2. Medicina Basada en Evidencia

DEFINICIÓN La medicina basada en la evidencia (MBE)  es la  utilización con cons cien ciente, exp xpllícita ícita y juicio juicioss a   de de la mejor evidencia cien cientí tífi fica ca clín clínic ica a disp dispon onib ible le para para toma tomarr deci decisi sion ones es sobr sobre e el  cuidado de pacientes individuales. Destaca la importancia del análisis de las evidencias  procedentes de la investigación científica y resta importancia al   papel de la intuición, de la experiencia clínica no sistemática y  del razonamiento fisiopatológico como motivos suficientes para tomar decisiones clínicas clínicas

DEFINICIÓN La medicina basada en la evidencia (MBE)  es la  utilización con cons cien ciente, exp xpllícita ícita y juicio juicioss a   de de la mejor evidencia cien cientí tífi fica ca clín clínic ica a disp dispon onib ible le para para toma tomarr deci decisi sion ones es sobr sobre e el  cuidado de pacientes individuales. Destaca la importancia del análisis de las evidencias  procedentes de la investigación científica y resta importancia al   papel de la intuición, de la experiencia clínica no sistemática y  del razonamiento fisiopatológico como motivos suficientes para tomar decisiones clínicas clínicas

ANTECEDENTES BASES FILOSOFICAS Los primero registros que se tiene MBE son muy antiguos, durante el reinado del emperador  Qianlong en China (Siglo XVIII) se desarrollo una metodología para interpretar los   textos anti antigu guos os de Conf Confuc ucio io llamada   Kaozheng que traducido significa   pra pract ctic ica ando ndo inves tig ación ci ón

con evidencia.

ANTECEDENTES DESARROLLO DEL MODELO En

1972,

Archie

Cochrane

(1909-1988)

famoso epidemiólogo inglés publica Efecctiveness and eficiency; random reflections on the health services”, libro bastante influyente en el que argumentaba que los escasos recursos existentes en el cuidado de la salud podrían ser   eficientemente manejados, solo si conocíamos cuales tratamientos eran efectivos y cuales no lo eran. “  

ANTECEDENTES MODELO DE McMASTER

1980, en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de McMaster (Ontario, Canadá) se publicaron un conjunto de trabajos acera de cómo analizar correctamente la bibliografía médica cuando se esta al cuidado del paciente o se es responsable del mismo.

ANTECEDENTES OXFORD En 1995, se inaugura en Oxford el Centro de Medicina Basada en la Evidencia dirigido por este investigador, así como la Cochrane Database of Systematic Reviews, en la que se extraen las conclusiones sobre los tratamientos que son eficaces y los que no, conforme a las pruebas aleatorias que se dispongan

ANTECEDENTES

La MBE crea una opción para todo aquel profesional de la Salud que desea obtener la integración de la mejor evidencia con la experiencia clínica y los valores del paciente.

EDUCACION MEDICA BASADA EN EVIDENCIA Dr Harden: “La educación médica basada en evidencia es la implementación, por

profesores en su práctica, de métodos y aproximaciones a la educación basados en la mejor evidencia disponible”

EMBE requiere que el profesor o docente actúe con profesionalismo y realice juicios de valor sobre el proceso educativo en que está inmerso, de manera conceptualmente similar a la MBE, pero adaptada al contexto de la enseñanza y el aprendizaje

Dr Harden: la aplicación de la evidencia de investigación en educación médica se había polarizado “basada en evidencia”

aparente dicotomía de que la enseñanza

“basada en opinión”

más conveniente conceptualizar la situación como un continuo

en un extremo del espectro la educación estaría basada 100% en opinión al no haber evidencia útil disponible

En el otro extremo el 100% cuando las decisiones pudieran tomarse basándose en evidencia detallada de calidad

propició

aplicación de los mismos principios práctica profesional reflexiva generación de preguntas búsqueda de información evaluación crítica de la literatura aplicación en la práctica evaluación

en los escenarios educativos

“educación basada en

evidencias”

EMBE REALIZADA POR MEDICOS

los médicos estamos más acostumbrados y familiarizados con la búsqueda de información en las bases de datos de investigación original para nuestra toma de decisiones que los docentes en general (lo cual aplica cuando los médicos funcionamos como educadores) Melchor Sánchez-Mendiola. Educación médica basada en evidencias: ¿Ser o no ser?. Inv Ed Med 2012;1(2):82-89

METODOLOGIA DE LA MBE

ETAPAS

1. Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente • Convertir la necesidad de información la formulación de una

pregunta clínica clara y precisa a partir de un problema clínico. • Los cuatro componentes básicos (PICO) para la realización de una pregunta adecuada son: El paciente o problema de interés. La intervención que se va a considerar (una causa, un factor pronóstico, un tratamiento, etc.). Una intervención con la cual comparar cuando dicha comparación sea pertinente. La variable o variables que evalúan el resultado de interés clínico, medidas de la forma más precisa.

2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura, siguiendo una estrategia • La búsqueda de la literatura relevante a la

pregunta se realiza en bases de datos bibliográficas, de las cuales la más utilizada y conocida es MEDLINE. Hoy en día se puede acceder fácilmente a esta base de datos a través de Internet (Pubmed). Con la ayuda de estrategias de búsqueda apropiadas se puede obtener información (parcial o completa) de manera rápida y sencilla. Sin embargo, la estrategia de búsqueda empleada (a veces se precisa de más de una), y la selección de la información sobre el interrogante concreto que nos ocupa, puede estar sujeta a error si el profesional de la salud no dispone de un sentido crítico sobre los contenidos publicados.

3. Evaluación crítica de la evidencia • Leer críticamente, analizando los documentos encontrados: Validez,

utilidad, efectividad y eficiencia. • Debe disponer, al menos de una manera básica, de ciertos conocimientos sobre estadística y diseño de investigación. Estudios de pruebas diagnósticas Interna: hasta qué punto los resultados del estudio reflejan la realidad de la población estudiada

Para diagnostico

para obtener su sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidades, etc.

Para pronóstico

El mejor conocimiento se obtendrá de apropiados estudios de seguimiento (estudios de cohortes)

Para tratamiento

Ensayos clínicos con distribución aleatoria, que aportan las probabilidades de obtener u resultado de interés en un grupo de pacientes tratados con determinado procedimiento, intervención o sustancia, en

Validez Externa: Posibilidad de extrapolar los resultados del estudio a poblaciones diferentes a la que se realizó

Lam R, Oliva M, Hernandez P, Milanés M. Medicina basada en la evidencia. Rev Cubana

4. Aplicación de los resultados a la práctica clínica • Instrumentos que pretenden trasladar la evidencia científica a las

características de cada paciente y al entorno en el que se desarrolle la práctica, con los recursos de los que se dispone, la experiencia del equipo, las prioridades establecidas y las preferencias de los pacientes. • Por ejemplo, si la mejor prueba de diagnóstico de imagen para un tumor de parótida es la resonancia magnética, pero por nuestra historia clínica sabemos que el enfermo padece claustrofobia, la solicitud por nuestra parte de este estudio complementario retardará un diagnóstico de manera imprudente.

5. Evaluación de los resultados • Repasar el proceso y hacer evaluación auto-crítica para corregir

errores y mejorar el sistema de forma iterativa. • Este paso va acompañado de la aplicación de la evidencia científica (paso 4), así como también después de dicha aplicación. • Nos brinda la experiencia clínica sistematizada, ordenada.

Vega M, Allegue N, Bellmunt S, Lopez C, Riera R, Solanich T. Medicina basada en la evidencia: concepto y aplicación. ANGIOLOGÍA. 2009; 61 (1): 29-34

Se estima que anualmente se publican 6.000 artículos con abstracts en las revistas biomédicas •

REVISIONES SISTEMATICAS •

En Medicina Basada en Evidencia (MBE) distinguimos 2 tipos de revisiones

1. Revisiones narrativas epidemiológicos, etiológicos, etc

2. Revisiones sistemáticas •

RS Cualitativas u  overview 

•

RS Cuantitativas o Metaanálisis

Actualizados

17 artículos diarios

Ventajas: •

Su principal ventaja es la síntesis de información respecto de una pregunta clínica específica que le permitirá al clínico resolver sus dudas en forma eficiente.

•

El metaanálisis de los resultados, permite resumir en un solo valor numérico toda la evidencia relacionada a un tema puntual, aumentando la potencia estadística y la precisión del estimador puntual.

•  Aunque aún persiste cierta controversia al respecto, una RS de estudios clínicos randomizados

(ECR) bien hecha es considerada el primer nivel de la pirámide de los niveles de evidencia.

Desventajas •

Desde el punto de vista del diseño, las RS son estudios retrospectivos por lo cual están sujetas a sesgo en las diversas etapas del proceso: búsqueda, selección, análisis y síntesis de la información.

¿CÓMO RECONOCER UNA BUENA REVISIÓN SISTEMÁTICA? INICIA

RECONOCIMIENTO DE SU VALIDEZ

1. ¿Aborda la revisión una pregunta clínica lógica y  focalizada? 2. ¿Fueron claros y apropiados los criterios para la inclusión y exclusión de estudios? 3. ¿Es poco probable que se pasaran por alto estudios relevantes? 4. ¿Se evaluó la validez de los estudios incluidos? 5 .   ¿Fueron reproducibles las evaluaciones de los estudios? 6 .   ¿Fueron consistentes los resultados de estudio a estudio?

OBSERVACIONES: Debemos tener en cuenta …

Antes de realizar el metaanálisis de los resultados

es necesario

los estudios incluidos

utilizan test estadísticos

PRUEBAS DE HETEROGENEIDAD RESULTADOS

ESTUDIO

Menos heterogéneos

Diferencias entre los estudios se deban al azar

Mas heterogéneos

Se deben a universos distintos

El   integrar los resultados en un metaanálisis   pierde validez pues será difícil de interpretar 

estimar  la  ausencia de heterogeneidad entre

PRUEBAS DE HETEROGENEIDAD

Se recomienda hacer una RS

cualitativa sin metaanálisis

RECURSOS BIBLIOGRÁFICOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. María Letelier. Juan Manríquez. Gabriel Rada. Revisiones sistemáticas y metaanálisis: ¿son la mejor evidencia?. Rev Méd Chile 2005; 133: 246-249. http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v133n2/art15.pdf  2. María Vidal. Jehová Oramas. Radamés Borroto. Revisiones sistemáticas. Ciudad de La Habana. Educación Médica Superior. 2015; 29(1):198-207. http://scielo.sld.cu/pdf/ems/v29n1/ems19115.pdf  3. Ferreira. Alonso-Coello. Revisiones sistemáticas y metaanálisis: bases conceptuales e interpretación. España. Rev Esp Cardiol. 2011;64(8):688 –696 . http://www.revespcardiol.org/es/revisiones-sistematicas-metaanalisis-basesconceptuales/articulo/90024424/

EVALUACION DE LA CALIDAD DE EVIDENCIA GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation ) define la calidad de la evidencia como el grado de confianza que tenemos en que la estimación de un efecto sea la adecuada para efectuar una recomendación.

 Aguayo Albasini JL, Flores Pastor B. Sistema GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la  fuerza de la recomendación. España. Elsevier. 2014; 92 (2): 82 – 88

Niveles de evidencia según U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Jerarquizó la calidad de la evidencia, le otorga mayor peso a aquellos diseños que metodológicamente ofrecen menor riesgo de sesgos y errores aleatorios

Manterola C, Zavando D. Cómo interpretar los “Niveles de Evidencia” en los diferentes escenarios clínicos. Revista Chilena de Cirugía. 2009;61:582– 95

CATEGORIAS DE RECOMENDACIONES

Es la forma de clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición o puesta en marcha de tecnologías sanitarias según el rigor científico de cada tipo de diseño.

Jerarquizó y estableció la fuerza de sus recomendaciones a partir de la calidad de la evidencia y del beneficio neto





Beneficios menos perjuicios de la medida evaluada para su aplicación Analizó el costeefectividad de las intervenciones

Para jerarquizar la calidad de la evidencia, se otorga mayor peso a aquellos diseños que metodológicamente ofrecen menor riesgo de sesgos y errores aleatorios . Según la evidencia, puede ser:

BUENA • Incluye

resultados consistentes a partir de estudios bien diseñados, bien realizados en poblaciones representativas.

MODERADA

INSUFICIENTE

• Suficiente para determinar

• Insuficiente para evaluar los

los efectos sobre los resultados de salud. • La fuerza de la evidencia está limitada por el número, la calidad o la consistencia de los estudios individuales, la generalización de la práctica de rutina, o la naturaleza indirecta de la evidencia sobre los resultados de salud.

efectos sobre los resultados de salud debido a número limitado o el poder de los estudios, los defectos importantes en su diseño o la realización, las lagunas en la cadena de pruebas, o la falta de información sobre los resultados importantes de salud.

La correlación entre la fuerza de la recomendación y el nivel de evidencia no es exacta las recomendaciones permiten un cierto grado de "flexibilidad” y se

amoldan de acuerdo al contexto imperante

*la mamografía en mujeres menores de 50 años; que recibe una recomendación «C».

Puede haber un buen nivel de evidencia que no prueba que una intervención es efectiva

*El Papanicolaou tiene una recomendación «A» para detección precoz de cáncer cérvicouterino

Basado en el «costo de sufrimiento de la enfermedad» y un nivel II de evidencia sosteniendo dicha intervención.

El sistema GRADE propone las siguientes definiciones (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016; Schünemann H, 2013):

Calidad de la evidencia: indica hasta qué punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una recomendación. Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar si poner en práctica la recomendación conllevará más beneficios que riesgos.

El sistema GRADE considera dos categorías en relación a la fuerza y dirección de las recomendaciones (Grupo de trabajo sobre GPC, 2016):

Recomendación fuerte: 

Recomendación fuerte a favor



Recomendación fuerte en contra

Recomendación débil: 

Recomendación débil a favor de una intervención



Recomendación débil en contra de una intervención

De la evidencia a la recomendación: factores a tener en cuenta en la graduación de las recomendaciones

1. Prioridad del problema 2. Efectos deseables e indeseables 3. Calidad de la evidencia 4. Importancia de los desenlaces para los pacientes. 5. Balance

entre

los

efectos

deseados

indeseados. 6. Recursos/Costes. 7. Relación coste-beneficio 8. Equidad, aceptabilidad y factibilidad

e

EJEMPLO: El tratamiento con corticoides sistémicos en las exacerbaciones en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presenta un balance beneficio-riesgo favorable (reduce el riesgo de fracaso terapéutico, la necesidad de tratamiento adicional, la estancia hospitalaria y aumenta la capacidad funcional, aunque presenta eventos adversos leves). La calidad de la evidencia es moderada. No hay razones para pensar que la mayoría de los pacientes, una vez informados, no aceptarían el tratamiento. Y finalmente, el coste de los corticoides es muy bajo. En conjunto, por tanto, tenemos evidencia de calidad moderada (disminuye algo nuestra confianza en la estimación del efecto) y no hay otros factores adicionales que nos hagan disminuir nuestra confianza en que el llevar a cabo esta recomendación conllevaría más beneficios que daños. No conlleva problemas de equidad ni de factibilidad. Por tanto, el grupo elaborador de una guía probablemente realizaría una recomendación fuerte a favor del uso de corticoides en las exacerbaciones de la EPOC (National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2004).

MEDIDAS ESTADISTICAS

LIKELIHOOD RATIO (LR)  SINONIMIA:

Razón de verosimilitud, Cociente de probabilidad, Razón de probabilidades

Mide cuánto más probable es un resultado concreto (positivo o negativo) según la presencia o ausencia de enfermedad.

TABLA DE CONTINGENCIA DE LOS TEST DIAGNÓSTICOS

LIKELIHOOD RATIO POSITIVO (LR +) Responde a la pregunta: ¿Qué tanto más probable es encontrar el test positivo en alguien enfermo que en alguien sano.?

    +  + =  +

+ =

 1 − 

LIKELIHOOD RATIO POSITIVO (LR -) Responde a la pregunta: ¿Qué tanto más probable es encontrar el test negativo en alguien enfermo que en alguien sano.?

   +  − =  +

− =

1 −  

INTERPRETACIÓN DE LIKEHOOD RATIO

PROBABILIDAD POS TEST NOMOGRAMA DE FAGAN El uso del LR nos sirve para estimar la probabilidad postest, utilizando el denominado nomograma de Fagan, en el que al graficar la probabilidad previa y el LR, se obtiene una línea recta hasta el valor  de la probabilidad posterior.

NOMOGRAMA DE FAGAN Ejemplo: Imagine que está atendiendo a un paciente con un cuadro sugerente de meningitis tuberculosa y decide realizar un test de PCR para micobacterias en líquido cefalorraquídeo. Una revisión sistemática reporta que para esta técnica el LR de un valor positivo es de 35 y el de un valor negativo es 0,45 . La probabilidad de pre test es de 30%.

NOMOGRAMA DE FAGAN

NOMOGRAMA DE FAGAN Un resultado positivo nos llevará a una probabilidad post test de 92%, certeza suficiente para iniciar tratamiento (supera el umbral terapéutico). Por el contrario, un resultado negativo disminuiría esta probabilidad a sólo 16% que no es suficiente para descartar el diagnóstico de meningitis tuberculosa

CURVA ROC La curva ROC es un gráfico en el que se observan todos los pares sensibilidad/especificidad resultantes de la variación continua de los puntos de corte en todo el rango de resultados observados

CATEGORÍAS DIAGNOSTICAS OBTENIDAS A PARTIR DE UN ESTUDIO DE EXACTITUD DIAGNOSTICA

CURVA ROC En el eje y de coordenadas se sitúa la sensibilidad o fracción de verdaderos positivos, definida como se expuso anteriormente y calculada en el grupo de enfermos. En el eje x se sitúa la fracción de falsos positivos o 1-especificidad, definida como FP/VN + FP y calculada en el subgrupo no afectado.

Diagonal de referencia o línea de no discriminación

Gráfico de curva ROC de dos tests diagnósticos hipotéticos Para cada curva ROC, las flechas indican el punto de corte que determina la sensibilidad y especificidad conjuntas más alta.

Evaluación de la capacidad discriminativa de un test diagnóstico La capacidad discriminativa de un test diagnóstico se refiere a su habilidad para distinguir pacientes sanos versus enfermos. Para ello, el parámetro a estimar es el área bajo la curva ROC (AUC, area under the curve), medida única e independiente de la prevalencia de la enfermedad en estudio. El AUC refleja qué tan bueno es el test para discriminar pacientes con y sin la enfermedad a lo largo de todo el rango de puntos de corte posibles.

Numbe Nu mberr Ne Neede eded d to Tre reat at Desc Descrit rito o por por prim primer eraa vez vez por por Laup Laupac acis is et al. al.

Índi Índice ce util utiliz izad ado o para ara expre xpressar el efecto cto de un trat tratam amie ien nto sobr obre una una med medida ida de result sultad ado o binar inaria ia o dicot icotó ómic mica, evalu evaluada ada en un ensay ensayo o clínico clínico..

El NNT indica el número de pacientes que necesitarían ser tratados con el tratamiento experimental para conseguir un evento adicional a los que se conseguirían con el tratamiento control.

Tratamiento experimental Tratamiento control

• Una ventaja importante del NNT es que permite estimar el beneficio de un tratamiento en un

El riesgo basal El momento en el tiempo en que se mide el desenlace. Las medidas de desenlace

paciente individual, ya que este va a depender de su riesgo basal. • El NNT varía de tal forma que en poblaciones de bajo riesgo será menos favorable que en pacientes de alto riesgo.

• El NNT es una medida dependiente del tiempo, ya que su valor va asociado al periodo de

seguimiento del ensayo clínico del que deriva. • El NNT disminuye a medida que se prolonga el tiempo de seguimiento, ya que se van acumulando eventos en uno de los grupos, y la diferencia absoluta entre la intervención y el comparador va aumentando.

• La mayoría de los tratamientos tratamientos tiene un efecto sobre más de un desenlace, lo que implica

incorporar más de un NNT en el proceso de la decisión. Para ello, se necesita mucha experiencia clínica para ponderar la importancia de diferentes valores de NNT.

Se calcula fácilmente, siendo simplemente el inverso de la reducción absoluta de riesgo (diferencia entre el riesgo del grupo experimental y el riesgo del grupo control).

El beneficio adicional obtenido dependerá, en cada caso, de cuál sea la eficacia de la alternativa terapéutica seleccionada como grupo control. Cuanto mayor sea la diferencia de efecto entre el tratamiento y el control, menor será el NNT, NNT, y al contrario, un NNT elevado expresa que la diferencia en la l a eficacia entre ambos tratamientos es pequeña.

El NNH es una medida de la inseguridad de una intervención. Es el número de personas que se necesitaría atender con un tratamiento específico para producir, o no evitar, un evento adverso adicional.

Ayudan a valorar si en la evidencia obtenida de un estudio es aplicable a nuestro paciente, los riesgos son mayores que los beneficios.

Calidad de los ensayos clinicos En general, los múltiples estudios que han evaluado la calidad metodológica de los ensayos clínicos han demostrado deficiencias tanto en la realización como, especialmente, en la publicación de sus resultados, lo que dificulta o impide su correcta evaluación para aquellos que necesitan utilizar los resultados, ya sea en la práctica asistencial o en la elaboración de revisiones sistemáticas y metanálisis.

MATERIAL Y METODOS 1. Identificación de los ensayos clínicos

2. Identificación electrónica de los ensayos clínicos

• Incluye la busqueda por ejemplo: Se

• Para comprobar la recuperabilidad de los ensayos clínicos a través de la

realizaron una búsqueda manual en cada uno de los números publicados por la Revista Española de Anestesiología y Reanimación en el período 1967-2004. Los estudios que ambos identificaron como ensayo clínico los remitieron, de forma independiente, a un investigador del Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb) para su revisión y clasificación.

base de datos Medline realizamos una búsqueda electrónica con la estrategia como por ejemplo la siguiente: "Rev Esp Anestesiol Reanim" [Journal:__jrid7074], utilizando el limitador de tipo de artículo “Clinical Trial”. Calculamos la sensibilidad y precisión de esta búsqueda, con las siguientes fórmulas: • Sensibilidad: proporción de todos los estudios relevantes (ensayos clínicos

controlados), incluidos en la base de datos, que recupera la estrategia de búsqueda. • Precisión (Especificidad): proporción de estudios relevantes identificados, del total de estudios recuperados por la estrategia de búsqueda electrónica.

Para la clasificación de los ensayos clínicos identificados …

Uno de los investigadores del CCIb comprobó que el estudio cumpliera con los 4 puntos anteriores y lo clasificó siguiendo los criterios utilizados por la Colaboración Cochrane Internacional.

3.Extracción de datos

• Una

vez identificados y clasificados según las definiciones anteriores, con la finalidad de describir los ensayos y su calidad metodológica evaluamos las variables recogidas en la Tabla

4.Evaluación de la calidad metodológica. Método de asignación aleatoria

Se establecieron diferentes categorías que se detallan a continuación: Adecuado : Se utiliza tabla de números aleatorios o una secuencia generada por ordenador en la que los investigadores no pueden prever la secuencia de aleatorización o bien randomización centralizada, mediante una centralita telefónica o contacto electrónico donde el investigador contacta cada vez que incluye un nuevo paciente, para que le indiquen a qué grupo debe ser asignado. Poco claro: En el caso de que utilicen sobres cerrados no numerados o codificados, el hecho de que no estén numerados permite que el investigador pueda intercalar los sobres y por lo tanto prever la secuencia de aleatorización. Inadecuado: En caso de que los pacientes sean incluidos a un grupo u otro de manera alternante o a través del número de historia clínica, fecha de nacimiento, día de la semana o procedimientos similares. No especificado: Cuando en el artículo únicamente aparece el término “randomizado”, “aleatorio”, “de forma randomizada”, “se randomizaron”, “se aleatorizaron” pero no se detalla siguiendo ninguna de las categorías anteriores.

5. Tipo de enmascaramiento Doble ciego descrito: Cuando los investigadores hacen mención al término doble ciego y describen que los participantes y evaluadores estaban cegados a la intervención o bien describían que ni los pacientes ni los evaluadores de la intervención conocían qué intervención había recibido el paciente. Doble ciego no descrito: Cuando los investigadores hacen mención al término doble ciego pero no describen quiénes de los participantes en el estudio estaban cegados a la intervención. Simple ciego: Cuando los investigadores hacen mención al término simple ciego o describen que tan sólo los pacientes estaban cegados a la intervención. Abierto: Cuando los investigadores hacen mención al término abierto o describen que todos los participantes en el estudio conocían la intervención que recibieron. No especificado: En el caso de que no se describa ningún método de cegamiento de los participantes en el estudio.

6. Análisis por intención de tratar 

• Consideramos que se había realizado análisis por intención de tratar (“intention to treat analysis”)

cuando todos los pacientes aleatorizados a un grupo u otro de estudio se incluyeron en el análisis final de los datos. Si en el estudio se indicaba que se realizó un “análisis por intención de tratar”, aunque no se pudiera comprobar a través de los datos presentes en la publicación, lo consideramos como válido.

7. Variables de resultado (“outcomes”)

• Consideramos como variable de resultado principal (“primary outcome”) las que así eran

consideradas en el ensayo clínico por los investigadores, si no estaban especificadas por los investigadores se recogieron según el orden de aparición en el apartado de resultados.

- Variable de resultado principal: Clínica: aquella que tiene una repercusión directa en el paciente (Ej.: Mortalidad, dolor). Intermedia (“surrogate endpoint”): aquella que no tiene una repercusión directa en la funcionalidad del paciente (Ej.: Resultado analítico, parámetro ventilatorio, frecuencia cardíaca). No especificado: en el caso de que no se describiera la variable de resultado - Variable de resultado secundaria: Clínica: aquella que tiene una repercusión directa en el paciente (Ej. Mortalidad, dolor). Intermedia (“surrogate endpoint”): aquella que no tiene una repercusión directa en la funcionalidad del paciente (Ej. Resultado analítico, parámetro ventilatorio, frecuencia cardíaca) No variables secundarias de resultado: consideramos este ítem en el caso de que tan sólo se evaluara una variable. No especificado: en el caso de que no se describiera la variable de resultado.

VENTAJAS DE LA MBE Para el profesional de salud • Disminución de la amplia variabilidad en la atención médica. • Facilitación del aprendizaje de las estrategias de búsqueda y recuperación de la información. • Promoción de la capacidad de discernir entre información científica y no científica • Eliminación de las alternativas que no representen las mejores opciones para los pacientes de acuerdo con el

avance científico y tecnológico

Para el paciente • Al ofrecerle la mejor alternativa (diagnóstica, terapéutica) existente

Para el sistema sanitario en su conjunto • Identificar y suprimir de forma mas efectiva los cuidados ineficaces.

•

Junquera L.M., Baladrón J., Albertos J.M., Olay S.. Medicina basada en la evidencia (MBE): Ventajas. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac [Internet]. 2003 Oct [citado 14] 25( 5 ): -272. Disponible en: http://scielo i.es/scielo.php?scrip pid=S 3&ln

LIMITACIONES Para referirnos a la medicina bas ada en evidencia,  MAY NA R D en 1997 refiere que exis ten limitaciones universales * Escasez de evidencia científica coherente y consistente *Dificultades en la aplicación de pruebas para el cuidado de los pacientes de manera individual *Barreras a cualquier práctica de la medicina de alta calidad *Necesidad de desarrollar nuevas habilidades, en la búsqueda y evaluación crítica de la literatura puede ser desalentador

APLICACIÓN DE MBE EN GUIAS DE PRACTICA CLINICA Se trata de instrumentos que pretenden trasladar la evidencia científica a las características de cada paciente y al entorno en el que se desarrolle la práctica, con los recursos de los que se dispone la experiencia del equipo, las prioridades establecidas y las preferencias de los pacientes.

La consideración sistemática es la mejor evidencia disponible en cada circunstancia de decisión, supone un trabajo de investigación aplicada considerable, que requiere conocimientos metodológicos, manejo eficiente de las fuentes de información y recursos técnicos básicos

POR ELLO En el año 1992 se creó la Colaboración Cochrane (www.cochrane.org; www.cochrane.es), a partir de la iniciativa de un grupo de obstetras británicos, una organización internacional sin ánimo de lucro que intenta ayudar en la toma de decisiones clínicas y sanitarias bien fundamentadas mediante la preparación, actualización y promoción del acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria.

Identificar y registrar de manera exhaustiva todos los ensayos clínicos realizados

Sus objetivos concretos son los siguientes:

Analizar críticamente los ensayos, mediante selección y combinación de los resultados que cumplan unos criterios de calidad rigurosos ya explicitados Producir revisiones sistemáticas actualizadas

Actualizar de forma permanente estas revisiones, con rigor, transparencia y accesibilidad