dise suaikan kan dengan denga n kemampua kem ampuan n dan ketersediaan sumber daya manusia Rumah Sakit.

Bagian Kedua

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Pasal 7 (1) Tim

Keselamatan

Pasien

Rumah

Sakit

(KPRS)

membantu Direktur Rumah Sakit dalam mengelola dan memandu program keselamatan pasien Rumah Sakit; (2) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) dibentuk 

Direktur dengan surat keputusan; (3) Tim Tim Kese Kesellamat matan Pasi Pasie en Rumah umah Saki Sakitt (KP KPR RS) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada di bawah

dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit; (4) Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur,

dan sumber sumber daya yang diperluka diperlukan n untuk untuk menjala menjalankan nkan tugas dan fungsi Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Pasal 8 (1) Susunan organisasi Tim Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (KPRS) paling sedikit terdiri atas: a. ketua . . .

 

- 8 -

a. ketu ketua; a;  b. sekretaris; dan

c. anggot anggota; a; (2) Ketua dan sekre sekretar taris is sebaga sebagaiman imana a dim dimaksud aksud pada ayat (1)

huruf a dan huruf b merangkap sebagai anggota; (3) Ketua, Ketua, sekretaris, sekretaris, dan anggota anggota Tim Kesela Keselamat matan an Pasien Rumah Sakit (KPRS) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipilih dan diangkat diangkat oleh Direktur Direktur Rumah Sakit.

Pasal 9 Keangg nggota otaan an Tim Kesel Keselam amata atan n Pasie Pasien n Rumah Rumah Sakit Sakit (1) Kea (KPRS) paling sedikit terdiri atas unsur manajemen dan unsur klinisi; Keselamatan Pasien (2) Jumlah personil keanggotaan Tim Keselamatan Rumah Sakit (KPRS) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuai disesuaikan kan dengan dengan kemampua kemampuan n dan keters ketersedia ediaan an sumber daya manusia Rumah Sakit.

Bagian Ketiga

Tata Hubungan Kerja

Pasal 10 (1) Dir Direkt ektur ur dan pimpi pimpinan nan Rumah Rumah Sa Sakit kit berpe berpera ran n dalam dalam

 program  prog ram peningkat penin gkatan an mutu

dan keselamatan kesela matan

pasien

dalam hal: a.

merrenca me ncanaka nakan n

dan dan

meng menge emban mbanga gan n

progr ogram

 peningk  peni ngkatan atan mutu m utu dan kesela k eselamatan matan pasien; pasi en;  b. memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area

fokus untuk perbaikan; perbaikan; c.

memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik klini k (Indikat (Indikator or mutu priorita prioritass RS) yang meliputi meliputi in indi dika kato torr

ar area ea

sa sasa sara ran n

kete keterl rlib ibat atan anny nya a

dala dalam m

kese kesela lama mata tan n

pasi pasien en

meni menind ndak akla lanj njut utii

dan dan

ca capa paia ian n

indikator yang masih rendah; mendorong rong dan menerap menerapkan kan budaya-b budaya-budaya udaya mutu d. mendo dan dan

buda budaya ya kese kesela lama mata tan n

pada pada ar area ea klin klinis is,, ar area ea

manajemen dan tingkat Rumah Sakit; (2) Pimpinan unit kerja berperan dalam pemilihan indikator 

mutu . .

 

- 9 -

mutu unit dan peningkatan mutu unit, pengumpulan data indikator mutu, pengumpulan data sasaran keselamatan  pasien  pasi en dan pengumpu peng umpulan lan daftar risiko di unitnya un itnya;; (3) Komite medis dan kelompok staf medis berperan dalam

 pemilihan,  panduan

edukasi praktis

dan

penerapan

klinis- clinical

serta

monitoring

pathway di

ti ting ngka katt

Rumah Sakit dan juga juga di setiap kel kelompok ompok staf medis; (4) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)

dala da lam m

mela elaksan ksana akan kan

tuga ugas

da dan n

fu fung ngsi siny nya, a,

da dapa patt

 berkoordin  berko ordinasi asi dengan deng an unsu unsurr Insta Instalasi/K lasi/K omit omite/Tim e/Tim dan unsur organisasi atau unit kerja terkait lainnya; (5) Ko Koor ordi dina nasi si

seba sebaga gaim iman ana a

dima dimaks ksud ud

pada pada

ay ayat at

(4 (4))

dilakukan melalui tata hubungan kerja penyelenggaraan mutu mut u di Rumah Rumah Sakit Sakit yang yang ditet ditetapk apkan an ole oleh h Direkt Direktur  ur  Rumah Sakit; (6) Tata hubungan kerja sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) meliputi: a. tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan

mutu Rumah Sakit;  b. tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan

 pasien;; dan  pasien d an c. tata hubungan hubungan kerja kerja dalam penerapan penerapan manajemen manajemen risiko.

BAB IV MANAJEMEN DATA

Pasal 11 (1) Rumah Sakit menyediakan teknologi untuk mendukung

sistem sist em manajeme manajemen n data pengukura pengukuran n mutu ter terinte integras grasii sesuai dengan perkembangan teknologi informasi; (2) Sist Sistem em manajemen manajemen data meliputi meliputi peng pengumpul umpulan an data, data,

 pelaporan,  pelap oran, analisis, analis is, valid validasi, asi,  feedba  feedback ck, serta publikasi data; (3) Pe Peng ngel elol olaa aan n

data data

mu mutu tu

dan dan

kese kesela lama mata tan n

pasi pasien en

dilakukan dila kukan oleh Tim Peningkat Peningkatan an Mutu dan Keselamat Keselamatan an Pasien (PMKP) dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS), bersama penanggung jawab TI di Rumah . . .

 

- 10 -

Rumah Sakit; (4) Data

yang

dikelola dalam manajemen

indikato indi katorr mutu mutu priorit prioritas as Ruma Rumah h Sakit Sakit,, uniit, un

pe pela lapo pora ran n

insi inside den n

data

meliputi

indikato indikatorr

mutu

pa pasi sien en,,

da data ta

ke kese sela lama mata tan n

monitorin monit oring g kinerja kinerja staf klin klinis, is, data data pengukura pengukuran n budaya budaya keselamatan keselamata n dan daftar risiko (risk register ); );

Rumah ah Sakit Sakit menyed menyedia iakan kan tekno teknolog logi, i, (5) Rum

fa fasil silita itass dan

dukungan lain utuk penerapan manajemen data; (6) Rumah sakit sakit melakuka melakukan n perbandi perbandingan ngan data indikator  indikator  mutu dengan Rumah Sakit lain; (7) Data haru harus s terj terjamin amin keam keamanan anan dan kera kerahasi hasiaanny aannya, a, terutama

dalam

berkontribusi

pada

data

base

eksternal. BAB V PENGUKURAN DAN PENINGKATAN MUTU

Bagian Kesatu Pemilihan Indikator Mutu Pasal 12 (1) Rum Rumah ah Sakit Sakit mempu mempunya nyaii refe refere rensi nsi terki terkini ni tenta tentang ng

 peningkat  penin gkatan an mutu dan keselamata kesel amatan n pasien pasie n berdasarkan berdas arkan at atas as il ilmu mu penget pengetah ahuan uan da dan n infor informas masii terki terkini ni sert serta a  perkemban  perke mbangan gan

konsep kons ep

peningka peni ngkatan tan

mutu

dan

keselamatan pasien; (2) Direktur bersama kepala seksi/  kepala sub bagian kepala serta Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(P M K P )

mene me nent ntuk ukan an

 pelayanan

klinis

pr prio iori rita tas s

yang

akan

pe peng nguk ukur uran an

mu mutu tu

di

serta

evaluasi

melakukan koordinasi, integrasi dan supervisi kegiatan

 pengukur  peng ukuran an di seluruh unit Rumah Sakit. (3) Rumah Sakit menetapkan indikator mutu berdasarkan

 prioritas  prior itas pengukur peng ukuran an mutu pelayanan pelay anan klinis, klin is, melip meliputi uti indikator mutu area klinis (IAK), indikator mutu area mana ma naje jeme men n

(I (IAM AM), ),

dan dan

indi indika kato torr

mu mutu tu

sasa sasara ran n

keselamatan pasien (SKP) dan dilengkapi dengan profil indikator; (4) Setiap

unit

kerja

di

rumah

sakit

bersama

Tim

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien (PMKP)

memilih . . .

 

- 11 -

dan menetapkan indikator mutu unit yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja;

Bagian Kedua

Pengumpulan, Analisis Dan Validasi Data Indikator Mutu

Pasal 13 (1) Ketu Ketua a Komi Komite te Me Medi diss dan dan ketu ketua a kelo kelomp mpok ok staf staf medi mediss melak me lakuka ukan n evalu evaluasi asi pro proses ses pelaks pelaksana anaan an prakt praktik ik klini klinis, s,

alur klinis (clinical pathway) di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis; (2) Pengaturan mengenai validasi data indikator area klinis

yang yan g baru, baru, perub perubaha ahan n siste sistem m pencat pencatata atan n pasie pasien, n, dat data a yang yang

akan akan

 perubahan  perub ahan

di dipu publ blik ikas asik ikan an,, data

yang

peru peruba baha han n

terjadi terjad i

yang

peng penguk ukur uran an,,

tidak

dike diketahu tahuii

sebabnya, atau perubahan subjek data tercantum dalam Lampiran

yang

merupakan

bagian

yang

tidak 

terpisahkan dari peraturan ini; (3) Analisis data meliputi perbandingan hasil dari waktu ke

waktu wak tu,, pe perba rbandi ndinga ngan n dengan dengan Rumah Rumah Sakit Sakit lain lain yang yang sejenis, perbandingan dengan standar, atau perbandingan dengan

praktik

yang

baik

menggunakan

metode

statistik; (4) Hasil analisis data disampaikan kepada direktu direkturr rumah sakit, kepala seksi /  subbagian, serta kepala unit kerja subbagian, untuk unt uk ditin ditindak dakla lanju njuti ti sehin sehingga gga dap dapat at mengha menghasil silkan kan  perbaikan di efisiensi efisiensi penggunaan s sumber umber daya.

Bagian Ketiga Pelaporan Mutu Pasal 14 bertanggung jawab melaporkan (5) Direktur Rumah Sakit bertanggung  pelaksanaa  pelak sanaan n

program prog ram

peningkat penin gkatan an

mutu

dan

keselamatan pasien kepada representasi pemilik; Pelap apora oran n dilaks dilaksana anakan kan seti setiap ap 3 (tiga (tiga)) bul bulan an yang yang (6) Pel meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis kli nis,,

area area manaj manajeme emen n

dan sasa sasaran ran kesel keselam amat atan an

 pasien  pasi en dan capaian capai an implemen impl ementasi tasi panduan pand uan praktik  prakt ik  klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien. BAB VI . . .

 

- 12 -

BAB VI KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Bagian Kesatu Penyelenggaran Keselamatan Pasien

Pasal 15 (1) Ruma Rumah h Sakit

menyelen menyelenggar ggarakan akan Keselama Keselamatan tan Pasien Pasien pem be bentuka ukan sis sistem p e l a y an a n ya n g

m e la lu i

menerapkan: a. Standar Keselamatan Pasien;  b. Sasaran Keselamatan Pasien; dan c. Tujuh langkah menuju Keselamatan Keselamatan pasien. (2) Sistem pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

harus menjamin pelaksanaan: a.

Asuhan pasien lebih aman, melalui upaya yang meliputi asesmen risiko, identifikasi identifikasi

dan

pengelolaan pengelolaan

risiko

 pasien;  b. Pel Pelapor aporan an dan analisis analisis insiden, insiden, kemampua kemampuan n belaja belajar  r 

dari insiden dan tindak lanjutnya; dan c.

Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

dan

mencegah

terjadinya

cedera

yang

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tind tinda akan kan

atau atau

tida tidak k

meng menga ambil mbil

tind tindak akan an

ya yang ng

seharusnya diambil. Standa ndarr Kesel Keselama amata tan n Pasie Pasien n sebag sebagai aiman mana a di dimak maksud sud (3) Sta  pada ayat (2) ( 2) huruf hu ruf a melipu m eliputi ti standa st andar: r: a.

Hak pasien;

 b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga;

c . K e s e la m a ta n

P a s i en

d a l am

k e sin a m b un ga n

 pelayanan;  pelay anan; d. Peng Penggu guna naa an

meto metode de

peni pening ngka kata tan n

kine kinerj rja a

un untu tuk  k 

melakukan mela kukan evaluasi evaluasi dan peningkat peningkatan an Kese Keselam lamata atan n Pasien; e.

Pera Pe ran n

kepe kepemi mimp mpin inan an

da dallam

me meni ning ngka katk tkan an

Keselamatan Pasien; f.

Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan

g. Ko Komu muni nika kasi si

meru merupa paka kan n

kunc kuncii

bagi bagi

staf staf

unt untuk 

mencapai Keselamatan Pasien. (4) Sasaran . . .

 

- 13 (4) Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) huruf b meliputi standar: a.

Mengidentifikasi Mengidentifi kasi pasien dengan benar;

 b. Meningkatkan komunikasi yang efektif;

c. Meningkatk Meningkatkan an keamana keamanan n obat-oba obat-obatan tan yang yang harus harus diwaspadai; b enar, prosedur d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, yang benar dan pembedahan pada pasien yang benar; e. Mengurangi risiko i nf e k s i a ki ba t perawatan kesehatan; f.

Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

(5) Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) huruf c meliputi: a.

Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;

 b. Memimpin dan mendukung staf; c.

Mengintegrasikan Mengintegras ikan aktivitas pengelolaan risiko;

d. Mengembangkan sistem pelaporan; pelaporan; e.

Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;

f.

Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan

g. Mencegah

cidera

m e la l u i

imple mentasi

sistem

Keselamatan Keselamat an Pasien. Bagian Kedua

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Pasal 16 (1) Insiden keselamatan pasien dapat dilaporkan oleh semua

 pegaw ai Rumah Ru mah Sakit S akit melal melalui ui alur al ur yan yang g ditetapk di tetapkan; an; (2) D ir irektu ktur Rum ah ah S a k it m e l a p o r k an p en er a p a n keselamatan keselamat an pasien kepada representasi representasi pemilik setiap 6

(enam) bulan antara lain:

a. Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya

 b. Ba Bahw hwa a

pasi pasien en

dan dan

kelu keluar arga ga

tela telah h

me mend ndap apat atka kan n

informasi tentang kejadian tersebut un tuk meningkatkan c. Tindakan yang telah diambil untuk keselamatan sebagai respons terhadap kejadian . . .

 

- 14 -

keja ke jadi dian an

apa apakah kah

tinda indaka kan n

perb perbai aika kan n

terse ersebu butt

dipertahankan (3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit

wajjib wa

mel melapo aporkan kan

keja kejadi dian an

kepa kepada da

pemil milik

da dan n

representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah keja kejadi dian an dan dan

mela melapo pork rkan an ulan ulang g hasi hasill an anal alis isis is akar  akar 

masalah setelah 45 hari.

Bagian Ketiga Analisis Insiden Keselamatan Pasien

Pasal 17 (1) Sete Setelah lah Insiden Insiden keselama keselamatan tan pasien pasien dilaporka dilaporkan n maka

d i l a k u k an

g r a d in g

sede sederh rhan ana a

atau atauka kah h

untu un tuk k RCA RCA ,

me mene nent ntuk ukan an anal an alis isa a

inve investi stiga gasi si

(reg (regra radi ding ng

dan dan

rekomendasi-rekomendasi perbaikan dan pembelajaran) oleh ole h Tim Kesel Keselama amata tan n Pa Pasie sien n Rum Rumah ah Sakit Sakit (KPRS (KPRS), ), laporan lapo ran dan umpan umpan balik balik dari dari rekomend rekomendasi asi perbaik perbaikan an dan pembelajaran; (2) Grading

akan ak an mene menent ntuk ukan an bent bentuk uk

inve invest stig igas asii

dan dan

analisa terhadap insiden yang akan dilakukan: a.

Grade  biru  biru,, dilakukan dilak ukan investigas inves tigasii seder sederhana hana oleh atas at asan an la lang ngsu sung ng dala dalam m wakt waktu u ma maksi ksima mall 1 (sat (satu) u) minggu;

 b. Gr Gra ade hija hijau, u, dila dilakuka kukan n investig investigasi asi sederha sederhana na ole oleh h

atas at asan an la lang ngsu sung ng dala dalam m wa wakt ktu u ma maks ksim imal al 2 (dua (dua)) minggu; c.

Grade kuni kuning, ng, dilakukan dilakukan investig investigasi asi komprehens komprehensif  if  yaitu analisis yaitu analisis akar masalah atau root cause analysis (RCA) (RC A) oleh oleh Tim Tim Kesel Keselama amata tan n Pasie Pasien n Rumah Rumah Sakit Sakit (KPRS) dalam waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari;

d. Grade merah, dilakukan investigasi komprehensif yaitu

analisis akar masalah atau root cause analysis (RCA) oleh ole h Ti Tim m Kes Kesel elama amata tan n Pasie Pasien n Rumah Rumah Sakit Sakit (KPRS) (KPRS) dalam waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari;

Bagian . . .

 

- 15 Bagian Keempat Budaya Keselamatan Pasien

Pasal 18 Budaya ya keselama keselamatan tan pasie pasien n meru merupaka pakan n sebuah sebuah produk  produk  (1) Buda dari nilai-nilai individu dan kelompok, sikap, persepsi, kompetensi

dan

pola

perilaku

yang

menentukan

komitmen komit men dan gaya serta kemampuan kemampuan untu untuk k mengatur  mengatur  keselamatan pasien di Rumah Sakit; (2) Peni Penilai laian an dan pengukura pengukuran n budaya budaya kesela keselamata matan n pasien pasien dila dilaku kuka kan n

1

(satu satu))

tahu tahun n

seka sekalli

de deng ngan an alat lat

uk uku ur 

 berdasark  berd asarkan an referensi refe rensi terpercaya; terper caya; (3) Dimensi-dimensi

budaya

keselamatan

pasien

yang

diukur adalah keterbukaan komunikasi, umpan balik dan komunikasi tentang kesalahan, respon

non punitive

(ti (tidak dak menghukum) menghukum) terhada terhadap p kesalaha kesalahan, n, pembela pembelajar jaran an organisasi dan perbaikan berkelanjutan, staffing, harapan dan ti tinda ndakan kan manaj manajeme emen n dalam dalam pro promos mosii keseh kesehat atan, an, kerjasa kerj asama ma dalam dalam unit, unit, duku dukungan ngan manajeme manajemen n terhada terhadap p upaya upa ya kesel keselama amata tan n pasie pasien, n, sera serah h teri terima ma dan dan transi transisi, si, frekuens fre kuensii pelapor pelaporan an kejadia kejadian n dan perseps persepsii kese keselur luruhan uhan tentang keselamatan pasien.

BAB VIII

MANAJEMEN RISIKO

Pasal 19 (1) Manajemen risiko adalah suatu proses mengident mengidentifikasi, ifikasi,

menguk men gukur ur

risiko, risiko,

serta ser ta

memben mem bentuk tuk

strategi strate gi

untuk  unt uk 

mengelo menge lola la se semua mua ris risiko iko ya yang ng ada mel melal alui ui sum sumber ber day daya a yang telah tersedia di Rumah Sakit;

Program am manaj manajeme emen n (2) Progr

risik risiko o be berke rkela lanju njuta tan n di digun gunaka akan n

untuk untu k melakuka melakukan n identifik identifikasi asi dan menguran mengurangi gi cedera cedera se sert rta a

meng mengur uran angi gi

risi risiko ko

lain lain

terh terhad adap ap

kese kesela lama mata tan n

 pasien  pasie n dan staf; (3) Ruang

lingkup

kegiatan

manajemen

risiko

meliputi

manajemen risiko risiko klinis dan manajeme manajemen n risiko manajerial; manajerial;

Kegia iata tan n manaj manajeme emen n risik risiko o me meru rupak pakan an suatu suatu siklu sikluss (4) Keg  berkelanj  berk elanjutan utan yang terdiri terdi ri dari dar i ta tahapan hapan:: a.

Komunikasi dan konsultasi;

 b. Penetapan . . .

 

- 16  b. Penetapan konteks; c.

Penilaian risiko;

d. Penanganan risiko; e.

Pemantauan dan review;

f.

Rumah Rum ah Sakit Sakit mel melaku akukan kan pengum pengumpul pulan an data data dafta daftar  r  risiko (risk register ); );

g. Rum Rumah ah Sakit Sakit mel melaks aksana anakan kan keg kegiat iatan an  Failure Mode

(FMEA) EA) seb sebag agai ai salah salah satu satu bentuk  bentuk   Effect Analysis (FM  penanganan risiko sekurang-k sekurang-kurangnya urangnya 1 (satu) risiko setiap tahun;

Dire rekt ktur ur h. Di

mela melapo pork rkan an

hasi hasill

kegi kegiat atan an

mana manaje jeme men n

risiko risi ko kepada kepada represe representas ntasii pemi pemilik lik set setiap iap 6 (enam) (enam)  bulan.  bula n. BAB IX SUPERVISI, MONITORING DAN PELAPORAN

Pasal 20 (1)

Ruma umah Saki Sakitt mela melak kuk uka an prose oses su supe perrvis visi monit nitori oring p ro g r a m p e n in g k a ta n m utu utu

dan d an

keselamatan pasien di Rumah Sakit; (2)

Supervi Supe rvisi si dan monitorin monitoring g harian harian dilaksan dilaksanakan akan oleh Kepala/ Kepa la/Koord Koordinat inator or ruangan ruangan di masi masing-m ng-masin asing g unit kerja;

(3)

Super Sup ervis visii dan monit monitori oring ng bulana bulanan n dilaku dilakukan kan ole oleh h manajemen di tingkat Rumah Sakit;

(4)

Direktur melakukan pelaporan mutu dan keselamatan  pasien  pasie n setiap setia p 3 (tiga) (tiga ) bulan b ulan sekali seka li kepa kepada da repres representas entasii  pemilik.  pemi lik.

BAB X PENDANAAN

Pasal 15 (1) Pedanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

 pasien  pas ien bersumb ber sumber er dari angg anggaran aran Rumah R umah Sakit; Saki t; (2) Pe Pend ndan anaa aan n

se seba baga gaim iman ana a

dima dimaks ksud ud

pada pada

ayat ayat

(1) (1)

digun digunaka akan n untuk untuk pelaks pelaksana anaan an tugas tugas dan fungsi fungsi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), lama mata tan n Pasien Rumah Sakit (KP (KPRS) RS) dan Tim Kese Kesela seluruh kegiatan terkait peningkatan mutu dan

Keselamatan . . .

 

17 keselamatan keselamata n pasien.

BAB XI KETENTUAN PENUTUP

Pasal 16 Ketten Ke enttua uan n lebih lanjut menge gen nai Pe Peni ning ngka kata tan n Mu Muttu da dan n Kese Ke sela lama mattan Pasien di RS RSUD UD Ma Mari ria a Wa Wala landa nda Mara Marami miss sebagaimana yang dimaksud tercantum dalam BAB I, BAB II, BAB III, BAB IV, BAB V, BAB VI, BAB VII, BAB VIII, BAB IX, BAB X da dan n BA BAB B XI ter tercan cantum tum dala dalam m La Lamp mpira iran n yang meru me rupa paka kan n ba bagi gian an ya yang ng tidak te terp rpis isah ahka kan n dari Peraturan Dir irek ektu turr ini. Pe Pera ratu tura ran n ini mulai  berlaku  pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di Airmadidi  pada tanggal : 1 Juli 2022

Direktur RSUD Maria Walanda Maramis Kabupaten Minahasa Utara

Dr. dr. dr . J JOI OICE CE L.M. L.M . KATUUK KAT UUK , M . Kes K es PEMBINA / IV a NIP. 197201062006042012 197201062006042012

'’

 

- 1 LAMPIRAN 1 PERATURAN

DIREKTUR

WALANDA MARAMIS TENTANG

RSUD

MARIA

NOMOR TAHUN 2022

PENINGKATAN

MUTU

DAN

KESELAMATAN KESELAM ATAN PASIEN (PMKP) RSUD MARIA WALANDA MARAMIS

PEDOMAN MANAJERIAL PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD MARIA WALANDA MARAMIS

BAB I PENDAHULUAN

 A. LATAR BELAKANG Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diartik diartikan an keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan dan keselamatan pasien, memecahkan masalah- masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik dan keselamatan pasien terjamin. Dallam Da

ra rang ngka ka

meni mening ngka katk tkan an

mutu utu

pela pelaya yana nan n

pasi pasie en

dan dan

menj menjam amin in

keselamatan pasien, maka Rumah Sakit menyusun program peningkatan mutu dan ke kesel selama amatan tan pasie pasien n (P (PMKP) MKP) yang yang menja menjangk ngkau au ke selur seluruh uh unit unit ker kerja ja di Rumah Sakit. Untuk melaksa melaksanaka nakan n program program tersebut tersebut tidaklah tidaklah mudah, mudah, kar karena ena memerluk meme rlukan an koordina koordinasi si dan komunikasi komunikasi yang baik diantar diantara a pimp pimpinan inan Rumah Sakit termasuk kepala seksi pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan  penunjan  penu njang g medis, medis , kepala kepal a subagian suba gian umum, umu m, progr program am dan keuangan keua ngan,, ter masuk   pelayanan. k e pa la instalasi/ unit p Rumah Sakit menetapkan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan dan Tim Tim Kese Kesela lama mata tan n Pasi Pasien en Ruma Rumah h Saki Sakit, t, ag agar ar me meka kani nism sme e ko koor ordi dina nasi si  pelaksana  pelak sanaan an program prog ram peningkat penin gkatan an mutu dan keselamat kese lamatan an pasien pas ien dapat dapa t berjalan berjal an lebih baik. Dibutuhkan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan dan

kese kesela lama mata tan n

pasi pasien en yang yang berd berdam ampa pak k

pada pada se semua mua as aspe pek k

pela pelaya yana nan, n,

mencakup: 

Kete Ke terl rlib ibat atan an se seti tiap ap unit unit kerj kerja a dala dalam m prog progra ram m peni pening ngka kata tan n mu mutu tu dan dan keselamatan pasien;



Rumah Rum ah Sakit Sakit menet menetapk apkan an tujua tujuan, n, menguk mengukur ur seber seberapa apa baik baik proses proses kerja kerja dilaksanakan dilaksana kan dan validasi datanya.



Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolak ukur program; dan

 

- 2 

Baga Ba gaim iman ana a

mene menera rapk pkan an

dan dan

memp memper erta taha hank nkan an

peru peruba baha han n

yang yang

tela telah h

menghasilkan perbaika p erbaikan n Agar peningka peningkatan tan mutu dan keselama keselamatan tan pasien pasien bisa ber berjal jalan an baik, baik, Dire Direktur  ktur  Rumah Sakit, para kepala bidang serta kepala unit di Rumah Sakit: 

wajib m endoron g d ilaksanakannya

p r o g r am p e n i n g k a t a n

m u tu

dan

keselamatan keselamat an pasien (PMKP) 

 berupaya untuk mendoron mendorong g terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality and safety culture )



secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;



menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu.



 berupaya  berup aya untuk u ntuk menunjuk menu njukan an perbaik per baikan an yang yan g berkelanju berke lanjutan. tan.

Manfaat bagi Rumah Sakit yang melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara lain: 

Mengembangkan dukungan Direktur dan pimpinan di Rumah Sakit terhadap  program  prog ram keselu k eseluruha ruhan n Rumah Rum ah Sakit; S akit;



Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;



Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur dan dievaluasi;



Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan



Melaku Mel akukan kan pe perba rbaika ikan n berdas berdasar arkan kan perban perbandin dingan gan denga dengan n Rumah Rumah Sakit Sakit lainnya, baik nasional dan internasional. Peningkatan Peningka tan mutu dan keselamatan keselamatan pasien merupakan tanggung jawab semua

komponen di Rumah Sakit. Tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah agar tercapai pelayanan prima Rumah Sakit yang memprioritaskan keselamatan pasien. Hal tersebut tidak akan tercapai apabila semua perangkat yan ya ng

ada

di

Ruma umah

Saki Sakitt

tidak dak

bek beker erjjas asa ama

dan dan

ber berpar arttisi isipa pasi si

pa pada da

 pelaksana  pelak sanaanny annya a secara secar a keseluruh kesel uruhan. an. Adapun Adap un fokus area standar stan dar peningka peni ngkatan tan mutu dan keselamatan pasien adalah: 1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu 3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien 4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan 5. Manajemen risiko.

 

- 3 -

B. MANAJEMEN PENINGKA PENINGKATAN TAN M MUTU UTU DAN KESELAMATAN PASIEN 1. Per Peran an Pimpi Pimpinan nan Rum Rumah ah Saki Sakitt dalam Man Manajeme ajemen n Penin Peningkat gkatan an Mutu da dan n Keselamatan Pasien Kepe Ke pemi mimp mpin inan an dan dan

pere perenc ncan anaa aan n

dimu dimula laii

dari dari pemi pemili lik k

dan dan

atau atau

repres rep resenta entasi si pemilik pemilik,, Direktur Direktur Rumah Rumah Sakit, Sakit, pimpi pimpinan nan kli klinis nis dan pimpi pimpinan nan manajer mana jerial ial secara secara bersama bersama-sa -sama ma menyusun menyusun dan mengembang mengembangkan kan program program  peningkat  penin gkatan an

mutu

dan

keselamata kesel amatan n

pasi pasien. en.

Direktur Direk tur

Rumah Rum ah

Saki Sakitt

 bertanggu  berta nggung ng jawab jawa b untuk untu k memulai memul ai dan menyediak meny ediakan an duku dukunga ngan n berkelanj berk elanjutan utan dalam dal am hal komit komitmen men Rumah Rumah Sakit Sakit terh terhada adap p mutu. mutu. Dir Direkt ektur ur Rumah Rumah Sa Sakit kit mengemba meng embangka ngkan n program program mutu dan keselam keselamata atan n pasien pasien dan mengajuk mengajukan an  persetuju  perse tujuan an program prog ram kepada kepa da representas repres entasii pemil pemilik ik dan melalui melal ui misi Rum Rumah ah Sakit serta dukungan pemilik Rumah Sakit membentuk suatu budaya mutu di Rumah Sakit. Direkt Dir ektur ur Rumah Rumah Sakit Sakit memil memilih ih pen pende dekat katan an yang yang diguna digunakan kan oleh oleh Ruma Ru mah h

Saki Sakitt

untu untuk k

meng menguk ukur ur,,

meni menila laii

da dan n

meni mening ngka kattkan kan

mut mutu

da dan n

keselama kese lamatan tan pasien. pasien. Pengukur Pengukuran an mutu dilakukan dilakukan menggunak menggunakan an indikato indikator  r  mutu di tingkat Rumah Sakit dan ditingkat unit pelayanan yang merupakan kesatua kesa tuan n yang tidak tidak dapat dapat dipisah dipisahkan. kan. Direktur Direktur Rumah Sakit Sakit mene menetapk tapkan an organ or ganisa isasi si ya yang ng menge mengelol lola a progra program m penin peningka gkatan tan mut mutu u dan kesel keselama amatan tan  pasien,, pedoman  pasien pedo man peningkat penin gkatan an mutu dan keselamat kesel amatan an pasi pasien en dan program prog ram  peningkat  penin gkatan an mutu mu tu dan da n keselamat kes elamatan an pasien. pas ien.

2. Prioritas dalam P Program rogram P Peningkat eningkatan an Mu Mutu tu dan Keselamatan Pasien Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di Rumah Sakit dapat diukur diukur dan diperbaiki diperbaiki pada saat yang bersamaa bersamaan. n. Oleh kare karena na it itu, u, ta tang nggu gung ng ja jawa wab b ut utam ama a Dire Direkt ktur ur Ru Ruma mah h Sa Saki kitt ad adal alah ah se seca cara ra kolabora kola boratif tif menetapk menetapkan an priorit prioritas as pengukur pengukuran an dan perbaika perbaikan n di selu seluruh ruh area area Rumah Sakit. Prioritas Prioritas ini meliputi meliputi upaya pengukura pengukuran n dan perbaikan perbaikan yang mempengar mempe ngaruhi uhi atau atau mencermi mencerminkan nkan kegiatan kegiatan yang terdapa terdapatt di ber berbaga bagaii unit  pelayanan  pelay anan dalam rangka rangk a kendali kend ali mutu, mutu , dapat dap at juga berdasarka berda sarkan n pengemban peng embangan gan dari core bisnis RS atau unggulan Rumah Sakit, bisa juga dalam rangka kendali  biaya.  biay a. U ntuk rumah ruma h sakit s akit pendidik pend idikan an maka program prog ram pendidik pend idikan an dan riset klin klinis is merupakan prioritas. Direktur Rumah Sakit dengan para pimpinan dan tim peningkatan mutu dan kesela kes elamat matan an pasie pasien n mera meranca ncang ng upaya upaya penin peningka gkata tan n mut mutu u pelay pelayana anan n klini kliniss  prioritas  prior itas Rumah Ruma h Sakit Sak it dengan den gan memperhat memp erhatikan ikan:: a.

Misi Rumah Sakit

 b. Data Data-dat -data a permasa permasalaha lahan n yang ada, misalnya misalnya kompl komplain ain pasien, pasien, capaia capaian n

indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan

 

- 4 c.

Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan d ilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan  juga bervariasi berva riasi..

d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu

 proses  pros es klinis klin is yang komplek kom plekss pada pelayanan pelay anan stroke, strok e, pelay pelayanan anan jantung jantu ng dan lainnya,, dan/ata lainnya dan/atau u identif identifikas ikasii pengurang pengurangan an biaya dan sumber sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari  perbaikan  perba ikan tersebut terseb ut akan menunjan menu njang g pemaham pem ahaman an tenta tentang ng biaya relatif relati f yan yang g dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada  proses  pros es yang yan g lama lam a dan pada proses p roses yang baru. e.

Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di se selu luru ruh h ruma rumah h sa saki kit, t, misa misaln lnya ya pengu penguku kura ran n mut mutu u pela pelaya yana nan n klin klinis is  prioritas  prior itas yang dapat dapa t berdam b erdampak pak terhadap terha dap perbaikan perb aikan sistem siste m manaj manajemen emen obat di Rumah Sakit.

f.

Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan kesehatan merupakan merupakan prioritas prioritas untuk Rumah Sakit yang m empunyai peserta peserta didik klinis.

Berdasa Ber dasarka rkan n hal tersebut tersebut di atas, atas, Direktur Direktur Rumah Sakit Sakit membuat membuat prog program ram  peningka  peni ngkatan tan mutu pelayanan pelay anan prioritas prior itas dengan deng an mengemb men gembangk angkan an standaris stan darisasi asi  proses  pros es dan hasil asuhan asuh an klinis klin is pelayanan pelay anan prioritas prior itas serta mengemba meng embangka ngkan n  penguku  peng ukuran ran mutu mu tu klinis k linis,, manajerial mana jerial dan penera p enerapan pan sasaran s asaran keselamat kes elamatan an pasien p asien..

 

- 5 -

BAB II KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD MARIA WALANDA MARAMIS

 A. KEBIJAKA KEBIJAKAN N UMUM

1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertujuan menciptakan  budaya  bud aya mutu m utu dan kesela k eselamatan matan pasien pasi en di Rumah Rum ah Saki Sakit. t. Peningkatan Mutu dan Keselam Keselamata atan n Pas Pasien ien waji wajib b dilaksana dilaksanakan kan di 2. Upaya Peningkatan seluruh unit kerja Rumah Sakit. eselamatan Pasien merupakan kegiatan yang 3. Upaya Peningkatan Mutu dan K eselamatan komprehensif dan integratif menyangkut struktur, proses, maupun outcome yang melibatkan seluruh unit kerja di Rumah Sakit.

4. Pimpi Pimpinan nan Rumah Sakit Sakit berpart berpartisip isipasi asi dan mendu mendukung kung upaya upaya Peningka Peningkatan tan Mutu dan Keselamatan Pasien.

5. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien meliputi Peng ngat atur uran an dasa dasarr a. Pe

pemi pemili liha han n

peng penguk ukur uran an mu mutu tu pela pelaya yana nan n

klin klinis is

 prioritas,  prior itas, perbaikan perba ikan termasuk terma suk dasar pemilihan pemi lihan indikator indi kator mutu nya dan impelementasinya

 b. Pengaturan pemilihan indikator mutu unit. c. Siste Sistem m

pemant pemantaua auan n

(monit (monitori oring) ng)

tenta tentang ng

pelaks pelaksana anaan an

progra program m

 peningka  peni ngkatan tan mutu dan keselamat kese lamatan an pasien pasi en yang terkoordin terko ordinasi, asi, siapa sa saja ja

yang yang

mela melaku kuka kan n

moni monito tori ring ng,,

kapa kapan n

dila dilaku kuka kan, n,

baga bagaim iman ana a

melakukan monitoringnya. monitoringnya. Pros oses es d. Pr

peng pengum umpul pulan an

 pemberian  pemb erian

inform asi

data data,, ke

anal analis isis is,,

staff

inte interp rpre reta tasi si,,

dengan deng an

feed feedba back ck

menggunak meng gunakan an

dan dan

teknologi tekno logi

informasi

e. Bagaimana alur laporan pelaksanaan kepada pemilik Rumah Sakit f. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisanya g. Bantuan teknologi/sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk   pengump  peng umpulan ulan dan analisis anali sis data mutu, mutu , kesel keselamata amatan n pasie pasien n dan surveilance infeksi.

6. Pe Peng nge elolaa laan

pr prog ogrram

peni ning ngk katan tan

mut mutu

da n

ke kessel ela amat matan

pa pasi sie en

dilaksanakan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

7. Sumber daya manusia yang terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan pelatihan.

8. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien disosialisasikan kepada seluruh pegawai Rumah Sakit.

 

- 6 -

9. Dalam rangka pelaksananan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan  pasien  pasi en disusun disu sun pedoman, pedo man, panduan pand uan dan Standar Stand ar Prose Prosedur dur Operasion Oper asional al (SPO (SPO)) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

B. KE KEBI BIJA JAKA KAN N KH KHU USU SUS S

1. Indikator mutu yang diukur meliputi Indikator mutu pelayanan klinis prioritas

a.

 b. Indikato Indi katorr Mutu Mut u Nasion Na sional al Indikator Mutu Unit Kerja

c.

d. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

2. Standarisasi asuhan klinis Dalam m upaya peningkata peningkatan n mutu dan keselama keselamatan tan pasi pasien en Rumah Sakit a. Dala disusun standar pelayananan klinis antara lain Pedoman Praktek Klinik  dan Clinical Pathway dan atau protokol klinis (standing order) digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinik  k linik   b. Pema Pemantau ntauan an pelaksan pelaksanan an Panduan Panduan Prakte Praktek k Kinik dan Clinica Clinicall Path Pathway way

dilaksanakan melalui Audit Medis atau audit klinis. 3.

Metode Pelaksanaan Pemantauan Indikator  Pelaksana ksanaan an Indikat Indikator or mutu meliputi meliputi:: penyu penyusuna sunan n jenis jenis indi indikato katorr dan a. Pela Kamus Profil Profil Indikator Indikator,, Sosiali Sosialisasi sasi indi indikato kator, r, Impleme Implementas ntasii indi indikator  kator  mutu, Validasi, Pencatatan dan pelaporan Analisis data, Rapat pimpinan, Benchmarking, Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu.  b. Perbaikan mutu berdasarkan berdasarkan siklus Plan-Do-Study-action Plan-Do-Study-action (PDSA). c. Pimpinan Rumah Sakit menerima laporan secara reguler dan rekomendasi

rencana tindak lanjut program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. d. Jika sasaran atau target indikator mutu sudah tercapai selama 4 periode

akan disusun rencana tindak lanjut berupa penetapan sasaran baru. e. Jika sasaran atau target indikator mutu tidak tercapai akan disusun rencana

tindak tind ak lanjut lanjut program program peningka peningkatan tan mutu berupa berupa modif modifikas ikasii dari sistem atau proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. f. Penyusunan rencana tindak lanjut dalam program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien harus memperhatikan hal-hal berikut ini: 

Konsisten dengan visi dan misi Rumah Sakit.



Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya.



Menggunakan standar pelayanan maupun pedoman praktek terkini.



Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.



Relevan dengan informasi dari manajemen resiko.

 

- 7 

Sesuai dengan sumber daya dan kemampuan kemampuan Rumah Sakit.



Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari Rumah Sakit



ta da r i  k eg tan pen  pen ingka tan tan  mutu  ter k Mengg ggu unaka n  inf or masi /  da ta  egiatan ka ait.



Mengintegrasikan Mengintegra sikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.

g. Pe Penc ncat atat atan an dan dan pela pelapo pora ran n

pr prog ogra ram m PM PMKP KP se sesu suai ai denga dengan n pedo pedoma man n

 pencatatan  penc atatan dan pelaporan pelap oran..

4. Integrasi Program a. Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Tim Peningkat Peningkatan an Mutu dan Keselamat Keselamatan an Pasien Pasien bekerjasa bekerjasama ma deng dengan an tim k e s e la m a t a n

P a s ie n

mengidentifikasi

da n

Manajem en

Resiko

R u ma h

S a ki t

masalah

keselamatan

pasien,

menetapkan

d a la m

indikator 

sasaran keselamatan pasien, pemantaua pemantauan n pelaksanaan sasaran keselamatan keselamatan  pasien dan pengump pengumpulan ulan data terkait program keselamatan pasien (data  pelaksanaan indikator sasaran keselamatan pasien, laporan insiden meliputi kejadia n

i ns i d e n ,

K PC ,

KNC ,

KT D ,

KT C

dan

se sent ntin inel el

ev even ent  t )),,

mengupaya mengu payakan kan terlaksan terlaksananya anya  Root Cause An Anal alys ysis is (RCA) dan  Fail  Failure ure

 Mode Effect Effect Analysis Analysis (FME (FMEA) A), serta pelaksanaan manajemen resiko.  b. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Komite Komit e peningkat peningkatan an Mutu dan Kese Keselama lamatan tan Pasie Pasien n bekerjas bekerjasama ama deng dengan an Komite

Pencegahan

dan

Pengendalian

infeksi

Rumah

Sakit

dalam

mengiden meng identifi tifikas kasii masalah masalah PPI, menetapk menetapkan an indikato indikatorr mutu yang berk berkaita aitan n dengan PPI, pemantauan pelaksanaan program yang terkait PMKP maupun PPI, pengumpulan data indikator mutu yang berkaitan dengan PPI. c. Komite Medik 

Tim Peningkat Peningkatan an Mutu dan Keselama Keselamatan tan Pasien Pasien bekerja bekerjasama sama dengan dengan Komite Medik dalam upaya pemantauan pelaksanaan Clinical Pathway dan dan

Pand Pandua uan n

Pr Prak akte tek k

kl klin inik ik,,

iden identi tifi fika kasi si

kebu kebutu tuha han n

peni pening ngka kata tan n

kompetensi dokter. d. Tim Rekam Medis

Tim peningkat peningkatan an Mutu dan Keselama Keselamatan tan Pasien Pasien bekerja bekerjasama sama dengan dengan Komite Komit e Rekam Rekam Medis Medis dalam dalam upaya upaya pemantau pemantauan an pelaksan pelaksanaan aan Clinical Clinical Pathway/Panduan Pathway/Pa nduan Praktek Klinik melalui audit medis, mengidentifikasi masalah masa lah yang terkai terkaitt dengan dengan re rekam kam medis,me medis,meneta netapkan pkan indikato indikatorr mutu yang berkaitan dengan rekam medis, pengumpulan data indikator mutu yang berkaitan dengan rekam medis.

 

- 8 e. Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Tim Peningka Peningkatan tan Mutu dan keselamat keselamatan an Pasien Pasien bekerjas bekerjasama ama dengan dengan Tim ke kese sellamata matan n

da n

kes ese eha hattan

ker erjja

Ruma Rumah h

Sak Sakit

(K3R (K3RS) S)

da dallam

mengidentifikasi mengidentif ikasi masalah K3, pemantauan pelaksanaan pelaksanaan program yang terkait PMKP dan Tim K3RS. f. Promosi Kesehatan Rumah Sakit

Tim peningka peningkatan tan Mutu dan kesela keselamata matan n Pasi Pasien en bekerja bekerjasama sama dengan dengan Instalasi PKRS dalam pelaksanaan survei kepuasan pelanggan. g. Pengaduan, Informasi, dan Keluhan Tim Peningkatan mutu dan keselamatan Pasien bekerjasama dengan

Instalasi Pengaduan, Informasi dan Keluhan dalam identifikasi masalah yang ya ng

mu munc ncul ul

be berd rdas asar arka kan n

 pemantauan dan

pe peng ngad adua uan/ n/

penanganan

ko komp mpla lain in

masalah yang

ya yan ng

ma masu suk, k,

berhubungan dengan

 pengaduan/ komplain, serta serta survey kep kepuasan uasan masyarakat/pe masyarakat/pelanggan. langgan. h. Pendidikan dan Pelatihan

Tim Peningkat Peningkatan an mutu bekerja bekerjasama sama dengan dengan Instala Instalasi si Pend Pendidik idikan an dan Pelatiha Pela tihan, n, serta serta seluruh seluruh instala instalasi, si, tim dan komite komite di Rumah Rumah Sakit Sakit dala dalam m kegi ke giat ata an

ident dentiifi fika kasi si

kebu kebuttuhan uhan

pend pendid idik ikan an

dan dan

pela pelati tiha han n

untu untuk  k 

 peningkat  penin gkatan an kompe ko mpetensi tensi pegawai. pegaw ai. i. Mana Manajeme jemen n Kontrak  Kontrak  Sumberr daya Rumah Sakit Sumbe Sakit yang belum dapat dapat dipe dipenuhi nuhi secara mandiri, mandiri, dilakukan mekanisme kontrak, sehingga perlu dilakukan upaya monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan.

5. Dukungan sumber Daya a. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien didukung oleh petugas

yang berkompeten dalam pengumpulan dan analisis data. menyediakan bantuan teknologi, sarana prasarana prasarana  b. Pimpinan Rumah Sakit menyediakan dan dan duku dukung ngan an la lain in untu untuk k mend menduk ukun ung g up upay aya a Peni Pening ngka kata tan n Mut Mutu u dan dan Keselamatan Pasien.

 

- 9 -

BAB III PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 A. PENDAH PENDAHULUAN ULUAN Peningkatan

mutu

dan

keselamatan

pasien

yang

selanjutnya

disingkat

menjadi PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan ( never ending dilaksanakan di ssetiap etiap unit kerja yang memerlukan  process). Kegiatan PMKP harus dilaksanakan mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja termasuk dengan komite komi te medi mediss dan komite kepera keperawatan watan,, sehingga sehingga kegiat kegiatan an PMKP tet tetap ap sesu sesuai ai dengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik atau representasi  pemilik. Karena itu RSUD Maria Walanda Maramis menetapkan organisasi yang meng me ngel elol ola a keg kegia iata tan n PMKP yang yang

berb berben entu tuk k

Ti Tim m sesu sesuai ai de deng ngan an pera peratu tura ran n

 perundang-undangan.  perundang -undangan.

Kegiata Kegi atan n peningkat peningkatan an mutu dan keselam keselamata atan n pasi pasien en tida tidak k bisa dipi dipisahk sahkan an secara tegas, karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih, oleh karena itu kegi kegiat atan an

peni pening ngka kata tan n

mutu mutu

dan dan

kegi kegiat atan an

kese kesela lama mata tan n

pasi pasien en

se seba baik ikny nya a

dilaksan dila ksanakan akan secara secara terint terintegra egrasi si yang dikelola dikelola komit komite/ti e/tim m denga dengan n sub komite komite sesuai sesu ai kebutuhan kebutuhan dan sesuai sesuai dengan dengan peratur peraturan an perundan perundang-un g-undanga dangan. n. Ruma Rumah h Sakitt Paru Saki Paru Respira Respira menetapk menetapkan an Komite Komite Peningka Peningkatan tan Mutu dan Keselama Keselamatan tan Pasien (PMKP) dengan tiga sub komite dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakitt (KPRS). Saki (KPRS). Selain itu RSUD Maria Maria Walanda Walanda Maramis juga meneta menetapkan pkan  penanggu  pena nggungjaw ngjawab ab data mutu mut u (PIC Data Mutu) Mutu ) di setia setiap p unit kerja yang bertugas bertu gas membantu komite dan tim dalam pengumpulan dan analisis data.

B. ST STRU RUKTU KTUR R ORG ORGAN ANISA ISASI SI

DIREKTUR 

TIM PENINGKA PENIN GKATAN TAN MUTU & KESEL KESELAMA AMAT TAN PASIEN

SUB TIM PENINGKATA  N MUTU

SUB TIM KESELAMATAN PASIEN

TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

SUB TIM MANAJEME  N RESIKO

 

- 10 -

C. TUGAS DAN FUNGSI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)  bertugas  bertug as memb membantu antu Dire Di rektu kturr Rum Rumah ah Sak Sakit it dal dalam am pe pela laksa ksanaa naan n da dan n ev eval aluas uasii pen penin ingka gkata tan n mut mutu, u, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di RSU Maria Walanda Maramis. Tim Peningkata Peningkatan n Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) (PMKP) berfungsi  berfungsi ssebagai: ebagai: a. sebagai motor penggerak penggerak penyusunan penyusunan program PMKP Rumah Rumah Sakit;

 b

melakukan melak ukan monitorin mon itoring g dan memandu mema ndu penerapan pener apan program prog ram PMK PMKP P di unit kerja;

c

membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu / indika tor   mutu

dan  meninda klan j uti  hasil  capaian an   indika tor   ju d

mela me lakuk kukan an

koordi koordinas nasii

dan pe pengo ngorg rgani anisa sasia sian n

pem pemili ilihan han

priori prioritas tas

 program  progr am di tingkat ting kat unit uni t kerja serta menggabu meng gabungka ngkan n menjadi menj adi prioritas prio ritas Rumah Sakit secara keseluruhan. Prioritas program Rumah Sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya; e

menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit;

f 

menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;

g

menja me njali lin n komuni komunikas kasii yang yang baik baik denga dengan n semua semua pi pihak hak terka terkait it ser serta ta menya me nyampa mpaika ikan n masal masalah ah terkai terkaitt per perla laksa ksanaa naan n progr program am mut mutu u dan keselamatan pasien;

h

terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;

i

 bertanggun  bertan ggung g jawab untuk untu k mengomu men gomunikas nikasikan ikan masal masalah-m ah-masalah asalah mutu secara rutin kepada semua staf;

 j

menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

Mena nang ngan anii k  Me

in insi side den n

kese kesela lama mata tan n

pasi pasien en

yang yang

meli melipu puti ti

pela pelapo pora ran, n,

verifikasi, investigasi dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien l

Mengkoodi Meng koodinasi nasikan kan penyusuna penyusunan n program program manajeme manajemen n risi risiko ko Rumah Rumah Sakit

 

- 11 -

D. URAIAN JABATAN tim PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 1.

Na Nama ma Ja Jaba bata tan: n: Ke Ketu tua a Ti Tim m Pe Peni ning ngka kata tan n Mu Mutu tu da dan n Ke Kese sela lama mata tan n Pasien Tugas Pokok: Melaksanakan Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan  pasien  pasi en di RSUD RSU D Maria Ma ria Waland W alanda a Maramis Mar amis.. Fungsi: Melaksanakan urusan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Uraian Tugas: 1)

Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu dan keselamatan pasien.

2)

Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

3)

Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan  program  progr am penjam p enjaminan inan mutu dan keselam k eselamatan atan p pasien asien lain lainnya. nya.

4)

Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal dan keselamatan pasien.

5) Mema Memantau ntau pelaks pelaksanaa anaan n seluruh seluruh progra program m penjaminan penjaminan mutu mutu dan keselamatan pasien. 6)

Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu keselamatan pasien.

7) Meny Menyusun usun laporan laporan hasil hasil pencapai pencapaian an indikato indikatorr mutu keselama keselamatan tan  pasien..  pasien 8) Mens Mensosia osialisa lisasika sikan n hasil pencap pencapaia aian n program program penjamin penjaminan an mutu keselamatan pasien. 9)

Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.

10) Menfasilitasi koordinasi tentang program  Patient Safety dengan unit

terkait dalam dalam pembuatan RCA dan FMEA.

11) Memfa Memfasil silit itas asii

ke kegia giata tan n

terkai terkaitt

pe penye nyele lengg nggar araa aan n

pengem pengemban bangan gan,,

inovasi dan gugus kendali mutu. 12) Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan

direksi dan unit kerja terkait. 13) Melakuka n  koor d diinasi  k e pada   ba gian/   bida ng/   komite/   unit  ter k  k ait

terh terhada adap p imple implemen menta tasi si standa standarr pe pela layan yanan an yang yang berfo berfokus kus kepada kepada  pasien dan manajemen. manaj emen. Menghadi hadiri ri rapat, rapat, pertemu pertemuan, an, work workshop shop dan atau atau semi seminar nar terkait terkait 14) Meng  pengemban  penge mbangan gan mutu klinik klin ik baik ba ik internal in ternal atau ekster eksternal nal R Ruma umah h Sakit. Sak it. m

W e w en an g : 1)

Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program  penjamina  penja minan n mutu mu tu dan d an keselama kes elamatan tan pasie pasien. n.

 

- 12 2)

Meminta Memi nta laporan laporan pelaksan pelaksanaan aan program program penjamin penjaminan an mutu dari unit kerja terkait.

3)

Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu Rumah Sakit Sa kit dari dari unitunit-uni unitt kerja kerja di lingk lingkung ungan an RSUD Maria Maria Walan Walanda da Maramis

4)

Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD Marai Mar ai Walanda Walanda Maramis Maramis terkait terkait pela pelaksa ksanaan naan program program penj penjamin aminan an mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu Rumah Sakit.

5)

Membe Me mberi rika kan n

peng pengar arah ahan an

dala dalam m

hal hal

peny penyus usun unan an,,

pela pelaks ksan anaa aan, n,

evaluasii dan tindak lanjut rekomendasi dari setiap program- program evaluas  penjamina  penja minan n mutu. mu tu. n

Tanggung jawab: 1)

Bertanggung Berta nggung jawab terhadap terhadap pelaksanaan pelaksanaan program penjamina p enjaminan n mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.

2)

Bert rta angg nggung ung

jawab wab

terhada hadap p

pelaksa aksana naa an

kegiat giata an

yang

 berhubung  berhu bungan an dengan de ngan inovasi inov asi mutu m utu dan d an keselama kes elamatan tan pasien. pasi en. 3)

Bertang Ber tanggung gung jawab jawab untuk untuk melapor melaporkan kan hasil hasil pela pelaksan ksanaan aan program program  penjamina  penja minan n mutu dan keselamat kese lamatan an pasi pasien en serta kegiatan keg iatan-kegi -kegiatan atan mutu lainnya kepada Direktur.

4)

Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang  berhubung  berhu bungan an dengan de ngan mutu dan kesela k eselamatan matan pasien pasie n Rum Rumah ah Sakit. Sakit .

5)

Bertang Ber tanggung gung jawab jawab dalam dalam pemberi pemberian an informa informasi si yang berhubunga berhubungan n dengan kegiatan inovasi mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.

6)

Berta Be rtangg nggung ung jawab jawab terha terhadap dap disip disipli lin n dan perfo performa rma ker kerja ja staf staf di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

o Hubungan kerja: 1)

Internal P i h a k y a n g b e rh u b u n g a n

Tu juan Interaksi



Seluruh Instalasi Instalasi di R SUD



Identifikasi masalah

Maria Walanda Maramis



Pemantaua Pema ntauan n indi indikator  kator 



Jajaran Manajemen

mutu mu tu dan pel pelak aksan sanan an



Komite Medis/ SMF

standar asuhan pasien



Komite dan Tim lainnya di



Koordinasi  penyelesaian

RSUD Maria Walanda

dan da n

Maramis

masalah

perba baiika kan n

te r us

menerus

2) Eks ternal P i h a k y a n g b e rh u b u n g a n Badan sertifikasi, misal KARS





Komite Nasional Keselamatan Pasien

Tu juan Interaksi Penilaian akreditasi



Rumah Sakit

 

- 13 

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

2. Nama Jaba Jabatan: tan: Ketu Ketua a Su Sub b Tim Peni Peningka ngkatan tan M Mutu utu a

Tugas Poko Tugas Pokok: k: Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu RSUD Maria Walanda Maramis

b

Fungsi: a. pe peny nyus usun unan an

kebi ke bija jaka kan, n,

pedo pe doma man n

dan da n

prog pr ogrram

kerj ke rja a

terrka te kait it

 pengelola  peng elolaan an dan da n penerapa pen erapan n program pro gram mutu pelay pelayanan anan Ruma Rumah h Sakit; Sak it;  pemberian erian masu masukan kan dan pert pertimba imbangan ngan kepa kepada da Direk Direktur tur Rum Rumah ah  b.  pemb Saki Sa kitt te terk rkai aitt pe perb rbai aika kan n mu mutu tu ti ting ngka katt

RSUD RSU D

Mari Ma ria a

Wala Wa land nda a

Maramis; c. pemi pemiliha lihan n prioritas prioritas perbaik perbaikan an tingkat tingkat Rumah Sakit Sakit dan pengukura pengukuran n indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut; d.  pemantauan dan memandu memandu penerapan program mutu mutu di unit kerja; kerja; e.  pema  pemantau ntauan an dan mema memandu ndu unit kerja dalam memi memilih lih prior prioritas itas

 ba ika n,   per 

 pen guk uran ran  

mutu / indika tor  

mutu , 

da n

menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu; f.

fasilit fas ilitasi asi peny penyusuna usunan n prof profil il indi indikato katorr mutu dan inst instrume rumen n untuk   pengumpu  peng umpulan lan data; d ata;

fasi sili lita tasi si g. fa

peng pe ngum umpu pula lan n

data da ta,,

anal an alis isis is

capa ca paia ian, n,

vali va lida dasi si

dan da n

 pelaporan  pelap oran data d ata dari d ari seluruh se luruh unit kerja kerja;;  pengumpu umpulan lan data, anali analisis sis capai capaian, an, vali validasi dasi dan pelap pelaporan oran data h.  peng indikator prioritas prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit; i.

koor ko ordi dina nasi si da dan n ko komu muni nika kasi si de deng ngan an ko komi mite te me medi diss da dan n ko komi mite te lainnya, satuan pemeriksaan internal dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf 

 pelaksanaa sanaan n duk dukunga ungan n untu untuk k impl implement ementasi asi buda budaya ya mutu di R SUD  j.  pelak Maria Walanda Maramis;  pengkajia kajian n stan standar dar mutu pelay pelayanan anan di Ruma Rumah h Sakit terha terhadap dap k.  peng  pelayanan,  pelay anan, pend pendidik idikan an dan da n penelit pe nelitian; ian; l.  peny  penyeleng elenggaraa garaan n pelatiha pel atihan n peningk pen ingkatan atan mutu mutu;;

 penyusun usunan an laporan lap oran pelak pelakasana asanaan an program pr ogram penin peningkat gkatan an mutu mutu.. m.  peny

 

- 14 c

Uraian Tugas: 1)

Sebagai motor penggerak penyusun program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Keselama tan Pasien Rumah Sakit

2)

Mengu Me ngusul sulkan kan kepad kepada a Direk Direktur tur da dan n jaja jajara ranny nnya a agar agar memil memilih ih dan dan menet me netapk apkan an pedoma pedoman n mutu, mutu, progr program am mutu mutu sert serta a ind indik ikat ator or mutu mutu  prioritas  priori tas dan d an indikato ind ikatorr mutu mu tu unit un it Rumah Ru mah Sakit Saki t

3)

Memonitor dan memandu penerapan program Peningkatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Keselama tan Pasien serta mendorong berjalannya supervisi program mutu di unit kerja

4)

Memb Me mba antu ntu

dan dan

 pelayanan  pelay anan

mel melakuk akukan an

dalam

memilih memi lih

koor koordi dina nasi si prioritas priori tas

deng dengan an

pimp pimpiina nan n

perba perbaikan ikan,,

unit unit

pengukur peng ukuran an

uti  hasil  capaian an   indika tor  mutu / indika tor   mutu   da n  men inda klan j  ju 5)

Mendoron Mend orong g koordina koordinasi si dan pengorga pengorganisa nisasian sian pemiliha pemilihan n prog program ram mutu di tingkat unit kerja

6)

Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit

7)

Menyusun formuli Menyusun formulirr untuk mengumpul mengumpulkan kan data, data, mene menentuka ntukan n jenis jenis data dan bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan

8)

Menja Me njali lin n komun komunika ikasi si yang yang baik baik de denga ngan n semua semua pih pihak ak terka terkait it da dan n menya me nyampa mpaika ikan n masal masalah ah terk terkai aitt pelak pelaksan sanaan aan progr program am mut mutu u dan keselamatan pasien

9)

Terlibat secara penuh dalam kegiatan diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

10) Ber Bertang tanggung gung jawab jawab untuk untuk mengkomuni mengkomunikasik kasikan an masalah-m masalah-masal asalah ah

mutu secara rutin kepada semua staf  Meny nyus usun un 11) Me

regul re gulas asii

te terk rkai aitt

denga dengan n

peng pengaw awas asan an dan dan

pene penera rapa pan n

 program  progr am Pening Pe ningakata akatan n Mutu Mu tu dan Keselamatan Kesela matan Pasien Pasie n d

 Wewenang:  Wewenan g: 1)

Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu  penjamina  penja minan n mutu m utu dan pelaksana pelak sanaan an clinical pathways dari unit kerja terkait.

2)

Melakukan Mela kukan koordina koordinasi si dengan dengan unit unit-un -unit it ker kerja ja di lingkunga lingkungan n RSP Respira Resp ira terkait terkait pelaksan pelaksanaan aan pemanta pemantauan uan program program indi indikato katorr mutu se sert rta a pela pelaksa ksana naan an clin clinic ical al pat pathwa hways ys dan dan hal hal-hal lain lainnya nya yang yang  berhubung  berhu bungan an dengan de ngan mutu Rumah Ruma h Sakit. Saki t.

3)

Memin Me minta ta data data dan inf infor ormas masii yang yang berhu berhubun bungan gan denga dengan n mutu mutu dan dan  pelaksanaan cli clinic nical al pat pathwa hways ys Rumah Sakit dari unit-uni unit-unitt kerja kerja di lingkungan RSUD Maria Walanda Maramis.

 

- 15 e

Tanggung jawab 1)

Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan  pelaksanaan clinical pathways.

2)

Berta Be rtangg nggung ung

jawab jawab

terha terhadap dap

penyu pe nyusun sunan an

lapor laporan an

peman pemanta tauan uan

 program  progr am indikato indi katorr mutu dan pelaksanaan pelak sanaan clinical pathways di Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 3)

Bert rta angg nggung ung

jawab wab

terhada hadap p

pelaksa aksana naa an

kegiat giata an

 berhubung  berhu bungan an dengan deng an inovasi ino vasi mutu dan pelaksana pelak sanaan an  pathways  pathway s dan manajemen resiko di Rumah Sakit. 4)

yang

clinical 

Bertanggung Berta nggung jawab untuk melaporkan melaporkan hasil pelaksanaan pelaksanaan pemantauan  program  progr am indikato ind ikatorr mutu dan pelaksanaa pelak sanaan n cli clinic nical al pat pathway hways s serta kegiatan -keg kegia iata tan n mutu mutu lainn lainnya ya kepada kepada Ketua Ketua Tim Penin Peningka gkata tan n Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien.

5)

Bertang Ber tanggung gung jawab jawab terhada terhadap p pengola pengolahan han data data dan informas informasii yang  berhubung  berhu bungan an dengan deng an mutu dan pelaksanaan pelaks anaan clini clinical cal pathwa pathways ys Rumah Sakit.

6)

Bertang Ber tanggung gung jawab jawab dalam dalam pemberi pemberian an informa informasi si yang berhubunga berhubungan n dengan deng an kegiata kegiatan n inovasi inovasi mutu dan pelaksa pelaksanaa naan n clinica clinicall path pathways ways Rumah Sakit.

3. Nama Jaba Jabatan: tan: Ketu Ketua a Su Sub b Ti Tim m Ke Kesela selamata matan n Pa Pasien sien

a

 b

Tugas Pokok: Menyelenggarakan Menyelenggarakan upaya keselamatan pasien Fungsi: a.  peny  penyusun usunan an

kebijakan kebi jakan,,

pedom an

dan

program progr am

kerja

terkaitt terkai

keselamatan pasien Rumah Sakit;  b.  pemb  pemberian erian masu masukan kan dan pert pertimba imbangan ngan kepa kepada da Direk Direktur tur Rum Rumah ah

Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien; c.  pema  pemantau ntauan an dan mema memandu ndu pener penerapan apan kesel keselamata amatan n pasi pasien en di uni unitt

kerja; d. moti motivasi vasi,, eduk edukasi, asi, konsu konsulta ltasi, si, pema pemanta ntauan uan da dan n

penilai peni laian an

tentang tent ang

 penerapan  pene rapan prog program ram kesela k eselamatan matan pasie pasien; n; e.  penc  pencatatan atatan,, anal analisis isis dan pelapo pelaporan ran insid insiden, en, term termasuk asuk melak melakukan ukan

 Root Cause

Analy Analysis sis (RCA) (RCA),, dan pemb pemberi erian an solus solusii untu untuk  k 

meningkatkan keselamatan pasien; f.  pelap  pelaporan oran insi insiden den secara kon kontinu tinu sesu sesuai ai denga d engan n ketent k etentuan uan perat peraturan uran

 perundan  peru ndang-un g-undang dangan; an; g. melaksanakan pelatihan keselamatan pasien;

 penyusun usunan an laporan lap oran pelak pelaksana sanaan an program pro gram kesela keselamata matan n pasie pasien n h.  peny

 

- 16 -

c

Uraian Tugas: 1) Sebagai motor penggerak implementasi program Keselamatan Pasien

Rumah Rum ah Sakit Sakit dan memban membantu tu memfa memfasil silit itasi asi terwu terwuju judnya dnya Buday Budaya a Keselamatan Keselama tan Pasien di Rumah Sakit Mengkoor koordina dinasika sikan, n, memonitor memonitor dan mema memandu ndu penerapa penerapan n program program 2) Meng Kesel Kes elama amatan tan Pasie Pasien n Rumah Rumah Sak Sakit it dal dalam am implem implemen entas tasii sta standa ndar  r  Sasaran Keselamatan Pasien di unit kerja 3) Meng Mengusul usulkan kan sistem sistem pelapora pelaporan n Insiden Insiden Keselama Keselamatan tan Pasien Pasien serta serta sistem pengumpulan data indikator Sasaran Keselamatan Pasien, dan  bagaimana  bagai mana alur data d ata dan d an pelapo pe laporan ran dilaksanak dilak sanakan an 4) Mengkoordinasikan

pelaporan

Insiden

Keselamatan

Pasien

dan

memfasil memf asilita itasi si pela pelaporan poran Insiden Insiden Kesel Keselamat amatan an Pasien Pasien ke pihak-pi pihak-pihak  hak  yang berwenang

Melaksanakan kan survey Budaya K eselamatan eselamatan Pasien di Rumah Sakit 5) Melaksana 6) Me Menja njali lin n komun komunika ikasi si yang yang baik baik de denga ngan n semua semua pih pihak ak terka terkait it da dan n

menyampa meny ampaikan ikan masalah masalah terkait terkait pelaksa pelaksanaa naan n program program Keselama Keselamatan tan Pasien Rumah Sakit 7) Terlibat secara penuh dalam kegiatan diklat Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Mengusul usulkan kan regulas regulasii terkait terkait dengan dengan pengawas pengawasan an dan penerapa penerapan n 8) Meng  program  progr am Keselama Kese lamatan tan Pasien Pasi en Ruma Rumah h Sakit Saki t dan Budaya Bud aya Kese Keselamat lamatan an Pasien di Rumah Sakit.

d

Wewenang:

1)

Mengelola Sub Komite Keselamatan pasien

2)

Melakukan pengawasan dan penilaian keselamatan pasien di seluruh unit kerja Rumah Sakit.

e

Tanggung jawab: 1)

Terlaksananya program Keselamatan pasien dan manajemen Risiko.

2)

Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana Keselamatan pasien dan manajemen Risiko.

3)

Terpen Ter penuhi uhinya nya pr prose osedur dur-pr -prose osedur dur pela pelaksa ksanaa naan n dan dan layan layanan an ya yang ng menjamin keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.

4)

Terken Ter kendal daliny inya a

kondis kondisii-kon kondis disii

yang ya ng

berpot berpoten ensi si

me memba mbahay hayak akan an

keselamatan kesela matan pasien serta mendukung pelaksanaan pelaksanaan manajemen resiko di Rumah Sakit. 5)

Terpantaunya dan terevaluasinya kasus-kasus KNC, KTD, kejadian sentinel di seluruh unit kerja Rumah Sakit.

 

- 17 6)

Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen resiko di Rumah Sakit.

7)

Terjaganya komitmen organisasi terhadap kinerja di Rumah Sakit.

4. Na Nama ma ja jabat batan an:: Su Sub b Tim M Man anaje ajemen men Resik Resiko o a.

Tugas Pokok: Menyelenggarakan Menyelenggarakan upaya manajemen resiko

 b. Fungsi: a.  penyu  penyusun sunan an

kebijakan kebi jakan,,

pedoman pedo man

dan

program progr am

kerja

terkait

manajemen risiko Rumah Sakit;  b.  pemb  pemberian erian masu masukan kan dan d an pertimb pe rtimbanga angan n kepada kep ada Direkt D irektur ur Rumah Ru mah Sakit S akit

terkaitt manajemen risiko di RSUD Maria Walanda Maramis; terkai c. pema pemantaua ntauan n dan memandu memandu penerapa penerapan n manajemen manajemen risiko risiko di unit unit kerja; d.  pemb  pemberian erian usul usulan an atas ata s profil pro fil risiko ris iko dan d an rencana ren cana penan penanganan ganannya; nya; e.  pelak  pelaksanaa sanaan n dan pelap pelaporan oran renca rencana na penangan pen anganan an risiko ris iko sesuai se suai

lingkup tugasnya; f.  pemb  pemberian erian usul usulan an rencana ren cana kont kontingen ingensi si apabil a pabila a kondis ko ndisii yang tidak

normal terjadi; g.  pelak  pelaksanaa sanaan n penangan pen anganan an risiko ris iko tingg tinggi; i; h.  pelak  pelaksanaa sanaan n pelatihan pel atihan manaj manajemen emen risik risiko; o;

 penyusun usunan an laporan lap oran pelak pelaksanaa sanaan n program prog ram i.  peny manajemen risiko.

c.

Uraian Tugas: 1) Sebag Sebagai ai

motor motor pengg penggera erak k

penyu penyusun sun

program program Manaj Manajemen emen

Risik Risiko o

Rumah Sakit

Mengus gusulk ulkan an ke kepad pada a Direkt Direktur ur dan jaja jajara ranny nnya a agar agar mem memil ilih ih dan 2) Men menet men etapk apkan an Pedoma Pedoman n Mutu, Mutu, Prog Program ram Mut Mutu u ser serta ta indika indikator tor mut mutu u  prioritas  prior itas Rumah Ruma h Sakit S akit 3) Memonitor dan memandu penerapan program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien serta mendorong berjalannya supervisi program mutu di unit kerja 4) Me Memb mban antu tu

 pelayanan  pelay anan

dan dan

mela melaku kuka kan n

dalam dala m

memilih memi lih

koor koordi dina nasi si prioritas prior itas

deng denga an

pimp pimpin ina an

perba perbaikan, ikan,

un unit it

peng pengukura ukuran n

 ju uti  hasil  capaian an   indika tor  mutu / indika tor   mutu   da n  men indaklan j

pengorganisasian pemilihan program mutu 5) Mendorong koordinasi dan pengorganisasian di tingkat unit kerja 6) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data

dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit

 

- 18 7) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data

dan bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan 8)

Menja Men jali lin n komuni komunikas kasii ya yang ng baik baik de denga ngan n semua semua pi pihak hak terk terkai aitt dan meny me nyam ampa paik ikan an masa masala lah h

te terk rkai aitt

pela pelaks ksan anaa aan n

prog progra ram m

mutu mutu dan dan

keselamatan pasien Terliba libatt secara secara penuh dalam dalam kegiata kegiatan n dikl diklat at Peningkat Peningkatan an Mutu dan 9) Ter Keselamatan Pasien 10) Bertanggun Bertanggung g jawab untuk mengkomunikasikan mengkomunikasikan masalah-masala masalah-masalah h mutu

secara rutin rutin kepada semua staf  11) Me Meny nyus usun un

re regu gula lasi si

te terk rkai aitt

deng dengan an

peng pengaw awas asan an

dan dan

pene penera rapa pan n

 program  prog ram Pening P eningkatan katan Mutu Mut u dan Keselamatan Kesela matan Pasien. Pasi en. d . W e w en an g : 1)

Mengelola Sub Tim Manajemen Risiko

2)

Melaksanakan manajemen resiko di seluruh unit kerja rumah sakit.

3)

Memberikan masukan dan rekomendasi kepada Direktur berkaitan dengan tugas kegiatan manajemen resiko.

e.

Tanggung Jawab: 1)

Terlaksananya program manajemen Risiko.

2)

Terpenuhinya kebutuhan sarana dan prasarana manajemen risiko.

3)

Terpenuhinya prosedur-prosedur prosedur-prosed ur pelaksanaan manajemen resiko.

4)

Terken Ter kendal daliny inya a

kondis kondisii-kon kondis disii

yang ya ng

berpot berpoten ensi si

me memba mbahay hayak akan an

keselamatan kesela matan pasien serta mendukung pelaksanaan pelaksanaan manajemen resiko di Rumah Sakit. 6)

Terja Ter jagan ganya ya komit komitmen men karyaw karyawan an terha terhadap dap manaj manajeme emen n re resik siko o di Rumah Sakit.

7)

Terjaganya komitmen organisasi terhadap kinerja di Rumah Sakit.

5. Na Nama ma ja jaba bata tan: n: Se Sekr kret etar aris is Tim Tim Pe Peni ning ngka kata tan n Mu Mutu tu da dan n Ke Kese sela lama mata tan n Pasien a

Tugas Pokok: melaksanakan kegiatan

administrasi di Tim

Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien. b

Fungsi: melaksanakan urusan administrasi dan kesekretariatan.

c

Uraian Tugas: 1)

Membuat agenda surat masuk dan surat keluar.

2)

Mengecek judul dokumen yang masuk di Daftar Induk Dokumen.

3)

Menginput dokumen dalam Daftar Induk Dokumen.

4)

Membantu meminta laporan kepada unit kerja terkait untuk diinput.

5)

Menginput hasil pencapaian indikator mutu dan hasil kegiatan instalasi/ unit.

 

- 19 6)

Menyiapka Menyi apkan n undangan, undangan, tempat, tempat, daf daftar tar hadi hadir, r, konsu konsumsi msi dan materi materi (jika diperlukan) untuk keperluan rapat atau pertemuan yang terkait dengan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien.

7)

Mengorganisirr kebutuhan logistik. Mengorganisi

8)

Melakukan Mela kukan komunikasi komunikasi internal internal dan ekterna ekternall kepa kepada da unit kerja di lingkungan RSUD Maria Walanda Maramis dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon.

9)

Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal.

Penilaian kinerja. 10) Tim Peningkatan Mutu dan Penilaian 11) Menjadi notulen notulen setiap kegiatan kegiatan pertemuan pertemuan mutu dilingkungan dilingkungan RS. 12) Mengerjakan tugas-tugas administratif

dan kesekretariatan

lainnya.

d

 Wewenang  Wewe nang:: 1)

Meminta Memi nta laporan laporan pelaksan pelaksanaan aan program program penjamin penjaminan an mutu dari unit kerja terkait dan hasil kegiatan instalasi.

2)

Melakukan Mela kukan koordina koordinasi si dengan dengan unit-un unit-unit it kerja kerja di lingkunga lingkungan n RSUD Maria Mar ia Walanda Walanda Maramis Maramis terkai terkaitt pela pelaksan ksanaan aan program program penjamin penjaminan an mutu dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu Rumah Sakit.

3)

Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu Rumah Sakit Sa kit dari dari unitunit-uni unitt kerja kerja di lingk lingkung ungan an RSUD Maria Maria Waland Walanda a Maramis.

4)

Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan RSUD Maria Walanda Maramis dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon.

e

Tanggung jawab: 1)

Bert rta angg nggung ung

jawab wab

terhada hadap p

kegia egiattan

adm dmiinist istrat ratif

di

Tim Tim

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 2)

B er t an g g u n g

j aw a b

t e rh a d a p

p e la k sa n a a n

k e g ia ta n

yang

 berhubung  berhu bungan an dengan de ngan inovasi inov asi mutu. mutu . 3)

Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua.

E. URAIAN JABATAN TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPRS) Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) di RSUD Maria Walanda Maramis mempunyai tugas, sebagai berikut:

eselamatan Pasien untuk  1. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang K eselamatan ditetapkan oleh Direktur RSUD Maria Walanda Maramis; 2. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di RSUD Maria Walanda

Maramis; 3. Melakukan motivasi, motivasi, edukasi, edukasi, konsultasi, konsultasi, pemantauan pemantauan dan

penilaian penilaian

tentang penerapan penerapan program Keselamatan Keselamatan Pasien di RSUD Maria Walanda Maramis;

 

- 20 4. Me Mela lakuk kukan an pelat pelatiha ihan n Kesel Keselama amata tan n Pasie Pasien n bagi bagi RSUD Maria Maria Wal Waland anda a

Maramis; Mela lakuk kukan an penca pencata tata tan, n, pelapo pelapora ran, n, insid insiden en,, ana analis lisis is ins inside iden n termas termasuk  uk  5. Me mela me laku kuka kan n

RCA RCA

dan dan

meng mengem emba bang ngka kan n

so solu lusi si

un untu tuk k

me meni ning ngka katk tkan an

Keselamatan Pasien; Memberika rikan n masukan masukan dan pertimb pertimbanga angan n kepada kepada Direktur Direktur RSUD Maria Maria 6. Membe Walanda Wala nda Maramis; Maramis; dalam dalam rangka rangka pengambil pengambilan an kebijaka kebijakan n Keselam Keselamata atan n Pasien; Membu mbuat at lapo lapora ran n kegia kegiata tan n 7. Me

kepada kepada

Direktu Direkturr RSUD RSUD Maria Maria Wala Walanda nda

Maramis; dan Mengi ngiri rim m lapor laporan an Insid Insiden en seca secara ra kontiny kontinyu u mel melal alui ui e8. Me e-rep report ortin ing g sesuai dengan pedoman pelaporan Insiden yang berlaku.

F. PER ERAN AN

PIMPINAN

RUM UMAH AH

SA SAK KIT

DA DAL LAM

PEN ENIN INGK GKAT ATAN AN

MUT UTU U

DA DAN N

KESELAMATAN KESELAMATA N PASIEN 1. Se Seca cara ra umum umum pera peran n Dire Direkt ktur ur dan dan para para pimp pimpin inan an Ruma Rumah h Sa Saki kitt dala dalam m Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah: merencan mere ncanaka akan n dan mengemba mengembangan ngan program program peni peningkat ngkatan an mutu dan

a.

keselamatan pasien.  b. mem memil ilih ih area area priori priorita tass pelaya pelayanan nan klinik klinik seb sebaga agaii area area fok fokus us unt untuk  uk 

 perbaikan  perb aikan.. c.

memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (Indikator  mutu prioritas RS) yang meliputi indikator area klinis, area manajemen dan indikator sasaran keselamatan pasien, serta keterlibatannya dalam menindaklanjuti menindaklanju ti capaian indikator yang masih rendah.

mend ndor oron ong g d. me

dan dan

mene menera rapk pkan an

buda budaya ya-b -bud uday aya a

mut mutu

dan dan

buda budaya ya

keselamatan klinis, area manajemen di RS

2. Kepa Kepala la Instala Instalasi/K si/Kepal epala a Ruang/Koo Ruang/Koordin rdinator ator seca secara ra umum berpera berperan n dalam dalam meningkatkan meningkat kan mutu dan kesela keselamata matan n pasien pasien dengan dengan berpart berpartisip isipasi asi dal dalam am  program  prog ram peningka peni ngkatan tan mutu dan keselamat kese lamatan an pasie pasien n Rumah Ruma h Sakit, Saki t, melak melakukan ukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya. Kepala Instalasi/Kepala Ruang/Koordinator melibatkan semua stafnya dalam kegia keg iata tan n pe penin ningka gkatan tan mutu mutu dan kesel keselama amata tan n pasie pasien n ya yang ng mence mencermi rminka nkan n  prioritas  prio ritas rumah sakit secara menyeluru meny eluruh h serta s erta melakukan mela kukan monitori mon itoring ng kegia kegiatan tan klinis dan nonklinis yang spesifik untuk unit pelayanan tersebut. Kepal Kep ala a

In Insta stala lasi/ si/Kep Kepal ala a

Ruang/ Ruang/Koor Koordin dinato atorr

me mener nerapk apkan an

pemil pemilih ihan an

dan dan

 pengawas  pen gawasan an penilai p enilaian an secara spesifik spes ifik terhadap terha dap unit pelayanan pela yanan yang yan g mencak m encakup up hal-hal sebagai berikut:

 

- 21 a) Pe Peni nila laia ian n

Ruma Rumah h

Saki Sakitt

se seca cara ra

meny menyel elur uruh uh

dan dan

peni pening ngka kata tan n

mu mutu tu

 pelayanan  pelay anan klinis klin is prioritas prio ritas yang ditetapk dite tapkan an oleh Direktur, Direk tur, yang terkait terka it secara spesifik dengan unit layanan mereka;  b) Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan yang membutuhkan

 perbaikan  perb aikan,, yang secara spesifik spesi fik untuk unt uk mengurang meng urangii variasi, varia si, meni meningkat ngkatkan kan keselama kese lamatan tan untuk tindaka tindakan/ta n/tata ta laksana laksana beri berisiko siko tinggi, tinggi, meni meningkat ngkatkan kan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. c) Pe Peni nila laia ian n

spe spesi sifi fik k

di

unit unit

pela pelaya yana nan n

ini ini

juga juga

diha diharrap apka kan n

dapa dapatt

dipergunakan dipergunaka n untuk melakukan evaluasi praktik profesional profesional berkela b erkelanjutan njutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Kepala unit pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan  penguku  pen gukuran ran tentang tentan g cakupan cakup an layanan layan an yang diberikan dibe rikan oleh unit pelay pelayanan anan  berguna  berg una untuk untu k melakukan mela kukan evaluasi evalu asi terhadap terha dap staf termasuk termas uk evaluasi evalu asi terhad terhadap ap  proses  pros es asuhan asuh an klinis. klin is. Data juga di butuhkan butu hkan untuk untu k melakuka mela kukan n evaluasi evalu asi terhadap perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya. Walaupun staf klinis  pemberi  pem beri asuhan asuh an lainnya lain nya ini sudah sud ah mempuny memp unyai ai rincia rincian n tugas serta fungsi fungs i dan kewajiban,

kepala

unit

pelayanan

masih

bertanggung

jawab

untuk 

menyedia menye diakan kan data data yang yang diguna digunakan kan untuk untuk pel pelaks aksana anaan an evalua evaluasi si terha terhadap dap tenaga-tenaga ini. Sistem penilaian kinerja staf ini mengacu kepada regulasi di Rumah Sakit dan peraturan perundang-undangan.

G. SU SUMB MBER ER DA DAYA YA PE PEND NDUK UKUN UNG G PE PENI NING NGKA KATA TAN N MU MUTU TU DA DAN N KE KESE SELA LAMA MATA TAN N PASIEN 1. Re Refe fere rensi nsi

te terk rkin inii

te tent ntan ang g

peni peningk ngkat atan an

mutu mutu

dan dan

kese kesela lama mata tan n

pasi pasien en

 berdasark  berd asarkan an ilmu pengetahu peng etahuan an dan informasi infor masi terkini terki ni dan perkemban perk embangan gan konsep peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien. Referen Refe rensi si disediak disediakan an oleh oleh rumah rumah sakit yang dapat dapat berupa berupa litera literatur tur ilmiah ilmiah terkai ter kaitt asuha asuhan n pa pasie sien n da dan n manaj manajeme emen, n, int inter ernat nation ional al clin clinica icall gui guidel deline ines, s,  pedoman nasional praktik kedokteran, panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), panduan asuhan keperawatan temuan penelitian dan metodologi

 pendidik  pen didikan, an, fasilitas fasil itas internet, intern et, bahan baha n cetak di perp perpustak ustakaan, aan, sumb sumber-sum er-sumber  ber   pencarian  pen carian online, onli ne, bahan-bah baha n-bahan an pribadi priba di dan peraturan perat uran perundang perun dang-und -undangan angan merupakan sumber informasi terkini yang berharga. Secara Seca ra rinci rinci refere referensi nsi dan informas informasii terkini terkini yang diperlukan diperlukan Rumah Sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi: Literat ratur ur ilmiah ilmiah dan informa informasi si lainnya lainnya yang yang dapat dapat dipe diperguna rgunakan kan untuk  a) Lite mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran, kedoktera n, international international clinical guideline guidelines, s, pedoman nasional asuhan keperawatan dan informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah

 

- 22 -

sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional. Literat ratur ur ilmiah ilmiah dan informa informasi si lainnya lainnya yang dapat dapat dipe diperguna rgunakan kan untuk   b) Lite mendukung penelitian. Literat ratur ur ilmiah ilmiah dan informa informasi si lainnya lainnya yang yang dapat dapat dipe diperguna rgunakan kan untuk  c) Lite mendukung terselenggaranya manajemen yang baik. d) Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya

data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional. e)  perat  peraturan uran perundang perun dang-und -undangan angan terkait terka it deng dengan an mutu dan keselamat kese lamatan an

 pasien  pasie n di Rumah Rum ah Sakit termasuk termas uk pedomanpedo man-pedo pedoman man yang dikeluark dike luarkan an oleh pemerintah. Referen Refe rensi si diperguna dipergunakan kan dalam dalam menyusun menyusun regulas regulasii prose prosess kegiata kegiatan n asu asuhan han kliniss pada pasien dan proses klini proses kegiata kegiatan n mana manajeme jemen n yang baik, serta serta acua acuan n re regul gulas asii penin peningka gkata tan n mutu mutu da dan n kesela keselamat matan an pasie pasien n sebag sebagai ai acuan acuan dala dalam m meni me ning ngka katk tkan an mutu mutu dan dan kese kesela lama mata tan n pasi pasien en di RSU RSUD D Mari Maria a Wa Wala land nda a Maramis. 2. Teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data

 penguku  pen gukuran ran

mutu

terintegrasi terin tegrasi

sesuai sesua i

dengan deng an

perkemban perke mbangan gan

teknolog tekn ologii

informasi. Peng Pe nguku ukura ran n fu fung ngsi si kl klin inis is dan dan fu fung ngsi si ma mana naje jeme men n di Ruma Rumah h Sa Saki kitt ak akan an menghasilkan menghasilka n akumulasi data dan informasi. Untuk memahami seberapa baik  kemampuan Rumah Sakit, tergantung dari hasil analisis data, informasi yang te terk rkum umpu pull di diba band ndin ingk gkan an deng dengan an Ruma Rumah h Sa Saki kitt lain lain,, ma maka ka RSUD Mari Maria a Waland Wal anda a Marami Maramiss menye menyedia diakan kan siste sistem m manaj manajeme emen n da data ta yang yang diduku didukung ng dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk internal Rumah Sakit dan eksternal Rumah Sakit. Saki t. Publika Publikasi si data tetap tetap harus harus memperhat memperhatika ikan n kera kerahasi hasiaan aan pasien pasien sesuai sesuai  peraturan  perat uran perundang perun dang-und -undanga angan. n. Rumah Sakit menetapkan regulasi sistem manajemen data, meliputi: Penye nyedia diaan an si siste stem m manaj manajeme emen n data data yang yang diduku didukung ng dengan dengan tekno teknolo logi gi a) Pe informas info rmasi, i, mulai mulai dari pengumpul pengumpulan, an, pela pelapora poran, n, ana analisi lisis, s, vali validasi dasi,, ser serta ta  publikasi  publ ikasi data untuk untu k internal inter nal Rumah Rum ah Sakit Saki t dan eksternal eks ternal dengan deng an tetap memperhatikan memperhat ikan kerahasiaan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan peraturan perundangundangan.  b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis

 prioritas  prior itas Rumah Ruma h Sakit, Sak it, indikato ind ikatorr mutu mut u unit un it pelayan pel ayanan, an, in c)   ‘

lkjhgfghjkldikator ikator mutu pelayanan pelayanan (misalnya, (misalnya, Pelayana Pelayanan n Anestesi Bedah), d) lkjhgfghjkld indikator mutu program (misalnya program nasional) dan indikator mutu nasional; e) Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi; f)

Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;

 

- 23 g) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja

menggunakan indikator mutu) h) Data ha hasil sil pengukur pengukuran an budaya budaya keselam keselamatan atan i)

Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat Rumah Sakit dan unit kerja meliputi: 

 pengumpu  peng umpulan lan



 pelaporan  pelap oran analisis anali sis



validasi dan publikasi indikator mutu

3. Prog Program ram pelatih pelatihan an peningkat peningkatan an mutu dan keselama keselamatan tan pasi pasien en oleh pelatih pelatih

kompeten dapat berasal dari eksternal maupun internal Rumah Sakit. Sasara Sasaran n meliputi Direktur dan para pimpinan Rumah Sakit yaitu manajemen, kepala instalasi/unit, instalasi /unit, ketua komite termasuk Ketua Komite Medik dan Ketua Komite Kepe Ke pera rawa wata tan, n, ketu ketua a ti tim, m, st staf af baik baik yang yang di unit unit kerj kerja a ma maup upun un yang yang di komite/tim PMKP dan staf klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

H. HU HUBUN BUNGAN GAN KE KERJ RJA  A  1.

Komite Medis, Komite Rekam Medis, Instalasi Rekam Medis, SMF a.  b.

Penyediaan Rekam Medik pasien pasien untuk audit klinis. Pembahasan Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Incident Report) yang

 berhubun  berhu bungan gan dengan d engan insiden insid en kasus kas us medis. medi s. c.

Pembahasan hasil audit klinis KSM

/

SMF terkait untuk dianalisa dan

tindak lanjut temuan. d. 2.

Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan atau protokol klinis.

Sub Bagian Program dan K euangan, Sub bagian Umum dan seksi Pelayanan Medis. a.

Penyed Pen yedia iaan an anggar anggaran an untuk untuk kebut kebutuha uhan n

pendid pendidika ikan n

dan dan

pelat pelatiha ihan n –

 pelatihan,  pelat ihan, sarana. saran a.  b.

Pengad Pen gadaan aan barang barang untuk untuk kebut kebutuha uhan n kegia kegiata tan n Pen Pening ingkat katan an Mutu Mutu dan Keselamatan Pasien.

c.

Penyed Pen yedia iaan an

data data

Indika Indikator tor

Manaj Manajeme emen n

dan dan

Daft Daftar ar

Res Resiko iko

area area

manajemen (resiko pengelolaan pengelolaan keuanga keuangan, n, resi resiko ko terkait kompetensi SDM, resiko terkait alat kesehatan, dll.) 3.

4.

Instalasi Pendidikan dan Pelatihan a.

Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan-pelatihan.

 b.

Pengajuan kebutuhan SDM.

c.

Pengumpulan data Indikator Manajemen.

d.

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya.

Instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan, instalasi gawat darurat dan Instalasi bedah a.

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program program PMKP.

 

- 24  b.

Penyediaan data indikator klinis dari unit.

c.

Pelaksanaan program program PMKP.

d.

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya.

e.

Pelaksanaan audit keperawatan.

f.

Penyediaan data daftar resiko klinis (proses asuhan klinis) dan program manajemen resiko.

5.

6.

Instalasi Radiologi, instalasi Laboratorium, Instalasi Farmasi, Unit Fisioterapi a.

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program program PMKP.

 b.

Penyediaan data indikator klinis dari unit.

c.

Pelaksanaan program program PMKP.

d.

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya.

e.

Penyediaan daftar resiko yang terkait.

Komite Komit e

Pencegaha Pencegahan n

dan dan

Penge Pengendal ndalian ian

Infe Infeksi, ksi, Tim Keselamat Keselamatan an

dan

Kesehatan Kerja, Tim PPRA

7.

a.

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program program PMKP.

 b.

Penyediaan data indikator klinis dari unit.

c.

Pelaksanaan program program PMKP.

d.

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya.

e.

Penyediaan daftar resiko yang terkait.

Unitt Promos Uni Promosii Keseha Kesehata tan n Rumah Rumah Sakit Sakit,, Uni Unitt Dat Data a dan In Infor forma masi, si, Uni Unitt Pengaduan dan Keluhan a.

Publikasi data ke masyarakat

 b.

Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll.

c.

Penyediaan daftar resiko yang terkait.

 

- 25 -

BAB IV  PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruk  staf di unit pelayanan. Seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan member mem berika ikan n pelaya pelayana nan. n. Progr Program am PMKP ini ini memban membantu tu staf staf kli klinis nis agar agar dap dapat at memahami mema hami bagaiman bagaimana a melakuka melakukan n peningkat peningkatan an nyat nyata a dalam dalam membe memberika rikan n asuha asuhan n  pasien  pasi en dan menurunk menu runkan an risiko. risik o. Demikian Dem ikian pula staf non klinis klin is dapat memasukk mema sukkan an standar stan dar dalam dalam pekerja pekerjaan an seharisehari-har harii mereka mereka untuk untuk memahami memahami baga bagaimana imana suat suatu u  proses  pros es dapat lebih efisien, efisie n, sumber sumb er daya d aya dapat dapa t digun d igunakan akan dengan deng an lebih bijaksana bijak sana dan risiko fisik dapat dikurangi. Program PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas pada Rumah Ruma h Sakit, Sakit, termas termasuk uk kerangka kerangka untuk meningka meningkatkan tkan kegiata kegiatan n dan menurunkan menurunkan risiko risi ko yang terkait terkait dengan dengan munculnya munculnya variasi variasi (ketidak (ketidak seragam seragaman) an) dalam dalam prose prosess  pelayanan.  pelay anan. Program Progr am ini dapat dapa t terintegras terin tegrasii dengan deng an program prog ram pengu pengukuran kuran yang sudah suda h dilaksanakan, seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (manajemen utilisasi). Program PMKP meliputi: 1) Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas Rumah Sakit yang meliputi

 penetapan  pene tapan peningk pen ingkatan atan mutu indikatorindik ator-indi indikator kator mutu area klinis, klin is, area manajemen dan area sasaran keselamatan keselamatan pasien area klinis prioritas yang dilengkapi dengan Peningkatan n mutu unit, pemilihan pemilihan dan penetapan indikator mutu unit 2) Peningkata 3) Monitoring peningkatan mutu pelayanan yang di kontrakan

data, analisis, analisis, pelaporan pelaporan dan dan feedback feedback data indikator mutu 4) Pengumpulan data, nasional, indikator indikator mutu tingkat Rumah Rumah Sakit dan indikator mutu mutu unit. Pemil miliha ihan n 5) Pe

evalua evaluasi si

priori priorita tass

kepatu kepatuhan han terh terhada adap p

stand standar ar

pelaya pelayanan nan

kedokteran kedoktera n di Rumah Sakit dan evaluasi kepatuhan lima standar per tahun terhada ter hadap p standar standar pelayana pelayanan n kedokter kedokteran an di Ruma Rumah h Sakit Sakit pada masingmasingmasing kelompok staf medis. 6) Audit medis dan atau audit klinis. k linis. 7) Penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis

 A. PENETAPA PENETAPAN N AREA PRIORIT PRIORITAS AS Peneta pa n  ar ea  kun kunc ci/  pr ior itas  di sam a  dengan an   segen a p dillaksanaka n   ber sam

 jajaran  jajara n manajeme man ajemen. n. Dipilih Dip ilih area yang akan menjadi menj adi prior prioritas itas dala dalam m pelak pelaksana sanaan an upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

 

- 26 -

B. PENETAP PENETAPAN AN DAN PEMA PEMANTAU NTAUAN AN IND INDIKAT IKATOR OR MUT MUTU U Indikator adalah: adalah: suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan merupaka n variabel yang digunakan untuk menilai perubahan. Indikator Rumah Sakit meliputi indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas. Indikator mutu unit ditetapkan pimpinan untuk setiap unit sebagai acuan penilaian kinerja unit.

1. Ind Indik ikato ator r Mu Mutu tu Pr Prior iorita itas s Dire Di rekt ktur ur me memp mpri rior orit itas aska kan n pros proses es di Ruma Rumah h Saki Sakitt yang yang diuk diukur ur,, prog progra ram m  perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan dan bagaimana mengukur keberhasilan keberhasilan dalam upaya di seluruh Rumah Saki Sakitt ini. Program mutu dan keselamatan keselamatan pasien mencak mencakup up analisis analisis atas dampa dampak k

priorit prioritas as perb perbaika aikan n

yang yan g did diduku ukung ng ole oleh h pimpi pimpina nan. n. Staf Staf progr program am mut mutu u dan dan kesel keselam amata atan n pasie pasien n menyusun sarana untuk mengevaluasi mengevaluasi penggunaan sumber daya daya untuk proses yang yan g te telah lah dip diperb erbaik aiki. i. Sum Sumber ber daya daya dapat dapat sum sumber ber

daya daya manusi manusia a (seba (sebagai gai

contoh, waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat dap at pula pula me meli libat batkan kan

penggu penggunaa naan n

te tekno knolog logii dan su sumbe mberr daya daya lainny lainnya. a.

Analisis Anali sis ini membe memberika rikan n informas informasii yang berguna berguna atas perbaikan perbaikan mana yang  berdampak terhadap efisiensi dan biaya. Dalam

melakukan analisis tersebut

Komite PMKP berkoordinas berkoordinasii dengan Komite Medik karena terkait dengan audit medis, bagian bagian keuangan Rumah Rumah Sakit dan teknologi informasi informasi ( Information  Information

Technology) Rumah Sakit khususnya untuk billing billing system sehingga dapat diketahui telah terjadi kendali biaya.

Direktur mengukur keberhasilan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas melalui: a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen  b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien

Pengukura ukuran n kepatuha kepatuhan n pelaksana pelaksanaan an standar standar pelayana pelayanan n kedokter kedokteran an di c) Peng Rumah Sakit sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukura ukuran n efisien efisiensi si pengguna penggunaan an sumber sumber daya termasuk termasuk biaya biaya yang d) Peng dipergunakan diperguna kan untuk perbaika perbaikan n di pengukur pengukuran an mutu pelayan pelayanan an klinis klinis  prioritas  prio ritas Rumah Ruma h Sakit Sak it tersebut ters ebut.. Melalui pengukuran-pengukuran penggunaan sumber daya tersebut di atas, dapatt diketahu dapa diketahuii dampak dampak perbaik perbaikan an program program prio priorit ritas as Rumah Sakit Sakit secara secara keseluruhan termasuk biaya yang dipergunakan.

2. Ind Indik ikato ator r Mu Mutu tu U Unit nit Direktur Dire ktur bersama bersama pimpinan pimpinan unit kerja kerja berp berpera eran n dalam dalam mene menetapk tapkan an indi indikat kator  or  mutu mut u unit unit kerja kerja be berda rdasa sarka rkan n ident identif ifika ikasi si ma masal salah ah di unit unit kerj kerja a yan yang g ingin ingin diperbaiki. Kepala Instalasi/Kepala Ruang/Koordinator menerapkan

 pemilihan  pemi lihan dan pengawasa peng awasan n penilaian penil aian secara spesifik spes ifik terhadap terhad ap unit pelayanan pelay anan

 

- 27 -

yang mencakup hal-hal sebagai berikut: Penil ilai aian an Rumah Rumah Sakit Sakit secar secara a menyel menyeluru uruh h dan pen pening ingkat katan an mutu mutu a) Pen  pelayanan  pelay anan klinis klin is prioritas prio ritas yang ditetapkan diteta pkan oleh Direktur, Direk tur, yang terkait terka it secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka;  b) Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan yang membutuhkan

 perbaikan,  perba ikan,

yang

secara

spesifik spesi fik

untuk unt uk

men menguran gurangi gi

varias variasi, i,

meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan meningkatka n tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Penila laia ian n sp spes esif ifik ik di unit unit pela pelaya yana nan n ini ini juga juga diha dihara rapk pkan an dapa dapatt c) Peni dipe diperrguna gunaka kan n

untu untuk k

mela melaku kuka kan n

eval evalua uasi si

prak prakttik

prof profes esio iona nall

 berkelanju  berke lanjutan tan dari para p ara Profesion Pro fesional al Pemberi Pe mberi Asuh Asuhan an (PPA). (P PA).

C. PE PELAK LAKSAN SANAAN AAN P PROG ROGRA RAM M KE KESEL SELAMA AMATAN TAN PA PASIE SIEN N 1.

Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi: a. Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien.  b. Pimpin dan dukung staf Anda. c. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko. d. Kembangkan sistem pelaporan. e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien. f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien. g. Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien.

2.

Pelaksanaan 7 Sasaran Keselamatan Pasien a. Ketepatan identifikasi pasien.

efektif..  b. Peningkatan komunikasi yang efektif

Peningkatan n keamanan obat yang perlu diwaspadai. diwaspadai. c. Peningkata d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi. e. Mengurangi risiko infeksi terkait terkait pelayanan kesehatan. kesehatan.

Pengurangan n risiko pasien jatuh. f. Penguranga

3.

Pelaksanaan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien a. Pelaporan Insiden Sentinel, Sentinel, KTD, KNC KN C dari masing –masing unit.

Bil ila a

ter erjjadi adi

ins nsiiden

pada pada

uni nitt,

mak maka

un uniit

me mellap apo or

ke kepa pada da

Tim Tim

Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan.  b. Melakukan Matrik Assesment

Sesudah Sesud ah laporan laporan insi insiden den diterim diterima, a, maka Tim Kese Keselama lamatan tan Pasien Pasien Rumah Sakit akan membuat  Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya.

c. Rekapitulasi Rekapitulasi pelaporan pelaporan insiden

 

- 28 -

Melakukan Mela kukan rekapitu rekapitulas lasii laporan laporan insiden insiden untuk untuk dilakukan dilakukan pembahas pembahasan an  bersama  bersa ma sub s ub komit k omite e Keselama Kes elamatan tan Pasien P asien Komite Kom ite PM KP dan d an Manaje M anajemen. men. d. Pembahasan Pembahasan laporan laporan insiden insiden Pembahasan Pembahasa n laporan insiden dilakuka dilakukan n seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit, sub komite Keselamatan Pasien Komite PMKP serta unit terkait. e. Tindak lanjut insiden

Dari hasil hasil pembahasa pembahasan, n, ditetap ditetapkan kan insiden insiden yang akan akan dianali dianalisa sa untuk  untuk  ditindakl diti ndaklanju anjuti. ti. Tindak Tindak lanjut lanjut yang dilakuka dilakukan n dapat dapat melalui melalui pert pertemua emuan n den gan  unit/ staf  staf f  tan    Root   Cause   Anal ys f  te r k ka a it  atau   pem buatan ysi s  (RCA)/  FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan. f. Reassesment/ evaluasi keefektifan tindak lanjut

Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapa dapatt di dibu buat at pr pros osed edur ur untu untuk k meng mengat atur ur hal hal ters terseb ebut ut.. Bi Bila la dari dari hasi hasill evaluasi eval uasi,, tindakan tindakan perbaika perbaikan n belum belum efe efektif ktif maka perlu perlu diana dianalisa lisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.

D. PR PROG OGRAM RAM MA MANAJ NAJEME EMEN N RIS RISIKO IKO Setiap tahun Rumah Sakit menyusun program manajemen risiko. Selain program manajemen risiko, Rumah Sakit menetapkan regulasi manajemen risiko Rumah Sakit sebagai acuan perencanaan dan pelaksanaan manajemen risiko di Rumah Sakit. Regulasi manajemen risiko Rumah Sakit yang meliputi: I. II.

k o n t ek s ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko

III.

tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko

IV .

pelatihan st staf  

V. VI. VII.

sebuah daftar risiko yang teridentifikasi keuangan dan bahaya ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama  prosess untuk  prose unt uk berko b erkomun munikasi ikasi dengan denga n para par a pemangk pem angku u kepenting kepe ntingan an

E. ST STAN ANDA DARI RISA SASI SI AS ASUH UHAN AN KL KLIN INIS IS DA DAN N EVAL EVALUA UASI SI PR PRIO IORI RITA TAS S ST STAN ANDA DAR  R  Setiap Set iap Kelo Kelompo mpok k Staf Staf Med Medis is (K (KSM SM)) memi memilih lih dan menetapk menetapkan an panduan panduan praktik  praktik  klin klinik ik yang yang dapa dapatt dile dileng ngka kapi pi deng dengan an al alur ur klin klinis is (cl dan/atau au clin inic ical al  pathway) dan/at  protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.

Implemen Impl ementasi tasi standar standar pelaya pelayanan nan kedokter kedokteran an di Rumah Sakit Sakit ber berupa upa standar  standar   prosedur  pros edur operas o perasional ional yang disusun disu sun dalam d alam bentuk bentu k panduan pan duan praktik prak tik klinis k linis (PPK (PPK))

 

- 29 -

yang dapat dilengkapi dengan alur klinik/clinical pathway (CP), protokol, algoritme, prosedur atau standing order. Sasaran Rumah Sakit adalah: 

standardisasi proses asuhan klinik.



mengurangi risiko dalam proses asuhan, teristimewa yang berkaitan dengan keputusan tentang asuhan yang kritikal. kritikal.



memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan sumber daya yang tersedia dengan efisien.



m e m be r i ka n

a s u ha n

be rmutu

tin g g i s e c a r a

ko n s i s t e n

menggunakan

"evidence based practices ".

Rumah Sakit Sakit dapat dapat menyusun menyusun standar standar pelayana pelayanan n kedokter kedokteran an dengan dengan memakai memakai referensi pedoman nasional pelayanan kedokteran atau referensi dari organisasi  profesi  profe si internasio inter nasional nal sesuai dengan deng an peraturan peratu ran perundang perun dang-und -undangan angan.. Panduan Pandu an  praktik  prak tik klinis, klin is, alur klinis klin is ( clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk  dilakukan evaluasi memenuhi kriteria: a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi  b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di Rumah Sakit atau

norma profesional yang berlaku secara nasional c) dil dilaku akukan kan asesme asesmen n terha terhada dap p bukti bukti ilmia ilmiahny hnya a dan disah disahkan kan oleh oleh pih pihak  ak   berwewen  berw ewenang ang d) disetujui resmi atau di gunakan oleh Rumah Sakit

e) dilaksa dilaksanaka nakan n dan di ukur terhadap terhadap efektivi efektivitas tasnya nya f)

dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways

diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil g) secara berkala diperbaharui  proses  pros es Karena Kar ena pandua panduan, n, alur alur dan dan pr prot otoko okoll terka terkait it dap dapat at me membe mberi rika kan n dampa dampak k bag bagii  beberapa  bebe rapa unit pelayanan pelay anan klinis, klin is, maka setiap seti ap Kelompo Kel ompok k Staf Medis Medi s diharapka diha rapkan n terlibatt dalam terliba dalam pemiliha pemilihan, n, penerapa penerapan n dan eval evaluasi uasi panduan, panduan, alur dan prot protokol okol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis. Mengingat penerapan panduan, alurr dan protokol alu protokol di unit-uni unit-unitt pelayana pelayanan n klinis klinis maka Kepala Kepala Instala Instalasi/Ke si/Kepal pala a Ruang pelayanan klinis agar terlibat dalam evaluasi penerapan panduan, alur dan  protokol  proto kol tersebut terseb ut dengan deng an mengguna meng gunakan kan indikatorindik ator-indik indikator ator mutu pada unit tersebut. Setiap kelompik staf medis setiap tahun diharapkan mencapai hal-hal sebagai  berikut:  berik ut: Setia iap p Ketua Ketua Kelomp Kelompok ok Staf Staf Medis Medis men menet etapk apkan an seca secara ra bersam bersama a palin paling g 1) Set sedikit

s e t i ap

ta h u n ,

diim diimpl plem emen enta tasi sika kan n

di

5 uni unit

( lim a )

p a n d u an

pela pelaya yana nan n

deng dengan an

pr a kti k memi memili lih h

k lin i s pros proses es

diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti PPOK, tindakan

untuk   yang yang

 

- 30 -

seper sep erti ti pungsi pungsi pleur pleura, a, popula populasi si pasie pasien n seper seperti ti geriat geriatri ri,, penya penyakit kit sep seper erti ti  pneumon  pneu monia ia

yang

selanjutny selan jutnya a

panduan pand uan

ditetapkan ditet apkan

berdampak berda mpak

terhadap terha dap

keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak  diinginkan. 2) Mengingat penerapan panduan, alur dan protokol klinis di unit pelayanan

maka mak a dalam dalam pemil pemiliha ihan n dan pe penet netapa apan n pa pandu nduan an,, alur alur dan proto protokol kol agar  agar  melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar  dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya. 3) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur 

kl kliini niss

(cli dan/at atau au prot protok okol ol klin klinis is,, clinic nical al pat pathwa hway y), dan/

dan/ dan/at atau au pros prosed edur ur,,

dan/atau standing order sebagai sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada  butir a) sampai sam pai dengan g g)) di atas.

Setiap standar pelayanan pasien wajib dilakukan evaluasi berkala terutama pada  prioritas  prior itas standar stan dar pelayanan pelay anan klinis klini s karena karen a keterbatasan keterb atasan Rumah Ruma h Sakit. Sakit . Eval Evaluasi uasi  prioritas  prior itas standar stand ar pelayanan pelay anan kedokteran kedo kteran tersebut terse but dipe dipergun rgunakan akan untuk untu k mengukur  meng ukur  keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas Rumah Sakit. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis dan dapat menggunakan indikator mutu. Indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM) dan indikator sasaran keselama kese lamatan tan pasien pasien (ISKP) (ISKP) dapa dapatt digunakan digunakan untuk untuk melakukan melakukan eval evaluasi uasi ter terhadap hadap kepat kep atuha uhan n st stand andar ar pel pelay ayana anan n kedok kedokter teran an di Ru Ruma mah h Saki Sakitt misa misalnya lnya kepatuha kepatuhan n terhadap pemberian pemberian terapi, pemeriksaan penunjang dan lama hari rawat (LOS).

Tujuan Tuj uan dari dari monit monitori oring ng pela pelaksa ksanaa naan n evalua evaluasi si pri priori orita tass sta stand ndar ar pelaya pelayana nan n kedokteran sebagai berikut: 1) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik 

2) Meng Menguran urangi gi risiko dalam dalam proses proses asuhan, asuhan, terutama terutama yang berkai berkaitan tan asuhan asuhan kritis Mema manf nfaa aatk tkan an 3) Me

sumb sumber er

daya daya

yang yang

ters tersed edia ia

deng denga an

efisi fisien en

dala dalam m

memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif  Meman anfa faat atkan kan 4) Mem

indika indikator tor pr prio iori rita tass

sebag sebagai ai

ind indika ikato torr

dal dalam am

penil penilai aian an

kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat Rumah Sakit Secar cara a kon konsis sisten ten me mengg ngguna unaka kan n prakti praktik k berba berbasis sis buk bukti ti ("ev 5) Se ("evidenc idence e base based  d 

 practices")) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi  practices" Komit Kom ite e Med Medis is bersa bersama ma-sa -sama ma dengan dengan pimpi pimpina nan n pelaya pelayanan nan medis medis melaku melakukan kan monitoring

kepatuhan

staf

medis/DPJP

terhadap

panduan

praktik

klinis.

Monitoring dapat dilakukan dengan melakukan evaluasi ketepatan penggunaan obat,  pemeriksaan penunjang medik dan length of stay (LOS) meskipun

 

- 31 -

 perpanjang  perp anjangan an LOS banyak bany ak faktor fakto r yang terkait terkai t dan tidak murni murn i meng mengukur  ukur  kepatuhan DPJP. Direkt Dir ektur ur RS ber bersa samama-sam sama a denga dengan n Pim Pimpin pinan an medis medis,, Ketua Ketua Komit Komite e medis medis dan dan Kelompok Staf Medis terkait menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran berupa panduan praktik klinis (PPK) atau alur klinis/

clinical clin ical path pathway way (CP) atau protokol, protokol, algoritme, algoritme, prosedur prosedur atau standing order  yang dimonitor implementasinya oleh Komite Medik dan atau Sub Komite Mutu Profesi.

F. PE PELAK LAKSAN SANAAN AAN A AUD UDIT IT M MED EDIS IS / A AUD UDIT IT KLI KLINI NIS S 1.

Penetapan Penetapa n Topik 

2.

Komite Komit e Medik Medik bersama bersama Komite PMKP Rumah Sakit mengadak mengadakan an rapat rapat tahunan tahu nan untuk menentuka menentukan n topik topik audit klinik berdasar berdasarkan kan masu masukan kan dari SMF.. Penent SMF Penentuan uan topik topik juga juga mempe memperha rhati tikan kan masuka masukan n dari dari Dir Direks eksii dan dan  pihak - piha  pihak k lain. lai n.

3.

Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun 2022. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanya terbanyak, k, kasus sulit, kasus ka sus dengan dengan biayabiaya-bia biaya ya ti tingg nggii dan ka kasus sus ya yang ng banya banyak k menim menimbul bulkan kan keluhan.

4.

Penyu Pe nyusun sunan an In Instr strume umen n Audit Audit Klinik Klinik Tim Mutu Mutu terd terdiri iri dari dari sekur sekurang ang-kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:

5.

Latar belakang

6.

Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data

7.

Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel

8.

Pengumpulan data Berdasar Berd asarkan kan instrumen instrumen audit audit klinik klinik yang telah disusun disusun maka Tim Mutu (Sta (Staff Reka Rekam m Medi Medis) s) dan dan SMF SMF (bil (bila a perl perlu) u) akan akan mela melaku kuka kan n pros proses es  peng ukuran.  pengukura n. Proses Pro ses pengukura pengukuran n dilakuka dilakukan n dengan dengan membandin membandingkan gkan antara antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran pengukuran ditulis di le lembar mbar audit at atau au di dalam bentuk ffile ile komputer  (excel atau SPSS). Penga Pen gambi mbilan lan sam sampl ple e audit audit akan akan diveri diverifi fikas kasii oleh oleh orang orang ked kedua ua yang yang ti tidak  dak  terliba ter libatt dala dalam m peng pengambi ambilan lan data yang pert pertama ama untuk untuk memastik memastikan an validit validitas as data. Bila terjadi.

9.

Anal nalisa dat data Berdasarkan Berdasar kan hasil pengukuran, Tim Mutu dan d an SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar 

 

- 32 -

 permasalah  perm asalahan an (dengan (deng an menggun meng gunakan akan diagram diag ram  fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. perbaikan. Tim Mutu dan SMF m enuliskan hasil  pengumpu  peng umpulan lan data dan analisa analis a data da ta serta s erta rencan rencana a perbai p erbaikan kan menjadi menj adi sebu sebuah ah laporan. 10. Tindak Lanjut

Berdasarkan Berdasar kan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi d ireksi memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut ter sebut perlu perlu didiskusi didiskusikan kan dengan dengan Direksi Direksi untuk persetu persetujua juan n anggaran anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan diperlukan maka Komite Medis dan T im Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut. Pengumpulan data kedua (re -audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksana dila ksanakan kan (antara (antara 3-6 bulan bulan setela setelah h audi auditt yang sebelumny sebelumnya). a). Meto Metode de yang digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data). 11. Penyusuna Penyusunan n laporan laporan akhir  akhir  Berdas Ber dasar arkan kan pe pengu ngumpu mpula lan n da data ta kedua, kedua, Komit Komite e Medis Medis dan Tim Mutu Mutu Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada  perbaikan  perba ikan maka audit audi t dinyatakan diny atakan selesai. seles ai. Bila tidak ada perbaikan perba ikan mak maka a  perlu dilakukan dilak ukan perbaikan perb aikan rencana rencan a pada point poin t E (tindak (tind ak lanjut). lanju t). Tim Mutu Mut u dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi.

G. BU BUDA DAYA YA K KESE ESELAM LAMATA ATAN ND DII R RUM UMAH AH SA SAKIT KIT Direktur Dire ktur berkewaj berkewajiban iban mencipta menciptakan kan dan mendukung mendukung budaya budaya kese keselama lamatan tan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan. Budaya keselamatan di Rumah Sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memp me mper erla laku kuka kan n

sa satu tu sa sama ma la lain in deng dengan an ho horm rmat at,,

deng dengan an me meli liba batk tkan an dan dan

memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerjasama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien. Budaya Bud aya ke kese sela lamat matan an juga juga meru merupak pakan an ha hasil sil dar darii nil nilaiai-nil nilai, ai, sikap sikap,, persep persepsi, si, kompetensi dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen komi tmen terhada terhadap p keselama keselamatan, tan, serta serta kemampua kemampuan n manajeme manajemen n Rumah Sakit, Sakit, dicirika dici rikan n dengan dengan komunikas komunikasii yang yang berdasa berdasarka rkan n rasa rasa saling saling percaya percaya,, denga dengan n  persepsi  perse psi yang sama sam a tentan te ntang g pentin p entingny gnya a kesel k eselamata amatan n dan dengan deng an keyak keyakinan inan akan manfaat langkah-langkah pencegahan. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis  pemberi  pemb eri asuhan asuh an menyadari meny adari keterbatas keterb atasan an kine kinerja rja manusia manu sia dalam sistem siste m yang kompleks dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui briefing.

 

- 33 -

Keselama Kese lamatan tan dan mutu berkembang berkembang dalam dalam suatu suatu lingkunga lingkungan n yang mendukung kerja ker ja sama dan rasa rasa hormat hormat terhada terhadap p sesama sesama,, tanp tanpa a melihat melihat jaba jabatan tan mereka dalam Rumah Sakit. Direkt Dir ektur ur RS menunj menunjukk ukkan an komit komitmen mennya nya tent tentang ang bud budaya aya kesel keselama amata tan n dan medor me dorong ong budaya budaya kese kesela lamat matan an untuk untuk selur seluruh uh staf staf RS. Peril Perilak aku u yan yang g tidak  tidak  mendukung budaya keselamatan seperti: 

Perilaku yang tidak layak ( Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, merendahkan atau memaki;



 perilaku yang mengganggu ( disruptive ) antara lain perilaku tidak layak yang dilaku dil akukan kan se secar cara a berula berulang, ng, bentuk bentuk tinda tindakan kan verbal verbal at atau au non verbal verbal yang yang memb me mbah ahay ayak akan an

at atau au

me meng ngin inti timi mida dasi si staf staf

la lain in,,

"cel "celet etuk ukan an

ma maut ut" "

adal adalah ah

komentar sembrono sembrono didepan pasien pasien yang berdampak menurunkan kredib kredibilitas ilitas staf klinis klinis lain, lain, cont contoh oh mengomentari mengomentari negatif negatif hasil tindakan tindakan atau pengobat pengobatan an staf lain didepan didepan pasien, pasien, misalnya misalnya "obatnya "obatnya ini salah, tamatan tamatan mana dia...?", dia...?", melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi memar ahi staf klinis lainnya didep didepan an pasien, pasien, kemarah kemarahan an

yang ditunjukkan ditunjukkan

dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat; 

 perilaku  peril aku yang melecehka melec ehkan n ( harassment ) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;



 pelecehan  pelec ehan seksual. seks ual.

Hal-hal penting menuju budaya keselamatan: staff Rumah Rumah Sakit Sakit menget mengetahu ahuii bahwa bahwa kegia kegiata tan n ope opera rasio sional nal Rumah Rumah Sa Sakit kit 1) sta  berisiko  beris iko tinggi tingg i dan bertekad bertek ad untuk untu k melaksana melak sanakan kan tugas dengan deng an konsiste kon sisten n serta aman regul gulas asii sert serta a li lingk ngkung ungan an kerja kerja mendor mendorong ong staf staf tidak tidak takut takut menda mendapat pat 2) re hukuma huk uman n bila bila membua membuatt lapor laporan an tenta tentang ng kejadi kejadian an tidak tidak di dihar harapk apkan an dan dan kejadian nyaris cedera Dire rekt ktur ur 3) Di

mend mendor oron ong g

tim tim

kese kesela lama mata tan n

pasi pasien en

mela melapo pork rkan an

insi inside den n

keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundangundangan 4) men mendor doron ong g kolabo kolabora rasi si antar antar st staf af kl klini iniss den dengan gan pimpin pimpinan an unt untuk uk menca mencari ri

 penyelesai  peny elesaian an masalah mas alah keselam k eselamatan atan pasien. pas ien. Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode  pelaporan  pelap oran yang aman dan sebagainya sebag ainya untuk untu k menangan mena nganii masalah masa lah keselamata kesel amatan. n. Masih banyak Rumah Sakit yang masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu sua tu pihak pihak yang yang akhir akhirnya nya merugi merugika kan n kemaj kemajua uan n budaya budaya kesel keselam amat atan. an.  Just 

culture adalah model terkini mengenai pembentukan suatu budaya yang

 

- 34 terbuka, terb uka, adi adill dan pantas, pantas, menc mencipta iptakan kan budaya budaya belajar, belajar, merancan merancang g sistem-si sistem-siste stem m yang aman, serta mengelola perilaku yang terpilih (human error, at risk

behavior, dan reckless behavior ). ). Model ini melihat peristiwa-peristiwa bukan sebaga seb agaii hal hal-- hal hal yang yang perlu perlu dip diperb erbaik aiki, i, te tetap tapii sebaga sebagaii peluan peluangg-pel peluan uang g untuk  untuk  memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko dari sistem maupun risiko perilaku.

Ada saatsaat-sa saat at indiv individ idu u sehar seharusn usnya ya ti tidak dak di disal salahk ahkan an atas atas sua suatu tu ke kekel kelir iruan uan;; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika  perlu pengambi peng ambilan lan keputusan kepu tusan secara cepat, cepat , dan keti ketika ka ada kekuranga keku rangan n faktor  fakto r  manusia dalam pola proses pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono dan hal ini membutuhkan  pertanggu  perta nggung ng jawaba ja waban. n. Misalnya

kegagalan

dalam

mengikuti

pedoman

kebersihan

tangan,

tidak 

melaku mel akukan kan tim time-o e-out ut sebe sebelum lum mula mulainya inya operasi operasi,, atau tidak memberi memberi tanda pada lokasi pembedahan.

Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah yang terkait dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang sama, sama, Rumah Rumah Sakit Sakit ha haru russ memel memeliha ihara ra perta pertangg nggung ung jawab jawaban an dengan dengan tidak  tidak  mentoleransi perilaku sembrono. Pertanggung jawaban membedakan kesalahan unsu un surr

manus manusia ia

(s (sep eper erti ti

keke kekeli liru ruan an), ),

peri perila laku ku

yang yang

beri berisi siko ko

(con (conto tohn hnya ya

mengambil jalan pintas) dan perilaku sembrono (seperti mengabaikan langkahlangkah keselamatan yang sudah ditetapkan). Beban kerja yang berlebihan serta stres yang mungkin terjadi pada staff RS juga  bisa mengarah men garah pada perilaku peril aku yang tidak aman/beris aman/ berisiko, iko, karena karen a itu Rumah Ruma h Sakit Saki t  perlu melakukan melak ukan identifikas iden tifikasii jam kerja dan beban kerja serta stress stres s yang mungkin bisa terjadi pada Profesional Pemberi Asuhan (PPA), staf klinis, staf  non klinis termasuk residen dan peserta didik klinis k linis lainnya. Bila ditemukan jam kerja dan beban kerja yang berlebihan dan adanya stress maka Rumah Sakit  perlu melakukan melak ukan upaya-upay upay a-upaya a perbaikan. perb aikan. Dire Di rekt ktur ur

mela melaku kuka kan n

eval evalua uasi si

ru ruti tin n

deng dengan an

jadw jadwa al

yang yang

teta tetap p

deng dengan an

menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok. Direktur mendorong agar dapat terbentuk kerja sama untuk  memb me mbu uat

st strrukt uktur ur,,

pr pro ose sess

dan dan

progr ogram

ya yang ng

memb membe e r ika n

jalan lan

ba bagi gi

 perkemban  perk embangan gan budaya bud aya positif posi tif ini. Direktur Dir ektur harus menanggap menan ggapii perilaku peril aku yang tidak tida k terpuji terpuji dari semua individu individu dari dari semua semua jenj jenjang ang rumah rumah sakit, sakit, ter termasu masuk  k  manajeme mana jemen, n, staf administra administrasi, si, staf staf klinis, klinis, dokter tamu atau atau dokter dokter  part time , serta anggota representasi pemilik. Direktur melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.

H. MUT MUTU U PELA PELAYANA YANAN N YANG DIKON DIKONTRAK TRAKKAN KAN  

- 35 -

o ntrak ak K ontr

dan dan

perj perjan anji jian an

la lain inny nya a

di diev eval alua uasi si

se seba baga gaii

bagi bagian an

dari dari

progr program am

 peningka  peni ngkatan tan mutu m utu dan d an keselam kes elamatan atan pasie p asien. n. Rumah sakit melakukan evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien pada semua pelayanan di Rumah Sakit, baik yang secara langsung disediakan sendiri oleh Rumah Sakit maupun yang disediakan berdasar berdasar atas kontrak atau perjanjia perjanjian n lainnya. Rumah Rum ah Sakit Sakit menda mendapat patkan kan infor informas masii mutu mutu dar darii pel pelaya ayanan nan yang yang disedi disediaka akan n  berdasar  berd asar atas kontrak kon trak atau perjanjian perja njian lainnya, lainn ya, lalu men menganali ganalisis sis info informati rmati ters tersebu ebut, t, ke kemud mudian ian menga mengambi mbill ti tinda ndaka kan n berda berdasa sarr atas atas dat data a dan inf inform ormasi asi tersebut. Pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak dan perjanjian lainnya perlu mencantumkan indikator mutu yang dapat dipergunakan untuk mengukur mutu  pelayanan  pelay anan yang disediakan dised iakan berdasar berd asar atas at as kontrak ko ntrak tersebut. terseb ut. Data indikator mutu apa saja yang harus dikumpulkan dan dilaporkan ke Tim PMKP, frekuensi pengumpulan data dan format pengumpulan data. Kepala unitt pel uni pelaya ayanan nan/d /depa eparte rteme men n me mener nerim ima a lap lapora oran n mu mutu tu dar darii pen penyed yedia ia kontrak 

yang kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut di- integrasikan ke dalam proses penilaian mutu Rum Rumah ah Sakit Sakit. Sebagai Rumah h Sakit Sakit disediakan berdasar atas kerja sama contoh: cont oh: makanan pasien di Ruma dengan pihak ketiga. Dengan demikian, pelayanan makanan yang disediakan  pihak ketiga tersebut perlu diukur mutunya menggunakan indikator mutu. Instalasii Gizi secara berkala melaporkan hasil capaian indikator mutu kepada Instalas Komite PMKP.

I. PELAKSANAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TERKAIT DENGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATA KESELAMATAN N PASIEN Sasaran Pendidikan dan Pelatihan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien: 1. Pimpinan Rumah sakit

Keselamatan pasien 2. Anggota komite peningkatan mutu dan Keselamatan 3. PIC Data

Kegiatan Pelatihan dapat dilaksanakan di dalam Rumah Sakit maupun di luar  Rumah Rum ah Sakit Sakit untuk untuk mendu mendukun kung g terl terlaks aksana ananya nya pr progr ogram am pen penin ingka gkata tan n mutu mutu Rumah Sakit .

I.

PE PENE NETAP TAPAN AN D DAN AN P PELA ELAKSA KSANAA NAAN N KE KEGIA GIATAN TAN P PIC IC D DATA  ATA  1.

Pengajuan PIC Data Mutu

2.

Penetapan SK PIC Data Mutu.

3. 4.

Sosialisasi kepada seluruh Instalasi/Unit Pelatihan Pelati han untuk PIC Data Mutu.

 

- 36 5.

Pelaksanan kegiatan pertemuan rutin.

6. Peny Penyus usun una an lapo lapora ran. n.

J.

PEL PELAKSAN AKSANAAN AAN IINTEG NTEGRASI RASI PRO PROGRAM GRAM TERK TERKAIT AIT M MUTU UTU,, KES KESELAM ELAMATAN ATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO

1. Integrasi dengan Komite Medis, Komite Rekam Medis, Instalasi Rekam Medis,

SMF a.

Penyediaan Rekam Medik pasien pasien untuk audit klinis.

Pembahasa hasan n Laporan Laporan Insiden Insiden Keselam Keselamata atan n Pasien Pasien (Incide (Incident nt Repo Report) rt) yang  b. Pemba  berhubu  berh ubungan ngan dengan deng an insiden ins iden kasus k asus medis. medi s. c.

Pembahasan hasil audit klinis KSM

/

SMF terkait untuk dianalisa dan tindak 

lanjut temuan. d. Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan atau protokol klinis. 2. Integrasi dengan Sub Bagian Program dan Keuangan, Sub bagian Umum dan

seksi Pelayanan Pelayanan Penunjang Medis dan Non Medis. a.

Penyedia Peny ediaan an anggaran anggaran untuk untuk kebutuhan kebutuhan pendidikan pendidikan dan pela pelatiha tihan n – pelat  pelatihan, ihan, sarana.

Peng ngad adaa aan n  b. Pe

bara barang ng

untu untuk k

kebu kebutu tuha han n

kegi kegiat atan an

Peni Pening ngka kata tan n

Mu Mutu tu

dan dan

Keselamatan Pasien. c.

Penyedia Peny ediaan an data Indikato Indikatorr Manajeme Manajemen n dan Daftar Daftar Res Resiko iko area manajeme manajemen n (resiko pengelolaan keuangan, resiko terkait kompetensi SDM, resiko terkait alat kesehatan, dll.)

3.

Integrasi dengan Instalasi Pendidikan dan Pelatihan a.

Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelat  pelatihan. ihan.

 b. Pengajuan kebutuhan SDM. c.

Pengumpulan data Indikator Manajemen.

d. Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya. 4.

Integrasi dengan Unit Pelayanan (Instalasi rawat inap, instalasi rawat jalan, instalasi gawat darurat dan Instalasi bedah) a.

Kebutuhan pelatihan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP.

 b. Penyediaan data indikator klinis dari unit. c.

Pelaksanaan program program PMKP. P MKP.

d. Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya.

e. Pelaksana Pelaksanaan an audit audit keperawa keperawatan tan.. f.

Penyediaan data daftar resiko klinis (proses asuhan klinis) dan program manajemen resiko.

5.

Integrasi dengan Instalasi Radiologi, instalasi Laboratorium, Instalasi Farmasi, Instalasi Rehabilitasi Medik  a.

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP.

 b. Penyediaan data indikator klinis dari unit. program m PMKP. c. Pelaksanaan progra

 

- 37 d. Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya. e.

Penyediaan daftar resiko yang terkait.

Integrasi dengan Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit, Instalasi

6.

Teknologi Informasi, Instalasi Pelayanan Informasi dan Keluhan a.

Publikasi data ke masyarakat

 b. Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll. c.

Penyediaan daftar resiko yang terkait.

7. Integrasi program yang terkait terkait deng dengan an pencegahan dan pengendalian pengendalian infeksi (PPI): 1). Hand Hygiene (Kebersihan Tangan)

Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain: a. Kampanye Hand Hygiene  b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit d. Audit kepatuhan cuci tangan 2). Memonitor angka infeksi nosokomial di Rumah Sakit a. Angka decubitus.  b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus c. Angka infeksi saluran kencing. 3). Melakukan pemantauan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada

 pengelolaa  peng elolaan n makanan, mak anan, dengan denga n melaku m elakukan: kan: dietary. a. Monitoring hygiene pada petugas dietary.  b. Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan.

c. Pemeriks Pemeriksaan aan kesehatan kesehatan khusus petugas petugas penjamah makanan makanan (anal swab swab). ). d. Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan 4). Pemantauan kualitas air 

5). Pemantauan pengelolaan linen 6). Pemantauan pengelolaan limbah 7). Pemantauan pengelolaan limbah tajam 8). Pemantauan Pemantauan Ketersediaa Ketersediaan n dan penggunaan alat alat pelindung pelindung diri (APD) 9). Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi

10).. 10)

Kegiat Kegiatan an melipu meliputi ti:: /   pemeriksaan  pemeriks aan debu debu..

pe pemer merik iksa saan an

kuali kualita tass

uda udara ra

melal melalui ui

pengu pengukur kuran an

11). Sterilisasi 12).  Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril. 13).  Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala 14).  Pendidikan dan pelatihan staff  15).  Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan

 

- 38 -

 karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI. 16).  Orientasi karyawan mengenai program pencegahan dan pengendalian infeksi 17).   Pada setiap karyawa k aryawan n baru b aru saat orientasi diberikan diberikan materi tentang PPI

terutama tentang kebersihan tangan

K. AKR AKREDI EDITAS TASII RU RUMAH MAH SAK SAKIT IT 1. Pelatihan

/

Workshop akreditasi RS standar baru

2. Pembentukan Tim Akreditasi RS 3. Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS 4. Melengkapi dokumen akreditasi baru 5. Bi Bimbi mbinga ngan n akr akredi editas tasii 6. Self assesmen persiapan akreditasi

7. Peni Penilai laian an akredi akreditasi tasi

L. STRATEGI Untuk pencapaian tujuan program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit maka disusunlah strategi sebagai berikut Setiap ap petugas petugas harus harus memahami memahami dan menghaya menghayati ti konsep konsep dasar dasar dan prin prinsip sip 1. Seti mutu pelayanan RSUD Maria Walanda Maramis sehingga dapat menerapkan langkah-langkah langkah-la ngkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya. kerjanya. 2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di

RSUD Maria Maria Walanda Walanda Maramis, Maramis, serta serta upaya meningka meningkatkan tkan kesejaht kesejahtera eraan an karyawan. 3. Menciptakan budaya mutu di RSUD Maria Walanda Maramis, termasuk 

didal did alamn amnya ya pengu pengukur kuran an indika indikator tor mutu mutu di Rumah Rumah Sakit Sakit,, sur survey vey budaya budaya keselamatan serta program mutu Rumah sakit dengan pendekatan P-D-S-A

cycle. 4. Mel Melaks aksana anakan kan pemant pemantau auan an 7 sasara sasaran n indikat indikator or kesela keselamat matan an pasien pasien,, budaya budaya

 pelaporan insiden ins iden dan eva evaluasi luasi insiden dengan grading serta tindak lanjutnya. Mengimplement mentasika asikan n system system mana manajeme jemen n resiko resiko dan melaksan melaksanakan akan kegiatan kegiatan 5. Mengimple FMEA.

 

- 39 -

BAB V PENCATATAN DAN PELAPORAN

 A. PENCATATA PENCATATAN N PROGRAM KERJA PMKP 1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan

dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur RSUD Maria Walanda Maramis secara periodik tiap triwulan melalui pelaporan Realisasi Program Kerja Unit. 2. Pe Penca ncata tata tan n In Indik dikat ator or mutu, mutu, sensu sensuss haria harian n dil dilaku akukan kan oleh oleh uni unitt ma masin sing g

 –

masing. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indika ind ikator tor manaj manajeme emen, n, indika indikator tor sasar sasaran an kes kesel elama amata tan n pasie pasien, n, dil dilap apork orkan an kepada Tim Mutu untuk direkap dan diterbitkan FTKP (Form Tindakan Korektif dan Pencegahan). 3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien:

Setiap Seti ap terjadi terjadi insiden insiden kesela keselamata matan n pasien pasien unit langsung langsung membuat membuat laporan laporan insiden untuk dilaporkan kepada Tim Keselamatan Pasien. Setelah dilakukan grading insiden, jika perlu dilaksanakan Root Cause Analysis maka hasilnya dilaporkan kepada Direktur. 4. Identifikasi dan Penyususnan Daftar Resiko.

Setiap unit mengidentifikasi dan menyusun resiko-resiko yang terdapat di unit masing-masing untuk kemudian dikumpulkan di sub komite manajeen resiko untuk dibuatkan daftar resiko yang ada di Rumah Sakit.

B. PEL PELAPOR APORAN AN PRO PROGRAM GRAM KERJ KERJA A PMKP Direktur menerapkan menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di Rumah Sakit. Tindakan ini mema me mast stik ikan an

adan adanya ya

koor koordi dina nasi si

di

se selu luru ruh h

unit unit

pela pelaya yana nan n

dala dalam m

upay upaya a

 penguku  peng ukuran ran dan perbaikan perba ikan.. Koordina Koor dinasi si ini dapat tercapai tercap ai melal melalui ui peman pemantauan tauan dari Tim PMKP dan Tim KPRS, bersama Instalasi/Unit lainnya. Koordinasi ini mend me nduk ukun ung g

pend pendek ekat atan an

si sist stem em

untu untuk k

pema pemant ntau auan an

kual kualit itas as

dan dan

ak akti tivi vita tass

 perbaikan  perb aikan sehingga sehin gga mengurang mengu rangii duplikasi dupl ikasi upay upaya a peningk pen ingkatan atan mutu; mutu ; misal misalnya nya terdapat dua departemen yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama. Direktur bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program  peningka  penin gkatan tan mutu dan keselamata kesel amatan n pasien pasie n kepada kepad a representas repres entasii pemil pemilik ik sebagai sebag ai  berikut:  berik ut: 1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area

kl klin inis is,,

ar area ea

mana manaje jeme men n

dan dan

sa sasa sara ran n

kese kesela lama mata tan n

pasi pasien en

dan dan

ca capa paia ian n

implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien 2) Seti Setiap ap 6 (enam) (enam) bulan bulan Direktur Direktur melapor melaporkan kan pene penerapa rapan n keselam keselamata atan n pasi pasien en kepada representasi pemilik antara lain mencakup:

 

- 40 1.  jumlah dan jenis jenis kejadian tidak tidak diharapkan/i diharapkan/insiden nsiden keselam keselamatan atan pasien serta analisis akar masalahnya; 2. apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian

tersebut; 3. tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai

respons terhadap kejadian tersebut; 4. apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan. 3) Khusus untuk kej kejadia adian n sentinel sentinel,, Direktur Direktur Rumah Sakit Sakit waji wajib b melaporka melaporkan n

kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari. Represe Repr esentasi ntasi pemilik pemilik mengkaji mengkaji dan merespo merespon n laporan laporan program program peni peningka ngkatan tan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah. Komunikasi Komuni kasi informa informasi si tentang tentang program program peningka peningkatan tan mutu dan keselama keselamatan tan  pasien  pasie n secara secar a berkal b erkala a kepad k epada a staf merupakan merup akan hal yang penting. pent ing. Alur Alu r komu k omunika nikasi si mutu ini dilakukan melalui jalur yang efektif, seperti buletin, poster, pertemuan staf dan proses sumber daya manusia. Informasi yang diberikan antara lain dapat berupa program baru atau program yang baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya, ataupun penelitian terkini maupun program benchmark. Adapun pelaporan internal di tingkat Rumah Sakit adalah sebagai berikut: 1. La Lapor poran an hari harian an untu untuk k

unit unit yang yang berh berhub ubung ungan an deng dengan an lapor laporan an insi inside den n

dilaporkan kepada Komite PMKP. Laporan an bulanan bulanan oleh unit tentang tentang pencapai pencapaian an pemantau pemantauan an dan supervis supervisii 2. Lapor indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan oleh Sub Tim Mutu untuk direkap dan diterbitkan rekapan dalam  bentuk  ben tuk Lapor L aporan an pencapaian program peningkatan mutu dan 3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian keselamatan keselamat an pasien oleh Ketua Tim PMKP. Lapora oran n tahuna tahunan n eval evaluas uasii pelaks pelaksan anaa aan n pr progr ogram am PMKP ol oleh eh Ketua Ketua Tim 4. Lap PMKP untuk dilaporkan kepada Pimpinan dan Pemerintah Daerah.

 

-41

SUPERVISI DAR MONITORING

1.

Seluruh jajaran Seluruh  jajaran manajemen Rumah Sakit secara  berkala melakukan supervisi, monitoring dan evaluasi evaluasi program  program keselamatan keselamatan pasien  pasien berkoordinasi  berkoordinasi dengan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

2.

Keselama lamatan tan Pasien Tim Peni Peningka ngkatan tan Mut utu u dan Kese Keselama lamatan tan Pa Pasi sien en dan Tim Kese Rumah Sakit Rumah Sakit secara secara berkala  berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi

 pedoman, ke kebi bija jaka kan n dan  prosedur kes kesela elama matan tan pas pasien ien yang yang   diperg diperguna unakan kan di Rumah Sakit Sakit.. 3.

Tim Ti m Pe Peni ning ngka kata tan n Mu Mutu tu dan Ke Kese sela lama mata tan n Pasien Rumah Sakit

dan Tim

Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi kegiatan setiap triwulan.

  Ditetapkan di Airmadidi  pada tanggal : 1 Juli 2022

Direktur RSUD Maria Walanda Maramis Kabupaten Minahasa Utara

Dr. dr. dr . J JOIC OICE E L.M. L. M. KATUUK KAT UUK , M . Kes K es PEMBINA / IV a NIP. 197201062006042012 197201062006042012

 

- 42 LAMPIRAN 2 PERA PE RATU TURA RAN N

DI DIRE REKT KTUR UR

RS RSUD UD

MARI MARIA A

WALANDA MARAMIS NOMOR TAHUN 2022 TENTANG

PENINGKATAN

KES ESE ELAMA MATA TAN N

P A S I EN

MUTU

DAN

(PMKP MKP)

RSU RSUD

MARIA WALANDA MARAMIS

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I PENDAHULUAN

 A. LATAR BELAKANG Sejalan Sejala n dengan visi misi R SUD Maria W alanda Maramis, telah ditetapkan kebijaka kebi jakan n Peningka Peningkatan tan Mutu dan Keselama Keselamatan tan Pasi Pasien en Rumah Sakit. Sakit. Rumah Saki Sa kitt

memp mempun unya yaii

kewa kewaji jiba ban n

membe memberi ri pela pelaya yana nan n

kese keseha hata tan n

ya yang ng

aman aman,,

 bermutu,  bermu tu, anti diskrimin disk riminasi asi dan efektif efekt if dengan deng an mengutam meng utamakan akan kepenting kepen tingan an  pasien  pasie n sesuai ses uai dengan de ngan standar stand ar pelayan pel ayanan an Rumah Ru mah Sakit. Saki t. Seir Se iring ing dengan dengan perke perkemba mbanga ngan n RSUD Maria Maria Wal Waland anda a Maram Maramis, is, mak maka a  peningkat  penin gkatan an mutu pelayanan pelay anan dan keselamata kesel amatan n pasien pasi en juga dituntut ditu ntut untu untuk k selal selalu u diupayakan. diupayaka n. Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana, prasarana, prasarana,  pengadaan  peng adaan peralatan peral atan dan ketenaga kete nagaan an serta perangkat peran gkat lunak lainnya, lainn ya, sejalan sejala n dengan pembangunan Rumah Sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari  pula masih masi h banyak bany ak kendala kenda la yang dihadapi dih adapi,, teruta terutama ma yang berkaitan berka itan dengan deng an standar sta ndar kebutuhan kebutuhan dan tuntutan tuntutan sistem sistem pelayan pelayanan an yang masih masih belum belum sel selaras aras deng dengan an

perk perkem emba bang ngan an

IPTE IP TEK K

kedo kedokt kter eran an

yang yang

se sema maki kin n

pesa pesat, t,

sy syst stem em

 pembiayaa  pemb iayaan n kesehatan, keseh atan, serta yang terbaru terbar u yaitu yait u perubaha peru bahan n sistem siste m sosi sosial al bud budaya aya dan sistem pelayanan kesehatan pada masa pandemi COVID-19. Sementara itu terkait dengan Keselamatan ( safety), ini masih menjadi menjadi isu global te term rmasu asuk k juga juga untuk untuk Ru Ruma mah h Saki Sakitt . Ada li lima ma isu penting penting yang yang te terka rkait it dengan dengan

R u m ah

kesel elam ama ata tan n

di

keselamatan

pekerja

Sak it yait yaitu: u: kese kesela lama mata tan n pasi pasien en ( patient safety),

atau

petugas

kesehatan,

keselamatan

bangunan

dan

 peralatan di Rumah Sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan keselamatan pasien dan  petugas, keselamatan lingkungan ( green productivity) yang yang berdampak terhadap

Ruma mah h Saki Sakitt  pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” Ru

yang terkait terkait

dengan deng an kela kelangsun ngsungan gan hidu hidup p Rumah Sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi

Rumah Sakit dapat berjalan apabila apabila ada pasien. Karena itu keselamatan keselamatan pasien dan keselamatan tenaga kesehatan merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan  pada masa pandemi pandemi COVID COVID-19 -19 dan hal itu

 

- 43 terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Peningka Peni ngkatan tan mutu dan kesela keselamata matan n pasien pasien adalah adalah kegiata kegiatan n yang bertujua bertujuan n memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Tujuan itu sama untuk setiap orang yang bekerja di Rumah Sakit. Bagi mereka yang  bekerja  beker ja secara langsung langs ung terlibat terlib at dalam memberikan memb erikan asuhan asuha n atau pelayanan pela yanan kepa kepada da pasi pasien en pemb pember eria ian n

as asuh uhan an atau atau pela pelaya yana nan n

yang yang se seba baik ik mung mungki kin n

merupakan konsep yang nyata. Namun bagi mereka yang tidak bekerja secara langsung terlibat pasien, tujuannya adalah pemberian pelayanan sebaik mungkin kepada rumah sakit, fasilitas dan staf. Mutu asuhan dan pelayanan kepada pasien dapat lebih baik diberikan dalam suatu organisasi yang berjalan baik dengan staf  yang memiliki rasa kepuasan. Oleh karena itu, agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan Rumah Sakit dapat terlaksana seperti seperti yang diharapkan diharapkan dan memiliki acuan maka dirasa  perlu disusun disu sun pedoman ped oman peningkat penin gkatan an mutu dan keselama kes elamatan tan pasie pasien n Rumah Ruma h Sakit ya yang ng terus terus diper diperbar barui ui.. Pedoma Pedoman n yang yang merupa merupakan kan konse konsep p dan prinsi prinsip p sert serta a gambaran umum mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Rum ah Sakit Sakit ini merup merupaka akan n pelaks pelaksan anan an ke kebij bijaka akan n penin peningka gkata tan n mutu mutu dan keselamatan keselama tan pasien di RSUD Maria Walanda Maramis.

B. TUJUAN  1.Tujuan  1. Tujuan Umum Agar pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini, dapat dipergunakan oleh pimpinan Rumah Sakit, pimpinan di unit kerja di lingkungan Rumah Sakit, maupun seluruh staf  Rumah Sakit, sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.

 2. Tujuan Khusus a. Te Terc rcap apai ainy nya a

sa satu tu

penge pengert rtia ian n

te tent ntan ang g

upay upaya a

peni pening ngka kata tan n

mu mutu tu

dan dan

keselamatan pasien di Rumah Sakit.  b. Mengetahu Meng etahuii konsep kon sep dasar dan upaya u paya peningka peni ngkatan tan mutu m utu dan d an keselam ke selamatan atan  pasien  pasie n di Rumah Rum ah Sakit. Sa kit. c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya

 peningka  peni ngkatan tan mutu m utu dan keselam k eselamatan atan pasien p asien di Rumah Ru mah Sakit. S akit.

C. RUANG L LIN ING GKU KUP P Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:

 1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien  2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu

 

- 44 -

 3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien  4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan  5. Manajemen risiko. Pedoman ini mencakup seluruh upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di area area pel pelaya ayana nan n RSUD Maria Maria Walan Walanda da Marami Maramis, s, terma termasuk suk selur seluruh uh area area manajerial, unit kerja dan area klinis. Meliputi baik kegiatan peningkatan mutu,  pelaksana  pelak sanaan an program pro gram keselamata kesel amatan n pasien, pas ien, maupu m aupun n manajemen man ajemen risiko. risik o. Peningkat Peni ngkatan an mutu dan keselama keselamatan tan pasien pasien meru merupaka pakan n tanggung tanggung jawab jawab semua komponen di Rumah Sakit. Tujuan peningkatan mutu dan keselamatan  pasien  pasie n adalah ada lah agar ag ar tercapai tercap ai pelayan pe layanan an prima pri ma Rumah Ru mah Sakit Saki t yang mempriori memp rioritaska taskan n keselamatan pasien. Hal tersebut tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada

di

Rumah Rumah

Sakit Sakit

tidak tidak

bekerja bekerjasama sama

dan

berpart berpartisip isipasi asi pada

 pelaksana  pelak sanaanny annya. a.

D. KONSEP DASAR MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT  1. Pengertian mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakikat mutu. a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.  b. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang

selalu dicurahkan pada pekerjaan. c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar  d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

Quality Assurance atau Menjaga Mutu adalah “Suatu program yang disusun secara objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan pasien. Menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahka memecahkan n masalah masalah-mas -masala alah h yang terungka terungkap.” p.” (Boy S. Saba Sabargun rguna, a, 2008: 2)

 2.

Definisi mutu pelayanan Rumah Sakit Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuha kebu tuhan n masyara masyarakat kat konsumen konsumen akan pelayan pelayanan an kese kesehata hatan n yang sesuai sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara wajar, efisien dan efektif, diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio sosio budaya budaya dengan dengan memperhat memperhatikan ikan keterba keterbatasa tasan n dan kemampua kemampuan n  pemerinta  pemer intah h dan masyaraka masy arakatt konsu k onsumen. men.

 

- 45 -

 3. Pihak yang berkepentingan dengan mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu. Pihak-pihak tersebut adalah: a. Kons Konsum umen en  b. Provider (pemberi jasa kesehatan) c. Pembayar/pihak III/asura III/asuransi nsi d. Manajemen Rumah Sakit e. Karyawan Rumah Sakit

f. Masy Masyar arak akat at g. Pemer Pemerint intah ah h. Ikatan profesi

Seti Se tiap ap

kelo kelomp mpok ok

yang yang dise disebu butt

di ata atas

be berrbe beda da

sudu sudutt

pand pandan ang g

dan dan

kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.

 4. Dimensi mutu Dimensi atau aspeknya adalah: a. Ke Kepr prof ofes esia ian n

 b. Akses c. Efe Efekti ktivit vitas as d. Ef Efis isie iens nsii e. Keamanan pasien

f. Keny Kenyam aman anan an g. Kepua Kepuasan san pasien pasien h. Aspe Aspek k sosial sosial budaya budaya

 5.

Mutu terkait dengan Struktur, Proses, dan Outcome

Mutu tu pela pelaya yana nan n ruma rumah h sa saki kitt adal adalah ah prod produk uk ak akhi hirr dari dari inte intera raks ksii dan dan 6. Mu ketergantung keterga ntungan an yang yang rumit rumit antara antara berbaga berbagaii kompo komponen nen ata atau u aspe aspek k Rumah Rumah Sakit sebagai suatu sistem. Aspek-aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.

a Stru Strukt ktur ur:: Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas kesehatan. Baik tidaknya struktur  dapat da pat diukur diukur dari dari kewaj kewajar aran, an, kuanti kuantita tass bi biaya aya dan dan mutu mutu kompon komponenenkomponen struktur itu.

 b Proses: Adala Ada lah h apa yang yang dilaku dilakukan kan dokte dokterr dan tenag tenaga a profe profesi si lain lain terha terhada dap p  pasien:: evaluasi,  pasien evalu asi, diagnosa diag nosa,, peraw atan, kons konseling eling,, peng pengobatan obatan,, tindakan, tind akan,  penanganan  penan ganan jika terjadi terjad i penyulit pen yulit,, follow follo w up. up . Baik tidaknya tida knya proses pros es dapat dap at

 

- 46 diukur diuk ur dari releva relevansin nsinya ya bagi pasien, efektifit efektifitasnya asnya dan mutu proses proses itu sendiri.

Pendekat Pend ekatan an proses proses adalah adalah pendeka pendekatan tan paling paling langsung langsung terhada terhadap p mutu asuhan.

c Ou Outc tcom ome e:  Adalah hasil Adalah hasil akhir akhir kegiata kegiatan n dan tindaka tindakan n dokter dokter dan tenaga tenaga profesi profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya mutu yang  buruk adalah adala h kelanju kel anjutan tan struktu s trukturr atau proses pros es yang yan g buruk. bu ruk. Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh: Sumberr daya Rumah Rumah Sakit, Sakit, termasu termasuk k antara antara lain tenaga, pembiay pembiayaan, aan, a Sumbe sarana dan teknologi yang digunakan  b Interaksi pemanfaatan dari sumber daya Rumah Sakit yang digerakkan

melalui mela lui proses proses dan prosedur prosedur tertentu tertentu sehi sehingga ngga menghasi menghasilkan lkan jasa atau atau  pelayanan  pelay anan.. tidaknya peningkatan peningkatan mutu sangat tergantung tergantung dari monitoring c Berhasil tidaknya faktor-faktor di atas dan juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut terhadap faktor-faktor dalam butir 1 dan 2. Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang yan g komple kompleks ks yang yang pada pada akhir akhirnya nya menya menyangk ngkut ut manaj manajeme emen n Rumah Rumah Sakit secara keseluruhan.

 

- 47 -

BAB II METODE

 A. METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU Pengendalian Pengendali an adalah adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa  pelayanan yang diproduks diproduksi. i. Pengendalian kualitas mutu pada

dasarnya

adalah

 pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan  pelanggan (quality os customers satisfaction) yang dilakukan setiap orang dari  bagian di RSUD RS UD Maria Mari a Walanda Ma Maramis. ramis. Pengerti Pen gertian an penge pengendali ndalian an

kuali kualitas tas

mutu

di

ata atass

mengacu mengacu

pada

siklus

 pengendalian (Control Cicle) dengan memakai siklus “ Plan – Do –  Do –  Study – Action”(  (renca ncana nakan kan – laks laksanaka anakan n  – pembelajaran pembelajaran – aksi). Pola P-D-S-A.  P- D –  S –  A  ) (re Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus (continues improvement) tanpa berhenti.

Konsep Kon sep P-D-S-A te terse rsebut but merupa merupakan kan ped pedoma oman n bagi bagi setia setiap p manaj manajer er un untuk  tuk   proses perbaikan kualitas ( qu secara ra teru teruss mener menerus us tanpa tanpa quali ality ty im impro provem vement ent)) seca  berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh  bagian organisasi, organis asi, seperti tampak tamp ak pada gamb gambar ar 1.

Plan

(1)  Acon

 

(6)

Menentukan  

Mengambil

Tujuan dan insiden

(2)

tindakan Menetapkan

Metode untuk

(5)

 St udy 

Mencapai tujuan tujuan Menyelenggarakan

 

Pendidikan dan

Memeriksa akibat   pelaksanaan

latihan (4)

(3)

Melaksanakan Do

pekerjaan

Gambar 1

 

- 48 -

Keempat tahapan siklus PDSA:  Plan

: perubahan yang y ang akan diuji diu ji atau diterapkan

 Do

: melakukan tes atau perubahan

 Study  St udy : data sebelum sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan merefleksikan a apa pa yang telah dipelajari

: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh

 Act   Ac t 

Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian pengidentifikasian masalah yang akan dipecah dipecahkan kan dan  pencarian  penc arian

sebab-seb seba b-sebabny abnya a serta

penentuan pene ntuan

tindakan tind akan

koreksiny korek sinya, a, harus

selalu

didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur  subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang  bersifat  bersi fat emosiona emos ional. l. Selain itu, untuk untu k memudahk memu dahkan an identifik iden tifikasi asi masa masalah lah yang akan di dipe peca cahk hkan an

dan dan

se seba baga gaii

pato patoka kan n

perb perbai aika kan n

se sela lanj njut utny nya a

peru perusa saha haan an

haru haruss

menetapkan standar pelayanan. Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan  berdasark  berdasarkan an

siklus P-D-S-A ( Relation  Relationship ship between Control and Improvem Improvement ent under P-  D-S-A

Cycle):

 Perubahan apa yang dapat k kita ita buat yang ak akan an menghasilkan perbaikan?  Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita.Namun,  buktii dari literatur  bukt litera tur ilmiah dan program prog ram perbaikan perb aikan sebelumny sebel umnya a menunju menu njukkan kkan  bahwa  bahw a ada sejumlah seju mlah kecil perubahan perub ahan yang paling palin g mung mungkin kin untuk untu k men menghas ghasilkan ilkan  perbaikan.  perba ikan. Ada kemungkinan kemungkinan bahwa bahwa siklus siklus PDSA bebe beberapa rapa berjalan berjalan berurutan berurutan (gamba (gambarr 2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2

 

- 49 -

Gambar 3 Pengendali Pengen dalian an kualita kualitass berdasar berdasarkan kan siklus siklus P-D-SP-D-S-A A hany hanya a dapat dapat berfungsi berfungsi  jika sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai  berikut: a.

Langkah 1: Menentukan Menentukan tujuan dan insiden insiden → Plan

Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapk dite tapkan. an. Penetapa Penetapan n insiden insiden tersebut tersebut ditentuka ditentukan n oleh Direktur Direktur rumah rumah sakit.P saki t.Penet enetapan apan insiden insiden didasar didasarkan kan pada data pendukung pendukung dan analisi analisiss informasi. In Insid siden en ditet ditetapk apkan an seca secara ra konkre konkrett dalam dalam be bentu ntuk k insid insiden en,, har harus us pula pula di diung ungka kapka pkan n denga dengan n maksu maksud d tert tertent entu u dan di diseb sebar arka kan n kepad kepada a semua semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh  penyebaran  peny ebaran kebijakan kebij akan dan tujuan tu juan,, semakin sema kin rinci r inci info informasi rmasi..  b. Langkah 2: Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan Penetapan

tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapa penetapan n standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. c.

Langkah 3: Menyelenggarakan Menyelenggarakan pendidikan dan latihan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan  para

karyaw an untuk untu k memahami memah ami standar stand ar kerj kerja a dan program prog ram

yang

ditetapkan. d. Langkah 4: Melaksanakan pekerjaan →Do

Dala Da lam m

pela pelaks ksan anaa aan n

peke pekerj rjaa aan, n, se sela lalu lu terk terkai aitt

deng dengan an ko kond ndis isii

yang yang

dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para

 

- 50 -

karyawa kar yawan n dapat dapat dijadika dijadikan n modal modal dasar dasar untuk mengata mengatasi si masalah masalah yang timbul dalam pelaksanaan pelaksanaan pekerjaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan ketidaksempurnaan standar  kerja yang telah ditetapkan. e.

Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study → Study Manajer Mana jer atau atau atasan atasan perlu perlu memerik memeriksa sa apakah apakah pekerja pekerjaan an dilaksan dilaksanakan akan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang ya ng

tela telah h

dit diteta etapka pkan

dan dan

meng mengik ikut utii

stan standa darr

 pemeriksa  pemer iksaan an dapat dap at diabaikan diab aikan.. Hal yang

ker kerja, ja,

harus

tida tidak k

berar erarti ti

disampaik disam paikan an kepada kepa da

karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat di dibe beda daka kan n

mana manaka kah h

penyi nyimpa mpangan gan

da dan n

manaka nakah h

ya yan ng

buka ukan

 penyimpa  peny impangan ngan,, maka mak a kebijakan kebi jakan dasar, dasar , tujua tujuan, n, meto metode de (stan (standar dar kerja) kerja ) dan  pendidik  pend idikan an harus h arus dipahami dip ahami dengan denga n jelas j elas baik oleh karyawan karya wan maupun maup un oleh manajer.. Untuk mengetahui penyimpangan, manajer penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari  penyebab  peny ebabnya. nya. f.

Langkah 6: Mengambil tindakan yang tepat → Action Peme Pe meri riks ksaa aan n

mela melalu luii

akib akibat at

yang yang

diti ditimb mbul ulka kan n

bert bertuj ujua uan n

untu untuk  k 

menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka  penyebab  peny ebab timbulny timb ulnya a penyimpan peny impangan gan harus haru s dite ditemuka mukan n untuk untu k mengambi meng ambill t i n d ak a n

y an g

Meny Me nyin ingk gkir irka kan n

te p a t

a g ar

fakt fa ktor or-f -fak akto torr

t i d ak

terulang

peny penyeb ebab ab

yang yang

la g i

penyim p pa a n ga n .

tela telah h

me meng ngak akib ibat atka kan n

 penyimpa  peny impangan ngan merupakan merup akan konsepsi kons epsi yang penting pent ing dalam pengenda peng endalian lian kualitas pelayanan. Konsep P-D-S-A dengan dengan keenam langkah te tersebut rsebut merupakan merupakan sist sistem em yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua  proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian

kualitas

pelayanan

diperlukan kesungguhan (sinc yaitu tu sikap yang menolak menolak adanya adanya tujuan tujuan sincerety erety), ), yai yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan  berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesunggu kesungguhan han tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara  bertindak seseorang sese orang untuk mencapai insiden tersebut. ters ebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung  jawab atas kualitas kual itas pelayanan pelaya nan dalam dala m kelompo kelo mpoknya knya.. Part Partisipa isipasi si semu semua a pros proses es dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian pengendalian tidak  ha hanya nya terha terhadap dap output , tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya

 

- 51 -

mungkin dapat dicapai d icapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya kete ke terrpadu paduan an,,

kerj kerjas asam ama a

yang yang

baik baik

anta antara ra

ke kelo lomp mpok ok

kary karyaw awan an

deng dengan an

manajemen, manajeme n, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilka menghasilkan n kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.

B. PE PEND NDEKA EKATAN TAN PEM PEMECA ECAHA HAN N MASA MASALAH LAH Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang  berkesinam  berke sinam bungan. bung an. Langkah Langk ah perta pertama ma dalam proses prose s sikl siklus us ini adala adalah h identifik iden tifikasi asi masalah. masa lah. Identif Identifika ikasi si masalah masalah merupaka merupakan n bagian bagian sangat sangat pent penting ing dari dari selu seluruh ruh  proses  pros es siklus s iklus (daur), (daur) , karena kar ena akan menentuka menen tukan n kegiata ke giatan-keg n-kegiatan iatan selan selanjutny jutnya a dari da ri  pendekata  pend ekatan n pem ecahan masalah masal ah ini. in i. Masalah Mas alah akan a kan timbu t imbull apabila apa bila : 1.

Hasi Ha sill yang yang di dica capa paii di diba band ndin ingk gkan an deng dengan an stan standa darr yang yang ada ada terd terdap apat at  penyimpan  peny impangan. gan.

2.

Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.

3.

Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan penyimpangan tersebut. Dengan Denga n telah telah jelasnya jelasnya cara memecah memecahkan kan masalah masalah maka bisa dila dilakuka kukan n

ti tinda ndakan kan perbai perbaikan kan.. Namun Namun agar agar pemec pemecaha ahan n masala masalah h bi bisa sa tun tunta tas, s, sete setela lah h diada dia dakan kan tinda tindakan kan pe perb rbaik aikan an pe perl rlu u dinil dinilai ai kem kembal balii apa apakah kah masih masih ada yang yang terting ter tinggal gal.. Dari penilaian penilaian kembali kembali maka akan akan didapatka didapatkan n masalah masalah yang telah telah terpecahkan terpec ahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama. Mengac Men gacu u kepad kepada a Pand Panduan uan Nasi Nasional onal Kesel Keselamat amatan an Pasie Pasien n Ruma Rumah h Saki Sakitt ,

maka perlu diterapkan diterapkan 7 llangkah angkah menuju keselamatan keselamatan pasie pasien n rumah sakit, sebagai  berikut: 1.

Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

2.

Memimpin dan mendukung staf 

3.

Mengintegrasikan Mengintegrasik an aktifitas aktifitas pengelolaan pengelolaan risiko

4.

Mengembangkan sistem pelaporan pelaporan

5.

Melibatkan Melibatka n dan berkomunikasi berkomunikasi dengan pasien

6.

Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien

7.

Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Paru Respira akan

sangat berarti dan efektif bilamana upaya ini menjadi tujuan sehari-hari dari seti setiap ap

orga organi nisa sasi si

term termas asuk uk

pimp pimpin inan an,,

pela pelaks ksan ana a

pel pelay ayan anan an,,

da dan n

staf  staf 

 penunjan  penu njang.Na g.Namun mun tentunya tentun ya tujuan tuju an peroranga peror angan n untuk unt uk memberika memb erikan n asuh asuhan an atau  pelayanan  pelay anan yang optimal opti mal tidak bisa tercapai terca pai tanpa tanp a adanya adan ya pelim pahan paha n tanggung tang gung  jawab dari masing-mas masin g-masing ing satuan satua n kerja.Up ker ja.Upaya aya ini in i termasuk term asuk kegi kegiatan atan

 

- 52 -

yang memerlukan kerjasama di semua aspek rumah sakit sehingga tercapai mutu  pelayanan  pelay anan yang optimal opti mal sehingga sehin gga tercapai terca pai pelay pelayan an prima prim a yang berguna berg una bagi seluruh aspek rumah sakit dan masyarakat.

 

- 53 -

BAB III PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU

 A.PEMILIH  A. PEMILIHAN AN INDIKAT INDIKATOR OR MUTU Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. Pimpinan Rumah Sakit Sakit menentuka menentukan n area area priorit prioritas as pengukur pengukuran an mutu pelayana pelayanan n yang meliputi seluruh meliputi seluruh aktivita aktivitass yang dilakukan dilakukan di Rumah Sakit. Sakit. Pimpinan Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di unit kerja, indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di dalam standart pelayanan minimal. Karena keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses dapat diukurr dan dila diuku dilakukan kukan upaya perba perbaikan. ikan. Keterba Keterbatasa tasan n ini menyebabka menyebabkan n

Rumah Sakit  harus menentukan prioritas layanan. Prioritas layanan dapat langsu lan gsung ng dit ditent entuka ukan n oleh oleh Dir Direkt ektur ur Rum Rumah ah Sak Sakit it dengan dengan pertim pertimban bangan gan tertentu tert entu atau denga dengan n men menggunak ggunakan an matr matriks iks pri priorita oritas. s. Matr Matriks iks pri priorit oritas as adalah metode yang umum digunakan untuk menyusun prioritas apabila terdapat banyak isu

/  permasalahan

di bidang layanan kes kesehatan. ehatan.

Langkah penentuan prioritas dengan menggunakan matriks prioritas adalah sebagai berikut: 1. Membuat Membuat tabel tabel matriks matriks priori prioritas tas Daftarlah semua isu

/

masalah yang terkait dengan layanan kesehatan

di Rumah Sakit, dan letakkan di kolom pertama (area prioritas). Untuk  kepala baris letakkan berturut-turut berturut-turut kriteria priori prioritas tas Rumah Sakit yaitu high risk, high volume dan problem prone. 2. Menetapkan nilai dari masing-masing isu

Untuk masing-ma masing-masing sing isu

/

/  permasal  permasalahan ahan

 permasala  perm asalahan han tentukanl tentu kanlah ah nilai nila i (N) dengan

renta ren tang ng 11-5, 5, di mana mana nilai nilai 1 diber diberika ikan n unt untuk uk nila nilaii risik risiko, o, vol volume ume dan dan tingkat kerawanan yang paling kecil. 3. Menetapkan bobot dari masing-masing kriteria

Bobot (B) dari high risk ditetapkan sebesar 50, high volume sebesar 30, dan  bobot dari problem pro prone ne adalah 20. 4. Mengkalkulasi skor prioritas

Skor kriteria diperoleh dengan cara mengalikan nilai dan bobot, sedangkan skor prioritas prioritas dapat dapat diketahui diketahui dengan menjumlah menjumlahkan kan skor kriteria. kriteria. Isu

/ 

 permasalah  perm asalah yang memiliki memi liki skor total tertin tertinggi ggi dapat dipertimb diper timbangk angkan an sebagai prioritas utama.

 

- 54 Tabel 2.1 Matriks M atriks Prioritas Area Prioritas

High Risk  Nilai x Bobot

High Volume

Problem Prone

Jumlah

 Nilai x Bobot =  Nilai x Bobot =

= Skor

Skor 

Skor 

Rentang Nilai

Rentang Nilai :

Rentang Nilai

: 1-5

1-5

: 1-5

Bobot = 50  N B S

Bobot = 30  N B S

Bobot = 20  N B S

Problem 1 Problem 2 Problem 3 dst

Problem Prob lem ata atau u isu yang memperoleh memperoleh skor pr priori ioritas tas pal paling ing tinggi tinggi akan dip dipilih ilih menjadi prioritas layanan Rumah Sakit.

Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, nasional, indikator mutu pelayanan  prioritas  prio ritas dan indikator indik ator mutu mut u unit agar dilengkap dilen gkapii dengan deng an profi profill indi indikator kator atau gambaran singkat tentang indikator sebagai berikut: a) Judul Indikator   b) Dasar pemikiran

c) Dime Dimens nsii Mut Mutu u d) Tujuan e) Definisi Operasional f)

Jenis Indikator 

(Pembilang)) g)  Numerator (Pembilang h) Denominator (Penyebut) i)

Target Pencapaian

 j) Kriteria inklusi dan eksklusi k ) F o r m u la l)

Sumber data

m) Frekuensi pengumpulan data n) Periode analisis o) Cara Pengumpulan Data

 p) Sampel q) Re Renc ncan ana a An Anal alis isis is

r) In Instr strume umen n Penga Pengambi mbila lan n Data Data s) Penanggung jawab

 

- 55 -

B. INDIKATOR

MUTU PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

Karena Kare na adanya adanya keterbat keterbatasa asan n staf staf dan sumber sumber daya, daya, tida tidak k semua semua pros proses es di Rumah Sakit dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh kare karena na it itu, u, ta tang nggu gung ng ja jawa wab b ut utam ama a Dire Direkt ktur ur adal adalah ah se seca cara ra ko kola labo bora rati tif  f  menetapkan prioritas pengukuran dan perbaikan di seluruh area Rumah Sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan kegiatan yang terdapat di berbagai unit pelayanan dalam rangka kendali mutu, dapat juga berdasarkan pengembangan dari core bisnis RS atau unggulan Rumah Sakit, bisa juga dalam rangka kendali biaya. Rumah sakit memilih memilih dan menetapka menetapkan n pengukura pengukuran n mutu pelayan pelayanan an klinis klinis  prioritas  prio ritas yang akan dievaluas diev aluasii dan ditetapka ditet apkan n indikat in dikator-ind or-indikat ikator. or. Pe Pening ningkatan katan mutu mut u dan ke kesel selama amata tan n pa pasie sien n dilaku dilakukan kan be berda rdasa sarka rkan n tersed tersedia ianya nya data data.. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based  praktik  prak tik klinik klini k dan evidence-b evide nce-based ased praktik prakti k manajemen mana jemen.. Setia Setiap p tahun tahu n rumah sakit sak it ha harus rus memil memilih ih fokus fokus perbai perbaikan kan,, pr prose osess dan hasi hasill pra prakti ktik k kl klini iniss da dan n manaj man ajem emen en menga mengacu cu pa pada da misi misi ru rumah mah sakit sakit,, ke kebut butuha uhan n pasie pasien n dan dan jen jenis is  pelayanan.  pelay anan. Pemilihan Pemi lihan ini didasarka dida sarkan n pada proses pros es yang berimplik berim plikasi asi risiko risik o tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf  medis terkait. ur   r umah ah   sak it  den gan an    pa ra ra    pim pinan nan   da n  k omite/ tim tim   pen ingka tan Dir ek ttu

mutu dan keselamatan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan klinis kli nis pr prior iorit itas as ru rumah mah sakit sakit yang yang diukur diukur di tingk tingkat at ru rumah mah sakit sakit denga dengan n memperhatikan: a. Misi Rumah Sakit  b. Data Data-dat -data a permasa permasalaha lahan n yang yang ada, ada, misalnya misalnya komplain komplain pasien, pasien, capaia capaian n

indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan

hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien tuberkulosis yang dilakuka dila kukan n oleh oleh lebih lebih dari dari satu satu dokter dokter spesial spesialis is par paru, u, mempe memperlih rlihatka atkan n  prosess pelayanan  prose pelay anan

yang masih masi h bervariasi berv ariasi

atau belum belu m terst terstandar andarisasi isasi

sehingga hasil pelayanan juga bervariasi. d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu

 prosess klinis  prose klin is yang kompleks kom pleks pada pelayanan pelay anan tuberkulos tuberk ulosis, is, pelay pelayanan anan massa mass a paru paru dan lainnya, lainnya, dan/ atau atau ide identif ntifikas ikasii peng penguran urangan gan biaya biaya dan sumbe sumberr da daya ya yang yang diguna digunaka kan n dengan dengan adanya adanya perba perbaika ikan n suatu suatu prose proses. s. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman

 

- 56 -

tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber  daya manusia, manusia, finansi finansial, al, dan keuntunga keuntungan n lain lain dari dari inve investa stasi si ter tersebut sebut.. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumberr daya yang digunaka sumbe digunakan n pada proses proses yang yang lama dan pada proses proses yang baru. perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi e. Dampak pada perbaikan di selur seluruh uh rumah rumah sakit sakit,, misal misalnya nya penguk pengukura uran n mut mutu u pel pelay ayana anan n klini kliniss  priori tas yang dapat  prioritas dapa t berdampak berd ampak terhadap terhad ap perbaikan perba ikan sistem sist em mana manajemen jemen obat di rumah sakit. f.

Ri Riset set klinik klinik dan pr progr ogram am pe pendi ndidik dikan an profe profesi si kes keseha ehata tan n mer merupa upakan kan  prioritas  priori tas untuk u ntuk Rumah Ruma h Sakit Sak it yang yan g mempuny mem punyai ai peserta pes erta didik d idik klinis. klin is.

Berdasar Berda sarkan kan hal tersebut tersebut diatas, diatas, Direktur Direktur Rumah Rumah Sakit Sakit membuat membuat pro program gram  peningkat  peni ngkatan an mutu pelayanan pelay anan prioritas prior itas dengan deng an mengemban meng embangkan gkan standaris stan darisasi asi  proses  pros es dan hasil asuhan asuh an klinis klin is pelayanan pelay anan prioritas prior itas serta mengemban meng embangkan gkan  pengukur  peng ukuran an mutu klinis, klin is, manajerial manaj erial dan penerapan pene rapan sasaran sasar an keselamata kesel amatan n  pasien.  pasi en. Tim PMKP terlibat dalam proses pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit. Direk Dir ektu turr

Ruma Rumah h

Saki Sakitt

bers bersam amaa-sa sama ma

deng dengan an

para para

pimp pimpin inan an

mana manaje jer  r 

 pelayanan  pelay anan dan manajemen manaj emen memilih memi lih dan menetapka mene tapkan n pengukur peng ukuran an mutu  pelayanan  pelay anan

klinis klin is prioritas prio ritas

untuk untu k dilakukan dilak ukan

evaluasi. evalu asi.

Pengukura Peng ukuran n mutu

 pelayanan  pelay anan klinis klin is prioritas prior itas tersebut terseb ut dilakukan dilak ukan dengan deng an meng menggun gunakan akan indikatorindik atorindikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut: 1) Indikator mutu area area klinik (IAK) yaitu indikator m mutu utu yang bers bersumber umber dari area  pelayanan 2) Indikator

mutu

area

manajemen

(IAM)

yaitu

indikator

mutu

yang

 bersumber dari d ari area manajemen 3) Indi Indikat kator or mutu Sasaran Sasaran Keselama Keselamatan tan Pasien Pasien yaitu yaitu indikato indikatorr mutu yang

mengukur kepatuhan staf dalam penerapan penerapan sasaran keselamatan keselamatan pasien dan  budaya  bud aya kesela k eselamatan matan Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki, maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu  baru. Kegiatan dalam penetapan dan pemantauan indikator mutu pelayanan klinis  prioritas  prio ritas:: a. Menetapkan permasalahan permasalahan Unit layanan Klinis.

 

- 57  b. Membuat grading prioritas masalah unit klinis. c. Menetapkan tujuan umum, tujuan khusus dan target. d. Menetapkan area implementasi dari pelayanan prioritas. e. Membuat indikator mutu prioritas. f. Menetapkan 5 PPK-CP (standar pelayanan klinis) pelayanan prioritas. g. Pemilihan indikator mutu klinis. h. Pemilihan indikator manajemen. i. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien.

 j. Penyusu Peny usunan nan profil p rofil indikato ind ikator. r. k. Penyusunan SPO pengukuran pengukuran indikator indikator mutu. l. Melakukan edukasi / sosialisa sosialisasi si pengumpulan data.

m. Analisa data indukator mutu.

n. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data.

C. INDIKATOR

MUTU WAJIB NASIONAL

Rumah Sakit Sakit

melakuka melakukan n pengukuran pengukuran mutu mutu terhadap terhadap 13 Indikator Indikator Mutu

Wajib Nasional yang telah ditetapkan ditetapkan oleh Kementrian Kementrian Kesehatan RI adapun Indikator Mutu tersebut sebagai berikut: 1. Kepatu Kepatuhan han Kebe Kebersi rsiha han n Tanga Tangan n (> 85%) 85%) 2. Kepatuhan Kepatuhan Penggunaa Penggunaan n Alat Alat Pelindun Pelindung g Diri Diri (100%) (100%) 3. Kepatu Kepatuhan han Iden Idenfk fkasi asi Pasi Pasien en (100% (100%)) 4. Waktu Waktu Tangga Tanggap p Secsio Secsio Sesaria Sesaria Emergency Emergency (> 80%) 80%) 5. Waktu Waktu tung tunggu gu rawa rawatt jalan jalan (> 80%) 80%) 6. Penund Penundaa aan n Opera Operasi si Elek Elek  ((< < 5%) 5%) 7. Kepatu Kepatuhan han Visite Visite Dokter Dokter (>8 (>80%) 0%) 8. Pelaporan Pelaporan Hasil Hasil K Kris ris Laborato Laboratorium rium (100%) (100%) 9. Kepatuhan Kepatuhan Pengguna Penggunaan an Formulariu Formularium m Nasional Nasional dan Formulariu Formularium m RS (>80%) (>80%) 10. Kepatuhan terhadap terhadap Clinical Pathway Pathway (>80%) (>80%) 11. Kepatuhan Upaya Upaya Pencegahan Pencegahan Risiko Jatuh(100%) Jatuh(100%) 12. Kecepatan waktu tanggap terhadap terhadap komplain (>80%) (>80%) 13. Kepuasan Kepuasan Pasien Pasien (76,61%) Rumah Sakit wajib memenuhi indikator wajib nasional, selain itu rumah sakit  juga menetapka mene tapkan n indikator indi kator prioritas prio ritas.. Indik I ndikator ator yang telah dipilih dipi lih oleh Rumah Rum ah Sakit digunakan untuk mengukur area prioritas dipelayanan.

D.INDIKATOR

MUTU UNIT

Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area klinis, indika ind ikator tor mutu mutu area area manaj manajeme emen n dan indika indikator tor mutu mutu pener penerapa apan n sasar sasaran an keselamatan pasien dan indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi meli puti indikato indikatorr area area manajeme manajemen. n. Pemiliha Pemilihan n indikato indikatorr di unit pelayan pelayanan an klinis maupun manajemen dipilih berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indikator mutu yang dipilih dipilih di suatu unit pelayanan pelayanan sama dengan unit

 

- 58 -

 pelayanan  pelay anan lain atau beberapa beber apa unit pelayanan, pelay anan, maka diperluk dipe rlukan an koor koordinas dinasii d dan an integr int egras asii dalam dalam pengum pengumpul pulan an data. data. In Integ tegra rasi si semua semua sis siste tem m ukura ukuran n akan akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi. Setiap unit kerja di Rumah Sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang diperguna dipergunakan kan untuk untuk mengukur mengukur mutu unit kerj kerja.P a.Pemil emilihan ihan indikato indikator  r  adalah tanggung jawab dari pimpinan. Semua unit pelayanan - baik klinis dan manajerial - memilih indikator yang terkait dengan prioritas unit. Indikator mutu di unit pelayanan/kerja pelayanan/kerja dipergunakan dipergunakan untuk menilai mutu unit  pelayanan/kerja.  pelayanan/k erja. Komite PMKP melakukan koordinasi koordinas i dan mengorganisasi mengorganis asi  pemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliabl reliable, e, sensitive dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memp me mper erha hati tika kan n ena nam m di dime mens nsii mut mutu da darri WH WHO O yaitu: "eff "effectiv ective, e, effi efficien cient, t,

accessible,, acceptable/ patient-centre accessible patient-centred, d, equitable, and safe" . Setelah pimpinan unit memilih memilih indikator indikator mutu mutu unit maka Komite Komite PMKP atau be bentuk ntuk organisasi lainnya membantu menyusun profil indikatornya indikatornya..

Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin ing in di diuku ukurr di unit unit kerja kerja.. In Indik dikat ator or mutu mutu uni unitt ker kerja ja dapat dapat men menggu ggunak nakan an indikator mutu yang tercantum di dalam standar pelayanan minimal. Indikator  mutu di unit pelayanan pelayanan dapat dapat meliputi meliputi indikator indikator mutu area area klinis, klinis, indikator  indikator  mutu area area manajemen manajemen dan indikato indikatorr mutu penerapa penerapan n sasaran sasaran kesela keselamata matan n  pasien,  pasi en, dan indikato indi katorr mutu unit kerja (non pelayanan), pelaya nan), mini minimal mal meliputi melip uti indikator area manajemen. Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut 2. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di Rumah Sakit. Indikator 

mut utu u

yan yang

di dipe perrguna gunak kan

unt untuk

meng menguk ukur ur

mut mutu

di

priori oritas

 penguku  peng ukuran ran mutu Rumah Rum ah Sakit, Saki t, sumb sumber er data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit. 3. Fokus mengukur hal-hal yang ingin ingin diperbaiki 4. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan

 panduan  pand uan praktik prak tik klinis klin is dan evaluasi evalu asi kiner kinerja ja dokt dokter er mengguna meng gunakan kan indikator mutu 5. Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak 

 pelayvanan  pelay vanan klinis klin is atau at au non no n klinis, kli nis, bila b ila sumber su mber data ada a da di unit tersebut terseb ut Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di Rumah Sakit besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik

 

- 59 -

di Rumah Sakit yang merupakan integrasi pelayanan farmasi, pencega pencegahan han  pengendal  peng endalian ian infeksi in feksi termasuk termas uk integ i ntegrasi rasi dengan d engan indikato indi katorr sasaran sasa ran keselam k eselamatan atan  pasien.  pasi en.

E. INTEGRASI

ANTAR INDIKATOR 

Indikator mutu Rumah Sakit otomatis akan menjadi indikator mutu unit bagi unit yang terlibat dalam pelaksaaan area prioritas pelayanan Rumah Sakit. Apab Ap abil ila a

dira dirasa sa

kura kurang ng,,

terd terdap apat at

per perma masa sallahan ahan

yang yang

memb membut utuh uhka kan n

monitoring, atau terdapat kepentingan pengukuran mutu tertentu, unit dapat menambah mena mbah indikator indikator mutu unitnya unitnya sesuai sesuai keb kebutuha utuhan. n. Seti Setiap ap unit memilih indikator indik ator mutu yang sesuai dengan kondisi kondisi ata atau u perm permasa asalaha lahan n yang ada, melakukan pengumpulan data, merekap data yang ada, melakukan analisa dan menyus men yusun un re renca ncana na ti tind ndak ak lanju lanjutt untuk untuk menin meningka gkatka tkan n mut mutu u unit. unit. Hasil Hasil indikator mutu unit beserta evaluasinya dilaporkan setiap bulan dalam laporan  bulanan  bula nan

unit

kepada kep ada

Direktur. Direk tur.

Tim

PMKP PMK P

terlibat terlib at

dalam

pemilihan pemi lihan

 penguku  peng ukuran ran mutu mut u pelayanan pelaya nan klinis klin is prioritas prior itas Rum Rumah ah Sakit Saki t dan melakukan melak ukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data.

F. PROFIL INDIKATOR  Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, nasional, indikator mutu pelayanan  prioritas  prio ritas dan indikator indik ator mutu unit agar dilengkap dilen gkapii dengan denga n profil profi l indik indikator ator atau gambaran singkat tentang indikator sebagai berikut: a) Judul Indikator   b) Dasar pemikiran

c) Dime Dimens nsii Mut Mutu u d) Tujuan e) Definisi Operasional

f) Jeni Jeniss Indi Indika kato tor  r  g)  Numerator (Pembilang (Pembilang)) h) Denominator (Penyebut) i)

Target Pencapaian

 j)

Kriteria inklusi dan eksklusi

k ) F o r m u la l)

Sumber data

m) Frekuensi pengumpulan data n) Periode analisis o) Cara Pengumpulan Data

 p) Sampel q) Rencana Analisis r) Instrumen Pengambilan Data

s) Pena Penang nggu gung ngja jawa wab b

 

- 60 -

BAB IV  PENCATATAN, PENGUMPULAN, VALIDASI DAN BENCHMARK DATA MUTU

 A.PENDAH  A. PENDAHULUAN ULUAN Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselama keselamatan tan pasien pasien untuk mendukung mendukung asuhan asuhan pasien pasien dan manajemen manajemen Rumah Sakit lebih baik. Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan data merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan  pasien  pasi en dan da n manajeme man ajemen n yang yan g lebih leb ih baik. b aik. Profil Rumah Sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini  perlu di analisis anal isis dan dibanding diban dingkan kan dengan deng an Rumah Rum ah Sakit Saki t lain yang sejenis. sejeni s. Ja Jadi di,,

pengu engump mpul ula an

da ta

mer merupakan kan

bagi bagia an

pe pent ntiing

dar dari

kegia giatan tan

meningkatkan perbaikan kinerja. Pengumpulan data dari manajemen risiko, manaj man ajem emen en si siste stem m utili utilita tas, s, pence pencega gahan han dan dan penge pengenda ndali lian an infe infeksi ksi,, da dapat pat membantu memba ntu Rumah Rumah Sakit Sakit memahami memahami kinerja kinerja Rumah Sakit saat ini, apa yang masih menjadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan. Bank Ban k data data dari dari luar luar juga juga berhar berharga ga untuk untuk memoni memonito torr prakt praktik ik profe profesio sional nal.. Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, Rumah Sakit dapat memb me mban andi ding ngka kan n di diri riny nya a se send ndir irii deng dengan an Ruma Rumah h Sa Saki kitt lain lain yang yang sa sama ma tingkata ting katannya nnya,, di tingkat tingkat lokal, lokal, nasional nasional dan interna internasion sional. al. Perbandi Perbandingan ngan adal ad alah ah alat alat ef efek ekti tiff untuk untuk mene menemu muka kan n lang langka kah h langk langkah ah perb perbai aika kan n dan dan mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yang membayar untuk pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi ini. Bank Ban k data data dari dari luar luar ba banya nyak k bentuk bentuknya nya mulai mulai bank bank data data asura asuransi nsi sam sampai pai  perkumpu  perku mpulan lan

profesion prof esional al dan

bisa

juga

indikato ind ikator-ind r-indikato ikatorr mutu

yang

diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang yang di diha haru rusk skan an ik ikut ut se seba baga gaii pese pesert rta a bank bank data data.. Da Dala lam m se semu mua a kasu kasus, s, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus dijaga. Rumah sakit juga dapat dap at memban membandin dingka gkan n data data  propinsi  prop insi atau nasional. nasio nal.

yaitu yaitu dengan dengan membandi membandingka ngkan n data data capai capaian an

 

- 61 -

B. B.ALUR ALUR PENCATATAN DATA MUTU

1. Petugas pengumpul data/ PIC melakukan pengumpulan data untuk sensus

harian format sesuai dengan kebutuhan pada profil indikator mutu masingmasing. 2. Data dikumpulkan oleh petugas pengumpul data di masing -masing unit sesuai

denga den gan n fre frekwe kwesi si pada pada profi profill ind indika ikator tor mut mutu. u. Secara Secara umum umum se seti tiap ap 1 bulan bulan sekali. 3. Petugas pengumpul data menyerahkan data yng telah dikumpulkan kepada

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 4. Tim

Peningkata n M ut utu dan Keselam atan Pasien melakukan analisa

terhadap terhada p kegiatan k egiatan pemenuhan indikator mutu dengan cara membandingkan secara internal yaitu dengan bulan sebelumnya dan dengan standar yang telah ditetapkan, dan secara eksternal yaitu dengan dibandingkan dengan Rumah Sakit lain yang sejenis. 5. Dilakukan validasi data oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien apabila terdapat: a.

Indikator atau proses yang baru diberlakukan.

Kece cend nder erun unga gan n  b. Ke

peni pening ngka kata tan n

atau atau

penu penuru runa nan n

an angk gka a

peme pemenu nuha han n

indikator. c.

Terdapat variasi dari pencatatan pemenuhan indikator.

d. Data yang dianggap meragukan. e.

Seca Se cara ra berk berkal ala a (3 bula bulan n se seka kali li)) dila dilaku kuka kan n terh terhad adap ap se semu mua a data data indikator dan dilaporkan dalam laporan triwulan triwulan Tim PMKP.

 

- 62 f.

Secara berkala (1bulan sekali) pada indikator utama.

Validasi dasi data dilakukan dilakukan dengan dengan menelusuri menelusuri ke lapangan lapangan untuk melihat melihat 6. Vali  bagaiman  baga imana a data dikumpu dik umpulkan lkan dan dicatat. dicata t. Apab Apabila ila dip diperluka erlukan n dila dilakuka kukan n  pengump  peng umplan lan data d ata kembal k embalii oleh individu indiv idu yang berbeda. berb eda. 7. Tim Peningkatan Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien Pasien melakukan melakukan pencatatan pencatatan

kegia keg iata tan n yang yang tela telah h dilak dilakuka ukan n da dan n membua membuatt lapor laporan an kegia kegiata tan n kep kepada ada Direktur Rumah Sakit secara berkala. 8. Direktur menyusun laporan mengenai peningkatan mutu dan keselamatan  pasien  pasie n untuk un tuk disera d iserahkan hkan kepada kepad a Bupati Bu pati Kabu Kabupaten paten Minahasa Mina hasa Utara. Dire rekt ktur ur memb member erik ikan an umpa umpan n bali balik k un untu tuk k perb perbai aika kan n pada pada unit unit yang yang 9. Di memerlukan.

C. PENGUMP PENGUMPULAN ULAN DA DAN N PENCA PENCATATAN TATAN DATA  Pengumpul Peng umpulan an data meliputi meliputi pencata pencatatan tan dan pengambil pengambilan an data yang diperluk dipe rlukan an untuk pemantaua pemantauan n indkator indkator mutu. mutu. Pengumpul Pengumpulan an data dila dilakuka kukan n oleh petugas yang ditunjuk dibawah tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu

da n  K es eselamatan atan   Pasien   den gan an   men gacu   pada   pr of iill/   ka mus  indika tor mutu masing-masing. Penca Pen cata tata tan n di dila lakuk kukan an oleh oleh PIC PIC pengum pengumpul pulan an data data dengan dengan mengi mengisi si formuli for mulirr pencatat pencatatan an dan monitori monitoring ng indikat indikator or mutu. Formulir Formulir penc pencata atatan tan in indi dika kato torr mutu mutu dapa dapatt beru berupa pa se sens nsus us hari harian an maup maupun un bent bentuk uk lain lain se sesu suai ai kebutuhan dan profil masing-masing indikator mutu. Pengumpulan data harus h arus dilakukan dengan jelas dan rinci dengan mengacu pada profil masing- masing indikator mutu dengan memperhatikan hal-hal berikut :

1. Num Numerator  2. Denu Denume mera rato tor  r  3. Penanggung jawab/ PIC pengumpul data. 4. Metodologi pengumpulan data, ada dua macam yaitu: restrokpektif dan

sensus harian 5. Frekwe Frekwensi nsi peng pengump umpula ulan n dat data a 6. Target sampel dan ukuran sampel 7. Area monitoring untuk mengetahui lokasi data

 Nilaii ambang 8.  Nila

/ 

standar

: diperlukan untuk

analisis, dengan

membandingkan standar dan untuk mengetahui capaian indikator  9. Kriteria inklusi dan eksklusinya.

D.VALIDASI DATA  Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan ( confidence level ) para pengambil keputusan

 

- 63 -

terhada ter hadap p data itu sendiri sendiri.. Validasi Validasi data data menj menjadi adi salah satu satu langkah langkah dalam dalam  proses  pros es menetapk mene tapkan an prioritas prior itas penilaian peni laian,, mem memilih ilih apa yang harus dinilai, dini lai, memili mem ilih h da dan n menget mengetes es indika indikato tor, r, mengum mengumpul pulkan kan data, data, va vali lidas dasii da data ta dan dan menggunakan data untuk peningkatan. peningkatan. Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam program peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar dan bermanfa bermanfaat. at. Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, proses validasi perlu dilakukan. Rumah Sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi : a) Kebijakan data yang yang harus divalidasi ya yaitu itu : 

Merupakan pengukuran area klinik baru;



Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah ;



Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site Rumah Sakit atau media lain



Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator 



Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya



Bila Bil a ada perub perubaha ahan n subyek subyek da data ta seper seperti ti perub perubaha ahan n umur umur ra rata ta ra rata ta  pasien,  pasi en, protok p rotokol ol riset ri set diuba d iubah, h, panduan pan duan praktik prakt ik klinik k linik baru diberl d iberlakuk akukan, an, ada teknologi dan metodologi pengobatan pengobatan baru

 b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut : 

Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam  proses  pros es pengum pen gumpulan pulan data sebelumn sebel umnya ya (data (da ta asli) as li)



Menggu Men ggunak nakan an sampe sampell terca tercata tat, t, kasus kasus da dan n data data lainn lainnya ya yang yang sahi sahih h seca secara ra st stat atis isti tik. k. Samp Sample le

100 100

%

hany hanya a

dibu dibutu tuhk hkan an jika jika

juml jumla ah

 pencatatan  penc atatan,, kasus kas us atau at au data da ta lainnya lain nya sangat s angat kecil jumlahny juml ahnya. a. 

Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang



Menghitun Mengh itung g keakurat keakuratan an dengan dengan memb membagi agi jumla jumlah h ele elemen men data yang sama dengan total jumlah elemen data dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.



Ji Jika ka el elem emen en dat data a yg diket diketemu emukan kan te terny rnyat ata a ti tida dak k sama, sama, dng cata catata tan n alasa alasanny nnya a (misa (misalny lnya a data data ti tidak dak Koleks Koleksii sample sample baru baru se setel telah ah semua semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan menghasilkan tingkat akurasi akurasi yang diharapkan diharapkan )

c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya

agar diat diatur ur ters tersendi endiri/p ri/prose rosedur dur ters tersendir endirii tidak tidak sama denga dengan n vali validasi dasi indikator area klinik, dan dapat menjamin menjamin kerahasiaan pasien dan

 

- 64 -

keakur kea kurat atan an da data ta jelas jelas defin definis isiny inya a dan dilaku dilakuka kan n tinda tindakan kan korek koreksi si bi bila la ditemukan data belum valid. Validasi data yang dipublikasikan dilakukan setiap data tersebut akan di publikasi baik melalui website maupun media lainnya lai nnya di Rumah Rumah Sakit. Sakit. Data tersebut tersebut dipe diperik riksa sa kebenara kebenarannya nnya dengan dengan mela me laku kuka kan n

veri verifi fika kasi si data data mela melalu luii form form peng pengum umpu pull data data dan dan form form

re rekap kapit itula ulasi si data data yang yang dapat dapat dilaku dilakukan kan di Rum Rumah ah Sak Sakit it sec secar ara a man manual ual dan/atau elektronik. Formulir validasi yang digunakan adalah sebagai berikut:

Judul Indikator Definisi operasional

 Numerato  Num erator  r  Denominator  Sumber data

Capaian indikator  Justifikasi perlu validasi Metode validasi

Hasil validasi

E. BENCHMAR BENCHMARK K DATA  Pengert Peng ertian ian benchmark benchmark data data indikat indikator or mutu adalah adalah car cara a untuk mengetahu mengetahuii  penguku  peng ukuran ran hasil hasi l konerja kone rja mutu dengan deng an memband memb andingk ingkan an suatu suat u hasil analisa anali sa

da ta  ta  mutu   yang  di  b buat  oleh   satuan an   k er  usii  dengan an   hasil  analisa  sa  da ta  ja/   insti tus indikatir mutu yang sama yang dilakukan satuan kerja atau institusi lainnya. 1. Benc Benchmar hmark k data ekster eksternal nal adalah adalah memba membandin ndingkan gkan hasil hasil anal analisa isa data

indikati indik atirr mutu RSUD Maria Maria Walanda Walanda Maramis Maramis denga dengan n hasil hasil anal analisa isa data indikatir mutu dari RS lain yang setara dan atau dengan nilai standar yang telah diakui secara nasional/internasionall Benchmar hmark k data interna internall adalah adalah memb membandi andingkan ngkan hasil hasil anal analisa isa data 2. Benc indikator mutu unit yang satu dengan hasil analisa data indikator mutu unit lainnya dalam lingkup RSUD Maria Walanda Maramis.

 

- 65 -

BAB V  SUPERVISI DAN MONITORING DATA MUTU

 A.SUPERVI  A. SUPERVISI SI Super Sup ervis visii adala adalah h kegia kegiata tan n melak melakuka ukan n penga pengawas wasan an denga dengan n mengac mengacu u pada pada regu regula lasi si yang yang su suda dah h di dite teta tapk pkan an.. Kegi Kegiat atan an su supe perv rvis isii peng pengum umpu pula lan n data data  bertujuan  bertu juan melakuka mela kukan n pengawas peng awasan an agar data indikator indi kator mutu tersebut ters ebut dapat terkumpul tepat waktu.

1. Ind Indik ikato ator r Mut Mutu u Ru Rumah mah Sa Sakit kit a)

Sens Se nsus us ha hari rian an indi indika kato torr mut utu u di diis isii mel elal alui ui pr prog ogra ram m sismadak di masing-masing unit

/

/

sistem

instalasi. Sensus indikator mutu

ini ter terhub hubung ung dan ter tereka ekap p la langs ngsung ung di kom komput puter er tim mutu dan keselamatan keselamata n pasien sebagai administrato administrator. r.  b)

Selu Se luru ruh h

data data

indi indika kato torr

mut mutu

yang yang

ma masu suk k

dice dicek k

kele keleng ngka kapa pan n

 pengisian  peng isiannya nya dan d an dilakuk di lakukan an verifikas ver ifikasii oleh ole h PJ m mutu utu dan d an kepala ke pala unit. uni t. c)

Data yang masuk direkap dan diolah sehingga dapat diperoleh nilai  prosentas  prose ntase e yang dapat dibanding diban dingkan kan dengan den gan nilai standar stan dar indikator  indik ator  mutu.

d)

Indi Indika kato torr

mutu mutu yang yang

memi memili liki ki perb perbed edaa aan n

nila nilaii

deng dengan an stan standa dar  r 

indikato indi katorr mutu dilakuka dilakukan n evaluasi evaluasi oleh tim mutu dan keselama keselamatan tan  pasien  pasie n untuk un tuk kemud k emudian ian dibah d ibahas as rencana ren cana tinda t indak k lanju lanjutnya. tnya. e)

Vali Va lida dasi si data data di dila laku kuka kan n

te terh rhad adap ap indi indika kato torr

ar area ea klin klinis is,,

denga dengan n

menggunakan form yang telah ditentukan

2. Indi Indika kato tor r Mu Mutu tu Uni Unitt a)

Sensus Sensus harian harian indikato indikatorr mutu unit unit dilakuk dilakukan an secara secara manual manual o oleh leh uni unitt untuk pengumpulan datanya.

 b)

Seluruh data indikator mutu unit dianalisa dan dievaluasi oleh unit yang bersangkutan.

c)

Hasi Ha sill anal analis isa a in indi dika kato torr mutu mutu unit unit dan dan renc rencan ana a tind tindak ak lanj lanjut utny nya a dilaporkan dalam laporan bulanan unit kepada direktur Rumah Sakit melalui subbag atau seksi.

d)

Tim mutu mendapatkan tembusan hasil evaluasi dari masing-masing unit.

 

- 66 Contoh Ceklis Supervisi Pengumpulan Data Tanggal supervisi :

No

Nama

IAK/IAM/ISKP

Unit

Indikator

Hasil

Rekomendasi

Supervisi

Contoh Ceklis Supervisi Pengumpulan Data Sensus Harian Tanggal supervisi :

No

Nama

Tgl 1

Tgl 2

Tgl 3

sistem

pemantauan

dst

Indikator

B.MONITORING Tim

PMKP

 pelaksanaan

menetapkan

program PMKP yg

(Monitoring)

terkoordinasi, terkoordinasi , siapa saja yg

monitoring, kapan kapan dilakukan, bagaimana bagaimana melakukan monitoringnya

tentang

melakukan

 

- 67 -

BAB VI  ANALISA DAN DAN PELAPOR PELAPORAN AN DATA IND INDIKATOR IKATOR MU MUTU TU

 A.ANALISA  A. ANALISA DATA INDIKAT INDIKATOR OR MUTU Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen Rumah Sakit. Unttuk Un

menca ncapai pai

kesi kesimp mpul ula an

da n

me mem mbu bua at

kepu keputtusa san, n,

da ta

har harus

dikumpulkan, dianalisis dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan melibatkan individu didalam didalam Tim PMKP yang memahami manajemen manajemen informa info rmasi, si, mempunyai mempunyai keteramp keterampila ilan n dalam dalam metode-me metode-metode tode peng pengumpula umpulan n data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statisti statistik. k. Hasil analisis data dat a ha harus rus dilap dilapork orkan an kepada kepada pa para ra pimpi pimpinan nan yang yang bertan bertanggu ggung ng jawab jawab terhadap terhada p proses atau hasil yang diukur dan yang y ang mampu menindaklanjuti. Dengan Den gan demiki demikian an,, data data menye menyedia diakan kan masuka masukan n berke berkesin sinam ambun bungan gan yang yang memban mem bantu tu

indivi individu du

terse tersebut but

menga mengambi mbill

kep keput utusa usan n

dan

teru teruss-men mener erus us

memperbaiki proses klinis dan manajerial. Pengertian terhadap teknik statistik statistik dapat berguna dalam proses analisa data, khusus khu susnya nya dal dalam am menafs menafsirk irkan an var varias iasii dan memut memutusk uskan an are area a

yang yang

palin paling g

membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram diagram Paret Pareto o adalah contoh dari metode st statistik atistik yang sangat  berguna dalam memahami pola dan variasi dalam pelayanan kes kesehatan. ehatan.

Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikump dik umpulk ulkan an dan diana dianali lisi sis. s. Frekue Frekuensi nsi da dari ri proses proses ini ber berga gantu ntung ng dari dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Tata laksana analisis data meliputi :

1. Penggunaan statistik dalam melakukan (analisis data), 2. Analisis yang harus dilakukan yaitu: a.

Memb Me mban andi ding ngka kan n da data ta RS RSUD UD Ma Mari ria a Wa Wala land nda a Ma Mara rami miss da dari ri waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke  bulan,  bula n, dari da ri tahun tahu n ke tahun

 b.

Membanding Memba ndingkan kan deng dengan an Rum Rumah ah Sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional

c.

Membanding Memba ndingkan kan dengan dengan standar-st standar-standa andar, r, seperti seperti  professio  prof essional nal

ataupun ataupu n

 peraturan  perat uran perun perundang dang

standar-sta stand ar-standar ndar

yang

organisa orga nisasi si

ditentuk dite ntukan an

oleh

 

- 68 d.

Memban Mem bandin dingka gkan n

denga den gan n

prakti pra ktik-p k-pra rakt ktiky ikyang ang

dalam dala m lite literatu raturr digol digolongka ongkan n

diing di ingink inkan an

yang ya ng

best practi tic ce (praktik 

sebagai seba gai

terbaik) atau bett better er prac practice tice (praktik

yang

lebih

baik) atau

 practice guidelines (panduan praktik klinik) 3. PI PIC C

Datta Da

Uniit Un

kerrja ke

dan da n

Kom omiite PM PMKP KP ya yang ng berp rpe eng nga ala lama man n

,

 pengetahuan dan keterampilan yang tepat telah melakukan analisis data yang telah dikumpulkan dengan menggunakan metode dan teknik-teknik  statistik seperti Run chart/ Control chart/ pareto/Bar Diagram

4. Analisis data telah dilakukan serta membandingkan membandingkan data dari waktu ke waktu di internal RSUD Maria Walanda Maramis dengan melakukan  perbandin  perb andingan gan da ta ba se  ek st ta   nasi sternal  dar i  RS   se jenis  atau  da ta sio onal/  dan n internasi sio onal da

mela me laku kuka kan n

perb pe rban andi ding ngan an de denga ngan n st stan anda dard rd da dan n

 praktik  prak tik terbaik t erbaik berd berdasark asarkan an referensi refe rensi terkin terkini. i.

5. PIC Data unit melaporkan hasil analisis data indikator mutu unit kepada mana jemen  ter ka kait  (  Su bba g/ Sek si si)  dan  diter uskan skan   k e  Tim Tim   PMKP dengan jadwal sesuai tertuang pada profil indikator mutu unit kerja Tim m 6. Ti

PMKP PM KP

RSUD RS UD

Mari Ma ria a

Wallan Wa anda da Ma Mara rami miss

meng me ngum umpu pulk lkan an da dan n

menganalisiss data program PMKP prioritas yang meliputi : menganalisi a.

Pengu Pe ngukur kuran an ca capa paian ian-- ca capai paian an ind indic icat ator or ar area ea kli klinik nik da dan n ar area ea manajemen

 b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien c.

Peng Pe nguk ukur ura an

kepa ke patu tuha han n

pellaks pe ksa a n a an

PPK PK--CP

seh ehin ing gga

mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengu ngukur kuran an pen pengg gguna unaan an sum sumber ber da daya ya te terma rmasuk suk bia biaya ya yan yang g d. Pe dipergunakan dipergunaka n untuk perbaika perbaikan n di program prioritas prioritas RSUD Maria Walanda Maramis

B. B.PELAPORAN PELAPORAN DATA IN INDIKATOR DIKATOR MUTU Pelaporan data indikator mutu, meliputi:

1. Data sensus harian maupun data restropektif  2. Rekapitulasi bulanan 3. Validasi dan Analisa 4. Rekomendasi Rekaptul Reka ptulasi asi dan data data pencata pencatatan tan monitorin monitoring g indi indikato katorr mutu dila dilapork porkan an setiap bulan sesuai dengan alur pelaporan indikator mutu. Dalam laporan haru haruss

di dica cant ntum umka kan n

penc pencap apia iaan an

monit monitor orin ing g

indi indika kato torr

mu mutu tu

bese besert rta a

target/standar yang ingin dicapai, bulan pelaporan, nama pelapor dan hal hal lain yang diperlukan. Data laporan bulanan dibandingkan dengan

 

-70-

indi in dika kato torr

stan st anda darr

lap la por ora an  bulan

sebe belu lum mny nya a

serta

dibuat

grafik  jika

diperlukan. Beberapa tahapan yang harus dilalui  pada waktu menerima data-data dari lapangan, yaitu : 1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang yang   diterima. Hal

ini penting ini  penting untuk menjamin validitas dan akurasi data data secara  secara statistic. 2. Ada Adanya nya  pemaham  pemahaman an  bahwa yang diper diperhatik hatikan an ada adalah lah  pelayanan yang yang   jelek 

saja sedang yang yang baik  baik tidak tidak perlu  perlu diperhatikan. 3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu terkumpul, perlu disusun  disusun tabe ta bell um umum um,, bar ch chnr nrtt dan ch chnr nrtt fi fin. n.e e  graph unt ntuk uk seluruh seluruh   bu bula lan. n. Pada visu vi sual alis isas asii data ters terseb ebut ut dapat di dip pil ilih ih kec kecend enderu erunga ngan n dari dari   tin tingk gkat at mutu  pelayanan  pelayana n yang diukur. Untuk uk da dapat pat menge mengetahu tahuii apakah apakah tin tingka gkatt mu mutu tu  pelayana  pelayanan n yang dicapai dicapai   pada 4. Unt  bulan ter terten tentu tu  perlu dik diketa etahui hui  beberapa

angka sed sederh erhana ana yang yang   ada pada

statistik deskriptik, antara lain : a. Angka rata-rata = mean b. Angka simpanan - SD (standar deviasi) c.

Rentang !range\

Pengukuran cara sederhana ini disebut time :serieo nnnlysis analisis kecenderungan menurut waktu). Jangka Waktu Pelaporan Indikator Mutu

Jangka waktu  pelaporan in indi dika kato torr mutu me meng nga acu  pada  profil masing-masing indika ind ikator tor mutu. mutu.Seca Secara ra um umum um da data ta indik indikator ator mu mutu tu dila dilaporka porkan n oleh kep kepala ala instalasi kepa ke pada da Tim Pen Pening ingkat katan an Mu Mutu tu dan Kes Kesela elamat matan an Pa Pasi sien en se seti tiap ap satu  bulan sekali sebelum tanggal 5 bulan  bulan berikutny  berikutnya. a. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa data indikator mutu setiap 3  bulan sekali dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit setiap 3 bulan sekali untuk ditindaklanjuti.

Ditetapkan di Airmadidi  pada tanggal : 1 Juli 2022

Direktur RSUD Maria Walanda Maramis Kabupaten Minahasa Utara

Dr. dr. dr . J JOI OICE CE L.M. L.M . KATU K ATUUK UK , M . Kes K es PEMBINA / IV a NIP. 197201062006042012

 

- 71 -

LAMPIRAN 3 PERATURAN

DIREKTUR

RSUD

MARIA

WALA WA LANDA NDA MAR MARAMI AMIS S NOM NOMOR OR TAH TAHUN UN 202 2022 2 TEN ENTA TANG NG

KES ESE ELAM AMAT ATAN AN

PAS ASIIEN

RSUD

MARIA WALANDA MARAMIS

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUIM DAERAH MARIA   WALANDA MARAMIS MARAMIS

BAB I PENDAHULUAN

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global, dan Rumah Sakit sebagai  penyedia jasa pel pelayanan ayanan kesehatan termasuk didalamnya. didalamnya . Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan ( sa safet fety y ) di di Rumah Sakit yaitu: keselamatan  pasien

( patient

safety), keselam keselamat atan an

pekerj pekerja a

at atau au

petuga petugass

keseh kesehat atan, an,

Ruma mah h Saki Sakitt yang bisa berdampa kesel kes elama amatan tan bangu bangunan nan dan dan per perala alatan tan di Ru berdampak  k  te terh rhad adap ap

kese kesela lama mata tan n

pa pasi sien en,,

kese kesela lama mata tan n

li ling ngku kung ngan an,,

yang yang

berd berdam ampa pak  k 

terhadap kelangsungan insitusi Rumah Sakit. Namun harus diakui kegiatan

Rumah Sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupa mer upakan kan pri prior orita itass uta utama ma untuk untuk dila dilaksa ksanak nakan. an. Kelima Kelima aspek aspek kesel keselama amata tan n tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap Rumah Sakit .

Mengingat keselamatan keselamatan pasien p asien sudah menjadi tuntutan masyarakat masyarakat rdan  berdasark  berd asarkan an

atas

latar

belakang belak ang

itulah itul ah

maka

pelaksanaa pelak sanaan n

program prog ram

keselama kese lamatan tan pasien di Rumah Sakit Paru Paru Resp Respira ira per perlu lu dila dilaksana ksanakan kan dan dijaga dija ga mutu nya supaya supaya tidak tidak terjadi terjadi Kejadian Kejadian Tidak Tidak Diharap Diharapkan kan (KTD). (KTD). Langkah yang sederhana yang dilakukan untuk meminimalisir kejadian yang tidak diinginkan yaitu mulai dengan proses pelaporan lalu dilanjutkan dengan  proses  pros es analisis anal isis supaya sup aya menem ukan akar masalahn masa lahnya. ya. Proses Prose s ini sanga sangatt  penting  pent ing dilakukan dilak ukan guna gun a mencapai menca pai asuhan asuh an pasie pasien n yang aman bagi Rumah Rum ah Sakit. Supaya kegiatan ini dapat terarah terarah dan berkesinambungan berkesinambungan maka perlu di  buat panduan pand uan yang bisa bis a digunaka digu nakan n semua semu a unit di Rum Rumah ah Sakit . Pand Panduan uan ini digunakan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kepada pasien di RSUD Maria Maria Walanda Walanda Maramis Maramis yang sesuai sesuai deng dengan an pri prinsip nsip keselama keselamatan tan  pasien.  pasi en.

 

- 72 -

BAB II KESELAMATAN PASIEN PASIEN RUMAH SAKIT

Keselamatan pasien (  patient safety ) Rumah Sakit adalah suatu sistem

Ruma mah h Saki Sakitt me di dim man ana a Ru membu mbuat at asu asuhan han pasien pasien lebih lebih aman. aman. Sistem Sistem te terse rsebut but meliputi: assesment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis analisis insiden, kemampuan bela belajar jar dari insiden insi den dan tindak tindak lanjutny lanjutnya a sert serta a implemen implementasi tasi solusi solusi untuk untuk meminima meminimalkan lkan timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cidera yang diseba disebabkan bkan ol oleh eh kesala kesalahan han akibat akibat melaks melaksanak anakan an

suatu suatu

tind tindakan akan atau

tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong peningkatan spesifik dalam keselamatan  pasien. Sasaran ini menyoroti area yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menguraika menguraikan n tent tentang ang solusi atas konse konsensus nsus berbag berbagai ai bukti dan keahlian keahlian terhadap permasalahan ini.

Rumah Ruma h

Sakit Sakit Umum Daera Daerah h

Maria Maria Waland Walanda a

Marami Maramiss

men menyel yeleng enggar garaka akan n

Keselamatan Pasien melalui pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan: a. Standar Keselamatan Pasien;  b. Sasaran Keselamatan Pasien; dan

eselamatan tan pasien. c. Tujuh langkah menuju K eselama

Sistem pelayanan tersebut harus menjamin pelaksanaan: a.

Asuhan Asuha n pasien pasien lebih lebih ama aman, n, melalui melalui upaya yang meliputi meliputi ases asesmen men risi risiko, ko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien;

 b. Pel Pelapor aporan an dan analisi analisiss insiden, insiden, kemampua kemampuan n belajar belajar dari dari insiden, insiden, dan

tindak lanjutnya; dan c.

Implementasi solusi untuk meminimalkan Implementasi meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya seharusnya diambil.

Standar Keselamatan Pasien meliputi standar: a. Hak Hak pas asie ien; n;  b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga; c.

Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;

d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

 peningkat  penin gkatan an Keselam K eselamatan atan Pasien; Pasie n; e.

Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;

f.

Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan

 

- 73 g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan

Pasien. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi standar: a.

Mengidentifikasi pasien dengan benar;

 b. Meningkatkan komunikasi yang efektif; c.

Meningkatkan Meningkatka n keamanan obat-obatan obat-obatan yang harus diw aspadai; aspadai;

d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, dan

 pembedah  pemb edahan an pada pad a pasien pas ien yang ya ng benar; bena r; e.

Mengurangi risiko infeksi akibat akibat perawatan kesehatan;

f.

Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien meliputi: a.

Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;

 b. Memimpin dan mendukung staf; c.

Mengintegrasikan Mengintegrasi kan aktivitas pengelolaan pengelolaan risiko;

d. Mengembangkan sistem pelaporan; e. f.

Melibatkan Melibatka n dan berkomunikasi berkomunikasi dengan pasien; Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan

melalui implementasi implementasi sistem Keselamatan Pasien. g. Mencegah cidera melalui

Tuju Tu juan an

dari dari

Sasa Sasara ran n

Kese Kesela lama mata tan n

Pa Pasi sien en

adal adalah ah

mend mendor oron ong g

 peningk  peni ngkatan atan spesifik spes ifik dalam mewujudk mewu judkan an kesel keselamata amatan n pasie pasien. n. Berik Berikut ut adalah  penjabara  penj abaran n enam ena m sasaran sas aran keselam k eselam atan pasien p asien Rumah Rum ah Sakit: Sak it: SASARAN I : KETEPATAN KETEPATAN IDENTIFIKASI IDENTIFIKASI PASIEN

Pasie ien n diiden diidenti tifi fikas kasii mengg mengguna unakan kan dua dua identi identita tass pas pasie ien, n, 1. Pas nama nam a dan tang tanggal gal lahir lahir pasie pasien, n, tidak tidak boleh boleh men menggu ggunak nakan an nomer kamar atau lokasi pasien. Pasie ien n dii diiden denti tifik fikasi asi sebelu sebelum m pembe pemberia rian n obat, obat, darah darah at atau au 2. Pas  produk darah. 3. Pasien diidentifikasi diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen

lain untuk pemeriksaan klinis. 4. Pasi Pasien en dii diidenti dentifikas fikasii sebe sebelum lum pemb pemberia erian n pengobatan pengobatan dan tindakan/prosedur tindakan/pros edur tindakan medis. 5. Ke Keb bij ija akan kan

dan dan

pr pros ose edur

me meng nga arahka hkan

pel ela aksa ksanaa naan

identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi. SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF 1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau

hasill pemeriks hasi pemeriksaan aan ditulis dituliskan kan sec secara ara leng lengkap kap oleh penerim penerima a  perin tah.  perintah.

 

- 74 -

Perinta intah h lengkap lengkap lisan lisan dan telepon telepon atau atau hasi hasill peme pemeriks riksaan aan 2. Per dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah. 3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi

 perintah  perin tah atau a tau yang y ang menya m enyampai mpaikan kan hasil h asil pemeriksa pemer iksaan. an. pelaksanaan n verifikasi verifikasi 4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaa keakuratan keakurat an komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten. SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ( Hight Alert ) 1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses

id iden enti tifi fika kasi si,,

mene meneta tapk pkan an

loka lokasi si,,

pemb pember eria ian n

labe label, l,

dan dan

 penyimpa  peny impanan nan elektr e lektrolit olit konsentr kon sentrat. at. 2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan. 3. Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan

 pasien  pasi en kecuali kecu ali jika dibutuhk dibu tuhkan an secara klinis klin is dan tindakan tind akan diambil sesuai kebijakan . Elektrolitt konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien 4. Elektroli harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat. SASA SA SARAN RAN IV : KEPA KEPAST STIA IAN N TE TEPA PAT T LO LOKAS KASI, I, TEPA TEPAT T PROSE PROSEDU DUR, R, TEPA TEPAT T PASI PA SIEN EN

OP OPER ERAS ASI/ I/TI TIND NDAK AKAN AN ME MEDI DIS S 1. Rum Rumah ah sa sakit kit me mengg ngguna unakan kan sua suatu tu tanda tanda yan yang g jelas jelas dan dapat dimengerti untuk identifikas identifikasii lokasi operasi/tindakan medis dan melibatkan pasien dalam proses penandaan. 2. Rumah sakit menggunakan suatu cheklist atau proses lain untuk memverifikasi saat praoperasi/tindakan, tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta  peralatan yang diperlukan diperlukan tersedia, ttepat epat dan fungsional. fungsional.

Pencat catata atan n dokumen dokumen dan prosedur prosedur yang lengkap lengkap sebelum sebelum 3. Pen dimulainya suatu prosedur/tindakan medis. Kebijaka jakan n dan prosedur prosedur dikemban dikembangkan gkan untuk untuk mendukung mendukung 4. Kebi keseraga kese ragaman man proses proses untuk memastika memastikan n tepat tepat lokasi, lokasi, tepa tepatt  prosedur,  prose dur, dan tepat pasien, pasien , termas termasuk uk prosedur pros edur medis medi s dan tindakan yang dilakukan diluar kamar operasi. SASARAN V :

PENGURANGAN

risiko

INFEKSI

TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN 1. Rum Rumah ah Sakit Sakit men mengad gadops opsii dan menga mengadap daptas tasii pedoma pedoman n hand 

terbaru aru yang dit diterbi erbitkan tkan dan sudah diterim diterima a secara secara hygi hy gien ene e terb umum (al. dari WHO  Patient Safety ). Rum ma h 2. Ru efektif.

Sakit

menerapkan program

hand hygiene yang

 

- 75 3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mengarahkan

 pengurang  peng urangan an secara berkelanju berk elanjutan tan risiko risik o infek infeksi si yang terkait terka it dengan pelayanan kesehatan. SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Rumah ah Sakit Sakit 1. Rum  pasien  pasi en

jatuh jatu h

mener menerapk apkan an proses proses asse assesma smant nt awal risiko risiko dan

melakukan melak ukan

assesman asses mantt

ulang

bila

diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. 2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh  bagi mereka merek a yang pada hasil asses assesmant mant dianggap dian ggap beresiko. beres iko. 3. Lan Langka gkah-l h-lan angka gkah h

dimoni dimonitor tor

ha hasil silnya nya,,

 pengurang  peng urangan an cidera cider a akibat akib at jatuh

baik baik

keber keberhas hasil ilan an

maupun maupu n dampak dam pak yang

 berkaitan  berka itan secara tidak t idak sengaja. seng aja. 4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mengarahkan

 pengurang  peng urangan an berkelanju berke lanjutan tan risiko risik o pasie pasien n cidera cider a akib akibat at jatu jatuh h di Rumah Sakit .

 

- 76 -

BAB III INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden Insi den keselama keselamatan tan pasien pasien masih masih menjadi menjadi masalah masalah utama utama di Ruma Rumah h Sakit dimana berbagai macam pelayanan memiliki risiko yang mengancam keselamatan pasien di Rumah Sakit . Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak  disengaj dise ngaja a dan kondisi kondisi yang mengakiba mengakibatka tkan n ata atau u berp berpotens otensii menga mengakiba kibatkan tkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Adapun jenis insiden keselamatan  pasien  pasi en antara an tara lain: l ain: 1. Kej Keja adian an   Tida k   Dihara pka n  (KTD)/ adver se  event   ada lah ah   ke jadian an   yang

menyeb men yebabk abkan an cedera cedera at atau au kompl komplik ikasi asi yan yang g ti tidak dak dihara diharapka pkan n sehing sehingga ga menyebatbkan menyebatbka n perawatan lebih lama, lama, kecacatan, kecacatan, atau kematian kematian yang bukan oleh proses penyakit. Termasuk di dalam kejadian tidak diharapkan antara lain: Reaksi transfusi di Rumah Sakit, kesalahan kesalahan obat obat yang signi signifikan fikan dan efek efek obat yang tidak tidak diharap diharapkan, kan, Kesalaha Kesalahan n medis (m (medi edical cal error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari. ra   (KNC)/   nea 2. Keja Kejadian an   Nyar is  Ci dera ah   insiden   yang  ber   poten si near   mi ss ss  adalah

menimbulka meni mbulkan n cidera cidera pada pasien pasien tapi tapi yang belum sampai sampai terpapa terpaparr ke  pasien sehingga sehin gga tidak t idak ada cidera ci dera pada p ada pasien. pasie n. Keja jadi dian an 3. Ke

Ti Tida dak k

Cede Cedera ra

(KTC) KTC)

adal adalah ah

insi inside den n

yang yang

berp berpot oten ensi si

mengakibatkan cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetapi ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien. 4. Kondi Kondisi si Potensia Potensiall Cedera Cedera (KPC) (KPC) adalah adalah kondisi kondisi yang sangat sangat ber berpote potensi nsi

untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi. 5. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah

meng me ngak akib ibat atka kan n

kema kemati tian an atau atau cide cidera ra fisi fisik/ k/ psik psikol ologi ogiss

se seri rius us,,

atau atau

kecac kec acat atan an pada pada pasie pasien. n. Seti Setiap ap RS menet menetap apkan kan defi definis nisii ope operas rasion ional al kejadian sentinel paling sedikit meliputi: a) Kematian ya yang ng tidak diduga, termasuk, termasuk, dan tidak tidak tidak tidak terbatas terbatas hanya, hanya, 

Kematian yang tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien at atau au kondis kondisii pasie pasien n (c (cont ontoh, oh, kema kemati tian an setel setelah ah infeks infeksii pasca pasca operasi atau emboli paru paru)



Kematian bayi aterm



Bunuh diri

 b) Kehil Kehilanga angan n perm permanen anen fungsi fungsi yang tidak tidak terkait terkait peny penyakit akit pasien pasien atau

kondisi pasien c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplant transplantasi asi organ atau jaringan

 

- 77 e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke

rumah bukan rumah orang tuanya f)

Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yan (yang g

di dise seng ngaj aja) a) atas atas pasi pasien en,,

an angg ggot ota a

staf staf,,

do dokt kter er,,

ma maha hasi sisw swa a

kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika  berada  berad a dalam dal am lingkun lin gkungan gan Rumah R umah Sakit Saki t . Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a) sampai huruf f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan  perundang  perun danganan- undangan unda ngan yang ada atau kejadian keja dian yang menurut menu rut pand pandanga angan n Rumah Sakit harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel. Semua kejadian kejadian yang sesuai dengan dengan definisi definisi harus dil dilakuka akukan n Analisis Analisis Akar  Masalah (RCA= Root Cause Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian. Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah ada lah aga agarr Ruma Rumah h Sakit dapat mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadia kej adian. n. Apab Apabila ila AAM menunjukk menunjukkan an perbaika perbaikan n sistem sistem atau tindaka tindakan n lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, Rumah Sakit merancang ulang  proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran pelanggaran hukum (lihat (lihat juga juga Penting Pent ing untuk

diper diperhatika hatikan n

bahwa

istil istilah ah

kejad kejadian ian

TKRS 4.1). sent sentinel inel

tidak

sela selalu lu

menga me ngara rah h pa pada da kep kepada ada kek kekeli elirua ruan n ( error ) at atau au kesa kesala laha han n (mistake) ma maupu upun n memberi kesan pertanggung jawaban legal (liability) tertentu.

 

- 78 -

BAB IV  PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A.PENDAHULUAN

Ruma Ru mah h Saki Sakitt mene menetapk tapkan an sIst sIstem em pel pelapor aporan an insi insiden den kese keselama lamatan tan pasien pasien baik  internal maupun eksternal. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang s e l a n j u t nya d i s e b ut pelaporan i ns i de n a da l a h suatu sistem untuk  mendokumentasikan mendokumentasi kan laporan insiden keselamatan pasien, analisi analisiss dan solusi untuk   pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong mendoron g individu di dalam

Rumah Ruma h Sakit Sakit untuk peduli peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi  pada

pasien.

Pelaporan

juga

penting

digunakan

untuk

memonitor

upaya

 pencegahan terjadinya kesalahan ( error ) sehingga sehingga dapat mendorong mendorong dilakukan dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk  mencegah kejadian kejadian yang sama terulang kembali.

RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi: a. kebi kebijjakan kan,  b. alur pelaporan, c.

formulir pelaporan

d.  prose  prosedur dur pelaporan pelap oran e.

insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi

f.

siapa saja yang membuat laporan

wak tu pelapo p elaporan ran g.  batas waktu Selain laporan internal, Rumah Sakit juga wajib membuat laporan ke Komite  Nasional  Nasi onal Keselamata Kesel amatan n Pasien Pasie n sesuai sesua i peraturan perat uran perundang perun dangan-un an-undang dangan an dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak. Agar pelaporan pelaporan dapat berjalan baik, maka Rumah Sakit perlu melaksanakan pelatihan bagi para staf mengenai system  pelaporan  pelap oran dan cara investig inv estigasi asi termasuk termas uk melakukan melak ukan analisa analis a akar masalah masal ah . P e l a p or a n

ini

bertuj ujua uan n

agar gar

Ruma Rumah h

Sa Saki kitt

da dapa patt

me mellakuka ukan

pro prose sess

 pembelajar  pemb elajaran. an. Dengan adanya pelaporan ekternal tersebut, berarti Rumah Sakit telah ikut  berpartisi  berp artisipasi pasi dalam penyediaan peny ediaan data nasional nasi onal angk angka a insiden insi den keselamat kese lamatan an  pasien,  pasi en, pembelaja pem belajaran ran untuk untu k meningk meni ngkatkan atkan mutu pelayanan pelaya nan dan kesel keselamatan amatan  pasien  pasi en bagi Rumah Ruma h Sakit lain dan ditetapk ditet apkannya annya langkah-l lang kah-langk angkah ah praktis prakt is keselamatan pasien untuk Rumah Sakit di Indonesia.

 

- 79 -

B. TUJ TUJUAN UAN a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit .  b. M eningkatny a akuntabilitas

ru m a h

s ak it

te r h a d a p

pasien

dan

masyarakat. c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di Rumah Sakit . d. Terl Terlaksa aksanany nanya a program program-pr -progra ogram m pencega pencegahan han sehingga sehingga tidak tidak terjad terjadii

 pengulang  peng ulangan an kejadia ke jadian n tidak tid ak diharap d iharapkan. kan. C. ALUR PELAPORAN a.

Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KPC) di Rumah Sakit , wajib sege segera ra

diti ditind ndak ak

lanj lanjut utii

(d (dic iceg ega ah/di h/dita tang ngan ani) i)

untu untuk k

meng mengur ura angi ngi

dampak/akibat yang tidak diharapkan. Setela elah h ditindakl ditindaklanju anjuti ti segera segera membuat membuat lapo laporan ran insi insidenny dennya a dengan dengan  b. Set mengisi mengi si formulir formulir laporan laporan insiden insiden pada akhir akhir jam kerja/sh kerja/shift ift kepada kepada atasan langsung (paling lambat 2X24 jam), diharapkan jangan menunda laporan. c.

Setela Set elah h selesai selesai mengisi mengisi laporan laporan,, segera segera meny menyera erahkan hkan kepada kepada ata atasan san langsung pelapor yang disepakati sesuai keputusan manajeman.

d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko

terhadap insiden yang dilaporkan. e.

Hasil grading dengan bands risiko akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut : G r a d e bi r u

: In Investigasi se sederhana o olleh at atasan lla angsung waktu minimal 1 minggu.

G r a d e h ija u

:

Invensigasi

sederhana

ol e h

atasan

langsung

waktu maksimal 2 minggu.

G ra d e k u n i n g

: I n v es t i g a s i

kom prehensif/Analisis

akar  

masalah/RCA oleh tim KPRS, waktu maksimal 45 hari. G ra d e m e ra h

: I n v es t i g a s i

kom prehensif/Analisis

akar  

masalah/RCA oleh tim KPRS, waktu maksimal 45 hari.

 

- 80 -

f.

Sete Se tela lah h

se sele lesa saii

mela melakuk kukan an

in inve vest stig igas asii

se sede derh rhan ana, a,

lapo lapora ran n

hasi hasill

investigasii dan laporan insiden dilaporkan ke tim KPRS. investigas g. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil investigasi investigasi dan laporan insiden

untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lebih lanjut (RCA) dengan melakukan regrading. h. Untuk   grade  k uning/ merah,  tim tim  KPRS   aka n  melakuka n  Analisis  Aka r 

Masalah/RCA i.

Sete Se tela lah h mela melaku kuka kan n RCA, RCA, ti tim m KPRS KPRS akan akan memb membua uatt lapo lapora ran n dan dan rekome omenda ndasi

unt ntuk uk

per perbaik baika an

se serrta

“pe pemb mbe elajar jaran”

ber berup upa a

 petunjuk  petu njuk/”safe /”safety ty alert untuk untu k mencegah menc egah kejadian kejad ian yang sama terul terulang ang lagi.  j.

Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direktur  RS.

k. Rekomendasi untuk perbaikan diberikan umpan balik kepada unit kerja

terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit. l.

Unit kerja kerja membuat membuat analis analisa a kejadian kejadian disatu disatuan an kerjanya kerjanya masingmasing- masin masing. g.

perbaikan oleh tim KPRS. m. Monitoring dan Evaluasi perbaikan n. Pelaporan insiden keselamatan pasien di RSUD Maria Walanda Marmais menggunakan pelaporan secara online. o. Untuk laporan eksternal, laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) untuk 

Kejadian Yang Tidak Di Diharapkan harapkan (KTD) dan atau kejadian Sentinel yang telah dilakukan investigasi sederhana/RCA yang terjadi

 

- 81 -

 pada pasien pas ien dan telah mendapat mend apat rekomendas rekom endasii dan solusi solu si oleh tim KPRS KPR S dan Tim PMKP /Pimpinan RS dikirimkan ke KNKP (Komite Nasional

Keselama Kese lamatan tan Pasien) Pasien) dengan dengan melakukan melakukan entri entri data melalui aplikasi aplikasi : http ://   m u tu f asy ank   e s .k   e m k   es .g o .id .

 

- 82 -

BAB V  INVESTIGASI SEDERHANA DAN ANALISIS AKAR MASALAH

1. PEND NDA AHU HULU LUAN AN

Ketika Rumah Sakit mendeteksi atau mencurigai mencurigai adanya perubahan perubahan yang ti tidak dak di diing ingin inkan kan at atau au ti tidak dak sesua sesuaii de denga ngan n hara harapan pan,, Rumah Rumah Sakit Sakit memula memulaii analisis mendalam mendalam untuk menentukan perbaikan perbaikan paling baik focus di area mana. Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tak  diinginkan bervariasi secara signifikan dari: 

Apa yang diharapkan



Apa yang ada di Rumah Sakit ; dan



Standar-standar yang diakui

Analisis dilakukan sekurang-kurangnya untuk semua hal berikut ini: a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk Rumah Sakit Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh Rumah Sakit  b) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan c) Sem ua

p e rb e d a a n

b es ar

an t a r a

d i a g n o s i s p r a o p e ra s i d a n

diagnosis

 pascaopera  pasca operasi si d) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam

dan pemakaian anestesi e) Kejadian-kejadian lain; misalnya, 

Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah  penyakit  peny akit menu m enula la sebagaim seb agaimana ana yang didefinis dide finisikan ikan oleh Rumah Ruma h Sakit Sak it



Pasien jiw a yang m elarik an diri dari rru u an g

peraw atan keluar

an   RS   yang  tida k   meninggal/   tida k   cedera ra   ser ius. lingk ungan

Rumah Sakit menetapkan definisi KNC dan KTC, serta sistem pelaporan,  pros es mengum  proses me ngumpulk pulkan an dan da n analisi an alisiss data da ta untuk u ntuk dilakukan dilak ukan kajian kajia n un untuk tuk perubahan perub ahan dari proses agar dapat mengurangi atau menghilangkan KNC dan KTC. Inform Inf ormas asii dari dari anali analisi siss data data yang yang di digun gunaka akan n untuk untuk mengi mengiden denti tifi fikas kasii  potensi  poten si perbaikan perb aikan

atau untuk untu k mengurang meng urangii atau mencegah men cegah kejadian kejad ian yang

merugi mer ugikan kan.. Khusus Khususnya nya,, perbai perbaika kan n ya yang ng direnc direncana anakan kan untuk untuk area area// dae daera rah h  prioritas  prior itas pengumpu peng umpulan lan data yang sudah diidentifi diide ntifikasi kasi oleh pimpina pim pinan n Rumah Ruma h Sakit. Setelah Setel ah dila dilakukan kukan anal analisis isis dila dilakukan kukan renc rencana ana perb perbaikan/ aikan/perub perubahan, ahan,  beberapa perubahan perlu dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk  membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan,  proses

 

- 83 uji uji per peruba ubahan han in inii yang yang sering sering diseb disebut ut den dengan gan siklus siklus PDSA PDSA ( Plan-Do- Study-

 Action). Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada  pengumpulan

data

untuk

analisis

berkelanjutan.

Perubahan

yang

efektif 

dimasukkan ke dalam dalam standar p prosedur rosedur operasional, operasional, prosedur op operasi, erasi, dan ke dalam setiap pendidikan staf yang yang perlu dilakukan. Perbaikan-perbaikan Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan dipertaha nkan

oleh

didokumentasi didokumentasikan kan

sebagai

bagian

dari

manajemen

 peningkatan mutu dan keselamatan kese lamatan pasien dan program perbaikan

2. In Inves vesti tigas gasii Sed Seder erhan hana a Investiga Inve stigasi si sederha sederhana na oleh oleh atasan atasan langsung langsung waktu waktu minimal minimal 1 minggu minggu untuk grade biru dan waktu maksimal 2 minggu untuk grade hijau. Investigasi sederhanan meliputi penyebab langsung dan akar masalah insiden, rekomendasi, rekomendasi, tindakan yang akan dilakukan, serta evaluasi apakah investigasi telah lengkap, investigasi lebih lanjut apakah diperlukan, dan investiga investigasi si setelah grading ulang.

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA UNTUK BANDS RISIKO BIRU/HIJAU Penyebab langsung insiden : 

Peralatan/sarana /prasarana : ……………………………………..



Petugas : ………………………………………………………………….



dst

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : 

Peralatan /sarana/prasarana : …………………………………….



Proses Manajemen: ………………………………………… …………………………………………………… …………



dst

Rekomendasi :

Penanggung

Tanggal

Jawab …………………………………………………

………………………

………………

………………………………………………

….

……

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung

Tanggal

Jawab …………………………………………………

………………………

………………

………………………………………………

….

……

Kepala Seksi/Kepala Instalasi/Ruang/Koordinator  Nama.....................  Nama....... ................... .......... ........... ......Tanggal Tanggal Mulai Investigasi:……………………………..

 

- 84 -

Tanda Tangan.... Tangan.......................Tanggal ...................Tanggal Selesai Investigasi:…………………………….

Manajemen Risiko :

Investigasi

Ya/Tidak 

Lengkap:

Diperlukan

Ya/Tidak 

investigasi lebih lanjut :

Investigasi setelah

Hijau/Kunin

Grading Ulang:

g/Merah

3. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)

 Root Cause Analysis (RCA)

adalah adalah

suatu suatu

pros proses es

ter terstru struktur ktur

untu untuk  k 

mengiden meng identifi tifikasi kasi fakt faktor or peny penyebab ebab atau faktor faktor yang berpenga berpenganuh nuh ter terhadap hadap terjadi terjadinya nya  penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

Langkah – langkah analisa insiden keselamatan keselamatan pasien menggunakan metode Root Cause Analysis (RCA). 1. Identifikasi Pasien

Langkah untuk melakukan identifikasi insiden dengan cara : a.

Tetapkan topik dengan menjawab ‘apa yang terjadi’

 b. Gunakan alat bantu brainstroming c.

Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada ‘apa yang salah’ dan fokus  pada outcame. outc ame.

2. Menentukan Tim Investigat Investigator  or  a.

Tim adalah sejumlah orang yang saling bekerjasama secara dinamis untuk mencapai tujuan yang disepakati.

 b. Tim terdiri dari individu multidisiplin yang terkait dengan topik insiden yang

akan dilakukan RCA. c.

Tim idealnya terdiri terdiri dari 3-4 orang.

d. Pilih orang yang paling dekkat dengan insiden. e.

Ada 1 orang yang ditunjuk untuk menjadi ketua.

f.

Perlu orang expert/terlatih untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.

g. Tim mendapat dukungan dari pemimpin Rumah Sakit. 3. Mengumpulkan data a.

Obeservasi langsung Kunjun Kun junga gan n langs langsun ung g untuk untuk menge mengeta tahui hui keadaa keadaan, n, pos posisi isi,, hal hal yang yang  berh ubungan  berhubun gan dengan deng an insiden insid en (contoh (con toh : foro, gambar, gamb ar, vide video, o, gamb gambaran aran layout diimana orang dan alat, lakukan rekontruksi)

 b. Dokume Dok umentasi ntasi

 

- 85 -

Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi c. Int Intervi view ewss

Untuk mengetahui kejadian secara langsung atau untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dikumentasi. 4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

Dalam memetakan informasi kronologi insiden dapat diberikan dengan 3 macam cara : a.

Kronologi Narasi

Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden  b. Tabular Timeline

Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good Practice, CMP c.

Time Person Grids

Memungkinkan untuk melacak gerak atau kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden. 5. Identifik Identifikasi asi Masalah

M as asalah yan yang terjadi dalam pelayanan baik itu

m elakuan tindakan

(commission) (commissio n) atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya (omission.) (omission.) 6. Analisis Informasi

S e t e l a h d i l a k u k an

i n v e s t i g as i s e l a n j u t n y a s e m u a

d ata

d an

informasi

dilakukan analisis analisis oleh Tim untuk disimpulkan. 7. Rekomendasi dan Solusi

Membuat rekomendasi dan menyusun rencana kegiatan yang meliputi : a. Re Reko kom men enda dasi si  b. Eksplorasi dan identifikasi strategi reduksi resiko c.

Formulasi upaya perbaikan

p erbaikan n d. Evaluasi usulan upaya perbaika e.

Upaya perbaikan

f.

Penyempurnaan upaya perbaikan

g. Kaji penerima penerimaan an usula usulan n perba perbaikan ikan h. Implementasi upaya perbaikan

i.

Evaluasi

 j.

Mengukur evektifitas keberhasilan

k. Evaluasi implementasi upaya perbaikan l.

Kaji dan identifikasi langkah tambahan

m. Komunikasi hasil.

pelaksanaan Analisis Akar Masalah (RCA) adalah pengumpulan 8. Dokumentasi pelaksanaan  bukti pelaksanaan pelaksa naan : a. SPO RCA  b. Laporan Lap oran insid i nsiden en unit u nit c.

Daftar hadir, noyulen antara tim KPRS dan unit insiden

 

- 86 d. Pengorganisasian tim kerja e.

Hasil dokumentasi saat pengumpulan data

f.

Bukti laporan RCA yang telah dibuat untuk satu insiden dan usulan, rekomendasi rekomenda si dan solusi dari d ari Tim yang dilaporkan ke Direktur.

g. Sosialisasi hasil hasil temuan Tim RCA kepada unit-unit h. Bukti sosialisasi dengan bentuk tertulis, buktin ekspedisii dan koordinasi

(notulen dan daftar hadir) i.

Hasil keputusan Direktur terkait tindak lanjut yang diusulkan tim berupa SPO baru? Redesain yang dapat berupa proses, dan lain-lain.

Analisis Akar Masalah (RCA) ini merupakan m erupakan proses yang sistematis dimana faktorfaktor yang berkontribus berkontribusii dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi merekonstru ksi kronologis kejadian.

 

- 87 -

BAB VI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

 A. Aspek dalam m membangun embangun Budaya Kesela Keselamatan matan Pasien Untuk Unt uk menuju menuju buday budaya a kesel keselama amata tan n di Rumah Rumah Sakit Sakit,, haru haruss di disa sadar darii bah bahwa wa kegiatan operasional Rumah Sakit berisiko tinggi dan setiap staf Rumah Sakit harus har us berteka bertekad d untuk untuk melaksan melaksanakan akan tugasnya tugasnya dengan dengan konsiste konsisten n ser serta ta aman aman.. Regu Re gula lasi si se sert rta a li lingk ngkun unga gan n kerj kerja a haru haruss mend mendor oron ong g staf staf un untu tuk k tida tidak k takut takut mendapatkan mendapatka n hukuman h ukuman jika melaporkan kejadian tidak diharapkan diharapkan dan d an kejadian nyaris cedera. Hal-hal tersebut dapat dicapai dengan mengembangkan hal-hal  berikut  berik ut ini in i :

1. Leadership Kepemimpinan yang mendukung budaya keselamatan keselamatan ini harus ditumbuhkan di se semu mua a le leve vell kepe kepemi mimp mpin inan an di RS, RS, mu mula laii dari dari ma mana naje jeme men n pu punc ncak ak,, manaj man ajeme emen n menen menengah gah hi hingga ngga manaje manajemen men level level baw bawah ah.. Prior Priorit itas as ut utama ama kepemimpinan adalah bertanggung jawab atas asuhan yang efektif sekaligus mellin me indu dung ngii

kes kesel elam ama a t an

Kepe Ke pemi mimp mpin inan an

yang yang

pasi sie e n,

ade adekuat kuat

kar karya yawa wan n

dapat apat

dan

diwu diwuju judk dkan an

pengu ngunjun njung g dala dalam m

ba bany nya ak

RS. hal hal,

diantaranya hal-hal berikut namun tidak terbatas pada: 

Pimpinan Rumah Sakit memberikan dukungan terhadap pelaporan insiden keselamatan pasien, termasuk mendorong Tim Keselamatan Pasien untuk melaporkan insiden ke tingkat nasional sesuai  peraturan  perat uran perundan peru ndang-un g-undang dangan an



Pimpin Pim pinan an Rumah Rumah Sakit Sakit mendor mendorong ong kola kolabor boras asii ant antar ar staf staf klinis klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian penyelesaian masalah keselamatan keselamatan  pasien  pasi en



Adanya umpan balik

/

tanggapan terhadap staf dan pihak lain

yang melaporkan kerentanan keamanan terhadap pasien, staf, fasilita fasi litas s dan selu seluruh ruh ling lingkunga kungan n Rumah Sakit Tidak membiarkan

adan ad anya ya

int intimid imidas asii

terha erhada dap p

staf staf

yang yang

mela melapo pork rkan an

insi inside den n

keselamatan pasien dan staf  

Konsisten dalam menerapkan rekomendasi keselamatan



Menumbuhka Menumb uhkan n budaya budaya organisa organisasi si yang mendukung mendukung keselama keselamatan tan dan keaman keamanan an pasie pasien n serta serta kar karya yawan wan RS di selur seluruh uh lingk lingkung ungan an Rumah Sakit

2. Teamwork  Teamwork tidak saja dalam lingkup RS, di antara semua staf dan manajemen, namun juga melibatkan semua pemangku kepentingan termasuk dokter, staf  RS serta pasien dan keluarganya.

3. Komu Komunika nikasi si efek efektif tif dan aser asertif  tif 

 

- 88 -

Dalam budaya yang positif, pertanyaan tentang keselamatan dan keamanan seharus seha rusnya nya menjadi menjadi perbinc perbincanga angan n seharisehari-har hari. i. Mana Manajeme jemen n har harus us mampu mendengarkan secara aktif setiap hal yang disampaikan oleh karyawan terkait  budaya  bud aya keselamata kesela matan. n. Partisipas Partis ipasii karyawan karya wan dalam budaya bud aya keselamat kese lamatan an sang sangat at  penting,  pent ing, untuk untu k membangu memb angun n rasa memiliki memi liki dian diantara tara seluruh selu ruh staf termasuk term asuk di dalamnya dala mnya adalah adalah melaksa melaksanaka nakan n ronde ronde keselama keselamatan tan pasien, pasien, impleme implementasi ntasi  briefing  brief ing

keselamat kese lamatan, an,

memperbai memp erbaiki ki

komunikas komu nikasii

dengan deng an

SBAR SBA R

dan

menerapkan strategi pengelolaan sumber SDM

4. Meng Mengemba embangka ngkan n Peri Perilaku laku Yang Dih Diharap arapkan kan Peril Per ilaku aku yang yang dihar diharapk apkan an pada pada prinsi prinsipny pnya a mengac mengacu u pada: pada: trans transpar paran ansi, si, kerjasama tim yang efektif, komunikasi yang efektif dan asertif, kesopanan, umpan ump an balik balik langs langsung ung dan dan tepat tepat waktu waktu.. Peril Perilaku aku ini harus harus dipah dipahami ami dan diterapk dite rapkan an oleh oleh seluruh seluruh angkata angkatan n kerja, kerja, ter terlepa lepass dari perbeda perbedaan an peringkat peringkat kerj ke rja, a, posi posisi si

/

 peranan  peran an maupun maup un unit kerja. Dalam kegiatan kegia tan sehari-hari sehar i-hari,,

 perilaku  peril aku yang y ang diharap d iharapkan kan ini in i tampak tamp ak misalny mi salnya a dalam dal am bentu bentuk: k: 

Keselamatan menjadi prioritas pertama semua karyawan



Tidak menerima perilaku yang merusak budaya keselamatan



Seti Se tiap ap

kary karyaw awan an

 berbahaya  berb ahaya

atau

fo foku kuss

“ne “n ear

untuk untuk

mene menemu muka kan n

mi miss ss”

se c a r a

ko kond ndis isii

d in i

po pote tens nsia iall

untuk

s eg e r a

ditindaklanjuti sebelum cedera terjadi 

Semua Sem ua karyaw karyawan an mampu mampu mengid mengident entif ifika ikasi si da dan n men menyel yelesa esaika ikan n masalah keselamatan



Kesa Ke sada darran

se sem mua

kar karyawa yawan n

untuk ntuk

mel melapo porrkan kan

ke kejjadia dian

keselamatan tanpa takut akan hukuman, penekanan pada pelaporan insiden dan pembelajaran dari kesalahan 

Bahasa yang santun dalam setiap percakapan dan menyampaikan kekhawatiran



Pimpinan dan staf menghargai transparansi, akuntabilitas dan mutual respect 



Setiap karyawan bersedia membantu orang lain



Penguatan perilaku yang lebih aman oleh semua orang



Keterbukaan karyawan terhadap pembinaan dan umpan balik 



Keinginan untuk menyediakan sumber daya untuk meningkatkan meningkatkan keselamatan pasien



Kesediaan untuk berbagi, berkomunikasi dan belajar 



Karyawan terdorong untuk memberikan masukan dan saran terkait keselamatan pasien, staf dan seluruh lingkungan Rumah Sakit

5. Meng Menghind hindari ari P Perila erilaku ku y yang ang ttidak idak men menduku dukung ng Perilaku-per Perilaku -perila ilaku ku yang tidak tidak mendukung mendukung budaya budaya keselama keselamatan tan hendaknya hendaknya dihindarkan di seluruh lingkungan Rumah Sakit. Termasuk dalam perilaku tersebut misalnya:

 

- 89 -



Peri Pe rila laku ku yang yang ti tida dak k la laya yak k (ina seperti rti kat kata-ka a-kata ta ata atau u inapp ppror roriat iate) e) sepe  bahasa  bahas a tubuh tubu h yang

merendahk meren dahkan an atau

menyingg meny inggung ung

perasaan perasa an

sesama staf, misalnya mengumpat, memaki 

Peril Per ilaku aku yang yang men mengga ggangg nggu u (disruptive) anta antara ra la lain in peril perilaku aku yang yang tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal maupun non verbal yang membahayakan membahayakan atau mengintimidasi staf lain



“Cele “Ce letuk tukan an maut” maut” : koment komentar ar sembr sembrono ono di depan depan pasie pasien n yang yang  berdampak  berd ampak menurunk menu runkan an kredibilitas kredib ilitas staf klinis klini s lainn lainnya ya (contoh: (con toh:

obatnya salah, tamatan mana sih dia?...), mengomentari negatif  hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien, melarang  perawat  peraw at membuat memb uat laporan lapo ran tentang tentan g KTD, KTD , memarahi memar ahi staf klin klinis is di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat medi me diss

di ruan uang

oper perasi si,,

mem membu buan ang g

rekam

medi mediss

di

rua uang ng

 perawatan,  peraw atan, 

Perilaku yang melecehkan ( harra harrassm ssment) ent) terkait ras, agama, suku, termasuk gender 



Pelecehan seksual

6. Meng Menghind hindari ari Per Perilak ilaku u Keker Kekerasan asan Di Li Lingku ngkungan ngan Kerja Termasuk dalam dalam perilak perilaku u kekerasan kekerasan yang harus dihindari dihindari adalah kekerasa kekerasan n dan ancaman kekerasan yang ditujukan kepada seseorang di saat bekerja atau di te tempa mpatt kerj kerjan anya ya.. Ke Keke kera rasa san n dala dalam m hal hal ini ini tida tidak k sa saja ja terb terbat atas as pada pada kekerasan kekerasa n fisik, namun juga kekerasan dalam bentuk verbal, seperti seperti ancaman keke ke kera rasa san, n,

pele pelece ceha han n

ata atau

peng penghi hina naan an

dan dan

sej sejen enis isny nya, a,

ya yang ng

dapa dapatt

mengakibat menga kibatkan kan stress stress dan trauma trauma psikologi psikologis. s. Keke Kekera rasan san verbal verbal dapa dapatt juga  berlanjut  berla njut pada kekerasan keker asan fisik, fisik , oleh karenanya karen anya harus dihindarka dihin darkan n terjadi terjad i dalam lingkungan kerja.Kekerasan yang dialami oleh staf Rumah Sakit dapat  berasal  beras al dari dar i pasien, pas ien, keluarg k eluarga a pasien, pasi en, pengu p engunjun njung, g, atau bahkan bahk an rekan rek an kerja. kerj a.

7. Just Cu Culltu tur re merupa upakan kan buday budaya a yang yang fair fair atau atau adi adil; l; adil adil bag bagii ind indivi ividu du  Just Cultu Culture re mer maupun organisasi.  Just Cultu Culture re memperlakukan manusia dengan adil dan mengakui menga kui bahwa manusia manusia bisa berbuat berbuat sala salah, h, kesa kesalaha lahan n yang benar-b benar-benar  enar  ti tidak dak di disen sengaj gaja a merupa merupaka kan n hal yang yang wajar wajar.. Ti Tidak dak langs langsung ung mengha menghakim kimii  bahwa  bahw a tindakan tinda kan dan keputusan keput usan buruk buru k yang y ang diambil diamb il merup merupakan akan kesalahan kesal ahan dan harus dihukum.  Namun demikian  Just Cul Cultur ture e ju juga ga ti tidak dak membe memberik rikan an to tole leran ransi si te terha rhada dap p kece kecero robo boha han n

dan dan

kese keseng ngaj ajaa aan n

(pel (pelan angg ggar aran an

murn murni) i)

yang yang

meng mengak akib ibat atka kan n

kesalahan berulang sehingga membahayakan safety. Just culture menciptaka menciptakan n  budaya belajar, merancang sistem-sistem sistem-sist em yang aman, serta mengelola perilaku terpilih (human error, at risk behavior, reckless behavior). Model ini melihat

 peristiwa-periatiwa  peristiwa-peri atiwa bukan sebgai hal-hal yang perlu

 

- 90 -

diperbaiki, tetapi sebagai peluang untuk memperbaikai pemahaman, baik terhadap risiko dari sistem maupun risiko dari perilaku.

B. Upaya Upaya dala dalam m memba membangu ngun n Buday Budaya a Kesel Keselamat amatan an Pasi Pasien en ii. Rumah Sakit Membangun Membangun Kesadaran Akan Akan Nilai Keselamatan Pasien RS Paru Respira me menciptakan nciptakan ke kepemimpinan pemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil dengan langkah penerapan sebagai berikut: 

Mene Me nera rapk pkan an kebi kebija jaka kan n Resp Re spir ira a

yang yang

Pedo Pedoma man n

dida didala lamn mnya ya

Kese Kesela lama mata tan n

memu memuat at

sist siste em

Pa Pasi sien en RS pela pelapo porran

Paru Paru

insi inside den n

keselamatan pasien. 

Melakukan sosialisasi regulasi tersebut kepda seluruh staf sehingga semua staf Rumah Sakit mengetahui hal-hal yang harus dilakukan staf  sege segera ra

sete setela lah h

terj terjad adii

insi inside den, n,

baga bagaim iman ana a

lang langka kahh-llangk angka ah

 pengumpu  pengu mpulan lan fakta harus dilakukan dilak ukan dan dukungan duk ungan apa yang harus haru s diberikan kepada staf, pasien dan keluarga. 

Rumah Sakit menumbuhkan budaya pelaporan insiden keselamatan  pasien degan melakukan inovasi pelaporan insiden melalui link  https://s.id/laporaninsiden id/laporaninsidenrespira respira   yang bisa diakses oleh  berikut :  https://s. seluruh staf Rumah Sakit .



Rumah Rum ah Sakit Sakit melak melakuka ukan n asesme asesmen n dengan dengan melak melakuka ukan n penguk pengukur uran an "Budaya Keselamatan Pasien" dengan kuesioner yang diadaptasi dari AHRQ (Americ (American an Hospital Hospital Researc Research h and Quality) Quality) yang dilakukan dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali.



untuk mendiskusikan isu-isu Keselamatan Pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait.

iii. Pimp Pimpinan inan R Ruma umah h Sak Sakit it Mem Memberi berikan kan Duku Dukungan ngan K Kepad epada a Sta Staff Rum Rumah ah Sak Sakit it Untuk Menciptakan Budaya Keselamatan Pasien Pimpinan dan manajemen Rumah Sakit membangun komitmen yang fokus yang kuat tentang keselamatan pasien dengan upaya sebagai berikut: 

Pimpinan Pimp inan bertang bertanggung gung jawab jawab atas atas pela pelaksana ksanaan an programprogram-prog program ram  peningkat  penin gkatan an keselam ke selamatan atan pasien p asien di Rumah Ru mah Sakit Saki t



Pimpinan Rumah Sakit memprioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat Pimpinan maupun rapat-rapat manajemen Rumah Sakit



Rumah Sakit membentuk Tim Keselamatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang  berada  berad a dibawah dibaw ah koordina koo rdinasi si Komite Kom ite Mutu sebagai seba gai peng penggerak gerak program prog ram keselamatan pasien.

iv. Rum Rumah ah Sa Sakit kit Me Mengin ngintegr tegrasik asikan an Akt Aktivit ivitas as Pe Pengel ngelolaa olaan n Risi Risiko ko Rumah Sakit mengembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah dengan langkah penerapan:

 

- 91 -



Rumah Ruma h Sakit Sakit menyusun menyusun panduan panduan tent tentang ang mana manajeme jemen n risiko risiko tingk tingkat at unit maupun Rumah Sakit



Risiko yang dimaksud terdiri dari beberapa domain risiko antara lain: domain doma in risiko risiko operasi operasional onal,, klinis/p klinis/pati atient ent safety, safety, strate strategi, gi, fina finansia nsial, l, sumberr daya manusia, sumbe manusia, regulasi, regulasi, kebi kebijaka jakan, n, teknolog teknologii dan hazard. hazard. Proses manajemen risiko di RS Paru Respira meliputi: a.

Menentukan konteks atau area

 b. Mengidentif Mengidentifikasi ikasi risiko c.

Menganalisis risiko

d. Intervensi dan mitigasi

Risiko Risi ko yang telah telah diidenti diidentifika fikasi si oleh unit selanju selanjutnya tnya dilapork dilaporkan an ke



Komit Kom ite e Mutu Mutu dala dalam m bent bentuk uk re regi gist ster er un unit it yang yang se sela lanj njut utny nya a ak akan an diverif dive rifikas ikasii dan dievalu dievaluasi, asi, dan diambil diambil langkah langkah untuk memperke memperkecil cil risiko dan selanjutnya dilaporkan kepada Direktur. Menggu Men ggunak nakan an infor informas masii yang yang benar benar dan dan jela jelass yang yang di diper perol oleh eh dar darii



si siste stem m pelap pelapora oran n insid insiden en dan dan asesm asesmen en risik risiko o unt untuk uk dapat dapat secar secara a  proaktif  proa ktif menin m eningkatk gkatkan an kepedul kep edulian ian terhad te rhadap ap pasien p asien..

 v. Rumah Sa Sakit kit Mengemb Mengembangkan angkan Sist Sistem em Pelaporan Rum ah ah   Sak it  memastikan  staf muda h  dapa t  mela por k ka a n  k ej ejadian/   insiden

dengan menerapkan. Langkah penerapan : Rumah Sakit membentuk Tim Keselamatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam



 pengelol  pen gelolaan aan sistem si stem pelaporan pelap oran Insiden Insid en Kesela K eselamatan matan Pasien. Pasie n. Tim Tim



Kese Kesela lama mata tan n

Pasi Pasien en

Ruma Rumah h

Sa Saki kitt

me mela laku kuka kan n

penc pencat atat atan an,,

 pengump  pen gumpulan ulan data insid i nsiden, en, analisis an alisis insiden insid en sserta erta RCA RCA.. Setiap staf Rumah Sakit melaporkan setiap insiden keselamatan pasien



kepada tim keselamatan pasien Rumah Sakit sesuai dengan alur pada sistem pelaporan insiden. Setiap insiden yang terlapor dicatat, dikumpulkan dan dianalisis oleh



Tim Keselama Keselamatan tan Pasien Pasien Rumah Rumah Sakit Sakit yang selanju selanjutnya tnya dilapor dilaporkan kan kepada Komite Mutu Selanjutnya dilaporkan dilaporkan kepada Pimpinan. Hasil rekomendasi selanjutnya disosialisasikan disosialisasikan ke seluruh unit sebagai



upaya perbaikan. vi.

Rumah Sakit Melakukan Komunikasi Yang Efektif Dengan Pasien Rumah Sakit mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan  pasien. Komunikasi Kom unikasi terb terbuka uka ini dilakukan dilaku kan dengan m metode etode speak up dimana  pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan seluas-luasn seluas-luasnya ya untuk melakukan komunikasi komunikasi dua arah. 

Rumah Ruma h Sakit Sakit menerapk menerapkan an panduan panduan komunika komunikasi si efe efektif ktif yang dapat dapat digunakan oleh seluruh staf Rumah Sakit termasuk komunikasi efektif  dengan pasien.

 

- 92 -



Tim Keselama Keselamatan tan pasien pasien melakuka melakukan n sosiali sosialisasi sasi kepa kepada da seluruh seluruh staf  Rumah Sakit mengenai cara-cara cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan deng an para pasien dan keluarga keluarganya nya sehi sehingga ngga pasien pasien dan kel keluarg uarga a mereka mer eka mendapat mendapat informa informasi si yang yang benar benar dan jelas jelas bilaman bilamana a terjadi terjadi insiden



Staf Rumah Sakit menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya

bila

te la h

terjadi

insiden.

Me em mpri prioritaskan

 pemberitah  pemb eritahuan uan kepada kepa da pasien pasie n dan keluarga kelu arga bilamana bilam ana terjadi terjad i insid insiden, en, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar  sec secara ara

tepa tepatt

ser serta

mema memast stik ika an,

sege segera ra

sete setela lah h

keja kejadi dian an,,

tim tim

menunjukkan empati kepada pasien dan keluarganya. vii.

Keselamatan

Pasien Melalui Rumah Sakit

Meningkatkan

Proses

Pembelajaran Ruma Ru mah h

Saki Sakitt

mend mendor oron ong g st staf af dala dalam m

pela pelapo pora ran, n, se sehi hing ngga ga data data yang yang

dikeluarkan dikeluar kan dapat dikumpulkan dan dianalisis akar masalah untuk dipelaja dipelajari ri dan ditindaklanjuti sesuai dengan kebutuhan. Langkah-langkah yang dapat dilakukan antara lain: 

Menempatk Mene mpatkan an staf staf yang terkait terkait harus dilibatk dilibatkan an untu untuk k mela melakuka kukan n  penilaian  penil aian lapora la poran, n, tepat tep at yang yan g dapat dap at digunak dig unakan an untuk un tuk m elawan elawa n tren



Memban Mem bangka gkan n kebij kebijaka akan n yang yang menja menjabar barkan kan denga dengan n je jela lass menge mengenai nai analisi ana lisiss impl implemen ementasi tasi Analisis Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis Analysis RCA)) at RCA atau au Failure Failure Mode dan

/ 

Ana Analis lisis is Efek (FM (FMEA) EA) atau meto metoda da

analisis lain, yang harus harus mencakup mencakup semua semua peri peristiwa stiwa y yang ang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun tahun untuk proses risiko tinggi 

Hasil Has il anali analisis sis yang yang dikel dikeluar uarka kan n untuk untuk Komit Komite e Mutu Mutu sel selanj anjutn utnya ya diakses ke Pimpinan



Hasill analisi Hasi analisiss dan evaluasi evaluasi disosia disosialisa lisasika sikan n untuk unit lain lain ses sesuai uai dengan harapan.

viii.

Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien Rumah Sakit mengggunakan informasi yang ada tentang kejadian/masal kejadian/masalah ah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan dengan menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian kajian insiden, dan audit serta serta analisis, unt untuk uk menentukan solusi setempat. 

Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan  proses)  prose s)



Memberikan pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis, termasuk  pengguna  pengg unaan an instrum ins trumen en yang ya ng menjami m enjamin n keselam kes elamatan atan pasi pasien en



M e l ak u k a n a s e s m e n direncanakan

risiko

untuk

s e t i ap

p e r u b a ha n

yang

 

-93-

•

Memberikan umpan umpan balik  balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insides yang dfaporkan

•

Melibatkan seluruh staf dalam mengembangkan mengembangkan berbag  berbagai ai cara untuk   membuat asuhan asuhan pasien  pasien menjadi lebih lebih baik  baik dan lebih aman

•

Menelaah kembali kembali perubahan-perubahan  perubahan-perubahan yang dibuat tim anda dan memastikan  pelaksanaannya

•

Memastikan setiap staf Rumah Sakit menerima umpan umpan balik  balik atas atas   setiap tindak lanjut tentang insides yang dilaporkan Ditetapkan di Airmadidi  pada tanggal : 1 Juli 2022

Direktur RSUD Maria Walanda Maramis Kabupaten Minahasa Utara

Dr. dr. dr . J JOI OICE CE L.M. L.M . KATU K ATUUK UK K es PEMBINA / IV a , M . Kes NIP. 197201062006042012

 

- 94 -

LAMPIRAN 4 P ER A TU R A N

DIR EKTUR

R S UD

M AR A I

WALANDA MARAMIS NOMOR TAHUN 2022 TENTANG

PENINGKATAN

KESE KE SELA LAMA MATA TAN N

PASI PASIEN EN

MUTU

(P (PMK MKP) P)

DAN

RUMA RUMAH H

SAKIT PARU RESPIRA

MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MARIA WALANDA MARAMIS

BAB I PENDAHULUAN

Rumah Ruma h Sakit Sakit selal selalu u ditunt dituntut ut untuk untuk mel melaku akukan kan pel pelaya ayanan nan kes keseha ehata tan n dengan baik dengan mengutamakan keselamatan pasien. Hal ini perlu dilihat dari sudut pandang pelayanan kesehatan dalam hal risiko klinis. Sekalipun staf  medi me diss berd berdas asar arka kan n sa satn tnda darr prof profes esii dan dan stan standa darr pela pelaya yana nan n se sesu suai ai denga dengan n ketentuan yang berlaku namun, potensi risiko dalam pelayanan kesehatan tetap ada. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit bertujuan memb me mber erik ikan an perl perlin indu dung ngan an kepa kepada da pasi pasien en,,

ma masy syar arak akat at,,

dan dan

su sumb mber er daya daya

manusia, mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit , serta memberi kepastian hukum kepada masyarakat dan Rumah Sakit . Manajemen risiko ( Risk Management ) adalah dalam hubungannya dengan

Ruma mah h Saki Sakitt , ist operas ope rasion ional al Ru istila ilah h mana manajeme jemen n risiko risiko dikaitka dikaitkan n kepada kepada aktivit aktivitas as  perlindungan diri yang berar berarti ti mencegah ancaman an caman yang nyata n yata atau berpotensi berpo tensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

Manajemen risiko yang komprehensif meliputi seluruh aspek di Rumah Sakit baik dari klinis dan non klinis. Di era sekarang risiko di Rumah Sakit tidak  hanya meliputi dua bidang tersebut namun ada pula risiko lain seperti: manage managed d care, risiko kapitasi, etik organasisasi dan kompensasi ketenagakerjaan. Manajemen Manaj emen risiko risiko klinik klinik merupak merupakan an upaya yang cenderu cenderung ng proakti proaktif, f, meskipun mesk ipun sebagian sebagian besarnya besarnya merupaka merupakan n hasil hasil bela belajar jar dari pengalaman pengalaman dan menerapkannya menerapka nnya kembali untuk mengurangi atau mencegah masalah yang serupa di kemudian kemudian hari. hari. Pada dasarnya dasarnya manajeme manajemen n risiko risiko merupaka merupakan n suatu suatu pros proses es siklus yang terus menerus, yang terdiri dari empat tahap, yaitu: Plan, Do, Check, Action (PDCA) RSUD M aria Walanda Maramis selalu menerapkan manajemen risiko yang baik supaya meminimalisir meminimalisir kejadian-kejadian kejadian-kejadian yang tidak diharapkan selama melayani

 

- 95 -

 pasien.  pasie n. Oleh sebab itu maka diperluka diper lukan n panduan pand uan manajemen mana jemen risiko risik o di RSUD RSU D Maria Walanda Maramis dapat menjadi acuan dan pedoman di Instalasi atau unit Rumah Sakit. Tujuan manajemen risiko dalam pelayanan kesehatan 1. Meminimalkan kemungkinan kejadian yang memiliki konsekuensi negatif   bagi konsumen /  pasien, staf dan organisasi 2. Me Memi mini nima malk lkan an risi risiko ko ke kema mati tian an,, cede cedera ra da dan n kons ko nsum ume en

/

/

atau atau pe peny nyak akit it bagi bagi

 pasien, karyawan dan orang lain sebagai akibat dari

 pelayanan yang diberikan diberikan 3. Meningkatkan hasil asuhan pasien 4. Mengelola sumber daya secara efektif  5. Me Mend nduk ukun ung g

ke kepa patu tuha han n

terh terhad adap ap

re regu gula lasi si

/

 peraturan

perundang-

undangan dan memastikan kelangsungan dan pengembangan p engembangan organisasi

Pr Prog ogra ram m

mana manaje jeme men n

ri risi siko ko

berk berkel elan anju juta tan n

digu diguna naka kan n

un untu tuk k

me mela laku kuka kan n

ident ide ntifi ifikas kasii dan mengu mengura rangi ngi ceder cedera a dan mengur mengurang angii risik risiko o lain lain terha terhada dap p keselamatan pasien dan staf. Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada Rum ah Sakit . Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada risiko: a.

Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);

 b. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi); c.

Keuangan (menjaga aset);

d. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan); e.

Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

Seti Se tiap ap ta tahu hun n Ruma Rumah h Saki Sakitt meny menyus usun un prog progra ram m ma mana naje jeme men n risi risiko ko.. Se Sela lain in  program  prog ram manajemen manaj emen risiko, risik o, Rumah Rum ah Sakit Saki t mene menetapkan tapkan regulasi regul asi manaj manajemen emen risiko ris iko Rumah Sakit Sakit sebagai sebagai acuan acuan perenca perencanaan naan dan pelaksan pelaksanaan aan manajeme manajemen n risiko di Rumah Sakit. Regulasi manajemen risiko Rumah Sakit yang meliputi: I. II.

ko n te ks ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko

III.

tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko

IV .

pelatihan st staf  

V. VI. VII.

sebuah daftar risiko yang teridentifikasi keuangan dan bahaya ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama  prosess untuk  prose un tuk berko b erkomuni munikasi kasi dengan d engan para pemang p emangku ku kepenting kepen tingan an

 

- 96 -

BAB II PANDUAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Progr Program am di dide dent ntif ifik ikas asii

manaj manajeme emen n

dan dan

ri risik siko o

meng mengur uran angi gi

berke be rkela lanju njuta tan n

ce cede dera ra

dan dan

diguna di gunakan kan untuk untuk

meng mengur uran angi gi

risi risiko ko

melak melakuka ukan n

lain lain

terh terhad adap ap

keselamatan pasien dan staf.  Risk Manag Managemen ementt Process Process (Proses Manajemen Risiko)

Risiko di Rumah Sakit 1. Risiko Klinis:

Semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif. 2. Risiko Nonklinis:

Semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari Rumah Sakit sebagai korporasi Komponen-komponen penting program manajemen risiko meliputi : 1) identifikasi risiko,

2) an anal alis isa a risi risiko ko 3)  priori  prioritas tas risiko r isiko,,

4) pelapo pelapora ran n ris risiko iko,, 5)  pengelolaan risiko, 6) investiga investigasi si kejadian yang tidak diharapkan (KTD), 7) manajemen terkait tuntutan (klaim)

Elemen Ele men pent penting ing dari manajem manajemen en risiko risiko ada adalah lah anal analisis isis risi risiko, ko, misalnya misalnya proses proses untuk mengevaluasi near-miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya gaga lnya prose prosess tersebut tersebut dapa dapatt meny menyebab ebabkan kan ter terjadi jadinya nya kej kejadia adian n sentinel sentinel.. Satu alat/metode yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses alat/metode kritis dan berisiko tinggi adalah  failure mode effect analysis (analisis efek  modus kegagalan). Rumah Sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan

 

- 97 alat-al ala t-alat at serupa serupa untuk mengidentif mengidentifikas ikasii dan mengurang mengurangii risiko, risiko, seperti seperti hazard 

vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya). Untuk menggunakan alat/metoda ini atau metoda lainnya yang serupa secara efektif, Direktur Rumah Sakit harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan  pasien  pasie n dan staf, dan kemudian kemu dian menerapkan mener apkan alat tersebut terseb ut pada proses prose s prioritas priori tas risiko. Setelah Setelah analisis hasil, pimpinan Rumah Sakit mengambil tindakan untuk  mendesain ulang proses- proses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk  mengurangi risiko dalam proses-proses proses-proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini di dillaksa sana naka kan n

min minimal mal

se seka kali li

dala dalam m

setahu tahun n

dan dan

dido didoku kume ment nta asika sikan n

 pelaksana  pelak sanaanny annya. a. Dalam Dal am mener menerap apkan kan manaj manajeme emen n ri risi siko ko Rumah Rumah Sakit Sakit perlu perlu memper memperhat hatik ikan an  proses pros es- proses p roses berisiko berisi ko yang y ang dapat terjadi terjad i pada pad a pasien pas ien yang y ang antara antar a lain meli meliputi puti : a.

Risiko terkait dengan sistem manajemen obat

 b. Risiko Risik o jatuh jatu h c. Pengendalia Pengendalian n risiko infeksi d. Risiko terkait dengan masalah Gizi e.

Risiko Risi ko fasilit fasilitas as dan peralat peralatan, an, seperti seperti misalnya misalnya,, risi risiko ko kebakara kebakaran n

/

cedera

karena penggunaan laser risiko-risiko yang diakibatkan dari kondisi-kondisi  jangka  jangk a panjang pan jang Proses manajemen risiko: 1. Menetapkan konteks.

a) Tuju ujuan. Agar program manajemen risiko klinis RS menjadi efektif, lingkungan oper op eras asii

or orga gani nisa sasi si dan dan

kont kontek ekss

stra strate tegi giss

haru haruss

dide didefi fini nisi sika kan n

dan dan

dimengerti secara memadai. Keputusan tentang mengelola risiko klinis  perlu dibuat dibu at dalam konteks kon teks lingkung lingk ungan an inter internal nal dan eksternal ekst ernal organisasi organ isasi serta konteks strategis. Termasuk definisi kriteria dimana RS akan menentukan apakah risiko dapat diterima atau tidak. Jenis dan tingkat  perencanaa  peren canaan n manajemen manaj emen risiko risik o klinis, klin is, kon kontrol trol dan opsi manajemen manaj emen juga dipilih.  b) Membangun Konteks Strat Strategis egis

Mengident Mengi dentifi ifikasi kasi dan memeriks memeriksa a lingkunga lingkungan n operas operasional ional,, termasu termasuk  k   pengaruh  peng aruh hukum, huku m, politik, poli tik, klinis klini s dan sosial-eko sosi al-ekonomi nomi.. Ident Identifik ifikasi asi user  in inte tern rnal al dan dan

ekst ekster erna nall

dari dari si sist stem em,,

term termas asuk uk

dokt dokter er,,

 pemangku  pema ngku kepenting kepen tingan an lain. lai n. c) Tetapkan Konteks Organisasi Tentukan tujuan dari setiap tugas manajemen risiko klinis

pasi pasien en dan dan

 

- 98 -

Risiko Klinis d) Tentukan Konteks Manajemen Risiko 1) Tentukan 'mengapa' manajemen risiko klinis diperlukan

2) Tetapkan tujuan tujuan untuk tugas 'manajeme 'manajemen n risiko klinis' yang akan dilakukan 3) Tentukan jangka waktu, sumber daya dan output yang diperlukan

diperlukan 4) Tentukan kedalaman analisis yang diperlukan 5) Tentukan struktur atau pendekatan yang akan digunakan

Identifikasi kasi alat dan dokumentasi yang diperlukan 6) Identifi Evaluasi Risiko Klinis e) Mengembangkan Kriteria Evaluasi kriteria untuk menilai risiko klinis 1) Kembangkan kriteria 2) Tentukan tingkat risiko yang dapat diterima untuk setiap tugas 3) Tentukan tingkat risiko klinis apa yang tidak dapat diterima f)

Tentukan struktur proses

Bagi kegiatan, proses, proyek atau ubah menjadi bagian2 kecil yang dapat dikelola dan dapat diukur. Kembangkan struktur yang sesuai untuk  risiko, lingkup proyek, proses atau kegiatan 2. Indentifikasi risiko.

a) Tu juan Langkah Lang kah iden identif tifikasi ikasi risiko risiko berusaha berusaha mengiden mengidentif tifikas ikasii risiko risiko klinis klinis yang  perlu dikelola. Sistem identifikasi yang komprehensif komprehens if menggunakan menggunak an proses sistematiss yang terstruktur sistemati terstruktur dgn baik sangat penting, karena potensi risiko yg tidak tida k teri terident dentifik ifikasi asi pada taha tahap p ini akan dikelua dikeluarkan rkan

dari analisis analisis dan

 pengelolaan lebih l ebih lanjut  b) Persyaratan utk identifikasi identifikasi risiko klinis klinis yang efektif 

mengidentifikasi dan pemeriksaan semua sumber risiko klinis internal dan da n

ekste kstern rnal al..

Terd Terdap apat at

akse aksess

ke

infor nforma masi si

memungk mem ungkink inkan an staf staf mengid mengiden entif tifik ikasi asi risik risiko o

berk berkua uali lita tass

un untu tuk  k 

kli klinis nis dan memah memahami ami

kemu kemung ngki kina nan n dan dan konse konsekue kuens nsi. i. St Staf af dan dan ma mana naje jeme men n yg me memi mili liki ki  pengetahu  peng etahuan an tentang tent ang manajemen mana jemen risiko risik o klinis klin is dan kegiatan kegi atan yang sedang sedan g ditinjau. Staf dan manajemen yang memiliki pengetahuan ttg manajemen risiko klinis dan kegiatan yang sedang ditinjau c) Apa yang perlu dilakukan 1) Tentukan struktur dan metode untuk identifikasi risiko klinis 2) Tentukan siapa yang perlu dilibatkan dalam langkah ini 3) Identifik Identifikasi asi dimensi risiko klinis yang akan diperiksa 4) Putuskan jenis informasi/data informasi/data apa yang y ang diperlukan untuk membantu

identifikasi risiko klinis 5) Mendokumentasikan risiko klinis yang teridentifikasi dalam daftar

risiko yang sesuai 3. Analisa risiko. a) Tu juan

 

- 99 -

Tujuan dari analisis risiko klinis adalah untuk memisahkan risiko klinis kecil kec il yang yang dapat dapat di diter terima ima dari dari risik risiko o klinis klinis bes besar ar yang yang tidak tidak dapat dapat di dite teri rima ma.. Meny Menyed edia iaka kan n data data untu untuk k memb memban antu tu dala dalam m ev eval alua uasi si dan dan  pengelolaa  peng elolaan n risiko risik o klinis. klin is. Analisis Anali sis risiko risik o klin klinis is melib melibatkan atkan pertim bang bangan an sumber2 sumbe r2 risiko risiko klinis, klinis, konsekue konsekuensiny nsinya a dan kemungkina kemungkinan n konsekue konsekuensi nsi tersebu sebutt

d ap a t

t e rj a d i .

kons ko nsek ekue uens nsi/ i/da damp mpak ak

dan dan

Faktoror-faktor

y an g

pr prob obab abli lili lita tas/ s/ke kemu mung ngki kina nan n

m em pe pengaruhi juga juga

dapa dapatt

diidentifikasi.  b) Kedalaman analisis harus ditentukan oleh kompleksitas aktivitas dan ketersediaan informasi

/

data untuk membantu proses analisis risiko.

Untuk uk menghi menghitu tung ng ti tingk ngkat at ri risi siko ko klinis klinis suatu suatu kegia kegiata tan, n, unsurunsur-uns unsur  ur  c) Unt individu dari risiko klinis

 

- 100 -

BAB III PENGUMPULAN RISK REGISTER (DAFTAR RISIKO)

1. Peng Penger erti tian an Risk Register

/

daftar resiko adalah bagian dari d ari proses pencatatan bagaiamana

rumah sakit akan mengelola risiko di area kerja.

Setiap risiko yang diidentifikasi harus dicatat dalam daftar yang merangkum: 

Deskripsi risiko



Penyebab dan dampaknya



Kontrol yang ada untuk risiko



Penilaian dampak dan probabilitas risiko yang terjadi dengan kontrol yang ada



Peringkat risiko meliputi risiko rendah, menengah, tinggi atau sangat tinggi dan prioritas keseluruhan risiko

Dalam menyusun daftar risiko, Rumah Sakit agar memperhatikan ruang lingkup manajemen risiko Rumah Sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada: a ) P as i e n .  b) Staf medis, c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di Rumah Sakit. d) Fasilitas Rumah Sakit e) Lingkungan Rumah Sakit f)

Bisnis Rumah Sakit

2. Tata laksana

Risk Register dibuat oleh masing-masing unit dengan menggunakan langkahlangkah sebagai berikut : a. Identifikasi Risiko ( Risk Assesme Assesment  nt )

Dalam hal ini identifikasi risiko dilakukan dengan menemukan, mengenal dan mendiskripsikan risiko. Risiko dapat diidentifika diidentifikasikan sikan dari berbagai berbagai macam sumber, misalnya : 1. Inf or masi internal   p (per masalahan an  di ra pa t ba  bagian/  k o oo o r dinasi, audit, t,  inciden t

report, klaim, complain) 2. Informasi ekternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga

 penelitian) 3. Pemeriksaan atau audit eksternal

4. Survey

 

- 101 -

Contoh risiko-risiko berdasarkan area pelayanan :

NO 1

2

3

4

5

6

7

8

AREA RISIKO Akses Pasien : 1. Proses pemulangan pasien lama 2. Pasien pulang paksa 3. Kegagalan merujuk pasien 4. Ketidaktersedianya tempat tidur  5. Proses trensfer pasien yang tidak baik  Kecelakaan : 1. Tersengat listrik  2. Terpapar dengan bahan berbahaya 3. Tertimpa benda jatuh 4. Tersiram air panas 5. Terpeles Terpeleset et A s s e s m e n t d an T e r ap i 1. Kesalahan identifikasi pasien 2. Reaksi transfusi darah 3. Kesalahan pelabelan spesimen laboraturium 4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien 5. Code Blue Masa Masala lah h admi admini nist stra rasi si keu keuan anga gan n pasi pasien en 1. Kesalahan estimasi biaya tagihan yang sama 2X 2. Pengenaan tagihan 3. Kesalahan inpit data tagihan 4. Perbedaan tarif dan tagihan 5. Transaksi tidak terinput terinput Kejadian infeksi 1. Kegagalan / kontaminsai alat medis 2. Infeksi operasi 3. Needlest Needlestick ick injur injury y 4. Kesalahan pembuangan limbah medis 5. Infeksi nosokomial Rekam medik  1. Kegagalan memperoleh memperoleh informed consent  2. Kesalahan pelabelan rekam medik  3. Kebocoran informasi rekam medik  4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik  ahan  p nan   r ekam 5. Kehilangan/   k esalahan   penyim pa nan ekam   medik  O b at : 1. Penulisan resep yang tidak baik  2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi 3. Kesalahan dosis obat 4. Obat rusak/ expired  5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat efek samping obat 6. Kegagalan memonitor efek K ea m a n a n 1. Pencurian 2. Pasien hilang 3. Lingkungan yang tidak aman

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan memahami sifat risiko dam memperhat memperhatikan ikan :

 

- 102 re   k uensi  k ej ejadian an   (li kel  d) /   men ilai  sebera pa   ser ing 1. Tingka t  peluang/   f r  kel ii h   ool d 

risiko muncul 2. Tingka t  da m pa k   yang  dapa t/    suda h  ditim bulka n  (consequence)/   se bera pa

 berat dampak damp ak yang y ang ditim d itimbulk bulkan an 3. Penanganan risiko diprioritaskan dari yang paling berat peringkatnya

 b. Analisa Risiko

Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk unt uk menent menentuk ukan an pr prior iorita itass penan penangan ganan an da dan n level level manaj manajeme emen n yan yang g harus harus ung   jawab  untu k   mengelola/   mengen da lika n  r isiko/   insiden   ter se but,  bertangg ggu

dimana dimasukkan dalam kategori merah,orange, kuning atau hijau. Anal An alis isa a Re Resi siko ko disk diskor orin ing g deng dengan an me mene nent ntuk ukan an Co Conc nceq eque uenc nce e Likelihood ( L ) dan dihitung dengan menggunakan Rumus : C x L

Rumus :

PERINGKAT RISIKO : C x L

( C ) dan dan

 

- 103 -

BAB IV  FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)

 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah metode perbaikan kinerja dengan deng an mengident mengidentifi ifikasi kasi dan men mencegah cegah potensi potensi kegagala kegagalan n sebelum sebelum terjadi terjadi.. FMEA meru me rupa paka kan n

pros proses es

proa proakt ktif if,,

dima dimana na

kesa kesala laha han n

dapa dapatt

dice dicega gah h

dan dan

dipr dipred edik iksi si..

Mengantisipasi Mengantisipa si kesalahan aka akan n meminimalkan dampak buruk.

 Failure  Fai lure (F)

: saat di mana sistem atau bagian dari sistem tidak berjalan seperti

yang diharapkan

 Mod e  (M)

car a dimana : suatu  jjalan/ car  ana  sesuatu (ter masuk   k egagalan) dapa t ter   jadi.

 Effect (E) (E)

: ha hasi sill at atau au kons konsek eku uens nsii

Analysis Anal ysis (A) : penyelidi penyelidikan kan mendetil mendetil mengenai mengenai suatu ele elemen men atau struktur struktur dari suatu proses

FMEA sudah sudah diterap diterapkan kan secara luas, lebih dari 30 tahu tahun, n, ter terutam utama a di dunia industri. HFMEA ( Health  Healthcare care Failu Failure re Mode Mode and Effect Effect Analysis Analysis) adalah suatu modifikasi dari

FMEA yang diterapkan di dunia kesehatan; merupakan merupakan kombinasi dari : 1. FMEA ( Failu  Failure re Mode Mode and and Effect Effect Analysis Analysis) 2. HACCP ( Haza  Hazard rd Analysis Analysis Critical Critical Contro Controll Points Points) 3. RCA ( Root  Root Cause Analysis)

Langkah-langkah HFMEA 1. Tetapkan topik HFMEA dan bentuk Komite

Bertujuan untuk memilih topik HFMEA dan memilih Komite pelaksana untuk  topik tersebut. Topik HFMEA dapat dipertimbangkan dari proses spesifik di rumah sakit yang memiliki kecenderungan high risk, high volume, maupun high cost atau dapat pula dipertimbangkan berdasarkan data laporan insiden keselamatan pasien. Karakteristik dari proses dengan risiko tinggi antara lain: 

Variasi Komite sangat tinggi



Tidak terstandarisasi



Tumpang tindih



Sangat bergantung pada intervensi atau keterampilan sumber daya manusia



Hirarki vs Komite



Waktu yang sangat terbatas

Pemilihan topik haruslah haruslah fokus pada proses spesifik yang dianggap prioritas prioritas untuk dilakukan tindakan korektif pada proses melalui redesign proses. Langkah 1

Judul proses :

: Pil Pilih p prroses yang berisiko ti tin nggi ….......................................... ................................................

 

- 104 -

Langkah 2

: Bentuk Komite

Ketua

:

Anggota

: 1.

………………………………. ……………………………….

2........................................dst

 Notulen  Notu len

: ....................... ........ .............................. .............................. ................. ..

Apakah semua unit yang terkait dalam proses telah terwakili? Ya

/

Tidak

Tanggal dimulai ........ ............. ........ ........ ......... ........ ........ ........ .... Tanggal selesai ........ ............ ........ ........ ........ ...... ..

TIME LINE AND TEAM ACTIVITIES   Premeeting  Premeeti ng st 1 team meeting 2nd team meeting  3rd team meeting 4th team meeting

 5 th team meeting

6th, 7 th , …η team meeting  plus 1 η team meet meetin ing g plus lus 2 η team meeting plus 3 η te team meet meetin ing g plu pluss 4  Postteam  Postt eam meeti meeting ng

 Identify topic topic and noti notivy vy the tea team m (step 1 & 2)  Diagram  Diag ram the the process, process, identifie identified d subproc subprocess, ess, verify verify the scope Visit tth he worksite to observe th the pr process, verify that   all process & suprocess steps are correct (step 3) Brainstorming failure modes, assign individual team members to consult with process users (step3) Identify failure modes causes, assign individual  Komitemem  Komit emembers bers to consult consult with process process users users for  for  additional input (step 3) Transfer FM & causes to the HFMEA worksheet (step  3). Begin Begin the the hazard hazard analysis analysis (step (step 4) 4)  Identify  Iden tify corre corrective ctive actions actions and and assign assign follow follow up up responsibilities (step 5)  Assign  Assig n team team membe members rs to follow up indivi individual dual charg charged  ed  with taking corrective action Refin fine corr correc ecti tiv ve actio ction n bas ase ed on fe fee edbac dback k Test the proposed changes Meet eet wit with h top top manag nageme ement to obt btai ain n ap appro rova vall ffor or all  actions The advisor advisor or his/her his/her designe designee e follow follow up until until all  actions are completed 

2. Gambarkan alur proses

Proses Pros es yang terpili terpilih h dijelask dijelaskan an setiap setiap kegiatann kegiatannya ya sesuai sesuai deng dengan an prosedur  prosedur  atau kebijakan yang berlaku. Jika proses terlalu kompleks, dapat dipilih satu  proses  pros es atau ata u subpros sub proses es untuk un tuk ditindakl ditin daklanju anjuti. ti.

 

- 105 -

3. Identifikasi modus kegagalan dan dampaknya (hazard analysis)

Kemudian sub proses diturunkan lagi menjadi modus kegagalan. Pada hazard analysis, ditetapkan modus kegagalan pada setiap subproses.

Hazar Haz ard d

analys analysis is

adala adalah h

prose prosess

mengi mengiden denti tifi fika kasi si

sel seluru uruh h

kemung kemungkin kinan an

 potensial  pote nsial hazards hazar ds yang ditimbulk ditim bulkan an oleh produk, prod uk, pros proses, es, maup maupun un aplikasi. aplik asi. Manajeme Mana jemen n risiko risiko adalah adalah tahap tahap setelah setelah mengident mengidentifik ifikasi asi hazard hazard potensia potensial. l. Risiko dalam konteks ini adalah kemungkinan dan tingkat keparahan hazard menjadi kenyataan.

Parameter analisis dapat dibatasi hanya berfokus pada desain, keterbatasan  penggun  peng gunaan, aan, keterbatas keter batasan an fokus analisis, analis is, atau batasan-bat batasa n-batasan asan lain yang ditetapk dite tapkan an oleh tim. Identif Identifika ikasi si hazard hazardss dilakukan dilakukan melalui melalui bra brainst instormi orming ng dalam tim, sedangkan asesmen risiko dilakukan dengan mempertimbangkan ti tingk ngkat at kepar keparaha ahan n

dampa dampak k dan pr proba obabil bilit itas as kejadi kejadian. an. Berda Berdasa sarka rkan n hal

tersebut, rating risiko ditentukan dengan menggunakan Matriks risiko sebagai  berikut  berik ut :

Frekuensi/Likelihood

Sangat Sering Terjadi (Tiap minggu/bulan) 5 Sering Terjadi (Beberapa kali/tahun) 4 Mungkin Terjadi (Beberapa kali/1-2 tahun) 3 Jarang Terjadi (Beberapa kali/2-5 tahun)

Potencial Concequences Insignificant 1

Minor 2

Moderate 3

Major 4

Catasropic 5

M o de r a t e

M o d e ra t e

High

Extreme

E xt r e m e

M o de r a t e

M o d e ra t e

High

Extreme

E xt r e m e

Low

Moderate

High

Extreme

E xt r e m e

Low

Low

Moderate

High

Extreme

 

- 106 -

2 Sangat Jarang Terjadi (Beberapa kali5 tahun) 1

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Priorita Prio ritass risi risiko ko menentuk menentukan an apakah apakah risiko risiko dapat dapat diterima diterima ataukah ataukah tida tidak. k. Jika risikodinilai ttidak risikodinilai idak dapat diterima diterima,, maka maka diperlukan adanya upaya pencegahan untuk mengurangi mengurangi risiko. risiko. Priorita Prioritass risiko risiko juga diperl diperlukan ukan unuk menetapk menetapkan an  prioritas tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk

menguragi risiko.

Upaya pengurangan risiko secara garis besar dapat dikelompokkan menjadi lima tindakan yaitu yaitu : 

Mengeliminasi hazard



Perlindungan



Peringatan kepada pengguna



Pelatihan



Alat pelindung diri

/  pelaku

Setelah upaya pencegahan dilakukan, perlu dilakukan evaluasi untuk menilai efektifitas upaya tersebut dalam mengurangi risiko yang dapat terjadi. Semua  proses  pros es HFMEA HF MEA harus didokum dido kumenta entasikan sikan..

4. Menetapkan prioritas modus kegagalan

Penetapan urutan prioritas modus kegagalan dilakukan menggunakan matriks berikut ini :

Tabel 9.2 Analisis Hazard- Tingkat Bahaya ANALISIS HAZARD- TINGKAT BAHAYA  DAMPAK

MINOR   1

P a s i en

K e g a ga l a n yang tidak  mengganggu  proses  pros es  pelayanan  pelay anan kepa ke pada da pasi pasien en * tid a k a d a c i de r a *tidak ad ada  perpanjan  perp anjangan gan hari rawat

MODERAT 2

MAYOR  3

K eg ag al an K e ga g a l a n dapat men me nyeba yebab bka m e m p e n ga r uh i n k er u g i a n proses pros es dan  berat menimbu meni mbulkan lkan keru kerugi gian an rin ringa gan n *cidera ringan *cidera *a da luas/berat p e r pa n ja n g a n *perpanjanga hari rawat r awat n hari rawat lebih lama (± > 1 bln) *Ber *B erku kurran angn gn ya fungsi  permanent organ tubuh (sens

KATASTROPIK  4 K eg ag al an menye nyebabk babka an kerugian besar  

*kematian *kehilangan fungsi tubuh scr permane per manen n (sensorik/motor  ik/ psikologik/ int ntel elek ektu tua al), l), m is

-operasi pada  bagian /  pasien yang salah

orik/motorik 

 

- 107 -

/ psikologik/ -tertukarnya intelektual)  bayi

*tidak ada cidera *tidak ada  penangan  pena nganan an *Terjadi pada 1-2  pengunju  peng unjung ng Staf  *tidak ada cidera *tidak ada  penangan  pena nganan an *Terjadi pada 1-2 staf  *tidak ada kerugian waktu/kec kerja Fasilitas atau Kerugian <  perlengka  perl engkapan pan 1.000.00 1.00 0.000 0 kesehatan atau menimbulkan dampak  terhadap  pasien  pasi en Pengunjung

*cidera ringan *ada  penangan  pena nganan an ringan *terjadi pada 24 pengunjung

*cidera luas/  berat *perlu dirawat *terjadi pada 4-6 orang

*cidera ringan *ada  penangan  pena nganan/ an/ tindakan *kehilangan waktu / kec kerja 2-4 staf 

*cidera luas/ *kematian  berat *perawatan > 6 staf  *perlu dirawat *kehilangan waktu / kec kerja 4-6 staf 

K e r u gi a n 1.000.000 1.00 0.000-1 0. 0 0 0. 00 0

K e r u gi a n 10.000.00 10.00 0.00005 0 .0 0 0 . 0 0 0

*kematian *terjadi pada > 6 pengunjung

Kerugian > 50.000.00 50.0 00.000 0

 

- 108 -

BAB V  PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

A. Penca Pencatat tatan an Pencatanan manajemen risiko menggunakan risk register (daftar risiko).

B. Pela Pelapo pora ran n Alur Pelaporan Risiko yang telah diidentifikasi oleh unit/bagian/instalasi disusun dalam sebuah register unit yang selanjutnya dilaporkan ke komite mutu. Setiap unit menunjuk satu orang penanggung jawab manajemen risiko. Tugas dari penanggung jawab manajemen risiko adalah: 

Mengidentifikasi Mengidentif ikasi risiko unit



Meminta pendapat dari seluruh staf unit tersebut dalam identifikasi risiko



Membuat register risiko



Melakukan konsultasi dan koordinasi dengan kepala unit



Meminta verifikasi risiko unit kepada kepala unit



Mengumpulkan register risiko dan meminta verifikasi unit ke komite mutu



Mengikuti rapat terkait dengan manajemen risiko Indentifikasi Indentifik asi Risiko

Regi Re gist ster er

unit/bagian/bidang

(d (diiverif erifiika kasi si

risi risiko ko

unit unit ole oleh

Komite Mutu (Verifikasi

Kepala Unit)

dan Evaluasi) Direktur 

Risi Ri siko ko

keja kejadi dian an

di

Ruma Rumah h

Sakit akit

yang yang

suda sudah h

dian dianal aliisa

kemu kemudi dian an

didokumentasikan pada register risiko unit yang selanjutnya untuk risiko ra ranki nking ng 1 da dan n 2 dilapo dilaporka rkan n ke komit komite e mut mutu u unt untuk uk didoku didokumen menta tasik sikan an dalam dala m registe registerr risiko risiko RS. Format register register ris risiko iko unit dan Rumah Rumah Sakit Sakit terdapat dalam lampiran panduan ini. Pengelolaan risiko dapat dilakukan dengan berbagai strategi tergantung dari kondisi dan kebutuhan dari unit atau Rumah Sakit, berikut strategi pengelolaan risiko:

a. Menghindari risiko (risk avoidance) Upaya menghindari terjadinya risiko dengan cara menolak kegiatan, atau menerima kegiatan hanya sementara b. Teknik reduksi

 

- 109 -

Mengendalikan risiko dengan pencegahan dan pengurangan terhadap kemungkina kemu ngkinan n terjadi terjadinya nya perist peristiwa iwa yang menimbulk menimbulkan an risiko risiko dengan dengan cara: 

Melakuka Mela kukan n perbaik perbaikan an proses proses dan sistem sistem melalui melalui penyu penyusuna sunan n RCA atau FMEA



Mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi dengan cara pengalihan risiko melalui kerjasama dengan asuransi

c. Menerima risiko (risk acceptance) Ruma Ru mah h

Saki Sakitt

ment ntol ole e r ir

ter erjjadin adinya ya

risiko siko

untuk ntuk

me menc nce egah gah

terganggunya kegiatan operasional dengan mengalokasikan dana untk  menanggulanginya. Alur Al ur pela pelapo pora ran n mana manaje jeme men n ri risi siko ko ini ini berl berlak aku u sa sama ma untu untuk k se selu luru ruh h unit/bagian/ instalasi  di  RS   .Pen angg ung   jawab   pen gelolaan manajemen ggu

risiko risi ko di tim

mutu adalah adalah sub Tim Manajemen Manajemen Risiko Risiko dan mempunyai mempunyai

tugas dan tanggung jawab sebagai berikut: 

Menerima secara proaktif laporan manajemen risiko tiap unit



Melakukan verifikasi manjemen risiko tiap unit



Menyusun register risiko Rumah Sakit



Membuat laporan kepada ketua komite mutu terkait manajemen risiko Rumah Sakit



Melakukan evaluasi upaya pengelolaan risiko dari tiap unit



Menerima konsultasi dan koordinasi dari penanggung jawab manajemen risiko tiap unit/bagian/instalasi

a. Konsultasi dan komunikasi Di dalam dalam melaksana melaksanakan kan tugasnya tugasnya tim manajeme manajemen n risiko risiko harus harus terus terus menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung lang sung dengan dengan risiko risiko maupun maupun yang tidak tidak terkait terkait namun memiliki memiliki  pen getahuan  pengetahu an mengenai meng enai risiko risik o yang sedang sed ang dievaluas diev aluasi. i. Di dalam melaksana mela ksanakan kan fungsiny fungsinya, a, tim dapat dapat pula berkonsu berkonsulta ltasi si bai baik k secara secara internal maupun external sesuai dengan kebutulhan dan tuntutan dari masalah masa lah yang sedang sedang dievalua dievaluasi. si. Di dala dalam m mel melakuka akukan n evaluas evaluasi, i, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhimya membuat rekomendasi (ACTION PLA N) N)

y an g

benar-bena benarr

ses sesuai

d e n g an

keb kebutuha uhan

untuk 

mening men ingkat katkan kan mutu mutu dan ke kese sela lamat matan an pasie pasien. n. Pen Penang anggun gung g jawab jawab manajemen risiko tiap unit dapat melakukan konsultasi dan komunikasi dengan seluruh staf di unit, kepala unit ataupun dengan komite mutu untuk menyusun manjemen risiko.

 

- 110 -

 b. Monitoring Evaluasi

Monitoring evaluasi dilakukan dilakukan baik  baik tingkat unit atau tingkat organisasi oleh kom komite ite mu mutu tu den dengan gan tuj tujuan uan un untu tuk k mengetahui  pengelolaan risiko tr trap ap un unit it  berjalan se sesu suai ai de deng ngan an kete ketentua ntuan. n. Moni Monitorin toring g eva evalua luasi si di

RS

Paru Respira dilakukan: •

•

•

Evaluasi pengelolaan Evaluasi  pengelolaan risiko dilakukan trap 6 (enam)  bulan sekali)

Evaluasi tahu tahunan nan sebagai laporan akhir tahun komite mutu dan keselamatan  pasien Umpan balik Umpan  balik dari Direktur kepa kepada da Komite Mutu dan keselamatan  paslen atau ataupu pun n trap unit me menj njad adii  bahan  pengembangan rencana

strategi tahun tahun berikutnya  berikutnya dan dan penyusunan  penyusunan rencana kegiatan dan anggaran Rumah Sakit.

   

Ditetapkan di PadaTanggal PadaTanggal

: Airmadidi : Juli 2022

Direktur   RSUD Maria Walanda Maramis KabupatenMinahasa Utara

Dr dr. d r. JOICE JO ICE KATUUK, KATUUK , MKES