2. Capitulo Halliwick Gueita-Lambeck. ES

Polonio •Romero Terapia Ocupacional aplicada al Daño Cerebral Adquirido 527 páginas / Rústica / 17 x 24 / 2010

No existía hasta ahora un libro de consulta y estudio que recopilara, desde un punto de vista multidisciplinar, no sólo una aproximación teórica a la patología neurológica y a la neurorrehabilitación, sino también a la metodología de valoración y tratamiento del paciente neurológico. La neurorrehabilitación es un proceso educativo y dinámico basado en la adaptación del individuo y su entorno al deterioro neurológico. Esta obra recoge las necesidades de los profesionales y de los pacientes y presenta las metodologías clásicas y las más novedosas de esta área. Crepeau • Cohn • Schell Willard & Spackman. Terapia Ocupacional. 11ª ed. 1224 páginas / Cartoné / 22 x 28 / 2011

ISBN: 978-84-9835-410-2

9 788498 354102 Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física 858 páginas / Cartoné / 21 x 28 / 2006

— El libro está dividido en cuatro partes que abordan desde los conceptos más generales (Aproximación a la patología neurológica y a las ciencias de la neurorrehabilitación) hasta los nuevos campos de estudio (Control motor y neurorrehabilitación), cerrando el manual dos grandes bloques temáticos (Metodologías de valoración en el paciente neurológico y Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación). — Los contenidos se han desarrollado desde la perspectiva de las ciencias de la salud basada en la evidencia, pero sin perder la visión práctica, las características individuales de las metodologías disponibles y las necesidades del paciente. Se pretende dotar al lector de las herramientas básicas que le permitan aplicar un enfoque holístico del paciente neurológico. — Para su elaboración se ha contado con la participación de grandes profesionales de la neurorrehabilitación y de las ciencias afines: los autores son los maestros, instructores y tutores de algunas de las metodologías y técnicas terapéuticas abordadas en esta obra, en España y en el ámbito internacional. Neurorrehabilitacion: métodos específicos de valoración y tratamiento está dirigido a los profesionales relacionados con el campo de la neurorrehabilitación —médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogos, bioingenieros— y también a alumnos de posgrado y de último curso de grado de las carreras universitarias de ciencias de la salud. En poco tiempo este libro será, sin duda alguna, una pieza fundamental de las bibliotecas y los ámbitos de trabajo de muchos de nuestros profesionales y contribuirá a mejorar las intervenciones terapéuticas en el paciente neurológico.

Collado Vázquez

Cano de la Cuerda • Collado Vázquez REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Neurorrehabilitación Métodos específicos de valoración y tratamiento

Métodos específicos de valoración y tratamiento

Cano de la Cuerda

Neurorrehabilitación

Neurorrehabilitación

Cano de la Cuerda • Collado Vázquez

Métodos específicos de valoración y tratamiento Diccionario de términos médicos 1800 páginas / Formato grande, 21x29cm / Tapa dura / Edición 2012 Disponible también con:

• Una obra imprescindible para todos los profesionales de la salud. • Casi 52000 entradas, con referencias cruzadas. • Cerca de 30000 sinónimos y variantes léxicas o gráficas. • Información etimológica e histórica para cerca de 7000 términos. • Información sobre nomenclaturas normalizadas en más de 5200 entradas. • Casi 27000 observaciones lingüísticas y técnicas. • Equivalentes de los términos en inglés. • Etimologías, siglas, abreviaturas, símbolos y acrónimos más frecuentes. • Recoge no sólo los términos correctos, sino también los erróneos con el fin de alertar al usuario. • Versión electrónica que permite hacer búsquedas en español e inglés, con actualizaciones permanentes.

primeras:MAQUETA OK 10/01/12 9:02 Página XVII

Índice general

PARTE I:

APROXIMACIÓN A LA PATOLOGÍA NEUROLÓGICA Y A LAS CIENCIAS DE LA NEURORREHABILITACIÓN

Capítulo 1.

Aportaciones de la neuroanatomía humana........................................................................................... G. Díaz Gil y F. Gómez Esquer Enfermedad neurológica en el paciente pediátrico................................................................................ J. Campos-Castelló Enfermedad neurológica en el paciente adulto...................................................................................... B. de la Casa-Fages y L.Vela-Desojo Impacto psicosocial de las enfermedades neurológicas........................................................................... J. M. Carrillo Esteban y S. Collado-Vázquez Calidad de vida relacionada con la salud en neurología ......................................................................... C. Rodríguez-Blázquez, M. J. Forjaz y P. Martínez-Martín Ciencias de la salud basadas en la evidencia: aportaciones a la neurorrehabilitación ................................ A. M. Águila Maturana El equipo de trabajo en neurorrehabilitación ........................................................................................ M. D. Ramiro-González y C. González-Alted Bioética: fundamentos y métodos. Nuevos desafíos en la ética de las profesiones sanitarias ..................... T. Hellín-Sanz

Capítulo 2. Capítulo 3. Capítulo 4. Capítulo 5. Capítulo 6. Capítulo 7. Capítulo 8.

1 13 21 33 41 51 61 73

PARTE II: CONTROL MOTOR Y NEURORREHABILITACIÓN Capítulo 9. Capítulo 10. Capítulo 11. Capítulo 12. Capítulo 13. Capítulo 14.

Neuroplasticidad .................................................................................................................................. J. Gómez-Soriano y J.Taylor Bases neurofisiológicas del control motor.............................................................................................. M. F. Rodríguez-Bonache y M. J. Rodríguez-Bonache Modelos y teorías del control motor..................................................................................................... J. C. Miangolarra-Page Aprendizaje motor: teorías y técnicas .................................................................................................... A. Sánchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarría Deficiencia neurológica y control motor .............................................................................................. E.Tomás-Rodríguez, P. Sánchez Herrera-Baeza, J. Alegre-Ayala y R. Cano-de la Cuerda Control postural ................................................................................................................................... J. Güeita-Rodríguez, S. Jiménez-Jiménez y B. Paeth-Rohlfs

89 97 105 117 127 139

PARTE III: METODOLOGÍAS DE VALORACIÓN EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO Capítulo 15.

Evaluación neurológica: exploración clínica y escalas de evaluación en el paciente pediátrico ............... 151 y en el adulto. M. Morales-Cabezas, M. A. del Amo-Pérez y L. Luna-Oliva http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

XVII

primeras:MAQUETA OK 12/01/12 11:33 Página XVIII

XVIII Índice

Capítulo 16. Capítulo 17. Capítulo 18. Capítulo 19. Capítulo 20. Capítulo 21. Capítulo 22. Capítulo 23. Capítulo 24. Capítulo 25. Capítulo 26.

Análisis instrumental de la marcha ........................................................................................................ R. Cano-de la Cuerda y S. Collado-Vázquez Nuevos métodos de valoración del equilibrio y el control postural........................................................ I. M. Alguacil Diego y F. Galán del Río Análisis cinemático del miembro superior............................................................................................. A. de los Reyes-Guzmán y A. Gil-Agudo Análisis biomecánico de la propulsión manual en silla de ruedas............................................................ A. Gil-Agudo y A. del Ama-Espinosa Análisis isocinético ............................................................................................................................... A. M. Águila-Maturana, A. I. de la Llave-Rincón y S. Laguarta-Val Escalas generales de valoración funcional .............................................................................................. M. J. Rodríguez-Bonache y M. F. Rodríguez-Bonache Instrumentos de valoración funcional específicos para pacientes con afectación neurológica .................. R. M. Martínez-Piédrola y C. Gómez-Calero Evaluación neuropsicológica................................................................................................................. S. Fernández Guinea Valoración de los trastornos del habla y del lenguaje en patología neurológica....................................... N.Trugeda-Pedrajo y A. Ezquerra-Diego Valoración de los trastornos de la deglución.......................................................................................... N. Melle Hernández

161 173 183 193 203 213 227 237 249 259

Pruebas cuantitativas sensoriales para la exploración del procesamiento nociceptivo .............................. 275 C. Fernández-de las Peñas, A. I. de la Llave-Rincón, M. L. Cuadrado Pérez y J. A. Pareja Grande

PARTE IV: MÉTODOS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓN EN NEURORREHABILITACIÓN Capítulo 27. Capítulo 28. Capítulo 29. Capítulo 30. Capítulo 31. Capítulo 32. Capítulo 33. Capítulo 34. Capítulo 35. Capítulo 36. Capítulo 37. Capítulo 38. Capítulo 39.

El concepto Bobath: análisis de sus fundamentos y aplicaciones............................................................. B. Matesanz-García, P. Dávila-Martínez y A. Lloves-Ucha Facilitación neuromuscular propioceptiva ............................................................................................. A. Hernando-Rosado y J. del Rosario-García Ejercicio terapéutico cognoscitivo ........................................................................................................ A. Rodríguez-Larrad, C. Rizzello, C. Perfetti, F. A. Panté y M. Zernitz Terapia de la locomoción refleja del doctor Vojta .................................................................................. A. M. Pérez-Gorricho, C. Jiménez-Antona, L. Luna-Oliva y S. Collado-Vázquez Educación terapéutica de los trastornos cerebromotores en el niño con lesión cerebral. ........................ Concepto Le Métayer. P. Martín-Rubio Terapia de estimulación orofacial .......................................................................................................... L. Luna-Oliva, C. Jiménez-Antona, M. Morales-Cabezas y A. del Amo Pérez Reaprendizaje motor orientado a la tarea.............................................................................................. Á. Sánchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarría Concepto Affolter. Abordaje terapéutico perceptivo-cognitivo mediante interacción no verbal .............. M. Fernández-Doblado y C. Gómez-Calero El concepto Halliwick en pediatría....................................................................................................... J. Güeita-Rodríguez, J. Lambeck y C. Jiménez-Antona Hidroterapia aplicada en patología neurológica del adulto..................................................................... J. Martínez-Gramage e I. Galcerán Montaña Psicomotricidad. Aplicaciones en neurorrehabilitación .......................................................................... S. Collado-Vázquez y J. M. Carrillo Esteban La estimulación como técnica para el desarrollo ocupacional del niño................................................... N. Máximo-Bocanegra Terapia por restricción del lado sano..................................................................................................... P. Roldán-Laguarta, M. Pavón-de Paz, M. A. Pérez-Manzanero y C. I. Andújar-Osorno http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

283 295 307 323 331 345 351 359 369 379 383 391 397

primeras:MAQUETA OK 10/01/12 9:02 Página XIX

Índice

Capítulo 40. Capítulo 41. Capítulo 42. Capítulo 43. Capítulo 44. Capítulo 45. Capítulo 46. Capítulo 47. Capítulo 48. Capítulo 49.

Estimulación eléctrica funcional en lesiones nerviosas centrales............................................................. J. Avendaño-Coy Retroalimentación neurobiofuncional o biofeedback ............................................................................... M. A. Castillo-Martínez Técnicas de movilización neural en pacientes con patología neurológica............................................... J. Fernández-Carnero y S. Jiménez Jiménez Marcha en suspensión parcial sobre tapiz rodante .................................................................................. A. Hernando-Rosado Robótica aplicada y realidad virtual ...................................................................................................... J. López-Sánchez e I. Quintero Telerrehabilitación y patología neurológica ........................................................................................... R. Cano-de la Cuerda, E. Muñoz-Hellín, I. M. Alguacil-Diego y F. Molina-Rueda Terapia asistida con animales................................................................................................................. N. Máximo-Bocanegra, C. Peñacoba-Puente y A. Ávila-Álvarez Hipoterapia. Equitación terapéutica ...................................................................................................... R.Valero-Alcaide y S. Muñoz-Lasa Tecnologías de la información y la comunicación en neurorrehabilitación ............................................ L. Pérez-Castilla Álvarez y M. Sebastián Herranz Entornos y productos de apoyo en neurorrehabilitación........................................................................ N. Martínez-Monge

XIX

405 417 429 437 449 459 465 473 479 487

Papel de la toxina botulínica en neurorrehabilitación ............................................................................ 493 S. I. Pascual-Pascual Índice analítico........................................................................................................................................................... 503 Capítulo 50.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 369

35

El concepto Halliwick en pediatría J. Güeita-Rodríguez, J. Lambeck y C. Jiménez-Antona

 I NTRODUCCIÓN El concepto Halliwick surgió para enseñar a nadar a personas con discapacidad, basándose en actividades que las dotaran de mayor independencia en el agua, y posteriormente se desarrolló su planteamiento terapéutico. Se presenta el programa de 10 puntos como la base para establecer el programa de tratamiento, ampliándose con el manejo específico a cada trastorno en la terapia específica en el agua. El programa utiliza todas las herramientas involucradas en la toma de decisiones (práctica basada en la evidencia, razonamiento clínico, etc.), buscando objetivos según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, para el posterior diseño del tratamiento. Todos los ejercicios terapéuticos y actividades en Halliwick pueden ser relacionados con esta clasificación. El diseño de la intervención se mostrará articulado en los diferentes dominios y niveles. El objetivo del presente capítulo es presentar los beneficios en pediatría con el concepto Halliwick, mostrando propuestas de tratamiento en función de los signos y síntomas funcionales de algunos trastornos propios de la población pediátrica. Se fundamenta en la teoría de sistemas dinámicos para conseguir que un niño se mueva. Halliwick sigue las bases del aprendizaje motor. Sus metas son la adquisición de funciones y actividades que permitan alcanzar objetivos, para permitir la participación y la integración social.

 DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA Halliwick es un concepto desarrollado a principios de la década de 1950 para enseñar a los pacientes con discapacidad física a nadar y a ser independientes en el agua. Fue el ingeniero James McMillan quien en una escuela para niñas con discapacidad (The Halliwick School for Crippled Girls) en Londres pensó en un concepto que dotara de independencia como requisito para participar en actividades participativas o recreativas dentro del agua, de forma individual o en grupo. Los efectos terapéuticos logrados fueron el incentivo para continuar. En 1951 se fundó un club de natación (Halliwick Penguin Swimming Club) y al año siguiente, viendo el éxito de afluencia, se creó la Halliwick Association of Swimming Therapy, Halliwick AST). Su idea principal fue integrar a las chicas de la Halliwick School con los demás niños del club de natación. Durante la década de 1950 este proyecto tuvo gran acogida y se desarrolló a través del tra-

bajo por ensayo y error de McMillan, su mujer y colaboradores, los cuales encontraron un camino para lograr movimientos independientes en el agua, previa adquisición de una postura estable. El proceso por el cual se conseguían estos objetivos llegó a ser conocido como el programa de 10 puntos. En 1963 se invita a McMillan a enseñar su concepto en el Medizinische Abteilung Bad Ragaz (Suiza), realizándose allí cursos anuales desde entonces. Fue en Bad Ragaz donde se profundizó en el concepto, creándose un grupo de trabajo en esa línea durante los años 1974-1979, con fisioterapeutas como Urs Gamper y Breatice Egger, que trabajaron junto a McMillan. En 1982 otro grupo en Nijmegen (Países Bajos), coordinado por Johan Lambeck, se une al de Bad Ragaz con el objetivo de desarrollar un enfoque terapéutico individual basado en el programa de 10 puntos en poblaciones con problemas neurológicos, ortopédicos y reumatológicos. El resultado fue la terapia específica en el agua (water specific therapy, WST). En el año 1986, McMillan es invitado a la conferencia sobre Halliwick que se organizó en Países Bajos. Esta conferencia fue el punto de partida para su mayor difusión. En 1994 se creó la Asociación Internacional de Halliwick (International Halliwick Association, IHA). Tras su muerte en 1994, el concepto siguió evolucionando, produciéndose cambios en la secuencia y en los nombres originales del programa, así como revistiéndose de nuevas propuestas para seguir progresando en el campo de la fisioterapia. En 2007 surge la Red Internacional de Terapia Halliwick (International Halliwick Therapy Network, IHTN) con esta finalidad. Programa de 10 puntos Las propiedades mecánicas de los fluidos son la base para las técnicas de intervención en Halliwick. Entre ellas destacan:

• Presión hidrostática: es la presión en un cierto punto dentro

•

del agua, puesto que el peso del agua por encima depende de la profundidad donde se encuentre. La ley de Pascal relaciona la profundidad de inmersión con el gradiente de presión recibido en el cuerpo. Es la base para la flotación. Flotación: se basa en el principio de Arquímedes que relacionaba la fuerza vertical hacia abajo del peso corporal (gravedad) con la fuerza vertical hacia arriba por el volumen de agua desalojada (flotación). Influye la densidad

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

369

PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 370

370 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación

• del agua, del aire y de los seres humanos. La densidad es

•

la relación entre la masa y el volumen de un cierto objeto (kg/L). La densidad de un objeto respecto a la del agua se llama densidad relativa y no tiene unidad. Pero también hay que tener muy en cuenta la forma corporal en el resultado final de flotar o hundirse, no sólo la densidad. La flotación produce descarga, lo cual constituye una ventaja al requerir menor fuerza del individuo, pero a la vez es un inconveniente pues lo hace menos estable. Se producen constantes pérdidas de equilibrio en forma de rotaciones, pues las dos fuerzas enunciadas anteriormente no están alineadas y tienen casi la misma magnitud, según enuncia la ley de Bouguer. Por ella se explican los efectos metacéntricos y las fuerzas de torsión o torques que se producen. Los efectos metacéntricos constituyen una técnica de mecánica de fluidos específica de Halliwick. El término es usado para describir el punto alrededor del cual rotan las fuerzas de gravedad y flotación. Son la base por la cual cuando el paciente está inestable en el agua y realiza un movimiento (p. ej., sacar la mano del agua) alterando la simetría, fácilmente pierde el equilibrio y muestra reacciones de equilibrio sumadas a un mayor estado de alerta. Por lo tanto, como ventaja, los pacientes a través de estos efectos metacéntricos podrán entrenar el control de su equilibrio y obtener resultados de estas reacciones equilibradoras. En los niños, una desventaja puede ser la sobreestimulación o el estrés, debidos a esta falta de estabilidad.

El concepto Halliwick usa los ejes alrededor de los cuales el individuo rota, y no los planos corporales en los que se mueve. El programa de 10 puntos debe ser usado como una guía y no de forma dogmática. No hay por qué seguir la secuencia correlativamente. Puntos que están indicados al final del programa pueden ser requisitos para los iniciales. Puede ser necesario primero que la persona mantenga una posición en calma como requisito, para moverse después sobre cualquiera de los ejes y ser capaz de parar o empezar las rotaciones. Pero, en el tratamiento de niños, lo esperable es ir abordando de los primeros pasos a los últimos, debido a la afectación y a los niveles de aprendizaje que se comentarán más adelante. La natación y la terapia acuática se han visto como actividades que benefician a los niños con impedimentos neuromotores.1,2 Brindan una oportunidad para mejorar los logros fisiológicos y psicológicos.3 Revisiones de la bibliografía de la población pediátrica con impedimentos neuromotores han documentado los efectos sobre el dolor,4 mejoras en el entrenamiento de la fuerza5,6 y efectos sobre la evolución del tratamiento del neurodesarrollo.7 Dichas revisiones han observado una heterogeneidad dentro de esta población en términos de la clasificación de los trastornos y de su gravedad. Por lo tanto, es aceptable utilizar pequeños grupos de intervenciones para investigar la eficacia de una intervención bien definida. Los beneficios de la intervención con Halliwick han sido documentados principalmente para niños con parálisis cerebral infantil (PCI), pero también se verán beneficiados aquellos niños con retrasos del desarrollo, atrofias musculoespinales, síndrome de Down, síndrome de Rett, distrofia muscular, daño cerebral adquirido, autismo, artritis juvenil idiopática, etc., como mostró un estudio realizado en Reino Unido que evaluó el

papel del método Halliwick en pacientes con discapacidad, lo cual fue evaluado por fisioterapeutas pediátricos cualificados.8 La edad más frecuente de inclusión era a los 7 años, aunque hay referencias de inclusión a otras edades. Getz empleó el concepto Halliwick en niños con 5 años como media en su tesis doctoral.9 Pero hay beneficios para niños más pequeños, en edad preescolar.10 Hacen falta estudios que lo valoren en etapas tempranas del desarrollo. Se han encontrado múltiples beneficios físicos (fuerza, equilibrio, marcha, etc.) y psicológicos (diversión, relación y emoción) mediante la intervención con Halliwick en niños.3,10,11 La secuencia del programa de 10 puntos se basa en la afirmación que hizo McMillan acerca de que la falta de estabilidad postural hacía a sus nadadores inseguros. En este capítulo, el programa de 10 puntos y la WST serán combinados para mostrar un enfoque coherente de terapia acuática basado en el concepto Halliwick, orientado hacia la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).12 En 2010 se ha renombrado el concepto en función de esta tendencia, denominándose desde entonces Halliwick® Therapy. El programa de 10 puntos tiene tres niveles de aprendizaje: ajuste mental, control del equilibrio y movimiento (Tabla 35-1): 1. Ajuste mental: se define como la habilidad para responder a distintas actividades, medio ambiente o situación. Se debe aprender a ser capaz de responder de forma independiente, automática y adecuada durante las actividades desde la posición vertical en el agua. La independencia se muestra como equilibrio físico y deseo mental. Dorval (1996) demostró que en adolescentes con PCI, debido a la intervención acuática, aumentaban la autoestima y la independencia funcional, medidas con la Medida de Independencia Funcional (Functional Independence Measure, FIM).13 1. En este primer punto se hace imprescindible el control respiratorio, el cual debe ir gradualmente instaurándose en todas las actividades que se plantean para ir adaptándose al nuevo medio. Se van proponiendo diferentes tipos de respiración bucal-nasal, y no se debe olvidar sumergir los oídos. Pero el control respiratorio no es el único factor. Hay que asegurarse de que los niños muestran el control cefálico, el control de cinturas proximales, que coordinen los movimientos, y todo ello de forma relajada. Halliwick es una forma de «relajación activa». Al final, el paciente aprende a moverse de una manera más fluida. 2. Control del equilibrio: se define como la habilidad para mantener una posición o cambiar una posición en el agua de una forma controlada. El control inicial puede ser ineficaz, con mucho movimiento periférico. El niño aprenderá a afinar el control del equilibrio de modo automático, para prevenir indeseables movimientos y lograr un control postural eficaz. 3. Movimiento: se define como la habilidad para crear una actividad dirigida, habilidosa, efectiva y eficiente. El término desapego significa que el terapeuta retira sus apoyos manuales y visuales. Al reducir los contactos, las dificultades de equilibrio aumentan, retando al paciente en cada actividad en función de sus posibilidades. Al final de cada proceso de

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 371

Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría 371

Tabla 35-1. Programa de 10 puntos de Halliwick Programa de los 10 puntos

Niveles de aprendizaje

Términos actualizados traducidos al español (IHTN)

1. Mental adjustment/disengagement

Ajuste mental y desapego

1. Ajuste mental y desapego

2. Sagittal rotation control/dis.

Control del equilibrio y desapego

2. Control de rotación sagital/desapego

3. Transversal rotation control/dis.

3. Control de rotación transversal/desapego

4. Longitudinal rotation control/dis.

4. Control de rotación longitudinal/desapego

5. Combined rotation control/dis.

5. Control de rotación combinada/desapego

6. Upthrust/mental inversion/dis.

6. Empuje/inversión mental/desapego

7. Balance in stillness/dis.

7. Equilibrio en calma/desapego

8. Turbulent gliding/dis.

8. Deslizamiento con turbulencia/desapego

9. Simple progression/dis.

9. Progresión simple/desapego

10. Basic movement/dis.

Movimiento y desapego

10. Movimiento básico de Halliwick/desapego

IHTN: International Halliwick Therapy Network.

desapego, el paciente debe ser independiente para esa tarea propuesta como problema que se debe solucionar.14 El terapeuta puede proponer cambios en:

• Los soportes: de proximal a distal, de craneal a caudal, de • • • •

superficie grande a superficie pequeña, de toma firme a toma floja. En la mecánica del fluido: profundidad, turbulencia, efectos metacéntricos, olas y plano frontal. En la mecánica general corporal y del movimiento: la base corporal, el radio, la palanca y la aceleración. En la fisiología del ejercicio: repeticiones, series, intervalos, tipo de contracción, recorrido de movimiento e intensidad del ejercicio. Cambio en otros aspectos: contacto visual, puntos fijos visuales, tarea doble o múltiple, anticipación y ritmo.

Esta progresión en el desapego se relaciona con las etapas de aprendizaje que marcaba Gentile en su taxonomía para la adquisición de habilidades:15 desde desarrollar al inicio una comprensión del objetivo del movimiento, hasta determinar cómo adaptar mejor los patrones del movimiento a las demandas específicas del entorno, con los diferentes cambios propuestos en el desapego. Se busca asemejar el entrenamiento y su progresión a las situaciones reales, en función de las dificultades que impone el medioambiente (condiciones reguladoras).

siendo conscientes del nuevo entorno. Con los niños es fácil proponer objetivos que les hagan aprender que el agua moja. Se les pide progresivamente que metan la nariz, la boca, los oídos y los ojos.Tras ello puede usarse la inestabilidad del agua (flotación y efectos metacéntricos) como un juego y hacerles sentir otras propiedades mecánicas (turbulencia, arrastre, etc.).Todo ello los conducirá a aprender a adaptarse en un entorno alterado mecánicamente debido a sus propiedades. El terapeuta administra estos cambios con la finalidad de que el niño llegue a estar confortable en el agua y así pueda moverse correctamente. Sólo se consigue a través de este ajuste mental. El control de la respiración, de la cabeza y del tronco debe ser considerado de modo simultáneo. El terapeuta selecciona los contactos y soportes para que sean un reto para el niño, pero que no lo lleguen a estresar (Fig. 35-1). 1. En los cuatro controles de la rotación sobre los ejes corporales que se explican a continuación se producen cambios en la percepción y en el control motor, pues no se hacen las secuencias rotacionales seguidas ni completas

 APLICACIONES EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS PEDIÁTRICOS

Programa de 10 puntos en pediatría Los términos del programa han sido traducidos al español por la IHTN (Tabla 35-1): 1. Ajuste mental: es la habilidad descrita anteriormente, que conduce a que los niños no tengan miedo dentro del agua. Siempre precederá a cualquier intervención. Se logra el ajuste a través de la postura y el movimiento,

Figura 35-1. Bici con control de rotación sagital para el ajuste mental. Nivel de función de estabilidad articular desde las manos.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 372

372 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación

1. desde el inicio, sino que se pueden hacer paradas a lo largo de cada rotación, que estimulan los ajustes posturales y de movimiento. 2. Control de rotación sagital: movimientos de rotación alrededor del eje sagital del cuerpo. Comprenden la lateroflexión a cualquier nivel de la columna y la abducción-aducción de las extremidades. Su objetivo es desplazar el centro de gravedad o el peso, alrededor de ese eje. Se realiza sentado o de pie incluyendo movimientos de alcance del brazo. La rotación sagital facilita reacciones de enderezamiento, facilita reacciones de equilibrio, elonga el tronco, estimula la abducción de brazos y piernas y permite estabilizar las articulaciones al desplazar el peso. 3. Control de rotación transversal: movimientos alrededor de cualquier eje transversal del cuerpo. Puede empezar con pequeños movimientos de la cabeza del niño hacia adelante al ir a soplar burbujas. Pero se completa la funcionalidad al solicitarle actividades de búsqueda de objetos, desplazando el peso de adelante hacia atrás, y sentándose a una silla y levantándose de ella (entrenando la importante posición de squatting o cuclillas según la CIF, que es como estar sentado). El final de esta secuencia es llegar a pasar a supino y volver de nuevo a la posición de squatting. Cuando el niño controla la respiración se puede llegar al prono desde esta posición de sentado (Fig. 35-2). Esta rotación facilita la extensión selectiva, permitiendo posicionar la cabeza con relación al tronco, alinear la columna, orientar la inclinación pélvica, etcétera. 4. Control de rotación longitudinal: movimientos de rotación alrededor del eje longitudinal. Se empieza en bipedestación, solicitando que pasen un juguete al niño que tienen al lado en el círculo formado. Los terapeutas dan soporte en centro de equilibrio (S2). El objetivo es conseguir actividades de rotación/contrarrotación cervical en el niño. A esta movilidad la seguirá la de un brazo o pierna cruzando la línea media. La progresión en el control sobre este eje llevará al niño a flotar en supino y mantener la simetría. Desde ahí se le pedirá ir rotando hasta llegar a hacer un giro de 360° al final.

Figura 35-2. Uso de la mano y el brazo (alcance de juguete) con control de rotación transversal y control de respiración.

El terapeuta seleccionará los mejores contactos que le faciliten el movimiento. El objetivo no es hacer los 360° siempre. Este control es un requisito para la natación y la marcha. Requiere la máxima disociación de cabeza y cintura, junto al control respiratorio. Facilita reacciones de enderezamiento en cabeza y tronco. Esta rotación activa el control selectivo de los abdominales, involucrados en los movimientos de la natación y la marcha. 4. Ocurren muchos errores en su realización, como la ausencia de rotación/contrarrotación, extensión/flexión inadecuadas, mucho/poco movimiento, respirar mal, movimientos sin cruzar la línea media, movimientos fuera del agua, etcétera. 4. El cuerpo rota hacia el lado que tiene menor volumen en agua (los cambios en la forma influyen en la simetría). Pero si la superficie corporal está debajo del agua, es difícil tener problemas con este control. Las reacciones desempeñan un papel importante en la inhibición de este control. Las piernas tienen, asimismo, mayor influencia que los brazos en esta tarea, y lo que se ha visto es que el cuerpo sigue en todo momento los movimientos laterales de los ojos. 5. Control de rotación combinada: es una combinación de: 5.

• Control de rotación transversal y control de rotación

5.

longitudinal: desplazar peso adelante/atrás sobre el eje transversal y rotar después sobre el eje longitudinal, pasando de supino/prono y viceversa. Control de rotación sagital y control de rotación longitudinal: desplazar peso a los lados sobre el eje sagital y después rotar sobre el eje longitudinal, acabando en supino.

•

5. Este control se entrena de manera funcional para entrar y salir de la piscina; también, como preparación de otros movimientos funcionales orientados a la prevención de caídas (caerse y levantarse). Se muestra al niño cómo transferir el peso lentamente de adelante hacia atrás o hacia los lados, sin miedo a caer o hacerse daño, «atreviéndose a cometer errores» que le harán aprender la mejor manera de desenvolverse después.16 Acaban el movimiento en supino al final, flotando con el deslizamiento y la inercia dados por la rotación sagital/transversal. 5. Se utiliza terapéuticamente para enseñar a caer y a levantarse. 6. Inversión mental: tarea que busca que el niño intente llegar al fondo de la piscina, sentándose, buceando o recogiendo objetos del suelo (Fig. 35-3). Propone una nueva adaptación al entorno con nuevos ajustes. Se puede empezar haciendo que el niño hunda objetos. Es difícil quedarse en el fondo de la piscina. Uno siempre vuelve a la superficie. Los ojos deben estar abiertos y la cabeza debe colocarse hacia adelante. Se muestran diferentes posiciones posibles y diferentes propuestas para hacerlo. Es importante dar al niño el tiempo necesario. Con los niños funciona la estrategia de tirar monedas al fondo y que las busquen, porque rápidamente pierden el miedo a ir hacia abajo.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 373

Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría 373

Figura 35-3. Inversión mental.

7. Equilibrio en calma: implica ser capaz de mantener una posición, primero vertical y después horizontal, para facilitar el ajuste mental como se vio al inicio. Busca el control de la cabeza y del tronco con respecto a todos los ejes. Se plantea tras entrenar las anteriores rotaciones, pues busca control postural tridimensional, sin movimientos periféricos. Además de que no se produzcan estos movimientos periféricos en manos y pies, también ayuda que se consiga una buena alineación del resto del cuerpo, así como no intentar aumentar los radios en brazos y piernas, y usar los efectos metacéntricos y las cadenas cerradas. Es la base para posteriores actividades funcionales de brazos y piernas. 7. Se suelen utilizar factores de alteración, una vez que el niño mantiene por sí solo la posición: turbulencia, olas y efectos metacéntricos provocados por el terapeuta. Todos ellos se utilizan con la intención de aumentar estímulos perceptivos que generen mayor control de la postura, para solucionar los problemas de estabilidad que se plantean (Fig. 35-4). 8. Deslizamiento con turbulencia: es una forma dinámica de continuar el punto anterior. El paciente debe mantener la posición en supino, controlando todas las rotaciones para no desequilibrarse, mientras el terapeuta lo arrastra mediante contactos o a través de la turbulencia creada al avanzar.

Figura 35-4. Equilibrio en calma con ayuda de la turbulencia.

9. Progresión simple: implica introducir movimiento periférico al desplazamiento anterior, mediante propulsión. Ahora el niño debe controlar el tronco como en el punto 8, pero le suma una doble tarea, como mover las manos cerca de la pelvis bajo el agua para que avance ya solo. 10. Movimiento básico de Halliwick: ya se utilizan los brazos de modo completo y simétrico para propulsarse desde la posición de supino. Para los niños es más fácil controlar este movimiento que realizar alternancia de movimientos de brazos (como en natación) o utilizar [también] las piernas. Ambos movimientos afectan al control de la línea media, por lo que sólo deben mover los dos brazos a la vez en un intervalo de 0-120° de abducción, sin elevarlos casi nada de la superficie del agua. Aprendizaje motor El concepto Halliwick sigue las bases del aprendizaje motor ya desde sus inicios, siguiendo la propuesta de McMillan.17 Es importante mostrar las ideas acerca del aprendizaje motor en el agua, para poder entender por qué los cambios en las restricciones mecánicas que se efectúan en el agua pueden ser útiles para enfrentarse a todas las barreras impuestas por la gravedad y brindar, así, experiencias.18 Halliwick es un programa de aprendizaje. El concepto de aprendizaje ha sido desarrollado en la parte III de este libro, así como sus teorías y técnicas. El concepto Halliwick, siguiendo estas teorías, facilita el proceso de aprendizaje de patrones normales de postura, movimiento y función. Sus metas son la adquisición de funciones y competencias, para permitir participación e integración social. Una competencia se define como cualquier actividad que con la práctica llegará a ser más organizada, eficaz y con mayores garantías de alcanzar un objetivo.15 La reorganización cerebral de los niños muestra que las conductas pueden ser adaptativas o no adaptativas. Se entiende por conducta adaptativa «el conjunto de habilidades que se despliegan en el proceso de aprendizaje (lenguaje, lectoescritura, manejo del dinero, etc.), en el ámbito social (responsabilidad, autoestima, seguimiento de normas, etc.) y en la práctica (actividades de la vida diaria [AVD])». La conducta adaptativa es precursora de la futura inteligencia, que utiliza la experiencia previa para la solución de nuevos problemas. Hace referencia a las nuevas o más eficaces conexiones neuronales (a través de la práctica). Es importante el tipo y el tiempo de práctica. La práctica en ambientes enriquecidos mejora la respuesta adaptativa, lo cual es sinónimo de aprendizaje.19 El medio acuático es un fuerte estímulo dentro de los factores contextuales. A través del aprendizaje se evidencia cómo el cerebro se centra en la solución del problema motor. Para ello se necesita información sensorial, pues sin ella no hay cambio o incremento en las funciones motoras. El aprendizaje sensoriomotor es la solución de problemas en un entorno específico (en el caso del tema estudiado en este capítulo, el agua). Se ha visto que el cerebro puede transferir información a otras situaciones. Alexandre et al. (2001) mostraron resultados acerca de cómo caminar en el agua mejoraba las habilidades de marcha fuera del agua.20

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 374

374 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación

Para promover el aprendizaje activo, puede manejarse el entorno. Al cambiar los aspectos del contexto ambiental se observó que la habilidad que se desarrolla es flexible y generativa, facilitando la resolución de problemas de la capacidad motora.21 Esto conduce, con respecto al control motor, a la máxima de «repetición sin repetición». Pero la transferencia se produce en las tareas con similares características dinámicas.22 En el medio acuático, el cambio de estrategias motoras implica que el sistema motor del paciente reaccione con nuevas y variadas posibilidades de movimiento en un medio ambiente alterado. Halliwick se basa en el modelo de sistemas dinámicos para que un niño se mueva. La percepción, la motivación, los planes, el estado fisiológico, etc., deben interactuar con un sistema mecánico que se compone de los músculos, huesos y articulaciones.23 El terapeuta contribuye a la búsqueda de soluciones para dominar o rediseñar una tarea específica. Utiliza varios estímulos ambientales con el fin de ofrecer al niño la posibilidad de aprender a resolver los déficits motores y seleccionar patrones motores normales. El agua es utilizada para hacer esta selección más fácil.3 El aprendizaje puede ser difícil, pues la piscina es un entorno dinámico abierto (siguiendo las premisas de Gentile) y con condiciones que pueden dificultar el aprendizaje si no se controlan.15 El terapeuta a veces tiene que elegir el aprendizaje guiado para enseñar al paciente a hacer frente a las limitaciones específicas del medio acuático; por ejemplo, mayor ajuste mental con pacientes con trastornos graves, pues necesitan mayor orientación.

Sus deficiencias son problemas en las funciones o estructuras, como una desviación o «pérdida». La actividad es la ejecución de la tarea por el individuo. La limitación a la actividad está dada por las dificultades para ejecutar dicha tarea. La participación implica involucrarse en una actividad cotidiana. La limitación a la participación está dada por las dificultades de inclusión en dichas actividades diarias.12 Cada componente tiene varios dominios, algunos de los cuales se muestran con ejemplos en las tablas 35-2 y 35-3. El tratamiento se estructura en los niveles de función/estructura y de actividad/participación recogidos en la CIF. Para ello se presentan ejemplos para el nivel de función en el dominio b7 (función neuromuscular y su relación con el movimiento) (Tabla 35-2), con ejemplos de los síntomas que se observan en los pacientes pediátricos (Tabla 35-4). Después, se presentan dominios de los componentes de actividad y participación (d1 a d9) (Tabla 35-3) y ejemplos en el diseño de la intervención acuática con Halliwick en los dominios d4, d5 y d9 (Tabla 35-5). Los objetivos en Halliwick para los pacientes deben estar relacionados con los dominios de la CIF en todo el diseño de intervención. Halliwick y WST se complementan en el diseño de la terapia, relacionándose los dominios de la CIF con los 10 puntos del programa de Halliwick, como se muestra en los ejemplos de diseño de objetivos y ejercicios (Tabla 35-5). Desde la fisioterapia se podrá trabajar preferentemente el dominio de la movilidad, pero no debe olvidarse de incluir ejercicios para el resto de dominios funcionales (AVD, comunicación, etc.), tan importantes en los pacientes pediátricos. Nivel de función

Diseño de objetivos de tratamiento. Aplicación de la CIF en relación con el concepto Halliwick en población infantil El concepto Halliwick proporciona varias aplicaciones de tratamiento, desde la estabilización de una articulación hasta la natación de competición.18 Una manera de dar estructura a estas posibilidades es utilizar la CIF. La CIF es un sistema de clasificación acordado mundialmente para estandarizar problemas de salud con evaluaciones cuantificables. Tiene dos partes, cada una con dos componentes:

• Incapacidad y función: • – Funciones y estructuras corporales. • – Actividades y participación. • Factores del contexto: • – Factores ambientales. • – Factores personales. La terapia acuática puede ser considerada un cambio en el factor ambiental. Las funciones corporales son funciones fisiológicas de los sistemas corporales, mientras que las estructuras corporales son las partes anatómicas del cuerpo, como órganos, extremidades, etc.

• Función respiratoria: se le enseña al niño a «soplar» cuando su boca o nariz están cerca del agua, para que pueda llegar a hacer esta acción automáticamente cuando su boca toque el agua. Un objetivo es prevenir los atragantamientos. Soplar, tararear, cantar y hablar son variaciones del control respiratorio. El ritmo se usa para facilitar el mo-

Tabla 35-2. Nivel de función según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) [dominio b7 (función neuromuscular y su relación con el movimiento)] b7

Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento

b 710

Función de la movilidad articular

b 715

Función de la estabilidad articular

b 730

Función de la fuerza muscular

b 735

Función del tono muscular

b 740

Función de la resistencia muscular

b 755

Función de reacción automática de los mov. involuntarios

b 760

Función de control de los mov. involuntarios

b 763

Funciones de apoyo de las piernas

b 770

Función del patrón de marcha

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 375

Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría 375

Tabla 35-3. Dominios de los componentes de actividad y participación d1

Aprendizaje y aplicación de conocimientos

d2

Tareas generales y requisitos

d3

Comunicación

d4

Movilidad

d5

Cuidados personales

d6

AVD

d7

Interacción y relaciones interpersonales

d8

Principales áreas de la vida diaria

d9

Vida social comunitaria y cívica

•

AVD: actividades de la vida diaria.

•

Tabla 35-4. Incapacidades funcionales y propuestas terapéuticas en Halliwick b 710

Hipomovilidad: movilización y estiramiento

b 715

Inestabilidad: estabilidad (cuando tiene fuerza muscular)

b 730

Debilidad, parálisis, diplejía, paraplejía, cuadriplejía: estiramiento

b 735

Hipotonía, hipertonía, espasticidad: normalización del tono

b 740

Problemas en mantener la contracción: ejercicios de resistencia local o estabilización

b 755

Problemas con reacciones: facilitación

b 760

Adiadococinesias, etc.: ejercicios de coordinación

b 770

Marcha espástica/hemipléjica, etc.: normalización de la marcha

lación entre las rotaciones Halliwick y la función respiratoria en niños con parálisis cerebral, asociándolas a la flexibilidad del tronco.24 Función de movilidad tisular-articular: el tejido conectivo tiene una propiedad llamada tixotropía, la cual muestra cómo disminuye la viscosidad de un líquido tixotrópico con agitación o movimiento. Es un aumento a corto plazo de la longitud debido al comportamiento viscoelástico de la sustancia fundamental.25 En los pacientes pediátricos, esta propiedad permitirá disminuir la rigidez muscular al repetir acortamiento/alargamiento del tejido conectivo para cambiar el comportamiento viscoelástico. Bovy et al. (1991) demostraron que existía un aumento significativo en la extensibilidad muscular debido a la modificación del tejido viscoelástico por la temperatura del agua26 (Fig. 35-6). Función de estabilidad articular: el programa de 10 puntos empieza con apoyos en brazos, lo que permite realizar ejercicios para estabilizar los miembros superiores a nivel de la cintura escapular. Los puntos de fijación y movilidad pueden alternarse, permitiendo estabilizarse de forma di-

• vimiento. Está incluido en el ajuste mental (Fig. 35-5). Hay evidencias que sugieren que la hidroterapia podría mejorar la función respiratoria en los niños con parálisis cerebral.3 Sam-Ki y Eun-Young (2004) mostraron la re-

Figura 35-5. Función de control respiratorio en ajuste mental.

Tabla 35-5. Ejemplos de ejercicios para trabajar sobre actividades y participación desde Halliwick (dominios d4, d5 y d9) Dominio CIF

Ejercicios en agua

Puntos de Halliwick

Transfiriéndose: d 420

Entradas y salidas: todos los posibles métodos

CRS, CRT, CRC

Levantando y llevando objetos: d 430

Muchas posibilidades con juguetes

AM, CRS, equilibrio en reposo

Moviendo objetos con miembros superiores: d 435

Empujando: objetos en el suelo, apoyados a la pared

AM, CRL, MB

Pataleando: brazada nadando

MB adaptado y otros

Movimiento fino de la mano: d 440

Tomando y pasando objetos, tocando una trompeta (boyas musicales), soltándolas

Mayoría de los 10 puntos

Uso de la mano y del brazo: d 445

Tirando, empujando, alcanzando, levantando agua

PS, MB, mayoría de los 10 puntos

Caminando: d 450

Distancias cortas, distintas superficies, esquivando obstáculos

AM

Moverse: d 455

Saltando, pedaleando, acrobacia, dirigiendo un coche, rotaciones en 3D, nadando

AM, CRS, CRT, CRC, otros

Moverse con equipamiento: d 460

Máscara, gafas, snorkel, aletas, collarín inflable, tubo de oxígeno, juguetes

IM, MB y otros

Lavándose: d 510

El agua está mojada

AM

Recreación y placer: d 920

Club de natación

3D: tres dimensiones; AM: ajuste mental; CIF: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud; CRC: control de rotación combinada; CRL: control de rotación longitudinal; CRS: control de rotación sagital; CRT: control de rotación transversal; IM: inversión mental; MB: movimiento básico de Halliwick; PS: progresión simple.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 376

376 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación

• Gramage y Sebastiá en 2005 obtuvieron una disminución •

Figura 35-6. Función de movilidad tisular-articular con control de rotación transversal. Trabajo de musculatura abdominal y de miembros inferiores a nivel de fuerza.

• ferente que fuera del agua, con lo que los pacientes ganan

•

•

•

percepción al moverse, al tener mayor conciencia de su cuerpo (Fig. 35-1). Las mejoras en la estabilidad articular se traducen en mejor postura y alineamiento. Cunha et al. (1996) muestran cómo en pacientes con atrofia musculoespinal tipo II y III, las escoliosis no necesitaron cirugía tras un programa de Halliwick y fisioterapia. Las cifosis se frenaron durante el tratamiento, desarrollándose sólo un 10% de ellas.11 Función de fuerza muscular: en Halliwick casi siempre se va a requerir estabilidad del tronco (core stability), previamente a la movilidad de las extremidades. Las técnicas de Halliwick son usadas teniendo presentes las fuerzas reactivas cuando se trabaja con efectos metacéntricos o con turbulencia. Esto posibilita incorporar actividad muscular excéntrica, con resultados de activación en la musculatura de la faja abdominal. En terapia acuática no hay que olvidar el tronco. Se hace una mezcla de Pilates y Bobath, buscando como objetivo los estabilizadores locales (transverso del abdomen y multífidos) a través de un programa de estabilización dinámica del tronco.27 La fuerza muscular se estabilizó en la atrofia musculoespinal tipo II e incluso se observó una ligera mejoría en la atrofia tipo III. Tal mejoría se localizó en porciones proximales de miembros inferiores11 (Fig. 35-6). Función de tono muscular: el movimiento rotacional fluido en el agua facilita normalizar el tono. Todas las rotaciones de Halliwick influyen en este tono (Fig. 35-7). Los objetivos que se plantean, indistintamente de la terapia propuesta con los problemas de tono, siempre se centrarán en: disminución de la hiperactividad del reflejo miotático, mejoras de la movilidad articular, disminución de la resistencia al movimiento pasivo y mejoras de la funcionalidad. El efecto que puede obtenerse mediante la terapia acuática se debe centrar en mejoras en la extensibilidad del tejido blando, en la movilidad articular y en la funcionalidad, pero no en cuanto a conseguir alargar manualmente la longitud de un músculo acortado.

•

•

•

en la resistencia al movimiento pasivo y mejora de la extensibilidad de rodilla en dos casos de diplejía espástica.28 La temperatura desempeña un papel importante en los problemas de tono.Varios autores determinaron la temperatura del agua que más influía en la reducción del reflejo de estiramiento en personas con PCI, obteniendo una disminución significativa de la respuesta refleja a 32-35 °C y un incremento a 29 °C,29, 30 pero ninguno de los autores relacionó esta disminución de la respuesta con la mejora funcional. Bovy et al. (1991) mostraron que la excitabilidad del reflejo miotático, mediante el reflejo de Hoffmann (reflejo H) y la respuesta M en 10 personas con espasticidad, quedaba inalterada después de 20 segundos de inmersión hasta la cintura en agua a 40 °C, demostrando que la inmersión por sí sola no trae beneficios.26 Función de resistencia muscular: el programa de 10 puntos permite repetir las actividades de modo que se aumente la tolerancia al ejercicio, al demandarse poca resistencia muscular. Función en reacciones de movimientos involuntarios: las reacciones de equilibrio, de enderezamiento y de apoyo (como movimientos no voluntarios) se facilitan en un entorno como el agua, el cual crea una inestabilidad inherente al medio, enlentece la velocidad de los cambios posturales y no exige mucha fuerza muscular en ello. Esto permite que los sistemas involucrados en el control postural (visual, vestibular y propioceptivo) puedan ser estimulados durante las actividades rotacionales que desencadenan las reacciones involuntarias31 (Fig. 35-8). Función en el control del movimiento voluntario: hace referencia a la coordinación requerida para cualquier movimiento, ya sea del tipo ojo-mano, lado-lado, etc. En Halliwick cualquier ejercicio solicita este concepto. Campion (1985) sugirió que las habilidades perceptivas y visuomotoras aumentan al trabajarse en el agua porque retardan los movimientos y dan a los niños el tiempo necesario para reaccionar y coordinar.32

Figura 35-7. Nivel de función de control del tono a través de control de rotación sagital y control de rotación transversal.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 377

Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría 377

Figura 35-8. Ejercicios de estabilidad articular y fuerza con control de rotación transversal.

• Función en los patrones de marcha: hay muchas diferencias

•

entre andar dentro del agua y hacerlo fuera. Sin embargo, muchas investigaciones clínicas muestran que se pueden transferir habilidades de un medio al otro20 (Fig. 35-9). Thorpe et al. (2005) midieron los efectos de un programa de ejercicios acuáticos resistidos en niños capaces de andar con PCI. Resultados significativos fueron apreciados en la Gross Motor Function Measure (GMFM) y en el Time Up and Go (TUG). Se relacionaron las mejoras con los incrementos medidos en la fuerza muscular de miembros inferiores y aumento de la velocidad en la marcha.33

Nivel de actividad En la tabla 35-3 se muestran los dominios de actividad y participación estructurados según la CIF. Es posible volver a observar cómo Halliwick y WST (Halliwick® Therapy) se complementan en el diseño de la terapia, mostrando ejemplos de ejercicios para trabajar sobre estos objetivos del nivel de actividad y participación (Tabla 35-5). Puede observarse la relación entre los dominios de la CIF, los ejercicios propuestos y los puntos del programa de Halliwick involucrados en cada dominio. Nivel de participación McMillan empezó Halliwick con la idea de integrar a las niñas de la Halliwick School con el resto de la población que nadaba. Rápidamente, algunas de las niñas aprendieron a ser independientes en la piscina y obtuvieron habilidad suficiente para nadar. Esto fue el inicio de los clubes de natación, siendo el primero el Halliwick Penguin Swimming Club en 1951. El objetivo fue dotar de posibilidades natatorias a personas con discapacidad para que pudieran usar esas habilidades en competiciones de natación. Estas actividades proliferaron mucho en Reino Unido, Dinamarca y Holanda, creciendo el número de clubes. Pero un número considerable de pacientes tratados con Halliwick no tienen ningún interés en nadar en clubes. Los niños, en particular, tienen muchas necesidades diferentes, como la rehabilitación, la habilitación, el estado físico, la sociabilidad, el desarrollo de habilidades y la fun-

Figura 35-9. Función del patrón de marcha.

cionalidad, por nombrar sólo algunas, según expone Grosse (2004).34 La participación en el ejercicio acuático puede mejorar el desarrollo en todas estas áreas. Aquellos que eligen continuar haciendo ejercicios en el agua con finalidades diferentes a las de la natación buscan otros objetivos, como evitar o reducir el número de caídas (y, con ello, reducir el miedo a caminar), enfrentarse a obstáculos en la calle, poder coger juguetes y transportarlos, tener experiencias exitosas dentro del agua, empezar actividades incluso cuando parecen complejas, no evitar situaciones, etc. En el contexto social, Getz et al. (2006) mostraron que el grupo que trabajaba en el agua tenía una mejor interacción social y movilidad que el grupo que no lo hacía.3 Cunha et al. (1996) mostraron resultados medidos con la escala Barthel, en los que se evidencia que el 93,3% de los pacientes con atrofia musculoespinal tipo II y el 100% de los pacientes con el tipo III de esta enfermedad mostraron mejorías en dicha escala tras tratamiento con Halliwick. Los ítems con mejor puntuación fueron: comer, vestirse, bañarse, usar el retrete y hacer las transferencias en la cama.11 Las posibilidades que la WST ofrece tras los 10 puntos de Halliwick van desde técnicas de relajación al método Bad Ragaz de los anillos (Bad Ragaz ring method, BRRM), circuitos con obstáculos, etc., para conseguir los objetivos en cuanto a la participación. Evaluación de las habilidades obtenidas con Halliwick para controlar la eficacia de la intervención La IHTN desarrolló un instrumento de valoración para el programa de 10 puntos, en relación con la CIF en su diseño (Halliwick Assessment),18 pero no ha habido estudios acerca de su fiabilidad y validez. Más recientemente,Tirosh (2005) ha revisado su sistema de valoración creado en 2002.35 Su escala WOTA1 y WOTA2 (Water Orientation Test Alyn) se ha mostrado fiable y válida para valorar los beneficios del programa de 10 puntos en población infantil.36 Es un sistema que valora las habilidades en el nivel de actividad de la CIF. En España el concepto de aquaoutcome (como medida de resultados en terapia acuática) aún no ha sido desarrollado y aplicado en los diferentes cursos sobre terapia Halliwick que se imparten.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 378

378 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación

CONCLUSIONES Actualmente Halliwick es un concepto muy establecido. Se apoya para su justificación teórica en marcos modernos como la CIF, la práctica basada en la evidencia y el modelo de sistemas dinámicos. Se basa en la resolución de problemas en un entorno alterado mecánicamente, según las premisas del aprendizaje motor. Los principales beneficios en pediatría son las mejoras en las alteraciones del tono, en el control postural y en el equilibrio, así como la mejor tolerancia al esfuerzo. También muestra efectos en

 R EFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Adams CR, McCubbin JA. Games sports and exercises for the physically disabled, 4ª ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991. 2. Broach E, Datillo R. Aquatic therapy: a viable therapeutic recreation intervention. Ther Rec J 1996;15:213-29. 3. Getz M, Hutzler Y,Vermeer A. Effects of aquatic interventions in children with neuromotor impairments: a systematic review of the literature. Clin Rehabil 2006;20:927-36. 4. McKearnan KA, Kieckhefer GM, Engel JM, Jensen SL. Pain in children with cerebral palsy: a review. J Neuro Sci Nurs 2004;36:252-9. 5. Dodd KJ,Taylor NF, Damiano DL. A systematic review of the effectiveness of strength training programs for people with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1157-64. 6. Darrah J, Fan JS, Chen LC, Nunweiler J, Watkins B. Review of the effects of progressive resisted muscle strengthening in children with cerebral palsy: a clinical consensus exercise. Pediatr Phys Ther 1997;9:12-7. 7. Butler C, Darrah J. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol 2001;43:778-90. 8. Pilarczyk K.The role of the Halliwick method in patients with disabilities reported by qualified physiotherapists practising in the United Kingdom. MSc Applied Physiotherapy. Sheffield Hallam University: Faculty of Health and Well-Being, 2006. 9. Getz M. Aquatic intervention in children with neuro-motor impairments. PhD dissertation. University of Utrecht, Netherlands, 2006 (Tel Aviv: Sdar Zalam, 2006). 10. Asher D, Roth D, Frumer-Hadar M.The effect of structured water activity on motor ability, parental attitude, self-concept, and adaptation in kindergarten-age children. J Aquatic Phys Ther 2006;14:8-17. 11. Cunha M, Oliveira A, Labronici R, Gabbai A. Spinal muscular atrophy type II (intermediary) and III (Kugelberg-Welander): evolution of 50 patients with physiotherapy and hydrotherapic treatment in a swimming pool. Arq Neuropsiquiatr 1996;54:402-6. 12. Organización Mundial de la Salud. Clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud: CIF. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, IMSERSO, 2001. 13. Dorval G, Tetrault S, Canon C. Impact of aquatic programmes on adolescents with cerebral palsy. Occup Ther Int 1996;3:241-61. 14. Lambeck J, Stanat F, Kinnaird DW. The Halliwick concept. En: Cole AJ, Becker BA, eds. Comprehensive aquatic therapy. Oxford: ButterworthHeinemann, 2004. 15. Gentile AM. Skill acquisition: action, movement, and neuromotor processes. En: Carr JH, Shepherd RB, Gordon J, Gentile AM, Held JM. Movement science: foundations for physical therapy in rehabilitation. Maryland: Aspen, 1987. 16. Simmons V, Hansen PD. Effectiveness of water exercise on postural mobility in the well elderly: an experimental study on balance enhancement. J Gerontol 1996;5:M233-8. 17. McMillan J. The role of water in rehabilitation. Fysioterapeuten 1977; 45:43-6;87-90;236-40.

el comportamiento anímico. Existe una cantidad cada vez mayor de investigaciones, con incremento en la calidad, pero aún se necesita más apoyo científico para la justificación de la terapia Halliwick. Es un valor añadido para el tratamiento fuera del agua, en la sala de fisioterapia. Cuenta con una importante preferencia por parte de los pacientes y de los padres. Se trata de una metodología holística, y puede ser usado por muchos profesionales sanitarios, e involucra a los padres, reforzando los vínculos con sus hijos.

18. Lambeck J, Gamper U. The Halliwick concept. En: Richley Geigle P, Thein Brody L, eds. Aquatic exercise for rehabilitation and training. Human Kinetics, 2009. 19. Taub E, Wolf SL. Constraint-induced (CI) movement techniques to facilitate upper extremity use in stroke patients. Top Stroke Rehabil 1997;3:38-61. 20. Alexandre MJ, Butcher J, Mac Donald P. Effect of water exercise program on walking gait, flexibility, strength, self-reported disability and other psycho-social measures of older individuals with arthritis. Physiother Can 2001;203-11. 21. Bernstein NA. The coordination and regulation of movements. Oxford: Pergamon Press, 1967. 22. Gottlieb GL. Muscle activation patterns during two types of voluntary single-joint movement. J Neurophysiol 1987;62:342-357. 23. Thelen E. Motor development: a new synthesis. Am Psychol 1995;50:7995. 24. Sam-Ki S, Eun-Young C. Influence of Halliwick water specific therapy on flexibility of trunk and respiratory functions. En: Korean Academy of Aquatic Physical Therapy Conference. Naju, South-Korea, 2007. 25. Harvey LA, Batty J, Crosbie J, Poulter S, Herbert RD. A randomized trial assessing the effects of 4 weeks of daily stretching on ankle mobility in patients with spinal cord injuries. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1340-7. 26. Bovy P, Foidart M, Dequinze B, Solheid M, Pirnay F. Influence des bains chauds sur les propriétés musculaires des sujets sains et spastiques. Med Phys 1990;13:121-4. 27. Standaert CJ, Herring SA. Expert opinion and controversies in musculoskeletal and sports medicine: core stabilization as a treatment for low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1734-6. 28. Gramage J, Sebastiá A. Análisis comparativo de los efectos de la hidroterapia mediante la aplicación de estiramientos y Halliwick en agua caliente en dos casos de diplejía espástica. En: II Jornadas Internacionales de Hidroterapia. Ovar, Portugal, mayo de 2005. 29. Sam Ki S. The change of muscle stretch reflex and stretch-evoked EMG by the water temperature of therapy pool. Journal Korean Academy of Clinical Electrophysiology 2003;1:39-45. 30. Pagliaro P, Zamparo P. Quantitative evaluation of the stretch reflex before and after hydro kinesy therapy in patients affected by spastic paresis. J Electromyogr Kinesiol 1999;9:141-148. 31. Pollock J, Boshes B, Zivin I, Pyzik S, Finkle J,Tigay L. Body reflexes acting on the body. AMA Arch Neurol Psychiatry 1955;74:527-33. 32. Reid Campion M. Hydrotherapy in paediatrics, 1ª ed. London: Butterworth-Heinemann, 1985. 33. Thorpe DE, Reilly MA, Case LE.The effects of an aquatic resistive exercise program on ambulatory children with cerebral palsy. J Aquatic Phys Ther 2005;13:21-34. 34. Grosse S. The Halliwick method: water exercise for children with disabilities. AKWA 2004;18:31-4. 35. Tirosh R. Aquatic evaluation forms: WOTA2. Jerusalem: Alyn Hospital, 2005. 36. Tirosh R, Katz-Leurer M, Getz MD. Halliwick-based aquatic assessments: reliability and validity. Int J Aquatic Res Educ 2008;2:224-36.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html