2. Pengkajian Persalinan Normal

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS INTRA NATAL CARE DI RUANG PINANG RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Dian Puspita Sari NIM : C 121 08 267

Tanggal Pengkajian : 1 April 2012 RS/Ruangan :RSWS/Pinang

I. DATA UMUM Inisial klien Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama Suku Bangsa Status perkawinan Alamat

: Ny. H (22 Th) : IRT : SMA : Islam : Bugis : Kawin : Bumi Permata Sudiang

Nama suami Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama

:Tn.A(25 Th) : Honorer : SMA : Islam

II. DATA UMUM KESEHATAN 1. Tinggi badan/berat badan : 151 cm/69 kg 2. Berat badan sebelum hamil : 59 kg 3. Masalah kesehatan khusus :4. Obat-obatan : Tidak ada hanya susu ibu hamil 5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada 6. Diet khusus : Tidak ada 7. Menggunakan gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar*) : Tidak 8. Lain-lain : Tidak ada 9. Frekwensi BAK : 5 - 6 X /hari. 10. Masalah : Tidak ada 11. Frekwensi BAB : 1 kali/hari 12. Masalah : Tidak ada 13. Kebiasaan waktu tidur : siang 1-2 jam, malam hari : 5-6 jam III. DATA UMUM KEBIDANAN 1. Kehamilan Sekarang direncanakan 2. Status obstetric 3. HPHT 4. Jumlah anak dirumah

: Tidak : GI PI A H 39 minggu 5 hari. : :-

No. 1.

Jenis Kelamin -

Cara lahir -

BB lahir -

Keadaan saat ini -

Umur -

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak 6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Teratur (ibu lupa berapa kali) 7. Masalah kehamilan yang lalu :8. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah 9. Rencana KB : IUD 10. Makanan bayi sebelumnya :11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi , pernafasan/ manfaat ASI, cara memberi minum botol/senam nifas/(metode KB)/perawatan perineum/perawatan payudara. 12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami 13. Masalah dalam persalinan lalu :IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan (kontraksi /pengeluaran pervaginam) : 1 April 2012/jam : 04.45 WITA 2. Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : 1 April 2012/jam : 04.45 WITA 3. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : dalam 10’ ada 3x his lamanya 30”-35” 4. Frekuensi dan kuaalitas denyut jantung janin : 141x/menit, teratur (batas Normal) 5. Pemeriksaan fisik :  Kenaikan BB selama Kehamilan : 10 kg (dari 59 kg menjadi 69 kg)  Tanda vital: TD :120/70 mmHg, Nadi : 90 x/Menit, Suhu : 36,30 C Respirasi : 20x/menit  Kepala dan leher : bersih, rambut tidak mudah dicabut, leher : tidak ada nyeri pada saat menelan, pembesaran kel. Tyroid (-)  Jantung : perkusi : tidak ada pembesaran, Auskultasi : S1 : terdengar jelas pada garis midklavikularis dan iga ke 5, S2 : terdengar jelas pada iga ke 2, S3/S4 : tidak terdengar.  Paru – paru : Nafas adekuat, perkusi : tidak ada pembesaran, vokal fremitus jelas, bunyi nafas tambahan (-)  Payudara : Terbentuk papila, Asi tidak keluar, areola hitam, puting belum menonjol, simetris kiri dan kanan.  Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : Kontraksi baik, (tegang saat kontraksi), linea alba (+).  Djj : 141 x/menit  Ekstremitas edema : tidak ada 6. Pemeriksaan dalam pertama: 08.30 = Ø 6 cm kepala H II, ketuban (+) 7. Ketuban (utuh), pecah tgl 27-09-2011/jam : 10.00, warna : jernih 8. Laboratorium : Tidak ada (saat mau melahirkan)

V. DATA PSIKOSOSIAL 1. Penghasilan keluarga tiap bulan : ± Rp4.000.000,- (Suami Istri) 2. Perasaan ibu dengan kehamilan sekarang : sangat menantikan kehadiran bayinya. 3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang, karena istrinya hamil dengan kondisi yang sehat. Cemas karena kehamilan isterinya yang kedua terjadi abortus. 4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Tidak ada

LAPORAN PERSALINAN I. PENGKAJIAN AWAL 1. Tanggal : 27-09-2011 jam : 07.30 WITA 2. Tanda – tanda vital : TD : TD :120/60 mmHg, Nadi : 85 x/menit, Suhu : 36,80 C Respirasi : 30x/menit. 3. Pemeriksaan palpasi abdomen : tinggi fundus uteri 3 jari bawah Px, Posisi punggung kiri. 4. Hasil pemeriksaan dalam : Ø 6 cm, portio lunak tipis, presentasi Kepala, ketuban utuh, penurunan kepala H II. 5. Persiapan perineum : dibersihkan dari darah dan lendir 6. Dilakukan klisma : tidak karena ibu sudah BAB 7. Pengeluaran pervaginam : darah dan lendir 8. Perdarahan pervaginam : tidak ada 9. Kontraksi uterus (frekwensi, lamanya, kekuatan) : dalam 10’ ada 3x his lamanya 30”-35” 10. Denyut jantung Janin (frekwensi, kualitas):135 x/menit, teratur. 11. Status janin : hidup, tunggal, presentasi kepala. II. KALA PERSALINAN KALA I : 1. Mulai persalinan: tanggal : 27-09-2011, Jam : 03.00 WITA 2. Tanda dan gejala : Darah dan lendir, ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang, baru kali ini kelahiran yang agak lama, ibu tampak meringis, mengerang dan memegang tangan perawat saat his datang. 3. Tanda – tanda vital : TD :120/60 mmHg, Nadi : 85 x/menit, Suhu : 36,80 C Respirasi : 30x/menit. 4. Lama kala I jam : 7 jam 5. Keadaan psikososial : Ibu sudah tidak tahan lagi untuk mengedan, ibu tampak cemas yang ditandai dengan ekspresi wajah tegang, gelisah ketika terjadi kontraksi, keringat banyak 6. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada 7. Tindakan : Memberikan support pada ibu, mengajarkan teknik menarik napas panjang dan menghembuskannya lewat mulut ketika sakitnya muncul,

menganjurkan ibu untuk miring kiri, menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum yang cukup. 8. Pengobatan : Oxytocin 1 ml (10 iu) dengan dosis ½ ampul/IV via drips dalam RL dengan tetesan  Pukul 09.00 : 20 tpm  Pukul 09.30 : 24 tpm  Pukul 10.00 : 28 tpm Observasi Kemajuan Persalinan Tanggal/jam Kontraksi Uterus 27 September 2011 06.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 07.00 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 07.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 08.00 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 08.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 09.00 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 09.30 Dalam 10 ‘ ada 3 x his lamanya 10.00 Dalam 10 ‘ ada 4 x his lamanya 10.15 Melahirkan KALA II : 1. Kala II dimulai 2. Lama kala II 3. Keadaan psikososial dengan selamat. 4. Kebutuhan khusus klien 5. Tindakan menyelimutinya. 6. Perineum 7. Bonding ibu dan bayi 8. TTV bayi 36,5 oC. 9. Pengobatan Catatan kelahiran : a. Bayi lahir jam b. Jenis kelamin c. Nilai APGAR menit I d. BB/PB e. Caput succadeneum f. Cephal hematom g. Anus h. Perawatan tali pusat

(30”-35”) (30”-35”) (30”-35”) (35”-40”) (35”-40”) (35”-40”) (35”-40”) (40”-45”)

DJJ

Ket

141 x/‘ 131 x/‘ 135 x/‘ 148 x/‘ 144 x/‘ 145 x/‘ 148 x/‘ 148 x/‘

Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur Teratur

: Tanggal : 27-09-2011, Jam : 10.00 WITA. : 15 menit : Ibu merasa senang karena bayinya telah lahir : Tidak ada : Membantu meletakkan anak di atas perut ibu dan : Ruptur tingkat II : Ya : Nadi 148 x/menit, Pernapasan : 56 x/menit, Suhu : Oxytocin 1 ml (10 iu) via IM

: 10.15 WITA : Laki-laki : 8/10 : 3500 kg/47 cm : Tidak ada : Tidak ada : Berlubang : Ya

i. Perawatan mata

: Ya

KALA III : 1. Mulai jam 2. Plasenta lahir jam 3. Cara lahir plasenta 4. Panjang tali pusat 5. Pengeluaran darah per vaginam 6. Keadaan psokososial melihat anaknya. 7. Pengobatan

: 10.15 WITA : 10.20 WITA : Spontan : ± 50 cm : ± 100 cc : Ibu nampak lebih tenang dan gembira : Tidak ada

KALA IV: 1. Mulai jam : 10.20 WITA 2. Kontraksi uterus : Baik 3. Pengeluaran darah pervaginam : ± 50 cc 4. Tindakan : Awasi TTV (pukul 12.30) : TD 120/80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Pernapasan : 22x/menit, Suhu : 36,3 oC.