2. Nyeri Leher

NYERI LEHER (NECK PAIN) PAIN)

Nita Marta Hardianty, S. Ked FAA 110 028 Pembimbing : dr. Bambang, Sp.S KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR SYLVANUS/FK-UPR PALANGKA RAYA JANUARI 2016 1

NYERI LEHER?  Nyeri leher adalah nyeri yang

dirasakan pada bagian atas tulang belakang. Ini merupakan tanda bahwa sendi, otot, atau bagian lain dari leher terluka, terluka, tegang, tegang, atau tidak berfungsi sebagaimana mestinya  Leher adalah daerah tulang belakang (spine) yang paling lentur. Fungsinya menyangga berat dari kepala  peka terhadap bayak luka-luka dan penyakit-penyakit yang potensial yang menghasilkan nyeri dan membatasi gerakan.

NYERI LEHER?  Nyeri leher didefinisikan

sebagai nyeri yang terjadi di daerah yang dibatasi oleh garis nuchae di bagian atas, margo lateralis leher di bagian samping dan di bagian bawah dibatasi oleh garis transvers imaginer melalui processus processus spinosus T1 (Thoracal 1).

Tiap tahun 16,6% populasi dewasa mengeluh rasa tidak enak di leher,bahkan 0,6% berlanjut menjadi nyeri leher yang berat. Incidence nyeri lehermeningkat dengan bertambahnya usia. Lebih sering mengenai wanita daripada laki-laki dengan perbandingan 1,67:1.

ANATOMI

Terdapat 8 pasang saraf servikal yang menginervasi, disebut juga rami communicantes, yang terdiri dari tiga ganglion; yaitu C1-C4 ganglion superior, C5-C7 ganglion media, C8-T2 ganglion inferior. Servikal divaskularisasi oleh arteri karotis interna dan arteri vertebralis, serta vena  jugularis dan vena vertebralis

FISIOLOGI LEHER •

•

Leher : bagian spina yg paling mobile 3 fungsi utama :  –

 –

 –

menopang & memberi stabilitas kepala memungkinkan pergerakan kepala ke semua bidang gerak melindungi struktur yg lewat spina, terutama medula spinalis, akar saraf & a. vertebra

Tulaar ABM. Nyeri Leher & Punggung. Maj Kedokt Indon;2008. (58)5:169-80

 Fleksi berlebihan dibatasi oleh ligamen longitudinal posterior,

ligamen intervertebra posterior, elastisitas terbatas fascia otot ekstensor (erektor spina).  Ekstensi berlebihan dibatasi oleh kontak langsung lamina, faset dan prosesus spinosus posterosuperior. Tulaar ABM. Maj Kedokt Indon;2008. (58)5:169-80.

PATOFISIOLOGI NYERI TENGKUK (Neck Pain) •

•

Transmisi nyeri melalui free nerve ending yg terdapat pada situssitus nosiseptif (serabut-cepat delta tipe A & serabut-lambat tipe C) dihantarkan melalui tractus spinothalamicus lateralis  dipersepsikan di cortex cerebri  sensasi nyeri. Beberapa situs nosiseptif pada spina cervical :  –  –  –  –  –  –  –

Ligamen longitudinal anterior Ligamen longitudinal posterior Annulus terluar (outer) Dura Kapsul (simpai) faset Otot Ligamen

Tulaar ABM. Maj Kedokt Indon;2008. (58)5:169-80.

Etiology of Neck Pain

…etiology of neck pain

PENYEBAB •

Ketegangan-ketegangan otot.  –

 –

•

Berjam-jam mengemudi atau membaca  nyeri kronis Berbaring pada postur yang buruk untuk periode waktu yang panjang.

Trauma.  –

 –

Kecelakaan-kecelakaan automobile  merobek  jaringan-jaringan lunak (seperti otot-otot dan ligamenligamen) dari leher, berakibat pada luka dan nyeri. Luka parah dapat menjurus pada patah tulang atau dislokasi dari leher, yang mungkin merusak sumsum tulang belakang dan menyebabkan kelumpuhan.

•

Penyakit-penyakit pada discus  –

 –

 –

Syaraf terjepit. Ketika seseorang menua, discus intervertebral yang berfungsi sebagai bantalanbantalan antara vertebrae dari spine mulai mengering. Ini menyempitkan ruang-ruang dalam kolom tulang belakang dimana syaraf-syaraf keluar, dan memberikan tekanan pada syarafsyaraf tulang belakang. Penyakit degeneratif discus. Discus memburuk dan menekan atas syaraf-syaraf.

Herniated disc. Discus intervertebral adakalanya robek, yang berarti pusat saraf akan menonjol melalui lapisan discus yang kuat.

Klasifikasi Nyeri leher Menurut onset a. Akut : berlangsung 3-6 bulan yang secara langsung berkaitan dengan kerusakan jaringan. b. Kronik : dua jenis masalah nyeri kronis yaitu akibat pembangkit nyeri yang dapat diidentifikasi (misalnya cedera, penyakit diskus degeneratif, stenosis tulang, dan spondilosthesis) dan nyeri kronis akibat pembangkit nyeri yang tidak dapat diidentifikasi (misalnya cedera yang telah sembuh, fibromialgia). c. Neuropatik : Nyeri neuropatik dirasakan berupa rasa berat, tajam, pedih, menusuk, terbakar, dingin, dan atau mati rasa, kesemutan atau kelemahan •

•

Menurut penyebab nyeri leher :

a. Penyebab biomekanik : spondilosis servikalis (axial neck pain, radikulopati, mielopati), infeksi, neoplasma. b. Penyebab rematik (Rheumatoid Arthritis) c. Distonia Servikal (Tortikolis Spasmodik) d. Trauma (Whiplash Associated Dissorders) e. Fibromialgia (3,10)

Spondilosis Servikalis •

Tulang belakang berisi sekumpulan saraf yang memberikan kekuatan dan sensasi pada lengan dan kaki, dan memberikan kontrol usus serta kandung kemih. Seiring dengan bertambahnya usia, diskus intervertebralis menjadi kurang lunak dan mulai kehilangan kadar air. Hal ini dapat menyebabkan penonjolan bagian keras diskus ke kanalis spinal.

Cervical Sprain & Strain Etiologi : •

•

Kronik, overuse dgn postur jelek & ketegangan Trauma akut  –

 –

Trauma minor (e.g : salah tidur) Trauma mayor (whiplash injury )

Gambaran klinis •

•

•

•

•

•

•

Ada riwayat trauma akut maupun kronis Nyeri lokal (sharp pain), biasanya tidak berat Spasme otot leher Tidak ada penjalaran nyeri ke lengan atau tangan Kekuatan otot, sensasi & refleks normal ROM leher terbatas Spurling test negatif

Spondilosis terdiri atas 3 tipe sindrom yaitu: 1. servikal radikulopati (sindrom tipe I) : sindrom dengan manifestasi klinis nyeri leher dengan nyeri yang menjalar di ekstermitas atas, kelemahan, atau mati rasa. 2. servikal mielopati (sindrom tipe II) : manifestasi yang dihasilkan dari penurunan ruang yang tersedia dari kanalis servikalis medulla spinalis. 3. axial joint pain (sindrom tipe III) : uncomplicated neck pain dan ketegangan ligamen leher. •

•

Etiologi :  –

 –

Cervical Radiculopathy 

HNP

Gambaran klinis :

Stenosis foramen intervertebra

•

•

•

Nyeri leher menjalar secara explosive atau gradual ke lengan sesuai akar saraf yg tertekan Nyeri timbul/bertambah bila melakukan aktivitas yg menyebabkan tekanan subarachnoid meningkat (batuk, bersin, valsava manuever), ekstensi kepala berlebihan Kadang disertai atrofi & kelemahan otot

…cervical radiculopathy Pemeriksaan Fisik Provokativ manuver •

 –  –  –

•

•

Spurling manuver Ekstensi cervical manuver Fleksi lateral & rotasi ipsilateral manuver

Hoffman sign positif  menandakan medula spinalis ikut terkena Pemeriksaan penunjang  –  –

MRI EMG

Terapi Terapi medikamentosa Modifikasi aktivitas/postur Terapi modalitas • •

•

 –  –  –  –

Terapi panas TENS Traksi cervical Collar brace

Muscle weakness & reflex change in cervical radiculopathies

Terapi •

•

Kontrol nyeri & inflamasi dgn medikamentosa Terapi modalitas  –

 –

 –

 –

•

Terapi panas (superfisial & deep) TENS Masase ringan Soft cervical collar

Perbaiki postur

Whiplash Associated Disorder (WAD) •

•

WAD adalah kasus nyeri leher yang khusus terjadi akut atau subakut diakibatkan oleh akselerasi dan deselerasi energi pada leher. Biasanya melibatkan beberapa pembangkit nyeri seperti miofasial, ligamen, diskogenik, dan facet. Paling umum disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor dapat pula disebabkan oleh hal lain seperti menyelam

•

Manifestasi klinis pada WAD biasanya muncul sebagai nyeri di otot leher paramedian posterior, dengan radiasi ke tengkuk, bahu, atau daerah periskapular

WAD terbagi atas 4 kategori (14) : 1. Kelas I terdiri dari keluan leher tidak spesifik seperti nyeri, kaku nyeri tanpa temuan fisik yang objektif. 2. Kelas II keluhan leher disertai tanda yang terbatas pada struktur muskuloskeletal 3. Kelas III keluhan leher ditambah disertai tandatanda neurologis. 4. Kelas IV terdiri dari nyeri leher, ditambah fraktur atau dislokasi. •

Fibromialgia •

Fibromialgia adalah kelainan yang sering ditemui, dicirikan oleh adanya nyeri muskuloskeletal yang menyebar dengan penyebaran yang simetris, kekakuan, mudah lelah, parestesi, dan gangguan tidur

Fibromyalgia •

Kriteria diagnosis fibromialgia (ACR 1990)  –

 –

Riwayat nyeri tersebar luas selama ≥ 3 bulan Terdapat ≥ 11 dari 18 tender points dgn palpasi jari

Olam SJ, Soewito F, Nuhonni SA, Sungkar S. Maj

….fibromyalgia •

•

Etiologi : penyebab pasti belum diketahui. Dipicu oleh :  –

 –

 –

 –

 –

 –

Stres emosional Infeksi Pembedahan Hipotiroidisme Trauma yg lain : kurangnya latihan, overuse, perubahan metabolisme otot

Tatalaksana •

•

Farmakologis : analgetik, antidepresan atau antiansietas Non-farmakologis :  –

 –

 –

 –

 –

Olahraga aerobik Perbaikan postur tubuh Terapi panas Masase Vapocoolant spray & stretch

Occipital Neuralgia •

•

Relatif sering menyebabkan nyeri kepala Terjadi penekanan/iritasi saraf occipital diantara processus mastoid & suboccipital

Gambaran klinis •

•

•

Nyeri dari suboccipital menjalar ke kepala bagian atas & depan sampai ke mata ipsilateral Penderita mengeluh spt migrain Tinel test positif diantara processus mastoid & suboccipital

….occipital neuralgia •

•

•

Terapi

Injeksi steroid & anestesi lokal Terapi exercise  –

Gentle exercise

 –

ROM exercise

 –

Postural exercise

Thoracic outlet syndrome (TOS) •

•

Penekanan atau cedera neurovaskular pada bagian thoraks atas & leher Penekanan bisa terjadi pada :  –

 –

 –

Trigunum scalenius Iga pertama & clavicula Pectoralis minor

Gambaran klinis •

•

•

•

•

Nyeri menjalar ke lengan, rasa baal & kesemutan Gejalanya mirip radiculopathy Spurling test negatif Adson test positif Px penunjang :  –

 –

 –

MRI Doppler EMG

….Thoracic outlet syndrome (TOS)

….Thoracic outlet syndrome (TOS)

Terapi •

Perbaiki postur

•

Stretching otot dada bagian depan

•

Strengthening otot trapezius & rhomboid

•

Ultrasound terapi

•

Operasi bila konservatif gagal atau kasusnya berat

Parsonage Turner Syndrome (Idiopatic Brachial Neuritis) •

•

Nyeri akut pada bahu & lengan ok/ inflamasi idiopatik pada satu atau lebih saraf di pleksus brachialis Etiologi  –  –

 –

Tidak diketahui Dicurigai infeksi virus, bakteri & immune Vaksinasi

Gambaran klinis Nyeri akut sangat berat pada bahu & lengan atas kadang sampai ke lengan bawah & tangan Nyeri bertambah bila lengan digerakkan Lengan yg sakit sering disangga dgn tangan yg sehat Nyeri cenderung berkurang setelah 1-3 minggu & terjadi kelemahan otot •

•

•

•

Feinberg JH, Radecki J. Parsonage-Turner Syndrome. HSSJ;2010. 6:199 205

…Idiopatic brachial neuritis •

Px Fisik  –

 –

 –

•

Terapi

Nyeri bertambah bila lengan digerakkan Terjadi kelemahan otot, penurunan sensasi & refleks Spurling & adson test negatif

•

•

Medikamentosa (pain management) Strengthening & stretching

Px Penunjang  –

 –

EMG MRI Feinberg JH, Radecki J. Parsonage-Turner Syndrome. HSSJ;2010. 6:199 205

Tes Kompresi Kompresi (Comress ( Comression ion Test)

•

Tes ini dilakukan dengan cara menekan atau kompresi kepala pasien untuk mendeteksi ada tidaknya penekanan di foramen intervertebralis bagian cervical. Tes ini dikatakan positif apabila timbul nyeri sesuai dengan tingkat kompresi. Tes ini dikenal dengan ama Lhermitte test atau Spurling test. Tes Distraksi

•

Apabila terdapat nyeri kerena kompresi pada radiks saraf dorsalis ditingkat cervical, maka dengan tes distraksi atau mengangkat kepala pasien secara perlahan, kompresi tersebut dapat dikurangi dengan demikian nyeri saraf menjadi berkurang atau hilang.

Tes Valsalva

•

Tes ini akan meningkatkan tekanan intratekal. Jika terdapat terdapat proses desak desa k ruang dikanalis vertebralis vertebralis bagian cervical, cer vical, maka dengan meningkatkan meningkatkan tekanan tekanan intertekal akan menimbulkan nyeri radikuler atau nyeri nyeri saraf sesuai dengan tingkat proses patologik di di kanalis vertebralis vertebralis bagian cervical. Menurut valsalva cara peningkatan intertekal adalah dengan meminta pasien mengejan pada saat ia menahan nafas. Tes ini positif jika timbul nyeri radikuler yang berpangkal ditingkat cervical dan menjalar kelengan. kelengan.

Tes Naffziger Tes ini dapat dilakukan dalam posisi berbaring atau berdiri, caranya mint pasien mengejan pada saat kedua vena jugularis ditekan oleh pemeriksa menggunakan kedua tangannya. Dengan cara ini tekanan intracranial meningkat dan peningkatan tekanantersebut akan diteruskan diteruskan sepanjang rongga arakhnoid medulla spinalis. Apabila terdapat proses desak ruang dikanalis vertebralis, maka radiks yang terbentang atau teregang mendapat rangsangan pada waktu tes Naffziger dilakukan. Oleh sebab itu akan timbul nyeri melintasi kawasan dermatomnya. •

•

•

• • • • •

Nyeri kronik - ringan : NSAID + analgetik ajuvant - sedang : NSAID + analgetik ajuvant + codein - berat : NSAID + analgetik ajuvant + morfin Obat penghilang nyeri atau relaksan otot dapat diberikan pada fase akut. Obat-obatan ini biasanya diberikan selama 7-10 hari. Ibuprofen 400 mg, tiap 4-6 jam (PO) Naproksen 200-500 mg, tiap 12 jam (PO) Fenoprofen 200 mg, tiap 4-6 jam (PO) Indometacin 25-50 mg, tiap 8 jam (PO) Kodein 30-60 mg, tiap jam (PO/Parentral)

1. Traksi Traksi adalah suatu tindakan untuk memindahkan tulang yang patah / dislokasi ke tempat yang normal kembali dengan menggunakan daya tarik tertentu atau dengan kata lain suatu pemasangan gaya tarikan pada bagian tubuh, yang diindikasikan pada pasien dengan fraktur dan atau dislokasi. Tindakan ini dilakukan apabila dengan istirahat keluhan nyeri tidak berkurang atau pada pasien dengan gejala yang berat dan mencerminkan adanya kompresi radiks saraf. Traksi dapat dilakukan secara terus-menerus atau intermiten. •

•

•

•

Halter Traction Traksi halter digunakan untuk traksi servikal  jangka pendek. Penggunaannya meliputi cedera leher minor tanpa kejelasan adanya fraktur contoh spasme otot leher, terapi conservative dari lesi di diskus servika

•

Masalah dengan Traksi Halter  Tidak nyaman  Nyeri di Tempero-mandibular  Kontraindikasi pada fraktur mandibula  Sulit untuk mengontrol fleksi dan ekstensi

•

•

Komplikasi dari Traksi Cervical  Perdarahan arteri temporalis  Tekanan sangat sakit pada tulang  Sepsis – dari kulit ke abses subdural  Perburukan status neurologis  Mata juling dari jatuhnya nervus kranialis ke 6 Kontraindikasi Penjepit tulang kepala  Anak-anak  Sepsis Lokal  Fraktur tulang kepala

2. Cervical Collar Pemakaian cervical collar lebih ditujukan untuk proses imobilisasi serta mengurangi kompresi pada radiks saraf, walaupun belum terdapat satu  jenis collar yang benar-benar mencegah mobilisasi leher. Salah satu jenis collar yang banyak digunakan adalah SOMI Brace (Sternal Occipital Mandibular Immobilizer). Pemasangan cervicalcollar adalah memasang alat cervicalcollar untuk immobilisasi leher (mempertahankan tulang servikal) •

•

•

•

•

•

Tujuan pemasangan cervicalcollar: Mencegah pergerakan tulang servikal yang patah Mencegah bertambahnya kerusakan tulang servikal dan cordaspinalis Mengurangi rasa nyeri

Terdapat tiga macam cervicalcollar yaitu: •

Cervical

•

Head-cervical

•

Head-cervical-thoracic

3. Thermoterapi Thermoterapi dapat juga digunakan untuk membantu menghilangkan nyeri. Modalitas terapi ini dapat digunakan sebelum atau pada saat traksi servikal untuk relaksasi otot. Kompres dingin dapat diberikan sebanyak 1-4 kali sehari selama 15-30 menit, atau kompres panas/pemanasan selama 30 menit 2-3 kali sehari jika dengan kompres dingin tidak dicapai hasil yang memuaskan. Pilihan antara modalitas panas atau dingin sangatlah pragmatik tergantung persepsi pasien terhadap pengurangan nyeri. •

Variabel

Efek 

Spasme otot

Menurun

Persepsi nyeri

Menurun

Aliran darah

Meningkat

Kecepatan metabolisme

Meningkat

Elastisitas kolagen

Meningkat

Kekakuan sendi

Menurun

Permeabilitas kapiler

Meningkat

 pembengkakan

Meningkat

Indikasi Thermotherapy a. Kekakuan Otot. b. Arthritis (Radang Persendian). c. Hernia discus intervertebra d. Nyeri bahu e. Tendinitis (radang tendo) f. Bursitis (radang bursa) g. Sprain ( robekan ligamen sendi) h. Strain ( robekan otot) i. Nyeri pada mata yang diakibatkan oleh peradangan kelopak mata (blepharitis).  j. Gangguan sendi temporo mandibular. k. Nyeri dada yang disebabkan oleh nyeri pada tulang rususk (costochondritis). l. Nyeri perut dan pelvis. m. Fibromyalgia dengan gejala nyeri otot, kekakuan, kelelahan dan gangguan tidur. n. Gangguan nyeri kronis seperti pada lupus dan nyeri myofascial. o. Asthma

a. Krim panas. b. Bantal pemanas (Heat Pad) c. Kantung Panas (Heat Pack) d. Tanki whirlpool e. Parafin Bath f. Contrast Bath g. Shortwave dan Microwave Diathermy h. Terapi Ultrasound

4. Latihan Berbagai modalitas dapat diberikan pada penanganan nyeri leher. Latihan bisa dimulai pada akhir minggu I. Latihan mobilisasi leher kearah anterior, latihan mengangkat bahu atau penguatan otot banyak membantu proses penyembuhan nyeri. Hindari gerakan ekstensi maupun flexi. Pengurangan nyeri dapat diakibatkan oleh spasme otot dapat ditanggulangi dengan melakukan pijatan. •

•

Terapi latihan bertujuan untuk : a. Mengurangi rasa nyeri b. Mengurangi lordosis cervical c. Memperbaiki kekuatan otot d. Meningkatkan postur pada ADL

e. Mempertahankan fleksibilitas atau rentang sendi (R.O.M)

Kesimpulan •

Nyeri leher merupakan suatu keadaan yang dapat disebabkan oleh apapun baik jaringan lunak, saraf maupun vertebra servikalis, adanya pemeriksaan yang tepat untuk mengetahui penyebab dari nyeri perlu diperhatikan. Untuk mendapatkan suatu pengelolaan dan terapi yang tepat.