2 Parcial ITPP Dr. Gino Giorgianni

Historia Natural de la Enfermedad: Leavell y Clark en su texto de Medicina Preventiva consideran gráficamente a la enfermedad como una flecha que comienza con el estado de salud y termina con los desenlaces que pueden resultar de la evolución de ésta.

Es la evolución natural de cualquier proceso patológico, desde su inicio hasta su resolución, sin que intervenga la mano del hombre. División o etapas: Período Pre-Patogénico Pre-Patogénico:: Corresponde al tiempo en que las personas están sanas, es decir, se encuentran en equilibrio con su ambiente. En este período interactúa la tríada ecológica que está formada por: Hospedero- Medio ambiente- Agente. Período Patogénico: Comprende la etapa de la enfermedad, aun antes de que se presenten los síntomas. Se distinguen dos etapas: - Etapa Subclínica ó Período P eríodo de Incubación - Horizonte Clínico - Etapa Clínica. PERÍODO PATOGÉNI PATOGÉNICO: CO: -

Inicio: Signos y Síntomas Inespecíficos: fiebre, malestar general. Sintomatología Específica: con manifestaciones propias de cada patología. Resolución: El proceso remite y el hospedero h ospedero retorna al periodo pre patogénico. Cronicidad: La patología se presenta con signos y síntomas por largos periodos, o de-por-vida. Complicaciones: Se involucran otras funciones (afecciones) en el organismo. Secuelas: Las personas presentan algún tipo de invalidez o alteración funcional permanente. Muerte: Es la etapa final de la enfermedad.

Período Pre patogénico

Interactúan el Huésped, el Agente A gente y el Medio como factores en equilibrio. Potencialmente sensibles de ser afectados. El individuo está sano y no hay cambios en él pero alguno de los elementos rompe e equilibrio ecológico, se produce la enfermedad y se pasa al período siguiente Período Patogénico: Se divide según sus manifestaciones en:

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Sintomático: las manifestaciones de la enfermedad son percibidas por el Huésped y aparecen los signos y síntomas que no están relacionados con la gravedad de la enfermedad. Asintomático: se producen cambios en el organismo, pero el individuo no los percibe porque se encuentran por debajo del horizonte clínico. Resultados: Una enfermedad puede evolucionar por distintos caminos dependiendo de las características del Huésped, del Agente y del Medio. Recuperación: se vuelve al estado anterior a la enfermedad. Cronicidad: algunas enfermedades no tratadas permanecen en estado subclínico (sin signos, ni síntomas). Incapacidad: la enfermedad deja características de las secuelas que permanecen en el tiempo. Muerte: el individuo no se recupera y Medio muere.

Niveles de prevención 1º Promoción de la Salud: No está dirigido a ninguna enfermedad enparticular. Incluye medidas que mantienen y promueven la salud del individuo como: Alimentación, Vivienda, Educación, Condiciones de trabajo, Exámenes periódicos, Fluoración de las aguas, Educación para la Salud Historia Natural de la Enfermedad Prevención Primaria Prevención Secundaria Prevención Terciaria Promoción Diagnóstico y Tratamiento precoz Rehabilitación de la Salud Protección Limitación se la Especifica Discapacidad. Niveles de prevención 2º Protección Específica: Son medidas que protegen y previenen la aparición de algunas enfermedad en particular como: inmunización, higiene personal, saneamiento ambiental, dieta y educación para la salud.

Niveles de prevención 3º Diagnóstico y Tratamiento Precoz: Su objetivo es detener tempranamente la enfermedad y prevenir la difusión de la misma. Comprende acciones que conllevan al reconocimiento y la eliminación temprana de la misma como: análisis clínicos, Rx. diagnósticas, exámenes clínicos, etc. Niveles de prevención 4º Limitación del Daño: Tratamientos adecuados para detener la enfermedad e impedir que siga avanzando hasta su desenlace. Niveles de prevención 5º Rehabilitación: Abarca la recuperación integral del paciente, tanto en su parte física, psicológica, y social para la reinserción del individuo in dividuo en la comunidad. RELACIÓN MEDICO PACIENTE • Es la interacción que se establece entre el médico y el paciente durante el curso de la enfermedad (aguda o

crónica). Es una relación interpersonal de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud • Esta relación puede influir en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento • Civilizaciones antiguas: Medicina empírica-mágica.

- En Grecia Siglos VI y V a.C. Medicina técnica, pilar de la Medicina hipocrática • Edad Media: Cristianismo

- Siglo XII. Enseñanza de la Medicina (Salerno) - Siglo XIII. Primeras Universidades Europeas. - Siglo XIX y XX. Tecnificación de la Medicina. Especialización 1993: OMS. Asistencia personalizada en la práctica médica FACTORES A CONSIDERAR: Biológico (Nacimiento) • Desarrollo evolutivo. • Genética y Herencia. • Variabilidad Biológica. • Capacidades y Proceso Evolutivo.

Antropológico Antropológi co (Organización Social) • Escenario Cultural y Social. • Creencias, Ideas, Costumbres, Técnicas y Hábitos.

EXPERIENCIAS HISTORICAS ACUMALDAS (Evolución Como Estructura Bio – Psico – Social)

- Tecnologías - Evolución Cientifica - Fenómeno Salud- Enfermedad - Servicios de Salud “No existe Hombre aislado” FACTORES PSICOSOCIALES

Freud fue el primero en analizar el importante papel de la relación psicológica entre el médico y el paciente. Balint creó el concepto de ―la droga llamada doctor‖ para definir el efecto de tratamiento que puede tener el médico en esta relación. El ―efecto placebo‖ se ha comprobado en ensayos clínicos doble -ciego, puede llegar a producir mejoría o incluso efectos secundarios. Enfermedad orgánica + enfermedad psicológica. Balanza del equilibrio entre (Relación Medico Paciente y Desarrollo Científico) 

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Al constituirse la medicina científica, más centrada en la enfermedad y en los medios diagnósticos y terapéuticos, que en el mismo mismo paciente, se incrementó la distancia distancia del paciente respecto del médico médico La Buena Práctica Profesional • Comunicación. • Disponibilida Disponibilidad. d. • Calidad y Experiencia

Tipos de Comunicación

- Verbal - No Verbal Comunicación

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Comunicarnos con los pacientes debería ser para nosotros n osotros tan importante como saber medicina. En las Facultades apenas existen materias relacionadas con la comunicación. Las habilidades comunicativas en el mejor de los casos se adquiere de forma intuitiva y a lo largo de nuestra experiencia profesional. El lenguaje científico-técnico que dominamos constituye en la relación médico-paciente un problema comunicativo. El emisor ha de procurar adecuarse a las condiciones de cada acto comunicativo en concreto. Las cuestiones lingüísticas son esenciales en el acto médico. Para garantizar una correcta descodificación es preciso que: Mensajes didácticos y comprensibles; claros, concisos c oncisos y sencillos. Conversación estructurada estructurada y con objetivos objetivos precisos. Realizar comprobaciones sistemáticas de la correcta descodificación. “Cuidado en el apoyo de los prospectos farmacéuticos.” farmacéuticos.”

Una buena entrevista clínica se basa en una buena comunicación, favoreciendo: -

Mayor conocimiento Paciente – Enfermedad. Mayor Atención, desde el punto de vista integral. Resolución eficaz de los problemas (Diagnósticos Adecuados). Disminución de Mal Praxis. Atención - Educación. Voz Suave – Pausada – Calmada. Mirada Sincera y Franca. Gestos que reafirmen el mensaje. Disminuir la tensión y ansiedad.

― En la comunicación efectiva el 30% es verbal y el 70% es No Verbal” Sociedad Española de Médicos A.P.S

Comunicación no Verbal • • • • •

Aspecto General. Paralenguaje (Tono y Timbre de Voz). Expresiones Faciales. Sintonía. Gestos y Posición del Cuerpo.

Otros factores que intervienen en la comunicación: Escenografía: Modales:     

Privacidad. Ambiente Físico. Comodidad. Limpieza Equipamiento.

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Cálido (Saludo). Sonrisa (Bienvenido). Escucha (Interés). Lenguaje (Asertividad

Apariencia Física:    

Vestimenta. Cuidado Corporal. Uniforme (Bata). Aspecto General

Grafico Comunicacion Comunicacional al   

Conocimientos teóricos Conocimientos técnicos Comunicación médico-paciente “Éxito Diagnóstico Y Terapéutico”

Información Sanitaria • • •

Mayor nivel educativo. Internet. Consentimiento informado.

―El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente

competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente‖

Enfermedades Agudas (Estudio de la información al paciente en la enfermedad aguda) • •

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La información que el médico proporciona no es todo lo completa que debiera. El paciente suele preguntar poco al médico. Un alto porcentaje se quedan con ganas de preguntar y/o no comprenden totalmente la información. La participación del paciente en toma de decisiones es escasa. Una enfermedad crónica es aquella que no se espera pueda curarse pero que puede controlarse con tratamiento (ej. Artritis reumatoide).

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El dolor crónico, que presentan estos pacientes, es un dolor que persiste durante semanas, meses e incluso años, puede ser continuo o intermitente. Puede afectar a la vida diaria de los pacientes (personal, familiar, profesional).

Estudio de grado de satisfacción en pacientes con enfermedad crónica En pacientes con enfermedades crónicas (AR, DM) hay un alto grado de satisfacción tanto con los médicos de atención atención primaria como los especialistas. Relación Medico Paciente se Basa en:   

Confianza. Respeto Mutuo. Compenetración.

Rol del Paciente: Desamparo. Necesidad de Ayuda. Incompetencia Técnica. Implicación Emocional.    

Rol del Medico (Institucionalizados): Interrogar (Palpar). Manipular (Explorar). Causar Molestias. Compartir Secretos.    

Enfoque Psicosociológico Roger Reacción del Paciente en un contexto sociocultural. La enfermedad es un organismo perturbador. Origina situaciones de estrés (Tensión y Ansiedad). Originando indefensión que tiene 3 niveles: - Motivacional: No hay respuesta. - Cognitivo: No controla el miedo. - Emocional: Expresado por Depresión Emocional.    

Enfoque Antropológico: • • •

Proceso integrado a estructuras sociales. El medico mantiene y devuelve (restituye) la salud al grupo social. Se relacionan las fuerzas productivas y genera una despersonalización.

Conductas en la relación Médico-Paciente: Paciente: Medico: • • •

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Necesidad de Ayuda. Situaciones Anteriores. Referencias de otras personas (Familiares y Amigos). Temores ante la enfermedad. Determinantes sociales, culturales, educativos y económicos.

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Actitud con el paciente y su problema (Personalidad). Experiencia, valores y perjuicios. Capacidad, técnica y seguridad. Estructura asistencial (servicios de salud). Comunicación adecuada con el paciente.

Relación Médico-Paciente: Modalidades. Paciente:  • • • • • • •

Inhibido o tímido. Psicótico. Grave. Poco inteligentes. Sordo mudos. Niños Ancianos.

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Paternalista. Agresivo. Inseguro. Frustrado. Especialista. Sin Vocación. Pesimista. Optimista. Autoritario.

Medico: Características Relación Relación Médico-Paciente ( Carl Carl Rogers). Rogers). • • • • •

Empatía: Comprensión de sentimientos. Rapport: Establecimiento relación cordial, comprensión y respeto mutuo. Congruencia: Comunicación eficaz. Interés Positivo: Valorar el problema (Sentimientos y consideraciones). Ausencia de Transferencia: No representar figuras autoritarias, proteccionistas o infantiles. Fenómenos afectivos en la relación Médico – Paciente.

Reflexión sobre ser Medico:     

No solo trata la enfermedad sino al individuo enfermo. Escribe una historia de sentimientos y de eventos. Examina las emociones, al igual que los signos físicos. Conduce al paciente a la Paz Espiritual al igual que a la corporal. Su arma terapéutica es su propia personalidad.

Entrevista Clínica: Es un acto médico donde el paciente expresa al médico sus problemas para ser procesados y generar el orden de resolución. Funciones de la Entrevista Clínica

Obtener Información. Desarrollar una Relación Médico – Paciente Terapéutica. Educar al Paciente.

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Bauter: ―Tomar una historia e interpretarla, ciertamente constituye el mayor arte‖ “La Entrevista Medica Es Una Habilidad Clinica Esencial Y Basica.” Korner: ―Una buena anamnesis representa la mitad del diagnósti diagnóstico‖ co‖ Características de la Entrevista Clinica • • • • •

Objetividad: Seguridad y Validez. Precisión: Detallista (sin ambigüedades). Sensibilidad: Captar casos verdaderos de enfermedad. Especificad: Descartar enfermedad – Normal. Respeto: Valores y creencias.

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Empatía: Colocarse en el lugar del otro.

Etapas de la Entrevista Clínica: Introducción:

Desarrollo: •

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Saludos (Comodidad). Intimidad. Eliminar Barreras. Presentarse. Explicar Motivo.

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¿Porqué?, ¿Cuándo? ¿Cómo? Síntomas Datos Antecedentes.

Cierre: •

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Resumen de lo q relató el paciente. Asegurar que no tiene nada más. Recomendaciones, tratamientos e indicaciones. Despedirlo.

Ética: es la construcción moral que orienta las actitudes y los comportamientos profesionales para la consecución de objetivos profesionales, todo ello, desde la doble vertiente del reconocimiento del ser humano en su totalidad y el respeto de los valores sociales. Bioética: es la ciencia que estudia los problemas éticos que surgen en la aplicación de la ciencia y la técnica en los ámbitos de la salud. Los principios de la Bioética son las normas básicas que deben guiar la práctica profesional de las ciencias biomédicas. POTTER (1970) 

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―La bioética es una nueva ética científica o ciencia de la sobrevivencia ( en el sentido ecológico), que vincula la biología con las humanidades y se preocupa de la calidad de vida‖ ―El estudio sistemático y profundo de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, a la luz de los valores y de los principios morales‖ (Encyclopedia of Bioethics, The Free Press, New

York, 1978) ¿QUÉ ES UN DILEMA ÉTICO?

Un dilema ético es una situación en la cual una persona puede escoger entre por lo menos dos cursos de acción, cada uno de los cuales parece estar bien apoyado por algún estándar de comportamiento que a esa persona le parece correcto. Antes de iniciar la atención a cada paciente, responder a las siguientes preguntas: ¿Qué haría yo si este paciente fuera mi sobrino? ¿Cómo puedo mitigar su sufrimiento? ¿Qué es lo mejor para proporcionarle la óptima óptima calidad de vida, en correspondencia correspondencia con su estado? ¿En qué puedo ayudar o apoyar esta vida?   

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Beneficencia: -Hacer el bien- Atención A tención De Calidad- Mantener La Competencia Y Desempeño Profesional No Maleficencia: No hacer el mal- Muy Relacionado Con El Principio De Beneficencia Autonomía: Aceptación del paciente como persona responsable y libre para tomar decisiones.Consentimiento Informado  Justicia: - ―Justicia distributiva‖ - Distribución equitativa de bienes. - Dar a cada quien lo suyo, lo necesario. - Colocar al paciente en primer lugar. - Conseguir lo más adecuado para realizar las acciones - No derrochar recursos. - Atender al más necesitado prime - Atención de las necesidades del paciente previa jerarquización.

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Con independencia del status social.

Fidelidad: - Cumplimiento de las obligaciones y compromisos contraídos con el paciente a su cuidado.Secreto Profesional (confidencialidad) - Es la obligación de guardar reserva sobre la información que atañe al paciente que se atiende, mientras éste no autorice a divulgarla. Veracidad: Decir la verdad. - Comunicación de errores. - Mentiras piadosas al paciente. - Ocultación del error de un colega. Centro de interés profesional: - cuidado de la persona - (ser bio-psico-social) 

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Principios Bioéticos - Relación Médico-Paciente

Características Fundamentales Del Comportam Comportamiento iento Ético 

El respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano - Condiciones Esenciales Del Personal De Salud

História Clínica

La historia clínica es el fundamento material que recoge y guarda la relación profesional entre el médico y el paciente que voluntariamente demanda su ayuda. Definición sencilla en la que falta, para todas aquellas personas no relacionadas con el área sanitaria, el tipo de información o datos que se recopilan en un documento de estas características. La historia clínica se puede definir como el registro escrito de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos directa o indirecta-mente, y constantemente puestos al día; es decir, se trata del documento donde se plasma la labor asistencial que debe recoger la información del paciente en sus arcas social (datos personales. datos laborales, datos familiares, datos educacionales, etc.), preventiva (vacunaciones del paciente. etc.) y asistencial (patologías atendidas en ocasiones anteriores y el seguimiento de las mismas), que nos permitirá el seguimiento sanitario de cada individuo. La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda. Otras definiciones que siguen esta misma línea son las siguientes: ―documento que contiene tod os los datos recopilados referentes al estado de salud de los pacientes atendidos en el hospital, tanto ingresados como en consultas externas‖ ―toda la relación médico-paciente derivada de la atención que recibe un usuario en un centro asistencial, se traduce en la acumulación sucesiva de una documentación compleja denominada Historia Clínica‖ ―la historia clínica — por otro nombre: patografía — es el relato técnico de la experiencia diagnóstica y

terapéutica del médico ante un caso individual de su práctica, sí se quiere, el fragmento de la biografía del enfermo correspondiente correspondiente a su enfermedad, tal como el médico la ve‖.

Finalidad De La Historia Clínica.

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos asistenciales de la historia clínica: 

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Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas. Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. Médico-legal: Se trata de un documento público/semipúblico: público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado

Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas Internacionales. Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médicos legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc. El incumplimiento o la no realización de la historia h istoria clínica, puede tener las siguientes repercusiones: Mal praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestión de los servicios clínicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administració administraciónn Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mal praxis médica. Características De La Historia Clínica

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Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.

El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. 

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Seguridad: Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad disponibilidad.. Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad. Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

La historia clínica también debe cumplir con ciertos c iertos requisitos característicos, característicos, los cuales son: 

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Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental. Exacta. Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución. Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, especiales, etc. Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.

Otros Aspectos De La Historia Clínica 

Propiedad: La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones de interés público pueden oponerse a su estricta observancia.

En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas: -

Propiedad del médico Propiedad del paciente Propiedad de la institución Teorías integradoras

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Custodia Acceso Almacenamiento y conservación

Componentes De La Historia Clínica.

Los componentes de una historia clínica, varían de acuerdo al tipo de historia clínica que se este procesando (historia clínica pediátrica, historia clínica de rehidratación, historia clínica general, historia clínica traumatológica, historia clínica ginecobstetrica, etc.), aquí tomaremos en cuenta una historia clínica general, que es con la que mayormente se trabaja en los lugares de salud pública. La historia clínica es muy compleja pues su cuerpo no esta conformado por una sola hoja, en una historia clínica se van a ir anexando tantas hojas como sean necesarias durante el periodo hospitalario de un paciente y las que tienen primera necesidad son: Anamnesis: Filiación del paciente: datos personales. Motivo de consulta: Antecedentes patológicos. Historia actual: datos positivos y negativos. neg ativos. Exploración Clínica Inmediata: Se basa en la palpación, si sospechamos una patología grave lo debemos remitir al especialista. 

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Exploración Neurológica: - Orientación temporal y espacial. - Funciones intelectuales. - Pares craneales. - Sistema motor: fuerza, tono y reflejos. Exploración del Aparato A parato Locomotor: - Columna vertebral: Escoliosis, Curvaturas, Movimientos, Contracturas, Apófisis, Afectación radicular. - MMSS. - MMII. Exploración Complementaria: Se debe realizar tras haber hecho todo lo anterior y únicamente si es necesario. Se utiliza para ayudar a diagnósticas y complementar el veredicto final de la enfermedad. Su fiabilidad no es de 100%. Tratamiento Médico: En este se debe anotar la medicación y la dosis y fisioterápico, la duración del tratamiento aunque posteriormente se cambie, los posibles efectos secundarios y especificar el momento en que el paciente acuda a las sesiones. Evolución: Se deben anotar todos los cambios del paciente, buenos y malos, los efectos que produce el tratamiento, la recuperación y las secuelas, y todo esto debe tener un orden especifico, por ejemplo: tomado del C.H.U Ruiz y Paez, el orden de las anotaciones debe ser: 1. Fecha y hora del examen. 2. Estado de los hallazgos positivos anotados anteriormente. 3. Nuevos signos y síntomas. 4. Complicaciones. 5. Cambio de impresión o diagnóstico. 6. Tratamiento seguido. 7. Resultado del tratamiento. 8. Firma del médico. Exámenes realizados: En esta sección de la historia clínica se deben colocar en forma ordenada todos los exámenes médicos realizados al paciente, sin excepción alguna, durante su estancia en el recinto hospitalario.

Una historia clínica no tiene en sí un orden específico, pero a manera de entender mejor el desarrollo y evolución del paciente, se ha tratado de disponer el siguiente orden para así no dejar pasar por alto ninguna información que pueda ser de gran ayuda: -

Hoja de anamnesis

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Hoja de órdenes médicas

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Hoja de evolución.

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Hoja de exploraciones solicitadas Hoja informe clínico. Hoja de autorización Hoja de alta voluntaria (si desea irse de las instalaciones contra opinión medica)

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Hoja de autorización de autopsia (en caso de fallecimiento) Hoja de autorización para facilitar información clínica Hoja de petición de consulta Hoja de exploración clínica inmediata.

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Hoja de balance hídrico Hoja de cuidados de enfermería Hoja informe de alta hospitalaria, traslado de servicio, etc.

ANTROPOMETRÍA

La antropometría consiste en una serie de mediciones técnicas sistematizadas que expresan, cuantitativamente, las dimensiones del cuerpo humano. A menudo la antropometría es vista como la herramienta tradicional, y tal vez básica de la antropología biológica, pero tiene una larga tradición de uso en la Educación Física y en las Ciencias Deportivas, y ha encontrado un incremento en su uso en las Ciencias Biomédicas. Las dimensiones del cuerpo humano varían de acuerdo al sexo, edad, raza, nivel socioeconómico, por lo que esta ciencia se dedica a investigar, recopilar y analizar estos datos. Son diversas las medidas que es posible obtener para evaluar el tamaño, proporciones y composición corporal: peso, longitud, circunferencias, pliegues cutáneos y diámetros. La precisión es muy importante por lo que se debe contar con los instrumentos adecuados así como reconocer las inconsistencias entre las mediciones de uno o diferentes examinadores. El material antropométrico: El material debe ser sencillo, preciso y fácil de manejo y el material mas usual suele ser: 

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Tallimetro o estadiómetro: sirve para medir la estatura y la talla sentado. Puede ser una cinta métrica apoyada en la pared y un cursor deslizante para indicar la medición, o bien un aparato diseñado para esta medición. La medición debe ser de 1mm. Bascula: sirve para medir el peso y debe tener un rango entre 0 y 150kg. Podrá ser mecánica o digital, pero deberá tener una precisión de al menos 100gr aunque es recomendable que tenga una precisión de 50gr. Antropómetro: es una barra metálica con un cursor deslizante y normalmente, puede extenderse gracias a una serie de ramas desmontables. Sirve para medir longitudes y tiene una precisión de 1mm, tiene un rango desde pocos centímetros hasta dos (2) ( 2) metros, por lo tanto puede medir desde diámetros, longitudes y alturas. Cinta Antropométrica: sirve para medir perímetros y localizar los puntos medios de los segmentos corporales. Deberá ser un material flexible y no extendible y de una anchura máxima de siete (7) mm. Parquímetro o calibre: sirve para medir pequeños diámetros su rango es de cero (0) y 250mm. Plicometro o lipòmetro: es una pieza que sirve para medir el panículo adiposo. Dependiendo de su modelo puede tener una precisión de 0,2 a 1 milímetro y su rango está entre los cero (0) y los 48mm. Segmometro: está diseñado para ser una alternativa económica del antropómetro para medir longitudes y segmentos corporales y algunas alturas, aunque no es apropiado para medir grandes diámetros. Gran Compás: se utiliza para medir medir diámetros del tronco tronco de manera cómoda. Medidas Básicas

Peso.

La determinación del peso y la talla son de rutina en la asistencia tanto en el niño como en el hombre. En el hombre se mide con una balanza, de pie, descalzo y con poca ropa para que no tenga ninguna alteración, se anota el peso en kg con al menos una decima de kilo. El peso al nacer es de 3,4 kg aproximadamente, los niños durante los primeros 5 a 6 meses duplican ese peso y al año este es triplicado, es decir alcanzan los 10 kg.

Para la determinación del peso en los primeros dos años de vida, se utiliza un infontómetro en el cual su técnica se basa en acostar al bebe, a partir de los dos años se usa una balanza. La técnica para pesar al infante en la balanza:  

Desnudo o con la menor cantidad de ropa posible y descalzo. La balanza tiene que estas calibrada, que registre kilogramos y gramos.

La talla se mide con un tallímetro o antropómetro y es la distancia del suelo al vertex, si el caso es de un infante de menos de dos años debe medirse decúbito supino. La talla al nacer es de 48 a 52 cm aproximadame aproximadamente nte esta se incrementa considerablemente en los adolescentes. Técnica:  

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Niño descalzo y sin medias, ya que las mismas pueden provocar una elevación ligera en los talones. El individuo, tanto adulto como niño debe estar de pie, con los talones juntos y los pies formando un ángulo de 45º. La cabeza sostenida y la mirada al frente. Las manos deben estar sueltas y relajadas Se desliza la superficie horizontal del tallímetro, hacia abajo hasta entrar en contacto con la cabeza. Se le pide al sujeto que realice una inspiración profunda, relajando los hombros y estirándose.

- Talla Sentado: Es la distancia desde el vertex a la superficie horizontal donde está sentado el sujeto, expresada en centímetros.

Se puede tomar la altura desde el suelo al banco y luego restar la altura del banco, o bien, tomar la altura desde el banco al vertex directamente. El ángulo entre piernas y tronco debe ser de 90º La espalda y la cabeza deben estar verticales y se realiza la medición durante la inspiración forzada y el resultado se registra en centímetros. Circunferencia torácica. 

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Circunferencia torácica superior: parar la cinta con firmeza pero sin deprimir la piel, por las tetillas, por delante de la quinta costilla y por detrás por el vértice del omoplato (la escapula), escapula), con el individuo in dividuo adulto o niño en posición de pie. Circunferencia torácica inferior: se obtiene aplicando la cinta métrica a toda la base del apéndice xifoides. Se debe tomar una posición intermedia entre la inspiración y la expiración.

Dentro de las condiciones patológicas del tórax, en las cuales se utiliza esta medida, se encuentra las neuropatías, enfisemas, raquitismo, entre otros. Circunferencia abdominal: Es la medida de la distancia alrededor del abdomen, en un punto específico (a nivel del ombligo) y puede ser una medida objetiva de una inflamación abdominal.

La medición de la circunferencia abdominal puede ser útil en el diagnóstico de la distensión abdominal, también se utiliza en la evaluación de enfermedades intestinales y hepáticas. Perímetro cefálico: Esta medida se toma con una cinta métrica, aplicada en el plano horizontal por encima del arco superciliar y por la parte más prominente del occipucio. Es una medida muy importante en los primeros dos o tres años de edad. Permite calcular la velocidad de crecimiento del cerebro. -

Microcefalia: por debajo de lo normal Macrocefalia: por encima de lo normal.

Circunferencia cefálica al nacer: 35cm esta aumenta 5 centímetros en los primeros cuatro meses de vida y otros cinco centímetros a los 8 meses, es decir aumenta 10 centímetros al año de vida. Pliegues cutáneos: Estas medidas del espesor del pliegue cutáneo son muy usadas por considerarse que representan la cantidad de tejido adiposo subcutáneo siendo muy útiles para el control periódico durante

intervenciones nutricionales o tratamiento hormonal. La medición se realiza con el auxilio de un calibrador tipo Lange o Harpenden. El pliegue tricipital se ha correlacionado bien con medidas ultrasónicas y de conductividad eléctrica y permite determinar tanto el espesor de la capa grasa como también la cantidad total de la misma. Técnica para medirse: Se separa con la mano izquierda (si es diestro, si no con la contraria) la piel y el tejido subyacente, evitando traicionar de la masa muscular, y sujete con firmeza para que no se retraiga de nuevo.

Sobre ese "pellizco" así separado y siempre sujeto se aplicaran las valvas del lipocalibre para efectuar la medida de su espesor. Sobre la zona anterior del brazo se mide el espesor del pliegue cutáneo bicipital y sobre la posterior el tricipital. Aunque los sujetos medidos en ambos son de distinto sexo, y esto acentúa las diferencias en los espesores de los pliegues observados en las dos gráficas, nótese la gran diferencia que existe entre ambos (el bicipital es mucho más pequeño que el tricipital en la inmensa mayoría de los casos) Medicina Familiar BREVE RESEÑA HISTÓRICA • En Venezuela surge la necesidad de modificar el sistema de salud en el IV Seminario de educación Médica,

en Cumaná. El Médico General debe ser la base del sistema de salud

• En la XXIX Asamblea ordinaria de la FMV, Pto Ordaz en 1974, establece que la Medicina General puede ser

una especialidad siempre y cuando el profesional que la ejerza realice Postgrado en Medicina integral o Familiar. • En la XXXIII asamblea Médica Mundial, Caraballeda,1979, surge la definición de Medico Familiar como profesional especializado para servir de puerta de entrada al sistema de salud y para prestar atención integral al individuo y a la familia • 1984,la FMV reconoce la especialidad con el nombre de Medicina General / Familiar 1980, se establecieron

dos Unidades Operativas de Medicina Familiar, una por el MSAS en el Hospital de Sur de Maracaibo, y la otra en el Centro Ambulatorio de Caricuao avalada por el IVSS. 1982 comenzó el Primer curso de Postgrado de Medicina Familiar del IVSS en caracas; luego se inició las residencias de postgrado en la ULA y LUZ. La UDO en conjunto con el MSAS comenzó el trámite para la creación del postgrado en Marzo de 1988, iniciándose en Noviembre. ¿Qué es la Medicina Familiar? ―Una disciplina académica cuya práctica está orientada a proporcionar atención Medica Integral, Primaria y

Continua al individuo, independiente de su edad, sexo, o entidad nosológica y que considera al individuo como parte de un ecosistema familiar y social y por ende, extiende su atención a la familia y a la comunidad‖ ―Es la disciplina que capacita al médico para brindar atención médica primaria, continua e integral al individuo y su familia‖

Se trata de una medicina integradora, no fragmentaria, que realiza un abordaje biopsicosocial, evaluando al individuo desde el punto de vista biológico y psicológico, inmerso en su microcosmos (la familia) y su macrocosmos (la comunidad y la sociedad a la cual pertenece), con las interrelaciones que ello implica y las repercusiones en el proceso salud-enfermedad, entendiendo por salud no sólo la ausencia de enfermedad sino un completo estado de bienestar biopsicosocial. biopsicosocial. INTEGRAL: visualiza al individuo como el ente biopsicosocial PRIMARIA: implica medicina de primer contacto, resuelve los problemas de salud de alta frecuencia y baja complejidad, y se encuentra en el primer nivel de atención según la clásica Pirámide de atención Médica de Mario Chávez.  

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CONTINUIDAD: seguimiento de los casos y la responsabilidad longitudinal del paciente bien sea en salud o enfermedad.

EJES FUNDAMENTALES • Continuidad. • Acción Anticipatoria. • Estudio de la Familia

PRINCIPIOS DE LA MEDICINA FAMILIAR

El Médico de Familia está: Comprometido más con la persona que con un cuerpo particular de conocimientos, grupos de enfermedades o técnicas especiales. • No se limita a un tipo de problema sanitario. • Compromiso no tiene un punto final definido. Intenta comprender el contexto de las enfermedades.‖ Para

comprender bien una cosa debemos verla fuera y dentro de su medio ambiente y tener en cuenta toda su gama de variaciones ( William James)‖.

Considera cada contacto con sus pacientes como una ocasión ideal para aplicar medidas de prevención y educación sanitaria. Considera al conjunto de sus pacientes como una población en riesgo. Se considera a sí mismo parte de una red comunitaria de apoyo y atención sanitaria. Idealmente debe compartir el mismo hábitat que sus pacientes. Atiende a los pacientes en la consulta, en sus domicilios y en el hospital. Concede más importancia a los aspectos subjetivos de la medicina Es un gestor de recursos. MEDICINA FAMILIAR VS MEDICINA GENERAL • Medicina Familiar

• Medicina General

- Posee base histórica reciente e innovadora - Es una especialidad médica - Centrada en la familia y la comunidad - Elemento clave es la continuidad e integralidad de la atención - La dimensión psicosocial es predominante - Los aspectos de promoción y prevención son fundamentales Bien identificada como disciplina y especialidad

- Posee historia difusa y poco definida - Es la medicina no especializada - Centrada en el individuo enfermo - La clave es el cuidado médico primario indiferenciado - La dimensión biológica es lo tradicional - El aspecto curativo farmacológico es fundamental Suele haber poca identificación

El Médico de Familia sabe que su especialidad siempre puede mejorar y, por ello, valora y participa en la investigación y en la formación de alumnos y residentes. Compromiso ético, Los principios de no maleficencia, justicia social, beneficiencia y autonomía forman parte de su deliberación habitual y se vincula a su compromiso con las personas. Familia ―Son dos o más personas que están relacionadas por consanguinidad, matrimonio o adopción y que viven en el mismo hogar o bajo el mismo techo‖ ―Es una Organización o Siste ma Social que comparte características con otros sistemas sociales‖ ―Sistema se define como un conjunto de partes y procesos que mantienen interacciones mutuas‖ ―La familia constituye el lugar natural y el instrumento más eficaz de humanización y personalización de la sociedad‖.

―Grupo de dos o más personas, unidas por lazos matrimoniales, de sangre o adopción, que constituyen un solo

hogar, que interactúan entre sí en sus respectivos papeles familiares y que crecen y mantienen una cultura común ― (Winch) ―La familia encuentra su origen en el matrimonio, consta de esposo, esposa e hijos nacidos de su unión y sus miembros se mantienen unidos por lazos legales‖ (Lévi -Strauss)

TIPOS DE FAMILIA

1.- Desarrollo: Moderna Tradicional: Integración  

2.-Demografía Urbana Rural  

3.- Integración Integrada Semiintegrada Desintegrada   

4.- Composición Nuclear Extensa Extensa compuesta   

CICLO VITAL FAMILIAR

Cuando se habla de ciclo vital familiar se incluye una sucesión de fenómenos en los cuales un proceso es completado. La familia atraviesa por un proceso conformado por diferentes etapas que van desde formación, expansión, consolidación, apertura postparental y disolución de la misma, cuando muere uno de los cónyuges. SEGÚN GEYMAN (1980): • Fase de Nacimiento de la Familia: Se inicia con la unión de la pareja • Fase de Expansión: Se inicia con el nacimiento del primer hijo y finaliza hasta que elultimo es adulto.

• Fase de Dispersión: Empieza cuando el primer hijo abandona el hogar y terminacuado se va el último. • Fase de Independencia: La pareja se encuentra nuevamente sola. Nido Vacío. • Fase de Retiro y Muerte: Se inicia cuando los padres se jubilan de su trabajo y terminacuando muere uno de ellos. Son independientes de los hijos. SEGÚN GEYMAN (1980): Etapas I II III IV V

Descripción Fase de Nacimiento de la Familia: se inicia con la unión de la pareja Fase de Expansión: se inicia con el nacimiento del primer hijo y finaliza hasta que el ultimo es adulto Fase de Dispersión: empieza cuando el primer hijo abandona el hogar y termina cuando se va el último Fase de Independenc Independencia: ia: la pareja se encuentra nuevamente sola. Nido Vacío. Fase de Retiro y Muerte: se inicia cuando los padres se jubilan de su trabajo y termina cuando muere uno de ellos. Son independientes de los hijos.

SEGÚN DUVALL (1977) 1. Primera Etapa: Familia que comienza, la pareja sin hijos. 2. Segunda Etapa: Familia con niños pequeños, el mayor recién nacido hasta los 2 años y medio (30 meses). 3. Tercera Etapa: Familia con hijos preescolares.

4. Cuarta Etapa: Familia con hijos escolares 5. Quinta Etapa: Familia con hijos adolescentes 6. Sexta Etapa: Familia con hijos que se separan del hogar paterno. Se inicia cuando el primer hijo se independiza y termina cuando el último se va 7. Séptima Etapa: Pareja en edad madura. Nido Vacío, hasta h asta el retiro o jubilación del esposo. 8. Octava Etapa: Pareja de ancianos o viudos, desde la jubilación hasta la muerte de ambos cónyuges.

ETAPAS DEL CICLO VITAL SEGÚN EL MODELO DE DUVALL. Etapa Descripción I

Comienzo de la familia (―nido sin usar‖)

II

Familia con hijos (hijo mayor hasta 30 meses)

III IV V VI

Familia con hijos preescolares (hijo mayor entre 30 meses y 6 años) Familia con hijos escolares (hijo mayor entre 6 y 13 años) Familias con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 años) Familias como ―plataforma de colocación‖ o ―despegue‖ (desde que se va el primer hijo hasta que

lo hace el último) VII

Familias maduras (desde el ―nido vacío‖ hasta la jubilación)

VIII

Familias ancianas (desde la jubilación j ubilación hasta el fallecimiento de ambos esposos)

Familiograma: ―es un diagrama estructural del sistema de relaciones de varias generaciones de una familia‖ ( Murray Bowen,1978) ―instrumento que permite valorar la dinámica, la composición, estructura, el tipo de

familia, relaciones, los roles que asumen y el ciclo evolutivo por el cual esta cursando la familia en un momento determinado. determinado.‖‖ El familiograma es una especie de mapa de carreteras; puede ser leído con exactitud si sus símbolos son utilizados en forma correcta y coherente. PARTES DEL FAMILIOGRAMA

1.- Diagrama 2.- Narración 3.- Interpretación. GÉNERO

Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o círculo dependiendo de su género. g énero. H

M

La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con una línea doble: Paciente identificado

Para una persona muerta, una X se pone dentro del círculo, usualmente indicando la edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura. En genogramas extendidos, que alcanzan más de tres generaciones, los símbolos en el pasado distante usualmente no llevan una cruz, dado que están presumiblemente muertos. Sólo las muertes relevantes son indicadas en dichos genogramas.

Los símbolos que representan miembros de la familia están conectados por líneas que representan sus relaciones biológicas y legales. Dos personas que están casadas están conectadas por una línea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra "M" seguida por una fecha indica cuando la pareja se casó. La línea que los une también es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las líneas oblicuas significan una interrupción en el matrimonio: 1 diagonal para separación y 2 para un divorcio. Las parejas no casadas se señalan igual que las casadas, pero con una línea de segmentos. La fecha importante aquí es cuando se conocieron o empezaron a vivir juntos.

Símbolos para:

Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la línea que conecta la pareja; los hijos se dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el más viejo. El siguiente es un método alternativo para los hijos, hijos, usual en familias más numerosas. RELACIONES EN LA FAMILIA

Claramente, una cronología familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la información disponible.

El nivel de relaciones en la familia es el elemento más inferencial de un genograma: esto involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los miembros de la familia y observación directa. RELACIONES INTERPERSON I NTERPERSONALES ALES

Una familia viviendo en un mismo lugar se señala con una línea punteada alrededor de los integrantes que comparten habitación; alrededor de dicha línea puede ir indicado el período en el cual la familia está junta.

FUNCIONES DE LA FAMILIA • Satisfacción de las necesidades básicas de sus miembros. • Prestación de cuidados a sus miembros. • Atención a los miembros con problemas de salud. • Transmisión de conocimientos sobre el cuidado de la salud. • Reproducción y sexualidad. • Socialización o desarrollo de habilidades sociales. ―Que la práctica de la medicina familiar te lleve a la autorrealización como ser humano